] старую версию поста

Лимфома - это онкологическое заболевание лимфатической ткани, характеризующееся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит накопление патологических «опухолевых» лимфоцитов. Большое количество молекулярно-генетических событий, сопровождающих процесс созревания лимфоцитов, и возможность фатальной ошибки на любом из этапов, объясняют большую гетерогенность лимфом, а также трудности их классификации.

Для упрощения понимания материала отметим, что основными группами лимфо-пролиферативных заболеваний (ЛПЗ) являются: [1 ] В-клеточные ЛПЗ, [2 ] Т-клеточные ЛПЗ, [3 ] лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). В- и Т-клеточные ЛПЗ (исключая В- и Т-клеточные лейкозы) объединяют в общую группу, обозначаемую термином «неходжкинские лимфомы» (НХЛ).

Таким образом, все лимфомы разделяют на две большие группы:

лимфома Ходжкина (злокачественная опухоль, развивающаяся из лимфатической ткани, включая лимфатические узлы и другие органы, составляющие часть защитной системы организма [селезенку, вилочковую железу, костный мозг], и характеризующаяся гранулематозными разрастаниями с наличием гигантских клеток Березовского - Штернберга [см. далее]; синонимы: болезнь Ходжкина или лимфома Ходжкина, или злокачественная гранулема, или лимфогранулематоз);

неходжкинские лимфомы (НХЛ; гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, которые отличаются по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на лечение и прогнозу). В свою очередь классификация НХЛ основана на типе лимфоцитов, составляющих основу опухоли: 85% приходится на В-клеточные лимфомы, по 15% - на Т-клеточные лимфомы и лимфомы, основу которых составляют клетки, напоминающие натуральные киллеры (Т/NK-клеточные лимфомы).

подробнее об эпидемиологии, биологии, молекулярной генетике, морфологии, классификации, клинике, стадировании, диагностике и лечении НХЛ Вы можете прочитать в журнале «Практическая Онкология» №19, 2004 [читать ]).

Решение о принадлежности лимфомы к группе [1 ] НХЛ или к [2 ] болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании обнаруживаются немногочисленные опухолевые клетки характерного строения (клетки Березовского-Штернберга-Рида и клетки Ходжкина) располагаются среди преобладающего реактивного клеточного окружения (окружающие неопухолевые клетки, формирующие один из типичных гистологических вариантов строения опухоли), то ставится диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находятся, а выявляют В-клетки или Т/NK-клетки внекостномозговой лимфоидной ткани различной гистогенетической принадлежности и степени дифференцировки), то лимфому относят к группе неходжкинских.

подробнее [1 ] в статье «Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика лимфомы Ходжкина» Ю.А. Криволапов, Российская медицинская академия последипломного образования» (журнал «Практическая онкология» №2, 2007) [читать ] и [2 ] в статье «Неходжкинские лимфомы: основы классификации и иммуноцитохимической диагностики» А.Ф. Джалилов, Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины (журнал «Онкология» №4, 2013) [читать ]

Наиболее часто лимфомы ЦНС развиваются у больных с врожденной и приобретенной несостоятельностью или дефектом иммунитета (врожденный синдром Вискотта-Олдрича, синдром дефицита IgA, ВИЧ [СПИД]). Ятрогенный иммунодефицит также влияет на развитие этих опухолей, в первую очередь это относится к трансплантации органов с развитием вторичной иммуносупрессии. Отмечается повышение риска при аутоиммунных заболеваниях, саркоидозе. Определенную роль в патогенезе лимфом ЦНС играет вирус Эпштейна-Барр.

читайте также пост: Вирус Эпштейна-Барр (на сайт)

Далее лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) и НХЛ будут объеденены в общий термин «лимфома». Поражение нервной системы при лимфо-пролиферативных заболеваниях может происходить вследствие сдавления нервных образований или их инфильтрации из лимфогранулематозных узлов, первичного образования лимфомы в ЦНС и вследствие паранеопластической реакции. Следует помнить, что внутричерепное поражение может возникнуть вследствие прорастания опухоли из шейных лимфатических узлов, а поражение спинного мозга и его оболочек может развиваться в результате прорастания опухоли в межпозвоночное отверстие.

Запомните ! Поражение центральной нервной системы (ЦНС) может быть как [1 ] первичным (первичная лимфома), в случае исходного развития лимфопролиферативного процесса в ЦНС так и [2 ] [реже] вторичным, за счет вовлечения невральных структур при метастазировании из нодулярных или экстранодулярных очагов лимфом (= генерализация лимфом; опухолевые клетки могут распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в любую часть тела; mts регистрируют в 1 - 9 % аутопсийных случаев).

Первичная лимфома ЦНС макроскопически характеризуется очаговыми образованиями в полушариях головного мозга, обычно в базальных ганглиях, мозолистом теле, перивентрикулярно, в 35% случаев отмечают мультифокальный рост опухоли. Вторичное поражение ЦНС при системной лимфоме чаще характеризуется вовлечением в процесс мозговых оболочек, черепномозговых нервов испинномозговых нервных корешков, инвазией субарахноидального пространства и распространением лимфоидных клеток в структуры нервной системы.

Вовлечение спинного мозга возможно перивчно и при распространение лимфоидной инфильтрации на спинной мозг путем прямой инвазии через продолговатый мозг или путем диссеминации через спинномозговая (цереброспинальную) жидкость (ЦСЖ). На фоне первичной лептоменингеальной лимфома возможно множественное поражение спинномозговых корешков на различном уровне. Первичная спинальная эпидуральная НХЛ встречается крайне редко, особенно в детском возрасте. У взрослых она возникает в основном в 4 - 5 декадах жизни и, как правило, сопровождается компрессией спинного мозга. Лимфоидная инфильтрация чаще всего распространяется из паравертебрального пространства через межпозвонковые отверстия в эпидуральное пространство (твердая мозговая оболочка обычно ограничивает распространение опухоли на спинной мозг, однако при сдавлении артерии развивается ишемическая миелопатия). Наиболее часто поражаются шейно-грудные сегменты спинного мозга и конский хвост.

Основными клиническими формами и первичных, и вторичных лимфом ЦНС считаются: [1 ] одиночные илимножественные внутримозговые узлы; [2 ] диффузная менингеальная или перивентрикулярная инфильтрация (лептоменингеальная форма); [3 ] инфильтрация сетчатки или стекловидного тела (может предшествовать паренхиматозной или менингеальной опухоли или следовать за ними); 4) спинальная форма.

Обратите внимание ! В большинстве случаев НХЛ дебютируют поражением периферических или висцеральных лимфатических узлов (нодальные лимфомы), однако в последние годы [!!! ] увеличилось количество больных экстранодальными НХЛ, среди которых наибольшее значение имеют НХЛ ЖКТ, центральной нервной системы (ЦНС), НХЛ при ВИЧ-инфекции, в меньшей степени - НХЛ яичка.

Первичная лимфома ЦНС является редкой формой НХЛ с начальной локализацией в головном или спинном мозге. Первичные лимфомы ЦНС среди экстранодальных локализаций у взрослых занимают 2-е место после лимфом желудка. Частота их встречаемости составляет у взрослых 1 - 2 % от числа НХЛ и 5 % от всех опухолевых поражений ЦНС. Болеют преимущественно мужчины (соотношение М:Ж составляет 3:2; при синдроме приобретенного иммунодефицита [СПИД] 90% составляют мужчины). Встречается во всех возрастных группах, чаще у лиц старшего возраста; возрастная медиана составляет 55 лет (заболевание чаще встречается у лиц старше 60 - 70 лет и увеличивается с возрастом в 4 раза интенсивнее, чем НХЛ в целом; риск заболевания достигает пика к 80 - 90 годам).

Клиническая картина первичной лимфомы ЦНС характеризуется признаками внутричерепной гипертензии, эпилептическими приступами, менингеальными симптомами, когнитивными нарушениями, поражением черепных нервов. Очаговая неврологическая симптоматика зависит от локализации опухоли. В 50% опухоли локализуются в лобных долях. У 40% больных поражаются глубокие структуры головного мозга, сопровождающиеся сонливостью, вплоть до летаргии, нарушением психики. Исследование ЦСЖ при первичной лимфоме ЦНС характеризуется повышением белка, иногда свыше 1,5 г/л, плеоцитозом (у 50% больных) с опухолевыми клетками или реактивными лимфоцитами. Первичное поражение спинного мозга сопровождается нарушением двигательных функций, позднее присоединяются нарушения чувствительности и боли, ЦСЖ может быть без патологии. Лептоменингеальный вариант сопровождается краниальной невропатией, прогрессирующим люмбо-сакральным корешковым синдромом, повышением давления ЦСЖ, плеоцитозом. Симптомы интоксикации встречаются редко (менее 2%), но заболевание часто сопровождается значительным повышением уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназы).

Трудности диагностики первичных лимфом ЦНС обусловлены отсутствием специфических клинических симптомов, нормальным анализом крови и биоптата костного мозга. При КТ головного мозга обнаруживаются изоденсивные или гиперденсивные очаги. При МР-томографии выявляются одиночные или множественные образования, имеющие неправильные и непрерывные контуры, гомогенно накапливающие контрастное вещество. Очаги располагаются чаще в лобных, теменных и височных долях, также встречаются и в проекции базальных ганглиев, мозолистом теле, таламусе. В Т1-режиме выявляются гипоинтенсивные очаги, в Т2-режиме - гиперинтенсивные с зоной умеренного отека. Типичным признаком данного вида внутричерепных опухолей является уменьшение и/или исчезновение очагов поражения после курса кортикостероидов. МРТ-картина лимфомы может напоминать МРТ при рассеянном склерозе. Однако при лимфомах чаще встречается вовлечение в патологический процесс серого вещества головного мозга. Основным методом диагностики служит стереотаксическая биопсия с иммуногистохимическим исследованием биоптата.

Обратите внимание ! В отношении лимфом головного мозга следует помнить следующее: [1 ] клиническая картина лимфом головного мозга неспецифична, данные нейровизуализационных методов исследования не являются патогномоничными, но позволяют заподозрить лимфому головного мозга (дифференциальный диагноз следует проводить с другими опухолями головного мозга, герпетическим энцефалитом, рассеянным склерозом (РС), токсоплазмозным энцефалитом на фоне ВИЧ и др.); [2 ] КТ-перфузия и МРТ-спектроскопия позволяют получить дополнительную информацию о природе очагового поражения и использовать эти данные при планировании оптимальной зоны биопсии, а также оценивать эффективность проведенного лечения; [3 ] стереотаксическая биопсия является стандартной, безопасной, информативной нейрохирургической методикой; [4 ] достоверным подтверждением лимфомы головного мозга является гистологическая верификация с обязательным определением иммунофенотипа опухоли (стандарт); [5 ] продолжительность жизни пациентов без лечения, по данным литературы, составляет не больше 2 месяцев, соответственно, своевременная диагностика и вовремя назначенное лечение значительно повышают выживаемость пациентов и улучшают качество их жизни.

читайте также пост: Токсоплазмоз (на сайт) и пост: Герпетический энцефалит (на сайт)

Оптимальные терапевтические подходы в лечении первичных лимфом ЦНС не найдены. Хирургическое лечение наименее оптимально. Используется системная химиотерапия с последующей лучевой терапией. При современной терапии средняя выживаемость при первичной лимфоме ЦНС - 18 месяцев; при этом 10-летняя выживаемость составляет 8%, а 5-летняя - 15%.

Литература :

статья «Лимфома центральной нервной системы» П.В. Власов, Ж.В. Шейх, О.O. Курзанцева, Ю.А. Сидоров;Кафедра лучевой диагностики ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ; Городская клиническая больница им. С.П. Боткина (Журнал «Радиология - практика» №1, 2004) [читать ]

статья «Первичная неходжкинская лимфома головного мозга» А.Т. Фиясь, О.П. Чайковская, В.В. Гламбоцкий; УО «Гродненский государственный медицинский университет»; УЗ «Гродненская областная клиническая больница»; Гродненское ГКО «Скорая помощь» (Журнал Гродненского государственного медицинского университета, №1 2012) [читать ];

статья «Хирургическая тактика и результаты лечения спинальных лимфом» Слынько Е.И., Пастушин А.И. (Отделение патологии позвоночника и спинного мозга, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина), Малышева Т.А., Черненко О.Г. (Отдел патоморфологии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина); Український нейрохірургічний журнал, №2, 2014 [читать ];

статья «Вторичное поражение центральной нервной системы при неходжкинских лимфомах» Г.С. Тумян, РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва; журнал «Клиническая онкогематология», №1, 2010). [читать ];

статья «Лечение лимфом центральной нервной системы - обзор литературы и собственные данные» С.В. Миненко, Ю.В. Ларина, В.В. Птушкин, Н.К. Хуажева, В.В. Лунин, Т.Н. Пересторонина, Э.Р. Биячуев, А.В. Пшонкин, С.В. Семочкин, Ж.В. Шейх, В.Н. Яковлев, В.Г. Алексеев (ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздравсоцразвития России, Москва; ГУЗ Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва); журнал «Онкогематология» №3, 2011 [читать ];

статья «Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфома центральной нервной системы (клинический случай и обзор литературы)» К.А. Комратова, Ю.Г. Абугова, С.С. Озеров, Д.С. Абрамов, Г.В. Терещенко, Н.В. Мякова; ФГБУ «Национальный научно-практический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва (журнал «Онкогематология» №1, 2017) [читать ];

статья «Сложности диагностики первичной лимфомы головного мозга (клинический случай)» Л.И. Волкова, Е.Л. Турова, А.Б. Галунова, А.Э. Цориев; ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия; ГБУЗ СО Свердловская областная клиническая больница №1, Екатеринбург, Россия (журнал «Анналы клинической и эксперименталь-ной неврологии» №3, 2017) [читать ];

статья «Неврологический дебют неходжкинской лимфомы: сложности диагностики» Р.В. Магжанов, К.З. Бахтиярова, В.Ф. Туник, В.К. Долганюк, Н.А. Галлямова, Э.Н. Закирова, Е.В. Первушина; ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России; Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, Уфа (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №2, 2014) [читать ];

статья «Стереотаксическая биопсия в дифференциальной диагностике лимфом головного мозга» Я.П. Зинкевич, В.И. Цимбалюк, А.Я. Главацкий, К.Р. Костюк, А.А. Болюх, А.А. Попов, М.Н. Шевелёв, Л.Ю. Пилипас; Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев (журнал «Клиническая онкология» №3, 2013) [читать ];

статья «Вариабельность клинико-инструментальных и лабораторных проявлений первичной лимфомы головного мозга у ВИЧ-инфицированных больных» Л.М. Киселева, М.А. Котов, Е.В. Васильева, А.Ф. Волков, Л.В. Ильмухина, Е.Н. Резникова; ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск, Россия; ГБУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска», г. Ульяновск, Россия (журнал «Ульяновский медико-биологический журнал» №4, 2016) [читать ];

статья «Системные поражения при лимфогранулематозе» О.В. Стоянова, М.А. Барабанова, Т.А. Петропавловская, Г.Г. Музлаев; ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар (журнал «Кубанский научный медицинский вестник» №6, 2012) [читать ];

статья «Особые формы неходжкинских лимфом» А.Н. Богданов, А.Г. Максимов, В.О. Саржевский, Н.А. Аносов; Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург (журнал «Практическая онкология» №3, 2004) [читать ];

статья «Злокачественная лимфома области головы и шеи» Э.В. Лукач, В.Я. Дихтярук; Отделение онкопатологии ЛОР-органов, ГУ «Институт отоларингологи им. проф. А.И. Коломийченка АМН Украины» (Журнал вушних, носових і горлових хвороб, №3, 2004) [читать ];

статья «Злокачественная В-клеточная лимфома переднего зрительного пути» О.Ф. Тропинская, Н.К. Серова, А.В. Голанов, Г.Л. Кобяков, Л.В. Шишкина, В.Л. Пучков, С.В. Золотова, Е.В. Виноградов; ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №4, 2014) [читать ];

клинические рекомендации «Росcийские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний» под руководством профессора И.В. Поддубной, профессора В.Г. Савченко М.: Медиа Медика, 2013. - 104 с.: ил. (журнал Современная онкология, www.con-med.ru) [читать ];

клинические рекомендации «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению неходжкинских лимфом» ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; 2014 [читать ]

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Первичная лимфома ЦНС — это редкая, крайне агрессивная злокачественная интракраниальная опухоль. Гистологически она относится к В-клеточным неходжкинским лимфомам.

Клиника

Для заболевания характерен короткий анамнез(несколько недель — месяцев), а симптоматика зависит от области мозга, вовлеченной в патологический процесс.

Отличительной особенностью лимфом ЦНС является быстрый регресс симптомов на фоне приема глюкокортикостеройдных препаратов.

Диагностика

В качестве стандарта визуализации используется МРТ головного мозга в следующих режимах: Т1, Т1 с контрастным усилением, Т2, FLAIR. В Т1 режиме без контрастирования — изоинтенсивный сигнал. В режиме Т1 с контрастным усилением опухоль чаще всего гомогенно накапливает контрастное вещество и имеет четкие границы. В Т2, FLAIR опухоль гипо- или изоинтенсивна. Вокруг опухоли характерна зона гиперинтенсивного сигнала в Т2 режиме, обусловленная перифокальным отеком. Опухоль может проявляться как единичными, так и множественными очагами.

Следует отметить, что данных нейровизуализации не достаточно для постановки диагноза. Перед началом лечения необходима гистологическая верификация(стереотаксическая или открытая биопсия) опухоли. Хирургическое удаление опухоли ни как не влияет на общую выживаемость. Перед верификацией диагноза необходимо исключить ВИЧ-инфекцию. Дифференциальная диагностика с токсоплазмозом и глиальными опухолями.

Лечение

Химиотерапия

После гистологического подтвержения первичной лимфомы ЦНС необходимо в короткие сроки начать лечение. Больной должен быть направлен к онкологам, гематологам для продолжения лечения. При этом заболевании показано проведение химиотерапии. Наиболее эффективными являются схемы лечения на основе высокодозного метотрексата. В Центре Нейрохирургии им. Бурденко реализован метод интраартериальной химиотерапии с прорывом гематоэнцефалического барьера . Преимущества данного метода заключаются в том, что при схожих результатах, по сравнению с системным введением, пациент получает меньшую дозу химиопрепаратов. Однако эта методика требует хорошо подготовленного нейрохиургического стационара с возможностью проведения эндовазального вмешательства, анестезиологии, химиотерапии.

Решение о тактике лечения рецидива лимфомы зависит от времени с момента верификации, продолжительности ремиссии, состояния пациента, распространенности заболевания.

Лучевая терапия

При первичной лимфоме головного мозга в качестве лучевой терапии проводят облучение всего головного мозга с бустом на очаг поражения. Обычно мы рекомендуем данный метод лечения при рецидиве или в случае неполного ответа заболевания на фоне проведения химиотерапии.

Несмотря на хорошие результаты лечения, заболевание склонно к частому рецидивированию. Поэтому после проведенного курса лечения, даже в случае полного ответа опухоли(отсутствия клинико-рентгенологических признаков опухоли), необходимо постоянное наблюдение. Необходимо проведение МРТ головного мозга с контрастированием каждые 3 месяца в течение 2-х лет после окончания лечения. Далее — каждые 6 месяцев.

В Центре Лечения Рака Мозга при частной израильской клинике «Герцлия Медикал Центр» проводится лечение всех опухолей спинного и головного мозга, включая первичную лимфому ЦНС. Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС) является одним из видов неходжкинской лимфомы и образуется в лимфатических тканях головного или спинного мозга. Большинство таких лимфом являются β-клеточными или диффузными β-клеточными и редко являются Т-клеточными.

Первичная лимфома ЦНС чаще всего образуется в мозге, но также может появиться в мозговых оболочках – мембранах, защищающих мозг (лептоменингиальная лимфома) и глазах (глазная лимфома). Без квалифицированного лечения продолжительность жизни пациентов с раком данного типа составляет два месяца, при качественном лечении – 3-4 года.

Лимфома, как правило, встречается у пожилых людей, но может быть диагностирована в любом возрасте. Опухоль редко распространяется вне центральной нервной системы.

Основным фактором риска развития первичной лимфомы ЦНС является ослабленная или подавленная иммунная система у людей с:

• Наследственными заболеваниями, подавляющими иммунную систему
• Синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом)
• Иммунной системой, подавленной иммунодепрессантами, назначаемыми при пересадке органов с целью минимизации риска отторжения донорского орган

Симптомы первичной лимфомы ЦНС

Симптомы заболевания зависят от места локализации опухоли. Наиболее распространенными признаками патологии являются:

• Головная боль
• Тошнота и рвота
• Проблемы со зрением
• Слабость или онемение мышц
• Потеря памяти
• Спутанное сознание
• Судороги

Симптомы варьируются у каждого пациента, поэтому для точной диагностики патологии необходимо провести ряд диагностических исследований.

Диагностика первичной лимфомы ЦНС

После тщательного изучения истории болезни и опроса пациента врач проводит физический осмотр и неврологическое обследование, позволяющее оценить рефлексы, психическое состояние, равновесие и другие функции.

К исследованиям, используемым для постановки диагноза лимфома, относятся:

• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Стереотаксическая биопсия
• Спинномозговая пункция
• Анализы крови

Лечение первичной лимфомы ЦНС в Израиле

Лечение лимфомы зависит от размеров и места локализации новообразования, возраста, состояния здоровья и иммунной системы пациента.

Кортикостероидные препараты

Стероидные гормональные препараты, например, преднизолон, имеют противовоспалительное действие, уменьшают отек и снижают реакцию иммунной системы на рак, поэтому часто используются при лечении лимфомы. Как правило, такие препараты назначаются после определенных исследований, подтверждающих, что лекарство сможет значительно уменьшить размер отечности.

Химиотерапия первичной лимфомы ЦНС

Является основным методом лечения первичной лимфомы ЦНС и предполагает использование препаратов, которые в состоянии пересечь гематоэнцефалический барьер и достичь тканей мозга. К наиболее эффективным лекарствам, использующимся при лечении лимфомы, относятся метотрексат и лейковерин.

Проводится лечение с помощью интратекальной химиотерапии, в основе которой лежит введение препаратов в спинномозговую жидкость, а также внутрижелудочковой терапии, предполагающей введение лекарства через специальное миниатюрное устройство, имплантируемое под кожу головы и называемое резервуаром Оммайя.

Радиотерапия первичной лимфомы ЦНС

Лечение лимфомы предполагает обработку лучевой терапией всего мозга. Радиотерапия назначается в качестве отдельного лечения либо в комплексе с химиотерапией. Сочетание лучевой терапии и химиотерапии может привести к серьезным повреждениям ЦНС: изменению когнитивных функций, слабоумию, изменению поведения, нарушению баланса и координации, поэтому назначается при тщательном взвешивании преимуществ и рисков для конкретного пациента.

Хирургическое вмешательство

Хирургия не играет важной роли в лечении лимфомы, поскольку опухоль обычно распространяется по всему мозгу и расположена во внутренних структурах.

Лечение рецидивирующей первичной лимфомы

Лечение рецидива первичной лимфомы ЦНС зависит от места локализации опухоли и особенностей первичного лечения. При отсутствии лечения первичной опухоли с помощью радиотерапии лучевая терапия может применяться при лечении рецидива. Также при лечении рецидивирующего рака применяется химиотерапия, но вторичное лечение предполагает использование других препаратов.

Лечение пациентов с иммуносупрессией

Лечение лимфомы у ВИЧ-инфицированных пациентов является более токсичным и может быть менее эффективным. Первичная лимфома у людей со СПИДом, как правило, предполагает следующие виды терапии:

• Кортикостероиды
• Лучевая терапия всего головного мозга
• Высокоактивная антиретровирусная терапия

В зависимости от состояния иммунной системы некоторым пациентам может быть назначена химиотерапия.

В Центре Лечения Рака Мозга Вам гарантирован индивидуальный подход высококвалифицированных специалистов.

Лимфома центральной нервной системы – это опасный злокачественный патологический процесс. Его развитие характеризуется формированием атипичных клеток в лимфоидных тканях, местом локализации которых становится спинной или головной мозг. Заболевание может быть первичного или вторичного характера.

Описание

Лимфома представляет собой онкологическое заболевание, развитие которого начинается из лимфоидной ткани. В некоторых случаях новообразование может возникать на фоне перерождения лимфатических клеток.

В результате течения патологического процесса поражению могут подвергаться не только лимфатические узлы. Лимфома может распространяться посредством лимфотока по всему человеческому организму, способствуя поражению других лимфатических узлов. С течением времени болезнь охватывает все жизненно важные органы, в том числе и костный мозг.

Во время развития заболевания происходит бесконтрольное деление патологических лимфоцитов, которые скапливаются в органах и лимфоузлах, что приводит к нарушению их работы. Проведение терапевтических мероприятий необходимо в самые короткие промежутки времени.

Онкологическое заболевание может диагностироваться как в детском возрасте, так и у взрослых людей, вне зависимости от половой принадлежности.

Классификация

Заболевание подразделяется на две категории.

• первичная лимфома ЦНС – болезнь развивается в самой нервной системе;
• вторичная – характеризуется метастазированием опухли из других органов с поражением нервной системы.

В зависимости от иммунологического и морфологического строения патология подразделяется на следующие разновидности:

• диффузная;
• Ходжкина;
• неходжкинские;
• мелкоклеточные и крупноклеточные.

Если принимать во внимание степень агрессивности, то лимфомы могут быть;

• индолентными – отличается выживаемостью в течение нескольких лет;
• агрессивными – продолжительность жизни составляет несколько недель;
• высокоагрессивными – до нескольких дней.

В-крупноклеточные лимфомы также могут быть нескольких видов;

• диффузная;
• с преобладанием Т-клеток и гистиоцитов;
• с аномалиями кожи и частичным поражением головного мозга;
• с наличием вируса Эпштейна-Барра.

Вне зависимости от разновидности патологического процесса, лимфомы имеют предрасположенность к стремительному прогрессированию и распространению по всему организму. Но несмотря на это, не возникает затруднений при их лечении.

Также имеют вполне благоприятные прогнозы. Однако, стоит помнить, что в целом методы проведения терапевтических мероприятий и исход лечения во многом будут зависеть от стадии течения патологии.

Чтобы точно определить стадию болезни, специалисты применяют специальную классификацию «Ann-Arbor». Благодаря ей выделяется 4 степени:

• первая – поражению подвергается одна область лимфоузлов;
• вторая – в онкологический процесс вовлекаются две области и больше, но поражается только одна сторона;
• третья – двухстороннее поражение;
• четвертая – опухоль затронула практически все узлы лимфатической системы. А также другие внутренние органы.

После того как будет установлен точный тип и стадия онкопроцесса, врач принимает решение относительно тактики проведения лечения.

Причины

Основную группу риска составляет мужская и женская половина населения в возрасте от тридцати лет. Однако, в более половине случаев заболевание диагностируется у мужчин. Чем старше возраст, тем больше возрастает риск появления первичной В-клеточной лимфомы у обоих полов.

До настоящего времени точные предрасполагающие факторы развития раковой опухоли так и не были установлены. Однако, специалистами был выделен ряд причин, способствующих заболеванию:

• различные процессы инфекционной природы происхождения;
• определенные изменения в хромосомах;
• наследственная предрасположенность;
• СПИД;
• снижение иммунной системы;
• аномалии иммунодефицита врожденного или приобретенного типа;
• миелосупрессия хронической формы;
• вирус Эпштейна-Барра;
• патологические процессы наследственного вида, которые ведут к ослаблению иммунитета;
• применение иммунодепрессантов на протяжении длительного времени.

Если присутствует хотя бы один из вышеперечисленных факторов, к здоровью необходимо относиться с повышенным вниманием. Важно все время осуществлять мероприятия по укреплению защитных функций организма и регулярно проходит медицинское обследование.

Симптомы

О наличии патологического процесса прежде всего будут свидетельствовать увеличенные лимфатические узлы, расположенные по всему телу.

Как правило, они хорошо ощущаются при прощупывании, а с течением времени при достижении огромных размеров видны невооруженным взглядом. В большинстве случаев вначале происходит увеличение шейных лимфоузлов и в области подмышечных впадин.

При таком состоянии можно говорить, что в организме протекает инфекционный или воспалительный процесс. Но чтобы отличать раковую патологию от обычного вируса, нужно иметь в виду, что в первом случае процесс будет сопровождаться не только увеличением лимфосистемы, то также ярко выраженным болевым синдромом.

В случае когда при описанной симптоматике антибиотикотерапия не помогает, необходимо незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Развитие лимфомы центральной нервной системы дополняется и другими признаками. К ним относят:

• появление общей слабости;
• стремительное снижение массы тела;
• повышение температурного показателя без видимых на то причин (в особенности отмечается вечером);
• регулярные головные боли;
• мышечную слабость;
• судорожные припадки;
• снижение памяти и зрительной функции;
• чрезмерное потоотделение;
• нарушения функционирования органов желудочно-кишечного тракта.

Так как характерная клиническая картина в каждом случае проявляется по-разному, для постановки точного диагноза первичной лимфомы ЦНС требуется проведение полного диагностического обследования.

Диагностика

Прежде всего, врач должен тщательно изучить анамнез жизни пациента и имеющиеся у него жалобы. После этого провидится ряд тестов, которые помогут определить психические, рефлекторные, координационные расстройства, а также оценить, в каком состоянии находится мышечная ткань.

• магниторезонансная и компьютерная томография – позволяют визуализировать наличие опухолевого образования на экране монитора;
• люмбальная пункция, в ходе которой специалист осуществляет забор образца спинномозговой жидкости для последующего ее изучения;
• трепанобиопсия – исследуется фрагмент костной ткани;
• стереотаксическая биопсия – исследование атипичной ткани;
• биохимический анализ крови.

На основании полученных результатов диагностики назначается соответствующая терапия.

Лечение

При проведении терапевтических мероприятий применяется несколько наиболее эффективных методов.

Медикаментозный

Данное лечение заключается в назначении препаратов кортикостероидной группы. Их действие направлено на снижение воспалительного процесса, устранение отеков и реакции иммунной системы на раковую опухоль.

Вне зависимости от выбора лекарственного средства, все они поступают в организм посредством внутривенного введения. При этом важно одновременно провести терапию антител.

Химиотерапия

Этот метод применяют непосредственно при диагностировании второй стадии патологического процесса. В ходе лечения в спинномозговую жидкость вводят сильнодействующие препараты, которые при достижении нервной системы способствуют полному уничтожению онкологических клеток. Иногда возможно применение резервуара Омайя.

Лучевая терапия

Применяется при поражении головного мозга. Может использоваться в качестве самостоятельного лечения или совместно с химиотерапией.

Такой метод возможен только в исключительных ситуациях, поскольку при таком лечении происходит серьезное травмирование ЦНС, что сопровождается возникновением ряда побочных эффектов.

Оперативное вмешательство

Используется крайне редко. Это объясняется тем, что заболевание имеет специфический характер течения и очаги поражения, в результате чего удаление всех патологических клеток не представляется возможным.

Осложнения

После химиотерапии могут быть следующие последствия:

• выпадение волос;
• отсутствие аппетита;
• изъязвления на слизистых;
• высокая восприимчивость к инфекциям;
• кровотечения;
• чрезмерная утомляемость.

При наличии крупной опухоли, под воздействием химических препаратов часто наблюдается ее распад, в результате чего могут подвергаться поражению сердце, почки и УНС.

Одним из наиболее частых осложнений лимфомы ЦНС является рецидивирование онкологического процесса через 6 месяцев после проведения терапевтических мероприятий.

Прогноз

При отсутствии необходимого лечения продолжительность жизни составляет не более трех месяцев. Если проводится лучевая терапия, то выживаемость в течение 5 лет отмечается в 3-4 процентах случаев.

Рецидивы встречаются у 78% больных уже в первые 15 месяцев после проведенного курса терапии.

Профилактика

Каких-либо специальных профилактических мер для предупреждения лимфомы ЦНС не существует. В этом случае специалисты рекомендуют придерживаться общих правил:

• вести здоровый образ жизни;
• исключить вредные привычки;
• своевременно лечить инфекционные заболевания;
• регулярно проходить медицинский осмотр с целью профилактики;
• не допускать незащищенные половые контакты.

Если человек находится в группе риска и в большей степени склонен к развитию болезни, то он с особым вниманием должен относиться к своему здоровью.

Лимфома центральной нервной системы – редкое заболевание. При своевременном ее обнаружении и правильно подобранном лечении можно добиться вполне благоприятных прогнозов.

Первичная лимфома ЦНС
Картина на вскрытии
МКБ-10	В21.3
Возбудитель	Вирус Эпштейн-Барр
Уровень CD4	менее 50

Первичная лимфома ЦНС (ПЛ ЦНС, лимфома головного мозга) - позднее осложнение ВИЧ-инфекции , которое развивается почти у 10% больных СПИДом. Гистологическая картина почти всегда соответствует диффузной крупноклеточной неходжкинской лимфоме. К моменту постановки диагноза количество лимфоцитов CD4 у больных почти всегда меньше 50 мкл –1 . До наступления эпохи ВААРТ первичная лимфома ЦНС сопровождалась самым плохим прогнозом по сравнению с другими СПИД-индикаторными заболеваниями; медиана продолжительности жизни больных составляла менее 3 месяцев.

В эпоху ВААРТ продолжительность жизни после постановки диагноза может составлять несколько лет, а в некоторых случаях даже удается добиться полной ремиссии.

Клинические проявления

Неврологические нарушения зависят от локализации лимфомы. Первым проявлением заболевания может быть эпилептический припадок. Также часто встречаются изменения личности, нарушения концентрации внимания, головная боль и очаговые неврологические нарушения (парезы). Лихорадки обычно не бывает. Поскольку заболевание почти всегда развивается при глубоком иммунодефиците, на фоне общего тяжелого состояния больного неврологические нарушения могут оставаться нераспознанными.

Диагностика

КТ или (лучше) МРТ головы следует выполнить как можно скорее. В дифференциальной диагностике на первом месте стоит церебральный токсоплазмоз . Для ПЛ ЦНС более типично единичное объемное образование. Однако иногда выявляются 2–4 очага, обычно довольно крупные (более 2 см в диаметре). Более четырех очагов при первичной лимфоме ЦНС насчитывается редко.

Помимо расширенного серологического исследования на токсоплазмоз, при отрицательном результате которого церебральный токсоплазмоз маловероятен, следует определить количество лимфоцитов CD4. Чем выше иммунный статус, тем менее вероятна первичная лимфома ЦНС.

Помимо церебрального токсоплазмоза в дифференциальный диагноз следует включать абсцесс, глиобластому и метастазы солидных опухолей в головной мозг. Если нет повышения внутричерепного давления, показана люмбальная пункция.

Если больной получает кортикостероидные препараты, вероятность выявления злокачественных клеток снижается. В СМЖ ВИЧ-инфицированных пациентов часто обнаруживается ДНК вируса Эпштейна-Барр. Исследование СМЖ методом количественной ПЦР на ДНК вируса Эпштейна-Барр повышает специфичность результатов диагностического обследования, однако прогностическая ценность этого исследования слишком мала, чтобы использовать его для диагностики ПЛ ЦНС.

В большинстве случаев сначала можно назначить пробное лечение токсоплазмоза. Если оно будет неэффективным, диагноз первичной лимфомы ЦНС станет более вероятным. В этих случаях для подтверждения диагноза нужно провести стереотаксическую биопсию головного мозга.

Лечение

Много лет облучение головы было единственным методом лечения первичной лимфомы ЦНС независимо от ВИЧ-статуса. У ВИЧ-отрицательных больных лучевая терапия в комбинации с кортикостероидными препаратами обычно позволяет достичь ремиссии длительностью 12–18 месяцев. У ВИЧ-инфицированных до наступления эпохи ВААРТ лучевая терапия позволяла продлить жизнь с 1 до трех месяцев. Продолжительность жизни более года после установления диагноза была редкостью.

В последние годы прогноз у ВИЧ-отрицательных больных улучшился благодаря применению схем химиотерапии на основе метотрексата . Применимы ли эти результаты к ВИЧ-инфицированным, неизвестно. Кроме того, заболеваемость первичной лимфомой ЦНС сегодня снизилась настолько, что в ближайшем будущем получить достаточные данные об эффективности терапии вряд ли возможно. Поэтому дать определенные рекомендации по лечению сейчас трудно.

Многие специалисты при лечении ВИЧ-инфицированных все еще отдают предпочтение облучению головы (фракционированно, суммарная доза 40 Гр).

Однако решающий фактор, который определяет продолжительность жизни больного во всех случаях, независимо от выбранной терапии - максимально возможное восстановление иммунной системы. Благодаря АРТ можно продлить жизнь больного на несколько лет. Полные ремиссии описаны даже на фоне одной только АРТ. Таким образом, все больные с первичной лимфомой ЦНС должны получать интенсивную АРТ для достижения максимально возможного восстановления иммунной системы. Если возможно лишь умеренное восстановление иммунной системы, следует оценить перспективы назначени дополнительной иммуномодулирующей или противовирусной терапии.

При появлении признаков повышенного внутричерепного давления необходимо быстро назначать кортикостероидные препараты (например, дексаметазон 8 мг 3 раза в сутки с быстрым снижением дозы после исчезновения отека), несмотря на то, что стероиды могут существенно затруднить дальнейшее диагностическое обследование.