Дифференциальный диагноз. Законодательная база российской федерации Какие необходимо провести дополнительные обследования в окружном госпитале для постановки окончательного диагноза
Клинические проявления
Основной клинической особенностью больных ВСД является наличие у больных многочисленных жалоб, многообразие различных симптомов и синдромов, что обусловлено особенностями патогенеза, вовлечением в процесс гипоталамических структур.
Частые симптомы ВСД: кардиалгии, астения, невротические расстройства, головная боль, нарушение сна, головокружения, дыхательные расстройства, сердцебиения, похолодание рук и ног, вегетативно-сосудистые пароксизмы, дрожание рук, внутренняя дрожь, кардиофобии, миалгии, боли в суставах, отёчность тканей, перебои сердца, ощущение жара в лице, субфебрилитет, обмороки.
Наиболее устойчивые признаки: 1) кардиалгии; 2) сердцебиения; 3) сосудистая дистония; 4) вегетативные дисфункции; 5) дыхательные расстройства; 6) системно-невротические нарушения.
Проявления вегето-сосудистой дистонии весьма многообразны. В зависимости от нарушений деятельности той или другой системы органов их подразделяют на несколько групп, хотя проявляться эти симптомы могут как изолированно, так и вместе:
Кардиальные (сердечные) проявления - боль в области сердца, учащенное сердцебиение (тахикардия), чувство замирания сердца, перебои в работе сердца;
Респираторные (дыхательные) проявления - учащенное дыхание (тахипное), невозможность сделать глубокий вдох или наоборот, неожиданные глубокие вдохи; ощущение нехватки воздуха, ощущение тяжести, заложенности в груди; резкие приступы одышки, похожие на приступы бронхиальной астмы, но провоцируемые другими ситуациями: волнением, страхом, пробуждением, засыпанием;
Дисдинамические проявления - колебания артериального и венозного давления; нарушения циркуляции крови в тканях;
Терморегуляторные проявления - непредсказуемые колебания температуры тела: она может повышаться до 37-38 градусов С или понижаться до 35 градусов С и ниже. Колебания могут быть постоянными, длительными или кратковременными;
Диспепсические проявления - расстройства работы желудочно-кишечного тракта (боль в животе, тошнота, рвота, отрыжка, запоры или поносы);
Сексуальные расстройства, например, аноргазмия - отсутствие оргазма при сохраняющемся половом влечении; разнообразные нарушения функций мочевой системы - учащенное, болезненное мочеиспускание при отсутствии какой-либо реальной патологии и пр.;
Психоневрологические проявления - слабость, вялость, сниженная работоспособность и повышенная утомляемость при небольшой нагрузке, плаксивость, раздражительность, головные боли, головокружение, повышенная чувствительность к смене погоды, нарушения цикла сон-бодрствование, беспокойство, вздрагивания во время сна, который чаще всего бывает поверхностным и недолгим.
Ведущие клинические синдромы
Для ваготонии характерны холодная, влажная, бледная кожа, гипергидроз и гиперсаливация, яркий красный дермографизм, брадикардия, тенденция к артериальной гипотонии, дыхательная аритмия, склонность к обморокам и прибавке в массе. Наблюдаются апатичность, астения, малая выносливость, низкая инициатива, нерешительность, боязливость, чувствительность, склонность к депрессии, лучшая производственная деятельность в утренние часы. Обобщение отдельных вегетативных нарушений в указанные синдромы способствовало развитию клинической вегетологии. Учение о симпатикотонии и ваготонии подвергалось частой критике, основу которой составляли представления о редкости в реальной практике таких чистых синдромов. Исходя из этого, Гийом выделяет промежуточный симптомокомплекс - невротонию, а Да-ниелопуло обозначает его как гипер- или гипоамфотонию. Действительно, чаще приходится иметь дело со смешанными симпатическими или парасимпатическими проявлениями, однако нередко удается выделить преимущественную направленность нарушений либо разную направленность в отдельных функциональных системах (например, симпатическую активацию в кардиоваскулярной и парасимпатическую в гастроинтестинальнои системах). При всех оговорках и добавлениях следует признать, что принцип выделения вегетативных нарушений по симпатикотоническим и ваготоническим проявлениям остался плодотворным и сегодня.
Второй принцип связан с перманентностью и пароксизмальностью вегетативных нарушений. Если последние представляют собой очерченные во времени и интенсивные вегетативные бури, то обозначение остальных нарушений как перманентных в известной мере условно. Все вегетативные симптомы подвижны. Это относится и к гипергидрозу, и к частоте сердечных сокращений, и к артериальному давлению. Таким образом, перманентные нарушения - это не абсолютно стабильные показатели, а их частые колебания, не улавливаемые клинически и не достигающие уровня вегетативных кризов. Последние описаны в специальной литературе достаточно давно и обозначаются как ваговазальные кризы Говерса, симпатические кризы Барре и смешанные симпатико-вагальные приступы Польцера.
Симпатико-адреналовые кризы характеризуются неприятными ощущениями в области грудной клетки, головы, тахикардией, подъемом АД, мидриазом, ознобоподобным гиперкинезом, выраженными ощущениями страха, тревоги. Завершается приступ по-лиурией (моча светлая).
Вагоинсулярные кризы проявляются головокружением, тошнотой, снижением АД, иногда брадикардией, экстрасистолией, затруднением дыхания, желудочно-кишечными дискинезиями.
Нередко кризы носят смешанный характер, когда черты симпатической и вагальной активации возникают одновременно либо фазно сменяют друг друга.
Вегетативные нарушения могут быть генерализованными, системными или локальными. Первые проявляются одновременно во всех висцеральных системах, включая и кожные вегетативные расстройства, и нарушения терморегуляции. Нередко вегетативные проявления преимущественно захватывают какую-либо одну систему. Прежде всего речь идет о кардиоваскулярной системе, наиболее динамичной и психологически значимой для больного. Клиника складывается из сердцебиения, болей в левой половине грудной клетки, астении, раздражительности, нарушений сна, головной боли, головокружения, парестезии, отрыжки. Отчетливых соматических нарушений обнаружить при этом не удается.
Описана и нейропищеварительная астения, или нейрогастральная дистония, где на первый план выступают субъективные жалобы со стороны пищеварительного тракта, а объективно имеется дискинетический синдром.
Вегетативные расстройства могут преимущественно проявляться в терморегуляторной среде: длительные постнейроинфекционные субфебрилитеты, фебрильные кризы.
Локальные вегетативные нарушения могут возникнуть в одной половине головы, дистальных отделах конечностей, преимущественно в виде латерализованных проявлений на туловище и конечностях.
Симпатические, парасимпатические, смешанные перманентные и пароксизмальные синдромы, носящие генерализованный, преимущественно системный или локальный характер, и объединяются нами в синдром вегетососудистой дистонии.
Синдром вегетососудистой дистонии не является нозологической формой и лишь синдромально отражает наличие конституциональной или приобретенной вегетативной дисфункции. Диагностика его складывается из двух этапов.
1. При наличии характерных жалоб и определенных объективных симптомов нарушения функции различных систем организма необходимо исключение органической патологии определенных висцеральных систем. Таким образом, диагноз базируется на позитивном анализе имеющихся проявлений болезни и негативной диагностике соматического органического заболевания. Как правило, этот этап диагностики проходит вполне удовлетворительно.
2. Нозологический и топографический анализ синдрома вегетососудистой дистонии (анализ уровня вовлечения) является более сложным. Однако он необходим как с теоретических, так (и особенно) с практических позиций. Хорошо известны достаточная устойчивость вегетативных нарушений, их слабая курабельность. Все это является часто следствием попыток лечения непосредственно вегетативных расстройств без учета их природы.
Факторы, вызывающие синдром вегетососудистой дистонии, и основные этапы ее проявлений представлены на схеме 1.
1. Синдром вегетососудистой дистонии конституциональной природы.
Он обычно проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется нестойкостью вегетативных параметров. Быстрая смена окраски кожи, потливость, колебания частоты сердечных сокращений и АД, боли и дискинезии в желудочно-кишечном тракте, склонность к субфебрилитету, тошнота, плохая переносимость физического и умственного напряжения, метеотропность. Эти расстройства носят семейно-наследственный характер. С возрастом при правильном закаливающем воспитании достигают известной компенсации, хотя всю жизнь остаются вегетативно стигматизированными. Однако иногда имеются и очень тяжелые вегетативные нарушения. Речь идет о семейной дизавтономии, синдроме Рилея - Дея, при котором возникают грубейшие нарушения во внутренней среде организма, несовместимые с жизнью.
2. Синдром вегетососудистой дистонии, возникающей на фоне эндокринных перестроек организма.
К ним относятся периоды пубертата и климакса. В пубертатном возрасте имеются две предпосылки к появлению вегетативных синдромов: возникновение новых эндокршгао-вегетативных взаимоотношений, требующих формирования других интегративных патернов, и быстрая, часто акселерированная, прибавка роста - при этом создается разрыв между новыми физическими параметрами и возможностями сосудистого обеспечения. Типичными проявлениями являются вегетативные нарушения на фоне мягких или выраженных эндокринных расстройств, колебания АД, ортостатические синдромы с предобморочными и обморочными состояниями, эмоциональная неустойчивость, нарушения терморегуляции.
Вегетативные процессы обострены и в период климакса, что связано с физиологическим эндокринным и эмоциональным сопровождением этого состояния. Вегетативные расстройства носят как перманентный, так и пароксизмальный характер, а среди последних, помимо характерных приливов, чувства жара и обильной потливости, могут возникать вегетососудистые кризы.
3. Синдром вегетососудистой дистонии при первичном поражении висцеральных органов.
Речь идет о заболеваниях, не имеющих в своем патогенезе в качестве ведущего нейрогенного фактора. К числу их относятся желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, диафрагмальыая грыжа, хронический аппендицит, почечнокаменная болезнь. Механизмы, вызывающие вегетативные нарушения, сводятся к раздражению вегетативных рецепторов, имеющихся в указанных органах, вовлечению в процесс ближайших вегетативных образований, хронически существующему алги-ческому(синдрому. При хроническом течении заболевания возникают сначала рефлекторные локальные, а затем и генерализованные вегетативные нарушения. Излечение основного заболевания часто сопровождается и улучшением или исчезновением вегетативной дисфункции.
4. Синдром вегетососудистой дистонии при первичных заболеваниях периферических эндокринных желез: щитовидной, надпочечников, яичников, гормонально активных отделов поджелудочной железы. Снижение либо усиление секреции указанных желез влечет за собой нарушения эндокринно-вегетативного равновесия. Выброс в кровь активных биологических веществ (тироксина, ка-техоламинов, стероидов, инсулина), тесно взаимодействующих с вегетативными системами, снижение их секреции являются факторами, способствующими возникновению вегетативных нарушений генерализованного характера.
5. Аллергия.
Это заболевание часто сопровождается вегетативными нарушениями. Аллергия является следствием многих факторов: массовых вакцинаций, изменений окружающей среды, применения препаратов, являющихся продуктами органической химии, соприкосновения в быту со многими продуктами химической промышленности и т. д. Вегетативная нервная система при аллергии, с одной стороны, участвует в патогенезе формирования вегетативных нарушений. Известна роль в этом отношении недостаточности симпатико-адреналовых влияний. С другой стороны, сформировав-шуюся аллергию сопровождают отчетливые вегетативные расстройства, часто носящие характер развернутых симпатико-адреналовых кризов.
6. Синдром вегетососудистой дистонии при патологии сегментарной вегетативной нервной системы.
Последняя состоит из вегетативных центров, расположенных в центральной нервной системе (вегетативные ядра III, IX и X черепных нервов, боковые рога спинного мозга), преганглионарных и постганглионарных волокон, симпатической цепочки и вегетативных сплетений. Тяжелые, часто витальные, нарушения со стороны дыхательной и кардиоваскулярной систем обнаруживаются при патологии бульбарных отделов ствола мозга. Клиническое значение вегетативных расстройств при поражении спинного мозга (опухолевый процесс, сирингомиелия) относительно невелико и они перекрываются массивными двигательными и чувствительными расстройствами.
Чаще других вовлекаются в процесс преганглионарные волокна на уровне передних корешков спинного мозга. Как правило, причиной вегетативных расстройств указанного уровня является остеохондроз позвоночника. Возникающие при этом корешковые нарушения включают в себя и симпаталгические проявления, и вегетативно-сосудистые симптомы. Последние могут быть локальными, преимущественно проявляясь в зоне пораженных корешков, но могут вызывать и более генерализованные нарушения. Особенно это относится к осложнениям шейного остеохондроза, при котором могут возникать общие вегетативно-сосудистые кризы, связанные с вовлечением в процесс вегетативных сплетений позвоночной артерии (задний симпатический синдром, шейная мигрень, синдром Барре).
Патология передних корешков и проходящих с ними вегетативных волокон может проявиться и рядом псевдовисцеральных синдромов, при которых возникают болевые ощущения определенной локализации. Наиболее изучен синдром «шейной стенокардии», проявляющийся болями в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, лопатку, иногда левую половину головы. Клинически этот синдром можно отличить от истинной стенокардии по следующим признакам: боли носят длительный характер, обостряются при волнениях и менее связаны с физической нагрузкой, локализуются не за грудиной, а в области верхушки сердца, толерантны к спазмолитическим препаратам (но могут быть уменьшены обезболивающими средствами), на ЭКГ отсутствуют патологические сдвиги, имеются позитивные признаки шейного остеохондроза, напряжение и болезненность грудных мышц. Хотя все указанные признаки являются достаточно убедительными, следует помнить, что синдром «шейной стенокардии», чаще развиваясь у людей среднего и старшего возраста, может сочетаться с истинной коронарной недостаточностью. Могут и при корешковом уровне поражения возникать болевые симпаталгические феномены в брюшной полости, имитируя заболевания внутренних органов. Следует отметить, что органическая патология висцеральных систем оказывает определенное влияние на возникновение латерализованных корешково-симпаталгических синдромов. Последние чаще возникают на шейном уровне слева, правосторонние же поражения обычно сопутствуют патологии печени и желчных путей. Оказывают влияние и односторонние легочные процессы, почечнокаменная болезнь, хронический аппендицит, патология яичников.
Важным разделом вегетологии всегда были синдромы, связанные с поражением симпатической цепочки (ганглиониты, трунциты). Однако в клинической практике они встречаются редко и, как правило, их описывали в «доостеохоидрозную эру». Возникновение их может быть обусловлено спаечным, опухолевым и воспалительным процессами. Локализация клинических проявлений (симпаталгические и вегетативно-сосудистые расстройства) определяется топикой поражения определенных узлов. Так, при синдроме звездчатого узла слева возникает выраженный болевой синдром в левой половине грудной клетки и руке.
Причиной патологии являются обычно спаечные процессы, возникающие при висцеральных заболеваниях. Клиническая картина солярита складывается из перманентных болевых и дискенетических нарушений в области живота и возникающих на этом фоне общих вегетативно-сосудистых пароксизмов, включающих в себя неприятные ощущения и боли в области сердца, подъемы АД, чувство нехватки воздуха. Указанные приступы сопровождаются и яркими эмоциональными проявлениями. Имеется локальная болезненность в зонах солнечного сплетения на линии между мечевидным отростком грудины и пупком. Характерными являются и синдромы поражения вегетативных узлов в области лица. Это прежде всего вовлечение крылонебного узла (синдром Сладера) и носоресничного (синдром Шарлена). Общим признаком для них являются резкие, симцаталгические боли в одной из половин лица, возникающие приступообразно и сопровождающиеся вегетативными симптомами (слезотечение и ринорея) на стороне болевого приступа. Для синдрома Сладера характерны боли в области глаза, щеки, верхней и нижней челюстей, распространяющиеся на шею и руку с соответствующей стороны, а также миоклонии мягкого неба. При синдроме Шарлена боль локализуется преимущественно в области виска, глаза, возникают трофические нарушения на роговице.
7. Синдром вегетососудистой дистонии при органическом поражении головного мозга.
Практически всегда, при любых формах церебральной патологии возникают вегетативные нарушения. Однако они наиболее выражены при поражении глубинных систем мозга (мозгового ствола, гипоталамуса и ринэнцефалона), являющихся важными структурными звеньями лимбико-ретикулярного комплекса. Указанные системы обозначаются как вегетативные надсегментарные образования, в которых отсутствуют специфические вегетативные центры, а имеются интегративные мозговые системы, осуществляющие вегетативное обеспечение различных форм поведения.
При заинтересованности каудальных отделов ствола мозга достаточно ярко проявляются вестибуловегетативные нарушения. В возникающих при этом кризах имеются две особенности: 1) часто криз начинается с головокружения; 2) в самом пароксизме преобладают вагоинсулярные проявления. Это же характерно для перманентных симптомов, имеющих место при этой локализации патологического процесса. При патологии мезэнцефальных структур ярко проявляются симпатико-адреналовые пароксизмальные и перманентные нарушения, близкие к тем, которые наблюдаются при гипоталамической недостаточности. Объяснение этому мы находим не только в топографической близости, но и в тесной функциональной связи оральных отделов и гипоталамуса. Особенное значение для практики имеет патология гипоталамуса. В связи с имеющейся в практике тенденции к гипердиагностике гипоталамических синдромов появилась необходимость формулировки диагностических критериев. К ним относятся: 1) нейроэндокринные синдромы при исключении первичного поражения периферических желез внутренней секреции; 2) мотивационные нарушения (голод, жажда, либидо); 3) нейрогенные нарушения терморегуляции; 4) патологическая сонливость пароксизмального характера. Каждый из выделенных критериев становится патогномоничным при исключении эндокринных, висцеральных и невротических нарушений. Важно подчеркнуть, что даже яркие вегетативные расстройства в виде вегетативно-сосудистых кризов не являются достаточно характерными для диагностики гипоталамической патологии, и мы их не включаем в критерии для диагностики. Однако при гипоталамическом синдроме часто наблюдаются яркие перманентные и пароксизмальные нарушения, сочетающиеся с указанными выше патогенными проявлениями. Обычно имеет место преобладание симпатических нарушений.
Риэнцефальная патология проявляется прежде всего синдромом височной эпилепсии. В отличие от всех описанных до сих пор вегетативных расстройств, носящих неэпилептический характер, вегетативные нарушения при височной эпилепсии могут входить в модель эпилептического приступа как его аура. Наиболее характерными при этом являются абдоминальные (резкие боли в эпигастральной области) или кардиоваскулярные (неприятные ощущения в области сердца, аритмии) проявления. Перманентные нарушения относительно мягки, носят часто субъективный характер, по симптоматике они в основном вагоинсулярные. Имеются и сочетанные ринэнцефально-гипоталамические поражения, когда вслед за эпилептической вегетативной аурой развертывается яркий вегетативный криз, позволяющий думать о вовлечении и гипоталамической области.
8. Неврозы и синдром вегетососудистой дистонии.
Скорее всего, именно неврозы чаще других причин вызывают вегетативные нарушения, которые являются облигатным его проявлением. Особая связь вегетативной и эмоциональной сфер подмечена достаточно давно. В последнее время это находит отражение в формулировке психовегетативного синдрома. При этом подчеркивается обязательность сочетания указанных нарушений. Однако механизм формирования этого синдрома может быть различным. Так, при многих из рассмотренных нами факторах первично могут возникнуть вегетативные нарушения (патология внутренних органов, сегментарные вегетативные синдромы), а вслед за ними развиться и эмоциональные расстройства. В других случаях и те и другие проявления могут появиться одновременно (патология надсегментарных образований, эндокринная возрастная перестройка), и, наконец, эмоциональные нарушения могут быть первичными, а вегетативные следуют за ними. Последние зависят от формы и интенсивности невротических расстройств. Практически важно помнить, что в число симптомов, характеризующих вегетативную дистонию, облигатно входят астенические, депрессивные, фобические, ипохондрические проявления, нарушения сна. Клинические проявления вегетативных расстройств описаны в разделе неврозов. Следует подчеркнуть лишь несколько факторов. При неврозах имеется яркая перманентная и пароксизмальная дисфункция, носящая либо полисистемный, либо преимущественно моносистемный характер. Ведущими являются симпатико-адреналовые проявления.
Психопатологические синдромы
Актуальность темы: Одним из важнейших этапов диагностики в психиатрии является установление ведущего психопатологического синдрома. Умение правильно квалифицировать симптомы нарушений психической деятельности позволяет обеспечить своевременное назначение неотложной терапии, а также дальнейшее проведение диагностических и лечебных мероприятий.
Общая цель : научиться определять ведущий синдром психических нарушений и оказывать адекватную помощь больным.
Теоретические вопросы:
1. Пограничные непсихотические синдромы, астенический, невротические (неврастенический, обсессивно-фобический, дисморфофобический, истерический), депрессивные, ипохондрические, соматоформные.
2. Психотические синдромы: депрессивные, маниакальные, параноидные, паранойяльные, дисморфоманические, кататонические, гебефренические, делириозные, онейроидные, аменгивные, астенической спутанности сознания, сумеречного состояния сознания, галлюциноза.
3. Дефектно-органические синдромы: психоорганические, Корсаковский амнестический, олигофрении, деменции, психического маразма.
4. Основные психопатологические синдромы детского возраста: невропатии, детского аутизма, гипердинамический, детских патологических страхов, нервной анорексии, инфантилизма.
5. Значение диагностики психопатологического синдрома для выбора метода
неотложной терапии и дальнейшего обследования больного.
Психопатологический синдром - это более или менее устойчивая совокупность патогенетически связанных между собой симптомов. Определение синдрома (синдромологический диагноз) - начальный этап диагностического процесса, имеющий большое практическое значение.
Существуют различные классификации синдромов: по преимущественному поражению той или иной психической функции, по глубине поражения личности.
Классификация психопатологических синдромов по преимущественному поражению отдельных психических функций
1. Синдромы с преобладанием расстройств ощущений и восприятий.
Синдром галлюциноза (вербального, тактильного, зрительного).
Синдромы дереализации и деперсонализации.
2. Синдромы с преобладанием мнестических расстройств
Корсаковский амнестический синдром.
3. Синдромы с преобладанием нарушений мышления.
Параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный, Кандинского-Клерамбо, ипохондрический, дисморфоманический и т.д.);
Паранойяльный;
Парафренный;
4. Синдромы с преобладанием нарушений интеллекта.
Синдром инфантилизма;
Психоорганический (энцефалопатический) синдром;
Олигофренический синдром;
Синдром деменции.
5. Синдромы с преобладанием эмоциональных и эффекторно-волевых нарушений.
Невротический (астенический и неврастенический, истерический, синдром навязчивости);
Психопатоподобный;
Апатико-абулический;
Гебефренический;
Кататонический.
6. Синдромы с преобладанием нарушений сознания.
Непсихотические синдромы (обморок; оглушенность; сопор; кома)
Психотические синдромы (делириозный; онейроидный; аментивный; сумеречного состояния сознания)
Классификация психопатологических синдромов в зависимости от глубины поражения личности.
I. Непсихотические пограничные синдромы :
1. Астенический (астено-невротический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, астено-абулический).
2. Апатико-абулический.
3. Невротические и неврозоподобные (неврастенический, синдром навязчивых состояний, дисморфофобический, депрессивно-ипохондрический).
4. Психопатические и психопатоподобные.
II. Психотические синдромы:
1. Синдромы помрачения сознания:
1. астенической спутанности;
2. синдром растерянности;
3. делириозный;
4. аментивный;
5. онейроидный;
6. сумеречного состояния сознания.
2. Депрессивный (психотический вариант);
3. Синдром галлюциноза (вербального, тактильного, зрительного);
4. Маниакальный;
5. Параноидный (в т.ч.галлюцинаторно-параноидный, ипохондрический, дисморфоманический, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо);
6. Паранойяльный;
7. Парафренный;
8. Гебефренический;
9. Кататонический.
Ш. Дефектно-органические синдромы:
1. Психоорганический (эксплозивный, апатический, эйфорический, астенический варианты);
2. Корсаковский амнестический;
3. Олигофрении;
4. Деменции (тотальной и лакунарной).
Психопатологический симптом представляет собой единичный клинический признак нарушения психической деятельности. Психопатологический синдром - совокупность патогенетически связанных между собой симптомов.
Астенический синдром (греч. а-отсутствие, steno - сила) проявляется выраженной физической и психической утомляемостью, возникающей уже после незначительных нагрузок. Больным трудно сосредоточиться и поэтому они плохо запоминают. Появляется эмоциональная несдержанность, лабильность, повышение чувствительности к звукам, свету, цветам. Замедляется темп мышления, больные испытывают затруднения при решении сложных интеллектуальных задач.
При астено-невротических состояниях к описанным явлениям астении присоединяются вспыльчивость, повышенная раздражительность, плаксивость, капризность.
При астено-депрессивных состояниях явления астении сочетаются со сниженным настроением.
При астено-ипохондрическом - астенические симптомы сочетаются с повышенным вниманием к своему физическому здоровью, больные придают большое значение различным неприятным ощущениям, идущим из внутренних органов. У них нередко возникают мысли о наличии какого-либо неизлечимого заболевания.
При астено-абулическом синдроме больные, начиная какую-либо работу, так быстро утомляются, что практически не могут выполнить даже простейших заданий и становятся практически бездеятельными.
Астенический синдром в различных вариантах встречается при всех соматических, экзогенно-органических, психогенных заболеваниях.
Невротический синдром - симптомокомплекс, включающий явления неустойчивости эмоциональной, волевой и эффекторной сфер с повышенной психической и физической истощаемостью, с критическим отношением к своему состоянию и поведению
В зависимости от особенностей личности невротический синдром может иметь неврастенический, истерический и психастенический характер.
Неврастенический синдром (синдром раздражительной слабости) характеризуется, с одной стороны, повышенной возбудимостью, недержанием аффекта, склонностью к бурным аффективным реакциям при волевой неустойчивости, с другой стороны повышенной истощаемостью, плаксивостью, безволием.
Истерический синдром - характеризуется повышенной эмоциональной возбудимостью, театральностью поведения, склонностью к фантазированию и лживости, к бурным аффективным реакциям, истерическим припадкам, функциональным параличам и парезам и т.п.
Синдром навязчивости (обсессивный синдром) - проявляется навязчивыми мыслями, фобиями, навязчивыми желаниями и действиями. Явления навязчивости возникают, как правило, внезапно, не соответствуют содержанию мыслей больного в данный момент, больной критически относится к ним и борется с ними.
Синдром навязчивости встречается при неврозах, соматических, экзогенно-органических заболеваниях мозга.
Дисморфофобический синдром - больные переоценивают значение имеющихся у них физических недостатков, активно ищут помощи у специалистов, требуют проведения им косметических операций. Чаще всего возникает в пубертатном возрасте по психогенному механизму. Например, если подростки убеждены в том, что у них избыточный вес, они жестко ограничивают себя в еде (психическая анорсксия).
Депрессивно-ипохондрический синдром - характеризуется появлением у больного мыслей о наличии какого-либо тяжелого даже неизлечимого заболевания, которые сопровождаются тоскливым настроением. Такие больные упорно ищут помощи у врачей, требуют различных обследований, назначения лекарственной терапии.
Психопатоподобный синдром - симптомокомплекс эмоциальных и эффекторно-волевых нарушений, имеющих более или менее стойкий характер и определяющий основной тип нервно-психического реагирования и поведения, обычно недостаточно адекватного реальной ситуации. Включает в себя повышенную эмоциональную возбудимость, неадекватность произвольных действий и поступков, повышенную подчиняемость инстинктивным влечениям.
В зависимости от особенностей типа высшей нервной деятельности и условий воспитания может иметь астенический, истерический, психастенический, возбудимый, паранойяльный или шизоидный характер. Является основой различных форм психопатии и психопатоподобных состояний органического и другого происхождения. Нередко сопровождается половыми и другими извращениями.
Делириозный синдром (от лат. delirium - сумасшествие) - галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зриnельных галлюцинаций, зрительных иллюзий, образного бреда, двигательного возбуждения при сохранности самосознания.
Аментивный синдром - грубое помрачение сознания с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, дезориентированием, отрывистыми обманами восприятия и признаками резкого физического истощения.
Онейроидное помрачение сознания. Отличается чрезвычайной фантастичностью психотических переживаний. Характерны двойственность, противоречивость переживаний и совершаемых действий, ощущение глобальных изменений в мире, катастрофы и торжества одновременно.
Депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой: подавленным, грустным, тоскливым настроением, замедлением мышления и двигательной заторможенностью.
Маниакальный синдром - х арактерна маниакальная триада: эйфория (неадекватно повышенное настроение), ускорение ассоциативных процессов и двигательное возбуждение со стремлением к деятельности.
Галлюцинаторный синдром (галлюциноз )- наплыв обильных галлюцинаций (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания, продолжительностью от 1-2 нед (острый галлюциноз) до нескольких лет (хронический галлюциноз). Галлюциноз может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинозы наблюдаются при алкоголизме, шизофрении, эпилепсии, органических поражениях головного мозга, в том числе сифилитической этиологии.
Параноидный синдром - характеризуется наличием несистематизированных бредовых идей различного содержания в сочетании с галлюцинациями, псевдогалюцинациями. Синдром Кандинского-Клерамбо является разновидностью параноидного синдрома и характеризуется явлениями психического автоматизма , т.е. ощущений, что мыслями и поступками больного кто-то руководит, наличием псевдогаллюцинаций, чаще всего слуховых, бредовых идей воздействия, ментизма, симптомов открытости мыслей (ощущения, что мысли больного доступны окружающим людям) и вложенности мыслей (ощущение, что мысли больного являются чужими, переданными ему).
Паранойяльный синдром характеризуется наличием систематизированного бреда, при отсутствии нарушений восприятия и психических автоматизмов. Бредовые идеи основаны на ральных фактах, однако страдает способность больных к объяснению логических связей между явлениями реальности, факты отбираются односторонне, в соответствии с фабулой бреда.
Парафренный синдром - сочетание систематизированного или несистематизированного бреда с психическими автоматизмами, вербальными галлюцинациями, конфабуляторных переживаний фантастического содержания, склонностью к повышению настроения.
Дисморфоманический синдром характеризуется триадой признаков: бредовые идеи физического недостатка, бред отношения, пониженное настроение. Больные активно стремятся к исправлению своих недостатков. Когда им отказывают в проведении операции иногда сами пытаются изменить форму своих уродливых частей тела. Наблюдается при шизофрении.
Кататонический синдром - проявляется в виде кататонического нелепого и бессмысленного возбуждения или ступора, или периодической смены этих состояний. Наблюдается при шизофрении, инфекционных и других психозах.
Гебефренический синдром - сочетание гебефренического возбуждения с дурашливостью и разорванностью мышления. Наблюдается преимущественно при шизофрении.
Апатико-абулический синдром - сочетание равнодушия, безразличия (апатии) и отсутствия или ослабления побуждений к деятельности (абулии). Наблюдается при истощающих соматических заболеваниях, после черепно-мозговых травм, при интоксикациях, шизофрении.
Психоорганический синдром - характеризуется негрубыми нарушениями интеллекта. У больных снижается внимание, фиксационная память, они с трудом вспоминают события о своей жизни и общеизвестные исторические события. Замедляется темп мышления. Больные испытывают затруднения в приобретении новых знаний и навыков. Происходи либо нивелировка личности, либо заострение черт характера. В зависимости оттого, какие преобладают эмоциональные реакции, выделяют эксплозивный вариант - у больных отмечается взрывчатость, грубость, агрессивность; эйфорический вариант (неадекватная веселость, беспечность), апатический вариант (безразличие). Возможна частичная обратимость, чаще происходит постепенное утяжеление и развитие синдрома деменции. Характерен для экзогенно-органических поражений головного мозга.
Корсаковский амнестический синдром -включает нарушения памяти на текущие события (фиксационную амнезию), ретро- и антероградную амнезию, псевдореминисценции, конфабуляции, и амнестическую дезориентировку.
Слабоумие - стойкое снижение уровня интеллекта. Различают два вида слабоумия - врожденное (олигофрения) и приобретенное (деменция).
К приобретенному слабоумию приводят шизофрения, эпилепсия, а также органические заболевания, при которых имеют место атрофические процессы в веществе головного мозга (сифилитический и старческий психозы, сосудистые или воспалительные заболевания головного мозга, тяжелые черепно-мозговые травмы).
Синдром растерянности характеризуется недопониманием происходящего, недоосмыслением задаваемых вопросов, не всегда адекватными ответами. Выражение лица больных растерянное, недоумевающее. Они часто задают вопросы: "а что это?", "а зачем", "а почему?". Встречается при выходе из комы, а также при параноидном синдроме.
Лобный синдром - сочетание признаков тотальной деменции с аспонтанностью или наоборот - с общей расторможенностью. Наблюдается при органических заболеваниях головного мозга с преимущественным поражением лобных отделов головного мозга - опухоли, ЧМТ, болезнь Пика.
← + Ctrl + →
Грипп
Синдромы неотложных состояний
Инфекционно‑токсическое поражение головного мозга является наиболее частым неотложным состоянием при очень тяжелом течении гриппа. Синдром развивается на фоне тяжелого течения заболевания с высокой лихорадкой и обусловлен выраженными расстройствами микроциркуляции в головном мозге и повышением внутричерепного давления. Это - острая церебральная (мозговая) недостаточность, протекающая на фоне выраженной общей интоксикации, общемозговых расстройств, иногда признаков менингоэнцефалита (поражения оболочек головного мозга).
Клинические проявления синдрома - сильная головная боль, рвота, оглушенность, возможно психомоторное возбуждение и расстройство сознания. В тяжелых случаях (отек и набухание головного мозга) отмечаются брадикардия и повышение артериального давления, расстройство дыхания, развитие комы.
Острая дыхательная недостаточность - наиболее частый после предыдущего синдром неотложных состояний при гриппе. Клинически проявляется в виде тяжелой одышки, клокочущего дыхания, цианоза (синюшности), обильной пенистой мокроты с примесью крови, тахикардии, беспокойства больных.
Инфекционно‑токсический шок развивается при гриппе и других ОРВИ не часто, в основном в случаях крайне тяжелого и осложненного пневмонией течения. Клинические проявления: в ранних стадиях - гипертермия, затем снижение температуры тела, бледность кожи, появление мраморной окраски кожи, цианотичных (синюшных) пятен, быстрое снижение артериального давления, тахикардия, одышка, возможны тошнота и рвота, геморрагический синдром, резкое снижение диуреза (мочевыделения), прогрессирующее нарушение сознания (нарастает вялость, безучастность больных, переходящие в сопор).
Острая сердечно‑сосудистая недостаточность может протекать по типу преимущественно острой сердечной либо острой сосудистой недостаточности. Острая сердечная недостаточность развивается чаще у больных гипертонической болезнью и заболеваниями сердца. Она протекает по типу левожелудочковой недостаточности и проявляется отеком легких. Острая сосудистая недостаточность является следствием падения сосудистого тонуса, характерного для тяжелого гриппа, а сосудистый коллапс - проявлением инфекционно‑токсического шока.
Осложнения гриппа и других ОРВИ отличаются разнообразием. В их клиническом проявлении ведущее место по частоте и значению занимают острые пневмонии (80-90 %), имеющие в большинстве случаев смешанный вирусно‑бактериальный характер вне зависимости от сроков их возникновения. Прочие осложнения гриппа - синуситы, отиты, пиелонефриты, воспаления желчевыделительной системы и другие - наблюдаются относительно редко (10-20 %).
Осложнения при ОРВИ можно разделить на специфические (обусловленные специфическим действием вируса), неспецифические (вторичные, бактериальные) и связанные с активацией хронической инфекции.
Пневмонии возникают у 2-15 % всех больных гриппом и у 15-45 % и более госпитализированных больных. В межэпидемический по гриппу период пневмонии развиваются значительно реже (0,7-2 %), чем во время эпидемий (10-12 %). На частоту возникновения осложнения оказывают влияние тип вируса гриппа и возраст больных.
Наиболее подверженными осложнению пневмонией являются лица старше 60 лет, у которых грипп и другие ОРВИ чаще осложняются пневмонией и протекают более тяжело.
Подавляющее большинство пневмоний развивается у больных тяжелой и среднетяжелой формами гриппа. Пневмония может развиться в любом периоде заболевания, однако при гриппе у молодых лиц в 60 % случаев преобладают пневмонии, возникающие на 1-5‑й день от начала заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и еще не закончившейся общей интоксикации. Нередко (у 40 %) пневмонии возникают и в более поздние сроки (после 5‑го дня болезни).
Если пневмонии у молодых лиц обусловлены присоединением в основном пневмококковой флоры (38-58 %), то доминирующими в этиологии пневмоний у больных пожилого возраста являются золотистый стафилококк и грамотрицательные микроорганизмы (псевдомонас, клебсиелла, энтеробактер, эшерихии, протей). Пневмонии, вызываемые этой микрофлорой, протекают наиболее тяжело.
Большое практическое значение имеют ранняя диагностика пневмоний, а также прогнозирование их до развития осложнения.
В типичных случаях течение осложненного пневмонией ОРВИ характеризуется:
1) отсутствием положительной динамики в течение заболевания, длительной лихорадкой (более 5 дней) или наличием двухволновой температурной кривой;
2) нарастанием симптомов интоксикации - усиление головной боли, появление (возобновление) озноба, миалгии (боли вмышцах), адинамии, выраженной общей, слабости, резкое усиление или появление повышенной потливости при минимальной нагрузке;
3) появлением признаков поражения легочной ткани - прогрессирующая в динамике одышка свыше 24 дыханий в минуту, изменение характера кашля (влажный, с мокротой).
Синусит (гайморит, фронтит) характеризуется появлением жалоб у больных на усиление головной боли или ощущение тяжести в области надбровий, лба и носа, повышение температуры тела до 38-39 °C, заложенность носа, гнойный насморк. При наружном осмотре отмечаются припухлость мягких тканей щеки и (или) надбровья на стороне поражения, болезненность при пальпации и поколачивании в местах проекции околоносовых пазух на кости лицевого черепа, затрудненное носовое дыхание. При осмотре полости носа - гиперемия и отечность слизистой оболочки ее, наличие гнойного отделяемого в носовых ходах на стороне поражения. Отмечается снижение обонятельных ощущений (гипоосмия).
Острый катаральный евстахеит (воспаление евстахиевой трубы), тубоотит, отит . Субъективно больные испытывают ощущение заложенности одного или обоих ушей, шум в одном или обоих ушах, понижение слуха, ощущение переливающейся жидкости в ухе при перемене положения головы. При осмотре отмечается втяжение барабанной перепонки, барабанная перепонка имеет бледно‑серый или синеватый оттенок, возможно наблюдение уровня жидкости и пузырьков за барабанной перепонкой. При аудиометрическом исследовании определяется нарушение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата.
Неврит слухового нерва является редким осложнением гриппа и может, с одной стороны, симулировать тубоотит, а с другой, - протекать под его маской. Больные также жалуются на постоянный шум в ушах, понижение слуха и ухудшение разборчивости речи. Однако процесс чаще носит двусторонний характер, а при осмотре барабанная перепонка не изменена. При аудиологическом исследовании слуха выявляется нарушение слуха по типу поражения звуковоспринимающего аппарата.
Менингизм (симптомы поражения оболочек мозга). Помимо общетоксических симптомов, на высоте болезни могут появиться нерезко выраженные менингиальные симптомы, которые исчезают через 1-2 дня. В цереброспинальной жидкости патологических отклонений при этом не обнаруживается.
Геморрагический синдром (синдром кровотечений). Во время эпидемической вспышки у 25-30 % больных гриппом отмечается геморрагический синдром в виде повышенной ломкости сосудов, носового кровотечения, наличия крови в моче. Носовое кровотечение характеризуется жалобами больного на выделение крови из носа и откашливание ее через рот, общую слабость и головокружение. Объективно отмечаются бледность, иногда иктеричность (желтушность) кожных покровов и слизистых оболочек, носовое кровотечение той или иной степени выраженности - компенсированное (незначительное), субкомпенсированное (умеренное), декомпенсированное (сильное). При осмотре полости носа отмечается наличие сгустков крови в носовых ходах и на задней стенке глотки, иногда можно выявить источник кровотечения (в том числе кровоточащий полип) в полости носа. Для определения тяжести геморрагического синдрома проводят оценку общего и биохимического анализов крови.
Инфекционно‑аллергический миокардит может осложнить течение гриппа и других ОРВИ. Для своевременного выявления инфекционно‑аллергического миокардита важное значение имеет электрокардиографическое исследование. Показаниями к нему является появление хотя бы одного из следующих симптомов:
1) боли в области сердца, иногда иррадиирущие в левую руку, сердцебиение, «перебои» в работе сердца;
2) одышка при незначительных физических нагрузках;
3) тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), не соответствующая температуре тела;
4) аритмии (экстрасистолы, мерцательная, реже пароксизмальная аритмия);
5) приглушение тонов сердца, увеличение его размеров, появление шума над верхушкой, цианоза, отеков.
Выявление ЭКГ‑признаков миокардита требует консультации терапевта ‑кардиолога для коррекции лечения.
ЭКГ делают в динамике - при поступлении больного (или при наличии показаний во время болезни) и перед его выпиской.
Синдром Рея - редкое осложнение, описанное при гриппе В, которое развивается в фазе выздоровления от вирусной инфекции и характеризующееся развитием инфекционно‑токсического поражения головного мозга (профузная рвота, депрессия, сонливость, переходящая в летаргию, спутанность сознания, судороги) и жировой дистрофии печени.
Диагностику других осложнений ОРВИ проводят на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных.
← + Ctrl + →
Определение тяжести состояния
Грипп
3.Окажите неотложную помощь в медицинском пункте и окружном госпитале.
4.Какие необходимо провести дополнительные обследования в окружном госпитале для постановки окончательного диагноза?
5.После успешного завершения госпитального лечения каково могло бы быть решение военно-врачебной комиссии ? Какие бы вы дали рекомендации по вторичной профилактике заболевания, его дальнейшему лечению ? Какие существуют современные методы контроля за эффективностью проводимой терапии ?
1. Ведущий синдром : удушье .
2. Предварительный диагноз : : сенная лихорадка с астмой, 3 ступень (средняя степень тяжести), фаза обострения. (Диагноз сформулирован согласно международной классификации болезней Х пересмотр МКБ-10/ ВОЗ, Женева, 1992). Обоснование диагноза: проявления вазомоторного ринита можно было бы расценить как предвестник удушья; однако ситуация возникновения вазомотрных реакций со стороны слизистых оболочек носа и глаз, связанная с сезонностью цветения трав, сочетание с бронхиальной обструкцией, а также повторяемые ранее приступы, указывают на аллергический характер ринита, который называется сенной лихорадкой. Типичные жалобы и клинические проявления синдрома бронхиальной обструкции носят преходящий характер и связаны с действием травяных аллергенов, симптомы исчезают при перемене места нахождения пациента (прекращение действия индукторов медиаторного воспалительного процесса в дыхательных путях), либо в результате применения бронхолитка и противовоспалительного препарата, блокирующего выделение тучными клетками медиаторов аллергического процесса. Все это указывает на наличие преимущественно аллергической астмы, протекающей на фоне сенной лихорадки. Для этой нозологической формы как раз характерным является сочетание респираторной симптоматики (аллергический / вазомоторный / ринит) и положительным семейным атопическим анамнезом (наследственная предрасположенность к заболеванию реализуется, по данным литературы / Чучалин А.Г., 1985 / в 75% случаев. Симптомы астмы, возникающие 3 раза в неделю, в том числе ночные приступы 3 раза в месяц указывают на среднюю степень тяжести астмы-3 ступень, а сам факт возникновения удушья говорит о фазе обострения заболевания.
3. Неотложная помощь в медицинском пункте части (Первая врачебная помощь ):
1.Успокоить больного; 2.Придать ему наиболее удобное сидячее положение в кресле; 3.Поставить горчичники на спину, сделать ручные и ножные горячие ванночки; 4.Использование альфа- и бетта стимуляторов адренорецепторов : дать таблетку эфедрина (25 мг) или теофедрина (теофеллина, теобромина,коффеина по 50 мг, амидопирина и фенацетина по я0,2г,гидрохлорида эфедрина и фенобарбитала по 20 мг, экстракт красавки 4 мг и цитизина 0,1 мг), или а нтасман (теофеллина 0,1 г, кофеина 50 мг, амидопирина и фенацетина по 0,2 г, эфедрина гидрохлорида и фенобарбитала 20 мг, экстракта красавки 10 мг, порошка из листьев лабелии 90 мг); как видно из выше указанных составных частей комбинированных лекарственных препаратов, важным действующим средством являются ксантиновые препараты (таблетки рекомендовано предварительно растолочь и запить водой), аналогично можно применять таблетку эуфиллина (0,15 г) после еды; терапевтический эффект метилксантинов базируется на миолитическом действии и торможении высвобождения медиаторов, что в свою очередь связано с подавлением активности фосфодиастеразы, вследствие чего увеличивается концентрация внутриклеточного цАМФ, блокированием аденозиновых рецепторов, усилением синтеза и высвобождением эндогенных катехоламинов, препараты также улучшают микроциркуляцию. В последние годы с успехом применяются пролонгированные формы теофиллинов. В клиническую практику внедрен отечественный препарат теопэк – 2 раза в день по 0.3 г; аналогичный препарат теобиолонг (по 0,3 г); оба средства принимаются после еды (не размельчая и не растворяя в воде!). Чучалин А.Г. (1991) рекомендует увеличить суточную дозу теофиллина внутрь (не 150 мг 3 раза), а 400 – 3200 мг/ сут. (в нашей стране теофиллиновые средства более распостранены, чем ингаляторы-симпатомиметики). Теодур-24, унифрил, эуфилонг принимаются однократно. Данному больному со средней степенью тяжести ОСОБЕННО ПОКАЗАНЫ БРОНХОДИЛЯТАТОРЫ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ,
ПРЕЖДЕ ВСЕГО ДЛЯ КОНТРОЛЯ НОЧНЫХ СИМПТОМОВ.
5.Применение бетта-1,-2- стимуляторов в ингаляциях : ингаляции изадрина (эуспирана, новодрина) в дозе 0,5 –1 мл 0,5% раствора на одну ингаляцию или аэрозоля алупента 2% 1 мл на 10-15 вдыханий либо другой препарат орципреналина сульфата – астмопент (дозировка 400 доз по 0,75 мг), длительность действия препарата –3-5 часов.
6.Использование бетта-2 агонистов (селективных бетта-2 адреномиметиков / симпатомиметиков / короткого действия : сальбутамол (Польша) - дозированный аэрозоль (200 доз по 0,1 мг, то есть 100 мкг / синонимы : астматол, вентолин /; тербуталин (бриканил), а также германский препарат беротек (фенотерол), обычно эти средства применяются в виде аэрозольных ингаляторов, наиболее эффективным и наименее токсичным считается последний (длительность действия – 7-8 часов; содержит 300разовых доз по 0,2 мг.). Дисковая форма препарата-вентодиск , содержит мельчайший порошок сальбутамола в дозах 200 или 400 мкг для ингаляций через “Дискхайлер”. Таблетированные препараты сальбутамола-вольмакс , содержащий 4 и 8 мг препарата, применяется 1-2 раза в день а также отечественное средство сальтос, с конторолируемыи замедленным высвобождением активного вещества (6 мг); средняя суточная доза 12 мг. Бетта-2-агонисты вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов за счет активации аденелатциклазы, увеличивающей содержание цАМФ в клетках, а также ингибируют выделение биологически активных веществ тучными клетками и увеличивают подвижность ресничек эпителия слизистой бронхов, улучшая тем самым мукоцилиарный транспорт.
Существенное место в лечении прступов БА занимают новые ингаляционные бетта-2 адреностимуляторы длительного действия : сальметерол (сервент ингалятор на 120 доз по 25 мкг, прием 2 раза в сутки и ротодиск - дисковые формы сервента по 50 мкг) и форматерол. Они ингибируют раннюю и позднюю фазы воспаления и снижают неспецифическую гиперчувствительность дыхательных путей. Длительность действия –10-12 часов. ДАННОМУ БОЛЬНОМУ ПОКАЗАНЫ СИМПАТОМИМЕТИКИ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ, В ОСОБЕННОСТИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ НОЧНЫХ СИМПТОМОВ.
Хотя бетта-2 адреностимуляторы не оказывают выраженных побочных действий на сердечно-сосудистую систему (тахикардия, артериальная гипертензия, нарушение ритма, токсическое влияние на сердечную мышцу), нельзя пользоваться этими препаратами бесконтрольно. При избыточной терапии может возникнуть или усилиться блокада бетта-адренорецепторов, как это уже было отмечено выше. Больным следует ограничивать использование симпатомиметиков до 3-4 раз в сутки (6-8 ингаляций).
7.Применение ингаляций антихолинергических средств (М-холинолитиков) : германский аэрозольный ингалятор атровент (ипратропиум бромид) содержит 300 доз по 20 мг на ингаляцию. Назначается по 20-40 мкг (1-2 вдоха) 3 раза в сутки. Атровент подавляет активность блуждающего нерва, вызывающего бронхоспазм, он связывается с мускариновыми рецепторами в гладкой мускулатуре бронхиального дерева, причем более избирательно, чем атропин, поэтому в отличие от отрицательных эффектов последнего-резкое снижение секреции бронхиальных желез и сгущение мокроты, высушивание слизистых - атровент отличается более высокой (в 1,4-2 раза) бронхоспазмалитической активностью). ДАННОМУ БОЛЬНОМУ ПОКАЗАНО ПРИМЕНЕНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНТИХОЛИНЭРГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ.
8. Наличие выраженного медиаторного воспаления в дыхательных путях у данного ьольного при средней степени тяжести астмы требует активного противовоспалительного лечения с увеличением суточной дозы противовоспалительных средств. Ингаляционные противовоспалительные средства (натрия кромогликат /интал/ или натрия недокромил/ тайлед/ назначаются на длительный срок (ежедневно) , как известно они практически лишены существенных побочных эффектов. При отсутствии последних можно применять в качестве базисной противовоспалительной терапии таблетированные препараты сходного действия-задитен (кетотифен) по 1 таблетке (0,001) 2 раза в день; отрицательным эффектом этих средств является сонливость. Важно объяснить больному, что в результате применения указанных нестероидных противовоспалительных препаратов (не путать с противоревматическими средствами!) эффект наступает обычно через 2-4 недели от начала приема препаратов.
9. При недостаточной эффективности следует ввести внутривенно медленно 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 5-40% раствора глюкозы , или изотонического раствора хлорида натрия или 0 ,25% раствора новокаина .
10.Если и этого оказывается недостаточно, можно рекомендовать внутривенное капельное введение на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия смеси следующего состава : 10 мл 2 , 4% раствора эуфиллина , 1 мл димедрола или пипольфена , 0 , 5 мл строфантина и 2 мл кордиамина .
Не обладая самостоятельным бронхорасширяющим эффектом, антигистаминные препараты тормозят секрецию бронхиальных желез и оказывают слабый спазмолитический и центральный анальгетический и седативный эффект. Поэтому на высоте приступа бронхиальной астмы оправдано внутривенное или внутримышечное введение димедрола (1-2 мл 1% раствора) или супрастина -2% раствор 1-2 мл или пипольфена (1-2 мл 2,5% раствор).
11.Уменьшению гипоксии способствуют ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетр или маску. Оксигенотерапию проводят до полного купирования приступа.
12.В случае отсутствия эффекта от введения эуфиллина внутривенно назначают преднизолон (60 мг), либо 100 мг гидрокортизона внутривенно капельно. Противопоказаний для назначения больших доз стероидов в течение короткого времени (3-5 суток) не существует.
Лечение средней степени тяжести астмы (имеющеейся у данного больного) предусматривает ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ежедневное назначение ингаляционных глюкокортикостероидов , не обладающих нежелательным системным действием и проникающих в бронхи после предварительного приема бронхолитиков, оказывая мощное местное противовоспалительное действие и, таким образом, ликвидируют основу патогенетичекого механизма существования астмы. Так, при средней степени тяжести астмы производятся ежедневные ингаляции ГКС по 200-800 мкг в сутки.
Ингаляционные глюкокортикостероидные гормоны применяются постоянно на срок не менее 6 месяцев, обычно не меньше 1 года (по мере нарастания эффективности это следующие средства: ингакорт / флунизолид / , будесонид /пульмикорт / , беклометазон дипропионат / бекотид/, фликсотид / флютиказона пропионат /) . Перед ингаляцией гормонов принимаются бронхолитики для снятия бронхоспазма, гиперсекреции и лучшего проникновения в дыхательные пути.
Неотложная квалифицированная и специализированная помощь в принципе не отличается от первой врачебной. Она включает более значительный арсенал лечебных средств (полный комплекс выше указанных мероприятий) и возможностей (в условиях окружного госпиталя).
4. В окружном госпитале (и других учереждений квалифицированной и специализированной медицинской помощи) для постановки окончательного диагноза астмы можно провести следующие исследования :
Инструментальное измерение функции внешнего дыхания обеспечивает оценку выраженности бронхиальной обструкции, а определение степени их изменчивости косвенно свидетельствует о гиперреактивности бронхов. Эти методы важны для диагностики и контроля степени тяжести астмы, что лежит в основе новой стратегии длительного контроля над астмой и ступенчатого подхода к длительной терапии заболевания. Широкое распространение получили в основном два метода:спирометрическое измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду/ ОФВ1, л / с / , и определение пиковой / максимальной/ объемной скорости выдоха /ПОС выд., л / мин / ,хорошо коррелируемой с ОФВ1 и измеряемой с помощью индивидуального пикфлоуметра.
Ранним и чувствительным показателем бронхиальной обструкции является отношение ОФВ1 / ЖЕЛ (жизненная емкость легких, л) -тест Тиффно . Измерения его позволяют различить обструктивный и рестриктивный типы нарушений дыхательной функции. В норме этот показатель превышает 75%.Меньшие цифры свидетельствуют о нарушении бронхиальной проходимости: чем ниже этот показатель, тем тяжелее обструкция бронхов.
Представление о выраженности гиперреактивности бронхов может быть получено по динамике суточных колебаний величины пиковой объемной скорости выдоха. Для обострения бронхиальной астмы характерны колебания ПОС выд . в течение суток с разницей до 20% и более,относительно ночных или утренних величин.
Бронходилатационный тест также отражает величину бронхиальной гиперреактивности, с которой связан повышенный базальный тонус бронхов:
Увеличение ОФВ1 или ПОС выд. Более чем на 20% через 10-20 минут после ингаляции бетта-2-агониста /, беротек, сальбутамол / свидетельствует о повышенном тонусе и гиперреактивности бронхов. Необходимо отметить, что этот тест может применяться только в случаях, когда исходные величины ОФВ1 или ПОС выд. Составляют 80% и менее от должных.
Таким образом, 3-ю ступень - среднюю степень тяжести астмы(у данного больного) должны подтверждать следующие клинические и инструментальные данные: / симптомы астмы 3 раза в неделю, то есть чаще, чем 2 раза в неделю; ночные симптомы 3 раза в месяц, то есть более, чем 2 раза в месяц, ПОС выд./ОФВ1 – 60- 80% от должных величин, суточный разброс показателей 20 -30% ).
5. После завершения лечения данного рядового представляют на ВВК для определения категории годности к военной службе. В расписании болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995 г. № 390) имеется устаревшая, но действующая в экспертном значении классификация бронхиальной астмы, в данном случае соотносимая к статье 52 пункт б) форма средней тяжести (астма с приступами удушья не реже одного раза в месяц, которые купируются введением различных бронхорасширяющих средств; между приступами сохраняется дыхательная недостаточность 1-II степени, которая должна подтверждаться соответствующими исследованиями функции внешнего дыхания, проводимыми в госпитале / см. выше п.4 /). Кроме того, освидетельствование , как правило, происходит после определения исхода, в данной ситуации после снятия обострения. В расписании болезней выделяется и сопутствующее заболевание: аллергический ринит –по статье 49 в). Составляется свидетельство болезни, в котором указывается следующее решение внештатной ВВК госпиталя (утверждается заключением вышестоящей штатной ВВК):
Диагноз и заключение о причинной связи заболевания,ранения, травмы :
Преимущественно аллергическая астма : сенная лихорадка с астмой, 3 ступень (средней степени тяжести), фаза нестабильной ремиссии. Заболевание получено в период военной службы.
На основании статьи 52 б, 49 в графы II Расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995 года № 390 ,приказа Министра Обороны Российской Федерации от 22 сентября 1995 года № 315
“ В “- ограниченно годен к военной службе (что в прежней редакции ныне недействующего приказа МО № 260 имело бы формулировку-“негоден к военной службе в мирное время, годен к нестроевой службе в военное время ” ,поэтому и составляется свидетельство болезни, так как подразумевается определение негодности к военной службе.).
6.1.3.Купирование тяжелых приступов бронхиальной астмы (4ступень / частые обострения и ночные симптомы, постоянно выраженные притупы с ограничением физической активностью, ПОС выд./ОФВ 1 менее 60% от должных величин, суточный разброс показателей более 30%/) :
Первая врачебная помощь:
1.Увеличение суточной дозы ингаляционных стероидов до 800-1000 мкг (более 1000 мкг под контролем специалиста).
2.Бронходилататоры пролонгированного действия, в особенности, для контроля ночных симптомов, возможно применение ингаляционных антихолинэргических средств.
3.Бетта-2-агонисты короткого действия по необходимости, но не чаще 3-4 раз в сутки.
4.Внутривенные инфузии эуфиллина 15-20 мл 2,4% раствора струйно медленно с 10 мл 5-40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия, либо 0,25% раствора новокаина. При плохой переносимости эуфиллина, а также у лиц пожилого возраста предпочтительнее его внутривенное капельное введение с предварительным разведением на 100-200 мл физиологического раствора. В последующем возможны повторные введения по 5-10 мл препарата каждые 4-6 часов.
5.В случае отсутствия эффекта от введения эуфиллина внутривенно назначают преднизолон (60 мг), либо 100 мг гидрокортизона внутривенно капельно. Противопоказаний для назначения больших доз стероидов в течение короткого времени (3-5 суток) не существует, так как при тяжелом течение астмы и астматическом статусе риск прогрессирующей обструкции бронхов выше, чем возможность осложнений от глюкокортикоидной терапии (ГКС). Чаще используются средние дозы ГКС (250-500 мг гидрокортизона в сутки / требуется концентрация его в крови при введении 4-8 мг / кг с интервалом 4-6 часов /; соответственно эквивалентная доза преднизолона в 4 раза меньше, а продолжительность действия становится средней (12-36 часов), в отличие от быстродействующего гидрокортизона-8-12 часов. Снижение дозы после ликвидации явления обструкции, как правило, постепенное (5-7 дней) с переводом больного на поддерживающие дозы ГКС,вводимые перорально или ингаляционно в сочетании с другими противовоастматическими препаратами.
6..Пероральные кортикостероиды , принимаемые ежедневно или по альтернирующей схеме (интермитирующий метод),когда назначение других видов терапии,в том числе и парентеральное введение ГКС оказывается недостаточно эффективным и требуется длительное системное введение препаратов. Возможно проведние кратковременных (10-14 дней) курсов пероральных ГКС. Начальные дозы обычно средние-суточная доза 20-30 мг (в пересчете на преднизолон). Побочные эффекты при коротких курсах (менее 10 дней), как правило, не наблюдаются, отменять ГКС после кратковременного лечения можно сразу. В последние двое суток можно подключить прием ингаляционных ГКС, например, бекотида в дозе 2 вдоха 4 раза в день, продолжая его прием длительно (не менее 6 месяцев).
Если лечение пероральными ГКС проводится в течение нескольких недель или месяцев, целесообразна постепенная отмена препарата (темпы снижения доз индивидуальны). Длительный прием ГКС в поддерживающих дозах,превышающих 10 мг, может вызвать известные побочные действия.
7.В некоторых случаях могут дать эффект подкожная ромбовидная новокаиновая блокада в области спины от 6-го шейного до 5-го грудного позвонка или вагосимпатическая блокада, при необходимости повторно через 48-72 часа (обычно уже проводимые на этапе оказания квалифицированной и специализированной помощи- в госпитале).
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь :
1.Назначается полный комплекс лечения. Кроме выше перечисленных мероприятий существенное значение имеет выравнивание измененного кислотно-щелочного равновесия: проводится инфузионная терапия с введением натрия гидрокарбоната, изотонических растворов хлорида натрия, особенно когда затягивается приступ и очень плохо отходит мокрота.
XIII. предварительный диагноз. дифференциальнАЯ диагностикА со синдромно-сходными заболеваниями.
После того, как выделены ведущие синдромы оказывается возможным локализовать патологический процесс в какой либо системе организма или отдельно взятом органе (например, печени, сердце, почке, легких, костном мозге и пр.) Синдромы позволяют определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиологическую сущность патологического процесса (например, бронхиальную обструкцию, расстройства кровообращения в той или иной сосудистой области, иммунное или инфекционное воспаление и пр.). Это приближает куратора к нозологической диагностике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойственен весьма ограниченному ряду болезней и позволяет куратору сузить круг заболеваний при дифференциальной диагностике.
Таким образом, выделяя симптомы и синдромы куратор постоянно (по мере получения информации) сравнивает их с «эталонами» болезни и решает, какому же заболеванию соответствует полученный при исследовании больного «образ» болезни пациента.
При этом могут возникнуть 2 ситуации:
Ø «образ» болезни, выявленный у исследуемого пациента, полностью тождественен определенному (одному) заболеванию. Это, так называемый прямой диагноз, что в клинической практике бывает не слишком часто.
Ø более характерна иная ситуация: «образ» болезни «похож» на два, три и более заболеваний. Тогда очерчивается «круг» заболеваний, которые надо дифференцировать, и куратор проводит дифференциальную диагностику, определяет какому из дифференцируемых заболеваний его информация соответствует в наибольшей степени.
XIV. Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз должен быть поставлен после проведения дифференциальной диагностики со синдромно-сходными заболеваниями в течение 3 дней пребывания больного в стационаре.
При его постановки учитываются общепринятые классификации болезни.
В формулировке клинического диагноза должны быть выделены:
1.Основное заболевание
2. Осложнения основного заболевания
3. Сопутствующие заболевания
За формулировкой клинического диагноза следует его фрагментарное обоснование, т.е. каждая часть диагноза обосновывается по отдельности.
XV. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования состоит из нескольких разделов:
I. Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.
II. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные методы исследования).
III. Консультации специалистов.
К обязательным исследованиям относятся:
Ø общий анализ крови
Ø общий анализ мочи
Ø анализ кала на яйца глист
Ø биохимический анализ крови: общий белок, сахар крови, холестерин, билирубин, креатинин.
Ø анализ крови на RW, Rh – фактор, ВИЧ инфекцию.
Ø рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической ситуации.
Так, у легочного больного к клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты, микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибиотикам; определяется перечень необходимых биохимических, иммунологических, ферментативных и др. исследований; инструментальные исследования (спирография, бронхоскопия, компьютерная томография, допплерэхокардиография и др.). В трудных диагностических ситуациях приходится проводить повторные исследования в динамике, а так же выполнять сложные исследования: магнитнорезонасная томография, сцинтиграфия, стресс-эхокардиография, каронароангиография.