Легочная эмболия. Симптомы, диагностика и лечение легочной эмболии
Легочной эмболией называют состояние, выраженное в закупорке тромбами легочной артерии или ее ответвлений. По своей распространенности заболевание занимает третье место после ишемической болезни сердца и инсульта .
Особенности
К развитию эмболии приводит блокировка легочной артерии вследствие отрыва и движения сгустка крови от места его первоначального образования . Последствия зависят от размера и количества оторвавшихся эмболов, общего состояния кровеносной системы. Закупорка кровотока крупными сгустками приводит к нарушению газообмена и развитию гипоксии. В легочных артериях повышается давление и растет нагрузка на правый желудочек сердца.
Помимо сгустков крови сосуды могут закупоривать:
- пузырьки воздуха;
- капли жира (образуются при переломе костей, внутривенном введении маслянистых растворов);
- частички опухолей;
- инородные тела.
Чаще всего источниками тромбов служат вены нижних конечностей , реже – рук и правый отдел сердца.
Распространенность патологии является довольно высокой и составляет 1 случай на тысячу человек. Мужчины при этом подвергаются более высокому риску, особенно в пожилом возрасте.
Причины
В качестве основных причин возникновения заболевания кардиологи называют:
- нарушение кровотока (варикозное расширение вен , кисты, опухоли , чрезмерная вязкость крови) – застой крови в конечностях значительно увеличивает вероятность образования и отрыва тромбов;
- повышенная свёртываемость крови;
- воспаление венозных стенок.
Дополнительными факторами риска являются:
- наличие сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда , аритмии , митрального порока , сердечной недостаточности ;
- низкая двигательная активность;
- продолжительный постельный режим;
- послеоперационный период;
- беременность и роды;
- курение;
- прием противозачаточных таблеток;
- онкологические заболевания – рак поджелудочной железы, желудка , легких ;
- установка кардиостимулятора.
Также повышенному риску подвергаются люди, страдающие гипертонией и рядом заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенной болезнью , колитами), проходящие лечение гормонами и химиотерапию.
Классификация
Выделяют следующие типы эмболий:
- массивная – проявляется в поражении более половины объема сосудистого русла. Сопровождается снижением артериального давления и шоком;
- субмассивная – поражено от 30 до 50% объема. Наблюдается закупорка нескольких сегментарных артерий. У пациента проявляются симптомы сердечной недостаточности;
- немассивная – патологические явления захватывают менее 30% сосудистого русла. Проявления заболевания при этом минимальны.
Развитие клинической картины позволяет описать следующие формы заболевания:
- молниеносная – развивается при блокировке тромбом главного ствола артерии либо обеих ее ветвей. Состояние характеризуется стремительным падением давления, развитием дыхательной недостаточности. Смерть наступает в течение нескольких минут;
- острая – возникает в случае закупорки тромбами основных, долевых или сегментарных ветвей. В течение 3–5 суток у пациентов развивается дыхательная и сердечная недостаточность, возникает инфаркт легкого;
- подострая – диагностируется при непроходимости крупных и средних сосудов, длится несколько недель, нередко рецидивирует;
- хроническая – проявляется в повторных закупорках тромбами сосудов и возникновении рецидивирующих плевритов и инфарктов. Возникает преимущественно в послеоперационный период, а также у пациентов с онкологическими и кардиологическими заболеваниями.
Симптомы легочной эмболии
Специалисты не выделяют специфических проявлений, присущих исключительно данному заболеванию. К основным симптомам относят:
- боль в груди , усиливающуюся при вдохе и движениях;
- кашель с возможным отхождением кровянистой мокроты;
- снижение артериального давления;
- повышение температуры;
- образование холодного пота;
- бледность кожных покровов;
- потеря сознания.
При развитии эмболии в мелких ответвлениях легочных артерий у пациента могут развиваться неспецифические симптомы (редкий кашель, незначительное повышение температуры), или любые проявления могут отсутствовать вообще.
Тяжесть симптомов не всегда досконально отражает истинную ситуацию развития патологии. Так, при закупорке мелкого сосуда человек может испытывать непереносимую боль, в то время как при поражении легочной артерии возможно возникновение лишь небольшой одышки.
Проявления легочной эмболии во многом совпадают с симптомами пневмонии , инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. В этом заключается главная опасность состояния, так как при отсутствии своевременной медицинской помощи возможен летальный исход данного заболевания.
Диагностика
Постановка диагноза сопряжена с определенными трудностями, т. к. болезнь не обладает специфическими симптомами, а стандартные исследования проводятся в основном для исключения других патологий.
При подозрении на развитие эмболии проводят следующие обследования:
- электрокардиографию – позволяет исключить инфаркт миокарда и по косвенным признакам подтвердить факт эмболии;
- рентгенографию – выявляет наличие переломов, пневмонии, отека легкого , пневмоторакса.
В настоящее время наиболее информативными являются:
- эхокардиография – позволяет обнаружить нарушения в работе правого желудочка, выявить тромбы в полости сердца;
- компьютерная томография – позволяет выявить эмболы любых размеров в легочной артерии и их месторасположение;
- магнитно-резонансная томография служит для обнаружения тромбов в ветвях артерий;
- ангиопульмонография – основывается на введении в легочную артерию специального окрашенного раствора, позволяющего досконально определить положение и размер сгустка;
- определение уровня d -димера , повышение которого свидетельствует о недавнем образовании тромба;
- ультразвуковое исследование (доплеровское и компрессионное) позволяет обнаружить наличие кровяных сгустков в нижних конечностях.
Лечение
Пациент с диагнозом «легочная эмболия» должен быть незамедлительно помещен в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.
В случае остановки сердца выполняются сердечно-легочные реанимационные мероприятия – дефибрилляция, непрямой массаж сердца. При развитии кислородного голодания проводится оксигенотерапия при помощи масок и носовых катетеров, в сложных ситуациях – искусственная вентиляция легких. При значительном снижении артериального давления показано внутривенное введение адреналина, допамина, а также солевого раствора.
Дальнейшее лечение предусматривает проведение антикоагулянтной терапии. Для подавления выработки тромбина прописывают однократное введение гепарина в дозировке от 5000 до 10000 единиц внутривенно с последующим назначением поддерживающей капельницы (до 1500 ЕД в час). Продолжительность терапевтического курса составляет 5–10 дней.
В качестве альтернативы предлагаются подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина – эноксапарина, далтепарина или фондапаринукса. Они отличаются высокой эффективностью и большей безопасностью. Дозировка подбирается индивидуально с учетом массы тела пациента и его индивидуальных особенностей.
На второй день после начала лечения пациенту назначается варфарин, подавляющий синтез необходимых для свертывания в крови белков. Препарат принимается в таблетированной форме 1 раз в день по 5 или 7,5 мг. Продолжительность терапии варфарином составляет не менее 3 месяцев.
Для восстановления кровотока и растворения сгустков проводится тромболитическая терапия. Наибольшей эффективностью обладают препараты:
- стрептокиназа – быстро удаляет недавно сформировавшиеся тромбы. Вводится внутривенно в течение 2 часов в дозировке 1500000 МЕ или в 2 этапа – 250000 МЕ в течение 30 минут, а затем 100000 МЕ/час в течение суток;
- урокиназа – активирует разрушающий тромбы фермент плазмин. 3 миллиона МЕ вводится внутривенно за 2 часа;
- альтерплаза – также способствует разрушению тромбов. Данный препарат является гипоаллергенным. Назначается внутривенно в однократной дозировке 100 мг.
При проведении тромболитической терапии существует высокая вероятность возникновения кровотечений, которые фиксируются у 13% пациентов.
В качестве альтернативного метода лечения предусматривается оперативное удаление тромба хирургическим путем. Выполняются 2 вида операций:
- эмболэктомия – удаление непосредственно тромба;
- тромбэндартерэктомия – удаление части артерии с прикрепленным к ней эмболом.
Проведение данных операций сопряжено с множеством сложностей. Необходимо охладить тело пациента до 28°C, полностью вскрыть грудную клетку, подключить систему искусственного кровообращения и затем вырезать тромб.
При выявлении значительного риска возникновения осложнений или при наличии веских противопоказаний к медикаментозному лечению показана установка кава-фильтров, представляющих специальные сетки для улавливания отрывающихся тромбов и препятствующих их попаданию непосредственно в легочную артерию.
Кава-фильтры вводятся через бедренную, подключичную или яремную вены через прокол на коже. Операция длится не более часа, осложнений, как правило, не возникает. Данная манипуляция может выполняться как уже после развития легочной эмболии, так и в качестве профилактической меры.
Осложнения
К наиболее серьезным последствиям легочной эмболии относят:
- пневмонии;
- плевриты;
- абсцесс и гангрена легкого.
Неоказание своевременной медицинской помощи может привести к летальному исходу. В настоящее время при проведении адекватного лечения летальность не превышает 10%.
Профилактика
Чтобы с большой степенью вероятности избежать возникновения легочной эмболии следует соблюдать несколько несложных правил:
- придерживаться принципов здорового питания;
- во время длительных переездов или перелетов, при продолжительном нахождении в фиксированной позе необходимо выполнять комплекс упражнений для нижних конечностей;
- в послеоперационный период рекомендовано скорейшее возобновление двигательной активности;
- при наличии факторов риска образования тромбов показано ношение компрессионных колгот или чулок;
- массаж и пневмомассаж способствует улучшению кровообращения и отводу лимфы из нижних конечностей.
Знание общих симптомов легочной эмболии помогут дифференцировать ее от других заболеваний и незамедлительно обратиться за помощью к специалистам, которые назначат подходящее лечение. Соблюдение профилактических мер позволит сохранить здоровье и избежать тяжелых осложнений.
Узнайте мнение специалистов о легочной эмболии из видео.
Легочная эмболия – это закупорка легочной артерии, либо её ответвлений каким-либо компонентом, довольно часто регистрируемой среди патологий сердца и сосудов.
В преимущественном количестве случаев, причиной перекрытия артерий становятся тромбы, которые по размерности больше самой артерии.
Также перекрыть проход крови могут и другие тела, находящиеся в сосудах. Общее название этих веществ – эмболы.
Полным названием данной болезни является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
При неполном перекрытии сосуда и достаточном поступлении крови, ничего не случается. При закупорке большого сосуда, прогрессирует отмирание тканей легких.
При быстром растворении небольших сгустков, повреждения минимальны . При больших размерах тромба, увеличивается и время растворения их в крови, что влечет к обширному инфаркту легких. Его исходом может быть смерть.
Факт! Высокий уровень смертности является одним из печальных показателей легочной эмболии, объясняемый сложностью диагностирования и быстрым течение болезни. Смертельный исход наступает за несколько часов, у многих пациентов.
Классификация ТЭЛА
Тромбоэмболия легкого классифицируется на подвиды в зависимости от того, что перекрыло сосуд.
Легочная эмболия разделяется на два подвида, в зависимости от локализирования тромба:
- Тромбирование в малом круге кровообращения;
- Закупорка сосудов большого круга обращения крови.
В свою очередь на три формы разделяет тромбирование малого круга кровообращения:
- Малая форма. Закупоривание до 25% от общего количества сосудов малого круга;
- Субмассивная форма. Перекрытие до 50% сосудов;
- Массивная. Тромбирование до 75% сосудов малого круга.
Разделение при легочной эмболии по синдромам, происходит по степени тяжести протекания болезни:
- Легочно-плевральный. Этому синдрому эмболии характерно перекрытие ответвлений сосудов легочной артерии. В преимущественном большинстве случаев пациенты жалуются на откашливания с кровью и отдышку;
- Кардиальный. Синдром такого типа возникает при множественном перекрытии сосудов. Ему присущи такие показатели как увеличение шейных вен, шум в ушах, сильные толчки в сердце, а также болевые ощущения в грудной клетке, и сбой сердечного ритма;
- Церебральный . Регистрируется чаще всего у людей пожилого возраста, ввиду недостаточной поставки кислорода к тканям мозга. Возможны обмороки, односторонний паралич руки и ноги, неконтролируемое мочеиспускание и выделение кала.
Все классификации делаются для того, чтобы быстрее и эффективнее врачами применялась правильная терапия.
Причины ТЭЛА
Наиболее распространённая причина, вызывающая легочный эмболизм – сгусток крови, или тромб. Тромбом является патологическое образование, которое отсутствует в здоровом организме.
Формирование таких сгустков преимущественно происходит в тазовых венах, а также в венах ног. Иногда формирование тромба может происходить в венах верхних конечностей и правых камерах сердца.
Образование тромба происходит при замедленном кровотоке в венах, который случается при продолжительном пребывании в неподвижном положении. После длительного пребывания, начало движения может спровоцировать отрыв тромба и попадание его в кровь, где по сосудам он может быстро достичь легких.
Тромб образованный в бедренной вене Жировые капли, выделяющиеся в кровь из костного мозга, также могут стать эмболами для сосудов. Выделение жировых капель происходит при переломе костей, либо вводе маслянистых растворов в кровь.
Однако эта причина, как и провоцирование околоплодной жидкостью регистрируется достаточно редко. Поражения, вызванные такими причинами, чаще всего происходят в сосудах легких маленького размера.
Также иногда сосуды блокируют шарики воздуха, попавшие в кровь, что влечет отдельную патологию – воздушную эмболию.
Провоцировать лёгочную эмболию могу следующие факторы:
- Воды, находящие вокруг плода у беременных женщин;
- Травмы с переломами костей, при которых фрагменты костного мозга попадают в кровь, и могут спровоцировать перекрытие сосуда;
- Воспалительными заболеваниями инфекционного характера;
- Оперативное вмешательство, с установленных на длительный срок катетером в вену;
- Употребление оральных контрацептивов;
- В случае попадания маслянистых растворов в вену, при уколах;
- Значительное количество лишнего веса, ожирение;
- Повреждение крупноразмерных вен грудной клетки;
- Варикоз;
- Инфаркт миокарда, инсульт;
- Увеличенный показатель свертываемости крови;
- Хронические патологии сердца и сосудов.
При отрывании тромба от стенки сосуда, происходит его перемещение вместе с кровью. Достигая центральных вен, он проходит к сердцу, двигаясь по его камерам. Достигнув легочной артерии, поставляющую кровь к легким, для насыщения кислородом.
Малые размеры сосудов, не предоставляют возможности для прохождения тромба большего размера, в следствии происходит перекрытие артерии легкого, либо её ответвлений.
От размера закупоренного сосуда, напрямую зависят проявляемые симптомы тромбоэмболии легких.
Факт! Патологоанатомическое исследование определило, что в 80% случаев легочной эмболии, она не диагностируется.
Симптомы эмболии легкого
Проявление симптоматики при лёгочной эмболии происходит неожиданно, и требует неотложной скорой помощи. Ведь за считанные часы, перекрытый сосуд может привести к смерти пораженного.
В большинстве случаев, эмболию провоцируют какие-либо действия: после длительного нахождения в одном положении, резкие движения и рывки, а также сильный кашель, и напряжения тела.
Первыми сигналами к эмболии легких считают:
- Ощущение постоянной слабости;
- Увеличенные выделения пота;
- Кашель без мокроты.
В случае если перекрытие тромбом произошло в малоразмерных сосудах, то симптомы будут следующие:
- Учащение сердцебиения (тахикардия);
- Отдышка;
- Страх смерти;
- Болевые ощущения в районе грудной клетки при вдохе.
В случае тромбирования сосуда большого размера, либо легочной артерии, происходит недостаток поставки крови, насыщенной кислородом, к другим органам. Смертельные симптомы появляются очень быстро, что влечет к скорой смерти пациента . Эмболия может повлечь отмирание тканей легкого.
Прослеживаются такие симптомы:
- Потери сознания;
- Боли при дыхании;
- Приступы кашля;
- Увеличение шейных вен;
- Откашливание с кровью;
- Увеличенная температура тела;
- Судорожность конечностей;
- Сбой сердцебиения.
Данные симптомы проявляются через пару часов после закупоривания или частичного перекрытия сосуда легкого. В случае рассасывания тромба, они проходят. Если тромб большой, то может случиться посинение кожи и смертельный исход.
Диагностика
В 80 процентах случаев легочная эмболия диагностируется посмертно, так как смерть наступает буквально за несколько часов, после перекрытия легочной артерии.
В случае неполного перекрытия или закупорки мелких сосудов, эмболию легкого диагностируют, основываясь на жалобы пациента и его анамнез.
Для окончательного подтверждения врач, отправляет пациента на дополнительные исследования.
Целями, при осмотре пациента врачом, являются:
- Обнаружить наличие легочной эмболии, так как лечение весьма специфично и требует скорого применения. Оно применяется только при точно подтвержденном диагнозе. Либо опровергнуть подозрения на эмболию;
- Выявить масштабность поражения;
- Определить месторасположение тромбов (особенно важно при дальнейшем оперировании);
- Определить провоцирующий фактор эмбола, и не допустить повторения.
Так как симптоматика лёгочной эмболии схожа с многими другими заболевания, врачи отправляют на обследования следующего типа:
Как лечить лёгочную эмболию?
Тромбоэмболия легочной артерии является тяжелым заболеванием, но хорошо поддается лечению. В зависимости от степени перекрытия артерии и сопутствующих отягощений, квалифицированным врачом, назначается курс терапии.
После чего необходимо употребление антикоагулянтов:
- Гепарина;
- Декстрана.
Также регулярно необходимо делать общие анализы и коагулограмму.
Обширная эмболия легких нуждается в срочном оперировании. В процессе операции извлекается тромб из артерии. Оперирование является довольно опасным методом, но иногда без него не обойтись.
Хирургический метод извлечения тромба Также лечить лёгочную эмболию можно применяя внутривенные уколы тромболитиков. Она проводится в случае обширного поражения сосудов легких. Ввод лекарства происходит через вены любого размера, в тяжелых ситуациях вводится прямо в тромб.
Эффективность такого лечения составляет более девяноста процентов благоприятных исходов. Необходим четкий контроль врача, в виде большого шанса возникновения других осложнений. После проведения такой терапии, применяют лечение антикоагулянтами.
Как предотвратить появление эмболии легких?
Для профилактики предотвращения такого заболевания как легочная эмболия, необходимо придерживаться не сложно списка рекомендаций:
- Здоровый образ жизни;
- Правильное питание;
- В случае перелётов на большие расстояния, следует употреблять много воды, и периодически ходить по салону самолета, для разминки ног;
- Уменьшение времени постельного режима;
- Занятия спортом;
- При работе сидя, следует каждый час делать пятиминутные разминки;
- Людям, без возможности передвижения, необходим массаж тела и особенно конечностей ног;
- Возможное назначение антикоагулянтов, не дающим тромбоцитам склеиваться в тромбы.
У тех, кто уже перенес легочную эмболию, большой шанс к её рецидивам, опасным для жизни человека. Для профилактики в таких случаях, необходимо долго не засиживаться на одном месте.
Регулярно делать разминки. Для лучшего кровотока в ногах, рекомендуется применять компрессионные колготы. Они помогут улучшить кровоток и предотвратят образование тромбов.
Что прогнозируют врачи?
При нарушении в главной лёгочной артерии в 30% случаев наступает смерть. Патология лёгочная эмболия берет на себя большой процент смертности среди пораженных ей людей.
Людям, перенесшим эту болезнь, необходимо длительное наблюдение у врача. Так как есть большой шанс рецидива. А также длительная терапия препаратами, препятствующими формированию тромбов.
При перекрытии основных каналов крови, смерть наступает за пару часов. Так что в случаях легочной эмболии, необходимо скорейшее обследования, и выявление местоположения закупорки сосуда. А также неотложное применения терапии, либо оперирование.
Показатель смертности при оперировании высок, но в тяжелых случаях это дает шанс на жизнь:
- При временной окклюзии полых вен летальность операции составляет до 90%;
- При создании искусственного обращения крови – до 50%.
Заключение
Быстрое реагирование на симптомы лёгочной эмболии может спасти жизнь пациента. Заболевание тяжёлого характера, но поддающееся лечению. Необходима срочная госпитализация и обследования врача, так как летальность при такой патологии высока. Не занимайтесь самолечением и будьте здоровы!
Легочной эмболией называется состояние при котором тромб попадает в лёгочную артерию. Небольшие тромбы обычно образуются в сосудах ног, таза, рук, или сердца, но иногда он может быть и большим.
Такие сгустки крови, формирующиеся в крупных венах ног или рук, приводят к такому диагнозу, как . Легочная эмболия возникает, когда часть или весь тромб отрывается и перемещается в крови по венам, попадая в легкие.
Тромб проходит через сосуды легких, продолжая достигать более мелкие сосуды, пока он не застревает в сосуде, который слишком мал, чтобы позволить ему продолжать движение .
При этом он блокирует всю или некоторую часть крови, не давая ей поступать в лёгкие. Эти препятствия приводят к нарушению кровотока в легких, не позволяют отходить диоксиду углерода.
Так как кровь блокируется на определенных участках легких, кислород не может быть получен (перфузия). Процесс вентиляции легких с потоком крови через легкие нарушается, в результате чего возникает вентиляционно-перфузионное неравенство.
Другими словами, участки в легких вентилируются (получают воздух), но не получают кровь для обмена побочного продукта диоксида углерода с кислородом.
Если легочная эмболия является сильной, то это может привести к рассогласованию, у пациента возникает недостаток количества кислорода в крови, вследствие чего может появиться сильная одышка.
В некоторых случаях, тромбы настолько велики, что поток крови блокируется с правой стороны сердца, где кровь поступает в легкие. Это может привести к мгновенной смерти.
Если тромб перекрывает лёгочную артерию не полностью, то симптомы появляются в том случае, когда увеличивается потребность в кислороде (например, во время физических упражнений). Может произойти инфаркт легкого (смерть ткани легкого вследствие артериальной закупорки).
Причины легочной эмболии
Существует несколько факторов, которые могут сделать человека более склонным к развитию сгустков крови, которые в конечном итоге могут сорваться и отправиться легкие.
Триада Вирхова объясняет причины формирования сгустков. Эта триада включает в себя:
- Иммобилизация (уменьшение скорости кровотока);
- Повреждения стенки сосуда;
- Состояние гиперкоагуляции (повышенная свёртываемость крови).
Факторы риска
- Иммобилизация : инсульт, сломанная кость, или повреждение спинного мозга вынуждает спать в такой позе, в которой образование тромбов может происходить либо в руках или ногах.
- Путешествия : длительное путешествие, например, сидя в самолете или во время долгого путешествия на автомобиле, увеличивает риск образования тромбов в ногах.
- Последние операции (включает гиперкоагуляцию состояния, вследствие хирургического повреждения тела, с целью восстановления). Они также часто ассоциируется с неподвижностью, а иногда и повреждением сосудов в зависимости от операции.
- Травма или травмы (особенно ног)
- Ожирение
- Болезни сердца
- Тромбы в ногах
- Варикозное расширение вен
Факторы, которые увеличивают свертываемость крови
- Беременность
- Эстроген терапия и оральные контрацептивы
- Недостаток белка и ферментов
Инфаркт лёгких - серьёзное осложнение лёгочной эмболии, вызвал отмирание тканей
Симптомы
Не все эмболии легочной артерии обладают одинаковыми признаками и симптомами. Но определенные симптомы могут указывать на тромбоэмболию.
Признаки и симптомы, которые могут появиться:
- Боль в груди: боль очень острая и колющая, для неё характерно внезапное начало, и хуже, если она происходит во время глубокого вдоха.
- Одышка, особенно при нагрузке
- Тревога или опасения
- Кашель: как правило, этот кашель сухой, может сопровождаться отхаркиванием с кровью.
- Потоотделение
- Врачи могут заподозрить наличие тромба, если у вас есть любой из этих симптомов, а также у тех кто имеет или недавно жаловался на опухшие или болезненные руки или ноги, а также тех, кто имел какие-либо из перечисленных факторов риска ранее.
Когда обращаться за медицинской помощью
Если человек испытывает боль в груди, необходимо вызвать скорую, или отправиться в отделение неотложной помощи ближайшей больницы немедленно.
Легочную эмболию трудно диагностировать с медицинской точки зрения, даже с помощью современных тестов и оборудования. По этой причине, человек не должен пытаться самостоятельно установить диагноз дома, следует незамедлительно обратиться в отделении неотложной помощи для профессионально ухода и оценки состояния, потому что легочная эмболия может быть фатальной.
Диагностика
Диагностика легочной эмболии была трудной для врачей на протяжении многих лет, потому что окончательное установление диагноза часто требует размещения катетера в сердце и инъекционных красителей в легочных сосудах.
Поскольку технология визуализации улучшилась, устанавливать диагноз стало легче, особенно с компьютерной томографической ангиографии. Пациенты с хронической лёгочной эмболией могут иметь неспецифические симптомы, коварные, из-за неустановленного диагноза, пропущенного или найденного при вскрытии.
В настоящее время, медицинская литература призвала врачей поместить этот диагноз первым в их дифференциальной диагностике, из-за возможности летального исхода. К сожалению, клинические тесты, как известно, неточны в отношении легочной эмболии или тромбоза глубоких вен.
Таким образом, необходимо проводить другие исследования. Многие из тестов не являются специфическими, но находят признаки, которые могут относиться к легочной эмболии. Эти тесты проводятся следующим образом:
- Рентген грудной клетки (может показать и другие причины для одышки, такие как сердечная недостаточность или пневмоторакс)
- Электрокардиограмма (ЭКГ - тахикардия и картина деформации, которая может произойти с легочной эмболией, особенно с крупными тромбами)
- Анализ крови (общий анализ крови, помогает исключить инфекции)
- Тест Д-димер (измеряет продукты распада тромбов - если результат отрицательный, это означает, что у пациента меньше шансов иметь легочную эмболию, если повышен - это менее полезно, так как многие вещи вызывают повышение этого теста). Это может быть связано с легочной эмболией, с беременностью, раком, недавней операцией и инфекцией.
- Дуплексное сканирование вен (иногда рук и ног) может подтвердить наличие или отсутствие тромбоза глубоких вен.
Фото результатов обследования
|
Рентгеновский снимок грудной клетки человека с лёгочной эмболией. Длинная стрелка указывает на горб Хэмптона (Клиновидная непрозрачность в левом лёгком. Она возникает из-за лёгочного инфаркта). Короткая стрелка (правое лёгкое), указывает на расширение нисходящей легочной артерии |
|
|
Обычно эти тесты проводятся один раз, но если история и предварительные испытания пациента предполагают легочную эмболию, то вполне вероятно, что, по крайней мере, один или несколько тестов будет сделано следующим образом:
- Легочная ангиография является золотым стандартом в диагностике легочной эмболии. В этом случае катетер помещают в большую вену в паховой области и перемещают в правую сторону сердца и главной легочной артерии. Вводится краситель, затем используют ренген и получают снимок. Этот тест делается всё реже в наши дни из-за особой сложности.
- КТ легких с использованием более новой генерации CT , протокола легочной эмболии, где краситель вводят для визуализации легочных артерий; это не 100% диагностика для легочной эмболии, а так как в новой КТ увеличено разрешение, она приближается к стандартной ангиографии.
- Вентиляционно перфузионное сканирование использует радиоактивный изотоп химических веществ, которые идентифицируют местоположение вдыхаемого воздуха и сопоставляют его с потоком крови. Если есть хороший поток воздуха в легких, но сегменты легких плохие или нет кровотока, то это говорит о вероятном присутствии сгустка крови. Этот тест хорошо читается, так как обычно он свидетельствует об отсутствии легочной эмболии. Низкие показатели вероятности, в зависимости от клинической ситуации, все еще могут иметь 30% шансов наличия легочной эмболии. Высокие показатели могут иметь 90% вероятность легочной эмболии. Средний или неопределенный показатель, находится где-то между ними. Ключевым вопросом, связанным с этой проверкой, называется предтестовая вероятность. Это означает, что клиническая ситуация (история, физических и других вспомогательных тестов) может определить, какова степень вероятности легочной эмболии у человека. Если не исключена вероятность легочной эмболии, то сканирование является более точным, и наоборот.
Лечение легочной эмболии
Когда человек идет в отделение неотложной помощи или в офис врача с болью в груди или с другими симптомами, которые могут указывать на легочную эмболию, следует помнить, что диагноз еще не подтвержден, и, следовательно, не все лечение будет происходить с начала оценки.
Пациенты с болью в грудной клетке будут размещены на монитор сердца, и, вероятно, будет вставлен катетер, лаборатории обращаются и за электрокардиограммами (ЭКГ, ЭКГ).
Некоторые люди с легочной эмболией находятся в критическом состоянии. Они страдают сильной одышкой, низким кровяным давлением, и низкой концентрацией кислорода. Гораздо более интенсивное лечение проводится для поддержания или повышения давления и увеличения кислорода в крови.
Процедуры, которые наиболее часто используется для лечения
- Дополнительный кислород . Одним из них является подача через трубку, которая вставлена в кончик носа и называется носовая канюля.
- Если пациент имеет очень низкий уровень кислорода , то одевается специальная маска, для дополнительной подачи.
- У пациента может быть настолько сильная одышка, что он будет нуждаться в искусственной вентиляции лёгких . Большая трубка помещается в трахею (дыхательное горло) и подключается к аппарату искусственной вентиляции легких, который помогает дышать или же полностью обеспечивает дыхание для пациента (пациент, как правило, без сознания).
- Разжижающее кровь лекарство может быть дано пациентам с тяжелыми симптомами. Оно дается через катетер, вводится в кожу или принимается через рот.
Разжижение крови
В первую очередь предлагается гепарин. Он вводится через катетер и работает, чтобы остановить дальнейшее образование сгустка. Его вводят непрерывно.
Еще один аналогичный препарат называется эноксапарин (Lovenox), или низкомолекулярный гепарин. Это лекарство вводится просто под кожу. Инъекции данного лекарства должны проводиться через каждые 12 часов.
Современной тенденцией является использование низкомолекулярного гепарина для лечения легочной эмболии. Точно так же, пентасахарид, арикстра, также могут применяться.
Пероральное разжижающее кровь лекарство называется Варфарин . Обычно дается сразу после гепарина или низкомолекулярного гепарина. Лекарства продолжают давать до тех пор, пока анализы крови не покажут, что варфарин достаточно разжижил кровь.
Тромболитики предназначены для тяжелобольных пациентов. Их цель заключается в том, чтобы разбить сгусток, который блокирует кровеносный сосуд в легких. Эти препараты используются только в случаях массивной легочной эмболии, коллапса артериального давления, или серьезно низкого содержания кислорода. Примерами таких препаратов являются Ретеплаза, Стрептокиназ, Урокиназ.
В некоторых случаях, угрожающих жизни, пациент будет доставлен в отделение рентгенологической хирургии интервенционной радиологии, где ему поставят катетер в легочную артерию, аналогично описанной выше ангиографии . Этот специальный катетер может разбить и рассосать сгусток сразу после облегчения обструкции.
После лечения
После того, как пациент будет выписан из больницы, он будет тщательно контролироваться врачом. Пациенты должны оставаться в тесном контакте с врачом, чтобы тот мог следить за их состоянием и внести коррективы в список лекарств по мере необходимости.
В протромбиновый период контролируется анализ крови. Поскольку каждый лабораторный реагент может отличаться от потенциальной крови пациентов по сравнению с испытательной лабораторией.
Отношение результатов тестового значения и значения испытательного лабораторного называется международным нормализованным отношением. Этот тест определяет уровень свёртываемости крови, что показывает, насколько эффективно действует лекарство.
Кровь пациента может проверяться каждые несколько дней или каждую неделю. После того, как INR стабилизируется в терапевтическом диапазоне 2-3, будут происходить редкие проверки крови (возможно, каждые 2-4 недели).
Профилактика заболевания
Лучший способ предотвратить легочную эмболию, заключается в избегании некоторых факторов риска, описываемых ранее.
Частой причиной легочной эмболии является долгая поездка на автомобиле или длительный перелет, когда в нижних конечностях застаивается кровь и образуются тромбы, которые затем отрываются и перемещаются в легкие.
Во время каждой автомобильной поездки необходимо делать остановки через каждые 2 часа. Можно полежать, вытянув ноги, или прогуляться. При длительном полете на самолете, можно вставать и ходить по проходу, по крайней мере, один раз в час, чтобы предотвратить образование сгустков крови.
После операции может быть использована пневмокомпрессия (когда на ноги одеваются специальные манжеты, которые сжимают вены также как и мышцы, предотвращая появление осложнений).
Прогноз
Будущее людей с легочной эмболией, зависит от многих факторов. Во-первых, и, возможно, наиболее важным фактором является размер и расположение тромба. Чем больше тромб и чем больше кровеносных сосудов он блокирует, тем более серьезные будут последствия.
Прогноз может быть и положительным, даже с большими тромбами, блокирующими крупные кровеносные сосуды, особенно, если они вовремя диагностируются и быстро лечатся.
Некоторые люди могут умереть мгновенно, когда тромб отрывается и перекрывает легкие. Другие пациенты умирают в течение короткого периода времени из-за невозможности получить кислород в кровь или от краха артериального давления.
Те, кто пережил первый приступ, и кто в состоянии получить необходимое лечение, как правило, чувствуют себя хорошо.
Люди с легочной эмболией, как правило, должны быть госпитализированы в течение нескольких дней, пока их кровь можно разжижать. Тогда им назначаются разжижающие кровь лекарства, которые принимаются в течение 6 месяцев или дольше.
Некоторым пациентам требуется пожизненное назначение лекарства, а другие могут нуждаться в хирургическом фильтре помещаемым в полую вену, чтобы предотвратить попадание больших тромбов в легкие.
Эти фильтры помещают в нижнюю полую вену, и в настоящее время многие из них являются съемными. Они могут быть назначены, особенно в тех случаях, когда пациент нуждается в операции, или при кровотечении, когда нет возможности получить разбавители крови.
Елена Малышева о тромбоэмболии легочной артерии
Легочная эмболия, именуемая в медицине под аббревиатурой ТЭЛА – это опасная патология сердечно-сосудистой системы, характеризующаяся закупоркой легочной артерии тромбом или другим эмболом. Изначально тромбы формируются в сосудах таза или в нижних конечностях, а уже затем попадают в лёгкие с током крови.
Причины
Распространенной причиной легочной эмболии является тромб. Его возникновению способствует недостаточное кровообращение по венам, как правило, это происходит из-за неподвижности в течение долгого периода. А когда происходит движение, существует большая вероятность , после чего по кровотоку он может попасть в лёгкие.
А также закупорка легочной артерии может случиться в результате околоплодных вод или жировых частиц, которые могут закупоривать маленькие сосуды – капилляры и артериолы. При поражении большого количества таких сосудов развивается острый дистрисс-синдром.
Сложно дать точный ответ, почему образуются тромбы. Однако можно назвать причины, которые провоцируют этот процесс:
- различные повреждения крупных сосудов, которые расположены в грудной клетке;
- хирургическое вмешательство;
- неподвижность в течение длительного периода, связанная с состоянием здоровья;
- инородные тела, которые могут оказаться в организме по причине травмирования;
- масляные растворы, применяемые для внутримышечных или подкожных инъекций, когда игла попадает в сосуд;
- клетки разросшейся злокачественной опухоли;
- околоплодные воды;
- повышенная свёртываемость крови;
- ожирение;
- сахарный диабет;
- длительный приём противозачаточных средств.
Эмболия легочной артерии очень трудно диагностируется, что и является причиной высокой смертности от этой патологии. Это связано с размытостью клинической картины. А заболевание протекает практически молниеносно, многие пациенты умирают в течение нескольких часов.
Симптомы
Эмболия легочной артерии практически во всех случаях начинается остро. В зависимости от расположения тромба и его размеров, ТЭЛА может вызывать как мгновенную гибель, так и различную симптоматику.
Первыми проявлениями эмболии легочной артерии могут быть:
- сильная слабость, возникающая без каких-либо причин;
- сухой кашель, который не поддается лечению отхаркивающими средствами;
- повышенное потоотделение.
Спустя некоторое время, к уже имеющимся признакам, добавляются новые симптомы эмболии легочной артерии:
- кашель, при котором выделяется мокрота с прожилками крови;
- боли в грудной клетке;
- поверхностное учащенное дыхание;
- одышка;
- приступы удушья;
- острая боль, возникающая при попытке сделать глубокий вдох;
- повышение температуры тела.
Коварство заключается в том что все вышеперечисленные признаки могут говорить о совершенно других патологиях.
А эмболия легочной артерии в то же время может проявляться совершенно другими признаками:
- чувство тошноты, рвота;
- головокружение, потеря сознания;
- эпилептические судороги;
- необоснованное чувство тревоги;
- отечность ног;
- проявления отека мозга;
- чрезмерная потливость.
При обширном кровоизлиянии в лёгкое, склера и эпидермис приобретают окрас, характерный для желтухи.
Диагностика
На протяжении долгих лет легочная эмболия оставалась одной из самых трудно диагностируемых заболеваний. Чтобы поставить стопроцентный диагноз врачам необходимо разместить у пациента в сердце катетер, а в легочные сосуды поместить инъекционные красители. Впрочем, сегодня ситуация с диагностикой легочной эмболии немного улучшилась. Весомый вклад в это сделала компьютерная томографическая ангиография.
На сегодняшний день эмболия легочной артерии – это первая патология, которую должен исключить врач при дифференциальной диагностике. Это даёт возможность снизить количество смертей от этого коварного недуга. К большому сожалению, тесты, которые использую в диагностике легочной эмболии или , не обладают высокой точностью.
Это значит, что проводить обследования необходимо другими способами, которые смогут дать более точный результат. Некоторые тесты не являются специфичными, однако, они могут находить характерные для ТЭЛА признаки. К таким диагностическим тестам относятся:
- Рентгенография грудной клетки, с помощью которой удаётся определить и другие причины характерных симптомов, например, пневмоторакс или сердечная недостаточность.
- Электрокардиограмма. С её помощью специалисту удаётся увидеть деформацию, которая является следствием легочной эмболии, особенно если у больного имеются крупные тромбы.
- Анализ крови (общий), который подтвердит или исключит наличие инфекций.
- Дуплексное сканирование вен, с помощью которого можно определить .
- Тест Д-димер применяется для измерения продуктов распада тромбов. При отрицательном результате можно говорить о высокой вероятности отсутствия легочной эмболии. При повышенных показателях эта вероятность существенно уменьшается. Речь может идти как о легочной эмболии, так и о беременности, недавно перенесенной операции, инфекциях или онкологии.
В большинстве случаев эти обследования проводят один раз, но если того требует ситуация, то вполне вероятно, что понадобиться дополнительное обследование.
Дополнительные методы диагностирования легочной эмболии
Легочная ангиография – это стандартная процедура для определения легочной эмболии. Помещенный в большую вену паховой области катетер, плавно перемещают в главную легочную артерию. После введения красителя, с помощью рентгена делается снимок. Процедура довольно сложная, поэтому в современной медицине она применяется все реже.
КТ лёгких с применением усовершенствованной генерации СТ. После введения красителя, врач визуализирует легочные артерии.
Вентиляционно перфузионное сканирование, с помощью которого удается идентифицировать нахождение вдыхаемого больным воздуха и сопоставить его с кровяным потоком. Если в лёгких наблюдается хороший поток воздуха, но отмечается отсутствие кровотока или нехорошие сегменты в лёгких, это является признаком присутствия кровяного сгустка.
Лечение
Лечение напрямую зависит от симптомов легочной эмболии, а также её тяжести. При этом врач учитывает индивидуальные особенности каждого пациента. Исходя из всех этих данных и составляется план лечения.
Эмболия легочной артерии лечится различными методами: терапевтическим, медикаментозным, оперативным и даже народным.
Задача терапевтического метода заключается в том чтобы насытить организм кислородом, вследствие чего происходит восстановление дыхательных функций. Это можно сделать с помощью кислородной маски или же установленного в нос катетера.
Эта патология требует постельного режима и отсутствия физических нагрузок. При тяжёлых формах заболевания, шансы на смертельных исход существенно увеличиваются. Поэтому меры необходимо проводить в экстренном порядке, чтобы как можно быстрее облегчить состояние больного.
Медикаментозная терапия является достаточно эффективной в лечении легочной эмболии, существенно повышая шансы выжить.
Лечить тяжелые формы легочной эмболии необходимо экстренными методами:
- постельный режим;
- инъекция гепарина (внутривенно), причём единоразовая дозировка не должна быть меньше, чем 10000 ЕД;
- прием антибиотиков, а также реополиглюкина и дофамина.
Если лечение начато незамедлительно, у больного восстанавливается кровообращение в легких, при этом риск развития или легочной гипертонии практически отсутствует.
Применение тромболитической терапии при этой патологии направлено на недопущение рецидивов легочной эмболии, а также для рассасывания тромбов. Для этого применяются следующие препараты:
- активатор плазминогена;
- стрептокиназа;
- урокиназа.
Однако тромболитическая терапия увеличивает риск возникновения кровотечения, именно поэтому её применяют после хирургического вмешательства. Ещё одним поводом для этого метода являются органические поражения.
А также эмболия лёгких успешно лечится антикоагулянтами. При поражении половины лёгкого, задачей лечащего врача является экстренное назначение оперативного вмешательства.
Оперативный метод лечения позволяет восстановить кровообращение в лёгких. С помощью специальной техники, которая вводится в пораженный сосуд, удаляется эмбол и восстанавливается ток крови в нем. Эта процедура является очень сложной, поэтому назначается только в крайне тяжёлых случаях.
Лечение народными методами
Важно понимать, что эмболия – это не зубная или головная боль, поэтому использовать средства народной медицины как основное лечение крайне опасно для здоровья. Народные методы целесообразно принимать в период восстановления после медикаментозной терапии.
При легочной эмболии принимаются такие народные средства, которые повышают иммунитет, улучшают сопротивляемость организма к различным инфекциям, а также помогают избежать сердечные патологии, которые в большинстве случаев и ведут к легочной эмболии.
Важно, чтобы лечение народными средствами было согласовано с лечащим врачом. Поскольку самопроизвольный приём может только ухудшить проявление эмболии легочной артерии.
Профилактика
Для предотвращения рецидивов легочной эмболии назначают гепарин. Он не только предотвращает появления новых эмболов, но и рассасывает уже имеющиеся сгустки крови. А также в профилактических целях используют непрямые коагулянты, которые доказали свою эффективность при данной патологии.
Профилактические меры особенно важны в таких случаях:
- при ранее перенесенном инсульте или инфаркте;
- если в прошлом были заболевания вен и сосудов лёгких;
- если имеется лишний вес.
Чтобы как можно раньше выявить эмболию легочной артерии, и тем самым многократно увеличить шансы на выживание, следует регулярно проводить УЗИ нижних конечностей, туго бинтовать вены ног, а также регулярно делать инъекции гепарина.
Очень эффективной профилактической мерой легочной эмболии считается ношение специальных гольфов и чулок, которые способствуют снижению нагрузки на вены ног, уменьшая тем самым вероятность возникновения в них кровяных сгустков.
Осложнения и прогноз
Самым опасным осложнением, которое имеет легочная патология является её рецидив. Профилактические меры позволяют своевременно определить патологию и своевременно начать её лечение.
Нередко после лечения эмболии лёгких развивается .
Что касаемо прогноза при этом коварном недуге, то он зависит непосредственно от состояния больного и тяжести заболевания.
Если поражается главный ствол легочной артерии, гибель наступает очень быстро, через 2–3 часа. В случае раннего выявления патологии, летальность составляет не более 10%.
Подводя итоги из вышесказанного, можно с уверенностью сказать, что легочная эмболия – это крайне опасное заболевание, которое очень часто заканчивается смертельным исходом. Однако при раннем её выявлении, выживаемость составляет 90%. Поэтому очень важно прислушиваться к своему организму и при первых тревожных симптомах немедленно обращаться к врачу.
Что такое тромбоэмболия легочной артерии? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гринберг М. В., кардиолога со стажем в 30 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - закупорка артерий малого круга кровообращения кровяными сгустками, образовавшимися в венах большого круга кровообращения и правых отделах сердца, принесёнными с током крови. В результате чего прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.
Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают - у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%.
Проявление заболевания зависит от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным - от бессимптомного до быстропрогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.
ТЭЛА - болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать , острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие - внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.
ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который предшествует обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.
Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии
При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.
К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую , гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА.
К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) - длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства.
Некоторые факторы риска - общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.
Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.
Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма - в 15-20 раз.
К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, что у больного возникла ТЭЛА.
При тромбоэмболии лёгочной артерии могут встречаться загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.
Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптоматика в самом начале может быть стёртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.
Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.
Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells - для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.
Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.
Патогенез тромбоэмболии легочной артерии
В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:
- нарушении свертывающей системы крови - патологическом или ятрогенном (полученном в результате лечения, а именно при приёме ГПЗТ);
- повреждении сосудистой стенки вследствие травм, оперативных вмешательств, поражения её вирусами, свободными радикалами при гипоксии, ядами.
Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию.
Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.
Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.
Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями.
Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии
Существует несколько классификаций ТЭЛА: по остроте процесса, по объёму поражённого русла и по скорости развития, но все они сложны при клиническом применении.
По объёму поражённого сосудистого русла различают следующие виды ТЭЛА:
- Массивная - эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях лёгочной артерии; поражается 50-75% русла. Состояние больного - крайне тяжёлое, наблюдается тахикардия и снижение артериального давления. Происходит развитие кардиогенного шока, острой правожелудочковой недостаточности, характеризуется высокой летальностью.
- Эмболия долевых или сегментарных ветвей лёгочной артерии - 25-50% поражённого русла. Имеются все симптомы заболевания, но артериальное давление не снижено.
- Эмболия мелких ветвей лёгочной артерии - до 25% пораженного русла. В большинстве случаев бывает двусторонней и, чаще всего, малосимптомной, а также повторной или рецидивирующей.
Клиническое течение ТЭЛА бывает острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Как правило, скорость течения заболевания связана с объёмом тромбирования ветвей лёгочных артерий.
По степени тяжести выделяют тяжёлую (регистрируется у 16-35%), среднетяжёлую (у 45-57%) и лёгкую форму (у 15-27%) развития заболевания.
Большее значение для определения прогноза больных с ТЭЛА имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), включающий 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.
Осложнения тромбоэмболии легочной артерии
Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.
Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) - форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек). ХТЭЛГ - уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.
Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Методы диагностики, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности ТЭЛА, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.
Диагностический алгоритм представлен в исследовании PIOPED II (the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 2014 года.
На первом месте по своей диагностической значимости находится электрокардиография , которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ - остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока - позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза.
Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика.
Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле.
Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей , которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.
Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов - высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии.
При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких . Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным.
Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография является наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения.
К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента - ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей - позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии - сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбооразования в лёгочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней.
При массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий - тромбэктомия , так как это приводит к нормализации гемодинамики.
Для определения стратегии лечения используют шкалы определения риска смерти в ранний период PESI, sPESI. Они позволяют выделить группы больных, которым показана амбулаторная помощь либо необходима госпитализация в стационар с выполнением МСКТ, экстренной тромботической терапии, хирургической тромбэктомии или чрезкожного внутрисосудистого вмешательства.
Для улучшения насосной функции правого желудочка назначают добутамин (допмин), периферические вазодилятаторы, уменьшающие нагрузку на сердце. Их лучше вводить ингаляционно.
Тромболитическая терапия оказывает свой эффект у 92% больных, что проявляется улучшением основных гемодинамических показателей. Поскольку она радикально улучшает прогноз заболевания, противопоказаний к ней меньше, чем при остром инфаркте миокарда. Однако тромболизис целесообразно проводить в течение двух суток после начала тромбоза, в дальнейшем его эффективность снижается, а геморрагические осложнения остаются на прежнем уровне. Пациентам низкого риска тромболизис не показан.
Имплантация венозных фильтров производится в случаях невозможности назначения антикоагулянтов, а также неэффективности обычных доз этих препаратов. Имплантация фильтра, улавливающего тромбы из периферических вен, производится в нижнюю полую вену на уровне впадения в неё почечных вен, в некоторых случаях - выше.
У пациентов с противопоказаниями к системному фибринолизу может быть применена методика чрескатетерной фрагментации тромба с последующей аспирацией (вентиляцией) содержимого. Пациентам с центральными тромбами в лёгочной артерии рекомендуется хирургическая эмболэктомия в случае рефрактерного кардиогенного шока к проводимой терапии, при наличии противопоказаний к фибринолитической терапии или её неэффективности.
Кава-фильтр свободно пропускает кровь, но улавливает тромбы в лёгочной артерии.
Длительность антикоагулянтной терапии у больных с острым венозным тромбозом составляет не менее трёх месяцев. Лечение должно начинаться с внутривенного введения нефракционированного гепарина до увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза по сравнению с исходными значениям. При стабилизации состояния возможен переход на подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина с одновременным назначением варфарина до достижения целевого МНО (международного нормализованного отношения), равного 2,0-3,0. В настоящее время более часто используются новые оральные антикоагулянты (прадакса, ксарелто, эликвис), среди которых наиболее предпочтительным является ксарелто (ривароксабан) в связи с удобным однократным приёмом, доказанной эффективностью у наиболее тяжёлых групп больных, отсутствием необходимости контролировать МНО. Исходная доза ривароксабана составляет 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня с переходом на поддерживающую дозу 20 мг.
В ряде случаев антикоагулянтная терапия проводится более трёх месяцев, иногда - неопределённо долго. К таким случаям относятся пациенты с повторными эпизодами тромбоэмболии, тромбозом проксимальных вен, дисфункцией правого желудочка, антифосфолипидным синдромом, волчаночным антикоагуянтом. При этом новые оральные антикоагулянты эффективнее и безопаснее антагонистов витамина К.
Беременность
Частота ТЭЛА у беременных варьирует от 0,3 до 1 случая на 1000 родов. Диагностика сложна, так как жалобы на одышку могут быть связаны с физиологическими изменениями в организме женщины. Ионизирующее облучение противопоказано в связи с его негативным влиянием на плод, а уровень D-димера может быть повышенным у 50% здоровых беременных. Нормальный уровень D-димера позволяет исключить тромбоэмболию лёгочной артерии, при повышении - направить на дополнительные исследования: УЗИ вен нижних конечностей. Положительные результаты исследования позволяют без проведения рентгенографии грудной клетки назначить антикоагулянты, при отрицательных результатах показаны КТ грудной клетки либо перфузионная сцинтиграфия лёгких.
Для лечения ТЭЛА у беременных используются низкомолекулярные гепарины. Они не проникают через плаценту, не вызывают нарушения развития плода. Их назначают длительным курсом (до трёх месяцев), вплоть до родов. Антагонисты витамина К проникают через плаценту, вызывая пороки развития при назначении в первом триместре и кровотечения у плода в третьем триместре беременности. Возможно осторожное применения во втором триместре беременности (по аналогии с ведением женщин с механическими протезами клапанов сердца). Новые оральные антикоагулянты беременным противопоказаны.
Антикоагулянтную терапию следует продолжать три месяца после родов. Здесь можно применять варфарин, так как он не проникает в грудное молоко.
Прогноз. Профилактика
Предотвратить развитие ТЭЛА можно, устранив или максимально снизив риск тромбообразования. Для этого используют все возможные методы:
- максимальное сокращение длительности постельного режима при нахождении в стационаре при любых заболеваниях;
- эластическая компрессия нижних конечностей специальными бинтами, чулками при наличии варикозной болезни.
Кроме того людям из группы риска в плановом порядке назначают антикоагулянты для профилактики образования тромбов. К такой группе риска относятся:
- люди, старше 40 лет;
- пациенты, страдающие злокачественными опухолями;
- лежачие больные;
- люди, ранее перенесшие эпизоды тромбоза в послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на коленном, тазобедренном суставе и др.
При длительных перелётах необходимо обеспечить питьевой режим, вставать и ходить каждые 1,5 часа, перед перелётом принять 1 таблетку аспирина, даже если пациент не принимает аспирин в качестве профилактики постоянно.
При уже имеющемся венозном тромбозе может быть проведена и хирургическая профилактика методами:
- имплантации фильтра в нижнюю полую вену;
- эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (удаление тромба из вены с помощью введенного в него катетера);
- перевязки большой подкожной или бедренной вен - основных источников тромбов.
Список литературы
- 1. Моисеева О.М. Тромбоэмболия легочной артерии алгоритм диагностики и лечения. М. ГЭОТАР - Медиа, 2016.
- 2. Дзяк Г.В. Тромбоэмболия легочной артерии: монография / Г.В. Дзяк; под ред. Г.В. Дзяка. - Ульяновск.: ИМА-прес, 2004. - 317 с.
- 3. Баранов В.Л. Тромбоэмболия легочной артерии: учебное пособие [Текст] / Баранов В.Л., Куренкова И.Г. , Николаев А.В. ; под ред. С.Б. Шустова; Военно-медицинская акад., 1 каф. (терапии усовершенств. Врачей). - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. - 218 с.
- 4. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии, № 1-2, 2009. - С. 96-111.
- 5. Berger RM, Beghetti M, Humpl T, Raskob GE, Ivy DD, Jing ZC, Bonnet D, Schulze-Neick I, Barst RJ. Clinical features of paediatric pulmonary hypertension:a registry study. Lancet 2012; 379(9815):537-546.
- 6. Cummings KW, Bhalla S. Multidetector computed tomographic pulmonary angiography: beyond acute pulmonary embolism. Radiol Clin North Am 2010; 48(1):51-65.
- 7. Ghofrani HA, D’Armini AM, Grimminger F, Hoeper MM, Jansa P, Kim NH, Mayer E, Simonneau G, Wilkins MR, Fritsch A, Neuser D, Weimann G,Wang C, Group C-S. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2013; 369:319-29.