Которая развивается из пигментных клеток (меланоцитов), вырабатывающих меланин (природный пигмент или краситель, определяющий окраску кожи, волос и глаз).

Статистика

В мире ежегодно выявляется более 200 000 случаев заболеваний меланомой, а умирает от нее около 65 000 человек в год.

Причем прирост заболеваемостью меланомой в России за последние 10 лет составил 38%.

Примечательно, что из всех раковых заболеваний кожи лишь 4% приходится на меланому, однако в 73% случаев от нее быстро наступает смертельный исход. Поэтому меланому называют «королевой» опухолей.

По месту расположения меланома в 50% случаях возникает на ногах, 10-15% - руках, 20-30% - туловище, 15-20% - лице и шее. При этом у 50-80% больных меланома формируется на месте родинок.

В 86% случаев развитие меланомы связанно с воздействием ультрафиолетового излучения (солнечного или соляриев). Причем риск возникновения меланомы выше на 75% у лиц, начавших получать загар в солярии до 35 лет.

• В 1960 году были исследованы мумии перуанских инков, у которых выявили признаки меланомы. При помощи радиоуглеродного метода (применяется для определения возраста биологических останков) было доказано, что возраст мумий составляет около 2400 лет.
• Первые упоминания о меланоме встречаются в работах Джона Хантера (шотландского хирурга). Но не зная с чем имеет дело, он в 1787 году описал меланому, как «раковые грибковые наросты».
• Однако лишь в 1804 году Рене Лаэннек (французский врач и анатом) дал определение и описал меланому, как заболевание.
• Американские ученные разработали интересную и уникальную методику для выявления опухолевых клеток меланомы. Исследователи утверждают, что под воздействием лазерного излучения клетки меланомы издают ультразвуковые колебания, что позволяет их обнаружить в крови задолго до того, как они укоренятся в других органах и системах.

Строение кожи

Имеет три слоя:

• Эпидермис - наружный слой кожи, имеющий пять рядов клеток: базальный (нижний), шиповатый, зернистый, блестящий и роговой. В норме меланоциты находятся лишь в эпидермисе.
• Дерма - собственно кожа, состоящая их двух слов: сетчатого и сосочкового. В них содержатся нервные окончания, лимфатические и кровеносные сосуды, луковицы волос.
• Подкожно-жировая клетчатка состоит из соединительной ткани и жировых клеток, которые пронизаны кровеносными и лимфатическими сосудами, а также - нервными окончаниями.

Что представляют собой меланоциты?

Во время внутриутробного развития они происходят из нервного гребня, а затем перемещаются в кожу, располагаясь в эпидермисе случайно. Поэтому меланоциты, скапливаясь, иногда образуют родинки - доброкачественные новообразования.

Однако меланоциты располагаются еще в радужке (содержит пигментные клетки, определяющие цвет глаз), головном мозге (черной субстанции) и во внутренних органах.

Меланоциты имеют отростки, благодаря которым перемещаются в эпидермисе. Также через отростки передается красящий пимент другим клеткам эпидермиса - так придается окраска коже и волосам. Тогда как при перерождении меланоцитов в раковые клетки отростки исчезают.

Примечательно, что имеется несколько разновидностей меланина: черный, коричневый и желтый. Причем количество вырабатываемого пигмента зависит от расы.

Кроме того, внутренние и/или внешние факторы могут влиять на синтез меланина (уменьшать или увеличивать): во время беременности, при приеме некоторых лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов) и других.

Значение меланина для человека

• Определяет цвет глаз, сосков, волос и кожи , который зависит от распределения и сочетания разных видов пигментов.
• Поглощает ультрафиолетовое лучи (УФ-лучи), защищая организм от их вредоносного влияния. Причем под воздействием УФ-лучей выработка меланина увеличивается - защитная реакция. Внешне проявляется загаром.
• Действует, как антиоксидант. Что происходит? Свободные радикалы (образуются под воздействием УФ-лучей) - нестабильные молекулы, забирающие недостающий электрон у полноценных молекул клеток, которые затем сами становятся нестабильными - цепная реакция. Тогда как меланин дает нестабильной молекуле недостающий электрон (мельчайшую частицу), разрывая цепную реакцию.

Какие бывают ультрафиолетовые лучи?

Ультрафиолетовое излучение, достигающие поверхности земли, делится на два основных типа:

• UVB-лучи - короткие волны, проникающие в кожу неглубоко, поэтому становятся причиной солнечных ожогов. В отдаленном будущем они могут привести к развитию рака кожи.
• UVA-лучи - длинные волны, способные проникать в кожу глубоко, не вызывая ожогов и болезненных ощущений. Поэтому человек, не испытывая боли, может получить высокую дозу облучения, превышающую естественную защитную способность кожи к загару. Тогда как именно на UVA-лучах лежит «вина» за развитие меланомы, поскольку в больших дозах они повреждают пигментные клетки.

Примечательно, что в соляриях используются UVA-лучи, поэтому их посещение увеличивает вероятность развития меланомы в разы.

Причины и факторы риска возникновения меланомы

Меланома формируется вследствие перерождения меланоцита в раковую клетку.

Причина - появление дефекта в молекуле ДНК пигментной клетки, которая обеспечивает хранение и передачу генетической информации из поколения в поколение. Поэтому если под воздействием определенных факторов в меланоците происходит «поломка», она мутирует (видоизменяется).

Причем меланома может развиться у любого человека вне зависимости от цвета кожи и расовой принадлежности. Однако некоторые люди больше подвержены возникновению этого заболевания.

Факторы риска

Механизм формирования меланомы

Воздействие УФ-лучей на кожу - наиболее частый фактор, приводящий развитию меланомы, поэтому он наиболее изученный.

Что происходит?

УФ-лучи вызывают «поломку» в молекуле ДНК меланоцита, поэтому он мутирует и начинает усиленно размножаться.

Однако в норме работает защитный механизм: в меланоците присутствует MС1R-белок. Он способствует выработке меланина пигментными клетками, а также участвует в восстановлении молекулы ДНК меланоцита, поврежденного УФ-лучами.

Как образуется меланома?

У светлых людей имеется генетический дефект MС1R-белка. Поэтому пигментные клетки не вырабатывают в достаточном количестве меланин.

Кроме того, под воздействием УФ-лучей возникает дефект в самом MС1R-белке. В результате он уже не передает клетке информацию о необходимости восстановления поврежденной ДНК, приводя к развитию мутаций.

Однако возникает вопрос: почему меланома может развиваться в тех местах, которые никогда не подвергались воздействию УФ-лучей?

Ученные дали ответ: оказывается, меланоциты имеют весьма ограниченную возможность для восстановления поврежденной ДНК любым фактором. Поэтому они часто подвержены мутации и без воздействия УФ-лучей.

Стадии меланомы кожи

Имеется клиническая классификации стадий меланомы, но она достаточно сложна, поэтому ею пользуются специалисты.

Однако для более легкого восприятия стадий меланомы кожи пользуются систематизацией двух американских ученных-патологов:

• По Кларку - в основу положено проникновение опухоли в слои кожи
• По Бреслоу - когда измеряется толщина опухоли

Виды меланом

Наиболее часто (в 70% случаев) меланома развивается на месте невусов (родинок, родимых пятен) или неизмененной коже.

Однако меланоциты присутствуют и в других органах. Поэтому опухоль также может их поражать: глаза, головной и спинной мозг, прямая кишка, слизистые оболочки, печень, ткань надпочечников.

Клинические формы меланомы

В течении меланомы имеются две фазы:

• Радиального роста : меланома растет на поверхности кожи, распространяясь горизонтально
• Вертикального роста : опухоль прорастает в глубокие слои кожи

Наиболее часто встречается пять разновидностей меланомы кожи.

Признаки меланомы кожи

Имеют отличия зависимости от формы опухоли и стадии развития.

Поверхностно-распространяющаяся меланома

Появляться на неизмененной коже либо фоне невуса. Причем женщины болеют несколько чаще, нежели мужчины.

Метастазы имеют место в 35-75% случаев, поэтому прогноз не очень благоприятный.

Что происходит?

В фазе радиального роста на коже располагается слегка возвышающееся пигментное образование размером до 1 см, которое имеет неправильную форму и нечеткие края. Его цвет бывает коричневым, черным или синим (в зависимости от слоя кожи, в котором располагается пигмент), а на нем иногда появляются черные или серовато-розовые точки (вкрапления).

По мере роста пигментное образование уплотняется, превращаясь в бляшку черного цвета с блестящей поверхностью, а по ее середине появляется участок просветления (исчезает пигмент).

В фазе вертикального роста бляшка превращается в узел, кожа которого истончается. Поэтому даже при незначительной травме (например, трении одеждой) узел начинает кровоточить. Далее на узле возникают язвы, из которых появляется сукровичное отделяемое (жидкость желтого цвета, иногда содержащую примесь крови).

Узловая меланома

Заболевание протекает стремительно: в среднем - от 6 до 18 месяцев. Причем метастазы быстро распространяются, а 50% больных за кроткое время погибают. Поэтому эта форма меланомы является самой неблагоприятной в плане прогноза.

Что происходит?

Стадия горизонтального роста отсутствует, а в фазе вертикального роста кожа узла истончается, поэтому даже легкая травма приводит к появлению кровотечения. В дальнейшем на узле образуются язвы, из которых выделяется желтоватая жидкость иногда с примесью крови (сукровица).

Сам узел имеет темно-коричневый или черный цвет, а нередко - синеватый оттенок. Однако иногда пигмент в опухолевом узле отсутствует, поэтому он может быть розового или ярко-красного цвета.

Лентигинозная меланома (веснушка Хатчинсона, злокачественное лентиго)

Наиболее часто развивается на фоне старческого темно-коричневого пятна (меланоз Дюьрея), на фоне невуса (родимого пятна, родинки) - реже.

В основном меланома располагается на участках кожи, которые постоянно подвергаются солнечному излучению (коже лица, шеи, ушных раковин, кистей).

Развитие меланомы длительное: по времени может занимать от 2-3 до 20-30 лет. А по мере роста пигментное образование может достигнуть 10 см и более в диаметре.

Более того, метастазы при этой форме меланомы развиваются поздно. К тому же при своевременном включении иммунных механизмов защиты она может частично самопроизвольно рассасываться. Поэтому лентигинозная меланома считается наиболее благоприятной формой.

Что происходит?

В радиальной фазе границы темно-коричневого образования становятся размытыми и неровными, напоминая географическую карту. При этом на его поверхности появляются черные вкрапления.

В вертикальной фазе на фоне пятна возникает узел, который может кровоточить или выделять серозную жидкость. Сам узел иногда лишен окраски, а на его поверхности образуются корки.

Акрально-лентигинозная меланома

Наиболее часто болеют люди с темным цветом кожи. Опухоль может располагаться на коже ладоней, подошв и половых органов, а также - на границе слизистой оболочки и кожи (например, веках). Однако наиболее часто эта форма поражает ногтевые ложа - подногтевая меланома (чаще всего - большие пальцы рук и ног, поскольку подвержены травмам).

Заболевание развивается стремительно, а метастазы распространяются быстро. Поэтому
прогноз неблагоприятный.

Что происходит?

В радиальной фазе опухолевое образование представляет собой пятно, окраска которого на коже может быть коричневато-черным или рыжевато-коричневым, под ногтем - синевато-красным, синевато-черным или багровым.

В вертикальной фазе часто на поверхности опухоли появляются язвы, а сама опухоль приобретает вид грибовидных разрастаний.

При подногтевой меланоме ноготь разрушается, а из-под него появляются сукровичные выделения.

Беспигментная меланома

Встречается редко (5%). Она лишена окраски, поскольку измененные меланоциты потеряли способность вырабатывать окашивающий пигмент.

Поэтому беспигментная меланома представляет собой образование телесного или розового цвета. Она бывает разновидностью узловой формы меланомы либо результатом метастазы любой формы меланомы в кожу.

Меланома глаза

Встречается наиболее часто после меланомы кожи. Причем меланома глаза протекает менее агрессивно: опухоль растет медленнее и позднее дает метастазы.

Симптомы зависят от места поражения: радужка (содержит пигментные клетки, определяющие цвет глаз), конъюнктива, слезный мешок, веки.

Однако имеются признаки, которые должны насторожить:

• Появляется одно или несколько пятен на радужке глаза
• Острота зрения долго не страдает, но постепенно она ухудшается на стороне больного глаза
• Со временем понижается периферическое зрение (предметы, находящиеся сбоку плохо видны)
• Появляются в глазах вспышки, пятна или блики
• Вначале имеются боли в больном глазу (за счет повышения глазного давления), потом они утихают - признак выхода опухоли за пределы глазного яблока
• На глазном яблоке возникает покраснение (воспаление), а сосуды становятся видны
• Может появится темное пятно на белковой оболочке глазного яблока

Как проявляется меланома?

Меланома - агрессивная злокачественная опухоль, которая может поражать не только кожу, но - и другие органы: глаза, головной мозг и спинной мозг, внутренние органы.

К тому же изменения имеются как в месте возникновения меланомы (первичного очага), так и в других органах - при распространении метастаз.

Причем иногда первичная опухоль с появлением метастазов либо перестает расти, либо подвергается обратному развитию. При этом сам диагноз выставляется только с после поражения других органов метастазами. Поэтому о проявлениях меланомы необходимо знать.

Симптомы меланомы

1. Зуд , жжение и покалывание в области пигментного образования обусловлен усиленным делением клеток внутри него.
2. Выпадение волос с поверхности невуса обусловлено перерождением меланоцитов в опухолевые клетки и разрушением волосяных фолликулов.
3. Изменение цвета:
   • Усиление или появление более темных участков на пигментном образовании обусловлено тем, что меланоцит, перерождаясь в опухолевую клетку, теряет свои отростки. Поэтому пигмент, не имея возможности выхода из клетки, накапливается.
   • Просветление связанно с тем, что пигментная клетка теряет способность вырабатывать меланин.
   Причем пигментное образование меняет цвет неравномерно: светлеет или темнеет с одного края, а иногда - в середине.
4. Увеличение в размерах говорит об усиленном делении клеток внутри пигментного образования.
5. Появление язв и/или трещин, кровотечения или выделения влаги обусловлено тем, что опухоль разрушает нормальные клетки кожи. Поэтому верхний слой лопается, обнажая нижние слои кожи. В результате при малейшей травме опухоль «взрывается», а ее содержимое изливается. При этом раковые клетки попадают на здоровую кожу, внедряясь в нее.
6. Появление «дочерних» родинок или «сателлитов» возле основного пигментного образования - признак местного метастазирования опухолевых клеток.
7. Неровность краев и уплотнение родинки - признак усиленного деления опухолевых клеток, а также их прорастанием в здоровую кожу.
8. Исчезновение рисунка кожи вызвано тем, что опухоль разрушает нормальные клетки кожи, образующие кожный рисунок.
9. Появление вокруг пигментного образования покраснения в виде венчика - воспаление, свидетельствующее о том, что иммунная система распознала опухолевые клетки. Поэтому она направила в опухолевый очаг специальные вещества (интерлейкины, интерфероны и другие), которые призваны бороться с раковыми клетками.
10. Признаки поражения глаз : появляются темные вкрапления на радужке глаза нарушения зрения и признаки воспаления (покраснение), имеются боли в пораженном глазу.

Диагностика меланом

Включает в себя несколько этапов:

• Осмотр у врача (онколога или дерматолога)
• Исследование пигментного образования при помощи оптических приборов, не повреждая кожу
• Забор из подозрительного участка ткани, с последующим его изучением под микроскопом

В зависимости от результатов исследований определяется дальнейшее лечение.

Обследование у врача

Доктор обращает внимание на изменившиеся родинки либо образования, появившиеся на коже за последнее время.

Существуют критерии, по которым можно предварительно отличить доброкачественное образование от меланомы. Более того, зная их, каждый может проверять свою кожу самостоятельно.

Каковы признаки злокачественного перерождения?

Асимметрия - когда пигментное образование несимметрично. То есть, если провести воображаемую линию через его середину, обе половинки разные. А когда родинка доброкачественная, то обе половинки одинаковые.

Граница. При меланоме края пигментного образования или родинки имеют неправильную, а иногда - зубчатую форму. Тогда как у доброкачественных образований края четкие.

Цвет родинок или образований при перерождении в злокачественную опухоль неоднородный, имеющий несколько различных оттенков. Тогда как нормальные родинки имеют один цвет, но могут включать в себя более светлые или темные оттенки одного цвета.

Диаметр у нормальной родинки или родимого пятна - около 6 мм (размер резинки на конце карандаша). Все остальные родинки обязательно должны быть обсмотрены врачом. В случае если не отмечены какие-либо отклонения от нормы, в дальнейшем за такими образованиями необходимо наблюдать, регулярно посещая врача.

Изменения в численности, границ и симметричности родимых пятен или родинок - признак их перерождения в меланому.

На заметку

Меланома не всегда отличается от нормальной родинки или родимого пятна по всем этим критериям. Достаточно только одного изменения, чтобы обратиться к врачу.

Если врачу-онкологу образование покажется подозрительным, он проведет необходимые исследования.

Когда нужна биопсия и микроскопия пигментного образования?

Для отличия опасных пигментных образований на коже от неопасных проводится три основных методики исследования: дерматоскопия, конфокальная микроскопия и биопсия (забор кусочка ткани из очага с последующим исследованием под микроскопом).

Дерматокскопия

Обследование, во время которого врач исследует участок кожи, не повреждая ее.

Для этого используется специальный инструмент - дерматоскоп, который делает прозрачным роговой слой эпидермиса и дает увеличение в 10 раз. Поэтому врач может тщательно рассмотреть симметричность, границы и неоднородность пигментного образования.

Противопоказания к проведению процедуры отсутствуют. Однако ее применение неинформативно при беспигментных и узловых меланомах. Поэтому необходимо проводить более тщательное исследование.

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ)

Метод, при помощи которого получают изображения слоев кожи, не повреждая их для взятия образца ткани из очага. Причем изображения максимально приближены к мазкам, полученным при помощи биопсии.

По данным статистики диагноз в 88-97% на ранних стадиях меланомы при помощи КЛСМ выставляется верно.

Методика проведения

На специальной установке проводится серия оптических срезов (фотографий) в вертикальных и горизонтальных плоскостях. Затем они передаются на компьютер, где они уже исследуются в трехмерном изображении (в 3D - когда изображение передается в полном объеме). Таким образом оценивается состояние слоев кожи и ее клеток, а также - сосудов.

Показания для проведения

• Первичная диагностика опухолей кожи: меланомы, плоскоклеточного рака и других.
• Выявление рецидива меланомы после удаления. Поскольку из-за недостаточности пигмента первоначальные изменения незначительные.
• Наблюдение в динамике за предраковыми заболеваниями кожи (например, меланоза Дюбрея).
• Исследование кожи лица при появлении неэстетических пятен.

Противопоказания к проведению процедуры отсутствуют.

Однако, если речь идет о меланоме, то окончательный диагноз выставляется только на основании исследования образца ткани из очага.

Биопсия

Методика, во время которой из участка пигментного образования берется кусочек ткани, а затем его исследуют под микроскопом. Забор ткани осуществляется под местной или общей анестезией.

Однако проведение процедуры спряжено с определенными рисками. Поскольку если неправильно «потревожить» меланому, то можно спровоцировать ее бурный рост и распространение метастаз. Поэтому забор тканей из очага предполагаемой опухоли выполняется с соблюдением предосторожностей.

Показания для проведения биопсии

• Если все возможные диагностические методы использованы, а диагноз остается невыясненным.
• Пигментное образование располагается на участках, неблагоприятных для удаления (образуется большой дефект тканей): кисть и стопа, голова и шея.
• Больному планируется провести ампутацию ноги, руки, удаление груди вместе с регионарными (близлежащими) лимфатическими узлами.

Условия для биопсии

• Больной должен быть полностью обследован.
• Проведение процедуры максимально приближают к следующему сеансу лечения (операции или химиотерапии).
• Если пигментное образование имеет язвы и мокнущие эрозии, осуществляется забор мазков-отпечатков. Для этого прикладывают к поверхности опухоли несколько обезжиренных предметных стекол (стеклянная пластика, на которой будет исследоваться взятый материал), стараясь получить несколько образцов ткани с разных участков.

Имеется несколько способов забора тканей при меланоме.

Эксцизионная биопсия - удаление опухолевидного очага

Проводится, когда опухоль имеет менее 1,5-2,0 см в диаметре. И она расположена в местах, где удаление не приведет к образованию косметических дефектов.

Врач хирургическим ножом (скальпелем) удаляет меланому, иссекая кожу на всю ее глубину с захватом 2-4 мм здоровой кожи.

Инцизионная биопсия - краевое иссечение

Применяется, когда сразу закрыть рану невозможно: опухоль располагается на лице, шее, кисти или стопе.

Поэтому удаляется наиболее подозрительная часть опухоли с захватом участка неизмененной кожи.

При подтверждении диагноза (вне зависимости от способа биопсии) иссекаются ткани в соответчики с глубиной проникновения опухоли. Операция проводится в тот же день либо спустя не более одной-двух недель, если врач-лаборант затрудняется со срочным ответом.

Тонкоигольную или пункционную биопсию (получение образца ткани проколом) при первичной меланоме не проводят. Однако ее используют при подозрении на рецидив или наличие метастаз, а также - для исследования регионарных (близлежащих) лимфатических узлов.

Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов

Лимфатические узлы (ЛУ) - фильтр, через который проходит лимфа вместе с оторвавшимися от первичной опухоли клетками.

«Сторожевые» или регионарные ЛУ находятся ближе всего к опухоли, становясь «ловушкой» для раковых клеток.

Опухолевые клетки на какое-то время задерживаются в ЛУ. Однако затем с током лимфы и крови они распространяются по всему организму (метастазы), поражая и нарушая работу жизненно-важных органов и тканей.

Поэтому для оценки состояния и определения дальнейшей тактики лечения проводится забор образца ткани из «сторожевых» ЛУ.

Показания для биопсии

• Толщина меланомы - от 1 до 2 мм.
• Пациенты старше 50 лет, поскольку у них плохой прогноз по выживаемости.
• Меланома, расположенная на голове, шее или лице, так как ЛУ близко находятся к опухоли. Поэтому вероятность распространения раковых клеток из первичного очага выше.
• Наличие язв и мокнущих эрозий на поверхности меланомы - признак прорастания опухоли в глубокие слои кожи.

Методика выполнения

Вокруг ЛУ в кожу вводится специальное красящее вещество с изотопом фосфора, которое продвигается по лимфатическим сосудам в сторону ЛУ, накапливаясь в них. Затем спустя два часа проводится лимфосцинтиграфия - при помощи специальной установки получают изображение ЛУ.

Отличительные признаки диспластического невуса и меланомы в радиальной, а также вертикальной фазе роста

Признак	Диспластический невус	Меланома в фазе радиального роста	Меланома в фазе вертикального роста
Размер пигментного образования	Обычно имеют 6 мм, редко -10 мм в диаметре	Имеют более 6-10 мм в диаметре	От 1 до нескольких сантиметров
Симметричность	Довольно симметричен	Резко ассиметрична	Резко ассиметрична
Цитологические особенности, выявляемые под микроскопом
Форма и размер меланоцитов	Симметричные, примерно одинакового размера.	Асимметричные и разного размера.	Асимметричные и разного размера, а их отростки сглажены либо отсутствуют.
Расположение меланоцитов	Равномерное по краю поражения, но они иногда образуют немногочисленные скопления в эпидермисе.	Неравномерно расположены в эпидермисе по одиночке, образуя скопления («гнезда»), которые могут иметь различные размеры и формы. При этом в дерме они отсутствуют.	Неравномерно расположены в эпидермисе, образуя «гнезда», которые имеют различные размеры и формы. Также одно и более «гнезд» имеется в дерме. Причем они значительно больше по размерам, чем находящиеся в эпидермисе.
Изменения рогового (поверхностного) слоя кожи	Нет изменений	Имеется гиперкератоз (чрезмерное утолщение поверхностного слоя кожи), поэтому появляются чешуйки	Возникают язвы, мокнет поверхность узла, имеется повышенная кровоточивость
Наличие инфильтрации (скопления) лимфоцитов - реакция иммунной системы	Лимфоцитов мало, они образуют мелкие очаги	Лимфоциты образуют большие скопления вокруг пигментных клеток - лентовидная инфильтрация	По сравнению с радиальной фазой лимфоцитов меньше, а расположены они ассиметрично
Распространение пигментных клеток	Обычно их и нет в дерме. Однако если они присутствуют, то единичны, а по размерам меньше, чем в эпидермисе.	Имеются как в дерме, так и эпидермисе. По размерам одинаковые. Кроме того, пигментные клетки могут распространяться вдоль придатков кожи (волос).	Имеются во всех слоях кожи. Причем клетки, находящиеся в дерме больше по размерам, чем - в эпидермисе.
Деление пигментных клеток	Отсутствует	Встречается в трети случаев в эпидермисе, а дерме отсутствует	Обычно имеется во всех слоях кожи - свидетельство наличия метастаз
Содержание пигмента в меланоцитах	Имеются единичные клетки с повышенным содержанием меланина - «случайная атипия»	В большинстве клеток повышено - «однообразная атипия»	По сравнению с радиальной фазой содержание пигмента уменьшено, а сам пигмент неравномерно распределен в меланоцитах
Сдавление «гнездами» окружающих тканей	Нет	Обычно не сдавливает	Да
Видоизмененные клетки кожи (не пигментные), имеющие светлую окраску, большую овальную форму и крупное ядро	Отсутствуют или имеются в незначительном количестве, располагаясь в эпидермисе симметрично вокруг зрелого невуса	Их много в эпидермисе, а располагаются они асимметрично вокруг невуса	Присутствуют в большом количестве как в эпидермисе, так и в дерме

Лабораторные анализы для диагностики меланомы

Проводятся для определения наличия метастаз в печени, степени дифференциации клеток (отдаленности опухолевых клеток от нормальных), прогрессирования либо обратного развития меланомы.

Лабораторные показатели

Исследуется содержание некоторых факторов в венозной крови:

• ЛДГ (лактатдегидрогеназа) - фермент, повышающийся при наличии метастаз меланомы в печень. Однако этот показатель увеличивается также при инфаркте миокарда, вирусных гепатитах и травмах мышц. Поскольку содержится практически во всех тканях организма. Поэтому ориентируясь только на уровень ЛДГ не выставляется правомочный диагноз.
• СD44std (маркер меланомы) - рецептор, находящийся на поверхности клеток кожи для гиалуроната (компонента кожи, который ее увлажняет).

  Показатель повышается при повреждении клеток кожи и распространении метастаз. Поэтому СD44std помогает в ранней диагностике меланомы и дает представление о дальнейшем прогнозе заболевания.

• Белок S100 присутствует в нервной ткани, печени и мышцах. Уровень его повышения в крови говорит о количестве и степени органов, пораженных метастазами. Примерно у 80% больных с неуспешным лечением этот показатель высокий. Тогда как у 95% больных, у которых проводимое лечение эффективное, он понижается.
• Фактор роста фибробластов (bFGF) повышается при переходе меланомы из поверхностной в вертикальную фазу роста. Особенно этот показатель высок на последних стадиях заболевания, поэтому свидетельствует о плохом прогнозе.
• Фактор роста сосудов (VEGF) говорит о усиленном росте сосудов и самой меланомы. Этот показатель высокий у больных на III и IV стадиях заболевания, что говорит о плохом прогнозе заболевания.

Для обнаружения метастаз в различных органах и тканях применяются дополнительные методы исследования: УЗИ, компьютерная томография (легких, внутренних органов, головного мозга), ангиография (исследование сосудов) и другие.

Лечение меланомы

Цели - удаление первичной опухоли, предотвращение развития либо борьба с метастазами, увеличение продолжительности жизни больных.

Имеется хирургическое и консервативное лечение меланомы, включающее в себя различные методики. Причем их применение зависит от стадии злокачественной опухоли и наличия метастазов.

Когда нужна операция по удалению меланомы кожи?

Хирургическое удаление опухоли - основной метод лечения, применяемый на всех стадиях заболевания. И чем раньше оно проведено, тем выше шансы на выживаемость.

Цель - удаление опухоли с захватом здоровых тканей для предотвращения распространения метастаз.

Причем на I и II стадиях меланомы хирургическое удаление нередко остается единственным методом лечения. Однако больные со II стадией опухоли должны находится под наблюдением с периодическим контролем состояния «сторожевых» лимфатических узлов.

Правила удаления меланомы

• Под общим обезболиванием, поскольку при местной анестезии имеется риск распространения опухолевых клеток (травма иглой).
• Бережное отношение к здоровым тканям.
• Не затрагивая меланому для предотвращения распространения раковых клеток. Поэтому разрез на туловище проводится, отступив на 8 см от краев опухоли, на конечностях - 5 см.
• Исключается контакт опухоли со здоровыми клетками.
• Удаление проводят с захватом определенного участка здоровой ткани (широкое иссечение), чтобы исключить рецидив. Причем опухоль удаляют, захватывая не только окружающую кожу, но еще - подкожную клетчатку, мышцы и связки.
• Операция обычно проводится с использованием хирургического ножа или электроножа.
• Криодеструкция (применение жидкого азота) не рекомендуется. Поскольку при таком методе нельзя определить толщину опухоли, а также не всегда удаляются ткани в полном объеме. Поэтому могут остаться раковые клетки.
• Перед операцией на коже красящим веществом намечают контуры предполагаемого разреза.

Показания и объем операции

С момента первого удаления меланомы прошло уже более 140 лет, но по поводу границ иссечения нет единого мнения до сих пор. Поэтому ВОЗ разработала критерии.

Границы удаления здоровой ткани согласно рекомендациям ВОЗ

Считается, что нецелесообразно удалять больший объем здоровых тканей. Поскольку на выживаемость больных это никак не влияет, но ухудшает восстановление тканей после операции.

Однако на практике придерживаться таких рекомендаций сложно, поэтому решение принимает врач в каждом конкретном случае индивидуально.

Также многое зависит от расположения самой опухоли:

• На пальцах, кистях и стопе прибегают к ампутации пальцев или части конечности.
• На мочке уха, возможно лишь удаление нижней ее трети
• На лице, шее и голове при больших размерах меланомы захватывают не более 2 см здоровых тканей вне зависимости от толщины меланомы

При такой агрессивной тактике удаления меланомы образуются большие дефекты тканей. Их закрывают при мощи различных методик кожно-пластических операций: аутотрансплантация, комбинированная пересадка кожи и другие.

Удаление «сторожевых» лимфатических узлов

По данному вопросу мнения ученных разделились: одни считают, что профилактическое удаление ЛУ обоснованно, другие, что - на выживаемость такая тактика не влияет.

Однако многочисленные исследования показали, что профилактическое удаление «сторожевых» ЛУ значительно улучшает выживаемость больных.

Поэтому целесообразно провести биопсию «сторожевого» узла, а при нахождении в нем раковых клеток, удалить.

Однако, к сожалению, иногда микрометастазы остаются не выявленными. Поэтому при определенных ситуациях профилактическое удаление регионарных ЛУ оправданно. Поэтому врач принимает индивидуальное решение.

Лечение меланомы лекарственными препаратами

Применяется несколько основных методик:

• Химиотерапия: назначаются лекарственные препараты, которые действуют на быстроразмножающиеся раковые клетки меланомы.
• Иммунотерапия: применяются препараты для улучшении работы иммунной системы.
• Гормональная терапия (Тамоксифен), подавляющая размножение опухолевых клеток. Однако такой подход спорный, хотя имеются случаи достижения ремиссии.

Методики могут применятся как самостоятельно (монотерапия), так и в комбинации друг с другом.

На I и II стадиях меланомы, как правило, достаточно хирургического вмешательства. Однако только в том случае, если удаление меланомы было правильным, а отягчающие факторы отсутствовали (например, заболевания иммунной системы). Кроме того, при II стадии иногда назначаются иммунотерапия. Поэтому решение врач принимает индивидуально в каждом случае.

Иной подход к больным, у которых имеется III или IV стадия меланомы: они нуждаются химиотерапии и иммунотерапии.

Химиотерапия при меланоме

Применяемые препараты подавляют рост и деление раковых клеток, вызывая обратное развитие опухолей.

Однако клетки меланомы быстро растут и делятся, а также стремительно распространяются по всему организму (метастазы). Поэтому до сих пор нет единой разработанной схемы назначения химиопрепаратов для ее лечения.

Наиболее часто применяемые химиопрепараты для лечения меланомы:

• Анкилирующие средства: Циспластин и Дакарбазин
• Производные нотрозомочевины: Фотемустин, Ломустин и Кармустин
• Винкаалкалоиды (средства растительного происхождения): Винкристин, Винорелбин

Препараты назначаются как самостоятельно (монотерапия), так и в комбинации, но в зависимости от стадии меланомы, наличия метастаз и глубины прорастания опухоли.

Причем Дакарбазин считается «золотым» стандартом в лечении меланомы, поскольку ни один другой препарат не превысил его эффективность. Вследствие этого все комбинированные схемы лечения основаны на его приеме.

Показания для химиотерапии

• Основные показатели крови находятся в пределах нормы: гемоглобин , гематокрит, тромбоциты , гранулоциты
• Удовлетворительная работа почек, печени, легких и сердца
• Отсутствие заболеваний, которые могут помешать проведению химиотерапии (например, хроническая почечная недостаточность)
• Поражение опухолью «сторожевых» лимфатических узлов
• Профилактика распространения метастазов
• Дополнение у хирургическому методу лечения

Противопоказания для химиотерапии

Делятся на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные - когда химиотерапия не проводится:

• Хронические заболевания печени и почек с выраженным нарушением функции (хроническая почечная недостаточность, цирроз печени)
• Полное нарушение оттока желчи (закупорка желчных путей)
• Наличие психических заболеваний в стадии обострения
• Когда заведомо известно, что проведение химиотерапии будет неэффективным
• Выраженная недостаточная масса тела (кахексия)

Относительные - кода химиотерапия возможна, но решение доктор принимает в каждом случае индивидуально:

• Аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит) и иммунодефицитные состояния (например, СПИД)
• Преклонный возраст
, поэтому риск развития инфекционных заболеваний повышается в разы

Эффективность химиотерапии

Зависит от стадии заболевания и способа назначения (самостоятельно или в комбинации).

Так при монотерапии распространенной меланомы (поражение ЛУ или наличие метастаз) эффективность (полная регрессия в течение 3 и более лет) не превышает 20-25%. При комбинированном назначении по данным разных авторов общая эффективность составляет от 16 до 55%.

Иммунотерапия меланомы

При определенных условиях иммунная система способна сама бороться с опухолевыми клетками меланомы - противоопухолевый иммунный ответ.

В результате первичная меланома может самостоятельно регрессировать (развиться обратно). В этом случае вокруг опухоли появляется выраженное покраснение (иммунные клетки борются с раковыми), а затем на месте опухоли появляется витилиго (участок просветления кожи).

Поэтому для лечения меланом применяются иммунологические препараты: Интерферон-альфа, Интерлейкин-2, Реаферон, Ипилимумаб (препарат последнего поколения).

Причем они могут использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с химиотерапией. Поскольку их назначение даже на поздних стадиях улучшает прогноз заболевания на 15-20%. К тому же положительные результаты имеются у больных, получавших ранее химиопрепараты.

Эффективность иммунотерапии

Если достигается положительный результат от иммунотерапии, то имеются высокие шансы на хороший прогноз.

Поскольку в первые два года после лечения у 97% больных наблюдается частичное исчезновение признаков меланомы, а у 41% - полное обратное развитие симптомов заболевания (ремиссия). Причем если ремиссия длиться более 30 месяцев, вероятность рецидива (вновь развития заболевания) сводится практически к нулю.

Однако следует помнить, что применение иммунопрераратов вызывает развитие большого количества осложнений: токсическое влияние на печень и почки, развитие сепсиса (распространение по всему организму инфекции) и другие.

Новые методики лечения меланомы

В израильских клиниках применяется Блеомицин (антибиотик). Его вводят при помощи электричества прямо в опухолевые клетки - электрохимиотерапия.

По утверждениям израильских ученных при таком методе лечения меланомы достаточно быстро достигается хороший эффект. Однако время покажет насколько результативны будут его отдаленные результаты (длительность ремиссии, возникновение рецидивов).

Облучение при меланоме

Используется радиоактивное излучение (лучевая терапия) - явление, под воздействием которого происходит самопроизвольный распад структур клеток. Поэтому клетки либо погибают, либо перестают делиться.

Причем раковые клетки более чувствительны к ионизирующему излучению, поскольку быстрее делятся, чем здоровые клетки организма.

Однако ионизирующее излучение не используется «на глазок», поскольку повреждаются также и здоровые клетки. Поэтому важно сфокусировать луч, направив его на опухоль с точностью до миллиметра. С такой задачей могут справится только современные аппараты.

Методика проведения

Применяются специальные установки, которые излучают электронные пучки либо рентгеновские лучи, обладающие большой энергией.

Вначале аппарат делает простой рентгеновский снимок, который высвечивается на экране монитора. Затем врач при помощи манипулятора делает разметку опухоли, указывая ее границы и задает лучевую нагрузку.

• Двигает больного
• Поворачивает излучающую головку
• Настраивает шторки коллиматора (устройство для получения ионизирующего излучения), чтобы опухоль оказалась под прицелом

Процедура проводится в специально-оборудованном помещении, а длиться от 1 до 5 минут. Количество сеансов лучевой терапии зависит от стадии и места расположения меланомы. Причем во время сеанса больной не испытывает боли или неприятных ощущений.

Показания

• Рецидив меланомы для облучения метастаз
• Лечение меланомы, расположенной в местах, где трудно иссечь опухоль (например, кожа века или носа)
• Лечение меланомы глаза при поражении радужки и белковой оболочки
• После операции по удалению лимфатических узлов для предотвращения развития рецидива меланомы
• Облегчение боли при метастазах в головной и/или костный мозг

Противопоказания

• Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка , псориатический артрит и другие
• Выраженная недостаточность массы тела (кахексия)
• В крови резко понижены тромбоциты и лейкоциты
• Тяжелые заболевания почек, печени и легких, сопровождающиеся недостаточностью их работы (цирроз, почечная недостаточность и другие)

Побочные реакции

• Общая слабость, повышенная раздражительность, головная боль
• Повышенная сухость в полости рта и кожных покровов, тошнота , отрыжка , жидкий стул
• Выраженное понижение в крови лейкоцитов и гемоглобина
• При облучении области головы и шеи - выпадение волос

Эффективность

Клетки меланомы кожи малочувствительны к обычным дозам радиоактивного излучения. Поэтому долгое время лучевую терапию не применяли для лечения меланомы.

Однако сейчас доказано, что при использовании высоких доз ионизирующего излучения улучшается прогноз меланомы.

Например, при метастазах в мозг эффективность составляет 67%, кости - 50%, лимфатические узлы и подкожную клетчатку - 40-50%.

Тогда как при сочетании лучевой терапии с химиотерапией общая эффективность приближается к 60-80% (в зависимости от стадии меланомы).

При лечении начальных стадий меланомы глаза (толщина опухоли - до 1,5 мм, диаметр - до 10 мм) эффективность лучевой терапии приравнивается к энуклеации (удалению) глаза. То есть наступает полное излечение.

Тогда как на поздних стадиях (толщина - более 1,5 мм, диаметр - более 10 мм) объем опухоли уменьшается на 50%.

Прогноз при меланоме

При I и II стадии меланомы без рецидива возможно излечение, при рецидиве пятилетняя выживаемость составляет примерно 85%, III стадии - 50%, V стадии - до 5%.

Диагноз «меланома» часто звучит как приговор, пугая не только самого пациента, но и его близких. Ведь не секрет, что предрасположенность к развитию этого вида злокачественных образований носит наследственный характер.

Успех же лечения названного заболевания (как и многих других) сильно зависит от того, на каком этапе развития болезни был поставлен диагноз. А значит, каждому из нас нужно четко представлять себе, как распознать меланому на начальной стадии, чтобы не допустить ее опасного роста.

Что такое меланома

Меланома - это разновидность Ее считают самой агрессивной, так как она с током лимфы активно метастазирует во все органы человека. Причем процесс может развиваться довольно стремительно, буквально в считанные дни, а спровоцировать его способна даже незначительная травма.

Меланома образуется из продуцирующих кожный пигмент меланин клеток, называемых меланоцитами. Она диагностируется у 4% онкологических больных, но при этом является, пожалуй, единственной опухолью, развитие которой можно заметить уже на ранней стадии.

Кстати, размышляя о том, как распознать меланому (фото которой вы сможете увидеть в этой статье), помните, что эти новообразования только в 30% случаев начинают свое развитие из уже имеющихся родинок (невусов). А в 70% она появляется на том месте кожи, где пятен не было. Кроме того, знайте, что меланома может возникнуть и на слизистой оболочке и даже под ногтями.

Факторы, которые могут спровоцировать развитие меланомы

Говоря о том, как распознать меланому и что это такое, прежде всего, следует сказать, что это или узелок, или же пятно, которое имеет темный цвет (правда, существуют и беспигментные виды) и неправильную форму.

К факторам риска, которые могут подстегнуть или спровоцировать развитие меланомы, можно отнести следующие:

• влияние на кожу ультрафиолетового излучения (это относится как к солнечным лучам, так и к искусственным источникам - соляриям или бактерицидным лампам);
• имеющиеся прежде прецеденты возникновения меланом, как у самого пациента, так и у его близких родственников;
• наличие на теле человека большого числа родинок (речь идет пятидесяти и более);
• женский пол;
• пожилой возраст (правда, у молодых людей меланомы встречаются тоже);
• рыжие волосы и большое число быстро появляющихся веснушек.

Первые признаки меланомы

Дополнительными признаками, которые подскажут вам, как распознать меланому, будут изменения, происходящие с родинкой. Если невус уплотняется, поднимаясь над кожей, увеличивается в размерах и при этом меняет пигментацию, то его стоит показать дерматологу.

Особенно явными признаками опасной ситуации становится покраснение тканей вокруг невуса, возникновение на нем трещинок, язвочек, покрытых корочкой, и кровотечений. В таких случаях родинка причиняет беспокойство - она зудит или жжет. При этом у больного могут увеличиться лимфоузлы.

Как растет меланома

Чаще всего меланома развивается на нижних конечностях, на туловище и руках, лишь у 10% больных она может возникнуть на голове или на шее.

Описываемая опухоль, как правило, разрастается в трех направлениях - в глубокие слои кожи, по ее поверхности или же через кожу в близлежащие ткани. Кстати, чем глубже распространяется опухоль, тем хуже прогнозы у специалистов.

Отвечая на вопросы о том, как распознать меланому и как она себя проявляет, онкологи отмечают ее быстрое метастазирование и поражение близлежащих лимфоузлов. Она распространяется не только через кожу, но и гематогенным или, как уже упоминалось, лимфогенным путем. Кстати, гематогенные метастазы обладают способностью проникать в любой орган, но чаще всего они поражают почки, надпочечники, печень, головной мозг и легкие.

Выглядят как своеобразные мелкие высыпания, которые слегка возвышаются над ней и имеют коричневый или черный цвет.

Как распознать меланому: признаки и симптомы развития болезни

Первым признаком того, что у человека на месте родинки развивается меланома, как правило, являются изменения, которые вдруг начинаются в ней. Присмотритесь к своим родимым пятнам.

1. Обычные родинки всегда симметричны. Если через их середину мысленно провести линию, то обе половинки нормальной родинки будут полностью совпадать по форме и размеру. Любые нарушения этой симметрии должны вызывать у вас подозрения.
2. Обратите внимание и на границы родинки. Если они неровные, размытые, нечеткие, то ее следует проверить.
3. Насторожить должно и изменение цвета вашего новообразования. Если родинка окрашена более чем в один цвет или же имеет несколько оттенков - проверьте ее.
4. К симптомам развития меланомы можно отнести и увеличение размеров родимого пятна. Даже если ваше пятно не имеет других отклонений (ровный цвет, четкие границы, симметричная форма), но при этом в диаметре превышает 6 мм (это примерно столько же, сколько у резинки на кончике карандаша) - это можно отнести к тревожным симптомам.

Из перечисленного выше можно сделать однозначный вывод касательно того, как распознать меланому на ранней стадии. Но при этом следует помнить, что не нужно дожидаться всех перечисленных симптомов - достаточно одного из них, чтобы у вас был серьезный повод обратиться к дерматологу.

Еще раз о том, стоит ли беспокоиться, если растет родинка

Все перечисленные выше признаки развития болезни наверняка заставят вас со страхом рассматривать свое тело. Но мы хотим предупредить вас и о том, что думая о том, как распознать меланому и не пропустить ее симптомы, не начинайте сразу же бить тревогу, едва заметив, что родинка увеличилась. Ведь обычный невус может меняться, как и мы с возрастом меняемся. Он может вначале быть плоским, а затем стать выпуклым - это не страшно. А вот если такие изменения происходят, как говорится, прямо на глазах - тянуть с походом к врачу не стоит.

Между прочим, наличие волосков на родинке подтверждает то, что она здорова!

Диагностирование заболевания

И все же если у вас появились сомнения касательно состояния своей родинки, не гадайте о том, как распознать меланому самому, а обратитесь к врачу. Он уточнит симптомы, выяснит все факторы риска, проведет обследование.

В связи с тем что, как уже указывалось раньше, меланома весьма агрессивна, а развитие ее может спровоцировать даже небольшая травма, весьма нежелателен инвазивный метод ее обследования (под ним подразумевается соскоб или гистология, когда на анализ берут не все образование, а его небольшую часть). Поэтому чаще всего врач проводит внешний осмотр невуса.

Он обязательно проверит состояние лимфатических узлов под мышками, на шее и в паху, а также проведет радиоизотопное исследование, при котором применяется фосфор. По его повышенному накоплению в опухоли и судят о наличии меланомы.

Применяется также при котором, в случае если на предполагаемой меланоме имеются изъязвления, с поверхности опухоли снимается отпечаток, а затем отправляется на анализ.

Для определения наличия метастаз проводится также УЗИ внутренних органов, рентген и томография.

Как лечится меланома

Если больной вовремя успел обратиться к онкологу, то на ранней стадии развития меланому просто иссекают. В зависимости от того, насколько глубоко она проникла, удаляется и небольшое количество здоровой кожи. Врач может назначить, кроме того, и дополнительную терапию в виде препаратов, которые помогут уменьшить вероятность рецидива.

Если же подозревается поражение лимфатических узлов, то после проведения биопсии одного из них и положительного результата предполагается их удаление.

При доказана значительная польза иммунотерапии. Это относительно новый метод лечения, который проводится сразу после операции по удалению опухоли.

На поздних стадиях развития болезни прибегают к лучевой и химиотерапии, которые, кстати, при четвертой стадии развития раковой опухоли оказываются малоэффективными, позволяя лишь в некоторой степени ее уменьшить.

Несколько слов в заключение

В статье мы постарались подробно рассказать о том, как распознать меланому кожи. Фото, размещенные в ней, тоже наверняка помогли вам сориентироваться в ситуации.

Но напоследок хочется добавить, что совсем не обязательно, обнаружив у себя родимое пятно необычной формы, сразу же впадать в отчаяние. Отнюдь не каждая видоизменившаяся родинка окажется раковым новообразованием, она может быть и нетипичным пигментным пятном, и доброкачественным диспластическим невусом.

Но все же поход к врачу не стоит откладывать, так как в этом случае лучше проявить излишнюю бдительность, которая может впоследствии спасти не только здоровье, но и жизнь.

Меланома — рак кожи, который развивается из родинки очень быстро и дает метастазы в лимфоузлы и другие органы и системы. Обнаружить меланому на начальной стадии непросто, опухоль практически незаметна и, тем не менее, очень опасна.

Современная медицина сталкивается с множеством болезней. Некоторые из них известны человечеству давно, а некоторые еще даже не исследованы. Именно поэтому часто возникают проблемы с диагностированием и лечением. Одними из самых опасных являются онкологические заболевания. Они несут большую опасность для жизни человека, а лекарства, гарантирующего 100% излечение, на данный момент пока не существует. Речь в сегодняшней статье пойдет о меланоме. Выясним, что это за болезнь, что о ней знает статистика, разберем лечение и диагностику. Обязательно изучите всю предложенную информацию. Сегодняшний темп жизни требует такой осведомленности не только от профильных специалистов, но и от самого человека.

Что такое меланома

Меланоциты – это определенные клетки, находящиеся в коже человека, которые производят меланин (так называется красящий пигмент). Меланома - это кожное раковое образование, которое возникает и развивается именно из этих клеток (меланоцитов). Данное опухолевое заболевание сейчас очень распространено повсеместно. К сожалению, подвержены ему люди разного возраста, пола и национальности. Первые стадии рассматриваемой болезни в большинстве случаев имеют положительную динамику лечения, в то время как запущенные формы очень часто не поддаются вмешательству и в результате приводят к летальному исходу.

Современной медицине известны многие патологии кожи онкологического характера, а меланома — одна из них. ПО статистике в странах средней Европы ежегодно приходится 10 случаев на 100 000 человек. Австрия и Америка имеют 37-45 случаев в год на аналогичное количество жителей страны, что делает меланому самым опасным раком даже в развитых странах, что же говорить уже про те, где уровень медицины не столь развит.

Ученые Берлина пришли к выводу, что женщины сталкиваются с этим заболеванием значительно чаще мужчин. Статистика говорит о том, что недугу подвержены 6 тысяч мужчин и 8 тысяч женщин. Смертность в результате меланомы определяется 2 тысячами мужчин и женщин. Из официальных данных ясно, что около 14 тысяч немцев заболевают этим видом рака ежегодно. Также стоит знать, что из всех смертельных исходов в мире, от рака, 1% из них приходится именно на меланому.

Болезнь считается разновозрастной, но основная масса больных приходится на людей пожилого возраста, после 70 лет. За последние полвека, частота заболевания возросла на 600%. Однако не стоит расслабляться, если до этого возраста еще очень далеко. К сожалению меланому не редко диагностируют у людей среднего возраста, молодежи и даже детей.

Много родинок: может быть меланома?

Поскольку меланома развивается из родинки, то логично было бы спросить: подвержены ли раку люди с множеством родинок на теле? Онкологи отвечают: да. Людям с невусами, папилломами и склонности кожи к пигментированию, нужно быть осторожными и не подвергать кожу солнечной радиации и механическим повреждениям.

Многолетние медицинские исследования показали, что люди с восточно-европейским типом кожи имеют меланому на конечностях и туловище. Подвержены ей больше лица, имеющие светлые, рыжие волосы, глаза зеленых, серых, голубых оттенков. Группа риска состоит в первую очередь из людей имеющих розовые веснушки, врожденные пигментные пятна (невусов) и атипичные родинки расположенные на открытых участках тела, предплечья, стопы и спины. Травмирование невуса в некоторых случаях приводит в раку кожи. У пожилых людей возрастная пигментация на коже является сигналом к беспокойству, который ни в коем случае нельзя оставлять без внимания, т. к. меланома хорошо развивается на этом фоне. На появление такой патологии влияют следующие факторы:

наследственная предрасположенность;

регулярное воздействие ультрафиолетовых лучей;

меланоз Дюбрея;

пигментная ксеродерма;

наличие на теле большое количество родинок (более 50 штук) и веснушек.

Таким образом, если в роду был хотя бы один случай ракового заболевания, то все последующие поколения автоматически попадают в группу риска, а если человек постоянно подвергается воздействию ультрафиолетовых лучей, а дополнительно имеет еще и светлую кожу тела, усыпанную веснушками, то ему нужно особенно внимательно относится к своему здоровью. Этим людям также стоит знать о факторах, которые могут спровоцировать стремительное развитие раковых клеток (которые есть в организме каждого человека, только до поры до времени дремлют). Спровоцировать развитие рака кроме воздействий окружающей среды может и сильный перенесенный стресс, затяжная болезнь, алкоголь, курение, наркотики.

Стремительное образование на коже родинок и веснушек, тоже является поводом для беспокойства.

Где растет меланома

Однако меланома возникает у людей с любым цветом кожи. Люди в разных странах встречаются с данной кожной патологией.

Опухоль не будет признана злокачественной, если на коже будет обнаружен рост волос. На участке, пораженном меланомой, этого не происходит. Однако даже если волос на новообразовании нет, не стоит паниковать, помните – если вовремя принять соответствующие меры, болезнь можно победить.

Меланома развивается на пигментных пятнах и здоровой коже в том числе. У женщин она обнаруживается, чаще всего, в районе нижних конечностей, а у мужчин на всей поверхности туловища. Части тела, подвергающиеся воздействию ультрафиолетовых лучей, чаще поражаются этим образованием. Однако участки тела, где лучи проникают мало и не проникают совсем, не исключены. Эта опухоль также встречается у людей между пальцев, на подошвах ног, даже — на внутренних органах. Младенческая заболеваемость встречается крайне редко. Страшно, но даже минимальное получение солнечного ожога или теплового удара располагает к болезни.

У каждого развитие болезни происходит по-разному

Заболевание у разных пациентов протекает с разной скоростью. Встречается период в несколько месяцев, когда болезнь протекает очень стремительно и приводит к летальному исходу. Некоторые люди переносят меланому более 5 лет, благодаря постоянной поддерживающей терапии.

Еще одна опасность заключается в том, что метастазы появляются очень рано, человек долго может даже и не подозревать о заболевании. Поражение приходится на кости, головной мозг, печень, легкие, кожу, сердце. Метастазы могут не появиться, если меланома не распространилась неглубоко, т. е не дальше базальной мембраны.

Типы меланомы и симптоматика

Современная медицина разграничивает рассматриваемое в сегодняшней статье заболевание на типы и определяет в этом разграничении набор симптомов возникающих при этом заболевании. Симптоматика меланомы довольно разнообразна. Благодаря ей и качественному диагностированию можно обнаружить заболевание на ранней стадии.

Типы этой опухоли выглядят следующим образом:

1. Поверхностно-распространенная меланома.

Это образование очень медленно растет, но при этом считается самой распространенной и возникает, по статистике в 47% случаев. Разрастается она в горизонтальном направлении, имеет неровную форму и немного выпуклая на ощупь. Достигая пика, она начинает походить по внешнему виду на черную глянцевую бляшку. Только потом она постепенно растет вертикально и затем прорастает вглубь кожи;

2. Узловая или нодулярная меланома растет довольно стремительно и является вторым по степени распространения, если верить статистике, она возникает в 39% случаев. Тип этот более агрессивный и достаточно стремительный;

3. Периферическое или злокачественное лентиго изменяет ткани кожных покровов, которые в дальнейшем переходят в рак, и возникает данный тип в 6% случаев. Его считают предраковым состоянием. Поражение на коже плоское, не выпуклое;

4. Амеланотическая меланома или акральная меланома возникает на подошвах стоп и на ладонях. Возникает крайне редко в медицинской практике.

Меланома на начальной стадии: как определить

Очень часто к онкологу обращаются люди с уже запущенной стадией меланомы, когда опухоль уже начала давать метастазы в различные органы. Ввиду безболезненности этого вида рака кожи и быстроты его развития, симптомы возникновения меланомы нужно знать обязательно. Человека можно спасти, если меланома обнаружена на самой ее начальной стадии. Меланому можно определить по:

1. Возникновению кожного образования с неправильной формой;

2. Отличительному цвету образования;

3. Краям опухоли с зазубренной или дугообразной формой;

4. Темному пятну размером от 5 мм;

5. Пятну, похожим на родинку, которое расположилось выше уровня кожи.

Из всего вышесказанного можно сделать такой вывод: это может быть меланома, если внезапно появилась родинка, которой до этого не было. При этом, она — неправильной и неоднородной формы, имеет смазанные края. Может чесаться и болеть. На ней полностью отсутствует волосяной покров. На ней могут быть язвы, сочиться кровь или сукровица (но так бывает только в некоторых случаях).

Иногда меланома перерождается из существующей родинки. Будьте внимательны, если:

раньше на родинке были волосы, а теперь они выпали;

родинка увеличилась в размерах;

родинка поменяла цвет (например, раньше она была светло-коричневая, а теперь стала очень темной, почти черной);

невус увеличил объем — заметно возвысился над кожей;

на невусе стал заметен кератоз — появились темные сухие пупырышки;

вокруг родинки появились темные пятна.

Меланома кожи формируется из родинки (невуса) в 70% случаев и располагается в области туловища, конечностей, головы и шейного отдела. У женщин, как правило, страдают нижние конечности, грудь, а у мужчин — грудь и спина. Кроме того, мужчины склонны к эпидермальному невусу. Поражение происходит на ладонях, стопах и мошонке. Кожа изменяет свой цвет, структуру появляется кровоточивость участка. Эти признаки, определяющие и самые главные в постановке предварительного диагноза.

Меланома имеет черный цвет, иногда — с голубым оттенком и похожа на узелок. Встречаются беспигментные меланомы, в которых отсутствует какой-либо определенный цвет, и окрашены они розовым оттенком. Размер варьирует от 0.5 см до 3 см. Пораженная поверхность может кровоточить и иметь уплотненную структуру. Используя лупу на осмотре можно поставить предварительный диагноз.

Определить это заболевание на ранних стадиях очень непросто. Раковое образование на I стадии может не привлекать внимания. Для определения недуга доктору необходимо иметь богатый опыт работы с подобными заболеваниями.

Рассмотрим самые распространенные типы меланом более подробно. Речь пойдет о поверхностно-распространенной, узловой (нодулярная), злокачественной лентиго.

Злокачественное лентиго имеет длительную фазу горизонтального роста, которая может длиться до 20 лет и более. В пожилом возрасте болезнь формируется на фоне пигментации на шеи и лице.

Меланома поверхностно-распространенная наблюдается у людей, средний возраст которых составляет 44 года. Появляется образование как на закрытых участках кожи, так и на открытых. Верхняя часть спины поражается чаще всего у мужчин, а у женщин страдают нижние конечности. При формировании бляшка приобретает хаотичный контур, в некоторых местах обесцвечивается и окраска появляется мозаичного типа, эпидермис претерпевает изменения и значительно утолщается. Через несколько лет, на бляшке появляется узел, тогда рост меланомы происходит уже вертикально.

Меланома нодулярная самая агрессивная среди других видов. Средний возраст составляет 53 года. У мужчин она встречается немного чаще, чем у женщин. Страдают верхние и нижние конечности, шейный отдел, голова и спина. Узел формируется быстро, кожа претерпевает изменения, за несколько месяцев достигает пика развития и уже имеет кровоточивость.

Неправильно подобранное лечение грозит повторяющимся рецидивом. На его фоне возникают метастазы отдаленного типа. В большинстве случаев, применяется химиотерапия. Лечение может назначаться комбинированного типа тогда пациент принимает противоопухолевые препараты, что дает шанс на выздоровление в 40% случаев.

Формы проявления меланомы

Злокачественная меланома часто пускает метастазы в мозг, сердце, легкие, печень гематогенным способом и лимфогенным. Узлы начинают распространяться и располагаются вдоль конечности, кожного покрова или туловища.

Случается так, что человек обращается к доктору с жалобой на увеличенные лимфоузлы. Компетентный врач задаст множество уточняющих вопросов пациенту для составления полной картины заболевания. Например, может выясниться, что пациент недавно удалил бородавку, которая была меланомой.

Симптомы меланомы глаза

Поражение тканей меланомой происходит не только на коже, но и на зрительном органе, глазе. К первым симптомам можно отнести появление опухоли, стремительное ухудшение зрения, появление фотопсий и прогрессирующую скотому.

Фотопсия сопровождается появлением искр, точек, пятен в поле зрения. Скотома бывает двух видов:

1. Положительная скотома (в поле зрения появляется слепой участок, который воспринимается человеком как черное пятно);

2. Отрицательная скотома (слепой участок никак не воспринимается человеком).

Определяется отрицательная скотома при помощи определенных методик.

Меланому маленького размера можно спутать с пигментным невусом, который находится в глазной оболочке. Положительная скотома должна быь дифференцирована опытным окулистом онкологом, так как похожими симптомами обладает глаукома.

Определить скорость роста глазной меланомы можно только с помощью определенных исследований. Тактика лечения выбирается доктором после подробного исследования. Назначают лучевую терапию, локальную резекцию или глазную энуклеацию.

Стадии меланомы

Заболевание имеет 5 стадий, где нулевая стадия самая легкая. Раковые клетки пока присутствуют только на клеточном уровне. Прорастания вглубь злокачественной опухоли еще не произошло.

I стадия имеет опухолевое образование не больше 1-2 мм в толщину, над уровнем кожи. Могут быть изъязвления, но это необязательно. Находящиеся рядом с пораженным участком кожи лимфоузлы, не подвергаются отрицательным воздействиям со стороны опухоли.

II стадия имеет опухолевые образования от 2 мм толщиной и характерные изъявления. Отдаленные и регионарные метастазы отсутствуют.

На III стадия появляются патологические изменения кожи, близлежащий лимфоузел поражается раковыми клетками. Иногда на этой стадии клетки меланомы распространяются дальше по лимфосистеме.

IV стадия всегда имеет на лимфосистеме раковые клетки и болезнь уже распространилась на другие участки кожи, органы и ткани организма. Летальный исход в 100% случаев.

Практика показывает, что рецидивы встречаются даже при правильно подобранном лечении, кроме того, болезнь возвращается не только в те места, где она была раньше, но и на те участки тканей, которые воздействию меланомы не подвергались.

Диагностика меланомы

Диагностировать меланому помогает ряд манипуляций. Врач использует для осмотра специальное увеличительное стекло. Радиоизотопное исследование помогает поставить диагноз. Благодаря ему можно увидеть в опухоли большое количество фосфора, а это означает, что новообразование злокачественное.

При подозрениях на рак кожи используют пункцию или биопсию, но только не при меланоме. Дело в том, что любое повреждение кожи может усугубить ситуацию.

Цитологическое исследование помогает определиться с диагнозом окончательно. С поверхностной стороны образования снимается отпечаток вместе с изъявлением.

Подробная беседа с пациентом помогает в диагностике меланомы. Необходимо обратить внимание на симптомы, проявляющиеся у больного. Часто встречается уменьшение веса, ухудшение остроты зрения, боли в суставах, боль в голове и недомогание в целом. Рентген, КТ и УЗИ помогают с высокой точностью определить наличие или отсутствии метастаз на внутренних органах человека.

Лечение меланомы

Болезнь лечат двумя способами, это хирургическое вмешательство и комбинированное лечение. При комбинированном лечении опухоль удаляется после облучения.

Подробно о лечении меланомы читайте в нашей статье: Лечение меланомы.

Комбинированное лечение происходит в два этапа. Близкофокусное рентгенологическое воздействие используется на первом этапе. Лучевая реакция наступает на 2 или 3 день после воздействия на опухоль. Поэтому операцию проводят до этого момента или после него. Злокачественное образование удаляют с достаточным количеством здоровой ткани вокруг. Чтобы вернуть коже привычный вид, необходимо выполнить пластическую операцию, потому что раневой дефект сопровождает подобного рода процедуры.

Пациенту, столкнувшемуся со злокачественной меланомой, необходимо удалять регионарные лимфоузлы, даже если болезнь в них не обнаруживается, т.к. меланома склонна распространять метастазы к близлежащим лимфоузлам. Подобная осторожность влияет на прогноз течения болезни и дает шанс на благоприятный исход. Лимфоузлы увеличенного размера говорят о возможном метастазировании в них. Комбинированный метод лечения предполагает облучение их гамма-терапией, после чего посредствам хирургического вмешательства, необходимые лимфоузлы удаляются. Последние года подобные комбинированные методы борьбы с раком используются достаточно часто, что говорит о положительном эффекте совокупности этих процедур.

Прогноз меланомы: можно ли выжить?

Меланома — крайне опасное и быстроразвивающее онкологическое заболевание. Главное значение имеет клиническая стадия, которая была актуальна на момент постановки диагноза при обращении к врачу-онкологу. Ведь чем раньше обнаружить болезнь, тем больше шансов на благоприятный исход. Примерно 85% пациентов выживают за пятилетний период на I и II стадии, когда опухоль еще не распространилась за пределы ракового очага. Поскольку на III стадии метастазы распространяются по лимфосистеме, выживаемость составляет 50% на пятилетний период, при поражении только одного лимфоузла. Если несколько лимфоузлов поражены болезнью, тогда возможность вылечиться сокращается до 20%. Как говорилось ранее, четвертая, или последняя стадия меланомы имеет отдаленные метастазы, поэтому выживаемость на пять лет составляет всего 5%.

Как правило, диагноз ставится на I или II стадии, что значительно увеличивает шансы победить болезнь. Толщина опухоли играет важную роль в определении прогноза, т.к. ее масса говорит о наличии метастаз.

В 96-99% выживаемость в течение пяти лет происходит благодаря хирургическому вмешательству, если толщина опухоли не 0,75 мм или меньше. Низкий риск имеют пациенты, у которых толщина не более 1 мм и их около 40%. Резкое регрессирование или вертикальное увеличение опухоли говорит о появлении метастаз, но окончательный ответ даст только гистологическое исследование.

В 60% случаев метастазы распространяются, если меланома выросла до 3,64 мм и выше. Такие размеры очень опасны, потому что приводят пациента к смерти. Но заметить опухоль можно гораздо раньше, т.к. она возвышается над уровнем кожного покрова и значительно меняет свою окраску.

Расположение опухоли на теле влияет на прогноз. Поражение кожи на предплечье или голени дает больше шансов на выздоровление чем наличие раковых клеток в области кистей, стоп, слизистых и волосистой части головы.

Прогнозирование в некотором роде, определяется по принадлежности к тому или иному полу. Первые две стадии зачастую имеют лучший прогноз для женщин, нежели для мужчин. Это связано с тем, что у женщин болезнь развивается на нижних конечностях, следовательно, там ее легче увидеть на ранней стадии, а своевременное обнаружение опухоли дает большую надежду на выздоровление.

Менее благоприятный прогноз определяется для пациентов пожилого возраста. Это связано с тем опухоли выявляются достаточно поздно и мужчины пожилого возраста чаще страдают меланомой другой формы, а именно акрально лентигинозной.

Статистические данные говорят о том, что через 5 и более лет опухоль возвращается в 15% случаев после ее удаления. Дело в том, что вероятность появления рецидива зависит от толщины ракового образования. Соответственно чем толще была удаленная опухоль, тем больше шансов на то, что она возвратится через несколько лет.

На первых двух стадиях иногда встречаются неблагоприятные прогнозы. Высок риск появления повышенной митотической активности и сателлитов (небольшие участки из опухолевых клеток размером минимум 0,05 мм и даже более), которые начинают формироваться в подкожной клетчатке или сетчатом слое дермы. Часто меланома распространяет сателлиты и микрометастазы одновременно.

По методу сопоставления гистологических критериев Кларка составляют прогноз для I и II стадии болезни. Расположение опухоли в эпидермисе определяет I ступень инвазии в соответствии с системой Кларка. Проникновение злокачественной опухоли в слои эпидермиса определяет II ступень инвазии. Когда опухоль доходит в пространство между сосочковым и сетчатым слоя дермы, это говорит о III ступени инвазии. IV ступень характерна проникновением образования в сетчатый слой дермы. Прорастание происходит в подкожную клетчатку на V ступени по критериям Кларка. Выживаемость по каждому отдельно взятому критерию равна 100% на I ступени, 95% на II, 82% на III, 71% на IV и 49% на V.

Каждый человек должен понимать, что своевременное обращение в клинику дает возможность предотвратить тяжелые последствия болезней. Любые изменения невуса является поводом для тщательного осмотра. Необходимо обращать внимание на изменения его цвета, размера и формы. Изъявления и кровоточивость нельзя пускать на самотек, потому что III и IV стадии не поддаются лечению современной медициной. Даже самые передовые технологии и новейшее оборудование еще не научились справляться с раком запущенных форм. Профилактика и ранняя диагностика заболевания помогают предотвратить тяжелейшую болезнь и ее последствия. Не забывайте самостоятельно проводить осмотр кожных покровов. При малейшем подозрении на меланому немедленно обращайтесь к доктору.

Биология и медицина

Меланома: стадии меланомы и прогноз

Важнейший прогностический фактор — клиническая стадия меланомы на момент постановки диагноза. Для I и II стадий (опухоль локализована в первичном очаге) пятилетняя выживаемость составляет около 85%. Для III стадии (метастазы в регионарные лимфоузлы) пятилетняя выживаемость составляет примерно 50%, если поражен один лимфоузел, и 15-20% при поражении четырех и более лимфоузлов. Для IV стадии (отдаленные метастазы) пятилетняя выживаемость не достигает 5%.

К счастью, большинство меланом выявляют на I и II стадиях. На этих стадиях прогноз определяется толщиной опухоли (табл. 88.3), поскольку толщина является показателем массы опухоли, а от массы опухоли зависит вероятность метастазирования. Опухоли толщиной до 0,75 мм успешно излечиваются хирургическим путем, а пятилетняя выживаемость при этом составляет 96-99%. В настоящее время у 40% больных на момент постановки диагноза толщина меланомы не превышает 1 мм. Эти больные составляют так называемую группу низкого риска.

У тех из них, у кого все же появляются метастазы, при гистологическом исследовании первичной опухоли обнаруживают либо вертикальный рост, либо спонтанную регрессию опухоли.

Меланомы толщиной более 3,64 мм примерно в 60% случаев метастазируют и приводят к смерти. Как правило, опухоли с такой толщиной значительно возвышаются над уровнем кожи.

Прогноз зависит и от локализации меланомы. Он лучше при локализации опухоли на предплечьях и голенях, хуже — при поражении волосистой части головы, кистей, стоп и слизистых.

При I и II стадиях у женщин прогноз лучше, чем у мужчин. Отчасти это связано с тем, что у женщин опухоль чаще располагается на голенях, где ее легче обнаружить при самоосмотре и где прогноз благоприятнее.

У пожилых прогноз в целом менее благоприятен, что объясняют запоздалой диагностикой и высокой частотой акральной лентигинозной меланомы у пожилых мужчин.

Меланома склонна к рецидивированию. Примерно 10-15% рецидивов впервые возникают более чем через 5 лет после удаления первичной опухоли. Чем толще опухоль, тем быстрее она рецидивирует.

К неблагоприятным прогностическим факторам при I и II стадиях относятся также изъязвление первичной опухоли. высокая митотическая активность и наличие сателлитов — островков опухолевых клеток диаметром 0,05 мм и больше. расположенных вне основной опухоли в сетчатом слое дермы или подкожной клетчатке. Сателлиты обычно сочетаются с микрометастазами в регионарные лимфоузлы.

Другая система определения прогноза при I и II клинических стадиях меланомы основана на гистологических критериях Кларка. При I уровне инвазии по Кларку опухоль расположена в пределах эпидермиса (меланома in situ), при II уровне она прорастает в сосочковый слой дермы, при III — достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы, при IV — прорастает в сетчатый слой дермы, при V — проникает в подкожную клетчатку. Пятилетняя выживаемость составляет соответственно 100, 95, 82, 71 и 49%.

Как выглядит меланома кожи, ее виды и методы лечения

Еще около 40 лет назад меланома кожи была относительно редким заболеванием. Однако в последние десятилетия частота ее значительно увеличилась, и годовые темпы роста составляют до 5%. Чем опасна меланома?

Причины развития и факторы риска

Меланома - это одна из разновидностей кожных злокачественных новообразований, которая развивается из пигментных клеток – меланоцитов, продуцирующих меланины, и характеризующаяся агрессивным, часто непредсказуемым и вариабельным характером клинического течения.

Наиболее частая ее локализация - кожные покровы, значительно реже - слизистая оболочка глаз, полости носа, рта, гортани, кожа наружного слухового прохода, заднепроходного отверстия, женских наружных половых органов. Эта опухоль является одной из наиболее тяжелых форм рака, непропорционально часто поражающей людей молодого (15-40 лет) возраста, и занимающей 6-е место в числе всех злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место - у женщин (после рака шейки матки).

Она может развиваться самостоятельно, но чаще «маскируется» на фоне родимых пятен, что не вызывает беспокойства у людей и создает значительные трудности для врачей в плане ее максимально ранней диагностики. В том, как быстро развивается и трудно выявляется на начальных стадиях это новообразование, заключается еще одна опасность, часто мешающая своевременной диагностике. Уже в течение 1 года оно распространяется (метастазирует) в лимфатические узлы, а вскоре по лимфатическим и кровеносным сосудам, практически, во все органы - кости, головной мозг, печень, легкие.

Причины

Основной современной теорией возникновения и механизма развития меланомы является молекулярно-генетическая. В соответствии с ней в нормальных клетках происходит повреждение ДНК по типу генных мутаций, изменения числа генов, хромосомных перестроек (аберраций), нарушения хромосомной целостности, ферментной системы ДНК. Такие клетки становятся способными к опухолевому росту, неограниченному размножению и быстрому метастазированию.

Подобные нарушения вызываются или провоцируются повреждающими факторами риска экзогенного или эндогенного характера, а также их сочетанным воздействием.

Экзогенные факторы риска

К ним относятся химические, физические или биологические агенты внешней среды, обладающие непосредственным воздействием на кожу.

Физические факторы риска:

Ультрафиолетовый спектр солнечного излучения. Его связь с возникновением меланомы имеет парадоксальный характер: последняя возникает преимущественно на закрытых одеждой участках тела. Это свидетельствует о развитии новообразования не столько в результате прямого, сколько опосредованного воздействии УФО на организм в целом. Кроме того, имеет значение не столько длительность, сколько интенсивность облучения. В последние годы в научной литературе обращается внимание на особенно высокую опасность солнечных ожогов - даже полученные в детстве и юности, в старшем возрасте они могут сыграть значительную роль в развитии заболевания.

Повышенный фон ионизирующей радиации.

Электромагнитное излучение - опухоль встречается чаще среди лиц, профессионально связанных с телекоммуникационным оборудованием и электронной промышленностью.

Механическая травма родимых пятен, независимо от ее кратности, представляет собой высокий риск. Окончательно неясно, является ли она причиной или пусковым механизмом, однако этот фактор сопутствует 30-85% случаев заболевания меланомой.

Химические факторы

Имеют значение преимущественно среди работающих в области нефтехимической, угольной или фармацевтической промышленности, а также в производстве резины, пластмасс, винил- и поливинилхлорида, ароматических красителей.

Из биологических факторов наибольшее значение имеют:

Особенности питания. Высокий уровень ежедневного употребления в пищу белков и жиров животного происхождения, низкое потребление свежих фруктов и овощей с высоким содержанием витаминов “A” и “C” и некоторых других биоактивных веществ являются риском в плане развития поверхностно распространяющихся и нодулярных (узловых) форм меланомы, а также опухолей неклассифицируемого типа роста.
В отношении систематического употребления алкогольных напитков теоретически предполагается возможность провоцирования ими роста меланом, но практических подтверждений этому нет. Точно доказано отсутствие связи между употреблением напитков, содержащих кофеин (крепкий чай, кофе), и злокачественными новообразованиями. Поэтому питание при меланоме кожи должно быть сбалансированным преимущественно за счет продуктов растительного происхождения, особенно фруктов и овощей, и содержать богатое количество витаминов и антиоксидантов (черника, зеленый чай, абрикосы и др.).

Прием оральных контрацептивных препаратов, а также эстрогенных средств, назначаемых с целью лечения нарушений менструального цикла и вегетативных расстройств, сопутствующих периоду менопаузы. Их влияние на развитие меланомы пока остается только предположением, поскольку четкой взаимосвязи не прослеживается.

Как развивается меланома

Эндогенные факторы риска

Они подразделяются на две группы, одну из которых составляют факторы, являющиеся биологической особенностью организма:

низкая степень пигментации - белая кожа, голубые и светлые глаза, рыжий или светлый цвет волос, большое количество веснушек, особенно розовых, или тенденция к их возникновению;

наследственная (семейная) предрасположенность - значение имеет в основном заболевание меланомой у родителей; риск повышается, если болела мать или в семье было более двух человек с меланомой;

антропометрические данные - более высокий риск ее развития у людей с площадью кожи более 1,86 м 2 ;

эндокринные расстройства - высокое содержание половых гормонов, особенно эстрогенов, и меланостимулирующего гормона (мелатонин), вырабатываемого в средней и промежуточной долях гипофиза; уменьшение их продукции в возрасте после 50 лет совпадает со снижением частоты развития меланомы, хотя отдельные авторы, наоборот, свидетельствуют об увеличении ее частоты в старшем возрасте;

состояния иммунодефицита;

беременность и лактация, стимулирующие трансформацию пигментных невусов в меланому; это свойственно преимущественно для женщин с поздней первой беременностью (в возрасте после 31 года), и беременностью крупным плодом.

Вторая группа - это невусы, представляющие собой кожные изменения патологического характера и характеризующиеся максимальной степенью вероятности перерождения в меланому, а также являющиеся ее предшественниками. Это доброкачественные образования, состоящие из пигментных клеток (меланоцитов) разной степени зрелости (дифференцировки), расположенных в различном количестве в разных слоях кожи. Врожденный невус называется родимым пятном, но в быту все образования этого типа (врожденные и приобретенные) называют родимыми пятнами. Наибольший риск представляют собой:

черные или темно-коричневые пигментные невусы размером от 15 мм и более;

наличие 50 и более этих образований любого размера;

меланоз Дюбрейля - представляет собой маленькое, медленно увеличивающееся с годами, коричневое пятно с неправильными контурами, которое обычно локализуется на лице, кистях рук, на коже грудной клетки, реже - на слизистой оболочке полости рта;

кожная пигментная ксеродерма, характерная высокой чувствительностью к солнечным лучам; это наследственное заболевание, которое передается детям только при наличии специфических изменений ДНК у обоих родителей; эти изменения приводятк отсутствию способности клеток к восстановлению после повреждения ультрафиолетовым излучением.

Как отличить родинку от меланомы?

Настоящая частота развития последней из невуса не выяснена. Установлены типы невуса с наиболее высоким риском: сложный тип - составляет 45%, пограничный - 34%, внутридермальный - 16%, невус голубой - 3,2%; гигантский пигментированный - 2-13%. При этом врожденные образования составляют 70%, приобретенные - 30%.

Симптомы меланомы

На начальных этапах развития злокачественной опухоли на здоровой коже, а тем более на фоне невуса, явных визуальных отличий между ними мало. Доброкачественные родимые пятна характерны:

Симметричной формой.

Плавными ровными очертаниями.

Равномерной пигментацией, придающей образованию окраску от желтой до коричневой и даже иногда черной.

Плоской поверхностью, находящейся на одном уровне с поверхностью окружающей кожи или незначительно равномерно над ней возвышающейся.

Отсутствием увеличения в размерах или незначительным ростом в течение длительного времени.

Каждое «родимое» пятно проходит следующие стадии развития:

Пограничный невус, представляющий собой пятнистое образование, гнезда клеток которого размещаются в эпидермальном слое.

Смешанный невус - клеточные гнезда мигрируют в дерму по всей площади пятна; клинически такой элемент представляет собой папулезное образование.

Внутридермальный невус - клетки образования полностью исчезают из эпидермального слоя и остаются только в дерме; постепенно образование утрачивает пигментацию и подвергается обратному развитию (инволюции).

Как выглядит меланома?

Она может иметь вид плоского пигментного или непигментированного пятна с небольшим возвышением, округлой, полигональной, овальной или неправильной формы с размером в диаметре более 6 мм. Она длительное время может сохранять гладкую блестящую поверхность, на которой в дальнейшем возникают небольшие изъязвления, неровности, кровоточивость при незначительной травме.

Пигментация чаще носит неравномерный характер, но более интенсивная в центральной части, иногда с характерным ободком черной окраски вокруг основания. Окраска всего новообразования может быть коричневой, черной с синеватым оттенком, багровой, пестрой в виде отдельных неравномерно распределенных пятнышек.

В ряде случаев оно приобретает вид разросшихся папиллом, напоминая «цветную капусту», или форму гриба на широком основании или на ножке. Рядом с меланомой иногда возникают дополнительные отдельные или сливающиеся с основной опухолью очаги («сателлиты»). Изредка опухоль проявляется ограниченным покраснением, превращающимся в постоянную язву, дно которой заполняется разрастаниями. При развитии на фоне родимого пятна злокачественная опухоль может развиваться на его периферии, формируя асимметричное образование.

Достаточное представление населения о том, каковы начальные признаки меланомы, в значительной степени способствует ее своевременному (на начальных стадиях) и результативному лечению.

Стадии развития злокачественной опухоли:

Начальная, или местная (insitu), ограниченная;

I - меланома толщиной 1 мм с поврежденной поверхностью (изъязвления) или 2 мм - с неповрежденной;

II - толщина до 2 мм с наличием поврежденной поверхности или более 2 мм (до 4 мм) с гладкой поверхностью;

III - опухоль с любыми поверхностью и толщиной, но уже с близлежащими очагами или метастазами хотя бы в один «дежурный» (близко расположенный) лимфатический узел;

IV - прорастание опухоли в подлежащие ткани, отдаленные кожные участки, метастазы в отдаленные лимфатические узлы, легкие или другие органы - мозг, кости, печень и т. д.

Большое значение имеет знание достоверных и значимых симптомов перехода доброкачественных образований в активное состояние. Как распознать злокачественное образование и момент трансформации в него родимого пятна? Ранние признаки следующие:

Увеличение плоскостных размеров до того неизменной или очень медленно увеличивающейся родинки, или быстрый рост вновь возникшего невуса.

Изменение формы или очертаний уже существовавшего образования. Возникновение на каком-либо его участке уплотнений или асимметрии контуров.

Изменение цвета или исчезновение равномерности окраски существовавшего или приобретенного «родимого» пятна.

Изменение интенсивности (увеличение или уменьшение) пигментации.

Появление необычных ощущений - зуд, покалывание, жжение, «распирание».

Возникновение покраснения вокруг родимого пятна в виде венчика.

Исчезновение волос с поверхности образования, если они были, исчезновение кожного рисунка.

Появление трещин, шелушения и кровоточивости при незначительных травмах (легкое трение одеждой) или даже без них, а также разрастаний по типу папилломы.

Наличие одного из этих симптомов, а тем более их сочетание - повод для обращения пациента в специализированное лечебно-профилактическое учреждение онкологической направленности для проведения дифференциальной диагностики и решения вопроса о том, как лечить меланому, что зависит от ее типа и стадии развития.

Диагностика

Диагностика злокачественной опухоли осуществляется в основном посредством:

Ознакомления с жалобами пациента, уточнения характера изменений «подозрительного» образования, его визуального осмотра, осмотра всего пациента в целях подсчета количества родимых пятен, выделения среди них отличающихся и дальнейшего их исследования.

Проведения общеклинических исследований крови и мочи.

Аппаратной дерматоскопии. позволяющей осмотреть в кожных слоях, увеличенных в несколько десятков раз (от 10 до 40), новообразование и сделать достаточно точный вывод о его характере и границах по соответствующим критериям диагностики.

Ультразвукового исследования органов брюшной полости, компьютерной и магнито-резонансной томографии спинного и головного мозга, рентгенографии органов грудной клетки, позволяющих определить распространение и наличие метастазов в других органах.

Цитологическое исследование мазка (при наличии изъязвлений) или/и материала, полученного с помощью пункции лимфатического узла (в редких случаях). Иногда исследование пунктата из увеличенного лимфатического узла позволяет диагностировать наличие заболевания при кажущемся отсутствии первичной опухоли.

Эксцизионной биопсии, смысл которой заключается в иссечении образования, «подозрительного» на злокачественную опухоль (в пределах 0,2-1 см кнаружи от краев) с последующим срочным гистологическим исследованием. При подтверждении диагноза меланомы немедленно проводится дальнейшее ее радикальное удаление. Такая диагностика осуществляется в тех случаях, когда все другие результаты предварительных исследований остались сомнительными.

Некоторые виды меланом

Различают множество типов меланомы, в зависимости от клеточного состава и характера роста. Такая классификация объясняется тем, что разные формы обладают различной тенденцией к локальному распространению и скорости метастазирования. Она позволяет онкологу сориентироваться в выборе тактики лечения.

Ахроматическая, или беспигментная меланома

Встречается значительно реже других видов и трудно диагностируется в связи с тем, что имеет окраску обычной кожи и замечается больными уже на поздних стадиях развития. Ее формирование начинается с небольшого уплотнения, которое по мере увеличения покрывается мелкопластинчатыми эпителиальными чешуйками и приобретает шероховатую поверхность.

Иногда это новообразование имеет вид рубчика с неравномерными краями, иногда фестончатой формы, розовой или белесой окраски. Появление венчика воспалительного характера сопровождается отеком, зудом, иногда выпадением волос и язвочками. Можно ли вылечить беспигментную меланому? Эта форма заболевания очень опасна в связи с поздней выявляемостью, тенденцией к агрессивному росту и очень быстрому, на ранних стадиях, метастазированию. Поэтому при I стадии еще возможно эффективное лечение, на более поздних стадиях заболевания даже после интенсивного радикального лечения происходит рецидив опухоли или развитие метастазов.

Веретеноклеточная меланома

Получила такое название, в связи с характерной формой клеток, определяемой при гистологическом или цитологическом исследовании. Они имеют вид веретена и расположены отдельно друг от друга. Переплетаясь цитоплазматическими отростками различной длины, которые простираются иногда на значительные расстояния, клетки опухоли образуют тяжи, скопления, пучки.

Форма ядер и их количество в разных клетках неодинаковы: могут быть клетки с двумя и более вытянутыми удлиненными, овальными, округлыми ядрами. Меланин концентрируется преимущественно в отростках, благодаря чему они приобретают зернистый, крапчатый вид, что отличает их от саркомы или опухоли нервной ткани (невринома).

Из-за значительного сходства с клетками родинок цитологическая диагностика нередко представляет немалые трудности.

Нодулярная, или узловая меланома

В числе диагностированных занимает 2-е место и составляет от 15 до 30%. Встречается чаще в возрасте после 50 лет на любых участках тела, но обычно на нижних конечностях у женщин и на туловище у мужчин, нередко - на фоне невуса. В связи с вертикальным ростом, она является одной из наиболее агрессивных и характерна стремительным течением - 0,5-1,5 года.

Эта опухоль имеет овальную или округлую форму и к моменту обращения пациента к врачу, как правило, уже приобретает вид бляшки с четкими границами и приподнятыми краями, черную или необычно сине-черную окраску. Иногда узловая меланома достигает значительных размеров или имеет форму полипа с гиперкератической или изъязвляющейся поверхностью.

Подногтевая меланома

Форма акрально-лентигинозной опухоли, поражающей кожу ладоней и стоп. Она составляет 8-15% всех меланом и чаще локализуется на первом пальце рук или ног. У опухоли нередко отсутствует фаза радиального роста, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднена. В течение 1-2-х лет она распространяется на матрикс ногтя и часть или всю ногтевую пластину, которая приобретает коричневую или черную окраску. Появляющиеся папулы и узлы нередко лишены пигмента, поэтому заболевание вначале не привлекает к себе внимания больного и длится месяцами. В дальнейшем возникают изъязвления и разрастания грибовидного типа.

Метастазы меланомы

Лечение меланомы кожи

Главный метод - это хирургическое ножевое, лазерное или радиоволновое иссечение опухоли. При наличии метастатических очагов применяется сочетание хирургического метода с химио- и иммунотерапией.

Как удаляют злокачественное новообразование?

Если метастазы опухоли не выявлены, пораженный участок кожи на теле и конечностях иссекают на расстоянии 3-5 см от видимого ее края вместе с подкожной жировой клетчаткой, апоневрозом или мышечной фасцией. При локализации на коже лица, кистей и вблизи естественного отверстия - на расстоянии 2-3 см, на пальцах (подногтевая форма) - осуществляется ампутация или экзартикуляция, на верхних и средних отделах ушной раковины - удаление последней.

При наличии изъязвлений опухоли, которая прорастает в дерму, а также наличии метастазов в ближайшем («дежурном») лимфатическом узле проводится одновременное удаление всего «пакета» лимфоузлов с подкожной клетчаткой.

Лечение после операции

Терапия осуществляется в основном при наличии метастазов или хотя бы при подозрении на такую возможность. В этих целях применяется химиотерапия, иммунотерапия или их сочетание. Наиболее распространенные препараты для лечения - внутривенное или внутримышечное введение Циклофосфана, Имидазолкарбоксамида, Цисплатина, Дакарбамазина, Кармустина. Чаще проводится комбинированное лечение этими препаратами с Винбластином и Метатриксатом, а также с иммунопрепаратами - Интерлейкином-2 или Интерфероном-альфа. Такая комбинация способствует предотвращению возникновения рецидивов.

Меланома характеризуется низкой чувствительностью к радиоактивному излучению. Поэтому лучевая терапия проводится только как симптоматическое или паллиативное воздействие, а также в случаях отказа больного от радикальной хирургической операции. Кроме того, она иногда применяется в качестве предоперационной подготовки и после операции.

После радикального лечения все больные подлежат постоянной диспансеризации в целях своевременного выявления и лечения рецидива ракового новообразования.

Субъективные ощущения пациентов, визуальные данные, физикальное обследование, симптомы малигнизации — Меланома кожи

Страница 3 из 10

СУБЪЕКТИВНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ И ДАННЫЕ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Чаще всего больные указывают на появившееся чувство зуда или жжения области первичной опухоли, рост образования как в горизонтальной плоскости так и над окружающими тканями, мокнутие или кровоточивость (опухоль «пачкает» белье), шелушение поверхности опухоли. Иногда пациентов беспокоят явления воспаления в опухоли и окружающих ее тканях, появление рядом с существующей опухолью новых пигментных образований, изменение окра» длительно существовавшего пигментного пятна - возникновение на нем ограниченных зон депигментации, выпадение волосяного покрова на поверхности пигментного пятна, образование мелких белесоватых или розовых узелков на поверхности.

Очень важно выяснить, на фоне какого пигментного образования развил первичная опухоль. Как известно, меланома может возникать на фоне видимо измененной кожи (с точки зрения пациента), а также на фоне врожденны; приобретенных пигментных пятен (невусов). Желательно узнать длительно существования приобретенного пигментного пятна, его начальные линейки размеры, а также внешний вид (окраску и характер очертания краев), наличие или отсутствие экзофитного его компонента до того момента, когда это пятно стало изменяться (малигнизироваться). Необходимо определить причины, с которыми пациент связывает начальные изменения длительно существовавшего пигментного пятна, и выяснить роль механической травмы.

Особое внимание следует обратить на длительность существования клинических симптомов опухоли до первичного обращения пациента к врачу. Немаловажными являются активные действия самого больного в отношении опухоли (мазевые аппликации, местное применение биогенных стимуляторов и прижигающих растворов). Желательно выяснить первичный диагноз, поставленный пациенту, и проследить так называемый маршрут следования последнего до госпитализации в онкологический стационар.

Очень важно заострить внимание на результатах первичного осмотра врача так как в случае ошибочного диагноза больному меланомой кожи могут быть назначены физиотерапевтические процедуры на опухоль. К сожалению, нередки случаи, когда больному с меланомой кожи некомпетентные хирурги производят инцизионную биопсию опухоли под ее местной инфильтрационн анестезией. Результатом таких ошибок, как правило, являются резкое ухудшение прогноза заболевания у пациента и быстрая генерализация опухолевого процесса.

Необходимо отметить, имелась ли в анамнезе у больного злокачественная опухоль другого гистогенеза. По нашим данным, чаше всего первичная меланома кожи сочеталась у женщин с карциномой молочной железы; у мужчин чаще имели место метахронные первично-множественные опухоли - меланома в анамнезе.

При опросе больных женщин важно выяснить возраст начала месячных (менархе), число беременностей, родов и абортов, длительность использования оральных контрацептивов (эстрогенов), дату последней беременности и длительность лактации, наличие гинекологической патологии, а также методы ее лечения - операции на гениталиях.

Наконец, необходимо отметить чувствительность кожи пациента к солнечному загару и географический регион проведения его отпуска за последние 3 года.

ВИЗУАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Визуальные данные включают в себя следующие параметры: измерение линейных размеров первичной опухоли в трех проекциях с точностью до 1 мм; определение макроскопической формы роста меланомы (пятно, плоская бляшка, узел на тонком или широком основании, гораздо реже язвенная форма); ее цвет; равномерность окраски с наличием очагов связанной депигментации; характер краев опухоли по границе с видимо здоровой кожей. Необходимо фиксировать внимание на наличии воспаления в опухоли и окружающих ее тканях; появлении дочерних пигментных и беспигментных образований, узелков (сателлитов) вокруг опухоли; возникновении узелков на поверхности опухоли при плоской форме ее роста. Кроме того, необходимо отметить наличие или отсутствие эпидермиса над опухолью (изъязвления), а также кровоточивости с ее поверхности. Следует помнить, что в некоторых наблюдениях может иметь место инфильтрация мягких тканей вокруг меланомы, что является результатом опухолевого лимфангита. Необходим тщательный осмотр всех кожных покровов пациента, так как иногда наблюдаются синхронные первично-множественные меланомы кожи.

Наконец, желательно зафиксировать окраску радужной оболочки глаз пациента, цвет его кожи и волос. По нашим наблюдениям, меланомой кожи гораздо чаще заболевают люди с нарушением пигментации организма - рыжие и блондины с ярко-светлой, мраморной кожей и голубыми глазами, так называемый светлый фототип индивидуума.

При пальпации первичной меланомы кожи удается определить ее консистенцию, наличие или отсутствие опухолевой инфильтрации в подлежащих тканях, смещаемость опухоли относительно подкожной клетчатки и мышц. Нам приходилось наблюдать изменение консистенции сложных папиллярных невусов, имеющих форму плоской бляшки, на фоне которых возникла меланома. В этих случаях при неизмененной поверхности невусов с сохранением их папиллярности пальпаторно определялось размягчение их глубжележащих отделов.

Пальпация мягких тканей вокруг опухоли и в зоне предполагаемого лимфооттока от нее по направлению к регионарным лимфатическим узлам иногда позволяет выявить так называемые транзитные метастазы, локализующиеся в коже и (или) подкожной клетчатке. Обычно они имеют округлую форму с ровными краями, консистенция их, как правило, плотно-эластическая. В некоторых случаях они могут врастать из подкожной клетчатки в глубокие отделы дермы, демонстрируя так называемый симптом «лимонной корочки».

Очень важным моментом в физикальном обследовании больного является пальпация всех доступных периферических лимфатических узлов. Кроме тс все пациенты должны быть осмотрены per rectum, а у женщин целесообразен и осмотр гинеколога на предмет выявления возможных метастазов в подвздошных лимфатических узлах.

Наконец, крайне желательно, чтобы каждый больной с первичной меланом кожи был осмотрен окулистом, поскольку в некоторых случаях у пациентов могут быть обнаружены изменения в ретинальном эпителии, хориоидальные невусы также ретинобластомы.

СИМПТОМЫ МАЛИГНИЗАЦИИ ПИГМЕНТНЫХ НЕВУСОВ КОЖИ

Изучение прогноза заболевания у больных первичной меланомой кожи поз лило нам оценить прогностическую значимость большинства клинических симптомов малигнизации пигментных невусов. Это дало нам основание представ) перечень этих симптомов в порядке их прогностического «утяжеления». Естественно, нижеприведенная последовательность клинической симптоматики в некоторой степени является условной и не всегда может иметь место у каждого конкретного больного с первичной меланомой кожи. Однако, с нашей точки зрения, такое нарастание клинической симптоматики является отражением генетических изменений в невусе-меланоме, т. е. клиническим проявлен этапов опухолевой прогрессии. Очевидно, что самые первые по порядку нижеприведенных клинических симптомов, действительно, соответствуют начальным этапам перехода невуса в меланому. Напротив, присутствие последи из настоящего перечня клинических симптомов свидетельствует о том, что у пациента уже имеет место прогрессирующая меланома кожи с глубокой инвазии подлежащих тканей и неблагоприятным прогнозом заболевания.

1. Исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса.
2. Появление блестящей, глянцевой поверхности невуса.
3. Появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончатости краев невуса, т, е. изменение его формы.
4. Горизонтальный рост невуса.
5. Появление субъективного чувства зуда или жжения в области невуса.
6. Шелушение поверхности невуса с образованием сухих «корочек».
7. Отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности невуса
8. Частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса-меланомы - появление участков так называемой связанной депигментации.
9. Появление мелких точечных узелков на поверхности невуса-меланомы
10. Вертикальный рост невуса-меланомы над окружающими тканями.
11. Изменение консистенции невуса-меланомы, определяемое пальпатор т. е. его размягчение.
12. Изъязвление эпидермиса над невусом-меланомой.
13. Явление воспаления в области невуса-меланомы и в окружающих < тканях.
14. Мокнутие поверхности невуса-меланомы.
15. Кровоточивость с поверхности невуса-меланомы.
16. Возникновение дочерних пигментированных или розовых образован
    (сателлитов) в коже вокруг невуса-меланомы.

КРИТЕРИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

В разделе 3, посвященном фоновым состояниям первичной меланомы кожи, было отмечено, что только у 30 % больных эта опухоль не имела фоновых состояний. У остальных 70 % пациентов она возникла на фоне длительно существовавших невусов (врожденных или приобретенных) или меланоза Дюбрейля. Это означает, что у большинства больных первичной меланомой кожи имеются реальные возможности для ранней диагностики этой опухоли вследствие доступности визуального наблюдения, изученности фоновых состояний первичной опухоли и знания биологии ее роста.

Однако анализ гистологических исследований первичной меланомы кожи у радикально оперированных больных показал, что в 80 % наблюдений первичная опухоль демонстрировала III-V уровни инвазии s подлежащие слои кожи по Кларку, а в 68.1 % случаев - имела толщину более 2.0 мм по Бреслоу. Такие высокие показатели глубины инвазии опухоли и ее толщины далеко не всегда позволяли надеяться на хороший прогноз заболевания у пациентов, даже в случае радикального лечения последних. Поэтому с сожалением приходится констатировать, что возможности ранней диагностики первичной опухоли у больных с меланомой кожи пока остаются нереализованными.

Какую же меланому кожи сегодня можно считать действительно диагностированной рано? Весь опыт клинической онкологии позволяет утверждать, что это должна быть такая опухоль, после адекватного лечения которой в последующем не возникнут ее рецидивы или метастазы, а результаты 5-летней выживаемости больных приблизятся к 100 %.

К настоящему времени уже выявлены и изучены критерии ранней диагностики первичной опухоли, т. е. те клинические, морфологические, патогенетические и биологические ее особенности, которые позволяют идентифицировать меланому кожи на стадии «дометастазирования». Не случайно, общепризнанным является положение о том, что при неуклонном совершенствовании ранней диагностики меланома кожи станет полностью излечимым заболеванием. С нашей точки зрения, сегодня имеется 5 критериев ранней диагностики первичных меланом кожи.

Адекватные представления о фоновых состояниях первичной меланомы кожи.

Диагностика первичных опухолей на стации малигнизации предшествующих пигментных невусов.

Выявление, наблюдение и при необходимости иссечение диспластических пигментных невусов.

Выявление первичных опухолей при I уровне их инвазии по Кларку и их толщине не более 1.0 мм по Бреслоу.

Диагностика первичных опухолей в фазе их горизонтального роста.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Своевременность ранней диагностики первичной меланомы кожи в значительной степени зависит также и от адекватной дифференциальной диагностики. При первичном осмотре пациента с опухолью кожи врачу приходится проводить дифференциальную диагностику между пороками развития кожи и

Перечень патологических процессов кожи, среди которых наиболее часто следует проводить дифференциальную диагностику первичной меланомы кожи ее придатков, доброкачественными и злокачественными опухолями различного гистогенеза, метастазами опухолей в кожу и дермато-венерологическими заболеваниями.

Меланома кожи

Что такое Меланома кожи —

Меланома (синонимы: меланобластома, меланоцитома, невокарцинома) — одна из самых злокачественных опухолей. Меланому причисляют к особым формам злокачественных опухолей из-за весьма выраженных отличий от других новообразований кожи. Она развивается из меланоцитов — пигментных клеток, располагающихся преимущественно в базальном слое эпидермиса и продуцирующих специфический полипептид меланин.

По различным данным, заболеваемость меланомой кожи составляет от 1 до 30 и более на 100 000 населения в год, а частота — 1-4% среди всех злокачественных образований кожи. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости меланомой кожи в различных регионах мира: показатель ежегодной заболеваемости увеличивается в разных странах на 2,6-11,7%. Большинство исследователей убеждено, что заболеваемость меланомой удваивается в течение каждого десятилетнего периода. По прогнозам специалистов, в XXI веке во всем мире ожидается существенное повышение заболеваемости. Смертность от меланомы составляет примерно 0,74% всех случаев смерти от злокачественных опухолей. Однако, согласно некоторым сообщениям, в ряде стран заболеваемость и смертность от меланомы увеличивается быстрее, чем от злокачественных новообразований других локализаций, за исключением рака легкого, причем диагностирование этого заболевания, особенно ранних его форм, нельзя признать удовлетворительным.

По мировой статистике, подавляющее большинство больных меланомой кожи имеет возраст 30-50 лет. На большей территории Европы чаще болеют женщины, а в Австрии и США показатели заболеваемости женщин и мужчин уравниваются. Преимущественная локализация меланом у женщин — нижние конечности (голень), у мужчин — туловище (чаще спина); у обоих полов старшей возрастной группы (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица. Однако меланома может возникнуть на любом участке кожи (концевые фаланги пальцев, вульва, прямая кишка и др.), а примерно в 2% случаев (по некоторым данным, в 20%) не удается выявить первичный очаг, и клиническая картина обусловлена метастазами.

Патогенез (что происходит?) во время Меланомы кожи:

Выделяют ряд факторов риска, играющих существенную роль в патогенезе заболевания . которые могут носить экзо- и эндогенный характер. Одним из таких факторов является солнечная радиация, особенно для лиц, имеющих врожденные или приобретенные невусы, меланоз Дюбрея или другие новообразования и поражения кожи. К числу других физических факторов патогенеза относятся ионизирующее излучение, хронические раздражения, ожоги (особенно солнечные, полученные в детском и юношеском возрасте), отморожения, химические, температурные или механические травмы невусов, в том числе самолечение их и неадекватные косметические вмешательства. Имеют большое значение генетические факторы этнического порядка, эндогенные конституциональные особенности и характер пигментации, такие как цвет кожи, волос, глаз, наличие веснушек на лице и руках, число, размер и форма родинок на разных частях тела. Так, меланома чаще встречается и имеет худший прогноз у блондинов и рыжеволосых. Меланома редко встречается у чернокожего населения, причем у этого контингента больных поражается обычно кожа пальцев рук и ног или ладоней и подошв. Существенное значение в патогенезе имеет состояние эндокринной функции, гормональные изменения. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме являются критическими периодами, которые расцениваются как фазы риска по активизации и малигнизации пигментных невусов.

В подавляющем большинстве случаев (примерно у 70% больных) меланома развивается на месте врожденных или приобретенных невусов, облигатного предмеланомного заболевания кожи Дюбрея и только у 28-30% — на неизмененной коже (melanoma cutis de nomo). Пигментные же невусы и пигментированные образования кожи встречаются у 90% населения, причем число их колеблется от единичных до нескольких десятков. Практикующему онкологу, дерматологу, как и врачам других специальностей, приходится, следовательно, очень часто встречаться с многообразными пигментными поражениями кожи, а среди них на долю меланомы приходится 0,5-3%.

Существует много классификаций невусов, но наиболее приемлемой из них в практическом отношении является классификация, предусматривающая деление невусов на меланомоопасные и меланомонеопасные.

При диагностике и выработке тактики лечения меланомы необходимо обязательно пользоваться информативной клинической и патогистологической классификацией TNM Международного противоракового союза (1997).

TNM — клиническая классификация

Т — первичная опухоль. Степень распространения первичной опухоли классифицируется после иссечения — см. рТ.

N — регионарные лимфатические узлы.

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,

N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов,

N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов,

N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы: N2a — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов, N2b — транзитные метастазы, N2с — оба вида метастазов.

К транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам.

М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,

МО — нет признаков отдаленных метастазов,

М1 — имеются отдаленные метастазы: М1а — метастазы в коже, или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах, за пределами регионарной зоны, Mlb — органные метастазы.

pTNM — патогистологическая классификация

рТ — первичная опухоль. При определении категории рТ учитывают три следующих гистологических критерия: 1) толщина опухоли по A. Breslow (в мм) в наибольшем измерении, 2) уровень инвазии по W. Clark, 3) наличие или отсутствие сателлитов в пределах 2 см от первичной опухоли.

рТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

рТО — первичную опухоль не определяют,

pTis — меланома in situ (I уровень инвазии no W. Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, неинвазивная злокачественная опухоль),

рТ1 — опухоль толщиной до 0,75 мм, инфильтрирующая папиллярный слой (II уровень инвазии по W. Clark),

рТ2 — опухоль толщиной до 1,5 мм и/или инфильтрирующая границу сосочково-сетчатого слоя (III уровень инвазии по W. Clark).

Некоторые исследователи условно делят больных с III уровнем инвазии на две подгруппы: 1-я — при толщине опухоли менее 0,76 мм, характеризуется благоприятным прогнозом и 2-я — при толщине опухоли более 0,76 мм, когда угроза развития метастазов значительно выше.

рТЗ — опухоль толщиной до 4 мм и/или инфильтрирующая ретикулярный слой (IV уровень инвазии по W. Clark): рТЗа — опухоль толщиной до 3,0 мм, рТЗЬ — опухоль толщиной до 4,0 мм.

рТ4 — опухоль толщиной более 4 мм и/или инфильтрирующая подкожную клетчатку (V уровень инвазии по W. Clark) и/или имеются сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли: рТ4а — опухоль более 4 мм толщиной и/или инфильтрирующая подкожную клетчатку, рТ4Ь — сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли.

В случае несоответствия толщины опухоли и уровня инвазии рТ-категория определяется по наименее благоприятному фактору.

pN — регионарные лимфатические узлы. pN-категории соответствуют N-категориям. pNO — гистологическое исследование обычно включает 6 и более регионарных лимфатических узлов.

рМ — отдаленные метастазы. рМ-категории соответствуют М-категориям.

Основными патологоанатомическими формами меланом являются:

поверхностно-распространяющая (39-75% случаев),

узловая (15-30%),

злокачественная лентигомеланома (10-13%),

акральная лентигенозная меланома (8%).

Микроскопическое строение меланом разнообразно, но различают четыре основных типа:

• эпителиоподобный,
• веретеноклеточный,
• невоклеточный (или мелко клеточный),
• смешанно-клеточный;
• редко встречаются так называемые гигантоклеточные варианты.

Симптомы Меланомы кожи:

Клинические проявления и течение меланом кожи очень многообразны. Наиболее важный тревожный признак — это любое изменение размера, формы или цвета родинки или другого кожного нароста, такого как родимое пятно. Следите за изменениями, которые происходят в течение нескольких недель — месяца.

Диагностика Меланомы кожи:

Диагностика меланомы в ранних стадиях предусматривает прежде всего внимательное исследование образования на коже, выявленного пациентом, родственниками или медицинскими работниками при профилактическом осмотре, и всей кожи рутинным физикальным методом при хорошем освещении и использовании увеличительного стекла; пальпаторному обследованию должны быть подвергнуты также соответствующие зоны расположения регионарных лимфатических узлов.

Поскольку связь меланомы с родинками, пигментными невусами довольна высока, обращают особое внимание на следующие начальные симптомы их активизации: быстрый рост невуса, ранее неизменяющегося или увеличивавшегося медленно; уплотнение невуса, асимметричное увеличение одного из его участков; изменение пигментации (усиление или уменьшение); появление красноты в виде венчика вокруг невуса; выпадение волос с поверхности невуса; появление ощущения наличия невуса, возникновение зуда, чувства жжения, напряжения, покалывания; появление папилломатозных выростов, трещин, изъязвления, кровоточивости.

Приведенные признаки весьма важны для ранней диагностики меланомы кожи. Сотрудники Меланомной группы ВОЗ приводят даже специальные таблицы «правил злокачественности», в частности таблицу «ABCDE», содержащую перечень наиболее показательных оценочных диагностических признаков:

• A (asymmetry) — асимметрия, одна сторона не похожа на другую;
• В (boundary, border irregularity) — неровный край;
• С (color) — включение участков красного, коричневого, синего или белого цвета;
• D (diameter) — диаметр более 6 мм;
• Е (elevation) — приподнятость опухоли над окружающей кожей.

Требования к диагностике меланом очень высоки, так как точность ее во многом определяет выбор адекватного метода лечения и, следовательно, существенно влияет на прогноз. При обследовании первичного очага выделяют неузловой (поверхностно-распространяющаяся меланома, злокачественная лентиго-меланома, акральная лентигенозная меланома) и узловой типы опухоли. Разделение на такие типы оправдано, поскольку внешний вид новообразования уже позволяет ориентировочно высказаться относительно того, на каком фоне развилась меланома, каково ее гистологическое строение (форма роста, глубина инвазии, клеточный тип и др.) и возможный прогноз. Сформировавшаяся, или развитая, меланома кожи вне зависимости от происхождения — из пигментного невуса, лентиго или возникшая de novo — имеет ряд схожих характеристик.

Размеры опухоли чаще всего не превышают 1-3 см в наибольшем измерении, но могут быть и больше. Она, как правило, возвышается над уровнем кожи. Форма новообразования может быть плоской, бугристой, полусферической, узловой или даже грибовидной, консистенция — эластичной, но чаще всего плотной, поверхность — блестящей, зеркально-блестящей, мокнущей, легко кровоточащей или покрытой корочками и изъязвившейся. Пигментация бывает равномерной или пятнистой, цвет — коричневый, черный, синий, серый, розовый, красно-розовый, фиолетовый или фиолетово-розовый, причем в пределах одной и той же опухоли может быть несколько цветовых сочетаний. Весьма достоверные, признаки меланомы: появление новых «дочерних» узелковых (сателлиты) или пигментных включений в окружности опухоли, лучистых разрастаний из-за распространения меланомы по лимфатическим щелям, увеличение регионарных лимфатических узлов. Регионарные метастазы определяются в виде одиночных плотных узлов или пакета их.

В редких случаях меланома представляет собой опухоль на ножке с гладкой папилломатозной, местами изъязвленной поверхностью, окрашенной в синий, черный, коричневый или серый цвет. Обычно меланома характеризуется быстрым темпом роста и ранним метастазированием, однако встречаются случаи длительного, очень медленного роста, что обязательно должно учитываться клиницистами. Те или иные клинические признаки меланомы могут встречаться и при таких доброкачественных образованиях, как базально-клеточная папиллома (старческая кератома, акантозный невус), ангиопапиллома, гемангиома, капиллярный тромб, дерматофиброма, пиогенная гранулема, или некоторых местнодеструирующих опухолях (пигментная базалиома). При дифференциальной диагностике с этими заболеваниями следует иметь в виду, что при развитой меланоме значительно чаще наблюдаются такие симптомы, как быстрый темп роста (68,5% случаев), кровоточивость (33,1%), изъязвление (45,5%), увеличение регионарных лимфатических узлов (26,4%).

В силу разнообразия клинической картины меланомы кожи, трудностей дифференциальной диагностики, безусловной недопустимости частичного удаления опухоли и так называемой инцизионной или эксцизионной биопсии без очень строгих на то показаний и обеспечения надлежащих условий выполнения существенное значение придается дополнительным специальным методам исследования, таким как радиофосфорная проба, термография, реакция Якша, или лучевая меланурия, рентгенологическая, морфологическая диагностика, прямая (рентгеноконтрастная) и/или непрямая (радиоизотопная) лимфография, комплексная диагностика.

Наиболее высокоинформативным и достоверным является морфологическое исследование . Оно во многом, безусловно, определяет соответствующую лечебную тактику и, в частности, выбор адекватного хирургического вмешательства. Однако встречающиеся в литературе, особенно последних лет, утверждения об оправданности и широком применении биопсии меланом не выдерживает критики. В каждом конкретном случае требуется индивидуальный и дифференцированный подход. Морфологический метод диагностики меланом должен быть ограничен строгими рамками показаний, противопоказаний, конкретной клинической ситуации и рядом условий, в том числе степенью необходимости дооперационного уточнения морфологической характеристики пигментного образования, с одной стороны, и учетом потенциальной опасности излишнего травмирования меланомы — с другой.

При мокнущей, воспаленной или изъязвленной опухоли легко осуществимо взятие (в том числе повторное) мазков-отпечатков или соскоба с поверхности образования для цитологического исследования. Мазки-отпечатки берут путем прикладывания к поверхности новообразования сухого обезжиренного предметного стекла. При этом используют несколько стекол, пытаясь получить мазки-отпечатки из разных легкодоступных отделов опухоли.

При наличии сухих, неизъязвленных пигментных образований, подозрительных на меланому, в случаях, когда исчерпаны все возможности клинических и дополнительных методов исследования или их данные противоречивы, особенно если опухоль к тому же располагается в «анатомически неблагоприятных» для операции областях (кисть, стопа, голова, особенно лицо, шея), возникают относительные показания к диагностической пункции. Диагностическую пункцию пигментной опухоли максимально приближают к последующему лечебному воздействию (облучение, операция). Больной должен быть полностью обследован и подготовлен к адекватному хирургическому вмешательству под общим обезболиванием. По данным ведущих онкологических центров, цитологическое исследование является высокоинформативным тестом (81,8-97,0% совпадений цитологического и гистологического диагноза), причем устанавливается даже клеточный тип меланомы.

При пигментных образованиях менее 1,5-2,0 см в диаметре, в частности расположенных в местах, где резекция тканей не повлечет за собой косметического дефекта, допустима эксцизионная биопсия как заключительный этап диагностики с гистологической верификацией диагноза на уровне микростадирования процесса. В этих случаях опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 2-4 мм от краев образования, под местным или общим обезболиванием. Из препарата изготавливают множество срезов для детального патологического исследования.

В случае подтверждения диагноза меланомы выполняют иссечение блока тканей в должном объеме, сообразуясь с толщиной и уровнем инвазии опухоли, под общим обезболиванием. Адекватное хирургическое вмешательство проводится в день эксцизионной биопсии или спустя одну-две недели после нее, если патоморфологи по объективным причинам затрудняются со срочным ответом, и приходится ожидать заключения по парафиновым препаратам. Полагают, что тотальная биопсия в описанных виде и условиях не ухудшает отдаленные результаты, если отсрочка в соответствующем лечении не превышает трех недель после установления точного диагноза.

При обширных пигментных поражениях или при их локализации в местах, где первичное одномоментное закрытие раны невозможно, например на лице, кисти, стопе, некоторые американские онкологи (D. L. Morton et al. 1997) в диагностических целях производят инцизионную биопсию по краю образования с захватом нормальной и пораженной кожи и включением в препарат наиболее подозрительного опухолевого узелка. По данным гистологического и иммуногистохимического исследования определяют дальнейшую хирургическую и в целом лечебную тактику: при подтверждении диагноза меланомы выполняют радикальную операцию с адекватным пластическим замещением дефекта, при отклонении диагноза злокачественного новообразования прибегают к более щадящим методикам: радиохирургия, крио-, лазеро-, электродеструкция, иссечение с соответствующим видом кожной пластики.

Комплексный метод диагностики меланом кожи включает: клинико-анамнестический, радиофосфорный, термометрический, рентгенологический (с прямым увеличением изображения новообразования кожи и подкожной клетчатки в 4-10 раз) и цитологический способы исследования. Он позволяет существенно повысить эффективность диагностики меланомы кожи (95,7%) и еще до операции правильно определить стадийность процесса. В связи с высоким потенциалом злокачественности меланомы полноценная информация о распространенности процесса, включая толщину опухоли и глубину инвазии первичного очага, полученная еще до начала лечения, приобретает важнейшее значение в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения как ранних, так и развитых и поздних форм меланомы.

Лечение Меланомы кожи:

Выбор метода лечения меланом кожи зависит от стадии процесса, с обязательным учетом градаций Т, N, М Международной классификации, темпа и клинико-анатомической формы роста опухоли, ее локализации, пола, возраста больных, сопутствующих заболеваний, отягчающих прогноз обстоятельств (например, травма, беременность и др.), функционального состояния организма. Необходим строго дифференцированный подход к определению лечебной тактики. Индивидуализируя план лечения, следует ориентироваться как на возможности современных методов терапии, так и на конкретного больного.

Основной метод лечения меланомы кожи — хирургический (первичный очаг, зоны регионарного и/или гематогенного метастазирования).

Хирургическое вмешательство на первичном очаге при меланоме имеет определенные особенности. Оно должно проводиться, как правило, под общим обезболиванием, поскольку при местной инфильтрационной анестезии значительно увеличивается опасность диссеминации опухолевых клеток. Общие онкологические правила — радикальность удаления опухоли и абластичность вмешательства, включая бережное отношение к тканям.

При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм и I-II уровне инвазии, а также при поверхностно-распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазий, то есть в принципе при I стадии заболевания, допустимо рассекать кожу в 1-2 см от края опухоли. В случае более высоких стадий меланом, при наличии признаков высокой агрессивности (узловая форма, изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация основания, перифокальное воспаление) опухоль иссекают в значительно более широких пределах — не менее 3-5 см от ее края (на лице, кисти, у естественных отверстий — в 2-3 см); опухоль удаляют единым блоком с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией и апоневрозом. Границы и глубина иссечения в каждом конкретном случае могут быть индивидуальными, но объем операции должен укладываться в рамки общепринятых правил обеспечения радикальности вмешательства при меланоме. Вместе с тем следует иметь в виду, что излишний радикализм при иссечении первичного очага нецелесообразен, поскольку при этом онкологическая эффективность не увеличивается. Удалять блок тканей с опухолью можно путем ножевого иссечения либо с использованием лазерного излучения или токов высокой частоты (3,8 МГц). При локализации местно-распространенных форм меланом на пальцах, кисти, стопе приходится прибегать к ампутации, экзартикуляции пальцев, резекциям костей стопы или кисти. При расположении таких форм опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части, как правило, показано полное ее удаление; только в случае локализации меланомы в области мочки уха допустима резекция нижней половины ушной раковины.

В результате хирургического вмешательства образуется раневой дефект, иногда довольно обширный. В настоящее время после широкого иссечения меланомы, как правило, прибегают к первичной пластике. Кожно-пластические операции могут быть выполнены по различным методикам. Наиболее часто используются следующие способы: пластика местными тканями; свободная пересадка кожи; комбинированная кожная пластика; аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах. Полагают, что в случаях объективных затруднений с патоморфологическим исследованием пластическое закрытие обширного раневого дефекта может быть отложено до установления окончательного диагноза на срок, не превышающий 5-7 дней (до развития выраженных воспалительных явлений в ране).

Пластика местными тканями включает в себя такие способы:

• мобилизация окружающей кожи с отсепаровкой от подлежащих тканей и иногда с нанесением на мобилизованных лоскутах так называемых послабляющих разрезов; раневой дефект закрывается при сближении и сшивании краев мобилизованной кожи;
• пластика встречными кожно-подкожно-фасциальными лоскутами;
• пластика кожно-подкожным или кожно-подкожно-фасциальным лоскутами (в разных конфигурациях) на питающей ножке (или ножках), перемещенными с соседнего участка.

При локализации опухоли на коже пятки некоторые хирурги рекомендуют прибегать к пластике перемещенными (островковыми) плантарным (среднеподошвенным) или суральным лоскутами на проксимальной или дистальной сосудистых ножках.

Свободная пересадка кожи применяется, когда первичный очаг расположен на участках, где полноценная пластика местными тканями невозможна по онкологическим и/или техническим соображениям. Такая ситуация часто встречается при локализации меланомы на коже верхних конечностей, голени, стопы, кисти, волосистой части головы, спинки носа и т.д. Свободный кожный лоскут можно взять с помощью дерматома или скальпеля. Расщепленный дермоэпидермальный лоскут берется с наружной поверхности бедер, полнослойный — обычно выкраивают в подвздошных областях.

Комбинированная кожная пластика предполагает сочетание местной и свободной кожной пластики. Этот вариант может быть использован в случаях, когда после иссечения первичного очага образуется глубокая рана или дном раны является кость, хрящ, сухожилие, капсула сустава, крупные сосуды. Методика комбинированной пластики состоит в выкраивании кожно-подкожного лоскута на ножке рядом с раневым дефектом. С помощью этого лоскута закрывают дефект тканей в области иссеченного первичного очага. Рана, образовавшаяся на месте выкраивания перемещенного лоскута, закрывается свободным кожным лоскутом.

Аутотрансплантация комплекса тканей (кожно-фасциальный, кожно-мышечный, мышечный лоскуты) на микрососудистых анастомозах представляется весьма перспективной для пластического закрытия раневых дефектов, образовавшихся после широкого иссечения меланом, располагающихся, в частности, на коже нижней трети голени в области ахиллова сухожилия и на стопе в области пятки и подошвенной поверхности. В качестве донорской зоны избирается преимущественно заднебоковая поверхность грудной клетки, где можно сформировать кожно-фасциальные (лопаточный, окололопаточный, подмышечный), кожно-мышечные (на основе широчайшей мышцы спины) или мышечные (фрагменты широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы) трансплантаты. Заслуживает внимания использование при дефектах опорной поверхности стопы мышечных трансплантатов на микрососудистых анастомозах в сочетании со свободной аутодермопластикой.

Регионарная лимфаденэктомия — второй компонент хирургического лечения. Результаты многолетних кооперированных исследований Международной группы по диагностике и лечению меланомы, проводившихся в рамках ВОЗ, убедительно свидетельствуют, что регионарная лимфаденэктомия показана только при наличии метастазов в лимфатических узлах, т.е. при клинически определяемых метастазах или при увеличении регионарных лимфатических узлов с подозрением на метастатическое поражение. Профилактическая же лимфаденэктомия не улучшает результатов лечения. Такая лимфаденэктомия (при непальпируемых лимфатических узлах) может быть целесообразной лишь при выявлении ряда признаков, свидетельствующих о высокой вероятности метастазирования.

Регионарная лимфаденэктомия может проводиться в следующие сроки: а) одномоментно с операцией на первичном очаге меланомы (раздельные или моноблочные операции), б) в отсроченном порядке — через 2-3 нед после хирургического вмешательства на первичном очаге и тщательного гистологического и иммунологического изучения опухоли; в) в ближайшем и отдаленном периоде после операции на первичном очаге — при появлении клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Чаще всего проводятся типичные хирургические вмешательства на зонах метастазирования в регионарные лимфатические узлы, используемые по соответствующим показаниям при опухолях опорно-двигательного аппарата в целом. Ниже приведена техника выполнения регионарных лимфаденэктомий.

Подмышечно-подключичная лимфаденэктомия. Производят разрез кожи в подмышечной области, который начинается в самом верхнем отделе медиальной поверхности плеча и ведется по наружному краю большой грудной мышцы, вплоть до наружно-нижнего ее отдела. В случаях, когда первичный опухолевый очаг располагается на коже, в мягких тканях самой подмышечной области или близлежащих зонах и когда предполагается его удаление в едином блоке с подмышечно-подключично-подлопаточным лимфоаппаратом, направление и форму разреза следует изменить, сообразуясь с топографо-анатомическими особенностями локализации новообразования.

Рассечение подкожной клетчатки. На края кожи накладывают несколько нитей-держалок. Кожные лоскуты с минимальным слоем клетчатки отсепаровывают в стороны: медиальный — до уровня середины ключицы, латеральный — до края широчайшей мышцы спины. У основания медиального лоскута рассекают подкожную клетчатку и фасцию большой грудной мышцы. Путем сдвигания фасции кнаружи обнажают на всем протяжении наружный отдел большой грудной мышцы. Мышцу оттягивают крючками кнутри и кверху, после чего выделяют из фасциального футляра латеральную часть малой грудной мышцы. При этом клетчатку, располагающуюся между большой и малой грудными мышцами, выделяют острым и тупым путем, включая ее в удаляемый препарат. Затем максимально отводят малую грудную мышцу. Выделяют клетчатку вдоль всего сосудисто-нервного пучка начиная от подключичного его отдела и до плечевого. Острым путем обнажают подлопаточную мышцу; отсепаровывают покрывающую ее фасцию и подлопаточную клетчатку. Единым блоком удаляют подключичную, подлопаточную и подмышечную клетчатку с лимфоузлами. По ходу операции тщательно лигируют все пересекаемые веточки артерий и вен. Для уменьшения лимфореи в послеоперационном периоде целесообразно перевязывать кетгутом рассекаемые ткани, в которых могут проходить лимфатические сосуды. Рану дренируют резиновой трубкой, конец которой выводят наружу через прокол латерального лоскута в нижнем его отделе и фиксируют в коже. Следует обратить особое внимание на расположение трубки в ране. Нижнее перфорационное отверстие трубки должно находиться тотчас над проколом лоскута. Верхний конец трубки не должен касаться магистрального сосудисто-нервного пучка. Накладывают швы на кожу. Дренирующую трубку подсоединяют к вакуум-системе на 3-4 дня. К давящим повязкам прибегать не следует.

Пахово-бедренная лимфаденэктомия. Производят разрез кожи, который начинается от вершины бедренного треугольника, ведется по передней поверхности бедра кверху через середину пахового сгиба и заканчивается в 5-6 см выше его. На края кожи накладывают несколько нитей-держалок. Кожу отсепаровывают в стороны: медиально — до бугорка лонной кости или середины лобка в верхнем отделе и до нежной мышцы бедра — в нижнем, латерально — до передней верхней ости подвздошной кости в верхнем отделе и до края мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра,- в нижнем. У основания отсепарованных лоскутов на бедре рассекают жировую клетчатку и мышечную фасцию. Выше пупартовой связки (на 5-6 см) рассекают и сдвигают книзу клетчатку и фасцию, покрывающие апоневроз наружной косой мышцы живота. В нижнем отделе раны, у вершины бедренного треугольника, выделяют, перевязывают и пересекают большую подкожную вену бедра. Начиная снизу острым и тупым путем выделяют намеченный к удалению блок тканей обязательно вместе с мышечными фасциями и клетчаткой, расположенной по ходу бедренных сосудов. При этом большую подкожную вену бедра в верхнем ее отделе перевязывают и пересекают у места впадения ее в бедренную вену. Далее растягивают внутреннее отверстие бедренного канала, подтягивают, перевязывают и пересекают проходящие через него ткани (клетчатку, лимфатические сосуды) и препарат удаляют. Внутреннее отверстие бедренного канала суживают одним-двумя шелковыми швами. Производят тщательный гемостаз. Обнаженные бедренные сосуды целесообразно прикрыть портняжной мышцей, так как при этом создается хорошая «подложка» для отсепарованных кожных лоскутов. Рану дренируют резиновой трубкой, конец которой выводят наружу через прокол медиального лоскута в нижнем его отделе. Края кожных лоскутов отсекают по всей длине раны на ширину 0,5-1,0 см. Накладывают швы на кожу. Трубку подсоединяют к вакуум-системе на 3-5 дней. К давящим повязкам, валикам и т.д. прибегать не следует. Во избежание натяжения кожных лоскутов и нарушения их трофики целесообразно, по крайней мере в течение первых трех-пяти дней после операции, держать конечность в положении легкого сгибания в тазобедренном суставе.

Расширенная бедренно-пахово-подвздошная лимфаденэктомия. Эта операция производится тогда, когда имеются верифицированные гистологически до или в ходе только что описанной операции метастазы опухоли в бедренных или паховых лимфатических узлах. В таких случаях верхней точкой разреза в бедренно-пахово-подвздошной области должна быть по крайней мере середина расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости. Ход операции до момента перевязки и пересечения большой подкожной вены бедра у места впадения ее в бедренную вену аналогичен таковому при пахово-бедренной лимфаденэктомии. После этого рассекают подвздошно-гребешковую связку. Пупартову связку пересекают у места прикрепления ее к подвздошной кости. Далее от передней верхней ости подвздошной кости по направлению к пупку на протяжении 6-8 см рассекают ткани передней брюшной стенки до париетальной брюшины и отворачивают вместе с пупартовой связкой медиально. Осторожно тупым путем брюшину отслаивают от забрюшинной клетчатки и отодвигают кверху. Начиная от бифуркации аорты вскрывают влагалище общих и наружных подвздошных артерии и вены. Выделяют клетчатку, располагающуюся вдоль этих сосудов, вместе с фасциями и низводят эти ткани на бедро, включая их в общий удаляемый препарат. При этом удаляют также, по возможности единым блоком, и лимфоузлы, расположенные в запирательной ямке. После тщательного гемостаза послойно восстанавливают целость брюшной стенки. Забрюшинное пространство дренируют резиновой трубкой, выводимой наружу через прокол тканей над крылом подвздошной кости. Пупартову связку в наружном ее отделе подшивают к надкостнице передней верхней ости подвздошной кости, а в медиальном — к куперовой связке. Далее ход операции такой же, как и при пахово-бедренной лимфаденэктомии.

Парааортально-подвздошнопаховая лимфаденэктомия. Производят при опухолях пахово-подвздошной области. Включает в себя, кроме эксцизии опухоли, удаление паховой, подвздошной и парааортальной клетчатки вместе с лимфоузлами. Направление разреза кожи определяется локализацией и размерами опухоли, но с обязательным продолжением его параллельно крылу подвздошной кости и далее вверх до XII ребра. Пересекают пупартову связку у места прикрепления ее к подвздошной кости и ткани брюшной стенки до париетальной брюшины. Тупым путем брюшину отслаивают и вместе с другими тканями отодвигают кнутри. При этом обеспечивается свободный доступ к аорте и подвздошным сосудам. Рассекают фасцию m. ileopsoas и отодвигают ее кнутри, включая в удаляемый препарат. Вскрывают влагалище подвздошных сосудов, разрезают ткани над аортой. Выделяют, перевязывают и пересекают парааортальную клетчатку тотчас ниже отхождения почечных сосудов. Тупым и острым путем клетчатку вместе с лимфоузлами и фасцией постепенно отделяют от аорты. Далее ход операции аналогичен подвздошно-паховому этапу расширенной бедренно-пахово-подвздошной лимфаденэктомии. Забрюшинное пространство обязательно дренируют трубкой, выведенной наружу через прокол тканей в поясничной области.

Фасциалъно-футлярное иссечение шейной клетчатки. Эта операция производится при определяемых одиночных подвижных пораженных метастазами шейных лимфатических узлах или предпринимается в превентивных целях. Производят Т-образный разрез кожи на шее. Горизонтальная часть разреза проходит параллельно краю нижней челюсти в 2-3 см ниже его от подбородка до сосцевидного отростка; вертикальная — от места пересечения горизонтальной части разреза с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и затем вниз до ключицы к месту прикрепления латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают вверх — на 1-2 см выше края нижней челюсти, латерально — до края трапециевидной мышцы, медиально — до средней линии и книзу — до ключицы. Подкожную мышцу отсекают по границам отпрепарованных лоскутов. В нижне-наружном углу раны пересекают и перевязывают наружную яремную вену. Из фасциальных футляров выделяют поочередно грудино-ключично-сосцевидную, грудино-подъязычную, грудино-щитовидную мышцы и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Обнажают край трапециевидной мышцы и иссекают клетчатку бокового треугольника шеи. Над ключицей перевязывают и пересекают поперечную артерию лопатки. Клетчатку выводят из-под края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассекают футляр внутренней яремной вены, снизу вверх выделяют клетчатку и лимфатические узлы вдоль яремной вены. В верхнем отделе раны пересекают нижний полюс околоушной железы или производят субтотальную (тотальную) паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва (предварительно рану расширяют кверху), при этом удаляют лимфатические узлы околоушной зоны, включая узлы, располагающиеся под капсулой железы. Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы и добавочный нерв. Выделяют клетчатку позади и латерально от нерва. Выделяют ткани подчелюстной области с подчелюстной железой. Над верхним краем заднего брюшка двубрюшной мышцы перевязывают и пересекают лицевую артерию. Перевязывают и пересекают проток подчелюстной железы. Выделяют клетчатку подбородочной области. Препарат удаляют единым блоком. Осуществляют тщательный гемостаз. Края грудино-ключично-сосцевидной и грудино-подъязычной мышц сближают и сшивают кетгутовыми швами, хорошо укрывая при этом сосудисто-нервный пучок. Края кожи сшивают, рану дренируют в течение 2-4 дней резиновыми или полиэтиленовыми трубками, подсоединяемыми к вакуум-системе.

Операция Крайла . Показана при множественных подвижных, определяемых клинически метастазах, а также при одиночных, но ограниченно подвижных, спаянных с грудино-ключично-сосцевидной мышцей или внутренней яремной веной метастатических лимфоузлах.

Сущность основного варианта операции Крайла состоит в удалении на одной стороне в едином блоке подподбородочных, подчелюстных, шейных (поверхностных и глубоких) лимфоузлов, окружающей их клетчатки, фасций, внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной, лопаточно-подъязычной и подкожной мышц, подчелюстной железы в области, ограниченной: снизу — ключицей, сверху — краем нижней челюсти, медиально — средней линией шеи и латерально — наружным краем трапециевидной мышцы.

Существует множество разрезов, рекомендуемых при операции Крайла: поперечные, угловые, линейные, створчатые, Т-образные, Z-образные и т.д. Наиболее удобным и рациональным при основном варианте операции Крайла является двойной звездчатый разрез по Мартину в модификации Р.И. Вагнера. Он состоит из вертикального разреза, идущего косо над грудино-ключично-сосцевидной мышцей между точками, находящимися соответственно на уровне подъязычной кости по переднему краю жевательной мышцы и на уровне перстневидного хряща. В верхней из этих точек соединяются два разреза, один из которых идет от подбородка кзади и вниз, другой — от сосцевидного отростка кпереди и вниз; в нижней точке соединяются также два разреза — один из области надгрудинной ямки, другой — из нижненаружного угла бокового треугольника. Лоскуты отпрепаровывают над подкожной мышцей, прикрытой поверхностной фасцией, кверху — за край нижней челюсти, к сосцевидному отростку, кнутри — за среднюю линию шеи, кзади — за край трапециевидной мышцы и книзу — до ключицы. Рассекают фасции по средней линии шеи от подъязычной кости до яремной вырезки. Фасции с передней яремной веной и лимфоузлами отпрепаровывают от грудино-подъязычной мышцы, удаляют клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства. Рассекают подкожную мышцу над прикреплением к ключице, выделяют надключичную клетчатку, освобождают и пересекают над местом прикрепления к грудине ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу отводят кверху, отделяют рыхлую клетчатку. Вскрывают влагалище сосудистого пучка. Выделяют, перевязывают и пересекают над ключицей внутреннюю яремную вену. Верхний отрезок вены осторожно отделяют от общей сонной артерии и блуждающего нерва. На уровне ключицы вблизи от артерии перевязывают также наружную яремную вену. При операции в этом отделе слева необходимо помнить о грудном лимфатическом протоке с тем, чтобы, действуя осторожно, не повредить его. Клетчатку пересекают здесь небольшими участками и тщательно перевязывают. Блок тканей отделяют от общей сонной артерии до переднего края трапециевидной мышцы и в нижненаружном углу бокового треугольника пересекают нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, а иногда и поперечную артерию лопатки.

Следующий этап оперативного вмешательства состоит в выделении всего блока тканей бокового треугольника шеи. При этом обнажают лестничные мышцы, перевязывают и пересекают восходящую артерию шеи, на высоте 3-3,5 см над ключицей у наружного края трапециевидной мышцы пересекают добавочный нерв, а также нижние стволы шейного сплетения (четвертый шейный нерв надо пересечь дистальнее отхождения диафрагмального нерва). Потягивая за блок тканей кверху и кнутри, освобождают стенку футляра от m. levator scapulae и т. splenius capitis до сосцевидного отростка. В медиальном отделе раны блок тканей выделяют до бифуркации сонной артерии. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы включается в препарат. Нисходящая ветвь подъязычного нерва, идущая по передней поверхности общей сонной артерии, сохраняется (она служит ориентиром для отыскания нерва). Препарат выделяют до подбородочного и подчелюстного фасциального футляров.

Затем можно поступить по одному из двух вариантов.

При одном из этих вариантов далее выделяют ткани подподбородочной и подчелюстной зон, спереди назад отделяя и отсекая их от края нижней челюсти по ходу прикрепления подкожной мышцы. У края челюсти перевязывают и пересекают лицевые артерию и вену. После выделения подчелюстной слюнной железы пересекают и перевязывают ее проток и вторично лицевую артерию (экстракапсулярно). Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы. Над ним рассекают нижний полюс околоушной железы, перевязывают и пересекают задние лицевую и ушную вены. Выделяют почти до основания черепа внутреннюю яремную вену, которую перевязывают и пересекают. Затем отсекают от сосцевидного отростка грудино-ключично-сосцевидную мышцу и удаляют весь блок выделенных тканей.

При другом варианте этого этапа операции вначале пересекают нижний полюс околоушной железы, выделяют заднее брюшко двубрюшной мышцы и отсекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосцевидного отростка. Затем выделяют, перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Дальнейшее выделение блока тканей ведут к подбородку, удаляя экстракапсулярно ткани подчелюстной и подподбородочной зон, перевязывая и пересекая соответствующие сосуды и протоки.

После тщательного гемостаза кожные лоскуты укладывают на свои места и сшивают края кожи. Рану дренируют обычно двумя полиэтиленовыми или резиновыми дренажами, подсоединяемыми на 3-4 дня к вакуумной системе.

Выше описан основной вариант операции Крайла. При различных нозологических формах и локализациях злокачественных новообразований в этот базовый вариант вносят соответствующие изменения и дополнения. При лечении больных с метастазами меланомы кожи лица и головы в основной блок удаляемых тканей включают также лимфатические узлы околоушной области, субтотально резецированную часть или полностью удаленную околоушную железу, позадиушные и затылочные лимфатические узлы.

Моноблочные хирургические операции. Эти операции предусматривают широкое иссечение первичного очага меланомы в едином блоке с путями лимфооттока и регионарными лимфатическими узлами. Н.Н. Трапезников с соавт. обобщив солидный литературный материал и собственный опыт, пришли к выводу, что показания к моноблочной операции следует ставить индивидуально с учетом следующих положений:

моноблочные операции наиболее целесообразны в случаях, когда опухолевый процесс ограничен первичным очагом меланомы, расположенным вблизи непораженного регионарного лимфатического коллектора (бедро, плечо, ягодица, лопаточная область, проекция большой грудной мышцы, область головы и шеи, низ живота);

в каждом конкретном случае показания к моноблочной операции должны быть тщательно взвешены с учетом клинических особенностей меланомы, ее локализации, пола и возраста больного, сопутствующих заболеваний, возможностей пластики и т.д.;

при меланоме с явными регионарными метастазами показания к моноблочным операциям следует ставить более ограниченно и осторожно: в основном при одиночных, небольших и подвижных метастатически пораженных лимфоузлах, расположенных неподалеку от первичной опухоли;

моноблочные операции нецелесообразны при множественных или крупных «вколоченных» регионарных метастазах, при подозрении на инвазию коллекторов второго и более высокого порядка, при появлении внутрикожных метастазов по ходу путей лимфооттока, между первичной опухолью и регионарными метастазами. В таких случаях, когда очень трудно установить границы распространения процесса, рациональнее проявить разумную сдержанность и ограничиться минимальным объемом хирургического вмешательства, поскольку расширенная операция в этих условиях может способствовать генерализации опухолевого процесса.

При планировании моноблочных операций учитывают локализацию первичной опухоли, анатомию лимфатической системы в оперируемой области, направления отводящих лимфатических путей, возможности и особенности пластического закрытия раневого дефекта в каждом конкретном случае. Первичная опухоль иссекается в блоке тканей в виде круга или овала, от которого выкраивается кожно-подкожно-фасциальный лампас шириной от 2/3 до 1/2 диаметра круга или овала по направлению к зоне регионарного лимфатического аппарата, который выделяется по хирургическим правилам лимфаденэктомии и включается в единый непрерывный удаляемый препарат. Авторы советуют начинать операцию с выкраивания кожно-подкожно-фасциального лампаса и регионарной лимфаденэктомии, чтобы блокировать пути лимфооттока до начала манипуляций на первичной опухоли. Такой подход представляется нам весьма целесообразным. Послеоперационную рану закрывают посредством пластики местными, перемещенными или трансплантированными тканями.

Двусторонняя регионарная лимфаденэктомия. Эти операции иногда приходится выполнять при локализации первичного очага на коже туловища вблизи средней линии тела, в области пупка или на пояснице в проекции пупка, т.е. в зонах лимфоразделов между правой и левой, нижней и верхней половинами туловища и поражении соответствующих лимфатических коллекторов. Речь идет о двусторонней подмышечно-подключично-подлопаточной, двусторонней бедренно-паховой лимфаденэктомиях или об одномоментных хирургических вмешательствах как на подкрыльцовом, так и на паховом лимфатических коллекторах. В техническом отношении эти операции предполагают те же хирургические манипуляции, что и при односторонних регионарных лимфаденэктомиях. Показания же к ним должны определяться крайне осторожно, особенно в случаях, когда ставится вопрос о превентивном удалении регионарного лимфоаппарата. Здесь необходим строгий индивидуальный подход, причем следует учитывать, что, по данным ряда авторов, при таких локализациях чаще поражаются подкрыльцовые, чем паховые, лимфатические узлы.

При локализованных формах меланомы в I и II стадиях хирургическая операция может быть единственным способом лечения. Дополнительные лечебные воздействия при указанных стадиях не требуются, но пациенты, особенно со II стадией меланомы, должны находиться под наблюдением с периодическим контролем, в частности, состояния регионарного лимфатического аппарата. При более высоких стадиях меланом, а также при наличии отягчающих прогноз обстоятельств методом выбора является комбинированное лечение. Так, при III неметастатической стадии (T4N0M0), особенно при узловой форме и изъязвлении опухоли, ряд онкологов проводят предоперационную лучевую или термолучевую терапию. Такая стадия и форма меланомы относится к «группе высокого риска» по вероятности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В связи с этим при распространенности процесса рТ4, особенно в сочетании с другими прогностически неблагоприятными признаками и расположении первичного очага вблизи зоны регионарного лимфатического коллектора, показана регионарная лимфаденэктомия (одномоментная или отсроченная), которая может одновременно оказаться и лечебной. При гистологическом подтверждении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов в лечебную программу включают дополнительные терапевтические воздействия.

Лечение больных меланомой в III стадии метастатической (любая pT,NI,2M0) — комплексное или многокомпонентное. Оно состоит из хирургического или комбинированного лечения первичного очага с обязательной, как правило, расширенной регионарной лимфаденэктомией. Ряд онкологов считает целесообразным перед этой операцией предпринять радио- или терморадиотерапевтические воздействия на пальпируемые лимфатические узлы, особенно если в регионарной зоне выявляется опухолевый конгломерат значительных размеров. Последующий этап лечения включает в себя один из методов адъювантной терапии: монохимиотерапия, полихимиотерапия, иммунотерапия, химиоиммунотерапия, химиолучевая терапия, применение химио- и радиомодификаторов и т.д. Существенного внимания заслуживает программа ВОЗ (WHO 16), предусматривающая радикальное хирургическое вмешательство на первичном очаге и регионарном лимфатическом аппарате и адъювантную иммунотерапию интерфероном сс-2b по 3 млн МЕ/м2 подкожно 3 раза в неделю начиная с 30-35-го дня после операции и затем на протяжении 3 лет или до появления рецидива и метастазов меланомы.

При лечении больных меланомой в IV стадии, то есть с метастазами в коже, подкожной клетчатке, мягких тканях, нерегионарных лимфатических узлах (рТх-4 N0-2 М1а) и/или с висцеральными метастазами (рТх-4 N0-2 М lb), используют тот или иной вариант комплексной терапии, а при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выраженного синдрома опухолевой интоксикации проводят многокомпонентное лечение с применением системной и сочетанной гипертермии. Эти виды лечения могут включать в себя как один из важных компонентов хирургическое вмешательство. Объем операции определяется размерами, распространенностью и локализацией первичной опухоли и метастазов. По показаниям допустимы ампутация конечности или паллиативные хирургические операции при осложненном течении болезни (кровотечение, интоксикации, инфицирование опухоли). Химиотерапию (химиоиммунотерапию), иммунотерапию, полихимиотерапию проводят в обычных или модифицированных (гипертермия, гипергликемия и др.) условиях. Возможно применение таких методик, как гемосорбция, внутриартериальная химиотерапия, криодеструкция, гормонотерапия, интратуморальная иммунотерапия и др. Симптоматическое лечение рассматривают лишь как крайний вариант специализированной медицинской помощи больному.

Лечение рецидивов и метастазов меланомы после ранее проведенного радикального лечения (так называемая вторичная меланома) — комплексное или многокомпонентное. При внутрикожных метастазах показано их хирургическое удаление, в том числе с помощью лучей лазера, высокочастотных токов, а также лазеро-. крио- или радиочастотная деструкция, проводимые на фоне химио- и химиоиммунотерапии. В определенных случаях может быть использована фотодинамическая терапия. При появлении регионарных метастазов в любые сроки после окончания лечения первичной опухоли показана лимфаденэктомия, как правило, в комбинации с тем или иным методом дополнительной противоопухолевой терапии. При отдаленных метастазах также используют различные виды комплексной и многокомпонентной терапии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Меланома кожи:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Меланомы кожи, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое меланома?

Меланома – это вид злокачественной опухоли, которая развивается из пигментных клеток. В свою очередь, пигментные клетки - это клетки, содержащие в себе пигментное (красящее ) вещество – мелатонин . В основном они содержатся в соединительной ткани эпидермиса (то есть в коже ) и в радужке, придавая этим органам характерный оттенок. В клетках опухоли происходит скопление большого количества меланина, что придает ей характерный цвет. Однако встречаются, хоть и крайне редко, беспигментные или ахроматические опухоли.
В структуре онкозаболеваемости на меланому приходится около 4 процентов.
Наибольшему риску подвержена европейская раса, в частности лица со светлой кожей. Связано это с несколькими факторами. Один из основных – это уменьшение озонового слоя в атмосфере. Так, известно, что озоновый слой, находящийся в стратосфере (верхнем слое атмосферы ), задерживает большинство ультрафиолетовых лучей. Ультрафиолетовое излучение – это вид электромагнитного излучения, основным источником которого является Солнце. Именно с этим видом излучения ассоциируется развитие меланомы кожи. Однако, начиная с конца прошлого столетия, озоновый слой уменьшился на 3 – 7 процентов и продолжает уменьшаться ежегодно. Исследователи в этой области предполагают, что каждый процент потери озонового слоя сопровождается повышением частоты развития меланомы на один – два процента.

Статистика по меланоме

К сожалению, в последние десятилетия отмечается рост заболеваемости этой патологией. Анализ состояния диагностики злокачественных заболеваний кожи в Российской Федерации говорит о большой проблеме ранней диагностики. Так, на первой стадии заболевания выявляется лишь 30 процентов больных. Каждый четвертый (25 процентов ) больной меланомой выявляется в запущенных стадиях (третья и четвертая ). Это ведет к тому, что первогодичная летальность остается на очень высоком уровне. Так, от 10 до 15 процентов пациентов погибают в течение первого года с момента постановки диагноза.

Как выглядит меланома?

При описании меланомы необходимо учитывать особенности ее возможной локализации. Меланома – это опухоль, характеризующаяся самой высокой вариабельностью клинической картины, что, в свою очередь, обуславливает и ее разнообразное течение. Поскольку кожа – это самый обширный орган в организме человека (ее площадь составляет около 2 квадратных метров ) и покрывает она все наружные органы, то локализация опухоли может быть в любом месте. Тем не менее, существуют и излюбленные места локализации - у женщин это место голени, у мужчин это спина и лицо. Больше чем в половине случаев меланома развивается на месте врожденных родинок .

Если меланома развивается из предшествующей пигментации (родинки, невуса ), то она может располагаться либо в ее центре, либо исходить из периферии (краев ).

Вариантами внешнего вида меланомы являются:

• плоское пигментное пятно ;
• грибовидная форма, при этом она может располагаться на ножке или широком основании;
• незначительное выпячивание;
• папилломатозное разрастание.

Однако чаще встречаются опухоли-одиночки округлой или овальной формы. Рядом с первичным очагом могут формироваться дополнительные очаги (тоже злокачественные ), которые либо сливаются с первичным образованием, либо располагаются рядом с ним.

Изначально поверхность меланомы гладкая и блестящая, иногда даже как будто зеркальная. По мере прогрессирования болезни на ней появляются неровности, изъязвления (мелкие язвочки на поверхности ). Опасность на данном этапе заключается в том, что она начинает кровоточить при малейшей травме . Далее опухолевый узел может распадаться с инфильтрацией подлежащих тканей, в результате чего на поверхности кожи формируется образование, напоминающее цветную капусту. В редких случаях меланома не изменяется и остается в виде ограниченной гиперемии (покраснения ) или длительно незаживающей язвы.

Консистенция меланомы
Консистенция меланомы зависит от ее вида и может варьировать от мягкой до плотной и жесткой. В то же время, консистенция может быть неравномерной - в этом случае меланома содержит и мягкие и жесткие участки.

Цвет меланомы
Цвет меланомы напрямую зависит от количества в ней меланина (пигмента ), за исключением беспигментных опухолей. Так, они могут быть коричневыми, фиолетовыми, багровыми или черными, как тушь.

Пигментация может быть однородной (вся меланома одного цвета ) или неравномерной. Во втором случае опухоль более пигментирована в центре, обладает типичным для меланомы черным ободком вокруг своей окружности. Нередко меланома обладает пестрой окраской, сочетая в себе различные оттенки.

Изменение окраски уже возникшей меланомы является тревожным признаком, указывающим на неблагоприятное и злокачественное течение заболевания. При этом изменение цвета может проявляться в виде потемнения или, наоборот, просветления. Более того пигментированные меланомы могут переходить в беспигментные и наоборот.

Меланома ногтя и подногтевая меланома

Меланома ногтя – вид меланомы, локализующийся около ногтевого ложа или непосредственно под ногтем. Поражает ногти как на пальцах рук, так и на пальцах ног. На сегодняшний день встречается среди всех возрастных групп. В зависимости от природы роста меланома делится на несколько видов.

Видами меланомы ногтя являются:

• меланома, растущая из кожи, рядом с ногтевой пластинкой;
• меланома, растущая непосредственно из самой ногтевой пластинки;
• меланома, растущая из ногтя.

Заподозрить наличие подногтевой меланомы можно в нескольких случаях. Первым симптомом, указывающим на опухоль, может быть изменение привычного окраса ногтевой пластинки. Хотя необходимо отметить, что на этой стадии меланома ногтя диагностируется крайне редко. Также под ногтем может формироваться изначально небольшое темное пятно, которое постепенно увеличивается в размерах. Пятно может выглядеть в виде продольной полосы или иметь округлую форму. Иногда цвет меланомы может сливаться с окружающими тканями. В этом случае на рост меланомы может указывать приподнятая форма ногтя. Объясняется это тем, что по мере роста меланома отодвигает ногтевую пластину. В далеко зашедших случаях на меланому может указывать формирование узелка возле ногтевого валика. Далее на нем формируются язвы и эрозии. Как и все виды меланом подногтевая меланома также склонна к агрессивному росту и быстрому метастазированию.

Меланома глаза

Меланома глаза одна из самых часто встречаемых злокачественных опухолей, сопровождающихся снижением зрения . Обладает очень агрессивным и злокачественным течением. Чаще всего меланома развивается из сосудистой оболочки глаза, но также встречается меланома и других элементов глаза.

К видам меланомы глаза относятся:

• меланома конъюнктивы;
• меланома века;
• меланома сосудистой оболочки;
• меланома радужки.

Наиболее редко встречающиеся виды – это меланома конъюнктивы и века. К сожалению, выявить на ранних стадиях меланому удается крайне редко. Ведь на первых стадиях пациент не предъявляет никаких жалоб. Основным проявлением являются небольшие помутнения на сетчатке. Однако выявить это удается лишь при офтальмоскопическом осмотре. То есть если пациент периодически наблюдается у офтальмолога , то в ходе рутинных исследований, возможно выявление меланомы на первой стадии. На второй стадии уже появляются осложнения, такие как болезненные ощущения в глазах, отек и покраснение век. Во время третьей стадии меланома выходит за пределы глазного яблока. Из-за постоянно увеличивающегося размера меланомы, глаз смещается кпереди. Данный феномен в медицине называется экзофтальмом, а в народе «пучеглазием». Стенки глазницы разрушаются растущей опухолью, нарушается целостность склеры. На четвертой стадии развиваются кровотечения в стекловидное тело, помутнения хрусталика и другие внутриглазные симптомы наряду с метастазированием во внутренние органы.

Основным методом лечения является хирургическое удаление меланомы.

Меланома на лице

На лице проявляются наиболее злокачественные формы меланомы. В данном случае они могут иметь вид пигментного (окрашенного ) или беспигментного плоского образования самой различной формы. На начальных этапах это может быть округлая или овальная форма, иногда даже с соблюдением симметрии. Однако чем злокачественнее меланома, тем более неровными и размытыми становятся ее очертания. То же самое происходит и с цветом - на начальных этапах наблюдается равномерная окраска, но по мере прогрессирования она становится пестрой. Форма может быть плоской, куполообразной, в виде узла или гриба на ножке.

Меланома на спине

По своему течению меланома на спине ничем не отличается от меланомы на других участках кожи. Форма также может варьировать от округлой до куполообразной, цвет от темно-синего до красного. Минусом такой локализации является то, что из-за недоступности взору, такая меланома диагностируется на поздних этапах. В отличие от меланомы на лице, которая доставляет видимый эстетический дефект, пациенты с меланомой на спине обращаются к врачу гораздо позднее.

Симптомы (признаки ) меланомы

Основным признаком злокачественной меланомы принято считать рост ранее существующего невуса или родинки по плоскости, изменение его краев и окраски, а также появление зуда . Если меланома развивалась самостоятельно, то основным признаком будет появление на коже пигментного пятна, обладающего определенными характеристиками.

Симптомами злокачественной меланомы являются:

• увеличение в размерах или изменение цвета невуса или родинки;
• зуд и кровоточивость невуса или родинки;
• появление на коже пятна, которое незначительно кровоточит.

Наиболее ранняя диагностика меланомы, отмечается при ее локализации на лице. Наличие косметического дефекта на видимой части тела заставляет пациентов, особенно женщин, как можно раньше обращаться к врачу.

Меланома кожи

Так, меланома может развиваться во всех органах и тканях организма (слизистая оболочка полости рта, прямая кишка или глаза ), но самые злокачественные – это меланомы кожи. Они могут обладать разной величиной, формой, консистенцией и окраской. Изначально, размеры меланомы могут быть ничтожными - на начальных стадиях диаметр обычно не превышает одного сантиметра. Однако опухоль может очень быстро разрастаться и в конечных стадиях достигать крупных опухолевых узлов.

Меланома может начать свое развитие как из предшествующего невуса, так и самостоятельно. В первом случае родимое пятно (родинка или невус ) начинает увеличиваться, изменять окраску и превращается в опухоль. Рост родинки в опухоль может начинаться с предшествующей травмы (это может быть малейшее повреждение одеждой ) или после длительного пребывания на солнце. Однако, также процесс малигнизации (озлокачествления ) может начинаться спонтанно. Существует так называемое правило озлокачествления, которое включает четыре критерия. Сокращенно оно носит название ABCD – аббревиатура, сложенная из первых букв симптомов на английском языке.

К признакам озлокачествления относятся:

• ассимметрия (asymmetry ) - ранее симметричная родинка, начинает терять симметрию и ее края становятся разными и непохожими друг на друга;
• края (border ) - становятся неровными и прерывистыми;
• цвет (colour ) – меняется окраска, ранее светлая или коричневая родинка становится черной, при этом ее окраска часто становится неравномерной – с включениями красного и синего цвета;
• диаметр (diametr ) – размеры родинки увеличиваются, диаметр более 6 – 7 миллиметров принято считать потенциально злокачественным.

Причины развития меланомы

Как и у большинства онкологических заболеваний, причины развития меланомы до сих пор изучены недостаточно. Среди основных факторов риска преобладает воздействие ультрафиолетового излучения на кожу и наследственность.

К причинам развития меланомы относятся:

• ультрафиолетовое излучение;
• гормональный дисбаланс;
• генетическая предрасположенность.

Ультрафиолетовое излучение
На сегодняшний день воздействие ультрафиолетового излучения (спектра солнечной радиации ) признано основной причиной, способствующей развитию меланомы кожи. Однако здесь важно понимать, что решающее значение имеет не постоянное пребывание на солнце (то есть хроническое повреждение кожи ультрафиолетовыми лучами ) а резкое, иногда однократное, но интенсивное воздействие солнечной радиации.

Исследования подтвердили, что меланомой кожи чаще заболевают те лица, которые большую часть своего времени проводят в помещении, а отдыхают, длительно пребывая под солнцем. В то же время, воздействие ультрафиолетовых лучей тесно связано с типом кожи. По мнению большинства исследователей, на частоту возникновения меланомы кожи в равной степени влияют и ультрафиолетовое излучение, и этнические факторы. Так, достоверным является тот факт, что опухоль развивается у людей со светлой кожей. Статистические данные говорят о более редкой заболеваемости меланомой среди лиц негроидной расы (несмотря на тот факт, что в эпидермисе у них количество меланоцитов такое же как у людей с белой кожей ). Основную роль в патогенезе меланомы играет нарушение пигментации организма. Следствием этого является анормальная реакция кожи на солнечную радиацию.

О нарушении пигментации кожи можно судить на основании ее цвета, а также на основании цвета волос и глаз. Об уровне пигментации также может говорить наличие на коже большого числа пигментных пятен (по-научному невусов ) и веснушек . У таких людей обычное недлительное пребывание на солнце сопровождается ожогами . Классический пациент с меланомой – это обладатель светлой (цвета сметаны ) кожи, с множеством пигментных пятен и веснушек, имеющий соломенного цвета волосы и голубые глаза. Риск развития меланомы у рыжеволосых в 3 раза выше, чем у светлых людей.

Гормональный дисбаланс
Часто развитие меланомы приходится на периоды, сопровождающиеся гормональными изменениями. Это может быть период полового созревания у подростков и климактерический период у женщин. Так, под воздействием гормонов существующие родинки начинают перерождаться - увеличиваются в размерах, меняют очертания и цвет.

Генетическая предрасположенность
Генетический фактор также относится к основным причинам развития меланомы. Установлено, что риск развития данной патологии повышен в семьях, страдающих синдромом атипического родимого пятна (AMS – Atypical Mole Syndrome ). Для этого синдрома характерно наличие на коже большого количества (более 50 ) атипических родинок. Уже изначально эти родинки обладают характерными для злокачественной меланомы чертами (например, неровные края, интенсивный рост ). Им присуще злокачественное перерождение, то есть переход в злокачественную меланому. Поэтому этот синдром считается одним из основных факторов риска, способствующим развитию меланомы кожи.

Невус, родинки и другие факторы риска развития меланомы

Невус - это доброкачественное новообразование, которое обладает тенденцией к переходу в злокачественное. В народе невус носит название родинки или родимого пятна, что не является верным. От родинки невус отличается, прежде всего, своими размерами. Он может быть как врожденным, так и приобретенным, появляясь на определенных жизненных этапах.
Невус представляет собой темное образование на коже, цвет которого может варьировать от темно-коричневого до фиолетового. Однако цвет и размер его может меняться на протяжении жизни. Максимальным изменениям родинки подвержены в период полового созревания. Так, под воздействием гормонов они могут увеличиваться в размерах, менять очертания и цвет.

Несмотря на то, что невус – это доброкачественное и зачастую безобидное образование, он является фактором риска для развития меланомы. У людей с множественными невусами риск развития рака кожи повышается в несколько раз. Поэтому дерматологи советуют следить за ростом и количеством невусов на коже. Особенное значение придается травмированию невусов. Так, описаны случаи возникновения меланомы кожи после их травмы. Это может быть однократный ушиб , порез или элементарная ссадина. Невусы могут подвергаться хронической травматизации одеждой или обувью, что также должно учитываться.

К сожалению более половины всех первичных меланом кожи развивается на фоне невусов. Это позволяет расценивать их как предраковое состояние. При этом частота малигнизации (озлокачествления ) невусов коррелирует с их размерами. Например, при невусе размером более двух сантиметров риск перехода в рак составляет до 20 процентов. Существуют два основных вида невусов - диспластические и врожденные. Первые входят в состав атипического синдрома и переходят в злокачественную меланому в 100 процентах случаев. Врожденные невусы встречаются у одного процента новорожденных детей. От приобретенных невусов они отличаются значительными размерами и более темной окраской.

Признаками диспластических невусов являются:

• диаметр более половины сантиметра;
• неправильная форма;
• отсутствие четких границ и неясные очертания;
• плоская поверхность;
• различные оттенки - черный, рыжий, розовый, красный;
• неравномерная пигментация (центр может быть одного цвета, края – другого ).

Как уже было сказано, диспластический невус является частью атипического синдрома, который, в свою очередь, имеет наследственную предрасположенность. Озлокачествление такого невуса составляет 10 случаев из 10, то есть 100 процентов. Поэтому пациенты с этим синдромом должны наблюдаться у онколога и дерматолога каждые полгода на протяжении всей жизни.

Еще одним фактором риска развития меланомы является меланоз Дюбрея. Характеризуется данный синдром участками пигментации кожи у лиц среднего и пожилого возраста. Наиболее часто он локализуется на коже лица, но также может развиваться и в других областях тела. Основными признаками меланоза является неравномерность окраски и неровность краев. Контуры пигментного образования часто напоминают географическую карту. Меланоз Дюбрея отличается своими масштабами - пятна могут достигать до 10 сантиметров в диаметре. На сегодня меланоз и невус принято расценивать как предраковое состояние.

Виды меланомы

Существует несколько видов классификации меланомы. Основной является классификация TNM, которая учитывает этапы развития меланомы и делит ее на стадии – с первой по четвертую. Однако кроме этого выделяют и клиническую классификацию, согласно которой различают четыре основных типа меланом.

К видам меланом согласно клинической классификации относятся:

• поверхностно-распространяющаяся меланома;
• узловая (нодулярная ) меланома;
• лентиго-меланома;
• периферическое лентиго.

Поверхностно-распространяющаяся меланома

Самый распространенный вид меланомы – это поверхностно-распространяющаяся меланома, которая встречается в 70 – 75 процентах случаев. Как правило, развивается она на фоне предшествующих невусов и родинок. Поверхностная меланома характеризуется постепенным нарастанием изменений на протяжении нескольких лет с последующей резкой трансформацией. Таким образом, течение ее длительное и относительно других форм меланом незлокачественное. Чаще встречается у людей среднего возраста и одинаково поражает как мужчин, так и женщин. Излюбленные места локализации это спина, поверхность голени. Для поверхностно-распространяющейся меланомы не характерны большие размеры.

Характеристиками поверхностно-распространяющейся меланомы являются:

• небольшие размеры;
• неправильная форма;
• неровные края;
• полиморфная окраска с вкраплениями коричневого, красного и синеватого цвета;
• имеет часто изъязвления и кровоточит.

По сравнению с другими подвидами прогноз при поверхностной меланоме, как правило, благоприятный.

Узловая (нодулярная ) меланома

В отличие от предыдущей опухоли узловая (синоним нодулярная ) меланома встречается реже, примерно в 15 – 30 процентов поражений. Но, в то же время, она характеризуется более злокачественным и агрессивным течением. Для нее не характерен длительный период нарастания симптомов - болезнь протекает молниеносно. Чаще всего узловая меланома развивается на неповрежденной коже, то есть без предшествующих невусов и родинок. Изначально на коже формируется куполообразный темно-синий узелок. Далее он быстро изъязвляется и начинает кровоточить. Для нодулярной меланомы характерен вертикальный рост, то есть с поражением нижележащих слоев. В 5 процентах случаев встречаются беспигментные узловые меланомы. Прогноз при данном заболевании крайне неблагоприятный, поражает преимущественно людей преклонного возраста.

Лентиго-меланома или злокачественное лентиго

Лентиго-меланома (синоним меланотические веснушки ) встречается в 10 процентах случаев, как и предыдущая опухоль, развивается в преклонном возрасте (чаще всего на седьмом десятке жизни ). Лентиго очень часто путают с веснушками, что не является верным. Изначально на коже появляются небольшие узелки в виде пятен темно-синего, темно- или светло-коричневого цвета, диаметром от полутора до трех миллиметров. Чаще всего они поражают лицо, шею и другие открытые участки тела. Также этот вид меланомы может развиваться из доброкачественных веснушек Хатчинсона. Меланома растет в поверхностных слоях дермы очень медленно. До момента ее проникновения в глубжележащие слои кожи может проходить более 20 лет. Прогноз благоприятный.

Периферическое лентиго

На долю периферического лентиго также приходится около 10 процентов случаев. Чаще встречается у лиц негроидной расы. Излюбленная локализация опухоли - это ладони, подошвы и ногтевое ложе. Для опухоли характерна темная окраска (за счет присутствия пигмента ), неровные края. Однако также могут встречаться и беспигментные опухоли. Растет периферическое лентиго медленно в радиальном направлении, как правило, в поверхностных слоях кожи без инвазии (прорастания ) во внутренние слои. Редко опухоль может проникать в глубокие слои кожи вплоть до подкожно-жирового слоя. Прогноз зависит от степени прорастания вглубь опухоли.

Пигментная меланома

В большинстве случаев меланома содержит в себе красящий пигмент – мелатонин – который придает ей характерную окраску. В этом случае она носит название пигментной. Преимущества пигментной меланомы заключается в том, что ее легче визуализировать (то есть заметить ) и она приносит большой косметический дефект. Это заставляет пациентов пораньше обратиться к врачу.

Цвет пигментной меланомы может варьировать и включать самые разнообразные оттенки - от розового до сине-черного. Цветовая гамма при этом может меняться по мере прогрессирования болезни. Более того цвет может становиться неоднородным, что является неблагоприятным признаком. Так, ранее однородная меланома на третьих и четвертных стадиях становится пестрой и содержит в себе различные оттенки. Пигментная меланома может переходить в беспигментную и терять свой характерный оттенок.

Беспигментная меланома

Беспигментная или амеланотическая меланома является самой опасной опухолью. Называется она так из-за отсутствия в ней того самого красящего пигмента, который придает ей окраску. Опасность беспигментной меланомы заключается не только в том, что ее поздно замечают (ведь долгое время опухоль не видна ), но и в ее агрессивном росте. У данного вида опухоли, вне зависимости от стадии, худший прогноз по сравнению с пигментированной опухолью. Опухоль представляет собой небольшой возвышающийся над поверхностью кожи бугорок, цвет которого не отличается от остальной кожи. Амеланотическая меланома быстро прорастает вглубь и метастазирует всеми известными путями (с током лимфы и крови ). В то же время, по мере своего роста беспигментная меланома может переходить в пигментную и приобретать темный оттенок. Необходимо также отметить, что случается и наоборот, когда пигментная опухоль переходит в беспигментную.

Диагностика этого вида опухоли очень трудная задача. Диагностика затрудняется особенно тогда, когда на коже уже имеются невусы. Основным диагностическим симптомом является быстрый рост и изменение цвета новообразования. Однако диагноз ставится на основании дерматоскопического исследования.

Злокачественная меланома

Изначально меланома – это и есть злокачественная опухоль. Доброкачественной меланомы не существует. Злокачественная опухоль отличается от доброкачественной рядом признаков.

Признаками злокачественности являются:

• Быстрый и неконтролируемый рост. Рост опухоли может быть настолько интенсивным, что это приводит к сдавливанию окружающих тканей и органов.
• Склонность к инвазии (прорастанию ) в соседние органы и ткани и формирование в них местных метастазов.
• Способность к метастазированию - перемещению частичек опухоли в отдаленные органы с током крови или лимфы.
• Развитие мощного синдрома интоксикации («ракового отравления» ). Данный синдром характерен для поздних этапов заболевания и проявляется он проникновением в общий кровоток омертвевших тканей организма.
• Способность избегать иммунологического контроля организма.
• Очень низкая дифференциация (деление ) клеток по сравнению со здоровыми клетками.
• Ангиогенез – способность формировать собственную кровеносную систему. Так, на поздних этапах встречается феномен «васкуляризации» опухоли, для которого характерно формирование новых сосудов внутри опухоли.
• Большое число мутации внутри опухоли.

Стадии меланомы

В развитии меланомы, как и другого заболевания, выделяют несколько стадий. Однако существует несколько вариантов классификации стадийности. Приверженность той или иной классификации часто зависит от страны или региона. Тем не менее, существует основная международная классификация, которой пользуются все специалисты в данной области.

К видам классификаций меланом относятся:

• международная классификация TNM – характеризует размер опухоли, наличие метастазов;
• 5-стадийная классификация – распространена на западе;
• клиническая классификация - в отличие от предыдущих классификаций описывает лишь три стадии.

Наиболее распространенной является международная классификация – TNM. Данная классификация учитывает основные критерии - T – степень инвазии (то насколько глубоко проросла меланома ), N – поражение лимфатических узлов, M – наличие метастазов. За рубежом наиболее популярной является 5-стадийная классификация и 3-стадийная клиническая классификация.

Стадии меланомы согласно TNM

Критерий		Описание
Т – степень инвазии (прорастания ) меланомы вглубь, также учитывается сама толщина меланомы		толщина меланомы менее одного миллиметра
		толщина меланомы от одного до двух миллиметров
		толщина меланомы от двух до четырех миллиметров
		толщина меланомы более четырех миллиметров
N – поражение лимфатических узлов		поражен один лимфатический узел
		пораженно от двух до трех лимфатических узла
		пораженно более четырех лимфатических узла
М – локализация метастазов		метастазы в коже, подкожно-жировой клетчатке и лимфатических узлах
		метастазы в легких
		метастазы во внутренних органах

Начальная стадия меланомы

Начальная или же нулевая стадия меланомы носит название меланомы in situ. На этой стадии опухоль не растет, находясь на одном и том же месте. Выглядит она как небольшая родинка черного цвета, может содержать в себе вкрапления красного.

Первая стадия меланомы

Согласно международной классификации TNM к первой стадии относятся меланомы категории T1–2N0M0, что означает, толщина меланомы первой стадии варьирует от одного до двух миллиметров, метастазов нет. Согласно 5-стадийной классификации меланома первой степени локализуется на уровне эпидермиса и/или дермы, но не метастазирует по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы. Толщина опухоли составляет до полутора миллиметров. По клинической классификации первая стадия – это локальная стадия.

Характеристики первой стадии согласно клинической классификации следующие:

• единичное первичное новообразование;
• допустимы сателлитные (сопутствующие основному образованию ) опухоли в радиусе пяти сантиметров от первичной опухоли;
• наличие метастазов на расстоянии более пяти сантиметров от меланомы.

Вторая стадия меланомы

Согласно международной классификации TNM ко второй стадии относятся меланомы категории T3N0M0. Это означает, что толщина меланомы на второй стадии составляет от двух до четырех миллиметров, метастазы в лимфатических узлах и внутренних органах отсутствуют. Согласно западной 5-стадийной классификации толщина меланомы второй стадии варьирует от полутора до четырех миллиметров. При этом она распространяется на всю дерму (то есть на самый толстый слой кожи ), но не проникает в подкожно-жировой слой и в лимфатические узлы. Клиническая классификация добавляет ко всему этому еще и поражение регионарных (местных ) лимфатических узлов.

Третья стадия меланомы

Третья стадия меланомы – это категории T4N0M0 или T1–3N1–2M0. Первый вариант описывает меланому более 4 миллиметров толщиной, но без метастазирования. Второй вариант описывает меланому глубиной от одного до четырех миллиметров, с поражением двух – трех лимфатических узлов, без поражения внутренних органов.

К характеристикам меланомы третьей стадии согласно западной классификации относятся:

• толщина более 4 миллиметров;
• прорастание опухоли уже в подкожно-жировой слой;
• наличие сателлитных (добавочных ) опухолей в пределах 2 – 3 сантиметров от первичной опухоли;
• метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

Клиническая классификация добавляет к этому генерализованное поражение внутренних органов.

Четвертая стадия

Четвертая стадия меланомы соответствует категории T1–4N0–2M1, что означает опухоль толщиной более 4 миллиметров, наличие метастазов в лимфатических узлах и внутренних органах.

Меланома у детей

К сожалению, одна из самых злокачественных опухолей встречается и в детском возрасте. При этом меланома отмечается среди всех возрастных групп, но наиболее часто фиксируется в возрасте от 4 до 6 лет и с 11 до 15 лет. Одинаково поражает и мальчиков и девочек. Излюбленной локализацией является шея, верхние и нижние конечности.

Причины развития меланомы у детей

Более чем в 70 процентах случаев у детей меланома развивается на измененной коже, то есть на фоне существующих невусов и родинок. Наиболее тяжелыми являются меланомы, развившиеся на фоне крупных врожденных невусов. В 10 процентах случаев меланома имеет наследственное происхождение.

Симптомы меланомы у детей

Симптоматика меланомы у детей полиморфная (вариабельная ) и зависит, в первую очередь, от формы и стадии меланомы, а также от ее локализации. Для опухоли в детском возрасте характерен быстрый и инвазивный (прорастающий ) рост.

Признаками меланомы у детей являются:

• изменение цвета предшествующего невуса или родинки;
• разрастание ранее «спокойного» невуса;
• возвышение образования над кожей;
• появление трещин;
• появление ощущение жжения и покалывания;
• формирование язв (феномен изъязвления ) с последующими многократными кровотечениями;
• выпадение волос на невусе и прилежащем участке коже.

К поздним признакам заболевания относят метастазы в лимфоузлы, появление сателлитов (дочерних раковых опухолей ), симптомы интоксикации . Заболевание может протекать как бурно и молниеносно, так и волнообразно с периодами ремиссии (периодами затихания болезни ). Особенностью меланомы у детей является ранее метастазирование (метастазы появляются уже на первом году заболевания ) и преобладание лимфогенного пути распространения метастазов. Так, на скорость появления метастазов в лимфатических узлах не влияют размеры опухоли и степень ее прорастания. Метастазировать могут даже очень небольшие опухоли. Еще одной особенностью является преобладание узловой формы меланомы, одной из самых агрессивных.

Биологической особенностью является резистентность (устойчивость ) опухоли к химиотерапии и радиотерапии . Так, несмотря на то, что давно существуют стандартные схемы химиотерапии при лечении меланомы у взрослых, для детей они не применимы. Хотя в последнее время были разработаны новые схемы для лечения злокачественной меланомы среди детей, несмотря на это основным методом лечения был и остается хирургический метод.

Прогноз при меланоме

Основным условием для успешной ремиссии при меланоме является ее ранняя диагностика. Раннее выявление злокачественной меланомы зависит, прежде всего, от уровня медицинской помощи и от знаний врача. В то же время, немаловажным является осведомленность пациента. Все лица с предраковыми состояниями (невусами, меланозом ) должны периодически проходить профилактические осмотры у семейного врача и дерматолога. В Австралии (где отмечается самый высокий уровень заболеваемости меланомой ) была принята программа, согласно которой признаки злокачественных опухолей кожи и озлокачествления родинок изучают в общеобразовательной школе. Таким образом, простой житель, обладающий родинкой или невусом, способен заметить первые признаки перехода в рак . В ходе этой программы удалось повысить 5-летнюю выживаемость (основной критерий ремиссии ) при меланоме. Достигнуто это было тем, что пациенты сами обращались за консультацией к дерматологу при малейших изменениях родинок. Так, была достигнута ранняя диагностика меланомы.

Метастазы при меланоме в головной мозг и лимфоузлы

Лимфатическая система – это уникальная защитная система организма, которая имеет представительство на каждом уровне. Представлена она тремя компонентами - лимфоидной тканью, лимфатическими сосудами и находящейся в них лимфатической жидкостью (лимфой ). Лимфатическая ткань распространена по всему организму, находясь практически в каждом органе, в виде лимфатических узлов. Именно поэтому лимфатические узлы становятся главной мишенью при метастазировании (распространении ) опухоли и меланома в этом случае не исключение.

Где бы ни находилась меланома, по мере своего прогрессирования она всегда дает метастазы в лимфатические узлы. Происходит это уже на второй стадии, когда меланома начинает изъязвляться и становится рыхлой, в результате чего опухолевые клетки попадают в лимфатические капилляры (которые присутствуют везде ). Из капилляров вместе с жидкостью раковые клетки попадают в ближайшие лимфатические узлы. В нем клетки оседают и начинают размножаться, формируя вторичный очаг в лимфоузле. На этот период опухолевый процесс на время приостанавливается. Однако поврежденный раковыми клетками лимфоузел продолжает расти до определенного этапа. Далее он опять становится рыхлым, и частицы опухоли уже из него по лимфатическим капиллярам достигают другого, более отдаленного лимфатического узла. Чем дальше от первичного очага, тем запущеннее считается болезнь.

При меланоме чаще всего поражаются шейные, подмышечные и внутригрудные узлы. Симптоматика поражения полиморфная (разнообразная ) и зависит от количества пораженных узлов, степени их сдавливания.

Метастазы в шейных лимфоузлах
У здорового человека эта группа лимфатических узлов внешне никак не замета и не прощупывается. Но из-за увеличения лимфатических узлов на шее визуально определяются округлые или овальные образования (количество образований зависит от количества пораженных лимфоузлов ). Кожа над ними не изменена, что является важным диагностическим признаком. На ощупь они плотные, неподвижные, чаще безболезненные. Если метастазами поражаются глубокие шейные узлы, то визуально они никак не обозначены. В то же время, появляется асимметричное утолщение шеи.

Метастазы в подмышечных лимфоузлах
Пациенты с метастазами в подмышечных лимфоузлах жалуются на ощущение инородного тела в области подмышки, как будто им что-то мешает. В подмышечной области лимфатические узлы располагаются вдоль сосудов и нервов. Если лимфоузел расположен вблизи нерва, то может появляться боль, онемение руки или покалывание кожи. При сдавливании кровеносных сосудов развивается отечность руки.

Метастазы во внутригрудных лимфоузлах
В полости грудной клетки находится большое количество лимфатических узлов, которые называются внутригрудными. Симптоматика поражения этих лимфоузлов зависит от их расположения и размеров.

К симптомам метастазов во внутригрудных лимфатических узлах относятся:

• упорный кашель ;
• трудности в глотании;
• нарушения ритма и проводимости сердца ;
• осиплость голоса.

Объясняется эта симптоматика сдавливанием сосудов и нервов, расположенных в грудной полости.

Метастазы в лимфоузлы брюшной полости
Клиническая картина брюшных метастазов, как и в вышеописанных случаях, будет зависеть от того, какие именно лимфоузлы были поражены. Так, метастазы в брыжейке кишечника сопровождаются кишечными коликами , запорами , а в тяжелых случаях и кишечной непроходимостью . Метастазы в печени сопровождаются застоем венозной крови в органах, с развитием отеков и асцита (скоплением жидкости в брюшной полости ).

Метастазы в головной мозг
К сожалению, метастазы в головной мозг не являются редкостью. На сегодняшний день более чем 30 процентов онкобольных имеют метастазы в головной мозг. Около одной пятой всех внутричерепных метастазов приходится на меланому (на первом месте по метастазированию в мозг находится рак легкого и молочной железы ). Проникая в головной мозг метастазы дают специфическую клиническую картину.

Симптомами метастазов в головной мозг являются:

• Тошнота. Может быть признаком как интоксикации, так и внутричерепного давления . Во втором случае по мере нарастания давления, присоединяется и рвота . Тошнота в сочетании с головной болью является неблагоприятным симптомом.
• Распирающие головные боли. Изначально головные боли умеренные и проходят с приемом анальгетиков . Затем они становятся постоянными и не реагируют на прием обезболивающих препаратов. Часто головные боли сопровождаются головокружением и расстройствами зрения. Нередко это первый симптом, говорящий о поражении головного мозга.
• Судорожный синдром , который проявляется большими и малыми припадками по типу эпилептических. Характерен для пациентов старше 45 лет.
• Очаговая симптоматика , которая индивидуальна и зависит от местоположения метастазов. Так, метастазы в правом полушарии проявляются расстройствами чувствительности левой руки и ноги. Метастазы в височной области сопровождаются нарушением слуха, в затылочной – расстройствами зрения.

Диагностика меланомы

Диагностика меланомы, как и других заболеваний, заключается в сборе анамнеза (истории болезни ), осмотре и назначении дополнительных исследований.
Сбор анамнеза в диагностике злокачественной меланомы занимает важное место. Так, в ходе опроса врач интересуется, когда появились изменения, с чего начались, как быстро увеличивалась родинка и меняла ли цвет. Семейный анамнез (наследственные заболевания ) не менее важен. Сегодня облигатным (обязательным ) предраковым заболеванием считается синдромом атипического родимого пятна. В семьях, где члены семьи страдают данным синдромом, риск развития меланомы повышен в несколько десятков раз. Важными являются данные о предшествующей травме, длительном пребывании на солнце.

Осмотр меланомы

Далее врач приступает к осмотру. Особое внимание уделяется не только меланоме, но и прилежащим участкам кожи. Существуют определенные признаки злокачественной меланомы, на которых базируется диагностика.

Диагностические критерии злокачественной меланомы следующие:

• новообразование неравномерно выступает над поверхностью кожи;
• многочисленные эрозии и кровоточащие язвочки;
• мацерация (размягчение );
• изъязвление меланомы;
• развитие сопутствующих узелков (является признаком метастазирования );
• варьирование цвета меланомы – включает участки красного, белого и синего цвета на коричневом или черном фоне;
• усиление цвета по периферии меланомы, в результате чего формируется кольцо из угольно-черных сливающихся узелков;
• также вокруг контура меланомы может формироваться воспалительный венчик;
• в области меланомы полностью исчезает рисунок кожи;
• неровный край с углами и зазубринами;
• размытые границы контура.

В настоящее время дерматологи и онкологи используют опросник, содержащий 7 основных вопросов касательно эволюции предшествующих кожных образований.

Вопросы, которые задает дерматолог на консультации, могут быть такие:

• Изменился ли размер? Здесь учитывается быстрый рост старой или новообразовавшейся родинки. Особому осмотру подлежат образования более 7 миллиметров.
• Изменилась ли форма? Ранее округлая родинка приобретает неправильные контуры.
• Изменился ли цвет? Появление различных коричневых, красных и синих оттенков на старой или новой родинке.
• Появлялись ли ранее признаки воспаления? Вокруг контура родинки появляются зоны гиперемии (покраснения ).
• Характерно ли выделение влаги и кровоточивость?
• Есть ли зуд и шелушение?

Какие анализы и исследования назначаются при меланоме?

Несмотря на то, что диагноз иногда лежит на поверхности лечащий врач, как правило, назначает дополнительные анализы и исследования. Делается это для исключения или подтверждения, в первую очередь, метастазов в регионарные лимфатические узлы и системных метастазов (то есть метастазов во внутренние органы ). Для этого необходим дополнительный общий осмотр пациента, а также такие исследования как рентген грудной клетки и сканирование костей скелета.

Дополнительными исследованиями в диагностике меланомы являются:

• общий осмотр – в ходе общего осмотра врач пальпирует лимфатические узлы пациента, определяет их болезненность, плотность, спаянность с тканями;
• рентгенография органов грудной клетки (записаться ) – для того чтобы определить, нет ли метастазов во внутригрудных лимфатических узлах;
• сканирование костей скелета – для исключения тех же метастазов;
• биохимический анализ крови с определением активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ ) и щелочной фосфатазы – повышение уровня этих ферментов указывает на метастазирование меланомы, также это может говорить о резистентности (устойчивости ) опухоли к лечению;
• ультразвуковое исследование (УЗИ ) органов брюшной полости (записаться ) проводится для анализа состояния внутренних органов и лимфатических узлов, рекомендуется пациентам с толщиной меланомы более одного миллиметра;
• дерматоскопия (записаться ) – метод, позволяющий с помощью специального прибора (по устройству схожего с микроскопом и подсоединенного к компьютеру ) в сотни раз увеличить подозрительное образование и рассмотреть его детально.

Меланома МКБ10

Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10 ) злокачественная меланома кожи кодируется шифром С 43. Локализация опухоли в дальнейшем поясняется дополнительной цифрой, например, злокачественная меланома века – С43.1.

Код по мкб-10	Локализация меланомы
С43.0	Злокачественная меланома губы
С43.1	Злокачественная меланома века
С43.2	Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода
С43.3	Злокачественная меланома других частей лица
С43.4	Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи
С43.5	Злокачественная меланома туловища
С43.6	Злокачественная меланома верхних конечностей
С43.7	Злокачественная меланома нижних конечностей
С43.8	Злокачественная меланома других частей тела
С43.9	Неутонченная злокачественная меланома кожи

Как отличить меланому?

Для того, чтобы правильно отличить меланому и заметить первые признаки малигнизации, необходимо различать образования кожи, то есть знать разницу между веснушками, родинками, невусами. К сожалению, даже многие специалисты путают эти определения между собой.

Характеристики часто встречающихся образований кожи

Название	Определение
Веснушки	Плоские светло-коричневые округлые пятнышки на коже, темнеющие на солнце и бледнеющие зимой.
Родинки	Овальные или округлые образования, темно-коричневого или телесного цвета. Диаметр родинок варьирует от 0,2 до 1 сантиметра. Как правило, родинки плоские, но также иногда они могут возвышаться над уровнем кожи.
Атипичные или диспластические невусы	Более крупные родинки, с неровными краями и неравномерным окрашиванием.
Злокачественная меланома	Пигментные и беспигментные образования на коже, возникающие как самостоятельно (de novo ), так и на измененной коже (то есть из предшествующих родинок ). Меланома развивается из пигментных клеток (меланоцитов ) кожи. Далее прорастая вглубь, опухоль приобретает способность метастазировать по лимфатическим и кровеносным сосудам в любую часть тела.

Каждое пигментное образование, будь то старая родинка или новый невус, у людей старше 20 – 30 лет должно обследоваться с подозрением на меланому. Кроме периодического обследования у дерматолога и онколога должны проводиться дополнительные исследования.

Методами исследования меланомы являются:

• индикация опухоли радиоактивным фосфором;
• цитологическое исследование;
• термодифференциальный тест;
• биопсия (записаться ) .

Индикация опухоли радиоактивным фосфором
Метод основан на интенсивном накоплении радиоактивного фосфора тканями растущей злокачественной меланомы.

Цитологическое исследование
Данный метод прост и высокоэффективен в определении характера меланомы и ее метастазов. Цитология предполагает исследование ткани на морфологию клеток. При этом исследуется структура клеток, составляющих меланому. Достоверность исследования составляет более 95 процентов. На цитологическое исследование также должны браться кусочки лимфатических узлов, с целью определения в них метастазов.

Термодифференциальный тест
Данный тест основан на разнице температур между участком меланомы и симметричным участком здоровой кожи. Проводится он путем измерения с помощью термометра температуры каждого пораженного участка. Если средняя разница температур составляет более 1 градуса, то тест считается положительным.

Биопсия
Как метод диагностики биопсия сегодня заслуживает особого внимания. Долгое время считалось, что из-за высокого риска метастазирования такой метод неприменим в диагностике меланомы. Однако последние исследования показали, что биопсия – это очень ценный метод в выявлении ранних форм меланом.

Принципы проведения биопсии следующие:

• иссечение производится в форме эллипса, так как при круговом иссечении толщина опухоли может быть неправильно оценена;
• при проведении биопсии инъекционная игла не должна вводиться в саму меланому;
• меланома иссекается, отступя от края на два миллиметра.

Какой врач занимается лечением меланомы?

Основным специалистом, диагностирующим и впоследствии лечащим меланому, является онколог (записаться ) . Поскольку меланома – это опухоль, то и лечит ее врач, занимающийся лечением опухолевых заболеваний. Однако изначально заподозрить меланому может дерматолог (записаться ) или семейный врач (терапевт ) (записаться ) . Для подтверждения наследственного синдрома атипического пятна может понадобиться консультация генетика (записаться ) .

Лечение меланомы

Лечение меланомы, как и любой опухоли, предполагает хирургическое лечение, радиотерапию и химиотерапию. Однако выбор метода лечения зависит исключительно от особенностей меланомы и ее стадии. В то же время, необходимо отметить, что меланома слабо чувствительна к радиотерапии и не всегда реагирует на химиотерапию.

Методы лечения меланомы следующие:

• хирургическое лечение, которое предполагает иссечение опухоли;
• химиотерапия;
• лучевая терапия;
• биологическая терапия (иммунотерапия ).

Выбор лечения в зависимости от стадии меланомы

Стадия	Метод лечения
Начальная стадия (0 )	Предполагает иссечение опухоли с захватом до одного сантиметра здоровой ткани. Далее рекомендуется только наблюдение у онколога в динамике.
Стадия I	Изначально проводится биопсия, за которой следует иссечение опухоли. При этом захват здоровой ткани делается уже на 2 сантиметра. Если имеются метастазы в лимфатических узлах, то удаляются и они.
Стадия II	Применяется хирургическое лечение и химиотерапия. Изначально проводится исследование на поражение лимфоузлов метастазами. Далее проводится широкое иссечение меланомы (захват здоровой ткани более чем на 2 сантиметра ), после чего следует удаление и лимфатических узлов. При этом удаление меланомы и лимфоузлов может проходить как в один, так и в два этапа. После удаления следует химиотерапия.
Стадия III	Проводится химиотерапия, иммунотерапия, иссечение опухоли. Также проводится широкое иссечение меланомы, при котором захват здоровой ткани проводится более чем на 3 сантиметра. После следует регионарная лимфаденэктомия – удаление лимфатических узлов, находящихся вблизи первичного очага. Завершается лечение химиотерапией. Для образовавшегося дефекта после удаления меланомы и рядом расположенной ткани, применяют пластику.
Стадия IV	Стандартного лечения нет. Применяется лучевая терапия и химиотерапия. Оперативное (хирургическое ) лечение применяется редко.

Химиотерапия меланомы

При лечении меланомы часто используется полихимиотерапия, которая основывается на использовании одновременно нескольких препаратов. Чаще всего используются такие препараты как блеомицин, винкристин и цисплатин. Так, для каждого вида меланомы разработаны свои схемы.

Наиболее распространенные схемы лечения следующие:

• Ронколейкин по 1,5 миллиграмм внутривенно через день в комплексе с блеомицином и винкристином. Проводится по 6 циклов с интервалами по 4 недели.
• Ронколейкин по 1,5 миллиграмм внутривенно через день в комплексе с цисплатином и реафероном. Аналогично 6 циклов с интервалами по 4 недели.

Для лечения диссеминированных форм меланомы сегодня широко применяется препарат мюстофоран. Данный препарат способен проникать через гематоэнцефалический барьер, что позволяет применять его при метастазах в головной мозг. Также препарат используется при полихимиотерапии меланомы с метастазами в лимфатические узлы и внутренние органы.

Хирургическое лечение меланомы

Как было уже описано, при хирургическом лечении меланомы используется широкое иссечение. Целью такого метода является предупреждение развития местных метастазов опухоли. Для образовавшегося дефекта применяют пластическую реконструкцию.

Объем удаляемой ткани зависит от размеров и формы опухоли. Так, при поверхностно-распространяющейся и узловой меланоме иссечение производится, отступя от ее края на 1 – 2 сантиметра. Иссечение при этом проводится по эллипсу, придавая блоку иссекаемых тканей эллипсоидную форму. Пластика образовавшегося дефекта проходит в два этапа. Сначала синтетическим рассасывающимся материалом (викрилом или полисорбом ) зашивают дерму. Потом налаживается второй внутрикожный шов, с помощью нерассасывающихся нитей (например, нейлоном ).

Широкое иссечение исключается при лечении лентиго-меланомы. Вместо этого используют криодеструкцию и лазерную деструкцию. В первом случае опухоль разрушается при воздействии на нее экстремально низких температур. Во втором случае опухолевые клетки разрушаются под воздействием лазера.

Лучевая терапия

Лучевая терапия или радиотерапия не является основным методом лечения у больных с меланомой. Объясняется это низкой чувствительностью опухоли к ионизирующему излучению. Поэтому применение данного метода в виде самостоятельного лечения меланомы возможно только тогда, когда пациент категорически отказывается от операции. В остальных случаях лучевую терапию используют в послеоперационном периоде или как комбинированный метод лечения.

Наблюдение за пациентами

Пациенты, завершившие радикальное хирургическое лечение, должны в дальнейшем наблюдаться у онколога. Наблюдение должно осуществляться по общим правилам - периодические осмотры у врача, с выполнением контрольных ультразвуковых исследований.

Правила диспансерного наблюдения пациентов с меланомой следующие:

• во время профилактических осмотров обязательное обследование кожных покровов в области удаленной опухоли;
• Заболевания кожи (лица, головы и других частей тела) у детей и взрослых – фото, названия и классификация, причины и симптомы, описание болезней кожи и методы их лечения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Злокачественная меланома кожи (C43)

Онкология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

Меланома кожи - злокачественная опухоль, развивающася из меланоцитов - пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин. Для меланомы характерно скопление меланина в клетках опухоли, однако встречаются и беспигментные меланомы. (УД - А).

Название протокола: Меланома кожи

Код протокола:

Коды по МКБ - 10:
С43 Злокачественная меланома кожи

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ вирус иммунодефицита человека Гр грей ДЛТ дистанционная лучевая терапия ЗП забрюшинное пространство ИГХ иммуногистохимия ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография ЛДГ лактатдегидрогеназа МТС метастаз МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОГК органы грудной клетки ОБП органы брюшной полости ПТИ протромбиновый индекс ПЭТ позитронно -эмиссионная томография РОД разовая очаговая доза СОЭ скорость оседания эритроцитов СОД суммарно-очаговая доза ССС сердечно- сосудистая система УЗИ ультразвуковое исследование ЭКГ электрокардиограмма ЭхоКГ эхокардиография RW реакция Вассермана TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Пользователи протокола: онкологи хирурги, нейрохирурги, лучевые терапевты (радиологи), химиотерапевты, врачи лучевой диагностики, врач общей практики, терапевты, врач скорой и неотложной помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация

Клиническая классификация:
Классификация по системе TNM Рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям (УД - А).
Т - первичная опухоль.
Степень распространения первичной опухоли классифицируется после ее удаления (см. рТ) .
N - регионарные лимфатические узлы.
NХ - региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 - нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 - метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.
N1а - только микроскопический метастаз (клинически скрытый).
N1b - макроскопический метастаз (клинически выявляемый).
N2 - метастазы в 2 либо в 3 регионарных лимфатических узлах или сателлит (сателлиты), или транзитный метастаз.
N2а - только микроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2b - макроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2с - сателлитный (сателлитные) или транзитные метастазы без метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N3 - метастазы в 4 и более регионарных узлах, или связанное (единое) метастатическое пораженние регионарных лимфатических узлов, или сателлитные, или транзитные метастазы с метастазами в регионарном лимфатическом узле (узлах).
Примечание. Сателлитами являются скопления опухолевых клеток или узелки (макро-или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы поражают кожу и подкожные ткани на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не дальше места расположения регионарных лимфатических узлов.
М - отдаленные метастазы.
М0 - нет отдаленных метастазов.
М1 - есть отдаленные метастазы
М1а - кожа, подкожные ткани или лимфатические узлы (узел) дальше региональных лимфатических узлов.
М1b -легкие.
М1с - другие локализации или любая локализация в сочетании с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.

p TNM патогистологическая классификация
рT - первичная опухоль;
p ТХ - первичная опухоль не может быть оценена.
p Т0 - отсутствие данных о первичной опухоли.
p Тis - меланома in situ (I уровень инвазии по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение).
Примечание. pTX включает результаты shave-биопсии (с помощью дерматома) и регресс- меланомы.
p Т1 - меланома толщиной 1 мм или менее.
p Т1а - уровень инвазии по Clark II или III без изъязвления.
p Т1 b - уровень инвазии по Clark IV или V или с изъязвлением.
p Т2 - меланома толщиной более 1 мм, но не более 2 мм.
p Т2а - без изъязвления.
p Т2 b - с изъязвлением.
p Т3 - меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая 4 мм.
p Т3а - без изъязвления.
p Т3 b - с изъязвлением.
p Т4 - меланома толщиной более 4 мм.
p Т4а - без изъязвления.
p Т4 b - с изъязвлением.
рN - регионарные лимфатические узлы
рN-категории соответствуют N-категориям.
РN0 - при региональной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0. Если N-категория устанавливается на основании данных биопсии сторожевого лимфатического узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется как pN0(sn). При одиночном метастазе, который был установлен путем биопсии сторожевого узла, указывается pN1(sn).
рM - отдалённые метастазы
рM-категории соответствуют M-категориям.

Группировка по стадиям меланомы

Стадия	Т	N	M
Стадия 0	рТis	N0	M0
Стадия I	p Т1	N0	M0
Стадия IА	p Т1а	N0	M0
Стадия IВ	p Т1b	N0	M0
	p Т2a	N0	M0
Стадия IIА	p Т2b	N0	M0
	p Т3a	N0	M0
Стадия IIВ	p Т3b	N0	M0
	p Т4a	N0	M0
Стадия IIC	p Т4b	N0	M0
Стадия III	любая pТ	N1-3	M0
Стадия IIIА	p Т1а-4а	N1а, 2а	M0
Стадия IIIВ	p Т1а-4а	N1b,2b,2c	M0
	p Т1b-4b	N1а, 2a,2с	M0
Стадия IIIC	p Т1b-4b	N1b, 2b	M0
	любая pТ	N3	M0
Стадия IV	любая pТ	любая N	M1

Меланома кожи

pT1а	£1 мм, уровень инвазии II или III, без изъязвления
pT1b	£1 мм, уровень инвазии IV или V, или изъязвление
pТ2a	>1-2 мм, без изъязвления
pТ2b	>1-2 мм, с изъязвлением
pТ3a	>2-4 мм, без изъязвления
pТ3b	>2-4 мм, c изъязвлением
pТ4a	>4 мм, без изъязвления
pТ4b	>4 мм, c изъязвлением
N1	1 лимфатический узел
N1a	микроскопический метастаз
N1b	макроскопический метастаз
N2	2-3 лимфатических узла или сателлиты/транзитные метастазы, без поражения лимфатических узлов
N2a	микроскопические метастазы
N2b	макроскопические метастазы
N2c	сателлиты или транзитные метастазы без поражения лимфатических узлов
N3	³ 4 лимфатических узлов; конгломерат; сателлиты или транзитные метастазы с поражением лимфатических узлов

Гистологическая классификация

(приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы)

· Меланома in situ.
· Злокачественная меланома без дополнительных уточнений (БДУ).
· Поверхностно распространяющаяся меланома.
· Узловая меланома.
· Лентигино меланома, злокачественная.
· Краевая лентигинозная меланома.
· Десмопластическая меланома.
· Эпителиоидно-клеточная меланома.
· Веретеноклеточная меланома.
· Баллоноклеточная меланома.
· Голубой невус, злокачественный.
· Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе.
· Беспигментная меланома.
· Злокачественная меланома регрессирующая.
· Злокачественная меланома в пограничном невусе.
· Лентигинозная меланома слизистой оболочки.
· Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне.
· сбор жалоб и анамнеза;

· осмотр онколога;
· определение функциональной активности: общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· определение белка S-100 методом иммунофлюоресценции;
· ПЭТ/КТ;
· компьютерная томография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием;
· компьютерная томография органов малого таза с контрастированием;
· ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· Сцинтиграфия костей скелета;
· УЗИ регионарных лимфоузлов.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию : согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :
· сбор анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· определение общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому;
· определение уровня сознания по шкале Глазго (GCS);
· тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия (при наличии увеличенных или измененных лимфатических узлов с целью подтверждения метаста-тического характера их поражения выполняется)
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ (билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, ЛДГ);
· МРТ головного мозга;
· Определение группы крови по системе ABO стандартными сывороткам.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне) :
· (ПЭТ) КТ.
· КТ органов грудной клетки.
· КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
· КТ органов малого таза с контрастированием.
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).

Диагностические критерии постановки диагноза:
Клинические данные:
Жалобы и анамнез (УД - B ):
наличие опухолевого образования кожи, изменение цвета и рост пигментного образования кожи, изменение размера, формы или цвета родинки или другого кожного нароста, увеличение периферических лимфатических узлов.

Физикальный осмотр (УД - B ):
· Пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, подмышечных, пахово-бедренных и др.);
· Диагностика меланомы в ранних стадиях предусматривает прежде всего внимательное исследование образования на коже, выявленного пациентом, родственниками или медицинскими работниками при профилактическом осмотре, и всей кожи рутинным физикальным методом при хорошем освещении и использовании увеличительного стекла
Необходимо использовать специальные таблицы "правил злокачественности", в частности таблицу "ABCDE", содержащую перечень наиболее показательных оценочных диагностических признаков (УД - А);
· A (asymmetry) - асимметрия, одна сторона не похожа на другую;
· В (boundary, border irregularity) - неровный край;
· С (color) - включение участков красного, коричневого, синего или белого цвета;
· D (diameter) - диаметр более 6 мм;
· Е (elevation) - приподнятость опухоли над окружающей кожей.

Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование - характеризуется преобладанием в мазках опухолевых клеток округлой, неправильно округленной или овальной формы, расположенных разрозненно или в виде рыхлых скоплений и имеющих сходство с эпителиальными клетками. В ряде случаев опухолевые клетки довольно однородные, но чаще отмечается значительный их полиморфизм, они отличаются друг от друга по величине и форме, интенсивности окраски, количеству ядер и ядрышек, структуре хроматина. Встречаются отдельные опухолевые клетки с очень крупными интенсивно окрашенными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки. Ядра многих клеток - лопастные, бобовидные, имеют неровные контуры, иногда отмечается почкование ядер и их фрагментация, встречаются фигуры митотического деления.
Гистологическая картина - неопластические меланоциты могут распространяться в дерме в стороны и вертикально, причем степень распространения и его направление предопределяют показания к лечению и прогноз.
Изменения в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не специфичны.

Инструментальные исследования:
Являются дополнительными методами диагностики для определения распространенности заболевания, и установления стадии заболевания

Показания для консультации узких специалистов
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз(УД - А):
Различные предраковые заболевания кожи (эпидермодермальные, комбинированные, смешанные, дермальные невусы врожденного или приобретенного характера). На фоне врожденных пигментных невусов меланома развивается в 56-75% случаев. Из приобретенных невусов меланома развивается примерно в 40% случаев, причем эта цифра увеличивается до 90% при постоянной травматизации пигментного невуса (родинки). У каждого человека на коже имеется то или иное количество пигментных невусов и пятен, но не каждое из них может трансформироваться в меланому даже под влиянием различных вышеперечисленных факторов. Исследователями различных стран был выявлен ряд пигментных невусов, способных переходу в меланобластому. К ним относятся: голубой невус, пограничный невус, ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля.
Голубой невус. Относится к группе дермальных невусов. Частота развития меланомы на фоне голубого невуса невысока и составляет ~ 0,41%. Любой невус - это пигментное образование, выступающее над поверхностью кожи и четко отграниченное от нее. Это отличает невус от пятна. Голубой невус относится к предраковым заболеваниям. Впервые данное образование было описано M. Tishe в 1906 г., он назвал его термином «доброкачественная меланома». Внешне голубой невус представляет собой узелок, возвышающийся над поверхностью кожи, различных размеров (максимум до 2 см в диаметре) с ровными контурами, в классических случаях он темно‑голубого или синего цвета (но окраска может варьировать от серого до аспидно‑черного цвета), волосы на таком узелке отсутствуют. Наиболее типичная локализация голубого невуса - лицо, верхние конечности, ягодицы.
Пограничный невус - это плотное образование коричневого или черного цвета с фиолетовым оттенком, поверхность его гладкая, блестящая, без волос, размер образования - от 2-3 мм до 2-3 см, контуры четкие, форма образования неправильная. Локализация пигментного невуса - различная.
Ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля. Относится к группе пигментных пятен. Меланоз Дюбрейля трансформируется в меланому в 30-40% случаев, а по данным некоторых авторов - в 75%. Возникает данная патология чаще у женщин пожилого возраста. Наиболее типичная локализация - открытые участки тела (лицо, грудь, конечности). Внешне меланоз Дюбрейля выглядит как пигментное пятно размерами до 3 см различного цвета (от светло‑коричневого до черного) с нечеткими контурами, кожный рисунок на этом участке сохранен. Пятно может существовать в течение нескольких десятилетий, описаны случаи внезапного исчезновения пятна. Под действием травматизации и (или) гиперинсоляции происходит трансформация пятна (меланоза Дюбрейля) в меланому. В большинстве случаев малигнизация меланоза Дюбрейля происходит при локализации на конечностях и туловище. Процесс перехода в меланому начинается с изменения окраски пятна (возможно как осветление, так и потемнение разных участков пятна), потом постепенно появляется уплотнение в центре или по краям пятна. Меланома, которая развилась на фоне меланоза Дюбрейля, характеризуется более благоприятным течением, реже метастазирует и более восприимчива к лучевой терапии.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель лечения: удаление опухоли кожи и регионарных метастатически пораженных лимфоузлов (при их наличии).

Тактика лечения
Общие принципы лечения
Основной метод лечения меланомы кожи - хирургический и лекарственный. При метастатических формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется при метастатических поражениях головного мозга.
Критерии эффективности лечения:
· Полный эффект - исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
· Частичный эффект - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
· Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
· Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения

Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения - общий. В ранний послеоперационный период - постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде - палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения - №1.

Медикаментозное лечение:
Полихимиотерапия
Схемы лекарственной терапии генерализованных форм меланом:
1. CVD:
· цисплатин 20 мг/м2 в/в 2-5 дни
· винбластин 1,6 мг/м2 инфузия 1-5 день
· дакарабазин 800 мг/м2 в/в 2-х часовая инфузия 1 день (при диссеменированном процессе паллиативная химиотерапия может быть рекомендована)
2. Дакарбазин 1000 мг/м², интервал 3-4 нед
3. При мтс-поражениях головного мозга: Темозоломид 150мг/м² 1-5 дни каждые 28 дней
4. Цисплатин - 100мг/м2, доцетаксел 80 мг/м 2 , 1 день Каждые 28 дней
(УД - А)
Иммунотерапия (адъювантная)

Стадия заболевания	Риск	Рекомендуемая схема лечения
IIb	Промежуточный
IIc	Высокий	-a-2b, 20млн ед/м 2 в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м 2 п/к 3 раза в неделю 11месяцев -a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев
IIIa	Промежуточный	Режим А. Низкие дозы интерферона ИФН -a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев Режим В. Высокие дозы интерферона -a-2b, 20млн ед/м 2 в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м 2 п/к 3 раза в неделю 11месяцев
IIIb/c	Высокий	Режим А. Высокие дозы интерферона ИФН -a-2b, 20млн ед/м 2 в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м 2 п/к 3 раза в неделю 11месяцев Режим В. Низкие дозы интерферона -a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев
IV	Сверхвысокий	Эффективность адьювантной терапии не доказана

Таргетная терапия: необходимо определение наличия BRAF - мутации, при ее наличии назначение ингибиторов BRAF - вемурафениб, дабрафениб

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемые в амбулаторных условиях: широкое иссечение опухоли кожи при возможности выполнения радикальной операции.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Стандартные хирургические вмешательства при лечении меланомы кожи
· При экономном иссечении опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 0,5-1,0см от краев образования под наркозом.
· При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм и I-II уровне инвазии, при поверхностно распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазии кожу рассекают на расстоянии 1-2 см от края опухоли. Опухоль удаляют единым блоком с окружающей кожей и подкожной клетчаткой.
· При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы выполняется ампутация, экзартикуляция пальцев.
· При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части удаляется вся ушная раковина.
Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага.
Профилактическая лимфодиссекция не выполняется.

Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при меланоме кожи:
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция, при подвздошно-пахово-бедренной лимфодиссекции лимфатические узлы удаляются до уровня бифуркации аорты.

Лечение по стадиям;
0 стадия меланомы:
Иссечение опухоли с захватом 0,5-1,0 см здоровой ткани в амбулаторных условиях.
I стадия:
Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях.
Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступя от края на 1-2 см: рТ1 - 1см, рТ2 - 2см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и трансплантаты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы.

I I стадия:
· Широкое иссечение первичного опухолевого очага, в сочетании с исследованием регионарных лимфатических узлов на наличие метастазов.
· Широкое удаление меланомы и регионарных лимфатических узлов, как в один, так и в два этапа.
· Сочетание широкого удаления опухоли с поддерживающей терапией (химио- или иммунотерапия).
III стадия:
· Широкое хирургическое удаление опухоли (отступя от край на 3см). Пластическое закрытие дефекта. Регионарная лимфодиссекция. Химио- иммунотерапия.
IV стадия (любая рT любая N M1):
· при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выра-жен-ного синдрома опухолевой интоксикации проводится комплексное лечение по индивидуальным схемам с применением химиотерапии, химио-иммунотерапии в обычных или модификациях, паллиативная лучевая терапия;
· паллиативные хирургические вмешательства выполняются по санитарным показаниям или в связи с осложненным течением болезни.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия:
Виды лучевой терапии:
· дистанционная лучевая терапия;
· 3D-конформное облучение;
· модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
Показания к лучевой терапии:
Проведение лучевой терапии при метастатических поражениях головного мозга с паллиативной целью.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола « Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.

Индикаторы эффективности лечения
· Объективные признаки регрессии опухоли, мтс;
· УЗИ данные об отстутствии мтс и рецидива;
· КТ данные об отсутствии отдаленных мтс;
· Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимических показателей крови.
· Заживление послеоперационной раны
· Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).

Дальнейшее ведение.
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения - 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения - 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения - 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· локальный контроль - при каждом обследовании;
· пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
· рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев
(при первично-распространенных и метастатических опухолях).
Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).
· КТ органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
· УЗИ зон регинарного лимфооттока (1 раз в 3 месяца в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· показаний для экстренной госпитализации для данного заболевания нет
Показания для плановой госпитализации:
· пациенты с выявленной меланомой или с подозрительными на меланому образованиями для гистологической верификации диагноза, определения стадии заболевания и выработки дальнейшей тактики лечения; если нет противопоказаний к проведению операции со стороны соматического статуса, для проведение самостоятельной и/или послеоперационной (адъвантной) химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии с морфологически верифицированным диагнозом (после операции).

Профилактика

Профилактические мероприятия:
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи)

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Злокачественные опухоли мягких тканей и меланома кожи: И. А. Гилязутдинов, Р. Ш. Хасанов, И. Р. Сафин, В. Н. Моисеев - Москва, Практическая Медицина, 2010 г.- 204 с. 2. Меланома: - Санкт-Петербург, Гранат, 2015 г.- 252 с. 3. Фрадкин С.З. Залуцкий И.В. Меланома кожи: Практическое руководство для врачей. – Минск, Беларусь, 2000. – 221с. 4. Переводчикова Н.И. Справочник химиотерапевта 5. Клинические рекомендации ESMO 2010 6. Клинические рекомендации ASKO 2006 7. Онкология. Клинические рекомендации. 2-е исправленное издание. Под редакцией В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьялова. Москва. 2009. 8. TNM классификация злокачественных опухолей, 7-ой пересмотр. 9. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, et al. Dabrafenib in BRA 10. F-mutated metastatic melanoma: a multicentre, open-label, phase 3 11. randomised controlled trial. Lancet 2012;380:358-365. 12. Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB, et al. Inhibition of mutated, 13. activated BRAF in metastatic melanoma. N Engl J Med 2010;363:80 9-819. 14. Payne MJ, Argyropoulou K, Lorigan P, et al. Phase II Pilot Study of 15. Intravenous High-Dose Interferon With or Without Maintenance 16. Treatment in Melanoma at High Risk of Recurrence. J Clin Oncol 2014;32:185-190. 17. "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008г. 18. В.И.Чиссов, С.Л.Дарьялова «Онкология. 2-е издание, исправленное и дополненное» 19. Справочник по классификации злокачественных опухолей, официальные рекомендации Американскрй объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/перевод с английского – С. – ПБ: Медакадемия, 2007 год 20. NCCN Guidelines 1.2015 Melanoma

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Тулеуова Дина Абдурасуловна- кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра опухолей костей и мягких тканей и меланом.
2. Савхатова Акмарал Досполовна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара.
3. Абдрахманов Рамиль Зуфарович - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий отделения химиотерапии, химиотерапевт.
4. Табаров Адлет Берикболович - клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Балтабеков Нурлан Турсунович - доктор медицинских наук, доцент кафедры АО «Казахский Медицинский Университет Непрерывного образования».

Указание условий пересмотра клинического протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского

Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе	100 баллов	Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания
	90 баллов	Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания.
	80 баллов	Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания.
Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного	70 баллов	Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе
	60 баллов	Больной иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам.
	50 баллов	Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание.
Больной не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация	40 баллов	Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь.
	30 баллов	Больной прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно.
	20 баллов	Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия.
	10 баллов	Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания.
	0 баллов	Смерть.

Приложение 2

Шкала Глазго(Glasgow coma scale или GCS ) .

Признак	Баллы
Открывание глаз:
· спонтанное	4
· как реакция на голос	3
· как реакция на боль	2
· отсутствует	1
Речевая реакция:
· больной ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос	5
· больной дезориентирован, спутанная речь	4
· словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу	3
· нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос	2
· отсутствие речи	1
Двигательная реакция:
· выполнение движений по команде	6
· целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)	5
· отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение	4
· патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение	3
· патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение	2
· отсутствие движений	1
Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго: · 15 баллов - сознание ясное · 13-14 баллов - оглушение · 9-12 баллов - сопор · 4-8 баллов - кома · 3 балла - гибель коры

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.