Хирургические разрезы дренирование гнойных очагов на шее. Абсцессы и флегмоны головы и шеи

Границы переднего отдела подподъязычной части шеи (рис. 84): сверху - подъязычная кость (os hyoideum) и заднее брюшко m. digastricus, снизу - край яремной вырезки грудины (incisura jugularis), сзади - передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц (m. sternocleidomastoideus).

Рис. 84. Мышцы шеи : 1 - os hyoideum, 2 - m. thyreohyoideus, 3 - мышцы глотки, 4 - m. omohyoideus (venter superior), 5 - m. sternohyoideus, 6 - m. sternothyreoideus, 7 - m. sternocleidomastoideus (cms posterior), 8 - m. sternocleidomastoideus (crus anterior), 9 - m. digastricus (venter posterior), 10 - m. splenius capitis, 11 - m. levator scapulae, 12 - m. scalenus medius, 13 - m. scalenus anterior, 14 - m. omohyoideus (venter inferior)

Подподъязычная часть шеи срединной линией делится на два срединных треугольника шеи (trigonum colli mediale), каждый из которых, в свою очередь, делится передним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) на лопаточно-трахеальный (trigonum omotracheale) и сонный треугольник (trigonum caroticum) (рис. 84).

Рис. 85. Мышцы и фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко) : 1 - m. platysma, 2 - т. sternocleidomastoideus, 3 - т. sternohyoideus, 4 - т. sternothyreoideus, 5 - gl. thyroidea, 6 - m. omohyoideus, 7 - oesophagus, 8 - m. scalenus anterior, 9 - m. Trapezius

Послойная структура (рис. 85). Кожа тонкая, подвижная. Поверхностная фасция (первая фасция шеи по В. Н. Шевкуненко) образует влагалище для подкожной мышцы (m. platysma). Под мышцей и первой фасцией располагаются поверхностные сосуды и нервы (v. jugularis anterior, n. cutaneus colli) (рис. 86). Далее располагается собственная фасция шеи (вторая фасция по В. Н. Шевкуненко), которая вверху прикрепляется к краю нижней челюсти, внизу - к переднему краю рукоятки грудины. В латеральном направлении эта фасция образует влагалище для m. sternocleidomastoideus, а затем переходит в боковой треугольник шеи и на m. trapezius.

Рис. 86. Вены шеи (по М.Г. Привесу с соавт.) : 1 - a. facialis, 2, 3 - a. facialis, 4 - v. jugularis interna, 5 - v. jugularis externa, 6 - v. jugularis anterior, 7 - arcus venosus juguli, 8 - v. brachiocephalica sinistra, 9 - v. subclavia

Следующая фасция подподъязычной области - лопаточно-подъязычная (третья фасция по В.Н. Шевкуненко) - имеет ограниченное протяжение. Вверху она срастается с подъязычной костью, внизу - с задним краем рукоятки грудины, с боков - заканчивается, образуя влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoidei). По средней линии вторая и третья фасции сращены друг с другом, образуя «белую линию». Лишь на высоте 3-4 см над грудиной листки фасций разделены хорошо выраженным скоплением жировой клетчатки (spatium interaponeuroticam suprasternale). Непосредственно над грудиной в клетчатке этого пространства находится arcus vetiosus juguli. Третья фасция образует влагалище для четырех пар мышц: mm. sternohyoidei, sternothyreoidei, thyreohyoidei (располагаются по обеим сторонам от средней линии шеи впереди трахеи) и mm. omohyoidei (проходят в косом направлении от больших рожков подъязычной кости к верхнему краю лопатки).

Под названными мышцами расположена fascia endocervicalis (четвертая фасция по В.Н. Шевкуненко), состоящая из париетального и висцерального листков. Последний окружает органы шеи и образует для них фасциальные капсулы. Между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции впереди трахеи имеется клетчаточное пространство - spatium previscerale (pretracheale), продолжающееся книзу в клетчатку переднего средостения. Париетальный листок четвертой фасции по бокам от трахеи образует влагалище для сосудисто-нервного пучка шеи (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), известное под названием spatium vasonervorum. Клетчатка, содержащаяся в этом влагалище, по ходу сосудисто-нервного пучка также имеет сообщение с клетчаточным пространством переднего средостения, что предопределяет возможность распространения инфекционно-воспалительного процесса в средостение и развитие медиастинита.

Позади гортани, трахеи и пищевода на глубоких длинных мышцах шеи (mm. longus colli, longus capitis) расположена предпозвоночная фасция (пятая фасция по В.Н. Шевкуненко). Между четвертой и пятой фасциями позади пищевода находится позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale), имеющее непосредственное сообщение с клетчаткой заднего средостения.

Таким образом, в переднем отделе шеи имеются межфасциальные пространства, содержащие скопления клетчатки, в которых может возникать гнойно-воспалительный процесс (рис. 87). Эти клетчаточные пространства можно разделить на две группы: 1) относительно замкнутые и 2) сообщающиеся с соседними областями. Замкнутым клетчаточным пространством является надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). К незамкнутым клетчаточным пространствам относятся spatium previscerale (сообщается с передним средостением), spatium retroviscerale (сообщается вверху - с окологлоточным пространством, внизу - с задним средостением), а также spatium vasonervoram (сообщается с передним средостением).

Рис. 87. Варианты локализации гнойно-воспалительного процесса в переднем отделе подподъязычной области шеи:
1 - в подкожножировой клетчатке, 2 - в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве, 3 - в предграхеальном клетчаточном пространстве, 4 - в межфасциальном клетчаточном пространстве переднебокового отдела подподъязычной части шеи, 5 - в клетчатке фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, 6 - в околопищеводном пространстве, 7 - в паратрахеальном пространстве, 8 - в ретровисцеральном пространстве

Распространение гнойно-инфекционных процессов в области шеи может происходить также лимфогенным путем (рис. 88).

Рис. 88. Лимфатические сосуды и узлы шеи (по М.Г. Привесу с соавт.) : 1 - nodi lymphatici submentales, 2 - nodi lymphatici submandibulares, 3 и 6 - nodi lymphatici cervicales profundi, 4 - nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales, 5. - nodi lymphatici supraclaviculares

Абсцесс, флегмона подкожножировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи

Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, распространение инфекционно-воспалительного процесса из подкожножировой клетчатки соседних анатомических областей (подподбородочной, поднижнечелюстной, грудино-ключично-сосцевидной областей).

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны пбдкожножировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи

Жалобы на боль в переднем отделе шеи умеренной интенсивности.

Объективно. Припухлость тканей переднего отдела шеи. При пальпации определяется инфильтрат, ограниченный по площади, с четкими контурами (при абсцессе), или занимающий значительную площадь, без четких контуров (при флегмоне). Кожа над инфильтратом гиперемирована, давление, оказываемое на инфильтрат при пальпации, вызывает боль. Может определяться флюктуация.

Подкожножировая клетчатка смежных анатомических областей шеи и передней поверхности грудной клетки.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожно-жировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз.

2. Для вскрытия гнойно-воспалительных очагов в подкожной клетчатке (рис. 89, А) используют разрезы, ориентированные на направление кожных складок - горизонтальные разрезы кожи, проходящие через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 89, Б, В).
3. Расслаивая подкожножировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 89, Г).
4. После гемостаза в рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 89, Д).

Рис. 89. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожножировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи

5. Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.

Абсцесс, флегмона надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства (spatium interaponeuroticum suprasternale)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны, нагноение гематомы, распространение инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из смежных анатомических областей.

Характерные местные признаки

Жалобы на боль, пульсирующего характера в нижней части переднего отдела шеи, усиливающуюся при разгибании шеи, при глотании.

Объективно. Определяется припухлость тканей в нижней части переднего отдела шеи над грудиной за счет воспалительного инфильтрата, пальпация которого вызывает боль. Кожные покровы над воспалительным инфильтратом умеренно гиперемированы или имеют обычную окраску.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В связи с относительной замкнутостью надгрудинного межапоневротического пространства распространение инфекционно-воспалительного процесса за его пределы наступает относительно поздно, после того, как произойдет гнойное расплавление второй или третьей фасции шеи. В первом случае, при нарушении целостности lamina superficialis fasciae colli propriae, гнойно-воспалительный процесс распространяется вдоль поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) по подкожножировой клетчатке на переднюю поверхность грудной клетки. Во втором случае, при нарушении целостности lamina produnda fasciae colli propriae, гнойно-воспалительный процесс распространяется вдоль четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis) за грудину, а при нарушении целостности париетального листка этой фасции - в предтрахеальное клетчаточное пространство (spatium pretracheale) и далее в переднее средостение.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства

2. Для вскрытия абсцесса надгрудинного межапоневротического пространства (рис. 90, А) используется разрез кожи, параллельный верхнему краю рукоятки грудины (рис. 90, Б, В).
3. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией (fascia colli superficialis) и, разводя края раны крючками вверх и вниз, обнажают поверхность второй фасции шеи (lamina superficialis fasciae соlli propriae) (рис. 90, Г).
4. Для предупреждения повреждения вен и яремной венозной дуги (arcus venosus juguli), расположенных в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве, через небольшой разрез длиной до 0,5 см под вторую фасцию шеи подводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем протяжении воспалительного инфильтрата (рис. 90, Д).

Рис. 90. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства

5. Тупо расслаивая клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима (во избежание повреждения яремной венозной дуги!), продвигаются к центру гнойно-воспалительного очага, вскрывают его, эвакуируют гной (рис. 90, Е).
6. Тупо расслаивая клетчатку в боковых направлениях, осуществляют ревизию так называемых слепых мешков (recessus lateralis), расположенных позади нижнего конца m. sternodeidomastoideus (рис. 90, Ж). Гемостаз.
7. В гнойно-воспалительный очаг через рану вводят ленточные дренажи из перчаточцой резины или полиэтиленовой пленки (рис. 90, 3).
8. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.

Абсцесс, флегмона предтрахеалыюго клетчаточного пространства (spatium pretracheale)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны, проникающие в предтрахеальное клетчаточное пространство, вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из соседних анатомических областей (бокового окологлоточного пространства, влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства), а также лимфогенным путем (в клетчатке пространства имеются лимфатические узлы).

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны предтрахеального клетчаточного пространства

Жалобы на боль в нижней части переднего отдела шеи, усиливающуюся при глотании, кашле, повороте и запрокидывании головы.

Объективно . Положение больного вынужденное - голова наклонена вперед. Яремная впадина сглажена за счет припухлости тканей нижней части переднего отдела шеи. При пальпации определяется воспалительный инфильтрат над трахеей, давление на который вызывает боль. Смещение гортани в боковых направлениях также вызывает боль. Из-за глубокой локализации гнойно-воспалительного процесса гиперемия кожных покровов может отсутствовать. При возникновении отека подсвязочного пространства гортани может появиться осиплость голоса, затрудненное дыхание.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Наиболее вероятный путь"распространения инфекции - в переднее средостение (!). Кроме того, может наблюдаться распространение гнойно-воспалительного процесса в окологлоточное клетчаточное пространство, а оттуда - в позадиглоточное пространство и заднее средостение.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны предтрахеального клетчаточного пространства

1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

Рис. 91. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны предтрахеального клетчаточного пространства

2. При изолированном поражении spatium pretracheale (рис. 91, А, Б) вскрытие абсцесса, флегмоны выполняют срединным доступом. Разрез кожи проводят на протяжении от середины верхнего края рукоятки грудины по средней линии до перстневидного хряща (рис. 91, В, Г).
3. После рассечения поверхностной фасции шеи (рис. 91, Г, Д, Е) с помощью марлевого тупфера отслаивают края раны и разводят их крючками вправо и влево, обнажая поверхность второй фасции (lamina superficialis fasciae соlli propriae).
4. Для предупреждения повреждения вен и яремной венозной дуги (arcus venosus juguli), расположенных в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве, через небольшой разрез длиной до 0,5 см под вторую фасцию шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). подводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны.
5. С помощью кровоостанавливающего зажима и марлевого тупфера тупо расслаивают и отслаивают клетчатку с находящимися в ней сосудами (arcus venosus juguli) от третьей фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae). Осуществляют гемостаз.
6. Отодвинув крючками клетчатку и обнаружив lamina profunda fasciae colli propriae, рассекают ее (рис. 91, Ж, З). Расположенный под ней париетальный листок четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis) рассекают таким же образом - над разведенными браншами подведенного под нее кровоостанавливающего зажима (рис. 91, И, К). Такое послойное рассечение тканей под контролем зрения уменьшает вероятность повреждения расположенных в этом клетчаточном пространстве сосудов (a. thyreoidea ima et plexus thyreoideus impar) и перешейка щитовидной железы.
7. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 91, Л).
8. После окончательного гемостаза в гнойно-воспалительный очаг через рану вводят ленточные или трубчатые дренажи (рис. 91, М).
9. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатых дренажей - подсоединение их к аппарату (системе), обеспечивающему возможность проведения диализа раны и вакуумного дренирования без снятия повязки.

Методика операции вскрытия флегмоны при вторичном поражении предтрахеального клетчаточного пространства, связанного с распространением инфекционно-воспалительного процесса из бокового окологлоточного пространства или влагалища сосудисто-нервного пучка шеи

1. Обезболивание - наркоз (внутривенный или ингаляционный).

Рис. 92. Основные этапы операции вскрытия флегмоны при вторичном поражении предтрахеального клетчаточного пространства в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из бокового окологлоточного пространства и фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи

Разрез шеи проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны от грудино-ключичного сочленения до нижнего края щитовидного хряща (рис. 92, А, Б).
3. Послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis). Вторую и третью фасции шеи, образующие влагалища для m. sternocleidomastoideus, m. оmоhyoideus, m. thyreohyoideus, m. sternothyreoideus (рис, 92, В, Г, Д).
4. Тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis) (рис. 92, Е).
5. Надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок fascia endocervicalis, а затем, подведя через этот разрез под нее кровоостанавливающий зажим, под контролем зрения рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны (рис. 92, Ж).
6. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата в предтрахеальном клетчаточном пространстве, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 92, 3).
7. Из того же доступа, расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в боковое окологлоточное пространство, осуществляют его ревизию и, при наличии в нем гнойно-воспалительного очага, вскрывают его, эвакуируют гной.
8. После отведения крючками m. sternocleidomastoideus латерально обнажают поверхность фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, образованного листками fascia endocervicalis.
9. При наличии инфильтрации клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи надсекают стенку фасциального влагалища, вводят под нее кровоостанавливающий зажим, оттесняя тем самым внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию (v. jugularis interna, a. carotis communis), и под контролем зрения рассекают стенку фасциального влагалища над слегка разведенными браншами зажима, на протяжении всего воспалительного инфильтрата (рис. 92, И).
10. С целью создания лучших условий для дренирования гнойно-воспалительного очага целесообразно завершить операцию отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению, как это рекомендует Н.А.Груздев (рис. 92, К).
11. После окончательного гемостаза к гнойно-воспалительным очагам подводят через рану трубчатые дренажи из мягко-эластичной пластмассы (рис. 92, Л).
12. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором. Подсоединение трубчатых дренажей к аппарату (системе), обеспечивающему возможность проведения диализа раны и вакуумного дренирования без снятия повязки.

Абсцесс, флегмона сонного треугольника шеи (trigonum caroticum)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса по паравазальной клетчатке из соседних анатомических областей (поднижнечелюстной, окологлоточной, позадичелюстной), а также лимфогенным путем с задержкой возбудителей гнойной инфекции в лимфатических узлах, расположенных на внутренней яремной вене (nodus lymphaticus jugulodigastricus) (рис. 93). Гнойно-воспалительные заболевания кожи, инфицированные раны области сонного треугольника.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны сонного треугольника

Жалобы на боль в области сонного треугольника шеи, усиливающуюся при движениях головы, разгибании шеи.

Объективно. Припухлость тканей в области сонного треугольника шеи. При пальпации под передним краем m. sternocleidomastoideus в области ее верхней трети определяется плотный инфильтрат, давление на который вызывает боль. Оттягивание m. sternocleidomastoideus кнаружи также сопровождается появлением боли.

Рис. 93. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны области сонного треугольника шеи

Пути дальнейшего распространения инфекции

Из сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс по паравазальной клетчатке может распространяться в нижние отделы spatium vasonervorum, далее в переднее средостение и в надключичную, а затем и подключичную области.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны сонного треугольника шеи

При локализации гнойного очага в сонном треугольнике (рис. 93, А, Б):

1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня угла нижней челюсти до середины этой мышцы (рис. 93, В, Г).
3. Послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis) с заключенной между ее листками подкожной мышцей шеи (m. platysma) (рис. 93, Д, Е).
4. Разводя крючками края раны и отслаивая их с помощью кровоостанавливающего зажима от поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis colli propriae), обнажают передний край m. sternocleidomastoideus (рис. 93, Ж).
5. Вблизи переднего края m. sternocleidomastoideus надсекают на протяжении 4-5 мм lamina superficialis fasciae colli propriae, вводят через этот разрез кровоостанавливающий зажим и рассекают фасцию над разведенными браншами зажима вдоль переднего края мышцы на протяжении всей раны (рис. 93, З).
6. Расслоив кровоостанавливающим зажимом подлежащую клетчатку и отведя крючками m. sternocleidomastoideus вверх и кзади, обнажают наружную стенку фасциального влагалища сосудисто-нервного лучка шеи, образованного четвертой фасцией шеи (fascia endocervicalis).
7. Надсекают наружную стенку фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи на протяжении 3-4 мм, а затем, проведя через этот разрез кровоостанавливающий зажим Бильрота между фасцией и внутренней яремной веной (v. jugularis interna), рассекают стенку фасциального влагалища.
8. Расслаивая паравазальную клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 93, И).
9. После окончательного гемостаза в spatium vasonervorum вводят ленточные или трубчатые дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 93, К).
10. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.

М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи

Поверхностные гнойники переднего отдела шеи вскрывают поперечными разрезами, которые производят через центр флюктуации.

При глубоких абсцессах и флегмонах шеи производят широкое вскрытие и создают условия для оттока гноя.

В заднем отделе шеи чаще развиваются карбункулы , при которых гнойно-некротический процесс распространяется на подкожную клетчатку, а иногда захватывает фасцию и мышцы. При тяжелых формах карбункулов, распространяющихся до фасции и мышц, необходима операция, обеспечивающая широкое вскрытие и иссечение некротизированных тканей.

Крестообразным разрезом через толщу карбункула проникают до здоровых тканей, лоскуты отсепаровывают в стороны до здоровых тканей. Кровоточащие сосуды перевязывают, некротические ткани отсекают ножницами, рану рыхло тампонируют, чем достигается окончательная остановка кровотечения.

Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны. Нагноения в клетчатке, расположенной в ретрофарингеальном пространстве позади глотки и пищевода, могут быть острыми и хроническими. Острые флегмоны ретрофарингеального пространства развиваются из лимфатических узлов, собирающих лимфу от носоглотки, среднего уха. Инфильтрат ограничен спереди висцеральной фасцией, покрывающей заднюю стенку глотки и пищевода, сзади - предпозвоночной фасцией, составляющей переднюю границу костно-фиброзного предпозвоночного пространства. Верхняя граница ретрофарингеального пространства образована наружным основанием черепа, а нижняя - фасциальными пластинками, связывающими фасции пищевода с предпозвоночной на уровне II-III грудных позвонков. По сторонам ретрофарингеальное пространство отграничено от глоточных пространств фасциальными пластинками, связывающими стенки глотки и пищевода с предпозвоночной фасцией вдоль внутренних краев сонных артерий. В большинстве случаев ретрофарингеальное пространство разделено на правую и левую половины сагиттальными фасциальными пластинками, идущими от шва глотки и срединной линии задней стенки пищевода к предпозвоночной фасции шеи.

Вскрытие ретрофарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей младшего возраста.

Положение больного - на руках у помощника, который наклоняет туловище ребенка вперед и прочно фиксируя его голову. Обезболивание местное, поверхностное раствором дикаина.

Роторасширителем, заведенным за последние моляры, широко раскрывают рот. Левым указательным пальцем отдавливают книзу корень языка; выбухающую заднюю стенку глотки смазывают раствором дикаина. Скальпелем, обернутым липким пластырем (только 1 см режущей части у конца скальпеля остается свободным), проводят продольный разрез задней стенки глотки; при этом быстрым наклоном головы больного кпереди надо предупредить затекание гноя в гортань.

Частыми полосканиями раствором антибиотиков предупреждается преждевременное закрытие раны и распространение ретрофарингеальной флегмоны.

Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со стороны шеи. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-8 см книзу от угла нижней челюсти. Футляр этой мышцы вскрывают по же-лобоватому зонду, и она вместе с сосудисто-нервным пучком отодвигается кпереди. В клетчатку ретрофарингеального пространства проникают тупым инструментом. Вскрыв гнойник, оставляют в ране дренажную трубку, обернутую марлевым тампоном.

Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова откинута вправо. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудинo-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу - кнутри. Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят резиновую трубку, окутанную марлевым тампоном, или полоску перчаточной резины.

При флегмоне (абсцессе) Бецольда воспалительный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения по влагалищу сосудов вверх - в полость черепа и вниз - в переднее средостение. Распространение этих флегмон чаще всего происходит путем развития гнойного тромбофлебита внутренней яремной вены.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего (апертура) и заднего (контрапертура) краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После осторожного (по желобоватому зонду) вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При распознавании тромбоза внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, оставляют рыхлый марлевый тампон или полоску перчаточной резины.

Флегмону влагалища сосудисто-нервного пучка вскрывают широко. С этой целью применяют комбинированные разрезы де Кервена в нижнем отделе шеи и разрез Кютнера при локализации флегмоны в верхнем отделе влагалища.

Техника операции по де Кервену. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ключицы, а затем в горизонтальном направлении выше и параллельно ключице до переднего края трапециевидной мышцы. После вскрытия по желобоватому зонду передней и задней стенок фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее пересекают на 2-3 см выше ключицы. Между двумя лигатурами пересекают наружную яремную вену и кожно-мышечный лоскут отделяют от сосудов и отворачивают кнаружи.

Внутреннюю яремную вену перевязывают выше и ниже тромба двумя лигатурами и пересекают между ними.

Техника операции по Кютнеру. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы с поверхностной фасцией производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем в поперечном направлении книзу и кзади от сосцевидного отростка. Вскрыв футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекают ее на 1 – 1,5 см ниже сосцевидного отростка.

Кожно-мышечный лоскут осторожно отделяют от сосудов и оттягивают книзу и кнаружи. Добавочный нерв при этом не повреждается, так как он подходит к грудино-ключично-сосцевидной мышце в ее верхней части.

Под кожно-мышечным лоскутом, после вмешательства на внутреннейяремной вене, оставляют марлевый тампон.

Широкую флегмону Дюпюитрена (вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.

Вскрытие флегмоны превисцерального пространства шеи. Превисцеральное пространство находится кпереди от органов шеи и ограничено: спереди - третьей фасцией шеи, образующей футляр грудино-подъязычных, грудино-щитовидных и лопаточно-подъязычных мышц; с боков - фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков, образованными париетальным листком четвертой фасции шеи; снизу - сращением третьей фасции с влагалищем крупных сосудов, лежащих впереди трахеи. Источниками флегмон превисцерального пространства могут быть ранения гортани, трахеи, лимфадениты, гнойное воспаление щитовидной железы (тиреоидит).

Показания и цель операции - предупредить распространение гнойного инфильтрата в переднее средостение.

Обезболивание – наркоз или местная анестезия.

Поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, m. platysma, и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами, причем в толще второй фасции выделяют и рассекают между двумя лигатурами срединные и передние яремные вены. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4 – 5 см выше яремной вырезки, чтобы не инфицировать spatium interaponeuroticum suprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате превисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки, обернутые марлевыми тампонами.

При флегмоне в области латерального треугольника шеи разрез кожи проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника. Вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы. Основная локализация затёков при запущенном процессе – подтрапециевидное клетчаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.

Блокады

Ваго-симпатическая шейная блокада по Вишневскому (1929). Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик: голова его повернута в здоровую сторону. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы – на середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды - при оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, и из иглы после снятия шприца не должно появляться ни капли жидкости. При попадании иглы в предпозвоночную клетчатку врач испытывает сильное сопротивление при введении новокаина, а после снятия шприца из канюли иглы струей вытекает раствор.

Следует иметь в виду, что чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов - блуждающего и симпатического: gangl. nodosum блуждающего нерва и верхний узел симпатического ствола располагаются вместе в одном клетчаточном слое. Ниже, на уровне подъязычной кости, эти нервы расходятся и разделены здесь задней стенкой общего фасциального влагалища, в котором расположен блуждающий нерв. О положительном действии новокаина при шейной ваго-симпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западения глазного яблока (энофтальм), сужения зрачка и глазной щели, а также гиперемии с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.

Блокада сино-каротидной зоны. Двустороннюю блокаду сино-каротидной зоны применяют для профилактики и лечения шока. Она оказывает благотворное влияние на регуляцию кровоснабжения головного мозга, кровяного давления, деятельности легких и сердца.

Положение больного то же, что и при ваго-симпатической блокаде. С каждой стороны через прокол анестезированного участка кожи на месте пересечения переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной через верхний край щитовидного хряща, вводят по 20-25 мл 0,5% раствора новокаина во влагалище общей сонной артерии на месте ее бифуркации.

Блокада плечевого сплетения. Показания: не поддающаяся лечению невралгия; проводниковая анестезия при операциях на верхней конечности и плечевом суставе.

Техника: больной сидит, рука на стороне инъекции оттянута книзу. Иглу вводят на 1,5 см выше середины верхнего края ключицы по направлению к остистому отростку III грудного позвонка на глубину 3 см; в клетчатку, окружающую плечевое сплетение, вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. Обезболивание наступает через 30 минут, анестезия держится 1,5 – 2 часа. При введении раствора непосредственно в сплетение, о чем свидетельствует иррадиация болей в конечность, обезболивание наступает тотчас. При анестезии плечевого сплетения возможны ранения плевры, параличи конечностей, диафрагмы. Повреждения плевры можно избежать, если вкалывать иглу на 3 см выше середины верхнего края ключицы.

Обнажение артерий на шее

Обнажение артерий на шее производят с целью наложения сосудистого шва при ранении их; для перевязки артерий, если при ранении их нет условий, необходимых для наложения сосудистого шва; для выполнения хирургических вмешательств при облитерирующих заболеваниях артерий; для введения в артерии лекарственных препаратов - противоопухолевых или антибиотиков; при ангиографических исследованиях в тех случаях, когда не удается ввести контрастное вещество в артерию пункцией ее через кожу.

Обнажение общей сонной артерии и ее ветвей. В зависимости от уровня повреждения или места введения лекарственных препаратов общая сонная артерия может быть обнажена: между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в лопаточно-трахеальном треугольнике книзу от лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном треугольнике выше этой мышцы.

Обнажение общей сонной артерии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Обезболивание - наркоз или местная анестезия. Больной лежит на спине с валиком под лопатками, голова его запрокинута и повернута в сторону, противоположную операции. Хирург стоит на стороне оперируемой артерии. Разрез кожи, подкожной клетчатки, а внизу и подкожной мышцы производят вдоль наружного края грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 6-7 см. Затем по желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены. Осторожно по желобоватому зонду рассекают и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену – снаружи. Двойную лигатуру на игле Дешана подводят под общую сонную артерию со стороны внутренней яремной вены, которая при таком подведении иглы не будет травмироваться ее концом.

Обнажение общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треугольнике. Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущей операции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы длиной 5-6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем по желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи. Таким же образом вскрывают заднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервногo пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино-подъязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы - кнутри. Под отделенную от блуждающего нерва и внутренней яремной вены общую сонную артерию подводят со стороны вены иглу Дешана с двойной лигатурой.

Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике . Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущих операциях. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы длиной 5-6 см ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз от уровня верхнего края щитовидного хряща, наружную яремную вену рассекают между двумя лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра этой мышцы ее отодвигают кнаружи. Между грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного бугорка, пальпируемого на поперечном отростке VI шейного позвонка, осторожно по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.

Артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке ramus superior ansae cervicalis из n. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задне-наружной стенки артерии и от пограничного симпатического ствола, расположенного кзади и кнутри. Иглу Дешана с двойной лигатурой подводят со стороны внутренней яремной вены.

При ранениях общей сонной артерии в настоящее время накладывают сосудистый шов или производят пластику - замещение дефекта ствола артерии. Однако иногда приходится перевязывать периферический и центральный концы артерии, например в инфицированной ране. Перевязка общей сонной артерии приводит к размягчению участков головного мозга (до 30°/о по данным опыта Великой Отечественной войны).

Обнажение наружной сонной артерии и ее ветвей у места их отхождения. Целью операции является остановка кровотечения при ранении ветвей наружной сонной артерии при невозможности перевязки их в ране, при операции удаления опухолей околоушной железы, языка и резекции верхней челюсти. Положение больного, обезболивание те же, что и в предыдущих операциях.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-7 см книзу от угла нижней челюсти; затем по желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы, которую отводят кнаружи. Заднюю стенку фасциального футляра мышцы вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.

На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв, идущий дугой, выпуклой книзу: в углу между веной и нервом обнажают наружную сонную артерию, которую определяют по отхождению от нее ветвей: первой отходит верхняя щитовидная артерия, нередко прямо от бифуркации общей сонной артерии; язычная артерия - второй, лицевая артерия - третьей ветвью. Последние две артерии направляются под сухожилие двубрюшной мышцы в подчелюстной треугольник шеи. При выделении наружной сонной артерии из паравазальной клетчатки от нее отделяют верхнюю ветвь шейной петли (нисходящая ветвь подъязычного нерва), лежащую на передней стенке артерии, и блуждающий нерв, идущий позади и кнаружи от артерии, а также внутреннюю яремную вену. Если выделению наружной сонной артерии мешает впадающая во внутреннюю яремную вену общая лицевая вена, она может быть рассечена между наложенными на нее двумя лигатурами.

Для перевязки наружной сонной артерии иглу Дешана с двойной лигатурой подводят под нее снаружи на участке между верхней щитовидной и язычной артериями. Перевязка наружной сонной артерии ниже отхождения верхней щитовидной артерии может вести к тромбозу бифуркации, а вовлечение в тромбоз внутренней сонной артерии нередко обусловливает размягчение участков головного мозга.

Обнажение язычной артерия в треугольнике Пирогова . Показания - остановка кровотечения при ранении языка. Перевязка язычной артерии при резекции языка по поводу его злокачественного новообразования в настоящее время применяется редко. Больной лежит на спине с валиком под лопатками; голова запрокинута и сильно повернута в сторону, противоположную операции.

Поперечный разрез длиной 4-5 см ведут кпереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы посредине между краем нижней челюсти и подъязычной костью через кожу, подкожную клетчатку и платизму. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасциальной капсулы подчелюстной железы, выводят ее из ложа и отворачивают кверху. Через глубокий листок ложа подчелюстной железы просвечивает сухожилие двубрюшной мышцы, образующее нижнюю границу треугольника Пирогова, и подъязычный нерв, ограничивающий этот треугольник снаружи и сверху. В ряде случаев подъязычный нерв не виден; чтобы выявить его и тем самым ориентироваться в границах пироговского треугольника, следует сухожилие двубрюшной мышцы оттянуть книзу. При этом становятся видны подъязычный нерв и идущая параллельно ему язычная вена, уходящие под свободный край челюстно-подъязычной мышцы, образующей третью сторону треугольника. Подъязычный нерв и язычная вена лежат на подъязычно-язычной мышце, волокна которой направляются кнутри и кверху. Расщепив и раздвинув волокна подъязычно-язычной мышцы, находят ствол язычной артерии, лежащий на стенке глотки. Со стороны нерва и одноименной вены под язычную артерию подводят иглой Дешана с двойной лигатурой.

Обнажение подключичной артерии. Одно из главных условий оперирования на подключичной артерии – широкий доступ, для чего необходимо произвести частичную резекцию ключицы или ее пересечение.

Доступ по Джанелидзе. Разрез обеспечивает наилучший путь к подключичной артерии при переходе ее в подмышечную артерию. Разрез начинают на 1 – 2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудной борозде на протяжении 5 – 6 см. Ключицу перепиливают или резецируют, ключичную мышцу пересекают.

Т-образный доступ по Петровскому. Разрез обеспечивает более широкий доступ к подключичной артерии при выходе ее из-за грудины, а также в области межлестничного промежутка. Производят Т-образный послойный разрез мягких тканей. Горизонтальная часть разреза длиной 10 – 14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см по середине ключицы. Далее ход операции идентичен вышеописанной методике.

Важно определиться с уровнем перевязки подключичной артерии с учетом развития коллатерального кровообращения. При обоих способах перевязку подключичной артерии следует осуществлять ниже места отхождения щито-шейного ствола, от которого отходит надлопаточная артерия. Надлопаточная артерия из надостной ямки спускается в подостную, где анастомозирует с артерией, огибающей лопатку. Эта артерия является продолжением подлопаточной артерии, ветви подмышечной. Таким образом, образуется лопаточный артериальный круг, по которому осуществляется коллатеральное кровообращение после перевязки подключичной артерии.

Трахеотомия

Различают три вида трахеотомии в зависимости от уровня рассечения трахеи: верхнюю – рассечение первых колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю – вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Нижняя трахеотомия применяется у детей, так как их шея короче, чем у взрослых, и кольца трахеи находятся ниже перешейка щитовидной железы.

Показания и цель операции: вскрытие трахеи создает доступ наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии вследствие отека голосовых складок, доброкачественных или злокачественных опухолей гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородным телом и пр. (рис. 21, 22).

Обезболивание: в экстренных случаях и при глубокой асфиксии во избежание потери времени обезболивание применяется не всегда. В большинстве случаев трахею вскрывают под местным обезболиванием 0,5 % раствором новокаина с адреналином. У маленьких детей операцию производят под наркозом. Выполнение трахеотомии под наркозом при наличии в трахее интубационной трубки имеет большие преимущества, так как позволяет провести операцию при хорошей вентиляции легких, без спешки, исключается попадание крови в трахею.

Положение больного в течение всей операции на спине, строго срединное. При тяжелом состоянии больного приходится оперировать в положении сидя.

Рис. 21. Верхняя трахеотомия. а - рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы с первой фасцией шеи; б - белая линия шеи; в - белая линия рассечена: виден перстневидный хрящ и перешеек щитовидной железы; г - перешеек щитовидной железы оттянут книзу, фиксированная острыми, однозубыми крючками трахея вскрыта продольным разрезом; д - введение трахеотомической канюли (ее щиток в сагиттальной плоскости); е - канюля введена (ее щиток во фронтальной плоскости).

Рис. 22 Специальные инструменты, применяемые при трахеотомии. 1 – острый однозубый крючок; 2 – расширитель трахеи; 3 – трахеостомическая трубка; 4 – трахеостомическая канюля.

Верхняя трахеотомия . Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции - ведут строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6-7 см. Разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща, кольцо которого всегда хорошо прощупывается. При любом виде кожного разреза белая линия шеи вскрывается продольно: по сторонам от линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду строго посредине между краями правой и левой грудино-подъязычных мышц. Если в ране выявляются срединные вены шеи, их вместе с краями этих мышц разводят в стороны, а при необходимости рассекают между двумя лигатурами. Становится виден перешеек щитовидной железы, который при верхней трахеотомии надо сместить книзу. Для этого по нижнему краю перстневидного хряща рассекают фасциальные связки, фиксирующие к нему перешеек щитовидной железы. Затем перешеек сомкнутыми ножницами отодвигают книзу и удерживают пластинчатым крючком. Обнажают первые кольца трахеи.

Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.

При наличии широкого перешейка щитовидной железы (зачастую он сочетается с a. thyroidea ima), верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеотомию: под перешеек подводят лигатуры и между ними перешеек рассекают. Обе половины перешейка раздвигают и над ними тщательно подшивают капсулу. Кольца трахеи вскрывают.

Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со 2-го) производят путем вкола и выкола остроконечного скальпеля, обернутого марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см его режущей поверхности. При вколе и выколе скальпеля через стенку трахеи рука оперирующего должна быть фиксирована и рассечение колец производят снизу вверх. Для предотвращения некроза пересеченных хрящей иссекают их концы, в результате чего на передней поверхности трахеи образуется овальное отверстие.

Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый специальным расширителем или с помощью кровоостанавливающего зажима, производят, поставив щиток канюли вначале в сагиттальной плоскости, по мере погружения ее в просвет трахеи щиток канюли переводят из сагиттальной плоскости во фронтальную. После введения канюли острые однозубые крючки, фиксировавшие гортань и трахею, удаляют.

Начиная от углов рану послойно зашивают по направлению к канюле, края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза - шелковыми узловыми швами.

Нижняя трахеотомия. Преимущественно делается у детей. Хирург стоит слева от больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху - обнажается передняя стенка трахеи.

Все остальные этапы выполняются так же, как при верхней трахеотомии. При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней. Внутреннюю трубку канюли регулярно извлекают, освобождают от слизи и после кипячения вводят снова.

Удалению канюли (деканюляции) предшествует подготовка больного, когда канюлю периодически закрывают и больной приучается дышать естественным путем.

Ошибки при трахеотомии наиболее часто обусловлены отклонением оперирующего от срединной линии, когда трудно найти трахею и может быть повреждена внутренняя яремная вена или общая сонная артерия.

При нижней трахеотомии могут быть повреждены проходящая в претрахеальном пространстве a. thyreoidea ima, плечеголовной ствол или правая подключичная артерия, отходящая последней ветвью от дуги аорты и пересекающая спереди трахею, а также верхний край самой дуги аорты, выстоящей у людей астенического телосложения, узкогрудых над верхним краем яремной вырезки грудины.

При недостаточно глубоком рассечении передней стенки трахеи слизистая оболочка ее остается невскрытой и канюля может быть по ошибке введена в подслизистый слой; просвет трахеи при этом закупоривается.При разрезе, не соответствующем диаметру канюли возможны различные осложнения: при разрезе меньше канюли может развиться некроз хрящей от давления на них канюли. Если разрез больше канюли, вследствие скопления воздуха, проникающего между канюлей и краями разреза, разовьется эмфизема тканей шеи, которая может распространиться на переднее средостение, что приводит к пневмомедиастинуму.

При неосторожном вскрытии трахеи могут повреждены задняя стенка трахеи и передняя стенка лежащего за ней пищевода.

Трахеостомия. Формирование стойкой стомы, соединяющей просвет трахеи с внешней средой, производят у больных, которые в течение длительного времени (месяцы или годы) вынуждены были пользоваться трахеальным дыханием. При этом на передней стенке трахеи выкраивают круглое или овальное отверстие, в границах которого удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей хрящей отделяют слизистую оболочку и надхрящницу. Края слизистой оболочки подшивают к краям кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке трахеи закрываются сшитыми между собой слизистой оболочкой трахеи и кожей.

Трахеотомическая канюля вставляется только на первое время. Затем она не нужна – через окончательно сформировавшуюся с неспадающимися краями стому больной свободно дышит.

МЕТОДЫ ВСКРЫТИЯ ФЛЕГМОН И АБСЦЕССОВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И НА ШЕЕ

Хирургическое вмешательство при абсцессах и флегмонах, исходящих от зубов верхней челюсти (при субпериостальных абсцессах, абсцессах клыковой ямки, абсцессах и флегмонах подглазничной области, челюстного бугра), ограничивается в большинстве случаев внутри-ротовым разрезом по переходной складке до кости в пределах 3-4-5 зубов. Если гной при достаточно широком разрезе до кости не обнаруживается, следует тупым путем проникнуть выше - к дну клыковой (собачьей) ямки или в пространство между пучками квадратной мышцы. Если такое вмешательство при прогрессировании процесса оказывается недостаточным, приходится применять экстраоральный разрез. При этом, руководствуясь пальпацией, вскрывают гнойники обычно горизонтальным кожным разрезом на лице в месте наибольшего скопления гноя, конечно, с учетом расположения сосудов и нервов в этой области, g последующим дренированием раны (рис. 20).

Флегмоны скуловой области вскрываются чаще всего горизонтальным кожным разрезом у нижнего края скуловой кости или дуги в месте наиболее выраженной флюктуации.

Что же касается вопроса о вскрытии абсцессов и флегмон щечной области, то внутриротовые разрезы при этом достигают своей цели (эвакуации гноя) лишь тогда, когда гнойный очаг расположен между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей. В противном случае приходится оперировать через кожные покровы в месте флюктуации или в области наиболее выраженного участка болезненного инфильтрата, однако помня, что при всяких операциях на лице следует учесть анатомические особенности этой области. При расположении флегмоны в нижнем отделе щечной области вскрытие ее можно делать через разрез в подчелюстной области.

При оперативных вмешательствах по поводу флегмон височной области всегда следует ориентироваться по данным топографической анатомии этой области и определить, где локализуется процесс - поверхностно (между кожей и апоневрозом) или между апоневрозом и мышцей, или же между мышцей и костью. При разлитых флегмонах в процесс вовлекаются все участки этой области. Во многих случаях при флегмонах высочной области хорошие результаты дает разрез позади края processus frontosp-henoidalis в области переднего края височной мышцы, под которой расположен верхний конец жирового комка Биша. В некоторых случаях эффективен разрез по linea temporalis на границе прикрепления височной мышцы и ее апоневроза. Бывают случаи, когда приходится в этой области делать несколько разрезов (рис. 21).

При тех или иных линиях разреза всегда следует щадить ветви височной артерии. При глубоких же гнойниках лучше вскрывать очаг вертикально или же разрезом, соответствующим веерообразному ходу волокон височной мышцы, а затем тупым путем проникать до чешуи этой кости с дальнейшим дренированием раны.

Периорбитальные и орбитальные флегмоны удобнее вскрывать слегка дугообразным разрезом длиной до 2-2,5 см в области нижненаружного края глазницы или же в том месте, где больше всего выражен инфильтрат. Отступя книзу от края на 1-1,5 см, чтобы операционный рубец впоследствии не вывернул веки и не ограничивал смыкания их, рассекают кожу, подкожную основу, фасцию; тупым путем проникают в орбитальную клетчатку за нижнебоковую поверхность глазного яблока, после чего рану промывают и дренируют.

При ретробульбарных флегмонах, если другие методы операции безуспешны, приходится создать условия хорошего оттока гноя через перфорационное отверстие в области дна глазницы. Для этой цели вскрывают верхнечелюстную полость и через нее удаляют участок тонкой костной пластинки в области заднего края дна глазницы, рассекают надкостницу, после чего гной вытекает из глазницы в верх нечелюстную полость. Последнюю тампонируют йодоформной марлей.

Надо сказать, что этот метод имеет недостатки. Дело в том, что у некоторых больных, оперированных по такому методу, в последующем оставались свищи, требовавшие пластических операций. Нам кажется, что удобнее и лучше в таких случаях создавать во время операции соустье с носовой полостью в нижнем носовом ходе и выводить тампон через нос.

Оперативные вмешательства при флегмонах подвисочной и крылонёбной ямок сводятся к тому, что производятся разрезы до кости по переходной складке в области двух последних моляров верхней челюсти, а у детей - в области первого большого коренного зуба, ориентируясь на скуло-альвеолярный гребень. Затем тупо проникают глубоко вдоль челюстного бугра, направляясь кзади, кверху и внутрь к подвисочной ямке. Во многих случаях при этом создаются условия для оттока гноя В противном случае приходится оперировать экстраорально; так, при ограниченной локализации флегмоны в подвисочной области разрез делают вдоль нижнего края скуловой дуги, а при распространении его из подвисочной и крылонёбной ямок в соседние области - крыловидно-челюстную, щечную, массетериальную - необходимо производить вскрытие такой разлитой флегмоны через подчелюстной и поза-дичелюстной разрезы, не забыв при этом использовать и подскуловой разрез.

Оперативные вмешательства по поводу флегмон поднижнечелюстного треугольника производятся значительно чаще, чем по поводу других околочелюстных флегмон. Кожный разрез при этих флегмонах производят параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступя от последнего книзу на 1,5-2 см. Такой разрез удобен, так как, сливаясь топографически с шейной складкой, он после заживления раны оставляет еле заметный, нежный рубец. Кроме того, при таком разрезе сравнительно редко повреждается маргинальная веточка лицевого нерва. Он имеет также преимущество и в том отношении, что по мере надобности его можно продлить в ту или иную сторону, хорошо обследовать рану и, если флегмона распространяется на дно полости рта, то путем пересечения в глубине раны по шву челюстно-подъязычной мышцы можно создать доступ к дну полости рта. Длина разреза при вскрытии флегмон поднижнечелюстного треугольника в среднем 4- 7 см После послойного рассечения кожи, подкожной основы, под кожной мышцы и фасции следует тупо пальцем (лучше работать в перчатках) или специальным инструментом (рис. 22) тщательно ревизовать рану спереди и сзади области подчелюстной слюнной железы.

Следует отметить, что при тяжелых флегмонах в результате наличия инфильтрата, захватывающего значительный участок тканей, резко изменяется конфигурация этой области. При этом нижний край нижней челюсти пальпировать не удается, кожа спаяна с подлежащими тканями, а ткани в глубине раны (клетчатка, фасция, мышцы, сосуды и нервы) спаиваются в сплошную массу и их трудно различить.

При больших инфильтратах ориентиром для выбора направления разреза обычно является линия, соединяющая точку на границе средней и верхней трети длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с верхним краем щитовидного хряща.

Какова должна быть длина разреза при таких больших флегмонах? Об этом справедливо писали в свое время некоторые авторы, имея в виду, конечно, разрезы инфицированных очагов вообще: «Разрез должен быть таким большим, сколько необходимо, и таким малым, насколько возможно». При вскрытии флегмон поднижнечелюстного треугольника никогда не следует забывать о возможности ранения сосудов - наружной челюстной артерии и передней лицевой вены, находящихся на пути этого разреза, если воспалительный инфильтрат помешал прощупать нижний край нижней челюсти (в области места перегиба лицевой артерии) и не удалось правильно наметить линию разреза. Остановить возникшее кровотечение при их ранении в инфильтрированных тканях не всегда легко.

Если при флегмонах подчелюстного треугольника процесс распространяется в сторону подподбородочной области, разрез, произведенный для вскрытия флегмоны поднижнечелюстного треугольника, удлиняют кпереди, захватывая и соответствующую половину подподбородочной области, либо делают типичный здесь разрез в качестве контрапертуры.

При флегмонах же, заполняющих только подподбородочную область, разрез удобно произвести вертикальный, по средней линии этой области; при этом рассекается кожа, подкожная основа, поверхностная фасция. Тупо ревизуется клетчатка в пределах между передними брюшками двубрюшных мышц. После этого рана дренируется. При таком разрезе обычно нет большого кровотечения, так как в этой области нет крупных сосудов.

При вскрытии абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области и области жевательной мышцы производят дугообразный разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, начиная позади края ветви на 1,5-2 см выше угла и, опускаясь вниз вокруг угла, продолжают его параллельно нижнему краю и ниже его. Длина разреза.5-6 см. Послойно рассекая кожу, подкожную основу и фасцию, отсекают затем жевательную мышцу в месте ее прикрепления и, придерживаясь наружной поверхности ветви, отслаивают мышцу от кости тупым путем до обнаружения гнойника. Иногда приходится прибегать к вертикальному расслоению мышечных волокон через этот разрез до обнаружения гнойника. Как и другие авторы, мы не можем согласиться с рекомендацией В. Ф. Войно-Ясенецкого вскрывать такие флегмоны наружным разрезом с «полной поперечной перерезкой этой мышцы на уровне угла рта». Такой разрез может приводить к стойким рубцовым изменениям в жевательной мышце и контрактуре нижней челюсти, кроме того, он неприемлем по косметическим соображениям.

Подобным разрезом, как при вскрытии флегмон жевательной области, мы пользуемся и при вскрытии флегмон крылочелюстного пространства, с той только разницей, что после рассечения мягких тканей позади угла нижней челюсти мы направляемся к месту прикрепления внутренней крыловидной мышцы.

Если в этой области нет еще расплавления тканей, мышечные волокна следует расслоить, а затем тупо (можно просто пальцем) проникнуть в крылочелюстное пространство, произведя попутно ревизию и в соседней, прилегающей к разрезу, позадичелюстной ямке. Этим разрезом можно пользоваться и для проникновения в верхний отдел крыловидно-челюстного пространства. При этом введенный в рану палец ощупывает внутреннюю пластинку ветви нижней челюсти и обычно легко проникает вверх, направляясь к fossa pterygoidea. В верхний отдел крыловидно-челюстного пространства можно также проникнуть через разрез на щеке в промежутке между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней челюсти, несколько смещая жировой комок.

Внутриротовой путь вскрытия флегмон крылочелюстного пространства (при котором разрез делают по plica pterigomandibularis, и после рассечения слизистой оболочки и подслизистого слоя тупо продвигаются между ветвью нижней челюсти и срединной крыловидной мышцей до вскрытия крылочелюстного пространства) не всегда приводит к цели, не всегда обеспечивает надежный отток экссудата.

Ретромандибулярное и парафарингеальное пространства должны быть предметом особого внимания хирурга. Техника вскрытия флегмон этих областей такова: дугообразным разрезом в кожной складке по заднему краю ветви нижней челюсти с загибом вокруг угла ее (рис. 26) рассекается кожа, подкожная основа, околоушно-жевательная фасция и обнажается задняя головка двубрюшной мышцы и прикрепление шилоподъязычной мышцы.

Находящийся здесь апонев-ротический листок, соединяющий обе эти мышцы, разъединяется тупо и осторожно введенным в рану пальцем, чтобы не повредить околоушную слюнную железу; проникают, придерживаясь срединной крыловидной мышцы, к клетчатке парафарингеального пространства. При этом больной обычно ощущает введенный палец в области глотки. Рану, как обычно, дренируют. В. Ф. Войно-Ясенецкий описывает вскрытие парафарингеальных флегмон следующим образом: «Вблизи угла челюсти делаем слегка дугообразный разрез кожи с таким расчетом, чтобы он занял весь промежуток от угла до места перегиба наружной челюстной артерии через край челюсти, быстро рассекаем поверхностную фасцию шеи и, таким образом, вскрываем фасциальное ложе поднижнечелюстной слюнной железы в его задней части, т. е. там, где позади края челюстно-подъязычной мышцы имеется сообщение между ложем поднижнечелюстной слюнной железы и нижней частью парафарингеального пространства (дном полости рта). Поэтому пути без всякой помехи вводим палец далеко вверх, в парафарингеальное пространство, опорожняем скопившийся там гной и вводим дренажную трубку».

Следует признать, что это действительно простой путь доступа к парафарингеальному пространству. При таком доступе можно не повредить сосудов, так как они находятся глубоко в ране, где мы манипулируем тупо пальцем.

Для вскрытия флегмон дна полости рта показаны как внутриротовые, так и внеротовые разрезы. Внутриротовые разрезы производят лишь в тех случаях, когда гной локализуется непосредственно под слизистой оболочкой подъязычного пространства. Во всех других случаях такую флегмону следует вскрывать экстраорально, через подподбородочную область, чтобы обеспечить хороший отток гноя. Как и при флегмонах подподбородочной области или же если флегмона подподбородочной области сочетается с флегмоной дна полости рта, производят послойно вертикальный разрез мягких тканей по средней линии подбородочной области от нижнего края нижней челюсти до области подъязычной кости. При подподбородочных флегмонах доступ к гнойному очагу на этом заканчивается. При этом после раздвигания тупым путем передних брюшек двубрюшных мышц в обе стороны рану промывают и дренируют. При флегмонах же дна полости рта, после раздвигания двубрюшных мышц, рассекают в центре раны по шву челюстно-подъязычную мышцу и тупо проникают в область между подбородочно-подъязычными мышцами, идущими к корню языка, создавая условия для оттока экссудата. При разлитых межмышечных флегмонах дна полости рта в сочетании с флегмонами смежных областей показан так называемый воротникообразный разрез, то есть разрез от одного до другого угла нижней челюсти.

При необходимости экстренно оперировать больного, страдающего геморрагическим диатезом, мы предпочитаем производить три горизонтальных разреза: по одному в каждой подчелюстной области и в области подподбородка.

Такие разрезы необходимы, чтобы широко раскрывать инфицированный очаг.

Мы хотели бы еще остановиться на некоторых оперативных вмешательствах в области языка. Так, например, при абсцессах языка после того как определено место его локализации, следует сделать в месте наибольшего выпячивания пробный прокол шприцем с толстой иглой, а еще лучше - узким обоюдоострым скальпелем. Обычно в этом месте в толще языка находят гнойник. Его вскрывают сравнительно широким разрезом. Надо отметить, что в некоторых случаях при этом можно повредить язычную артерию, проходящую сбоку языка между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами Такое кровотечение обычно останавливают тампонадой.

При флегмонах корня языка операция производится экстраорально по следующей методике: срединный разрез от подбородка до области подъязычной кости либо горизонтальный вдоль края челюсти (рис. 29); тупо отводятся в обе стороны передние брюшки двубрюшных мышц.

По центру рассекается челюстно-подъязычная мышца, после чего разрез углубляется в сторону языка и по направлению к его корню вводится тупой инструмент для раздвигания тканей языка. Операция заканчивается дренированием раны.

Заканчивая очерк о хирургическом лечении флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области, нам хотелось бы отметить, что большой интерес вызывает предложение некоторых авторов лечить флегмоны и абсцессы путем отсасывания гнойного экссудата из очага и введения затем в него антибиотиков. Так, В. А. Катилене сообщает, что у 72,3 % больных, лечившихся по этому методу, удалось обойтись без оперативного вмешательства. Надо отметить, что этот метод особенно был бы полезен в хирургии лица, где так важен косметический фактор.

Интересен также метод, предложенный В. А. Лавровым, при котором флегмона вскрывается небольшим разрезом, после чего тут же производится отсасывание гноя из раны вакуум-насосом. Автор указывает, что при этом методе резко уменьшается экссудация, улучшается движение тканевой жидкости из глубины раны к ее поверхности, чем создаются неблагоприятные условия для развития и жизнедеятельности в ране патогенной микрофлоры Оба эти метода, возможно, перспективны, однако требуют дальнейшего изучения. В частности, следует учесть, что после публикации вышеупомянутых работ произошли существенные изменения как в характере одонтогенной инфекции, так и в особенностях реактивности современных пациентов.

Поэтому дальнейшая разработка заманчивых «безразрезных» и «бесперевязочных» методов лечения флегмон и абсцессов, как и методов с нанесением разрезов небольших размеров, должна базироваться на применении еще более совершенных устройств для эвакуации гноя из околочелюстных тканей. Возможно, что создание двух небольших контрапертур и обеспечение через них действенного круглосуточного промывания (диализа) гнойных полостей на фоне мощной (интенсивной) общей дезинтоксикационной и антимикробной терапии - один из путей дальнейшего совершенствования хирургического лечения околочелюстных флегмон. Более подробно о дренировании ран будет сказано ниже.

Флегмоной называют разлитое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки или клетчаточных пространств. При флегмоне гнойный процесс не ограничивается в одном участке, а распространяется по клетчаточным пространствам. Это тяжелый гнойный процесс, прогрессирование которого способно привести к .

Оглавление:

Причины

Флегмона развивается при проникновении в клетчатку патогенной микрофлоры. Возбудителями чаще всего являются , энтеробактерии, кишечная палочка.

Сначала происходит серозная инфильтрация клетчатки, затем экссудат становится гнойным. Появляются очаги некроза, сливающиеся между собой, тем самым формируя большие участки омертвения тканей. Эти участки также подвергаются гнойной инфильтрации. Гнойно-некротический процесс распространяется на прилегающие ткани и органы. Изменения в тканях зависят от возбудителя. Так, анаэробная инфекция влечет за собой некротизацию тканей с появлением пузырьков газа, а кокковые возбудители - гнойное расплавление тканей.

Микроорганизмы вторгаются в жировую клетчатку контактным или гематогенным путем. Среди наиболее частых причин флегмоны выделяют:

• Ранения мягких тканей;
• Гнойные заболевания ( , карбункулы, );
• Нарушение антисептики во время проведения лечебных манипуляций (инъекций, пункций).

Все флегмоны делятся на поверхностные (когда поражается подкожная клетчатка до фасции) и глубокие (когда поражаются глубокие клетчатые пространства). Вторые обычно носят отдельные названия. Так, воспаление околопрямокишечной клетчатки принято называть , а околопочечной клетчатки - паранефритом.

В зависимости от местоположения дифференцируют такие виды флегмон:

• Подкожная;
• Подслизистая;
• Подфасциальная;
• Межмышечная;
• Забрюшинная.

При поверхностной (подкожной) локализации флегмоны возникают сильная боль, покраснение кожи без четких границ, локальное повышение температуры. На коже отмечается припухлость, которая затем несколько размягчается по центру. Возникает симптом флюктуации.

При глубокой флегмоне пальпируется болезненный плотной консистенции инфильтрат без резко очерченных границ. Регионарные . При глубокой флегмоне всегда очень выражены симптомы общей интоксикации. Больные жалуются на слабость, лихорадку. Также отмечается учащение сердцебиения, падение артериального давления, одышка, .

Глубокая флегмона шеи

Первоочагами, которые затем становятся источником возникновения флегмоны шеи, являются гнойнички в области скальпа и лица, а также воспалительные процессы во рту ( зубов, ), в верхних дыхательных путях, пищеводе, остеомиелит шейных позвонков, проникающие ранения шеи.

Особенности появления флегмоны в области шеи обусловлены следующими факторами:

• Наличие высокоразвитой сети лимфатических сосудов;
• Особенности строения шейных фасций, между которыми имеются отграниченные пространства, заполненные рыхлой клетчаткой.

При флегмоне шеи формируется припухлость кожи в области грудиноключично-сосцевидных мышц, нижней челюсти, подбородка. Припухлость сначала плотная, иногда бугристая.

При поверхностной подчелюстной флегмоне в подбородочной области кожа становится красной, наблюдается припухлость и болезненность. А при глубокой флегмоне возникает весьма выраженный отек в области дна полости рта и нижней челюсти. Больные отмечают резкую болезненность, которая усиливается при жевании.

При флегмоне, растянувшейся вдоль шейного сосудисто-нервного пучка, из-за сильной боли пациенты избегают любых движений головой и поэтому держат ее повернутой и немного отклоненной в больную сторону.

Это гнойный процесс в клетчатке средостения. В основном медиастинит является осложнением перфорации трахеи и пищевода, гнойных процессов в зеве и во рту, в легких, флегмоны шеи, гематомы средостения, остеомиелита грудины и грудного отдела позвоночного столба.

Гнойный медиастинит обычно развивается стремительно, сопровождается повышением температуры, а также болью за грудиной, которая распространяется в спину, шею, эпигастральную область. Появляется отечность в области шеи и грудной клетки. Больные, стремясь облегчить боль, принимают сидячее положение и стараются держать голову наклоненной вперед.

Кроме того, наблюдаются учащение сердцебиения, понижение артериального давления, боли при глотании и дыхании, расширение шейных вен.

Это гнойное воспаление, которое распространяется по межмышечным, околососудистым пространствам. Причиной гнойного воспаления конечностей могут быть любые повреждения кожи ( , раны, укусы), а также такие заболевания как остеомиелит, гнойный артрит, панариций.

Для заболевания характерны разлитая боль в конечности, повышение температуры тела, выраженная слабость. Начало заболевания острое, стремительное. Наблюдается отек тканей, увеличение регионарных лимфоузлов, конечность увеличивается в размерах.

При поверхностном расположении флегмоны (к примеру, в бедренном треугольнике) наблюдается гиперемия и припухлость кожи, симптом флюктуации.

Это острогнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей, который возникает в результате острого аппендицита, остеомиелита костей таза, позвоночного столба, воспалительных процессах в почке, перфораций кишечника. В зависимости от местоположения гнойного процесса в забрюшинной клетчатке различают:

• Паранефрит;
• Параколит;
• Флегмону подвздошной ямки.

В начальном периоде недуга клинические признаки выражены нечетко. Сначала возникают неспецифические симптомы воспаления в виде повышения температуры, слабости, головной боли. Местные симптомы в виде боли, припухлости тканей появляются несколько позже. Локализация болей соответствует размещению гнойного процесса. Нередко врачу удается пропальпировать воспалительный инфильтрат через переднюю брюшную стенку. Из-за болей человек перемешается с трудом, потому для облегчения состояния стремится согнуться вперед с наклоном в больную сторону.

При флегмоне забрюшинного пространства формируется контрактура бедра - принимание бедром сгибательного положения с ротированием кнутри и небольшим приведением. Псоас-симптом возникает вследствие рефлекторного сокращения пояснично-подвздошной мышцы. Попытка выпрямить конечность усиливает боль.

Парапроктит

Рекомендуем прочитать:

Это гнойное воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Возбудителями заболевания зачастую являются кишечная палочка, стафилококки, которые попадают в околопрямокишечное пространство через трещины заднего процесса, из воспаленных геморроидальных узлов.

Выделяют следующие формы парапроктитов:

1. Подкожная;
2. Ишиоректальная;
3. Подслизистая;
4. Пельвиоректальная;
5. Ретроректальная.

Подкожный парапроктит располагается в области ануса. Человека беспокоит резкая боль в этой области, усиливающаяся при дефекации. Отчетливо определятся припухлость и гиперемия кожи. Также регистрируется повышение температуры.

Подслизистый парапроктит располагается в подслизистом слое прямой кишки и протекает менее болезненно.

Ишиоректальный парапроктит протекает более тяжело. Гнойный процесс захватывает клетчатку седалищно-прямокишечных впадин и таза. Больные ощущают пульсирующую боль в прямой кишке. Примечательно, что отек и гиперемия кожи возникают на поздних этапах болезни.

Пельвиоректальный парапроктит возникает выше тазового дна. В первые дни болезни человека беспокоят общие симптомы: слабость, лихорадка. Затем появляются боль в промежности и внизу живота, учащенное мочеиспускание, задержка стула, тенезмы.

Ретроректальный парапроктит отличается от пельвиоректального лишь тем, что сначала гнойный очаг локализуется в клетчатке позади прямой кишки, а уже затем может спуститься и в ишиоректальную клетчатку.

Возникновение постинъекционных флегмон вызвано нарушением техники введения медикаментозных препаратов, правил антисептики во время проведения манипуляций. Играют роль и свойства самого медикамента. Так, гипертонические и масляные растворы лекарств (кордиамин, витамины, анальгин, сульфат магния) часто провоцируют формирование постинъекционных гнойных осложнений.

Обратите внимание: лекарства следует вводить не в подкожную клетчатку, а в мышечную ткань. Это позволит предупредить постинъекционные гнойные осложнения.

К возникновению флегмон располагают также наличие хронических заболеваний, чрезмерная обсемененность кожи микроорганизмами, . Так, у полных людей сильно развита подкожно-жировая клетчатка и при введении лекарства короткими иглами, оно попросту не достигает своего конченого пункта - ягодичной мышцы. Поэтому при проведении инъекций в таких ситуациях лекарство попадает не в мышцу, а подкожную клетчатку.

Болезнь зачастую возникает внезапно с появления припухлости, покраснения и боли в месте инъекции. У больных отмечаются лихорадка, а также лимфаденит.

Важно! Лечение пациентов с флегмоной всегда проводят в стационаре. На начальных этапах болезни допускается консервативная терапия, основой которой является внутримышечное введение . Допускается использование физиотерапевтических процедур.

При прогрессирующей флегмоне следует как можно раньше провести оперативное лечение. Операция проходит под общим наркозом. Хирург производит вскрытие флегмоны путем рассечения кожи, подкожной клетчатки по всему протяжению.

После рассечения тканей осуществляется эвакуация гноя. Затем хирург производит ревизию гнойной полости и иссечение некротических тканей. Для лучшего дренирования производят дополнительные разрезы - контрапертуры.

После проведенных хирургических манипуляций рану обрабатывают трехпроцентной перекисью водорода, затем тампонируют марлей, смоченной в антисептике.

В послеоперационном периоде регулярно осуществляют перевязки раны, а также назначают прием антибиотиков.

Если после проведенного оперативного вмешательства улучшения не наблюдается, следует заподозрить осложнение: прогрессирование флегмоны, рожистое воспаление, сепсис.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результатезаноса инфекции притонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и егоприда- точных полостей.

Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие вос- палительные очаги шеиопасны тем, что могут распространяться поклетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вы- звать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их рас- плавлению и тяжёломукровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу.

Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременныйразрез, обеспечивающий достаточнополное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения кожныхпокровов следуетприменять по возможности тупые инструменты(жело- боватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия – вскрытиедыхательного горла(горлосече- ние) – относится к числу неотложных хирургических вмеша- тельств. Цель её заключается в немедленном обеспечении дос- тупа воздуха в лёгкие, а также удаленииинородных тел. Виды трахеотомии по способу вскрытия трахеи:

продольная;

поперечная – вскрывается не больше ½ диаметра трахеи, т.к. можно повредить возвратные нервы;

выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основа- ние находится в каудальном направлении, а свободный край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли;

фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет.

Различают три вида трахеостомии, в зависимости отуров- ня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:

верхняя – рассечение первых колец трахеи выше пере- шейка;

средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого пере- шейком;

нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щи- товидной железы.

У детей, вследствие топографо-анатомических особенно- стей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.

Показания:

Механическая асфиксия:

инородные тела дыхательных путей (при невозмож- ности удалить их при прямой ларингоскопии и трахе- обронхоскопии);

нарушение проходимости дыхательных путей при ра- нениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ла- рингит, гортанная ангина, ложный круп), при злока- чественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке.

Ослабление дыхания – необходимость проведения дли- тельной искусственной вентиляции легких (при операци- ях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.).

Положение больного : на спине, голова запрокинутаназад и находится в строго сагиттальнойплоскости. В экстренных слу- чаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.