Внутривенные препараты. Внутривенное введение лекарственных препаратов Для внутривенного введения возможно использовать препараты

Внутривенное введение лекарственных препаратов - 250 руб.

Данным способом вводятся только водные или спиртовые растворы. Концентрация спирта в спиртовых растворах не должна превышать 30%. Не допускается внутривенные инъекции масляных растворов и суспензий, т.к. это чревато эмболией артерий и летальным исходом.

Внутривенное введение лекарств: преимущества и особенности

• Немедленная доставка в кровь. Причем в кровь попадает весь объем вводимого вещества. При подкожных или внутримышечных инъекциях часть действующего вещества задерживается в тканях. Лекарственный эффект заметен уже в первые минуты внутривенного введения лекарств.
• Можно регулировать концентрацию вводимого вещества и скорость его подачи.
• Можно сразу увидеть нежелательные побочные эффекты препарата и прекратить его введение.
• Можно вводить препараты, которые оказывают раздражающее действие на ЖКТ или не всасываются из него.

Как делается внутривенная инъекция?

Внутривенное введение лекарств производится в вену локтевого сгиба, т.к. она расположена поверхностно и имеет больший диаметр.При невозможностинайти эту вену, лекарственные препараты вводятся в вену на тыльной стороне кистей рук.

Положение больного – лежа или сидя. В положении лежа под локоть подкладывают клеенчатую подушечку.

Лекарства могут вводиться капельно или струйно. Струйное введение осуществляется медленно и занимает до нескольких минут. На капельное введение требуется до нескольких часов. Такой подход позволяет избежать чрезмерной концентрации препарата в крови, что может быть чревато токсическим влиянием на ЦНС и сердце.

При внутривенном введении выше локтя накладывается жгут. Пациент должен поработать кулаком, а потом сжать его. Место инъекции протирают спиртом, вводят иглу. Снимают жгут, пациента просят несколько раз сжать и разжать кулак. Начинают медленно вводить лекарство. Затем иглу извлекают из вены и прикладывают к месту прокола вату, смоченную спиртом.

Опытные медсестры центра “Медик” выполняют все виды инъекций, в том числе и внутривенное введение лекарств. Процедурный кабинет работает по удобному графику, а значит вы можете своевременно делать инъекции назначенных врачом препаратов.

Процедуры	Цена
Лазерная физиотерапия	500 руб.
Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК)	800 руб.
Измерение артериального давления на периферических артериях	100 руб.
	200 руб.
Внутривенное введение лекарственных препаратов	250 руб.
Внутримышечное введение лекарственных препаратов (аутогемотерапия)	500 руб.
Катетеризация кубитальной и других периферических вен	400 руб.
Микроклизмирование влагалища	300 руб.
Тампонирование лечебное влагалища	300 руб.
Внутриполостные орошения минеральной водой при	300 руб.
Введение грязевых тампонов при заболеваниях женских половых органов	300 руб.

Парентеральное питание (ПП) – это введение необходимых для нормальной жизнедеятельности организма питательных веществ непосредственно в сосудистое русло (или другие внутренние среды). Это означает, что вводимые в виде стерильных питательных растворов нутриенты поступают прямо в кровь и минуют желудочно-кишечный тракт.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями и противопоказаниями, видами, вариантами и правилами введения, возможными осложнениями и препаратами парентерального питания. Эта информация поможет составить представление о таком методе доставки питательных веществ, и вы сможете задать возникающие вопросы врачу.

Цели назначения ПП направлены на восстановление и поддержание кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечение организма всеми необходимыми энергетическими и строительными компонентами, витаминами, микро- и макроэлементами. Существует 3 основные концепции такого питания. Согласно «Европейской концепции», созданной в 1957 году доктором A. Wretlind, и «Американской концепции», разработанной в 1966 году S. Dudrick, различные препараты для ПП вводятся по разным принципам раздельно. А по концепции «все в одном», созданной в 1974 году, все необходимые жировые эмульсии, электролиты, аминокислоты, витамины и моносахариды перед инъекцией смешиваются. Сейчас в большинстве стран мира специалисты отдают предпочтение именно такому введению средств для ПП, а при невозможности смешивания каких-либо растворов их внутривенное вливание выполняется параллельно с применением V-образного проводника.

Виды

Выделяют 3 вида парентерального питания: тотальное, смешанное и дополнительное.

ПП может быть:

• полное (или тотальное) – все необходимые вещества поступают только в виде инфузионных растворов;
• дополнительное – такой способ дополняет зондовое или пероральное питание;
• смешанное – одновременное сочетание энтерального и парентерального питания.

Показания

ПП может назначаться в следующих случаях:

• невозможность введения питательных веществ пероральным или энтеральным путем на протяжении недели у стабильных пациентов или в более короткие сроки у больных с истощением (как правило, с нарушениями функционирования органов пищеварения);
• необходимость временного прекращения переваривания пищи в кишечнике (например, создание «режима отдыха» при );
• значительные потери протеина и интенсивный гиперметаболизм, когда энтеральное питание не может восполнить недостаточность питательных веществ.

Противопоказания

ПП не может проводиться в следующих клинических случаях:

• существует возможность введения питательных компонентов другими путями;
• на применяемые препараты для ПП;
• невозможность улучшения прогноза заболевания путем проведения ПП;
• период электролитных нарушений, шоковых реакций или гиповолемии;
• категорический отказ пациента или его опекунов.

В некоторых вышеописанных случаях применение элементов ПП является допустимым для проведения интенсивной терапии.

Как вводятся препараты

Для проведения ПП могут использоваться следующие пути введения (или доступы):

• путем инфузии в периферическую вену (через катетер или канюлю) – обычно проводится при необходимости такого способа питания в течение 1 суток или при дополнительном введении препарата на фоне основного ПП;
• через центральную вену (через временный или постоянный центральный катетер) – выполняется при необходимости обеспечения более длительного ПП;
• альтернативные сосудистые или внесосудистые доступы (перитонеальная полость) – применяются в более редких случаях.

При центральном доступе ПП обычно проводится через подключичную вену. В более редких случаях препараты вводят в бедренную или яремную вену.

Для проведения ПП могут применяться следующие режимы введения:

• циклическое введение на протяжении 8-12 часов;
• продленное введение на протяжении 18-20 часов;
• круглосуточное введение.

Основные виды препаратов

Все средства для ПП принято разделять на две основные группы:

• донаторы пластического материала – аминокислотные растворы;
• донаторы энергии – жировые эмульсии и растворы углеводов.

Осмолярность препаратов

Осмолярность вводимых при ПП растворов – основной фактор, который должен учитываться при таком способе питания. Он обязательно должен приниматься во внимание во избежание развития гиперосмолярной дегидратации. Кроме этого, при применении высокоосмолярных растворов всегда должен учитываться риск возникновения флебитов.

Осмолярность плазмы человека – 285-295 мосм/л. Это означает, что в периферическую кровь могут вводиться только растворы, осмолярность которых близка к таким физиологическим показателям. Именно поэтому при проведении ПП отдается предпочтение центральным венам, так как подавляющее количество применяемых препаратов имеет более высокие показатели осмолярности, а введение в периферическую вену веществ, осмолярность которых превышает 900 мосм/л, категорически противопоказано.

Границы максимальных инфузий

Допустимая скорость введения разных растворов для парентерального питания различна и зависит от их состава.

При проведении ПП темп поступления растворов зависит от состояния больного и регулируется его организмом. При назначении таких препаратов врач решает поставленную перед ним задачу и строго соблюдает максимальные суточные дозировки и скорость введения средств для ПП.

Максимальная скорость поступления растворов для ПП в вену такова:

• углеводные – до 0,5 г/кг/ч;
• аминокислотные – до 0,1 г/кг/ч;
• жировые эмульсии – 0,15 г/кг/ч.

Желательно вливание таких препаратов проводить длительно или применять автоматические приспособления – инфузоматы и линиематы.

Принципы парентерального питания

Для адекватного проведения ПП должны соблюдаться следующие правила:

1. Растворы препаратов должны поступать в организм в виде компонентов, необходимых для метаболических потребностей клеток (т. е. в виде таких нутриентов, которые уже прошли энтеральный барьер). Для этого применяются белки, углеводы и жиры в виде аминокислот, моносахаридов и жировых эмульсий.
2. Инфузии высокоосмолярных препаратов выполняются исключительно в центральные вены.
3. При проведении вливания строго соблюдается скорость введения инфузионных растворов.
4. Энергетические и пластические компоненты вводятся одновременно (применяются все незаменимые нутриенты).
5. Системы для внутривенных инфузий обязательно заменяются на новые через каждые 24 часа.
6. Потребность в жидкости рассчитывается для стабильного пациента в дозе 30 мл/кг или 1 мл/ккал. При патологических состояниях доза увеличивается.

Растворы аминокислот

В организме практически нет запасов протеина, и в условиях интенсивного метаболического стресса у человека быстро развивается белково-энергетическая недостаточность. Ранее для восполнения утраченных протеинов применялись белковые гидролизаты, кровь, плазма и альбумин, но они обладали низкой биологической протеиновой ценностью. Теперь для восполнения недостатка белков при ПП используются растворы L-аминокислот.

Потребность организма в таких веществах определяется выраженностью метаболического стресса, и дозировка препаратов для ПП колеблется в пределах 0,8-1,5 г/кг, а в некоторых случаях достигает до 2 г/кг. Введение более высоких доз большинством специалистов считается нецелесообразным, так как такое дозирование будет сопровождаться адекватной утилизацией протеинов. Скорость введения этих препаратов должна составлять 0,1 г/кг в час.

Объем вводимых аминокислотных растворов всегда определяется необходимостью достижения положительного азотистого баланса. Такие субстраты применяются исключительно как пластический материал, и поэтому при их введении обязательно проводится инфузия растворов-донаторов энергии. На 1 г азота добавляется 120-150 небелковых (жировых и углеводных) килокалорий энергоносителей.

Фармакологические компании выпускают аминокислотные составы препаратов для ПП, руководствуясь различными принципами. Ряд растворов создается на основе имеющего наибольшую биологическую ценность аминокислотного состава «картофель-яйцо», а другие препараты содержат все незаменимые аминокислоты.

Дополнительно в состав растворов аминокислот могут вводиться:

• электролиты;
• витамины;
• янтарная кислота;
• энергоносители – ксилит, сорбит.

Абсолютных противопоказаний для применения таких белковых препаратов нет. Относительно противопоказано их использование в следующих случаях:

• приводящий к нарушению утилизации аминокислот ацидоз;
• , нуждающаяся в ограничении жидкостей;
• прогрессирующие тяжелые патологии печени (но в таких случаях могут использоваться только специализированные растворы).

Стандартные аминокислотные растворы

В состав таких средств входят незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты. Их соотношение диктуется обычными потребностями организма.

Обычно используются 10% растворы, в 500 мл которых содержится 52,5 г белка (или 8,4 г азота). К таким стандартным аминокислотным растворам относятся следующие препараты:

• Аминоплазмаль Е;
• Аминостерил КЕ;
• Вамин.

В некоторых белковых препаратах концентрация составляет от 5,5 до 15 %. Низкопроцентные растворы (Инфезол 40, Аминоплазмаль Е 5% и Аминостерил III) могут вводиться в периферические вены.

Специализированные аминокислотные растворы

В таких препаратах содержится измененный аминокислотный состав.

Существуют такие специализированные растворы аминокислот:

• с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот – Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил N-Гепа;
• включающие преимущественно незаменимые аминокислоты – Аминостерил КЕ-Нефро.

Донаторы энергии

К группе этих средств для ПП относят:

• жировые эмульсии;
• углеводы – спирты и моносахариды.

Жировые эмульсии

Эти средства являются наиболее выгодными поставщиками энергии. Обычно калорийность 20% жировых эмульсий составляет 2,0, а 10% – 1,1 ккал/мл.

В отличие от углеводных растворов для ПП у жировых эмульсий есть ряд преимуществ:

• меньшая вероятность развития ацидоза;
• высокая калорийность даже при малых объемах;
• отсутствие осмолярного действия и низкая осмолярность;
• уменьшение процессов окисления жиров;
• присутствие жирных кислот.

Введение жировых эмульсий противопоказано в следующих случаях:

• шоковое состояние;
• ДВС-синдром;
• гипоксемия;
• ацидоз;
• нарушения микроциркуляции.

Для ПП используются такие три поколения жировых эмульсий:

• I – длинноцепочечные эмульсии (Липофундин S, Липозан, Липовеноз, Интралипид);
• II – среднецепочечные жирные кислоты (или триглицериды);
• III – эмульсии с преобладанием Омега-3 жирных кислот (ЛипоПлюс и Омегавен) и структурированные липиды (Структолипид).

Скорость введения 20% эмульсий не должна превышать 50 мл/час, а 10% – не более 100 мл/час. Обычное соотношение вводимых при ПП жиров и углеводов – 30:70. Однако такая пропорция может изменяться и доводиться до 2,5 г/кг.

Граница максимальной инфузии жировых эмульсий должна строго соблюдаться и составлять 0,1 г/кг/ч (или 2,0 г/кг/сутки).

Углеводы

Именно углеводы наиболее часто применяются в клинической практике ПП. Для этого могут назначаться следующие растворы:

• глюкоза – до 6 г/кг/сутки при скорости введения 0,5 г/кг/ч;
• Инвертаза, фруктоза, Ксилитол, Сорбитол – до 3 г/кг/сутки при скорости введения 0,25 г/кг/ч;
• Этанол – до 1 г/кг/сутки при скорости введения 0,1 г/кг/ч.

При частичном ПП дозировки углеводов уменьшают в 2 раза. При максимальных дозах в обязательном порядке делают перерыв во введении на 2 часа.

Витамины и микроэлементы

Коррекция дефицита таких веществ проводится по мере необходимости при различных патологиях. В качестве витаминных и микроэлементных растворов для ПП могут назначаться следующие препараты:

• Виталипид – вводится вместе с жировыми эмульсиями и содержит жирорастворимые витамины;
• Солювит N – смешивается с раствором глюкозы и содержит взвесь водорастворимых витаминов;
• Церневит – вводится с раствором глюкозы и состоит из смеси водо- и жирорастворимых витаминов;
• Аддамель Н – смешивается с аминокислотными растворами Вамин 14 или 18 без электролитов, Вамин с глюкозой, Вамин 14 или с глюкозой с концентрацией 50/500 мг/мл.

Двух- и трехкомпонентные растворы

В состав таких средств входят подобранные в необходимых пропорциях и дозах аминокислоты, липиды, глюкоза и электролиты. Их использование имеет ряд весомых преимуществ:

• простота и безопасность применения;
• одновременное введение;
• уменьшение вероятности инфекционных осложнений;
• экономическая выгода;
• возможность добавления дополнительных витаминных и микроэлементных средств.

Такие растворы помещаются в пластиковые системы «все в одном» и разделены между собой секциями, которые при использовании препарата без усилий разрушаются обычным скручиванием мешка. При этом все компоненты препарата легко смешиваются между собой и образуют похожую на молоко смесь. В результате все растворы для ПП могут вводиться одновременно.

К двух- и трехкомпонентным растворам для ПП относятся следующие препараты:

• Нутрифлекс спешиал – содержит аминокислоты и раствор глюкозы;
• ОлиКлиномель No 4-550Е – предназначен для введения в периферические вены, содержит в аминокислотном растворе электролиты и кальций в растворе глюкозы;
• ОлиКлиномель No 7-1000Е – предназначен для введения только в центральные вены, содержит такие же вещества, как и ОлиКлиномель No 4-550Е;
• ОлиКлиномель – в трех секциях мешка содержится аминокислотный раствор, жировая эмульсия и раствор глюкозы, может вводиться в периферические вены.

Мониторинг состояния пациента при парентеральном питании

Лица, получающие парентеральное питание, нуждаются в регулярном контроле ряда показателей анализа крови.

Пациентам, находящимся на ПП, регулярно проводится контроль таких показателей анализов крови:

• натрий, калий, хлор;
• коагулограмма;
• креатинин;
• триглицериды;
• альбумин;
• мочевина;
• билирубин, АЛТ и АСТ;
• магний, кальций, цинк, фосфор;
• В12 (фолиевая кислота).

В моче пациента контролируются следующие показатели:

• осмолярность;
• натрий, калий, хлор;
• мочевина;
• глюкоза.

Частота выполнения анализов определяется длительностью ПП и стабильностью состояния больного.

Кроме этого, ежедневно проводится мониторинг показателей артериального давления, пульса и дыхания.

Возможные осложнения

При ПП возможно развитие осложнений следующего характера:

• технические;
• инфекционные (или септические);
• метаболические;
• органопатологические.

Такое разграничение иногда является условным, поскольку причины осложнений могут быть сочетанными. Однако профилактика их возникновения всегда заключается в регулярном мониторинге показателей гомеостаза и строгом соблюдении всех правил асептики, техники постановки и ухода за катетерами.

Технические осложнения

Эти последствия ПП возникают при неправильном создании доступа для введения питательных растворов в сосуды. Например:

• и гидроторакс;
• надрывы вены, в которую вводится катетер;
• эмболия и другие.

Для предотвращения подобных осложнений необходимо строгое соблюдение техники установки внутривенного катетера для ПП.

Инфекционные осложнения

Такие негативные последствия ПП в ряде случаев вызываются неправильной эксплуатацией катетера или несоблюдением правил асептики. К ним относят:

• тромбозы катетера;
• катетерные инфекции, приводящие к ангиогенному сепсису.

Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении всех правил ухода за внутривенным катетером, применении защитных пленок, силиконированных катетеров и постоянном соблюдении правил строгой асептики.

Метаболические осложнения

Эти последствия ПП вызываются неправильным применением питательных растворов. В результате таких ошибок у пациента развиваются нарушения гомеостаза.

При неправильном введении аминокислотных составов могут возникать следующие патологические состояния:

• дыхательные нарушения;
• азотемия;
• нарушения психики.

При неправильном введении углеводных растворов могут возникать следующие патологические состояния:

• гипер- или ;
• гиперосмолярная дегидратация;
• глюкозурия;
• флебит;
• нарушения функций печени;
• дисфункции дыхания.

При неправильном введении жировых эмульсий могут возникать следующие патологические состояния:

• гипертриглицеридемия;
• непереносимость препарата;
• синдром перегрузки липидами.

Органопатологические осложнения

Неправильное проведение ПП может приводить к дисфункциям органов и обычно связано с метаболическими нарушениями.

Статья проверена анестезиологом-реаниматологом

11.06.2019

28 комментариев

Внутривенный наркоз - это общее внутривенное обезболивание, которое широко используется в случаях, когда предполагается выполнение кратковременного оперативного вмешательства, так как препараты, используемые для этого вида наркоза имеют кратковременный эффект.

Преимущества

К основным его преимуществам можно отнести:

• Мгновенное введение в наркозное состояние;
• Приятное для пациента засыпание;
• Отсутствие этапа возбуждения.

Классификация данного вида наркоза следующая:

• Центральная анальгезия;
• Нейролептанальгезия;
• Атаралгезия.

Центральная анальгезия

Этот метод предполагается введение различных наркотических анальгетиков, благодаря чему достигается анальгезия. Выбранные анальгетики обычно комбинируются с миорелаксантами и вспомогательными препаратами (например, с кетамином).

При превышении дозировки и больших дозах наблюдается угнетение дыхание, поэтому зачастую наблюдается переход на ИВЛ.

Нейролептанальгезия

Нейролептанальгезия базируется на комбинированном использовании нейролептиков (дроперидола) и наркотических анальгетиков (фентанила). Применение первых позволяет подавить вегетативные реакции, вызвав у пациента чувство полного безразличия. Вторые призваны обеспечить обезболивание.

Основные достоинства метода – быстрое наступление ощущения безразличия, сведение к минимуму метаболических и вегетативных сдвигов, которые становятся следствием операционного вмешательства.

Нейролептанальгезия часто сочетается с , либо является частью комбинированного наркоза (препараты в этом случае вводятся поэтапно, каждые 10-20 минут, если есть соответствующие показания).

Атаралгезия

При данном методе используется сочетание препаратов двух разных групп: наркотических анальгетиков (фентанил, промедол) и седативных средств и транквилизаторов. После введения препаратов у пациента наблюдается состояние атараксии.

Атаралгезия применяется при поверхностном оперативном вмешательстве, либо в качестве составляющей части комбинированного наркоза (с использованием кетамина, нейролептиков, миорелаксантов, закиси азота).

Опасен ли внутривенный наркоз при комбинированном использовании? Нет, потому что основную опасность представляют вещества, применяемые для более длительной анестезии.

Используемые препараты

Выполняется внутривенный наркоз современными препаратами с использованием традиционных и инновационных методик смешения и введения лекарственных веществ.

1. Кетамин . Возможно внутримышечное и внутривенное введение вещества. Максимальная дозировка – не более 5 мг/кг. Применяется для вводной анестезии или мононаркоза. Способен вызвать поверхностное сонное состояние. Оказывает стимулирующее воздействие на работу сердечно-сосудистой системы, учащает пульс, повышает АД. Кетаминовый внутривенный наркоз редко, но может иметь некоторые последствия: слуховые и зрительные галлюцинации по завершению операции, незначительные головные боли, головокружение.

2. Барбитураты . Растворы барбитуратов активно применяются для введения в непродолжительное наркозное состояние. Для данной группы препаратов характерно угнетение дыхания. Анестезия барбитуратами используется операций, длительность которых не превышает 20 минут. Методики внутривенного наркоза барбитуратами, показания и осложнения которого будут зависеть от типа операции и состояния пациента, весьма разнообразны. Тем более, что барбитураты зачастую комбинируют и с другими препаратами.

3. Производные барбитуровой кислоты . Для анестезии этими препаратами характерно отсутствие этапа возбуждения, мгновенное наступление сна. Общая продолжительность – 15-20 минут.

4. Пропанидид . Это легкий внутривенный наркоз, длительность которого – около 5-7 минут. Пациент пробуждается быстро и спокойно, без галлюцинаций. В редких случаях наблюдается состояние апноэ. После введения препарата зачастую развивается гипотензия, что является основным недостатком препарата.

Противопоказания и осложнения

Особых противопоказаний внутривенный наркоз не имеет, однако не применяется в следующих случаях:

• Продолжительное операционное вмешательство (более 20 минут);
• Состояние шока;
• Острая и хроническая форма почечных и печеночных заболеваний;
• Выраженная анемия;
• Дыхательная недостаточность.

При правильном проведении никаких серьезных осложнений не даёт ни один вид наркоза. В послеоперационном периоде (не часто) могут наблюдаться слабость, непродолжительные слуховые и зрительные галлюцинации, головные боли, спутанность сознания, снижение артериального давления.

Отзывы о внутривенном наркозе

Вы можете оставить отзывы о том как прошел внутривенный наркоз у Вас, а также задать вопросы, заполнив форму ниже.

«Мне применяли внутривенный наркоз. И я остался не довольным. Очень тяжело выходил. Не мог соображать минут 40 после наркоза, речь была бессвязная, проявилась тошнота. Ощущения очень неприятные. Честно говоря, уже прошел месяц, а голова все еще болит, работать тяжело. Возможно, мне подобрали не тот препарат для анестезии.»

Виктор, 40 лет

«У меня проводилась легкая операция пару месяцев назад. Все прошло успешно, без видимых осложнений. Применялся внутривенный наркоз. Так решил анестезиолог, изучив историю моей болезни. Я остался доволен, человек подобрал точно дозу и препарат. Не было ни головных болей, ни других спецэффектов, которые обычно присутствуют после общего наркоза.»

Дмитрий, 30 лет

«После операции под внутривенным наркозом чувствовалась сильная тошнота, но рвоты не было. Врачи сказали, что это нормальная реакция организма. Прописали диету на неделю. Тщательно наблюдали меня первые два дня после операции. Остался доволен, особых проблем не было.»

Александр, 32 года

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Вопросы по теме

Ирина 01.02.2019 20:25

Добрый день. На днях по гинекологии делали "чистку" (для дальнейшего удаления миомы) . Накануне беседуя с анестезиологом я сообщила, что часто пониженное давление, головные боли, шумит в голове. . . Её ответ: " Кто у меня спросит - болит ли у меня голова" . Уже было видно безразличие (. С утра всем укол Димедрола и стали делать. Одну вывозят, другая заходит. . . Я была третьей. Что ввели в вену не знаю - сразу пошло пощипывание - жжение до плеча. Очнулась в реанимации. Была остановка дыхания. . . С капельницей и катетером в мочевом перевезли в палату. За день зашли раз измерить давление 90 /60. и зашла та анестезиолог: " Мы могли Вас потерять, я за Вас дышала ". на завтра с утра выписали лишь измерив температуру (у меня была 36,1) Возможно была передозировка препарата или не правильно подобран препарат. . . ???

Ольга 22.01.2019 12:27

Здравствуйте! Мне предстоит сделать гистероскопию, удаление полипа, подскажите пожалуйста, насколько опять опасен наркоз т.к. у меня ВПС ДМПП.

Антонина 21.10.2018 20:44

Предстоит гистероскопия и будут применять внутривенный наркоз. У меня глаукома, капаю капли дорзопт. НАдо ли прекращать их капать и за сколько дней до операции? Влияют ли капли на наркоз?

Юлия 06.04.2018 16:55

Я хочу удалить восьмерку (зуб) под общим наркозом и в клинике мне сказали что будут делать под эндотрахеальной анастезией. Зуб прорезался корни прямые вобщем обычное удаление другой стоматолог сказал ничего сложного. И мне бы хотеломь сделать под кратковременной внутривенной анастезией. Возможно ли это? Какой внутривенный наркоз имеет продолжительность действич до 30 минут?

Ольга 07.03.2018 11:19

Доброго здоровья! Через несколько дней мне предстоит удаление позиционного винта после двойного перелома лодыжки со смещением. Врачи говорят, что это пятиминутная процедура под местным наркозом. У моей коллеги был такой же перелом и она поделилась, что эта процедура заняла 40 мин. и накладывали швы уже когда местная анестезия отходила. Могу ли я попросить сделать мне внутривенный наркоз на основании прайса поликлиники о платных услугах?

НАТАЛИЯ 18.08.2017 11:35

Здравствуйте, после наркоза (внутривенная анестезии) у меня воспалились глаза, что это может быть аллергия, или мне занесли инфекцию глазную? Операция была по гинекологии?

Константин 30.03.2017 23:17

Добрый день! 11 апреля планируется небольшая операция по удалению атеромы и папилломы в области паха. Мне 28 лет, но так вышло, что я категорически боюсь врачей и провести даже не сложную операцию под местным наркозом для меня не представляется возможным. Подскажите делают ли такие операции под общим наркозом в практике? Какие могут быть последствия? Как подготовиться к этому, с учетом того, что морально для меня это сделать не возможно и насколько болезненный укол? Спасибо.

Мария 16.09.2016 19:56

Здравствуйте. Планируется гистероскопия с внутривенным наркозом. Но перед операцией я заболела ОРВИ, с приемом антибиотиков, принимать которые я закончиваю за 3 дня до гистероскопии. На момент операции ОРВИ вылечено, во всяком случае не в острой форме, никакие лекарства уже не принимаю. Возможно ли делать с учётом всего внутривенный наркоз? Спасибо.

Надежда. 40л. 02.07.2016 14:13

Добрый день! Вчера было проведено выскабливание п/матки. Применялся в/в наркоз. Название препаратов не запомнила. Сам наркоз был по-моему ужасен. Белые, кафельные стены слегка расплывались и на фоне отрывисто возникали некоторые фразы врачей. Выход из наркоза был сумбурным, всё-как будто вверх тармашками.))) Но беспокоит не это, а ощущение одышки уже сутки. Вчера ещё была тахикардия и чувство страха. Внутри в груди ощущение напряжения. Скажите, это нормально? Давление в норме, слегка даже понижено для меня 120/80. Вчера пила дважды валосердин. Сегодня выпила эуфиллин и анаприлин. В принципе состояние ближе к норме, но всё-равно понимаю, что что-то не так.

Катя 25.04.2016 18:57

Здравствуйте, какой наркоз лучше при пролапсе митрального клапана и сердечной недостаточности.имеется тахикардия и экстрасистолия. Признаки незначительной дилатации лп. ,лж,пп.мне предстоит прерывание беременности и я очень боюсь наркоза. Спасибо за ответ

Александр 14.04.2016 20:48

Здравствуйте! Помогите разобраться, пожалуйста! Начну с самого начала проблемы. В мае мне удаляли сложную восьмерку. Под наркозом. Противопоказаний к наркозу не было. Был здоров, одним словом. Наркоз делали пропофолом. Около 1ч.20мин. Все прошло хорошо. Через пару часов чувстовал себя отлично. Следовал рекомендациям анестезиолога. Через 2-3 дня внезапно закружилась голова. Просто выходил из машины и повело в сторону. Пришлось присесть на скамеечку. Пришел домой- давление 110/75. Это у меня норма. Думал пройдет головокружение само, ан нет. Только еще хуже. Голова кружилась при любом положении тела. Но усугублялось при наклонах/поворотах головы. Появилась какая-то тяжесть в голове. Потели руки и ноги. Но скорее от волнения. И никаких болевых симптомов. Обратился к неврологу. Прошел все исследования МРТ шейного отдела и головного мозга+ сосудистый режим: всё в норме. Лишь обнаружился затрудненный венозный отток справа. Узи БЦА- норма. Рентген шейного отдела- все в пределах нормы. Незначительное дегенаративное разрастание какого-то позвонка. Липидограмма в норме. Диагноз ДППГ. Назначили массаж шеи воротниковой зоны, ЛФК, детралекс и ноофен 1 мес. Все исправно проделал. Но значительного облегчения не было. Чтобы чувствовать себя хорошо, приходилось постоянно принимать детралекс. Но по окончанию курса лечения детралексом я начал замечать уже существенную неэффективность. Обратился к другому неврологу описал проблему, рассказал про перенесенный наркоз. Врач сказал, что "то случайное совпадение: опять анализ крови общ и липидограмма. Все в норме. Осмотр глазного дна- норма. диагноз -ДППГ на фоне остеохондроза шейного отдела. Назначили: ЛФК, массаж, бассейн, Танакан 40мг 3р в день (3мес); мексибел 125мг 2р вдень и Вестибо 24мг 2 раза в день (2 мес.). Следовал всем рекомендациям: почувствовал заметное улучшение. Головокружения беспокоить практически перестали. Но если забывал о вечернем приеме танакана, то головокружение опять появлялось. Прошло около 2-х месяцев.И вот пришло время очередной стоматологической операции. Проконсультировался с неврологом по поводу целесообразности наркоза. Врач уверенно сказал, что можно. Анестезиолог тоже не увидел проблемы в проведении общей анестезии. Снова пропофол 1 час. Все отлично, удалили поблемный зуб с другой стороны! Через 30 мин практически забыл о наркозе. Чувствовал себя хорошо. И на следующий день проблем никаких. Но вот на третий день снова появилась проблема: появились приступы озноба и слабости. Учащенное сердцебиение, дрожь в руках. Какое-то очень странное неприятное тревожное чувство, чувство потери равновесия. Но я продолжаю принимать танакан и вестибо. На 4-й день снова появились позиционные головокружения. Нагнулся/разогнулся/ повертел головой- проблема. Подскажите, может все мои симптомы не связаны с остеохондрозом? Я никогда не страдал головокружениями и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Никогда не беспокоила шея и неврологические заболевания. Может, это реакция организма на перенесенный наркоз пропофолом? Конечно, очень странно, что обещали "никаких побочных эффектов". И как-то уж слишком закономерно всё получается в моем случае.

В статье будет представлен обзор препаратов железа для внутривенного введения.

Анемия относится к числу серьезнейших проблем современной медицины. По данным экспертов ВОЗ, данной патологией страдают около 1,7 млрд человек по всему миру, или 25% населения. Частота развития анемии оказалась весьма высокой во всех группах и составила 28-47% у детей, 44% у беременных женщин, 31% у небеременных женщин, 24% у пожилых людей и 15% у мужчин.

В половине случаев главной причиной данного патологического состояния служит дефицит железа, который может возникать вследствие хронических кровопотерь (менструации), недостаточного содержания элемента в пище, при алкоголизме, в детском и подростковом возрасте, при беременности и в послеродовой период.

Каким бывает дефицит?

Дефицит данного элемента бывает абсолютным и функциональным. Последний развивается в том случае, когда адекватное содержание его в организме недостаточное, но фоне повышения потребности костного мозга в нем при стимуляции эритропоэза.

Особую роль в обмене играет гепсидин, являющийся гормоном, который вырабатывается в печени. Он вступает в контакт с ферропортином (белок, осуществляющий транспорт железа) и угнетает процесс всасывания этого элемента в кишечнике. Увеличение уровня гепсидина, которое отмечается при воспалительных процессах, считается основной причиной развития анемии. Помимо этого, концентрация гепсидина повышается при хронических болезнях почек и отражается на развитии нефрогенной анемии, а также восприимчивости к стимуляторам эритропоэза. Под действием эритроэпоэтина при усилении эритропоэза быстрота мобилизации железа становится недостаточной для удовлетворения возросшей потребности костного мозга. Пролиферирующим эритробластам требуется все большее количество элемента, что вызывает истощение лабильного пула железа и уменьшение уровня ферритина. Для растворения и мобилизации его из гемосидерина необходимо определенное время. Вследствие этого снижается количество элемента, поступающего в костный мозг, что способствует развитию его дефицита.

Устранение дефицита

Независимо от основных причин железодефицитной анемии, основной способ ее терапии - устранение дефицита. В данных целях чаще всего применяются препараты железа для внутривенного введения. Несмотря на то что медикаменты для перорального приема удобнее, они имеют более медленное действие, могут быть неэффективны при нарушенном всасывании и часто провоцируют нежелательные реакции со стороны пищеварительной системы (у 10-40% больных). Соответственно, использование препаратов железа для внутривенного введения при анемии целесообразно в тех случаях, когда нужно быстро добиться желаемого эффекта (например, при тяжелой степени патологии, особенно у людей, страдающих сердечными заболеваниями или проходящих курс химиотерапии), а также при плохой переносимости медикаментозных средств для перорального использования или их неэффективности (хроническая потеря железа, синдром мальабсорбции). Кроме того, внутривенные способы введения железа считаются методами выбора при терапии медикаментами, стимулирующими эритропоэз, у пациентов с хроническими болезнями почек, воспалительными патологиями кишечника, опухолями злокачественного характера.

Некоторые лекарственные препараты на основе этого элемента можно применять внутримышечно, однако подобные инъекции весьма болезненны и вызывают изменение цвета кожного покрова.

Итак, какие препараты железа для внутривенного введения наиболее эффективны?

«Феринжект»

Лекарство «Феринжект» - препарат, который быстро восполняет дефицит этого элемента, редко вызывает реакции повышенной чувствительности, характерные для медикаментозных средств, в составе которых присутствует декстран. Данное средство обеспечивает постепенное высвобождение железа, что снижает вероятность возникновения токсических эффектов.

Лекарственная форма препарата железа для внутривенного введения «Феринжект» - раствор, который представляет собой непрозрачную жидкость темного коричневого цвета. Разлиты растворы в прозрачные стеклянные флаконы, которые упакованы в картонные коробки. В медикаменте содержатся активный элемент - карбоксимальтозата железа - и вспомогательные компоненты: натрия гидроксид, хлористоводородная кислота, вода для инъекций.

Активный компонент

Активный компонент препарата железа для внутривенного введения при анемии «Феринжект» - трехвалентное железо. Лекарство является комплексом, состоящим из углеводного лиганда и многоядерного железа-гидроксидного ядра. Благодаря стабильности комплекса освобождается только малое количество связанного железа, называемого также свободным либо лабильным. Цель создания подобного комплекса - обеспечение источника утилизируемого элемента для белков, транспортирующих железо и депонирующих его.

По результатам медицинских исследований было определено, что гематологический ответ и заполнение депо железа происходит быстрее в результате внутривенного введения раствора, чем при пероральном приеме аналоговых медикаментов.

Препарат железа для внутривенного введения «Феринжект» применяется для терапии железодефицитной анемии, когда применение пероральных медикаментов железа может быть неэффективно или по определенным причинам невозможно. До начала использования лекарства парентерально необходимо подтверждение анемии лабораторными исследованиями.

Противопоказания

Противопоказаниями к назначению данного медицинского препарат являются: нежелезодефицитные анемии, нарушение утилизации элемента, его переизбыток, возраст до 14 лет, высокая чувствительность. С осторожностью медикамент применяется при печеночной недостаточности, бронхиальной астме, инфекционных заболеваниях (риск подавления эритропоэза), экземе, атопическом дерматите. Чтобы избежать переизбытка железа, необходим тщательный мониторинг его концентрации в крови.

Какой еще препарат железа для внутривенного введения назначают врачи?

«Космофер»

Данное лекарство представляет собой препарат железа для парентерального использования. Механизм воздействия: после внутривенной инъекции основной элемент - гидроксид декстранового комплекса - захватывается клетками РЭС, главным образом печени и селезенки, где вещество медленно освобождается и происходит процесс его связывания с протеинами. После внутривенного введения препарата железа «Космофер» в течение 6-9 недель наблюдается повышенный гемопоэз. Циркулирующее в плазме железо выводится при помощи клеток ретикулоэндотелиальной системы, разделяющей комплекс на составляющие его компоненты - декстран и железо, которое быстро связывается с протеинами и формирует гемосидерин - физиологическую форму данного вещества, а также трансферрин. Это такое железо, которое проходит физиологический контроль, восполняет гемоглобин и исчерпанные запасы данного элемента в организме.

Железо необходимо для правильного функционирования негеминовых и геминовых субстратов: миоглобина, гемоглобина, цитохромов, каталаз и пероксидаз, которые участвуют в переносе кислорода, удалении перекисей и тканевом дыхании. Адекватное количество железа необходимо для нормального эритропоэза - поступления гемоглобина в эритробласты. Транспортировка железа к созревшим эритроцитам осуществляется путем освобождения из трансферритина на мембране-предшественнике. Определение дозировки основывается на концентрации целевого гемоглобина и депо железа, которые применяются согласно весу пациента.

Обычно средство вводят в дозировке 100 мг. Препарат железа для внутривенного введения этой марки следует применять 2-3 раза в неделю. Интервал приема лекарственного средства определяется в зависимости от концентрации гемоглобина в крови. Время полувыведения циркулирующего в крови железа составляет 6 часов, для общего - 18 часов.

Переизбыток железа может привести к нарушению его выведения (гемосидероз, гемохроматоз). Небольшое количество элемента выводится с мочой и калом. После внутримышечной инъекции железо-декстран абсорбируется на месте введения и поступает в мелкие сосуды и лимфатическую систему. Основная часть введенного вещества всасывается через 72 часа, остальная - в течение следующих 3-4 недель. Декстран проходит процесс метаболизма либо экскреции. Рекомендуемая дозировка внутримышечно - 1 раз в неделю, при внутривенном введении препарат железа применяется 2-3 раза в неделю, как говорилось ранее. При быстром введении медицинского средства возможно возникновение приступа гипотензии.

Показания

Показаниями к назначению данного лекарства являются:

• необходимость быстрого переноса железа в депо;
• ренальная анемия;
• гемо- и перитониальный диализ;
• альтернатива гемотрансфузиям;
• невозможность абсорбции в пищеварительный тракт;
• непереносимость железа для внутреннего приема;
• анемия беременных.

Противопоказания «Космофера»

В перечень противопоказаний к применению данного лекарства входят:

• первый триместр беременности;
• анемия, не спровоцированная дефицитом железа;
• возраст до 14 лет;
• перенасыщенность организма железом или нарушение его выведения;
• бронхиальная астма, экзема или иные виды атопической аллергии;
• сверхчувствительность к медикаменту;
• гепатит и цирроз печени в стадии декомпенсации;
• острые или хронические инфекции;
• ревматоидный артрит с признаками воспаления;
• почечная недостаточность.

Рассмотрим другие средства для повышения уровня гемоглобина в крови. Что это за препарат железа для внутривенного введения «Ферум Джет»?

«Феррум Лек»

Данное фармакологическое средство часто неверно называют «Ферум Джет».

Оно производится на основе гидроксид-полимальтозных комплексов трехвалентного железа. Этот действующий элемент имеет высокую молекулярную массу и не способен всасываться по градиенту концентрации или посредством диффузии. По структуре гидроксид-полимальтозный комплекс сходен с ферритином - естественным комплексом, который состоит из белковой части и железа. Данные отличия от двухвалентных аналогов этого медикаментозного средства считаются его преимуществами - лекарство активно абсорбируется через слизистые, и всасывание его избытка невозможно - в организм поступает именно то количество вещества, в котором имеется потребность. Медицинский препарат не обладает повреждающим воздействием на слизистые и мембраны, поскольку лишен окислительной способности двухвалентного железа.

В организме железо необходимо для формирования гемоглобина в клетках костного мозга, тканевых ферментов и мышечного белка. Гемоглобин переносит кислород к тканям, а от них забирает углекислый газ. Лекарство «Феррум Лек» быстро проникает в кровь при пероральном приеме, всасываясь в двенадцатиперстной кишке. После этого он связывается с белком трансферрином и разносится по тканям. Данный медикамент стабилен и не высвобождает ионов железа. Из организма выводится лекарство через кишечник.

«Феррум Лек» выпускают в виде жевательных таблеток, растворов для инъекций и сиропов для приема внутрь. Показаниями к его назначению является лечение железодефицитных состояний, которые связаны с чрезмерным расходом либо недостаточным содержанием железа в организме. Помимо дефицита железа, медикамент купирует его латентный недостаток, когда проявлений анемии нет, однако при помощи лабораторных исследований обнаруживается понижение содержания железа.

В список противопоказаний к использованию лекарства «Феррум Лек» входят: избыточное содержание железа (гемохроматоз), повышенная чувствительность к медикаменту.

Какие еще названия препаратов железа для внутривенного введения наиболее популярны?

Лекарственный препарат "Венофер"

Данный препарат является антианемическим средством для парентерального введения. Форма выпуска - ампулы по 5 мл. В картонной упаковке 5 ампул и инструкция.

Основным действующим веществом выступает железа III сахарозный комплекс.

В качестве вспомогательных компонентов в препарате содержатся натрия гидроксид, вода для инъекций.

Показания к применению препарата железа для внутривенного введения - состояния, сопровождающиеся дефицитом железа в организме. Препарат целесообразно применять:

• когда требуется быстро восстановить концентрацию железа;
• если имеется непереносимость пероральных средств либо не был соблюден назначенный режим терапии;
• при кишечных заболеваниях, когда отмечается непереносимость пероральных препаратов.

Противопоказаниями "Венофера" являются:

• нарушения процесса утилизации элемента;
• симптомы его переизбытка (гемохроматоз, гемосидероз);
• индивидуальная непереносимость компонентов медикамента;
• I триместр беременности.

Дозировка для взрослых и пожилых пациентов обычно составляет 100-200 мг один-три раза в неделю.

Побочные эффекты при внутривенном введении препаратов железа

Данные средства очень часто вызывают негативные реакции со стороны организма. Иногда прием препаратов железа ведет к:

• Нарушениям со стороны желудка и кишечника - рвоте, тошноте, изжоге, отсутствию аппетита, болям, отрыжке, поносу.
• Запорам и изменению цвета кала.
• Интоксикации организма. Ионы железа в большом количестве провоцируют рост патогенной микрофлоры.

При назначении и приеме лекарственных препаратов в кардиологии необходимо учитывать многогранность их воздействия, а также тот факт, что некоторым из них присущи сразу несколько механизмов влияния на организм. Именно поэтому лечащий врач должен быть наиболее полно информирован как об основном, так и обо всех имеющихся сопутствующих заболеваниях.

Лекарственные препараты при ишемической болезни сердца:

Пожалуй, самыми популярными лекарственными препаратами при хронической ишемической болезни сердца являются нитраты. Они были введены в клиническую практику еще в XIX в., но остаются актуальными и по сей день. Основным показанием к применению нитратов является стенокардия.

Органические нитраты вызывают генерализованное расширение венул и в меньшей степени артериол, что сопровождается снижением артериального давления преимущественно при изменении положения тела. Они вызывают расширение более крупных артерий, особенно коронарных. Лекарственные средства этой группы применяют для купирования и профилактики приступов стенокардии.
При резком снижении артериального давления, вследствие снижения церебрального (мозгового) кровотока могут наступить обморочные состояния, поэтому дозировать препараты следует индивидуально.

Также больным необходимо знать, что при появлении признаков передозировки, таких как сердцебиение, головокружение, нечеткость зрительного восприятия окружающих предметов, покраснение и последующая бледность лица, нужно принять горизонтальное положение и удалить (выплюнуть) оставшуюся часть таблетки, принятой под язык. Оптимальной считается доза, вызывающая незначительную тахикардию и ощущение прилива крови к голове.

Нитроглицерин:

Нитроглицерин (таблетки по 0,0005 г или 1%-ный масляный раствор в желатиновых капсулах по 0,0005 и 0,001 г) служит препаратом выбора при приступах стенокардии. Внутривенно (1%-ный раствор) нитроглицерин применяют только в условиях стационара.

Таблетки же растворяются при приеме под язык, в результате чего быстро всасываются, допустимо 0,15-0,5 мг на прием, при необходимости повторно через 5 мин, аэрозоль (нитролингвал-аэрозоль, нитроминт) - для купирования приступа стенокардии - 1-2 дозы под язык (1 доза аэрозоля содержит 0,4 мг), нажимая дозирующий клапан.
Распыление в рот производится с промежутками в 30 с при задержке дыхания. При необходимости можно применить повторно, через 10 мин, в той же дозе. Следует помнить, что аэрозолем можно пользоваться только вдали от огня (взрывоопасно).

С профилактической целью (например, при ночных приступах) нитроглицерин можно наносить на кожу в виде мази под закрытой повязкой (мазь выдавливают из специальной тубы, а дозу определяют по длине выдавленной полоски), наклеивают каждый раз на новый участок кожи и оставляют на 12-14 ч, после чего удаляют, чтобы обеспечить перерыв на 10-12 ч, для предупреждения развития толерантности (устойчивости) к нитратам.

Таблетки и капсулы для приема внутрь (нитро мак ретард, нитроник, нитронг, нитронг-форте, сустак, сустак-форте) требуют более высоких доз, чем при сублингвальном (под язык) применении, так как при всасывании в кишечнике нитраты не попадают в печень и при первом прохождении через нее интенсивно метаболизируются (разрушаются).
Разовая доза таких препаратов составляет 5-13 мг. Таблетки и капсулы принимают, не разжевывая и не разламывая, внутрь 2-4 раза в день до еды, желательно за 30 мин до физической нагрузки.

Существуют и буккальные таблетки нитроглицерина. Их помещают на внутреннюю поверхность щеки и держат до полного всасывания. Доза - 2 мг 3 раза в сутки. Нитроглицерин обладает немедленным коронарорасширяющим, антиангинальным, сосудорасширяющим действием.

Расширяя сосуды, преимущественно венозные, вызывает депонирование крови в венозной системе и снижает венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку). Расширяя артерии (в основном крупные), снижает общее периферическое сопротивление сосудов (постнагрузку). Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Перераспределяет коронарный кровоток в пользу ишемизированых (плохо кровоснабженных) областей. Вызывает расслабление гладких мышц бронхов, желчных путей, пищевода, желудка, кишечника, мочевой системы.

Быстро и достаточно полно абсорбируются (всасываются) с поверхности слизистых оболочек и через кожу.
После приема внутрь в значительной степени разрушается в печени (эффект “первого прохождения”). В условиях сублингвального (под язык) и буккального (за щеку) применения исключается печеночная “первичная” деградация и препарат сразу попадает в системный кровоток. При использовании этих лекарственных форм приступ стенокардии купируется через 1,5 мин, а гемодинамический и антиишемический эффекты сохраняются до 30 мин и 5 ч соответственно. Нанесение мази обеспечивает развитие антиангинального действия через 15-16 мин, и 3-4-часовую его продолжительность. Эффект чрескожных форм наступает через 2-3 ч и сохраняется до 8-10 ч.

В поликлинической практике все вышеописанные лекарственные формы применяют для снятия приступов стенокардии и их профилактики.

Противопоказания к применению:

Однако эти препараты противопоказаны:
людям с глаукомой;
при повышении внутричерепного давления;
при ярко выраженной гипотонии (пониженном артериальном давлении);
при нарушении мозгового кровообращения, в частности при геморрагических инсультах;
при гиперчувствительности к препарату (индивидуальной непереносимости).

Нитроглицерин обладает также и побочными эффектами, к наиболее частым среди которых относятся: пульсирующая головная боль, головокружение, чувство жара, покраснение кожи лица, потливость, сердцебиение, гипотония, при применении трансдермальных форм возможен контактный дерматит (от соприкосновения кожи с действующими веществами).

Следует иметь в виду, что бесконтрольный прием может привести к развитию толерантности к нитратам, выражающейся в уменьшении продолжительности и выраженности эффекта при постоянном применении или повышении дозы с целью достижения того же эффекта.

Для предупреждения возникновения толерантности (устойчивости) необходим прерывистый прием препаратов этой группы в течение суток, либо следует назначать их совместно с препаратами других групп (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики и т.д.). Помимо нитроглицерина, выделяют также его производные, которые тоже применяют для профилактики стенокардии в постинфарктном периоде и для комбинированного лечения хронической сердечной недостаточности.

Наиболее часто употребимыми являются изосорбида мононитрат и изосорбида динитрат.

Изосорбида мононитрат:

Изосорбида мононитрат (изомонат, изомонит гексал ретард, изосорбид мононитрат, имдур, кардисорб, монизид, моночинкве, моночинкве-ретард, оликард-ретард, плодин, эфокс, эфокс лонг) обычно содержит в одной таблетке 20-40 мг вещества. Принимают их внутрь утром, после завтрака (40 мг) или по 1/2-1 таблетке (20 мг) 2 раза в сутки, максимальная доза - 80 мг в сутки. Все пролонгированные формы (например, изомонит гексал ретард, моночинкве-ретард, оликард-ретард, эфокс лонг) принимают однократно 1 капсулу (таблетку) утром. Действие этих препаратов также сосудорасширяющее и антиангинальное.

Снижается нагрузка на сердце, уменьшается потребность миокарда в кислороде, расширяются коронарные артерии, повышается толерантность (устойчивость) к физической нагрузке больных с ишемической болезнью сердца, снижается давление и в малом круге кровообращения. Противопоказания и побочные действия сходны с таковыми у нитроглицерина. Эффективность препаратов усиливается при совместном назначении с антагонистами кальция, другими вазодилататорами (сосудорасширяющими средствами), трициклическими антидепрессантами. Особенно осторожными следует быть при употреблении алкоголя на фоне приема этих препаратов, так как возможно достаточно резкое падение артериального давления. Не рекомендовано в период лечения и вождение автотранспортных средств вследствие снижения концентрации внимания и скорости реакции воздействия.

Изосорбида динитрат:

Изосорбида динитрат (аэросонит, изодинит, изокет, кардикет, нитросорбид) применяется внутрь, сублингвально, внутривенно, ингаляционно, накожно. При острой левожелудочковой недостаточности и остром инфаркте миокарда используется внутривенно в условиях стационара. При стенокардии - капсулы (таблетки) - по 5-20 мг каждые 6 ч, до 20-40 мг 4 раза в сутки максимально. Лекарственные формы пролонгированного действия - по 40-80 мг каждые 8-12 ч, не разжевывая, запивать водой. Ингаляционно при приступах стенокардии - по 1-3 дозы распылить при задержке дыхания в полости рта на слизистую оболочку с интервалом 30 с. Трансдермальные формы наносят по 1 г приема на поверхность кожи (2 дозы).

Важное место в лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями занимают блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем, верапамил). Они обладают как антиангинальными (противостенокардическими), так и гипотензивными эффектами, а некоторые оказывают и выраженное антиаритмическое действие. Поэтому блокаторы кальциевых каналов можно использовать не только при ишемической болезни сердца (ИБС), гипертензии (повышенном артериальном давлении) и некоторых видах аритмии, но и при сочетании этих заболеваний у одного пациента, что существенно повышает значимость этих препаратов.

Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин):

Блокаторы кальциевых каналов разнообразны по химическому строению и по терапевтическим свойствам. Так, нифедипин (адалат), кордафлекс, кордипин, кордипин XL, кордипин-ретард, коринфар, коринфар-ретард, нифадил, нифегексал, нифедикор, нифекард, спониф-10 наиболее достоверно проявляют свою эффективность при спазмах коронарных артерий (стенокардия, в том числе Принцметала), гипертонических кризах.

Тормозя поступление кальция в клетки артериальных сосудов и сердца, нифедипин расслабляет артерии, в том числе и коронарные, и уменьшает потребность миокарда в кислороде. Угнетает агрегацию (склеивание) тромбоцитов, препятствует образованию атеросклеротических бляшек на стенках сосудов (антиатерогенный эффект), в результате расширения периферических сосудов улучшается функция сердца, что способствует уменьшению его размеров при хронической сердечной недостаточности; снижается давление в легочной артерии, улучшается мозговое кровообращение. У пациентов, страдающих еще и бронхиальной астмой, нифедипин может использоваться с другими бронхорасширяющими средствами для поддерживающей терапии (в частности, теофиллином).

Применение нифедипина:

Итак, помимо стенокардии и гипертонии (а также купирование гипертонических кризов) нифедипин показан:
при гипертрофической кардиомиопатии (в том числе обструктивной);
при болезни Рейно;
при легочной гипертензии;
при бронхообструктивном синдроме.

Время наступления эффекта после применения препарата зависит от лекарственной формы. При приеме капсул внутрь (по 10 мг 3-4 раза в сутки) действие развивается через 1/2-1 ч и сохраняется в течение 4-6 ч. В особых случаях (при вариантной стенокардии, тяжелой артериальной гипертензии) дозу увеличивают до 20 мг 4-6 раз в сутки, но только на короткий срок. Максимальная суточная доза - 120 мг. Для быстрого купирования гипертонического криза капсулу можно раскусить, эффект наступит приблизительно через 10 мин. При использовании пролонгированных форм действие препарата длится гораздо дольше, чем при приеме внутрь обычных таблеток, поэтому необходимо соблюдать интервал между приемами однократных доз таблеток ретард (пролонгированных форм) не менее 12 ч. К ним относятся: депин Е-ретард, кардипин-ретард, коринфар-ретард и т.д.

Схема приема нифедипина:

Обычная схема приема таких лекарственных форм - по 20 мг 2 раза в сутки. При недостаточно выраженном клиническом эффекте дозу можно увеличить до 40 мг 2 раза в день. Однако необходимо помнить о том, что длительный прием (2-3 месяца) сопровождается развитием толерантности (устойчивости) препарата. Лечащему врачу также следует учитывать возраст пациента: пожилым людям из-за снижения метаболических процессов (обмена) в организме рекомендовано снижать суточную дозу препарата почти вдвое.

Нельзя применять нифедипин:

в острый период инфаркта миокарда;
при тяжелом аортальном стенозе;
при кардиогенном шоке;
при сердечной недостаточности в стадии декомпенсации;
выраженной артериальной гипотензии;
тахикардии;
индивидуальной непереносимости препарата.

Побочные действия нифедипина:

Возможными побочными действиями препарата являются: головная боль, головокружения, чувство усталости, мышечные боли, гиперемии лица, гипотонии, тахикардии, периферические отеки, тошнота, изжога, диарея. Следует проявлять осторожность при назначении больным, которые занимаются видами деятельности, требующими предельного внимания и быстрой реакции (физической, психической). Необходимо учитывать и возможное развитие синдрома “отмены” препарата, вследствие чего дозу уменьшают постепенно перед полной отменой.

Дилтиазем:

Дилтиазем (алдизем, алтиазем РР, блокалцин-60, блокалцин-90-ретард, диакардин-60, диакардин-120-ретард, диакардин-90-ретард, дилтиазем-ратиофарм, зильден, кортиазем, тиакем) наряду с антиангинальными и гипотензивными обладает также и антиаритмическим действием (при внутривенном введении). Дилтиазем расширяет коронарные артерии и артериолы, при этом увеличивается кровоснабжение миокарда, уменьшается периферическое сопротивление сосудов ЧСС (частоте сердечных сокращений), и замедляет предсердно-желудочковые проведения (время проведения в атриовентрикулярном узле), замедляет желудочковый ритм у больных с мерцанием и трепетанием предсердий при высокой частоте желудочковых сокращений. Восстанавливает нормальный синусовый ритм при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

Отмечается хорошая переносимость препарата, особенно при приеме пролонгированных (ретардных) форм лекарства, в течение длительного времени не формируется толерантность (до 8 месяцев применения). Дилтиазем способен также вызвать регрессию гипертрофии левого желудочка у пациентов с длительной артериальной гипертензией.

Вследствие многокомпонентности действия этого препарата спектр показаний к его применению тоже достаточно широк: при ИБС (стабильная стенокардия напряжения), артериальная гипертензия (в том числе и в комбинациях с другими гипотензивными препаратами, после инфаркта миокарда, а также у больных с сопутствующей стенокардией (если противопоказаны b-блокаторы), при диабетической нефропатии (если противопоказаны ингибиторы АПФ) при внутривенном введении применяют в случаях мерцания и трепетания желудочков, пароксизме мерцательной аритмии (в комбинации с дигоксином), пароксизмальной супровентрикулярной тахикардии.

индивидуальной непереносимости (гиперчувствительности);
кардиогенном шоке;
остром инфаркте миокарда (систолической дисфункции левого желудочка);
синусовой брадикардии (урежение ЧСС - частота сердечных сокращений до 55 и менее ударов в минуту);
синоатриальной блокаде и атриовентрикулярной блокаде 2 и 3-й степени;
WPW-синдроме (Вольфа-Паркинсона-Уайта), синдроме Лауна-Ганонга-Левинга с пароксизмами мерцания или трепетания предсердий;
нарушении функции печени и почек;
первом триместре беременности, лактации.

Из побочных эффектов наиболее часто ожидаемы: головная боль, головокружение, брадикардия (урежение ЧСС), потливость, гиперемия кожи (покраснение), кожный зуд, нарушение проводимости I степени.

Схема приема дилтиазема:

Внутреннее введение дилтиазема практикуется при нарушениях ритма в стационарных условиях. Прием же внутрь при стенокардии обычно начинают по 30 мг 3-4 раза в день, при необходимости доводя до 6 раз в день, но дозу нужно увеличивать постепенно, с интервалом в 1-2 дня, под контролем частоты сердечных сокращений. В случае развития брадикардии дозу увеличивать нельзя. Пожилым пациентам и людям с нарушениями функции печени и почек рекомендован прием по 30 мг 2 раза в день, опять же учитывая ЧСС. При артериальной гипертонии удобнее пользоваться пролонгированными формами. Дозу подбирают индивидуально, с учетом цифр артериального давления и ЧСС. Выбранную суточную дозу принимают либо однократно (120-180 мг 1 раз в день), либо делят на 2 приема. Максимальная суточная доза составляет 360 мг.

Верапамил:

Верапамил (веракард, верапамил-ретард, изоптин, финоптин, лекоптин) также обладает антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим действием. Верапамил приводит к уменьшению сократимости частоты водителя ритма и торможению проводимости AV-узла, расслаблению гладкой мускулатуры. В результате улучшается кровоснабжение миокарда, снижается АД (артериальное давление), увеличивается кровенаполнение коронарных сосудов артерий, уменьшается синоатриальная и AV-проводимость, уменьшается потребность миокарда в кислороде, а также наблюдается тенденция к регрессу гипертонии левого желудочка. Препарат успешно применяется при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, мерцании и трепетании предсердий, артериальной гипертензии и стенокардии. сниженном давлении;
индивидуальной непереносимости;
AV-блокадах;
брадикардии;
сердечной недостаточности;
остром инфаркте миокарда;
синдроме WPW;
синдроме слабости синусового узла (ССУ);
стенозе устья аорты;
кардиогенном шоке;
кормлении грудью и беременности.

Побочные действия верапамила:

Наиболее часто встречающимися побочными явлениями бывают: диспепсия , гипотония, брадикардия, головная боль, гиперемия лица.

Схема приема верапамила:

Обычно верапамил назначают по 40 мг 3 раза в день при стенокардии и нарушениях ритма. При гипертонии доза также подбирается индивидуально, допустимая суточная доза составляет максимально 320 мг. Особенно удобны для гипертоников пролонгированные формы (например, изоптин SR-240, верапамил-ретард), когда пациент принимает 1/2-1 таблетку утром после еды 1 раз в сутки. Следует соблюдать осторожность при назначении верапамила людям с потенциально опасными профессиями, требующими концентрации внимания (работа с механизмами, вождение транспортных средств), так как отмечается снижение скорости реакции.

Блокатор кальциевых каналов второго поколения амлодипин:

В последние годы широкое применение получил блокатор кальциевых каналов второго поколения амлодипин (стамло, норваск). Он оказывает многогранный эффект: вазодилатирующий (сосудорасширяющий), гипотензивный, антиангинальный, спазмолитический. Непосредственно воздействуя на гладкие мышцы сосудов и расслабляя их, амлодипин снижает общее периферическое сопротивление сосудов. Однако ЧСС при этом остается практически неизменным, что значительно сокращает число противопоказаний к назначению данного препарата.

Нагрузка на сердце снижается, как и потребность миокарда в кислороде. Коронарные сосуды (артерии и артериолы) расширяются во всех участках миокарда (как в ишемизированных, так и в неподвергшихся ишемическим изменениям), увеличивается кровоснабжение и поступление кислорода в сердечную мышцу. AV-проводимость замедляется незначительно. Увеличивается скорость клубочковой фильтрации, натрийурез и диурез (выведение мочи). Тормозится агрегация тромбоцитов, при постоянном приеме наблюдается регресс гипертрофии левого желудочка у больных с гипертонической болезнью. Отмечается антиатеросклеротический эффект и кардиопротективное действие у пациентов с ИБС.

После приема внутрь эффект появляется через 1-1,5 ч и длится до 24 ч. Такое плавное снижение АД и долговременный эффект особенно важны для удобства пациентов. Поэтому амлодипин по праву занял достойное место в лечении таких заболеваний, как артериальная гипертензия, стабильная стенокардия напряжения, сердечная недостаточность, вазоспастическая стенокардия.

гиперчувствительности;
артериальной гипотонии;
выраженном стенозе аортального клапана;
тахикардии;
кардиогенном шоке;
нарушении функции печени, а также в первую неделю острого инфаркта миокарда.

Побочные действия амлодипина:

К возможным побочным эффектам относят головную боль, сердцебиение, головокружение, тошноту, покраснение кожи лица. Препарат хорошо комбинируются с нитратами и гипотензивными средствами других групп.

Схема приема амлодипина:

Основная особенность применения амлодипина - однократный прием суточной дозы и постепенное наращивание ее при необходимости. Лечение артериальной гипертензии начинают обычно с 5 мг в сутки, у пожилых пациентов - с 2,5 мг в сутки. При ИБС начальная доза составляет 2,5 мг в сутки с дальнейшим постепенным увеличением ее в случае надобности до 10 мг максимально. Корректирование дозы проводят с длительными интервалами - 7-14 дней.

Фелодипин:

Похожими свойствами обладают также фелодипин (плендил) и риодипин. Фелодипин является достаточно мощным периферическим вазодилататором и, кроме того, обладает также гипотензивным, антиангинальным и слабым диуретическим эффектом. Воздействует главным образом на гладкую мускулатуру артерий и артериол, в меньшей степени - на миокард. Расслабляя мускулатуру артериол, снижает ОПСС, снижает АД, улучшает коронарный кровоток. Не подавляет синоатриальную и AV-проводимость, но возможна незначительная рефлекторная тахикардия (увеличение ЧСС). Область применения - лечение ИБС и артериальной гипертонии. Нельзя рекомендовать прием фелодипина больным с индивидуальной непереносимостью, гипотонией, при беременности и лактации (грудном вскармливании).

Побочные действия и схема приема амлодипина:

Из побочных действий возможны: гипотензия, гиперемия кожи лица, периферические отеки (стоп, лодыжек, голеней), артралгия, головная боль, диарея, диспепсия. Нежелательно совместное употребление фенодипина (как и других лекарственных препаратов) с алкоголем. Начальная доза при стенокардии и артериальной гипертонии - 5 мг. Больным пожилым уменьшается вдвое и составляет 2,5 мг в сутки. Рекомендован однократный прием в течение суток внутрь, не разжевывая, запивая водой.

Риодипин:

Риодипин (форидон), так же как и другие блокаторы кальциевых каналов, обладает гипотензивной и антиангинальной активностью. Тормозит агрегацию тромбоцитов, снижая вероятность тромбообразования. Показаниями, как и у всех препаратов этой группы, являются артериальная гипертензия и стенокардия. Следует воздерживаться от приема риодипина пациентам с аортальным стенозом, острым инфарктом миокарда, артериальной гипотонией, гиперчувствительностью, при беременности и лактации. Оптимальная доза, рекомендованная пациентам с артериальной гипертензией и стенокардией, составляет 20-30 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 150 мг.

Лекарственные препараты при инфаркте миокарда:

В стационарных условиях, как уже было упомянуто выше, при инфаркте миокарда внутривенно применяют фибринолитики (стрептокиназу, стрептазу, урокиназу, альтеплазу), которые вводятся в первые 6-12 ч инфаркта миокарда и при острых тромбозах и тромбоэмболиях с целью растворения сгустка фибрина и лизирования тромба.

Как в комплексе с фибринолитиками, так и самостоятельно применяют антикоагулянты. Эти лекарственные средства (гепарин, фраксипарин, клексан, пелентан) используют при стационарном лечении инфарктов миокарда, тромбозов и тромбоэмболий. Их введение осуществляют под контролем времени свертывания крови и с большой осторожностью назначают препараты данной группы лицам с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ, также с тяжелыми нарушениями функции печени и почек.

Антитромботическими и антиагрегантными свойствами обладает и тиклопидин (тиклид, аклотин) - уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижает вязкость крови и повышает время свертывания крови. Применяется в основном при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии и для вторичной профилактики инсульта. Однако также следует учитывать противопоказания к назначению: геморрагические диатезы, эрозивно-язвенные процессы в ЖКТ (в том числе в анамнезе), индивидуальная непереносимость, беременность и лактация. Назначается тиклопидин обычно по 250 мг 2 раза в сутки, под контролем времени свертывания крови и картины периферической крови.

Дипиридамол (курантил, персантин) оказывает антиагрегантный и артериодилатирующий эффекты, назначается по 75-100 мг 3-4 раза в сутки, часто в комбинации с аспирином. Однако, учитывая возможный феномен “обкрадывания” (дилатация здоровых коронарных артерий в ущерб поврежденным атеросклерозом), не стоит применять дипиридамол у больных с острым инфарктом миокарда и при выраженном атеросклеротическом процессе в коронарных сосудах.

Препараты улучшающие метаболизма сердечной мышцы:

Важным аспектом лечения кардиологических больных является улучшение метаболизма сердечной мышцы. С этой целью применяют препараты различных групп, таких, как кокарбоксилаза (кофермент) 50-100 мг в сутки подкожно, внутримышечно; витамин Е (антиоксидант) по 100-300 мг в сутки внутрь или внутримышечно, бенфотиамин (бенфогамма, витамин В1) по 0,025-0,05 г в сутки внутрь, карнитен (левокарнитин) - антигипоксант и анаболик - по 200 мг в сутки при инфаркте миокарда внутривенно. Триметазидин (предуктал), помимо кардиопротективного и антигипоксического, оказывает и антиангинальный эффект. У больных с ИБС, стенокардией снижает частоту возникновения приступов, повышает толерантность к физическим нагрузкам при длительном применении. Обычная доза для приема внутрь - по 1 таблетке 3 раза в день.

Следует отметить и особое место молсидомина (корватона) в лечении кардиологических больных. Данный препарат, не являясь представителем группы нитратов, оказывает достоверное антиангинальное, вазодилатационное и антиагрегантное действие. При индивидуальной непереносимости или низкой эффективности нитратов у отдельных пациентов назначают молсидомин в дозе 1-2 мг 2-3 раза в день перорально. Спектр показаний сходен с таковыми у нитратов (инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность и т.д.). К противопоказаниям относятся гипотензия, кардиогенный шок, индивидуальная непереносимость, беременность. При взаимодействии с гипотензивными лекарственными средствами усиливает их эффект.

Неотон и Панангин:

Неотон (фосфокреатин), кроме кардиопротекторного действия, обладает мембраностабилизирующим и антиаритмическим свойством. При остром инфаркте миокарда уменьшает объем ишемизированного участка и ограничивает зону некроза (внутривенно струйно 4 г, внутривенно капельно по 4 г в ч - до 16 г в сутки максимально), при хронической сердечной недостаточности повышается переносимость физических нагрузок (внутривенно капельно по 3 г 2 раза в сутки). Инфузию осуществляют под контролем АД из-за возможного снижения.

Панангин (аспаркам, калия-магния-аспарагинат) применяют при назначении петлевых диуретиков. При недостаточности кровообращения, а также при аритмиях (антиаритмические препараты будут рассмотрены ниже). Назначается панангин внутривенно по 10 мл 1-2 раза в сутки или внутрь по 1-2 г 3 раза в сутки.

В последние несколько лет довольно часто стали использоваться готовые комбинированные формы гомеопатических лекарственных средств как отечественных, так и зарубежных производителей (кралонин, пумпан). Они, как правило, не имеют противопоказаний, кроме гиперчувствительности к компонентам препарата и состояний, требующих экстренной госпитализации и интенсивной терапии. Обычно производятся в каплях или гранулах, принимаются внутрь или сублингвально. Часто сочетают в себе спазмолитические, антиангинальные, седативные свойства, хорошо сочетаются с общепринятыми группами препаратов, назначаемых при той или иной нозологии.

По-прежнему популярны и по-своему актуальны препараты с преимущественно спазмолитическим, седативным, рефлекторным, сосудорасширяющим действием: валокордин, корвалол, валосердин, валокормид, валидол и т.д. Основными показаниями к назначению являются кардиалгии невротического генеза, тахикардия, вегетативное возбуждение, нарушение засыпания.

Применение спазмолитиков - папаверин, дибазол, магнезии сульфат:

Достаточно часто в кардиологической практике на начальных этапах гипертонической болезни используют спазмолитики: папаверин, дибазол, а также в комбинации (папазол).

Папаверин обладает спазмолитическим и гипотензивным действием, применяется при спазмах (в том числе сосудов головного мозга), стенокардии, артериальной гипертензии. Назначается внутрь в таблетированной форме по 0,04-0,06 г 3-4 раза в сутки, внутримышечно по 1-2 мл 2%-ного раствора или внутривенно медленно (предварительно следует развести 2%-ный раствор 1 мл в 10 мл изотонического раствора), а также в свечах ректально. Нельзя применять папаверин у больных с глаукомой, AV-блокадой и индивидуальной непереносимостью.

Дибазол (бендазол) также является спазмолитическим, сосудорасширяющим лекарственным средством, оказывает непродолжительное, умеренное антигипертензивное действие. Выпускается в растворе для инъекций и таблетках по 0,02 г. Для купирования гипертонического криза применяется внутривенно или внутримышечно по 30-40 мл, при курсовом лечении артериальной гипертензии назначается внутримышечно в течение 8-12 дней, внутрь - по 20-40 мг 3 раза в сутки течение 2-4 недель.

Магнезии сульфат, помимо спазмолитического, оказывает гипотензивный, седативный, слабительный, желчегонный, противосудорожный, противоаритмический эффекты. Системное действие после внутривенного введения магнезии проявляется незамедлительно, после внутримышечного инъекции - в течение 1 ч. В области кардиологии магнезию применяют (внутримышечно и внутривенно) с целью купирования гипертонического криза, при инфаркте миокарда, в комплексной терапии стенокардии напряжения, а также при аритмиях. Магнезии сульфат противопоказан больным с АV-блокадой, почечной недостаточностью, индивидуальной непереносимостью. Обычно назначается внутримышечно или внутривенно 25 % по 5-20 мл, возможен прием внутрь для достижения слабительного или желчегонного эффекта по 1 ст.л. 25%-ного раствора 3 раза в день или в виде порошка.

Легкую степень гипертонической болезни в большинстве случаев можно скорригировать при помощи диеты (в основном ограничивая потребление соли) или монотерапии одним из гипотензивных средств.

Поскольку уровень артериального давления определяется несколькими факторами: ОЦК (объемом циркулирующей крови), периферическим сопротивлением сосудов (артериол), сократимостью миокарда и сердечным выбросом, - его можно уменьшить, воздействуя на любую из этих составляющих.

Как правило, гипотензивные препараты действуют избирательно (механизм действия каждого подробнее изложен выше). Если же в течение 2-3 недель назначенной монотерапии артериальное давление не удается контролировать, то добавляют препарат другой группы (например, b-блокатор + диуретик) или готовое комбинированное лекарственное средство. Стоит отметить, что гипертоническая болезнь редко присутствует у больного в изолированном виде.

Гораздо чаще врачу приходится лечить пациентов с несколькими кардиологическими формами, учитывать сопутствующие заболевания и осложнения, что обусловливает выбор того или иного препарата либо их комбинации.

Общеизвестен факт нарушения липидного обмена у больных ИБС, ведущий к прогрессированию атеросклеротических процессов. При обследовании больного в первую очередь необходимо установить ее причины, например сахарный диабет, гипертиреоз, заболевание гепатобилиарной системы, ожирение, нерациональное питание.

У большинства пациентов гиперхолестеринемия может быть скорригирована с помощью соответствующей диеты: преобладание растительных жиров над животными, снижение доли продуктов, богатых холестерином, введение дозированных физических нагрузок, режима питания и т.д. Назначение лекарственных средств, понижающих уровень липидов в крови, оправдано у ограниченного количества больных с резкими изменениями липидного баланса с целью снижения риска развития и дальнейшего прогрессирования ишемической болезни сердца.

Препараты, применяемые у больных с гиперхолестеринемией:

Одними из первых препаратов, применяемых у больных с гиперхолестеринемией, появились такие лекарственные средства, как холестерамин, клофибрат, пробукол.

Холестерамин является ионообменной смолой, которая связывает в кишечнике желчные кислоты, выводится вместе с ними через кишечник. В результате происходит снижение уровня холестерина в плазме. Часто отмечаются побочные эффекты при приеме холестерамина (вздутие живота, запоры, диарея), а также снижается всасываемость других лекарственных средств (их следует назначать, как минимум, за час до приема холестерамина). Средняя суточная доза холестерамина составляет 16-24 г, до 36 г на сутки - максимальная.

Клофибрат снижает уровень холестерина в крови путем ингибирования синтеза липидов в печени. Обычно назначается в дозе 500 мг 3 раза в день после еды. Однако его применение ограничено вследствие увеличения у пациентов, принимавших клофибрат, частоты возникновения калькулезного холецистита.

Пробукол уменьшает концентрацию липопротеидов и низкой и высокой плотности, что является его существенным недостатком, но препарат обычно хорошо переносится больными.

Никотиновая кислота (эндурацин) снижает уровень холестерина и триглицеридов в плазме при приеме больших доз - 2-3 г в сутки в течение длительного времени. При этом следует ожидать покраснения кожи лица и верхней половины туловища, а также симптомов раздражения ЖКГ. Возможно инъекционное введение препарата по 1 мл 1%-ного раствора 1-2 раза в сутки.

Лекарственные средства группы статинов:

Лекарственные средства группы статинов (ловастатин, ливакор, холетар, ровакор) тормозят биосинтез холестерина в печени. Заметное терапевтическое действие (снижение концентрации ЛПНП и ЛПОНП) развивается через 2-4 недели. Статины нельзя назначать при нарушении функции почек и печени, в течение всего периода лечения необходимо контролировать уровень трансамина. При ухудшении общего состояния пациента, появлении мышечных болей, миопатии статины следует отменять. Обычная доза левостатина при наличии атеросклероза составляет 20-40 мг в сутки вечером во время ужина однократно.

Наименьшее количество противопоказаний отмечается у препаратов чеснока (алликор, алисат): гиперчувствительность и желчнокаменная болезнь. Удобны в применении пролонгированные формы, которые употребляют не разжевывая по 1 капсуле 2 раза в сутки через 12 ч. Для достижения антиагрегационного эффекта рекомендован длительный прием (в течение 2-4 месяцев).

Эйфитол сочетает фитонциды чеснока и полиненасыщенные жирные кислоты, которые также при длительном (в течение 2-4 месяцев) применении способствуют снижению уровня холестерина и создают условия для рассасывания уже имеющихся атеросклеротических бляшек. Рекомендован прием по 10-15 капсул в сутки.

Эйконол также содержит полиненасыщенные жирные кислоты и обладает действием, сходным с эйфитолом.

Лекарственные препараты при аритмии:

Достаточно часто в своей практике кардиологам приходится сталкиваться с нарушениями ритма. Генез и патофизиология аритмий довольно сложны, не менее сложна и фармакодинамика лекарственных препаратов, используемых для лечения нарушений ритма.

Как правило, аритмии обусловлены либо изменением частоты спонтанных разрядов в миокарде, либо нарушением проведения импульсов в волокнах проводящей системы, сопровождающихся проведением очагов рециркуляции возбуждения. Однако классификация антиаритмических средств не базируется на принципе уровня воздействия и включает в себя гораздо большее количество групп препаратов, наиболее характерные представители которых будут рассмотрены ниже.

Хинидин (кинидин) относится к блокаторам быстрых натриевых каналов (подкласс IA). Эффекты его воздействия на сердечную мышцу многочисленны: уменьшение автоматизма и возбудимости, замедление проведения импульсов, удлинение рефрактерного периода клеток предсердий, желудочков и волокон AV-узла, уменьшение сократимости миокарда. Хинидин назначают при наджелудочковых и желудочковых экстрасистолах, пароксизмах наджелудочковой и желудочковой тахикардии, пароксизмах мерцательной аритмии в постоянной форме, трепетании предсердий. Средняя доза составляет 200-400 мг внутрь 3-4 раза в день, пролонгированные формы - 500 мг 2 раза в день. Побочные эффекты чаще проявляются в виде тошноты, рвоты, диареи, гипотензии, обморока, аллергических реакций.

Лидокаин (подкласс IБ) уменьшает рефрактерный период. Лидокаин применяют при желудочковых аритмиях, осложняющих инфаркт миокарда, вводится внутривенно струйно 1-3 мг/кг массы тела.

Блокаторы b-адренорецепторов (класс II) были подробно рассмотрены выше. Их применяют при наджелудочковых аритмиях, возникающих при тиреотоксикозе, эмоциональном и физическом перенапряжении. Побочные реакции проявляются нарушением проводимости.

Амиодарон (кордарон, класс III) удлиняет рефрактерный период клеток миокарда, AV-узла и патологически измененных проводящих путей. Препарат эффективен при хронических формах аритмии, при мерцательной аритмии возможно восстановление синусового ритма. Амиодарон назначают с целью лечения предсердной и желудочковой экстрасистолии, синдрома WPW, желудочковой тахикардии, трепетания и мерцания предсердий. При внутривенном введении рекомендована доза 5 мг/кг: внутрь - 100-400 мг в сутки (до 600 мг в сутки максимально) в течение недели, затем - двухдневный перерыв, далее можно назначить поддерживающую дозу 200 мг в сутки. Аналогами амиодарона являются седакорон, альдарон, опакордэн.

Необходимо учитывать, что при совместном назначении с дигоксином эффекты этих препаратов взаимно усиливаются.

Блокаторы кальциевых каналов также были упомянуты выше, они оказывают свое влияние посредством уменьшения поступления кальция в клетки. Как уже было сказано, препараты данной группы оказывают антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действие. Причем наиболее ярко выраженным противоаритмическим эффектом обладает верапамил (веракард, изоптин, финоптин). Он снижает проводимость и увеличивает рефрактерность в AV-узле, уменьшает частоту возникновения разрезов в синусном узле, расслабляет гладкомышечные клетки сосудов. В результате происходит расширение коронарных артерий и периферических артериол, снижается сократимость миокарда.

Поэтому верапамил назначают при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, мерцании и трепетании предсердий, при ИБС (стенокардии напряжения и нестабильной стенокардии), а также при артериальной гипертензии. Для купирования суправентрикулярной тахикардии верапамил вводится внутривенно медленно по 5-10 мг, при стенокардии - 40-120 мг в сутки в 2-3 приема, при артериальной гипертензии - до 320 мг в сутки.

Некоторые лекарственные препараты оказывают влияние на функцию сердца, воздействуя на вегетативную нервную систему. Стимуляция симпатического отдела вегетативной нервной системы вызывает увеличение генерирования импульса в синусовом узле, повышение проводимости в AV-узле и проводящей системе, укорочение рефрактерного периода.

Изопреналин стимулирует b1- и b2-адренорецепторы и используется для увеличения ЧСС и сердечного выброса при ярко выраженной брадикардии вследствие блокады, часто возникающей после инфаркта миокарда. Средняя терапевтическая доза для приема внутрь - 30 мг 3 раза в сутки, при кардиогенном шоке - 0,5-10 мкг/мин.

Возможные побочные эффекты (тремор, тошнота, покраснение лица, тахикардия) объясняются стимуляцией b-адренорецепторов.

Стимуляция блуждающего нерва вызывает брадикардию, замедление проводимости в AV-узле, уменьшение возбудимости миокарда.

При наджелудочковых аритмиях возможно уменьшение частоты сердечных сокращений путем рефлекторной стимуляции блуждающего нерва.

Массаж каротидного синуса (проводят с одной стороны) сопровождается активацией рецепторов, реагирующих на растяжение.

Кроме того, применяют метод Вальсальвы (глубокий вдох, затем выдох при закрытом надгортаннике) и Мюллера (интенсивный выдох с последующим вдохом при закрытом надгортаннике).

Лекарственные препараты при сердечная недостаточности:

Сердечная недостаточность может возникать либо как осложнение патологического процесса в миокарде (чаще ИБС), либо из-за перегрузки миокарда при других заболеваниях (артериальной гипертензии, клапанных поражениях и т.д.). Терапия сердечной недостаточности должна учитывать необходимость коррекции причин ее возникновения, а также застойной недостаточности как таковой. Появление в XVIII в. сердечных гликозидов было сродни революционному перевороту в лечении больных с сердечной недостаточностью. В целом сердечные гликозиды оказывают многогранное действие на миокард: повышают возбудимость и сократимость, замедляют проведение импульса в AV-узле и проводящих волокнах.

К показаниям для применения сердечных гликозидов относятся:

фибрилляция предсердий (усиливается влияние блуждающего нерва на AV-проводящую систему, и замедляется ритм сокращения желудочков);
желудочковая тахикардия (усиление влияния блуждающего нерва на синусовый узел);
трепетание предсердий (укорочение рефрактерного периода предсердий и переход трепетания в мерцание);
сердечная недостаточность (в результате прямого воздействия препарата повышается сократительная способность миокарда).

Чаще других сердечных гликозидов используют дигоксин (ланикор, новодигал), его можно применять внутривенно медленно в дозе 0,25-0,5 мг или внутрь по 0,25 мг 4-5 раз в сутки через равные промежутки времени.

Дигоксин назначают при хронической левожелудочковой недостаточности больным с ИБС, гипертонической болезнью. Меньшей эффективностью дигоксин обладает при сердечной недостаточности у пациентов с хроническим легочным сердцем. Назначают уменьшенные дозы дигоксина в ряде случаев: пожилым пациентам, при почечной недостаточности, гипотериозе и нарушениях электролитного баланса.

Дигитоксин - таблетированная форма, применяется внутрь по 1,5-2 мг до насыщения, поддерживающая доза - 0,05-0,2 мг в сутки. Ланатозид С также назначают по 1,5-2 мг в течение 3-5 дней (до насыщения), затем - по 0,25-1 мг ежедневно.

Строфантин вводится внутривенно капельно, по 0,25 мг (до насыщения), 2 раза в сутки через 12 ч, далее - поддерживающая доза до 0,25 мг в сутки. Следует помнить, что выраженность побочных эффектов как сердечных гликозидов, так и всех остальных лекарственных средств зависит от множества факторов.

Поэтому при назначении лечения необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений, особенности течения болезни, а также варианты взаимодействия различных групп лекарственных препаратов.