Обзор современных методов диагностики сердечных заболеваний. Методы исследования в кардиологии Что требуется от пациента при записи ЭКГ
Лабораторно-инструментальная диагностика относится к дополнительным методам диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы и включает в себя проведение общего анализа крови (ОАК), общего анализа мочи (ОАМ), биохимического анализа крови (БАК), электрокардиографии (ЭКГ), суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления (АД), функциональных нагрузочных тестов, эхокардиографии (ЭХО-КГ), ультразвукового исследования сосудов, применения лучевых методов диагностики.
Лабораторное исследование кардиологического профиля
Особенности ОАК
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) : 1 - 15 мм/ч; в случае острого повреждения миокарда начинает возрастать, начиная с первых трех суток, сохраняя высокие значения на протяжении 3-4 недель, реже дольше. При этом, необходимо учитывать и исходное ее значение, так как у взрослых возможно повышение СОЭ за счет сопутствующей патологии. Возвращение к норме указывает на окончание неспецифического воспаления в зоне подвергшейся некрозу. В результате того, что СОЭ начинает свой рост в течение первых трех суток, оставаясь на этом уровне в дальнейшем, а лейкоциты крови в конце первой недели или с начала второй имеют тенденцию к снижению, образуются своеобразные «ножницы» из этих двух показателей. Повышение СОЭ отмечается и при остром перикардите, аневризме сердца.
Общее число лейкоцитов : 4,0 - 9,0*109/л; при остром инфаркте миокарда (ОИМ) к концу первых суток может наблюдаться лейкоцитоз (до 15-20*109/л). При этом некоторые авторы указывают на параллели между уровнем лейкоцитов и размерами некроза сердечной мышцы. И вместе с тем, лейкоцитоз может отсутствовать при ареактивном состоянии и у пожилых лиц. Повышение уровня лейкоцитов может наблюдаться при остром перикардите, аневризме сердца.
Общее количество эритроцитов : 4,5*1012/л; как правило, при снижении эритроцитов и гемоглобина у пациентов с хроническими заболеваниями сердца появляются кардиальные жалобы: загрудиные боли, покалывания, сжимание.
Уровень гемоглобина : 120 - 160г/л; отражает насыщение красных кровяных телец особым белком – гемоглобином, который связывает кислород и участвует в переносе его тканям. При низких цифрах гемоглобина ткани, в том числе миокард, испытывает кислородный «голод», на фоне чего развивается ишемия, нередко, при имеющихся предпосылках, приводящая к инфаркту миокарда (ИМ).
Гематокрит 0,36 - 0,48; по этому, и выше перечисленным двум показателям можно определить степень анемии. При острой анемии, наличии в анамнезе аневризмы сердца, или аорты и наличии соответствующей клиники, можно думать о разрыве этой самой аневризмы и кровотечении. Подтверждается это выполнением ЭКГ, ЭхоКГ.
Тромбоциты : 180 - 320*109/л; клетки крови, которые участвуют в остановке кровотечений. Избыточное их количество может привести к закупорке мелких сосудов за счет образования тромбов, либо, в совокупности с нарушениями свертывающей системы крови, к формированию крупных тромбов, что может привести к более серьезным последствиям, таким как тромбоэмболия легочной артерии. Пониженное количество сопровождается повышенной кровоточивостью.
«Формула крови », в которой указываются относительное соотношение других форменных клеток крови: плазматических клеток, юных форм лейкоцитов, базофилов, миелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, а также входят эозинофилы, моноциты, лимфоциты. Эта формула, чаще всего, является показателем воспалительного процесса и степенью его выраженности, или как другой вариант - болезни крови. И уже на ее основе могут быть рассчитаны различные индексы интоксикации (ЛИИ, ГПИ). При остром инфаркте миокарда к концу первых суток может быть нейтрофилез со сдвигом влево. Эозинофилы при ОИМ могут снижаться, вплоть до их исчезновения, но затем, по мере регенерации миокарда их количество возрастает в периферической крови. Увеличение нейтрофилов наблюдается также и при остром перикардите.
Биохимический анализ крови - метод лабораторной диагностики, который позволяет оценить работу внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа, желчный пузырь и др.), получить информацию о метаболизме (обмен липидов, белков, углеводов), выяснить потребность в микроэлементах.
Кардиологический профиль - набор специфических анализов крови, позволяющий оценить вероятность недавнего повреждения клеток миокарда и оценить факторы риска развития заболеваний сердца и сосудов.
Показания для выполнения анализов кардиологического профиля:
атеросклероз сосудов;
хроническая ишемическая болезнь сердца;
повышенное артериальное давление;
нарушения ритма сердечных сокращений - тахикардия, аритмия;
инсульт, инфаркт.
Липидный профиль
Липидный профиль (липидограмма) необходим для диагностики атеросклероза и ишемической болезни сердца. Липидный профиль - набор специфических анализов крови, позволяющий определить отклонения в жировом обмене организма.
Холестерол-ЛПВП (Холестерин липопротеинов высокой плотности, ЛПВП)
Холестерол-ЛПНП (Холестерин липопротеинов низкой плотности, ЛПНП)
Триглицериды (ТГ)
- Холестерин (холестерол общий) - основной липид крови, который поступает в организм с пищей, а также синтезируется клетками печени. Количество общего холестерина является одним из самых важных показателей липидного (жирового) обмена и косвенно отражает риск развития атеросклероза. Нормальные показатели холестерина у здорового человека 3,2-5,6 ммоль/л, у пациентов с ИБС следует его снижать ниже 4,5 ммоль/л.
- Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) - одна из самых атерогенных, «вредных» фракций липидов. ЛПНП очень богаты холестерином и, транспортируя его к клеткам сосудов, задерживаются в них, образуя атеросклеротические бляшки. Нормальные показатели ЛПНП у здоровых людей 1,71-3,5 ммоль/л, у пациентов с ИБС следует снижать ниже 2,6 ммоль/л.
- Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) - единственная фракция липидов, препятствующая образованию атеросклеротических бляшек в сосудах (поэтому липопротеиды высокой плотности также называют «хорошим» холестерином). Антиатерогенное действие ЛПВП обусловлено их способностью транспортировать холестерин в печень, где он утилизируется и выводится из организма. Нормальные показатели ЛПВП: у мужчин более 1,0 ммоль/л, у женщин более 1,2 ммоль/л.
- Триглицериды (ТГ) представляют собой нейтральные жиры, находящиеся в плазме крови. Нормальные показатели триглицеридов: 0,41-1,7 ммоль/л.
- Коэффициент атерогенности (КА) (индекс атерогенности) - показатель, характеризующий соотношение атерогенных («вредных», оседающих в стенках сосудов) и антиатерогенных фракций липидов. Нормальные значения коэффициента атерогенности: < 3,5.
Коагулограмма
Ее проводят с целью изучения свертывающей способности крови. Главными из них являются протромбин и АЧТВ, они присутствуют в каждом анализе. Показатель АЧТВ используется для контроля гепаринотерапии и в норме составляет 30 - 40 сек. Нарушение свертываемости крови может привести к опасным последствиям: повышенная скорость гемостаза приводит к образованию тромбов, которые являются причиной инфарктов и инсультов, а снижение интенсивности процесса вызывает длительные кровотечения.
Показатели коагулограммы:
- Протромбин - фактор свертывания крови, один из важнейших показателей коагулограммы, характеризующий состояние свертывающей системы крови. Изменение его количества в крови отражает нарушение свертывания крови. Повышается протромбин при склонности к тромбозам.
-D-димер – продукт деградации фибрина, образующийся под влиянием плазмина. Фибрин является основой тромба; его разрушение под действием плазмина сопровождается образованием продуктов деградации – DDE- и D-димеров. Чем больше тромбообразование, тем активнее происходит процесс фибринолиза и выше концентрация D-димера в сыворотке крови пациентов. Референcное значение D-димера в плазме крови составляет <500 нг/мл. Повышение уровня D-димера наблюдается при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), артериальной тромбоэмболии, ДВС-синдроме, развитии кризов при обтурации сосудов при гемолизе, в послеродовом периоде, при злокачественных опухолях любой локализации (с процессом повышения распада злокачественной ткани), любых хирургических вмешательствах (в т. ч. при инвазивных кардиологических манипуляциях), при проведении первичного или вторичного фибринолиза, тромболитической терапии с использованием тканевого активатора плазминогена).
- МНО (международное нормализованнное отношение) - расчетный показатель коагулограммы, показывающий отношение протромбинового времени пациента к нормальному среднему протромбиновому времени. Определение МНО необходимо для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами (противосвертывающими препаратами - варфарин). Таким пациентам необходимо контролировать МНО не реже 1 раза в мес. Чрезмерное повышение МНО является указанием на склонность к кровотечениям. Снижение показателя свидетельствует о недостаточном эффекте противосверывающих средств и указывает на сохраняющийся повышенный риск тромбообразования.
- Протромбиновый индекс (ПТИ) - отношение времени свертывания нормальной плазмы к времени свертывания плазмы пациента, выраженное в %. Повышается при повышении свертывания и склонности к тромбообразованию, а понижается при наклонности к кровотечениям.
- Фибриноген - это белок, который составляет основу кровяного сгустка при свертывании крови. Повышается в крови при воспалительных процессах и отражает риск развития сердечно-сосудиситых осложнений за счет повышения свертываемости крови. Понижается - при склонности к кровотечениям, в том числе и врожденных дефектах, при нарушении функции печени и др.
- АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) - используется для скрининга оценки свертывания крови, а также для контроля за пациентами, получающим гепарин. Данный тест определяет время образования сгустка крови после добавления специальных реагентов. Укорочение АЧТВ свидетельствует о повышенной свертываемости крови и склонности к тромбообразованию, а удлинение - о пониженной свертываемости и склонности к кровотечениям.
Кардиориск – скрининг
В данный профиль входят следующие анализы:
Холестерол общий (холестерин)
Холестерол-ЛПВП (холестерин липопротеинов высокой плотности, ЛПВП)
Холестерол-ЛПНП (Холестерин липопротеинов низкой плотности, ЛПНП)
Триглицериды (ТГ)
Фибриноген
С-реактивный белок (высокочувствительный hsСРБ)
Протромбин, МНО
Калий (К), Натрий (Na+), Хлор (Сl-)
В профиль острого коронарного синдрома входят следующие анализы:
Креатинкиназа (КФК)
Креатинкиназа-МВ (КФК-МВ)
Лактатдегидрогеназа-1 (ЛДГ-1)
Тропонин-I (Troponin-I)
АлАТ (АЛТ, Аланинаминотрансфераза, аланинтрансаминаза)
АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза)
Миоглобин (Myoglobin)
Ранние маркеры повреждения миокарда:
- Миоглобин - дыхательный пигмент, широко представленный в мышечной ткани человека. Содержание миоглобина при ИМ повышается в сыворотке крови наиболее рано - в пределах 2 ч после возникновения симптомов. Он в неизмененном виде выводится мочой и к 24-му часу с момента начала симптомов исчезает из кровотока. Наиболее целесообразно применение миоглобина для суждения об успехе тромболитической терапии. У пациентов с успешной реканализацией артерии, кровоснабжающей зону ИМ, концентрация миоглобина в сыворотке крови нарастает уже через 60-90 мин после начала введения фибринолитика.
- Креатинкиназа (креатинфосфокиназа, КК, КФК) – фермент, который является катализатором - ускорителем скорости преобразований АТФ. КФК-МВ содержится в клетках сердечной мышцы. При повреждении клеток миокарда увеличение активности КФК-МВ обнаруживается через 4 часа после инфаркта.
Нормальные значения КФК-МВ:
женщины - < 145 Ед/л
мужчины - < 171 Ед/л
Поздние маркеры повреждения и некроза миокарда
- АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза) - внутриклеточный фермент, участвующий в обмене аминокислот в тканях печени, мышце сердца и других органов. При инфаркте миокарда активность АсАТ в сыворотке может значительно повышаться еще до появления типичных признаков инфаркта на ЭКГ.
Нормальные значения АсАТ:
женщины – до 32 Ед/л
мужчины – до 38 Ед/л.
- ЛДГ (Лактатдегидрогеназа) - цинксодержащий фермент, который участвует в конечных этапах превращения глюкозы и обнаруживается практически во всех органах и тканях человека. Наибольшая активность этого фермента наблюдается в клетках сердечной мышцы, печени, почек. При остром инфаркте миокарда уже через 8-10 часов после появления болей резко увеличивается активность ЛДГ.
Нормальные значения ЛДГ: 240 - 480 Ед/л
- Сердечные тропонины I и Т. Тропониновый комплекс, регулирующий процесс мышечного сокращения в кардиомиоцитах, состоит из трех субъединиц: Т, I и С . Сердечные тропонины и тропонины скелетных мышц имеют различную аминокислотную последовательность, что позволяет создавать высокоспецифичные диагностикумы для определения концентрации сердечных тропонинов I и Т в сыворотке крови. Сердечные тропонины при ИМ обычно достигают в крови пациентов диагностически значимого уровня через б ч после начала симптомов, повышенный их уровень сохраняется в дальнейшем в течение 7-14 сут, что делает их удобными для поздней диагностики ИМ. Из-за высокой специфичности и чувствительности определение сердечных тропонинов стало "золотым стандартом" в биохимической диагностике ИМ.
- Маркер сердечной недостаточности ProBNP – это предшественник мозгового натрийуретического пептида - BNP (BNP - brain natriuretic peptide). Название «мозговой» связано с тем, что впервые он был выявлен в мозгу животных. У человека основным источником ProBNP является миокард желудочков, он высвобождается в ответ на стимуляцию кардиомиоцитов желудочков, например при растяжении миокарда при сердечной недостаточности. ProBNP расщепляется на два фрагмента: активный гормон BNP и N - терминальный неактивный пептид NT - proBNP . В отличие от BNP, для NT – proBNP характерны более длительный период полувыведения, лучшая стабильность in vitro, меньшая биологическая вариабельность и более высокие концентрации в крови. Перечисленные особенности делают этот показатель удобным для использования в качестве биохимического маркера хронической сердечной недостаточности. Определение уровня NT - proBNP в плазме крови помогает оценить степень тяжести хронической сердечной недостаточности, прогнозировать дальнейшее развитие заболевания, а также оценивать эффект проводимой терапии.
Отрицательная предсказательная ценность теста более 95% - то есть, нормальный уровень NT-proBNP с высокой вероятностью позволяет исключить сердечную недостаточность (например, в случаях одышки, обусловленной резким обострением хронического обструктивного лёгочного заболевания, или отеков, не связанных с сердечной недостаточностью).
Инструментальная диагностика в кардиологии.
Электрокардиография (ЭКГ) – объективный метод регистрации разности потенциалов работающего сердца. Электрокардиограмма - графическое отображение снятых с поверхности тела разности потенциалов возникающих в результате его работы, путем регистрации усредненных всех векторов потенциалов действия, возникающих в определенный момент времени работы сердца. Привычное изображение кривой ЭКГ с характерными зубцами и интервалами, а также их название связано с именем Вилла Эйнтховена , которым был создан более совершенный аппарат ЭКГ. За это в 1924 году он был удостоен Нобелевской премии в разделе «медицина». В настоящее время ЭКГ относится к числу эталонных методов исследования сердца. Международным эталоном является регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях: три стандартных (I,II,III), три однополюстных усиленных от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудных усиленных однополюстных отведений Вильсона (V1 – V6). При необходимости используются отведения Неба (Д, А, J). Спинные отведения (V7,V8, V9), Франка (X,Y,Z), отведения Эванса (R0), Линка, Льюиса, CS, пищеводные, внутриполостные отведения.
ЭКГ является «скрининговым», первым инструментальным исследованием сердечной патологии. При этом можно выявить признаки ишемии миокарда, как свежие, так и ранее перенесенные инфаркты. Своеобразная картина имеется при нарушении ритма, отмечаются признаки артериальной гипертензии, сердечной недостаточности.
Холтеровское мониторирование (ХМ) относится к методам функциональной диагностики нарушений работы сердечной мышцы. Холтеровское мониторирование нашло применение для выявления нарушений сердечного ритма, ишемии, контроля лекарственной терапии (антиангианальной и антиаритмической).
Нагрузочные пробы в кардиологии (велоэргометрия, тредмил-тест, фармакологические тесты, чреспищеводная электростимуляция и др.) – используют длявыявления скрытой ишемической болезни сердца (ИБС), определения физических возможностей организма для работы в условиях с большими физическими и психоэмоциональными нагрузками, а также как важный критерий определение трудоспособности у лиц, перенесших обострение ИБС. Наряду с тем что нагрузочные пробы используются для выявления ИБС, они позволяют диагностировать латентные формы артериальной гипертензии, реакцию артериального давления на физическую нагрузку, скрытые формы нарушения сердечного ритма, нарушения адаптационно-метаболического генеза, проявляющиеся в виде признаков изменения фазы реполяризации, различной степени транзиторных блокад, нарушений сердечного ритма.
Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод ультразвукового исследования сердца. С внедрением эхоскопической технологии в медицину и совершенствованием ультразвуковых датчиков, стало возможным использование УЗИ в оценке функционального и морфологического состояния миокарда, клапанного аппарата, сердечной сорочки, наличие новообразований и др. ЭхоКГ основан на свойствах ультразвука по-разному отражаться от тканей с различной плотностью (миокард, клапанный аппарат, рубцовая ткань, жидкая среда). Современные аппараты эксперт-класса с мощным компьютерным обеспечением позволяют при соответствующих условиях выполнять 3D-, и 4D-моделирование патологических очагов миокарда.
При ЭхоГК можно получить информацию:
функциональное состояние миокарда (сократимость, зоны гипо-, и акенеза);
толщина стенок миокарда и объем камер сердца;
состояние клапанного аппарата;
наличие жидкости в перикарде;
фракции выброса;
давление в легочной артерии, и др.
ЭхоКГ - применяется для диагностики различных сердечно-сосудистых заболеваний: пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма, нарушение ритма, артериальная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии и ее мелких ветвей, новообразования, вегетации на клапанах и др.
Стресс-Эхокардиография.
Существует ряд состояний, когда обычная проба с физической нагрузкой не может быть решаюшим критерием в диагностике ИБС. Это бывает в следующих случаях:
а) у пациента на ЭКГ изначально присутствуют грубые изменения (например, блокады ножек пучка Гиса), которые не дадут однозначно трактовать результаты пробы;
б) во время проведения пробы появляются пограничные или сомнительные изменения ЭКГ;
в) в силу определенных причин, например, заболевание суставов нижних конечностей, пациент не может пройти пробу.
В таких случаях, на помощь приходит стресс-эхокардиография (стресс-ЭХОКГ ). Дело в том, что ишемизированная область миокарда, страдающая от нехватки кислорода, начинает хуже сокращаться и отставать от соседних участков. Это хорошо видно на мониторе эхокардиографа, когда при повышенной нагрузке на фоне увеличения кинетики большей части миокарда, у какого-то участка сократительная способность или снижается (гипокинез), или практически пропадает (акинез). Это является бесспорным доказательством ИБС. Повышенную работу сердечной мышцы индуцируют физической нагрузкой (беговая дорожка, велоэргометр), а при ее невозможности - фармакологическим стресс-агентом (в/в введением специального препарата) или чреспищеводной электростимуляцией предсердий (ЧПЭС).
Рентгенологические методы являются неотъемлемой частью обязательного лабораторно-инструментального исследования пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Они позволяют получить важную объективную информацию: 1) об изменении размеров и конфигурации сердца, обусловленном дилатацией различных его отделов; 2) об изменении положения и размеров крупных магистральных сосудов (аорты и легочной артерии); 3) о состоянии легочного кровообращения и т. д.
Рентгенологическое исследование сердца и крупных сосудов обязательно включает две основные методики - рентгеноскопию и рентгенографию, которые существенно дополняют друг друга. При рентгеноскопии врач-рентгенолог имеет возможность наблюдать естественную картину пульсирующего сердца и сосудов, постоянно изменяя положение пациента за экраном, чтобы осмотреть его со всех сторон, используя принцип многоосевого рентгенологического исследования. Методика рентгенографии дает возможность объективизировать многочисленные детали изменения тени сердца, зарегистрированные в стандартных позициях, и проводить достаточно точный количественный анализ выявленных нарушений.
Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография
Рентгеновская компьютерная томография (РК-томография) и магнитнорезонансная томография (МР-томография) являются одними из наиболее перспективных и высокоинформативных методов визуализации сердца и крупных сосудов.
Получение с помощью РК-томографии последовательных тонких поперечных и продольных срезов, особенно в сочетании с введением контрастного вещества, позволяет получить изображение сердца с высоким разрешением. При этом отчетливо выявляются отдельные камеры сердца, зоны инфаркта и ишемии миокарда, аневризмы левого желудочка, внутрисердечные тромбы, соответствующие изменения аорты, легочной артерии, перикарда и т. п.
Особенно перспективным в кардиологии представляется использование метода МР-томографии в связи с ее высокой разрешающей способностью, в частности, при применении специальных методик контрастирования и способов высокоскоростной регистрации изображения, а также благодаря отсутствию при исследовании какого бы то ни было ионизирующего облучения.
К числу относительных недостатоков обоих методов относится прежде всего высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, что пока ограничивает использование этих методов в широкой клинической практике.
Цифровая вычислительная ангиография (ЦВА) - используется в крупных диагностических центрах для получения высококачественного рентгеновского изображения сосудистых структур. Метод основан на компьютерной обработке рентгенограмм, позволяющей «вычитать» рентгеноконтрастные тени сосудов и сердца после их контрастирования из изображения мягких тканей и костей соответствующей области тела. Получаемые рентгенограммы сосудистого русла благодаря высокому качеству изображения используются для диагностики эмболии ветвей легочной артерии, сосудистых опухолей, патологии церебральных, коронарных, почечных сосудов, аорты и др.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда.
Применяется для оценки кровоснабжения миокарда с помощью изотопов таллия и технеция. Показания для проведения такие же, как и при стресс- эхокардиографии (т.е. диагностические ограничения обычной пробы с физической нагрузкой). С помощью перфузионной сцинтиграфии, кроме подтверждения диагноза ишемической болезни сердца, так же как и при стресс-ЭхоКг, уточняют локализацию ишемии миокарда.
Метод заключается в сравнительном анализе накопления изотопов в миокарде во время физической нагрузки и в состоянии покоя. Ишемию миокарда можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя. Появление дефекта накопления, то есть уменьшение накопления во время нагрузки, и нормальное накопление после ее прекращения свидетельствует о преходящей ишемии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления - об инфаркте миокарда или рубцовых изменениях. Пациентам, которые не способны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки для сердца вводят фармакологические стресс-агенты.
Коронароангиография - инвазивный рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца, позволяя с высокой степенью достоверности определить морфологический характер, место и степень сужения коронарной артерии, дифференцировать признаки разрушения бляшки и внутрипросветного тромбообразования. Этот метод, по прежнему остается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца и позволяет решить вопрос о стратегии и тактике проведения реваскуляризации миокарда, т.е. определиться в выборе и объеме проведения баллонной ангиопластики со стентированием или коронарного шунтирования. Во время проведения коронарографии пациент находится в сознании. Техника проведения заключается в следующем: в паховой области под местной анестезией производится прокол бедренной артерии (иногда артерии предплечья) и через нее проводится специальный катетер к основанию аорты в просвет коронарных артерий. Далее через катетер вводится рентгеноконтрастное вещество, которое заполняет просвет коронарных артерий и одновременно ангиографом (специальная рентгенологическая установка) производится в нескольких проекциях серия снимков при скорости сьемки до 60 кадров/сек, что позволяет совершенно адекватно оценить кровоснабжение миокарда у данного пациента. При необходимости, после согласования с пациентом, возможно одновременное проведение баллонной ангиопластики (расширение участков сужения коронарных артерий) и установка стентов - сосудистых эндопротезов.
Кардиологические методы обследования делятся на 4 большие группы:
Общение врача с пациентом
Несмотря на постоянное развитие медицинских технологий, личную беседу врача и пациента техника не заменит. Хороший кардиолог должен тщательно расспросить пациента о его жалобах, истории развития заболевания, важных для понимания болезни моментах прошлой и настоящей жизни пациента.
Простой осмотр пациента также может дать ценную для врача информацию.
А вот ценность методик выслушивания и выстукивания с развитием технологий действительно снижается. В среде американских врачей привычный фонэндоскоп (устройство для выслушивания) все чаще замещается на УЗИ-сканер размером с мобильный телефон.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЭКГ (Стандартная 12-канальная ЭлектроКардиоГрафия покоя)
Методика, за разработку которой Виллем Эйнтховен получил Нобелевскую премию, применяется кардиологами уже более 100 лет. Первые аппараты были размером с большой станок, пациент сидел, опустив руки и ноги в ведра с водой.
Картинки на этом сайте увеличиваются и перемещаются левой кнопкой мыши!
Современные аппараты - это небольшие приставки к компьютеру. К сожалению, количество проводов, зажимов и присосок пока не уменьшается.
Какая патология выявляется на ЭКГ с большой степенью вероятности?
ЭКГ позволяет оценивать работу сердца по генерации и проведению электрических импульсов. На ЭКГ видны следующие нарушения (если они имели место в момент записи):
- Нарушения ритма (аритмии - тахиаритмии (ускорение ритма), брадиаритмии (связанные с урежением ритма), мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий), экстрасистолию и так далее
- Нарушения питания мышцы сердца кровью (ишемическая болезнь сердца, самым грозным проявлением которой является инфаркт миокарда)
- Нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе сердца («блокады»), а также ряд редких и малоизвестных обычному пациенту состояний.
Какую патологию ЭКГ не выявляет?
ЭКГ не выявляет:
- Патологию, которой нет в момент записи (10-30 секунд). Например, утром у Вас был приступ аритмии, вы пришли на запись ЭКГ - а сердце работает нормально. Для того, чтобы записать редко проявляющуюся патологию, американец Норман Холтер разработал методику суточной записи (Холтеровское Мониторирование ЭКГ).
- Патологию, не сопровождающуюся электрическими проявлениями - малые степени клапанных пороков (в том числе пролапс митрального клапана)
Какая патология выявляется на ЭКГ со средней степенью вероятности?
- Утолщение стенок желудочков и предсердий
- Выраженные стадии клапанных пороков
Такая патология значительно точнее определяется на Эхокардиографии, заключение жэ ЭКГ по этим вопросам может быть ложным или неточным.
В каких случаях ЭКГ дает ложноположительные результаты?
Ложноположительные результаты - это когда по ЭКГ определяется острая патология, а ее на самом деле нет. Такое возможно, например, в климактерическом периоде у женщин, когда ЭКГ становится похожа на "острую". Главное отличие - такая картина ЭКГ сохраняется годами, а острая патология потому и называется острой, что форма зубцов может меняться за считанные минуты. Кроме того, похожая на ишемическую картина ЭКГ может быть записана, например, у людей с аутоиммунными ревматическими заболеваниями.
Если у Вас стабильно необычная форма зубцов, неплохо носить с собой копию ЭКГ, иначе в случае регистрации новой ЭКГ Вам могут предложить срочную госпитализацию.
Каких заключений ЭКГ бояться не следует?
Синусовая аритмия - это нормальная зависимость частоты пульса от дыхательных движений.
Синдром ранней реполяризации - совершенно безобидная особенность ЭКГ.
Нарушение внутрижелудочковой и внутрипредсердной проводимости - не имеет никакой клинической картины, ограничений и лечения не требует.
Блокада правой ножки пучка Гиса - это уже патология, но опять же клиническое значение ее очень небольшое. У детей и подростков может быть вариантом нормы.
Миграция водителя ритма по предсердиям - ограничений и лечения не требует.
Что требуется от пациента при записи ЭКГ?
На всякий случай (если в клинике нет одноразовых салфеток) нужно взятьс собой пару салфеток, чтобы протереть кожу, смоченную для лучшего контакта с электродами.
Некоторые особо выдающиеся клиники, которые не располагают гелем, могут потребовать сбрить волосы на груди у волосатых мужчин, однако ЭКГ-гель (или обычный ультразвуковой) решает эту проблему в принципе, и на геле грудные электроды-присоски держатся нормально.
Для записи ЭКГ пациент должен освободить от одежды грудную клетку полностью, запястья и лодыжки (необходимость снимать тонкие колготки для женщин оговаривается с персоналом кабинета - обычно этого не требуется, просто брызгается токопроводящий спрей).
Далее пациент ложится на кушетку, на него накладывают электроды и начинается запись, которая продолжается от 10 до 30 секунд. Во время записи пациент должен лежать спокойно без движения, дышать нужно поверхностно, чтобы было меньше помех от движений грудной клетки.
ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ (ХМ)
Норман Холтер, задавшись целью записи ЭКГ у свободно перемещающегося человека, вначале разрабатывал аппараты, передающие ЭКГ по радио. На спине у пациента висел ранец с передатчиком, а стационарный приемник записывал и обрабатывал ЭКГ. Позднее стали разрабатываться носимые устройства длительной записи, которые в настоящее время имеют размер меньше пачки сигарет.
Какую патологию выявляет холтеровское мониторирование?
Холтер - это "длинная" (сутки) ЭКГ, поэтому мониторирование выявляет ту же патологию, что и ЭКГ, но значительно достовернее. Это нарушения ритма и проводимости, ишемическая болезнь сердца, так называемые «первичные электрические заболевания сердца». Особенную ценность ХМ имеет при «преходящих», то есть непостоянных, нарушениях.
Какие варианты мониторов бывают?
Холтеровские мониторы различаются по числу каналов записи (От двух до двенадцати. Стандартная ЭКГ пишется в 12 каналах). Понятно, что чем больше каналов, тем точнее данные.
При первом в жизни холтеровском мониторировании лучше носить именно 12-канальный холтер. Ишемическая болезнь сердца также значительно достовернее определяется по 12-канальному холтеру. И даже сведений об аритмиях 12-канальник дает значительно больше (например, иногда можно понять, из какого желудочка "выстреливают" экстрасистолы).
Однако, например, при повторных исследованиях известной аритмии бывает достаточно трех каналов.
Кроме того, существуют холтеровские аппараты с дополнительной функцией суточного контроля артериального давления (Холтер+СМАД). Таким аппаратам присущи как все достоинства СМАД, так и все недостатки (жужжание при накачивании воздуха в манжету).
Является ли холтер гарантией записи нарушений?
Нет. Бывают случаи, когда во время суточной записи нарушения не проявляются (нет приступа - нет записи). В этих случаях для «поимки» приступа применяется многосуточное (до 7 суток) мониторирование.
При редких (реже раза в неделю) приступах применяются так называемые событийные рекордеры (аппараты, похожие на наручные часы). Они запускают запись при нажатии на кнопку. Недостатком этих аппаратов является запись только одного канала (а холтер пишет от 2 до 12 каналов), а также невозможность оценить ЭКГ до приступа.
При подозрении на опасную очень редко проявляющуюся патологию возможно вшивание миниатюрного аппарата (так называемого петлевого рекордера) под кожу, при этом запись может вестись до нескольких месяцев, и «новые» фрагменты автоматически удаляют старые записи.
Как подготовиться к холтеровскому мониторированию?
Первое, что нужно сделать - записаться на процедуру. Обычно мониторирование является достаточно востребованным, аппараты висят на пациентах и очередь в государственных поликлиниках может затягиваться до месяца.
Для волосатых мужчин неплохо дома сбрить волосы на груди, чтобы электроды плотно прилегали к коже. В противном случае, возможно, эту процедуру придется проводить в значительно менее комфортных условиях в клинике. Для трехканального холтера достаточно побрить левую половину груди, а для 12-канального - сбрить посередине груди полосу примерно 12 см шириной и все оставшиеся участки на левой половине груди.
В случае наплевательского отношения клиники к пациентам от Вас могут потребоваться батарейки, обычно одна, реже две пальчикового (или мизинчикового) формата, лучше Duracell. Могут также потребовать купить в Медтехнике одноразовые пластиковые холтеровские электроды (их число зависит от количества каналов монитора).
Кое-где от пациента могут потребовать в залог паспорт (хотя это противоречит законодательству) или некоторую денежную сумму.
Все организационные вопросы нужно оговорить при записи на мониторирование, чтобы не остаться "с носом" (и без исследования). В нормальной клинике от Вас требуется только Ваше присутствие, все мелочи организует клиника.
Пациенты часто задают вопрос: "не мешает ли записи при холтеровском мониторировании мобильный телефон?". Нет, не мешает, передача сигнала ЭКГ идет по экранированным проводам и радиопомехи существенного влияния на сигнал не оказывают.
Как происходит процедура холтеровского мониторирования?
В назначенное время Вы приходите в клинику, и персонал (обычно это делают медсестры, реже врачи) наклеивает на Вас электроды и вешает прибор (обычно он размещается в тканевой сумочке на ремешке или имеет клипсу под крепление на поясе, как чехлы для сотовых телефонов).
Вам выдают дневник холтеровского мониторирования, в котором вы будете фиксировать интересующие врача события, и (в хороших клиниках) справку для правоохранительных органов с фотографией прибора и разъяснением, что Вы носите диагностический медицинский прибор, а не пояс шахида.
В дневнике мониторирования нужно фиксировать время таких событий (начало и окончание):
Во время записи (если иное не оговорено с врачом) нужно дать себе физическую нагрузку: подъем по лестнице, быстрая ходьба и т.д.
Через сутки после начала записи нужно вернуть монитор в клинику. Это возможно в двух вариантах:
- Вы приходите в клинику лично и персонал снимает с Вас аппарат.
- Если Вы не можете явиться в клинику, можно отключить аппарат (в большинстве случаев это делается извлечением батарейки), потом отсоединить электроды, после чего аппарат в пакете может быть доставлен в клинику Вашим представителем. При таком варианте Вам в процессе установки монитора нужно попросить сестру показать, как отключается аппарат.
После снятия монитора врач изучает запись и составляет заключение (обычно на это требуется от часа до двух, хотя клиники могут назначать и значительно бОльшее время - до двух суток). При снятии монитора обязательно узнайте время, когда можно будет забрать заключение. В продвинутых клиниках Вам могут отправить его на электронную почту.
Есть ли неудобства для пациента при холтеровском мониторировании?
Да, ношение монитора связано с некоторыми небольшими неудобствами. Во-первых, холтер является электронным аппаратом, который нельзя заливать водой. Соответственно плескаться в ванне или под душем с ним не получится. Мыть руки и другие части тела, не соприкасающиеся с аппаратом, можно.
Монитор имеет размеры и вес, к нему подключены провода, у пациента на тело наклеены электроды - это может в некоторой степени мешать сну и активным движениям.
Кроме того, в наше неспокойное время террористических актов появление в людных местах с торчащими из-под одежды проводами может привести к серьезным неприятностям с правоохранительными органами, поэтому пациенту по его просьбе могут выдать справку с фотографией аппарата и разъяснениями его безопасности для окружающих.
Что делать с заключением?
Холтеровское мониторирование, как и любой технический метод исследования, делается в помощь лечащему врачу. Поэтому все лечебные и дальгнейшие диагностические назначения после знакомства с результатами мониторирования должен сделать Ваш лечащий врач - кардиолог или терапевт.
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (СМАД)
Развитие аппаратов Холтеровского мониторирования ЭКГ привело к параллельному развитию техники для длительной записи артериального давления. Внешне аппараты СМАД также представляют собой небольшие коробочки для записи, только к ним трубочкой присоединена манжета, как у тонометра.
Каковы показания к суточному мониторированию артериального давления?
Они делятся на диагностические и контрольные
Диагностика - при выраженных колебаниях АД на приеме у врача, для выяснения степени имеющейся гипертонии, для оценки суточного профиля АД, для выявления преходящих эпизодов гипер- и гипотонии.
Контроль - для оценки правильности лечения.
Как подготовиться к суточному мониторированию артериального давления и как проходит процедура?
Все почти так же, как и при холтеровском мониторировании (смотрите выше), только волосатую грудь мужчинам брить не надо.
Есть ли неудобства при мониторировании АД?
Да. Те же, что и для Холтера (прибор электронный, ему нельзя соприкасаться с водой).
Кроме того, Вас будет сопровождать жужжание насоса и сдавление руки манжетой, днем каждые 15 минут, ночью - каждые полчаса. Учтите это, если день мониторирования совпадет с важными рабочими моментами (совещания и т.д.).
НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ (ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ И ТРЕДМИЛ - БЕГОВАЯ ДОРОЖКА)
Суть этих методик - запись ЭКГ и артериального давления при постепенно возрастающей дозированной физической нагрузке.
Это исследование может прояснить ситуацию по двум вопросам:
- присутствуют или отсутствуют ЭКГ-признаки ишемической болезни сердца на фоне физической нагрузки
- какова переносимость физических нагрузок в цифрах (важна для спортсменов).
Как подготовиться к нагрузочным пробам?
Перед велоэргометрией обязательно пройти процедуры холтеровского мониторирования и эхокардиографии. Проводить нагрузочную пробу рекомендуется в первой половине дня, через 2 часа после легкого завтрака. Нужно взять с собой на процедуру полотенце, спортивную одежду и обувь.
Есть ли противопоказания к нагрузочным пробам?
Есть. Для этого и делаются ЭхоКГ и Холтер перед исследованием. Врач оценивает данные и дает заключение о возможности (или невозможности) исследования.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЭХО КГ - ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (старое название - УЗИ сердца)
Рубрика: Диагностика в Германии
Несмотря на обилие методов диагностики в кардиологии, существуют алгоритмы, позволяющие двигаться от простого к сложному. Опытные кардиологи многие заболевания определяют уже на этапе осмотра пациента. Цвет кожи, отеки, одышка - все имеет значение. Некоторые диагнозы удается поставить на этапе ЭКГ, например, выявить нарушения ритма, распознать большинство форм инфаркта миокарда. Другие же требуют применения сложных приборов и обширных познаний врачей. Диагностику в кардиологии можно сравнить с увлекательной мозаикой, которая складывается из кусочков в целостную картину; здесь всё логично и имеет свое объяснение. Симптомы складываются в синдромы, а выявление синдромов уже приводит к пониманию патогенеза заболевания в целом. Итак, начнем складывать нашу увлекательную мозаику.
ЭКГ
Электрокардиография, или ЭКГ - первое средство в арсенале кардиологов. Аппарат ЭКГ есть в любой, даже самой маленькой клинике и позволяет быстро оценить ситуацию. ЭКГ основана на регистрации электрических потенциалов, возникающих в так называемых центрах автоматизма и распространяющихся по всей сердечной мышце, миокарду. ЭКГ показывает частоту и ритмичность сердечных сокращений, а также равномерность прохождения или распространения электрического сигнала по всему миокарду. Иногда возникают ситуации, когда электрические импульсы образуются в «неправильном» месте, нарушая весь ритм работы сердца. Такую ситуацию тоже можно распознать на ленте ЭКГ. Не обойтись без ЭКГ и в диагностике инфаркта миокарда. Острый инфаркт видно практически сразу, а остаточные рубцовые изменения могут сохраняться на протяжении всей жизни. Существуют и редкие формы инфаркта без изменений на ленте ЭКГ, тогда в пользу диагноза свидетельствует подъем соответствующих ферментов в сыворотке крови.
Иногда изменения на ЭКГ не проявляют себя в состоянии покоя. Тогда пытливый врач не сдается и назначает следующий этап обследования - ЭКГ с нагрузкой . Нагрузка может представлять собой велоэргометрию (езду на велосипеде) или бег на дорожке, тредмил. Цель такого обследования - достичь определенной частоты пульса, при которой могут проявиться «скрытые» симптомы коронарной недостаточности.
Большое значение имеют суточные исследования - суточная запись ЭКГ, или холтеровское мониторирование, и суточный контроль артериального давления. Общеизвестен «феномен белого халата», когда у некоторых пациентов при походе к врачу давление может подскакивать или, наоборот, при обычно повышенном, нормализоваться. Поэтому рекомендуется суточный мониторинг, когда пациент с прибором осуществляет повседневную деятельность.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Если нужно «увидеть» сердце, оценить объем предсердий и желудочков, скорость кровотока и строение клапанов, то на помощь врачам приходит эхокардиография с доплерографией. Этот метод иногда называют «УЗИ сердца», что практически соответствует действительности. Эхокардиография завоевала большую популярность из-за неинвазивности, безопасности и быстроты диагностики. Этот метод постоянно совершенствуется, улучшаются приборы, позволяющие все тоньше распознавать морфологические отклонения. Доплерография направлена на выявление различных пороков клапанов - недостаточности и стеноза - путем измерения скорости и направления кровотока, а цветное доплеровское сканирование позволяет получить цветные изображения на экране. Для проведения этого обследования нужно немного - современный прибор и грамотный врач.
ТОМОГРАФИЯ
В последние годы стали доступны новые методы исследования сердца - компьютерная томография (КТ) сердца, магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. КТ сердца позволяет врачу хорошо оценить степень кальциноза коронарных сосудов, исследование проводится без контраста. Если вводится контраст, то исследование называется уже КТ-ангиография. Она позволяет оценить проходимость коронарных сосудов. МРТ дает точное изображение сердца во всех деталях, теперь это возможно и в трехмерном варианте. МРТ сердца назначается при подозрении на опухоли миокарда, пороки, аневризмы.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
В кардиологии не менее важна и лабораторная диагностика. Определение уровня ферментов креатинфосфокиназы и тропонина Т является обязательным при подозрении на острый инфаркт миокарда. В диагностике артериальной гипертонии важно исключить те причины подъема артериального давления, которые могут зависеть от патологии других органов. Это определение уровня гормонов щитовидной железы, показателей почек, гормонов надпочечников. Одним из важных показателей наличия сердечной недостаточности является натрийуретический пептид. И конечно, определение в сыворотке крови уровня холестерина, «хороших» (высокой плотности) и «плохих» (низкой плотности) липопротеинов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Если записи ЭКГ для регистрации электрической деятельности сердца оказалось недостаточно, назначается электрофизиологическое обследование . Проводится оно в условиях операционной с помощью катетера, который вводится чаще через бедренную вену. Это исследование позволяет точно установить источник аномального возбуждения в миокарде и непосредственно провести лечение - с помощью радиочастотной абляции этот источник устраняется, и пациент больше не испытывает перебоев в работе сердца.
В кардиологии нашла применение и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Этот метод основан на регистрации активности обмена веществ в тканях. Он позволяет отличить нежизнеспособный участок миокарда от жизнеспособного, но с плохим кровоснабжением. Такой участок миокарда находится как бы в «спящем» состоянии. Если вовремя выполнить лечение, например аортокоронарное шунтирование или установить стент, то можно восстановить кровоток и сохранить функцию этого участка миокарда.
Одним из самых популярных в Европе методов диагностики ишемической болезни сердца является сцинтиграфия миокарда . Суть метода заключается во введении радиоактивного препарата, который позволяет визуализировать неизмененные клетки миокарда. Как и в случае ПЭТ, можно отличить жизнеспособные участки от «мертвых», а если уже наступил инфаркт миокарда - определить площадь поражения или давнего рубца.
КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ
Инвазивным и технически сложным является метод коронароангиографии. Исследование также проводится в условиях операционной и требует опыта и высокой квалификации врача. По катетеру, помещенному через сосуды паховой области в сердце, вводится рентгеноконтрастное вещество. Оно заполняет коронарные артерии и позволяет оценить их диаметр, строение и сужения (стенозы). При необходимости можно провести сразу лечение - расширение суженной артерии с помощью специального баллона или установку стента. Стент - трубочка, которая помещается в просвет артерии и не дает ему в будущем спадаться. Часто коронароангиография проводится по экстренным показаниям, например, при подозрении на острый инфаркт миокарда. Во многих городах Германии есть специальные центры для катетеризации сердца, куда сотрудники скорой помощи сразу доставляют пациентов с острым коронарным синдромом.
врач, к.м.н. София Ротэрмель
| Методы диагностики рака | Пульсоксиметрия: контролируем содержание кислорода в крови | Магнитно-резонансная томография в ортопедии | |
|
Существует множество методов диагностики раковых опухолей, в том числе на ранних стадиях. При этом, пожалуй, нельзя сказать, что какой-либо из них является универсальным или стопроцентно надежным. ... |
Пульсоксиметр - небольшой компактный портативный прибор. Сегодня он незаменим в клинической практике. С помощью пульсоксиметрии врач может вести мониторинг содержания кислорода в крови и... |
все это и многое другое вы найдете на страницах журнала в разделе "Информация для врачей". |
Общественный транспорт Германии
|
Основными инструментальными методами исследования в практической кардиологии являются электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) и проба с физической нагрузкой.
Электрокардиография -
графическая регистрация электрической активности сердца.
ЭКГ обеспечивает абсолютно точную диагностику только одного состояния - нарушений ритма сердца. Приближается к абсолютной и диагностика острого крупноочагового инфаркта миокарда (инфаркта с зубцом Q
)
- при регистрации «классических» изменений ЭКГ в динамике. Однако отсутствие этих изменений ни в коем случае не исключает возможности инфаркта при соответствующей клинической картине. Во всех остальных случаях результаты электрокардиографического исследования значительно менее информативны. В большинстве случаев изменения ЭКГ неспецифичны, то есть одни и те же изменения ЭКГ могут регистрироваться при различных сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваниях или даже у здоровых людей. Клиническое и прогностическое значение изменений ЭКГ зависит от наличия или отсутствия заболевания сердца и степени поражения миокарда.
Метод электрокардиографии является объективным, но трактовка электрокардиограммы субъективна. Врачи нередко преувеличивают значение изменений ЭКГ. Больные говорят: «Врачу не понравилась моя кардиограмма» или «Врач сказал, что у меня плохая электрокардиограмма». Особенно часто при регистрации некоторых изменений ЭКГ делается заключение о наличии у обследуемого ишемии миокарда. На основании изменений ЭКГ можно только предположить, что одной из причин этих изменений может быть ишемия. Для подтверждения или исключения этого предположения требуется проведение клинического обследования.
Одним из вариантов электрокардиографического исследования является так называемое суточное мониторирование ЭКГ, или холтеровское мониторирование ЭКГ. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ на кожу больного наклеивают электроды, которые подключают к регистрирующему устройству, обычно располагающемуся на поясе обследуемого пациента. Регистрация ЭКГ проводится в течение суток. После этого данные исследования анализируют на специальном приборе. В результате врач получает информацию
об изменениях ЭКГ в течение суток. Во многих случаях информация, полученная с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ, позволяет уточнить диагноз и лучше оценить тяжесть состояния больного. Следует отметить, что проведение холтеровского мониторирования показано не всем больным, а только в тех случаях, когда действительно возможно получение дополнительной полезной информации в конкретной клинической ситуации, чаще всего при нарушениях ритма сердца. В практической работе врачи нередко назначают холтеровское мониторирование ЭКГ без достаточных оснований.
Эхокардиография - ультразвуковое исследование сердца. Значение ЭхоКГ в кардиологии невозможно переоценить. Метод основан на свойстве отражения ультразвуковых волн от различных структур сердца. В результате можно быстро и безопасно для больного получить реальное изображение бьющегося сердца и сосудов на экране и зафиксировать любые фазы работы сердца на бумаге. ЭхоКГ позволяет получить уникальную информацию о структуре и функции сердца и крупных сосудов, выявить любые, даже самые минимальные отклонения от нормы. Более того, использование цветового допплеровского картирования во время ЭхоКГ позволяет визуализировать даже ток крови в полостях сердца. При врожденных и приобретенных пороках сердца ЭхоКГ обеспечивает практически 100 % диагностику. Регистрация ЭхоКГ во время физической нагрузки является одним из наиболее точных методов диагностики ишемической болезни сердца . Применение ЭхоКГ нередко устраняет необходимость проведения других, более сложных или инвазивных методов исследования.
Проба с физической нагрузкой.
Исследование больного во время физической нагрузки позволяет получить очень важные данные, которые невозможно выявить в состоянии покоя. Наиболее распространенной в клинической практике является проба с физической нагрузкой и одновременной регистрацией ЭКГ. Регистрация ЭКГ во время физической нагрузки позволяет обнаружить признаки ишемии миокарда, которые невозможно определить, если записывать ЭКГ в состоянии покоя. Кроме того, проведение пробы с нагрузкой позволяет оценить физическую работоспособность больного и функциональное состояние миокарда.
В нашей стране чаще всего применяют физическую нагрузку на велоэргометре. Нередко ее так и называют - велоэрго- метрическая проба. Недостатком велоэргометрической пробы является необходимость выполнения непривычной для многих людей нагрузки - езды на велосипеде (на велоэргометре). Нередко быстрое возникновение усталости ног заставляет больных преждевременно прекращать пробу, не достигнув достаточного уровня нагрузки. Более удобна проба с физической нагрузкой на тредмиле, когда больной быстро идет или бежит по движущейся дорожке. При проведении пробы с физической нагрузкой мощность нагрузки постепенно увеличивают. Если у больного во время нагрузки возникает ишемия миокарда - на ЭКГ появляются изменения (признаки ишемии). У части больных при этом отмечаются неприятные ощущения за грудиной - стенокардия напряжения.
Таким образом, регистрация признаков ишемии миокарда на ЭКГ во время физической нагрузки позволяет документировать диагноз ишемической болезни сердца . Такую пробу называют положительной. Кроме того, проба с физической нагрузкой дает информацию о тяжести состояния больного и степени поражения коронарных артерий. Если признаки ишемии появляются при небольшой нагрузке - имеется тяжелое поражение коронарных артерий, если же признаки ишемии регистрируются при достаточно высокой нагрузке - у больного менее выраженное поражение коронарных артерий.
С другой стороны, если во время выполнения пробы при достижении так называемой субмаксимальной нагрузки не отмечено признаков ишемии миокарда - значит, проба с нагрузкой отрицательна. Отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой не позволяют полностью исключить наличие ишемии и ишемической болезни сердца . Признаки ишемии могут появиться при выполнении максимальной физической нагрузки. Например, у больных с поражением только одной коронарной артерии для выявления признаков ишемии может быть необходимым достижение нагрузки мощностью более 200 Вт. Это очень большая нагрузка даже для здорового человека. В любом случае при отрицательной пробе с нагрузкой можно сделать вывод, что у данного больного имеется хороший коронарный резерв, даже если коронарные артерии поражены, то это небольшое поражение. Еще более важно, что отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой свидетельствуют о хорошем прогнозе, то есть о малой вероятности каких-либо осложнений в течение 3-5 лет.
Для повышения диагностической точности пробы с физической нагрузкой в специализированных кардиологических лечебных учреждениях во время нагрузки используют эхокардиографию или радиоизотопные методы исследования: сцинтиграфию миокарда или вентрикулографию. Вместо физической нагрузки возможно использование электрической стимуляции сердца или внутривенное введение некоторых лекарственных препаратов: дипиридамола, изопротеренола, добутамина, аденозина.
Электрокардиография и эхокардиография
являются почти обязательными методами исследования всех кардиологических больных. Пробу с физической нагрузкой назначают по специальным показаниям, в основном для уточнения и документации диагноза ишемической болезни сердца. Кроме этих методов по показаниям используют другие инструментальные методы исследования: рентгенологическое исследование, компьютерная рентгеновская томография, магнитно-резонансная томография, электронно-лучевая томография, радиоизотопные методы исследования и, наконец, инвазивные методы исследования, такие, как катетеризация сердца и коронароангиография.
Не вызывает сомнения, что практические врачи должны иметь достаточно четкое представление о сущности различных методов исследования, их возможностях и ограничениях, практических показаниях для применения тех или иных методов, уметь интерпретировать заключения специалистов о результатах исследования. Некоторыми методами, например, электрокардиографией, а также проведением и интерпретацией функциональных проб должен владеть каждый врач-кардиолог.
Диагностика кардиологических заболеваний – является основным направлением в работе врача кардиолога. Главная задача диагностики – постановка точного диагноза и подтверждение его имеющимися у пациента симптомами и синдромами. После уточнения диагноза пациент получает схему лечения, действие которой направлено на улучшение его состояния.
Одним из подразделов диагностики заболеваний в кардиологии является контроль эффективности применяемого лечения. Немаловажным аспектом в диагностике является выявление причин, вызвавших патологическое состояние или болезнь. Именно знание первопричины порой позволяет выявить точную природу заболевания и достигнуть эффективности в лечении пациента.
Какие цели преследует врач при диагностике кардиологических заболеваний
- постановка точного диагноза и исключение заболеваний, которые стали следствием первоначальной патологии
- назначение патогенетического лечения. Воздействие не на симптомы, а на механизм развития болезни является более эффективным, в результате чего повышается шанс на длительную стабилизацию состояния или выздоровление
- предотвращение прогрессирования заболевания и развития нежелательных осложнений, утяжеляющих состояние пациента.
Каким образом проводится диагностика кардиологических заболеваний
На начальных этапах диагностики врач проводит стандартное комплексное обследование пациента. Это необходимо для оценки общего состояния обратившегося, визуального выявления патологий, а также определения необходимого минимума лабораторных и инструментальных исследований.
Общий осмотр проводится с учётом возраста пациента, наличия у него жалоб и самочувствия пациента. Перед осмотром врач знакомится с пациентом, уточняет все вопросы о состоянии здоровья, интересующие его в данный момент. Для врача необходимо знать, какие боли вас беспокоят, в какое время они возникают, и какие препараты вы принимаете дома, чтобы снять болевой приступ.
- состояние кожных покровов (наличие синюшности или красноты)
- наличие или отсутствие отёков на ногах, лице и т.д.
- пульсацию артерий и вен (визуально)
- изменение ногтевых пластинок и т.д.
После осмотра врач приступает к перкуссии и аускультации. Эти методы наиболее важны в работе кардиолога, так как позволяют дать более полную оценку состоянию сердца и его работе в состоянии покоя.
Лабораторная и инструментальная диагностика кардиологических заболеваний
Поставить точный диагноз без проведения лабораторных и инструментальных методов исследования практически невозможно. Да и гадать о диагнозе, имея под рукой целый арсенал оборудования, неразумно.
Из лабораторных исследований всем пациентам назначается общий и биохимический анализ крови. Важными лабораторными показателями, характеризующими состояние сердечно-сосудистой системы, являются:
- общий холестерин
- содержание липопротеидов низкой плотности
- калий
- ферменты креатинфосфокиназа и лактатдегидрогеназа
- миоглобин
В обязательный перечень инструментальных методов исследования входят:
- электрокардиограмма
- ультразвуковое исследование сердца
При необходимости назначаются:
- Холтеровское мониторирование
- коронарография
- велоэргометрия
Все эти обследования можно пройти в той же частной клинике, куда вы записаны на . В день проведения исследований вы можете повторно попасть на приём к кардиологу, который даст развёрнутое заключение и откорректирует лечение.
Записаться на приём к кардиологу в частную клинику можно при помощи справочной «Ваш доктор». Диспетчер справочной выслушает ваши пожелания и запишет на приём в удобное для вас время. В последнее время особой популярность пользуется услуга , что создаёт для пациента ещё более удобные условия.