Рентген: дисплазия тазобедренных суставов (тбс) с расшифровкой. Шеечно диафизарный угол тазобедренного сустава Шеечно диафизарный угол в норме

Вальгусная деформация тазобедренных суставов встречается крайне редко и чаще всего это заболевание обнаруживают у детей при плановом обследовании у ортопеда, проведя дополнительно рентгенологическое исследование. У мальчиков и у девочек одинаково. У 1/3 больных этот врожденный дефект двусторонний.

Причиной возникновения считают частичное поражение боковой части эпифизарного хряща под головкой, а также повреждения апофиза большого вертела. Вальгусная деформация шейки бедренной кости (coxa valga) часто возникает в процессе роста ребенка вследствие нелеченой дисплазии тазобедренных суставов.

При рождении ребенка головка с шейкой бедренной кости находятся в физиологическом вальгусе и развернуты назад, постепенно во время роста ребенка, в результате физиологической торсии (разворота), соотношения меняются, и у взрослого человека шеечно-диафизарный угол в среднем составляет 127 °, а угол антеверсии — 8- 10 °. При вышеуказанных нарушениях в эпифизарных хрящах в процессе роста ребенка это физиологический процесс нарушается, что и обусловливает возникновение coxa valga.

Кроме этого, вальгусная деформация бывает «симптоматической»:

• при преобладании мышц-аддукторов (приводящих) бедра;
• при болезни Литтля;
• после полиомиелита;
• при прогрессирующей мышечной дистрофии;
• а также при опухолях и экзостозах, которые нарушают нормальный рост эпифизарного хряща.

Очень редко вальгусные деформации происходят после рахита, неправильного лечения перелома шейки бедренной кости и нелеченой дисплазии тазобедренного сустава.

Основным в диагностике coxa valga является рентгенологическое обследование, которое обязательно проводят при внутренней ротации (повороте) конечности, поскольку боковая ротация бедра на рентгенограмме всегда увеличивает угол вальгусного отклонения шейки.

Клиника

Клинически вальгусная деформация может себя не проявлять при двустороннем поражении, то есть нет никаких симптомов. В то время как одностороннее поражение может стать причиной функционального удлинения конечности, в результате чего нарушается походка, хромота на одну ногу.

Вальгус шейки бедра клинически трудно обнаружить, поскольку функция тазобедренного сустава сохранена.

Как правило, у людей с незначительной вальгусной деформацией проводят консервативное лечение. Послерахитичиские деформации с ростом ребенка самокорректируются, что также наблюдается при правильном лечении детей по поводу дисплазии тазобедренных суставов, когда хорошо центрированная (зафиксирована) головка в вертлюжной впадине.

Также консервативно лечат детей при coxa valga, возникшей при поражении ростковых хрящей. Поскольку процесс имеет длительное течение, комплексное лечение проводят курсами.

Варусная деформация шейки бедренной кости (coxa vara)

coxa vara Под названием «coxa vara» понимают деформацию проксимального конца бедренной кости, когда шеечно-диафизарный угол уменьшен, иногда к прямому, с одновременным укорочением шейки.

Варусная деформации проксимального конца бедренной кости у детей и подростков составляет 5-9% от всех заболеваний тазобедренного сустава.

Варусные деформации шейки бедренной кости бывают врожденными и приобретенными.

Диагностика

Рентгенологически при рождении ребенка не видно хрящевых вертлюгов и головок бедренных костей. Только через 5-6 месяцев появляется вторичная оссификация ядер окостенения головок. В процессе роста ребенка эти ядра все больше оссификуются и шейка бедренной кости растет в длину. Этот процесс взаимосвязан с эпифизарной хрящом вертелов, которые также постепенно оссификуются.

Между пятым и восьмым годами жизни полностью формируется проксимальный конец бедренной кости. Шейково-диафизарный угол, который при рождении составляет 150°, становится меньше и равен 142°. Также ретроверсия шейки вследствие торсии во время роста переходит в антеверсии (расположение к переду). Эти физиологические изменения проходят медленно, до окончания роста человека.

Врожденные расстройства оссификации шейки бедренной кости обусловлены неправильным расположением эпифизарного (суставного) хряща, в то время как в норме он расположен более горизонтально и перпендикулярно относительно оси шейки и направления ее нагрузки. Это вызывает варусную деформацию шейки и ее замедленный рост в длину.

Иногда врожденная варусная деформация шейки может сочетаться:

• с гипоплазией (недоразвитием) бедренной кости;
• с недостатком проксимального конца бедренной кости;
• с множественной эпифизарной дисплазией.

Третья группа может иметь приобретенную форму варусной деформации шейки:

• посттравматическую в раннем возрасте;
• вследствие перенесенного рахита;
• сочетаться с болезнью Пертеса;
• после врожденного вывиха бедренной кости или дисплазии тазобедренного сустава.

Есть еще группа больных с изолированной варусной деформацией шейки, у которых нет сочетания врожденных пороков, травм или нарушения метаболизма, которые бы объясняли недостаточность в шейке или нарушения в росте хряща. У этих больных не видно укорочение конечности при рождении, поэтому диагноз ставят только тогда, когда увеличивается вес тела ребенка и уменьшается выносливость шейки. Это случается чаще тогда, когда ребенок начинает ходить.

Существует еще несколько классификаций варусной деформации шейки бедренной кости. Например, рентгенологически различают четыре вида деформаций:

• врожденную изолированную варусной деформации (coxa vara congenita);
• детскую деформацию (coxa vara infantilis);
• юношескую деформацию (coxa vara adolescentium);
• симптоматическую деформацию (coxa vara sumpomatica).

(coxa vara congenita) без каких-либо сочетаний с другими болезнями скелета сегодня признана всеми. Она случается чрезвычайно редко и ее обнаруживают сразу при рождении, так как видно укорочение бедра и высокое стояние большого вертела. Иногда в таких случаях можно заподозрить врожденный вывих бедра, поэтому дополнительными обследованиями уточняют диагноз.

При осмотре обнаруживают укорочение нижней конечности за счет бедра. Большой вертел пальпируется выше противоположного. Бедро опорное, поскольку головка бедренной кости находится в вертлюжной впадине.

Когда ребенок начинает ходить, появляется хромота. Затем можно выявить положительный симптом Тренделенбурга. В одно-двухлетнего ребенка рентгенологически выявляют типичные признаки врожденной варусной деформации шейки бедренной кости, которая согнута вниз до прямого угла и несколько короче. Эпифизарный хрящ расположен почти вертикально, а головка бедренной кости иногда бывает увеличенной, развернутой и наклоненной вниз, но находится в вертельной впадине. Вертельная впадина бывает мелкой и плоской, когда шеечно-диафизарный угол меньше 110°. Когда этот угол исправляют до 140° и более, тогда впадина развивается нормально. Большой вертел находится выше уровня шейки и несколько наклонен медиально, а его размер увеличивается в процессе прогрессирования деформации шейки.

Инфантильная варусная деформация шейки бедренной кости (coxa vara infantilis) у детей возникает в трёх - пятилетнем возрасте. Родители обращаются к врачу в связи с тем, что ребенок начал хромать на ногу и перекашивается при ходьбе, хотя боли в ноге не испытывает. Из анамнеза преимущественно известно, что ребенок родился нормальным и нога до этого была здоровой.

Своевременное обращение к врачу-ортопеду для установки диагноза и начала лечения значительно сокращают сроки восстановления. Лечение проводится консервативное, в очень редких случаях назначается проведение хирургической операции. Если не лечить, у человека со временем будет “утиная походка” с перекатыванием с одной стороны на другую, что влияет на снижение трудоспособности и усталость. Поэтому лечение надо начинать с детского возраста.

Диагностика тазобедренных суставов
Дата: понедельник, февраля 26 @ 19:49:01 GMT
Тема: Лучевое исследование скелета

Глава 1.Тазобедренный сустав. Термины и понятия.

1. Фронтальная инклинация вертлужной впадины – это антеторсия вертлужной впадины т.е. отклонение плоскости входа в вертлужную впадину от фронтальной плоскости. У детей в 10-летнем возрасте величина угла 39º, у взрослых в среднем - 42° (у мужчин - 40°, у женщин - 45°).

2. Шеечно-диафизарный угол (угол инклинации шейки бедра) – угол между шейкой и диафизом. У взрослых равен 125° - 135°. У детей: новорожд. - 134°, 1 год - 148°, 3 года - 145°, 5 лет - 142°, 9 лет - 138°, в подростковом возрасте - 130°.

И. Ю. Загуменнова, Е.С. Кузьминова
Краевой специализированный детский центр, г. Ставрополь

3. Антеторсия. При нормальных соотношениях плоскость, пересекающая ось головки бедра – шейки бедра – диафиза, образует вентрально открытый угол с фронтальной плоскостью, пересекающей мыщелки колена. Причина этого кроется в повороте проксимальной части бедренной кости. Если поворот происходит под малым вертелом, и значит, головка, шейка и тело бедра затронуты в равной мере, то и говорят об антеторсии. Если в повороте участвуют только головка и шейка бедра, то речь идет об антеверзии. В случае поворота кзади говорят о ретроверзии. В возрасте 3-х мес. величина антеторсии равна 30°, потом в возрасте 3 -4 лет - 20°, в пубертатном периоде – около 18° , у взрослых средняя величина составляет 10 - 14°.
В случае врождённого вывиха бедра патологическая антеторсия имеет большое значение с точки зрения прогноза чего?. О патологической антеторсии мы говорим в том случае, если поворот на 10° больше, чем соответствующая величина в данном возрасте. При врождённом вывихе бедра больше, чем в ⅔ всех случаев наблюдается повышенная антеторсия. Последствием этого является несоответствие между костями, образующими сустав, в результате чего головка бедра не достигает дна вертлужной впадины и помещается вне центра её. Всё это приводит к дефектам развития вертлужной впадины, повышению тенденции к вывиху, что очень существенно с точки зрения образования последующего артроза. В случае увеличения антеторсии организм проявляет активную защитную реакцию: во избежание нагрузки на тазобедренный сустав нижние конечности ротируются внутрь. Если в период окончания лечения антеторсия была больше 45°, то риск развития подвывиха возрастает до 90%.

4. Варусная деформация шейки (соха vara) – это состояние, при котором шеечно-диафизарный угол меньше среднего угла, соответствующего возрасту. Может быть врождённым и приобретённым.

5. Вальгусная деформация (соха valga) – это состояние, при котором шеечно-диафизарный угол больше среднего угла, соответствующего возрасту. Может быть врождённым и приобретённым.

Глава 2. Методики измерения углов, индексов и показателей тазобедренных суставов.

Рис.1. Схема вычисления антеверсии проксимального конца бедренной кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины по задней (а) и аксиальной (б) рентгенограммам

1. Шеечно-диафизарный угол – это угол, образующийся при пересечении продольных осей шейки и диафиза бедренной кости. На рис.1,а - это угол α

2. Ацетабулярный индекс отражает степень отклонения от горизонтального положения видимой на рентгенограмме костной части крыши вертлужной впадины и характеризуется величиной угла между касательной к ней и линией, соединяющей оба U – образных хряща. На рис.1,а – это угол γ. Нормальное значение: у детей старше 5 лет 12-16º. (Начертить на рис.1)

3. Угол Шарпа – это угол DCB, образованный касательной ко входу в вертлужную DC впадину DC (рис.1,а,) и линии АС, соединяющей нижние полюсы фигур слезы.

4. Проекционный угол антеверзии - на рис.1,б – это угол β.

5. Угол антеверсии проксимального конца бедренной кости . Находится по таблице, где искомая величина располагается в области пересечения значений найденных углов α (шеечно-диафизарного угла) и β (проекционного угла антеверзии).

6. Угол фронтальной инклинации вертлужной впадины . Находится по таблице, где искомая величина располагается в области пересечения значений найденных углов Шарпа и угла D1C1А1, образованного при пересечении касательной к нижнему краю вертлужной впадины А1C1 и касательной ко входу в вертлужную впадину D1C, и измеренного по рентгенограмме в аксиальной проекции (рис1,б).

Рис.2. Схема определения индексов стабильности тазобедренного сустава (объяснение в тексте).

7. Угол вертикального соответствия. Угол, образующийся при пересечении касательной ко входу в вертлужную впадину (DA) и продольной оси шейки бедренной кости (ВС), открытый книзу, называется углом вертикального соответствия. Рентгеноанатомическими ориентирами для проведения касательной являются нижний полюс «фигуры слезы» и наружный край крыши вертлужной впадины. Величина угла вертикального соответствия, составляющая в норме у детей старше 6 лет 85-90°, отражает степень соответствия друг другу медиального наклона шейки бедренной кости и наклона книзу плоскости входа в вертлужную впадину.

8. Степень костного покрытия . На рентгенограмме, произведённой в задней проекции, проводится от наружного края крыши вертлужной впадины книзу линия (HH1), перпендикулярная линии U-образных хрящей (U-U1), и определяется, какая часть головки бедренной кости (¾,⅔,½ и т.д.) располагается кнутри от этой линии, т. е. покрыта крышей вертлужной впадины. Нормальные значения этого индекса для детей старше 5 лет 1-3/4.

Вариантом определения степени покрытия является угол Виберга, образованный двумя прямыми, проведенными от центра головки: одна - к наружному краю крыши, другая - перпендикулярно линии U-образных хрящей. За норму принимается величина угла не менее 25°. Оба последних индекса являются обобщенным признаком двух различных патологических состояний, поскольку величина их изменяется как вследствие латеральных смещений головки бедренной кости, так и несоответствия протяженности крыши вертлужной впадины диаметру головки. Дифференцированным показателем последнего состояния является коэффициент костного покрытия.

9. Коэффициент костного покрытия . Представляет собой отношение величины вертикального диаметра головки бедренной кости (LM) к величине протяженности крыши вертлужной впадины, спроецированной на линию U-образных хрящей (EF - длина отрезка линии U-образных хрящей от дна вертлужной впадины до линии Омбреданна): LM÷EF. Нормальные значения данного коэффициента для детей 3 мес соответствуют 2,5, 3-х лет более 1,3, 4 лет и старше - более 1,1, что означает, что протяженность крыши вертлужной впадины достаточна для полного покрытия головки бедренной кости.
Преимущества данного показателя по сравнению со степенью покрытия заключаются еще и в том, что он может быть вычислен и при полном вывихе бедренной кости для прогнозирования состояния стабильности тазобедренного сустава после вправления.

10. Симптом Омбредана . (для маленьких). Перпендикуляр, опущенный из самого наружного края вертлужной впадины на горизонтальную линию, соединяющую оба Y-образных хряща, пересекая эту горизонтальную Y-линию, делит тазобедренный сустав на четыре части. В норме ядро окостенения головки бедра помещается в нижнем внутреннем квадранте, в случае подвывиха - в наружном квадранте под горизонтальной Y-линией, при вывихе бедра - в наружном квадранте над горизонтальной Y-линией (рис. 2). До появления ядра окостенения головки бедра за ориентир принимается медиальный выступ шейки бедра. В норме он помещается в нижнем внутреннем квадранте, в случае подвывиха и вывиха - в нижнем наружном квадранте, в случае высокого вывиха виден на рентгенограмме в наружном верхнем квадранте.

Описание затянувшегося окостенения соединения седалищной и лобковой костей (synchondrosis ischiopubica) связано с именем Horvath . Суть этого явления состоит в том, что при вывихе соединение лобковой и седалищной костей посредством хрящевой ткани продолжается дольше, чем в норме, и сам синхрондроз шире. После рождения нормальная ширина синхондроза приблизительно 10 мм. В случае вывиха в тазобедренном суставе ширина его может достигать 20 мм. При вывихе окостенение синхондроза происходит не в 4-5 лет, как в норме, а в б-7 лет. Важным с точки зрения прогноза считают направление и форму эпифизарного хряща проксимальной части бедренной кости. Разволокненный широкий эпифиз с неопределенной границей и зазубренным краем позволяет сделать вывод о нарушении роста. Если ядро окостенения головки бедра расположено на латеральном крае эпифизарного хряща, то существует угроза образования coxa valga.

11. Угол горизонтального соответствия . Отражает соответствие друг другу степени поворота кпереди проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины (рис.3).

Рис.3. Схема пространственных соотношений в тазобедренном суставе в горизонтальной плоскости. Сплошными линиями обозначены продольные оси шеек бедренных костей, пунктирными - касательные ко входу в вертлужную впадину.

В отличие от других индексов стабильности, угол горизонтального соответствия не может быть непосредственно измерен ни на одной из рентгенограмм в технически осуществимых проекциях. Величина его вычисляется на основании данных раздельного определения фронтальной инклинации вертлужной впадины и величины антеверсии проксимального конца бедренной кости и представляет собой их разность. Например, установлено, что личина угла фронтальной инклинации вертлужной впадины ставляет 60°, а угла антеверсии проксимального конца бедре ной кости 35°. Величина угла горизонтального соответствия 6удет равна 60° - 35° = 25°. Если значение угла антеверсии превышает значение угла фронтальной инклинации, величина угла горизонтального соответствия пишется со знаком минус. Нижней границей нормы является угол +20°.

Рис.4. Схема определения стабильности тазобедренного сустава в сагиттальной плоскости.

Определение пространственных соотношений в сагиттальной плоскости производится по рентгенограмме, выполненной в крестцово-вертлужной проекции (рис. 6). Состояние стабильности тазобедренного сустава в этой плоскости оценивается по трем показателям: центрации головки в вертлужной впадине, углу сагиттального соответствия и углу наклона крыши вертлужной впадины.

12. Определение центрации головки бедренной кости . Проводится продольная ось шейки бедренной кости (линия ОО1 на рис.4), продолженная в краниальном направлении и касательная к переднему и заднему краям крыши вертлужной впадины (линия АВ на рис.4). В норме продольная ось шейки пересекает касательную на участке протяженностью от середины последней до границы передней и средней ее третей (точки 1 и 2 на рис.4). Отклонение продольной оси кпереди от точки 1 или кзади от точки 2 является признаком передней или задней децентрации.

13. Угол сагиттального соответствия - угол, образующийся при пересечении продольной оси шейки бедренной кости и касательной к переднему и заднему краям крыши вертлужной впадины (линия АВ на рис.3). Величина его в норме равна 85- 90°.

14. Наклон крыши вертлужной впадины . От переднего ее края проводится горизонтальная линия (линия СВ на рис.3) и измеряется величина угла, образующегося при пересечении ее с отрезком АВ. Границей нормы этого угла является величина 12°.

15. Уровень пересечения продольной осью шейки бедренной кости крыши вертлужной впадины (для детей первых месяцев жизни). При недостаточной оссифицированности шейки бедренной кости за основу может быть принят перпендикуляр, восстановленный из середины касательной к верхней поверхности метафиза.

Рис.5. Положение продольной оси шейки бедренной кости в норме (а), при децентрации (б), подвывихе (в) и полном вывихе (г).

В связи с невидимостью на рентгенограмме медиального, неоссифицированного ещё в этом возрасте отдела шейки, продольная ось костной её части, а тем более перпендикуляр к поверхности метафиза, занимают по отношению к анатомической оси более латеральное положение. Учитывая данное обстоятельство, рентгенологическим критерием правильности анатомических соотношений в тазобедренном суставе у детей до 6-месячного возраста является пересечение оси шейки с контуром крыши вертлужной впадины на уровне медиальной ее четверти (рис.5). Рентгенологическим признаком децентрации является направленность оси шейки бедренной кости (или перпендикуляра к метафизу) в пределах от границы медиальной и следующей четверти крыши до границы третьей и последней четвертей, подвывиха - на латеральную четверть крыши вертлужной впадины вплоть до касательного положения к ее латеральному краю. Пересечение оси шейки с латеральным краем надацетабулярной части подвздошной кости отражает состояние вывиха.

16. Поправки на отведение и приведение конечности. Изменение направления продольной оси шейки бедренной кости или патологические значения угла вертикального соответствия являются показателями дисплазии тазобедренного сустава только в том случае, если рентгенограмма была произведена при строго среднем положении бедер. При наличии признаков погрешности в укладке необходимо произвести поправку на отведение или приведение конечности (рис.6).

Рис.6. Схема поправки на погрешности укладки бедра.
α- угол приведения бедра; ОО1 - положение оси шейки бедренной кости при порочной укладке; ОО2 - положение оси после поправки на приведение бедра.

Измеряется величина угла приведения или отведения, и продольная ось шейки отклоняется на величину этого угла при приведении - в медиальном направлении, при отведении - в латеральном.

17. Проекция продольной оси шейки бедренной кости на область вертлужной впадины . При анатомически подтвержденной правильности соотношений в суставе, в норме, ось шейки бедренной кости, при её продлении в краниальном направлении, проходит через U-образный хрящ. (Рис.2 ось ВС).

18. Расчёт физиологического дефицита . Физиологическая нестабильность сустава ребёнка проявляется меньшими, чем у взрослых людей, показателями нормы индексов стабильности. Разница эта обозначена термином «физиологический дефицит». Величина физиологического дефицита в норме сводится к нулю к 5-летнему возрасту. В дополнение к этому установлено, что ½ дефицита покрывается к годовалому возрасту, ¾ - к 3 годам и последняя ¼ - в период с 3 до 5 лет.

Например, величина угла вертикального соответствия у ребенка 3-месячного возраста равна 70°. Нормальное ее значение у взрослого 85-90°. Отсюда величина физиологического дефицита 85° - 70° = 15°. При нормальных темпах развития ½ этого дефицита должна покрыться к годовалому возрасту, и величина угла вертикального соответствия должна составить 77°, т. е. 70° (исходная величина) +7° (½ физиологического дефицита) =77°. Совершенно другой окажется величина этого показателя к годовалому возрасту у ребенка с исходной его величиной 61°. Величина дефицита равна 24°, ½ его составляет 12º. 61º+ 12° = 73°, т. е. на.5° меньше, чем у предыдущего.

19. Методику оценки темпов покрытия патологического дефицита и ее трактовку мы покажем на примере угла вертикального соответствия.
Исходная величина угла вертикального соответствия для всех примеров 53°, откуда величина патологического дефицита составляет 32°. Оценка производится в годовалом возрасте.
Вариант 1. Величина угла вертикального соответствия достигла к 1 году 69°. Покрытие патологического дефицита происходит теми же темпами, что и физиологического (69° - 53° = 16°; 16° составляет ровно ½ дефицита). Прогноз относительно благоприятный. Действительно, при сохранении тех же темпов развития величина индекса достигнет к 3 годам 77°, к 5 годам. 83-85°.
Вариант 2. Величина угла вертикального соответствия к годовалому возрасту достигла 73°. Покрытие дефицита идет ускоренными темпами (73° - - 53" = 20", т. е. больше ½ дефицита). Задачу нормализации стабильности сустава можно считать решенной (в данной плоскости!).
Вариант 3. Величина угла вертикального соответствия достигла к 1 году 65°. Сохраняется задержка темпов формирования сустава (65° - 53° = 12°, т.е. меньше ½ патологического дефицита). Остаточная нестабильность тазобедренного сустава. Действительно, к 3 годам величина этого индекса окажется равной всего 73° (покроется не половина оставшегося дефицита, а, как и к годовалому возрасту, только ⅜), а к периоду окончания процессов формирования величина угла вертикального соответствия не будет превышать

Глава 3. Нестабильность тазобедренного сустава.

Состояние нестабильности может являться следствием различных патологических изменений, определяющих характер ее проявлений и степень тяжести, а, следовательно, и рентгенологический симптомокомплекс.

Наиболее выраженным проявлением нестабильности является нарушение анатомических соотношений . В зависимости от степени их выраженности они определяются как вывих, подвывих и децентрация головки в пределах вертлужной впадины .

Анализ анатомических соотношений в тазобедренном суставе производится по обычным рентгенограммам, произведенным в задней либо в аксиальной, либо в крестцово-вертлужной проекциях. По задней рентгенограмме определяются нарушения соотношений во фронтальной плоскости (смещения бедренной кости кнаружи и кверху), по двум остальным – в сагиттальной и горизонтальной (смещения кпереди или кзади и патологический поворот бедренной кости вокруг вертикальной оси). Вывихи и выраженные подвывихи диагностируются без особого труда. Выявление незначительных подвывихов, а особенно децентрации, представляет определенные сложности.

Критерии нормы и патологии анатомических соотношений в тазобедренном суставе у детей не требуют сложных геометрических построений, обеспечивают дифференциальный диагноз вывихов, подвывихов и децентраций и позволяют вносить поправки на погрешносги в укладке. В качестве ориентира используется положение продольной оси шейки бедренной кости, продолженной в проксимальном направлении (см. глава 2). Установлено также, что каждой из трех форм нарушения анатомических соотношений соответствует строго определенная область, проекции проксимального конца этой оси. При децентрациях ось проецируется на медиальную половину крыши вертлужной впадины, при подвывихах - на латеральную, при полном вывихе продольная ось шейки проходит латеральнее наружного края крыши вертлужной впадины.

Второй по частоте причиной нестабильности тазобедренного сустава является несоответствие пространственных взаимоотношений бедренного и тазового его компонентов . Величина изгибов шейки бедренной кости не соответствует степени наклона книзу и поворота кпереди входа в вертлужную впадину, из-за чего уменьшается площадь опоры для головки бедренной кости.

Особенности пространственного положения проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины устанавливаются на основании сравнения с нормативными показателями величин шеечно-диафизарного угла, угла антеверсии проксимального конца бедренной кости, угла Шарпа и фронтальной инклинации вертлужной впадины (см. главу 2).

Отклонение от нормальных значений величины какого-либо из перечисленных углов, взятого в отдельности, хотя и указывает на некоторое нарушение строения тазобедренного сустава, но еще не может служить основанием для заключения о нестабильности. Умеренно выраженные отклонения от нормального положения одного из компонентов тазобедренного сустава могут оказаться компенсированными за счет положительного изменения пространственного положения другого. Так, избыточная антеверсия проксимального конца бедренной кости может быть компенсирована меньшим, чем при среднем варианте нормы, поворотом кпереди вертлужной впадины; более вертикальное положение входа в вертлужную впадину - увеличением медиального наклона шейки и т.д.

Обоснованное заключение о состоянии стабильности тазобедренного сустава может быть вынесено только на основании определения величин четырех так называемых индексов стабильности, отражающих степень соответствия друг другу парных показателей особенностей пространственного положения проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины:

• угла вертикального соответствия,
• степени костного покрытия,
• коэффициента костного покрытия,
• угла горизонтального соответствия. (Методику определения данных углов и показателей см. в главе 2).

Основанием для заключения о нестабильности тазобедренного сустава является выявление патологического значения хотя бы одного из перечисленных индексов.

При измерении индексов стабильности необходимо учитывать положение таза и бедренной кости относительно вертикальной и горизонтальной плоскостей тела. При перекосе таза крыша вертлужной впадины на стороне, куда произошел наклон, «накатывается» на головку бедренной кости, положение крыши по отношению к оси шейки становится более горизонтальным, вследствие чего величина угла вертикального соответствия и степень покрытия оказываются больше истинных их значений. Крыша вертлужной впадины на приподнятой стороне таза как бы уходит от головки бедренной кости и располагается боле вертикально по отношению к оси шейки, что приводит к уменьшению величины угла вертикального соответствия и степени покрытия по сравнению с истинными. Сходные ситуации возникают при приведении или отведении конечности. Первое из этих положений сопровождается уменьшением угла вертикального соответствия и степени покрытия головки по сравнению с истинными, второе - их увеличением. При наличии указанных смещений необходимо внести поправку в производимые измерения на величину наклона таза, приведения или отведения бедра, измеренных непосредственно на рентгенограмме.

Ввиду сложности получения рентгенограмм тазобедренного сустава в боковой проекции основным объектом рентгенофункционального исследования, является состояние его стабильности во фронтальной плоскости.

С наибольшей отчетливостью патологическая подвижность в этой плоскости (в случае ее наличия) проявляется во время статической нагрузки и при приведении конечности, поскольку смещения бедренной кости во фронтальной плоскости возможны только кверху и кнаружи. Соответственно этому рентгенография тазобедренного сустава для выявления его нестабильности производится в трех функциональных положениях (стоя, лежа при стандартной укладке и лежа с максимально приведенной конечностью). Однако в использовании всех трех названных положений в большинстве случаев нет необходимости. При выраженном нарушении соотношений для выявления степени смещаемости бедренной кости достаточно производства рентгенограмм в стандартной задней проекции и в положении стоя. Для выявления нестабильности связочно-мышечного происхождения оптимальным вторым положением является пассивное приведение конечности как предъявляющее наибольшие требования к состоятельности стабилизирующей функции мышечно-связочного аппарата.

Рентгенологическим признаком патологической подвижности в суставе вдоль горизонтальной оси является возникновение подвывихов и вывихов, определяемое по вышеописанным направленностям продольной оси шейки бедренной кости. В нормально стабилизированном тазобедренном суставе приведение сопровождается незначительно выраженной децентрацией, статическая же нагрузка никакого влияния на характер анатомических соотношений не оказывает. Смещение бедренной кости вдоль вертикальной оси возможно только при вывихе или выраженном подвывихе. Выраженность этого вида патологической смещаемости бедренной кости у детей может быть охарактеризована лишь приблизительно - на основании изменения положения верхнего полюса головки относительно частей подвздошной кости. Выражение смещаемости в линейных величинах нецелесообразно, так как смещение бедренной кости, например, в 1,5 см у ребенка 3 и 12 лет ввиду значительной разницы в размерах бедренной и тазовой костей будет отражать различную степень патологической подвижности.

Рентгенофункциональным признаком нестабильности тазобедренного сустава вследствие нарушения стабилизирующих функций связочного аппарата является возникновение отчетливого нарушения анатомических соотношении в положении максимального пассивного приведения конечности.

Показателем тяжести нестабильности любого вида является степень патологической смещаемости проксимального конца бедренной кости вдоль горизонтальной или вертикальной осей.

Глава 4. Врожденный вывих бедра

Рентгенологический симптомокомплекс врождённого вывиха бедра разрабатывался и разрабатывается многими исследователями. В литературе описано большое количество рентгенологических признаков и показателей, направленных как на выявление врожденного вывиха бедра, так и на определение вариантов нарушения анатомического строения сустава, характерных для данной патологии. Вместе с тем представленные различными авторами диагностические схемы, расчеты особенностей пространственного положения и пространственных соотношений бедренного и тазового компонентов сустава и показатели нарушения его развития во многом дублируют друг друга, некоторые из них необходимы для решения только узкоспециальных задач; есть и такие, которые выведены без учета возрастной динамики формирования сустава. Кроме того, определение всех деталей анатомо-функционального состояния диспластического сустава не всегда является необходимым.

Предлагаемая методика рентгенологического исследования основана на том общем положении, что характер и объем его должны быть адекватны задачам, которые приходится решать врачу на том или ином из основных этапов ведения ребенка с врожденным вывихом бедра. Этими этапами являются раннее выявление врожденного вывиха бедра (как нозологической единицы), оценка эффективности проведенного консервативного лечения, определение показаний к оперативному лечению и выбор методики его осуществления.

Наиболее развернутой рентгенологической характеристики анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава требует решение вопроса о характере оперативного вмешательства. Выбор той или иной из его методик определяется целым рядом факторов: тяжестью анатомических изменений в суставе, степенью нарушения опорной и двигательной функций, глубиной диспластического процесса и т. д. Методика рентгенологического исследования и интерпретации получаемых данных должна обеспечивать необходимый и достаточный объем информации по всем этим вопросам.

По современным данным, анатомические изменения, наблюдающиеся при врожденном вывихе бедра, подразделяются на первичные, т. е. являющиеся проявлениями дисплазии компонентов тазобедренного сустава, и вторичные - развивающиеся вследствие функционирования сустава в патологических условиях.

Проявления дисплазии тазобедренного сустава, в свою очередь, могут быть подразделены на следующие основные виды: выраженные нарушения анатомических соотношений, нарушения пространственной ориентации проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины, нарушения процессов роста и оссификации костных компонентов сустава, диспластические изменения мягкотканых компонентов.

К вторичным изменениям относятся патологическая перестройка структуры головки бедренной кости, деформации ее хрящевой модели, патологическое состояние хрящевого лимбуса и изменение объема суставной капсулы.

Выраженные нарушения анатомических соотношений устанавливаются на основании анализа обычных рентгенограмм. Выявление остальных проявлений диспластического процесса и вторичных анатомических изменений требует привлечения специальных методов рентгенологического исследования и специальных приемов интерпретации получаемых данных. Типичными для врожденного вывиха бедра нарушениями пространственной ориентации проксимального конца бедренной кости являются больший, чем в норме, поворот его кпереди (избыточная антеверсия) и увеличение величины шеечно-диафизарного угла. Нарушения пространственной ориентации вертлужной впадины заключаются в уменьшении угла наклона книзу и большем, чем в норме, повороте ее кпереди.

Изменение пространственного положения тазового и бедренного компонентов сустава вызывает нарушения центрации головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине и создает состояние нестабильности сустава. Несоответствие величин медиального наклона шейки бедренной кости и угла наклона входа в вертлужную впадину относительно горизонтали обусловливает нестабильность сустава во фронтальной плоскости, угла антеверсии проксимального конца бедренной кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины - в горизонтальной. Причина нестабильности тазобедренного сустава в сагиттальной плоскости может заключаться либо в смещении бедренной кости кпереди или кзади, либо в косом в этой плоскости расположении крыши вертлужной впадины. (Методики расчетов см. в главе 2).

Нормальные значения этих величин различны для разных периодов формирования сустава. В принципе у детей того возраста, который считается наиболее благоприятным для оперативного лечения (от 2 до 5 лет), пространственные положения и пространственные соотношения костных компонентов тазобедреннего сустава во фронтальной и горизонтальной плоскостях могут считаться нарушенными при величине шеечно-диафизарного угла более 130°, антеверсии более 40°, угла Шарпа более 50°, фронтальной инклинации вертлужной впадины менее 55º, угла вертикального соответствия менее 75°для 3-летнего возраста и менее 80-85º- у детей старше 4-х лет, угла горизонтального соответствия менее 20°.

Состояние стабильности тазобедренного сустава в этой плоскости оценивается по трем показателям: центрации головки в вертлужной впадине, углу сагиттального соответствия и углу наклона крыши вертлужной впадины (Методику определения данных углов см. в главе 2). Определение состояния стабильности тазобедренного сустава в сагиттальной плоскости имеет значение для уточнения необходимости изменения в процессе оперативного вмешательства положения или протяженности крыши вертлужной впадины в переднезаднем направлении и оценки результатов этого смещения.

Нарушение энхондрального развития костных компонентов сустава при врождённом вывихе бедра могут иметь следующие различные по тяжести варианты:
1) торможение процесса оссификации хрящевых моделей головки бедренной кости и вертлужной впадины при сохранении нормальных темпов их роста;
2) торможение роста хрящевых моделей головки бедренной кости и вертлужной впадины при нормальных темпах их оссификации;
3) нарушение процессов и роста, и оссификации костных компонентов тазобедренного сустава.

При анализе обычных рентгенограмм может быть получено лишь общее представление о состоянии процессов энхондрального развития костных компонентов сустава на основании констатации факта торможения оссификации головки бедренной кости и увеличения значений ацетабулярного индекса и коэффициента костного покрытия (методику их определения см. в главе 2).

Одностороннее торможение оссификации головки бедренной кости устанавливается на основании более позднего появления ядра оссификации или меньшей его величины по сравнению со здоровым суставом. При двустороннем вывихе темпы оссификации могут быть оценены лишь приблизительно путём сравнения со среднестатистическими сроками появления ядер окостенения (от 6 до 9 мес.). Приблизительность оценки усугубляется ещё и тем обстоятельством, что задержка оссификации не является состоянием, патогномоничным только для врождённого вывиха бедра, и наблюдается при целом ряде системных заболеваний (рахит, спондилоэпифизарная дисплазия, миелодисплазия). При этом следует отметить, что если заболевание рахитом может быть установлено по характерным патологическим изменениям ростковых метаэпифизарных хрящей, то спондилоэпифизарная дисплазия в раннем детском возрасте, особенно при нерезко её выраженности, никакими другими рентгенологическими признаками, кроме задержки появления ядер оссификации, не проявляется.

Увеличение ацетабулярного индекса по сравнению с вариантами нормы свидетельствует о нарушении формирования крыши вертлужной впадины, однако не позволяет решить вопрос, заключается ли оно в истинной её скошенности или только нарушении оссификации нормально развивающейся хрящевой модели.

Коэффициент костного покрытия отражает степень соответствия размеров оссифицированных частей головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины и тем самым соответствие темпов их развития. Целесообразность введения этого показателя связана с тем, что одной из причин развития в постнатальном периоде подвывихов и даже вывихов в тазобедренном суставе признается более медленный по сравнению с ростом головки рост крыши вертлужной впадины (методику расчёта см. в главе 2). Величина этого коэффициента, во-первых, показывает, обеспечивается или нет данной протяжённостью крыши вертлужной впадины надёжный упор головки бедренной кости на данной стадии формирования сустава, и, во-вторых, показывает на синхронность или несинхронность темпов оссификации. Протяжённость крыши может считаться недостаточной, а синхронность темпов оссификации нарушенной при величине коэффициента костного покрытия у детей трехлетнего возраста более 1,3, 4 лет и старше - более 1,1. Значения коэффициента костного покрытия не позволяют решить вопрос о степени соответствия роста головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины и, так же как значения ацетабулярного индекса, лишь указывают на нарушение процессов энхондрального костеобразования.

К вторичным анатомическим изменениям при врожденном вывихе бедра относятся деформация хрящевой головки бедренной кости, хрящевая или мягкотканная облитерация дна вертлужной впадины и патологические изменения капсулы сустава, которые визуализируются на контрастных артрограммах

Типичными для врожденного вывиха бедра видами нарушения функций тазобедренного сустава являются состояние нестабильности и ограничение отведения.

Нарушение двигательной функции сустава с достаточной полнотой выявляется при клиническом исследовании. Диагностика нестабильности и ее вида (вывих, подвывих, нарушения пространственных соотношений тазового и бедренного компонентов сустава) обеспечивается средствами описанных выше методов рентгеноанатомического исследования (см. в главе 2). Показания к применению прямого рентгенофункционального исследования возникают, в основном, при необходимости уточнения объема патологической смещаемости бедренной кости и при решении вопроса, может ли быть обеспечена стабильность сустава одной только коррекцией пространственного положения проксимального конца бедренной кости.

Методика прямого рентгенофункционального исследования патологической смещаемости бедренной кости см. в главе 2. Для решения второго вопроса рентгенография тазобедренного сустава производится при отведении бедер под углом, равным избыточности величины шеечно-диафизарного угла с одновременной максимально возможной внутренней ротацией. На полученной рентгенограмме определяются характер центрации головки бедренной кости, величина угла вертикального соответствия и степень покрытия головки крышей вертлужной впадины. Нормализация анатомических соотношений расценивается в пользу возможности ограничиться одной корригирующей остеотомией бедренной кости; сохранение патологических значений названных показателей свидетельствует о необходимости, кроме того, пластики крыши вертлужной впадины.

Соответственно всему вышеизложенному развернутая рентгенологическая характеристика анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава при показаниях к оперативному лечению врожденного вывиха бедра включает в себя результаты анализа следующих показателей:
1) анатомических соотношений в суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях;
2) величины угла вертикального соответствия;
3) величины антеверсии проксимального конца бедренной кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины и вычисленной на их основе величины угла горизонтального соответствия;
4) величины угла сагиттального соответствия;
5) величины костного и хрящевого ацетабулярного индексов;
6) угла наклона крыши в сагиттальной плоскости;
7) величин коэффициента костного и хрящевого покрытия;
8) положения и выраженности хрящевого лимбуса вертлужной впадины;
9)наличия или отсутствия хрящевой или мягкотканной облитерации дна вертлужной впадины;
10) формы и размеров оссифицированной части головки бедренной кости и хрящевой ее модели.

Шеечно-диафизарный угол и угол Шарпа в схему не включены, так как определение их величин входит в методику расчета истинного угла антеверсии и фронтальной инклинации. Необходимость анализа столь большого числа показателей вызывается многообразием вариантов нарушения анатомического строения и развития сустава, наблюдающихся при врожденном вывихе бедра. Так, дисплазия тазобедренного сустава может проявляться главным образом нарушениями пространственной ориентации и соотношений проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины при значительности нарушений энхондрального формирования; выраженным нарушением роста и развития (в основном вертлужной впадины) без существенных нарушений пространственных соотношений а также сочетанием этих патологических состояний. Нарушения пространственных соотношений, в свою очередь, могут развиваться только в одной какой-либо плоскости (фронтальной, сагиттальной или горизонтальной), в двух плоскостях в различных сочетаниях и во всех трех плоскостях, причем причиной этих нарушений может являться как отклонение от нормального положения только одно го какого-либо из костных компонентов тазобедренного сустава, так и обоих. Точно так же могут варьировать и виды нарушения энхондрального костеобразования. Эффективная оперативная коррекция нарушения строения диспластического может быть осуществлена только при учете всех особенностей его анатомо-функционального состояния.

Методика рентгенодиагностики врожденного вывиха бедра у детей первых месяцев жизни обусловлена следующими факторами:
1) невидимостью на обычных рентгенограммах головки бедренной кости и большей части крыши вертлужной впадины,
2)ограниченностью показаний к применению специальных методов рентгенологического исследования из-за необходимости сведения к минимуму лучевой нагрузки, а также тем обстоятельством, что
3)при определении интенсивности и продолжительности функционального консервативного лечения учитывается только тяжесть нарушения соотношений в суставе.

Средством получения информации является обычная рентгенография в задней проекции при строго среднем положении нижних конечностей. Интерпретация полученных данных в большинстве случаев ограничивается выявлением нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе и квалификацией их по степени тяжести. Наиболее простым и в то же время полностью отвечающим этой задаче показателем является уровень пересечения продольной осью шейки бедренной кости крыши вертлужной впадины (см. главу 2).

Учитывая сложность интерпретации данных обычной рентгенографии в этом возрасте и сравнительную частоту встречаемости различных проявлений дисплазии тазобедренного сустава, в первую очередь определяется величина угла вертикального соответствия. Ориентирами для его построения являются продольная ось шейки (или перпендикуляр к верхней поверхности метафиза), хорошо выявляющиеся на рентгенограмме латеральный край крыши вертлужной впадины и нижний полюс «фигуры слезы». Показатели нормальных значений величины данного угла в раннем детском возрасте намного меньше, чем у взрослых и более старших детей. Данное обстоятельство связано, во-первых, с малой оссифицированностью крыши вертлужной впадины как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, вследствие чего касательная к краям вертлужной впадины, проведенная по костным ориентирам, располагается более вертикально, а также наличием, так называемой, физиологической нестабильности - недостижением еще свойственной сформированному суставу нормальной ориентации проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины. Степень физиологической нестабильности, а также темпы оссификации хрящевых моделей подвержены значительным индивидуальным колебаниям, в связи с чем, при разграничении нормы и патологических изменений используются только нижние границы нормы. Для угла вертикального соответствия у детей до 6-месячного возраста нижней границей нормы является величина 60°. В качестве дополнительного показателя может быть использована также величина ацетабулярного индекса. Однако, следует отметить, что в силу индивидуальных вариантов нормы увеличение значений этого индекса является достоверным свидетельством дисплазии только при резком отклонении от нормальных значений или в сочетании с другими изменениями.

Изменение направления продольной оси шейки бедренной кости или патологические значения угла вертикального соответствия являются показателями дисплазии тазобедренного сустава только в том случае, если рентгенограмма была произведена при строго среднем положении бедер. При наличии признаков погрешности в укладке необходимо произвести поправку на отведение или приведение конечности (см. главу 2).

Выявление патологических значений угла вертикального соответствия является достаточным основанием для заключения о наличии дисплазии тазобедренного сустава и завершения на этом анализа рентгенологических данных. Если же значение величины угла вертикального соответствия не выходит за нижнюю границу возрастной нормы, то производится определение наличия или отсутствия признаков нарушения процессов оссификации крыши вертлужной впадины на основании коэффициента костного покрытия. Протяженность проекции костной части крыши определяется уже описанным нами способом (см. главу 2). Размеры же хрящевой головки могут быть определены на основании следующих выкладок. Необходимость в вычислении коэффициента костного покрытия, как уже было отмечено, возникает у детей первых месяцев жизни только при отсутствии признаков нарушения анатомических соотношений. Это означает, что головка бедренной кости не только находится внутри вертлужной впадины, но и относительно правильно центрирована в ней. Поскольку отставание в росте хрящевой головки, находящейся в условиях нормальной нагрузки, как правило, не наблюдается, размеры ее соответствуют размерам входа в вертлужную впадину, за вычетом толщины суставных хрящей последней. Продольный размер головки равен протяженности касательной ко входу в вертлужную впадину, минус 4 мм (суммарная толщина суставных хрящей впадины) (по данным В.Е.Каленова). Превышение нормального для данного возраста значения коэффициента костного покрытия свидетельствуют о дисплазии вертлужной впадины.
Определяется симтом Омбредана (h).
Таким образом, рентгенодиагностика дисплазии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни обеспечивается определением характера центрации головки в вертлужной впадине и величин угла вертикального соответствия и коэффициента костного покрытия, а также симптома Омбредана.

Величина угла антеверсии проксимального конца бедренной кости определению в данном возрасте не подлежат ввиду неполной оссификации шейки и трудности осуществления рентгенограммы в аксиальной проекции при соблюдении строго правильной укладки. Поэтому не может быть определен и угол горизонтального соответствия.

Задача рентгенологического исследования в плане оценки эффективности консервативного лечения заключается в определении степени нормализации анатомических соотношений в суставе и определении наличия или отсутствия остаточной нестабильности. Решение последнего вопроса у детей первого года жизни связано с определенными трудностями из-за вариабельности темпов постнатального формирования сустава и приблизительности, вследствие этого, среднестатических показателей нормы угловых и линейных величин, характеризующих особенности строения сустава. Разработанная нами методика определения индивидуальной возрастной нормы основана на следующей физиологической закономерности. Ранее было отмечено, что физиологическая нестабильность сустава проявляется меньшими, чем у взрослых людей, показателями нормы индексов стабильности. Разница эта обозначена нами термином «физиологический дефицит». Исходя из этого, появляется возможность рассчитать должную для данного ребенка величину любого индекса (методику расчёта см. в главе 2).

При дисплазии тазобедренного сустава дефицит является уже не физиологическим, а патологическим, что исключает возможность вычисления индивидуальной возрастной нормы. Наиболее достоверное представление о состоянии стабильности сустава в этом случае дает оценка темпов покрытия дефицита. По данным исследований, покрытие патологического дефицита под влиянием консервативного лечения может происходить по той же схеме, что и физиологического, более быстрыми и более медленными темпами. Второй из этих вариантов может рассматриваться как признак успешности проведённого лечения. Трактовка эффективности проведённого лечения при первом варианте зависит от исходной выраженности патологического дефицита. Покрытие патологического дефицита к годовалому возрасту менее чем на ½ является несомненным показателем остаточной нестабильности.

Методику оценки темпов покрытия патологического дефицита и ее трактовку см. в главе 2.

Список литературы:
1. Консервативное лечение детей с врожденным вывихом бедра /Н.Х.Бахтеева, В.А.Винокуров, И.А.Норкин, Е.А.Петросова //Вестник травматологии и ортопедии.- 2003.-№ 4.- С.34-37.
2. Варусная деформация шейки бедренной кости у детей /А.А.Беляева, О.А.Малахов, О.В.Кожевникова, С.К.Таранова //Вестник травматологии и ортопедии.- 1994.-№ 2.- С.33-36.
3. Наш опыт лечения врожденного вывиха бедра у детей разного возраста /О.А.Малахов, О.В.Кожевников, И.В.Грибова, С.Э.Кралина // Вестник травматологии и ортопедии.- 2000.-№ 4.- С.26-31.
4. Волков М.В. Врожденный вывих бедра/ М.В. Волков, Г.М.Тер-Егизаров, Г.П.Юкина. – М.: Медицина, 1972. – 159с.: ил.
5. Королюк И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки, интерпритация). - М.: ВИДАР – 1996, 192 с.
6. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - М.: Медицина, 1964.
7. Садофьева В.И. Нормальная рентгено-анатомия костно-суставной системы детей. – Л.: Медицина, 1990. – 224 с.: ил.
8. Садофьева В.И. Рентгено-функциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. – Л.: Медицина, 1986. – 240 с.: ил.
9. Травматология и ортопедия: В 3 т. / Под ред. Ю.Г.Шапошнакова.- М.: Медицина, 1997.
10. Филатов С.В. Раннее выявление и лечение наиболее частых заболеваний тазобедренного сустава у детей и подростков. – Санкт-Петербург, СПбМАПО, 1998. – 28 с.
11. Краснов А. Ф. ОРТОПЕДИЯ: Учебник для врачей последипломной подготовки и студентов старших курсов / А. Ф. Краснов, Г. П. Котельников, К. А. Иванова. - Самара: Самар. Дом печати, 1998. -480 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии в лечении варусной деформации шейки бедра. Способ осуществляют путем подвертельной остеотомии с последующей дозированной дистракцией в аппарате Илизарова, но при этом спицы проводят через наружную кортикальную пластинку дистального фрагмента, костномозговую полость обоих фрагментов, наружную кортикальную пластинку проксимального фрагмента, закрепляют их накостно, внесуставно на проксимальном фрагменте. Далее в шейку бедренной кости вводят резьбовой стержень, одномоментно корригируют ЩДУ на величину удлинения пельвиотрохантеральных мышц не более чем на 10%, после чего резьбовой стержень шарнирно соединяют с чрескостным аппаратом до момента завершения коррекции ЩДУ дистракцией или компрессией.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии. Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения варусной деформации шейки бедренной кости путем проведения спиц через крыло подвздошной кости, дистальный метафиз бедра и остеотомии бедренной кости. При этом проводят косую подвертельную остеотомию сверху спереди кзади книзу во фронтальной плоскости, проводят спицу через верхушку большого вертела в сагиттальной плоскости, разворачивают проксимальный фрагмент бедренной кости вокруг оси головки бедра во фронтальной плоскости до получения шеечно-диафизарного угла 127-131 с последующим уравниванием длины конечности. Известен способ коррекции шеечно-диафизарного угла (ШДУ) бедренной кости путем подвертельной остеотомии с последующей дозированной дистракцией в аппарате Илизарова (1). Недостатком данного способа является невозможность движений в тазобедренном суставе на протяжении всего периода фиксации, длительность коррекции ШДУ. Однако известный способ обладает существенными недостатками. Во-первых, на протяжении всего периода лечения исключаются движения в тазобедренном суставе. Во-вторых, проведение спиц в сагиттальной и близкой к ней плоскостях приводит к прошиванию значительной массы мягких тканей, что увеличивает опасность возникновения инфекционных осложнений. Особенностью компановки аппарата при этом является ее громоздкость, что реализуется в невозможности для больного нормально сидеть, лежать, выполнять физиологические отправления. Исходя из существенного уровня техники и устранения выявленных недостатков известных технологий лечения была поставлена задача: сократить сроки лечения, обеспечить сохранение функции тазобедренного сустава на протяжении всего периода фиксации конечности в чрескостном аппарате, предупредить развитие дегенеративных изменений пельвиотрохантеральных мышц. Поставленная задача решена следующим образом. Коррекцию шеечно-диафизарного угла бедренной кости осуществляют путем подвертельной остеотомии с последующей дозированной дистракцией в аппарате Илизарова. Новым в способе коррекции ШДУ бедренной кости является то, что спицы проводят через наружную кортикальную пластинку дистального фрагмента, костно-мозговую полость обоих фрагментов, наружную кортикальную пластинку проксимального фрагмента с последующим их закреплением накостно, внесуставно на проксимальном фрагменте с дозированным натяжением в чрескостном аппарате, смонтированном на дистальном фрагменте. При этом в шейку бедренной кости вводят резьбовой стержень, одномоментно коррегируют ШДУ на величину удлинения пельвиотрохантеральных мышц не более чем на 10% После чего резьбовой стержень шарнирно соединяют с чрескостным аппаратом до момента завершения коррекции ШДУ дистракцией или компрессией. Поясняем существенность отличительных признаков способа. Проведение спиц через наружную кортикальную пластинку дистального фрагмента, костно-мозговую полость обоих фрагментов, наружную кортикальную пластинку проксимального фрагмента, закрепление их накостно, внесуставно на проксимальном фрагменте с дозированным натяжением в чрескостном аппарате, смонтированном на дистальном фрагменте, позволяет исключить повреждение магистральных сосудисто-нервных образований, уменьшить опасность возникновения инфекционных осложнений, обеспечить высокую жесткость остеосинтеза, свободу движений в тазобедренном суставе, удобство в самообслуживании больных и при этом до минимума снизить габариты внешней конструкции. Введение в шейку бедренной кости резьбового стержня обеспечивает возможность активного направленного воздействия на пространственную ориентацию проксимального фрагмента. Одномоментная коррекция ШДУ на величину удлинения пельвиотрохантеральных мышц не более чем на 10% необходимо того, чтобы избежать дегенеративных изменений в них, резкого увеличения взаимодавления между суставными поверхностями, сокращает время коррекции ШДУ. Шарнирное соединение резьбового стержня с чрескостным аппаратом до момента завершения коррекции величины ШДУ дистракцией или компрессией необходимо для обеспечения оптимальной биомеханики управления проксимальным фрагментом при используемом способе фиксации, ибо жесткое соединение стержня с чрескостной подсистемой приведет при компрессии (дистракции) лишь к взаимодавлению ("растаскиванию") фрагментов без возможности изменить ШДУ. Проведенные патентные исследования под подклассам 17/56 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень технологии коррекции шеечно-диафизарного угла бедренной кости, не выявили идентичных способов лечения. Таким образом, предлагаемый способ является новым. Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа лечения обеспечивают достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: сократить сроки лечения, обеспечить сохранение функции тазобедренного сустава на протяжении всего периода фиксации конечности в чрескостном аппарате, предупредить развитие дегенеративных изменений пельвиотрохантеральных мышц. Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень. Предлагаемый способ коррекции ШДУ бедренной кости может быть многократно применен в области практического здравоохранения, не требуя исключительных средств для осуществления, т.е. является промышленно применимым. Сущность предлагаемого способа состоит в том, что сначала проводят фиксирующие спицы через наружную кортикальную пластинку дистального ("длинного") фрагмента, костномозговую полость обоих фрагментов, наружную кортикальную пластинку проксимального ("короткого") фрагмента области большого вертела. Закрепляют натяжением в чрескостном аппарате, смонтированным на дистальном фрагменте. При этом фиксирующие спицы вводят и выводят с наружной поверхности сегмента, т.е. там, где меньше объем мягких тканей и нет магистральных сосудисто-нервных образований. В шейку бедренной кости вводят резьбовой стержень, одномоментно корригируют шеечно-диафизарный угол на величину удлинения пельвиотрохантеральных мышц не более чем на 10% После чего резьбовой стержень шарнирно соединяют с чрескостным аппаратом до момента коррекции ШДУ дистракцией или компрессией. Предлагаемый способ поясняется клиническим наблюдением. Больной П. 16 лет, и.б. N 2901 28.09.91, получил закрытый межвертельный перелом левого бедра. Лечился консервативно. В гипсовой повязке наступило вторичное смещение фрагментов и они срослись с уменьшением ШДУ, до 90. 12.12.91 больной оперирован. В шейку бедренной кости введен резьбовой стержень, произведена межвертельная остеотомия. Согласно сделанным предварительно расчетам ШДУ одномоментно увеличен до 105, что увеличило расстояние между точками прикрепления пельвиотрохантеральных мышц на 8 10% Затем с наружной поверхности в средней трети бедра, на расстоянии 4 см друг от друга, под углами 35 и 40 o в костномозговую полость поочередно введены две спицы. Пробиванием они проведены по костномозговой полости дистального фрагмента, проксимальный фрагмент и выведены из кости в области вершины большого вертела до появления концов их над кожей. На проксимальных концах спиц сформированы упорные площадки, тракцией за дистальные концы спиц упоры погружены до кости. В нижней трети бедра смонтирован аппарат Илизарова из 2-х кольцевых опор. Резьбовой стержень через соединительную штангу шарнирно соединен с чрескостным аппаратом. Усилием 196 Н каждая натянуты и закреплены в чрескостном аппарате внутрикостно проведенные спицы. По заживлении кожной раны, на 10 сутки начата дистракция за резьбовой стержень. За 12 дней ШДУ увеличен до 127. Объем движений в тазобедренном и коленном суставах на протяжении всего периода лечения не уменьшился, опорная функция ноги была удовлетворительной. Необременительность внешней конструкции, стабильность фиксации фрагментов, мобильность больного позволили с 23 дня проводить лечение в амбулаторных условиях. Фиксация прекращена через 68 дней. Для полного восстановления функции опоры и движения конечности потребовалось еще 14 дней. Таким образом, предлагаемый способ позволяет сократить сроки лечения, обеспечить сохранение функции тазобедренного сустава на протяжении всего периода фиксации конечности в чрескостном аппарате, предупредить развитие дегенеративных изменений пельвиотрохантеральных мышц.

Формула изобретения

Способ коррекции шеечно-диафизарного угла бедренной кости путем подвертельной остеотомии с последующей дозированной дистракцией в аппарате Илизарова, отличающийся тем, что спицы проводят через наружную кортикальную пластинку дистального фрагмента, костномозговую полость обоих фрагментов, наружную кортикальную пластинку проксимального фрагмента, закрепляют их накостно внесуставно на проксимальном фрагменте, в шейку бедренной кости вводят резьбовой стержень, одномоментно корригируют шеечно-диафизарный угол на величину удлинения пельвиотрохантеральных мышц не более, чем на 10% после чего резьбовой стержень шарнирно соединяют с чрескостным аппаратом до момента завершения коррекции шеечно-диафизарного угла дистракцией или компрессией.

Самые полные ответы на вопросы по теме: "шеечно диафизарный угол тазобедренного сустава у детей".

Диагностика врожденного вывиха бедра, правильность развития тазобедренного сустава после лечения может быть определена только при знании особенностей формирования здорового тазобедренного сустава, рентгенологических параметров проксимального отдела бедра, суставной впадины, сустава в целом и их взаимоотношений в возрастном аспекте.

У детей старше года рентгенологически различают 5 степеней врождённого вывиха бедра (рис

1. степень – головка бедра находится латерально, но на уровне вертлужной впадины;
2. степень – головка бедра находится выше горизонтальной линии U-образного хряща и в верхней части скошенной крыши вертлужной впадины;
3. степень – вся головка распологается над козырьком вертлужной впадины;
4. степень – вся головка бедра покрыта тенью крыла повздошной кости;
5. степень – головка бедра расположена у верхней части крыла повздошной кости.

Величина и динамика ацетабулярного угла, который определяет данными:

Развитие вертлужной впадины определяется следующими степени скошенности вертлужной впадины. Он образуется пересечением линий на фасной рентгенограмме, соединяющих У-образные хрящи, центр обеих впадин, линии Келлера и линий, соединяющих центр вертлужной впадины с наружной точкой окостенения вертлужной впадины (Рис. 30).

Рис. 30. Схема определения ацетобулярного угла.

1. Угол вертикального наклона вертлужной впадины (угол Шарпа), определяющий угол наклона впадины в вертикальной плоскости на фасной рентгенограмме. Образован горизонтальной линией проходящей через верхний и нижний край вертлужной впадины.
2. Глубина суставной впадины определяется на фасной рентгенограмме: к линии, соединяющей верхний и нижний край впадины из центра суставной впадины, восстанавливается перпендикуляр, измеряется в миллиметрах (Рис. 31).

1. Длина входа во впадину определяется на фасной рентгенограмме линией, соединяющей верхний и нижний край впадины, измеряется в миллиметрах (Рис. 31).

1. Коэффициент суставной впадины выражается отношением глубины впадины к длине ее выхода K=h/a.
2. Угол фронтальной инклинации впадины угол отклонения впадины кпереди, образован саги- тальной плоскосью и плоскостью отклонения вертлужной впадины кпереди

Проксимальный отдел бедра определяется следующими рентгенометрическими данными:

1. Шеечно-диафизарный угол (ШДУ) образуется от пересечения линий, проведённых по оси через центр диафиза бедра и центр головки (Рис 33). Проекционный шеечно-диафизарный угол определяется по фасной рентгенограмме, а истинный – на фасной рентгенограмме с внутренней ротацией бедра.

1. Эпидиафизарный угол образуется пересечением оси диафиза с осью шейки и головки бедра. В норме ШДУ и эпидиафизарный угол равны, но при Соха valga величина эпидиафизарного угла увеличивается.
2. Диаметр эпифиза головки (d гол.) определяют по фасной рентгенограмме линией, проведенной у основания ростковой зоны. Измеряется в миллиметрах.
3. Высоту эпифиза головки (h гол.) определяют по фасной рентгенограмме, восстанавливая перпендикуляр из середины ее диаметра. Измеряется в миллиметрах (Рис. 34).

1. Коэффициент головки определяется отношением её высоты к диаметру.

К гол.=11 гол./d гол.

1. Отклонение шейки бедра в горизонтальной плоскости кпереди или кзади (антеверсия или ретроверсия) определяется углом, образованным пересечением центральной оси шейки и головки с чрезмыщелковой осью бедренной кости.

Для определения величины угла антеверсии есть несколько методик. По А.М. Миронову (1979), на фасной рентгенограмме тазобедренного сустава определяют ШДУ, и из центра головки на продолжении оси диафиза бедра опускают перпендикуляр (рис. 35).

Рис. 35. Определение величины угла антеверсии по А.М. Миронову

Перпендикуляр измеряют в миллиметрах, такое же измерение перпендикуляра производят на другой фасной рентгенограмме ребенка, но уже с внутренней ротацией бедра. Величину меньшего перпендикуляра делят на величину большего до получения четырехзначных цифр. В таблице косинусов Брадиса по полученной величине определяют угол антеторсии.

Показателями центрации проксимального отдела бедра во впадине являются:

1. Угол вертикального соответствия определяется на фасной рентгенограмме и образуется пересечением линии, соединяющей нижнюю и верхнюю точку впадины с осью шейки бедра (рис. 36).

Еще статьи: Свищ после эндопротезирования тазобедренного сустава лечение

Рис. 36. Определение центрации проксимального отдела бедра во впадину

В норме он равен 90° и определяет стабильность тазобедренного сустава в вертикальной плоскости.

1. Угол горизонтального соответствия – угол, образованный осью шейки бедра и плоскостью входа в вертлужную впадину равный 46-48 градусов
2. Угол децентрации – определяется на фасной рентгенограмме. В норме ось шейки бедра проходит через центр впадины. При подвывихе эта ось смещается в верхний отдел впадины и между ней и центром суставной впадины образуется угол децентрации головки в суставной впадине (Рис. 37). В норме он не превышает 10°.

1. Угол Виберга определяется на фасной рентгенограмме, образуется от пересечения двух линий, начинающихся в центре головки, одна из которых перпендикулярна к линии Хильгенрейнера, проходящей через центр суставной впадины, другая соединяется с наружным костным краем впадины (Рис. 38).

1. Коэффициент покрытия головки бедра впадиной определяется на фасной рентгенограмме отношением глубины впадины к высоте головки:

К покр.= h вп./li гол.

Для дифференциальной диагностики причины латеропозиции головки бедренной кости М.М. Ка- моско (1995) использует два показателя: степень костного покрытия (СКП) и коэффициент костного покрытия (ККП). СКП показывает, какая часть головки бедренной кости покрыта вертлужной впадиной (3/4, 2/3, 1/2, 1/3) – (Рис. 39).

Рис. 39. Определение степени костного покрытия по Комоско

ККП – это отношение вертикального размера головки бедренной кости и проекции протяженности крыши вертлужной впадины на линию У-образных хрящей (Рис. 40).

Рис. 40. Определение коэффицента костного покрытия по Комоско

В норме величина его равна 1,0-1,15, что говорит об одинаковых темпах роста головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины.

Таблица 1

Возрастные нормальные среднестатистические рентгенометрические величины

(по данным Е.А. Абальмасовой, 1983; И.И. Мирзоевой,1976; Е.С. Тихоненкова, 1997)

Рентгенологические показатели.	Еди ница изме рения.	Возраст (годы)
		1-2	3-4	5-6	7-8	9-10	12-13	14-15
Ацетабулярный угол	Град.	15,7-18,5	13,7-16	14,0-14,7	12,7-14,3	8-15	8-12	6-12
Угол вертикального наклона впадины	Град.	42-46	41-49	43-49	40-49	44-51	43-48	48-55
Г лубина впадины	мм	10,4-10,8	13,7-14,2	15,9-16,1	17,4-17,0	20,3	20,7	23,8
Длина входа во впадину	мм	39-50	42-53	49-57	55-61	55-64	64-70	67-75
Коэффициент суставной впадины	мм	0,24-0,25	0,24-0,29	0,29	0,29	0,32	0,32	0,31- 0,34
Угол фронтальной инклинации	Град.	35-40	35-40	30-50	30-50	30-50	30-50	30-50
Шеечно-диафи- зарный угол (проекционый)	Град.	133-142	134-147	134-142	134-142	130- 139	132-139	129- 139
Диаметр эпифиза головки	ММ	16,6-20	20-29	29,5-37,7	39-46	43-49	47-52	59-65
Высота эпифиза головки бедра	мм	10,6-15,8	13,2-15,8	15,5-19,8	20,0	19-25,5	19,5-22,5	23,2- 28,8
Коэффициент головки бедра	Град.	0,66-0,68	0,61-0,62	0,51	0,46-0,47	0,49- 0,50	0,44-0,46	0,43- 0,44
Угол антеверсии	Град.	15-45	10-40	8-38	5-31	5-31	9-30	9-30
Угол вертикального соответствия.	Град.	73-84	80-89	76-87	79-91	83-94	84-92	85-93
Угол Виберга	Град.	19-30	22-31	22-31,8	22-34	33-37	30-37	39-46
Коэффициент покрытия головки бедра		0,7-0,9	0,74-1,04	0,79-1,03	0,76-0,99	0,77- 1,05	0,85-1,05	0,88- U
Угол горизонтального соответствия	Град.	32-34	15-35	15-40	18-40	30-40	30-40	10-50

Анализируя литературные данные и цифровые показатели, предоставленные в таблице, следует отметить определенные закономерности, определяющие формирование здорового тазобедренного сустава. Ацетабулярный индекс, определяющий форму крыши вертлужной впадины, с возрастом постепенно уменьшается. Угол вертикального наклона плоскости входа в суставную впадину определяет конгруэнтность суставных поверхностей и стабильность сустава, в возрасте одного года равен 44°, а к 15 годам достигает 50°. Глубина впадины, длина входа во впадину, а соответственно и коэффици

Еще статьи: Подагра суставов способы лечения

ент суставной впадины, являющийся основным показателем развития суставной впадины, с возрастом постепенно увеличивается. Все авторы единодушно отмечают, что вышеуказанные показатели слева несколько больше, чем справа.

Развитие проксимального отдела бедра характеризуется диаметром и высотой эпифиза головки, её коэффициентом, величиной антеверсии и шеечно-диафизарного угла. Показатели размеров шееч- но-диафизарного угла антеверсии, определяющие центрацию головки варьируют в широком диапазоне, но с возрастом значительно уменьшаются. Высота эпифиза головки бедра с возрастом увеличивается менее интенсивно, чем ее диаметр, и соответственно уменьшается коэффициент головки, особенно интенсивно он уменьшается до 6-8 лет, когда происходит оссификация хрящевых структур. Динамика показателей углов Виберга, вертикального и горизонтального соответствия коэффициента покрытия головки впадиной, определяющих соответствие суставных поверхностей в тазобедренном суставе, варьируют в широких пределах, но их общая направленность к увеличению обеспечивает стабильность сустава во все возрастные периоды.

Таким образом, наиболее нестабилен тазобедренный сустав у детей к моменту рождения и на первом году жизни, причем показатели слева несколько хуже и особенно у девочек (Е.С. Тихоненков, 1997).

Дисплазия тазобедренного сустава или врожденный вывих бедра (англ.: developmental dysplasia of the hip) - врожденная неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести (или привела) к подвывиху или вывиху головки бедренной кости - «врожденному вывиху бедра» (англ.: congenital dislocation of the hip).

Нарушение биомеханики тазобедренного сустава в результате дисплазии может привести к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, к инвалидизации, как непосредственно с первых шагов ребенка, так и во взрослой жизни.

Важно своевременно выявить самые ранние признаки заболевания, важно вовремя начать лечение, важно проявить понимание, терпение и последовательность при выполнении рекомендаций врача.

Статистика дисплазии тазобедренного сустава у детей требует пояснения. До первой половины прошлого столетия учитывали только тяжелую форму дисплазии - врожденный вывих бедра (3-4 случая на 1000 рождений). В те годы «легкие формы» дисплазии не лечили. С 70-х – 90 гг. применяют термин «дисплазия развития», понимая под этим не только вывих, но и предвывих и подвывих тазобедренного сустава. Цифры заболеваемости увеличились десятикратно.

Следует отметить, что отсутствие четких стандартов и опасение пропустить тяжелую ортопедическую патологию является причиной гипердиагностики (20-30% на стадии предвывиха). Дилемма «незрелый тазобедренный сустав и предвывих» обычно решается в пользу дисплазии, что увеличивает цифры заболеваемости.

Дисплазия тазобедренных суставов распространена практически во всех странах (2-3%), однако имеются существенные расово-этнические особенности ее распространения. Например, частота врожденного недоразвития тазобедренных суставов у новорожденных детей в скандинавских странах достигает 4-5%, в Германии – 2-6%, в США она выше среди белого населения, чем у афроамериканцев, и составляет 1-2%, среди американских индейцев вывих бедра встречается у 25-50 на 1000, тогда как врожденный вывих бедра почти не встречается у южноамериканских индейцев, у южных китайцев и негров.

Замечена связь заболеваемости с экологическим неблагополучием. Заболеваемость в РФ составляет примерно 2-3%, а в экологически неблагоприятных регионах до 12%.

Отмечена прямая связь повышенной заболеваемости и традиции тугого пеленания выпрямленных ножек младенца. У народов, живущих в тропиках, где новорожденных не пеленают, не ограничивают свободу их движения, носят их на спине (при этом ноги ребенка находятся в состоянии сгибания и отведения), заболеваемость ниже.

Например, в Японии в рамках национального проекта в 1975 году была изменена национальная традиция тугого пеленания выпрямленных ножек младенцев. Результат: снижение врожденного вывиха бедра с 1.1-3.5 до 0.2%.

Еще статьи: Гоноартрозколенного сустава 2 степени код по мкб

Вероятно, имеется связь заболеваемости с социально-экономическим состоянием общества. Так, например, в Украине (2002) врожденная дисплазия, подвывих и вывих бедра встречаются от 50 до 200 случаев на 1000 новорожденных, то есть существенно выше чем на той же территории в советский период.

Чаще эта патология встречается у девочек (80% выявленных случаев), семейные случаи заболевания составляют примерно треть. Дисплазия тазобедренного сустава в 10 раз чаще встречается у тех детей, родители которых имели признаки врожденного вывиха бедра. Врожденный вывих бедра выявляется в 10 раз чаще у родившихся при тазовом предлежании плода, чаще при первых родах. Часто дисплазия выявляется при медикаментозной коррекции беременности, при беременности, осложненной токсиккозом. Чаще поражается левый тазобедренный сустав (60%), реже - правый (20%) или оба (20%).

Анатомия и биомеханика

Развитие тазобедренного сустава начинается в утробе матери, активно продолжается в течение первых 6-12 месяцев после рождения, далее изменение формы и биомеханики сустава происходит на протяжении всех возрастных периодов. Изменяется структура кости, изменяется ее форма, изменяется взаиморасположение костей, образующих сустав. Ошибка развития сустава, которая приводит к его функциональной неполноценности, обозначается термином «дисплазия тазобедренного сустава».

Для правильного развития тазобедренного сустава большое значение имеет полноценное формирование вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, своевременное замещение хрящевой структуры костной тканью, а также функциональное состояние мышц тазобедренного сустава.

На рис. 1 изображена схема тазобедренного сустава, где цифрой 3 обозначена вертлужная впадина, 2 - головка бедренной кости, 1 - подвздошная кость, 5 - лонная кость, 6 - большой вертел бедренной кости, 7 - диафиз бедренной кости. У новорожденного часть кости представлена хрящом, который в процессе роста ребенка постепенно замещается костной тканью.

На рис. 2 зеленым цветом показана хрящевая часть тазобедренного сустава у новорожденного. Рассмотрим формирование тазобедренного сустава в процессе онтогенеза. На рис. 3 для примера показаны 4 рентгенограммы тазобедренного сустава: новорожденного, ребенка в возрасте 1 года, 5 лет и взрослого человека.

В грудном возрасте мы видим, что часть костей, образующих сустав, представлена хрящом, он не виден на рентгеновском снимке. С 4-6 месячного возраста видны ядра оссификации (окостенения). В детском возрасте кость активно растет в длину и толщину за счет хрящевых ростковых зон. У взрослого человека гиалиновый хрящ полностью замещается костной тканью, костный рост останавливается.

Вертлужная впадина - место расположения головки бедренной кости, как показано на рис. 4, образована тремя костями таза (верхняя часть - подвздошной, передняя - лонной и нижнезадняя - седалищной). Между этими костями расположен так называемый Y-образный хрящ - важный рентгенологический признак.

Тазобедренный сустав новорожденного даже в норме (см. рис. 5) является незрелой биомеханической структурой, его суставная впадина уплощена, она расположена более вертикально, в сравнении с «взрослым суставом», связки сустава избыточно эластичные. Сустав удерживается в суставной впадине за счет напряжения суставной капсулы, собственной связки (круглой связки тазобедренного сустава). Смещению бедренной кости вверх препятствует хрящевая пластинка вертлужной впадины, которая называется «лимбус» (вертлужная губа labrum – губа, край).

При нарушении развития сустава (при дисплазии) мы видим (см. рис. 6) более плоскую и скощенную суставную впадину, избыточно эластичные связки и суставная капсула не способны удерживать головку бедренной кости в суставной впадине, она смещается вверх и латерально (к внешней стороне). При этом лимбус выворачивается (смещается вверх) и деформируется латерально - он теряет способность удерживать смещение головки бедренной кости. При определенных движениях головка бедра может выйти за пределы вертлужной впадины. Такое состояние сустава называется «подвывих».

Еще статьи: Суставы пальцев рук при беременности

При тяжелой форме дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости полностью выходит за пределы вертлужной впадины, такое состояние называется «вывих бедра» (см. рис. 7). Головка бедра располагается выше суставной впадины, лимбус вворачивается внутрь сустава и находится ниже головки бедра, суставная впадина заполняется жировой и соединительной тканью. Это существенно затрудняет вправление вывиха.

Если вывих бедренной кости не устранен, то, следуя известному биологическому закону «функция определяет форму», растущие кости таза и бедренная кость изменяются, приспосабливаясь к новым условиям нагрузки (см. рис. 8). Головка бедренной кости теряет обычную шаровидную форму, уплощается. Пустая вертлужная впадина уменьшается в размерах, а в месте нового расположения головки бедренной кости (в области крыла подвздошной кости) формируется новая суставная впадина. Вновь образованный сустав называют «неоартроз». Это неполноценный сустав, однако он десятки лет служит тем пациентам, которым по разным причинам не был устранен врожденный вывих бедра.

Развитие тазобедренного сустава происходит в процессе тесного взаимодействия головки бедра и вертлужной впадины. Распределение нагрузки на костные структуры определяет ускорение или замедление костеобразования, определяет в конечном результате форму и головки бедра и вертлужной впадины, а также геометрию сустава в целом.

Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться не только в виде нарушения вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия), но и неправильным развитием проксимального отдела бедренной кости. Форма проксимального отдела бедренной кости чаще всего описывается шеечно-диафизарным углом (ШДУ), который образован срединной линием диафиза и линией, проведенной через центры головки и шейки бедренной кости (см. рис. 9). Эти измерения проводят на фронтальной рентгенограмме.

В зависимости от величины этого угла, в зависимости от того насколько он соответствует возрастной норме, различают нормальную форму проксимального отдела бедренной кости, дисплазию с увеличением этого угла - coxa valga, дисплазию с уменьшением этого угла - coxa vara.

Очень важно соотношение между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Для оценки геометрии тазобедренного сустава применят много методов, один из них показан на рис. 10. Важным показателем является центрация головки бедра и вертлужной впадины. Если провести линию через края вертлужной впадины (АВ) и линию через середину головки и шейки бедра (CF), то линия СF должна проходить через середину (точка О) линии АВ. Причем угол, образованный этими линиями, должен приближаться к прямому. В этом заключается большой биомеханический смысл: равномерная нагрузка на головку и вертлужную впадину и нормальное развитие этих структур. Угол центрации тесно связан с формой шеечно-диафизарного отдела.

В нижней части рисунка показаны некоторые формы дисплазии тазобедренного сустава, связанные с нарушением шеечно-диафизарного угла и угла наклона в вертлужной падины. Рисунок А – норма. Линия наклона вертлужной впадины и срединная линия головки и шейки составляют прямой угол, ШДУ и угол наклона вертлужной впадины не изменены. Рисунок Б - варус проксимального отдела бедра с нарушением центрации. Рисунок В показывает форму дисплазии с увеличением ШДУ при нормальном угле наклона вертлужной впадины. Рисунок Г - дисплазия, при которой сочетается и избыточный ШДУ и избыточный угол наклона вертлужной впадины.

И, наконец, так называемые «ротационные дисплазии» тазобедренного сустава. Это наименее известные широкому кругу врачей общей практики дисплазии. Мы их не будем рассматривать в формате данной публикации, но упомянуть о них следует.

В норме у человека суставы нижних конечностей - несоосны (см. рис. 11). О чем речь? Ось движения каждого сустава не совпадает с осью выше- и нижележащего сустава. В этом заключается большой биомеханический смысл. Например, если нога подгибается в коленном суставе, то в тазобедренном суставе ось сгибания расположена под углом к нему и сгибания не происходит. Иначе бы все суставы нижней конечности сложились бы как карточный домик. Это называется «подкосоустойчивость» ноги. Ось тазобедренного сустава (ось сустава в горизонтальной плоскости) находится под неким углом к оси коленного. Это происходит за счет того, что бедренная кость скручена таким образом, что головка бедренной кости повернута вперед (см. рис. 12).

Еще статьи: Гель жабий камень для суставов отзывы

Как показано на рисунке, если смотреть сверху, ось коленного сустава, проведенная через мыщелки бедра (линия В) образует некий угол с осью тазобедренного сустава, линией, проведенной через середину шейки и головки бедренной кости. Этот угол называется «углом антеторсии». Желтой стрелкой показан центр вертлужной впадины. Угол антеторсии бедренной кости составляет при рождении 15-570 (среднее – 320), 20-500 (340) у 1-3-х летних детей, 12-380 (250) у 4-6-ти летних детей и 25-370 (120) у взрослых. Феномен уменьшения с возрастом угла антеторсии объясняется началом ходьбы и вертикализацией тела. В большинстве случаев антеторсия бедра это конституционная норма. Избыточная антеторсия сопровождается нарушением центрации головки бедра по отношению вертлужной впадины и проявляется особенностью походки ребенка - походка с внутренней ротацией ноги, разновидность косолапой походки (см. рис. 13).

Форма, взаимоотношение и размеры структур тазобедренного сустава существенно изменяются при дисплазии. На рис. 14 показана компьютерная модель тазобедренных суставов (правый сустав нормальный, левый - подвывих бедра на фоне дисплазии). Мы видим более вертикально расположенную, уплощенную вертлужную впадину, более развернутую вперед головку бедра, то есть увеличенный угол антеторсии, больший шеечно-диафизарный угол. Такой сустав отстает в развитии, что хорошо видно на рентгеновском снимке (рис. 15) - задержка оссификации головки бедренной кости.

Характерной особенностью диспластического тазобедренного сустава является его неконгруэнтность, то есть несоответствие формы головки бедра форме вертлужной впадины. Головка бедра обычно бывает меньших, чем в норме, размеров, тогда как радиус вертлужной впадины, напротив, увеличивается (см. рис. 16). Такая особенность биомеханики неминуемо приводит к раннему изнашиванию сустава и к развитию самого частого и самого тяжелого осложнения, которое называется «диспластический артроз тазобедренного сустава» («диспластический коксартроз»).

http://v-ugnivenko.narod.ru

-- [ Страница 3 ] --

На основании проведенных МСКТ значимых различий по половому признаку и между правым и левым тазобедренными суставами у здоровых детей не было выявлено; полученные значения шеечно-диафизарного, ацетабулярного углов, угла вертикального отклонения, вертикального соответствия и угла Виберга сопоставимы с данными рентгенологического исследования и имеют меньшую погрешность. Нами была отработана методика измерения угла антеторсии, сагиттального соответствия и фронтальной инклинации в аксиальной проекции. Полученные данные не сопоставимы с данными рентгенографии, что, возможно, связано с необходимостью сложных математических преобразований при последней (табл. 5). Рентгеннеконтрастные структуры тазобедренного сустава хорошо визуализируются при МСКТ, что позволило оценить состояние хряща, капсулы и мышц тазобедренного сустава.

В нашем исследовании было выявлено, что раннее обращение (до 3-х месяцев) к ортопеду по поводу дисплазии тазобедренного сустава было в 41% случаев, на первом месяце жизни – единичным пациентам. Однако во втором полугодии жизни диагноз первично был поставлен в 7% случаев.

Клинически наиболее часто встречающимися признаками явились ограничение разведения бедер и асимметрия подъягодичных подколенных складок (более 70%).

По данным ультразвукового исследования из латерального доступа у детей с предвывихом в В-режиме фиксировалось скошенное положение крыши вертлужной впадины; деформированный короткий хрящевой выступ. Латерализация головки бедренной кости в покое и при провокационных пробах; угол составлял 55-60, угол – 45-75. Эхографическая картина подвывиха характеризовалась наличием закругленного костного выступа. При проведении провокационных проб фиксировалась незначительная латерализация головки бедренной кости; угол <45°, угол >75°.

В случае вывиха бедра головка бедренной кости была децентрирована. Деформированный короткий хрящевой выступ не покрывал головку бедра. У всех пациентов с дисплазией тазобедренного сустава отмечалась задержка формирования ядер окостенения.

При анализе результатов исследования из переднего доступа было выявлено, что наиболее чувствительным является эхографический признак отношения ШКР/ППМ. У детей 2 группы этот показатель ни в одном случае не отличался от нормы. У детей 3 группы он изменялся лишь при постановке диагноза после 6 мес. У всех обследованных детей 4 группы соотношение ШКР/ППМ увеличивалось. Кроме того, у детей 4 группы при поздней постановке диагноза капсула сустава была истончена, растянута (р<0,05). По нашему мнению это может свидетельствовать о формировании торсионных изменений бедренной кости.

У всех детей 2, 3 и большинства детей 4 группы определялись огибающие сосуды бедренной кости. Исключение составили 2 наблюдения 4 группы, у которых не определялся правильный ход огибающих сосудов, они были представлены отдельными цветовыми сигналами. Диаметр огибающих сосудов у детей 2 и 3 групп достоверно не отличался от нормативных значений. У детей 4 группы до 3 мес. диаметры сосудов достоверно не отличался от нормативных значений (р<0,05), у детей старше 3 мес. диаметр сосудов уменьшался.

Во 2 группе пациентов в 100% случаев определялись шеечная артерия, сосуды зоны роста, круглой связки и капсулы тазобедренного сустава. В 3 группе эти сосуды определялись лишь у 74% детей. Значительные изменения определялись у детей 4 группы. При установлении диагноза в первые 6 мес. жизни кровоток в головке бедренной кости был ослаблен, шеечные артерии определялись в 100% случаев. У пациентов 2-го полугодия сосуды зоны роста, круглой связки не определялись; кровоток в шеечных сосудах определялся в 26,6% случаев. По-видимому, изменения кровотока могут быть связаны с изменениями отдельных составляющих тазобедренного сустава, их пространственных взаимоотношений. С другой стороны, в отдельных случаях может иметь место порочное развитие сосудистой системы.

В режиме импульсно-волновой допплерометрии в огибающих сосудах нами были выявлены различные варианты показателей гемодинамики.

1. У детей 2 группы первых трех месяцев жизни существенно не отличались от возрастной нормы. У детей старше 3-х месяцев 2 группы определялось статистически достоверное повышение индекса периферического сопротивления и систолической скорости артериального кровотока; снижение диастолической скорости кровотока и скорости венозного оттока. Диаметры сосудов были не изменены. Подобные изменения могли быть связаны с недостаточностью поступления крови, но возможностью ее восприятия со стороны капиллярного русла и адекватным венозным оттоком.
2. У части детей 3 группы отмечалось снижение скоростных показателей в огибающих артериях. Показатели периферического сопротивления в них не изменялись. Подобные изменения расценивались нами как минимальные и свидетельствовали о состоятельности обменных процессов. Другой вид гемодинамических изменений в этой группе пациентов характеризовался сохранностью скоростных показателей, повышением периферического сопротивления в огибающих артериях. Скорость венозного оттока в них значительно снижалась. В области круглой связки, зоны роста и шеечных сосудов показатели гемодинамики снижались. Подобные изменения трактовались нами как снижение перфузии в головке бедренной кости, что могло привести к ишемическим процессам в ней.
3. Наиболее разнообразные виды нарушения гемодинамики выявлялись у детей 4 группы.

В 1 подгруппе в огибающих сосудах скоростные показатели и индекс резистентности были снижены; что могло свидетельствовать о недостаточности притока крови вследствие вазоконстрикции.

Во 2 подгруппе систолическая скорость и индекс периферического сопротивления превышали возрастную норму; скорости венозного оттока были снижены, что, возможно, было связано с нарушением пространственного соотношения составляющих тазобедренного сустава, возможным натяжением сосудов. Вероятно, объемный кровоток превышал долженствующий, создавался выраженный венозный застой в головке бедренной кости.

У пациентов 3 подгруппы систолическая скорость в огибающих артериях и индекс резистентности были значительно снижены; диастолическая скорость и скорости венозного оттока повышались. Подобные изменения расценивались нами, как «зияющее» капиллярное русло, что привело к быстрому оттоку крови и ишемии периферических участков. Кроме того, значительное повышение скорости венозного оттока могло косвенно свидетельствовать о включении процессов шунтирования крови и еще большем усугубление состояния микроциркуляции.

В области круглой связки, зоны роста и шеечных сосудов у детей первых шести месяцев жизни показатели гемодинамики снижались. После 6 мес. сосуды зоны роста, круглой связки не определялись. Выявленные изменения на наш взгляд, говорили об усугублении процессов ишемии головки бедренной кости.

При рентгенографии у детей 2 группы отмечались увеличение ацетабулярного индекса до 32°-33°, скошенность костного выступа вертлужной впадины. У детей 3 группы были выявлены частичная децентрация головки бедренной кости, уплощение вертлужной впадины, увеличение ацетабулярного угла до 32°-38°, увеличение величины d до 18мм, значительное запаздывание появления ядер окостенения, дуги Кальве и Шентона были нарушены. У детей 4 группы головка бедренной кости была полностью децентрирована и определялась вне вертлужной впадины, ядро окостенения не определялось. Ядро окостенения подвздошной кости было недоразвито, что обуславливало резкую скошенность костного выступа и переход линии вертлужной впадины в линию крыла подвздошной кости. Ацетабулярный индекс был значительно больше нормы, более 370-40°. Расстояние d увеличивалось более 25мм, а величина h уменьшалась до 3-5мм. Дуги Кальве и Шентона были нарушены.

Динамическое наблюдение за детьми 2-4 групп проводилось в течение 1 года. У детей 2 группы уже через 3 мес. от начала лечения в В-режиме появлялись ядра окостенения разной степени выраженности, но симметрично с обеих сторон; практически горизонтальное направление вертлужной впадины; стабильность головки бедренной кости при проведении провокационных проб. При исследовании гемодинамики все показатели соответствовали нормативным. Ни в одном случае отрицательной динамики не выявлялось.

Таблица №5

Морфометрические угловые показатели у здоровых детей

Группы	1-3 года (n=28)		3-7лет (n=32)		7-15 лет (n=36)
Углы	КТ	R	КТ	R	КТ	R
Фронтальная проекция
Шеечно-диафизарный угол	137,1±0,4	136,8±0,67	132,4±0,3	132,56±0,7	130,1±0,35	129,8±0,78
Угол вертикального отклонения	49,0±1,2	48,85±1,8	46,9±3,5	47,1±3,47	45,1±1,3	46,6±3,8
Угол вертикального соответсвия	78,5±4,4	78,9±5,2	88,2±3	87,3±3,2	94±1,78	93,59±2,4
Ацетабулярный угол	30±5,3	31,3±4,7	20,1±2,8	20,7±3,4	14,6±3,7	12,6±4,1
Угол Виберга	16,5±4,1	18±3,8	21,3±2,2	20±4,2	29,3±2,9	26±3,6
Аксиальная проекция
Угол антеторсии	18,0±2,6	26,9±8,7	16,4±5,2	24,6±7,2	14,8±3,7	23,5±5,9
Угол горизонтального соответствия	64,7±3,6	25±7,6	65,4±3,5	24,9±4,64	62,0±5,1	26,2±8,2
Угол фронтальной инклинации	52,8±5,2	38±2,1	57,1±4,7	39,1±5,87	65,3±4.2	38,4±6,1
Сагиттальная проекция
Угол сагиттального соответствия	58,8±5,6	82±2,4	60,8±4,4	86±3,7	67,2±5,2	91±3,5
Центрация головки	Сред. треть		Сред. треть		Сред. треть
Наклон крыши вертлужной впадины	31,0±1,3	14,6±2,8	30,6±2,5	14,3±1,9	29±2,8	12,5±2,0