Хирургическое лечение острого мастита. Оперативное лечение мастита Техника выполнения операции

Л актационный мастит - воспаление молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации. По данным отечественных авторов, заболеваемость острым лактационным маститом по отношению к количеству родов колеблется от 0,5 до 6% .

Этиология и патогенез

Мы обобщили опыт лечения более 3000 больных острым лактационным маститом. У 57,6% пациенток воспалительный процесс в молочной железе возник в первые 3 нед послеродового периода. Значительно чаще (77,6%) маститом болеют первородящие женщины. Основным возбудителем гнойного мастита является золотистый стафилококк , который был выделен из гноя в монокультуре у 90,8% пациенток и в ассоциации с другой микрофлорой - у 2,5%. Данные посева молока на микрофлору при этом, как правило, идентичны.

Особенности анатомического строения и резкое усиление функциональной активности молочной железы в послеродовом периоде, а также снижение иммунологической реактивности организма обусловливают отличие клиники и течения воспалительного процесса при мастите от таковых при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации. Молочная железа имеет дольчатое строение, обилие жировой клетчатки, множество естественных полостей (альвеол, синусов, цистерн), широкую сеть молочных протоков и лимфатических сосудов, из-за чего воспалительный процесс плохо ограничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки железы. Серозная и инфильтративная стадии воспаления быстро переходят в гнойную, а сам гнойный процесс часто принимает затяжное течение, нередко осложняется сепсисом.

Известно, что при нормально протекающей беременности происходят существенные изменения в иммунной системе женщин, характеризующиеся ее угнетением, возрастанием активности факторов, блокирующих реакции клеточного иммунитета. Эти изменения закономерны, поскольку способствуют длительному сосуществованию двух генетически различных организмов (матери и плода) и обеспечивают нормальное течение беременности и родов . Все показатели иммунологической реактивности организма родильницы восстанавливаются к 7-м суткам после родов. Однако при наличии экстрагенитальной патологии, осложнений нормального течения беременности или родов происходят еще более глубокие и длительные по времени иммунологические изменения. У 84,4% наших пациенток беременность или роды протекали с различными осложнениями. При исследовании иммунной системы мы обнаружили снижение функциональной активности и уменьшение количества Т-лимфоцитов. Тяжесть нарушений иммунной системы коррелировала при этом с тяжестью воспалительного процесса в молочной железе. В 85,8% наблюдений маститу предшествовал лактостаз , который является основным “пусковым” механизмом развития воспалительного процесса в молочной железе, а при гнойном мастите он присутствовал всегда. При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, повышается температура тела, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. В то же время отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. Если лактостаз не купирован в течение 3-4 сут, то возникает мастит , так как при лактостазе количество микробных клеток в молочных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого развития воспаления.

Классификация

По характеру воспалительного процесса различают негнойные (серозный и инфильтративный) и гнойные (абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный) формы острого лактационного мастита. В зависимости от локализации очага воспаления мастит бывает подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем - боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 - 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3-4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38-40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000-20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80-90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

Диагностика

При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений. В то же время из-за недооценки ряда симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценки отсутствия таких симптомов, как флюктуация и гиперемия кожи, 13,8% больных лечились в поликлинике консервативно на протяжении от 5 дней до 2 мес после развития у них гнойного мастита. В 9,8% случаев в результате длительной антибактериальной терапии при имевшемся абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает стертая форма заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса в тканях молочной железы. В этих случаях температура тела бывает нормальной или слегка повышается к вечеру, а отдельные местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют. Однако молочная железа остается умеренно болезненной как в покое, так и при пальпации, а в тканях ее определяется инфильтрат. Из анамнеза удается выяснить, что в первые дни заболевания температура тела у таких больных была высокой, у многих определялись гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купировались назначением антибиотиков, но инфильтрат сохранял прежние размеры или постепенно увеличивался.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается в 53,8% случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей типа “пчелиных сот”, симптом флюктуации определяется только у 4,3% больных. По этой же причине при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

Лечение

Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях молочной железы. В то же время следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышаться до 39-40°С. Это объясняется повреждением молочных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затруднительна. Поэтому при наличии выраженного лактостаза вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3-4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием обязательно делают ретромаммарную новокаиновую блокаду и внутримышечную инъекцию 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 0,5 мл окситоцина или питуитрина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы боли в ней исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. Если на фоне лактостаза имеется гнойный мастит, то после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

При длительности заболевания менее 3 сут, температуре тела до 37,5°, удовлетворительном состоянии больных, наличии инфильтрата в пределах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. При отсутствии положительной динамики в течение 2 сут. консервативной терапии показано оперативное лечение.

При длительности заболевания более 3 сут. консервативная терапия возможна только при удовлетворительном состоянии больных, нормальной температуре тела, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, без местных признаков гнойного воспаления, неизмененных показателях общего анализа крови и отрицательных данных пункции инфильтрата. При отсутствии положительной местной динамики процесса в течение максимум 3 сут. от начала лечения также показана операция - иссечение нерассасывающегося инфильтрата, в толще которого в этих случаях часто обнаруживают мелкие абсцессы с густым гноем.

Схема консервативной терапии негнойных форм острого лактационного мастита:

Сцеживание молока из обеих молочных желез (сначала из здоровой, затем из больной) через каждые 3 ч;

Внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут. через равные промежутки времени 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы;

Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100-150 мл 0,25% раствора новокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в количестве 1/2 суточной дозы;

Внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах;

Десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение 1 мл 1% раствора дифенгидрамина 3 раза в сутки);

Витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В);

Полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сутки;

При положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии местно УВЧ- или УЗ-терапия;

Не следует применять местно холод и согревающие мазевые компрессы.

Операция по поводу гнойного лактационного мастита должна выполняться в стационаре под общим обезболиванием. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. При субареолярном мастите или центральном расположении гнойника выполняют полуовальный параареолярный разрез длиной 3-4 см параллельно и отступя от края ареолы на 1-2 мм (рис. 1, г). При локализации гнойного очага в нижних квадрантах разрез кожи делают на 2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Для вскрытия гнойника, расположенного в верхненаружном квадранте или занимающего оба наружных квадранта, делают дугообразный наружнобоковой разрез по наружному краю основания молочной железы (рис. 1, д). При тотальном или ретромаммарном мастите разрез выполняют по ходу нижней переходной складки молочной железы (рис. 2). После радиальных разрезов (рис. 1, а-в) остаются грубые и плохо скрываемые одеждой рубцы, что нарушает внешний вид молочной железы, и мы не рекомендуем их применять.

Рис. 1. Разрезы при острых гнойных лактационных маститах:
а, б, в - радиальные;
г - параареолярный;
д - наружнобоковой.

Рис. 2. Разрез при тотальном или ретромаммарном мастите.

После разреза иссекают всю нежизнеспособную гнойно-некротическую ткань, что способствует быстрому купированию воспалительного процесса. Критерием полноценности некрэктомии является капиллярное кровотечение из здоровых тканей . Полость промывают растворами антисептиков и вакуумируют. Далее накладывают дренажно-промывную систему (ДПС), состоящую из разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (микроирригатор и дренаж), имеющих боковые отверстия и предназначенных для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости в послеоперационном периоде антисептиками и оттока промывной жидкости (рис. 3). Положение трубок по отношению друг к другу может быть различным в зависимости от формы и локализации полости в молочной железе.

Рис. 3. Схематическое изображение дренажно-промывной системы.

Выполнение радикальной некрэктомии и промывание гнойной полости через ДПС позволяют закрыть рану первичным швом. В результате на месте имевшегося гнойного очага образуется замкнутая полость, постепенно заполняющаяся грануляционной тканью. Это позволяет сохранить объем и форму молочной железы, что важно в косметическом отношении. Противопоказанием к наложению первичных кожных швов являются анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

Промывание гнойной полости раствором антисептиков (стерильный 0,02% водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10-15 капель в 1 мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2-2,5 л жидкости в сутки. ДПС удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости до 5 мл (определяют по количеству введенной в нее жидкости). После удаления ДПС в ранки, оставшиеся на месте стояния трубок, на 2-3 дня вводят резиновые полоски. Швы снимают на 8-9-е сутки.

Обязательным компонентом лекарственной терапии в послеоперационном периоде является назначение антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов . При тяжелом течении заболевания назначают иммунокорректоры, проводят пассивную иммунизацию, коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, дезинтоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода - своевременное купирование лактостаза . Мероприятия следует начинать еще во время операции, когда после обработки гнойного очага выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока. В послеоперационном периоде женщины сцеживают молоко сначала из здоровой железы, затем из больной через каждые 3 ч. Вопрос о более редком сцеживании молока решается только после купирования лактостаза и воспалительного процесса в молочной железе.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребенка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном посеве молока на микрофлору. Показаниями к прерыванию лактации являются тяжелое или затяжное течение воспалительного процесса в молочной железе, двусторонний мастит, рецидивы заболевания, невозможность кормления ребенка молоком матери после ее выздоровления, настоятельная просьба матери прекратить лактацию.

Купирование лактации тугим бинтованием молочных желез крайне опасно, так как некоторое время еще продолжается продукция молока и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм мастита. Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза . Для купирования лактации назначают бромокриптин по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в сутки во время еды через равные промежутки времени в течение 10-17 дней. При этом следует постепенно уменьшать суточное количество сцеживаний и к 5-7-му дню приема препарата сцеживание должно быть прекращено. Молоко при приеме бромокриптина непригодно для кормления ребенка.

Таким образом, терапия острого лактационного мастита должна быть комплексной, с учетом характера и локализации воспалительного процесса. Следует учитывать также психоэмоциональное состояние женщин в послеродовом периоде и функциональные особенности лактирующих молочных желез.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт

Литература:

1. Муравьева Л.А., Александров Ю.К. Оперативное лечение лактационного гнойного мастита в сочетании с ГБО-терапией. Хирургия 1982; 5: 21-6.

2. Фогель П.И. Особенности клеточного и гуморального иммунитета при физиологически протекающей беременности. Акуш. и гин. 1980; 7: 6-9.

При мастите зависит от степени распростране­ния нагноительного процесса.

Операция по поводу поверхностного мастита

Поверхностный мастит развивается непосредственно под кожей груди, от долек молочной железы он отделен капсулой.

Техника. Проводят радиальные разрезы кожи и подкожной жировой клетчатки. При многоочаговом флегмонозном мастите делают несколько радиальных разрезов. Это может вызвать нарушение лактационной функции молочной железы.

Субареолярный гнойник раскрывают циркулярным (параареолярным) разре­зом. Также возможно проведение маленького радиального разреза без повреждения околососкового кружка.

Операция по поводу внутригрудного мастита

Внутригрудными называются масти­ты, расположенные в дольках собственно молочной железы.

Техника. Внутригрудные маститы раскрывают над местом гиперемии и уплот­нения кожи радиальными разрезами длиной 6-7 см, не достигая околососкового кружка. Тупо (пальцем) разрывают перегородки между прилегающими гнойниками, формируя единую полость для оттока гнойного содержимого. Удаляют гной, разво­дят острыми крючками края раны и тщательно осматривают полость гнойника. Иссекают некротизированные ткани. Выявленный дополнительный гнойник разре­зают через стенку абсцесса. Если вторая гнойная полость имеет большие размеры, то над ней проводят дополнительный радиальный разрез кожи. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. В случае выявления во время ревизии апостематозного мастита (плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями наподо­бие пчелиных сот) инфильтрат вырезают в пределах здоровых тканей. Операцию при мастите завершают абсцесса с помощью проточно-промывной системы.

Для обнажения задней поверхности внутригрудных маститов, расположенных в заднем отделе молочной железы, выполняется разрез Барденгейера, т. е. вдоль нижней переходной кожной складки груди. Отслоив и сместив кверху железу, оголяют ее заднюю поверхность и радиальными разрезами раскры­вают абсцесс. Удаляют гнойное содержимое и иссеченные некротизированные ткани. Полость гнойника дренируют с помо­щью одной или двух трубок. выводят через основную рану под железой и через дополнительный разрез на ее пере­дней поверхности. На рану кожи в конце операции накладывают несколько узло­вых швов.

Операция по поводу загрудного мастита

Загрудным маститом называет­ся абсцесс, развившийся между глубоким листком капсулы мо­лочной железы и поверхностным листком грудной фасции, покрывающим большую грудную мышцу.

Техника. Для раскрытия загрудного мастита выполняется разрез Барденгейера. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Смешают кверху молочную железу и отслаивают ее от фасции большой грудной мышцы. Вскрывают абсцесс. Если загрудной мастит образовался в результате распространения внутригрудного, то отверстие расширяют, удаляют гной и вы­резают некротизированные ткани. Полость гнойника дрениру­ют проточно-аспирационным методом с помощью нескольких трубок, для этого проводят дополнительные разрезы на передней поверхности груди. В конце операции при мастите желе­зу укладывают на место, на кожу накладывают несколько швов.

Характер операций при гнойных маститах зависит от степени распространённости и локализации воспалительного процесса. Различают следующие виды гнойных маститов (рис. 10-29):

Поверхностные;

Интрамаммарные;

Ретромаммарные;

Галактофорит.

Поверхностные маститы располагаются в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей, от долек гнойники отделены капсулой молочной железы. Интрамаммарные абсцессы расположены в дольках самой железы.

Деление маститов на паренхиматозные и интерстициальные зависит от способа проникновения инфекционного агента. При паренхиматозных маститах поражение долек идёт по ходу молочных путей, а при интерстициаль-

Операции на

ных развивается вторичная воспалительная реакция в результате заноса инфекции по лимфатическим путям.

Ретромаммарные абсцессы располагаются под глубоким листком капсулы молочной железы, сзади их ограничивает поверхностный листок фасции груди, покрывающий большую грудную мышцу.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

При поверхностных маститах проводят радиальные разрезы на коже и подкожной клетчатке. При многоочаговом флегмонозном мастите проводят несколько радиальных разрезов, что нередко вызывает нарушение лактационной функции железы.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ИНТРАМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань! железы и вскрывают гнойник. Интрамаммарные абсцессы вскрывают над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6-7 см, не переходящими за околосос-I ковый кружок. При пальцевом обследовании I раны перегородки с соседними гнойными поло-I стями разрушаются, в результате чего происхо-I дит образование единой полости для оттока гноя. I Удалив гной, края раны разводят острыми крюч-I ками и тщательно осматривают полость гной-I ника. Имеющиеся некротизированные ткани I иссекают. Если при надавливании на железу на I внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, а гной удаляют. I Наличие дополнительной гнойной полости тре-I бует её вскрытия через стенку абсцесса, обе полости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней проводят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисепти-| ка. Когда при ревизии раны определяют плот-; ный инфильтрат с мелкими гнойными полостями типа пчелиных сот (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточно-промывной системы (рис. 10-30).

грудной клетке и органах полости груди ♦ 761

Рис. 10-30. Проточно-аспирационное дренирование рет-ромаммарного абсцесса. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996.)

РАЗРЕЗЫ ПРИ РЕТРОМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной складке молочной железы.

Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Далее вскрывают гнойник. Если ретромам-марный абсцесс образован за счёт прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани. Полость гнойника дренируют через дополнительный разрез. Железу укладывают на место.

Доступом Барденгейера можно вскрывать и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу приподнимают, обнажают заднюю поверхность железы и радиальными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизированные ткани удаляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками. Дренаж может быть проведён через дополнительный разрез на передней поверхности железы и через основной разрез под

762 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

железой; железу укладывают на место и накладывают несколько швов на кожную рану. Данный метод позволяет избежать пересечения протоков железистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и не-кротизированных тканей и даёт хороший косметический результат.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ДРУГИХ ТИПАХ МАСТИТОВ

При субареолярном расположении гнойника его вскрывают циркулярным разрезом. Такой гнойник можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая ареолу. В радиальном направлении от ареолы вскрывают также любые интерстициальные маститы. При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы.

ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ

ПРИ ВСКРЫТИИ ГНОЙНЫХ МАСТИТОВ

Одна из частых ошибок - малый разрез. В этом отношении совершенно справедливо замечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что «большие и глубокие разрезы - самое верное средство сохранить больше железистой ткани».

Вторая ошибка состоит в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника, удалением гноя и свободнолежащих секвестрированных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей. Оставление в железе мелких гнойников чревато опасностью продолжения гнойного процесса, что может служить причиной повторных хирургических вмешательств. Склонность к рецидивам и прогрессированию гнойного процесса в молочной железе зависит от особенностей её анатомического строения и слабо выраженной тенденции к отграничению процесса. Предупредить повторные операции можно лишь тщательным вскрытием всех гнойников и инфильтратов в железе и проведением рационального дренирования.

В связи с этим в настоящее время при одиночных и изолированных абсцессах производят пункцию с аспирацией гнойного содержи-

мого, последующим промыванием и введением в полость абсцесса антибиотиков.

Если женщине требуется операция при мастите, значит, ее молочные железы находится в плачевном состоянии. Ведь хирургическое вмешательство при такой болезни – это крайняя мера, потому что врачи осознают эстетическую и физиологическую важность женской груди. Как проводится операция, и можно ли вернуть женственность и уверенность в себе после нее?

Причины развития мастита

Маститом (от греч. mastos – сосок, грудь) называется воспалительный процесс, развивающийся в молочных железах. В старину болезнь называли грудницей. Воспаление вызывается патогенной микрофлорой (обычно стафилококковой инфекцией) и чаще проявляется у кормящих матерей. Если ребенка неправильно прикладывать к груди, процесс сосания будет затруднен. И из-за сильного натяжения на сосках образуются трещины. Сквозь них инфекция легко попадает в молочные железы.

Но мастит груди может развиться и у опытных мамочек, которые кормят малышей с соблюдением техники. Дело в том, что у кормящих женщин активно раскрываются молочные ходы. И если в организме появляется любая инфекция (например, кишечная палочка), то через сеть сосудов она может дойти и до груди.

Еще одна возможная причина развития мастита – застой молока. Если ребенок плохо сосет грудь, молоко начинает задерживаться в груди и гноиться. Во-первых, это опасно для малыша. Во-вторых, для самой мамы. Лактостаз создает идеальную среду для размножения бактерий, провоцирующих мастит.

Кстати! Существует и нелактационный мастит, который развивается у некормящих женщин. Это может быть связано с гормональными нарушениями и снижением иммунитета на фоне других болезней.

Как проявляется мастит на разных стадиях

Первые признаки мастита начинают проявляться почти сразу после инфицирования. Дискомфорт или боль в молочной железе (или сразу в обеих) невозможно не почувствовать. Неприятные ощущения усиливаются во время кормления, при поднимании рук или при попытке женщины обследовать себя пальпацией. Но такие боли мамочка часто списывает на регулярное прикладывание малыша к груди.

Мастит редко диагностируется на самом раннем этапе, когда присутствует легкий дискомфорт. Тревогу женщина начинает бить с появлением новых симптомов, которые свидетельствуют о наступлении очередной стадии болезни. Каждая стадия одновременно считается самостоятельной формой мастита.

Серозная стадия

Сначала общее состояние пациентки не нарушено: у нее нет температуры, молоко отходит свободно, но сцеживание может вызывать неприятные ощущения. Отличительным симптомом наступления серозной формы мастита является уплотнение в зоне ареолы соска. Оно болезненное, но терпимое, с четко прощупываемыми границами.

Такое уплотнение вызывается застоем молока. И если не избавиться от него в течение двух дней (с помощью молокоотсоса), начнется воспаление. Поднимется температура, сцеживание станет резко болезненным, появится слабость. Ткани молочной железы начнут пропитываться патологической . Плотность ареолы соска увеличится.

Лечение мастита на этой стадии проводится с помощью антибиотиков. Но многие мамочки предпочитают продолжать кормить и надеяться, что болезнь отступит. Такое возможно, если у женщины крепкий иммунитет: тогда высокая температура убьет бактерии, и уплотнение рассосется. Но это происходит крайне редко, и спустя 5-7 дней серозной стадии наступает следующая.

Внимание! Кормить ребенка следует прекращать при первых признаках мастита и не возобновлять до тех пор, пока лечащий врач не «даст добро».

Инфильтративная стадия

Болезненное уплотнение распространяется по всей груди и уже не имеет четких границ – образуется инфильтрат. Пораженная молочная железа заметно увеличивается в размере по сравнению со здоровой.

Инфильтративная стадия мастита длится примерно 5 дней, в течение которых температура поддерживается на уровне 37-38 градусов, поэтому женщина все это время чувствует недомогание.

Деструктивная стадия

Или гнойный мастит. Запущенный процесс, который проявляется резким ухудшением самочувствия женщины. Это объясняется интоксикацией организма, вызванной выходом токсинов из очага инфекции в кровь. Начинается жар, пациентку клонит в сон, но она не может уснуть из-за лихорадки; отсутствует аппетит.

К набуханию груди добавляется покраснение и локальная гипертермия: молочная железа приобретает явный красный или бордовый цвет, а на ощупь она горячая. Из сосков может сочиться гной или молоко с кровью. Боль присутствует постоянно, а не только при прикосновении. Также болевые спазмы иногда отдают в подмышки, что говорит о поражении лимфоузлов.

Сегодня гнойный мастит встречается редко, потому что большинство женщин, опасаясь за состояние своей груди, обращаются к врачу при первых признаках воспаления. Это позволяет сразу купировать заболевание и не доводить до критических состояний, когда требуется операция.

Показания к операции при мастите

Пока есть возможность, лечение мастита проводится консервативно. Пациентке назначаются антибиотики, иммуномодуляторы и противовоспалительные мази. Разумеется, на время терапии грудное вскармливание приходится прекратить.

Операцию при мастите проводят в следующих случаях:

  • отсутствие положительных сдвигов от терапевтического лечения;
  • стремительное ухудшение состояния молочных желез пациентки;
  • диагностирование деструктивной формы мастита (гнойный, абсцедирующий, гангренозный);
  • хронический мастит (если заболевание развилось повторно).

Техника выполнения операции

Хирургическое лечение мастита подразумевает вскрытие и дренирование гнойной полости. Проводится под общим обезболиванием. Техника выполнения операции зависит от локализации скопления гноя.

Поверхностный мастит

Гнойное образование находится непосредственно под кожей, легко пальпируется. Гной заключен в капсулу, которая соприкасается с долями молочной железы. Для доступа к этой капсуле врач делает два радиальных разреза (от ареолы соска к краям груди). Если очагов несколько, то и разрезов будет больше. Капсулы вскрываются и промываются.

Внутригрудной мастит

Гнойные скопления расположены прямо между долями молочной железы. Подобраться к ним можно также через радиальные разрезы. Затем врач пальцем, чтобы не травмировать доли, раздвигает их и формирует полость для удаления гноя. После оттока содержимого полость груди промывается антисептическим раствором и проверяется на наличие некротизированных тканей для их удаления.

Загрудной мастит

Если абсцесс развился между крайней долей молочной железы и грудной фасцией, удалить гной будет сложнее. Чтобы добраться до глубин груди, приходится делать разрез Барденгейера – под молочной железой в ее естественной складке. Затем молочную железу оттягивают вверх, практически полностью отделяя ее от фасции грудной мышцы. Обнаружившийся гнойник вскрывается, промывается; некротизированные ткани иссекаются. Грудь возвращают «на место».

Дренирование раны

Гнойный мастит не пройдет, если после операции не установить дренаж – трубочку, которая будет выводить накапливающийся первое время гной наружу во избежание рецидива. Иногда дренажную систему делают сквозной (двойной или тройной), чтобы можно было промывать полость груди с моментальным выведением раствора. В легких случаях возможна хирургия без разрезов, и тогда операция проводится путем дренирования гнойника (если он один, и его локализация четко определена).

Особенности реабилитационного периода

Действия врачей и самой пациентки после мастита должны быть направлены не только на заживление раны и профилактику инфицирования швов, но и на скорое восстановление вскармливающей функции. Для этого необходимо купировать лактостаз, который сохраняется после проведенной операции. Это позволит не только предотвратить повторный абсцесс, но и улучшит обменные процессы в груди.

Сцеживание молока в послеоперационный период должно проходить под контролем врача, чтобы не повредить швы. Это болезненный процесс, поэтому первое время он проводится с использованием обезболивающих.

Возможные осложнения после операции

Любое вмешательство по вскрытию гнойника связано с риском инфицирования близлежащих тканей. Поэтому врачи стараются по максимуму работать тупыми инструментами или пальцами, например, для сдвигания долей молочной железы или для выведения капсулы наружу.

Основные осложнения после операции при мастите – это:

  • молочный свищ (образование воспалительной природы);
  • флегмона или гангрена (развивающийся гнойный воспалительный процесс, распространяющийся по всей пораженной поверхности – без четких границ);
  • эстетический дефект (шрамы и рубцы на груди);
  • риск рецидива.

Даже если острый мастит удалось вылечить операцией, не исключено, что заболевание вернется и превратится в хроническое. Это может случиться как после еще одних родов во время лактации, так и просто из-за гормонального сбоя.

Косметические дефекты в виде рубцов можно будет впоследствии устранить лазером. Если же была проведена операция с разрезом Барденгейера, то шрам будет скрыт в естественной складке. Также пораженная маститом грудь может немного измениться в размерах после операции. Такая проблема решается маммопластикой (если женщина больше не планирует рожать).

Оглавление темы "Операции на грудной клетке. Пункции.":








Мастит - гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные. Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание.

Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник.

Рис. 7.33. Локализация гнойников в молочной железе (по В.К Гостищеву) . 1 - субареолярный абсцесс; 2 - интрамаммарный абсцесс; 3 - ретромаммарный абсцесс; 4 - галактофорит; 5 - поверхностная фасция (капсула железы).

Удалив гной , края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Инт-рамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы.

Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения (рис. 7.34).

Рис 7.34. Разрезы, применяемые при гнойном мастите (по В.К. Гостищеву) . 1 - радиальные разрезы; 2 - разрез по Барденгейеру; 3 - пара-ареолярный разрез

После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами.

Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов , расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.