Тяжелый сепсис и септический шок. Расширенные критерии диагностики сепсиса
Инфекция (патологический процесс индуцированный микроорганизмом) предполагаемая или подтвержденная в сочетании с несколькими из следующих критериев:
Общие критерии:
Гипертермия, температура более 38,3°С. °С
Гипотермия, температура менее 36 °С. °С
Частота сердечных сокращений более 90/мин (более 2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона. диапазона)
Тахипноэ.
Нарушение сознания.
Значительные отеки или положительный жидкостной баланс (более 20 мл/кг за 24 часа).)
Гипергликемия (более 7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета.
Критерии воспаления:
Лейкоцитоз более 12 000/мм 3 .мм3
Лейкопения < 4 000 /мм 3 .мм3
Нормальное число лейкоцитов со сдвигом в сторону незрелых форм > 10%). > 10%)
Гемодинамические критерии:
Артериальная гипотензия - АД сист. менее 90 мм рт. ст. АД ср. 70 мм рт..ст. или снижение АД сист. более чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых) или снижение АД сист. как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.нормы
Сатурация SvO 2 более 70 %.70 %
Сердечный индекс более 3,5 л/мин/ 2 . . м
Критерии органной дисфункции:
Артериальная гипоксемия PaO/FiO менее 300. 300
Острая олигурия менее 0,5 мл/кг/час в течение 2 часов. часов
Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов). шумов)
Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л.л
Нарушения коагуляции: АЧТВ более 60 с или МНО 1,5. 1,5
Тромбоцитопения менее 100 ×10 9 //л.л
Гипербилирубинемия более 70 ммоль/л.л
Показатели тканевой гипоперфузии:
Гиперлактатемия более 2 ммоль/л.л
Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность кожи нижних конечностей.
«Международная конференция по дефинициям сепсиса » Вашингтон, декабрь 2001 г
Лабораторные маркеры системного воспаления:
Специфическим является повышение в крови уровня прокальцитонина.
Повышение уровня С-реактивного протеина.
Повышение уровня интерлейкинов 1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли.
Прокальцитонин (ПКТ) - предшественник гормона кальцитонина.
ПКТ вырабатывается несколькими типами клеток в различных органах под влиянием провоспалительных стимуляторов.
Бактериальные эндотоксины и провоспалительные цитокины – сильные стимуляторы образования ПКТ.
ПКТ играет патогенную роль при сепсисе – он химический аттрактант для лейкоцитов, модулирует образование NO эндотелиальными клетками.
Вирусные инфекции, местные инфекции, аллергические нарушения, аутоиммунные заболевания не приводят к заметному повышению концентрации ПКТ.
Контрольные диапазоны концентраций ПКТ и интерпретация уровня ПКТ в плазме:
2 Нормальное значение < 0,05 нг/л (Здоровый человек - возраст ≥ 3 дней жизни) означает отсутствие системной воспалительной реакции.
ПКТ < 0,5 нг/л. Незначительно повышенная концентрация ПКТ означает незначительную или недостоверную системную воспалительную реакциию. Возможны локальное воспаление или локальная инфекция.
ПКТ 0,5 -< 2,0 нг/л. Системная воспалительная реакция достоверная, но умеренной степени. Инфекция возможна, но возможно повышение ПКТ из-за других причин (тяжелая травма, обширная операция, кардиогенный шок). При доказанной инфекции диагноз сепсиса положительный. Рекомендуется повторное исследование ПКТ через 6 – 24 часа.
ПКТ ≥ 2, но < 10 нг/л. Тяжелая системная воспалительная реакция вероятнее всего вследствие сепсиса означает высокий риск развития полиорганной недостаточности. При сохраняющемся высоком уровне ПКТ провести оценку эффективности проводимой терапии. Неблагоприятное течение.
ПКТ ≥ 10 нг/л. Выраженная системная воспалительная реакция практически исключительно вследствие бактериального сепсиса или септического шока. Данный уровень ПКТ связан с полиорганной недостаточностью. Высокий риск летального исхода.
Патогенез.
Механизм формирования септического ответа, инициированного эндотоксином:
Первая фаза (индукция сепсиса) - в этот период происходит связывание липополисахарида с LPS-связывающим белком. Образованный комплекс в 1000 раз активнее эндотоксина.
Вторая фаза (синтез и секреция цитокинов) - наиболее важными органами в отношении биосинтеза TNF являются почки, печень, поджелудочная железа, легкие, сердце.
Третья фаза (септический каскад) - воздействие цитокинов на органы-мишени с последующим выделением вторичных медиаторов.
Синдром катаболизма (аутоканнибализма) при сепсисе:
Дисфункция печени, почек, кишечника; появление дистальных факторов повреждения - промежуточные и конечные продукты нормального обмена веществ (лактат, мочевина, креатинин, билирубин);
Накопление в патологических концентрациях компонентов и эффекторов регуляторных систем (калликреин-кининовой, свертывающей, фибринолитической, ПОЛ, нейромедиаторы;
Накопление продуктов патологического обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты);
Накопление веществ кишечного происхождения (индол, скатол).
Основные повреждающие медиаторные системы септического воспалительного ответа:
Неспецифические факторы защиты:
Активация комплемента;
Калликреин-кининовая система;
Система свертывания крови;
Нейропептиды;
Белки острой фазы.
Медиаторы воспаления I порядка :
Интерферон
Цитокины
Провоспалительные интерлейкины.
Вторичные мессенджеры или медиаторы воспаления II порядка:
Эйкозаноиды (продукты расщепления арахидоновой кислоты);
Оксид азота (NO).
Фактор, активирующий тромбоциты (PAF - platelet activating factor).
Повреждающие эффекты PAF:
Повреждение эпителиальных клеток;
Увеличение сосудистой проницаемости;
Воспаление в плевре;
Осаждение тромбоцитов;
Накопление и активация лейкоцитов;
Бронхоконстрикция;
Секреция муцина бокаловидными клетками дыхательных путей.
Развитие ПОН
Инфекционный агент → локальная воспалительная реакция → освобождение медиаторов воспаления → системная воспалительная реакция → диффузное поражение эндотелия сосудов, вазодилятация, прогрессирующая утечка жидкости из капилляров → прогрессирующая вазодилятация, потеря тонуса сосудами, нарушение тканевого кровотока в тканях и органах → ишемия паренхиматозных органов → ПОН.
Сепсис представляет собой генерализованную (системную) реакцию организма на инфекцию любой этиологии (бактериальную, вирусную, грибковую).
Присутствие бактерий в кровотоке (бактериемия) далеко не всегда сопровождает сепсис и поэтому не может быть его обязательным критерием. Однако обнаружение патогенных микроорганизмов в крови в сочетании с другими признаками сепсиса подтверждает диагноз и помогает выбору антибактериальной терапии.
Сепсис в акушерстве возникает вследствие следующих заболеваний:
Эндометрит после инфицированного аборта;
Хориоамнионит;
Эндометрит после родов;
Флегманозный и гангренозный мастит;
Нагноение, особенно флегмона, раны брюшной стенки после кесарева сечения или раны промежности.
Возможно распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путем. Выраженность клинических проявлений зависит от вирулентности возбудителя и иммунной защиты макроорганизма. В результате прогрессирования и распространения локального инфекционного процесса развиваются системная воспалительная реакция и органная недостаточность.
В настоящее время в России принята классификация сепсиса, предложенная обществом специалистов критической медицины. Выделяют сепсис; тяжелый сепсис; септический шок.
Этиология и патогенез. Наиболее частым возбудителем инфекции в акушерстве является грамположительная микрофлора: Streptococcus spp, Staphylococcus и Enterococcus spp и др. Возможно развитие сепсиса при участии грамотрицательной флоры: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonia, Е. coli и др.
Развитие сепсиса и органно-системных повреждений связано с запуском и неконтролируемым распространением каскадных гуморальных реакций, ключевым из которых является выброс цитокинов как в очаге воспаления, так и вдалеке от него. Развивающаяся реакция контролируется как провоспалительными (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО), так и антивоспалительными медиаторами (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13 и др.). Экзо- и эндотоксины микроорганизмов активируют лимфоциты, клетки эндотелия. Ключевым провоспалительным медиатором, играющим роль в патогенезе сепсиса, является ФНО. ФНО повышает прокаогулянтные свойства эндотелия, активирует адгезию нейтрофилов, индуцирует синтез других провоспалительных цитокинов, стимулирует катаболизм (синтез "острофазных" белков), лихорадку.
Суммарные эффекты медиаторов формируют синдром системной воспалительной реакции. Выделяют три этапа этой реакции.
1-й этап - локальный; очаговый выброс цитокинов, регулирующих иммунную и воспалительную реактивность в очаге воспаления. В результате активации этих систем и соответственно синтеза Т-клеток, лейкоцитов, макрофагов, эндотелиоцитов, тромбоцитов, стромальных клеток стимулируются процессы регенерации раны, локализации инфекции.
2-й этап - системный, когда происходит выброс небольшого количества цитокинов в системный кровоток. Течение инфекционного процесса определяется балансом между провоспалительными и антивоспалительными медиаторами. В нормальных условиях создаются предпосылки для поддержания гомеостаза, уничтожения микроорганизмов. При этом развиваются адаптационные изменения: усиление лейкоцитоза в костном мозге, гиперпродукция белков острой фазы в печени, генерализация иммунного ответа, лихорадка.
3-й этап - этап генерализации воспалительной реакции. При недостаточности противовоспалительных механизмов значительное количество провоспалительных цитокинов проникает в системную циркуляцию, оказывая деструктивное воздействие на эндотелий с выделением значительного количества мощного вазодилататора - окиси азота. Это приводит к нарушению проницаемости и функции эпителия сосудов, запуску синдрома ДВС, вазодилатации, нарушению микроциркуляции.
Продолжающееся повреждающее действие бактериальных токсинов приводит к углублению циркуляторных расстройств. Избирательный спазм венул в комбинации с прогрессированием ДВС-синдрома способствует секвестрации крови в системе микроциркуляции. Повышение проницаемости стенок сосудов ведет к пропотеванию жидкой части крови, а затем и форменных элементов в интерстициальное пространство. Эти патофизиологические изменения способствуют уменьшению ОЦК - развивается гиповолемия. Приток крови к сердцу значительно уменьшается. Минутный объем сердца, несмотря на резкую тахикардию, не может компенсировать нарастающего нарушения периферической гемодинамики, и происходит стойкое снижение АД. Прогрессирующее нарушение тканевой перфузии приводит к дальнейшему углублению тканевого ацидоза на фоне резкой гипоксии, что в сочетании с токсическим действием возбудителя быстро приводит к нарушению функций органов, а затем к их некрозу. Жизненно важные органы подвергаются существенным морфологическим и функциональным изменениям: "шоковое легкое", "шоковая почка", "шоковая матка" и др.
Клиническая картина и диагностика определяются стадией септического процесса.
При сепсисе имеется очаг инфекции (эндометрит, перитонит, мастит и т.д.) и два или более признаков синдрома системной воспалительной реакции:
Температура тела 38°С или выше либо 36°С или ниже, озноб;
ЧСС 90 в минуту или более;
ЧД более 20 минуту или гипервентиляция (PaCO2 32 мм рт. ст. или менее);
Лейкоциты крови более 12 109/мл или менее 4 109/мл, наличие незрелых форм более 10%.
Тяжелый сепсис проявляется полиорганной недостаточностью: сердечно-легочной, почечной, печеночной острым поражением ЦНС. Клинически проявляется гипотонией, олигурией. Для оценки тяжести полиорганной недостаточности используют международную шкалу SOFA (см. табл. 31.1) (Sepsis organ failure assessment), в которой каждый признак оценивается в баллах. Чем больше баллов, тем тяжелее состояние пациентки.
Септический шок - полиорганная недостаточность и артериальная гипотензия, не устраняющиеся с помощью инфузионной терапии и требующие назначения катехоламинов.
Диагностика. Для уточнения диагноза и выбора целенаправленной терапии при сепсисе необходимо определить очаг инфекции. Кроме этого, проводят:
Мониторинг АД, определение среднего АД, ЧСС, ЧД;
Измерение температуры тела минимум через каждые 3 ч, особенно после озноба;
Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, гемоглобин, гематокрит);
Исследование показателей свертывания крови - количество тромбоцитов, фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, антитромбина III, агрегации тромбоцитов;
Бактериологическое исследование крови, особенно во время ознобов, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
Ежечасный контроль диуреза, бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
Определение концентрации электролитов в сыворотке (Na+, Ka+), креатинина, газов артериальной крови, pH;
Рентгеновское исследование грудной клетки;
Определение в крови прокальцитонина, С-реактивного белка.
Интенсивную терапию септических состояний проводят совместно с реаниматологами в отделениях интенсивной терапии. Она включает в себя:
Ликвидацию первичного очага инфекции;
Использование антибактериальных препаратов;
Инфузионную терапию с целью нормализации метаболизма и функций внутренних органов;
Гемодинамическую и респираторную поддержку;
Иммунозаместительную терапию;
Коррекцию гемостаза и профилактику тромбоза глубоких вен;
Энтеральное питание;
Экстракорпоральные методы лечения.
Ликвидация очага инфекции при эндометрите заключается в удалении гнойного детрита из полости матки, который образуется либо в результате криминального аборта, либо после кесарева сечения, реже после родов. С этой целью под контролем УЗИ тупой кюреткой сначала осторожно удаляют ткани, а затем промывают полость матки 1% раствором хлоргексидина или 0,01% раствором мирамистина. При неэффективности терапии матку с трубами удаляют.
Если источником сепсиса является гнойный мастит, нагноение послеоперационной раны, то показаны широкое вскрытие, опорожнение и дренирование гнойника.
Адекватная антибактериальная терапия является одним из важных условий лечения сепсиса. Антибиотики назначают с учетом чувствительности возбудителя. Современные методы исследования гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов до 24 ч, а через 24-48 ч идентифицировать возбудитель. До получения результатов микробиологического исследования показана эмпирическая терапия с использованием антибиотиков первого ряда. К ним относятся цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон); фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин); карбапенемы (имипен, меронем).
После выделения возбудителя используют этиотропные антибиотики с учетом чувствительности к ним.
Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитронидазола (метронидазола), являющиеся высокоактивными против анаэробной инфекции.
Антибактериальные препараты при сепсисе вводят только парентерально (внутривенно) в течение 5-10 сут до достижения стойкого результата, нормализации лейкоцитарной формулы (отсутствие сдвига влево).
С целью предотвращения грибковой инфекции при антибиотикотерапии назначают леворин, дифлюкан, низорал, орунгал.
Важным компонентом в лечении сепсиса является инфузионная терапия . Ее цель заключается в детоксикации, улучшении реологических и коагуляционных свойств крови и перфузии тканей, устранении электролитных нарушений, диспротеинемии, восстановлении кислотно-щелочного равновесия. Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии. Для инфузионной терапии используют как коллоиды, так и кристаллоиды.
Плазмозаменители (декстраны, желатиноль, гидроксиэтилкрахмалы) показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидроксиэтилкрахмалы с молекулярной массой 200/0,5 и 130/0,4 имеют потенциальное преимущество перед декстранами из-за меньшего риска утечки через мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз.
В процессе лечения сепсиса стремятся к восстановлению функции легких (дыхательная поддержка). При септическом шоке нередко возникают показания к ИВЛ. Более легкое течение сепсиса является показанием к кислородотерапии с помощью лицевой маски, носовых катетеров.
При тяжелом сепсисе и септическом шоке необходимо быстрое восстановление адекватной гемодинамики: ЦВД 8-12 мм рт. ст., АДср. более
65 мм рт. ст., диурез 0,5 мм/(кг ч), гематокрит более 30%, сатурация крови -
не менее 70%.
С целью быстрого восстановления гемодинамики на фоне респираторной поддержки и катетеризации центральной вены проводится инфузионная терапия. При снижении сердечного индекса до 3,5-4 л/(мин м2) и Sv O2 (сатурация) более 70% используют катехоламины: допамин (10 мкг/(кг мин) или норадреналин в дозе до 10 мкг/(кг мин).
При сердечном индексе менее 3,5 л/(мин м2) и Sv O2 менее 70% применяют добутамин в дозе 20/мкг/(кг мин), при САД менее 70 мм рт. ст. в комбинации с норадреналином или допамином.
Для нормализации гемодинамики назначают кортикостероиды: преднизолон, дексаметазон, бетаметазон. Гидрокортизон в дозах 240-300 мг/сут в течение 5-7 дней используют при сопутствующей надпочечниковой недостаточности или при рефрактерном шоке для увеличения эффективности катехоламинов.
Для коррекции нарушенного иммунитета при сепсисе доказана эффективность пентаглобина (IgG, IgM, IgA). Он снижает летальность в дозах 5 мл/кг при введении со скоростью 28 мл/ч в течение трех дней.
Эффективность других иммунокорригирующих препаратов при сепсисе не доказана.
Для коррекции гемостаза используют:
Заместительную терапию свежезамороженной плазмой при потреблении факторов свертывания;
Низкомолекулярный гепарин при гиперкоагуляции в плазменном и клеточном звеньях гемостаза для профилактики тромбоза глубоких вен;
Активированный протеин С, обладающий антикоагулянтным, профибринолитическим и противовоспалительным свойством. Его используют при тяжелом сепсисе и полиорганной недостаточности с гипоперфузией тканей.
Важным звеном лечения сепсиса на фоне гиперметаболизма и диструкции собственных клеток является энтеральное питание . В зависимости от биохимических показателей для этого применяют жировые имульсии, глюкозу, белки, витамины, микроэлементы, электролиты.
Состав питательных сред и путь их введения при сепсисе зависят от состояния желудочно-кишечного тракта. Если его функции сохранены и нарушено только глотание, то смеси вводят через зонд.
Уровень глюкозы поддерживают на уровне 4,5-6,1 ммоль/л. При внутривенном введении глюкозы, по показаниям используется инсулин.
Существенное значение в комплексной терапии сепсиса принадлежит экстракорпоральным методам для нейтрализации медиаторов сепсиса. Для этого применяют:
Плазмообмен с выведением до 5 объемов плазмы за 30-36 ч. Используя свежезамороженную плазму, коллоиды и кристаллоиды;
Плазмаферез с использованием мембран, характеризующихся широкими пределами адсорбции токсичных субстанций;
Объединенное выведение плазмы и адсорбция (эта процедура состоит из обмена плазмы, которая возвращается в кровоток после прохождения ее через картридж, состоящий из твердой смолы с повышенными адсорбирующими способностями)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева. - « ГОЭТАР-Медиа», 2009 год.
2. Гинекология. Учебник для вузов / Под ред. акад. РАМН, проф. Г. М, Савельевой, проф. В. Г. Бреусенко. - « ГОЭТАР-Медиа», 2007 год.
3. Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К. Лихачев. - ООО « Медицинское информационное агентство», 2007.
4. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. С. Гаспаров. - « ООО Медицинское информационное агенство», 2005 год.
5. Воспалительные заболевания женских половых органов. Брошюра практического гинеколога / А. Л. Тихомиров, С. И. Сарсания. - Москва, 2007 год.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Бактериальная инфекция неуточненной локализации (A49), Другая септицемия (A41), Другие бактериальные болезни, не классифицированные в других рубриках (A48), Другие виды шока (R57.8), Кандидозная септицемия (B37.7), Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (T80-T88), Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярной беременностью (O08), Послеродовой сепсис (O85), Синдром системного воспалительного ответа инфекционного происхождения с полиорганной недостаточностью (R65.1), Синдром системного воспалительного ответа неинфекционного происхождения без органной недостаточности (R65.2), Стрептококковая септицемия (A40)
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» сентября 2015 года
Протокол №10
Название протокола: Сепсис
Сепсис
- это синдром системной воспалительной реакции в ответ на инфекцию .
Код протокола:
Код (ы) МКБ-10:
А40 Стрептококковая септицемия
А41 Другая септицемия
А48 Другие бактериальные болезни, не классифицируемые в других рубриках
А49 Бактериальная инфекция неуточненной локализации
R65.10 CCВО для неинфекционного происхождения без органической дисфункции
R65.20 Тяжелый сепсис без септического шока
R65.21 Тяжелый сепсис с септическим шоком
B37.7 Кандидозная септицемия
Т80-Т88 Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств не классифицированные в других рубриках
O85 Послеродовой сепсис
O08 Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярной беременностью
R57.8 Другие виды шока. Эндотоксический шок
Сокращения, используемые в протоколе:
D-димер - продукт распада фибрина;
FiO 2 - содержание кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси;
Hb - гемоглобин;
Ht - гематокрит;
PaO 2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови;
PaСO 2 - парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови;
PvO 2 - парциальное напряжение кислорода в венозной крови;
PvСO 2 - парциальное напряжение углекислоты в венозной крови;
ScvO 2 - сатурация центральной венозной крови;
SvO 2 - сатурация смешанной венозной крови;
АД - артериальное давление;
АД ср. - артериальное давление среднее;
АлАТ - аланинаминотрансфераза;
АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время;
АСТ - аспартатаминотрансфераза.
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
ЗПТ - заместительная почечная терапия;
ИВЛ - искусственная вентиляция легких;
ИТ - инфузионная терапия;
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия;
КОС - кислотно-основное состояние;
КТ - компьютерная томография;
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;
МНО - международное нормализованное отношение;
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление;
ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром;
ОЦК - объем циркулирующей крови;
ПВ - протромбиновое время;
ПДФ - продукты деградации фибриногена;
ПКТ - прокальцитонин;
ПОН - полиорганная недостаточность;
ПТИ - протромбиновый индекс;
СА - спинальная анестезия;
САД - систолическое артериальное давление;
СЗП - свежезамороженная плазма
СИ - сердечный индекс;
СПОН - синдром полиорганной недостаточности;
ССВО (SIRS) - синдром системного воспалительного ответа;
СШ - септический шок;
ТВ - тромбиновое время;
ТМ - тромбоцитарная масса
УД - уровень доказательности;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
УО - ударный объем сердца;
ФА - фибринолитическая активность;
ЦВД - центральное венозное давление;
ЦНС - центральная нервная система;
ЧДД - частота дыхательных движений;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ЭДА - эпидуральная анестезия;
ЭКГ - электрокардиография;
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, урологи, травматологи, сосудистые хирурги, анестезиолог-реаниматологи, врачи скорой и неотложной помощи, акушер-гинекологи, нейрохирурги, инфекционисты, фельдшеры.
Обозначение уровня рекомендации
:
Рекомендациям присваивается 1 уровень
, если, на основе текущих данных, эксперты убеждены в том, что в случае их применения польза для пациента будет перевешивать потенциальный риск. Рекомендациям присваивается 2 уровень
в случае отсутствия конкретных данных по соотношению пользы и риска.
Обозначение уровня доказательств:
В случае, если данные основаны на достаточно масштабных, перспективных рандомизированных исследованиях, доказательству присваивается уровень А
. Хорошие рандомизированные контролируемые исследования при наличии однозначных данных - уровень В
. В случае, если было проведено несколько перспективных исследований с противоречивыми результатами или методологическими недостатками, доказательство относится к уровню С
. Описания клинических случаев и нерандомизированные исследования относятся к уровню D
.
| Сила рекомендации | Соотношение риска и ожидаемой пользы | Качество доказанности | Оценка методологической обоснованности базовых данных | Общая оценка, классификация | Последствия | Ключевые слова |
| 1 | Однозначное | A | Рандомизированные контролируемые исследования без существенных методологических недостатков, с однозначными результатами | 1 A | Эффективная рекомендация, применяемая ко всем пациентам | должно |
| 1 | Однозначное | В | Хорошие рандомизированные контролируемые исследования при наличии однозначных данных | 1 В | ||
| 1 | Однозначное | С | Рандомизированное контролируемое исследование с методологическими недостатками. Несмотря не однозначные результаты исследования, нельзя исключать, что такие методологические недостатки повлияли на результаты | 1 С | Сильная рекомендация, возможно применяемая ко всем пациентам | |
| 2 | Однозначное | C | Рандомизированное контролируемое исследование с методологическими недостатками. Несмотря на однозначные результаты исследования, нельзя исключать, что такие методологические недостатки повлияли на результаты | 2 C | Умеренная рекомендация, кажется обоснованной, может быть изменена после получения усовершенствованных данных | следует |
| 2 | Неоднозначное | B | Рандомизированное контролируемое исследование без методологических сомнений, но с противоречивыми результатами | 2 B |
Умеренная рекомендация, в зависимости от конкретного случая, могут быть указаны различные методы действий. |
|
| 2 | Неоднозначное | D | Клинические случаи или нерандомизированные контролируемые исследования, при этом данные могут быть экстраполированы из других исследований | 2 D |
Слабая рекомендация, в зависимости от конкретного случая, могут быть указаны различные методы действий. В рекомендации учитывается интерпретация результатов Рабочей группой по Руководству. |
может |
Классификация
Клиническая классификация:
В зависимости от первичного очага выделяют следующие формы хирургического сепсиса :
Постравматический:
· раневой;
· ожоговый;
· легочной;
· ангиогенный;
· кардиогенный;
Абдоминальный:
· билиарный;
· панкреатогенный;
· интестиногенный;
· перитонеальный;
· аппендикулярный.
· воспалительные заболевания мягких тканей;
· урологический.
· По характеру первичного очага: раневой, послеродовый, ожоговый, сепсис при заболеваниях внутренних органов;
· По локализации первичного очага: тонзилогенный, одонтогенный, риноотогенный, уросепсис. пупочный сепсис у детей, кардиогенный, гинекологический, абдоминальный, ангиогенный;
· По клиническому течению: молниеносный (1-2 суток), острый (5-10 суток без ремиссии), подострый (2-12 недель), хронический, рецидивирующий сепсис (более 3-х месяцев);
· По наличию или отсутствию первичного очага: первичный (очаг отсутствует) и вторичный (есть первичный очаг или входные ворота);
· По особенностям развития клинической картины: ранний (до 3-х недель от внедрения инфекции) и поздний (позже 3-х недель от момента внедрения инфекции);
· По виду и характеру возбудителя: аэробный сепсис, анаэробный, смешанный, грибковый, нозокомиальный;
· По характеру генерализации инфекции: септицемия, септикопиемия;
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии постановки диагноза:
Диагностические критерии сепсиса (International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 ):
На фоне имеющейся или подозреваемой инфекции:
Общие изменения:
· лихорадка (температура тела >38.3°C);
· гипотермия (температура тела <36°C);
· ЧСС более 90 в мин или больше возрастной нормы;
· тахипноэ (больше возрастной нормы);
· нарушения сознания;
· видимые отеки или положительный водный баланс (задержка жидкости) более 20 мл/кг/сутки;
· гипергликемия (глюкоза плазмы >7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета.
Воспалительные изменения:
· лейкоцитоз (>12*109/л) или лейкопения (<4*109/л);
· нормальное число лейкоцитов при наличии 10% незрелых форм;
· С - реактивный белок более 2 стандартных отклонений выше нормальной величины;
· прокальцитонин плазмы более 2 стандартных отклонений выше нормальной величины.
Нарушения гемодинамики:
· артериальная гипотензия (САД<90 мм. рт. ст., АДcр< 70 мм. рт.ст., или снижение САД более чем на 30 мм.рт.ст от возрастной нормы)
Нарушения органных функций*:
· артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2<300)
· острая олигурия (темп диуреза < 0.5 мл/кг/час в течение не менее 2 часов, несмотря на адекватную регидратацию);
· повышение креатинина > 176 мкмоль/л;
· коагулопатия (МНО>1.5 или АЧТВ > 60 сек);
· тромбоцитопения (<100*109/л);
· парез кишечника (отсутствие перистальтики);
· гипербилирубинемия > 70 мкмоль/л.
Нарушения тканевой перфузии:
· повышение лактата (> 2ммоль/л);
· признаки нарушения микроциркуляции.
*Примечание:
· Тяжесть органно-системных нарушений определяется по шкале SOFA (Приложение 2);
· Общая тяжесть состояния определяется по шкале APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) (Приложение 3).
Жалобы и анамнез:
Жалобы
:
· общая слабость;
· повышение температуры тела (жар, лихорадка, ознобы);
· потливость;
· жажда;
· сердцебиение;
· боль в области очага воспаления.
Жалобы/признаки при интоксикации:
· сильные головные боли;
· головокружение;
· бессонница;
· упадок сил.
Жалобы/признаки при гастроэнтерите:
· тошнота, рвота;
· потеря аппетита;
· вздутие живота;
· неотхождение газов и стула (паралитическая кишечная непроходимость).
Жалобы/признаки при желудочно-кишечном кровотечении (стрессовые язвы):
· бледность кожных покровов;
· слабость;
· головокружение рвота с кровью;
· черный стул.
Жалобы/признаки при нарушение функций ЦНС:
· эйфория, возбуждение, бред, заторможеннось (признаки энцефалопатии);
· нарушение сознания вплоть до комы.
Анамнез:
· наличие воспалительного или гнойного очага.
Физикальное обследование:
Общий осмотр кожных покровов и слизистых
:
· горячие кожные покровы;
· бледность, мраморность кожи;
· гиперемия лица, акроцианоз;
· желтушность склер и кожных покровов (холестатическая желтуха вследствие поражения гепатоцитов);
· геморрагическая сыпь (от точечных экхимозов до сливных эритем и крупных геморрагических и некротических очагов, появляется в ранние сроки, локализуются на передней поверхности грудной клетки, на животе и руках).
· увеличение размеров лимфоузлов, полиаденит.
Оценка состояния дыхания:
· изменение частоты и ритма дыхания;
· изменение перкуторной картины:
· укорочение перкуторного звука;
· снижение голосового дыхания;
· изменение аускультативной картины в легких:
· ослабленное/жесткое дыхание;
· появление влажных хрипов;
· крепитация.
Функциональная оценка сердца:
· ослабление звучности тонов сердца;
· тахикардия, тахиаритмия.
При осмотре полости рта
:
· сухой язык с коричневым налетом иногда малиновой окраски;
· кровоточивость десен.
Перкуссия и аускультация живота:
· спленомегалия и гепатомегалия;
· вздутие живота (высокий тимпанит);
· ослабление или отсутствие перистальтики кишечника.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне : нет.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
при экстренной госпитализации
и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· физикальное обследование (измерение температуры, сатурации, АД, ЧСС, ЧДД);
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· время свертываемости и длительность кровотечении;
· Лейкоцитарный индекс интоксикации;
· определение глюкозы в моче;
· определение кетоновых тел в моче;
· биохимические анализы (билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин и его фракции, мочевина, креатинин, остаточный азот);
· показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат);
· электролиты крови (калий, натрий, кальций);
· коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АПТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови.
· ЭКГ;
· рентгенография грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости и почек.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· измерение ЦВД;
· измерение центральной гемодинамики (инвазивно/неинвазивно) - УО, СИ, ОПСС;
· определение газов крови (РаCO 2 , РаO 2 , РvCO 2 , РvO 2 , ScvO 2 , SvO 2);
· определение прокальцитонина в сыворотке крови;
· определение «C» реактивного белка полуколичественно/качественно в сыворотке крови;
· кровь на стерильность;
· исследование на малярию («толстая капля», мазок крови);
· постановка РНГА на листериоз в сыворотке крови;
· постановка РНГА на пастереллез в сыворотке крови;
· постановка РНГА на сыпной тиф в сыворотке крови;
· постановка РНГА на туляремию в сыворотке крови;
· забор экссудата на бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам;
· бактериологический посев мочи;
· бактериологический посев мокроты;
· КТ, МРТ брюшной полости/других органов.
· определение газов и электролитов крови с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин крови)
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД);
· ЭКГ.
Инструментальные исследования
Рентгенография грудной клетки
- скопление жидкости в плевральных полостях, наличие инфильтратов в ткани легких, отек легких;
ЭКГ
- нарушение ритма, сердечной проводимости, признаки миокардита;
УЗИ органов брюшной полости
- наличие свободной жидкости, гепато-спленомегалия, обнаружение первичного или вторичного очага инфекции;
УЗИ почек и забрюшинного пространства
- увеличение размеров почки, обнаружение различных поражений почек и забрюшинного пространства;
Показания для консультаций специалистов:
· консультация ревматолога - при появлении симптомов системного заболевания;
· консультация гематолога - для исключения болезни крови;
· консультация отоларинголога - при выявлении очага инфекции с последующей санацией;
· консультация травматолога - при наличии травмы;
· консультация стоматолога - при выявлении очагов инфекции с последующей санацией;
· консультация акушер-гинеколога - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
· консультация кардиолога - при наличии нарушений со стороны экг, патологии сердца;
· консультация невропатолога - при наличии неврологической симптоматики;
· консультация инфекциониста - при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
· консультация гастроэнтеролога - при наличии патологии желудочно-кишечного тракта;
· консультация клинического фармаколога - для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования :
В анализе крови: лейкоцитоз/лейкопения (>12х10 9 или <4х10 9 или количество незрелых форм превышает 10%), токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофилия, лимфопения (<1,2х10 9), повышенное СОЭ, повышение ЛИИ, снижение Hb, эритроцитов, Ht, тромбоцитопения (тромбоциты <100х10 9);
В биохимическом анализе:
повышение билирубина выше 70 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы в 1,5 раза и более, повышение креатинина > 176 мкмоль/л или повышение его на 50 ммоль/л за сутки, мочевины - повышение на 5,0 ммоль/л за сутки, остаточного азота - повышение на 6,0 ммоль/л, снижение общего белка <60 г/л, альбумина < 35 г/л.
В коагулограмме: повышение ПДФ, Д-димеров. Снижение ПТИ <70% или МНО>1,5, фибриногена <1,5 г/л, удлинение АПТВ> 60 сек.
КОС: рН <7,3, дефицит оснований ≥5 ммоль/л, повышение уровня лактата >2 ммоль/л. Электролиты крови: изменение уровня калия, повышение С-реактивного белка и ПКТ (прокальцитонин).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика:
Таблица - 1. Дифференциальная диагностика сепсиса
| Состояние | Жалобы | Симптомы | Диагностика | Этиология |
| Анафилактический шок | Головокружение, головная боль, затрудненное дыхание, боли за грудиной, удушье, чувство жара, страх смерти | Гиперемия кожи, угнетение сознания, падение АД, нитевидный пульс, сыпь, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, судороги. | Снижается количество Т-лимфоцитов, снижается уровень Т-супрессоров, повышается содержание иммуноглобулинов. |
Укусы насекомых, введение лекарственных препаратов, вдыхание пылевых аллергенов. Реже употребление пищевых продуктов |
| Малярия | Озноб, слабость, головная боль | Пароксизмы лихорадки с периодами апирексии, бледность и субиктеричность кожи, гепато-лиенальный синдром | Обнаружение возбудителя в крови, лейкопения | Возбудитель - малярийный плазмодий |
| Системная красная волчанка | Боли в сердце, слабость, боли в суставах | Лихорадку неясной этиологии, симптом бабочки на лице, нефротический синдром, полиартрит, полисерозит, дерматит | Обнаружение LE-клеток в крови | Аутоимунный процесс |
| Системные васкулиты | Потеря аппетита, астенизация, боли в суставах, головная боль | Лихорадка, наличие геморрагической сыпи, полинейропатия | ЭКГ, УЗИ почек, ангиография - поражение сосудов малого и среднего диаметра. В крови: ускоренное СОЭ, антитела в цитоплазме нейтрофилов (AMTA) | Нарушение иммунной реактивности при вирусной, бактериальной инфекции |
| Лимфома Ходжкина | Потливость, потеря веса, боли в эпигастрии, наличие увеличенных лимфоузлов |
Лимфоденопатия кожный зуд, гепато-спленомегалия |
Биопсия лимфоузлов - клетки Рид -Штернербер-га, панцитопения | Этиология не известна, наследственн-ость, воздействие внешних факторов |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
· ранняя диагностика и санация очага воспаления;
· купировать активность ССВО;
· предотвратить развитие ПОН;
· предотвратить/скорректировать нарушения витальных функций при тяжелом сепсисе/СШ - поражении ЦНС, нарушения кровообращения, поражения легких, почек.
Тактика лечения**:
Немедикаментозное лечение:
Выбор способа питания :
· естественное энтеральное питание - преимущественно;
· зондовое питание (через зонд назогастральный или назоинтестинальный) при невозможности самостоятельного питания;
· парентеральное питание (внутривенное введение питательных средств) - при невозможности или недостаточности перорального или зондового питания.
Противопоказания для энтерального/зондового питания:
· механическая кишечная непроходимость;
· продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
· острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) - только введение жидкости.
Противопоказания (показание для ограничения) энтерального, зондового/парентерального питания:
· неустраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.
У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком суточный каллораж в первые 7 дней с момента постановки диагноза не должен превышать 500 ккал/сут (УД 2В). При этом предпочтение отдается комбинации энтерального питания и внутривенного введения глюкозы, нежели только парентеральному (УД 2В) (International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 ).
Медикаментозное лечение:
Инфузионно-трансфузионная терапия
:
· стартовый раствор при тяжелом сепсисе/септическом шоке: кристаллоиды (Рингера лактат, физиологический раствор (NaCl 0,9%), сбалансированные электролитные растворы - стерофундин) до 30 мл/кг в течение первых 6 часов начала ИТ при исходной гипотонии (УД 1В);
· альбумин показал безопасность и эффективность также как и кристаллоиды (УД 2С). Используют при гипопротеинемии или гипоальбуминемии;
· не рекомендуется использование раствора бикарбоната натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД 2В);
· синтетические коллоиды - противопоказаны (УД - 1В).
Критерии безопасности инфузионной терапии:
· при наличии тахикардии ЦВД не должно превышать 10-20 мм вод.ст.;
· при нарастании тахикардии и (или) резком повышении ЦВД, инфузионно-трансфузионная терапия прекращается или ее темп уменьшается;
· при отсутствии гипотонии и возможности энтерального питания, инфузия должна проводиться строго по показаниям. Общий объем получаемой больным жидкости (энтерально и парентерально) - по 40 мл/кг за сутки.
· при отсутствии гипотонии и невозможности энтерального или зондового питания проводиться парентеральное питание и инфузия необходимых лекарственных препаратов и корригирующих растворов. Общий объем получаемой больным парентерально жидкости - 40 мл/кг за сутки.
· суточный диурез в совокупности с другими потерями жидкости (раневые потери, асцит, стул, объем ультрафильтрации и т.п.) должен составлять не менее 80% от суммы объемов введенной энтерально и парентерально жидкости.
Вазопрессоры :
· назначают при АД ср менее 65 мм.рт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (УД 1С);
· вазопрессоры назначают при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности - сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы при гипотонии;
· норэпинефрин (норадреналин (НА) - основной препарат (УД 1В);
· эпинефрин (адреналин) добавляется, чтобы усилить действие НА (УД 2В);
· допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в - альтернатива НА у пациентов без риска тахиаритмии и относительной или абсолютной брадикардии;
· фенилэфрин (мезатон) может применяться у пациентов с септическим шоком, в случае отсутствия НА или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой аритмией;
· эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.
Инотропные препараты:
· добутамин в дозе до 20 мкг/кг/мин (возможно в сочетании с вазопрессорами) применяют при снижении сократимости миокарда, особенно при тахикардии, при нарастании признаков гипоперфузии несмотря на адекватную волемию и АД ср (УД 1С);
· допамин (дофамин) может заменить добутамин;
· не надо стремиться увеличить сердечный индекс выше нормальных величин.
Кортикостероиды:
· гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в (УД 2С), при отсутствии гидрокортизона рекомендуется 8 мг/сутки дексаметазона;
· если гидрокортизон назначен, то проводится продолжительный курс;
· кортикостероиды не назначаются у пациентов с сепсисом без септического шока (УД 1D);
Компоненты крови:
· переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина <70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД 1В);
· более высокий уровень гемоглобина может потребоваться при определенных обстоятельствах и повышенной экстракции кислорода;
· не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом (УД 1В);
· необходимо назначать переливание СЗП с целью коррекции сниженного уровня факторов свертывающей системы только в случае геморрагического синдрома, кровотечении или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (УД 2D).
Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД 2D), когда:
· количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
· количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома.
· для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов - не менее 50х109/л;
· альбумин применяется при проведении инфузионной терапии кристаллоидами для профилактики снижения коллоидно-онкотического давления при гипопротеинемии (менее 60 г/л) или гипоальбуминемии (менее 35 г/л);
· все трансфузии проводятся в соответствии с Правилами хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов
.
Коррекция гипергликемии:
· рекомендуется начинать дозированное введение инсулина, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >10 ммоль/л (180 мг/дл). Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови не выше 10 ммоль/л (180 мг/дл) (УД 1A);
· инсулин вводиться внутривенно с помощью шприца-дозатора или инфузоматом;
· контролировать поступление глюкозы в организм и уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа (4 часа при стабильном состоянии) у пациентов, которым внутривенно вводится инсулин (УД 1С);
· с осторожностью интерпретировать уровень глюкозы в капиллярной крови, более точно определение глюкозы в артериальной или венозной крови (УД 1В).
Целевые показатели интенсивной терапии при гипоперфузии за счет тяжелого сепсиса, септического шока в первые 6 часов:
· центральное венозное давление 100-150 мм вод.ст (при отсутствии тахикардии);
· среднее артериальное давление ≥ 65мм рт.ст.;
· темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг за час;
· нормализация оксигенации и сатурации центральный или смешанной венозной крови (УД 1C);
· нормализация уровня лактата (УД 2C).
Антибактериальная терапия:
· эмпирическое назначение внутривенных антибиотиков в течение 1-го часа после постановки диагноза сепсиса, тяжелого сепсиса (УД- 1С), септического шока (УД- 1В) является целью, определяющей эффективность терапии;
· начальная эмпирическая терапия должна включать антибактериальные препараты, и/или противогрибковый препарат, и/или противовирусный препарат, в зависимости от того, какая инфекция предполагается;
· концентрация и биодоступность препаратов должна быть достаточной для проникновения и подавления предполагаемого источника инфекции (УД - 1В);
· суточная доза должна быть максимально разрешенной, с минимальными интервалами введения или в виде постоянной инфузии (в соответствии с инструкцией по применению препарата);
· эффективность антибактериальной терапии должна исследоваться ежедневно на предмет возможной деэскалации (УД - 1С);
· необходимо контролировать эффективность антибактериальной терапии по уровню температуры тела, количеству лейкоцитов и лейкоцитарной формуле, исследовать уровень прокальцитонина и других маркеров воспаления для контроля эффективности эмпирической антибактериальной терапии, и возможности продолжения последней, у пациентов с признаками сепсиса, но без очевидного источника инфекции (УД - 2С);
· эмпирическая терапия должна включать комбинацию антибиотиков (не менее 2-х), особенно у пациентов с нейтропенией (УД - 2В), резистентными формами Acinetobacter Pseuodomonas spр. (УД - 2В);
· при наличии бактериемии Streptococcus pneumoniae с септическим шоком необходима комбинация бета-лактамного антибиотика и макролидных препаратов (УД - 2В);
· в комбинации с антибиотиками может применяться метронидазол;
· эмпирическая терапия не должна продолжаться более 3-5 дней. Деэскалационная терапия или соответствующая профилю инфекции антибактериальная терапия должна начаться сразу после бактериологической идентификации профиля инфекции и определения чувствительности (УД - 2В);
· длительность терапии составляет в среднем 7-10 дней, более длительно - у пациентов с иммунодефицитом и медленным клиническим ответом, с не дренируемым источником инфекции, бактериемии S. аureus; некоторые грибковые и вирусные инфекции с иммунодефицитом, включая нейтропению (УД - 2С);
· противовирусная терапия должна проводиться как можно раньше у пациентов с сепсисом и септическим шоком вирусной этиологии (УД - 2С). Противовирусная терапия назначается по рекомендации врача инфекциониста;
· у пациентов с системным воспалительным ответом не бактериальной природы не должны применяться антибактеральные препараты.
Критерии эффективности антимикробной терапии сепсиса
:
· стойкая нормализация температуры тела (максимальная температура менее 38 0 С);
· положительная динамика основных симптомов инфекции;
· отсутствие признаков системной воспалительной реакции;
· нормализация функции ЖКТ;
· стойкое снижение лейкоцитов в крови, улучшение лейкоцитарной формулы;
· отрицательные бактериологические исследования;
· нормальные концентрации С-реактивного белка и ПКТ.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· раствор NaCl 0,9% 400-800 в/в капельно при исходной гипотонии;
· раствор норэпинефрина (норадреналина) 1 мл в/в в разведении раствора натрия хлорида 0,9% 200-400 при исходной гипотонии;
· или раствор фенилэфрина (мезатона) 1% 1 мл в/в в разведении раствора натрия хлорида 0,9% 200-400 при исходной гипотонии.
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· оксигенотерапия.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Иммуномодуляторы, иммуноглобулины:
· не рекомендуется применение пероральных и парентеральных иммуномодуляторов, иммуноглобулинов при тяжелом сепсисе и септическом шоке (УД - 2B);
Искусственная вентиляция легких
:
Показания к переводу на ИВЛ:
· отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО 2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО 2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
· ИВЛ показана больным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Тяжесть ОРДС и динамика состояния легких определяется по индексу оксигенации (ИО) - РаО 2 /FiO 2: легкий - ИО < 300, средне тяжелый - ИО < 200 и тяжелый - ИО < 100;
· некоторым пациентам с ОРДС возможно проведение неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности средней степени тяжести. Такие пациенты должны быть со стабильной гемодинамикой, в сознании, находиться в комфортных условиях, с регулярной санацией дыхательных путей (УД 2В);
· у пациентов с ОРДС дыхательный объем составляет 6 мл/кг (должной массы тела) (УД 1В). Должная масса тела: для мужчин - (рост - 100 кг), для женщин - (рост-110 кг);
· предпочтительный режим вентиляции - вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст. (УД 1В);
· возможно повышение парциального давления СО 2 для уменьшения давления плато или объема кислородной смеси (УД 1С);
· следует регулировать значение положительного давления на выдохе (РЕЕР) в зависимости от ИО - чем ниже ИО, тем выше РЕЕР (от 7 до 15 см вод. ст.);
· применять маневр раскрытия альвеол (рекрутмент) у пациентов с трудно поддающейся лечению острой гипоксемией (УД 2C);
· пациенты с тяжелым ОРДС могут лежать на животе (прон-позиция), если только это не будет сопряжено с риском (УД 2С);
· пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полулежа (если это не противопоказано) (УД 1В), головной конец кровати должен быть поднят на 30-45° (УД 2С);
· при уменьшении тяжести ОРДС следует стремиться к переводу больного с механической вентиляции на поддержку спонтанного дыхания;
· не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных с сепсисом и ОРДС (УД 1В);
· не рекомендуется применение миорелаксации у больных с сепсисом (УД 1С), только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Методы детоксикации:
ЗПТ (ультрафильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ).
Показания:
· для поддержания жизни пациента с необратимыми утраченными функциями почек.
Противопоказания
:
· наличие клиники продолжающегося кровотечения;
· геморрагический синдром любого генеза;
· туберкулез внутренних органов;
· декомпенсированная сердечная недостаточность.
Режим проведения детоксикации:
· с целью детоксикации при сепсисе с полиорганной недостаточностью может проводиться терапевтический плазмаобмен с удалением и заменой до 1-1,5 общего объема плазмы (УД 2В);
· диуретики должны быть использованы для коррекции водной перегрузки (> 10% от общей массы тела) после выведения из шока. В случае не эффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки (УД 2В);
· при развитии почечной недостаточности с олигоанурией, либо при высоких показателях азотемии, электролитных нарушениях проводиться заместительная почечная терапия;
· применение интермиттирущего гемодиализа или продолжительной вено-венозной гемофильтрация (CVVH) не имеет преимуществ (УД 2В);
· CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД 2В) . Неэффективность вазопрессоров и инфузионной терапии являются внепочечными показаниями для начала CVVH;
· CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга (УД 2В) .
· правила применения почечно-замещающей терапии указаны в КП «Острая почечная недостаточность » рекомендованной экспертным советом РЦРЗ от 12.12.2014г.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи
· катетеризация периферической вены;
· перевод на ИВЛ по жизненным показаниям.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Хирургическое лечение при сепсисе :
Виды операций при сепсисе:
· дренирование гнойных полостей;
· удаление очагов инфекционного некроза;
· удаление внутренних источников контаминации.
Удаление внутренних источников контаминации.
· колонизированных имплантатов;
· искусственные клапана сердца;
· сосудистые/суставные протезы;
· инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров);
· удаление/проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.
Дренирование абсцесса:
· создание постоянного оттока жидкого содержимого из ограниченной гнойной полости.
Удаление очагов инфекционного некроза:
· удаление некротически измененных тканей необходимо выполнить после полноценного вскрытия очага деструкции и оценки состояния тканей;
· при наличии явных признаков некроза необходимо выполнить иссечение (некрэктомию);
· если до операции нет явных признаков инфицирования, то необходимо придерживаться выжидательной тактики с постоянным динамическим контролем;
· при нарастании местных и общих признаков инфицирования необходимо принять активную хирургическую тактику;
· при наличии тонкого слоя некротических тканей возможно использование гидрофильных повязок или препаратов, содержащих ферменты;
Удаление инородных тел:
· подлежат удалению инородные тела, которые поддерживают инфекционный процесс;
· При перфорации полого органа происходит постоянная контаминация микробами брюшной полости, это требует контроля и устранения источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки, ушивание перфорации и т.д.), тщательная санация брюшной полости антисептиками, дренирование брюшной полости;
· при отсутствии условий радикального устранения источника перитонита (тяжелое состояние больного, общие противопоказания выполнения обширной по объему операции) возможен вариант наложения свища, обходного анастомоза, что является менее опасным вмешательством на этот момент;
Завершение операции:
· одномоментный метод лечения;
· этапный метод лечения.
Этапный метод лечения подразумевает программированную лапарасанацию с целью контроля источника перитонита и его регресса.
Программированная лапарасанация :
Показания:
· распространенный фибринозно-гнойный/каловый перитонит;
· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
· невозможность одномоментной ликвидации/надежной локализации источника перитонита;
· стадия перитонита соответствующему тяжелому сепсису/септическому шоку;
· состояние операционной раны не позволяющими закрыть дефект передней брюшной стенки;
· синдром интраабдоминальной гипертензии;
· инфицированный панкреонекроз с симптомами сепсиса (УД-В);
· сроки хирургического вмешательства при панкреонекрозе не ранее 14 дней, за исключением пациентов с тяжелым сепсисом, ПОН (УД-В).
Некрэктомия показана:
· при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей;
· инфицированных постравматических ранах;
· при инфицированном панкреонекрозе (УД-А) . При неэффективности или отсутствия местных условий выполнения транскутанного дренирования, а также невозможности удаления некротических масс, эффективного дренирования гнойных полостей, при сформировании другого очага инфекции выполняется лапаротомия.
· противопоказанием для повторных вмешательств является ПОН рефрактерная к медикаментозному лечению. Исключение составляет внутрибрюшное или продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.
Подготовка к операции и обезболивание:
· хирургическому вмешательству обязательно предшествует активные реанимационные мероприятия по улучшению витальных функций органов и систем пациента, что снизит риск летальных исходов во время анестезии;
· предоперационная подготовка проводиться в течении 2-4 часов с целью стабилизации состояния: нормализации гемодинамики, коррекции имеющихся нарушений биохимических показателей, свертывающей системы;
· во время подготовки проводиться необходимое дообследование;
· неэффективность подготовки в течении 2-4 часов не является противопоказанием для экстренной операции;
· при операциях вид анестезии: местная анестезия, общее обезболивание;
· регионарная анестезия (ЭДА, СА) при сепсисе противопоказана;
· в послеоперационном периоде обезболивание проводится превентивным введением НПВП (при отсутствии противопоказаний) в сочетании с спазмолитиком (дротаверин). Наркотические аналгетики назначают при неэффективности НПВП;
· эпидуральная аналгезия может проводиться только после полной санации источника инфекции и при эффективности антибактериальной терапии, при отсутствии других противопоказаний.
Индикаторы эффективности лечения.
· снижение степени интоксикации (клинически и лабораторно);
· нормализация параметров кровообращения;
· нормализация внешнего дыхания;
· нормализация функции почек.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
наличие клиники ССВО.
Профилактика
Профилактические мероприятия:
Профилактика тромбоза глубоких вен
:
· если нет противопоказаний, следует использовать низкие дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (УД 1А). Следует использовать профилактические изделия (компрессионные колготки и др.), если противопоказано введение гепарина (УД 1А);
· следует использовать комбинацию медикаментозного и механического лечения у пациентов с высоким уровнем риска развития тромбоза глубоких вен (УД 2С).
Профилактика стрессовых язв
:
· следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы (УД 1В);
· при профилактике стрессовых язв лучше использовать ингибиторы протонной помпы (УД 2C);
· при отсутствии риска развития стрессовых поражений ЖКТ - восстановлении энтерального или зондового питания - профилактику прекращают (УД 2В).
Дальнейшее ведение:
· психо-эмоциональная реабилитация;
· коррекция режима и состава питания;
· санаторно-курортное лечение.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1) Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис.- СПб. – М., 2001.- 315 с.; 2) Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. – СПб.: Диалект, 2006. – 304 с.; 3) Хирургические инфекции: руководство под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. – СПб: Питер, 2003.- 864 с.; 4) Хирургические инфекции: практическое руководство / Под редак. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Литтерра, 2006. – 736 с.; 5) Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. – М.: Литтерра, 2006. – 176 с.; 6) Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство /Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. – М.: Литтерра, 2006. – 168 с.; 7) International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012; 8) Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use innovative therapies in sepsis the ACCP/SCCM consensus conference committee // Chest. 1992; 101: 1644-1655; 9) Perzilli P.A., Zerbi V., Di Carbo C., Bassi G.F. , Delle Fave G.F. Practical Guidelines for Acute Pancreatitis. Pancreatology 2010; 10: 523-535; 10) Бархатова Н.А., Привалов В.А. Сепсис в хирургии. – 2010. – ЧМГА, учебное пособие. – 334 с.; 11) Schwartz, Joseph, et al. "Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Sixth Special Issue." Journal of clinical apheresis 28.3 (2013): 145-284.; 12) A National Clinical Guideline No. 6. Sepsis Management http://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/sepsis/sepsis management.pdf; 13) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138. 14) Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис в начале 21 века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика. – М.: Литтерра, 2012. – 176 с.; 15) Приказу МЗ РК № 666 от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года; 16) Перитонит. Практическое руководство /Под редак. Савельева В.С., Гельфанда Б.Р., Филимонова. – М.: Литтерра, 2006. – 208 с; 17) Козлов С.Н. Современные антимикробная терапия. Медцинское информационное агенство. – 2009 г; 18) Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство. Медицинское информационное агенство. – 2013. – 368 с.
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Жанталинова Нуржамал Асеновна - д.м.н. профессор кафедры интернатуры и резидентуры по хирургии РГП на ПХВ «КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова".
2) Чурсин Вадим Владимирович - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии АО КазМУНО.
3) Жакупова Гульжан Ахмеджановна - ГКП НА ПХВ «Бурабайская центральная районная больница». Заместитель главного врача по аудиту, врач анестезиолог - реаниматолог высшей категории.
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана» врач клинический фармакологии высшей категории, врач-терапевт высшей категории.
Указание на отсутствие конфликта интересов : нет
Рецензенты: Тургунов Ермек Мейрамович - доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Шкала SOFA| Оценка | Показатель | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Оксигенация | РаО2 / FiО2, мм рт. ст. | < 400 | < 300 |
< 200 на ИВЛ |
< 100 на ИВЛ |
| Коагуляция | Тромбоциты, Г/л | < 150 | < 100 | < 50 | < 20 |
| Печень | Билирубин, мг/дл (мкмоль/л) | 1,2 - 1,9 | 2,0 - 5,9 | 6,0 - 11,9 | > 12,0 |
| (20 - 32) | (33 - 101) | (102 - 204) | (> 204) | ||
| Сердечно-сосудистая система | Гипотензия или степень инотропной поддержки | среднее АД <70 мм рт. ст. | Допамин <5 мкг/кг/мин или добутамин |
допамин > 5 мкг/кг/мин или адреналин <0,1 мкг/кг/мин, или норадреналин <0,1 мкг/кг/мин |
> 15 мкг/кг/мин > 0,1 мкг/кг/мин > 0,1 мкг/кг/мин |
| ЦНС | Показатель по шкале ком Глазго | 13 - 14 | 10 - 12 | 6 - 9 | < 6 |
| Почки |
Креатинин, мг/дл (мкмоль/л) или олигурия |
1,2 - 1,9 (110 - 170) |
2,0 - 3,4 (171 - 299) |
3,5 - 4,9 (300 - 440) или < 500 мл/сут. |
> 5 (> 440) или <200 мл/сут. |
Минимальное число баллов - 0;
Максимальное число баллов - 24
если FiO2 > 0,5, регистрируйте А-а DO2 если FiO2 < 0,5, регистрируйте только РаО2 (мм рт. ст.)
7,15
На болевые стимулы
На команду/голос
Спонтанно с миганием
Разгибание руки на болевой стимул
Сгибание руки на болевой стимул
Отдергивание руки на болевой стимул
Рука локализует место болевого стимула
Выполнение команд
Имеются различимые звуки, но не слова
Неадекватны слова или выражения
Спутанная речь
норма
3 балла - смерть мозга, запредельная кома;
4-5 баллов - глубокая кома;
5-7 баллов - умеренная кома;
8-9 баллов - ступор;
11-12 баллов - глубокое оглушение;
13-14 баллов - умеренное оглушение;
15 баллов - ясное сознание
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
В 2016 году были опубликованы новые определения сепсиса и септического шока . Так как существующие данные по эпидемиологии, прогнозу и лечению относятся к состояниям, диагностированным в соответствии с ранее использовавшимися определениями, а также в связи с тем, что эквивалентом ранее используемого термина «тяжелый сепсис» согласно новой номенклатуры является «сепсис», в данном издании руководства эти понятия используются параллельно ( , ). Новые определения не включают в себя термин «инфекция» - ниже представлены в традиционном смысле этого слова.
|
Определения и критерии |
Предыдущие (1991, 2001) |
Предложенные новые (2016) |
|
ССВО возникший в результате инфицирования |
угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная дисрегуляцией ответа организма на инфекцию; этот ответ приводит к повреждению органов и тканей (соответствует предыдущему понятию «тяжелого сепсиса») |
|
|
тяжелый сепсис |
сепсис вызывающий недостаточность или нарушение функции органов (или систем органов →см. ниже); эквивалент понятия «сепсис» в новой номенклатуре |
эквивалентом является «сепсис» смотрите выше |
|
диагностические критерии органной дисфункции |
используемые для диагностики тяжелого сепсиса () |
используемые для диагностики сепсиса - внезапное повышение оценки по шкале SOFA на ≥2 балла ()а , при наличии или подозрении инфицирования |
|
септический шок |
форма тяжелого сепсиса с острой недостаточностью кровообращения характеризующаяся стойкой гипотонией (систолическое артериальное давлений <90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 мм рт. ст.) несмотря на соответствующую инфузионную терапию (с необходимостью применения вазопрессоров в дальнейшем) |
сепсис, при котором циркуляторные, клеточные и метаболические нарушения настолько тяжелые, что значительно повышают смертность диагностируется если несмотря на правильную инфузионную терапию удерживается: 1) гипотония, нуждающаяся в применении вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст., а также 2) концентрация лактата плазмы >2 ммоль/л (18 мг/дл) |
|
шкала, предлагаемая для раннего обнаружения больных с повышенным риском смерти |
не определено, использовались как критерии ССОВ, так и дисфункции органов, а также включающие их расширенные критерии диагностики сепсиса () |
оценка по шкале Quick SOFA (qSOFA) - ≥2 со следующих симптомов: 1) нарушение сознания б 2) систолическое артериальное давление ≤100 мм рт. ст. 3) частота дыхания ≥22/мин |
|
определение тяжести воспалительного ответа |
используемые в определении сепсиса - SIRS, т. е. ≥2 со следующих симптомов: 1) температура тела>38 °C или <36 °C 2) частота сердечных сокращений >90/минв 3) частота дыханий >20/мин или PaCO2 <32 мм рт. ст. 4) количество лейкоцитов >12 000/мкл или <4000/мкл, или > |
не приведено (установлено, что воспалительная реакция является лишь одним и не самым важным компонентом реакции организма на инфицирование; сделано акцент на органную дисфункцию, предполагая, что она значительно увеличивает риск смерти) |
|
а У больных без острой органной дисфункции результат по шкале SOFA обычно составляет 0. б результат оценки по шкале комы Глазго (→) <15 баллов в Может отсутствовать у больных принимающих β-блокаторы. PaCO2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, ССВО (SIRS) - синдром системного воспалительного ответа на основании: Intensive Care Med. 2003; 29: 530–538, а также JAMA. 2016; 315: 801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287 |
||
|
1) ассоциированная с сепсисом гипоперфузия тканей или 2) дисфункция органов или систем органов вызванная инфицированием, т. е. ≥1 с ниже приведенных дисфункций: а) гипотония, вызванная сепсисом б) концентрация лактата >ВГН в) диурез <0,5 мл/кг/ч в течение >2 ч несмотря на соответствующую инфузионную терапию г) PaO2 /FiO2 <250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования д) креатининемия >176,8 мкмоль/л (2 мг/дл) е) билирубинемия >34,2 мкмоль/л (2 мг/дл) ё) количество тромбоцитов <100 000/мкл ж) коагулопатия (МНО >1,5) |
|
a Ранее предложенные критерии диагноза тяжелого сепсиса. FiO2 - концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, выраженная в виде десятичной дроби, ВГН - верхняя граница нормы, PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови |
|
Орган или система |
Результат |
||||
|
дыхательная система |
|||||
|
PaO2 /FiO2 , мм рт. ст. (кПа) |
<200 (26,7)б |
<100 (13,3)б |
|||
|
свертывание крови |
|||||
|
количество тромбоцитов, × 103 /мкл |
|||||
|
печень |
|||||
|
билирубинемия, мкмоль/л (мг/дл) |
20–32 (1,2–1,9) |
33–101 (2,0–5,9) |
102–204 (6,0–11,9) |
||
|
система кровообращения |
САД ≥70 мм рт.ст. |
САД <70 мм рт.ст. |
добутамин (любая доза) или дофамин <5в |
норадреналин ≤0,1 или адреналин ≤0,1, или дофамин 5,1–15в |
норадреналин >0,1 или адреналин >0,1, или дофамин >15в |
|
нервная система |
|||||
|
шкала комы Глазгог |
|||||
|
почки |
|||||
|
креатининемия, мкмоль/л (мг/дл) или диурез, мл/сут |
110–170 (1,2–1,9) |
171–299 (2,0–3,4) |
300–440 (3,5–4,9) |
||
|
а калькулятор на польском языке - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 б во время искусственной вентиляции легких в дозы катехоламинов приведенные в мкг/кг/мин и применяемые в течение ≥1 ч FiO2 - концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, выраженная в виде десятичной дроби, САД - среднее артериальное давление, PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови на основании: Intensive Care Med. 1996; 22: 707–710 |
|||||
Инфекция - воспалительная реакция на микроорганизмы в тканях, жидкостях или полостях тела, которые в норме являются стерильными.
Микробиологически подтвержденная инфекция - выделение патогенных микроорганизмов (или определение их антигенов либо генетического материала) из жидкостей или тканей организма, которые в норме являются стерильными.
Клиническое подозрение инфекции - наличие клинических симптомов, убедительно указывающих на инфицирование, напр. лейкоциты в системной жидкости тела, которая в норме стерильна (кроме крови), перфорация внутренних органов, при рентгенографии картина пневмонии в сочетании с гнойными выделениями с дыхательных путей, инфицированная рана.
Синдром полиорганной дисфункции (СПОД) - тяжелая дисфункция органов в течение острого заболевания, указывающая нa невозможность поддержания гомеостаза без терапевтического вмешательства.
Бактериемия - живые бактерии в крови. Виремия - вирусы способны к репликации в крови. Фунгемия - живые грибы в крови (кандидемия - живые грибы Candida в крови).
Тип микроорганизмов не является определяющим в течение сепсиса, так как микробы не должны присутствовать в крови. В большинстве случаев нет предшествующих нарушений иммунитета, хотя они являются факторами риска сепсиса.
Инфекции и воспаления, вызывающие сепсис, изначально касаются различных органов, в том числе - брюшной полости (напр., перитонит, холангит, острый панкреатит), мочевыделительной системы (пиелонефрит), дыхательных путей (пневмония), ЦНС (нейроинфекции), перикарда, костей и суставов, кожи и подкожной клетчатки (раны в результате травм, пролежней и послеоперационные), репродуктивной системы (в том числе инфекции бластоцисты). Источник инфекции часто скрыт (напр., зубы и ткани пародонта, придаточные пазухи носа, миндалины, желчный пузырь, репродуктивная система, абсцессы внутренних органов).
Ятрогенные факторы риска : сосудистые канюли и катетеры, катетер в мочевом пузыре, дренажи, имплантированные протезы и устройства, механическая вентиляция легких, парентеральное питание, переливание зараженной жидкости и препаратов крови, раны и пролежни, нарушения иммунитета в результате фармакологического лечения и лучевой терапии и др.
Патогенез
Сепсис - это неправильная реакция организма нa инфекцию с участием компонентов микроорганизма и эндотоксинов, а также производимых организмом хозяина медиаторов воспалительной реакции (цитокинов, хемокинов, эйкозаноидов, и др., ответственных за ССВО ) и веществ, повреждающих клетки (напр., свободные радикалы кислорода).
Септический шок (гипотония и гипоперфузия тканей) является следствием воспалительной реакции вызванной воспалительными медиаторами: недостаточного наполнения сосудов - относительной (расширение кровеносных сосудов и снижение периферического сосудистого сопротивления) и абсолютной (повышение проницаемости сосудов) гиповолемии, реже - снижения сократимости миокарда (обычно, при септическом шоке сердечный выброс увеличен, при условии адекватного наполнения сосудов жидкостью). Гипотония и гипоперфузия приводят к снижению доставки кислорода тканям и их гипоксии. Наконец снижение доставки и употребления кислорода увеличивает анаэробный метаболизм в клетках и приводит к лактатaцидозу. Другие элементы септического шока: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острая почечная недостаточность, нарушения сознания вызванные ишемией ЦНС и воздействием медиаторов воспаления, расстройства пищеварительного тракта - паралитическая непроходимость кишечника вследствие его ишемии и повреждения слизистой оболочки, что приводит к перемещению бактерий с просвета желудочно-кишечного тракта в кровь (бактериальная транслокация) и кровотечения (геморрагическая гастропатия и стрессовые язвы → , ишемический колит →), острая печеночная недостаточность → , снижение резерва надпочечников (относительная надпочечниковая недостаточность).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ
Симптомы сепсиса →Определение и . Другие симптомы зависят от изначально пораженных органов. Если прогрессирование инфекции не остановить на ранних стадиях сепсиса, то начинают проявляться симптомы дисфункции других органов: дыхательной системы (острая дыхательная недостаточность - ОРДС; →) сердечно-сосудистой системы (гипотензия, шок) и почек (острое повреждение почек, первоначально преренальное →), а также нарушения гемостаза (ДВС → ; вначале, как правило, тромбоцитопения) и метаболические нарушения (лактацидоз). Если не начать эффективное лечение, шок усугубляется, развивается полиорганная недостаточность и наступает смерть.
|
наличие инфекции (подтверждённое либо подозреваемое) и некоторые из нижеследующих критериев |
|
общие показатели – температура тела >38 °C или <36 °C – тахикардия >90/мин – тахипноэ >30/мин (либо искусственная вентиляция лёгких) – нарушения психического статуса – значительные отёки или положительный водный баланс (>20 мл/кг/сут) – гипергликемия (>7,7 ммоль/л ), при отсутствии сахарного диабета |
|
воспалительные показатели – лейкоцитоз >12 000/мкл или лейкопения (число лейкоцитов <4000/мкл) – наличие >10 % незрелых форм нейтрофилов – С-реактивный белок >2 стандартных отклонений от среднего значения – прокальцитонин >2 отклонений от среднего значения |
|
гемодинамические показатели и показатели тканевой перфузии – сниженное артериальное давление (систолическое <90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 мм рт. ст. у лиц с артериальной гипертензией) – концентрация лактата в сыворотке крови > верхней границы нормы – замедление капиллярного наполнения |
|
появляющиеся и нарастающие симптомы органной дисфункции – гипоксемия (PaO2 /FiO2 <300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) – острая олигурия (диурез <0,5 мл/кг/ч в течение >2 ч, несмотря на адекватную жидкостную ресусцитацию) – повышение креатининемии на >44,2 мкмоль/л (0,5 мг/дл) в течение 48 ч – нарушения гемостаза (число тромбоцитов <100 000/мкл, МНО >1,5, АЧТВ >60 с) – концентрация общего билирубина в плазме крови >70 мкмоль/л (4 мг/дл) – паралитическая кишечная непроходимость (перистальтика не выслушивается) |
ДИАГНОСТИКА
Дополнительные методы исследования
1. Лабораторные исследования : для оценки степени органной дисфункции (газометрия артериальной и венозной крови, концентрация лактата в плазме [определите в течение нескольких часов после появления тяжелого сепсиса], исследование гемостаза, показатели функции почек и печени), а также интенсивности воспалительного процесса (общий развернутый анализ крови, СРБ либо прокальцитонин [ПКТ, PCT], в настоящее время значительно реже СОЭ; снижение ПКТ может наводить на мысль о сокращении длительности антибиотикотерапии у больных с диагностированным заражением, а отрицательный результат ПКТ может обосновывать решение о прекращении эмпирической антибактериальной терапии у пациентов, у которых подозревали сепсис, но позже инфицирование не подтвердилось).
2. Микробиологические исследования
1) крови - ≥2 образцов, в том числе ≥1 с отдельно пунктированной вены и по одному с каждого сосудистого катетера, введенного >48 ч; из всех образцов необходимо провести посев для выявления аэробных и анаэробных возбудителей;
2) другие в зависимости от предполагаемой этиологии - материал из дыхательных путей, мочи, других биологических жидкостей (напр., спинномозговая жидкость, плевральная жидкость), мазки или выделения из ран.
3. Визуализирующие исследования : рентгенография (особенно легких), УЗИ и КТ (особенно брюшной полости).
Диагностические критерии
Показано параллельно проводить этиотропную и симптоматическую терапию. В первую очередь прогноз зависит от быстрого начала введения антибиотиков и жидкостей. Изначальный алгоритм действий (так называемые наборы задач) → .
|
В течение 3 ч: 1) определите концентрацию лактата в крови 2) выполните забор крови на посев (перед применением антибиотиков) 3) примените антибиотики с широким спектром действия 4) перелейте 30 мл/кг кристаллоидных растворов, если возникла гипотензия или если концентрация лактата в крови составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл). |
|
В течение 6 ч: 5) применяйте вазоконстрикторы (при гипотензии, не реагирующей на начальную жидкостную ресусцитацию), чтобы удержать среднее артериальное давление (MAP) ≥65 мм рт. ст. 6) при устойчивой артериальной гипотензии, несмотря на жидкостную ресусцитацию (MAP <65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: а) оценка жизненных функций и объективное обследование систем кровообращения и дыхания, с оценкой капиллярного наполнения, пульса и состояния кожных покровов б) выполнение 2-х из следующих исследований: ЦВД, Scv O2 , прикроватная ЭхоКГ системы кровообращения, динамическая оценка ответа на нагрузку жидкостью с помощью подъема нижних конечностей в положении на спине, или с помощью пробной инфузионной терапии 7) повторно определите концентрацию лактата, если вначале она была повышена а . |
|
ЦВД - центральное венозное давление, Scv O2 - насыщение кислородом гемоглобина крови из верхней полой вены |
Этиотропная терапия
1. Антимикробная терапия: начальная (эмпирическая), как можно скорее, то есть в течение 1 ч (каждый час промедления увеличивает смертность) , но перед этим (если только это возможно и не замедлит лечения более чем на 45 мин) необходимо произвести забор соответствующего материала для микробиологического исследования (→Диагноз). Используйте ≥1 антибиотика с широким спектром действия в/в; учтите активность в отношении наиболее вероятных этиологических факторов (бактерии, грибы, вирусы), проникновение в очаг инфекции, а также локальную чувствительность микроорганизмов. При септическом шоке на начальном этапе рекомендуется применение ≥2 антибиотиков из разных групп, активных в отношении наиболее вероятных бактериальных возбудителей. Не рекомендуется рутинное применение ≥2 антибиотиков из разных групп, направленных на один и тот же подозреваемый или подтвержденный патоген при сепсисе или бактериемии, сопутствующей нейтропении, а также при тяжелых инфекциях с бактериемией или сепсисом без шока. Хотя в этих ситуациях не исключается применение сочетанной антибиотикотерапии с целью расширения спектра антибактериального действия (то есть применения ≥2 антибиотиков из разных групп, активных по отношению к ≥2 подтвержденным или подозреваемым бактериям). Комбинированная антибиотикотерапия (в значении, приведенном выше, то есть направленная на один патоген) как правило применяется при подозрении или подтверждении инфицирования Pseudomonas или Acinetobacter (такая тактика рекомендована особенно при антибиотикоустойчивых штаммах), а также при шоке с бактериемией S. pneumoniae (в другой ситуации используется β-лактамный антибиотик с макролидом). Ежедневно следует проводить оценку состояния больного на предмет возможности перехода на антибиотикотерапию с более узким спектром или монотерапию. При септическом шоке такая модификация рекомендована в течение нескольких дней по мере достижения клинического улучшения и появления признаков исчезновения инфекции; это относится к сочетанной (направленной на тот же патоген) терапии, как эмпирической, так и специфической, в зависимости от чувствительности патогенов. Как можно раньше следует применить специфическую терапию (в большинстве случаев монотерапию) на основании чувствительности к антибиотикам. При дозировке следует брать во внимание фармакокинетические и фармакодинамические характеристики лекарственных средств, напр.:
1) применение больших насыщающих доз - напр. ванкомицин;
2) дозирование некоторых препаратов с учетом массы тела или результатов определения концентрации в сыворотке - аминогликозиды и ванкомицин;
3) рассмотрение вопроса о постоянном или длительного в/в введении препаратов, действие которых зависимо от времени, при котором их концентрация выше MIC - в основном β-лактамные антибиотики;
4) введение 1р/д препаратов, действие которых зависит от их максимальной концентрации, и имеющих отчетливый постантибиотический эффект - аминогликозиды;
5) свойства лекарственных препаратов у больных с сепсисом или в состоянии септического шока - напр. повышение объема распределения гидрофильных антибиотиков и клубочковой фильтрации (почечного клиренса) происходящее особенно у больных, подвергаемых ресусцитации растворами, наводит на мысль о применении более высоких доз. Продолжительность лечения: обычно 7–10 дней (дольше, если ответ на лечение является медленным, не возможно полностью удалить источник инфекции, нейтропения → или другие нарушения иммунитета, некоторые микроорганизмы, бактериемия S. аureus ; более короткий курс лечения может быть оправдан у некоторых пациентов, особенно с быстрым клиническим улучшением после санации очага инфекции, находящегося в брюшной полости или связанного с уросепсисом, а также при неосложненном [то есть без анатомических нарушений] пиелонефрите). Роль определения уровня прокальцитонина в сокращении длительности антибиотикотерапии →см. выше.
2. Ликвидация очага инфекции - инфицированных тканей или органов (напр. желчный пузырь, некротизированный сегмент кишки), катетеров (внутривенный катетер, которых может быть источником инфекции, следует удалить немедленно после того, как обеспечен новый сосудистый доступ), имплантированных протезов и аппаратов; дренирование абсцессов, эмпиемы и других очагов инфекции. Предпочтительно наименее инвазивное, но эффективное вмешательство (напр. если это возможно, выполнение чрескожного, а не хирургического дренирования абсцессов). В случае инфицированного панкреонекроза предполагается отсрочка хирургического вмешательства.
Симптоматическое лечение
Обязательно при сепсисе (согласно прошлой терминологии - тяжелом сепсисе) и септическом шоке.
1. Начальные противошоковые мероприятия : быстрое начало, особенно в/в введение растворов → см. ниже, а также оценка эффективности являются как минимум такими же важными, как и тактика согласно отдельным алгоритмам и достижение целевых параметров. Самым важным, помимо улучшения общего клинического состояния (и таких простых параметров как частота сердечных сокращений, артериальное давление, насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови, частота дыхания, температура тела, диурез), считается снижение (нормализация) повышенной концентрации лактата у больных с гипоперфузией, а также достижение среднего артериального давления ≥65 мм. рт. ст. при септическом шоке (если используются вазоконстрикторы →см. ниже). Ранее было рекомендовано достижение в первые 6ч от начала лечения «нормального» центрального венозного давления (ЦВД; 8–12 мм рт. ст. , среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст., самостоятельного диуреза ≥0,5 мл/кг/ч и насыщения гемоглобина центральной венозной крови кислородом (с верхней полой вены, SvO2 ) ≥70 % или смешанной венозной крови ≥65 %. В актуальных рекомендациях SSC не перечислены непосредственно все эти цели, хотя измерения приведенных параметров могут служить для оценки клинической ситуации. Рекомендуется, однако, дальнейшая гемодинамическая оценка (как оценка сердечной деятельности, напр. эхокардиографическая) при сомнениях в отношении вида шока (напр. с септическим шоком одновременно может развиться кардиогенный шок), а также отдается предпочтение использованию динамических (а не статических) гемодинамических параметров для прогнозирования ответа на переливание растворов → . Если после достижения целевого среднего артериального давления (после переливания растворов и применения вазопрессоров) в течение первых нескольких часов не достигнуто снижения концентрации лактата (или целевого уровня насыщения кислородом гемоглобина венозной крови) следует рассмотреть целесообразность, в зависимости от обстоятельств (частота сердечных сокращений, функция левого желудочка, ответ на введение растворов, уровень гемоглобина), ≥1 из ниже приведенных мероприятий: дальнейшее переливание жидкости, переливание эритроцитарной массы с целью получения гематокрита ≥30 %, использование добутамина (макс. доза 20 мкг/кг/мин).
2. Лечение нарушений сердечно-сосудистой системы
1) надлежащее наполнение сосудистого русла растворами - у пациентов с тканевой гипоперфузией и подозрением на гиповолемию необходимо начать инфузию с введения кристаллоидов в количестве ≥30 мл /кг в течение первых 3 ч , с одновременным контролем за признаками появления гиперволемии. Некоторые пациенты могут нуждаться в быстром (либо более позднем) переливании большого количества жидкости. Большие объемы жидкости (напр. >30 мл/кг) следует вводить порционно (напр. по 200–500 мл), каждый раз после их переливания следует оценить ответ на лечение (см. также ). В рекомендациях SSC (2016) отсутствуют данные о преимуществе сбалансированных кристаллоидов по отношению к 0,9 % NaCl (но, как правило, предпочитаются сбалансированные растворы, особенно при необходимости в/в введения больших объемов →), но отдается предпочтение кристаллоидам по отношению к растворам желатина. Последние, однако, не имеют таких противопоказаний как растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Рекомендуется переливание растворов альбумина (как правило с концентрацией 4 % или 5 %) в дополнении к переливанию кристаллоидов в начальном периоде и при дальнейшей терапии растворами у больных, нуждающихся в переливании больших объемов кристаллоидов.
2) вазопрессоры - норадреналин (предпочтителен), при неэффективности следует добавить вазопрессин или адреналин ; вазопрессин можно также применить с целью снижения дозы норадреналина. Показания: стойкая гипотония, удерживающаяся несмотря на переливание соответствующего объема жидкости. Следует вводить (как можно быстрее) через катетер, введенный в полую вену, и мониторировать артериальное давление инвазивным методом (введите катетер в артерию). Применение дофамина предлагается ограничить незначительной группе пациентов, особенно с брадикардией и сниженным сердечным выбросом, а также с низким риском возникновения сердечной аритмии.
3) лечение, повышающее сократимость миокарда - добутамин : следует рассмотреть целесообразность введения у пациентов с гипоперфузией, сохраняющейся несмотря на соответствующую гидратацию и применение вазопрессоров. При дозировке (→131) следует учитывать то, что целью является устранение гипоперфузии. Введение следует прекратить при нарастании гипотензии и/или появлении аритмии.
3. Лечение дыхательной недостаточности → . Обычно необходима искусственная вентиляция легких. Лечение пневмонии → .
4. Лечение почечной недостаточности: основное значение имеет стабилизация деятельности сердечно-сосудистой системы (нормализация артериального давления); в случае необходимости, заместительная почечная терапия (не установлено, является ли раннее начало более эффективным, но скорее всего не рекомендуется, если олигурия и гиперкреатининемия являются единственными показателями к заместительной почечной терапии).
5. Лечение ацидоза : направлено на устранение причины. Выходя из патофизиологических аспектов можно назначить NaHCO3 в/в при рН крови <7,15; но клинические эффекты не определены.
6. Кортикотерапия : если, несмотря на адекватную гидратацию и использование вазопрессоров сохраняется гипотония, можно рассмотреть в/в назначение гидрокортизона 200 мг/сут (по крайней мере, до ликвидации шока). Если гидрокортизон не доступен и используется другой глюкокортикоид без существенного минералокортикоидного действия, дополнительно необходимо назначить флудрокортизон 50 мкг 1 × в день (который также можно использовать в сочетании с гидрокортизоном).
7. Контроль гликемии: в случае возникновения гипергликемии, вызванной тяжелым сепсисом (>10 ммоль/л в 2 последовательных измерениях) необходимо назначить инсулин (как правило в/в инфузия); целью является гликемия <10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).
8. Дополнительное лечение
1) переливание препаратов крови
а) эритроцитарная масса, если гемоглобин <7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 г/дл, если имеется тканевая гипоперфузия, активное кровотечение или значимая ишемическая болезнь сердца;
б) концентрат тромбоцитов - независимо от других факторов, если количество тромбоцитов ≤10 000/мкл; переливание может быть полезно, если число тромбоцитов 10 000–20 000/мкл и имеется состояние повышенного риска кровотечения (в том числе сепсис или септический шок); проведение инвазивных процедур может требовать количества тромбоцитов ≥50 000/мкл;
в) свежезамороженная плазма и криопреципитат - в основном, когда имеется активное кровотечение либо планируются инвазивные процедуры;
2) питание - по мере возможности энтеральным путем, в переносимом пациентом количестве (не обязательно удовлетворять полную потребность в калориях);
3) профилактика стрессовых язв - ингибитор протонной помпы или H2 -блокатор у пациентов с факторами риска кровотечения (у тяжело больных наиболее существенным является коагулопатия и механическая вентиляция легких, длящаяся >48 ч);
4) профилактика венозной тромбоэмболической болезни (ВТЭ) → . Фармакологическую профилактику необходимо использовать, если нет противопоказаний в связи с кровотечением или высоким риском его возникновения; рекомендуется использовать НМГ, нежели фракционированный гепарин, а также, при возможности, начало механической профилактики (только при наличии противопоказаний к фармакологической профилактике).
5) алгоритм действий во время механической вентиляции л егких - в т. ч. использование седативных препаратов в как можно меньших дозах, обеспечивающих установленный (как можно лучше переносимый) уровень седации, избегайте миорелаксантов за исключением ОРДС (при ОРДС с PaO2 /FiO2 <150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.
6) лечение ДВС → - основное значение имеет этиотропное лечение сепсиса.
|
Инфекция в сочетании со следующими изменениями |
|
Ключевые изменения: Лихорадка (сублингвальная температура > 38 0 С) Гипотермия (сублингвальная температура < 36 0 С) Частота сердечных сокращений > 90 уд\ мин. (> 2 стандартных отклонений от возрастной нормы) Тахипноэ Нарушение сознания Отеки или необходимость достижения положительного водного баланса (>20 мл \кг за 24 часа) Гипергликемия (> 7,7 ммоль\л) при отсутствии сахарного диабета |
|
Воспалительные изменения : Лейкоцитоз > 12 х 10 9 \ л Лейкопения < 4 х 10 9 \ л Сдвиг клеточной формулы в сторону незрелых форм (> 10 %) при нормальном содержании лейкоцитов С-реактивный белок > 2 стандартных отклонений от нормы Прокальцитонин > 2 стандартных отведений от нормы |
|
Изменения гемодинамики : Артериальная гипотензия: АД сист < 90 мм рт. ст., АД ср. < 70 мм рт. ст. Снижение АД сист. Более чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых) Снижение АД сист. на 2 и более стандартных отклонения от возрастной нормы Сатурация SV O 2 > 70% Сердечный индекс > 3,5 л\ мин.\ м 2 |
|
Проявления органной дисфункции : Артериальная гипоксемия - Ра О 2 \ FiO 2 < 300 Острая олигурия < 0,5 мл\ (кг х ч) Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль\л (0,5 мг %) Нарушение коагуляции: АПТВ > 60 с. или МНО > 1,5 Тромбоцитопения < 100 х 10 9 \л Гипербилирубинемия > 70 ммоль \л Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов) |
|
Индикаторы тканевой гипоперфузии : Гиперлактатемия > 1 ммоль \ л Синдром замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей |
|
Примечания : АД сист. – систолическое артериальное давление, АД ср.- среднее артериальное давление. У детей и новорожденных артериальная гипотония является поздним проявлением шока; АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время; МНО - международное нормализованное отношение. |
Развитие SIRS зависит не только от активации цитокиновой сети; но и от неадекватного функционирования сторожевой системы каскадного протеолиза плазмы крови, и как ответная реакция организма, может развиться при любых патологиях и заболеваниях, является универсальным и неспецифическим. В настоящее время, определены его современные положения.
Современные положения SIRS .
Механизмы развития SIRS (Козлов В.К.) запускаются при воздействии инициирующего фактора (травма, ишемия, инфекция), в дальнейшем его выраженность постоянно нарастает путем стадийной активации клеток, включая моноциты/макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты тромбоциты, эндотелиоциты; эти клетки продуцируют как цитокины, так и другие активационные медиаторы и в совокупности формируют сеть взаимосвязанных функциональных звеньев – цитокиновую сеть; при ее чрезмерной активации происходит генерализация воспаления с утратой защитной функции локального воспалительного очага и одновременно нарастают эффекты системной альтерации; синдром формируется как системная реакция организма на экстраординарные воздействия; такими воздействиями может быть инфекция или травма любой этиологии.
SIRS – обязательный компонент сепсиса, который клинически доказывает проникновение в кровь токсинов возбудителей, цитокинов и других системных медиаторов воспаления; развитие этого синдрома констатирует факт утраты инфекционным очагом своей относительной автономии.
На начальных стадиях развития SIRS инфекционный компонент может отсутствовать.
Генез SIRS может иметь неинфекционное происхождение.
Развитие SIRS зависит не только от активации цитокиновой сети, но и от неадекватного функционирования сторожевой системы каскадного протеолиза плазмы крови.
SIRS, как ответная реакция организма может развиться при любых различных патологиях и заболеваниях.
Синдром является универсальным и неспецифическим.
Наличие симптомов SIRS указывает на высокую предрасположенность организма к возникновению сепсиса.
Появление симптомов SIRS, наличие тяжелой травмы (в том числе ожоговой), тяжелых форм инфекционных осложнений является прямым показанием к проведению цитокиновой терапии как профилактики возникновения сепсиса.
Диагноз «сепсис» может быть выставлен при появлении органной дисфункции хотя бы в одной органной системе в комплексе (в сочетании) со снижением тканевой перфузии.
Диагноз «септический шок» (переходит в ДВС–синдром – наиболее частая причина летальных исходов) может быть выставлен при наличии четырех ключевых признаков септического шока, а именно:
Клинических доказательств наличия инфекции;
Признаков синдрома системного ответа на воспаление -(> или = 2 SIRS критериям);
Артериальной гипотензии, которая не компенсируется с помощью инфузии, или имеется необходимость постоянного использования вазопрессоров для поддержания АД на уровне выше критического;
Клинико-лабораторных признаков (индикаторов) органной гипоперфузии (гиперлактатемии ммоль\л, синдрома замедленного заполнения капилляров, мраморности конечностей).
Сепсис и SIRS не синонимы
Симптомы SIRS имеют место:
При всех без исключения инфекционных заболеваниях, протекающих циклично (доброкачественно);
У ряда неинфекционных заболеваний: острый деструктивный панкреатит, тяжелая травма любой этиологии; при тяжелых аллергических нарушениях; заболеваниях, которые обусловлены ишемией органа (например, при ИБС, инфаркте миокарда и т.д.);
При всех инфекционных заболеваниях, вызванных специфическими возбудителями, которые характеризуются генерализованными формами инфекционного процесса: сыпной и брюшной тифы, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз,генерализованные виремии;
При воспалительных заболеваниях трахеи, бронхов, легких и плевры.
Механизм развития синдрома системного ответа на воспаление (SIRS) - общие положения (иммунопатогенез SIRS).
Среди хирургических заболеваний значительное место занимают острые воспалительные болезни органов брюшной и грудной полостей, мягких тканей тела. Достижения молекулярной биологии дали основание для пересмотра прежних представлений о сути воспаления и регуляции иммунного ответа на него. Универсальным механизмом, определяющим физиологические и патологические процессы в организме, являются межклеточные взаимоотношения. Основную роль в регуляции межклеточных взаимоотношений играет группа белковых молекул, получивших название цитокиновой системы.
Ответная реакция организма на воспаление, независимо от локализации воспалительного процесса, развивается в соответствии с общими закономерностями, которые свойственны каждому острому воспалению. Воспалительный процесс и ответная реакция на него развиваются при участии многочисленных медиаторов воспаления, в том числе цитокиновой системы, по одним и тем же закономерностям, как и при внедрении инфекции, так и при воздействии травмы, очагов некроза тканей, ожогов и других факторов, Клинические проявления острых воспалительных заболеваний наряду с общими для воспаления симптомами имеют специфические симптомы, позволяющие дифференцировать одно заболевание от другого. Например, при остром аппендиците и остром холецистите общими свойственными воспалению симптомами являются боли, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение частоты пульса; а при физикальном обследовании выявляются специфические для каждого заболевания симптомы, которые и позволяют дифференцировать одно заболевание от другого.
Реакция организма на воспаление, при которой не нарушаются функции жизненно важных систем организма, называется местной.
При флегмоне или гангрене пораженного органа воспалительные симптомы становятся более выраженными и начинают проявляться признаки нарушения функции жизненно важных систем организма в виде значительной тахикардии, тахипноэ, гипертермии (или гипотермии), высокого лейкоцитоза (или лейкопении в сочетании с гипотермией). Такую реакцию организма можно характеризовать как тяжелое воспаление, которое принимает системный характер и протекает как тяжелое общее заболевание воспалительной природы, вовлекающее в воспалительный процесс (последний является ответной реакцией организма) практически все системы организма.
Такое воспаление называется общим системным воспалением или синдромом системной реакции на воспаление - SIRS. Такой тип реакции по предложению Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества медицины критических состояний, состоявшейся в 1991 г. в Чикаго, назвали синдромом системной реакции организма на воспаление (SIRS).
Воспаление представляет собой приспособительную реакцию организма, направленную на уничтожение агента, вызвавшего воспалительный процесс, и восстановление поврежденной ткани. Воспалительный процесс, развиваясь при обязательном участии медиаторов воспаления, может сопровождаться преимущественно местной реакцией с типичными и местными проявлениями болезни и умеренной, малозаметной общей реакцией органов и систем организма. Местная реакция защищает организм, освобождая его от патогенных факторов, ограничивает « чужеродное» от « своего», чем способствует выздоровлению.
К медиаторам воспаления , без которых невозможно развитие воспалительного процесса, относятся следующие активные химические соединения: 1) цитокины (провоспалительные и противоспалительные); 2) интерфероны; 3) эйкозаноиды; 4) активные кислородные радикалы; 5) комплемент плазмы крови; 6) биологически активные вещества и стрессорные гормоны (гистамин, серотонин, катехоламин, кортизол, вазопрессин, простагландины, гормон роста);
7) фактор активации тромбоцитов; 8) монооксид азота (NO) и др..
Воспаление и иммунитет функционируют в тесном взаимодействии, их функция заключается в очищении внутренней среды организма как от чужеродных элементов, так и от поврежденных, измененных собственных (или своих) тканей с последующим отторжением их и ликвидацией последствий повреждения. Нормально функционирующие контрольные механизмы иммунной системы препятствуют бесконтрольному выделению цитокинов и других медиаторов воспаления, и обеспечивают адекватную местную реакцию на воспалительный процесс. На воспаление организм может отвечать как местной реакцией, так и общей, которая называется синдромом системной реакции на воспаление или SIRS.
Местная реакция организма на воспаление . Местное воспаление – локальный процесс, вызванный повреждением или деструкцией тканей и направленный на предотвращение прогрессирования повреждения тканей, обезвоживания организма и дальнейшего разрушения естественных барьеров путем отграничения как повреждающего агента, так и зоны повреждения тканей организма. Этот поцесс характеризуется каскадной активацией систем комплемента, свертывающей и противосвертывающей, калликреин-кининовой систем, а также клеточных элементов (эндотелиоцитов, лейкоцитов моноцитов, макрофагов, тучных клеток и др.).
В качестве критериев системной воспалительной реакции, характеризующей ответ организма на местную деструкцию тканей, используют: СОЭ, С-реактивный белок, системную температуру, лекоцитарный индекс интоксикации и другие показатели, имеющие различную чувствительность и специфичность.
Величина и распространенность очага повреждения, особенности повреждающего агента, состояние макроорганизма – основные факторы, определяющие степень выраженности и характер местных и системных проявлений воспалительной реакции. Однако, существует ряд общих закономерностей, присущих всем формам повреждений и повреждающих агентов.
При повреждении тканевых структур активируется пять различных звеньев, участвующих в индукции и развитии воспалительного ответа. Взаимодействуя между собой, они приводят к формированию морфологических признаков воспаления.
Активация свертывающей системы – ведущий индуктор воспаления. Биологический смысл активации свертывающей системы заключается в достижении локального гемостаза. В то же время активированный в ходе биологического эффекта свертывающей системы фактор Хагемана становится центральным звеном последующего развития SIRS.
Тромбоцитарное звено гемостаза выполняет биологическую функцию – останавливает кровотечение (аналогично компонентам свертывающей системы). В ходе активации тромбоцитов выделяются следующие продукты: тромбоксан А 2 и простагландины, которые благодаря своим вазоактивным свойствам играют важную роль в развитии воспалительного ответа.
Тучные клетки после активации фактором XII и продуктами активации тромбоцитов, стимулируют высвобождение гистамина и других вазоактивных элементов, которые воздействуют на гладкую мускулатуру, расслабляя последнюю, обеспечивают вазодилатацию микрососудистого русла. Вазодилатация микрососудистого русла приводит к увеличению проницаемости сосудистой стенки, возрастанию общего кровотока через зону вазодилатации при одновременном снижении скорости кровотока.
Фактор XII активирует калликреин-кининовую систему, обеспечивая конверсию прекалликреина в калликреин – катализатор для синтеза брадикинина, действие которого также сопровождается вазодилатацией и возрастанием проницаемости сосудистой стенки.
Активация системы комплемента протекает как по классическому, так и по альтернативному пути. Это приводит к созданию условий для лизиса клеточных структур микроорганизмов. Кроме этого, активированные компоненты СК обладают важными вазоактивными и хемоаттрактантными свойствами. Проникновение инфекции и воздействие других повреждающих факторов вызывает активацию СК, который в свою очередь способствует синтезу С-реактивных белков (С-3, С-5), стимулирует продукцию фактора активации тромбоцитов и образование опсонинов, участвующих в процессе фагоцитоза и хемотаксиса.
При вовлечении в воспалительный процесс активаторов достигается суммарный эффект: увеличивается микрососудистая проницаемость и объем кровотока в микрососудистом русле, снижается скорость кровотока и формируется отек мягких тканей.
Продукты метаболизма индукторов воспалительного каскада и ферменты, высвобождающиеся при их действии, образуют широкую гамму хемоаттрактантных цитокинов –хемокинов. Основная особенность этих низкомолекулярных белков - выраженная специфичность действия для каждой популяции, а иногда и субпопуляции лейкоцитов. Благодаря этому происходит селективное накопление в очаге повреждения лейкоцитов: нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов. Это первая фаза воспаления – фаза индукции . Биологический смысл действия активаторов воспаления на данном этапе (фаза индукции) заключается в подготовке перехода ко второй фазе воспаления (селективное накопление в очаге повреждения лейкоцитов) – фазе активного фагоцитоза. Важнейшую роль в этом процессе играют клетки эндотелия.
Выстилающий сосуды эндотелий (при массе тела 70 кг его площадь составляет 700 м 2 , а масса – 1,5 кг) регулирует процесс обмена субстанций, растворенных в плазме крови, а также клеточных структур между просветом сосудистого русла и межклеточным пространством. Высокореактивный радикал молекулы NO постоянно синтезируется в небольших количествах из L- аргинина ферментом NO-синтетазой в эндотелии. Действие NO заключается в следующих биологических эффектах: 1 – в расслаблении гладкой мускулатуры сосудистой стенки и 2- в ингибировании адгезии тромбоцитов и лейкоцитов внутри просвета сосудистого русла. Эти эффекты позволяет сохранять просвет в дилатированном (расширенном) состоянии и предотвращает стаз форменных элементов. В связи с коротким периодом полураспада NO, последний оказывает эффект только на ближайшие к нему клетки и на клетки, которые его синтезировали.
Повреждение эндотелиального барьера приводит к активации клеток эндотелия, моноцитов и клеток сосудистой гладкомышечной мускулатуры, которые выделяют растворимую форму NO- синтетазы. Последняя обеспечивает синтез большого количества NO, образование которого ограничено только наличием и количеством L-аргинина и кислорода. Этими биологическими эффектами достигается максимальная дилатация интактных сосудов, приводящая к быстрому перемещению лейкоцитов и тромбоцитов в зону повреждения. Продуцированный NO способствует гибели микроорганизмов.
Эндотелий может быть поврежден эндотелиальной активацией. Однако, повреждение может быть вызвано достаточно ограниченным набором активаторов, к которым относятся: эндотоксин липополисахарид, цитокины (ФНО-α, ИЛ-1) и кислородные радикалы, а также фиксированные включающие лейкоциты и NO. Вышеперичисленные активаторы, усиливая клеточную проницаемость, приводят к разрушению и окончательному лизису эндотелиоцитов.
Вторая фаза воспаления – фаза фагоцитоза начинается с того момента, когда концентрация хемокинов достигает критического уровня, необходимого для создания соответствующей концентрации лейкоцитов. Основная задача воспалительной фагоцитарной реакции заключается в удалении микроорганизмов и ограничении воспаления. В этом периоде может проявиться транзиторная бактериемия. Проникшие в кровь микроорганизмы уничтожаются нейтрофильными лейкоцитами, макрофагами, свободно циркулирующими в крови, и купферовскими клетками, выполняющими роль макрофагов. Наиболее важная роль в удалении микроорганизмов и других чужеродных веществ, а также и продукцими цитокинов и различных медиаторов воспаления принадлежит активированным макрофагам, как свободно циркулирующих в крови, так и резидентным, фиксированным в печени, селезенке, легких и других органов. К резидентным макрофагам относятся также купферовские клетки, которые составляют 70% всех макрофагов организма. Им принадлежит главная роль в удалении микроорганизмов в случае появления транзиторной или персистирующей бактериемии; продуктов распада белков и ксеногенных веществ. Одновременно с активацией комплемента происходит активация нейтрофилов и макрофагов. Компоненты СК С3а и С5а играют роль выраженных аттрактантов и стимуляторов для полиморфноядерных лейкоцитов. В качестве других активаторов хемотаксиса наиболее часто выступают ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-8, лейкотриены и тромбоцитактивирующий фактор. В результате высвобождения в ходе этой активации гранулоцитмакрофагального колониестимулирующего фактора и макрофагального колониестимулирующего фактора, действующих как гормоны, усиливается миелопоэз и активируются циркулирующие лейкоциты. В этих условиях циркулирующие полиморфноядерные лейкоциты могут повреждать дистантные участки тканей, не вовлеченных в воспалительный процесс.
Градиент хемоаттрактантов, направленный от центра пораженного участка к периферии, определяет и направление миграции лейкоцитов. Разделение связей между эндотелиальными клетками в результате микрососудистой вазодилатации способствует экспозиции рецепторов, которые распознают нейтрофилы, и они начинают двигаться к месту повреждения. Отек мягких тканей не только создает жидкостные каналы, необходимые для продвижения лейкоцитов к месту повреждения, но и обеспечивает постоянную опсонизацию, облегчая идентификацию клеток-мишеней для фагоцитоза. Процесс фагоцитоза начинается с достижения полиморфноядерными лейкоцитами участка повреждения.
Еще один важнейший участник второй фазы воспаления – моноциты. В период формирования воспалительной реакции, который может продолжаться несколько дней, моноциты достигают места повреждения (первые активированные моноциты появляются в очаге поражения в течении 24 часов от начала воспалительной реакции), где они дифференцируются на две различных субпопуляции: одна предназначена для уничтожения микроорганизмов, а другая – для фагоцитоза некротизированных тканей. Активированные макрофаги осуществляют транскрипцию антигенов (бактерий, эндотоксинов и др.) С помощью этого механизма макрофаги предоставляют антигены лимфоцитам, способствуют их активации и пролиферации. Активированные Т-лимфоциты приобретают значительно большие цитотоксические и цитолитические свойства, резко увеличивают продукцию цитокинов. В-лимфоциты начинают продуцировать специфические антитела. В связи с активацией лимфоцитов резко увеличивается продукция цитокинов и других медиаторов воспаления, возникает гиперцитокинемия. Включение активированных макрофагов в развивающееся воспаление является гранью между локальной и системной реакцией на воспаление. Взаимодействие макрофагов с Т-лимфоцитами и клетками « натуральных киллеров» при посредничестве цитокинов обеспечивает необходимые условия для уничтожения бактерий и обезвреживания эндотоксинов, локализации воспаления, предотвращения генерализации инфекции.
Важную роль в защите организма от инфекции играют натуральные (естественные) клетки-киллеры (Natural Killer – NK-клетки). Они продуцируются в костном мозгу и представляют собой субпопуляцию больших гранулярных лимфоцитов, способных в отличие от Т-киллеров лизировать бактерии и клетки-мишени без предварительной их сенсибилизации. Эти клетки, так же как и макрофаги, удаляют из крови чуждые организму частицы и микроорганизмы, обеспечивают адекватную продукцию медиаторов воспаления и местную защиту от инфекции, сохраняют баланс между провоспалительными и антивоспалительными (противоспалительными) медиаторами воспаления. Таким образом большие гранулярные лимфоциты (NK- клетки) препятствуют нарушению микроциркуляции и повреждению паренхиматозных органов.
Большое значение для регуляции острого воспаления через посредство ФНО имеют молекулы белка, известные под названием « ядерный фактор Каппа В » (Nuclear factor-Kappa B), играющие важную роль в развитии синдрома системной реакции на воспаление и синдрома полиорганной дисфункции. В терапевтических целях можно ограничить активацию данного фактора, что приведет к снижению продукции медиаторов воспаления и может оказать благоприятный эффект, уменьшив повреждение тканей медиаторами воспаления, снизив при этом опасность развития дисфункции органов.
В развитии SIRS клетки эндотелия играют значительную роль. Клетки эндотелия являются связующим звеном между клетками паренхиматозных органов и циркулирующими в кровеносном русле тромбоцитами, макрофагами, нейтрофилами, цитокинами и их растворимыми рецепторами, поэтому эндотелий микроциркуляторного русла очень быстро (тонко) реагирует как на изменения концентрации медиаторов воспаления в крови, так и на содержание их вне сосудистого русла. В ответ на повреждение, клетки эндотелия продуцируют монооксид азота, эндотелин, фактор активации тромбоцитов, цитокины и другие медиаторы. Эндотелиальные клетки находятся в центре всех реакций, развивающихся при воспалении. Именно эти клетки после стимуляции их цитокинами приобретают способность «направлять» лейкоциты к месту повреждения. Активированные лейкоциты, находящиеся в сосудистом русле совершают вращательные движения по поверхности эндотелия микроциркуляторного русла, в результате чего возникает краевое стояние лейкоцитов. На поверхности лейкоцитов, тромбоцитов и клеток эндотелия образуются адгезивные молекулы. Клетки крови начинают прилипать к стенкам венул, движение их останавливается. В капиллярах образуются микротромбы, состоящие из тромбоцитов, нейтрофилов и фибрина. В результате этого, сначала в зоне очага воспаления нарушается кровообращение в микроциркуляторном русле, резко повышается проницаемость капилляров, возникают типичные признаки местного воспаления. При тяжелой агрессии происходит гиперактивация клеток, продуцирующих цитокины и другие медиаторы воспаления. Количество цитокинов и NO увеличивается не только в очаге воспаления, но и за его пределами в циркулирующей крови. В связи с избытком цитокинов и других медиаторов в крови, в той или иной мере повреждается микроциркуляторная система органов и тканей за пределами первичного очага воспаления. Нарушается функция жизненно важных систем и органов, что приводит к развитию SIRS. При этом на фоне выраженных местных признаков воспаления возникают нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек и печени, и воспаление протекает как тяжелое общее заболевание с вовлечением в этот процесс всех функциональных систем организма.
Противоспалительные механизмы и их роль в процессе развития SIRS .
Противоспалительные механизмы запускаются одновременно c началом акта воспаления. Они включают в себя обладающие прямым противовоспалительным эффектом цитокины: ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13. Также происходит экспрессия рецепторных антагонистов, например рецепторного антагониста ИЛ-1. Распространение растворимых рецепторов некоторых цитокинов может снижать их доступность за счет связывания рецепторов на клетках-мишенях. Глюкокортикоиды и катехоламины также обладают прямым противоспалительным эффектом.
Механизмы прекращения воспалительного ответа до сих пор не вполне изучены. Наиболее вероятно, что ключевую роль в прекращении воспалительной реакции играет снижение активности процессов, ее вызвавших. Известно, что полиморфноядерные лейкоциты не имеют механизма, который бы восстанавливал их после действия в очаге воспаления. Считают, что апоптоз – программированная гибель клетки- ведущий процесс прекращения активности полиморфноядерных лейкоцитов. Как только снижается цитотоксическая активность моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов, в зоне воспаления начинают превалировать процессы репаративной регенерации.
Клиническое значение SIRS . Клинические проявления SIRS включают характерные для него признаки: 1) повышение температуры тела выше 38 о С или снижение ее ниже 36 о С при анергии; 2) тахикардию – увеличение числа сердечных сокращений свыше 90 в 1 мин.; 3) тахипноэ – увеличение частоты дыханий свыше 20 в 1 мин. или снижение РаСО 2 менее 32 мм рт. ст. ; 4) лейкоцитоз свыше 12 × 10 9 в 1 мм 3 , или снижение количества лейкоцитов ниже 4 × 10 9 в 1 мм 3 , или палочкоядерный сдвиг более чем на 10%. Тяжесть синдрома определяется числом имеющихся признаков нарушений функций органов у данного пациента. При наличии двух из четырех вышеописанных признаков синдром оценивают как умеренной (легкой) степени тяжести, при трех признаках – как средней степени тяжести, при четырех – как тяжелый. При выявлении трех или четырех признаков SIRS , риск прогрессирования болезни и развития полиорганной недостаточности, требующих специальных мероприятий для коррекции, резко возрастает. Микроорганизмы, эндотоксины и локальные медиаторы асептического воспаления обычно поступают из первичного очага инфекции или очагов асептического воспаления. При отсутствии первичного очага инфекции микроорганизмы и эндотоксины могут поступать в кровоток из кишечника за счет транслокации, через стенку кишки в кровь или из первично-стерильных очагов некроза при остром панкреатите. Обычно это наблюдается при выраженной динамической или механической кишечной непроходимости, обусловленной острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. Легкий синдром системного ответа на воспаление – это в первую очередь сигнал об избыточной продукции цитокинов чрезмерно активированными макрофагами и другими цитокинпродуцирующими клетками. Если своевременно не будут предприняты меры профилактики и лечения основного заболевания, SIRS будет непрерывно прогрессировать, а начинающаяся полиорганная дисфункция может перейти в полиорганную недостаточность, которая, как правило, является проявлением генерализованной инфекции – сепсиса.
Таким образом, SIRS - это начало непрерывно развивающегося патологического процесса, являющегося отражением избыточной, недостаточно контролируемой иммунной системой секреции цитокинов и других медиаторов воспаления, вследствие нарушения межклеточных взаимоотношений в ответ на тяжелые антигенные стимулы как бактериальной, так и небактериальной природы. SIRS, возникающий вследствие тяжелой инфекции, неотличим от реакции, возникающей в ответ на асептическое воспаление при массивной травме, остром панкреатите, травматических хирургических вмешательствах, трансплантации органов, обширных ожогах. Это обусловлено тем, что в развитии данного синдрома участвуют одни и те же патофизиологические механизмы и медиаторы воспаления. Определение и оценка степени тяжести SIRS доступны любому лечебному медицинскому учреждению. Этот термин принят международным сообществом врачей разных специальностей в большинстве стран мира.
Знание патогенеза SIRS позволит разработать антицитокиновую терапию, профилактику и лечение осложнений. Для этих целей применяют моноклональные антитела против цитокинов, антитела против наиболее активных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО). Имеются сообщения о хорошей эффективности плазмофильтрации через специальные колонки, позволяющие удалять избыток цитокинов из крови. Для угнетения цитокинпродуцирующей функции лейкоцитов и снижения концентрации цитокинов в крови применяют (правда, не всегда успешно) большие дозы стероидных гормонов.
Важнейшая роль в лечении больных принадлежит своевременному и адекватному лечению основного заболевания, комплексной профилактике и лечению дисфункции жизненно важных органов. Частота SIRS у пациентов отделений интенсивной терапии в хирургических клиниках достигает 50%. При этом у больных с высокой температурой тела (это один из признаков синдрома), находящихся в отделении интенсивной терапии, SIRS наблюдается у 95% больных.
Кооперативное исследование, охватывающее несколько медицинских центров в США, показало, что из общего числа больных с SIRS только у 26% развился сепсис и у 4% - септический шок. Летальность возрастала в зависимости от степени тяжести синдрома. При тяжелом синдроме SIRS она составляла 7%, при сепсисе -16%, при септическом шоке – 46%. SIRS может длиться всего несколько суток, но он может продолжаться (существовать) и в течении более длительного времени, до уменьшения содержания цитокинов и NO в крови, до восстановления баланса между провоспалительными и антивоспалительными цитокинами, и до восстановления функции иммунной системы контролировать продукцию цитокинов. При уменьшении гиперцитокинемии симптомы могут постепенно идти на убыль, в этих случаях опасность развития осложнений резко уменьшается и в ближайшие сутки можно рассчитывать на выздоровление.
При тяжелой форме синдрома имеется прямая корреляция между содержанием цитокинов в крови и тяжестью состояния пациента. Про- и антивоспалительные медиаторы могут, в конце концов, взаимно усиливать свое патофизиологическое действие, создавая нарастающий иммунологический диссонанс. Именно при этих условиях медиаторы воспаления начинают оказывать повреждающее действие на клетки и ткани организма. Сложное комплексное взаимодействие цитокинов и цитокиннейтрализующих молекул, определяет клинические проявления и течение сепсиса.
Даже тяжелую форму SIRS нельзя рассматривать как сепсис, если у пациента нет первичного очага инфекции (входных ворот), бактериемии, подтвержденной выделением бактерий из крови при многократных посевах.
Сепсис как клинический синдром трудно поддается определению. Согласительная комиссия американских врачей определяет сепсис как очень тяжелую форму SIRS у пациентов с наличием первичного очага инфекции, подтвержденной посевом крови, при наличии признаков угнетения функции ЦНС и полиорганной недостаточности.
Не следует забывать о возможности развития сепсиса при отсутствии первичного очага инфекции. В таких случаях микроорганизмы и эндотоксины могут появляться в крови вследствии транслокации кишечных бактерий и эндотоксинов в кровь. Тогда кишечник становится источником инфекции, который не был учтен при поиске причин бактериемии. Транслокация бактерий и эндотоксинов из кишечника в кровеносное русло становится возможной при нарушении барьерной функции слизистой оболочки кишечника в связи с ишемией его стенок при перитоните, острой кишечной непроходимости, шоке и других факторов. В этих условиях кишечник становится похожим на « недренированную гнойную полость».
Полиорганная недостаточность (ПОН)
ПОН – это универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния (агрессивными медиаторами воспаления) с временным преобладанием симптомов той или иной недостаточности – сердечной, легочной, почечной и т.д..; или ПОН – это одновременное или последовательное поражение жизненно важных систем организма.
Этиология ПОН состоит из 2-х групп факторов. К первой группе отностся ПОН, которая возникла в связи с утяжелением какой-то патологии, когда одна или несколько жизненных функций повреждаются настолько, что требуется их искусственное замещение. Ко второй группе, относится ятрогенная ПОН.
Ятрогенией (греч. Lαtроξ \ врач) называют заболевание, возникшее вследствии действий врача (как правильных, так и неправильных) или психогенной реакции больного на полученные медицинские сведения. Или, ятрогенное заболевание – это любая патология, возникшая в связи с медицинскими действиями – профилактическими, диагностическими, лечебными.
Ятрогенные поражения классифицируются (подразделяются) на 4 следующие группы: 1) связанные с диагностическими процедурами: - инструментальные повреждения (эндоскоп, лапароскоп и т.д.); - радиационные поражения (рентген.- или радиол. исслед); - аллергические и токсические реакции на контрастные вещества и тест препараты; 2) связанные с лечебными действиями: - лекарственная болезнь от « преднамеренной» (химиотерапия опухолей) или непреднамеренной медикаментозной интоксикации; - аллергические реакции на медикаменты, в тоом числе лекарственный анафилактический шок; - радиационные поражения при лучевой терапии; - оперативное лечение с механическими повреждениями и операционным стрессом. 3) информационные: - реакция на слова медицинских работников; - действие литературы, телевидения, радио и прессы; - самолечение.
Патогенез (развитие) ПОН имеет следующие основные механизмы: 1) медиаторный (при аутоиммунном пути поражения); 2) микроциркуляторный и связанный с ним реперфузионный механизм развития; 3) инфеционно-септический механизм развития; 4) феномен двойного удара и др. мех.;
К медиаторному пути развития ПОН относятся: функции эндотелия и функции цитокинов.
Функции эндотелия
К функциям эндотелия относятся следующие:
1) Эндотелий активно меняет проницаемость сосудистой стенки, обеспечивая пассаж жидкости с содержащимися в ней веществами из кровотока в ткани и обратно – из тканей в кровоток (эта функция относится к к активной функции эндотелия, и реализуется через систему вырабатываемых эндотелиальной клеткой медиаторов.
2) Регуляция просвета сосуда, который он выстилает (механизм – клетки эндотелия вырабатывают факторы, которые суживают или расширяют сосуд, воздействуя на гладкие мышцы.
3) Участие в свертывающей, антикоагуляционной и фибринолитической системах крови; - участие в атерогенезе.
4) Адгезия, агрегация и трансформация клеток крови (лейкоцитов, тромбоцитов).
5) Участие клеток эндотелия в воспалительной реакции, в возникновении и распространении злок. опухолей, в анафилактических и иных гипериммунных реакциях (суммарно - участие клеток эндотелия в реакциях (биологических эффектах) иммунно-реактивной системы).
Для обеспечения вышеперечисленных функций клетки эндотелия имеют множество специфических рецепторов и секретируют в кровь биологически активные вещества.
К эндотелиальным рецепторам относятся:
Рецепторы ICAM – 1, 2; ELAM -1 и др., усиливающие адгезию к стенке сосуда нейтрофилов и других клеток (ICAM –английская аббревиатура Intracellular Adhesion Molecules – внутриклеточные адгезивные молекулы). ELAM – Endothelial-
Leukozyte Adhesion Molecule –эндотелиально-лейкоцитарной адгезии.
К семье (группе) рецепторов-молекул типа ICAM-1,2 относится рецептор-молекула VCAM-1, дествующая подобно ICAM-1,2, и которая обеспечивает функциональную связь эндотелия с Т-лимфоцитами и E-selection (молекула, участвующая в адгезии углеводных (полисахаридных) структур).
Некоторые биологические эффекты эндотелия:
Эндотелий, самостоятельно или под воздействием других медиаторов, вырабатывает и направляет в сосудистую систему (кровь и сосудистая стенка) интерлейкины (ИЛ-1, 6, 8);
Вырабатывает факторы активирующие моноциты, гранулоциты, макрофаги;
Через паракринный, аутокринный и гормональный эффекты эндотелий принимает активное участие в ауторегуляции функций организма, и при возникновении ПОН;
Синтезирует различные типы коллагена, эластин, фибронектин и другие белки (составляют основу сосудистой стенки), а также гликозаминогликаны, составляющие основу межклеточного матрикса.
К факторам или биологически активным веществам, которые воздействуют на гладкую мышцу сердца, прикрытую эндотелием, меняя при этом просвет сосуда, относятся:
Эндотелиальный расслабляющий фактор (ЭРФ – открыт в 1980 г.) ; и - эндотелиальный стимулирующий фактор (ЭСФ, или эндотелин -1, открыт в 1980 г.).
ЭРФ осуществляет быструю регуляцию сосудистого тонуса и кровотока: расширяет, действует быстро кратковременно. ЭСФ осуществляет медленную регуляцию сосудистого тонуса и кровотока: суживает сосуд, действует медленнее и длительнее.
Действующим началом ЭРФ является оксид азота (NO –открыт в 1987 г.). Функции NO:
1) Образуется в эндотелии под воздействием многих медиаторов (кинины, ацетилхолин и др.), расслабляет в месте своего образования гладкую мышцу сосуда через систему гуанилатциклазы (после эффекта вазодилатации, NO сразу же инактивируется, соединяясь при этом с гемоглобином, аналогично СО, CN и другими типичными молекулами. NO является важнейшим єлементом ауторегуляции сосудистого тонуса и кровотока, как в условиях здоровья, так и болезни;
2) Действующим началом нитроглицерина и нитропруссида натрия является образование NO (NO образуется в мышечных клетках сосуда и действует на все артерии и вены, без « приказа» клеток эндотелия);
3) В дозах 5-80 ppm, во время проведения ингаляции, NO снимает повышенное легочное сосудистое сопротивление при идиопатической легочной артериальной гипертензии; ликвидирует легочной артериолоспазм: после операций по поводу врожденного порока сердца, при лечении респираторного дистресс-синдрома взрослых и новорожденных, при тромбэмболии ЛА и при других патологических состояниях (обратимая вазодилатация происходит только в малом круге кровообращения и продолжается несколько десятков минут после прекращения ингаляции; до большого круга кровообращения NO не доходит, т.к. инактивируется гемоглобином).
4) При ПОН NO синтезируется активированными макрофагами (последние активируют эндотелиальные факторы) и другими клетками иммуннореактивной системы, и является патологическим NO , т.е. таким, который вызывает патологическое расширение сосудов, принципиально отличаясь от ауторегуляции кровотока в условиях здоровья.
NO образуется из L- аргинина под действием трех вариантов фермента NO – синтетазы (NOS-I,NOS-II, NOS-III). NOS-I находится в эндотелии, а NOS-III – в нейронах, и продуцируют NO в очень малых количествах (пикомолях или 10¯ 12), которых достаточно для осуществления ауторегуляции сосудистого тонуса и связи между нервными клетками на фоне функционирования здорового организма. Связь между нервными клетками осуществляется в виде неадренергической и нехолинергической связи по типу паракринного эффекта. Малых количеств NO, образованных NOS-I и NOS-III, достаточно для осуществления ауторегуляций функций здорового организма. Образование NO по путям NOS-I и NOS-III называется ауторегуляцией функций. Малые количества NO, образованные в условиях здорового организма, являются физиологическими и постоянно инактивируются (процесс инактивации NO находится в зависимости от концентрации кальция и кальмодулина).
Если же NO продуцируется под влиянием TNF-α (цитокин), то его образование идет по пути (под действием) NOS-II, и в этом случае NO является « патологическим» или –кальций- и кальмодулин-независимым, т.е. физиологической инактивации NO не происходит. Патологического NO продуцируется в 1000 раз больше чем физиологического. В этом случае такая высокая концентрация NO предназначена для иммунной защиты организма, но в этом случае действие « патологического» NO, а именно его вазодилатационный эффект очень плохо поддается воздействию сосудосуживающих препаратов. Как раз при ПОН, и образуется большая концентрация «патологического» NO (образуется по 2 пути – NOS-II), которая с большим трудом корригируется общепринятыми средствами гемодинамического контроля.
5) По данным (Gaston B., Drazen J. M., Loscalzo J. e.a.) NO, вырабатываемый в больших количествах при ПОН (в настоящее время считается «патологическим» NO) используется организмом для собственной очистки; однако эта теория нуждается в экспериментальном подтверждении, т.к. необходима очень высокая степень очистки NO.
Обобщая вышеизложенное:
NO в сочетании с эндотелиальным вазоконстриктором эндотелином – I осуществляет местную ауторегуляцию кровотока на тканевом уровне; эта функция эндотелия постоянна, и такой механизм существует в условиях здоровья и считается физиологическим;
При ПОН (NO продуцируют макрофаги, а не клетки эндотелия), продуцируется « патологический» NO;
При ПОН, макрофаги (по NOS-II пути) по второму пути синтеза NO, продуцируют « патологический» или - кальций- и –кальмодулин-независимый NO, концентрация которого в крови превышает нормальный уровень в 1000 раз;
- « Патологический» NO вызывает не корригируемую или слабо корригируемую вазодилатацию;
Имеется взаимосвязь между концентрацией NO и сосудистым тонусом;
NO взаимодействует со многими цитокинами –медиаторами агрессии.
При появлении « патологического « NO обычные средства коррекции гемодинамики являются мало эффективными.
Исходя из того (Greenberg S., Xie J., Wang Y. E. A.), что синтез NO происходит из
L-аргинина, то для дезактивации (ингибирования) последнего необходимо применять – ингибитор синтеза NO (ингибитор воздействует на NOS-II) , а именно –метиловый эфир L-аргинина (t-NAME –L- Arginine Methyl Ester), который авторы рекомендуют применять при ПОН, а особенно при септическом шоке.
Микроциркуляторный и связанный с ним реперфузионный механизм развития ПОН.
Механизм развития гиповолемического порочного круга.
Гиповолемический порочный круг – это возникшие и приводящие к развитию ПОН, последовательно переходящие одна в другую по замкнутому циклу (кругу), патологические нарушения сердечно-сосудистой системы (гиповолемия > снижение сердечного выброса > нарушение реологии > секвестрация крови > гиповолемия).
К причинам приведшим к возникновению микроциркуляторного механизма развития ПОН относится сокращение ОЦК на фоне: наружной кровопотери, секвестрации крови, капиллярной утечки и т. Д.. На фоне снижения ОЦК происходит централизация кровотока и сокращение микроциркуляции в периферических тканях, что и приводит к возникновению гиповолемического порочного круга.
Однако, гиповолемический порочный круг может возникнуть и при медиаторном механизме развития ПОН, который начинатся с активации эндотелиальной клетки, которая приводит к следующему механизму – адгезии к эндотелию различных клеток и структур, последние подлежат уничтожению; а также к адгезии и агрегации тромбоцитов по типу сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
В этих реакциях ишемизации тканей органов участвуют: фибронектин, тромбоксан (ТхА 2), цитокины и эйкосаноиды(лейкотриены, эпоксиды). Этим реакциям противодействует NO и простациклин. Однако, количества NO, вырабатываемого по пути NOS- I и NOS- II, недостаточно для ликвидации нарушения микроциркуляции; поэтому, выработка NO переходит на путь NOS- II, по которому начинается выработка « патологического» NO в большом количестве, и в конечном результате приводит к дальнейшему замедлению кровотока и нарушению реологии (эффект вазодилатации) с явлениями агрегации и секвестрации крови, что в свою очередь приводит к ишемизации тканей органов, а это – к развитию ПОН.
Однако, еще большие расстройства функции органов на фоне ишемии (нарушение микроциркуляции – это нарушение передачи О 2 и питательных веществ через стенку капилляра) тканей возникнут в том случае, если ишемия и кровоток в тканях восстановятся через промежуток времени (за время нарушения микроциркуляции в тканях накапливаются недоокисленный продукты обмена). После восстановления микроциркуляции в тканях начинают действовать механизмы реперфузии, на фоне которой возникает ПОН.
Изменения в тканях, связанные с реперфузионной патологией.
После ишемии клеток тканей органов, при реперфузии, происходит дальнейшее ухудшение состояния тканей, что выражается в появлении трех парадоксов: кислородного, кальциевого и ионного. Парадокс (греч. Парадокс \ парадоксос – странный, неожиданный) – в данном случае, - это объктивная реальность, не соответствующая нашим обычным представлениям.
Кислородный парадокс. В условиях ишемии повреждаются ферментные системы биологического окисления (накапливается F 2+ - восстановленное железо; АТФ превращается в АМФ, после чего образуются аденозин, инозин, гипоксантин). При реперфузии происходит повреждение тканей кислородными радикалами, когда ксантиноксидаза в присутствии О 2 преобразует гипоксантан в ураты и кислородные радикалы. Поражение тканей при реперфузии происходит в такой последовательности:при ишемии из АТФ образуется АМФ, после чего – аденозин и гипоксантин, в дальнейшем ксантиноксидаза в присутствии О 2 преобразовует гипоксантин в ураты и кислородные радикалы, ураты взаимодействуя с Н 2 О 2 и О 2 образовывают F 3+ , образование которого стимулирует нейтрофилез, образуются оксиданты и токсины, которые и проявляют свое губительное действие на клетки органов, вызывая при этом поражение и гибель тканей.
Когда в ткани с ферментными системами биологического окисления, поврежденных ишемией, « приходит» неадекватно большое количество кислорода, то возникает перекисное окисление окисление тканей, При перекисном окислении липидов повреждаются построенные из фосфолипидов мембраны клеток и органеллы протоплазмы и нарушается выработка энергии (страдает сурфактант легких, который является липопротеидом). При перекисном окислении белков происходит инактивация многочисленных ферментов; при перекисном окислении углеводов – деполимеризация полисахаридов (при перекисном окислении повреждается межклеточное вещество матрикса).
Обобщая вышеизложенное, перекисное окисление является как абсолютной, так и относительной гипероксии, и возникает при реперфузии тканей, наступающей после ишемии; - нарушается нормальный метаболизм и выработка энергии, т.к. эти составляющие одного процесса и действуют при наличии трех компонентов: транспорта метаболитов, работы ферментных систем и доставки О 2 .
Цитокины. Определение, свойства, классификация.
Цитокины - это семейство биологически активных пептидов, обладающих гормоноподобным действием, и обеспечивающих взаимодействие клеток иммунной, кроветворной, нервной и эндокринной систем.
По своей природе цитокины – белки или глюкопротеиды средней молекулярной массы (15- 60 кД). Стимуляторами образования цитокинов могут быть биологические, физические и химические раздражители.
Цитокины – неспецифические в отношении антигенов белки, вырабатываемые преимущественно активированными клетками иммунной системы. Выполняя функции медиаторов иммунной системы, они регулируют силу и продолжительность иммунного ответа и воспалительного процесса, обеспечивая межклеточные взаимодействия, позитивную и негативную иммуннорегуляцию, и являются факторами роста и дифференцировки лимфоидных и других клеток. Цитокины представляют собой не разрозненные пептиды, а целостную систему, основными компонентами которой являются клетки- продуценты, сам белок-цитокин, рецептор, его воспринимающий, и клетка-мишень.
Взаимодействуя друг с другом по агонистичному или антагонистичному принципу, они изменяют функциональное состояние клеток-мишеней и формируют цитокиновую сеть. Действие их реализуется по сетевому принципу, т.е. передаваемая клеткой информация содержится не в одном индивидуальном пептиде, а в наиболее регуляторных цитокинах.
Объединяющие свойства цитокинов
Все семейство цитокинов объединяется общими свойствами:
Синтезируются в процессе реализации механизмов естественного или специфического иммунитета;
Проявляют свою активность при очень низких концентрациях (10¯ 11 моль\л);
Служат медиаторами иммунной и воспалительной реакции и обладают аутокринной, паракринной и эндокринной активностью (паракринный эффект – действие цитокинов на клетки, расположенные рядом с ними; аутокринный эффект –действие цитокина непосредственно на клетку, в которой они образовались; эндокринный или дистальный эффект(общий)–отдаленный от места образования цитокина);
Действуют как факторы роста и факторы дифференцировки клеток, вызывая при этом преимущественно медленные клеточные реакции, требующие синтеза новых белков;
Образуют регуляторную сеть, в которой отдельные элементы обладают синергическим или антагонистическим действием;
Обладают плейотропной (полуфункциональной) активностью и перекрывающимися функциями (плейотропность – действие одного вещества на многие объекты, функции и свойства).
Различают интерлейкины, монокины и лимфокины. Все они имеют общее название –цитокины. Конкретное название цитокина зависит от того, какие клетки (лейкоциты, моноциты, лимфоциты) преимущественно синтезируют данный цитокин, т.е. цитокины – это продукты синтеза лейкоцитов, моноцитов и лимфоцитов. Например, если цитокины продуцируются с лейкоцитов, то они называются интерлейкинами (интерлейкины); - из лимфоцитов – лимфокинами (лимфокины); - из моноцитов – монокинами (монокины). Название «интерлейкин» появилось потому, что первые исследования проводились в условиях « in vitro» (в пробирке) на изолированных лейкоцитах крови; последние служили как источниками, так и мишенями для цитокинов, - поэтому и появилась приставка – « inter». Часть цитокинов получило интерлейкиновую номенклатеру и имеют цифровое обозначение (от ИЛ-1 до ИЛ-16, по английской аббревиатуре – IL-1 - IL – 16) , другие оставили свое первичное название, которое обусловлено их отличительными качествами и имеют буквенное обозначение:
CSF (колониостимулирующие факторы), OSM (oнкостатин М), LTF (фактор, ингибирующий лейкозые клетки), NGF (фактор роста нервов), CNTF (цилиарный нейротрофический фактор), ФНО (фактор некроза опухолей). Прим. Часть лимфокинов и монокинов получила интерлейкиновую номенклатуру (была произведена систематизация цитокинов по интерлейкиновой номенклатуре), не являясь производными от лейкоцитов; например – интерлейкин – 4 (ИЛ-4) является лимфокином, т.к. продуцируется Т-клетками (Т-лимфоцитами), но в то же время входит в интерлейкиновую номенклатуру и имеет обозначение – интерлейкин – 4.
Классификация цитокинов.
В настоящее время известно пять основных классов или семейств цитокинов, которые разделяются на основании биологического эффекта(функции) или доминирующего действия на другие клетки:
1) провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ТРФ-β – трансформирующий ростковый фактор) и противоспалительные (антивоспалительные – ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-11, ИЛ-13 и др.), обладающие биологическим эффектом – участие в воспалительной реакции;
2) фактор некроза опухолей (ФНО) обладает биологическим эффектом – воздействие на опухолевый процесс;
3) факторы роста и дифференцировки лимфоцитов (ИЛ-7) обладают биологическим эффектом – обеспечение иммунной защиты;
4) колониестимулирующие факторы (КСФ), стимулирующие рост популяций макрофагов и гранулоцитов, и интерлейкины (ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ- 12), принимающие участие в регуляции роста и дифференциации отдельных клеток;
5) факторы, вызывающие рост мезенхимальных клеток, имеют биологический эффект – участие в регенерации поврежденных тканей.
Главный комплекс гистосовместимости (ГКС)
ГКС получил такое название потому, что именно в этом кластере генов содержится информация о белках, ответственных за реакцию отторжения чужеродного трансплантанта. ГКС человека расположен в 6 хромосоме и состоит из двух классов: ГКС I класса и ГКС II. Молекулы I класса представляют собой мембранные гликопротеины, состоящие из одной полипептидной α-цепи с молекулярной массой 45 000. Роль β-субъединицы выполняет нековалентно связанная с α-цепью молекула β 2 –микроглобулина с молекулярной массой 12 000. Структурный ген β 2 -микроглобулина локализуется вне ГКС, а в другой хромосоме. Α-цепь состоит из трех внеклеточных доменов (участков) : гидрофобного, трансмембранного и короткого цитоплазматического. Существует множество аллельных вариантов гена, кодирующего α-цепь молекулы I класса, тогда как аллельный полиморфизм у β 2 - микроглобулина проявляется лишь в очень слабой степени. В результате различия между отдльными индивидуумами одного и того же биологического вида, почти исключительно зависят от полиморфизма α-цепи. У человека имеется три локуса, кодирующих высокополиморфные α-цепи молекул ГКС I класса, которые имеют название HLA-A, HLA-B и HLA-C. Молекулы II класса также являются мембранными гликопротеинами и состоят из двух гомологичных полипептидных цепей с молекулярной массой соответственно 33 000-35 000 (тяжелая α-цепь) и 27 000-29 000 (легкая β-цепь). Каждая цепь включает два внеклеточных домена (участка), имеющих ограниченную гомологию с соответствующими доменами α-цепи молекул I класса: молекул иммуноглобулинов и β 2 -микроглобулинов. У человека имеется три локуса, кодирующих антигены II класса: HLA- DP, HLA-DQ и HLA-DR.
Также как и у молекул ГКС I класса, для антигенов II класса существует множество аллельных вариантов.
ГКС вырабатывает другие продукты генов. Эти молекулы называются белками ГКС III класса. К ним относятся три компонента системы комплемента: белки С2 и С4, и фактор В.