Острый аппендицит. Этиология

а) Показания для :
- Плановые/абсолютные показания: клинически несомненная болезненность в правом нижнем отделе живота, воспроизводимая в сомнительных случаях при осмотре через короткие промежутки времени (то есть, каждые несколько часов).
- Противопоказания: нет.
- Альтернативные вмешательства: лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование носят дополнительный характер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Лапаротомия - единственно верная операция, чтобы доказать или исключить острый аппендицит при наличии соответствующих симптомов
- Несостоятельность культи червеобразного отростка (менее 2% случаев) с формированием свища или перитонитом
- Наличие болезни Крона или дивертикула Меккеля
- Формирование абсцесса (внутрибрюшной, менее 5% случаев)
- Кишечная непроходимость от спаечного тяжа (менее 4% случаев)
- Повреждение подвздошно-пахового нерва
- Раневая инфекция (до 30% в случае флегмонозного гнойного воспаления)
- Летальность от 0,2% (неосложненный аппендицит) до 10% случаев (перфорация, перитонит)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация) (в развитых странах), местная анестезия (в странах третьего мира).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при аппендиците . Классический разрез по Мак-Бернею, трансректальный или околосрединный доступ, иногда также нижнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции :
- Доступ
- Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
- Разделение мышцы
- Разрез брюшины
- Мобилизация купола слепой кишки
- Выведение купола слепой кишки в рану
- Анатомия червеобразного отростка
- Скелетизация червеобразного отростка
- Раздавливание основания отростка
- Перевязка и удаление - Погружение культи отростка
- Шов брюшины
- Шов мышцы
- Шов апоневроза наружной косой мышцы
- Ретроцекальное расположение отростка
- Отводящие швы
- Антеградная аппендэктомия
- Мобилизация восходящей ободочной кишки
- Выведение ретроцекального отростка вперед

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Диагноз - клинический; отрицательные данные ультразвукового исследования и нормальные лабораторные показатели не исключают острого аппендицита!
- У очень молодых, очень старых пациентов и людей с выраженным ожирением симптомы часто стерты, даже при обширном воспалении.
- Всегда выполняйте разрез ниже линии, соединяющей две передневерхние ости подвздошных костей.
- Немного наклонный разрез обеспечивает лучшую экспозицию в случаях атипичного расположения отростка путем продления разреза криволинейным образом латерально и краниально, с соответствующим разделением внутренней косой мышцы; также возможно медиальное продление разреза с включением влагалища прямой мышцы.
- Ход подвздошно-пахового нерва - по внутренней косой мышце.
- Положение червеобразного отростка чрезвычайно изменчиво; симптомы часто стерты, особенно при ретроцекальном расположении.
- Тении - ориентиры для поиска червеобразного отростка.
- В сомнительных случаях, особенно у женщин, желательно начинать с лапароскопии и только затем выполнять лапароскопическую аппендэктомию.
- Невоспаленный отросток потребует дальнейшей ревизии брюшной полости: брыжеечные лимфатические узлы, терминальный отдел подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, яичники и маточные трубы.
- При гангренозном аппендиците кисетный шов должен быть наложен на интактную стену толстой кишки.
- В случаях, когда червеобразный отросток распался в полости абсцесса и не определяется, а также при значительном воспалении стенки толстой кишки достаточно интенсивного дренирования области абсцесса.
- Если стенка толстой кишки очень отечна, будет достаточно простой перевязки культи отростка без ее инвертирования кисетным швом.
- После аппендэктомии при флегмонозном или гангренозном червеобразном отростке, исследование тонкой кишки не предпринимается из-за риска распространения бактерий по брюшной полости.

и) Меры при специфических осложнениях . Абсцесс: повторная операция и адекватный дренаж, возможно пальцевое определение положения абсцесса в кармане Дугласа с последующим трансректальным дренированием.

к) Послеоперационный уход после удаления аппендикса :
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; антибиотикотерапия, начатая интраоперационно при перфоративном аппендиците, должна быть продолжена. Удалите дренаж на 2-4 день.
- Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости вечером 1-го дня, твердая пища - со 2-3-го дня.
- Функция кишечника: возможны клизмы небольшого объема или пероральный прием легкого слабительного средства.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника операции при аппендиците :
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
3. Разделение мышцы
4. Разрез брюшины
5. Мобилизация купола слепой кишки
6. Выведение купола слепой кишки в рану
7. Анатомия червеобразного отростка
8. Скелетизация червеобразного отростка
9. Раздавливание основания отростка
10. Перевязка и удаление
11. Погружение культи отростка
12. Шов брюшины
13. Шов мышцы
14. Шов апоневроза наружной косой мышцы
15. Ретроцекальное расположение отростка
16. Отводящие швы
17. Антеградная аппендэктомия
18. Мобилизация восходящей ободочной кишки
19. Выведение ретроцекального отростка вперед

1. Доступ . Выполняется горизонтальный разрез кожи по направлению кожных линий, немного выше линии оволосения над лоном. Линия разреза должна проходить ниже линии, соединяющей передневерхнюю подвздошную ость и пупок. Альтернативный околосрединный разрез дает плохой косметический результат.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы . После рассечения кожи, подкожного слоя и подкожной фасции Скарпа, выделяется апоневроз наружной косой мышцы. Он рассекается в направлении от латерокраниального до медиокаудального, по ходу волокон. (На иллюстрации операционное поле показано так, как его видит хирург: слева - верх, справа - низ).

3. Разделение мышцы . Определяются и тупо разделяются ножницами и зажимом внутренняя косая и поперечная мышцы. Обратите должное внимание на промежуточный слой между мышцами, который особенно выражен с латеральной стороны. Мышцы разводятся двумя крючками Ру.

4. Разрез брюшины . После разведения мышц крючками обнажаются поперечная фасция и брюшина. Они рассекаются между зажимами; разрез наклонен к вертикальной оси.

5. Мобилизация купола слепой кишки . После вскрытия брюшины обнаруживается купол слепой кишки, и слепая кишка мобилизуется. Осторожная тракция пинцетом (предупреждение: опасайтесь раздавливания стенки кишки) позволяет обнаружить основание червеобразного отростка.

6. Выведение купола слепой кишки в рану . После точной идентификации слепая кишка захватывается через влажную салфетку и выводится вперед в рану. Кишка постепенно поднимается вперед путем попеременной тракции в краниальном и каудальном направлении.

7. Анатомия червеобразного отростка . Червеобразный отросток находится на продолжении taenia libera (передней тении). Брыжеечка червеобразного отростка идет позади подвздошной кишки, поверх краевой аркады подвздошно-ободочной артерии. Поэтому скелетизация брыже-ечки червеобразного отростка проводится по задней поверхности подвздошной кишки.

8. Скелетизация червеобразного отростка . После того, как купол слепой кишки полностью выведен в рану, брыжеечка червеобразного отростка захватывается зажимом Пеана. Последовательная скелетизация аппендикса начинается с помощью зажимов Оверхольта близко к стенке кишки. Прилегающая артерия должна быть точно идентифицирована и лигирована.

9. Раздавливание основания отростка . После полной скелетизации отростка его основание раздавливается зажимом. Это раздавливание необходимо для разрушения слизистой оболочки и профилактики последующего формирования мукоцеле. Однако на основании опыта, полученного при лапароскопической аппендэктомии, этот маневр едва ли имеет какое-либо рациональное оправдание. Хотя лигатура, накладываемая на раздавленное место, имеет меньший шанс прорезаться сквозь отросток, отечный вследствие воспаления.

10. Перевязка и удаление . Отросток перевязывается в месте раздавливания и пересекается на тупфере скальпелем на 0,5 см дистальнее места раздавливания. Скальпель, тупфер и отросток теперь загрязнены содержимым кишки и по правилам асептики должны быть отданы операционной сестре для отдельной утилизации.

11. Погружение культи отростка . Культя отростка вворачивается в слепую кишку кисетным швом с помощью пинцета. До этого культя обрабатывается дезинфицирующим раствором.

12. Шов брюшины . Края брюшины обозначаются четырьмя зажимами Микулича, и брюшина сводится непрерывным рассасывающимся швом (2-0 PGA).

13. Швов мышцы . Закрытие поперечной и внутренней косой мышцы достигается глубокими отдельными швами (2-0 PGA).

14. Шов апоневроза наружной косой мышцы . Апоневроз наружной косой мышцы может быть восстановлен непрерывным швом (2-0 PGA) или, при выраженном воспалении, отдельными швами.

15. Ретроцекальное расположение отростка . Из многочисленных вариаций расположения отростка более всего распространено его ретроцекальное положение, что иногда затрудняет операцию. Для получения лучшего обзора возможно расширение нижней поперечной лапаротомии в медиальном или латеральном направлении до полной правой поперечной нижней лапаротомии.

16. Отводящие швы . Если отросток настолько припаян к забрюшинному пространству, что невозможно вывести его вперед, отведение слепой кишки латерально иногда позволяет расположить ложе отростка таким образом, чтобы его можно было удалить под визуальным контролем. Однако зачастую это невозможно и отросток приходится удалять антеградным способом. С этой целью на аппендикс рекомендуется последовательно наложить несколько швов-держалок («отводящие швы») для его поэтапной мобилизации с шагом в 1-2 см.

Воронежская государственная медицинская академия

имени Н.Н.Бурденко

Кафедра факультетской хирургии

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

конспект лекции для студентов

4 курса лечебного факультета и международного факультета

медицинского образования

4к. Лекция 3

Воронеж, 2001 г.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processusvermicularis).

Анатомо-физиологические данные.

Червеобразный отросток отходит от задне-внутреннего сегмента слепой кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 – 5 см от места впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла.

Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7 – 10 см, диаметр 4 – 5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей – воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован.

Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень богаты нервными элементами – илеоцекальная область является рефлексогенной зоной.

Кровоснабжаетя a.appendicularis(отcolicadextra), имеет магистральный тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат лимфоидной тканью – «миндалина брюшной полости», лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла, затем - корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза.

Положение отростка: а) типичное – в правой подвздошной ямке;

б) тазовое – вниз к малому тазу;

в) подпеченочное – высокое, под печенью;

г)медиальное – по направлению к корню брыжейки

тонкой кишки;

д)ретроцекальное – (внутрибрюшинное, внутристеноч-

ное, ретроперитонеальное);

е) левостороннее – при situsvisceruminversus, недовороте

толстой кишки.

Функция – мало изучена и не вполне ясна. Большинство теорий признают барьерную, защитную (как лимфоидный орган0, секреторную (выделяет амилазу), гормональную (выделяет перистальтический гормон), иммунологическую функции. По наблюдениям НИИ проктологии у лиц, перенесших аппендэктомию, в 8 раз чаще встречается рак толстого кишечника.

Общие сведения . а) Наиболее частое хирургическое заболевание, до 75% неотложных хирургических операций выполняется по поводу аппендицита;

б) Средний возраст 20-40 лет, встречается и в детском, и в старческом возрасте, по данным клиники больные до 40 лет составляют 73,5%;

в) несколько чаще встречается у женщин, в 54,8% случаев (по материалам клиники).

История вопроса . Цельс, Гален и даже Пирогов описывали заболевание как подвздошный абсцесс. Впервые мнение, что причиной «подвздошного абсцесса» является червеобразный отросток высказал Мелье в 1828 году. Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1840 году. Термин «аппендицит» впервые был официально признан в 1890 году Американской ассоциацией хирургов. Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым.

Этиология и патогенез . Теории: застоя, глистной инвазии, инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая и др.

Способствующие факторы: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.

Классификация. (по Колесову)

Простой – катаральный. Выраженная инъекция сосудов, гиперемия, отек,

лейкоцитарная инфильтрация.

Деструктивный – флегмонозный, в т.ч. эмпиема отростка,

Гангренозный,

Перфоративный.

3) Осложненный - аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный

перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы

Aneel Bhangu, Kjetil Søreide, Salomone Di Saverio, Jeanette Hansson Assarsson, Frederick Thurston Drake

Острый аппендицит является одним из наиболее распространенных абдоминальных неотложных состояний по всему миру. Причины его еще недостаточно изучены, однако за последние несколько десятилетий произошли некоторые сдвиги. Постановка достоверного предоперационного диагноза по-прежнему является актуальной задачей, поскольку возможность возникновения аппендицита должна быть рассмотрена у всех пациентов с острым животом. Хотя анализ биомаркеров и методы визуализации являются ценным дополнением к анамнезу и общему осмотру, ограничения в их использовании означают, что клиническая оценка по-прежнему остается основой диагноза. Клиническая классификация используется для стратификации ведения пациента на основе деления воспалительного процесса на простой (не перфорированный) и осложненный (гангренозный или перфорированный), однако многие пациенты остаются с неточным диагнозом, что является одной из самых сложных дилемм на данном этапе. Наблюдаемые расхождения в течении заболевания позволяют предположить, что некоторые случаи простого аппендицита могут самоограничиваться или отвечать на одну лишь антибиотикотерапию, в то время как другие часто осложняются перфорацией, прежде чем пациент достигает больницы. Хотя смертность от аппендицита мала, послеоперационные осложнения вместе являют собой сложную проблему. Мы обсудим существующие знания о патогенезе, современной диагностике и развивающихся стратегиях ведения пациентов, которые ведут к стратификации ухода за ними.

Ключевые моменты

Точная предоперационная диагностика острого аппендицита является сложной задачей, так как диагноз должен быть установлен у пациентов всех возрастов, поступающих в клинику с синдромом острого живота.
Вариабельность в ведении пациента по всему миру означает различия в использовании компьютерной томографии (КТ), назначении антибиотиков и удалении здорового (неизмененного) отростка.
Система клинической классификации основана на делении на неосложненный (не перфорированный) и осложненный (гангренозный или перфорированный) аппендицит и позволяет стратифицировать подходы к ведению пациента. Эта стратификация включает скорейшее применение хирургических методов, попытки лечить пациента консервативно, а также послеоперационное назначение антибиотиков.
Независимо от подходов к диагностике и ведению пациента, частота возникновения перфорации остается стабильной. Частота встречаемости неперфорированного аппендицита изменилась, что предполагает возможные сопутствующие патологические процессы.
Расширение использования КТ предоперационно ведет к снижению числа иссечений неизмененного аппендикса, однако за счет более высокой дозы облучения, получаемой пациентом.
Некоторые случаи неосложненного аппендицита можно лечить только с помощью антибиотиков, хотя для поддержки этого подхода необходимы более точные критерии отбора. В настоящее время пациенты должны быть проконсультированы по поводу высокой частоты отсроченной несостоятельности такого лечения (25-30%).
Аппендэктомия ассоциируется с воспалительными заболеваниями кишечника, предположительно, потенциальную роль в этом играют иммунологические механизмы и кишечный микробиом.
Лапароскопия является хирургическим подходом выбора, если это позволяют местные ресурсы, она немного улучшает краткосрочные результаты (в том числе менее выражены послеоперационные боли и короче продолжительность пребывания в стационаре), но никакой разницы в долгосрочных результатах по сравнению с лапаротомией нет.

Введение

Острый аппендицит — одно из самых распространенных общехирургических неотложных состояний в мире; как сообщается, предполагаемый риск для жизни при нем составляет 7-8%. Соответственно, аппендэктомия является одной из наиболее часто выполняемых хирургических процедур по всему миру и представляет собой серьезную проблему для современных систем здравоохранения. Несмотря на частую встречаемость, а также благодаря плохому пониманию причин аппендицита и отсутствию его надежных диагностических признаков, тяжесть состояния сохраняется. Недостаточное количество клинических исследований привело к неуверенности насчет способа наилучшей тактики, и далее – к вариациям лечения в разных странах и, как возможному следствию, изменениям клинических исходов. Целью данного обзора является предоставление самых современных, обновленных данных о существующих противоречиях в патогенезе, диагностике и клиническом ведении случаев острого аппендицита.

Эволюция представлений об остром аппендиците

Эпидемиология

Частота возникновения случаев острого аппендицита – около 90-100 пациентов на 100 000 жителей в год в развитых странах. Пик заболеваемости обычно приходится на второе или третье десятилетие жизни, болезнь реже встречается в крайних возрастах (как у младенцев, так и среди стариков). Большинство исследований показывают незначительное преобладание среди пациентов мужчин. Также сообщается о географических различиях: в течение жизни риск аппендицита составил 16% в Южной Корее, 9,0% в США, и 1,8% в Африке.

Общая обструкция просвета аппендикса может вызвать его воспаление (часто причиной являются копролиты, лимфоидная гиперплазия либо обтурирующие просвет фекалии; редко причиной бывают опухоли аппендикса или слепой кишки), но это скорее исключение, чем правило. Хотя известны несколько инфекционных агентов, связанных с аппендицитом или достоверно вызывающих его, полный спектр специфических причин остается неизвестным. Последние теории сосредоточены на воздействии генетических факторов, окружающей среды, а также инфекций. Хотя пока не идентифицировано какого-либо определенного связанного гена, риск аппендицита оказывается примерно в три раза выше у пациентов со случаями аппендицита в семейном анамнезе, чем у тех, кто таковых не имеет, а по результатам близнецовых исследований можно предполагать, что генетические эффекты составляют около 30% вероятности риска развития аппендицита. Повлиять также могут экологические факторы, так как исследования сообщают о сезонном подъеме заболеваемости преимущественно летом, статистически связываемом с повышением количества приземного озона окружающей среды, используемого в качестве маркера загрязнителей воздуха. Пространственно-временные кластеры проявлений болезни могут дополнительно указывать на инфекционную причину возникновения. У беременных, по-видимому, риск возникновения аппендицита снижен и стремится к минимуму в третьем триместре, хотя постановка такого диагноза у этой категории пациентов является сложной диагностической задачей. Данные из Великобритании и США на уровне этнических популяций показывают, что аппендицит у не-европеоидов встречается реже, чем у белых лиц, хотя у нас мало понимания причин происходящего. И наоборот, этнические меньшинства подвергаются повышенному риску перфорации при возникновении аппендицита, однако это наблюдение может быть связано с неравным доступом указанных групп к медицинской помощи, а не с предрасположенностью; убедительных доказательств получено недостаточно. Нейрогенное возникновение аппендицита также было предложено к рассмотрению в качестве причинного механизма развития болевого синдрома. Характеризующееся избыточной пролиферацией нервных волокон в сочетании со сверхактивацией нейропептидов, это плохо изученное расстройство может происходить довольно часто, особенно у детей. В серии случаев у 29 пациентов нейрогенный компонент присутствовал как в воспаленных, так и в нормальных препаратах аппендикса. Эта находка могла бы теоретически дать объяснение улучшения состояния после нормальной аппендэктомии, хотя доказательств этому, а также общему значению нейрокомпонента не хватает.

Микробиом аппендикса

Аппендикс при необходимости может служить резервуаром микробов для повторного заселения желудочно-кишечного тракта, но соответствующих данных, доказывающие это, пока недостаточно. Колонии бактерий, растущие внутри удаленных воспаленных аппендиксов, состоят из смеси аэробных и анаэробных бактерий, причем наиболее часто в них преобладают кишечные палочки и различные виды бактероидов. Небольшое новое исследование, использовавшее секвенирование следующего поколения, зарегистрировало у больных с острым аппендицитом гораздо большее количество разнообразных вариаций (до 15) бактериальных фил, чем ожидалось. Примечательно, что наличие различных видов фузобактерий оказалось соответствующим тяжести заболевания (в том числе риску перфорации), что подтверждает выводы из архивных материалов двух других исследований.
Эпидемиологические исследования предоставляют доказательства роли иммунного баланса, демонстрируя снижение риска развития язвенного колита после аппендэктомии и лишь слегка повышенный риск возникновения болезни Крона. Кроме того, удаление аппендикса было связано с повышенным риском развития в будущем тяжелого псевдомембранозного энтероколита, требующего колэктомии. Указывают ли эти результаты на изменение человеческого кишечника микробиомом или на результат удаления лимфоидного органа, а следовательно, редуцирования его роли в функционировании иммунной системы человека, в настоящее время неизвестно.

Классификация

Таблица 1. Подходы в стратификации острого аппендицита. Модифицированная классификация Карра. Рис. 1 демонстрирует фотопримеры макроскопического уровня патологии.

Независимо от причины, клиническая стратификация тяжести при поступлении, опирающаяся на предоперационную оценку, а не послеоперационную гистопатологию, выгодна и хирургам, и пациентам, поскольку позволяет осуществить стратифицированное предоперационное планирование. Тем не менее, многим пациентам можно поставить только неуточненный диагноз, остающийся одной из самых сложных дилемм при лечении острой боли в животе. Таблица 1 и рисунок 1 показывают патологическую основу аппендицита для каждого уровня. Обсуждающаяся сейчас теория рассматривает острый аппендицит как отдельные формы острых воспалительных процессов с разными исходами. Одной из них является простое воспаление аппендикса, не осложненное гангреной или некрозом, что не приводит к его перфорации. Эта так называемая обратимая форма может проявляться как флегмонозное (гноеродное) или распространенное воспаление (но без гангрены или перфорации), которое, возможно, потребует хирургического вмешательства, или, напротив, как слабовыраженное воспаление, которое может пройти спонтанно либо в результате применения антибактериальной терапии. В отличие от этого, более тяжелый воспалительный тип быстро переходит в гангрену, перфорацию или и то, и другое одновременно. Данные, подтверждающие различие видов воспаления, получены из клинических регистрационных записей и лабораторных исследований. В популяционных исследованиях частота возникновения не осложняющегося перфорацией аппендицита при сравнении данных 1970 и 2004 годов в целом снизилась у пациентов мужского пола и еще больше снизилась среди пациентов женского пола. Однако о подобном снижении частоты возникновения перфорации червеобразного отростка не сообщается. Хотя это наблюдение предполагает существующие различия между осложняющейся и не осложняющейся перфорацией формами заболевания, оно может также свидетельствовать об улучшении диагностики с более широким использованием визуализации в течение данного периода. Это позволило реклассифицировать некоторые заболевания, ранее трактуемые как ранняя стадия аппендицита, в другие диагнозы.

Рисунок 1: Макроскопические патологические признаки аппендицита
(А) Макроскопически нормальный аппендикс. (B) Простой катаральный аппендицит. (C) Аппендицит, осложненный перфорацией с образованием гноя.

Современные стратегии диагностики

Современная диагностика при подозрении на аппендицит ставит своей целью сначала подтвердить или исключить данный диагноз, а далее, при его подтверждении, стратифицировать неосложненные либо осложненные формы. Оптимальная стратегия, наносящая пациенту наименьший вред (например, излучение от методов визуализации), но сохраняющая при этом высокую степень точности, до сих пор не выработана, что приводит к трудностям, испытываемым как пациентами, так и хирургами.

Биомаркеры

Биомаркеры используются в дополнение к анамнезу и клиническому обследованию пациента, особенно у детей, женщин детородного возраста и у пациентов пожилого возраста, когда диагностика затруднена. Ни один маркер воспаления, такой как количество лейкоцитов, С-реактивного белка или любой другой новый тест, в том числе прокальцитониновый, изолированно от прочих не может определить аппендицит с высокой специфичностью и чувствительностью. Тем не менее, количество белых кровяных клеток оценивается практически у всех больных, которые обследуются по поводу подозрения на аппендицит, если имеется такая возможность. В течение последнего десятилетия был предложен диапазон новых биомаркеров, в том числе билирубин, но они не имеют достаточной валидности и неоднократно показали свою низкую чувствительность, что означает, что они вряд ли будут применены в клинической практике.

Клинические правила принятия решений или оценки риска

Каждый клинический признак аппендицита изолированно имеет малую прогностическую ценность. Тем не менее, в комбинации их возможности прогнозирования намного сильнее, хотя и не идеально точны. Таким образом, было разработано несколько клинических показателей риска, целью которых является выявление групп низкого, среднего и высокого риска у пациентов с подозрением на аппендицит (рисунок 2), что позволяет стратифицировать дальнейшие исследования по степени риска (рисунок 3). Наиболее широко используемой оценкой до сих пор является шкала Альварадо. Систематические обзоры и объединенные исследования точности диагностики показали, что шкала имеет хорошую чувствительность (особенно у мужчин), но низкую специфичность, что ограничивает ее клиническое воздействие и означает, что некоторые хирурги полагаются на нее в качестве страховки и вопреки собственному клиническому мнению. Возможность прогнозирования каждого компонента недавно полученной модифицированной шкалы Альварадо у детей приведена в дополнении (рисунок 2). Недавно была разработана шкала оценки воспалительной реакции при аппендиците, и, кажется, она может превзойти шкалу Альварадо с точки зрения точности.

Рисунок 2. Оценка клинического риска при предполагаемом остром аппендиците
ВРА = воспалительная реакция на аппендицит. Источник: журнал Lancet.

Компьютерная томография

У больных подростков и взрослых компьютерная томография (КТ) стала наиболее широко признанной стратегией визуализации. В США она используется у 86% пациентов, демонстрируя чувствительность 92,3%. Однако такой подход привел к удалению неизмененного аппендикулярного отростка в 6% случаев. За пределами Северной Америки метод применяется реже из-за опасений по поводу риска радиационного воздействия на детей и молодых взрослых, из-за изменения в системах финансирования больниц, недоступности в нерабочее время, а также отсутствия сканеров в больницах с ограниченными ресурсами. В одном из рандомизированных контролируемых исследований сравнивались низкодозированный и стандартнодозированный методы КТ на основе выборки из 891 больного, и частота иссечения неизмененного аппендикса составила 3,5% для низкодозированного КТ по сравнению с 3,1% для стандартнодозированного, однако эти передовые технологии сканирования пока не нашли широкого применения. У пожилых пациентов с повышенным риском возникновения злокачественной опухоли предоперационное КТ рекомендуется проводить для идентификации злокачественных образований, маскирующих (или вызывающих) аппендицит. Селективная КТ, основанная на оценке клинического риска, используется прицельно, а результат оправдывает получение пациентом лучевой нагрузки (рисунок 3).

МРТ, используемая у пациентов с синдромом острого живота, может устранить риски, связанные с использованием излучения у молодых пациентов. Тем не менее, мало известно о точности использования МРТ при синдроме острого живота. Во-первых, лишь несколько лечебных учреждений во всем мире способны обеспечить немедленный доступ к МРТ в настоящее время. Во-вторых, МРТ не имеет большей точности, чем ультразвук при постановке дифференциального диагноза перфорированного аппендицита.

Трансабдоминальное УЗИ

Первоначально используемый повсеместно, ультразвук в последнее время применяется реже по причине его ограниченной чувствительности (86%, 95% в доверительном интервале 83-88) и специфичности (81%, 78-84), по объединенным диагностическим результатам 14 исследований, что ограничивает его диагностическую способность. В связи с потребностью в операторе-специалисте, часто бывает недоступен в неурочное время и в выходные дни, что дополнительно ограничивает его полезность. Его роль как средства первой линии диагностики особенно велика у детей, которые обычно имеют менее развитую мускулатуру, меньше жира в брюшной полости и большую потребность в избежании излучения, чем взрослые пациенты.

Стратегии диагностики у молодых пациенток

У пациенток репродуктивного возраста начальные диагностические подходы включают в себя мочевой тест на беременность, чтобы определить возможную внематочную беременность, и трансвагинальное УЗИ для определения патологии яичников. В неопределенных случаях тщательное клиническое обследование (в том числе тазовое исследование) дежурными гинекологами может помочь в дифференцировке альтернативных патологий и направить дальнейшие исследования в нужное русло. Раннее выполнение лапароскопии было предложено в качестве способа для улучшения диагностики у пациентов женского пола с неуточненным диагнозом и оценивается в одноцентровых рандомизированных исследованиях до сих пор. По сравнению с клиническим наблюдением и селективной эскалацией патологии, выполнение ранней лапароскопии, поставленное на поток, увеличивает скорость диагностики и может способствовать более ранней выписке из больницы, чем только наблюдение отдельно.

Дифференциация простой и осложненной форм заболевания

Ни КТ, ни МРТ в экстренных случаях не способны различить неперфорированный и перфорированный аппендицит, что ограничивает способность клиницистов объективно классифицировать пациентов, чтобы как можно меньше задерживать их в стационаре до операции или начала попытки консервативного лечения антибиотиками. Наличие аппендиколита на радиологических изображениях связано как с повышенным риском неэффективности антибиотикотерапии, так и с возможностью рецидива, тогда как триада: уровень С-реактивного белка ниже 60 г / л, число лейкоцитов менее чем 12 × 10⁹ и возраст моложе 60 лет, по сообщениям, предопределяет успех лечения антибиотиками.

Рис 3: Подборка руководств стратификации подходов предоперационного ведения пациентов при подозрении на аппендицит. Источник: журнал Lancet.

Стратегии лечения

Консервативное лечение

Первичное лечение антибиотиками простого катарального аппендицита

В последнее время антибиотики предлагаются в качестве единственного метода лечения неосложненного аппендицита, однако данный факт пока обсуждается. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивающих антибиотики с аппендэктомией, показал, что, хотя лечение одними антибиотиками может быть успешным, пациенты должны быть осведомлены о частоте рецидивов заболевания в течение года, составляющей около 25-30% случаев, с необходимостью повторной госпитализации или хирургического вмешательства (таблица 2). Пилотное РКИ предполагает, что эта стратегия также может оказаться эффективной у детей, несмотря на то, что, аналогично взрослым, 38% из них нуждаются в последующей аппендэктомии в течение периода наблюдения.
РКИ, проведенные до сих пор, имели методологические ограничения, в том числе по различным критериям диагностики, низкой частоте включения в исследование отобранных больных, неадекватным клиническим исходам и последующими отличиями между группами. Важно отметить, что некоторые исследования не подтверждали диагноз посредством методов визуализации, что в сочетании со значительным расхождением между исследовательскими группами побудило некоторых хирургов поставить под сомнение обоснованность выводов. В последний мета-анализ вошло три исследования из Швеции и одно из Франции, а это означает, что полученные выводы не могут быть автоматически обобщены для всего мира из-за этнических различий и проблем доступа к здравоохранению. Последнее рандомизированное исследование, не включенное в этот мета-анализ, было основано на КТ-подтвержденных диагнозах и добавляет больше данных из Северо-Европейского региона (Финляндия); оно показало частоту несостоятельности терапии, соразмерную с предыдущими исследованиями (27%). До появления более точных критериев отбора (на основе комбинации показателей оценки клинического риска и методов визуализации) для пациентов или подгрупп, у которых, вероятно, в долгосрочной перспективе сохраняется эффект первичной терапии антибиотиками, в идеале в РКИ стоит учитывать лишь пациентов с легкими симптомами (с формами аппендицита от легкой до умеренной), или по крайней мере стоит иметь в виду 25-30%-ю вероятность несостоятельности изолированной антибиотикотерапии.

Таблица 2. Клинические исследования, сравнивавшие применение первичной АБ-терапии с хирургическим лечением при остром аппендиците.

*- Стартовая успешная АБ-терапия без хирургического вмешательства
**- После успешной стартовой АБ-терапии потребовалось хирургическое вмешательство
***- Полная эффективность консервативного лечения и успешное восстановление

Выбор схемы антибиотикотерапии

Антибиотики со спектром действия на аэробную и анаэробную обычную флору кишечника следует назначать, принимая во внимание паттерны местной резистентности и потенциал гетерогенных причин. Антибиотики применялись внутривенно в течение 1-3 дней во всех упомянутых испытаниях; общая пероральная терапия не была проверена. Поэтому разумно рекомендовать по крайней мере один день парентеральной терапии, а также наблюдение в стационаре, в свете того факта, что экстренная аппендэктомия впоследствии необходима для 5-23% таких пациентов (таблица 2). Пероральная антибиотикотерапия впоследствии применялась в течение 7-10 дней, как часть этого режима, показывая возможность снижения восстановления у некоторых пациентов, хотя и избегших операции в раннем периоде. Продолжительность и характер такого лечения должны быть изучены в будущих исследованиях.

Спонтанное разрешение

Результаты периодов активного наблюдения приводят к заключению о возможности спонтанного разрешения простого катарального аппендицита. РКИ, сравнивающие активную обсервацию с лечением антибиотиками, не проводились, и поэтому мы не можем знать, являются ли сообщаемые показатели восстановления (77-95%; таблица 2) после первичной антибиотикотерапии результатом действительно эффективного лечения, или же это просто естественное течение неосложненного острого аппендицита. Безопасных критериев отбора пациентов с подтвержденным диагнозом аппендицита для лечения их с помощью только активного наблюдения не существует, и поэтому оно не рекомендуется в качестве текущей стратегии лечения за пределами исследований.

Аппендикулярный абсцесс

Предоперационный внутрибрюшной или тазовый абсцесс возникает у 3,8% (95% в ДИ 2.6-4.9) пациентов с аппендицитом, и его следует заподозрить у пациентов, у которых при пальпации прощупывается опухолевидное образование. Хотя задержка на догоспитальном этапе традиционно рассматривается как фактор риска для перфорации и образования абсцесса, свидетельства о несоответствии между стадией и тяжестью заболевания означают, что некоторые пациенты могут быть подвержены риску формирования абсцесса, несмотря на оперативное лечение. Мета-анализ в основном ретроспективных исследований рекомендует консервативное лечение, включающее в себя применение антибиотиков, а также чрескожное дренирование абсцесса, если это необходимо. Немедленное оперативное вмешательство связано с повышенным риском осложнений (суммарное отношение шансов 3.3, 95% в ДИ 1.9-5.6) и риском вынужденной илеоцекальной резекции; частота рецидивов составляет 7.4% (95% ДИ 3.7-11.1).

Последствия консервативного лечения

После консервативного лечения абсцесса у 1.2% пациентов происходит озлокачествление. Последующее проведение колоноскопии, КТ или сразу двух этих методов после консервативного лечения аппендикулярного абсцесса рекомендуется у пациентов в возрасте 40 лет или старше, или же у тех, симптомы, лабораторные или рентгенологические признаки которых позволяют заподозрить злокачественное новообразование толстой кишки. Частота возникновения скрытого аппендикулярного озлокачествления после первоначального успешного лечения абсцесса антибиотиками для простого (не осложненного перфорацией) аппендицита неизвестна. Долгосрочных (более 1 года) доказательств результата и оптимальных исходов пока существует недостаточно; только одно из исследований сообщает о частоте рецидивов в 14% случаев по прошествии 2-х лет. Таким образом, с учетом наличия абсцесса, пациентов в возрасте 40 лет и старше или пациентов с другими подозрительными симптомами следует подвергать дальнейшим исследованиям для определения озлокачествления. Эти методы в отдельных случаях могут включать в себя отсроченную аппендэктомию, в зависимости от возраста, текущих симптомов, рентгенологических данных пациента, или же комбинации этих факторов.

Оперативное лечение

Сроки проведения вмешательства

Результаты относительно времени проведения операции противоречивы, особенно с учетом того, что первые проявления заболевания варьируют в зависимости от времени суток. Мета-анализ 11-ти нерандомизированных исследований (охватывающих в общей сложности 8858 пациентов) показали, что короткое, на 12-24 ч, удержание в стационаре отдельных пациентов в стабильном состоянии не было связано с повышенным риском перфорации (отношение шансов 0,97, 95% в ДИ 0.78-1.19, р = 0,750). Примечательно, что увеличение времени удержания перед операцией в стационаре или, скорее, увеличение времени наблюдения за пациентами с сомнительными признаками, согласно обновленным интервалам клинической оценки, увеличивает точность диагностики без повышения риска перфорации при остром аппендиците. Задержка в стационаре может помочь в предоставлении услуг здравоохранения, посредством избежания операций в ночное время и расширения доступа к дневным технологическим ресурсам при их наличии. Модели экстренной хирургии могут структурно обособить выбор пациентов для оказания неотложной помощи, снизить число операций, выполняемых в ночное время, и повысить эффективность операций при экстренных ситуациях. Планирование ранней лапароскопии у больных с неуточненным диагнозом может улучшить точность диагностики и поспособствовать ранней выписке из больницы (без увеличения риска осложнений). Некоторые центры сообщают об амбулаторной аппендэктомии, приводящей к выписке в день операции, потенциально привлекательной для повышения удовлетворенности пациента лечением и снижающей затраты при неосложненном воспалении.

Хирургическая тактика

Использование лапароскопической аппендэктомии зависит от доступности и опыта, причем аналогичные результаты достижимы как в городских центрах Индии и Африки, так и в больницах Великобритании и США. Понятие лапароскопии низкой стоимости, с использованием простых, недорогих, многоразовых устройств может привести к эквивалентности затрат и результатов, даже в случае осложненного аппендицита.

Роль лапароскопической аппендэктомии у отдельных групп пациентов

Лапароскопия может быть безопасно выполнена у детей и лиц, страдающих ожирением, с благоприятными исходами и низким спектром риска. Ее применение и использование зависит от опыта и доступа к специальному оборудованию и поэтому не должно быть обязательным. Аппендицит во время беременности остается для хирургов сложной задачей из-за смещения слепой кишки растущей маткой. Мета-анализ низкодифференцированных данных различных наблюдений предполагает, что лапароскопическая аппендэктомия в этой группе связано с более высоким риском потери ребенка, чем лапаротомия (3415 женщины, 127 случаев; относительный риск 1,91 ). Тем не менее, ошибки в оценках при отборе и осложняющие факторы могут оказывать влияние на эти результаты; открытая аппендэктомия остается стандартным подходом лечения. Приложение р 3 демонстрирует подборку наилучших доступных фактических данных для хирургов, руководящих принятием интраоперационных решений.

Новые хирургические технологии

“Одно-разрезовая” лапароскопическая хирургия и дешевые методы, позволяющие осуществить операцию с помощью одного разреза-доступа (например, «хирургическая перчатка-порт”, дополнительные видео 1 и 2) описываются в последнее время и могут быть выполнены с помощью недорогого оборудования и рутинных устройств, что приведет к удовлетворительным функциональным и косметическим результатам. Мета-анализ семи РКИ, сравнивающих лапароскопическую хирургию, осуществляемую с помощью одного разреза, и обычную лапароскопию не показал никаких реальных различий между ними, однако, между исследованиями существует значительная гетерогенность.
Транслюминальная эндоскопическая хирургия, осуществляемая через естественные отверстия (NOTES), является технологической адаптацией лапароскопии и доступна в хорошо финансируемых центрах. Ее роль и применение (трансвагинальный доступ у женщин; трансректальный — у обоих полов) являются спорными и обсуждаются в связи с недостаточностью данных об улучшении клинических исходов, но при этом требуют больших затрат. Поскольку роль этих технологий, кажется, состоит в том, чтобы обеспечить предельную выгоду у отдельных пациентов (которая может выражаться только нейтральным или, в лучшем случае, улучшенным косметическим эффектом за счет более длительного времени операции и более сильных послеоперационных болей), широкое распространение их кажется маловероятным в свете высокой стоимости и повышенной сложности осуществления.

Назначение предоперационной и продолжительность постоперационной антибиотикотерапии

Предоперационная профилактическая антибиотикотерапия должна быть начата задолго до старта операции (> чем за 60 мин) и может быть инициирована, как только пациенту запланировано проведение вмешательства. Обширное воздействие на грамотрицательные бактерии является оправданным на основе исследований микробиологических культур. Метронидазол, вводимый внутривенно, обычно хорошо переносится и используется отдельно или в комбинации в большинстве исследований. Пиперациллин или тазобактам также адекватны в применении, особенно если на этапе предоперационной диагностики подозревают перфорацию или осложнение заболевания. Мета-анализ рандомизированных исследований, сравнивающих профилактическое дооперационное применение антибиотиков с плацебо показало значительное снижение раневой инфекции, как вызванной одним агентом (11 исследований, 2191 пациентов, относительный риск 0,34 ), так и несколькими (два исследования, 215 пациентов, относительный риск 0,14 ). Назначение антибиотиков послеоперационно варьирует в зависимости от степени тяжести заболевания. Не рекомендуется назначение стандартной послеоперационной антибиотикотерапии после операции по поводу простого катарального аппендицита. При возникновении осложнений или перфорации червеобразного отростка в настоящее время рекомендуется послеоперационное внутривенное введение антибиотиков в течение 3-5 дней. Скорректированные данные наблюдений показывают, что послеоперационная 3-хдневная продолжительность введения антибиотиков является столь же эффективной, как 5-тидневная. Менее длительная антибактериальная терапия, прекращенная на основании следующих клинических параметров, измеряемых прямо у постели больного — температуры тела

Результаты

Гистопатологическая оценка и риск новообразований

Проводить или не проводить гистопатологическую оценку всех образцов, полученных после аппендэктомии, на данный момент обсуждается (возможность не делать это может стать способом снижения затрат), но тем не менее пока она остается рекомендованной в качестве лучшего метода, главным образом потому, что дает возможность определить злокачественное новообразование у 1% пациентов, чаще всего в виде нейроэндокринной опухоли аппендикса (так называемого карциноида), аденокарциномы, или муцинозной цистоаденомы. Конкретных маркеров аппендикулярного воспаления для определения консенсуса не хватает. Это означает, что некоторые пациенты с гистологически нормальным аппендиксом впоследствии могут стать предметом дальнейшего исследования в поиске источника боли, в то время как на самом деле у них произошло легкое воспаление, которое не было диагностировано патологоанатомом.

Смертность

Являясь наиболее тяжелым из всех неблагоприятных исходов, смертность в странах с развитыми системами здравоохранения низка (между 0,09% и 0,24%) и не зависит от различий в процессе ухода, в случае других исходов приводящих к вариациям. В странах с низким и средним уровнем дохода, сообщается о смертности в 1-4% случаев, и, следовательно, она может представлять собой полезный маркер качества ухода по всему миру.
Частота перфорации

Низкая частота перфорации ранее использовалась в качестве индикатора лучших лечебных учреждений с максимально быстрым доступом к хирургическому вмешательству. Тем не менее, по сравнению с пациентами из городских районов, пациенты из сельской местности как в развитых, так и в развивающихся странах имеют большую продолжительность симптомов с более высокими показателями осложнения перфорацией, хотя этот вывод может быть также результатом популяционной предрасположенности к ней. Кроме того, поскольку перфорация может возникнуть в результате какого-либо действия врача при работе с неперфорированным отростком, все чаще признается, что, как маркер качества лечебной деятельности, это плохой показатель.

Частота иссечения неизмененного аппендицита

В странах с быстрым доступом к КТ и диагностической лапароскопии частота иссечения неизмененного отростка за последнее десятилетие упала. Показатели варьируют от 6% в США (частое использование предоперационного КТ) и 6,1% в Швейцарии (рутинное применение лапароскопии) до 20,6% в Великобритании (избирательное применение КТ и лапароскопии), с промежуточными показателями от 9% до 27,3 % по Индии, Китаю, странам Африки к югу от Сахары, северной Африке и на Ближнем Востоке. Эти цифры также зависят от вариабельности используемых гистопатологических исследований и наблюдений. Хотя частота иссечения невоспалленного аппендикса может служить в качестве маркера отдельных лечебных действий, она одномерна в подходе, поскольку не принимает во внимание пациентов, лечившихся консервативно, и потому является довольно плохим универсальным маркером качества.

Краткосрочная заболеваемость

Типы послеоперационных побочных реакций пациента зависят от тяжести заболевания, конкретного осложнения, методов их обнаружения и географического положения пациента. Сообщается, что общие показатели осложнений составляют от 8.2 до 31.4%, частота заражения постоперационной раны — 3.3-10.3%, частота возникновения тазового абсцесса доходит до 9,4%.

Отсроченная заболеваемость

Данные на уровне популяции, сравнивающие аппендэктомии лапароскопическим и открытым методом, показали, что различия в отсроченных клинических результатах малы и не несут клинического значения. Также они показывают, что отрицательные эффекты аппендэктомии связаны с повышенным риском смертности в течение 30 дней и в течение 5 лет по сравнению с перфорированной формой аппендицита. Хотя эта разница может быть связана с воздействием незамеченной сопутствующей патологии, она может также показывать риск осложнений, связанных с диагностическими хирургическими операциями, что потенциально оправдывает более широкое использование предоперационной визуализации живота в поперечном сечении. Исследования клинических исходов, связанных со средне- и долгосрочной удовлетворенностью пациентов лечением, сообщили очень мало.

Направления будущих исследований

Требуется разнообразие исследовательских проектов для каждого шага на пути пациента в больницу, чтобы модернизировать и стандартизировать лечение острого аппендицита во всем мире; текущие исследования приведены в приложении р 4. Исследования, касающиеся как стран с низким и средним уровнем дохода, так и стран с высоким уровнем дохода, следует поощрять. Как рандомизированные, так и нерандомизированные исследования могут способствовать обеспечению равенства доступа к медицинской помощи и снизить вариабельность клинических исходов. Правильное применение технологий как в диагностике, так и в лечении необходимо рационализировать, разъяснить и оптимизировать с помощью формальных исследовательских программ. Данные, полученные на популяционном уровне, собранные в настоящее время, должны быть использованы для более точного определения вариаций, планирования соответствующих научно-исследовательских вопросов и развития связей для обеспечения испытаний.

Стратегии поиска и критерии отбора

Мы провели поиск данных в библиотеках Кокрана, Medline и Embase, начиная с 1 января 2000 года вплоть до даты окончания изучения (1 февраля 2015). Мы использовали поисковые запросы «аппендицит» или «острый» в сочетании с терминами «диагностика» или «лечение». Мы, в основном, выбирали статьи, изданные за последние 5 лет, но не исключали высоко оцениваемые и часто цитируемые старые публикации. Мы также искали библиографические списки в статьях, определенных этой стратегией поиска, и выбирали те, что были признаны актуальными. Мы также проводили поиск на сайте ClinicalTrials.gov (1 января 2000-1 февраля 2015) для выяснения информации о текущих исследованиях острого аппендицита.

Перевод: Даня Ряскина

Изображения и таблицы: Антон Осипенко, Даня Ряскина

Редакция: Юля Белова, Диана Мавлютова, Василий Айтишкин, Зенфира Махмудова, Deepest Depths.

Неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток является частью ЖКТ, образующийся из стенки слепой кишки, в большинстве случаев отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки у места слияния трех лент продольных мышц и направляется от слепой кишки книзу и медиально. Форма отростка цилиндрическая. Длина 7-8см, толщина 0,5-0,8см. Покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой имеет подвижность. Кровоснабжение по а.appendicularis, ветвью a.ileocolica. Венозная оттекает по v.ileocolica в v.mesenterica superior и v.porte. Симпатическая иннервация верхнебрыжеечной и чревным сплетением, а парасимпатическая — волокна блуждающих нервов.

На догоспитальном запрещается применять местно тепло, грелки на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие, давать слабительное и применять клизмы.

При отсутствии разлитого перитонита — операция доступом Мак-Бурнея (Волковича-Дьяконова).

Рассекают подкожную жировую клетчатку, затем рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон, затем сама наружная косая.

После разведения краёв раны обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перимизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы. Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брюшину приподнимают двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницам на протяжении I см.

Края рассеченной брюшины захватывают зажимами типа Микулича и разрез ее расширяется кверху и книзу на 1,5- 2 см. Теперь все слои раны, включая брюшину, раздвигают тупыми крючкам.. В результате создается доступ, вполне достаточный для выведения из брюшной полости слепой кишки и червеобразного отростка.

Затем аппендектомия. По извлечении отростка брыжейку его пересекают между кровоостанавливающими зажимами и перевязывают ниткой; при этом нужно следить, чтобы в лигатуру попала и первая (ближайшая к основанию отростка) веточка a. appendicularis во избежание кровотечения. Так называемый лигатурный метод, при котором культю не погружают в кисет, слишком рискован; у взрослых им пользоваться не следует. Вокруг основания отростка на слепую кишку накладывают (не затягивая) кисетный шов. Основание отростка перевязывают лигатурой, отсекают отросток, культю его погружают в просвет кишки, после чего затягивают кисетный шов.
Закончив удаление отростка, проверив гемостаз и опустив кишку в брюшную полость, удаляют марлевые салфетки.

Сейчас большое распространение получила лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшой прокол БС. 3 прокола: один на 1 см выше пупка, другой 4 см под пупком и третий в зависимости от расположения отростка.

Аппендицит – это патологическое состояние организма, которое сопровождается развитием воспалительного процесса в аппендиксе (придатке прямой кишки). Это очень опасное явление, поэтому при появлении первых симптомов нужно сразу же обращаться за врачебной помощью. При своевременном обращении к врачу можно избежать серьезных последствий. Что такое аппендицит, как удаляют и как проходит восстановление – обо всем этом пойдет речь в данной статье.

Аппендицит — как удаляют

Придаток прямой кишки, червеобразный отросток или аппендикс – это трубчатое образование, длина которого составляет 4-8 см. Внутренняя полость аппендикса заполнена лимфатической жидкостью, а сам отросток отвечает за выполнение защитных функций организма. Внутри отростка находятся полезные микроорганизмы, способствующие нормализации кишечной микрофлоры. Многие, к сожалению, не знают, где именно находится аппендикс. Он располагается в нижней правой части живота . Если человек страдает от зеркальной болезни, то аппендикс, соответственно, находится в левой части брюшной полости.

На заметку! Среди всех стран только в США принято проводить удаление аппендикса сразу после рождения ребенка. Медики утверждают, что данный отросток хранит в себе много пищевых отходов, негативно воздействующих на состояние всего организма. Но, согласно различным исследованиям, подобные операции негативно влияют на иммунную систему ребенка.

Причины воспаления

Несмотря на стремительное развитие современной медицины, врачи пока не могут установить точную причины возникновения аппендицита. Известно только о двух причинных факторах, способствующих развитию недуга:

заражение кишечника патогенными микроорганизмами;
обтурация просвета аппендикса или закупорка. В таком случае пропадает сообщение между просветами кишечника и червеобразного отростка.

К закупорке просвета могут привести следующие факторы:

скопление каловых масс в просвете аппендикса . В таком случае происходит затвердевание кала, в результате чего может возникнуть инфекция;
чрезмерное употребление различных косточек от фруктов или семечек . После того как косточки или семечки в большом количестве попадут в полость кишечника, они могут привести к закупорке;
наличие инородных тел (чаще всего – небольших игрушечных деталей) . Как правило, присутствие чужеродных предметов выступает в качестве причины развития аппендицита у маленьких детей, которые постоянно тянут все в рот.

Опасность заболевания заключается в том, что без оказания своевременной медицинской помощи пациент может умереть . Поэтому крайне важно уметь распознавать первые признаки аппендицита, чтобы избежать серьезных осложнений.

Характерные симптомы

Аппендицит отличается от других заболеваний постепенным развитием: на протяжении первых нескольких часов аппендикс отекает и постепенно наполняется гнойной массой. Без оказания помощи хирурга отросток может разорваться, но это происходит, как правило, спустя 2-3 дня. После разрыва в брюшную полость больного выливается гной, что приводит к развитию перитонита. В таком случае состояние пациента крайне тяжелое.

Самым распространенным симптомом воспаления аппендикса является боль в правой части живота, которая постепенно может менять локацию, перемещаясь вверх или вниз. В редких случаях болезненные ощущения могут отдавать в задний проход или спину.

Сопутствующие симптомы, на которые нужно обращать внимание:

повышение температуры тела;
проблемы с работой кишечника (диарея, запор);
приступы тошноты и рвоты;
постоянное напряжение брюшных мышц пациента;
даже незначительные прикосновения к животу приводят к сильной боли. При поджатии ног к животу они могут немного ослабиться.

Пожилые пациенты и дети требуют особого внимания, поскольку ни те, ни другие не смогут четко описать характер симптомов. Потеря аппетита у ребенка, малоподвижность и постоянная плаксивость могут свидетельствовать о развитии аппендицита. У пожилых людей возникает риск поздней диагностики болезни из-за того, что у них болевые ощущения не столь выражены (более сглажены).

Особенности диагностики

При первых подозрительных симптомах нужно сразу обращаться к врачу для проведения диагностического осмотра, который длится не очень долго. Врач должен выяснить причину появления болезненных ощущений в животе, так как признаки аппендицита могут совпадать с признаками других патологий брюшной полости . Диагностика обязательно проводится в клинике. Для начала врач расспрашивает пациента о состоянии его здоровья, выслушивает жалобы. На данном этапе диагностики необходимо больше узнать о симптомах.

Во время визуального осмотра необходимо учитывать позу, в которой больной лежит или сидит, а также походку. Дело в том, что болевые ощущения, которые часто возникают при данной патологии, могут скорректировать позу больного. Еще температура тела может быть высокой. Состояние брюшной стенки также должно быть оценено и учтено. Выполняя пальпацию живота, доктор должен особое внимание уделять тем участкам, при осмотре которых больной ощущает боль. Как уже отмечалось ранее, воспаление аппендикса сопровождается появлением острой боли в правой части живота. Простукивая данный участок тела пациента, врач сможет выявить интенсивность и характер болей.

Кроме визуального осмотра, врач может назначить проведение лабораторных анализов мочи и крови, при которых определяется количество лейкоцитов. Если обследуется женщина, то врач нередко назначает проведение теста на беременность. Подобные анализы позволяют выявить воспаление, если оно есть, или наличие спаек.

На заметку! Для более точной картины необходимы другие виды диагностики, например, компьютерная томография, УЗИ, рентгенологическое исследование и т. д. С их помощью можно выявить патологические изменения внутренних органов пациента, в том числе аппендикса.

В редких случаях, когда симптомы аппендицита неярко выражены, врач назначает дополнительную диагностическую процедуру – лапароскопию. Но перед этим пациент должен пройти обследование у врача-анестезиолога. Основываясь на результатах проведенных анализов, врач сможет поставить точный диагноз. Если это все-таки аппендицит, тогда требуется немедленное хирургическое вмешательство.

Виды операций

Стоит отметить, что в некоторых европейских странах лечат острую форму аппендицита с помощью антибактериальных препаратов. Но практически везде требуется хирургическое вмешательство. Данная операция, во время которой хирург удаляет аппендикс, в медицине называется аппендэктомией. Существует два метода удаления воспалившегося аппендикса – классическим методом и с помощью лапароскопии. Теперь подробнее о каждом из методов.

Классический метод

Это полостная хирургическая операция, которая проводится под общим наркозом. На поверхности брюшины пациента врач делает небольшой надрез при помощи скальпеля. Затем аккуратно удаляется отросток, а сделанный надрез зашивается. Способ простой и дешевый, но после него на теле больного остаются следы от швов, поэтому на протяжении восстановительного периода пациент вынужден принимать специальные препараты, рассасывающие швы.

Еще один способ хирургического удаления аппендикса, который отличается от предыдущего невысоким травматизмом. Длительность восстановительного периода после лапароскопии достаточно небольшая, но, несмотря на такие преимущества, данный вид операции имеет много различных противопоказаний. Поэтому при выборе способа оперативного вмешательства врач должен полностью проинформировать пациента обо всех возможных рисках.

Важно! Если подозреваете, что у вас аппендицит, то нельзя заниматься самолечением для облегчения симптомов. Многие прикладывают к больному месту горячие или холодные компрессы, принимают обезболивающие средства. Но все это может лишь усугубить и без того непростую ситуацию.

Восстановление после операции

По завершению операции пациенту назначается постельный режим, который необходимо соблюдать на протяжении 24 часов. На вторые сутки разрешается немного ходить, но только при условии, что осложнения отсутствуют. Регулярные, но умеренные нагрузки позволяют ускорить процесс восстановления, а также избежать возникновения спаек. Как правило, удаление послеоперационных швов происходит на 6-7 день после удаления аппендикса. Но для полноценного формирования рубца после выполнения классической операции требуется намного больше времени (около 6 месяцев). Это при условии, что пациент будет правильно соблюдать все предписания врачей.

Восстановительный период включает в себя не только избежание тяжелых физических нагрузок. Пациент также должен соблюдать специальную диету и принимать медицинские препараты, ускоряющие заживление рубцов . Рассмотрим каждый из этапов восстановления отдельно.

Медикаментозные средства

Для затягивания послеоперационных рубцов используются разные препараты, каждый из них отличается своим составом, свойствами или стоимостью. Но далеко не все они смогут помочь в вашем случае, поэтому нужно использовать только те средства, которые назначает ваш лечащий врач. Ниже представлены самые распространенные препараты, используемые в период восстановления.

Таблица. Аптечные препараты для ухода за рубцами.

Название препарата, фото	Описание
	Эффективный противоинфекционный препарат, защищающий послеоперационный рубец от различных видов инфекций. При регулярном применении можно полностью избавиться от непривлекательного шрама на поверхности живота.
	В состав данного препарата входят высокоочищенные силиконовые полимеры, благодаря которым гель создает на поверхности кожного покрова пациента специальную защитную пленку. Предназначен для лечения различных видов шрамов, в том числе и послеоперационных.
	Еще один препарат для лечения рубцов и шрамов. В качестве активных компонентов выступают аллантоин и целапин. Выпускаемый в форме мази, препарат обладает противовоспалительными и фибринолитическими свойствами. Способствует быстрой регенерации поврежденных тканей, улучшает кровообращение в районе швов после хирургической операции.
	Эффективное медикаментозное средство на основе силикона. Используется в медицине не только для лечения рубцов и шрамов на теле, но и для разглаживания застарелых дефектов кожного покрова пациента. В качестве активного компонента выступает полисилоксан (органическое вещество) и оксид кремния. Применяется лекарство следующим образом: на сухую кожу наносится небольшое количество геля и оставляется там до полного высыхания. После этого остатки геля нужно смыть теплой водой. Повторять процедуру 2-3 раза в день до полного исчезновения следов операции.
	Уникальный состав крема позволяет использовать его от прыщей, пигментных пятен на коже или растяжек. Также он отлично справляется с послеоперационными рубцами. Препарат содержит исключительно натуральные компоненты, благодаря которым крем и стал настолько популярным. Его действие заключается в глубоком проникновении в эпидермиальные слои, за счет чего кожа пациента обогащается кислородом и восстанавливается.
	Используется при лечении акне, угрей или послеоперационных рубцов. Действие препарата заключается в снятии воспалительных процессов и ускорении регенерации кожных покровов. Это позволяет не только устранить существующие дефекты кожи, но и предупредить появление новых. Следоцит используется для всего тела. Его нужно нанести на проблемный участок и подождать, пока средство полностью высохнет. Повторяйте процедуру по несколько раз в день.

На заметку! После проведения лапароскопии пациент выписывается примерно через 3-4 дня, после классического метода – не раньше, чем через неделю. На протяжении всего восстановительного периода, который длится 6 месяцев, врачи рекомендуют воздержаться от интенсивных физических нагрузок.

Питание

Сразу после того, как наркоз перестает действовать после завершения операции, пациента начинает мучать сильная жажда. Но пить воду в этот период нельзя, можно только смочить губы. В редких случаях, когда терпеть жажду нет сил, врач может разрешить выпить небольшое количество кипяченой воды. Если восстановительный период не будет сопровождаться никакими серьезными осложнениями, то, начиная со второго дня, пациент может употреблять пищу. Разумеется, все должно быть строго по плану.

Диета после удаления аппендикса выглядит примерно так:

1-2 день после операции . В рационе должна присутствовать каша, нежирный суп, вода. Необходимо поесть на второй день после процедуры, чтобы запустить работу пищеварительной системы. Если пациент не в состоянии самостоятельно поесть (у него не осталось сил), тогда ему следует помочь с этим;
на 3 день разрешается съесть немного сливочного масла и хлеба из твердых сортов пшеницы. Это вдобавок к вышеперечисленным продуктам;
начиная с 4 дня пациент может постепенно расширять свое меню, добавляя различные продукты. Разумеется, все действия должны быть согласованы с лечащим врачом.

В период восстановления после удаления аппендикса крайне важно соблюдать все рекомендации врача и сообщать ему обо всех подозрительных симптомах, которые могут возникнуть. От употребления вредных продуктов, курения и алкогольной продукции нужно отказаться, поскольку это лишь замедлит процесс выздоровления. Правильный режим позволит не только ускорить восстановительный процесс, но и предотвратить серьезные осложнения.

Осложнения аппендицита

Несмотря на развитие современной медицины, не всегда удается избежать тяжелых последствий. Несоблюдение рекомендаций врача или допущение ошибок во время операции может привести к различным осложнениям, среди которых:

Развитие спаечных процессов в области живота нередко приводит к возникновению свищей. Это требует дополнительного лечения. Стоит отметить, что большинство осложнений можно предотвратить, если выполнять все предписания врачей в период восстановления .