Огнестрельные ранения лор органов. Травмы лор-органов

В таб. 6.6.2 представлена классификация боевых повреждений ЛОР органов по степени тяжести и характеру.

Таблица 6.6.2

Классификация механических повреждений ЛОР органов по степени тяжести, характеру и локализации

Степень	Характер и локализация механического повреждения
тяжести	ЛОР ранения и ЛОР ушибы	ЛОР контузии
Легкая (I)	Необширные ранения мягких тканей, ссадины кожи и подкожные гематомы носа, уха, шеи.	Бледность или гиперемия лица, оглушенность сознания или кратковременное (до нескольких минут) его выключение адинамия или возбуждение, тугоухость, редко глухота, со нысторо психики изменений практически нет, контакт не затруднен. Тошнота, может наблюдаться спонтанный нистагм I степени.
Средяя (II)	Обширные (множественные) ранения и ушибы мягких тканей. Необширные ранения и ушибы с повреж-дением костей и хрящей. Час-тичные дефекты носа, ушной раковины. Инород-ные тела ЛОР органов при ранениях носа, непрони-кающих ранениях уха и непроникающих ранениях шеи	Потеря сознания от нескольких минут до нескольких часов, выраженная заторможенность, адинамия, амимия, контакт затруднен. Понижение слуха или глухота. Позывы на рвоту, спонтанный нистагм I-II сте-пени. Кровотечение из ушей, носа, рта.
Тяжелая (III)	Обширные ранения и ушибы с повреждением костей и хрящей. Отрыв ушной раковины, наружного носа. Продолжающееся наружное кровотечение, явления удушья, паралич лицевого нерва при переломе ви-сочной кости. Инородные тела ЛОР органов при повреждении костей и про-никающих ранениях шеи	Длительная потеря сознания (от нескольких часов до нескольких суток), кровотечение из ушей, носа, рта. Тугоухость или глухота. Контакт крайне затруднен. Резкие вегетативные расстройства чувствительности кожи, гиперкинезы, парезы, пераличи, амнезия. Сурдомутизм, рвота, спонтанный нистагм (II-III ст.)
Крайне тяжелая (IV)	Тяжелые повреждения ЛОР органов в сочетании с тяжелыми травмами и ожогами другой локализации, поражением проникающей радиацией, требующей только симптоматического лечения.

Как известно, от действия обычного оружия наблюдаются не только ранения ЛОР органов, но и другие виды боевой механической травмы - поражения воздушной взрывной волной (контузии и закрытая травма - ушибы). Установлено, что с развитием военной техники отмечается отчетливая тенденция к увеличению удельного веса контузий и ушибов в общей структуре санитарных потерь. Особо большое значение этот вид боевых поражений приобретает в случае применения ядерных боеприпасов. Поэтому поражения действием ударной волны заслуживают самого внимательного изучения.

В настоящее время под контузией понимают общую травму организма, возникшую в результате мгновенного механического воздействия на всю поверхность тела или большую его часть. Подобное общее повреждение наиболее вероятно за счет воздействия окружающей среды, т. е. воздуха, иногда - воды, реже - действия больших масс сыпучих тел (земли, песка, зерна, и т. д.). В боевых условиях контузия связана, как правило, с поражением ударной воздушной взрывной волны.

Расстройства слуха и речи являются почти столь же частыми спутниками коммоционно-контузионного синдрома, как потеря сознания. В одних случаях на всем протяжении болезни преобладают признаки поражения нервной системы,а признаки поражения ЛОР органов отходят на второй план, в других - общая симптоматика выражена лишь в раннем периоде, во всей же картине превалируют слухо-речевые расстройства. Этим обстоятельством следует объяснить то, что намного целесообразнее данный контингент пораженных лечить в одном лечебном учреждении (НППГ, ВПНГ), где имеются отделения для пораженных с закрытой травмой мозга и для ЛОР контуженных.

Состав медицинских сил и средств для оказания специализированной помощи ЛОР пораженным.

Основная масса пострадавших с поражением ЛОР органов (как и пораженных других профилей) поступает для лечения в госпитали, где им оказывают специализированную помощь и проводят лечение в полном объеме.

ГБ располагает одним отрядом специализированной медицинской помощи (ОСМП) . В составе каждого ОСМП имеются наряду с другими медицинскими группами нейрохирургическая группа, состоящая из: начальника группы - нейрохирурга, старших специалистов - отоларинголога, офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга, невропатолога; двух старших операционных сестер, трех хирургических медицинских сестер, одного санитара и одного зубного техника. При необходимости (например, при массовом потоке раненых) нейрохирургическая группа придается для усиления в ВПНхГ и работает в нем по мере необходимости.

Военно-медицинская служба располагает штатными госпиталями с наличием ЛОР отделений(ВПНхГ ). Существуют госпитали, в штате которых предусмотрены ЛОР специалисты (ВПМГ, ВПНГ, ВПОжГ, ВПГЛР ) для оказания специализированной помощи (табл. 6.6.3).

Необходимое табельное медицинское имущество, предназначенное для оказания специализированной ЛОР помощи в различных лечебных учреждениях, представлено в табл. 6.6.4.

Из перечисленного в табл. 6.6.4 имущества наибольшее значение имеет комплект УЛ (оториноларингологический). Этот комплект предназначен для оснащения специалистов отоларингологов нейрохирургической группы ОСМП, ВПОжГ и ЛОР отделения ВПНхГ. Комплект упакован в два деревянных ящика общей массой 94 кг. В комплект входит 191 предмет 101 наименования.

Комплект УЛ обеспечивает оказание специализированной ЛОР помощи, в том числе: диагностику травм и заболеваний ЛОР органов; выполнение хирургических пособий на ЛОР органах в полном объеме; лечение и уход за отоларингологическими больными; проведение военно-врачебной экспертизы.

Комплект УЛ содержит: хирургические инструменты, врачебные аппараты и приборы, в том числе бронхоскоп БЭФ-1, ларингоскоп, лампу налобную электрическую, прибор манометрический мембранный и стетофонендоскопы, рефлектор лобный, ингаляторы карманные, камертоны, конхотомы и гортанные выкусыватели, зонды полые для бужирования и промывания лобных пазух, трубки трахеотомические всех номеров, набор для микроопераций на ухе, ушные инструменты и другие предметы.

В комплекте имеются шовные материалы, лекарственные средства и другое расходное имущество - шелк и кетгут, дикаин для анестезии, иглы инъекционные хирургические и швейные, пипетки глазные, катетеры уретральные, дренажные трубки и др.

Таким образом, комплект УЛ позволяет специалисту производить как исследование ЛОР органов, так и полноценное хирургическое лечение при ЛОР травмах и болезнях.

Разумеется, что кроме наличия подготовленного и оснащенного необходимым имуществом ЛОР специалиста необходима правильная организация работы отоларингологического отделения.

Характер огнестрельного ранения зависит не только от вида ранящего снаряда, но и от анатомических и физиологических особенностей лица.
Рассмотрим положительные и отрицательные стороны этих особенностей .
Повреждение богатой сосудистой сети лица сопровождается сильным кровотечением , которое в ряде случаев может приводить к развитию геморрагического шока. Прохождение ранящего снаряда рядом с крупным сосудом заставляет его вибрировать вместе со стенками временной пульсирующей полости, создаваемой ранящим снарядом. Внутри сосуда возникает очень мощная ударная волна крови. Распространяясь вверх, она наносит изнутри удар по веществу головного мозга, что формирует картину ушиба головного мозга со всеми вытекающими последствиями.

С другой стороны, богатое кровоснабжение - прекрасная микроциркуляторная сеть, которая обеспечивает высокий темп полноценной репаративной регенерации тканей . Это нельзя объяснить только хорошей насыщенностью тканей необходимыми питательными веществами и кислородом для существующих клеток, поставкой избыточного количества пластического материала и источников энергии для заживления раны. Необходимы строители ткани. Между количеством мелких сосудов, темпом и качеством регенерации имеется прямая зависимость. Дело в том, что вдоль этих сосудов располагаются невзрачные очень вытянутой веретенообразной формы клетки, предназначение которых очень долгое время оставалось неясным, и лишь сравнительно недавно стала известна их роль. После этого появилась возможность научно обосновать высокую регенераторную потенцию тканей лица по сравнению с тканями других областей тела, за исключением, пожалуй, половых органов.

Эти низкодифференцированные клетки называются перицитами, периваскулярными, перикапиллярными, адвентициальными, полипотентными, плюрипотентными клетками, клетками-предшественниками. Под влиянием морфогенетических белков разрушенных тканей клетки-предшественники претерпевают определенные изменения и через ряд переходных форм трансформируются в зависимости от ситуации в ране (вид ткани, рО2 в ткани и др.) в фибро-, хондро- или остеобласты. Эти скелетогенные клетки принимают самое активное участие в заживлении раны мягких и костной тканей.
Следует отметить не только богатую микроциркуляторную сеть, но и способность сосудистой сети лица к быстрой активации коллатералей (резервных сосудов), обычно не участвующих в кровообращении и открывающихся лишь в стрессовых ситуациях. Эту особенность отмечали еще хирурги прошлого столетия. Именно этим объясняется продолжающееся иногда кровотечение из раны лица даже после перевязки наружной сонной артерии, а также возникновение повторных кровотечений через 4-5 дней после перевязки магистральных сосудов, т.е. тогда, когда еще не закончилась организация кровяного тромба в поврежденном сосуде.
Богатая и разнообразная иннервация лица также имеет две стороны . Разрушение больших участков тканей сопровождается повреждением огромного количества чувствительных нервов и их окончаний, больше, чем в других участках человеческого тела. Это сопровождается большим потоком болевых импульсов в головной мозг, что может приводить к возникновению травматического (болевого) шока.
Повреждение ветвей или ствола лицевого нерва даже при наличии очень небольшой раны (d=6-7 мм) сопровождается параличом мимической мускулатуры и искажением лица раненого, а при повреждении двигательных ветвей тройничного нерва - некоторым дисбалансом жевательной функции.
И в то же время богатая хорошо сбалансированная нервная сеть обеспечивает тонкую корреляцию обменных процессов, что положительно влияет на регенераторные возможности тканей лица.
Анатомическое строение нижней челюсти (дугообразная форма) с точки зрения огнестрельного ранения является очень неудачным. Толщина тела челюсти колеблется от 0,5 до 1,8 см. Имея толстый корковый слой, нижняя челюсть образует очень прочные осколки, обладающие большой разрушительной силой.
Ни в каком другом месте человеческого тела не приходится наблюдать, чтобы осколки одной и той же кости были в то же время и вторичными снарядами , разрушающими ту кость, из которой они возникли. Костные осколки и зубы одной половины нижней челюсти, образовавшиеся при огнестрельном ранении, исполняя роль вторичных снарядов, разрушают, дробят другую половину челюсти. В этом случае образуется большая рана костной и мягких тканей, превосходящая входное отверстие в 20-80 раз.

: субтотальный отстрел тела нижней челюсти с образованием лоскутной раны, превосходящей входное отверстие в 80 раз.

Находящиеся на пути летящих осколков мышцы дна рта и язык оказываются не только разорванными, но и нафаршированными (напичканными, наполненными) этими осколками. Вторичные ранящие снаряды отрывают кусочки мягких тканей и выбивают участки кости, они создают длинные искривленные каналы, достигающие иногда в длину 20 см и заканчивающиеся в других областях тела.
Хорошо известны результаты многолетних наблюдений нескольких поколений хирургов, свидетельствующие о высокой толерантности тканей лица к ротовой микрофлоре . Поэтому воспалительные явления вокруг осколков зубов или кости, инфицированных оральной микрофлорой, возникают далеко не всегда. Однако ткани нижнего отдела шеи и верхнего плечевого пояса, где сочетанные ранения встречаются довольно часто, весьма болезненно реагируют на внедрение ротовой микрофлоры. Здесь возникают бурно протекающие гнилостно-некротические флегмоны со значительной интоксикацией, высокой температурой тела и обширным поражением клетчатки и мышечной ткани. Мы наблюдали 2 раненых: первому пуля раздробила тело нижней челюсти, а второму она же нанесла касательное ранение первого пальца левой руки. У первого раненого после ПХО и наложения КДА рана зажила первичным натяжением, у второго - возник абсцесс первого пальца, который превратился во флегмону кисти, потребовавшую проведения нескольких разрезов и интенсивной антимикробной терапии.
Нижняя челюсть , будучи сломанной с обеих сторон, под влиянием мышц дна рта смещается назад и способствует западению языка, что приводит к возникновению дислокационной асфиксии. При отстреле тела нижней челюсти (травматическая ампутация) подъязычная кость теряет поддержку со стороны челюстно-подъязычной мышцы и перестает удерживать гортань на необходимом анатомическом уровне. Обе они, подъязычная кость и гортань, смещаясь вниз, тянут за собой сохранившийся язык и вызывают дислокационную асфиксию.
При ранении стенок тела верхней челюсти , толщина которых не превышает 2 мм, не может образоваться осколков, способных серьезно повреждать ткани. Обычно при таких ранениях обнаруживают несколько тонких пластинок, запутавшихся в мягких тканях или осевших в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. Выходное отверстие оказывается на 1—2 мм больше входного, что существенно отличает сквозные ранения тела нижней челюсти. Однако если формирование временной пульсирующей полости происходит в верхнечелюстной пазухе, то она подвергается полному или почти полному разрушению.
Совсем другая картина наблюдается при ранении альвеолярного отростка верхней челюсти. Вторичными снарядами становятся не только толстые куски альвеолярного отростка, но и зубы, находящиеся в нем. При таких ранениях всегда обнаруживают большие дефекты костной ткани, сочетающиеся с образованием либо больших мягкотканных лоскутов, либо дефекта мягких тканей.

: отстрел левой половины верхней губы и всей левой верхней челюсти с сохранением лишь дна глазницы. Справа под ушной раковиной виден зонд, введенный во входное отверстие, которое в 80 раз меньше выходного

Сохранившаяся часть верхней челюсти может отламываться от костей черепа - возникает отраженный перелом вследствие сдвига.
Зубы, выбитые из луночек целиком или их осколки, являются самыми мощными вторичными ранящими снарядами. Разлетаясь при ранении, как бильярдные шары, они ломают кости и глубоко внедряются в мягкие ткани, инфицируя их. Проникновение вторичных ранящих снарядов, инфицированных ротовой флорой, в ткани других областей тела обычно вызывает бурную воспалительную реакцию. Причем преобладает развитие гнилостной флоры, сопровождающееся значительной интоксикацией, высокой температурой тела, очень плохим самочувствием, снижением артериального давления, иногда расстройством работы желудочно-кишечного тракта. При вскрытии таких гнойников выделяется серо-бурый гной с гнилостным запахом и пузырьками газа. Даже ткани приротовой области, хорошо адаптировавшиеся к ротовой флоре, не всегда могут подавить ее без мобилизации защитного механизма - острого гнойного воспаления. Особенно тяжело протекают гнойники окологлоточного пространства и корня языка.
Однако есть и положительная сторона у зубов : они помогают точно проводить топическую диагностику перелома челюсти. Даже небольшое смещение отломка челюсти, подчас невидимое глазом, очень четко воспринимается раненым, который отмечает нарушение смыкания зубов. Описанный нами симптом «зеркальца» также облегчает топическую диагностику перелома челюсти. Огромна роль зубов в иммобилизации отломков сломанной челюсти. При консервативном лечении с помощью назубных проволочных шин они служат для фиксации этих шин, а затем и для вытяжения и закрепления отломков сломанной челюсти. Они могут использоваться при долечивании раненого с помощью назубных или зубонадесневых шин лабораторного изготовления. При остеосинтезе правильность сопоставления отломков в ране контролируют по восстановлению центральной окклюзии.
К негативным особенностям ранений лица следует отнести анатомические или функциональные нарушения жизненно важных органов, расположенных поблизости. К жизненно важным органам относят те органы, повреждение которых несовместимо с жизнью. Это прежде всего головной и спинной мозг (шейный отдел), крупные сосуды, гортань и трахея. Именно повреждение этих органов становится причиной смерти раненого на передовых этапах медицинской эвакуации.
Ударная волна по кости может распространяться на значительное расстояние . При ранении верхней челюсти ударная волна по кости распространяется в лобную и клиновидную кости (в дно и стенки передней и средней черепных ямок), а через них в вещество головного мозга. Это вызывает ушиб головного мозга, что сопровождается развитием комы и потерей сознания продолжительностью от нескольких часов до недели. В легких случаях кратковременная (до 30 мин) потеря сознания будет признаком сотрясения головного мозга.
Нижняя челюсть соединена с основанием черепа через демпфирующее устройство - височно-нижнечелюстной сустав и к тому же площадь ее контакта во много раз меньше, чем у верхней челюсти. Благодаря этому сила ударной волны значительно снижается и травма головного мозга значительно меньше. Именно поэтому ранение нижней челюсти сопровождается сотрясением головного мозга гораздо чаще, чем его ушибом.
Кроме того, при тотальном или субтотальном разрушении верхней челюсти очень часто выламываются участки основания черепа: глазничная часть лобной кости, решетчатая кость, в том числе решетчатая пластинка, с возникновением ликвореи. Причем ликворея бывает настолько активна, что при поступлении раненого в госпиталь через несколько часов после ранения внутричерепное давление успевает снизиться наполовину.
Прохождение пули рядом с шейным отделом позвоночника вызывает его сотрясение, которое в лучшем случае осложняется нарушением функций верхних конечностей, а в худшем - смертью раненого вследствие восходящего отека спинного мозга и заклинивания продолговатого мозга на уровне IV желудочка.
О роли сосудов в возникновении ушиба головного мозга было изложено выше. Здесь же необходимо отметить, что ранение стенки крупного сосуда (сонной артерии, наружной и внутренней яремных вен) или его полный разрыв сопровождается сильным, подчас смертельным кровотечением. Опасно для жизни и образование закрытой расслаивающей гематомы шеи, которая может вызвать стенотическую асфиксию. «Миной замедленного действия» следует считать и травматическую аневризму крупного сосуда.
Ранениями гортани и трахеи обычно занимаются отоларингологи, но борьбу с клапанной асфиксией за жизнь раненого чаще приходится вести челюстно-лицевому хирургу, так как клапаны в виде мягкотканных лоскутов обычно образуются при ранении верхней челюсти, языка, щеки и боковой стенки глотки.
Мимические мышцы начинаются от кости и вплетаются в кожу. Усилия этих мышц левой и правой сторон сбалансированы с помощью кожи. При повреждении кожных покровов этот физиологический баланс нарушается, и края раны расходятся - создается впечатление наличия дефекта тканей, обезображивающего лицо. Возникает несоответствие объема поражения опасности для жизни раненого.

Возникают в результате воздействия механических, термических и химических факторов. Повреждения ЛОР-органов часто сочетаются с черепно-мозговой травмой и сопровождаются травматическим шоком или обильным кровотечением, что требует госпитализации в многопрофильный стационар.

Травмы носа могут носить характер ранения мягких тканей наружного носа, ушиба, перелома костей. Степень повреждения зависит от направления и силы удара. Характерными симптомами являются боль, носовое кровотечение, деформация наружного носа вследствие смещения костных отломков или отека мягких тканей. Возможны кровоизлияния в подкожную клетчатку лица, развитие пара-

орбитальных гематом. Иногда образуется гематома носовой перегородки, вызывающая нарушение носового дыхания. Нагноение гематомы может привести к расплавлению хряща и деформации носа, поэтому ее необходимо своевременно вскрыть и дренировать с последующей передней тампонадой носа.

При изолированных ранениях мягких тканей проводится первичная хирургическая обработка раны. В случаях частичного или полного отрыва кончика или крыла носа после остановки кровотечения производится наложение атравмати-ческого шва.

Переломы костей носа наиболее часто возникают при боковых ударах. В таких случаях происходит вдавливание боковой стенки на стороне удара и смещение кнаружи — на противоположной. При ударе спереди спинка носа западает, уплощается. Важным дополнением к обследованию больного с повреждением носа является рентгенологическое обследование. Переломы костей носа лучше выявляются на боковых снимках.

Неотложная помощь включает остановку носового кровотечения с использованием холодного компресса, ушивание раны, при необходимости выполняют переднюю и заднюю тампонаду. Для восстановления формы носа производится репозиция костей носа, которую легко выполнить в первые 6-7 дней после травмы под местной анестезией. В более поздние сроки (до 4-х недель) репозицию произвести сложнее и, как правило, ее делают под общей анестезией. Боковое смещение устраняется мануальным способом — нажатием большими пальцами обеих рук на выступающую сторону. Используется также инструментальный способ — в полость носа вводят элеватор и поднимают западающий участок. Оба приема часто применяют одномоментно. После вмешательства проводят переднюю тампонаду носа, по необходимости накладывают наружные фиксирующие повязки или валики. При наличии противопоказаний (сотрясение головного мозга, выраженный отек наружного носа) репозицию костей носа можно отложить на несколько дней. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки.

Травмы околоносовых пазух возникают под действием большой силы и нередко являются частью повреждения челюстно-лицевой области, сочетаясь с повреждением скуловой дуги, верхней челюсти, орбиты. При тяжелых травмах происходят переломы основания черепа в области передней и средней черепных ямок, сотрясение и ушибы головного мозга.

Признаки повреждения околоносовых пазух не всегда отчетливо выражены, так как уже в первые часы после травмы возникают отек и кровоизлияния в мягкие ткани лица. Симптомами служат изменение формы лица из-за смещения отломков лицевого скелета, резкая болезненность при пальпации в проекции пазух. Отмечается кровотечение из носа и изо рта, при повреждении мозговой оболочки — носовая лик-ворея. В тяжелых случаях преобладают признаки черепно-мозговой травмы.

Неотложная помощь состоит в остановке кровотечения, предупреждении аспирации крови и ликвора, первичной хирургической обработке ран, противошоковых мероприятиях. Необходима срочная госпитализация в соответствии с доминирующим повреждением в специализированное отделение многопрофильной больницы.

При отсутствии угрозы для жизни и признаков повреждения мозга больной с травмой околоносовых пазух может быть помещен в оториноларингологическое

отделение. В процессе обследования важным диагностическим методом является рентгенография околоносовых пазух и черепа. Наиболее информативна компьютерная томография, позволяющая диагностировать изолированное поражение пазух в виде ушибов с образованием гематосинуса, трещин и переломов стенок пазух. Выбор способа лечения, в том числе хирургического, осуществляется после комплексного стационарного обследования больного.

Травмы глотки. Различают наружные и внутренние травмы глотки. К наружным относят огнестрельные, резаные и колотые ранения, которые являются сочетанными, так как связаны с повреждением шеи, а также других областей (черепа, лица, трахеи и пищевода). Внутренние травмы возникают в результате повреждения глотки инородным телом (рыбьи и мясные кости, гвозди, иголки, кусочки стекла и пр.).

При травмах глотки появляются боль и затруднение при глотании. При сочетанных поражениях возможны массивные, иногда смертельные кровотечения из поврежденных сонных артерий, аспирация крови и межтканевая эмфизема. В результате травматического отека или гематомы может нарушиться дыхание.

При оказании неотложной помощи прежде всего необходимо найти и удалить травмирующий предмет, остановить кровотечение и ввести обезболивающие средства. При нарастании стеноза не исключается необходимость трахеотомии.

Травмы гортани бывают открытые (резаные, колотые, огнестрельные) и закрытые, среди которых выделяют наружные и внутренние. Наружные травмы гортани в настоящее время стали встречаться чаще. В большинстве случаев — это комбинированные повреждения, при которых страдают окружающие ткани и органы. Внутренние травмы обычно обусловлены попаданием в гортань инородного тела или происходят вследствие неосторожных врачебных манипуляций. По характеру повреждающего фактора различают механические, термические и химические травмы.

При травмах гортани у больного отмечаются затруднение дыхания, осиплость голоса до афонии, боль при глотании, обильное выделение мокроты, иногда с примесью крови. Значительно нарушается общее состояние, может развиться травматический шок. Часто наблюдаются падение артериального давления и тахикардия.

Наличие эмфиземы и кровохарканье указывают на повреждение слизистой оболочки гортани. При открытых ранениях гортани одновременно могут повреждаться магистральные сосуды шеи, нервы и шейные позвонки.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра (наружного и эндоскопического), а также рентгенологического исследования, ЯМР и компьютерной томографии.

Объем неотложной помощи зависит от тяжести состояния больного и степени повреждения гортани. Она включает хирургическую обработку раны с остановкой кровотечения, противошоковую и противовоспалительную терапию. При нарастании стеноза проводят трахеотомию. Трахеостомическая трубка может быть введена на первом этапе через раневое отверстие с последующим выполнением типичной трахеотомии. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки. Госпитализация в оториноларингологическое отделение.

Травмы уха возникают в результате действия механических, термических и химических факторов. Наиболее часто встречаются повреждения наружного уха. Ткани ушной раковины травмируются при ушибе, сильном давлении, вследствие

чего возникает отогематома со скоплением крови и межтканевой жидкости между надхрящницей и хрящом на передней поверхности ушной раковины. Небольшие отогематомы рассасываются самостоятельно. Первая помощь состоит в наложении давящей повязки, и, если травма незначительная, лечение этим ограничивается. При больших размерах отогематомы следует сделать пункцию, удалить содержимое и наложить давящую повязку сроком на несколько дней.

При упорном рецидивирующем течении отогематомы необходимо сделать широкий разрез для ее опорожнения и удаления грануляций. Отогематома иногда осложняется перихондритом с последующим расплавлением хряща.

При ранениях и разрывах ушной раковины необходимо остановить кровотечение, произвести хирургическую обработку раны, наложить швы (не должны проходить через хрящ) и назначить противовоспалительные средства.

Ранения кожи наружного слухового прохода чаще всего вызываются неосторожными манипуляциями, такими как удаление инородного тела, промывание уха, попытка очистить ухо острыми предметами (шпилькой, спичкой и т.п.).

Повреждения костных стенок, как правило, сочетаются с поражением соседних областей — скулового и сосцевидного отростков, барабанной полости и возникают при травмах головы, ударах в область нижней челюсти. Наиболее тяжелое поражение наблюдается при сочетанном переломе основания черепа.

Барабанная перепонка может повреждаться одновременно с травмой наружного слухового прохода. Причиной разрыва барабанной перепонки может стать баротравма вследствие внезапного изменения давления в наружном слуховом проходе в результате действия воздушной волны (при ударе по уху, взрыве на близком расстоянии, при нарушении правил декомпрессии у водолазов). При переломах основания черепа разрывы барабанной перепонки сочетаются с переломами стенок среднего и внутреннего уха.

Симптомы поражения: боль в ухе, кровотечение, болезненность при открывании рта и жевании. Признаками перелома основания черепа являются потеря сознания, рвота, тошнота, ушная ликворея. Если в травму вовлечено среднее и внутреннее ухо, наблюдаются снижение или потеря слуха, головокружение, нистагм, парез или паралич мышц лица вследствие поражения лицевого нерва.

При повреждении ушной раковины накладывается стерильная повязка. Кровотечение из наружного слухового прохода останавливают введением стерильной ушной турунды. Промывание уха и закапывание любых растворов противопоказаны. При необходимости проводят противошоковые мероприятия. Госпитализация в оториноларингологическое отделение, в случае перелома основания черепа— в нейрохирургическое.

- Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

В руководстве обобщен многолетний афганский опыт авторов по диагностике огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов, шеи и лечению раненых. Описаны инструментальные методы обследования раненого. Рассмотрена современная концепция репаративной регенерации и осложнений переломов, представлены методика прогнозирования течения огнестрельной раны и полностью измененная тактика их первичной хирургической обработки. Описаны разработанные авторами пять видов остеопластики нижней челюсти с использованием дистракционного остеогенеза, методы рационального медикаментозного и физиотерапевтического лечения раненых.
Для хирургов.

Предисловие
Введение

Глава 1. Местная и общая реакции организма на ранение, особенности репаративной регенерации тканей и прогнозирование течения ран
1.1. Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
1.2. Особенности раневой баллистики современных ранящих снарядов и характер огнестрельных ранений
1.3. Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
1.4. Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
1.5. Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
1.5.1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи раненых с огнестрельным переломом нижней челюсти при неосложненном течении раны и огнестрельном остеомиелите
1.5.2. Результаты исследования функциональных проб (Кавецкого и Роттера) у раненых
1.5.3. Сравнительный анализ клинических данных
1.5.4. Совокупный прогностический критерий оценки течения раневого процесса и методика его получения
1.6. Микробная обсемененность огнестрельной раны
1.7. Классификация ранений и повреждений лица и шеи

Глава 2. Огнестрельные ранения нижней челюсти
2.1 Анатомическое строение нижней челюсти
2.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
2.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
2.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти

Глава 3. Огнестрельные ранения верхней челюсти
3.1. Анатомическое строение верхней челюсти и прилежащих к ней костей
3.2. Статистические данные об,огнестрельных ранениях верхней челюсти
3.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений верхней челюсти и ЛОР-органов
3.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти

Глава 4. Огнестрельные ранения ЛОР-органов (головы)
4.1. Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
4.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых
4.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых
4.4. ОшУбенности клнического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов

Глава 5. Огнестрельные ранения уха
5.1. Анатомическое строение уха
5.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях уха
5.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха

Глава 6. Огнестрельные ранения шеи
6.1. Анатомическое строение шеи
6.1.1. Шейный отдел позвоночника
6.1.2. Органы шеи
6.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
6.3.. Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
6.3.1. Ранения ЛОР-органов шеи

Глава 7. Организация оказания медицинской помощи раненным в лицо, ЛОР-органы и шею на этапах медицинской эвакуации
7.1. Первая медицинская помощь
7.2. Доврачебная помощь
7.3. Первая врачебная помощь
7.4. Квалифицированная хирургическая помощь
7.5. Специализированная хирургическая помощь

Глава 8. Лечение раненных в лицо
8.1. Методы временной иммобилизации отломков челюстей
8.2. Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отломков челюстей после огнестрельных ранений
8.3. Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений
8.3.1. Остеосинтез верхней челюсти
8.3.2. Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (метод Адамса)
8.3.3. Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа (методы Вижнела-Бийе, Швыркова, Пибуса)
8.3.4. Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур (метод Дингмана)
8.3.5. Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
8.3.6. Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластинок и шурупов
8.3.7. Скрепление отломков с помощью костного шва
8.3.8. Остеосинтез нижней челюсти
8.3.9. Закрепление отломков с помощью костного шва
8.3.10. Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
8.3.11. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами
8.3.12. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера
8.3.13. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва
8.3.14. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков (методы Швыркова, Стародубцева, Афанасьева и др.)
8.3.15. Классификация внеротовых аппаратов
8.3.16. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов
8.3.17. Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
8.3.18 Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
8.4. Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
8.5. Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
8.6. Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
8.6.1. Оптимизация репаративного процесса челюсти
8.6.2. Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти

Глава 9. Лечение раненных в ЛОР-органы и шею
9.1. Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов (головы)
9.2. Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи

Глава 10. Медикаментозное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
10.1. Общее консервативное лечение раненых
10.2. Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею

Глава 11. Восстановительные операции и реабилитация раненых
11.1. Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
11.2. Остеопластика нижней челюсти
11.2.1. Свободная костная пластика нижней челюсти
11.2.2. Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
11.3. Реабилитация раненных в ЛОР-органы
11.4. Реабилитация раненных в шею

Глава 12. Осложнения при лечении раненых и исходы огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов и шеи

Заключение
Список основной литературы

Травмы гортани и трахеи в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими.

Травмы гортани и трахеи в мирное время встречаются сравнительно редко. Они делятся на открытые и закрытые.

Открытые травмы или ранения гортани и трахеи, как правило, носят комбинированный характер: повреждаются не только собственно гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. Чаще всего их наносят ножом или бритвой с целью убийства или самоубийства (суицид). По уровню расположения разреза различают:

1) раны, находящиеся под подъязычной костью, когда разрезается щитоподъязычная мембрана;

В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану.

Клиника. Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное давление падает, пульс учащается, повышается температура тела. При ранении щитовидной железы наступает значительное кровотечение. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. Однако сонные артерии при суицидных ранениях пересекаются редко; самоубийцы сильно запрокидывают голову кзади, выпячивая шею, артерии при этом смещаются кзади и не повреждаются.

Диагностика не представляет затруднений. Необходимо определить уровень расположения раны. Осмотр через рану и зондирование позволяет определить состояние хрящевого скелета гортани, наличие отека, кровоизлияний.

Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производится трахеостомия (желательно нижняя).

Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует послойно ушить рану с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом. Перед зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем перевязки сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить сближение краев раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. При повреждении и деформации стенок гортани производят ее возможное ушивание, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. Питание больного с целью предохранения от инфицирования обеспечивается с помощью желудочного зонда, вводимого через нос или рот. Одновременно назначается противовоспалительное и общеукрепляющее лечение, включающее введение массивных доз антибиотиков, антигистаминных средств, дезинтоксикационных препаратов, гемостатиков, противошоковую терапию.

Огнестрельные повреждения гортани и трахеи редко бывают изолированными. Чаще они комбинируются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, позвоночника, спинного и головного мозга.

Огнестрельные ранения гортани и трахеи делятся на сквозные, слепые, касательные (тангенциальные).

При сквозном ранении имеется два отверстия - входное и выходное. Необходимо учитывать, что входное отверстие редко совпадает с ходом раневого канала, местом повреждения гортани и выходным отверстием, так как кожа и ткани на шее легко смещаются.

При слепых ранениях осколок или пуля застревают в гортани или в мягких тканях шеи. Попадая в полые органы - гортань, трахею, пищевод - они могут быть проглочены, выплюнуты или аспирированы в бронх.

При касательных (тангенциальных) ранениях поражаются мягкие ткани шеи, не нарушая целостности слизистой оболочки гортани, трахеи, пищевода.

Клиника зависит от глубины, степени, вида и поступательной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответствовать величине и силе ранящего снаряда, так как сопутствующая контузия органа, нарушение целостности скелета, гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного.

Раненые пребывают часто в бессознательном состоянии, нередко наблюдается шок, так как травмируются блуждающий и симпатический нервы и, кроме того, при ранении крупных сосудов возникает большая кровопотеря. Наблюдается почти постоянный симптом - затруднение дыхания вследствие повреждения и сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Эмфизема возникает в тех случаях, когда раневое отверстие небольших размеров и быстро слипается. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью, пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспалительного осложнения в легком.

Диагностика основывается на данных анамнеза и осмотра. Шейная рана большей частью бывает широкой, с разорванными краями, со значительной потерей тканей и наличием инородных тел -

металлических осколков, кусочков тканей, частичек пороха в ране и др. При ранении на близком расстоянии края раны обожжены, вокруг нее имеется кровоизлияние. У некоторых раненых определяется эмфизема мягких тканей, которая свидетельствует о проникновении ранения в полость гортани или трахеи. Об этом же может свидетельствовать и кровохаркание.

Ларингоскопия (прямая и непрямая) у раненого часто практически невыполнима из-за резкой болезненности, невозможности открывания рта, переломах челюсти, подъязычной кости и т.д. В последующие дни при ларингоскопии необходимо определить состояние области преддверия гортани, голосовой щели и подголосового пространства. Выявляют гематомы, разрывы слизистой оболочки, повреждения хрящей гортани, ширину голосовой щели.

Информативны в диагностике рентгенологический метод исследования, данные компьютерной томографии, с помощью которых можно определить состояние скелета гортани, трахеи, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение при огнестрельных ранениях включает две группы мероприятий:

1) восстановление дыхания, остановку кровотечения, первичную обработку раны, борьбу с шоком;

2) проведение противовоспалительной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей терапии, противостолбнячной (возможно и другие) прививки.

Для восстановления дыхания и профилактики дальнейшего нарушения дыхательной функции, как правило, производится трахеотомия с формированием трахеостомы.

Кровотечение останавливают наложением лигатур на сосуды в ране, а при повреждении крупных сосудов производится перевязка наружной сонной артерии.

Борьба с болевым шоком предусматривает введение наркотических анальгетиков, проведение трансфузионной терапии, переливание одногруппной крови; сердечные средства.

Первичная хирургическая обработка раны, помимо остановки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей, удаление инородных тел. При обширном повреждении гортани следует сформировать ларингостому с введением Т-образной трубки. После экстренных мероприятий необходимо ввести по схеме противостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сыворотка не вводилась).

Вторая группа мероприятий включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов, дегидратационную и кортикостероидную терапии. Питание больных производится через носопищеводный зонд. При введении зонда следует остерегаться попадания его в дыхательные пути, что определяется по возникновению кашля, затруднению дыхания.

Закрытые травмы гортани и трахеи возникают при попадании различных инородных тел в полость гортани и подголосовое пространство. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при даче наркоза. На месте повреждения обнаруживается ссадина, кровоизлияние, нарушение целостности слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него появляется отек, который может распространяться, и тогда он представляет угрозу для жизни. При попадании инфекции на месте ранения может появиться гнойный инфильтрат, не исключается возможность развития флегмоны и хондроперихондрита гортани.

При длительном (более 3 дней) или грубом воздействии интубационной трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая интубационная гранулема. Наиболее частым местом расположения ее бывает свободный край голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее интимно контактирует со слизистой оболочкой.

Клиника. При закрытой травме слизистой оболочки гортани и трахеи инородным телом возникает резкая боль, усиливающаяся при глотании, и кашель. Вокруг раны развиваются отек и инфильтрация тканей, которая может приводить к затруднению дыхания. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, принимать пищу. Присоединение вторичной инфекции характеризуется появлением болезненности при пальпации шеи, усилением кашля и болей при глотании, повышением температуры тела. При наружной тупой травме отмечаются припухлость мягких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки чаще в ее вестибулярном отделе.

Диагностика складывается из анамнеза и объективных методов исследования. При ларингоскопическом осмотре можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. В грушевидном синусе или валлекуле на стороне поражения может скапливать-