Сосудистая атипия - грозный кольпоскопический признак. Но и один из самых сложных, особенно при небольшом опыте проведения исследования.
Главное, правильно начинать. Я, по-молодости, часто проскакивала этап простой кольпоскопии, сразу поливая шейку уксусом. Это серьезная методическая ошибка, которую мне удалось победить нелегким трудом над собой.

Начинать осмотр всегда следует при небольшом увеличении, обращая внимание именно на сосудистую сеть. Подэпителиальные сосуды есть всегда. Особенно много их при сопутствующем воспалении, после предыдущего лечения или лучевой терапии, при системных заболеваниях, в постменопаузе. Уточнить ситуацию можно, постепенно добавляя увеличение (хотя бы до 30-кратного) и используя зеленый фильтр.

Самыми пугающими выглядят сосуды над Наботовыми кистами. Они жирные, многочисленные, хитро переплетенные

Как бы страшно это не выглядело, это сосуды типичные. Они древовидно ветвятся и обладают главным признаком

Нормальные сосуды сокращаются под действием уксусной кислоты . В атипических сосудах полностью отсутствует мышечный слой, поэтому после обработки уксусом они никак не меняются. Именно поэтому обработка уксусом проводится "не отрывая глаз от кольпоскопа".

Атипические сосуды обычно расположены хаотично, а форму могут иметь самую причудливую. Они могут быть сильно извитыми, резко обрывающимися, иметь форму шпильки, штопора, запятой, петельки




Грубые, толстые, резко обрывающиеся сосуды, которые нашим поэтам от кольпоскопии напоминают спиленное дерево - очень неблагоприятный признак.


Из области атипической васкуляризации необходимо брать биопсию. Есть гистологическое заключение ничего "плохого" не дает, надо помнить о том, что при точечных биопсиях очень легко промахнуться. Поэтому стоит подумать о повторной, более прицельной, биопсии или сразу выполнять широкую эксцизионную биопсию. Широкие биопсии сводят к минимуму риск "промаха"

Женщина, независимо от возраста, может услышать, что необходимо сдать анализ на атипичные клетки. По результатам данного исследования ставится, либо отвергается такой диагноз, как атипия. Этот не понятный многим термин требует подробного изложения на простом и доступном языке.

Понятие «атипии»и причины возникновения

Слово «атипия» означает отклонение от нормы, то есть что-то нетипичное, неправильное. Оно может быть применено в разных направлениях.

Касательно данного понятия в гинекологии, то здесь подразумевается различные нарушения на клеточном уровне в тканях женских половых органов. Соответственно это некий набор определенных признаков, по которым явно выявлено образование ненормальных клеток тканей и слизистой. Это может проявляться как в неправильном их функционировании, так и в их искаженной структуре.

Чаще всего заболевание возникает на шейке матки, которая в большей степени подвержена определенным воздействиям и повреждениям.

Атипия считается предраковым состоянием, но это еще не онкология и при своевременном и должном диагностировании, хорошо поддается лечению.

Путь к телу матки лежит через ее шейку. В связи с более высокой частотой развития воспалительных процессов в данном органе, возникает больший риск различного рода аномалий и сбоев в процессах клеточного восстановления. Это и приводит изначально к атипии.

Атипичные клетки шейки матки представляют собой новые клетки цервикального канала и шеечных стенок неправильной структуры, при этом отмечаются различные нарушения в их функционировании, количестве и качестве.

Такое явление в большинстве случаев сопровождается весьма бурным ростом новообразования аномальных слоев эпителия шейки. Параллельно этому изменяется и кровоснабжение в этих участках, появляется сосудистая атипия, то есть искажения сосудов.

Атипичные сосуды шейки матки – это сосуды, которые отличаются от нормальных тем, что происходит их численное увеличение и разрастание. Этот процесс может быть как следствием, так и виновником появления атипичных клеток.

Атипия шейки матки, как и все остальные заболевания, предусматривает наличие ряда предшествующих ей причин и процессов, которые являются толчком к развитию данного недуга.

Их насчитывается довольно много, но к основным и определяющим относятся такие факторы:

Все это приводит к воспалительным процессам в эпителиальных слоях и слизистой стенок шейки. В последствии данное воспаление, которое не было вовремя вылечено, или же носило некий инфекционный характер, наряду с рядом дополнительных факторов (обострение хронических заболеваний, нехватка витаминов и т.п.), вызывает изменения клеток.

Диагностика и варианты результатов мазка

Диагностируются атипичные изменения в шейке матки двумя способами:

Оба метода должны проводиться женщинам не только при появлении беспокоящих симптомов, но и при ежегодном рекомендованном осмотре гинеколога. Такое профилактическое обследование позволяет осуществить диагностирование отклонений на ранних стадиях, которые в свою очередь намного лучше поддаются лечению.

Следует отметить, что дисплазия в данном случае практически никак себя не проявляет, и выявляется в большинстве случаев чисто случайно.

Чтобы результаты анализа были наиболее достоверными, необходимо придерживаться основных правил перед сдачей соскоба. К таким относятся:

• отсутствие полового контакта не менее 5 дней;
• отсутствие менструации;
• отказ от применения гелей и смазок;
• отсутствие лечения инфекционной болезни за последние пару месяцев.

Достоверность итоговых данных при соблюдении всех перечисленных требований будет в разы выше.

Заключение ставится по стандартизированной схеме полученных результатов, где изучаются формы, структура, количество, качество клеток. В связи с этим материал должен быть забран соответствующим образом (в необходимом объеме и из определенного места).

Результаты подразделяют мазок на типы:

Наличие аномалии считается при результатах второго и третьего типов, при этом ставится диагноз «дисплазия начальной стадии». При четвертом типе – «дисплазия средней стадии» (начало предракового состояния), а вот пятый тип – это запущенные атипичные клетки и сосуды стенок, с переходом в онкологию.

Основные методы лечения

В зависимости от стадии и степени развития заболевания, лечение может быть:

Первое возможно и эффективно тогда, когда атипичные клетки и сосуды выявлены на ранних стадиях образования, а также при присутствии предпосылок к ним. Учитывается возраст женщины, наличие беременностей и родов, размеры участков поражения, наличие хронических и вирусных заболеваний.

Консервативное лечение включает в себя комплексную терапию, направленную на:

• снятие воспаления;
• остановку развития аномальных процессов;
• восстановление микрофлоры влагалища;
• укрепление иммунитета.

Подразумевает применение соответствующих медикаментозных препаратов, свечей, а также использование физиотерапевтических процедур (спринцевание лекарственными растворами и т.п.).

Оперативное лечение можно разделить на две группы:

Выбор метода оперативного лечения зависит от стадии и масштабности области поражения. Определяющим является также желание иметь детей в будущем. Так если женщина имеет детей и ей за сорок, то разумнее всего при наличии атипичных клеток будет убрать орган целиком, если есть хотя бы минимальный риск перехода в онкологию.

Вовремя обнаруженные признаки атипии клеток и сосудов шейки матки благодаря своевременной диагностике хорошо поддаются лечению.

Здоровье каждой женщины только в ее руках. Не стоит пренебрегать ежегодными плановыми осмотрами и обследованиями у своего гинеколога. Любое заболевание легче предотвратить, чем лечить.

Заболевания шейки матки в гинекологии занимают одно из основных причин обращения к врачу для диагностики и лечения. При этом тенденции к снижению их количества специаисты не наблюдают. В основном эти патологии характерны для молодых, сексуально активных женщин, пребывающих в репродуктивном возрасте.

ШЕЙКА МАТКИ

Анатомия

Шейка матки у женщин - это своеобразная соединительная трубка между маткой и влагалищем, длина - 3-4 см, диаметр её приблизительно 2,5 см. У шейки матки выделяют две части: нижнюю и верхнюю. Нижняя часть называется влагалищной, поскольку вдается в полость влагалища, а верхняя - надвлагалищной, потому что расположена выше влагалища. Внутри шейки матки проходит цервикальный канал, который открывается в полость матки внутренним зевом. Слизистая цервикального канала образует складки. Помимо складок там расположены многочисленные ветвящиеся трубчатые железы. Иногда они могут закупориваться и при этом образуются кисты (наботовы фолликулы или кисты наботовых желез).

НОРМАЛЬНАЯ, ЗДОРОВАЯ ШЕЙКА МАТКИ

Снаружи поверхность шейки матки имеет розоватый оттенок, она гладкая и блестящая, прочная, а изнутри - ярко-розовая, бархатистая и рыхлая. Слизистая оболочка влагалищной части шейки матки в норме покрыта многослойным плоским эпителием, при простой кольпоскопии поверхность ее бледно-розовая, блестящая, во второй половине менструального цикла становится слегка цианотичной. После обработки 3% раствором уксусной кислоты слизистая оболочка бледнеет, затем снова равномерно окрашивается в бледно-розовый цвет. Сосудистый рисунок равномерный. Раствор Люголя равномерно окрашивает шейку в темно-коричневый цвет.

Фото шейки матки (норма)

ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Основное и самое распространенное среди заболеваний этой локализации - это эрозия шейки матки или эктопия.

Истинная эрозия шейки матки при простой кольпоскопии представляет собой участок слизистой оболочки, лишенный эпителиального покрова, с четкими выступающими краями; дно эрозии неровное, бугристое, ярко-красного цвета, местами с рыхлыми некротическими наложениями. Обработка слизистой оболочки 3% раствором уксусной кислоты кольпоскопической картины не меняет. При нанесении раствора Люголя участок, лишенный эпителия, не окрашивается

Врожденная эктопия (расположение границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием на наружной поверхности влагалищной части шейки матки) нередко сопутствует недоразвитию внутренних половых органов. При простой кольпоскопии эта патология шейки матки имеет вид участка ярко-красного цвета, правильной округлой формы, расположенного вокруг наружного зева; при расширенной кольпоскопии область эктопии с четкими ровными границами равномерно покрыта цилиндрическим эпителием, зоны превращения (участки замещения одного вида эпителия другим) отсутствуют. Раствором Люголя область врожденной эктопии не окрашивается

Приобретенная эктопия, или псевдоэрозия, характеризуется разнообразной кольпоскопической картиной, особенно яркие изменения выявляются после обработки 3% раствором уксусной кислоты. Часто на наружной поверхности влагалищной части определяются перемещенные из канала шейки матки участки цилиндрического эпителия ярко-розовые, с зернистой поверхностью, образованной округлыми или продолговатыми сосочками, в которых иногда отчетливо видны концевые сосудистые петли.

В каждом четвертом наблюдении заболевания шейки матки в динимике приобретенная эктопия сочетается с гипертрофией экзоцервикса, в каждом третьем - с выраженным воспалительным компонентом (яркая гиперемия поверхности, усиленный сосудистый рисунок, мелкоточечные кровоизлияния). При обработке раствором Люголя наблюдаются неокрашенные участки цилиндрического эпителия на темно-коричневом фоне, что дает возможность четко определить локализацию процесса.

Эктопия шейки матки является одним из заболеваний, объединенных термином "фоновая патология". Сами по себе такие болезненные состояния не приводят к развитию рака шейки, однако на их фоне риск возникновения злокачественных новообразований повышается.

ПРЕДРАКОВЫЕ И ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ - СПИСОК

1. Эрозированный эктропион характеризуется сочетанием приобретенной эктопии со старыми разрывами шейки матки в родах и ее рубцовыми изменениями в результате предшествующих хирургических вмешательств (например, наложение швов, биопсия, диатермокоагуляция). Эрозированный эктропион может сопровождаться выраженной деформацией и гипертрофией.

2. Очаги эндометриоза имеют неправильную овальную форму, розовый, красный или синюшно-багровый цвет, выступают над поверхностью слизистой оболочки. Размеры их нередко изменяются на протяжении менструального цикла. При расширенной кольпоскопии цвет очагов эндометриоза на экзоцервиксе не меняется.

3. Полипы канала шейки матки - это заболевания, образующиеся вследствие чрезмерного роста участка слизистой оболочки с подлежащей стромой или без нее. Определяются невооруженным глазом в виде округлых или дольчатых образований красного или розового цвета в канале шейки матки. При расширенной кольпоскопии можно установить вид эпителия, покрывающего полип. Полипы часто сочетаются с гиперпластическими процессами эндометрия. Полипы слизистой оболочки цервикалъного канала представляют собой соединительнотканные выросты, покрытые окружающим его эпителием.

4. Эритроплакия (в переводе с греческого — «красное пятно») подразумевает процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия с резким истончением с сохранением нормального эпителиального покрова на прилежащих участках эктоцервикса. При осмотре с помощью влагалищных зеркал представляет собой участки гиперемии неправильной формы, легко кровоточащие при дотрагивании. Кольпоскопически в этой области определяется резко истонченный плоский эпителий, сквозь который просвечивает подлежащая ткань. Поверхность эритроплакии бледнеет при обработке раствором уксусной кислоты, раствором Люголя она не окрашивается. Лечение этого заболевания женской шейки матки заключается в разрушении очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции или радиоволновой хирургии.

5. Лейкоплакия является фоновым заболеванием шейки матки и при осмотре в зеркалах имеет вид белого пятна или плотной грубой бляшки, прочно связанных с подлежащей тканью и не исчезающих после высушивания слизистой оболочки экзоцервикса тампоном. При кольпоскопии в области пятен выявляются роговые наложения с шероховатой, складчатой или чешуйчатой поверхностью. Иногда утолщенный эпителий частично десквамируется и под ним обнаруживается поверхность с красноватым оттенком - основа лейкоплакии, не выступающая над слизистой оболочкой. При выраженной пролиферации может быть определена папиллярная основа лейкоплакии, с сосочковой поверхностью, возвышающейся над неизмененной слизистой оболочкой. После обработки 3% раствором уксусной кислоты участки основы лейкоплакии бледнеют и выявляются более четко. Раствором Люголя участки не окрашиваются.

Эта патология шейки матки не сопровождается какой-либо симптоматикой. Цитологическое исследование не позволяет надежно дифференцировать простую лейкоплакию и лейкоплакию с атипией, поскольку клетки, взятые с поверхности эпителия, не отражают процессов, происходящих в базальных слоях; необходима биопсия шейки матки с гистологическим исследованием. Лечение заболевания проводится индивидуально в зависимости от вида лейкоплакии, ее размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациентки.

6. Атипическая зона превращения (дисплазия, или предраковое состояние шейки матки) представляет собой сочетание различных изменений эпителия. Под дисплазией, или цервикальной интраэпителиалъной неоплазией (CIN) подразумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны. Согласно классификации ВОЗ (1995) выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазию.

Кольпоскопическая картина разнообразна. На фоне белесых или гиперемированных участков определяются участки лейкоплакии и ее разновидностей, эритроплакии, йоднегативные зоны, поля атипического эпителия, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, с ороговением желез и сосудистой атипией. Наиболее подозрительны в отношении малигнизации железы, имеющие широкую кайму с матовым оттенком вокруг устья протока. Атипические сосуды имеют штопорообразный вид, не сокращаются под действием уксусной кислоты. Резко выраженную атипическую зону превращения можно отличить от интраэпителиальной неоплазии шейки матки только при гистологическом исследовании.

Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез и вирус папилломы человека в настоящее время считают причиной этих заболеваний. Вирус обнаруживается в 90% наблюдений умеренной, тяжелой дисплазии и онкологии шейки матки.

7. Рак шейки матки , самое опасное из заболеваний, кольпоскопически имеет вид отечных стекловидных участков с выростами различной формы, на которых хаотично располагаются извитые атипические сосуды. Они не анастомозируют друг с другом, имеют причудливую форму (штопорообразные, шпилькообразные, в виде петель, варикозно расширенные и др.), функционально неполноценны, не имеют мышечного слоя и по строению напоминают эмбриональные капилляры.

Фото шейки матки (патология)

Эрозия шейки	Цервицит
Рак шейки матки	Наботовы кисты	Полип

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

Основные методы обследования состояния и диагностики патологии экзо- и эндоцервикса в гинекологии это:

• Осмотр шейки матки в зеркалах,
• Кольпоскопия (расширенная и видео),
• Онкоцитология цервикса,
• Биопсия шейки,
• Анализы на ВПЧ (Дайджен-тест);
• Онкомаркеры крови.

ГДЕ ПРОЙТИ ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ В МОСКВЕ

Интересует провести обследование состояния шейки матки? В Москве пройти полную диагностику можно в нашем медицинском центре. К вашим услугам полный перечень необходимых инструментальных исследований и анализов для диагностики заболеваний шейки матки и выявления возможной предраковой патологии.

Сегодня прием ведут:

Система наименований данных по результатам обследования должна быть простой, понятной и доступной, так как она понадобится врачу в его дальнейшем общении с пациенткой. Первый перечень наименований составил Гинзельман, и в Германии им пользовались долгие годы. Номенклатура Гинзельмана имеет то преимущество, что в ней отсутствует слово "рак". Под множественным атипическим эпителием Гинзельман понимал развивающуюся карциному и обозначал это состояние как CIN III. Простой атипический эпителий соответствует по Веспи отклонению от нормы.

Необходимо разработать единую номенклатуру, и эта проблема обсуждается в последние годы. Со 2-го Международного конгресса по патологии шейки матки и кольпоскопии (1975) предпринимаются попытки создать единую классификацию. На сегодняшний день существуют два различных подхода к ее созданию. С одной стороны, это немецкий и южноамериканский варианты (в странах с немецким и испанским языками), с другой - английский вариант (США, Австралия, Англия). На 7-м Международном конгрессе в Риме (1990) была представлена кольпоскопическая терминология, разработанная представителями стран с испанским, французским и немецким языками. Перечень терминов был опубликован в журнале "Шейка матки и..."(Милан, 1991/9) (табл. 1). Я не во всем согласен с данной классификацией.

Таблица 1. Кольпоскопическая классификация

I. Нормальные данные кольпоскопического исследования

A. Оригинальный плоский эпителий

Б. Эктопия (цилиндрический эпителий)

B. Переходная зона

II. Отклонения от нормы

А. Внутри переходной зоны

1. Уксусно-белый эпителий*:

а) плоский

2. Пунктация*

3. Мозаика*

4. Лейкоплакия

5. Йоднегативные участки

6. Атипические сосуды

Б. Вне переходной зоны

1. Уксусно-белый эпителий*:

а) плоский

б) мелкопапиллярный или мелкобугристый

2. Пунктация*

3. Мозаика*

4. Лейкоплакия

5. Йоднегативные участки

6. Атипические сосуды

III. Подозрение на инвазивную карциному

IV. Неудовлетворительные результаты

A. Граница плоского и цилиндрического эпителия не видна Б. Сильное воспаление или атрофия

B. Влагалищная часть шейки матки не фокусируется

V. Другие данные кольпоскопического исследования

Кондилома, воспаление, атрофия, язва и др.

• Степень изменения:
• небольшие изменения - уксусно-беловатый эпителий, нежная мозаика, нежная пунктация, тонкая лейкоплакия
• сильные изменения - интенсивно уксусно-белый эпителий, грубая мозаика, грубая пунктация, толстая лейкоплакия, атипические сосуды, эрозия.

Я не согласен с тем, что кондилома не входит в группу атипических или отклоняющихся от нормы состояний. Я считаю, что понятия, объединенные в группе V, следует отнести в группу III с точки зрения дидактики. В группы I и II входят состояния, которые считаются доброкачественными, а в группу III я отношу состояния, гистологически подтвержденные как атипические и отклоняющиеся от нормы. Свою классификацию я представил в табл. 2.

Таблица 2. Кольпоскопическая классификация Бауэра

1. Нормальное состояние

1.1. Оригинальный плоский эпителий

1.2. Оригинальный цилиндрический эпителий - эктопия

1.3. Переходная зона - зона трансформации

2. Диагностировано при кольпоскопии

2.1. Полипы, кисты и другие изменения на шейке матки, влагалище и вульве

2.2. Эрозия

2.3. Воспаление

2.4. Атрофия

3. Отклонения от нормы и атипические признаки

3.1. Йоднегативные участки

3.2. Пунктация - мозаика (мелкая-грубая)

3.3. Лейкоплакия (тонкая-грубая)

3.4. Уксусно-белый эпителий (атипическая переходная зона - зона трансформации)

3.5. Папиллома-кондилома

3.6. Подозрение на рак (язва, экзофит, атипия сосудов)

4. Неясные данные

(граница цилиндрического и плоского эпителия не видна, кровоизлияния, анатомические отклонения и др.)

В своей номенклатуре Ганс Гинзельман использовал термины "основа" и "фон", а также "основа лейкоплакии" и "фон лейкоплакии". Сейчас эти понятия обозначают международно признанными терминами "пунктация" (для основы) и "мозаика" (для фона). При сравнении двух таблиц видно, что в группе 1 (нормальное состояние) различий нет. В группу 2 я ввел из дидактических соображений понятия, соответствующие группе V европейской номенклатуры. Я считаю кондилому-папиллому отклонениями от нормы, атипическими состояниями. Известно, что под этими понятиями чаще подразумевают гистологические атипии. В группе атипических и отклоняющихся от нормы состояний международная классификация различает подгруппу А (внутри переходной зоны) и подгруппу Б (вне переходной зоны). Я считаю эту градацию излишней. Известно, что более 90% всех атипических и отклоняющихся от нормы кольпоскопических изменений в области цилиндрического - плоского эпителия возникают преимущественно на их границе. Я рад, что в международную номенклатуру не вошло понятие "атипическая зона трансформации". Об этом было много споров.

Результаты кольпоскопического исследования получены на живой ткани. Живая ткань подвергается постоянным изменениям, поэтому результаты не всегда совпадают с данными гистологического исследования. Врач, проводящий кольпоскопию, видит поверхность шейки матки и иногда цервикальный канал. Он наблюдает изменения эпителия и сосудов. Изменения в глубине или на невидимых участках, конечно, не могут отразиться в результатах кольпоскопического исследования. Гистолог описывает изменения эпителия, не рассматривая соединительную ткань и сосуды. В связи с этим термины кольпоскопии "атипический" и "отклоняющийся от нормы" не всегда соответствуют гистологическим.

Другого мнения я придерживаюсь и по поводу термина "язва". Этот термин попадает в группу V (другие состояния) новой международной классификации. Я считаю чрезвычайно важным различать понятия "эрозия" и "язва". Эрозия относится к группе 2 (другие состояния) и относится к плоскому истинному эпителию, а язва (глубокий дефект эпителия) относится к группе атипических, отклоняющихся от нормы состояний. Мне также неясно, почему международная номенклатура относит понятия "сильные воспаления" и "атрофия" в группу неудовлетворительных результатов. С точки зрения дидактики это вносит путаницу. Указанные понятия появляются еще раз в разделе "Другие данные кольпоскопического исследования", куда они и должны быть включены. Даже опытному врачу иногда трудно правильно оценить воспаление или атрофию. При сильных воспалениях необходимо определить причину и провести соответствующее лечение. Затем следует повторить кольпоскопическое исследование. Кольпоскопическое исследование необходимо и при выявлении причины воспаления или атрофии путем цитологического анализа.

Остается неясным также создание группы III (подозрение на карциному). В своей номенклатуре я отношу по уже изложенным причинам состояния с подозрением на рак к группе 3 (атипические и отклоняющиеся от нормы состояния). В этой группе под номером 3.6 можно найти состояния, вызывающие подозрение на рак (язва, экзофит, атипия сосудов). В моей номенклатуре 4 группы, и я надеюсь, что дидактические принципы, положенные в основу такого деления, понятны читателю. Основой для диагностики атипической (отклоняющейся от нормы) переходной зоны является уксусно-белый эпителий, т.е. эпителий, окрашивающийся в беловатый цвет при контакте с 5% раствором уксусной кислоты.

В табл. 3 обобщены атипические и отклоняющиеся от нормы состояния по критерию подозрения на рак (нужна ли в каждом конкретном случае биопсия).

Таблица 3.

	Биопсия необязательна	Биопсия необходима
Мозаика	Регулярная	Нерегулярная
	нежная,	разный уровень
	расположена плоско	реакция на уксус ++
	реакция на уксус +	ранимость
Пунктация	Регулярная	Нерегулярная
	нежная,	разный уровень
	расположена плоско	реакция на уксус ++
	реакция на уксус +	ранимость
Лейкоплакия	Нежная,	Бугорчатая,
	слегка выпуклая	папиллярная
		разный уровень
		ранимость
Уксусно-белый эпителий	Нежный, плоский или	Реакция на уксус +++
	слегка над уровнем	длительная,
	реакция на уксус +	разный уровень,
		ранимость
Сосуды	Отсутствие или	Атипические:
	нормальная	путаные,
	межкапиллярная	в форме запятой,
	дистанция	извитые,
		с разрывами,
		трубчатые,
		межкапиллярная
		дистанция
		нерегулярна
Дефект эпителия	Эрозия	Язва, экзофит

В табл. 4 приводятся сгруппированные данные кольпоскопического исследования, исходя из предложений Буша.

Таблица 4. Группировка данных кольпоскопического исследования

Группа I, II - Данные исследования: Без подозрения на рак

Группа IIIa - Данные исследования: Неоднозначно, необходимо контрольное обследование

Группа IIIб - Данные исследования: Незначительные атипические явления, без биопсии, контроль

Группа IV - Данные исследования: Значительные атипические явления, необходима биопсия

Группа V - Данные исследования: Подозрение на рак

Подобное деление на группы, аналогичное таковому для цитологического анализа по Папаниколау, необходимо при профилактических осмотрах женщин для ранней диагностики серьезной патологии. Приняв такое деление и изготовив специальные штампы, можно сэкономить время врача и освободить его от подробных описаний. При таком делении на группы врач может унифицировать оценку состояния. В группу I-II (вне подозрений) внесены состояния плоского эпителия с четкими границами: плоский эпителий - цилиндрический эпителий, эктопия (цилиндрический эпителий), переходная зона (трансформация), а также доброкачественные полипы, кисты и другие изменения в области шейки матки, влагалища и вульвы, например эрозии, воспаления, атрофия.

К группе IIIа причислены состояния, которые нельзя достоверно охарактеризовать при одноразовом кольпоскопическом исследовании, например, небольшое кровоизлияние, кровотечение или тяжелые воспалительные изменения. В группе IIIб объединены данные, приведенные в табл. 3 как отклоняющиеся от нормы - вне подозрения (биопсия не нужна).

В группу IV включены данные исследования, которые с высокой долей вероятности указывают на рак и при которых требуется биопсия.

К группе V (подозрение на рак) отнесены данные, которые уже при макроскопическом осмотре вызывают обоснованное подозрение на рак, а при кольпоскопическом осмотре с большой долей вероятности установлены атипии сосудов и др.

Очень важно описание результатов самого кольпоскопического исследования без дополнительных данных гистологического анализа. Следует использовать международную номенклатуру и не пользоваться устаревшими обозначениями, такими, как, например эритроплакия - красное пятно, что принято при макроскопии. Не следует также использовать термины, принятые в гистологии, например, "паракератоз", "кератоз". Еще одно важное замечание: состояние сосудов часто трудно оценить, однозначная оценка возможна лишь при очень большом увеличении. Кольпоскопическое исследование может выявить лишь отклонение от нормы, но этого достаточно, поскольку в подобных случаях необходимо гистологическое исследование. Только гистолог может дать окончательное заключение об атипии. Многолетний опыт показывает, что даже патологоанатом может затрудняться в гистологической диагностике. Ни кольпоскописты, ни цитологи не должны довольствоваться заключением "Нет оснований для атипии". Оценка состояния сосудов не бывает простой. Для этого необходимо большое увеличение (как правило, 30-кратное).

Атипические сосуды часто встречаются при папилломах-кондиломах, но также и при воспалениях и атрофии. Дифференциальная диагностика атипических сосудов при раке чрезвычайно затруднена. Если при кольпоскопическом осмотре появилось подозрение, биопсия необходима даже в случае отрицательного результата цитологического исследования, когда не выявлена атипия. Гистологи тоже могут ошибаться. Может быть проанализировано недостаточное число срезов. В любом случае необходима повторная биопсия. Если кольпоскопия и цитологическое исследование создают подозрение, необходим гистологический анализ. Для окончательного установления диагноза или снятия подозрения кольпоскопист, цитолог и гистолог должны работать в полном контакте.

H. Bauer

"Классификация и наименования данных кольпоскопического обследования" и другие

ВОЗМОЖНОСТИ КОЛЬПОСКОПИИ

Кольпоскопия является одним из ведущих методов обследования больных с патологией шейки матки, основная сущность которого состоит в осмотре и ревизии состояния эпителия шейки матки и влагалища с использованием микроскопа.

Задачи кольпоскопии:

1. Оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища.

2. Выявить очаг поражения.

3. Отдифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных в отношении злокачественности.

4. Осуществить прицельное взятие мазков и биопсии, что существенно повышает информативность. Биопсия без контроля кольпоскопа в 25% случаев не обнаруживает имеющиеся внутриэпителиалльные повреждения.

Существует несколько видов кольпоскопий:

1. Простая - без применения медикаментозных средств.

2. Расширенная - осмотр эпителия с учетом реакции тканей на обработку медикаментами. Используются различные фильтры, что способствует детальному изучению сосудистого рисунка, который становится при этом более четким.

3. Хромокольпоскопия - производится после окрашивания эпителия различными красителями (гематоксилин, метиловый фиолет и др.). В основе этой методики лежит различная способность нормальных и измененных тканей к окрашиванию.

4. Кольпомикроскопия - подведение тубуса непосредственно к шейке матки, гистологическое исследование эпителия под большим увеличением с применением красителей. Методика очень информативная, но не эффективна при сужении влагалища, значительных кровянистых выделениях, некрозе тканей, а кроме того требует особой подготовки.

5. Флюоресцентная - производится после окраски акридином-оранжевым, уранином. Так же, как и предыдущая, требует особой подготовки.

6. Цервикоскопия - осмотр поверхности эндоцервикса, оценка складчатости, наличия полиповидных образований, зон эпидермизации и желез.

Желательно проводить осмотр, как минимум, на двух увеличениях:

5-8 - для обзора

16 - для детального осмотра, особенно ангиоархитектоники и характера поверхности, а такжедля осмотра эндоцервикса.

Перед осмотром шейки обследуют вульву и влагалище. Вставление зеркала приводит к раздвиганию губ шейки матки, что позволяет осмотреть не только эктоцервикс, нои часть эндоцервикса. Зеленый фильтр позволяет лучшеизучить ангиоархитектонику.

Результаты кольпоскопии могут быть представлены в виде схематического рисунка по типу циферблата часов, в виде словесного описания или путем кольпофотографии.

При нормальной кольпоскопии многослойный плоский эпителий (МПЭ) имеет бледно-розовый цвет, гладкую блестящую поверхность. При обработке раствором уксуса эпителий бледнеет незначительно, равномерно. При окраске раствором Люголя - равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет.

Цилиндрический эпителий имеет сосочковую структуру или гроздьевидную поверхность, четко контурируется после обработки уксусом и слабо реагирует на раствор Люголя.

Стык этих двух видов эпителия в норме находится в области наружного зева у женщин репродуктивного возраста, на экзоцервиксе у молодых, внутри цервикального канала - у более пожилых женщин.

Проба с 3% уксусной кислотой (или 0,5% раствором салициловой кислоты). Под действием уксуса происходит кратковременный отек эпителия, набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, анемизация тканей, что проявляется кольпоскопически в виде изменения цвета. Также для этих целей может быть использован адреналин, молочная кислота и другие растворы. Раствор не втирают, а промокают ватным шариком. Следует помнить, что процесс побеления эпителия занимает около 1-2 минут, а через 2 минуты картина нормализуется. Эта проба является самым важным, решающим этапом расширенной кольпоскопии, поскольку с ее помощью можно получить максимальное количество информации.

1. Проба позволяет четко отдифференцировать многослойный плоский эпителий (МПЭ) и цилидрический эпителий. Последний контурируется и выглядит как виноградные грозди.

2. Самые незначительные изменения плоского эпителия проявляются в виде побеления различной интенсивности и длительности.

Белым может стать, например, атрофический или метапластический эпителий, при этом их контуры будут расплывчатыми, а эффект побеления - слабым и кратковременным. Нормальные сосуды при обработке уксусом, как правило, кратковременно исчезают, атипичные - не изменяются.

Проба Шиллера - обработка 3% (йод 1 г,калия йодид 2 г, дистиллированная вода 100 г) раствором Люголя (на Западе считают, что необходим 6% раствор). Зрелые клетки поверхностного эпителия, богатые гликогеном, окрашиваются в темно-коричневый цвет. Измененная ткань окрашивается по-разному, в зависимости от вида повреждения, зрелости и степени ороговения тканей.

Слабо окрашиваются: цилиндрический, метапластический, атрофический эпителий, участки локального воспаления; контуры при этом обычно нечеткие.

Нередко только с помощью пробы Шиллера можно выявить патологически измененный эпителий в виде немых йоднегативных участков. Четко очерченные зоны йоднегативного эпителия являются подозрительными на атипию и требуют дальнейшего обследования или наблюдения.

После пробы Шиллера возможна повторная аппликация уксусной кислоты. Она смывает следы раствора Люголя с цилиндрического эпителия, но не с многослойного плоского, что позволяет лучше разглядеть стык, особенно при необходимости биопсии.

При кольпоскопии оцениваются:

1. Цвет.

2. Состояние сосудистого рисунка.

3. Поверхность и уровень МПЭ.

4. СтыкМПЭ и цилиндрического эпителия (локализация и характер).

5. Наличие и форма желез.

6. Реакция на раствор уксуса.

7. Реакция на раствор Люголя.

8. Граница образований (четкие или размытые).

9. Тип эпителия.

Цвет. Зависит от толщины МПЭ, оптической плотности, состояния стромы. Тонкий эпителий выглядит более розовым из-за просвечивающих сосудов. Оптическая плотность МПЭ зависит в большей мере от интенсивности его ороговения. Зоны ороговения обычно более светлые по сравнению с нормальными тканями. Воспалительный процесс в строме, инфильтрация и расширение сосудов в определенной мере также влияют на цвет эпителия.

Состояние сосудистого рисунка. Наличие разнокалиберных, но с плавной деградацией ветвящихся сосудов, длинных, анастомозирующих друг с другом в виде щеточек, метелок, кустиков, рассматриваются как норма. Атипическими считаются сосуды короткие, в форме непонятных образований (шпильки, штопора, запятой), разной толщины с резкой градацией, не реагирующие на обработку уксусом. Злокачественные процессы сопровождаются обычно пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры.

Состояние желез. При регенерации тканей происходит перекрытие желез плоским эпителием, и некоторое время они остаются открытыми в виде точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий, выделяющих слизь. Они называются открытыми железами . Если наружное отверстие оказывается закрытым, внутри начинает скапливаться секрет, растягивая железу, вызывая расширение сосудов, перифокальное воспаление - возникают наботовы кисты или закрытые железы (Ovuli Naboti) .

В процессе метаплазии псевдожелезы могут быть замещены незрелым, зрелым или атипическим эпителием, при этом в определенных ситуациях вокруг отверстий образуется ободок (т.н. ороговевающая железа ) - узкое или широкое плоское кольцо беловатого цвета с нечеткими контурами вокруг устья железы. При морфологическом исследовании широкого ободка с явлениями ороговения вокруг выводного протока, возвышающегося над поверхностью ткани, чаще находят признаки эпителиальной дисплазии, поэтому этот признак должен привлечь внимание врача.

Гистологически выделяют следующие виды эпителия:

1. Нормальный (сквамозный) МПЭ .

Тонкий, практически бесцветный, без сосудов, состоит из четырех рядов клеток, выстилает влагалище и влагалищную часть шейки матки.

2. Цилиндрический .

В норме выстилает поверхность эндоцервикса, состоит из одного ряда высоких цилиндрических клеток, секретирующих слизь. При кольпоскопии выглядит в виде красноватой сосочковой поверхности, раствором Люголя не окрашивается.

3. Метапластический . Подразумевается плоскоклеточная метаплазия или сквамозная метаплазия - физиологический процесс перекрытия цилиндрического эпителия плоским. Этот процесс зависит от ряда факторов (гормональная стимуляция, рН влагалищной среды, инфекция и др.). Метапластический эпителий гистологически представляет собой не полностью дифференцированный плоский эпителий, лежащий на цилиндрическом, клетки которого постепенно дегенерируют. Кольпоскопическая картина - тонкий эпителий в пределах зоны трансформации, иногда с открытыми и закрытыми железами, с нечеткими контурами, слабо окрашивающийся раствором Люголя (в зависимости от степени зрелости).

4. Акантотический . Выглядит в виде йоднегативных участков с ровной поверхностью, тонкий, с высокой оптической плотностью, от розового до серо-белого цвета. Морфологически - утолщенный слой шиповидных клеток без гликогена, напоминает эпидермис; базальный слой нечетко отграничен, поверхность - с разной степенью ороговения (от паракератоза до кератоза), иногда присутствует зернистый слой; стромальные папиллы длинные, тонкие, содержат сосуды, границы с нормальным эпителием четкие. Акантотический эпителий нередко возникает в результате метаплазии и является доброкачественным в 99% случаев. В некоторых странах, в том числе и в России, этот термин пока не является общепринятым, но о нем необходимо знать. Многие в этом случае используют термин лейкоплакия .

5. Атипический . Как правило, не содержит гликогена, характеризуется присутствием клеток с высоким ядерным содержанием, гиперхроматичностью и наличием митозов; нарушенной архитектоникой и утраченной полярностью. Поверхность может быть неровной, от темно-серого до красного цвета с наличием ороговевших желез, белого эпителия, мозаики и пунктации, йоднегативных участков.

6. Атрофический . Тонкий эпителий с низким содержанием гликогена и видимыми тонкими ветвящимися стромальными сосудами, цвет бледно-розовый. При обработке раствором Люголя окрашивается неравномерно, в виде крупной пятнистости. Из-за его истонченности и ломкости имеются мелкие подэпителиальные кровоизлияния.

Элементы кольпоскопической картины:

Нормальная зона трансформации. Возникает в процессе перекрытия зоны цилиндрического эпителия плоским и находится на стыке эпителиев. После обработки раствором Люголя контуры нечеткие.

Белый (ацетобелый) эпителий. Зоны побеления после аппликации уксуса, их не следует путать с лейкоплакией. Белым может стать эпителий с определенными нарушениями в структуре. Он ассоциируется с дисплазией. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый, плоский или папиллярный эпителий. Чем белее ткань и чем она дольше сохраняет этот эффект, тем, как правило, глубже повреждение.

. Кольпоскопически представляет собой белое пятно на эпителии шейки матки с нечеткими границами, не резко видимое до обработки растворами, может быть на одном уровне с МПЭ или приподниматься над поверхностью. Следует помнить о том, что предугадать качество тканей под слоем ороговевших поверхностных клеток невозможно, под лейкоплакией может быть значительное повреждение, поэтому биопсия является обязательной.

Пунктация (точечность). Соответствует старому термину "основа" и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия. Гистологически - зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами, в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности. При кольпоскопии видны множественные красноватые точки на определенном участке эпителия. Если точки мелкие, одинаковые, равномерно расположенные, говорят о т.н. нежной пунктации , соответствующей легкой степени повреждения; при крупных, нерегулярных, четко проявляющихся после обработки уксусом точках говорят о грубой пунктации или выраженной степени повреждения.

Мозаика. Соответствует старому термину "поля". Кольпоскопическая картина до аппликации уксусом может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризованных зон в зоне трансформации, на которой, однако, нет открытых и закрытых желез. После обработки уксусом рисунок и границы мозаики становятся более определенными в виде сети бледных красных линий.

Атипическая зона трансформации. Предполагает наличие типичной зоны трансформации как основного компонента и состоит из следующих признаков: атипические сосуды, ороговевшие железы, белый эпителий, лейкоплакия, мозаика, пунктация. Эти признаки свидетельствуют о том, что эпителий становится атипическим. В связи с этим существует концепция, что CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) всегда развивается в атипической зоне трансформации. Тем не менее, эта концепция игнорирует тот факт, что типичные признаки трансформации (открытые и закрытые железы) чаще всего отсутствуют в зонах мозаики и пунктации. Доказано также, что вирусы могут повреждать естественный МПЭ, при этом изменения в эпителии проявляются в виде лейкоплакии, мозаики и пунктации, поэтому описанную картину в диагнозе следует выносить в виде отдельных признаков и термин "атипическая зона трансформации" не использовать.

В последнее время часто встречаются экзофитные , которые возникают как проявление . Обычно они выступают над поверхностью слизистой оболочки, имеют тонкую ножку, реже - широкое основание, бледно-розовой или красноватой окраски, могут быть тонкими, пальцевидными, единичными или в виде сливной цветной капусты. Картина зависит от степени ороговения поверхности и от их размеров. В последние годы большое внимание уделяется эндофитным формам , которые в клинической практике принято называть плоскими кондиломами. Плоские кондиломы характеризуются отсутствием экзофитного роста и, как правило, располагаются на шейке матки, не возвышаясь или слегка возвышаясь над поверхностью эпителия. Специфическая кольпоскопическая картина отсутствует.

Воспаление. Может существенно затруднить трактовку кольпоскопической картины. Воспаление может быть диффузным и локальным. После удаления выделений можно видеть расплывчатые нечеткие точки, красные пятна, обусловленные дилатацией капилляров, после обработки уксусом они становятся беловатыми. После применения раствора Люголя картина приобретает крапчатость и нечеткие контуры.

Атрофия. Как правило, является проявлением недостаточности эстрогенов. Часто наблюдается в постменопаузе. Эпителий тонкий, легко травмирующийся, неравномерно окрашивается раствором Люголя.

. При кольпоскопии очаги могут выглядеть как кисты синеватого цвета, кровоточащие линейные или точечные зоны.

Аденоз. Участки цилиндрического эпителия во влагалище.

Таким образом, расширенная кольпоскопия является одним из высокоинформативных методов диагностики и влагалища.

Врач-гинеколог Малярская Мария Михайловна