Патофизиология почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность: патофизиологические и клинические особенности

6143 0

Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующийся азотемией, нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

Острая почечная недостаточность может быть следствием критических состояний, вызванных различными причинами. Наиболее общим механизмом повреждения почек при критических состояниях является нарушение кровообращения в них с развитием кортикального и медуллярного некроза, различных вариантов нефрита. ОПН может развиваться в результате спазма приносящей артериолы, возникающего вследствие действия ангиотензина, норадреналина и других эндогенных вазоконстрикторов.

В акушерстве наиболее частой причиной ОПН является гестоз - в 50% случаев (А. В. Куликов, 2001), а также различные виды шока: геморрагический, септический, гемотрансфузионный.

Выделяют преренальную, собственно ренальную и постренальную ОПН. Последняя форма представляет интерес для урологов, так как причина ее лежит в обструкции мочевых путей или разрыве мочевого пузыря.

В течении ОПН различают 4 периода или стадии:

I стадия повреждения , совпадающая с острым периодом основного заболевания, вызвавшего ОПН. В этот период собственно почечной недостаточности нет, однако он чрезвычайно важен для проведения профилактики ОПН.

II стадия - олигурии или анурии . Она может продолжаться от 4 до 20 дней, что определяется многими признаками - интенсивностью нефронекроза, эффективностью интенсивной терапии, реактивностью организма и другими. Когда больной при нормальной водной нагрузке выделяет менее 400 мл/сут мочи, то говорят об олигурии, а менее 50 мл/сут - об анурии.

III стадия- восстановления диуреза включает фазу начального диуреза (диурез не менее 500 мл в сутки) и фазу полиурии, при которой происходит восстановление диуреза (диурез более 1800 мл в сутки), однако продолжает сохраняться азотемия.

IV стадия- выздоровления , длящаяся от 3 до 12 месяцев.

По степени тяжести выделяют:

I ст. - легкая - возрастание содержания креатинина в крови в 2-3 раза;

II ст. - средней тяжести - увеличение креатинина в крови в 3- 5 раз;

III ст. - тяжелая - увеличение креатинина в крови более чем в 6 раз.

Преренальными факторами ОПН являются артериолоспазм, гиповолемия, микротромбообразование в сосудах почек в следующих ситуациях:

ишемия почек при различных видах шока (геморрагический, бактериальный, анафилактический, операционный шок, послеродовый сепсис, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
водно-электролитные нарушения (обезвоживание, применение диуретиков, рвота и т.д.);
эндогенная интоксикация (тяжелые формы гестоза, HELLP-синдром, диабетическая кома, перитонит и др.);
окклюзия почечных артерий;
гемолиз эритроцитов.

Ренальными факторами развития. ОПН являются острые инфекции мочевыводящих путей, канальцевый некроз, гломерулонефрит, нефротоксические вещества, гепаторенальный синдром, гиперкальциемия, обструкция канальцев.

Как преренальная, так и ренальная формы анурии являются показаниями к досрочному родоразрешению. При постренальных причинах ОПН (мочекаменной болезни, обструкции гноем, ятрогенном повреждении мочеточиков и мочевого пузыря) с диагностической целью производят УЗИ или ЯМР-исследование почек и мочевыводящих путей, цистоскопию, катетеризацию мочеточника.

В основе патогенеза ОПН лежат следующие процессы: нарушение коркового кровотока и падение клубочковой фильтрации; диффузия клубочкового фильтрата через стенку поврежденных канальцев и сдавление их отечным инфильтратом. В результате активации ренин-ангиотензиновой системы, выброса биологически активных веществ (гистамина, серотонина, простагландинов) развиваются нарушения гемодинамики, спазм прегломерулярных артерий, тромбоз артерий с последующим шунтированием крови через юкстамедуллярную систему.

Увеличение объема внеклеточной жидкости проявляется артериальной гипертензией, периферическими отеками, острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких); возможно развитие сердечных аритмий, перикардита, увеличения печени. Развиваются метаболические нарушения с увеличением содержания калия, фосфатов, сульфатов, мочевой кислоты, магния, азотистых шлаков и снижением уровня натрия и кальция в крови, сдвигом pH в сторону ацидоза. Появляются симптомы поражения центральной нервной системы - сонливость, головная боль, тошнота, судороги, астения. Вовлечение желудочно-кишечного тракта в процесс проявляется тошнотой, рвотой, желудочно-кишечными кровотечениями.

На фоне интоксикации и угнетения иммунитета легко присоединяются инфекции мочевых путей, легких, развивается септицемия.

Выявляется гипохромная анемия, нарушение функции тромбоцитов, гиперлейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. Снижена плотность мочи, при микроскопии определяется много эритроцитов, клеток почечного эпителия, цилиндрурия, протеинурия.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Хроническая почечная недостаточность - это постепенно нарастающее по тяжести нарушений метаболизма и симптомов уремии патологическое состояние организма, в основе которого лежит прогрессирующие снижение числа нормальных структурно-функциональных элементов почек (нефронов) и связанное с ним падение скорости клубочковой фильтрации.

Потеря почками своих нормальных клеточных элементов у больных с хронической почечной недостаточностью обуславливает недостаточные образование аммиака, бикарбонатных анионов и экскрецию протонов в виде временно существующего аммониевого катиона. Одновременно падает экскреция протонов вместе с фосфатным и другими анионами. Все это обуславливает метаболический ацидоз при высоком анионном пробеле плазмы, который растет из-за задержки при низкой скорости клубочковой фильтрации во внеклеточной жидкости фосфатного и других (сульфатного в частности) анионов.

Если развитие хронической почечной недостаточности приводит к падению водного диуреза, то возникает гипонатриемия.
Низкая реакция соответствующих клеточных элементов нефрона по отношению к действию антидиуретического гормона приводит к гипернатриемии.
Падение скорости клубочковой фильтрации приводит к гиперкалиемии, которая может быть причиной чреватых летальным исходом сердечных артимий.
Азотемия - рост содержания азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке, который у больных с хронической почечной недостаточностью еще не проявляет себя клиническими признаками уремического синдрома.

Уремия - это азотемия, которая проявляет себя уремическим синдромом. Скорость клубочковой фильтрации может снижаться бессимптомно на 90% от исходного нормального уровня. Уремический синдром развивается тогда, когда скорость клубочковой фильтрации падает до уровня 10 мл/мин и ниже.
Повреждения почек как причину хронической почечной недостаточности обуславливают заболевания разного генеза: диабет, гипертоническая болезнь как причина нефросклероза, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, кистозная болезнь почек и др.

Наиболее частая причина хронической почечной недостаточности - это инсулинзависимый сахарный диабет как причина диабетической микроангиопатии на уровне почек (диабетическая нефропатия).
Морфопатогенез диабетической неф-ропатии составляет очаговый и распространенный склероз почечных клубочков. Первый из признаков диабетической нефропатии - это появление в моче небольших количеств альбумина (микроальбуминемия). В дальнейшем протеинурия может даже обусловить нефротический синдром. Вскоре после появления про-теинурии возникает азотемия, которая в среднем через 4-5 лет трансформируется в уремию. Итогом диабетической нефропатии является болень почек терминальной стадии.

Инсулинзависимый сахарный диабет вызывает диабетическую нефропатию у трети больных. При неинсулинзависимом сахарном диабете также может развиться диабетическая нефропатия.
Хроническая артериальная гипертензия - это вторая по частоте причина хронической почечной недостаточности. Морфопатогенез диабетической нефропатии складывается из утолщения стенок почечных артериол. Утолщение почечных артериол - это отчасти результат влияния повышенной действующей концентрации ангиотензина II как фактора клеточного роста гладкомышечных клеток сосудистой стенки в крови больных эссенциальной артериальной гипертензией.
Почечная недостаточность вследствие хронической артериальной гипертензии прогрессирует медленно. Первыми признаками почечной недостаточности вследствие первичной артериальной гипертензии являются незначительная протеинурия и небольшое увеличение осадка мочи.

Гломерулонефриты - третья по частоте причина хронической почечной недостаточности. У части больных хроническую почечную недостаточность с риском развития болезни почек терминальной стадии обуславливают системная красная волчанка и синдром Гудпасчера. Поликистозная болезнь почек (одна из причин хронической почечной недостаточности) - это моногенная болезнь, которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Хронический интерстициальный нефрит - это результат действия на паренхиму почек таких экзогенных ядов, как свинец и другие (некоторые анальгетики и пр.).

Под болезнью почек конечной стадии (итог развития хронической почечной недостаточности) понимают декомпенсированную стадию хронической почечной недостаточности, которую у 30% больных обуславливает диабетическая нефропатия.
Морфопатогенез болезни почек конечной стадии складывается из пролиферации гладкомышечных элементов сосудистой стенки, которая обуславливает обтурацию почечных микрососудов. При этом стимулом пролиферации гладкомышечных клеток является ишемия. Кроме того, морфопатогенез в данном случае характеризуют венозный тромбоз, пролиферация гранулярных клеток стенок артериол и эпителиоцитов капсулы Боумена.

Разные заболевания повреждают нефроны по-разному, то есть вначале подвергают патологическим изменениям какой-либо определенный сегмент нефро-на. В дальнейшем патологический процесс на уровне нефрона всегда снижает клубочковую фильтрацию, и в последующем нефроны организуются (замещаются коллагеном). В результате оставшиеся нефроны функционируют более интенсивно, чтобы компенсировать потерю структурно-функциональных единиц почек (гипотеза интактного нефрона). Для компенсаторного усиления функции на уровне интактных нефронов возрастают их масса и размеры и экскреция осмолей одним нефроном. Рост экскреции осмолей одним интактным нефроном невозможен без усиления скорости клубочковой фильтрации, которая растет через спазм эфферентных артериол. Спазм эфферентных артериол через повышение гидростатического давления в клубочках нефронов вызывает повреждения их клеточных элементов (фокальный гломерулосклероз), что повреждает интактные
нефроны и обуславливает прогрессирование падения скорости клубочковой фильтрации всех почек и хронической почечной недостаточности. Данный патогенетический механизм как частный случай механотрансдукции получил название гиперфильтрации.
Кроме гиперфильтрации в развитии хронической почечной недостаточности предположительно играет роль действие таких патогенетических механизмов, как отложение в клубочках липидов, а также захват макромолекул клетками мезангия как причина патологических изменений ранее интактных нефронов.

Несмотря на то, что так называемый «уремический токсин» до сих пор не идентифицирован, самыми ранними симптомами уремии являются признаки эндотоксикоза: утомляемость, нарушенный сон, сниженный аппетит, тошнота и рвота. Токсемия при уремическом синдроме оказывает негативное влияние на центральную нервную систему. В результате снижается порог судорожной реакции. Низкий порог судорожной реакции у больных с уремией обуславливает тремор и выраженные судороги. Кроме того, уремический синдром характеризует депрессия когнитивных функций. Тяжесть расстройств интегративных функций нервной системы по мере нарастания уремии прогрессирует от умеренных патологических изменений электроэнцефалограммы до комы. Длительная уремия вызывает дисфункции на уровне афферент в составе периферических нервов (периферическая сенсорная нейропатия).

Дефицит эритропоэтина у больных с хронической почечной недостаточностью служит причиной нормохромной и нормоцитарной анемии. Эндотоксикоз при уремии вызывает патологические изменения функционального состояния тромбоцитов, что обуславливает геморрагический диатез. Уремический эндотоксикоз снижает эффективность неспецифической иммунной защитной реакции фагоцитоза нейтрофилами, что отрицательно влияет на резистентность по отношению к инфекции.

По мере снижения общего числа нормальных клеточных элементов почек в них падает образование (витамин-D)-гормона (кальцитриола). Это снижает всасывание кальция из просвета кишечника у больных с уремическим синдромом.
Одновременно во внеклеточной жидкости в результате падения скорости клубочковой фильтрации возрастает концентрация фосфатных анионов. Фосфатные анионы связывают во внеклеточной жидкости свободные ионы кальция. Образующаяся соль выпадает в осадок в мягких тканях, что служит причиной их осси-фикации. Низкая концентрация свободных ионов кальция в циркулирующей плазме крови служит причиной усиленной секреции паратгормона, то есть развивается вторичный гиперпаратиреоз. Высокая действующая концентрация паратгормона повышает активность остеокластов таким образом, что развивается почечная остеодистрофия, то есть патологическое снижение жесткости длинных трубчатых костей при образовании в них патологических полостей.
Протеинурия - это патологическое состояние вследствие потерь с мочой за сутки более, чем 150 мг белка. Массивная протеинурия - потеря за сутки с мочой более, чем 3,5 г белка. Протеинурия - следствие повреждения барьера между просветом капилляров нефрона и его «мочевым пространством» (фильтрационного барьера почечных клубочков), в результате которого белки попадают из крови капилляров клубочков в состав ультрафильтрата и конечной мочи.

При заболеваниях, в основе которых лежит в основном повреждение канальцев нефрона (интерстициальный нефрит и др.), снижается реабсорбция из просвета канальцев низкомолекулярных белков сыворотки крови (бета-два-микроглобулины, лизоцим и др.), которые в физиологических условиях свободно попадают в состав ультрафильтрата клубочков. В результате низкомолекулярные белки появляются в составе конечной мочи (канальцевая протеинурия). При этом существенно не возрастает перемещение в ультрафильтрат альбуминов плазмы крови, и больной теряет с мочой за сутки 1 -3 г белка. Компенсаторно, в ответ на потерю с мочой низкомолекулярных белков, в ней возрастает содержание миоглобина, белка Бенc-Джонса (димер, состоящий из двух легких цепей). В результате коллоидно-осмотическое давление плазмы крови не снижается.

Если рост гидростатического давления в капиллярах почечных клубочков (артериальная гипертензия, увеличение объема внеклеточной жидкости, компенсаторный спазм эфферентных артериол почечных клубочков интактных нефронов при хронической почечной недостаточности и др.) обуславливает преобладание ультрафильтрации в почечных клубочках над общей реабсорбционной способностью почек, то возникает протеинурия, которую называют фильтрационной.

Когда патологический процесс на уровне почечных клубочков повреждает преимущественно гликосиало-протеиновое покрытие подоцитов почечных клубочков, то отрицательно заряженные полианионные гликопротеины на поверхности подоцитов своими зарядами не отталкивают отрицательно заряженные белки плазмы крови (альбумины и др.), и данные протеины попадают в состав ультрафильтрата и мочи.
Базальная мембрана почечных клубочков препятствует попаданию в состав Ультрафильтрата молекул с относительной молекулярной массой, большей, чем 100 000 (выше, чем у молекул альбуминов). Когда патологические изменения (повреждения) фильтрационного барьера клубочков захватывают базальную мембрану, то данные белки появляются в моче.

При патологических изменениях третьего элемента фильтрационного барьера почечных клубочков, эндотелия почечных капилляров, задерживающего клетки крови, в моче появляются эритроциты, то есть возникает гематурия.
Болезни почек, разрушающие фильтрационные барьеры клубочков (гломеру-лонефриты и др.), вызывают протеинурию, которую определяют как клубочковую.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является исходом многих заболеваний почек и развивается вследствие гибели большого числа нефронов. Поэтому почка перестает выполнять свои экскре- и инкреторные функции, чем и обусловлено появление клинических симптомов. Считается, что у здорового человека почка содержит около 2 млн. нефронов. При хронических заболеваниях почек их количество прогрессивно уменьшается. Но компенсаторные возможности почки настолько велики, что даже при снижении числа действующих нефронов до 50% не выявляется никаких биохимических отклонений от нормы. Это достигается путем повышения нагрузки на оставшиеся нефроны - увеличивается фильтрация и секреция, снижается реабсорбция. Благодаря указанному механизму удается поддерживать гомеостаз. В качестве примера можно привести данные, относящиеся к калию, который обычно удаляется путем секреции. Изменение его концентрации в плазме наблюдается только в далеко зашедших стадиях процесса. При начальных степенях ХПН уровень его в плазме не меняется, что может быть обеспечено только значительным увеличением секреции оставшимися нефронами. Наоборот, фосфаты подвергаются активной реабсорбции в канальцах и в норме их всасывается до 85-90%. Сохранение их уровня в нормальных пределах при гибели 50% нефронов, когда к тому же можно ожидать снижение клубочковой фильтрации, возможно только при значительном снижении их реабсорбции. Аналогичная ситуация наблюдается в экспериментальных условиях после односторонней нефрэктомии, когда только специальные нагрузочные тесты выявляют умеренные отклонения. При снижении числа действующих нефронов более чем наполовину может выявиться умеренный ацидоз, несколько изменяется водно-электролитный баланс, развивается никтурия. Прогрессирующее снижение числа действующих нефронов приводит к более четкому снижению клубочковой фильтрации, что будет выявляться накоплением в крови веществ, удаляемых с помощью этого механизма. Прежде всего это относится к азотистым шлакам и наиболее часто определяемым из них - мочевине и креатинину. В свою очередь повышение их концентрации в крови увеличивает осмотическую нагрузку, что приводит к некоторому повышению их экскреции.

Этим достигается временное равновесие, которое сохраняется до гибели очередных нефронов. Следствием этого является новое повышение уровня мочевины и креатинина.

Уже в этот период заболевания резко снижаются адаптивные возможности почки, что объясняется гибелью большинства нефронов и резкой перегрузкой оставшихся. В результате максимальный предел экскреции будет снижен, а нижний, наоборот, повышен. Вследствие этого функциональный диапазон нефрона сужается, больной будет выделять мочу, несмотря на сопутствующую рвоту, понос, хотя при этом нарастает дегидратация. Четко очерченная клиническая картина почечной недостаточности отмечается только после гибели 75% нефронов. В этой стадии процесса уже выявляются существенные изменения со стороны внутренних органов и биохимических констант.

Таким образом, хроническая почечная недостаточность является исходом далеко зашедшего процесса и сопутствует выраженным морфологическим изменениям. Однако до настоящего времени нет полной ясности в вопросе о путях развития морфологических изменений при хронической почечной недостаточности. Существуют два различных объяснения развивающихся при ХПН симптомов. Наиболее старой точкой зрения является представление о прогрессирующем и постепенном поражении большинства или всех нефронов, что приводит к асимметрии их функции и развитию морфологической гетерогенности. С позиций этих авторов моча, образуемая в пораженной почке, является результатом деятельности неоднородных и в значительной степени случайно сочетанных в функциональном отношении нефронов. Однако при этом остается неясным длительно существующая компенсация и отсутствие явного дисбаланса в образовании мочи и экскреции различных веществ. В последнее десятилетие широкое распространение получила теория интактных нефронов, впервые выдвинутая Platt (1952) и более детально разработанная Bricker (1969). О правомерности этой точки зрения высказались Merrill, Morrison (1972). Суть теории сводится к утверждению, что не все нефроны при почечной недостаточности повреждаются равномерно. Сохраняется часть «интактных» нефронов, которые восполняют функцию погибших. В результате они гипертрофируются и дилятируются. Это позволяет им поддерживать гомеостаз в течение достаточно длительного периода времени. При этом должно происходить параллельное увеличение функции клубочков и канальцев. Для доказательства этого положения Bricker провел наблюдение за собаками с односторонним поражением почек. У животных вызывался аминонуклеозидный нефротоксический гломерулонефрит или пиелонефрит. До этого у подопытных собак образовывали два мочевых пузыря путем рассечения существующего, что позволяло собирать мочу изолированно из здоровой и пораженной почки. Однако нужно отметить, что такая постановка опыта приводила к тому, что все гомеостатические константы поддерживались здоровой почкой, поэтому больная никогда не могла оказаться в тех же условиях осмотической перегрузки, которые наблюдаются в клинической практике у больных уремией. Кроме того, нужно отметить отсутствие интоксикации, свойственной лицам с ХПН.

Причины и патогенез основных проявлений хронической почечной недостаточности (ХПН).

Хронический нефрит, как и многие другие формы патологии почек (хрон. пиелонефрит, интерстициальный нефрит и др.), в конечном итоге, приводят к уменьшению функционирующей массы почек. Морфо-логическое своеобразие исходного заболевания постепенно сглажи-вается и начинают преобладать более или менее стереотипные скле-ротические процессы, приводящие к уменьшению количества действу-ющих нефронов. На определенном этапе это приводит к тотальной ПН. Т.к. она формируется в течение длительного времени, ее назы-вают ХПН. Оставшиеся нефроны гипертрофируются, в них нарастает фильтрация (иногда в 2-3 раза). Гиперфильтрация, с одной стороны, позволяет почкам и в этих условиях хоть как-то выполнять свои функции, но, с другой стороны, такая перегрузка разрушает нефроны и склерозирование продолжается, но уже по иной причине. Когда клубочковая фильтрация окажется ниже 25 мл/мин, неизбежно развивается уремия, даже если воспаление в почках удалось полностью ликвидировать.

ХПН - это необратимое нарушение гомеостатических функций по-чек, вследствие постепенной гибели нефронов в ходе любой прогре-ссирующей патологии почек. Как следствие уменьшения количества функционирующих нефронов и поражения интерстициальной ткани раз-вивается ряд серьезных нарушений гомеостаза:

1) накопление продуктов метаболизма: мочевины, креатинина, моче-вой кислоты и др., подлежащих удалению из организма;

2) водно-электролитный дисбаланс;

3) расстройство кислотно-щелочного равновесия;

4) дефицит соединений, синтезируемых почкой;

5) накопление некоторых пептидных гормонов в норме метаболизиру-емых почкой и др.

Общепризнанного деления на стадии ХПН и критерия, с какого момента начинается ХПН, пока нет. Поэтому отметим лишь основные этапы ее развития, каждый из которых начинается с появления ново-го признака. Некоторые специалисты выделяют:

1. Латентную стадию ХПН. О ней говорят тогда, когда объем клу-бочковой фильтрации (КФ) уменьшен, но не более чем на 50%. Гомеостаз внутренней среды в обычных условиях жизни еще не страдает, однако, с помощью нагрузочных проб можно выявить суже-ние функционального резерва почек (содержание креатинина не выше 0,180 ммоль/л, норма - по одним авторам 0,088-0,176 ммоль/л, по другим - 0,044-0,110; для детей до 11 лет - 0,046-0,110ммоль/л).

2. Азотемическая стадия. При уменьшении объема КФ примерно на 50-75%, почка уже не справляется с экскреторной функцией в обычных условиях, что приводит к повышению содержания мочевины и креатинина в крови (креатинин выше 0,185-0,190 до 0,44 ммоль/л). На первых порах явные клинические проявления могут еще отсутс-твовать, поэтому 2-ую стадию ХПН по ее главному признаку - азо-темии - называют азотемической. Концентрационная способность на-чинает снижаться, появляется никтурия. Суточный диурез в начале может быть еще в норме, но вскоре появляется полиурия, как пока-затель начинающихся нарушений водного обмена и продолжается она практически до финала ХПН.

Может быть выраженная нормохромная анемия. Она проявляется рано, особенно у детей. В конце этой стадии могут появиться и другие симптомы.

3. Стадия клинически выраженных проявлений. Когда объем КФ сни-жается примерно на 75-90%. Однако и в этот период может быть ма-лосимптомная картина. Некоторые специалисты только с этого мо-мента говорят о ХПН.

В каждом оставшемся нефроне фильтруется больше первичной мо-чи с большим содержанием в ней мочевины.

Естественно, что оставшиеся нефроны не справляются с увели-ченным объемом первичной мочи, что ведет к полиурии. К ней же приводит и механизм осмотического диуреза, заключающегося в том, что увеличенное содержание мочевины в первичной моче ведет к ог-раничению всасывания воды в канальцах. Полиурии также способс-твует снижение осмотической концентрации в мозговом слое. Полиу-рия в этот период нарастает и становится стабильной. Прогресси-рующее нарушение концентрационной способности ведет к появлению сначала гипостенурии, затем изостенурии.

В моче обнаруживают гематурию, протеинурию, лейкоцитурию, цилиндрурию. При полиурии на фоне изостенурии почки все в боль-шей мере утрачивают способность регулировать обмен воды и элект-ролитов, делая организм все более зависимым от их поступления. Поэтому, как недостаточное поступление воды и солей, так и их избыток может вызвать опасные дисгидрии и дизэлектролитемии. Че-ловеку грозит или резкое обезвоживание, или гипергидратация, на-копление одних электролитов, или потеря других. Жизнь может быть продлена только при применении гомеостатического принципа в образе жизни: строгое приспособление диеты к крайне ограниченной работе почек. Чем меньше функционирующих нефронов, тем больше азоте-мия, тем больше осмотическая нагрузка приходится на каждый неф-рон. За счет осмотической перегрузки диурез удерживается дли-тельное время на высоком уровне, но при одном условии - адекват-ном поступлении воды.

Когда объем КФ будет составлять менее 10% от нормы (по дру-гим данным менее 5%) развивается олигурия. Появление этого ново-го качества позволяет выделить 4-ую стадию ХПН - терминальную или уремию.

Основные патогенетические звенья при ХПН.

1. Нарушение водного обмена. Суть этого звена разобрана выше.

2. Азотемия, как признано большинством, сама по себе к гибели не приводит, но в совокупности с другими факторами принимает учас-тие в формировании ряда серьезных клинических симптомов, так со стороны ЦНС появляются неврологические изменения (о них см. ни-же).

Выделяясь через слизистую желудочно-кишечного тракта, азо-тистые шлаки вызывают диспептические расстройства - анорексию (до полного отвращения к пище), рвоту, понос. Выделение шлаков через серозные оболочки - плеврит, перикардит. Выделение через кожу - зуд, расчесы, инфекции, уремическую пигментацию. Шлаки подавляют функцию костного мозга, функцию тромбоцитов, поврежда-ют эндотелий сосудов, что способствует кровоточивости, кровопод-текам.

Азотистые шлаки подавляют фагоцитарную активность лейкоци-тов, клеточный иммунитет: развиваются инфекции.

3. Нарушение электролитного баланса. В полиурическую фазу ХПН концентрация Nа может существенно не меняться, но всегда имеется тенденция к гипонатриемии. Неоправданно строгая бессолевая диета всегда ведет к гипонатриемии и лишь в терминальную стадию содер-жание Nа может быть неустойчивым: иногда может быть и гипернат-риемия (это определяется в основном только диетой).

Содержание калия вплоть до олигурической фазы может быть нор-мальным или даже сниженным. Это объясняется тем, что при ХПН много калия теряется с калом. Поэтому иногда необходимо добав-лять К+ (калий) к пище. Но т.к. при ХПН способность почек к удалению К+ все более ограничивается (в частности, и потому, что снижается чувствительность к альдостерону), поэтому любые перег-рузки калием (избыток фруктов, овощей, внезапный ацидоз, усиле-ние катаболизма, например, из-за инфекции) может привести к критичес-кому уровню гиперкалиемии. Общее же содержание К+ может быть даже сниженным. Вот поэтому контроль за содержанием электролитов у этих больных должен быть обязательным и постоянным. Как только у больного возникает олигурия или анурия, отмечают, как правило, гиперкалиемию. Этому способствует и ацидоз, т.к. К+ выходит из клеток, куда с целью компенсации ацидоза перемещается протон. Таким образом, стабильная гиперкалиемия, как правило, позднее приобретение ХПН (в терминальную стадию). Нарастающее содержание Mg в крови усиливает токсическое действие гиперкалиемии на серд-це. По мере уменьшения КФ (ниже 30%) нарастает содержание фосфа-тов в плазме, несмотря на снижение реабсорбции в канальцах. И это служит началом серьезных сдвигов в фосфорно-кальциевом обме-не. Увеличение фосфатов в плазме ведет к увеличению их в пищева-рительных соках, а это вызывает образование нерастворимых соеди-нений с Са (фосфаты Са), которые удаляются с калом. Потеря пищевого Са усиливается потому, что в пораженных почках меньше об-разуется активных форм витамина Д, которые регулируют всасывание Са в кишечнике. Содержание Са в крови снижается не только пото-му, что Са плохо всасывается в кишечнике, но и потому, что из-за избытка фосфатов в крови тоже образуются нерастворимые соедине-ния с Са, которые в виде микрокристаллов фосфата Са откладывают-ся в тканях (сосуды, роговая оболочка, внутренние органы и т.д.). В ответ на уменьшение содержания ионизированного Са и ги-перфосфатемию - усиливается выделение паратгормона (ПГ). ПГ хотя и подавляет реабсорбцию фосфатов в почках, но из-за малой КФ - это уже не может нормализовать его содержание в крови. За счет же мобилизации Са из костей под влиянием ПГ развивается остео-дистрофия, проявляющаяся болями в костях и спонтанными перелома-ми. Понижению Са в крови до критических величин противодействует ацидоз (т.к. Са из костей обменивается на Н + для компенсации ацидоза), поэтому угрожающей симптоматики гипокальциемии не наступает до тех пор, пока не начинают коррекцию ацидоза. Попытка форсиро-ванного устранения ацидоза может вызвать приступ тетании за счет усиления гипокальциемии:

4. Ацидоз. При ХПН значительный негазовый ацидоз начинает разви-ваться при уменьшении объема КФ ниже 20% (от должной) и зависит от следующих причин:

а) ограничение выделения почками слабых органических кислот;

б) нарушение в канальцах ацидогенеза и аммониогенеза;

в) усиление потерь гидрокарбоната Nа из-за осмотического диуреза;

г) ограничение выделения с мочой фосфатов, которые служат в ка-нальцах акцептором водорода. Самое яркое клиническое проявление ацидоза - шумное, глубокое дыхание Куссмауля.

5. Анемия развивается в силу:

а) снижения выработки эритропоэтина;

б) снижения чувствительности костного мозга к эритропоэтину под влиянием токсинов;

в) увеличения кол-ва ингибиторов эритропоэтина (плохо выводятся почками);

г) под влиянием токсинов укорачивается жизнь эритроцитов;

д) играет роль в развитии анемии и усиленная кровоточивость. Поврежденная паренхима почек утрачивает способность регулировать и другие функции организма. Так, нарушение выработки простагландинов, обладающих противогипертензитивным действием приводит к:

6. Дисбалансу вазоконстрикторов и вазодилятаторов и способствует развитию гипертензии.

Нарушения в почках катаболизма ряда гормонов (АДГ, СТГ, АКТГ, паратгормона, инсулина, гастрина и др.) могут привести к увеличению их содержания в крови, что тоже должно приниматься во внимание в оценке клинической картины больного ХПН. Так, при ХПН, повышается содержание инсулина, но в еще большей мере сни-жается чувствительность тканей к нему, т.е. нарушается утилизация глюкозы и развивается:

7. "Уремический азотемический псевдодиабет".

Итак, возникают следующие базисные тяжелые изменения в орга-низме: азотемия, внеклеточная или общая гипергидратация, ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия, артериальная гипертензия, анемия, кровоточивость, остеодистрофия, ДВС, непереносимость углеводов, подавление иммунных сил и др. Эти изменения вызывают расстройс-тва со стороны важнейших органов. Все это выливается в большой синдром терминальной стадии ХПН, который еще называется уремией. Это понятие нельзя приравнивать к азотемии и должно трактоваться шире. Уремия - это синдром, появляющийся в конечную стадию ПН и характеризующийся нарушением гомеостаза по тем показателям, за которые в основном отвечает почка с появлением на этой базе характерных клинических проявлений.

Причины и патогенез острой почечной недостаточности (ОПН).

Почечная недостаточность, развившаяся в результате быстрого нарушения функций почек называется ОПН. Она может возникнуть при ряде заболеваний:

1. Чаще всего (75%) к ней приводят такие заболевания, которые ведут к нарушению кровоснабжения почек, как из-за местных, так и из-за центральных причин. Это все виды шока: травматический, ге-моррагический, ожоговый, кардиогенный, дегидратационный, при коллапсе и др., а также заболевания, нарушающие кровоток только в почках: тромбоз, эмболия сосудов почек, обструкция капилля-ров клубочков при остром гломерулонефрите.Использование нестеро-идных противовоспалительных средств, которые способствуют ишемии почек, т.к. они подавляют сосудорасширяющее действие почечных простагландинов (или их синтез).

2. Повреждения ткани почек нефротоксинами - эти-ленгликоль, щавелевая кислота, соли тяжелых металлов, некоторые антибиотики, рентгенконтрастные вещества (обладают слабым нефро-токсическим эффектом у здоровых людей, однако, у больных даже со скрытым заболеванием почек могут привести к ОПН в 10-40% случа-ев). Также повреждающим действием обладают гемоглобин (гемолиз) и миоглобин (рабдомиолиз). Последнему фактору сейчас придают большое значение, т.к. он присоединяется и к травматическому шоку и синдрому раздавливания, операционным травмам. Может быть, так называемый, нетравматический рабдомиолиз при длительном ле-жании больных на твердой поверхности, когда возникает ишемичес-кий некроз мышц. Рабдомиолиз возникает при интенсивных физичес-ких упражнениях, судорогах, воспалительных миопатиях и др. Нет-равматический миолиз, по некоторым данным, принимает участие в развитии ОПН в 25% случаев.