Эрадикационная терапия язвенной болезни. Схемы лечения язвенной болезни

Ежегодно ученые изобретают инновационные методики лечения патологий ЖКТ. Квадротерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кроме кислотопонижающих препаратов, включает комплекс антибиотиков для угнетения возбудителя - Хеликобактер пилори. Благодаря подобному курсу лечения устраняются не только симптомы, но и фактор, спровоцировавший возникновение патологии.

Что такое квадротерапия?

Это понятие включает применение 4 препаратов с целью , которая спровоцировала появление язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка. Прием этих медикаментов обеспечивает возможность полноценно питаться, не прибегая к строгим диетам, рекомендуемым при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Удобство периодичности применения позволяет не нарушать ранее установленный ритм жизни.

Применение комбинированных лекарственных средств устраняет полипрагмазию, а употребление пролонгированных форм препаратов позволяет сократить количество суточных приемов.
Показания к проведению квадротерапии

Действие антибактериальных препаратов направлено на устранение патогенных микроорганизмов.
Употребление этих 4 препаратов показано в таких случаях, как:
Диагноз «язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки», который был поставлен на основании результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.
Мalt-лимфома желудка.
Диагноз «атрофический гастрит», установленный с помощью эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС).
Период после удаления злокачественной опухоли желудка.
Гастрокарцинома, обнаруженная ранее у близких родственников пациента.

Как проводится квадротерапия при язвенной болезни?
Длится она не более 2 недель. Схема употребления компонентов квадротерапии, а также нюансы дозировки время от времени обновляются. Обусловлено это новыми данными, поступающими от практикующих специалистов, наблюдающих своих пациентов и учитывающих результаты клинических исследований. Согласно последней схеме, применяют определенные комбинации препаратов и их дозировки.

Любой антацид
К таковым относятся ингибиторы протонной помпы желудка, уменьшающие кислотность благодаря блокировке выделения хлористоводородной кислоты желудочного сока. Употребляют их перорально, полторы недели, дважды в день. Доза подбирается индивидуально и зависит от физиологии желудочно-кишечного тракта пациента. Дозировки антацидов подробнее описаны в таблице:
Висмута субсалицилат

Препарат стабилизирует повышенную кислотность желудка.
Это коллоидное вещество, комплексно снижающее кислотность, угнетающее рост бактерий и оказывающее противовоспалительное влияние на слизистую стенку желудка. Применяется четырежды в день, на протяжении полутора недель. Непосредственно на Хеликобактер пилори висмута субсалицилат воздействует, угнетая активность фермента уреазы, который активно участвует в метаболических процессах бактериальной клетки.

Антибиотики «Метронидазол» и «Тетрациклин»
Это антибактериальное и антипротозойные вещество, относящееся к группе нитроимидазолов. Сюда также принадлежат препараты «Тинидазол» и «Орнидазол». Применяют «Метронидазол» по 0,5 г трижды в день, в течение полутора недель. Механизм воздействия включает влияние на жизнедеятельность Хеликобактер пилори. «Тетрациклин» же относится к одноименному ряду и имеет свойство подавлять образование белков в бактериальной стенке. Эта его бактерицидная особенность обеспечивает литическое влияние на Хеликобактер пилори. Принимают «Тетрациклин» по 0,5 г четырежды в день, на протяжении полутора недель.

Эрадикационная терапия при язвах
Понятие «эрадикация» подразумевает полное уничтожение возбудителя с целью лечения заболевания, которое он спровоцировал. При язве желудка таким патогеном является Хеликобактер пилори. Эрадикационная терапия при язвенной болезни проводится с помощью , к которым бактерия чувствительна. В 80% случаев она имеет успех. Тройная терапия содержит все компоненты для уничтожения возбудителя, кроме препаратов висмута, которые содержатся в квадротерапии.

Противопоказания и побочные эффекты

Кому противопоказана квадротерапия?

Метод квадротерапии не применяют в период беременности и лактации.
Повышенная чувствительность к любому из 4 компонентов терапии является прямым противопоказанием к применению. А также в группу риска входят:
больные с органическими поражениями центральной нервной системы;
беременные, особенно во втором и третьем триместрах;
женщины в период лактации;
пациенты с почечной и печеночной недостаточностью.

Язвенная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения соотношения местных защитных и повреждающих механизмов в желудке и (или) в двенадцатиперстной кишке образуется язвенный дефект.

Это распространенное заболевание, определяющее состояние здоровья населения на всей земле. Распространенность около 5% населения. В Японии 11%, Швеции 16%, США 20% в России 5-10%. Чаще страдают молодые люди, работоспособные. Лечение длительное, дорогое, повторное. Мужчины болеют в 4 раза чаще женщин. Болезнь может закончится инвалидизацией (резекция желудка, осложнением язвенной болезни). Осложнения язвенной болезни могут быть смертельными: язвенное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратники, малигнизация язвы желудка (предраковое состояние). Чаще бывает язва двенадцатиперстной кишки, чем желудка в 4 раза.

Этиология язвенной болезни

Факторы риска:

1. Генетическая предрасположенность: повышена секреция соляной кислоты, желудочного сока.
2. Helicobacter Pylori
3. Астеники
4. Длительно и часто повторяющиеся стрессы, эмоциональное напряжение
5. Нарушение режима и качества питания, несоблюдение режима питания. Грубая пища, острая, соленая
6. Курение (никотин - повышение адреналина - спазм сосудов - нарушение трофики)
7. Алкоголь (чем слабее по крепости, тем выше стимуляция желудочной секреции). Крепкий же спирт подавляет секрецию соляной кислоты.
8. Употребление некоторых медикаментов, нерегулируемое, несистематическое применение
9. Гастрит, дуоденит, гастродуоденит. Слущивание эпителия, снижение защитных свойств эпителия.
10. Группа крови - 1 (О)

Патогенез язвенной болезни

В результате создаются условия, когда защитные факторы недостаточны.

К защитным факторам относится:

1. Слизь, покрывающая слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки
2. Хорошее кровоснабжение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (эрозии быстро регенерируют).
3. Эпителий пищеварительного тракта в течении 3 суток заменяется полностью.
4. Продукция IgA слизистой желудка
5. Локальный синтез простагландинов
6. Хорошая моторика.

В 95% случаев при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обнаруживается Helicobacter Pylori и при 87% язвенной болезни желудка. При язвенной болезни происходит нарушение защитных механизмов желудка и двенадцатиперстной кишки, что способствует колонизации Helicobacter Pylori. В язвенной болезни желудка большую роль играет рефлюкс деоденально-гастральный (заброс желудочного сока в двенадцатиперстную кишку). При рефлюксе трипсин забрасывается в желудок. Если в желудке есть эрозия, то трипсин начинает разлагать стенку - возникает глубокая эрозия. Для язвенной болезни желудка характерно сниженная кислотность. При язве желудка края язвы могут быстро малигнизироваться и превращаться в рак.
Пептическая язва: идет переваривание стенки желудочным соком - язвенный дефект двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления язвенной болезни

Клиника язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ярче, чем желудка. Язвенная болезнь желудка может протекать скрытно, и поздно диагностироваться.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны проявления:

1. Голодные боли. Особенно, если человек привык питаться по часам. Вырабатывается запальный желудочный сок, а пищи еще нет, то сок в двенадцатиперстной кишке вызывает спазм привратника и возникает боль. Потом стихают (при ощелачивании), потом новая порция желудочного сока и снова боль.

2. Жгучие боли (химические). Раздражаются болевые и хеморецепторы (на желудочный сок). Боли снимаются и предупреждаются спазмолитиками.

3. Поздние боли. Пища уже переварилась и ушла, а желудочный сок все еще продуцируется.

4. Ночные боли. Ночью повышен тонус блуждающего нерва - больше выделяется желудочного сока - боль.

Для заболевания характерна сезонность обострения - осень, весна.

Боли при язвенной болезни желудка: менее выражены, чаще химической природы (ноющие, жгучие).

Локализация боли: при язвенной болезни желудка в эпигастральной области слева. при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в подложечная область, чуть вправо к реберной дуге.

Также при язвенной болезни будут следующие проявления: изжога, тошнота, рвота, кислая отрыжка, склонность к запорам, к симптоматическому эритроцитозу (хорошая кислотность, хорошо всасывается железо, хорошее кроветворение в красном костном мозге и при выделении крови из язв имеется много продуктов распада эритроцитов - стимуляция к эритроцитозу).
Рвота приносит облегчение (кислая пища выбрасывается, и сам акт рвоты приводят к прекращению желудочной секреции).

Диагностика язвенной болезни:

1. Кровь, может быть лейкоцитоз, СОЭ, С-реактивный белок.

2. Кал на скрытую кровь. Если большое кровотечение и кровь поступает в кишечник - мелена, поступает в желудок - рвота кофейной гущей. Мелена возникает, если в кишечник поступает порядка 100 мл крови (дегтеобразный стул). Кровотечение 25-100 мл выявляется бензидиновой пробой.

3. Исследование желудочной секреции: При ЯБ ДПК - гиперсекреция, при ЯБЖ - гипосекреция. Для определения секреции и кислотности используют следующие методы:

а. Зондовый метод: Тонкий зонд. Через 15-30-45-60 минут берут порции сока - базальная (натощаковая) секреция. Потом стимулируют секрецию (отваром). Через 15 минут (5-10 мл), через 30 минут (все), через 45 минут (все), через 60 минут (все). Это стимулированная секреция. Нулевая порция - берут сразу, как только ввели зонд.
Кислотность выражают в титрационных единицах (это количество NaOH, пошедшее на титрование 100 мл желудочного содержимого) - на нейтрализацию.

б. рН-метрия = С зондом вводится датчик (можно несколько в разные отделы желудка и ДПК). Можно определить: насколько выражен дуодено-гастральный рефлюкс, зияет или нет привратник и т.д. Можно использовать натощак, после стимуляции (введение гистамина парентерально). Используют минимальную, субмаксимальную и максимальную стимуляцию - обычно 0.01 мг\кг гистамина. Через 15 минут секреция повышается.

в. Суточное мониторирование кислотности (датчик остается в течении суток). рН-метрия: Норма: Базальная 1.6-2.0 в течении часа, стимулированная 1.3-1.7 в течении часа. Эти показатели при язвенной болезни желудка повышаются, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки понижаются.

4. Рентгеноскопические исследования: рентгеноскопия и рентгенография

5. Эзофагогастродуоденоскопия - высоко информативный метод исследования, позволяет обнаружить язву и контролировать её заживление. Противопоказания: ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма. Тогда надо рентгенологические исследование (тугое наполнение желудка). При эзофагогастродуоденоскопии можно определить состояние слизистой, наличие дефекта, величину, количество язв. При язве желудка слизистую берут на биопсию.

При эзофагогастродуоденоскопии берут на исследование на содержание Хеликобактер Пилори кусочек слизистой - исследуют на содержание уреазы. Также собирают выдыхаемый воздух, определяют содержание уреазы в нем. Если уреазная проба положительная, то значит что есть Хеликобактер Пилори.

Течение язвенной болезни

1. Латентное
2. Легкое (редко рецидивирующее)
3. Средней тяжести (рецидивирующее)
4. Тяжелое (три и более рецидива в течении года)
5. Непрерывно рецидивирующее течение язвенной болезни

Для диагностики язвенной болезни затруднений обычно нет.

Лечение язвенной болезни

Операция показана, если безуспешная консервативная терапия, осложнения (стеноз, пенетрация, перфорация и т.д.). В других случаях показано консервативное лечение.

Госпитализация при обострении (когда есть явный рецидив), при подозрении на осложнение, при впервые выявленной ЯБЖ, при резком болевом синдроме, при большой язве (в диаметре более 3 см), при невозможности организовать лечение в поликлинике.

Режим сна и питания. Диета 1 стол. 1а - самый щадящий (слизистые супы, каша-размазня). Потом 1б стол - + черный хлеб, сухари. Стол 1 - более расширен, дают продукты в вареном виде. Исключается: бульоны, отвары, приправы, консерванты, соления, газированные напитки, алкоголь.

Медикаментозное лечение:

Вещества, подавляющие желудочную секрецию, кислотность желудочного сока:

Блокаторы н2-гистаминовых рецепторов:
- циметидин 0.2 - 4 раза в день (после еды и на ночь)
- фамотидин 40 мг 2 раза в день
- ранитидин 150 мг 2 раза в день

м1-холинолитики:
- гастроцепин 0.05-0.025 2 раза в день перед едой

Ингибиторы протоновых насосов (водороднокалиевой аденозин-3-фосфотазы):
- омепразол 20 мг 1 раз в день с утра

Блокаторы гастриновых рецепторов:
- проглумид

Антациды: соли алюминия и магния.
- альмагель (по 1 столовой ложке за 30 минут до еды и на ночь)

Протекторы, обволакивающие, вяжущие (защищают слизистую желудка от сока):
- сукральфад 1 таблетка за час до еды и на ночь
- энпростил (синтетический простагландин)
- денол (соли висмута)

Антибактериальные:
- денол 0.12 за 30 минут до еды 3 раза в день и 1 таблетку на ночь, запив половиной стакана теплой воды
- метронидазол (трихопол) по 0.25 3-4 раза в день перед едой

Антибиотики:
- амоксицилин по 0.5 4 раза в день
- оксацилин по 0.5 4 раза в день
- тетрациклин по 0.25 4 раза в день
- кларитромицин по 0.25 2 раза в день
- фторфеноловые: максаквин

Миолитики:
- атропин
- метацин 0.1% раствор по 1 мл п\к
- но-шпа 40 мг в таблетке

Репаранты:
- метилурацил по 0.5 3 раза в день после еды
- солкосерил в ампулах по 2 мл в\в, утром и вечером (2-4-6 мл)
- оксиферроскорбон 3 мл 2 раза в день в\м
- облепиховое масло 2 ложки 3 раза в день, до еды и на ночь

Слизеобразователи:
-Из корня солодки: ликвиритон, флокарбин

Препараты центрального действия:
- Элениум,
- седуксен по 5 мг (таблетка),
- эглонил в капсулах по 50 мг 3 раза в день или 100 мг в\в (противорвотное, седативное).

Схема лечения язвенной болезни

1. Омепразол + эритромицин
2. Омепразол + амоксицилин
3. Ранитидин + денол + эритромицин
4. Омепразол + амоксицилин + метронидазол
5. Омепразол + денол + эритромицин + амоксицилин + метронидазол

Эффективность этих схем лечения: 1 и 2 схемы - радикализация к Хеликобактеру Пилори 70-90%, при 3 схеме - 40-70%, при 4 схеме - 80%, при 5 схеме - 97%.

Эти схемы лечения язвенной болезни применяются 7-10 дней.

В конце ХХ в. был сделан значительный шаг к изменениям принципов лечения язвенной болезни (ЯБ). Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации Helicobacter pylori (НР). В настоящее время фармакотерапия ЯБ включает более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний. Современная концепция лечения ЯБ предусматривает активную терапевтическую тактику, включающую многокомпонентные лекарственные схемы и длительный прием медикаментов по показаниям.

Важный компонент современной фармакотерапии язвенной болезни — это отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными принципами терапии язвенной болезни являются:

воздействие на факторы агрессии и/или защиты;
этиологическая терапия;
коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
индивидуальные особенности больного (возраст, масса тела, переносимость используемых медикаментов, активность, т. е. умение себя обслуживать);
финансовые возможности больного.
Основные направления в лечении язвенной болезни в период обострения предусматривают:
этиологическое лечение;
лечебный режим;
лечебное питание;
медикаментозное лечение;
фитотерапию;
применение минеральных вод;
физиотерапевтическое лечение;
местное лечение долго не заживающих язв.

В настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, большое значение придают инфекционному агенту — H. pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв с локализацией в желудке связаны с персистированием НР.

Множество исследований подтверждает, что антихеликобактерная терапия приводит к снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Стратегия лечения ЯБ с помощью эрадикации инфекции НР обладает неоспоримыми преимуществами перед терапией всеми группами противоязвенных препаратов, так как обеспечивает длительную ремиссию заболевания и, возможно, полное излечение. Антихеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины . Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H. pylori , отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе второго Маастрихтского консенсуса, принятом в сентябре 2000 г. Главными отличиями нынешнего документа от соглашения пятилетней давности являются несколько важных пунктов .

Впервые лечение инфекции H. pylori , а следовательно, и ассоциированных с ней заболеваний вменено в обязанности врачу общей практики, а не специалисту-гастроэнтерологу, как это было принято ранее. К компетенции гастроэнтеролога отнесены лишь те случаи, когда лечение заболевания, в том числе с использованием терапии второй линии, оказалось неудачным, а также случаи, явно требующие вмешательства специалиста.
Впервые введено двухступенчатое лечение: выбирая схему первой линии, врач одновременно сразу должен планировать резервную терапию.
Рекомендуется использовать антихеликобактерную терапию у больных функциональной диспепсией, а также в случаях, если планируется проведение длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.
Больным с неосложненной ЯБ ДПК предлагается назначать только рекомендованные курсы антихеликобактерной терапии, без последующего применения антисекреторных препаратов.

Основным критерием для выбора антихеликобактерной терапии служит ее предполагаемая эффективность, обеспечивающая высокий процент эрадикации (более 80%).

Если использованная схема лечения не позволила достичь эрадикации, проводить повторно по этой схеме ее не следует.
Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.
Если применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма НР ко всему спектру используемых антибиотиков.

Принятие Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 1998 г. национальных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции и массовое ознакомление с ними врачей не привели пока к снижению числа стратегических и тактических ошибок в определении показаний к эрадикации и выборе адекватных антихеликобактерных схем (см. таблицу 1) .

Таблица 1. Ошибки в лечении НР-инфекции.

Что необходимо знать врачу, начинающему проведение антихеликобактерной терапии? Каждому врачу общей практики, особенно со стажем работы более пяти лет, скорее всего, придется преодолеть некий психологический барьер, перед тем как назначить пациенту с язвенной болезнью антибиотики. На сегодняшний день врачи-гастроэнтерологи и терапевты пока по-разному относятся к антихеликобактерной терапии при ЯБ. Необходимо строгое, неукоснительное соблюдение схемы антихеликобактерного лечения . Эффективность их доказана, они соответствуют особенностям НР и фармакокинетике препаратов, известны также побочные эффекты такой терапии.

Лучше не проводить антихеликобактерную терапию вообще, нежели проводить ее неправильно — так как в этом случае быстро развивается устойчивость НР к целому ряду компонентов. В связи с этим пациенту необходимо подробно рассказать о предстоящем лечении и заручиться его согласием на сотрудничество с врачом. Важно также оценить материальные возможности больного. Он должен знать, что благодаря дорогостоящему, однократному лечению удастся добиться стойкой ремиссии у больных ЯБ ДПК в 70-80% случаев, а при ЯБЖ — в 50-60%, что в конечном счете экономически выгодно.

Какую схему эрадикации выбрать? Если имеется язва желудка или ДПК на фоне повышенной кислотопродукции, то предпочтение следует отдать классическим трехкомпонентным схемам на основе блокатора протонного насоса (ИПП) (омепразол и т. д.). Затем возможен переход на разовый прием ИПП без антибактериальных препаратов. Не следует использовать схемы, содержащие нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол), если в анамнезе препараты данной группы назначались по другим показаниям.

В настоящее время в России наблюдается резкое увеличение числа штаммов НР, устойчивых к нитроимидазолам . С учетом этого актуальной задачей на сегодняшний день представляется поиск более действенных режимов эрадикации НР. Поэтому в последние годы растет интерес к применению макролидов при лечении НР-ассоциированных заболеваний. Многочисленными работами показана эффективность применения макролидных антибиотиков для лечения НР. Эти препараты обладают высокой способностью проникать в клетки, интенсивно выделяются на слизистые оболочки (СО), что увеличивает их эффективность против НР. Кроме того, у макролидных антибиотиков меньшее число противопоказаний, а также побочных эффектов, у них более высокий процент эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках . Особенность НР-инфекции заключается в том, что она сопровождается гиперацидностью.

В связи с этим большинство антибиотиков-макролидов подвергается усиленному гидролизу и не может использоваться. Исключение составляет кларитромицин, устойчивый к действию соляной кислоты .

Поэтому целью нашего исследования явилась разработка новых схем эрадикационной терапии ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori , с использованием омепразола (О), а также комбинации амоксициллина (А) и кларитромицина (К). Мы использовали следующую схему эрадикации — ультоп (омепразол) 20 мг два раза в день + фромилид (кларитромицин) 500 мг два раза в день + хиконцил (амоксициллин) 1000 мг два раза в день — курс семь дней. Эрадикация составила 90%. Проведенное исследование показало, что использование фромилида (кларитромицина) эффективно и целесообразно в схемах антихеликобактерной терапиии с применением ИПП.

Данные многочисленных исследований и результаты их метаанализа позволили сделать заключение, что включение антисекреторных препаратов в схемы эрадикации НР-инфекции не только улучшает эрадикацию HP при сочетании с антибиотиками, но и способствует ускорению рубцевания язвы, позволяет быстрее устранить симптомы язвенной диспепсии. Что касается конкретных механизмов повышения эффективности эрадикации вследствие приема антисекреторных препаратов, то, прежде всего, при повышении рН желудочного содержимого снижается показатель минимальной подавляющей концентрации антибиотиков (МПК) и соответственно растет их эффективность. Также повышаются вязкость желудочного сока и концентрация антибиотика в желудочном содержимом, что увеличивает время экспозиции антибактериальных препаратов с бактерией H. pylori . Нами была исследована эффективность ультопа (омепразола) — рН > 4 желудочного содержимого при однократном приеме 20 мг была на протяжении 12-14 ч (см. рисунок 1).

Однако ИПП первого поколения не полностью отвечают практическим запросам клиницистов. Они медленно конвертируются в активную форму и создают максимальный для эрадикации антисекреторный эффект лишь к пятому-восьмому дню терапии. В число препаратов этого класса входят также лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Они связываются с ферментами клеточной стенки париетальных клеток — Н+ , К+ -АТФазой, и являются самыми мощными средствами, контролирующими желудочное кислотообразование.

С помощью рН-метрии у НР-негативных добровольцев изучено действие новой лекарственной формы лосек МАПС. После курса лечения этим препаратом антисекреторный эффект

в дневное время оказался даже более выражен, чем при применении пантопразола . Однако фармацевтические компании, продолжавшие поиск новых, более эффективных антисекреторных средств, создали новый препарат — нексиум. Антисекреторный эффект нексиума превосходит по выраженности, быстроте наступления и продолжительности воздействия подобный же эффект омепразола в стандартных дозах 20 и 40 мг, пантопразола 40 мг и лансопразола 30 мг .

В связи с вышеизложенным большой интерес представляет новый ИПП — париет (рабепразол) . При лечении ЯБЖ И ДПК рекомендован прием париета в дозе 40 мг один раз в сутки или 20 мг через 12 ч. Наиболее эффективным, быстродействующим антисекреторным и антибактериальным препаратом в схемах эрадикации является париет в дозе 20 мг два раза в день. Его не надо назначать за семь дней до начала лечения антибиотиками, как в случае применения других ИПП, так как надежный антисекреторный эффект достигается уже в первый день лечения (из рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации).

К сожалению, наличие у некоторых больных резистентности НР к антибиотикам вынуждает исследователей разрабатывать альтернативные варианты лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с H. pylori .

Так, нами изучена эффективность эрадикационных схем с применением резервных антибактериальных препаратов. Наилучший результат эрадикации (90%) был достигнут при использовании схемы: де-нол 240 мг два раза в день, 14 дней + тетрациклин 1 г/сут и фуразолидон 200 мг два раза в день, семь дней.

Достаточно часто встает вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии у лиц пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день это можно связать с тем, что при длительной персистенции НР развиваются кишечная метаплазия и атрофия слизистой желудка, увеличивается риск развития карциномы желудка. Возрастные особенности ферментативной активности и атрофические процессы в СО желудочно-кишечного тракта также изменяют скорость биотрансформации лекарственных средств, нарушают их всасывание. Отмечено, что концентрация ранитидина повышается у пациентов старше 60 лет с сопутствующей патологией гепатопанкреатобилиарной области .

«Ахилесовой пятой» консервативного лечения язвенной болезни является, как известно, высокая частота осложнений. Доказано, что эрадикация НР полностью предотвращает осложнения язвенной болезни. Так, в ходе четырех крупных исследований изучалось течение язвенной болезни у пациентов, у которых она манифестировала кровотечением (см. рисунок 2). Как видно, из представленных данных, любой другой вид лечения не исключает опасности повторного кровотечения, — в течение года после предыдущего кровотечения оно рецидивирует примерно у каждого третьего больного. В случае же эрадикации НP кровотечения не повторяются вовсе (см. рисунок 2).

Оценка эффективности эрадикации проводится после завершения лечения и направлена на выявление вегетативных и кокковых форм Н.pylori . В «Рекомендациях» четко определяется схема проведения этого этапа диагностики:

сроки проведения - не ранее, чем через четыре-шесть недель после окончания курса противохеликобактерной терапии, либо после лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками или антисекреторными средствами;
диагностика эрадикации осуществляется при помощи как минимум двух из указанных диагностических методов, причем при использовании способов, делающих возможным непосредственное обнаружение бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата из антрального отдела.

Нельзя недооценивать роль антацидных препаратов в лечении ЯБЖ и ДПК. Данные препараты, известные еще с глубокой древности, понижают кислотность желудочного сока за счет химического взаимодействия с кислотой в полости желудка. Предпочтение отдается не всасывающимся антацидам — альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид. При обострении ЯБЖ и ДПК в комплексном лечении мы использовали рутацид в дозе 500 мг три раза в день + одна таблетка перед сном. На фоне приема этого средства симптомы желудочной диспепсии исчезали

к концу первого-второго дня лечения. Несмотря на введение в медицинскую практику современных ингибиторов желудочной секреции антациды сохраняют значение как эффективное средство лечения больных с ЯБЖ и ДПК.

В результате лечения должна быть достигнута полная клинико-эндоскопическая ремиссия, при отрицательных результатах НР-тестирования.

Следует отметить, что мы очень редко сталкиваемся со случаями, когда у больного имеется изолированная язва. Лечение сочетанной патологии сопряжено с рядом проблем.

Иногда консервативная терапия оказывается неэффективной. Это может быть обусловлено двумя факторами: часто рецидивирующим течением язвенной болезни и формированием рефрактерных гастродуоденальных язв. Проведенный анализ выявил причины частых рецидивов в течении ЯБ, это — НР-инфекция, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие осложнений ЯБ в анамнезе, а также низкая комплаентность. В качестве факторов, способствующих формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать вышеперечисленные причины, а также скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона.

В заключение следует еще раз подчеркнуть крайнюю важность разработки отечественных стандартов лечения ЯБЖ И ДПК и скорейшего их внедрения в практику врача — терапевта и гастроэнтеролога. Важные аргументы в пользу проведения антихеликобактерного лечения получены при оценке соотношения стоимость/эффективность. ЯБ широко распространена и характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Эрадикация H. pylori снижает как прямые, так и косвенные затраты при ЯБ, при этом исключается необходимость дорогостоящего поддерживающего лечения антисекреторными препаратами, снижается риск повторных обострений, возникновения осложнений и, в ряде случаев, хирургическое лечение.

Таким образом, современная медикаментозная терапия ЯБ ДПК и ЯБЖ может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить больных от осложнений. При этом в большинстве случаев амбулаторного лечения оказывается достаточно. Успех терапии зависит не только от назначения оптимальной лекарственной комбинации, но и, в значительной степени, от ее реализации с участием больного.

Литература.

Верткин А. Л., Машарова А. А. Лечение язвенной болезни в современной клинике // Лечащий врач, октябрь 2000, №8 . - С. 14-19.
Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., Агафонова А. и др. Пилорический геликобактериоз: диагностика, лечение // Лечащий врач, июнь 2002, №6 . - С. 3-8.
Еращенко П. П., Снегова Е. А., Чурилин Ю. Ю. Фармакоэкономическое обоснование применения рабепразола (Париета) при язвенной болезни // Клиническая фармакология и терапия, 2001, 10 (1). - С. 42-46.
Ивашкин В. Т. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно - кишечного тракта. - М.: "МЕДпресс - информ", 2002. - С. 127.
Исаков В. А, Щербаков П. Л. Комментарии к Маастрихтскому соглашению". - 2, 2000//V Международный симпозиум "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H. pylori"., Педиатрия, №2, 2002. - С. 5-7.
Кокуева О. В., Степанова Л. Л., Усова О. А. и др. Фармакотерапия язвенной болезни с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта // Экспериментальная и практическая гастроэнтерология, 1/2002. - С. 49-52.
Кольцов П. А., Задионченко В. С. Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения //Практическое руководство. - М., 2001. - С. 200.
Лапина Т. Л., Ивашкин В. Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский медицинский журнал. - Т. 3, №1, 2001. -
10-15.
Лапина Т. Л. Современные подходы к лечению кислотозависимых и H. pylori - ассоциированных заболеваний // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 1, 2001. -
21-27.
Пиманов С. И. Эзофагит, гастрит, и язвенная болезнь - Н. Новгород, 2000. - 376 с.
Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Макролиды в современной клинической практике. - Смоленск, 1998. - 303 с.

И. В. Маев , доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва