Железистая гиперплазия эндометрия код по мкб 10. Невоспалительные заболевания матки (гиперплазия эндометрия)

Среди больных, нуждающихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оперативному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.
Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением). Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогена и прогестерона и патогистологической оценкой глубины проникновения в миометрий.
Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии.
Лечение рака эндометрия в зависимости от стадии. Рак стадии I, 1-й степени гистопатологической дифференцировки. Оптимальный метод лечения - хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия. В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.
Рак стадии IA или 1Б, 2-3-й степени гистопатологической дифференцировки. Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов.
Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением. Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев. Хирургическое определение стадии. Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии. Выраженное поражение шейки матки. Поражение более половины миометрия. Вовлечение тазовых лимфатических узлов.
Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки опухоли 3-й степени очень часто дает метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдаленные метастазы и имеет плохой прогноз. Существуют два подхода к лечению.
Первый подход - радикальная гистерэктомия, двухсторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов.
Второй подход - наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной гистерэктомии и двухсторонней сальпингоофорэктомии.
Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Такой подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, сопутствующее образованию внутрибрюшных спаек. Предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии.
Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, - пожилого возраста, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и.
Аденокарцинома, стадии III и IV - индивидуальный поход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.
Лечение рецидивов рака эндометрия зависит от распространенности и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать облучение, химиотерапию, гормональную терапию и экстирпацию матки, если она не проводилась ранее.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Аденоматозная гиперплазия эндометрия (N85.1), Железистая гиперплазия эндометрия (N85.0)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития
от «9» июня 2016 года
Протокол №4

Основным невоспалительным заболеванием матки, за исключением шейки матки, согласно МКБ-10, является гиперплазия эндометрия.

Гиперплазия эндометрия - одна из форм патологических пролиферативных изменений эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
N85.0	Железистая гиперплазия эндометрия	68.12	Гистероскопия
N85.1	Аденоматозная гиперплазия эндометрия	68.16	Гистероскопия с биопсией (закрытая биопсия матки)
		69.52	Выскабливание матки
		68.19	Другие диагностические манипуляции на матке и поддерживающих ее структурах
		68.39	Другие и неопределенные абдоминальные гистерэктомии
		68.51	Лапароскопическая вагинальная гистероэктомия
		68.61	Лапароскопические абдоминальные гистерэктомии

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г.).

Пользователи протокола : ВОП, акушер-гинекологи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

1 группа - гиперплазия без атипии (железистая гиперплазия эндометрия)

2 группа - атипичная гиперплазия (аденоматозная гиперплазия эндометрия)

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы:
· кровотечения из половых путей.

Анамнез:
· возраст перименопауза;
· повышенный индекс массы тела;
· артериальная гипертензия;
· сахарный диабет;
· дисфункция щитовидной железы;
· синдром поликистозных яичников (наличие данной патологии у родственников по женской линии) (УД - В) .

Физикальное обследование: специфических симптомов нет

Бимануальное исследование: специфических симптомов нет

Лабораторные исследования: нет

Инструментальные исследования

Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза -определяет толщины эндометрия, эндометриально-маточного коэффициента, однородность структуры эндометрия, особенности эхогенности и контуров Мэхо [УД А].

Перименопаузальный и репродуктивный период:
· увеличение толщины эндометрия более 16 мм/ультразвуковые признаки нарушения структуры эндометрия;
· ЭМК > 0,33;
Постменопаузальный период:
· увеличение толщины эндометрия более 5мм
· ЭМК > 0,15.

NB! Диагноз гиперплазии эндометрия требует гистологической верификации .

Гистологическое исследование соскоба из полости матки (УД - А) - отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток, а также пролиферативные изменения эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом. Методами получения соскоба являются:
· мануальная вакуум аспирация эндометрия - проводиться за 5-7 дней до менструации;
· пайпель-биопсия эндометрия - рекомендуется для мониторинга состояния эндометрия при проведении гормонотерапии. Применение ее на этапе скринингового обследования не рекомендуется в связи с несовпадением результатов гистологического исследования образцов эндометрия, полученных при биопсии и кюретаже, в 18-42% случаев (УД - С).

Диагностический алгоритм

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Диагностические мероприятия:

Жалобы: кровотечение

Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых;
· снижение артериального давления, тахикардия.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы и анамнез.

Жалобы (в 10-30% течение бессимптомное):
· кровотечение из половых путей.
Анамнез:
· неэффективность медикаментозной терапии в виде рецидивирующих кровотечений;
· невозможность применения медикаментозной терапии (из-за побочных эффектов);
· выраженная анемия;
· сопутствующая патология матки (миома матки больших размеров).

Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых.

Лабораторные исследования :
· ОАК - снижение гемоглобина и гематокрита.
· гистологическое исследование соскоба эндометрия (УД - GPP).

Инструментальные исследования:
· ТУЗИ ОМТ - смотрите п.9.1;
· гистероскопии с выскабливанием полости матки - эндометрий утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета. Могут определяться бахромчатые обрывки эндометрия, просматриваться большое количество протоков желез, железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета.

Диагностический алгоритм:

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· МРТ/КТ органов малого таза (показано в случаях необходимости дифференциальной диагностики между гиперплазии с атипией и раком эндометрия 1 стадии) (УД - В), диффузное расширение изо или гипоинтенсивного сигнала от неизмененного эндометрия.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика гиперплазии эндометрия

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
прерывание беременности		· УЗИ ОМТ; · кровь на ХГЧ	· кровотечения из половых путей на фоне задержки менструации; · положительный тест на беременность; · симптомы беременности; · при УЗИ-наличие в полости матки плодное яйцо/остатки плацентарной ткани; · кровь на ХГЧ положительный.
миома матки	кровотечение из половых путей	· УЗИ ОМТ	· увеличение размеров матки, с обнаружением миоматозных узлов.
полип эндометрия	кровотечение из половых путей	· УЗИ ОМТ	· наличие в полости матки округлого или овального образования высокой эхоплотности.
аденокарцинома эндометрия	кровотечение из половых путей	· гистологическое исследование соскоба полости матки	· гистологическое исследование - обнаружение характерных атипичных клеток.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

4) Тактика лечения:
Выбор тактики лечения гиперплазии эндометрия зависит от возраста пациентки, степени развития болезни, возможного ее рецидива, гистологической картины. Медикаментозное лечение показана при гиперплазии без атипии и атипической гиперплазии в репродуктивном периоде . При этом тактика и принцип лечения подбираются с учетом множества факторов: возраст пациентки, возможного его рецидива, результата гистологического исследования.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение:
1-я линия терапии:
·ВМС с Левоноргестрелом (УД - А) - более высокие показатели регрессии заболевания с более благоприятным профилем кровотечения и оно связано с меньшим количеством побочных эффектов. Длительность минимум 6 мес;
· непрерывное применение прогестагенов (УД - В), длительность минимум 6 месяцев.

NB ! другие виды лечения, такие как наблюдение, комбинированные оральные контрацептивы, GnRH агонист не могут применятся в рутинной терапии (УД - GРP) .

Перечень основных лекарственных средств:
· ВМС - ЛНГ 52 мг;
· дидрогестерон, таблетки 10 - 20 мг в сутки;
· микронизированный прогестерон драже 200 мг в сутки;
· норэтистерон таблетки 10 - 15 мг в сутки;
· ДМПА 150 мг в/м 1 раз в 90 дней

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· тренакса 3-4 мг в сутки - антифибринолитическая терапия, с целью уменьшения кровопотери (после регистрации РК);
· препараты железа сульфат (II) - при анемии.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Другие виды лечения - нет.

· консультация онкогинеколога - при выявлении атипической гиперплазии.

Профилактические мероприятия:
· проведение длительной гормонотерапии прогестагенами с целью профилактики рецидива гиперплазии эндометрия.

Мониторинг состояния пациента:
· наблюдение у врача акушер-гинеколога;
· трансвагинальное УЗИ;
· гистологический мониторинг через 3 - 6 месяцев при атипической гиперплазии;
· гистологический мониторинг через 6 - 12 месяцев при гиперплазии без атипии.

NB !
· Наблюдение за эндометрием, включая амбулаторную биопсию эндометрия (мануальная вакуум аспирация или пайпель-биопсия) рекомендуется всем после постановки диагноза гиперплазия без атипии (УД - C). При этом оно должно быть организовано как минимум с 6 - месячными интервалами, хотя график наблюдения должен быть индивидуализирован и зависит от состояния пациентки. Только при условии двух отрицательных результатов последовательных биопсий с интервалом в 6-месяцев могут снять пациента с наблюдения (УД - GPP);
· Женщинам следует рекомендовать дальнейшее направление, если вагинальное кровотечение рецидивирует после завершения лечения, так как это может указывать на рецидив заболевания (УД - GPP).
· У женщин с повышенным риском рецидива, таких как: женщины с ожирением (ИМТ более 35) или пациенты, получавшие оральные гестагены, рекомендуются 6-месячные биопсии эндометрия. После двух последовательных отрицательных результатов биопсии с интервалом в 6 месяцев, могут быть рекомендованы биопсии с годовым интервалом (УД - D).

· отсутствие рецидива гиперплазии эндометрия в течение 1 года.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
· тренакса раствор для инъекций 100 мг/мл 5 мл в/в кап.
· раствор натрия хлорид 0,9%, натрия ацетат трихлорид, натрия гидрокарбонат, р-р калия хлорид) в V 1500-2000мл - при признаках гемморагического шока.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
При обширных формах, множественных полипозных образованиях, при срочных показаниях, связанных с угрозой жизни женщины из-за обильных кровотечений показано - оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка пациента, заключается в гемостатической, антианемической терапии и в восполнении кровопотери:
· тренакса 3-4 мг в сутки, с целью уменьшения кровопотери;
· кристаллоидные растворы (раствор натрия хлорид 0,9%, натрия ацетат трихлорид, натрия гидрокарбонат, р-р калия хлорид) в V 1500-2000 мл - при признаках гемморагического шока;
· препараты железа сульфат (II) - для коррекции анемии;
· гемотрансфузия - по показаниям.

Хирургическое лечение (УД - C):

Виды операции:	Показания:
Выскабливание полости матки	обильные маточные кровотечения, требующие хирургического гемостаза.
Гистероскопия с выскабливанием полости матки	при отсутствии возможности взятия биопсии в амбулаторных условиях и необходимости выполнения внутриматочных манипуляций.
Гистерэктомия	нежелание сохранить свою фертильность; прогрессирование атипичной гиперплазии в течение периода наблюдения; отсутствие гистологической регрессии гиперплазии в течение 12 месяцев лечения; рецидив гиперплазии эндометрия после завершения лечения прогестинами/прогестагенами; сохранение симптомов кровотечения на фоне медикаментозного лечения; при отказе проходить биопсию эндометрия и соблюдать медицинские рекомендации.

NB ! Гистероскопия: Позволяет лучше визуализировать патологические участки, контролировать качество выскабливания с прицельным удалением возможных остатков пролиферативной ткани при минимальной травматизации здоровой ткани, а также выполнять внутриматочные манипуляции с применением лазера или электрохирургии. При этом не рекомендуется абляция эндометрия для лечения гиперплазии эндометрия, так как полное и тотальное разрушение эндометрия, может привести к формированию внутриматочной адгезии, что может препятствовать дальнейшему гистологическому наблюдению [УД - GPP].

NB ! Гистерэктомия: Не следует рассматривать в качестве первой линии терапии для гиперплазии без атипии, поскольку прогестагенотерапию индуцирует гистологическую и симптоматическую ремиссию у большинства женщин и позволяет избежать осложнений, связанных с серьезной операцией [УД - C]. При атипичной гиперплазии эндометрия у женщин климактерического периода должна проводиться тотальная гистерэктомия из-за риска озлокачествления [УД - В]. Предпочтительна лапароскопическая гистерэктомия - это связано с более короткой госпитализацией, меньше послеоперационных болей и быстрое восстановление [УД - В]. Нет необходимости в интраоперационном замораживании анализа эндометрия или рутинной лимфаденэктомии [УД - C]. Женщинам с атипичной гиперплазией показана тотальная гистерэктомия с двусторонним удаление придатков матки [УД - В]. Для женщин в пременопаузе, решение по удалению яичников должен быть индивидуализирован, но двустороннюю сальпингэктомию можно рассматривать как метод снижения риска новообразования яичников [УД - D].

Другие виды лечения - нет

Показания для консультации специалистов:
Консультация гематолога - при выраженной анемии для коррекции лечения.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· геморрагический шок;
· послеоперационный период.

Индикаторы эффективности лечения:
· остановка кровотечения, отсутствие рецидива.

Дальнейшее ведение:
· длительная гормонотерапия прогестеронами/прогестинами, комбинированными оральными контрацептивами.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· отсутствие возможности взятия соскоба из полости матки в амбулаторных условиях.

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из половых путей, сочетающееся с выраженной анемией (выскабливание полости матки).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. 1) HKCOG GUIDELINES NUMBER 16 (September 2015) Guidelines on Clinical Management of Endometrial Hyperplasia 2) Management of Endometrial Hyperplasia. Green-top Guideline No. XX (Joint with the British Society for Gynaecological Endoscopy) April 2015 3) Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH, editors. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. 4th ed. : IARC; 2014. 4) Epplein M, Reed SD, Voigt LF, Newton KM, Holt VL, Weiss NS. Risk of complex and atypical endometrial hyperplasia in relation to anthropometric measures and reproductive history. Am J Epidemiol 2008;168:563–70. 5) КП «Нарушение менструального цикла», утвержденного Экспертным советом МЗ РК, протокол №10 от 04.06.2014г. 6) Приказ МОЗ Украины No 676 от 31.12.2004 "Про утверждение клинических протоколов по неотложной помощи".

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

ВОЗ	-	Всемирная организация здравоохранения
ВМС ЛНГ	-	Внутриматочная система с левоноргестрелом
ТУЗИ ОМТ	-	Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза.
ОАК	-	Общий анализ крови
GnRH	-	Агонист - агонисты гонадотропин рилизинг - гормона
УД	-	Уровень доказательности
ДМПА	-	Депанированный медроксипрогестерон ацетат
ЭМК	-	Эндометриально-маточного коэффициента (отношение толщины эндометрия к величине передне-заднему размеру матки)

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Искаков Серик Саятович - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2, ФНПРиДО АО «Медицинский университет Астана», врач высшей категории.
2) Тулетова Айнур Серикбаевна - PhD, ассистент кафедры акушерство и гинекология интернатуры АО «Медицинский университет Астана», врач первой категории.
3) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор, АО "Медицинский университет Астана", врач клинический фармаколог высшей категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Рыжкова Светлана Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно - Казахстанский медицинский университет им М. Оспанова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Гиперплазия — увеличение числа клеток в какой - либо ткани (за исключением опухолевой) или органе, в результате чего увеличивается объём данного анатомического образования или органа. Выделяют несколько типов железистой пролиферации с различной степенью структурных нарушений (расслоение эпителия с наличием цитологической атипии или без неё). Инвазивного роста нет. Без лечения риск развития рака эндометрия составляет 1- 14% (наиболее вероятен в период постменопаузы и у женщин с атипичной аденоматозной гиперплазией).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

N85 - Другие невоспалительные болезни матки, за исключением шейки матки

Гиперплазия эндометрия: Причины

Факторы риска

Ановуляция. Климактерический период. Синдром персистенции фолликула. Фолликулярные кисты. Опухоли theca и гранулёзных клеток. Ожирение. Гипергликемия.

Классификация

Железистая гиперплазия эндометрия — гиперплазия желёз. Железисто - кистозная гиперплазия эндометрия — наличие кистозно - расширенных желёз. Атипическая гиперплазия эндометрия — интенсивное разрастание железистого эпителия. Предраковое состояние, особенно аденоматоз с интенсивной пролиферацией и атипизмом железистого эпителия. Полипы эндометрия — очаговая гиперплазия эндометрия. Железистые — происходят из базального слоя. Железисто - фиброзные — имеют соединительнотканную строму. Фиброзные — соединительнотканные образования с малым количеством или полным отсутствием желёз.

Гиперплазия эндометрия: Признаки, Симптомы

Клиническая картина

Дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в связи с персистенцией фолликула. Кровотечения могут быть продолжительными с умеренной кровопотерей или обильные, профузные. Кровотечению предшествует задержка менструации. Межменструальные кровянистые выделения. Бесплодие, связанное с ановуляцией.

Гиперплазия эндометрия: Диагностика

Диагностика

Выскабливание слизистой оболочки тела матки и гистологическое исследование полученного материала. Аспирация содержимого полости матки с последующим цитологическим исследованием. УЗИ с влагалищным датчиком. Гистероскопия до и после выскабливания. Радиоизотопное исследование матки.

Гиперплазия эндометрия: Методы лечения

Лечение

Пациенткам в возрасте от 13 до 20 лет — циклическое введение низкодозированных эстроген - гестагенных препаратов на протяжении 6 мес, после чего необходимо повторить биопсию эндометрия. Если, несмотря на лечение, у больной нет овуляций, пероральный приём эстрогенов с прогестинами или циклический приём медроксипрогестерона (10 мг в течение 10 дней с интервалом в 2 мес) необходимо продолжить для стабилизации состояния эндометрия и предотвращения возможных кровотечений.

Женщин детородного возраста можно лечить тремя курсами циклического приёма эстрогенов с прогестинами с последующей повторной биопсией эндометрия. Если беременность желательна, овуляцию можно вызвать кломифеном, при слабости жёлтого тела добавить во 2 - й фазе гестагены на 2 - й день подъёма ректальной температуры. Если беременность нежелательна, необходимо выявить причину ановуляции и лечить или циклическим приёмом эстрогенов с прогестинами, или циклическим приёмом медроксипрогестерона.

Женщины в период перименопаузы и постменопаузы. Лечение преимущественно медикаментозное после диагностического выскабливания эндометрия. Циклический приём медроксипрогестерона (10- 20 мг в течение 10- 12 дней ежемесячно) или депо - провера (3 курса по 250 мг в/м 2- 3 р/нед) в течение 6 мес. Внутримышечные инъекции оказывают благоприятное влияние при симптоматических вазомоторных « приливах» . Необходимо повторное проведение биопсии через 3- 6 мес. Устойчивая гиперплазия эндометрия после лечения гестагенами повышает риск развития рака эндометрия. Это происходит приблизительно у 3% больных после лечения. Гистерэктомия оправдана либо у женщин с персистирующей гиперплазией при неэффективности лечения гестагенными средствами, либо у женщин с тяжёлой атипичной аденоматозной гиперплазией.

МКБ – это международная классификация болезней, принятая, в том числе и в России, для того, чтобы облегчить специалистам учет причин обращения за медицинской помощью. Время от времени МКБ пересматривается для обновления данных. В настоящее время медики пользуются МКБ десятого пересмотра.

Гинекологические заболевания входят в интервал N00-N99 – болезни мочеполовой системы, точнее – N80-N98 – невоспалительные болезни женских половых органов.

Эндометриоз по МКБ-10

Патологическое разрастание эндометрия относится к гормонально зависимым гинекологическим заболеваниям. Специалисты отнесли эндометриоз по последней МКБ-10 к интервалу N80-N98, код N80. Класс делится на следующие подразделы:

N0 – эндометриоз матки;
N1 – эндометриоз яичников;
N2 – эндометриоз маточных труб;
N3 – эндометриоз тазовой брюшины;
N4 – эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища;
N5 – эндометриоз кишечника;
N6 – эндометриоз кожного рубца;
N8 – другой эндометриоз (эндометриоз грудной клетки);
N9 – эндометриоз неуточненный.

При эндометриозе железистая ткань матки разрастается за пределами этого органа. Оказываясь в других частях женского организма, эндометрий подвержен таким же циклическим изменениям, как и эндометрий матки.

Он зависит от фазы менструального цикла, подвержен циклическим кровотечениям, увеличивая объем и изменяя функционирование органа, в котором находится.

Очаги эндометриоза, или гетеротопии, имеют величину от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Диагностируется 4 степени заболевания в зависимости от глубины или распространения гетеротопий.

Симптомы заболевания:

Периодические или постоянные тазовые боли;
Болезненные менструации;
Боль при мочеиспускании, дефекации, половом акте;
Анемия (слабость, сонливость, головные боли);
Бесплодие.

Осложнение заболевания – спайки в малом тазу и в брюшной полости, образование «шоколадных» кист, наполненных старой менструальной кровью, неврологические симптомы из-за сдавливания гетеротопиями нервных окончаний. Редко диагностируется злокачественное перерождение эндометриоидных очагов.

Гиперплазия эндометрия по МКБ-10

Гиперплазия относится к гиперпластическим процессам эндометрия. Это заболевание проявляется избыточным разрастанием стромы или железистых клеток слизистой оболочки матки. По текущей классификационной версии гиперплазия эндометрия занимает в МКБ место N85 в интервале N80-N98. Там же имеются подразделы:

N0 – железистая гиперплазия эндометрия;
N1 – аденоматозная гиперплазия эндометрия.

Гиперпластические процессы зависят от гормональной регуляции и баланса женских половых гормонов. Если он нарушается, созревание и отторжение эндометрия, а так же менструальный цикл, происходит в искаженном порядке.

Наиболее частый симптом заболевания – обильные кровотечения между менструациями, могут иметь мажущий характер. Могут проявляться боли внизу живота, бесплодие. Если кровотечение становится обильным, нарастают признаки анемии – слабость, головокружение, бледность кожи.

На фоне гиперплазии могут развиться атипичные клетки, приводящие к развитию злокачественных опухолей матки. К такому перерождению чаще всего ведет диффузная или очаговая форма гиперплазии, или аденоматоз эндометрия.

Он может быть как очаговым, так и диффузным, то есть охватывать всю полость матки. Такому преобразованию подвержена слизистая матки у 10% пациенток, страдающих от гиперплазии эндометрия.

Полип эндометрия по МКБ-10

Полипы могут образовываться на женских половых органах – на теле и шейке матки, в цервикальном канале, на вульве и во влагалище. Полипы по классификации относятся к классу N80-N98, где имеют код N84.

Подразделы:

N0 – полип тела матки;
N1 – полип шейки матки;
N2 – полип влагалища;
N3 – полип вульвы;
N8 – полип других отделов женских половых органов;
N9 – полип женских половых органов неуточненный.

В этом протоколе полип эндометрия имеет код N84.0 по МКБ-10 , входя в категорию «полип тела матки».

Отдельно в полипоз входит интервал C00-D48 – новообразования, там же D10-D36 – доброкачественные новообразования, место в классификации D28, куда включены полипы вульвы, влагалища, маточных труб и связок, аденоматозные полипы и полипы кожи женских половых органов.

Полип представляет собой образование на ножке, которое имеет минимальные шансы на самоустранение. Полипы эндометрия делятся на следующие виды:

Фиброзные;
Железистые;
Железисто-фиброзные;
Аденоматозные.

Самые опасные из них – это аденоматозные образования, склонные к трансформации в злокачественную опухоль. Причинами развития полипоза служит гормональный дисбаланс в женском организме, провоцирующий усиленное деление клеток. Симптомы полипоза женских половых органов:

Аномальные кровотечения;
Боли внизу живота;
Нарушения менструального цикла;
Проявления анемии.

Тяжелые последствия полипоза – бесплодие, невынашивание беременности, некротизация полипа, развитие атипичных клеток.

Лечение гинекологических заболеваний зависит от тяжести патологии, стадии развития заболевания и его вида.

Частота встречаемости эндометрита после самопроизвольных физиологических родов - 1–5%, после патологически протекающих - 4–6%, после операции кесарева сечения - свыше 12%. Хориоамнионит развивается у 0,78–1% женщин. У каждой 5-й роженицы хориоамнионит переходит в послеродовой эндометрит.

По наблюдениям, острые эндометриты и эндомиометриты диагностируются в 2,1 % случаев всех заболеваний или в 9,7 % - среди острых воспалительных процессов верхних отделов полового аппарата. Воспаления матки в структуре воспалительных заболеваний внутренних половых органов встречаются еще реже (0.9 %). Эндометриты часто сочетаются с поражением придатков матки, при этом яркие клинические проявления аднексита могут завуалировать признаки воспалительного процесса в матке, что безусловно отражается на статистических данных.

Причины эндометрита

Полимикробное заболевание, которое может быть вызвано стафилококками, стрептококками, грамотрицательными палочками семейства Enterobacteriaceae и неспорообразующими анаэробами; редко микоплазмами, хламидиями, вирусами. Наиболее частые возбудители - условно-патогенные аэробные и анаэробные бактерии.

Первично возникший воспалительный процесс, ограниченный пределами матки, обычно развивается вследствие восхождения инфекции через шеечный канал. При этом интактный эндоцервикальный барьер могут преодолевать такие высоковирулентные микроорганизмы, каким является гонококк. Обычно же проникновение бактерий в ткани эндо- и миометрия происходит при нарушении целостности шеечного барьера при самопроизвольных и искусственных абортах, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки шейки и тела матки, введение ВМК и других внутриматочных вмешательствах. Гематогенное, лимфогенное и контактное распространение инфекции на ткани стенки матки наблюдается значительно реже. Эндомиометрит в подобных случаях обязательно сочетается с воспалительными процессами внутренних половых органов иной локализации.

Симптомы эндометрита

Симптомы острого эндометрита во многом обусловлена характером возбудителя заболевания, возрастом и состоянием здоровья женщины, особенностями предшествующих манипуляций на матке.

Гонорейный эндометрит в качестве изолированного заболевания наблюдается нечасто: в 7,1 % случаев восходящей гонореи. Обычно заболевают молодые женщины, ведущие активную, часто беспорядочную половую жизнь. Начало воспалительного процесса в матке может быть спровоцировано родами, абортом, любыми внутриматочными манипуляциями. Однако, как указывалось выше, развитие, гонорейного эндометрита возможно при интактном цервикальном барьере. В подобных случаях начальные проявления заболевания, как правило, возникают в первые 14 дней менструального цикла и у части больных имеют достаточно выраженный характер: боль в нижних отделах живота, недомогание, головная боль, повышение температуры тела. Значительно чаще острый гонорейный эндометрит манифестирует только кровотечениями в виде затянувшейся менструации либо в виде кровяных выделений, появившихся через несколько дней после окончания месячных. Выделения нередко принимают сукровичный или гноевидный характер.

Общее состояние больных обычно оценивается как удовлетворительное. Пульс соответствует температуре тела. Живот остается мягким, безболезненным при пальпации, иногда отмечается умеренная болезненность над лоном. Вздутия кишок нет, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При осмотре наружных половых органов, влагалища и экзоцервикса можно выявить признаки гонорейного поражения нижних отделов мочеполового аппарата: уретрита, эндоцервицита, воспаления выводных протоков больших желез преддверия влагалища. Бимануальное исследование дает возможность определить обычное состояние шейки матки, некоторую болезненность тела матки, отсутствие изменений в придатках и параметрии. При первом обследовании больной до начала лечения необходимо произвести забор материала из уретры, цервикального канала и прямой кишки для бактериоскопического и бактериологического исследования.

Практическому врачу, работающему в отделении ургентной гинекологии, часто приходится иметь дело с больными, страдающими острым эндометритом после самопроизвольного или искусственного аборта.

В отечественном акушерстве самопроизвольным абортом принято считать прерывание беременности до 28-недельного срока. Выкидыш, совершившийся в первые 16 нед, т. е. до сформирования плаценты, называется ранним; после этого срока - поздним. Эндометрит может осложнить самопроизвольный выкидыш любого срока.

Искусственное прерывание беременности в настоящее время производят разными методами:

так называемый мини-аборт, осуществляемый с помощью вакуум-аспирации при задержке месячных от 7 до 20 дней;
традиционный аборт, производимый до 12-недельного срока путем расширения шейки матки и удаления плодного яйца кюреткой или вакуум-отсосом;
поздний аборт, выполняемый по медицинским показаниям с помощью интраамниалыюго введения гипертонических растворов, внутривенного вливания простагландинов или окситоцина, операции малого кесарева сечения.

Все эти виды абортов могут осложняться острым эндометритом, частота которого зависит от срока и метода прерывания беременности, степени кровопотери, адекватности обезболивания. К предрасполагающим факторам относят общие заболевания (патология сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, эндокринной и других систем и органов), воспалительные процессы половых органов в прошлом.

Во много раз чаще эндометриты и эндомиометриты являются осложнением искусственных криминальных абортов, производимых вне больничного учреждения.

Нарушение целостности шеечного барьера, значительные дефекты эндометрия позволяют возбудителям инфекции достаточно легко проникать в ткани стенки матки. Их рост поддерживают фибрин, сгустки крови, очаги некроза и возможное присутствие элементов плодного яйца. В качестве возбудителей острых послеабортных эндометритов в настоящее время выступают как аэробы (энтерококки, кишечная палочка, стрептококки группы В, стафилококки), так и анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки). Чаще из полости матки высеваются энтерококки и Е. coli, бактероиды и фузобактерии. Тяжесть заболевания во многом зависит от характера микрофлоры и степени бактериальной обсёмененности полости матки. Острый эндометрит с тяжелой формой клинического течения, как правило, обусловлен внедрением аэробно-анаэробных ассоциаций: кишечной палочки, стрептококка группы В, фузобактерии, пептококка и пептострептококка в различных сочетаниях. Бактериальная обсемененность превышает 10 4 КОЕ/мл. Значение хламидийной инфекции в развитии острого эндометрита после искусственного, аборта до сих пор точно не.определено. Большинство исследователей считают, что клиника воспалительного процесса, обусловленного хламидиями, характеризуется более затяжным течением и менее выраженной симптоматикой. Микоплазмы могут быть этиологическим фактором эндометрита после любых виутриматочных вмешательств, в том числе после искусственного аборта, еще чаще - после самопроизвольного выкидыша, который не столь уж редко ими провоцируется.

Симптомы острого эндометрита или эндомиометрита после аборта имеет довольно типичную картину. Заболевание начинается на 2-5-е сутки после вмешательства, при этом раннее проявление симптомов свидетельствует о более тяжелом течении его. Общее состояние женщины ухудшается, нередки ознобы. Повышается температура тела от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии. Появляются боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Больная жалуется на гноевидные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей, причем обильное гнойное, слизисто-гнойное, гнойно-сукровичное отделяемое указывает на возможную хламидийную инфекцию; гнилостный характер жидких гноевидных, иногда пенистых, выделений свидетельствует о вероятности анаэробной флоры. При наличии остатков плодного яйца может быть довольно значительное кровотечение.

Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и кровоиотери. Однако в большинстве случаев они имеют обычный цвет кожных покровов; влажный язык; тахикардию, соответствующую температуре тела. Бледность, выраженная тахикардия, гипотония являются следствием сильного кровотечения. Серый колорит кожи говорит об интоксикации. Живот остается мягким, болезненным при пальпации нижних отделов.

Гинекологическое исследование позволяет определить обычной формы болезненную матку, находящуюся в состоянии субинволюции. При наличии в полости матки остатков плодного яйца малых сроков беременности наружный зев шейки матки остается приоткрытым, при поздних выкидышах шеечный канал свободно пропускает палец, за внутренним зевом можно пальпировать ткани плодного яйца и сгустки крови. Тело матки имеет шаровидную форму, инволюция ее значительно задерживается. Патологические изменения придатков и параметрия отсутствуют Во время первого обследования до назначения антибактериальной терапии необходимо произвести забор материала для выявления возбудителей заболевания. Клинический анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом и повышением СОЭ.

Как правило, эндометрит, явившийся осложнением самопроизвольного или искусственного аборта, произведенного в больничных условиях, при своевременно начатой и адекватной терапии протекает благоприятно и. ликвидируется в течение недели. Однако нельзя упускать из вида возможность распространения инфекции и развития такого тяжелейшего осложнения, каким является септический (или бактериально-токсический) шок.

Эндометрит после криминальных вмешательств протекает тяжелее, что объясняется массивным поступлением микрофлоры в матку, возможным механическим и химическим повреждением стенок матки, токсическим воздействием используемых для прерывания беременности веществ на организм женщины, а также поздним обращением за медицинской помощью подобного контингента больных. Указанные моменты могут способствовать распространению инфекции, вплоть до ее генерализации, и поэтому требуют от врача четких действий и мобилизации всех необходимых средств и методов терапии.

В связи с распространением внутриматочных противозачаточных средств практическим врачам нередко приходится иметь дело с больными, у которых воспалительный процесс половых органов развивается при ВМК. Наличие ВМК облегчает трансцервикальное прохождение бактерий, а реакция тканей вокруг контрацептива способствует острому течению воспалительного процесса с быстрым абсцедированием.

В своей повседневной практике врач может встретить вторичное гнойное поражение матки - пиометру, которая возникает вследствие сужения перешейка или шеечного канала раковой опухолью, миомой, полипом, эндометриозом. У женщин, находящихся в менопаузе, к сужению шеечного канала может приводить сенильная атрофия. Нередко задержка гнойного экссудата в полости матки протекает скрытно, не давая клинической картины. Однако весьма часто женщины поступают в стационар с жалобами на высокую лихорадку с ознобами и резкую боль в нижних отделах живота; гнойные выделения из половых путей могут отсутствовать или быть скудными вследствие затруднения оттока их из полости матки. При гинекологическом осмотре обнаруживают атрофичную или обычную шейку матки и увеличенное, круглое, мягко- или тугоэластической консистенции тело матки. Преодоление маточным зондом препятствия в цервикальном канале или перешейке способствует оттоку гноя и подтверждает диагноз пиометры. Однако, помня о возможной злокачественной природе сужения шейки или перешейка матки, необходимо с помощью кюретки взять материал для гистологического исследования. Также обязателен забор гнойного отделяемого для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Формы

Выделяют 3 клинические формы эндометрита:

легкую;
средней тяжести;
тяжелую.

Легкая форма эндометрита - заболевание начинается на 5–12-й день послеродового периода. Признаки интоксикации отсутствуют. Общее состояние больных в течение 24 ч существенно не ухудшается. Сон и аппетит хорошие. Головных болей нет. Матка несколько увеличена, чувствительна при пальпации. Лохии в течение длительного времени остаются кровяными. Под влиянием лечения температура тела снижается в течение 2–3 дней, болезненность матки при пальпации исчезает через 1–2 дня, характер лохий нормализуется на 2–3-и сутки.

Среднетяжелая форма эндометрита - заболевание развивается на 2–7-е сутки послеродового периода. Клинические проявления более выражены. Отмечается умеренная интоксикация. Матка увеличена, болезненна при пальпации. Лохии мутные, кровянисто-гнойные, иногда со зловонным запахом. На фоне лечения симптомы заболевания постепенно исчезают в течение 8–10 дней. Высокая температура сохраняется 5–7 дней и переходит в конце заболевания в субфебрильную.

Тяжелая форма эндометрита - заболевание начинается на 2–3-и сутки послеродового периода преимущественно у женщин после кесарева сечения. Общая интоксикация выражена. Состояние больных в течение 24 ч не улучшается, возможна отрицательная динамика. Для клинической картины характерны головная боль, слабость, тахикардия с ЧСС более 110 в минуту, повышение температуры тела с ознобом, нарушения сна, аппетита, сухость во рту, парез кишечника, снижение диуреза, боли внизу живота. Матка увеличена, выраженно болезненна при пальпации. Лохии гнойные, с ихорозным запахом.

В настоящее время на фоне профилактического введения антибиотиков и ИТТ часто возникают стертые формы эндометрита. При данных формах клиническая картина не отражает тяжесть состояния родильницы. Первые симптомы заболевания появляются в течение 1–7-х суток. Клинические данные и результаты лабораторных тестов соответствуют легкой форме течения эндометрита. При бимануальном исследовании матка безболезненна и не увеличена в размерах, что связано с перегибом матки по области послеоперационного шва. Отек области послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке кровяных сгустков в ее полости и созданию условий для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов. После ослабления терапии при этом варианте заболевания быстро наступает генерализация инфекции.

Хориоамнионит развивается при безводном промежутке более 24 ч или при наличии у роженицы бактериального вагиноза. Характерны: ухудшение общего состояния роженицы, повышение температуры тела, озноб, тахикардия, болезненность матки при пальпации, гноевидные выделения из половых путей. Заболевание может протекать бессимптомно, но приводить к внутриутробному инфицированию плода (проявляется тахикардией у плода).

Диагностика эндометрита

Исследования 1, 2, 3, 5 проводят всем больным, 4, 6 - при наличии технических возможностей и при сомнении в постановке диагноза.

Термометрия. При легкой форме повышение температуры тела до 38–38,5 °С, при тяжелой форме - температура выше 39 °С.
Клинический анализ крови. При легкой форме количество лейкоцитов - 9–12×10 9 /л, определяют незначительный нейтрофильный сдвиг формулы белой крови влево; СОЭ 30–55 мм/ч. При тяжелой форме количество лейкоцитов достигает 10–30×10 9 /л, обнаруживают нейтрофильный сдвиг влево, токсическую зернистость лейкоцитов; СОЭ - 55–65 мм/ч.
УЗИ матки. Проводят всем родильницам после самопроизвольных родов или кесарева сечения на 3–5-е сутки. Объем матки и ее переднезадний размер увеличены. Определяют плотный фибринозный налет на стенках матки, наличие газа в ее полости и в области лигатур.
Гистероскопия. Выделяют 3 варианта течения эндометрита по степени интоксикации организма и локальным проявлениям:
- эндометрит (белесоватый налет на стенках матки вследствие фибринозного воспаления);
- эндометрит с некрозом децидуальной ткани (структуры эндометрия черного цвета, тяжистые, несколько выбухающие над стенкой матки);
- эндометрит с задержкой плацентарной ткани, чаще встречается после родов (бугристая структура с синеватым отливом резко контурирует и выделяется на фоне стенок матки).

У ряда больных диагностируют дефект ткани в виде ниши или хода - признак частичного расхождения швов на матке.

Бактериологическое исследование аспирата из полости матки с определением чувствительности к антибиотикам. Преобладают не спорообразующие анаэробы (82,7%) и их ассоциации с аэробными микроорганизмами. Анаэробная флора высокочувствительна к метронидазолу, клиндамицину, линкомицину, аэробная - к ампициллину, карбенициллину, гентамицину, цефалоспоринам.
Определение кислотно-основного состояния лохий. Для эндометрита характерны рН 50 мм рт. ст., рО2

Скрининг

С целью выявления родильниц с субинволюцией матки, составляющих группу риска развития послеродового эндометрита, проводят ультразвуковое исследование на 3–5-е сутки после родоразрешения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза.

Послеродовой параметрит - воспаление ретроперитонеальной фиброзно-жировой клетчатки малого таза. Заболевание начинается на 10–12-е сутки послеродового периода с озноба и повышения температуры до 39–40 °С. Родильница жалуется на тупую боль в нижних отделах живота. Через 2–3 дня после начала заболевания пальпируют инфильтрат между боковой поверхностью матки и стенкой таза тестоватой или плотной консистенции, умеренно болезненный, неподвижный. Боковой свод уплощен. При одностороннем параметрите матка смещена в противоположную сторону от локализации процесса, при двустороннем - вверх и кпереди. При распространении инфильтрата кпереди его пальпируют над паховой связкой, при перкуссии верхних передних остей подвздошных костей определяют приглушение перкуторного звука. Переход воспаления на околопузырную клетчатку приводит к его распространению по задней поверхности передней брюшной стенки к пупку. Из верхнего отдела параметрия инфильтрат может распространиться до почек.
Послеродовой пельвиоперитонит - воспаление брюшины, ограниченное полостью таза. Преобладают местные симптомы заболевания. Начало заболевания напоминает клинику разлитого перитонита: возникает остро, сопровождается лихорадкой, ознобом, резкими болями внизу живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота. Через 1–2 дня состояние родильницы улучшается, вздутие живота ограничивается нижней половиной. На передней брюшной стенке на границе между воспаленной и здоровой частями брюшной полости определяют поперечную борозду. При влагалищном исследовании в первые дни заболевания отмечают только уплотнение и болезненность заднего свода; затем позади матки появляется выпот, выпячивающий задний свод в виде купола и имеющий сначала тестоватую, затем плотноэластическую консистенцию. Выпот смещает матку кпереди и вверх. Заболевание длится 1–2 мес.
Метротромбофлебит - поражение вен матки. Возникают тахикардия до 100 и более в минуту, субинволюция матки, болезненность в области ребер матки при пальпации; при влагалищном исследовании определяют болезненные тяжи на матке. Кровяные выделения из половых путей длительные, обильные.
Тромбофлебит вен таза - развивается в конце 2-й недели послеродового периода. Отмечается субинволюция матки. При влагалищном исследовании пораженные вены пальпируют в основании широкой связки и на боковой стенке таза в виде болезненных, плотных и извитых тяжей.

Лечение эндометрита

Цель лечения эндометрита - удаление возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений заболевания.

Показания к госпитализации

Появление клинических и лабораторных признаков эндометрита.

Немедикаментозное лечение эндометрита

Постельный режим.
Холод на низ живота.
Воздействие на очаг инфекции
Физиотерапия в стадии ремиссии:
- лекарственный электрофорез;
- магнитотерапия;
- ультрафонофорез мазей;
- ультрафиолетовое облучение;
- диадинамические токи;
- местная дарсонвализация.

Медикаментозное лечение эндометрита

Основной компонент - антибактериальная терапия. Необходимо раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия.

При легкой и среднетяжелой формах эндометрита проводят антибактериальную монотерапию. Используют цефалоспорины: цефокситин по 2 г через каждые 6 ч в/в, цефтазидим по 1 г через каждые 8 ч в/в.

При подозрении на энтерококковую инфекцию предпочтение отдают антибиотикам пенициллинового ряда: ампициллин по 3 г через 6 ч в/м.

При тяжелой форме эндометрита целесообразно использование комбинации антибиотиков:

клиндамицин по 600–900 мг каждые 8 ч + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 8 ч в/в;
метронидазол по 500 мг каждые 6–8 ч в/в + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 8 ч в/в.

Эффективны цефалоспорины III поколения:

цефтазидим по 1 г каждые 8 ч или по 2 г через 12 ч в/в или в/м;
цефоперазон 1–2 г в/м каждые 12 ч, в/в медленно в виде раствора 100 мг/мл, максимальная разовая доза 2 г.

Лечение хориоамнионита

Необходимо комбинированное использование препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную микрофлору:

ампициллин по 2 г в/в каждые 6 ч в сочетании с гентамицином (1,5 мг/кг в/м каждые 8 ч) и метронидазолом (500 мг в/в каждые 6 ч);
сочетание цефалоспоринов I и II поколения (цефалексин 250– 500 мг каждые 6–12 ч в/в, цефазолин 1 г в/в 2 раза в сутки, цефокситин 1–2 г каждые 8 ч в/в, в/м) с клиндамицином (по 600– 900 мг в/в каждые 8 ч).

Эффективно использование цефалоспоринов III поколения.

Для профилактики кандидоза и дисбактериоза применяют:

нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки внутрь;
леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки внутрь.

Для предупреждения аллергических реакций на фоне антибактериальной терапии показаны антигистаминные препараты:

хлоропирамин по 0,025 г 2 раза в сутки внутрь или 2% раствор по 1 мл 1–2 раза в сутки в/м;
дифенгидрамин по 0,05 г 2 раза в сутки внутрь или 1% раствор по 1 мл 1–2 раза в сутки в/м;
прометазин по 0,025 г 2 раза в сутки внутрь или 2,5% раствор по 1 мл 1–2 раза в сутки в/м.

Необходимо проводить инфузионную терапию. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами должно быть 1:1 (400 мл раствора оксиэтилированного крахмала, 200 мл плазмы крови, 400 мл 10% раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера. Общий объем инфузии 1250 мл/сут).

Лечение острых эндометритов должно осуществляться в условиях стационара. Никакие соображения экономического порядка не должны приниматься в расчет, так как данная патология, как правило, встречается у женщин молодого возраста, и перед врачом стоит ответственная задача восстановить здоровье пациентки, сохранив ей репродуктивную функцию.

Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности и адекватности их проведения. Начинать терапию необходимо не мешкая, сразу при поступлении больной в стационар. Объем проводимого лечения должен быть достаточным для каждого конкретного случая заболевания, но не чрезмерным. Усеченный курс не препятствует дальнейшему распространению инфекции или способствует хронизации процесса. Излишние назначения медикаментозных средств, помимо больших денежных затрат, могут приводить к усилению нежелательного побочного действия их и аллергизации больных.

Принципы лечения больных с острым эндометритом и эндомиометритом общие, они характеризуются комплексностью, этиологической и патогенетической обоснованностью, индивидуальным подходом.

Больной необходимо обеспечить постельный режим на весь период высокой температуры тела. Диета должна быть богатой витаминами, легко усвояемой, не приводящей к нарушению функции кишечника. Периодическая аппликация холода на низ живота обладает противовоспалительным, болеутоляющим и гемостатическим эффектом. Местная гипотермия способствует уменьшению гиперемии и гипергидратации тканей в очаге воспаления, локальному снижению обменных процессов и потребления кислорода, ослаблению аллергических реакций, усилению активности антибиотиков.

Склонность к быстрому распространению инфекции из матки на придатки, параметральную клетчатку и брюшину малого таза диктует необходимость раннего начала антибактериальной терапии. Врач не имеет права терять время на идентификацию возбудителя и получение антибиотикограммы. Результаты подобных исследований помогут внести необходимую коррекцию в проводимое лечение, а начинать его нужно сразу же после взятия материала для бактериоскопического и бактериологического исследования, останавливая свой выбор на препаратах, к которым проявляет чувствительность флора, имеющая наибольшее распространение в современных условиях. Различные ассоциации грамотрицателькых и грамположительных аэробов и анаэробов, хламидий и гонококка представляют тот спектр возбудителей острого эндометрита, который необходимо перекрыть назначением антибиотиков. Этому требованию удовлетворяют тетрациклины, цефалоспорины, левомицетин. Необходимым антимикробным действием обладают комбинации следующих препаратов: бензилпенициллина натриевая соль или карбенициллина динатриевая соль с гентамицина сульфатом, карбенициллина динатриевая соль с линкомицина гидрохлоридом или клиндамицина фосфатом, бензилпенициллина натриевая соль с тетрациклина гидрохлоридом (метациклина гидрохлоридом, доксициклина гндрохлоридом). Для усиления антибактериального действия, направленного против анаэробной неклостридиалькой флоры, включают препараты метронидазола. Все указанные лекарственные средства при острых эндометритах применяют в средних терапевтических дозировках.

Для лечения гонорейного эндометрита в настоящее время продолжают использовать антибиотики пенициллинового ряда. Однако в связи с тем, что восходящая гонорея (особенно спровоцированная внутриматочными манипуляциями) часто протекает как смешанная инфекция, целесообразно сочетать эти антибиотики с сульфаниламидами, нитрофуранами, метронидазолом или применять антибиотики широкого спектра действия.

В инфузионной терапии нуждаются не все больные. В случае выраженной интоксикации назначают коллоидные и кристаллоидные кровезаменители: гемодез, полидез, реополиглюкин, желатиноль, изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы.

Непременной, патогенетически обоснованной составной частью комплекса мероприятий при остром эндометрите (как и при воспалении половых органов иной локализации) является десенсибилизирующая терапия. С этой целью можно использовать любые имеющиеся в распоряжении врача препараты: димедрол, фенкарол, дипразин, диазолин, супрастин, тавегил. В зависимости от степени тяжести заболевания их назначают внутрь или парентерально. В качестве антиаллергических средств можно использовать 10 % растворы кальция хлорида или глюконата, которые вводятся внутривенно по 5-10 мл. Препараты кальция находят широкое применение для лечения острых эндомиометритов еще и потому, что они обладают способностью уменьшать проницаемость сосудов, оказывать кровоостанавливающее действие, способствовать сокращению матки.

Включение в комплекс лечебных мероприятий утеротонических средств мотивируется тем, что они улучшают отток лохий, уменьшают раневую поверхность эндометрия, снижают резорбцию продуктов микробного и тканевого распада. Можно себе представить, что подобный механизм лечебного действия препаратов, сокращающих матку, оказывается эффективным при эндометритах. При миометритах сократительную способность матки корректировать трудно, а в случае вовлечения в воспалительный процесс маточных вен назначение сильно, быстро, но кратковременно действующих утеротонических средств может способствовать распространению тромбов. Поэтому мы отдаем предпочтение медикаментам, вызывающим умеренной силы, длительное сокращение мускулатуры матки: порошок хинина гидрохлорида по 0,15 г 3- 4 раза в день per os; таблетки дезаминоокситоцина по 50 ЕД также 3-4 раза в сутки трансбуккально. Хорошего эффекта можно достичь иглоукалыванием и другими видами рефлексотерапии. С успехом используют разные виды физиотерапии, например электрофорез цинка диадинамическими токами, который обладает не только контрактильным, но и противовоспалительным свойством.

Для улучшения оттока лохий применение сокращающих матку средств целесообразно сочетать с назначением спазмолитиков, например, 2 % раствора но-шпы по 1-2 мл 2 -3 раза в сутки. В комплекс лечения острых эндометритов необходимо включать витамины С и группы В.

Кроме перечисленных выше общих принципов оказания помощи больным острым эндометритом, каждый отдельный случай требует индивидуального подхода. Так, лечение больных, у которых эндометрит возник на фоне ВМК, необходимо начинать с удаления контрацептива, причем не следует забывать о взятии с поверхности ВМК материала для посева, бактериоскопического и цитологического исследования.

Наличие инфицированных остатков плодного яйца после искусственного аборта усугубляет тяжесть течения эндометрита. Антибактериальная терапия в таких случаях оказывается малоэффективной, так как некротизированные остатки плодного яйца недоступны для антибиотиков. Надеяться на формирование так называемого грануляционного вала не приходится в силу того, что многие современные возбудители заболевания обладают высокой ферментативной активностью, приводящей к некробиозу тканей матки. Поэтому в настоящих условиях не вызывает сомнения необходимость раннего инструментального опорожнения полости матки.

Эвакуацию инфицированных остатков плодного яйца следует проводить осторожно с помощью абортцанга и кюретки, фиксируя шейку матки пулевыми щипцами, но по возможности не смещая матку. Вакуум-аспирация задержавшихся частей плодного яйца в подавляющем числе случаев оказывается неэффективной вследствие довольно интимного прикрепления их к стенке матки. Данному методу можно отдать предпочтение только в первые 3-4 дня после аборта. Производить опорожнение полости матки следует сразу же при поступлении больной в стационар на фоне введения антибиотиков. В тяжелых случаях, сопровождающихся многократными ознобами, гипертермией и интоксикацией, удаление остатков плодного яйца необходимо осуществлять одновременно с инфузионной терапией. Подобной тактики следует придерживаться при неполном инфицированном неосложненном аборте.

Если эндометрит является осложнением аборта позднего срока (в том числе произведенного путем малого кесарева сечения), комплекс терапии целесообразно дополнить проведением внутриматочного лаважа. В этих случаях цервикальный канал свободно пропускает дренажную трубку, которая вводится в полость матки под контролем зрения после обнажения влагалищной части шейки матки с помощью зеркал.

Лаваж можно осуществлять аспирационно промывным методом, используя двухпросветные силиконовые или хлорвиниловые трубки. Через узкий канал, присоединенный к системе для переливания крови, жидкость поступает в полость; через широкий канал, снабженный дополнительными отверстиями, производится эвакуация разжиженного инфекционно-токсического экссудата, гноя, фибрина, сгустков крови с помощью различных видов электроаспираторов, дающих возможность поддерживать вакуум 30-60 см вод. ст.

Лаваж осуществляют с помощью разнообразных антисептических растворов. Широко используют фурацилин в разведении 1:5000, обладающий противомикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Широким спектром антибактериального действия обладает диоксидин. К нему чувствительны протей, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки, анаэробы. Для лаважа 5 ампул (50 мл) 1 % раствора диоксидина разводят в 450 мл изотонического раствора натрия хлорида до получения 0,1 % концентрации. Хорошего эффекта можно достичь с помощью бализа-2.0,8 % водный раствор препарата, получаемый путем ферментации определенных штаммов сахаромицетов, характеризуется антибактериальной активностью в отношении стафилококков, в меньшей степени - протея и синегнойной палочки; бализ-2 способствует отторжению некротических тканей и стимулирует репаративные процессы в ране.

После идентификации флоры и определения ее чувствительности к антибактериальным препаратам можно проводить лаваж, используя растворы антибиотиков, сульфаниламидов или нитрофуранов целенаправленно. Высокой Эффективностью при анаэробной инфекции отличается метронидазол, 100-200 мл которого можно применять как в виде 0,5 % раствора, выпускаемого фармацевтической промышленностью, так и в разведении с равным количеством изотонического раствора натрия хлорида.

Сеансы лаважа проводят ежедневно в течение 3-5 сут. Длительность процедуры 1-2 ч, расход жидкости - 500-1000 мл. Перед процедурой растворы охлаждают до 4-5°С.

Включение лаважа в комплекс терапии эндометритов, возникших после абортов поздних сроков, способствует ускорению подавления инфекционного начала и предупреждению контаминации, помогает беспрепятственному отхождению некротических масс и раневого экссудата, содействует инволюции матки. По нашим наблюдениям, продолжительность стационарного лечения при этом сокращается на 1-2 сут.

Хирургическое лечение

Для воздействия на очаг инфекции используют вакуум-аспирацию послеродовой матки и промывание антисептическими растворами. Данные мероприятия необходимо проводить на фоне антибактериальной, инфузионной, детоксикационной терапии.

Показания к консультации других специалистов

Перед проведением хирургического лечения необходима консультация анестезиолога.

Обучение пациентки

Родильницу необходимо информировать, что при ухудшении общего самочувствия, нарушении сна, аппетита, повышении температуры, появлении выделений с неприятным запахом необходимо немедленно обратиться к врачу.

Дальнейшее ведение пациентки

Наблюдение в женской консультации в течение 3 мес после клинического выздоровления и снятие с учета.

Профилактика

Необходимо выделять группу риска развития эндометрита. К ней относят беременных с обострением или хроническими инфекционными заболеваниями; рожениц, оперированных в экстренном порядке при длительности родов более 15 ч и/или безводном промежутке свыше 6 ч.

Необходимо профилактическое применение антибиотиков при кесаревом сечении (внутривенное введение антибиотика после пережатия пуповины и использование короткого курса - через 6 и 12 или 12 и 24 ч), после ручного обследования послеродовой матки, при безводном промежутке 12 ч и более.

Для профилактики используют пенициллины широкого спектра действия и цефалоспорины. Целесообразно их сочетание с метронидазолом, линкомицином, клиндамицином (воздействие на неспорообразующие анаэробы).