Сагалова о и внепеченочные проявления хрон гепатитов. Внепеченочные проявления гепатита с
1.1. Постельный режим в острую фазу
1.2. Уход за больным (контроль за регулярностью стула, при задержке – очистительные клизмы или лактулоза по 30-60 мл в сутки внутрь)
1.3. Щадящая диета (основной вариант - сбалансированная, т.е. содержащая достаточное количество белков, жиров, и углеводов, механически и химически щадящая и витаминизированная (см. приложение № 1)
2. Этиотропная терапия : назначается через 3 месяца от начала заболевания при наличии RNA HCV.
Стандартные или пегилированные интерфероны (монотерапия) на 24 недели:
Интрон (роферон, альтевир) по 3-5 млн МЕ п/к через день или
Пегинтрон 1,5 мкг/кг/ (пегасис 180 мкг) п/к 1 раз в неделю. При отсутствии ответа на ПВТ больным назначают повторно стандартную терапию ХГС
Критерии выписки из стационара:
Исчезновение желтухи
Нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы)
Нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм
Диспансеризация при ВГС
Инфицированные вирусом гепатита С должны находиться под наблюдением пожизненно с целью своевременной диагностики прогрессирования заболевания и перехода в ХГС.
Хронические вирусные гепатиты
Современные методы диагностики хронических заболеваний печени
Методы диагностики хронических диффузных заболеваний печени базируются на тщательно собранном анамнезе и данных физического и лабораторного исследований.
Таблица 3
Основные симптомы и синдромы хронических диффузных заболеваний печени
|
Симптомы и синдромы |
Примечания |
|
Слабость и повышенная утомляемость |
Наиболее характерная жалоба больных |
|
Субфебрилитет |
Обычно отмечается в периоды обострения и активности некроза гепатоцитов |
|
Артралгии |
Как правило, появляются в периоды обострения болезни |
|
Характерна для холестатических болезней печени, заболеваний с высокой активностью, терминального цирроза печени |
|
|
Боли в правом подреберье |
Часто проявляются лишь в виде ощущения тяжести в правом подреберье. Острые болевые приступы характерны для поражений желчевыводящих путей, желчного пузыря, поджелудочной железы и других отделов желудочно-кишечного тракта |
|
Гепатомегалия |
Достаточно типична, но выявляется не у всех больных |
|
Спленомегалия |
Увеличение селезенки, как правило, указывает на цирротическую стадию процесса и/или формирование портальной гипертензии |
|
Поражение желудка и 12-перстной кишки |
Гастродуоденит и язвенные процессы нередки, особенно при алкогольных поражениях печени |
|
Поражения кожи |
Полиморфны и включают в себя элементы геморрагического васкулита (петехии), экхимозы, расчесы, ливедо, акне, гиперпигментацию, ксантелазмы, ксантомы и др. |
|
Эндокринные нарушения |
Могут быть обусловлены как поражением поджелудочной железы и развитием сахарного диабета 2 типа, так и нарушением катаболизма гормонов цирротической печенью (гинекомастия, «сосудистые» звездочки, «печеночные» ладони, гипогонадизм, исчезновение волос подмышками, гиперальдостеронизм, аменорея, импотенция и др.) |
|
Характерен для далеко зашедших стадий цирроза печени |
|
|
Энцефалопатия |
Прогностически неблагоприятный синдром, требующий неотложных врачебных действий |
|
Другие синдромы |
Системные поражения многочисленны, хотя встречаются не часто (вовлечение мышц, синдром Шегрена, поражение периферической нервной системы, толстого кишечника, легких, почек, сердца и др.) |
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Механизмы развития внепеченочных проявлений:
1. Реакции гиперчувствительности замедленного типа (поражение суставов, миокардит, синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит)
2. Иммунокомплексные реакции (васкулиты, обусловленные повреждающим действием ЦИКов)
3. Не исключается прямое цитопатическое действие вирусов на органы и ткани в связи с внепеченочной репликацией.
Внепеченочные проявления при ХГВ .
Встречаются в 25-35% случаев.
1. Суставной синдром – самое частое внепеченочное проявление при гепатите В.
Клиника: артралгии (реже артриты) с поражением крупных или мелких суставов, доброкачественного характера, постоянного или рецидивирующего характера.
Рентгенологических изменений нет.
2. Узелковый периартериит (полиартериит) - системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением мелких и средних артерий. Чаще - у мужчин. Клиника: быстрое снижение массы тела, лихорадка, боли в мышцах и суставах, злокачественная гипертония, орхоэпидидимит. Иногда – высыпания по ходу сосудов нижних конечностей узловатого типа.
3. Поражение почек: хронический гломерулонефрит, мезангиокапиллярный нефрит с прогрессирующей ХПН.
4. Поражения кожи: крапивница, узловатая эритема, пурпура, витилиго, гиперпигментация нижних конечностей.
5. Хроническая полинейропатия (полиневропатия) - снижение или исчезновение чувствительности по типу невритов или полиневритов.
6. Поражение системы крови: периферическая панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, гипоплазия костного мозга.
7. Синдром Шегрена - системное поражение соединительной ткани, проявляющееся вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции, главным образом слюнных и слёзных, и хроническим прогрессирующим течением. Отличительным симптомом синдрома Шегрена является генерализованная сухость слизистых оболочек, чаще всего включающая в себя: ксерофтальмия («сухой глаз», сухость глаз), ксеростомия («сухой рот», сухость полости рта).
Внепеченочные проявления при ХГС .
Встречаются в 40-75%. Чаще, чем при гепатите В.
Дополнительные причины внепеченочных проявлений при HCV-инфекции:
1. Лимфотропность вируса - усиливается пролиферация В-лимфоцитов, продукция ими аутоантител, в т.ч. IgM, ревматоидного фактора.
2. Антигенная «мимикрия» HCV.
3. Взаимодействие HCV с CD81, что усиливает синтез белка, ингибирующего апоптоз.
Проявления:
1. Смешанная криоглобулинемия (СКГ). Встречается преимущественно у женщин. Часто выявляется на стадии цирроза печени. В основе СКГ – образование иммунных комплексов, состоящих из 3-х компонентов: core-HCV, Ig-M-РФ и IgG (anti-core-HCV). Комплексы оседают в стенках сосудов и развивается криоглобулинемический васкулит. Клиника СКГ: возвратная геморрагическая пурпура на нижних конечностях и нижней половине живота (либо ретикулярное ливедо, уртикарная сыпь).
2. Классическая триада Мельцера: артралгии, прогессирующая слабость, кожная пурпура. В процесс могут вовлекаться почки (по типу гломерулонефрита), легкие (легочный васкулит с одышкой и кровохарканьем), нервная система (симметричная периферическая полиневропатия)
3. Синдром Шегрена. Аутоиммунное поражение экзокринных (в первую очередь слюнных и слезных) желез. Клиника: ксеростомия, ксерофтальмия, может быть хейлит, глоссит, прогрессирующий кариес; сухость кожи.
4. Аутоиммунный тиреоидит. Чаще – у женщин. Может впервые манифестироваться на фоне ИФН – терапии. Как правило, протекает субклинически, по типу гипотиреоза. Необходима УЗИ-диагностика и определение ТТГ, анти- ТГ, анти-ТПО.
5. Неходжкинская В-клеточная лимфома.
6. Сахарный диабет 2-го типа.
7. Красный плоский лишай.
8. Поздняя кожная порфирия. Клиника: гиперпигментация на открытых участках кожи. Часто провоцируется инсоляцией. Диагностика – уро(копро)порфирин в моче.
9. Иммунная цитопения. Чаще всего - тромбоцитопения.
Выявленные внепеченочные проявления обязательно указывают в диагнозе.
Примеры №1: Хронический вирусный гепатит HCV, 1в генотип, минимальная степень активности, фиброз 0-1, с внепеченочными проявлениями (синдром Шегрена, АИТ, полиартралгия)
Примеры №2: Хронический вирусный гепатит HBV, минимальной степени активности, с внепеченочными проявлениями (полиневропатия)
Выводы по внепеченочным проявлениям:
1. Внепеченочные проявления появляются при длительном течении хронического гепатита.
2. Внепеченочные проявления сходны при HCV и HBV.
3. Активность печеночных и внепеченочных проявлений не коррелируют
4. Внепеченочные проявления могут быть ведущими в клинике и в прогнозе
5. Лечение ИФН может спровоцировать или ухудшить течение внепеченочных проявлений
Таблица 4
«Малые» печеночные знаки, часто выявляемые на далеко зашедших стадиях хронических диффузных заболеваний печени
|
«Малые печеночные» знаки |
Клиническая интерпретация |
|
«Сосудистые» звездочки |
Цирроз печени |
|
Пальмарная эритема |
Цирроз печени |
|
Гинекомастия |
Цирроз печени |
|
Лунообразное лицо | |
|
Исчезновение волос подмышками |
Цирроз печени |
|
Красный, малиновый язык |
Цирроз печени |
|
Гипотрофия яичек |
Цирроз печени |
|
Аменоррея |
Активность хронического диффузного заболевания печени |
|
Цирроз печени |
|
|
Расширенные вены передней брюшной стенки |
Портальная гипертензия |
|
Акне на лице |
Активность цирроза печени |
|
Ксантелазмы и ксантомы |
Первичный билиарный цирроз |
|
Изменение ногтей в виде часовых стекол |
Цирроз печени |
|
Двухсторонний паротит |
Алкогольный цирроз печени |
|
Контрактура Дюпюитрена |
Алкогольный цирроз печени |
|
Петехиальные высыпания, обычно на ногах |
Активность цирроза печени |
|
Гиперемия лица с расширением мелких сосудов по типу «долларовой бумажки» |
Алкогольный цирроз печени |
Функциональные методы
К функциональным относятся исследования, позволяющие оценить некоторые параметры деятельности печени. Имеется ряд тестов, отражающих отдельные виды обмена (белкового, углеводного, пигментного, липидного) и позволяющих судить о состоянии некоторых функций гепатоцитов. Отдельную группу представляют параметры оценки экскреторной функции печени.
Белковый обмен в значительной мере контролируется печенью (например, альбумины, фибриноген, церулоплазмин, протромбин, часть глобулинов). В практической работе для оценки участия печени в белковом обмене используются следующие тесты: общий белок сыворотки, альбумин, глобулины, протромбиновый индекс, церулоплазмин. Наиболее чувствительным из этих тестов для оценки белково-синтетической функции печени является определение количества альбумина.
Для оценки участия печени в пигментном обмене используются следующие тесты: билирубин сыворотки и его фракции, определение в моче желчных пигментов, определение в кале стеркобилина. Данные тесты имеют первостепенное значение для выявления и дифференциальной диагностики желтух.
Индикаторные тесты
Оценка цитолиза. Индикаторами цитолиза в клинической практике являются два фермента – аспартатаминотрансфераза (ACT) и аланинаминотрансфераза (АЛТ). Они определяются в сыворотке крови; активность их увеличивается при некрозе гепатоцитов, сопровождающемся повышением проницаемости клеточных мембран. Активность ACT и АЛТ увеличивается не только при заболеваниях печени. Эти ферменты содержатся в клетках сердца, скелетной мускулатуре. Поэтому увеличение активности указанных ферментов можно связывать с патологией печени только при наличии соответствующих клинических данных.
Оценка холестаза. Индикаторами холестаза при обычном наборе биохимических тестов являются: повышние активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилт-ранспептидазы (ГГТП), повышение содержания общего и связанного билирубина, появление в моче желчных пигментов и отсутствие уробилина, повышение содержания холестерина и триглицеридов. Индикаторы холестаза не позволяют дифференцировать внутрипеченочный холестаз от внепеченочного.
Оценка иммунных нарушений. Среди показателей гуморального и клеточного иммунитета чаще всего в клинике применяются: IgA, IgG, IgM, уровень комплемента, ревматоидный фактор, антитела к ДНК, LE-клетки, общее число лимфоцитов, Т-лимфоциты, В-лимфоциты, циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины.
Изучаются и другие показатели. Так, появление антимитохондриальных антител в высоких титрах характерно для первичного билиарного цирроза.
Биохимические синдромы при поражении печени
На основании анализа комплекса печеночных тестов – функциональных и индикаторных – выделяют определенные биохимические, точнее, лабораторные синдромы при патологии печени.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности диагностируется при снижении содержания альбуминов, протромбина, холестерина, повышении выделения галактозы с мочой.
Синдром цитолиза устанавливается при повышении активности аминотрансфераз.
Синдром холестаза характеризуется значительным повышением билирубина сыворотки за счет связанного билирубина, холестерина, активности ЩФ, ГГТП и др.
Мезенхимально-воспалителъный синдром – повышение у-глобулинов, появление антител к ДНК, ревматоидного фактора, криоглобулинов, изменений показателей гуморального иммунитета.
Оценка регенерации и опухолевого роста
α-фетопротеин (α-ФП) – единственный маркер опухолевого роста при гепатоцеллюлярной карциноме. В норме а-ФП в сыворотке крови методом преципитации в агаре не определяется, при использовании иммуно-ферментного анализа его концентрация составляет 10-25 нг/мл. Для опухолей характерно значительное (в 8 раз и более) повышение а-ФП. Небольшое повышение α-ФП отмечается при гепатитах и циррозах печени.
Маркеры вирусных гепатитов
Маркеры гепатита А. Острый гепатит А диагностируется на основании обнаружения в сыворотке крови Anti-HAV-lgM.
Маркеры гепатита В. Они наиболее многочисленны. Антигены вируса: HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В; HBeAg - внутренний антиген вируса гепатита В; HBcAg - ядерный антиген гепатита В; HBV ДНК - ДНК вируса гепатита В; ДНК-р - ДНК-полимераза вируса гепатита В. Соответствующие антитела к антигенам гепатита В: Anti-HBsAg, Anti-HBcAg, Anti-HBeAg, Anti-HBcAg-IgM. При хроническом гепатите В можно выделить три варианта серологических реакций в зависимости от взаимоотношений вируса и иммунной системы организма: 1) наличие HBeAg, Anti-HBcAg-IgM, HBsAg, HBV ДНК и ДНК-р в сыворотке крови указывает на высокую активность вируса и обычно коррелирует с активностью процесса в печени; 2) обнаружение в сыворотке HBsAg, Anti-HBcAg и Anti-HBeAg в отсутствие HBeAg и низком уровне (< 105 копий/мл) HBV ДНК при стойко нормальном уровне в сыворотке крови трансаминаз - указывает на «интегративную» стадию или «неактивную» репликацию вируса - стадию «неактивного» носительства HBsAg; 3) наличие HBsAg, Anti-HBcAg и HBV ДНК (более 105 копий/мл) при повышенной активности трансаминаз может указывать на развитие HBeAg-негативной HBV-инфекции.
Маркеры гепатита С. HCVAt - антитела к вирусу гепатита С; наличие их в сочетании с HCV-RNA указывает на хронический гепатит С.
Маркеры гепатита D. HDVAt - антитела к вирусу гепатита D. Они указывают на наличие D-инфекции, которая приводит к более тяжелому и прогрессирующему течению гепатита В.
Визуализирующие методы
К визуализирующим методам относятся: рентгенологические, радионуклидные, эндоскопические методы, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Гистоморфологические методы
Метод прижизненного изучения морфологических изменений ткани печени, появившийся более ста лет назад, с середины XX века нашел широкое применение в клинике. В настоящее время биопсия печени является одним из наиболее специфичных методов изучения характера и тяжести поражения печени, широко применяющимся и для оценки эффективности лечения.
Практическую значимость имеют следующие методики получения ткани: чрескожная (так называемая «слепая», либо проводимая под контролем ультразвукового или рентгеновского исследований), трансъюгулярная и лапароскопическая. Каждая из этих методик является инвазивным вмешательством, сопровождающимся определенным риском.
Индекс гистологической активности и фиброза
(по R.G. Knodell et al., 1981)
I. Перипортальный и/или мостовидный некроз
0 = отсутствует
1 = слабый ступенчатый некроз
3 = умеренный ступенчатый некроз (<50% от окружности большинства портальных трактов)
4 = выраженный ступенчатый некроз (>50% от окружности большинства портальных трактов)
5 = умеренный ступенчатый и мостовидный некроз
6 = выраженный ступенчатый и мостовидный некроз
10 = мультилобулярный некроз
II. Внутридольковая дегенерация и фокальные некрозы гепатоцитов
0 = отсутствует
1 = слабая (ацидофильные тельца, баллонная дегенерация и/или рассеянные очаги некроза в <1/3 дольки или узелка)
3 = умеренная (поражение от1/3 до 2/3 дольки или узелка)
4 = выраженная (поражение >2/3 дольки или узелка)
III. Инфильтрация портальных трактов
0 = отсутствует
1 = слабая (небольшое количество клеток инфильтрата в < 1/3 трактов)
3 = умеренная (умеренное количество клеток инфильтрата в 1/3 - 2/3 трактов)
4 = выраженная (значительное количество клеток инфильтрата в >2/3 трактов)
IV. Степень фиброза
0 = отсутствует
1 = расширение портальных трактов в результате фиброза
3 = мостовидный фиброз (порто-портальный или порто-центральный)
4 = цирроз
Количественная оценка морфологических изменений
Новая классификация хронических гепатитов обязывает клинического патолога использовать полуколичественный (ранговый) метод для определения активности процесса (индекс гистологической активности – ИГА) и стадии процесса, степени его хронизации (индекс фиброза – ИФ),
На основании изучения ИГА можно говорить о слабой, умеренной и выраженной степени активности процесса, причем ИГА определяется в большей степени выраженностью некроза, а не воспаления. Понятно поэтому, что ИГА помогает формулировать диагноз: хронический гепатит с минимальной активностью процесса; слабо выраженный хронический гепатит; умеренный хронический гепатит; тяжелый хронический гепатит.
Основные признаки хронических заболеваний печени
Чтобы правильно оценить характер поражения печени, необходимо иметь четкое представление о признаках и синдромах болезней печени которые складываются из совокупности отдельных симптомов, объединенных общим патогенезом.
Основные признаки и синдромы поражения печени
Гепатомегалия
Цитолитический синдром
Синдром холестаза
«Малые» печеночные признаки
Синдром портальной гипертензии
Печеночно-клеточная недостаточность
Мезенхимально-воспалительный синдром
Синдром опухолевого роста и регенерации
Классическими проявлениями, заставляющими подозревать заболевание печени, являются т.н. «большие» печеночные признаки – гепатомегалия и желтуха.
Гепатомегалия – важный, нередко единственный признак заболевания печени, указывающий на поражение данного органа в рамках различных заболеваний печени (острый гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома), но только изменение размеров печени не отражает стадию процесса (в частности, формирование цирроза печени, в пользу наличия которого обычно свидетельствуют резкое уплотнение ткани печени при пальпации – «каменистая» плотность – и неровный ее край – при крупноузловом циррозе).
Однако гепатомегалия может быть результатом других патологических процессов что необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза. Не следует забывать о возможном опущении печени у больных с низким стоянием диафрагмы (при эмфиземе легких, правостороннем экссудативном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе), в связи с чем всегда при физическом обследовании больного необходимо определять размеры печени по Курлову.
Причины гепатомегалии:
Болезни печени (острый гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома)
Венозное полнокровие печени (правожелудочковая недостаточность, констриктивный перикардит, тромбоз верхней полой вены, синдром Бадда-Киари)
Опухолевое поражение печени (первичные опухоли печени - ГЦК, холангиокарцинома, метастатические опухоли печени, включая гематологические)
Обструкция внепеченочных желчевыводящих путей (механическая желтуха)
Амилоидоз, болезни накопления
Поликистозная болезнь
Системные инфекции (сепсис, инфекционный эндокардит)
Важным признаком является не только увеличение, но и уменьшение размеров печени, что отражает уменьшение массы функционирующей паренхимы и наблюдается у ряда больных циррозом печени, а также при острой печеночно-клеточной недостаточности (отравление четыреххлористым углеродом, ядовитыми грибами, фульминантный вирусный или лекарственный гепатит).
Быстрое изменение размеров печени (как в сторону увеличения, так и уменьшения) является важным признаком и наблюдается в немногих ситуациях: при застойной печени на фоне сердечной недостаточности (дополнительный важный признак при застое в большом круге кровообращения – болезненность при пальпации печени в связи с растяжением глиссоновой капсулы), при механической закупорке магистральных желчных путей, при стеатозе в рамках алкогольной болезни печени, а также при остром вирусном гепатите.
Желтуха - второй «большой» печеночный признак – обусловлена прокрашиванием кожи и слизистых билирубином и выявляется при повышении уровня сывороточного билирубина более 2,6-3,0 мг/дл (45-50 мкмоль/л). Ранее всего обнаруживается желтуха склер, уздечки языка, мягкого нёба вследствие повышенной тропности билирубина к эластину. Возможно желтушное окрашивание мочи, асцитической жидкости, пота. Повышение неконъюгированного билирубина более чем в 23 раза (450 мкмоль/л) у взрослых и в 17 раз (340 мкмоль/л) у детей по сравнению с нормой опасно возникновением «ядерной» желтухи – токсического поражения подкорковых ядер, приводящего к смерти. Желтуха, сохраняющаяся в течение многих месяцев и лет, приобретает зеленоватый оттенок вследствие окисления билирубина в коже в биливердин. Необходимо помнить о псевдожелтухе при приеме большого количества бета-каротина (морковь, томаты), когда склеры в желтый цвет не прокрашиваются.
В клинической практике наиболее удобно подразделять желтуху на три вида. Повышенное образование билирубина, нарушение его захвата и конъюгации сопровождается неконъюгированным характером желтухи, при этом билирубин в моче не обнаруживается. Нарушение экскреции билирубина в желчные протоки приводит к регургитации конъюгированного билирубина из гепатоцита в кровь и к конъюгированной гипербилирубинемии с обнаружением билирубина в моче, поэтому исследование билирубина мочи позволяет дифференцировать неконъюгированную и конъюгированную желтуху и, таким образом, сузить круг диагностического поиска. Билирубин в моче можно определить экспресс-методом добавление в мочу 1% спиртового раствора йода приводит к образованию зеленого кольца на границе двух сред. При диффузных болезнях печени страдают все три этапа обмена и повышаются уровни прямой и непрямой фракций, однако в большей степени именно конъюгированной фракции, так как скорость-лимитирующим шагом в обмене билирубина является его экскреция.
Синдром «малых» печеночных знаков
Телеангиэктазии
Пальмарная и/или плантарная эритема
Гинекомастия, атрофия яичек, феминизация облика, импотенция, выпадение волос у мужчин
Нарушение менструального цикла у женщин
Гипертрофия околоушных слюнных желез (симптом «хомячка»)
Расширенная капиллярная сеть на лице (симптом «долларовой» купюры)
Контрактура Дюпюитрена
Ринофима
Лейконихии
В пользу наличия цирротической трансформации печеночной паренхимы свидетельствуют синдромы печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.
Наибольшее прогностическое значение имеет синдром печеночно-клеточной недостаточности, характеризующийся нарушением множества функций печени, из которых для клинициста важны прежде всего детоксицирующая (обезвреживающая) и синтетическая функции. Нарушение этих функций лежит в основе клинических проявлений данного синдрома.
Нарушение детоксицирующей функции реализуется возникновением печеночной энцефалопатии (ПЭ) – синдрома, объединяющего комплекс потенциально обратимых неврологических и психоэмоциональных нарушений, возникающих в результате острых или хронических заболеваний печени и/или портосистемного шунтирования крови.
Наиболее полно объясняющей механизмы ПЭ является «теория глии», согласно которой эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс, возникающие в результате печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови, вызывают отек и функциональные нарушения астроглии. Вслед за этим развивается повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, изменение активности ионных каналов, нарушение процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов макроэргическими соединениями, что и приводит к клиническим симптомам ПЭ. Среди эндогенных нейротоксинов ведущее место отводится аммиаку.
Таблица 5
Стадии печеночной энцефалопатии
Клинические проявления печеночной энцефалопатии варьируют от субклинических, выявляемых лишь специальными психометрическими тестами, до глубокой печеночной комы, являющейся наиболее частой причиной смерти при циррозе печени. Большинство проявлений печеночной энцефалопатии обратимы при лечении, однако у некоторых больных она прогрессирует с развитием деменции, спастического парапареза, церебральной дегенерации и экстрапирамидных двигательных нарушений, обусловленных органическими нарушениями центральной нервной системы. В таком случае следует говорить о необратимой энцефалопатии, которая может частично регрессировать после трансплантации печени.
Основу клинической диагностики ПЭ составляют нейропсихические симптомы, включающие изменения сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения. Характерной особенностью ПЭ является изменчивость клинической картины. Основным критерием диагностики и подразделения ПЭ на стадии является изменение сознания. К ранним признакам изменения сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность и апатия, краткость ответов. Дальнейшее ухудшение сознания ведет к тому, что больной реагирует только на интенсивные стимулы, затем развивается кома.
Расстройства интеллекта характеризуются неспособностью больных повторять элементарные действия, нарушается почерк, страдает речь. Характерным неврологическим проявлением ПЭ является «хлопающий» тремор (астериксис).
Если ПЭ развивается на фоне цирроза печени, то у большинства больных удается, как правило, выявить факторы, спровоцировавшие развитие ПЭ
Выделяют также так называемую латентную или субклиническую форму ПЭ, характеризующуюся снижением быстроты познавательной деятельности и точности тонкой моторики. Частота латентной ПЭ составляет от 30 до 60%. Методом выявления латентной ПЭ является психометрическое тестирование, включающее тесты оценки быстроты познавательной деятельности (тест «число-символ») и точности тонкой моторики.
Клиническое подозрение на наличие ПЭ может быть объективизировано определением концентрации аммиака в сыворотке крови, однако необходимо помнить, что отсутствует четкая зависимость между концентрацией аммиака в крови и степенью ПЭ, хотя гипераммониемия выявляется у большинства больных циррозом печени.
Синдром портальной гипертензии
Спленомегалия
Асцит (включая спонтанный бактериальный перитонит)
Расширение венозных коллатералей («голова медузы», варикозное расширение вен пищевода, варикозное расширение верхних прямокишечных вен)
Портальная гастро-, энтеро- и колопатия
Расширение воротной и селезеночной вен и реканализация пупочной вены по данным - УЗИ
Портосистемная энцефалопатия
Гепаторенальный синдром
Печеночно-легочный синдром
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В И D
По данным ВОЗ число инфицированных в мире достигло 400 млн человек. Ежегодно от заболеваний, вызванных HBV, умирает около 1 млн человек, а среди всех причин смерти HBV-инфекция занимает 9-е место в мире. Несмотря на разработку эффективной вакцины, в ряде регионов, в том числе и России, отмечается рост заболеваемости хроническим гепатитом В.
Знание основных принципов диагностики и лечения различных форм хронического гепатита В необходимо врачу любой специальности.
Диагностика
Обнаружение сывороточных маркеров HBV-инфекции. Диагностика HBV-инфекции основана на выявлении в сыворотке крови антигенов вируса и антител к ним методом иммуноферментного анализа (ELISA) и обнаружении ДНК вируса в сыворотке крови с помошью методов молекулярной биологии.
HBsAg – основной скрининговый маркер HBY. сохранение которого в сыворотке крови более 6 месяцев указывает на хроническую HBV-инфекцию.
HBeAg – маркер репликации вируса и присутствует почти у всех HBV-ДНК-позитивных больных, за исключением инфицированных pre-core/core-promoter мутантными штаммами НBV.
Антитела к HBcAg класса IgM (anti-HBc IgM) выявляют при активной инфекции; антитела класса IgG (anti-HBc) присутствуют у лиц, имевших контакт с вирусом, могут сохраняться в течение всей жизни и свидетельствуют либо о перенесенном заболевании, либо о хронической инфекции.
Уровень НВ V ДНК в сыворотке крови (виремия) - основной показатель активности репликации вируса.
Для ее выявления используют два основных метода: 1) полимеразная цепная реакция (ПЦР) и 2) метод разветвленной ДНК (branched DNA /bDNA/), основанный на амплификации сигналов гибридизации. ПЦР обладает большей чувствительностью (может обнаруживать менее 100 копий в мл, количественные тест-системы - 1000-10000 копий в мл).
В настоящее время виремия HBV определяется как высокая при наличии в сыворотке крови более 108 генокопий/мл (более 350 пкг/мл), умеренная - 106 – 108 генокопий/мл (3,5 – 350 пкг/мл), низкая – 103 – 106 генокопий/мл (0,0035 - 3,5 пкг/мл) и очень низкая - менее 1000 генокопий/мл. Очень низкую виремию выявляют только специальными высокочувствительными методами ПЦР, например, «nested» («гнездная») ПЦР.
Морфологическое исследование. Морфологическое изучение биоптата печени играет важную роль в определении степени активности печеночного процесса и выраженности фиброза печени. Кроме того, в ряде случаев при морфологическом исследовании выявляют прямые тканевые признаки хронической HBV-инфекции: «матово-стекловидные» гепатоциты – клетки печени, в цитоплазме и эндоплазматической сети которых содержится HBsAg, и «песочные ядра» – клетки печени, в ядре которых содержится HBcAg.
Генетическая вариабельность HBV
Последние достижения молекулярной биологии выявили генетическую вариабельность вируса, высокую способность генома вируса гепатита В к мутациям, которые определяют латентный характер вирусной инфекции, низкий уровень репликации, более активное поражение печени, нарушения клеточного и гуморального иммунитета организма-хозяина.
Генотипы HBV . В последние годы, на основании изучения вариабельности S и С генов, предложено разделение HBV на восемь основных генотипов, степень гомологии между последовательностями нуклеотидных оснований главных консервативных регионов всех генотипов HBV превышает 80%.
Мутации генома HBV. Геном HBV образован двухцепочной молекулой ДНК, состоящей прибли зительно из 3200 пар нуклеотидов. Мутации могут возникать в любом участке генома вируса.
HBeAg-отрицательный гепатит В распространен повсеместно, наиболее часто он встречается в регионах с высоким распространением HBV-инфекции (более 2% общей популяции) и преобладанием перинатального пути заражения. В мире удельный вес HBeAg-отрицательного гепатита В в структуре HBV-инфекции составляет 7-30%. В странах Средиземноморья (Италия, Греция и Израиль) составляет 50-80%, Азии (Гонконг, Тайвань, Китай, Япония) – 30-55%. В РФ - 27%. Преобладание HBeAg-отрицательного гепатита В регионе Средиземноморья совпадает с преимущественным распространением там генотипа D, в то время как в странах Северной Европы и Северной Америки, где преобладают генотипы А и Е, HBeAg-отрицательный гепатит В встречается очень редко.
Сейчас известно, что HBeAg-отрицательный гепатит В не является отдельной нозологической единицей, а представляет собой фазу естественного течения классического варианта хронической HBV-инфекции, обусловленной «диким» типом вируса. При длительном персистировании вируса в организме популяция исходного «дикого» штамма снижается настолько, что в крови уже не определяется HBeAg, а выявляются только anti-HBe. Клинически это проявляется тем, что, несмотря на появление е-антител, HBV-инфекция может приобретать более активное, непрерывно прогрессирующее течение с исходом в цирроз.
HBeAg-отрицательный хронический гепатит В характеризуется наличием в крови HBsAg более шести месяцев при отсутствии HBeAg; повышением уровня аминотранс-фераз; морфологическими признаками воспалительного процесса в печени; выявлением в сыворотке HBV ДНК и/или HBeAg в ткани печени; высоким титром anti-HBc IgM и/или суммарных anti-HBc во время или сразу после эпизода повышения уровня аминотрансфераз.
HBeAg-отрицательная HBV-инфекция может привести к фульминантному гепатиту и описана у новорожденных от anti-HBe-позитивных матерей и у женщин, имевших половые контакты с anti-HBe-позитивными партнерами- мужчинами.
Латентная HBV-инфекция. Благодаря новым методикам ПЦР, в последние годы установлено, что у ряда пациентов, несмотря на отсутствие HBs-антигенемии и наличие anti-HBs, в ткани печени и сыворотке крови может выявляться ДНК вируса. Особого внимания заслуживают пациенты, имеющие в крови «изолированные anti-HBc» (в отсутствие anti-HBs), что, по мнению ряда авторов, является одним из признаков латентной HBV-инфекции, которую выявляют у здоровых доноров, а также больных хроническим гепатитом, циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.
Латентная [«silent» или «occult»] HBV-инфекция определяется при выявлении HBV ДНК в крови или ткани печени в отсутствие НBsAg.
В развитии латентной HBV-инфекции предполагают участие следующих механизмов:
Мутации (в S-гене вируса, дистального участка Х-гена, перекрещивающегося с областью core-promoter С-гена), приводят к чрезвычайно низкому уровню репликации HBV и виремии;
При микст-инфекции, ряд вирусов (HCV, HIV) могут подавлять репликацию HBV вследствие пока малоизученного процесса межвирусной интерференции;
Наличие латентной HBV-инфекции у пациентов без признаков поражения печени и с нормальной гистологической картиной объясняется адекватным ответом иммунной системы, которая контролирует репликацию вируса на низком уровне, не вызывающем повреждения печени.
Роль HBsAg как единственного и основного скринингового маркера HBV-инфекции требует пересмотра;
Клиренс HBsAg и наличие anti-HBs в сыворотке крови не является абсолютным признаком освобождения организма от вируса;
Латентная HBV-инфекция может быть причиной посттрансфузионного гепатита и поражения печени у реципиентов донорских органов; определение HBsAg в службе переливания крови и в трансплантологии как единственного маркера наличия HBV не гарантирует полного исключения случаев гепатита В у реципиентов, поэтому целесообразно применение тестов для выявления anti-HBc и тестирования HBV ДНК, включая современные высокочувствительные варианты ее детекции;
Латентная HBV-инфекция может ухудшать течение хронических диффузных поражений печени, вызванных другими причинами, прежде всего алкоголем и HCV-инфекцией, и связана с более плохим ответом на противовирусную терапию у больных хроническим гепатитом С;
Иммуносупрессивная терапия может привести к активации латентной инфекции с развитием тяжелого поражения печени вплоть до фульминантного гепатита, поэтому перед началом такой терапии необходимо тщательное вирусологическое обследование; а при выявлении латентной HBV-инфекции постоянный мониторинг уровня виремии (количественное определение HBV ДНК в сыворотке крови) и биохимических печеночных тестов в ходе и после лечения иммунодепрессантами;
Не исключается онкогенный потенциал латентной HBV-инфекции; при ее наличии больные требуют длительного, возможно, пожизненного наблюдения на предмет выявления гепатоцеллюлярной карциномы (динамический УЗИ-контроль и определение уровня а-фетопротеина);
У больных криптогенным гепатитом, имеющих латентную HBV-инфекцию и признаки активного поражения печени (по данным биохимического и морфологического исследований), может обсуждаться применение противовирусной терапии;
Актуальной проблемой является модификация существующих вакцин для профилактики вирусного гепатита В (создание поливалентной вакцины) и тест-систем для выявления HBsAg.
Естественное течение хронической HBV-инфекции
Как известно, при HBV-инфекции наблюдается широкий спектр клинико-морфологических проявлений, начиная от острой (бессимптомной или желтушной) саморазрешающейся инфекции до персистирования вируса с развитием хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Трудности изучения естественного течения HBV-инфекции обусловлены латентностью острой фазы, что делает невозможным в большинстве случаев точное определение начала заболевания, а также длительной протяженностью заболевания (часто несколько десятилетий).
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВГВ
Показания к противовирусной терапии:
Фиброз по METAVIR 2-4 стадии
АЛТ выше нормы
Препараты:
Аналоги нуклеозидов (нуклеотидов). Курс лечения 48-96 недель и более
интерфероны короткого действия и пегилированные. Курс лечения 48-52 недели.
Нуклеозидные аналоги:
Ламивудин 100мг/сутки внутрь ежедневно
Телбивудин 600 мг/сутки внутрь ежедневно
Энтекавир (бараклюд) 0,5 мг в день для первичного применения и 1мг /сутки для «неответчиков» на другой противовирусный препарат
Интерфероны:
Интрон (альтевир) 5 млн ЕД ежедневно 16 недель п/к
Пегинтрон 0,5-1,0мкг/кг 1 раз в неделю п/к или пегасис 180 мкг 1 раз в неделю 48-52 недели
Критерии эффективности лечения:
Нормализация АЛТ
Улучшение гистологической картины (на 2 балла по ИГА)
Исчезновение HВs-Ag из крови
Уровень виремии менее 300 копий/мл
Противопоказания к противовирусной терапии в случаях назначения интерферонов:
1. неконтролируемые нарушения функций щитовидной железы
2. психические заболевания, эпилепсия
3. беременность и лактация
4. аутоиммунные заболевания
6. цитопения
7. цирроз печени класса С
8. непереносимость ИФН
Противопоказания к противовирусной терапии в случаях назначения нуклеозидов:
1. возраст до 18 лет (кроме ламивудина)
2. беременность и лактация
3. непереносимость препарата
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВГВ С ДЕЛЬТА-АГЕНТОМ
Используются препараты интерферонов с эффективностью не более 10%.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВГС
Общепринятым стандартом лечения является применение в сочетании пегилированных интерферонов и рибавирином
Оценка эффективности лечения:
Определение RNA HCV через 4, 12, 24 недели от начала лечения
Нежелательные явления ПВТ:
Гриппоподобный синдром
Депрессия, раздражительность, бессонница
Нейтропения
Аутоиммунные заболевания
Гемолитическая анемия
Нежелательные эффекты оценивают на 1,2,4, неделе лечения, затем каждые 4-8 недель
Больной может прекратить лечение на любом этапе!
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
Основные принципы:
1. Санация хронических очагов инфекции (отиты, синуситы, пиелонефрит и др.)
2. Повторные курсы поливитаминов (в зимне-весенний период и при дефиците полноценного питания)
3. Полиферменты (панкреатин, мезим, креон) 7-10 дней, 3-4 курса в год
4. Дезинтоксикация (при обострении): инфузионная терапия, энтеросорбенты, лактулоза
5. Средства метаболической терапии (гепатопротекторы, антиоксиданты).
6. Лечение холестаза (препараты УДХК, энтеросорбция, витамины А и Е, отказ от кортикостероидов)
7. Коррекция нежелательных явлений ПВТ: (нейпомакс при лейкопении, эритропоэтин-бета - при анемии, ингибиторы обратного захвата серотонина - при депрессии)
Классификация гепатопротекторов:
3. Эссенциальные фосфолипиды (эссливер-форте, эссенциале Н, фосфоглив, фосфоглив-форте, эслидин, резалют)
4. Препараты разных групп:
Адеметионин (гептрал, гептор)
Липоевая кислота
Орнитин (гепа-мерц)
Урсодезоксихолевая кислота
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ при ХВГ:
Для достигших УВО (устойчивый вирусологический ответ) – 1 раз в 6-12 месяцев исследование крови методом ПЦР в течение 3-5 лет
Для не получавших ПВТ и «неответчиков» - пожизненное наблюдение
ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ:
Неселективные бета-блокаторы (анаприлин, пропранолол)
Гипонатриевая диета
Профилактика стрессовых язв (Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы)
Профилактика ПЭ (лактулоза, гепа-мерц)
Профилактика СБП (ципрофлоксацин, левофлоксацин на 7-8 дней)
Диуретическая терапия (антагонисты альдостерона)
При выраженном гиперспленизме - короткие курсы кортикостероидов
ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ
Хирургическое лечение:
Резекция печени,
Тансплантация печени,
Чрескожная деструкция опухоли.
Химиоэмболизация (при неоперабельности)
Системная химиотерапия
Молекулярные методы (сорафениб – мультикиназный ингибитор)
Т.А.Байкова, Т.Н.Лопаткина Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, МГУ им. М.В. Ломоносова
Изучение хронических вирусных поражений печени выявило широкий спектр внепеченочных проявлений хронического гепатита В (ХГВ), а впоследствии, при открытии вируса гепатита С, и хронического гепатита С (ХГС). В России ведущая роль в изучении системности поражения при вирусных заболеваниях печени принадлежит исследованиям, проведенным в клинике им. Е.М.Тареева: изучение хронического активного гепатита как системного заболевания (Апросина З.Г., 1974, 1981 гг.), внепеченочных поражений при ХГС (Игнатова Т.М., 2000 г., Русских А.В., 2004 г., Милованова С.Ю., 2005 г., Карпов С.Ю., 2005 г.); при ХГВ (Ильянкова А.А., 2001 г., Абдурахманов Д.Т., 2003 г., Ибрагимова М.М., 2004 г., Крель П.Е., 1995 г., Тэгай С.В., 2003 г., Русских А.В., 2004 г.), поражения системы крови (Гусейнова Л.А., 1981 г.), легких (Дроздова А.С., 1989 г.), почек (Потапова А.В., 1989 г., Косминкова Е.Н., 1992 г.), синдрома Шегрена (Лопаткина Т.Н., 1980 г., Чернецова О.В., 2004 г.), системных васкулитов при вирусных гепатитах (Семенкова Е.Н., 1994).
В развитии внепеченочных поражений основное значение имеют иммунные реакции, возникающие в ответ на репликацию вирусов гепатита В или С в печени, в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Предположения о наличии внепеченочных сайтов репликации вирусов гепатита В и С возникли в связи с наблюдением случаев быстро развивающегося острого гепатита у пациентов с вирусным циррозом печени после пересадки здоровой донорской печени. Инфицирование донорского органа у больных после ортотопической трансплантации печени объяснялось внепеченочной локализацией вирусов . Помимо иммунных нарушений в возникновении системных поражений имеет значение прямое цитопатическое действие вирусов гепатита. Нередко внепеченочные поражения (ВПП) являются единственным проявлением вирусной инфекции и могут определять прогноз и тактику лечения заболевания.
Особенности хронического гепатита В с внепеченочными проявления гепатита.
Внепеченочные проявления гепатита встречаются у 10-20% больных хроническим гепатитом В и включают широкий спектр поражений различных органов и систем . Поражения кожи, наблюдаемые при острых и хронических болезнях печени, обусловленных HBV, весьма вариабельны и включают макулярные, макулопапулярные, папуловезикулярные высыпания, рецидивирующую крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему, скарлатиноподобную сыпь, гангренозную пиодермию, витилиго, гиперпигментацию и изъязвления в области нижних конечностей, аллергический капиллярит, пурпуру Шенлейна-Геноха .
Смешанная криоглобулинемия (СКГ) встречается среди больных ХГВ в 3-17% случаев, может проявляться кожной пурпурой, артритами и/или артралгиями, поражением почек, синдромом Рейно . Поражение почек при ХГВ протекает в трех формах – хронический гломерулонефрит (ХГН), тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), в рамках васкулита при узелковом полиартериите, ассоциированном с HBVинфекцией . Частота поражения почек при ХГВ составляет 14%, в том числе ХГН – 12,6%, ТИН – 1,4% . В клубочках выявляются депозиты различных антигенов HBV, включая HBsAg, HBeAg, HBcAg; у части больных в ткани почки была обнаружена HBV ДНК . ИК могут активировать комплемент и вызывать поражение клубочков путем формирования мембраноатакующих комплексов и дальнейшего каскада реакций, таких как индукция протеаз, оксидативное повреждение и разрушение цитоскелета нефрона . Узелковый полиартериит (УП) является системным васкулитом с поражением средних и мелких артерий. Циркулирующие ИК, содержащие вирусные белки, вовлекаются в патогенез УП, ассоциированного с HBV инфекцией . По данным Е.Н. Семенковой, инфицирование вирусом гепатита В выявляется в 56,9% случаев УП. Отмечено, что почти все случаи HBV-ассоциированного УП связаны с инфекцией вируса гепатита В дикого типа, характеризующейся HBe-антигенемией и высокой репликацией HBV. Предположительно повреждение почек происходят в результате отложения вирусных HBeAg-HBeAb ИК . В целом, хроническая HBV-инфекция демонстрирует широкий спектр внепеченочных поражений, в генезе которых имеют значение как иммунокомплексные реакции, так и реакции гиперчувствительности замедленного типа.
Рис.1. Пурпура на коже нижних конечностей у больного хроническим гепатитом С
Внепеченочные проявления гепатита В могут длительно маскировать поражение печени, являясь ведущими клиническими проявления гепатита болезни и нередко определяющими прогноз заболевания. Однако, с введением программ массовой вакцинации против вируса гепатита В инфицированность населения начала снижаться. А после открытия в 1989 году вируса гепатита С все большее значение стало придаваться изучению обширного спектра поражений при этой инфекции. Особенности хронического гепатита С с внепеченочными проявления гепатита. Согласно различным исследованиям, от 40 до 74% пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, могут иметь хотя бы одно внепеченочное проявление (ВПП) за время течения болезни . Более того, ВПП могут являться первым признаком HCV инфекции в отсутствии у ряда больных признаков поражения печени. Основной особенностью ХГС является частое развитие внепеченочных поражений преимущественно иммунокомплексного генеза, в первую очередь обусловленных смешанной криоглобулинемией (СКГ), выявляемой у 19-56% больных . Только небольшая группа больных ХГС с СКГ (менее 15%) имеет симптомное течение – криоглобулинемический синдром . Распространенность смешанной криоглобулинемии увеличивается с длительностью HCV-инфекции в организме и продолжительностью заболевания и чаще наблюдается у женщин на 2-м-3-м десятилетии болезни. В некоторых исследованиях показано, что длительность HCV инфекции у больных ХГС со СКГ почти в 2 раза выше, чем у пациентов без СКГ, у 40% больных со СКГ выявляют признаки цирроза печени . В настоящее время установлено, что вирус гепатита С имеет высокий тропизм к мононуклеарам периферической крови, которые могут служить его резервуаром и местом репликации. Вирус гепатита С связывается с лигандом CD81 на поверхности В-лимфоцитов через Е2-белок, что приводит к активации этих лимфоцитов. На первом этапе продуцируются только поликлональные криоглобулины, затем доминирующий клон В-клеток начинает продуцировать моноклональные иммуноглобулины. Смешанная криоглобулинемия является причиной системного васкулита с поражением сосудов мелкого и среднего калибра с возможным вовлечением в патологический процесс различных органов и систем . Известно, что при ХГС васкулиты могут быть обусловлены не только СКГ, но и (со значительно меньшей частотой) – иммунными комплексами, не обладающими свойствами преципитировать на холоде, то есть не содержащими IgM РФ . Поражение кожи чаще всего (95% случаев) представлено кожным васкулитом от пурпуры (лейкоцитокластический васкулит) и петехий на нижних конечностях (рис. 1) до выраженных некротических язв. Биопсия кожи в местах повреждений выявляет иммунокомплексный васкулит мелких сосудов с мононуклеарной инфильтрацией. HCV-антитела выявляются в кожных повреждениях в 40% случаев . Пурпура у больных ХГС без СКГ характеризуется меньшей распространенностью и отсутствием язвенно-некротических изменений кожи по сравнению с больным со СКГ . Синдром Рейно при ХГС часто является ранним клиническим проявлением КГ-синдрома, как правило, протекает без дигитальных некрозов. Однако, при высоком криокрите частота дигитальных некрозов увеличивается . Поражение мышц. Миалгии часто наблюдаются при ХГС, особенно в рамках КГ-синдрома в сочетании с артралгиями, кожным васкулитом. Имеются сообщения сочетающегося с ХГС полимиозита, дерматомиозита . Почки при HCV-ассоциированной СКГ вовлекаются в 35-60% случаев. Наиболее часто встречающийся тип гломерулонефрита – мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН). HCV РНК выявляется в сыворотке у 81% больных МКГН с СКГ против 25% случаев некриоглобулинемического МКГН. В почечной паренхиме экспрессируются рецепторы CD81 и SR-B1, позволяющие связаться вирусу гепатита С с поверхностью клетки и проникать внутрь посредством эндоцитоза . Поражение почек встречается в дебюте заболевания у 20% больных ХГС с криоглобулинемией. Среди больных ХГС с поражением почек в 25% случаев развивается протеинурия нефротического уровня (>3 г/сут), отеки, гипертензия и гипокомплементемия. В 30% случаев вовлечение почек начинается с остронефритического синдрома и ОПН (олигурическая в 5% случаев). В 55% случаев отмечается только легкая гематурия, протеинурия и начальные стадии почечной недостаточности. При биопсии почки выявляются иммунокомплексные депозиты IgG, IgM с активностью ревматоидного фактора (РФ) и С3 в капиллярной сети. Наиболее характерной гистологической картиной при световой микроскопии являются капиллярные тромбы, состоящие из преципитированных криоглобулинов. Реже HCV вызывает фокальный сегментарный гломерулярный склероз, мембранозный или пролиферативный гломерулонефрит . Картина HCV-ассоциированного некриоглобулинемического МКГН не имеет существенных отличий по клиническим и морфологическим признакам от таковой при идиопатическом МКГН . Клиническое течение болезни в 30% случаев медленное и функция почек остается сохранной многие годы. В 20% случаев болезнь характеризуется рецидивирующими эпизодами остронефритического синдрома. Менее чем в 15% случаев больным требуется диализ в связи с терминальной уремией . Нейропатия, связанная с СКГ отмечается у 7-90% больных ХГС, является в основном сенсорной и характеризуется онемением, жжением, покалыванием, ползаньем “мурашек”, зудом, чаще всего на руках и ногах, но могут проявляться на других участках тела. Неврологические поражения также были описаны у больных ХГС без СКГ. В основном, это мононейропатия, а также поражение периферической нервной системы, ассоциированное с узелковым полиартериитом, которое обычно представлено асимметричной полинейропатией с ведущими моторными нарушениями . Поражение легких. Описано вовлечение сосудов легких (легочный васкулит) в рамках СКГ, проявляющееся легочными инфильтратами, альвеолярными кровотечениями . Имеется ряд наблюдений фиброзирующего альвеолита у больных ХГС, в том числе с морфологическим подтверждением и обнаружением HCV РНК в ткани легкого . В некоторых регионах мира (Италия, Япония) частота выявления HCV инфекции среди больных фиброзирующим альвеолитом составила 13-14%, что значительно превысило частоту в соответствующих популяциях . Эти данные, а также результаты исследований бронхоальвеолярной жидкости у больных ХГС, выявляющих повышенное содержание лимфоцитов и эозинофилов, позволили обсуждать триггерную роль HCV в развитии альвеолита . В то же время в Англии частота HCV-инфекции у больных фиброзирующим альвеолитом оказалась невысокой (1,6%) и роль HCV в его патогенезе ставится под сомнение .
По данным клиники им. Е.М.Тареева частота поражения легких была выше у больных без СКГ (11,3%), чем с КГ (6,3%). В группе пациентов без КГ поражение легких характеризовалось развитием фиброзирующего альвеолита, у больных с КГ наблюдалась картина легочного васкулита . Поражение сердца. Имеются наблюдения миокардита хронического течения на фоне HCV-инфекции. Поражение миокарда, ассоциированное с HCV-инфекцией, может быть обусловлено: прямым (вирусным) воздействием на миокард; непрямым (иммунологическим) механизмом поражения и апоптозом клеток, обусловленным внутренними и внешними сигналами . Имеются данные о прямом повреждающем действии на миокард core-белка вируса. Иммуноопосредованный путь повреждения миокарда осуществляется при участии В-клеток, Т-клеток и макрофагов. Обнаружение (+) и (-)-цепей HCV РНК в ткани миокарда у больных миокардитом, дилатационной миокардиопатией и (+)-цепи HCV РНК в миокарде больных гипертрофической кардиомиопатией, сочетающихся с HCV-инфекцией, позволяют обсуждать возможность репликации HCV в ткани миокарда. Обсуждается также роль реакций клеточного иммунитета на тканевые антигены вируса и индуцированные им аутоантигены, роль иммунных комплексов в патогенезе поражения миокарда. Кроме того, не исключается роль цитокинов (продуцируемых активированными вирусом иммуноцитами), которые через механизм повышения продукции оксида азота вызывают отрицательный инотропизм и повреждение сердечной мышцы .
Поражение суставов. Артралгии и/или артриты встречаются у 21-74% больных ХГС . Артриты при хронической HCV-инфекции могут рассматриваться как часть аутоиммунного процесса (например, в связи с криоглобулинемией) или как независимый процесс. Описано два вида поражения суставов: полиартрит мелких суставов, подобный ревматоидному артриту, который встречается очень редко и имеет мягкое течение; и неэрозивный олигоартрит с вовлечением средних и крупных суставов, часто интермиттирующего течения, как правило, связанный с криоглобулинемией. Ревматоидный фактор в сыворотке крови выявляется в 50-80% случаев. Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) обнаруживаются менее, чем у 6% больных с HCV-ассоциированным артритом, что можно использовать для дифференциального диагноза ревматоидного артрита и поражения суставов в рамках HCV-инфекции . Синдром Шегрена (СШ). У больных ХГС с высокой частотой (14-77%) выявляются морфологические признаки лимфоцитарного сиалоаденита и поражение слезных желез (у 26-50%).
Морфологические изменения малых слюнных желез характеризовались небольшой воспалительной инфильтрацией (рис. 2) и распространенным фиброзом ацинарной ткани . Клинически ксерофтальмия и ксеростомия имеют субклиническое течение у 73,8% больных, клинически очевидный СШ отмечается у больных ХГС с КГ . Синдром Шегрена у больных является фактором риска развития злокачественной В-клеточной лимфомы, особенно при сочетании со СКГ . Поражение щитовидной железы. Прямая связь между HCV-инфекцией и заболеванием щитовидной железы до конца не установлена, однако, поражение щитовидной железы (особенно гипотиреоз) чаще встречается среди больных ХГС, чем в общей популяции. У 13% больных, инфицированных HCV, выявляется гипотиреоз и у 25% обнаруживаются антитиреоидные антитела. В 30% случаев поражение щитовидной железы выявляется в ходе ПВТ. В связи с этим остается открытым вопрос, является ли нарушение функции щитовидной железы вирус-индуцированным или нежелательным эффектом противовирусной терапии. ПВТ, возможно, вызывает развитие нарушения функции щитовидной железы de novo или вызывает обострение уже существующего субклинического поражения щитовидной железы .
HCV-инфекция и неходжкинская В-клеточная лимфома. В настоящее время доказана этиологическая роль HCV в развитии КГ II типа, представляющей собой доброкачественное лимфопролиферативное заболевание (ЛПЗ), в основе которого лежит клональная (IgMk) пролиферация В-лимфоцитов. Установлено, что у части больных ХГС доброкачественная лимфопролиферация трансформируется в злокачественную. 8-10% больных, имеющих СКГ II типа, формируют В-клеточную лимфому. Показана высокая частота HCV-инфекции и при моноклональной иммуноглобулинопатии, обусловленной пролиферацией других (не продуцирующих СКГ) клонов лимфоцитов, а также значительная (до 11%) частота обнаружения моноклональной иммуноглобулинопатии среди больных ХГС. Вирус гепатита С персистирует в иммунокомпетентных клетках кроветворной системы, но не способен к интеграции в геном клетки хозяина. Процесс лимфомогенеза (как и гепатоканцерогенеза) при HCV-инфекции рассматривается как длительный многостадийный процесс, в основе которого лежит патологическая пролиферация клеток, сочетающаяся с повреждением их генома. Патологическая пролиферация связывается со снижением порога активации В-лимфоцитов, обусловленной взаимодействием HCV со специфическими рецепторами В-клеток (CD81), а также подавлением апоптоза. В В-лимфоцитах при HCV-инфекции повышается экспрессия bcl-2 белка (вследствие t(14;18) транслокации), играющего важную роль в подавлении апоптоза. Показано также, что core-протеин HCV регулирует с-myc транскрипцию и что bcl-2 и c-myc взаимодействуют в лимфомогенезе. Гистологически наиболее распространены фолликулярная лимфома, В-клеточная хроническая лимфоцитарная лейкемия/лимфома из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная лимфома и лимфома маргинальной зоны. Среди последних была описана особая ассоциация HCV-инфекции с MALT-лимфомой Таким образом, при хроническом гепатите С многообразие внепеченочных проявлений инфекции обусловлено, в первую очередь, смешанной криоглобулинемией и характеризуется развитием у ряда больных криоглобулинемического синдрома с поражением кожи, суставов, мышц, почек и других органов и систем. Особенностью доброкачественной лимфопролиферации, свойственной ХГС, является возможность трансформации в злокачественную с развитием В-клеточной лимфомы.
Как и при ХГВ, внепеченочные проявления гепатита ХГС создают определенные трудности в дифференциальном диагнозе ХГС, определяя у части больных неблагоприятный прогноз криоглобулинемического васкулита, поражения почек, В-клеточной лимфомы. Особенности лечения хронических гепатитов В и С с системными проявления гепатита. Адекватный подход к лечению хронических вирусных гепатитов с внепеченочными проявлениями гепатита включает в себя две независимые, но тесно связанные цели. Первая – эрадикация вируса или снижение вирусной нагрузки с помощью этиотропной противовирусной терапии. Вторая – патогенетическое лечение аутоиммунных нарушений с использованием иммуносупрессивной терапии и/или плазмафереза с целью контроля образования иммунных комплексов. По мнению большинства исследователей, для лечения хронической HBV-инфекции оптимальна комбинированная терапия: использование препаратов, различающихся по механизму действия, – сочетание ИФН-? с аналогами нуклеоз(т)идов, сочетание нескольких аналогов нуклеоз(т)идов. Преимуществом интерферона-? является более низкая частота рецидивов после отмены препарата, а аналогов нуклеоз(т)идов – отсутствие нежелательных эффектов, в том числе иммуностимулирующего действия, что обусловливает его применение у больных с внепеченочными проявлениями гепатита и декомпенсированным циррозом печени. В ряде случаев при наличии миокардита, тубулоинтерстициального нефрита, полимиозита оправдано применение иммуносупрессивной терапии, несмотря на усиление репликации вируса гепатита В под влиянием стероидов . Лечение ХГС со СКГ направлено на подавление вирусной репликации и угнетение В-клеточной пролиферации. Эрадикация HCV при противовирусной терапии приводит к исчезновению СКГ и регрессу клинических проявлений, но часть больных ХГС не отвечает на ПВТ, у ряда пациентов отмечаются выраженные нежелательные эффекты лечения. Применение кортикостероидов при хроническом вирусном гепатите с аутоиммунными нарушениями может приводить к увеличению вирусной нагрузки. В то же время, известно, что интерферонотерапия может вызывать ухудшение таких внепеченочных проявлений HCV-инфекции, как периферическая нейропатия, миокардит, тубуло-интерстициальный нефрит, полимиозит. Недавно было предложено использовать ритуксимаб (химерные моноклональные антитела к CD20) в качестве анти-В-клеточной терапии у больных ХГС с криоглобулинемией, не отвечающих на ПВТ . Его действие связано с быстрым, но обратимым, угнетением CD20+ В-клеток в периферической крови . Ряд исследований свидетельствуют об эффекте ритуксимаба у больных ХГС с периферической нейропатией и комбинации ритуксимаба и плазмафереза у больных ХГС с криоглобулинемическим васкулитом , а также эффективность ритуксимаба и ПВТ у больных ХГС с КГ-гломерулонефритом и сосудистой пурпурой . Таким образом, лечение больных хроническими вирусными гепатитами с внепеченочными проявления гепатита не разработано, представляет серьезные проблемы и нуждается в дальнейшем изучении и выработке тактики.
Литература
Крель П.Е., Цинзерлинг О.Д. Внепеченочная локализация вируса гепатита С: особенности клинических проявлений и прогностическая значимость. Тер. архив 2009; 11: 63-68. Cacoub P, Terrier B. Hepatitis B-related autoimmune manifestations. Rheum Dis Clin North Am. 2009; 35(1): 125-37. Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М: Медицина; 1981. Серов В.В., Апросина З.Г., Крель П.Е. Клинико-морфологическая характеристика внепеченочной патологии, обусловленной вирусом гепатита В. Арх. патологии 1989; 51(12): 3-9. Абдурахманов Д.Т., Русских А.В. Внепеченочные проявления гепатита хронической HBV-инфекции. – Клин. фармакология 2003; 12(1): 18-22. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и D. М: ГЭОТАР-Медиа; 2010. Русских А.В., Козловская Л.В., Кривошеев О.Г., Мухин Н.А. Сосудистая пурпура при хронических диффузных заболеваниях печени. Клин. медицина 2005; 83(10):45-48. Garcia de La Pena Lefebvre P., Mouthon L., Cohen P., Lhote F., Guillevin L. Polyarteritis nodosa and mixed cryoglobulinaemia related to hepatitis B and C virus coinfection. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60(11):1068-9. Апросина З.Г., Попов М.С., Гусейнова Л.А. и др. Синдром Рейно с гангреной концевых фаланг кистей и миокардит при вирусном (HBsAgположительном циррозе печени (клинико-морфологическое наблюдение). Тер. архив 1987; 2: 136-139. 0. Серов В.В., Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит. М: Клиническая гепаМедицина, 2004. 11. Косминкова Е.Н., Козловская Л.В. Особенности поражения почек при хронических диффузных заболеваниях печени, обусловленных вирусом гепатита В. Тер. архив 1992; 6: 43-46. 12. Chan T.M. Hepatitis B and renal disease. Curr. Hepatitis Rep. 2010; 9: 99105. 13. Chen L., Wu C., Fan X. et al. Replication and infectivity of hepatitis B virus in HBV-related glomerulonephritis. Int. J. Infect. Dis. 2009; 13:394-398. 14. Nangaku M., Couser M.G. Mechanisms of immune-deposit formation and the meditaion of immune renal injury. Clin. Exp. Nephrol, 2005; 9: 183-191. 15. Janssen H.L., van Zonneveld M., van Nunen A.B., Niesters H.G., Schalm S.W., de Man R.A. Polyarteritis nodosa associated with hepatitis B virus infection. The role of antiviral treatment and mutations in the hepatitis B virus genome. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 16(8): 801-7. 16. Семенкова Е.Н., Апросина З.Г., Лопаткина Т.Н. Узелковый периартериит и инфицирование вирусом гепатита В. Тер. архив 1992; 64(11): 116-121. 17. Cacuob P., Poynard T., Ghillani P. et al. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C. MULTIVIRC group. Multidepartment Virus C. Arthritis Rheum. 1999; 42: 2204-2212. 18. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Внепеченочные проявления гепатита хронической HCV-инфекции. Рос. мед. журнал 2001; 2: 1318. 19. Galossi A., Guarisco R., Bellis L., Puoti C. Extrahepatic manifestations of chronic HCV infection. J. Gastrointestin. Liver Dis. 2007; 16(1): 65-73. 20. Lunel M., Musset L., Cacoub P. et al. Cryoglobulinemia in chronic liver diseases: role of hepatitis C virus and liver damage. Gastroenterology 1994; 106: 1291-1300. 21. Kayali Z., Buckwold V.E., Zimmerman B., Schmidt W.N. Hepatitis C, cryoglobulinemia and cirrhosis: a meta-analysis. Hepatology 2002; 36: 978-985. 22. Webster D.P., Klenerman P., Collier J., Jeffrey K.J. Development of novel treatments for hepatitis C. Lancet Infect. Dis. 2009; 9: 108-117. 23. Милованова С., Русских А., Козловская Л., Игнатова Т. Геморрагический кожный васкулит у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией. Врач 2011; 4: 101-104. 24. Милованова С. Особенности внепеченочных проявлений хронического гепатита С при криоглобулинемии. Врач 2005; 5: 27-29. 25. Adinolfi L.E., Utili R., Attanasio V. et al. Epidemiology, clinical spectrum and prognostic value of mixed cryoglobulinemia in hepatitis C virus patients: a prospective study. Ital. J. Gastroenterol. 1996; 9: 1-9. 26. D’Amico G. Renal involvement in hepatitis C infection: cryoglobulinemic glomerulonephritis. Kidney Intern. 1998; 54: 650-671. 27. Милованова С.Ю., Игнатова Т.М., Некрасова Т.П. и др. Особенности течения хронического гепатита С с криоглобулинемией. Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2005; 5: 47-52. 28. Weidensaul D., Imam T., Holyst M.-M. et al. Polymyositis, pulmonary fibrosis and hepatitis C. Arthr. Rheumat. 1995; 38: 437-439. 29. Perico N., Cattaneo D., Bikbov B., Remuzzi G. Hepatitis C infection and chronic renal diseases. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009; 4: 207-220. 30. Козловская Л.В., Гордовская Н.Б., Малышко Е.Ю., и др. Криоглобулинемическое поражение почек – особенности течения и лечение. Нефрология и диализ 2002; 4(1): 4-8. 31. Милованова С., Тэгай С., Коротчаева Ю., Козловская Л. Поражение почек, ассоциированное с инфицированием вирусами гепатита В и С. Врач 2007; 6: 70-74. 32. Meliconi R., Andreoni P., Fasano L. et al. Incidence of hepatitis C virus infection in Italian patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax 1996; 51: 315-317. 33. Irving W.L., Day S., Johnson I.D.A. Idiopathic pulmonary fibrosis and hepatitis C virus infection. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 148: 1683-1684. 34. Sanchez M.J., Bergasa N.V. Hepatitis C associated cardimyopathy: Potential pathogenic mechanisms and clinical implications. Med. Sci. Monit. 2008; 14(5): 55-63. 35. Matsumori A. Hepatitis C virus and cardiomyopathy. Herz 2000; 25:249254. 36. Pirisi M., Scott C., Fabris C. et al. Mild sialoadenitis: a common findings in patients with hepatitis C virus infection. Scand. J. Gastroenterol. 1994; 29: 940-942. 37. Чернецова О.В., Лопаткина Т.Н, Попова И.В. и др. Синдром Шегрена при хроническом гепатите С: клинические особенности и диагностика. Тер.архив 2003; 4: 33-37. 38. Conca P., Tarantino G. Hepatitis C virus lymphotropism and peculiar immunological phenotype: Effects on natural history and antiviral therapy. World J. Gastroenterol. 2009; 15(19): 2305-2308. 39. Галян Е.В., Кравец Е.Б., Латыпова В.Н., Дамдиндорж Д. Струкутрнофункиональные особенности щитовидной железы у пациентов с хроническими гепатитами В и С. Бюллетень сибирской медицины 2009; 2: 96-100. 40. Vezali E, Elefsiniotis I, Mihas C, Konstantinou E, Saroglou G. Thyroid dysfunction in patients with chronic hepatitis C: virus- or therapy-related? J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24(6):1024-9. 41. Zignego A.L., Giannini C., Ferri C. Hepatitis C virus-related lymphoproliferative disorders: An overview. World J. Gastroenterol. 2007; 13(17): 24672478. 42. Luppi M., Longo G., Ferrari M.G. et al. Additional neoplasms and HCV infection in low-grade lymphoma MALT type. Br. J. Haematol. 1996; 94: 373-375. 43. Guillevin L, Mahr A, Cohen P, et al. Short-term corticosteroids then lamivudine and plasma exchanges to treat hepatitis B virusrelated polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 2004, 51: 482-487. 44. Sawabe T., Uenotsuchi T., Imafuku S., Kohno H., Arima J. Remission of hepatitis B virus-related vasculitis with lamivudine. Ann. Intern. Med. 2004, 140:672-673. 45. Cakir N, Pamuk ON, Umit H, Midilli K. Successful Treatment with Adefovir of One Patient Whose Cryoglobulinemic Vasculitis Relapsed under Lamivudine Therapy and Who was Diagnosed to Have HBV Virologic Breakthrough with YMDD Mutations. Intern Med. 2006; 45(21): 12131215. 46. Zhang Y., Zhou J.-H., Yin X.-L., Wang F.-Y. Treatment of hepatitis B virusassociated glomerulonephritis: a meta-analysis. World J. Gastroenterol. 2010; 16(6): 770-777. 47. Tallarita T., Gagliano M., Corona D., Giuffrida G., Giaquinta A., Zerbo D., Sorbello M., Veroux P., Veroux M. Successful combination of Rituximab and plasma exchange in the treatment of cryoglobulinemic vasculitis with skin ulcers: a case report. Cases Journal 2009; 2: 7859. 48. Meurs E.F., Breiman A. The interferon inducing pathways and the hepatitis C virus. World J. Gastroenterol. 2007; 13: 2446-2454. 49. Leandro M.J., Cambridge G., Ehrenstein M.R., Edwards J.C. Reconstitution of peripheral blood B cells after depletion with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006; 54: 613-620. 50. Uppal R., Charles E., Lake-Bakaar G. Acute wrist and foot drop associated with hepatitis C virus related mixed cryoglobulinemia: Rapid response to treatment with rituximab. J. Clin. Virol. 2010; 47: 69-71. 51. Cavallo R., Roccatello D., Menegatti E., Naretto C., Napoli F., Baldovino S. Rituximab in cryoglobulinemic peripheral neuropathy. J. Neurol. 2009; 256: 1076-1082
– воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения структуры долек и признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев пациенты жалуются на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, рвоту, нарушение аппетита и стула, слабость, снижение работоспособности, похудение, желтушность, зуд кожи. Диагностические мероприятия заключаются в проведении биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсии печени. Терапия направлена на нейтрализацию причины патологии, улучшение состояния пациента и достижение стойкой ремиссии.
Общие сведения
Диагностика
Диагностика хронического гепатита должна быть своевременной. Все процедуры проводятся в отделении гастроэнтерологии . Окончательный диагноз ставят на основании клинической картины, инструментального и лабораторного обследования: анализа крови на маркеры, УЗИ органов брюшной полости , реогепатографии (исследование кровоснабжения печени), биопсии печени .
Анализ крови позволяет определять форму патологии благодаря обнаружению специфических маркеров – это частицы вируса (антигены) и антитела, которые образуются в результате борьбы с микроорганизмом. Для вирусного гепатита А и характерны маркеры только одного типа - anti-HAV IgM или anti-HЕV IgM.
При вирусном гепатите В можно обнаружить несколько групп маркеров, их количество и соотношение указывают на стадию патологии и прогноз: поверхностный антиген В (HBsAg), антитела к ядерному антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, НВеАg, Anti-HBe (он появляется только после завершения процесса), Anti-HBs (формируется при адаптации иммунитета к микроорганизму). Вирус гепатита Д идентифицируется на основании Anti-HDIgM, суммарных Anti-HD и РНК этого вируса. Главный маркер гепатита С - Anti-HCV, второй – РНК вируса гепатита С.
Функции печени оцениваются на основании биохимического анализа, а точнее, определении концентрации АЛТ и АСТ (аминотрансферазы), билирубина (желчного пигмента), щелочной фосфатазы. На фоне хронического гепатита их количество резко увеличивается. Поражение клеток печени приводит к резкому снижению концентрации альбуминов в крови и значительному увеличению глобулинов.
УЗИ органов брюшной полости – безболезненный и безопасный способ диагностики. Он позволяет определить размеры внутренних органов, а также выявить произошедшие изменения. Самый точный метод исследования – биопсия печени, она позволяет определить форму и стадию патологии, а также подобрать наиболее эффективный метод терапии. На сновании результатов можно судить о степени распространенности процесса и тяжести, а также о вероятном исходе.
Лечение хронического гепатита
Лечение преследует цель устранения причины возникновения патологии, купирования симптомов и улучшения общего состояния. Терапия должна быть комплексной. Большинству пациентов назначают базисный курс, направленный на снижение нагрузки на печень. Всем больным с хроническим гепатитом необходимо сократить физические нагрузки, им показан малоактивный образ жизни, полупостельный режим, минимальное количество лекарственных препаратов, а также полноценная диета, обогащенная белками, витаминами, минералами (диета № 5). Нередко применяют витамины в инъекциях: В1, В6, В12. Необходимо исключить жирные, жареные, копченые, консервированные продукты, пряности, крепкие напитки (чай и кофе), а также алкоголь.
При возникновении запоров показаны мягкие слабительные средства, для улучшения пищеварения – ферментные препараты без содержания желчи. Для защиты клеток печени и ускорения процессов восстановления назначают гепатопротекторы. Их следует принимать до 2-3 месяцев, желательно повторять курс приема таких лекарств несколько раз в год. При выраженном астеновегетативном синдроме используют поливитамины, природные адаптогены.
Вирусные хронические гепатиты плохо поддаются терапии, большую роль играют иммуномодуляторы, которые косвенно воздействуют на микроорганизмы, активизируя иммунитет пациента. Использовать самостоятельно эти медикаменты запрещено, так как они обладают противопоказаниями и особенностями.
Особое место среди таких препаратов занимают интерфероны. Их назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций до 3 раз в неделю; при этом возможно повышение температуры тела, поэтому перед инъекцией необходим прием жаропонижающих средств. Положительный результат после лечения интерфероном наблюдается в 25 % случаев хронических гепатитов. В детском возрасте эта группа препаратов используется в виде ректальных свечей. Если позволяет состояние пациента, проводят интенсивную терапию: применяют препараты интерферона и противовирусные средства в больших дозировках, например, комбинируют интерферон вместе с рибавирином и ремантадином (особенно при гепатите С).
Постоянный поиск новых лекарственных препаратов привел к разработке пегилированных интерферонов, в которых молекула интерферона соединена с полиэтиленгликолем. Благодаря этому лекарство может дольше находиться в организме и длительно бороться с вирусами. Такие медикаменты высокоэффективны, они позволяют сократить частоту их приема и продлить период ремиссии хронического гепатита.
Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то следует провести дезинтоксикационную терапию, а также исключить проникновение токсинов в кровь (отменить лекарственный препарат, алкоголь, уйти с химического производства и т. п.).
Аутоиммунный хронический гепатит лечится глюкокортикоидами в комбинации с азатиоприном. Гормональные средства принимают внутрь, после наступления эффекта их дозу понижают до минимально допустимой. При отсутствии результатов назначают пересадку печени.
Профилактика и прогноз
Больные и носители вирусов гепатита не представляют большой опасности для окружающих, так как заражение воздушно-капельным и бытовым путем исключается. Заразиться можно только после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями. Чтобы снизить риск развития патологии, нужно использовать барьерную контрацепцию во время полового акта, не брать чужие предметы гигиены.
Для экстренной профилактики гепатита В в первые сутки после возможного заражения применяют человеческий иммуноглобулин . Также показана вакцинация против гепатита В. Специфическая профилактика других форм этой патологии не разработана.
Прогноз хронического гепатита зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени. Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени.
К токсическим факторам относят различные экзогенные, в том числе и промышленные вредности. Промышленные гепатотропные яды разделяются на четыре группы:
- хлорированные углеводороды (хлористый метил, хлороформ, четыреххлористый углерод, этилхлорид, дихлорэтан, тетрахлорэтан, этилхлоридгидран);
- хлорированные нафталины и дифенилы («Галовакс», «Савол»);
- бензол, его гомологи и производные (нитробензол, динитробензол, анилин);
- металлы и металлоиды (свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк, фосфор).
При воздействии промышленных гепатотропных веществ наибольшее значение имеет непосредственное повреждение паренхимы печени и нарушение ферментативных процессов.
Токсико-аллергические факторы представлены различными группами лекарств, которые при определенных условиях способны оказывать патологическое воздействие на печень. К ним относятся: один из наиболее активных ингибиторов моноаминоксидазы ипрониазид; противотуберкулезные препараты ПАСК, изониазид, тубазид, этионамид, пиразинамид, стрептомицин; производные фенотиазинового ряда аминазин, пропазин, андаксин, элениум, мелипрамин; гипогликемические средства хлорпропамид; сульфаниламиды; антибиотики пенициллин, бициллин, тетрациклин, олететрин, левомицетин; производные пиразолона реопирин, бутадион, хлорохин; гормо- нальные препараты синэстрол, метилтестостерон, диэтилстильбэстрол, метандростенолон (неробол, дианабол); гестогены; наркотические вещества галотан, фторотан, нарколан, гексенал барбитурат; другие лекарства непрямой антикоагулянт фенилин, фенобарбитал, нембутал, 6-меркаптопурин, метотрексат и т. д.
Доказана непосредственная токсичность алкоголя для гепатоцитов. Хронический алкоголизм способствует эндогенной белково-витаминной недостаточности в связи с развитием хронического гастрита , панкреатита , повышением потребности в холине.
Хроническое течение и прогрессирование воспалительного процесса в печени связано с двумя факторами: возможностью длительного сохранения вируса в организме больных; включением в патогенез заболевания иммунных процессов. Существенную роль в иммуногенезе хронического гепатита играют гуморальные факторы и клеточные реакции, свойственные гиперчувствительиости замедленного типа.
Классификация. В основу современной классификации хронического гепатита , разработанной Европейской ассоциацией по изучению печени в 1968 г., положен морфологический принцип, так как в диагностике заболевания решающее значение имеет пункционная биопсия печени . Выделены две основные формы: хронический персистирующий и хронический агрессивный гепатит . Хронический персистирующий гепатит воспалительный инфильтрат локализован, главным образом в портальных трактах; дольковая структура сохранена, фиброз отсутствует или выражен слабо. Хронический агрессивный гепатит воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и распространяется в паренхиму, видны piscemeal necrosis, внутридольковые септы. Архитектоника долек нарушена, но узловой регенерации паренхимы нет. Целесообразно дополнить эту классификацию третьей формой хроническим холестатическим гепатитом . Наряду с морфологической картиной хронического гепатита при этой форме имеют место признаки внутрипеченочного холестаза, т. е. различные фазы задержки желчи в гепатоцитах и желчных капиллярах .
Хронический агрессивный гепатит
Характеризуется ярко выраженной клинической симптоматикой, которая может быть объединена в три основных синдрома: астено-вегетативный (слабость, резко выраженная утомляемость, похудание); диспепсический (тошнота, усиливающаяся после приема пищи и лекарств), «малой» печеночной недостаточности (сонливость, резкая кровоточивость, преходящая желтуха и асцит). Внепеченочные знаки частый объективный синдром этой формы гепатита : «сосудистые звездочки» и «печеночные» ладони, имеются у большинства больных. Гепатомегалия выявляется у всех больных агрессивным гепатитом : у большинства из них в период выраженного обострения печень выступает на 5-7 см из-под реберной дуги. Ремиссия сопровождается заметным уменьшением размеров печени . Селезенка в большинстве случаев доступна пальпации; наступление ремиссии сопровождается четким уменьшением размеров органа.
Условно можно выделить два варианта течения: агрессивный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми клиническими, а иногда и биохимическими ремиссиями; агрессивный гепатит непрерывно рецидивирующего течения.
Холестатический гепатит.
Основным клиническим симптомом при этой форме является кожный зуд, не снимающийся симптоматическими средствами, желтушное окрашивание кожи и склер. В ряде случаев кожный зуд предшествует желтухе . Желтуха развивается неожиданно, больные долго сохраняют хорошее самочувствие. Кроме того, в большинстве случаев имеется генерализованная пигментация кожи, ксантелазмы. Внепеченочные знаки наблюдаются редко. Печень обычно небольших размеров, выступает на 1,5-3 см из-под реберной дуги, плотная, с гладким краем. Описанный клинический симптомокомплекс сочетается с повышением содержания билирубина, холестерина, β-липопротеидов и активности щелочной фосфатазы принята диета № 5. Суточный рацион содержит белка 100-120 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г, что составляет 3000-3500 кал. При обострении процесса, а также сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначают диету № 5а (пища механически и химически щадящая).
Длительность курса приёма препаратов от 1 месяца до нескольких лет.
Санаторно-курортное лечение показано при хроническом персистирующем гепатите в неактивной стадии, осложненном заболеваниями желчных путей и желудочно-кишечного тракта, без проведения тепловых процедур на область печени . Рекомендуются санатории желудочно-кишечного профиля: Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Боржоми, Джермук, Трускавец, Моршин, Миргород, Джава, Арзни, Анкаван, Исти-Су, Березовские минеральные воды. При хроническом агрессивном и холестатическом гепатите санаторно-курортное лечение не показано.
Прогноз. Наименее благоприятный у больных люпоидным гепатитом , наилучший при хроническом персистирующем гепатите зависит от хорошо поставленной диспансеризации лиц, перенесших болезнь Боткина . При наличии установленного диагноза хронического гепатита все больные нуждаются в активном диспансерном наблюдении.
Реферат
Выполнила:
Студентка 5 курса
группы ЛД 12/18
Обухова Анна Сергеевна
Ульяновск, 2017 г.
Актуальность.
Первая группа
Вторая группа
Внепеченочные проявления гепатита В.
Установление факта внепеченочной репликации HBV способствовало пониманию патогенеза многосистемности поражения при HBV-инфекции и рассмотрению вирусного гепатита не только как инфекционного заболевания печени, но и как системной генерализованной вирусной инфекции. Имеются сообщения о репликации HBV в мононуклеарных клетках крови, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, в тканях нелимфоидного происхождения – половых железах, щитовидной железе, почках, надпочечниках, поджелудочной железе и др. По данным литературы, внепеченочные поражения при хронической HBV-инфекции наблюдаются в 25 – 35% случаев.
Узелковый полиартериит.
Одно из наиболее тяжелых по течению и прогнозу внепеченочных проявлений HBV-инфекции представляет собой узелковый полиартериит (УП) – системный некротизирующий васкулит с преимущественным вовлечением артерий среднего и мелкого калибра, с образованием аневризм и вторичным поражением органов и систем.
Показано, что более чем 30-50% случаев УП обусловлены HBV инфекцией, при этом обнаруживают фибриноидный некроз стенок артерий (мелкого и среднего калибра), отложения HВsAg, комплексов HвeAg/anti-Hвe в стенках пораженных сосудов.
HBV-индуцированный УП может развиваться на фоне желтушной и безжелтушной форм острого и хронического гепатита. Однако описаны больные без явных признаков вовлечения печени в патологический процесс. В большинстве случаев, когда установлено время инфицирования HBV, симптомы УП появляются уже менее чем через 6 месяцев после заражения.
Для УП, сочетающегося с HBV инфекцией, по сравнению с HвsAg-отрицательным УП характерен более тяжелый прогноз, в клинической картине чаще наблюдаются злокачественная гипертония, инфаркты почек и орхиэпидидимит. У трети больных вирус-ассоциированным УП в момент установления диагноза выявляется морфологическая картина хронического гепатита умеренной или высокой степени активности. После спонтанной или медикаментозно-индуцированной сероконверсии е-антигена часто наблюдается ремиссия заболевания.
Поражение суставов.
Поражение суставов представляет собой одно из наиболее частых внепеченочных проявлений HBV-инфекции и наблюдается как при остром (в 20-35% случаев), так и хроническом (в 30% случаев) гепатите В. Артралгии или артриты, возникающие в продромальном периоде ОВГ, обычно исчезают при появлении желтухи.
Суставной синдром характеризуется внезапным началом, протекает либо по типу симметричного поражения, захватывающего все новые суставы, либо носит мигрирующий характер с преимущественным вовлечением мелких суставов кистей и коленных суставов. Отмечаются утренняя скованность и боли; обычно, эти симптомы наблюдаются в течение 1-3 недель. При остром гепатите клинические проявления со стороны суставов исчезают самостоятельно, без их деформации.
У больных хроническим гепатитом В артралгии и/или артриты могут наблюдаться постоянно или возникать через длительные промежутки времени, но при этом поражение суставов носит, как правило, доброкачественный и не прогрессирующий характер, с отсутствием эрозивно-деструктивных изменений. Тем не менее, известны случаи сочетания хронического гепатита В с типичными признаками ревматоидного артрита.
Поражение кожи.
Поражения кожи, наблюдаемые при остром и хроническом гепатите B, весьма вариабельны и включают макулярные, папуловезикулярные высыпания, крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему и др. При биопсии, в участках кожи обнаруживают периваскулярные скопления лимфоцитарных и плазматических клеток с фокальным некрозом (лейкоцитокластический васкулит). При иммунофлюоресцентном исследовании в сосудистой стенке выявляют иммунные комплексы, содержащие IgM, C3, фибрин и антигены вируса (HвsAg, HвeAg).
Болезнь Джанотти.
Клинически проявляется симметричной макулопапулезной эритематозной сыпью на ногах, ягодицах, предплечьях, сохраняющейся от 15 до 20 дней, иногда сопровождающейся лимфоаденопатией. В патогенезе патологического процесса играют роль циркулирующие иммунные комплексы, содержащие HBsAg и антитела к нему. У детей эта форма заболевания всегда строго ассоциируется с выявлением HBsAg в сыворотке крови.
Апластическая анемия.
В литературе описаны тяжелые случаи апластической анемии в ранней фазе ОГВ. Однако, результаты недавних исследований показали, что ассоциированная с гепатитом апластическая анемия развивается по иммунопатологическому механизму и патогенетически напрямую не связана с вирусом.
Смешанная криоглобулинемия.
К настоящему времени получены клинико-эпидемиологические и молекулярно-биологические доказательства роли HCV в качестве основного этиологического фактора (более 80% случаев) смешанной криоглобулинемии (СКГ), при этом у больных хроническим гепатитом С она выявляется почти в 40-50% случаев. У 5-10% больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией развиваются клинические проявления криоглобулинемического васкулита (поражения кожи, суставов, нервной системы, почек и др.).
HCV-индуцированная СКГ характеризуется широким спектром клинико-лабораторных проявлений, которые выявляются с различной частотой. Наиболее часто у больных наблюдается сочетание прогрессирующей общей слабости, кожной пурпуры и артрита или артралгий (триада Мельцера), очень часто в процесс вовлекаются почки, поражение которых и определяет, в целом, прогноз заболевания.
Сухой кератоконъюнктивит.
В настоящее время этиологическая роль HCV в развитии синдрома Шегрена (сухой кератоконъюктивит), который представляет собой аутоиммунное поражение экзокринных (в первую очередь слюнных и слезных) желез, убедительно продемонстрирована в целом ряде эпидемиологических (более высокая, чем в популяции частота обнаружения синдрома среди инфицированных HCV) и клинико-морфологических (тропизм HCV к слюнным железам) исследований.
Поражение почек.
Почки при HCV-ассоциированной СКГ вовлекаются в 35-60% случаев. Наиболее часто встречающийся тип гломерулонефрита – мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН). HCV РНК выявляется в сыворотке у 81% больных МКГН с СКГ против 25% случаев некриоглобулинемического МКГН. В почечной паренхиме экспрессируются рецепторы CD81 и SR-B1, позволяющие связаться вирусу гепатита С с поверхностью клетки и проникать внутрь посредством эндоцитоза. Поражение почек встречается в дебюте заболевания у 20% больных ХГС с криоглобулинемией. Среди больных ХГС с поражением почек в 25% случаев развивается протеинурия нефротического уровня (>3 г/сут), отеки, гипертензия и гипокомплементемия. В 30% случаев вовлечение почек начинается с остронефритического синдрома и ОПН (олигурическая в 5% случаев). В 55% случаев отмечается только легкая гематурия, протеинурия и начальные стадии почечной недостаточности. При биопсии почки выявляются иммунокомплексные депозиты IgG, IgM с активностью ревматоидного фактора (РФ) и С3 в капиллярной сети. Наиболее характерной гистологической картиной при световой микроскопии являются капиллярные тромбы, состоящие из преципитированных криоглобулинов.
Реже HCV вызывает фокальный сегментарный гломерулярный склероз, мембранозный или пролиферативный гломерулонефрит. Картина HCV-ассоциированного некриоглобулинемического МКГН не имеет существенных отличий по клиническим и морфологическим признакам от таковой при идиопатическом МКГН.
Клиническое течение болезни в 30% случаев медленное и функция почек остается сохранной многие годы. В 20% случаев болезнь характеризуется рецидивирующими эпизодами остронефритического синдрома. Менее чем в 15% случаев больным требуется диализ в связи с терминальной уремией.
Поражение легких.
Описано вовлечение сосудов легких (легочный васкулит) в рамках СКГ, проявляющееся легочными инфильтратами, альвеолярными кровотечениями. Имеется ряд наблюдений фиброзирующего альвеолита у больных ХГС, в том числе с морфологическим подтверждением и обнаружением HCV РНК в ткани легкого.
В некоторых регионах мира (Италия, Япония) частота выявления HCV инфекции среди больных фиброзирующим альвеолитом составила 13-14%, что значительно превысило частоту в соответствующих популяциях. Эти данные, а также результаты исследований бронхоальвеолярной жидкости у больных ХГС, выявляющих повышенное содержание лимфоцитов и эозинофилов, позволили обсуждать триггерную роль HCV в развитии альвеолита. В то же время в Англии частота HCV-инфекции у больных фиброзирующим альвеолитом оказалась невысокой (1,6%) и роль HCV в его патогенезе ставится под сомнение.
По данным клиники им. Е.М.Тареева частота поражения легких была выше у больных без СКГ (11,3%), чем с КГ (6,3%). В группе пациентов без КГ поражение легких характеризовалось развитием фиброзирующего альвеолита, у больных с КГ наблюдалась картина легочного васкулита.
Неврологические нарушения.
Нейропатия, связанная с СКГ отмечается у 7-90% больных ХГС, является в основном сенсорной и характеризуется онемением, жжением, покалыванием, ползаньем “мурашек”, зудом, чаще всего на руках и ногах, но могут проявляться на других участках тела. Неврологические поражения также были описаны у больных ХГС без СКГ. В основном, это мононейропатия, а также поражение периферической нервной системы, ассоциированное с узелковым полиартериитом, которое обычно представлено асимметричной полинейропатией с ведущими моторными нарушениями.
Поражение сердца.
Поражение миокарда, ассоциированное с HCV-инфекцией, может быть обусловлено:
· прямым (вирусным) воздействием на миокард;
· непрямым (иммунологическим) механизмом поражения и апоптозом клеток, обусловленным внутренними и внешними сигналами.
Имеются данные о прямом повреждающем действии на миокард core-белка вируса. Иммуноопосредованный путь повреждения миокарда осуществляется при участии В-клеток, Т-клеток и макрофагов.
Обнаружение (+) и (-)-цепей HCV РНК в ткани миокарда у больных миокардитом, дилатационной миокардиопатией и (+)-цепи HCV РНК в миокарде больных гипертрофической кардиомиопатией, сочетающихся с HCV-инфекцией, позволяют обсуждать возможность репликации HCV в ткани миокарда. Обсуждается также роль реакций клеточного иммунитета на тканевые антигены вируса и индуцированные им аутоантигены, роль иммунных комплексов в патогенезе поражения миокарда. Кроме того, не исключается роль цитокинов (продуцируемых активированными вирусом иммуноцитами), которые через механизм повышения продукции оксида азота вызывают отрицательный инотропизм и повреждение сердечной мышцы.
Васкулиты.
Васкулит – воспаление кровеносных и лимфатических сосудов, вызванное криоглобулинами – антиглобулинами, которые при понижении температуры осаждаются, а при повышении растворяются. Васкулит связан с криоглобулинемией, вызванной гепатитом С.
Симптомы включают розовую сыпь (изменение цвета кожи, вызванное кровотечением сосудов), мелкую красную сыпь, вызванную небольшими кровотечениями. Обычно эти симптомы проявляются в нижних конечностях. Другие симптомы включают лихорадку, зудящие рубцы, мышечную боль, увеличение лимфатических узлов, а также периферическую невропатию.
Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС) интерфероном и рибавирином. Иногда васкулит может поражать и другие органы: почки, печень, сердце, центральную нервную систему, однако это встречается редко. Биопсия кожи показывает воспаление малых кровеносных сосудов.
Иммунная тромбоцитопения
Тромбоцитопения - наиболее частое поражение системы крови, наблюдающееся при HCV-инфекции и имеющее различные (иммунные и неиммунные) механизмы развития. В отсутствие гиперспленизма и сниженной продукции тромбопоэтина основными ее механизмами являются аутоиммунный (связанный с продукцией антитромбоцитарных аутоантител) и непосредственный ингибирующий эффект вируса, реплицирующегося в клетках-предшественниках гемопоэза, на продукцию тромбоцитов в костном мозге. В пользу наличия аутоиммунного механизма тромбоцитопении свидетельствуют: обнаружение антитромбоцитарных антител, наблюдения развития тяжелой тромбоцитопении вследствие терапии ИФН-α, эффективность терапии кортикостероида. Представляют интерес данные об эффективности микофенолата мофетила в лечении тяжелой аутоиммунной тромбоцитопении, развившейся на фоне терапии ИФН-α и резистентной к лечению кортикостероидами.
Показано, что у больных с HCV-ассоциированной иммунной тромбоцитопенией наблюдается менее тяжелое, чем при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, течение и более частая (свыше чем у 50% больных) резистентность к терапии кортикостероидами, что может свидетельствовать о значительной роли механизма ингибирования продукции тромбоцитов в костном мозге.
Описывались наблюдения ХГ С с эффективностью ПВТ в отношении тромбоцитопении, резистентной к предшествующей кортикостероидной терапии. Наблюдающаяся при HCV-инфекции иммунная тромбоцитопения требует тщательной оценки (в первую очередь, исключения аутоиммунного механизма) и избирательного подхода к лечению. Данные литературы свидетельствуют о возможности положительного эффекта ПВТ в отношении тромбоцитопении при применении ее в качестве терапии выбора, а не только в случаях резистентности к кортикостероидам.
Синдром Шегрена
Этиологическая роль HCV в поражении экзокринных (в первую очередь слюнных) желез и развитии синдрома Шегрена в настоящее время не вызывает сомнений на основании высокой частоты их поражения при HCV-инфекции, доказанного тропизма HCV к слюнным железам. Влияние ПВТ на течение HCV-ассоциированного синдрома Шегрена не изучено. Имеются единичные наблюдения развития или обострения синдрома Шегрена в связи с терапией ИФН-α. а также уменьшения проявлений синдрома Шегрена в результате успешной комбинированной ПВТ.
Поздняя кожная порфирия
В основе спорадической формы поздней кожной порфирии (ПКП) лежит снижение активности печеночного фермента уропорфириногендекарбоксилазы.
Частота HCV-инфекции составляет среди больных ПКП от 8% до 91% (в среднем около 50%). HCV, наряду с инфекцией HBV, синдромом перегрузки железом, этаноловым фактором, приемом эстрогенов, рассматривается в качестве одного из основных этиологических факторов этого заболевания, патогенез которого изучен недостаточно.
Красный плоский лишай.
Красный плоский лишай - заболевание кожи и слизистых оболочек (преимущественно полости рта) с иммуноопосредованным механизмом повреждения кератиноцитов. Более частое развитие этого заболевания (в среднем в 2 раза чаще, чем в популяции) среди больных ХГ С, обнаружение HCV RNA методом in situ гибридизации в эпителии слизистой оболочки больных красным плоским лишаем позволяет рассматривать HCV в качестве одного из этиологических факторов этого заболевания. Несмотря на единичные описания положительного эффекта ИФН-α в отношении проявлений красного плоского лишая, в большом числе исследований показано, что ИФН-α вызывает обострение или провоцирует развитие этого заболевания.
Сахарный диабет 2 типа
Сахарный диабет 2 типа встречается у больных ХГ С в 2-3 раза чаще, чем при хронических заболеваниях печени другой этиологии и в общей популяции. ПВТ сопровождается улучшением толерантности к глюкозе, что связывают с увеличением клиренса инсулина печенью, снижением уровня свободных жирных кислот. Применение ПВТ безопасно при сахарном диабете 2 типа (в отсутствие его тяжелых осложнений), однако известно, что у генетически предрасположенных лиц ИФН-α вызывает обострение или провоцирует развитие сахарного диабета 1 типа.
Заключение.
Течение вирусного гепатита у значительной части больных осложняется развитием внепеченочных поражений. Подтверждение роли вирусов гепатита в развитии внепеченочных синдромов и заболеваний обусловило принципиально новые подходы в их лечении с применением противовирусных препаратов. С внедрением новых эффективных противовирусных препаратов эта терапия, по-видимому, будет играть решающую роль в лечении больных ХГ с внепеченочными поражениями. В терапии тяжелых форм васкулита, аутоиммунных синдромов сохранит свое значение комбинация противовирусных препаратов с совершенствующейся патогенетической терапией.
Список использованной литературы.
1. Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М.: Медицина, 2009г.- 190 с.
2. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции // Росс. мед. журнал.- 2001.- 2.- С. 13-18.
3. Серов, В.В., Апросина, З.Г. Хронический вирусный гепатит. - М.: Медицина, 2002. - 384 с.
4. Елисеев Ю.Ю. Инфекционные болезни. - М., 2008. - С. 440-446.
5. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. - М.: Медицина, 1987., с.76-82.
6. http://diplomba.ru/work/129724
7. http://knowledge.allbest.ru/medicine/2c0b65625a3bc79b4d53b89521306c27_0.html
Реферат
Внепеченочные проявления при вирусных гепатитах В и С.
Выполнила:
Студентка 5 курса
группы ЛД 12/18
Обухова Анна Сергеевна
Ульяновск, 2017 г.
1. Актуальность………………………………………………………………3
2. Внепеченочные проявления гепатита В………………………………….4
2.1. Узелковый полиартрит……………………………………………..4
2.2. Хронический гломерулонефрит…………………………………...5
2.3. Поражение суставов………………………………………………..6
2.4. Поражение кожи……………………………………………………6
2.5. Болезнь Джанотти…………………………………………………..7
2.6. Апластическая анемия……………………………………………...7
3. Внепеченочные проявления гепатита С………………………………….7
3.1. Смешанная криоглобулинемия……………………………………10
3.2. Сухой кератоконъюнктивит……………………………………….11
3.3. Лимфопролиферативные заболевания……………………………11
3.4. Поражение почек…………………………………………………..12
3.5. Поражение легких………………………………………………….13
3.6. Неврологические нарушения……………………………………..13
3.7. Поражения сердца…………………………………………………14
3.8. Васкулиты…………………………………………………………..14
3.9. Поражение щитовидной железы……………………………….....15
3.10. Иммунная тромоцитопения………………………………………16
3.11. Синдром Шегрена………………………………………………….17
3.12. Поздняя кожная порфирия………………………………………...18
3.13. Красный плоский лишай…………………………………………..18
3.14. Сахарный диабет 2 типа…………………………………………...18
3.15. Нейромышечные проявления……………………………………..19
4. Особенности лечения…………………………………………………….19
5. Заключение………………………………………………………………..21
6. Список использованной литературы……………………………………23
Актуальность.
Болезни печени в настоящее время невозможно рассматривать изолированно, в отрыве от патологии других органов и систем. Сегодня в гепатологии понятие “трудный” больной во многом связано с внепеченочными проявлениями (изолированными или сочетанными) – суставным синдромом, многообразными кожными изменениями, цитопениями, нефритом. Очень часто системные внепеченочные проявления не только маскируют поражение печени, но и во многом определяют прогноз заболевания.
Системные проявления наблюдаются при острых и хронических заболеваниях печени различной этиологии (вирусной, аутоиммунной, токсической, наследственной), но наиболее часто – при инфекции вирусами гепатита В (HBV) и С (HCV). На основании клинико-морфологического обследования выделяют две группы механизмов развития внепеченочных поражений при инфицировании HBV и HCV:
Первая группа включает в себя патологию, вызванную преимущественно реакциями гиперчувствительности замедленного типа: поражение суставов, скелетных мышц, сердца (миокардит, перикардит), легких (фиброзирующий альвеолит, гранулематоз), синдром Шегрена.
Вторая группа – патология преимущественно иммунокомплексного генеза, главным образом, обусловленная васкулитами, которые развиваются из-за повреждающего действия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним.
В последние годы большое значение в развитии системных проявлений хронической HBV и HCV-инфекции придают также внепеченочной репликации вирусов гепатита и их прямому или опосредованному цитопатическому действию.