Классификация средств влияющих на свертывание крови. Средства, влияющие на свертывание крови и фибринолиз

Средства этой группы применяют при нарушениях свертываемости крови - снижении или повышении активности коагуляционных процессов.

Лекарственные средства, повышающие свертываемость крови (коагулянты)

При кровотечениях, обусловленных нарушением целости кровеносных сосудов, повышенной проницаемостью стенки капилляров, недостаточной активностью свертывающей системы крови, применяют гемостатические средства различного механизма действия. Они могут быть составными частями системы свертывания крови, антагонистами гепарина и фибринолизина, могут повышать вязкость крови и уменьшать проницаемость стенки капилляров.

Фармакокинетика. Жирорастворимые витамины (К, и К2) - нафтохиноны абсорбируются в тонкой кишке при наличии желчи и поступают в лимфу, а водорастворимый (К3) - в кровь. В крови они сочетаются с белками плазмы. Из организма указанные витамины и их метаболиты выводятся почками.

Фармакодинамика. Вит. К способствует свертыванию крови путем повышения синтеза (преимущественно в печени) протромбина и других факторов свертывания крови (VI, VII, IX, X). Влияет на синтез фибриногена, участвует в окислительном фосфорилирования. Эффект развивается медленно - через 12-18 ч после введения. Викасол назначают внутрь в таблетках по 0,015 г и внутримышечно по 1 мл 1% раствора.

Как источник вит. К используют растительные препараты из листьев крапивы двудомной, травы водяного перца. Они содержат другие витамины, биофлавоноиды, различные вещества, которые могут способствовать свертыванию крови.

Показания. Вит. К наиболее эффективен в случаях гипотромбинемии (желудочная, кишечная, гемороидна, гинекологическая, легочное кровотечение, а также с капилляров вследствие травм и хирургических операций, лучевых поражений). Его назначают профилактически перед операцией, родами, при заболевании печени, длительном лечении сульфаниламидными препаратами и антибиотиками (подавляют кишечную флору, которая синтезирует вит. К2).

Протипокаюння: тромбоэмболия, повышенная свертываемость крови.

Как активаторы свертывающей системы крови определенный интерес вызывают препараты кальция . Они хорошо всасываются. В крови находятся в соединениях и в йонизовано- м состоянии (активный и йонизований кальций). Депонируемых в костной ткани, выводятся кишками и частично почками.

Фармакодинамика. Ионы кальция стимулируют образование тромбопластина, превращение протромбина в тромбин, полимеризацию фибрина. Уменьшают проницаемость стенки кровеносных сосудов.

Натуральными антигеморрагический факторами являются вит. К 1 (филлохинон) и вит. К 2. Это группа производных 2-метил-1,4-нафтохинона. В организм филлохинон (вит. К,) поступает с растительной пищей, а вит. К содержится в животных продуктах и синтезируется кишечной флорой. Жирорастворимые витамины К и К, активные от синтетического водорастворимого вит. К 3 (викасола - 2,3-дигидро-2-метил-1,4-нафтохинон-2-сульфонат натрия), который синтезировал в 1942 году. А. В. Палладий. За внедрение в медицинскую практику викасола он получил Государственную премию.

Показания: желудочная, кишечная, легочная, маточное кровотечение, обусловленная тромбоцитопенией, повышенной проницаемостью стенки сосудов. Следует вводить препараты кальция при переливании крови (свижоцитратнои и консервированной). В таких случаях анионы цитрата связывают не только ионы кальция крови, которую переливают, но и могут связывать часть ионов кальция реципиента.

Кальция хлорид вводят исключительно внутривенно медленно (5-15 мл 10% раствора) и внутрь (по 1 ст. Ложке 10% раствора 3-4 раза в день).

Кальция глюконат вводят внутривенно, внутримышечно (по 10 мл 10% раствора) и внутрь (по 1-5 г).

Тромбин - препарат из крови доноров, переводит фибриноген в фибрин, из которого образуется тромб. Применяют только местно для остановки кровотечений из мелких кровеносных сосудов во время операций и травм. Раствором тромбина пропитывают марлевые тампоны и прикладывают их к кровоточащих поверхностей. Можно вводить в ингаляциях, в виде аэрозоля.

Фибриноген - белок плазмы крови доноров. Эффективен в случаях гипофибрино- генемии, большой кровопотери, лучевых поражений, заболеваний печени.

Свежеприготовленный раствор вводят внутривенно капельно. Противопоказан больным инфарктом миокарда.

Кровозупинну действие проявляют и некоторые препараты с растений. Крапивы двудомной листья содержит вит. К, кислоты аскорбиновую и пантотеновую, каротиноиды, хлорофилл, дубильные вещества, соли железа, органические кислоты и др. Водяного перца трава содержит витамины (филлохинон, аскорбиновую кислоту, вит. Р, ретинол, токоферол, кальциферол) и флавоноиды, дубильные вещества и др.

Жидкое состояние крови и замкнутость (целостность) кровеносного русла являются необходимыми условиями жизнедеятельности. Эти условия создают:

1. тромбообразующая система (свертывание крови и агрегация тромбоцитов)

2. тромболитическая (фибринолитическая) система.

Эти две системы находятся в организме в динамическом равновесии. Они обеспечивают жидкое состояние циркулирующей крови и восстанавливают целостность путей ее циркуляции, посредством образования кровяных тромбов (пробок) в поврежденных сосудах.

Тромбообразующая система или система гемокоагуляции включает в себя кровь и ткани, которые продуцируют необходимые для свертывания вещества.

В плазме крови содержатся факторы свертывания, которые обозначаются римскими цифрами в порядке их хронологического открытия:

Фактор I - фибриноген - самый крупномолекулярный белок плазмы. Образуется в печени.

Фактор П - протромбин - гликопротеид, образуется в печени при участии витамина К.

Фактор III - тканевой тромбопластин - фосфолипид.

Фактор IV -кальций.

Фактор V, VI - проакцелерин и акцелерин.

Фактор VII - конвертин, синтезируется в печени под влиянием витамина К.

Фактор VIII - антигемофильный глобулин А.

Фактор IX - фактор Кристмаса или антигемофильный глобулин В, образуется в печени в присутствии витамина К.

Фактор X - фактор Стюарта-Прауэра, образуется в печени в присутствии витамина К.

Фактор XI - плазменный предшественник тромбопластина, образуется в печени в присут-ствии витамина К.

Фактор ХП - фактор Хагемана.

Фактор ХШ - фибринстабилизирующий фактор - гликопротеид, образуется в печени.

В гемостазе участвуют все клетки крови и особенно тромбоциты. В тромбоцитах содер-жится много веществ, участвующих в свертывании крови. Их называют тромбоцитарными фак-торами и нумеруют арабскими цифрами. Например:

Фактор 3 - тромбопитарный тромбопластин.

Фактор 4 - антигепариновый.

Фактор 5 - свертывающий фактор или фибриноген, и т.д..

Плазменные и тромбопитарные факторы принимают участие в коагуляционном гемостазе, потекающем в три фазы.

1 фаза - формирование протромбиназы, процесс запускается тканевым тромбопластином, кото-рый выделяется из стенок поврежденного сосуда. Эта фаза продолжается 5-7 минут.

2 фаза - образование тромбина, продолжительность 2-5 секунд.

3 фаза - образование фибрина.

После образования фибринового тромба происходит процесс ретракции - уплотне-ние и закрепление тромба в поврежденном сосуде. А затем, с медленной скоростью начинается фибринолиз - расщепление фибрина с целью восстановления просвета закупоренного сгустком сосуда. Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом плазмином.

Схема коагуляционного гемостаза

При нарушении равновесия между тромбообразованием к фибринолизом может возни-кать либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. Оба состояния требуют коррекции путем назначения лекарственных препаратов.

Классификация препаратов, влияющих на свертывание крови.

I Вещества, тормозящие свертываемость крови

1. Антикоагулянты.

а). Антикоагулянты прямого действия.

Гепарин, натрия гидроцитрат.

б). Антикоагулянты непрямого действия.

Производные кумарина: неодикумарин, синкумар.

Производные индандиона: феннлин.

2. Антиагрегантные средства: ацетилсалициловая кислота, дигшридамол, пентоксифиллин. тиклопидин.

3. Фибринолитические средства,

а). Фибринолитики прямого действия: фибринолизвн.

б). Фибринолитики непрямого действия: стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа.

II Гемостатические средства.

1. Коагулянты

а). Коагулянты прямого действия, тромбин, фибриноген.

б). Коагулянты непрямого действия: препараты витамина К - фитоменаднои, викасол (см. витамины).

2. Стимуляторы агрегации тромбоцитов (агреганты): соли кальция, адроксон.

3. Ингибиторы фибринолиза.

а). Синтетические ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая

кислота, амбен.

б). Ингибиторы фибринолиза (протеолиза) животного происхождения: пантрипин, контрикал, гордокс (см. лекцию ферменты и антиферментные препараты)

Атикоагулянты прямого действия - вещества влияющие на факторы свертывания непосредственно в крови. Они активны не только в условиях целого организма, но и in vitro.

Гепарин - мукополисахарид, вырабатываемый в организме тучными клетками. Содержит в молеку-ле остатки серной кислоты. В растворе несет на себе сильный отрицательный заряд, который способствует взаимодействию гепарина с белками, участвующими в свертывании крови. Гепарин считается ко-фактором антитромбина и принимает участие в инактивации ХП, XI. X, IX, VII факторов свертывания крови. Он блокирует переход протромбина в тромбин и инажтивирует тром-бин (И). Гепарин эффеинвен при парентеральном введении, чаще всего его применяют внутривенно. Действие начинается быстро и продолжается 2-6 часов. Гепарин инактивируется в печени ферментом гепариназой. Гепарин обладает не только антикоагулирующим действием он угнета-ет активность гиалуронидазы, улучшает коронарный кровоток. Введение гепарина в организм со-провождается понижением содержания холестерина, но из-за опасности кровотечений он не при-меняется в качестве гипохолестеринемического средства. Препарат оказывает иммунодепрессивное действие, за счет подавления кооперации Т и В клеток. Гепарин применяют для профи-лактики и терапии различных тромбоэмболических процессов при инфаркте миокарда, тромбо-эмболии магистральных вен и артерий, для поддержания жидкого состояния крови в аппаратах искусственного кровообращения. Побочное действие - кровотечения. Антагонистом гепарина яв-ляется протамина сульфат. Активность гепарина определяют биологическим методом по способ-ности удлинять время свертывания крови (выражается в ЕД). Препарат выпускают во флаконах по 5 мл с активностью 5000,10000 и 20000 ЕД/мл.

Цитрат натрия - прямой антикоагулянт. Механизм действия - связывает ионы кальция не-обходимые для превращения протромбина в тромбин. Препарат используется для стабилизации крови при ее консервации.

Антикоагулянты непрямого действия - вещества, угнетающие синтез факторов свертыва-ния крови в печени (протромбин и др.). Препараты: производные кумарина: неодикумарин, синкумар;

производные индандиола: фенилин.

Все препараты являются антагонистами витамина К. Они препятствуют восстановлению К 1 - оксида в активную форму К 1 , что блокирует синтез П, VII, IX, X факторов свертывания. В отли-чие от гепарина эти препараты эффективны только в условиях целого организма, их вводят через рот. Латентный период - 2-3 часа, максимум действия через 24-30 часов, продолжительность дей-ствия 2-3 дня. Препараты могут кумулировать. Показания - профилактика и лечение тромбозов, тромбофлебитов, эмболических инсультов. При передозировке и длительном использовании пре-параты могут вызвать серьезные кровотечения, связанные не только с изменением свертываемо-сти крови, но и с повышением проницаемости капилляров. При кровотечениях следует отменить препараты и назначить витамины К, Р, С. Антикоагулянты не назначают при гемморагических диатезах, повышенной проницаемости сосудов, беременности, во время менструаций, при нару-шении функции печени и почек, язвах ЖКТ.

Антиагрегантные средства - средства уменьшающие опасность тромбообразования. Агре-гация тромбоцитов регулируется системой тромбоксан - простациклин. Эти соединения образу-ются из циклических эндопероксидов, являющихся продуктами превращения в организме арахидоновой кислоты. Тромбоксан А2 повитает агрегацию тромбоцитов и вызывает выраженное су-жение сосудов. Синтезируется он в тромбоцитах. Тромбоксан - соединение очень нестойкое, tl/2 - 30 секунд. Противооположную роль играет простациклин (простагландин 1 2). Он препятствует агрегации тромбоцитов и вызывает расширение сосудов. Это наиболее активный эндогенный ин-гибитор агрегации тромбоцитов. Синтезируется простациклин эндотелием сосудов. Механизм его действия - стимуляция аденилатциклазы и повышение содержания ЦАМФ в тромбоците и стенке сосудов.

Ацетилсалициловая кислота - ингибитор циклооксигеназы. Ивтибирование приводит к на-рушению синтеза циклических эндоперожсидов и их метаболитов тромбоксана и простциклина. Циклооксигеназа тромбоцитов более чуствительна, чем тот же фермент сосудистой стенки. По-этому синтез тромбоксана подавляется в большей степени, чем синтез простациклина. Развив-шийся антиагрегантный эффект продолжается несколько дней. Длительность эффекта объясняет-ся необратимостью ингибирующего действия ацетилсалициловой кислоты на циклооксигеназу тромбоцитов. Заново циклооксигеназу тромбоциты не синтезируют. Она восполняется только в процессе образования новых тромбоцитов (продолжительность жизни тромбоцитов 7-10 дней).

Циклооксигеназа стенки сосудов восстанавливает свою активность в течении нескольких часов. Поэтому длительность снижения содержания тромбоксана больше, чем у простациклина.

Дипиридамол - усиливает коронарное кровообращение, тормозит агрегацию тромбоцитов Антиагрегантные свойства связывают с угнетением фосфодиэстеразы, повышением содержания в тромбоцитах ЦАМФ и потенцированием действия аденозина, который сам тормозит агрегации тромбоцитов.

Тиклопидин - угнетает агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ, вызывает увеличение дезагрегации, снижает в крови концентрацию фактора ГУ. Действует активнее ацетилсалицило-вой кислоты.

Показания для назначения антиагрегантов: профилактика тромбозов при ишемических наруше-ниях, вызванных атеросклеротическим процессом сосудов мозга, сердца, конечностей; постин-фарктный период. Побочные эффекты: кровотечения.

Фибринолнтические средства - вещества способные растворять уже образовавшиеся тромбы. От либо активируют физиологическую систему фибринолиза, либо восполняют недостающий фибринолизин.

Фибринолитики прямого действия. Фибринолизин (плазмнн) - фермент, образующийся при активации содержащегося в крови плазминогена (профибринолизина). Фибринолизин явля-ется физиологическим компонентом естественной прапгвосвертывающей системы организма. В основе его действия лежит способность растворять нити фибрина in vitro и in vivo. Наиболее вы-раженное действие фибринолизина на свежие тромбы.

Фибринолитки нёпрямото действия. Стрептокиназа - ферментный ферментный получаемый из культуры бета-гемолитического стрептококка. Препарат взаимодействует с профибринолизином, и образующийся комплекс приобретает протеолитическую активность и активирует переход профибринолизина в фибринолизин. Препарат вызывает лизис тромбов, действуя на них не толь, ко с поверхности, но и проникая внутрь тромба.

Стрептодеказа - препарат, оказывающий продленное действие. Однократное введение средней терапевтической дозы обеспечивает повышение фибринолитической активности крови в течешь 48-72 часов.

Применяют фибринолитики для восстановления проходимости тромбированных сосудов (эмбо-лия легочной артерии, острый инфаркт миокарда, тромбоз поверхностных и глубоких вен и т.д.). Противопоказания - кровотечения. Побочные эффекты - аллергические расстройства, особенно. стрептокиназы и стретодеказы. Вводятся препараты внутривенно, дозируются в единицах дей-ствия.

Гемостатические средства.

Коагулянты прямого действия. Тромбин - естественный компонент свертывающей системы крови, получают из плазмы доноров. Раствор тромбина применяют только место дня оста-новки кровотечений.

Фибриноген тоже получают из плазмы доноров. Применяют при гипо- и афибриногенемии, кровотечениях в травматологической, хирургической, онкологической пракгике. Вводят в/венж>.

Коагулянты непрямого действия: препараты витамина К - фитоменадион, викасол (см. витамины).

Стимуляторы агрегации тромбоцитов (агрегаиты): соли кальция, адроксон. Ингибиторы фибринолиза.

Синтетические ингибиторы фибринолиза. Аминокапроновая кислота - тормозит превра-щение профибринолизина в фибринолизин и оказывает прямое угнетающее действие на фибринолизин. Назначают препарат для остановки кровотечений при которых повышена фибринолитическая активностъ крови и тканей (травмы, операция, цирроз печени, маточных кровотечениях). Назначают в/венно и внутрь. Препарат малотоксичен. Амбен - действует подобно аминокапроновой кислоте, но более активен.

Ингибиторы фибринолиза (протеолиза) животного происхождения: пантрипин, контрикал, гордокс. Все препараты - ингибиторы протеиназ (плазмина, трипсина, химотрипсина) (см. лекцию ферменты и антиферментные препараты).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ Препараты, влияющие на кроветворение можно разделить на:

I Средства, влияющие на эритропоэз:

1. стимулирующие эритропоэз.

2. угнетающие эритропоэз.

П. Средства, влияющие на лейкопоэз:

1. стимулирующие лейкопоэз.

2. тормозящие лейкопоэз.

Средства, стимулирующие эритропозз применяются при анемиях.

Анемии - это патологические процессы, которые характеризуются уменьшением количест-ва эритроцитов или гемоглобина в единице объема крови. В зависимости от конкретных патоге-нетических механизмов, лежащих в основе развития анемических синдромов различают.

1. железо дефицитные анемии (гипохромные). Причины этих анемий - хронические кровопотери. патология со стороны желудочно-кишечного тракта, беременность, врожденный дефицит же-леза, алиментарная (пищевая) недостаточность железа. Железо дефицитные анемии являются наиболее распространенными и составляют около 80% всех анемий.

2. B12- и фолиеводефицитные анемии (гиперхромные). Развитие этих анемий связано с нарушением всасывания, увеличением расхода или алиментарной недостаточностью витамина B12 и фолиевой кислоты при атрофии слизистой желудку резекции желудка, поражении печени, глистных инвазиях и т. д..

3. гемолитические анемии Причины их - воздействие различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды).

4. апластические анемии. Они возникают при угнетении функции костного мозга ионизирующей радиацией, химическими соединениями, вирусными инфекциями и т.д.

Железодефицитные анемии (Гипохромные)

Железо поступает в организм с пищей, подвергается ионизации и образует низкомолеку-лярные комплексы с аминокислотами, фруктозой, аскорбиновой кислотой. Затем происходит вос-становление железа до двухвалентного и всасывание его, преимущественно в двенадцатиперст-ной кишке. Наличие хлористоводородной кислоты (переводит молекулярное железо в ионизиро-ванную форму) и аскорбиновой кислоты (восстанавливает трехвалентное железо в двухвалент-ное) способствует всасыванию железа из пищеварительного тракта. При всасывании сначала происходит активный захват водорастворимых комплексов железа щеточной каемкой слизистой оболочки кишечника (для ее нормальной активности необходима фолиевая кислота). Затем в клетках эпителия железо освобождается из комплекса и транспортируется путем простой диффу-зии (по градиенту концентрации), либо в комплексе со специальным белком-носителем (апоферритин), синтез которого повышается во время анемии. Активность этого белка-носителя зависит от энергии, поставляемой гемсодержащими ферментами и белком, содержащим медь. При пере-насыщении организма железом транспорт его через эпителий кишечника замедляется, а потом прекращается совсем. Невсосавшаяся часть железа, связанная с апоферритином, выводится из организма с эпителием слизистой оболочки при его десквамации (слупщвании). Железо, всасы-вающееся из эпителия кишечника, попадает в кровеносное русло, где окисляется до трехвалент-ного состояния и соединяется с трансферрином (сидерофилином), транспортирующим его в орга-ны кроветворения (костный мозг) или органы депонирования (печень,селезенка).

Железо является компонентом ряда ферментов как геминовой структуры (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, пероксидазы), так и негеминовой структуры (суцинатдегидрогеназа, ацетил-КоА-дегидрогеназа и т.д.). Геминовые ферменты участвуют в транспорте кислорода, удале-нии перекисей, а негеминовые ферменты - в дыхании тканей, образовании в них креатинфосфата, АТФ. Поэтому при недостаточности железа в организме снижается не только содержание гемо-глобина в эритроцитах (гипохромная анемия), но и активность дыхательных ферментов в тканях, развивается гипотрофия.

Средства для лечения железодефицитных анемий

Для лечения железодефицитных анемий используются препараты железа.

Препараты железа вводят энтералъно и парентерально. Внутрь применяют преимущест-венно препараты двухвалентного железа, так как трехвалентное железо хуже всасывается из ки-шечника и вызывает сильное раздражение его слизистой оболочки.

Принимаемые внутрь препараты делят на органические (железа лактат. гемостимулин, феррокаль, ферроплекс) и неорганические (железа закисного сульфат).

Для инъекции применяют препараты, содержащие трехвалентное железо в комплексе с органи-ческими компонентами (фербитол. феррум лек). Большинство препаратов кроме самою железа содержит дополнительные вещества, увеличивающие биодоступность железа. Например: Гемостимулин содержит сульфат меди, Ферроплекс - аскорбиновую кислоту, Ферковен - кобальт, Феррум лек - мальтозу.

Побочные эффекты: при приеме препаратов железа внутрь могут возникать диспептические эффекты (тошнота, рвота), запор, так как железо связывает в кишечнике сероводород, яв-ляющийся физиологическим стимулятором перистальтики. Железо активирует свободнорадикальные процессы, поэтому, большое количество свободного железа может повреждать клеточные мембраны, вызывать гемолиз эритроцитов. При передозировке препаратов снижается периферическое сопротивление сосудов, падает артериальное давление. Для оказания помощи при остром отравлении железом используют вещества, образующие с ним комплексные соединения, выво-димые из организма через почки или кишечник. Наиболее эффективным противоядием является дефероксамин (десферал), его назначают внутрь, в/мышечно, в/венно.

Лечение гиперхромных анемий

Для лечения гиперхромных анемий используют витамин В 12 (цианкобаламин) и фолиевую кислоту.

Витамин В12 (цианкобаламин) поступает в организм с молочной и мясной пищей, син-тезируется микрофлорой кишечника. Всасывается цианкобаламин в тонком кишечнике. Для его всасывания необходим специальный мукопротеин слизистой оболочки желудка - «внутренний фактор Касла»; образующийся с ним комплекс поступает в тонкую кишку, присоединяется к по-верхности клеток эпителия, после чего с помощью специального белкового рецептора и происхо-дит всасывание витамина. В крови он связывается с транскобаламинами I и П, транспортирую-щими его в ткани. Накапливается цианокобаламин в печени. С желчью он может выводился в кишечник и снова из него всасываться.

Цианокобаламин в организме прекращаемая в кофакторы - дезоксиаденозилкобаламин и метилкобаламин. Кофакторы входят в состав различных редуктаз: в редуктазы переводящие фолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую, этим цианокобаламин способствует кроветворению: в редуктазы поддерживающие сульфгидрильные группы в различных белках и ферментах, в том чис-ле в КоА, глутатионе, последний поддерживает целостность клеточных мембран, в том числе и эритроцитов, препятствуя их преждевременному гемолизу, наблюдаемому при мегалобластной анемии. Дезоксиаденозинкобаламин необходим для превращения метилмалоновой кислоты в янтарную, входящую в состав липидной част миелина. Метилкобаламин обеспечиваег перенос подвижных метильных групп необходимых для синтеза холила, ацетилхолина, метионина. Надостаток витамина В12 проявляетея в виде мегалобластной анемии, гипотрофии, повреждении желудочно-кишечного тракта, нарушений функций центральной и периферической нервной системы (сказывается недостаточность митионина и ацетиллхолина).

Применяют витамин В12 прежде всего при мегалобластной анемии Адисона-Бирмера (пернициозной злокачественной анемии). Это заболевание является результатом атрофии желез фундального отдела желудка, продуцирующих необходимый для усвоения витамина B12 гастромукопротеин. Его прием восстанавливает нормобластическое кроветворение, нормализует продолжительность жизни эритроцитов, ликвидирует неврологические расстройства, нарушения сек-реции желудочного сока. Примешают его и при других анемиях - гипохромных (вместе с препара-тами железа, фолиевой кислоты). Кроме того, его применяют при гипотрофиях, при заболеваниях печени, так как образующийся при его участии холин предотвращает ее ожирение; при различ-ных радикулитах, детском церебральном параличе, т.к. он нормализует структуру нервных про-водников (их миелиновых оболочек). Витамин противопоказан при повышенном свертывании крови, тромбоэмболиях, эритремии. Выпускают раствор витамина В12 в ампулах. К препаратам витамина B12 относятся витогепат и сирепар, которые получают из печени живот-ных.

Фолиевая кислота (витамин В С) синтезируется микрофлорой кишечника, содержится в свежих овощах, печени, почках. Фолиевая кислота состоит из ксантоптерина, параминобензойной и глютаминовой кислоты. Фолиевая кислота в печени под влиянием редуктазы подвергается восстановлению и превращается сначала в дигидро-, а затем в теграгидрофолиевую кислоту -ТГФК. Присоединение к последней формальной группы превращает ТГФК в фолиновую кислоту. Активность редуктазы зависит от наличия витамина В12 аскорбиновой кислоты, биотина. Фолиновая кислота входит в ферментные системы, участвующие в транспорте одноуглеродных ос-татков, идущих на построение пуриновых и пиримиднновых оснований, отдельных аминокислот. В связи с этим фолиновая кислота необходима для синтеза нуклеиновых кислот - как РНК, так и ДНК, т.е. в конечном итоге для деления клеток. Особенно выражено ее влияние на деление кле-ток быстро регенерирующих тканей: кроветворной и слизистой оболочки ЖКТ.

Кроме того, фолиновая кислота необходима для синтеза гемоглобина. Она, способствует задержке и исполмо»яшпг> в организме пуриновых оснований, усиливает утилизацию глутаминовой кислоты в процессе внутриклеточного синтеза белка. Все это приводит к стимуляции эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, а также к стимуляции пластических и регенераторных процессов к организме.

Фолиновая кислота участвует в регуляции синтеза, транспорта метильных групп, переме-тилирования. Вместе с цианокобаламином она уменьшает потребность в холине, метионине, сбе-регает их и в связи с этим относится к числу липотропных факторов.

При острой недостаточности фолиевой кислоты развиваются алейкия и агранулоцитоз, при хронической - макроцитарная анемия. Синтез нуклеопротеинов тормозится сильнее, чем ге-моглобина, поэтому эритроциты содержат увеличенное количество гемоглобина (гиперхромная анемия). Недостаточность фолиевой кислоты может привести к резкому нарушению функции ЖКТ (тошнота, рвота, понос).

Показания к применению: макрогцитарная анемия, мегалобластическая анемия, но обяза-тельно вместе с цианокобаламином. Одну фолиевую кислоту при этой патологии применять нель-зя, так как ее прием преимущественно увеличивает использование витамина В12 для активации редуктаз и усугубляет неврологические проявления. Фолиевую кислоту с успехом применяют при лечении железодефицитных анемий, поскольку она необходима для нормального всасывания же-леза, эритропоэза, и включению железа в гемоглобин. Фолиевую кислоту применяют при лейко-пениях, тромбоцитопениях, болезнях ЖКТ, гипотрофиях. Побочные явления встречаются редко, но при использовании больших доз может возникнуть повышение возбудимости ЦНС, бессонни-ца, судорога.

Средства, угнетающие эритропоэз

Эта группа препаратов применяется для лечения эритремии. Эритремия - заболевание, от носящееся к группе доброкачественных опухолей системы крови, при котором возрастает проли-ферация всех ростков кроветворения, а особенно эритройдного. Основной препарат - имифос.

Имифос это препарат из группы алкилирующих веществ (см. лекцию по противоопухо-левым средствам). Вводят его в/венно или в/мышечно. При применении имифоса может развить-ся лейкопения и тромбоцитопенш. При отсутствии эффекта назначают другой цмтостатик - миелосан.

Средства, стимулирующие лейкопоэз

К стимуляторам лейкопоэза относятся - метилурацил, петноксил, лейкоген. натрия нуклеинат, молфамостин. Препараты применяются при лейкопении и агранулоцитоз; (алиментар-но-токсической алейкии, при отравлении химическими веществами, при лучевой болезни, но препараты эффективны только при легких формах лейкопений.

Метилурацил - производное пиримидина. Препарат стимулирует лейкопоэз, обладает анаболической и антикатаболической активностью, ускоряет процессы клеточной регенерации, ускоряет заживление ран, стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты. Метилурацил применяется при угнетении лейкопоэза, при вялозаживающих ранах, ожогах, переломах костей, язвенной болезни желудка. Метилуращш обычно хорошо переносится. Противонозсазання - ост-рые и хронические формы лейкоза. Формы выпуска - таблетки, свечи, мазь

Пентоксил - производное пиримидина, сходное по фармакологическим свойствам с метилурацилом. В отличие от последнего его не применяют место, т.к. обладает раздражающим, действием. При приеме внутрь может вызвать диспептические явлений.

Молграмостин (лейкомакс) - человеческий гранулоцитно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, полученный методом генной инженерии. Таким образом, молфамостин явля-ется эндогенным фактором, участвующим в регуляции кроветворения, функциональной активно-сти лейкоцитов. Он стимулирует пролиферацию и дифференциацию предшественников крове-творных клеток, а также рост гранулопитов и моноцитов. Препарат применяют при лейкопении. СПИДе. Выпускается в виде лиофилизированного порошка во флаконах.

Натрия нуклеинат - натриевая соль нуклеиновой кислоты, получаемой гидролизом дрожжей. Препарат усиливает регенераторные процессы, стимулирует деятельность костного мозга, повышает иимунитет (стимулирует кооперацию Т и В лимфоцитов, фагоцитарную активность макрофагов).

Средства, тормозящие лейкопоэз

(см. лекцию «Противоопхолевые средства» «Глюкокортикоиды»)

К средствам, применяющимся при различных формах лейкозов, относятся многие противоопухолевые препараты: Циклофосфан, Хлорбутин, Миелосан (алкилирующие агегнты). Меготрексат и Меркаптопурин (антиметаболиты), Преднизолон, Дексаметаизон (гормоны), L-аспаргиназа (фермент). Большинство из перечисленных препаратов обладают малой избирательностью, поэтому кроме угнетения лейкопоэза они подавляют пролиферацию слизистой оболочки кишечника, угнетают половые железы, могут оказатъ мутантное и тератогенное действие, высока их общая токсичность..

Лекция № 13

Средства, влияющие на систему крови

Средства, влияющие на систему крови, подразделяются на две группы:

1. Средства, влияющие на кроветворение ;

2. Средства, влияющие на свертываемость крови.

Средства, влияющие на кроветворение

Классификация

I. Средства, стимулирующие эритропоэз:

1. Препараты железа :

Гемофер

Ферковен

Феррумлек

2. Препараты кобальта :

3. Препараты витаминов :

Цианокобаламин

Фолиевая кислота

Пиридоксина гидрохлорид

Рибофлавин

Токоферола ацетат

4. Комбинированные препараты железа и витаминов:

Ферроплекс

Тардиферон

II. Средства, стимулирующиелейкопоэз:

Метилурацил

Пентоксил

Лейкоген

I. Средства, стимулирующие эритропоэз

Созревание эритроцитов происходит в костном мозге, откуда они поступают в кровь и

в течение 3-4 мес. Выполняют свои функции, после чего наступает их гибель и замена новыми. Учитывая то, что в 1 мм 3 крови постоянно находится 4 500 000-5 000 000 эритро-

цитов, нетрудно себе представить интенсивность их образования в костном мозге (еже -

секундно около 10 000 000). Основная функция эритроцитов (благодаря наличию в них

гемоглобина) состоит в транспорте кислорода от легких к клеткам организма, а на обрат-

ном пути - углекислоты.

Недостаток эритроцитов в крови или уменьшение содержания в них гемоглобина на -

зывают анемией. Анемии возникают по разным причинам: недостаток в организме желе -

за, определенных витаминов, угнетение функции костного мозга различными ядами, ин -

тенсивное разрушение эритроцитов (гемолиз), кровотечения и т. д.

В организме содержится 2-5 г. железа, 2/3 железа входит в состав гемоглобина. Оста -льная часть находится в тканевых депо (в костном мозге, печени, селезенке). Железо входит также в состав миоглобина и ряда других ферментов.

В желудочно-кишечном тракте всасывается только ионизированное железо, причем лучше всего в виде двухвалентного иона, хуже - трехосновного (окисного). Всасывание происходит главным образом в тонкой кишке в результате активного транспорта или пу - тем диффузии. После прохождения кишечного барьера железо в сыворотке крови вступа- пет в связь с β 1 -глобулином - трансферрином . В виде комплекса с трансферрином желе - зо поступает к различным тканям, где освобождается. В костном мозге оно включается в построение гемоглобина. В тканевых депо железо находится в связанном состоянии.

Железо выводится через желудочно-кишечный тракт, почки и потовые железы.

Пищевое или медикаментозное железо

Желудочно-кишечный тракт

Абсорбция Экскреция с фекалиями

Почки транспорт по крови депо

Для синтеза миоглобина

Костным мозгом для синтеза гемоглобина

Рис. Схема метаболизма железа.

Для всасывания необходимо наличие в желудке достаточного количества свободной соляной (хлористоводородной) кислоты (для растворения и диссоциации принятых пре - паратов). Поэтому при секреторной недостаточности желудка препараты железа назнача- ют вместе с желудочным соком или кислотой хлористоводородной разведенной, аскор - биновой кислотой. Восстановители способствуют переходу трехосновного железа в дву -

хосновное, что улучшает всасывание.

Средства,стимулирующие эритропоэз применяются для лечения анемии (снижение уровня гемоглобина и уменьшение числа циркулирующих эритроцитов).

С профилактической целью препараты железа назначают беременным, грудным де - тям, больным после гастрэктомии, лицам, систематически сдающим кровь.

С лечебной целью препараты железа назначают при железодефицитной анемии (гипо- хромной).

Расчет железа в организме и количество препарата на курс лечения можно рассчитать по формуле:

Дефицит железа (мг.) = (масса больного (кг.) х 2,5) х (16,5 - (1,3 х содержание

гемоглобина в крови больного (г/100))).

Сверх тех количеств, которые получаются при расчете, вводить препарат не следует.

Применяют препараты железа длительно, до насыщения депо железа и исчезновения явлений анемии, затем продолжают проводить поддерживающую терапию. В связи с этим необходим контроль за состоянием больного и уровнем железа в плазме крови.

Побочные эффекты:

При приеме препаратов железа внутрь часто возникает запор, т. к. железо связывает

в кишечнике сероводород, являющийся физиологическим стимулятором перисталь -

тики. Это также приводит к потемнению (почернению) зубов. Поэтому после их при -

ема следует тщательно полоскать рот; жидкие препараты следует принимать через

трубочку; таблетки препаратов, содержащих железо, следует проглатывать, не разже-

Кал вследствие образования сульфида железа окрашивается в черный цвет.

Хронические заболевания печени и почек;

Хронические воспалительные заболевания;

Лейкозы;

Апластические анемии и гемолитические анемии;

Нельзя назначать вместе с антацидами (уменьшают всасывание железа); с антибиоти -

ками группы тетрациклина (образуются комплексные соединения, уменьшающие

всасывание антибиотиков и железа).

При отравлении препаратами железа применяют дефероксамин.

Дефероксамин -Deferoxaminum (i)

Форма выпуска: в ампулах по 0,5 г. лиофилизированного препарата.

Образует комплексное соединение с железом. При введении в организм способствует удалению железа из железосодержащих белков (ферритина и гемосидерина), но не из ге- моглобина и железосодержащих ферментов.

Применяют:

При острых отравлениях железом внутрь по 5-10 г. (т. е. содержимое 10-20 ампул ра-

створяют в питьевой воде) для связывания, еще не всосавшегося из желудочно-кише -

чного тракта; для удаления всосавшегося железа вводят внутримышечно по 1-2 г.

каждые 3-12 ч. (вводят 10 % раствор, для чего содержимое ампулы по 0,5 г. раство -

ряют в 10 мл. стерильной воды для инъекции); в тяжелых случаях водят - внутривен -

но только капельно по 1 г.

Побочные эффекты:

При быстром внутривенном введении возможен коллапс;

Аллергические реакции.

Противопоказания:

Беременность.

1. Препараты железа

Гемофер -Haemoferum (i)

Форма выпуска: во флаконах по 10 мл. (в 1 мл. = 0,157 г. хлорида железа).

Применяют:

- внутрь по 15 капель 3 раза в день (за 15 мин. до еды), разводя в воде.

«Ферковен» - « Fercovenum»

Форма выпуска: в ампулах по 5 мл (в 1мл. = 0,02 г. сахарат железа, 0,00009 г. кобальта).

Применяют:

При плохой непереносимости и недостаточной всасываемости препаратов железа,

принимаемых внутрь;

В случаях, когда требуется быстро ликвидировать дефицит железа в организме - вво -

дят внутримышечно медленно (в течение 8-10 мин.) 1 раз в день ежедневно в тече -

ние 10-15 дней: первые 2 инъекции - по 2 мл., затем - по 5 мл. Применяют только в

стационаре. Раствор не должен попадать под кожу.

Побочные эффекты:

Гиперемия лица, шеи;

Противопоказания:

Заболевания печени;

Коронарная недостаточность;

Феррум лек - Ferrum Lekum (i)

Форма выпуска: в ампулах по 2 мл. для внутримышечных инъекций; в ампулах по 5 мл.

для внутривенных инъекций.

Применяют:

Вводят внутримышечно через день по 4 мл.; внутривенно медленно (не более 1 мл.

в мин.): в 1-й день 2,5 мл., во 2-й - 5 мл., в 3-й - 10 мл., затем 2 раза в неделю по 10 мл

Содержимое ампулы разводят изотоническим раствором хлорида натрия до 10 мл.

Раствор не должен попадать под кожу.

Побочные эффекты:

Гиперемия лица, шеи;

Ощущение сжатия в грудной клетке;

Боли в пояснице - эти побочные явления снимаются обычно при введении подкожно

анальгетика и 0,5 мл. 0,1 % раствора атропина.

Противопоказания:

Нельзя применять внутривенно препарат для внутримышечных инъекций;

Заболевания печени;

Коронарная недостаточность;

Гипертоническая болезнь II и III стадий.

2. Препараты кобальта

Коамид -Coamidum (i)

Форма выпуска: порошок; 1 % раствор в ампулах по 1 мл.

Кобальт является стимулятором кроветворения, способствует усвоению организмом железа и стимулирует процессы его преобразования (образование белковых комплексов,

синтез гемоглобина и др.), нормализует эритропоэтическую активность и ведет к ликви -

дации анемии.

Применяют:

- подкожно по мл. 1 % раствора ежедневно; внутрь по 0,1 г. 3 раза в день. Курс лече -

ния 25-30 дней.

3. Препараты витаминов

Цианокобаламин

Фолиевая кислота - см. лекция «Препараты витаминов».

Пиридоксина гидрохлорид - см. лекция «Препараты витаминов».

Рибофлавин - см. лекция «Препараты витаминов».

Токоферола ацетат - см. лекция «Препараты витаминов».

4. Комбинированные препараты железа и витаминов

«Ферроплекс» - « Ferroplexum»

Форма выпуска: драже.

Применяют:

- внутрь по 1-2 драже 3 раза в день (после еды).

«Тардиферон» - « Tardiferonum»

Форма выпуска: драже.

Применяют:

- внутрь по 1 драже 2 раза в день за 1 ч. до еды.

II. Средства, стимулирующие лейкопоэз

Лейкоциты выполняют важные защитные функции в организме: поглощают болезнет - ворных микробов (фагоцитоз), участвуют в продукции антител, которые обезвреживают бактериальные токсины и другие чужеродные вещества.

В мкл. крови содержится 6-10 тыс. лейкоцитов; продолжительность жизни лейкоцита составляет 8-12 суток, поэтому постоянно требуется образование новых клеток, которое происходит в костном мозге, лимфатических узлах и селезенке. По своей структуре, фун- кциям, а также способности окрашиваться различными красителями лейкоциты делят на лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, базофилы и эозинофилы. Значительная часть лей -коцитов содержит в цитоплазме большое количество гранул, поэтому их называют гра - нулоцитами.

Количество лейкоцитов может изменяться в сторону уменьшения (лейкопения, аграну- лоцитоз) или увеличения (лейкоцитоз, лейкемия) их содержания в крови. Соответственно лекарственные вещества, влияющие на лейкопоэз (продукция лейкоцитов), делят на две группы.

Наиболее частыми причинами лейкопений являются хронические инфекции и угнете - тение функции костного мозга различными ядами. Многие лекарственные препараты (сульфаниламиды, антитиреоидные препараты, и др.) при длительном применении вызы- вают лейкопению. Уменьшение числа лейкоцитов в крови снижает устойчивость органи- зма к инфекциям.

Средства,стимулирующие лейкопоэз , обладает анаболической, антикатаболической и противовоспалительной активностью. Ускоряют процессы клеточной регенерации, способствуют заживлению ран, стимулируют клеточные и гуморальные факторы имму - нитета.Применяют при агранулоцитарной ангине, легких формах лейкопении.

Побочные эффекты:

Аллергические реакции;

Головная боль, головокружение;

Противопоказания к применению:

Острые и хронические лейкемические формы лейкоза;

Лимфогранулематоз;

Злокачественные заболевания костного мозга.

Метилурацил - Мethyluracilum (i)

Форма выпуска: порошок; таблетки по 0,5 г.; свечи по 0,5 г.; 10 % мазь по 10-15-25 г.

Применяют:

- внутрь (во время или после еды) по 0,5 г. 4 раза в день;

При ранах, ожогах, трофических язвах местно - 10 % мазь.

Для лечения ректитов, сигмоидитов, язвенных колитов ректально - свечи по 1-4 раза

в день; микроклизмы (0,2-0,4 г. препарата на крахмальном клейстере в объеме 20-25

Пентоксил -Pentoxylum (i)

Форма выпуска: порошок; таблетки, покрытые оболочкой, по 0,025-0,2 г.

Применяют:

- внутрь (во время или после еды) по 0,2-0,3 г. 3-4 раза в день (после еды).

Лейкоген -Leucogenum (i)

Форма выпуска: таблетки по 0,02 г.

Применяют:

- внутрь (во время или после еды) по 0,02 г. 3-4 раза в день.

Средства, влияющие на свертываемость крови

Процесс гемостаза (от греч. haema - - кровь , -stasis - остановка ) обеспечивает тромбо- образующая система (агрегация тромбоцитов, свертывание крови), которая функциональ- но взаимосвязана с тромболитической (фибринолитической) системой. В организме эти две системы находятся в динамическом равновесии и в зависимости от конкретных усло- вий, преобладает одна или другая.

Так, если повреждается сосуд и возникает кровотечение, то сосуд спазмируется, акти - вируются агрегация тромбоцитов и свертывание крови, образуется тромб и кровотечение останавливается. Вместе с тем в норме чрезмерного тромбообразования не происходит, так как оно лимитируется процессом фибринолиза. В последующем фибринолитическая система обеспечивает постепенное растворение тромба и восстановление проходимости сосуда. При нарушении равновесия между свертывающей и противосвертывающей сис - темами может возникнуть либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. Оба состояния требуют лекарственной коррекции.

Классификация

I. Средства, применяемые дляпрофилактики и лечения тромбозов :

1. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты ):

Ацетилсалициловая кислота

Тиклопидин

Дипиридамол

2. Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты ):

а) антикоагулянты прямого действия:

Гепарин

Натрия гидроцитрат

б) Антикоагулянты непрямого действия:

Неодикумарин

Синкумар

Фенилин

3. Фибринолитические (тромболитические) средства:

Фибринолизин

Стрептокиназа

Стрептодеказа

II. Средства, способствующиеостановке кровотечений (гемостатики) :

1. Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты ):

а) Коагулянты прямого действия:

Фибриноген

Тромбин

б) Коагулянты непрямого действия:

Викасол

2. Антифибринолитические средства:

Кислота аминокапроновая

Контрикал

Трасилол

3. Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием:

Препараты крапивы

Пастушья сумка

I. Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов

Тромбоз сосудов начинается с агрегации и адгезии (от лат. adhaesio - прилипание , скле - ивание) тромбоцитов и завершается образованием сгустка. Естественным веществом вы - зывающим агрегацию, является тромбоксан А 2 , который образуется в тромбоцитах. В эн- дотелии кровеносных сосудов образуется простациклин, препятствующий агрегации тромбоцитов. Поэтому препараты, нарушающие агрегацию тромбоцитов, являются сред- ствами предупреждения и лечения тромбозов.

1. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) -Acidum (i) acethylsalicylicum (i)

Форма выпуска: таблетки по 0,1-0,25-0,5 г.

Оказывает противовоспалительное (ингибирует простагландины), жаропонижающее

(обусловлено влиянием на гипоталамические центры терморегуляции), анальгетическое (обусловлено влиянием на центры болевой чувствительности), антиагрегантное (уменьшает образование тромбоксан А 2 ) действие.

Применяют:

вну -

трь по 0,15-0,3 г. в сутки, только после еды; таблетки следует тщательно размельчить

и запить большим количеством жидкости (лучше молоком);

При ревматизме, ревматоидном полиартрите назначают длительно по 2-3 г. в сутки;

При лихорадочных состояниях, головной боли, мигрени, невралгиях по 0,25-0,5-1,0 г.

3-4 раза в день.

Побочные эффекты:

Ототоксичность;

Аллергические реакции (может развиться аспириновая астма).

Противопоказания:

Желудочно-кишечные кровотечения;

Венозный застой;

I триместр беременности;

Грипп, острые респираторные заболевания (из-за возможного развития синдрома Рэя-

гепатогенная энцефалопатия).

Тиклопидин - Ticlopidinum (i)

Форма выпуска: таблетки по 0,125-0,25 г.

Является «чистым» (избирательным) антиагрегантом, превосходящий по антитромби- ческой активности аспирин, хотя его действие развивается медленнее - через 7-8 дней в сравнении с 1 ч. для аспирина

Применяют:

Для предупреждения тромбообразования при ишемической болезни сердца, после ин-

фаркта миокарда, при нарушениях мозгового кровообращения, тромбофлебитах вну -

трь по 0,25 г.2 раза в день.

Побочные эффекты:

Диспепсические расстройства;

Головокружение;

Желтуха (проводить контроль за функцией печени);

Геморрагические явления (тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз);

Аллергические реакции.

Противопоказания:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

Желудочно-кишечные кровотечения;

Нарушения свертываемости крови;

Острый геморрагический инсульт;

Беременности;

Лактация.

Дипиридамол (Курантил) - Dipyridamolum (i) Curantylum (i))

Форма выпуска: таблетки; драже по 0,025-0,075 г.; 0,5 % раствор в ампулах по 2 мл.

Наряду с антиагрегантным действием расширяет коронарные сосуды.

Применяют:

Для предупреждения тромбообразования при ишемической болезни сердца, после ин-

фаркта миокарда, при нарушениях мозгового кровообращения, тромбофлебитах вну -

трь по 0,025-0,05 г. 3 раза в день.

Побочные эффекты:

Аллергические реакции;

Кратковременное покраснение лица (сосудорасширяющий действие);

Тахикардия;

При попадании под кожу оказывает раздражающее действие.

Противопоказания:

Нельзя вводить внутривенно при коллапсе;

Атеросклероз.

I. Средства, снижающие свертываемость крови

(антикоагулянты)

а) антикоагулянты прямого действия

Гепарин -Heparinum (i)

Форма выпуска: раствор во флаконах и ампулах по 5 мл. с активностью 5000 ЕД в 1 мл.; мазь по 10-25 г. с активностью 100 ЕД в 1 г.

Это эндогенное образующееся в организме человека (печени, легких, слизистой оболо- чке кишечника, мышцах и других органах) соединение. Оказывает антикоагуляционное (антитромбическое) действие, которое связано с прямым влиянием на систему крови. Действует на образование тромбопластина (I фаза свертывания крови), превращение про- протромбина в тромбин (II фаза) и превращение фибриногена в фибрин (III фаза). Время кровотечения не изменяет. Уменьшает агрегацию тромбоцитов; повышает сосудистую проницаемость; стимулирует коллатеральное кровообращение, оказывает спазмолити - ческое действие. Антагонистом гепарина является протамина сульфат.

Применяют:

Для профилактики и терапии различных тромбоэмболических заболеваний и их осло-

Для предотвращения или ограничения (локализации) тромбообразования при различ -

ных оперативных вмешательствах;

При остром инфаркте миокарда, при тромбозах и эмболиях магистральных вен и ар -

терий, сосудов мозга, глаза;

При операциях на сердце и кровеносных сосудах - под кожу , внутримышечно ,внут -

ривенно через каждые 4 ч.; дозы и способы применения гепарина подбирают инди -

видуально в зависимости от патологического процесса, клинических и лабораторных

показателей. Вводят препарат под контролем свертываемости крови, следя за тем,

чтобы время свертывания крови было в 2-2 1/2 раза выше исходного. За 1-2 дня до от-

мены гепарина суточную дозу постепенно понижают (на 2500-5000 ЕД при каждой

инъекции без увеличения интервалов между введениями). С 3-4-го дня лечения (за 1-

3 дня до окончания) гепарином присоединяют непрямые антикоагулянты (неодикума-

рин, фенилин). После отмены гепарина продолжают лечение не прямыми антикоагу -

Местно при поверхностных тромбофлебитах конечностей, флебитах после повторных

внутривенных инъекций, тромбозе геморроидальных вен, язвах конечностей местно

мазь наносят тонким слоем (0,5-1,0 г. на участок диаметром 3-5 см) 2-3 раза в день и

осторожно втирают в кожу.

Побочные эффекты:

Аллергические реакции;

Кровоточивость;

Остеопороз;

Спонтанные переломы ребер и позвоночника;

Кровоизлияние в надпочечники.

Противопоказания:

Заболевания, сопровождающиеся замедлением свертывания крови;

Кровотечения любой локализации;

Тяжелые нарушения функций печени и почек;

Острые и хронические лейкозы.

Натрия гидроцитрат -Natrii hydrocitras (atis)

Форма выпуска: порошок.

Тринатриевая соль лимонной кислоты. Проявляет противосвертывающее действие пу- тем перевода кальция крови в цитрат кальция, связывая свободные ионы кальция, участ - вующие в образовании тромбопластина. Снижение содержания свободного кальция тор - мозит образование тромбопластина и переход протромбина в тромбин.

Применяют:

Для консервирования донорской крови в форме 4-5 % стерильного раствора.

б) антикоагулянты непрямого действия

Показания к применению:

Для длительного снижения свертываемости крови при профилактике и лечении тром-

бозов, тромбофлебитов, тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда,

ишемических (но не геморрагических) инсультов;

В хирургической практике для предупреждения тромбообразования в послеоперацио-

нном периоде внутрь в 1-й день по 0,3 г. 2 раза в день, во 2-й - по 0,15 г. 3 раза в день

затем по 0,1-0,2 г. в сутки в зависимости от содержания в крови протромбина. После

снижения протромбина до 40-50 % продолжают лечение малыми дозами, поддержи -

вая этот индекс до тех пор, пока существует опасность тромбообразования. Не реже в

2-3 дня определяют индекс протромбина и исследуют мочу на наличие гематурии.

Пренебрежением этим правилом может привести к появлению тяжелых кровотечений

Прекращать лечение следует постепенно, уменьшая дозу и увеличивая интервал меж-

ду приемами (до 1 раза в день или через день).

Побочные эффекты:

При внезапной отмене препарата опасность развития тромбоза (из-за компенсаторно -

го повышения концентрации протромбина);

При передозировке и длительном применении - микро- и макрогематурии, кровотече -

ния из полости рта и носоглотки, желудочно-кишечные кровотечения; при кровотече-

ниях следует отменить препарат, немедленно приступить к введению витамина К (ви-

касол), препараты группы витамина Р, аскорбиновую кислоту, кальция хлорид, пере -

ливание 75-150 мл. свежей одногрупповой крови;

Диспепсические расстройства;

Аллергические реакции.

Противопоказания к применению:

При исходном содержании протромбина ниже 70 %;

Заболевания, сопровождающиеся пониженной свертываемостью крови;

Повышенная проницаемость сосудов;

Беременность;

Нарушение функций печени и почек;

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Неодикумарин - Neodicumarinum (i) -таблетки по 0,05-0,1 г.

Синкумар - Syncumarum (i) - таблетки по 0,002-0,004 г.

Фенилин - Phenylinum (i) -порошок; таблетки по 0,03 г.

3. Фибринолитические (тромболитические) средства

Показания к применению:

Для восстановления проходимости тромбированных кровеносных сосудов;

Острый инфаркт миокарда (в течение первых 12 ч.) внутривенно .

Побочные эффекты:

Аллергические реакции;

Неспецифические реакции на белок: озноб, головная боль, тошнота.

Противопоказания к применению:

Острые кровотечения;

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

Гипертензия;

Нарушения мозгового кровообращения;

Туберкулез;

Злокачественные новообразования;

I триместр беременности.

Основные представители и форма их выпуска:

Стрептокиназа - Streptokinasum (i) - во флаконах, содержащих по 100 000-250 000-750 000-1 500 000 МЕ (международных единиц) или ИЕ (интернациональных единиц) лиофилизированного порошка. Ферментный препарат, получаемый из культуры β-гемо -литического стрептококка группы С.

Стрептодеказа - Streptodecasum (i) pro injectionibus -во флаконах по 10 мл., содержа -

щих по 1 000 000-1 500 000 ФЕ (фибринолитических единиц).

Фибринолизин - Fibrinolysinum (i) -во флаконах по 10 000-20 000-30 000-40 000 ЕД.

Представляет собой активный протеолитический фермент плазмин, образующийся из плазминогена.

II. Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики)

а) Коагулянты прямого действия

Фибриноген -Fibrinogenum (i)

Форма выпуска: в герметически укупоренных стеклянных флаконах емкостью 250-500

гается система для вливания с фильтром.

Является естественной составной частью крови. Переход фибриногена в фибрин, про - исходящий под влиянием тромбина, обеспечивает конечную стадию процесса свертыва - ния крови - образование сгустка. Получают из плазмы крови доноров.

Применяют:

При кровотечениях в травматологической, хирургической, акушерской, гинекологи -

ческой и онкологической практике вводят внутривенно через систему для вливания

с фильтром капельно; 2-4 г. препарата растворяют в воде для инъекций.

Побочные эффекты:

Аллергические реакции;

Неспецифические реакции на белок: озноб, головная боль, тошнота;

Противопоказания:

Предтромботические состояния;

Тромбозы различной этиологии;

Инфаркт миокарда.

Тромбин -Thrombinum (i)

Форма выпуска: в стеклянных флаконах или ампулах по 10 мл., содержащих не менее

125 АЕ (единиц активности).

Является естественным компонентом свертывающей системы крови, образуется в ор-ганизме из протромбина при ферментативной активации последнего тромбопластином. Получают из плазмы крови доноров.

Применяют:

Для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных органов (при

черепно-мозговых операциях, операциях на печени, почках, кровотечениях из кост -

ной полости) местно - перед употреблением вскрывают ампулу и стерильным шпри -

цем вводят в нее стерильный изотонический раствор натрия хлорида комнатной тем -

пературы, раствором тромбина пропитывают стерильную гемостатическую губку, ли-

бо стерильный марлевый тампон, который накладывают на кровоточащую рану. Мар-

левый тампон удаляют сразу после остановки кровотечения (если рану закрывают на-

глухо)) или при очередной перевязке (если лечение проводят открытым способом).

Гемостатическую губку можно оставить в ране, так как она впоследствии рассасыва -

Побочные эффекты:

При введении в кровеносные сосуды вызывает распространенное внутрисосудистое

свертывание крови.

Противопоказания:

Внутривенное и внутримышечное введение препарата;

Кровотечения из крупных сосудов

б) Коагулянты непрямого действия

Викасол (Витамин К 3 ) - Vicasolum (i) Vitaminum (i) К 3

Форма выпуска: таблетки по 0,015 г.; 1 % раствор в ампулах по 1 мл.

Является синтетическим аналогом витамина К.

Применяют:

При патологических состояниях, сопровождающихся кровоточивостью;

У беременных в течение последнего месяца беременности для предупреждения кро -

воточивости у новорожденных;

При подготовке к хирургическим операциям;

В послеоперационном периоде, если имеется опасность кровотечения;

При кровотечениях связанных с передозировкой антикоагулянтов вводят внутримы -

шечно по 1-1,5 мл. 1 % раствора или внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение

3-4 дней подряд, после чего делают перерыв на 4 дня. После перерыва прием препа -

рата повторяют в течение 3-4 дней.

Противопоказания:

Повышенная свертываемость крови;

Тромбоэмболии.

2. Антифибринолитические средства

Кислота аминокапроновая - Acidum (i) aminocapronicum (i)

Форма выпуска: порошок; стерильный 5 % раствор на изотоническом растворе натрия

хлорида во флаконах по 100 мл.

Блокирует активацию плазминогена и превращение его в плазмин. Уменьшает фибри - нолитическую активность крови. Обладает антиаллергическим действием, угнетает обра- зование антител.

Применяют:

Для остановки кровотечений при хирургических вмешательствах и различных пато -

логических состояниях, при которых повышена фибринолитическая активность кро -

ви и тканей: после операций на легких, поджелудочной и щитовидной железах вну -

трь по 2-3 г. 3-5 раза в день; порошок растворяют в сладкой воде или запивают ею.

Курс лечения 6-8 дней. Для быстрого эффекта вводят внутривенно 5 % раствор капе -

льно под контролем коагулограммы.

Побочные эффекты:

Головокружение;

Диспепсические расстройства.

Противопоказания:

Склонность к тромбозу и эмболии;

Нарушение функций почек;

Беременность.

Контрикал Сред -ства, применяющиеся при недостаточной секреции поджелудочной железы».

Трасилол - см. лекция «Средства, влияющие на функции органов пищеварения.Средства, применяющиеся при недостаточной секреции поджелудочной железы».

3. Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием

Листья крапивы -Folia Urticae

Форма выпуска: брикеты из измельченных листьев крапивы массой 75 г., разделенные

на 10 долек.

Применяют:

- внутрь в виде настоя (одну дольку заливают стаканом кипящей воды, настаивают в

течение 10 мин., процеживают, охлаждают) в качестве кровоостанавливающего сред -

ства при легочных, печеночных, маточных и кишечных кровотечениях по 1 столовой

ложке 3 раза в день.

Трава пастушьей сумки -Herba Bursae pastoris

Форма выпуска: измельченное сырье в картонных коробках по 100 г.; экстракт жидкий

Применяют:

При атонии матки и маточных кровотечениях внутрь в виде настоя по 1 столовой

ложке 3 раза в день или по 20-25 капель 2-3 раза в день.

Противопоказания:

А. Антикоагулянты

прямого действия: гепарин

непрямого действия: неодикумарин, синкумар (производные кумарина), фенилин (производное индандиона)

Б. Фибринолитики: стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа

В. Антиагреганты: кислота ацетилсалициловая, простациклин, дипиридамол, антуран

Г. Гемостатики

местного действия: тромбин, гемостатическая губка

системного действия: фибриноген, желатин, викасол

Д. Антифибринолитики

Специфические: кислота аминокапроновая, амбен

неспецифические: контрикал

Антикоагулянты

Антикоагулянты прямого действия – действуют на факторы свертывания в крови. Антикоагулянты непрямого действия – нарушают образование протромбина в печени.

Гепарин – естественный антикоагулянт, который получают из тканей животных. Гепарин в комплексе с антитромбином III ингибирует факторы свертывания крови Iia (тромбин), IXa, Xa, XIa, XIIa. Таким образом, при действии гепарина снижается активность тромбина, и нарушается образование тромбина из протромбина. Длительность действия препарата 4-12 ч (в зависимости от дозы и пути введения). Вводят внутривенно и подкожно. После прекращения действия гепарина свертываемость крови повышается. Применяют для профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, при стенокардии, инфаркте миокарда, для предупреждения тромбозов периферических артерий.

Побочные эффекты: геморрагии, реакции гиперчувствительности (крапивница, ангионевротический отек, анафилаксия), тромбоцитопения, гиперкалиемия (не следует применять совместно с ингибиторами АПФ); при длительном применении – остеопороз. В качестве антагониста применяют протамина сульфат. Гепарин противопоказан при нарушениях свертывания крови, геморрагических диатезах, язвенной болезни, маточных и геморроидальных кровотечениях, после оперативных вмешательств.

Синкумар, неодикумарин, фенилин действуют как антагонисты витамина К и в связи с этим нарушают образование в печени факторов свертывания крови – II (протромбин), VII, IX, X. Действие развивается через 24-48 ч. Принимают внутрь. Обладают способностью кумулировать в организме. Применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии предсердий.

Побочные эффекты: кровотечения, нарушения функции печени, аллергические реакции. В качестве антагонистов применяют препараты витамина К (викасол, фитоменадион).

Фибринолитики.

Стрептокиназа – фибринолитик, выделенный из культуры гемолитического стрептококка. С профибринолизином образует комплекс, который способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови. Фибринолизин, образованный в плазме крови, разрушает фибриноген, поэтому уменьшается агрегация тромбоцитов. Продукты превращения фибриногена снижают свертываемость крови. Действие сохраняется несколько часов. Побочные эффекты: кровотечения, реакции гиперчувствительности, брадикардия, снижение АД.

Создан препарат стрептокиназы пролонгированного действия – стрептодеказа . После однократного введения фибринолитический эффект сохраняется 48-72 ч.

Урокиназа – препарат естественного фибринолитика, получаемый из культуры клеток почек человека. Способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови.

Стрептокиназу и урокиназу вводят внутривенно капельно при остром инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен и периферических артерий. Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, опухолях мозга, тяжелых заболеваниях печени, при недавних травмах, в течение 10 дней после хирургических операций.

Антиагреганты предупреждают агрегацию тромбоцитов, т.е. начальный этап образования тромба. Используются для профилактики тромбообразования при стенокардии, инфаркте миокарда, при ишемическом инсульте.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) необратимо ингибирует циклооксигеназу в тромбоцитах и эндотелии сосудов и таким образом нарушает образование тромбоксана А 2 и простациклина. Назначают внутрь 100 мг 1 раз в сутки.

Простациклин (простагландин I 2) стимулирует простациклиновые рецепторы и связанную с ними аденилатциклазу и повышает содержание цАМФ в тромбоцитах и стенке сосудов (содержание внутриклеточного Са 2+ снижается, уменьшается агрегация тромбоцитов. Вызывает вазодилатацию и снижает АД. Вводят внутриартериально в виде многочасовой инфузии при сосудистых заболеваниях нижних конечностей, применяют также при гемосорбции и экстракорпоральном кровообращении.

Дипиридамол (курантил) – антиагрегант и коронарорасширяющее средство. Препятствует агрегации тромбоцитов, так как: 1) ингибирует фосфодиэстеразу, инактивирующую цАМФ, и в связи с этим повышает уровень цАМФ (уровень Са 2+ в цитоплазме тромбоцитов снижается); 2) повышает уровень аденозина (препятствует захвату аденозина эритроцитами и клетками эндотелия; ингибирует аденозиндезаминазу), который через А 2 -рецепторы активирует аденилатциклазу и поэтому обладает антиагрегантными свойствами. Применяют для профилактики коронарной недостаточности и ишемических инсультов.

Антуран является противоподагрическим средством. Он подавляет адгезию тромбоцитов и обладает антиагрегантной активностью. Возможно, эффект связан с угнетением циклооксигеназы или с его действием на мембрану тромбоцитов и снижением освобождения АДФ и серотонина, способствующих агрегации тромбоцитов.

Гемостатики – средства, повышающие свертывание крови.

Синтез в печени факторов свертывания зависит от витамина К. Применяют препараты витамина К фитоменадион (внутрь) и викасол (внутрь и внутримышечно) при кровотечениях, связанных с гипопротромбинемией, при передозировке антикоагулянтов непрямого действия. Побочные эффекты: аллергические реакции (сыпь, зуд, эритема, бронхоспазм).

Для гемостатического действия используют также желатин, фибриноген .

Гемостатическая губка (коллагеновая, желатиновая) и тромбин (получают из плазмы крови доноров) применяются местно для остановки кровотечений из капилляров (носовые, после удаления зуба и т.д.) и паренхиматозных органов.

Антифибринолитики.

Аминокапроновая кислота ингибирует тканевой активатор профибринолизина и препятствует превращению профибринолизина в фибринолизин. Вводится внутривенно при кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом, при операциях, желудочно-кишечных кровотечениях, при передозировке фибринолитиков.

Аналогичным с кислотой аминокапроновой механизмом действия и свойствами обладает препарат амбен (памба).

Контрикал (апротинин) ингибирует фибринолизин. Применяют при кровотечениях, связанных с гиперфибринолизом (внутривенно).

1. тромбообразующая система (свертывание крови и агрегация тромбоцитов)

2. тромболитическая (фибринолитическая) система.

Фактор I - фибриноген - самый крупномолекулярный белок плазмы. Образуется в печени.

Фактор П - протромбин - гликопротеид, образуется в печени при участии витамина К.

Фактор III - тканевой тромбопластин - фосфолипид.

Фактор IV -кальций.

Фактор V, VI - проакцелерин и акцелерин.

Фактор VII - конвертин, синтезируется в печени под влиянием витамина К.

Фактор VIII - антигемофильный глобулин А.

Фактор IX - фактор Кристмаса или антигемофильный глобулин В, образуется в печени в присутствии витамина К.

Фактор X - фактор Стюарта-Прауэра, образуется в печени в присутствии витамина К.

Фактор XI - плазменный предшественник тромбопластина, образуется в печени в присут-ствии витамина К.

Фактор ХП - фактор Хагемана.

Фактор ХШ - фибринстабилизирующий фактор - гликопротеид, образуется в печени.

Фактор 3 - тромбопитарный тромбопластин.

Фактор 4 - антигепариновый.

Фактор 5 - свертывающий фактор или фибриноген, и т.д..

Плазменные и тромбопитарные факторы принимают участие в коагуляционном гемостазе, потекающем в три фазы.

2 фаза - образование тромбина, продолжительность 2-5 секунд.

3 фаза - образование фибрина.

Схема коагуляционного гемостаза

Классификация препаратов, влияющих на свертывание крови.

I Вещества, тормозящие свертываемость крови

1. Антикоагулянты.

а). Антикоагулянты прямого действия.

Гепарин, натрия гидроцитрат.

б). Антикоагулянты непрямого действия.

Производные кумарина: неодикумарин, синкумар.

Производные индандиона: феннлин.

2. Антиагрегантные средства: ацетилсалициловая кислота, дигшридамол, пентоксифиллин. тиклопидин.

3. Фибринолитические средства,

а). Фибринолитики прямого действия: фибринолизвн.

б). Фибринолитики непрямого действия: стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа.

II Гемостатические средства.

1. Коагулянты

а). Коагулянты прямого действия, тромбин, фибриноген.

б). Коагулянты непрямого действия: препараты витамина К - фитоменаднои, викасол (см. витамины).

2. Стимуляторы агрегации тромбоцитов (агреганты): соли кальция, адроксон.

3. Ингибиторы фибринолиза.

а). Синтетические ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая

кислота, амбен.

производные индандиола: фенилин.

Гемостатические средства.

Коагулянты непрямого действия: препараты витамина К - фитоменадион, викасол (см. витамины).

Стимуляторы агрегации тромбоцитов (агрегаиты): соли кальция, адроксон. Ингибиторы фибринолиза.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ Препараты, влияющие на кроветворение можно разделить на:

I Средства, влияющие на эритропоэз:

1. стимулирующие эритропоэз.

2. угнетающие эритропоэз.

П. Средства, влияющие на лейкопоэз:

1. стимулирующие лейкопоэз.

2. тормозящие лейкопоэз.

Средства, стимулирующие эритропозз применяются при анемиях.

Железодефицитные анемии (Гипохромные)

Средства для лечения железодефицитных анемий

Для лечения железодефицитных анемий используются препараты железа.

Лечение гиперхромных анемий

Для лечения гиперхромных анемий используют витамин В 12 (цианкобаламин) и фолиевую кислоту.

Средства, угнетающие эритропоэз

Средства, стимулирующие лейкопоэз

Средства, тормозящие лейкопоэз

(см. лекцию «Противоопхолевые средства» «Глюкокортикоиды»)