Особенности судебно-медицинского исследования трупа при несчастных случаях с водолазами. Воздушная эмболия: когда воздух может быть опасен Проба на воздушную эмболию считается положительной, если из сердца, проколотого под водой, залитой в околосердечную

Десятов В.П., Забелин В.А. О диагностическом значении пробы Сунцова на воздушную эмболию // Сборник трудов по судебной медицине и судебной химии. - Пермь, 1961. - С. 105-107.

О диагностическом значении пробы Сунцова на воздушную эмболию

библиографическое описание:
О диагностическом значении пробы Сунцова на воздушную эмболию / Десятов В.П., Забелин В.А. — 1961.

html код:
/ Десятов В.П., Забелин В.А. — 1961.

код для вставки на форум:
О диагностическом значении пробы Сунцова на воздушную эмболию / Десятов В.П., Забелин В.А. — 1961.

wiki:
/ Десятов В.П., Забелин В.А. — 1961.

О воздушной эмболии написана обширная литература, однако диагностика ее на трупе до сего времени остается затруднительной. Смерть от воздушной эмболии устанавливается на основании обнаружения пузырьков воздуха в сердечно-сосудистой системе. Правая половина сердца при этом увеличена, в артериях мозга появляются пузырьки воздуха, мозг анемичен, под эндокардом левого желудочка сердца часто встречаются кровоизлияния (Десятов, 1956), в сосудах легких под микроскопом видны пузырьки воздуха. Наиболее простой и демонстративной пробой на воздушную эмболию была и остается проба Сунцова (1863 г.) с проколом под водой правой половины сердца. Однако диагностическая ценность этой пробы резко снижается, поскольку она действительна только в течение первых суток после смерти (Давыдовский, 1952), в то время как вскрывать трупы в первые сутки после смерти судебным медикам приходится далеко не всегда.

Ряд авторов (Абрикосов, 1948; Авдеев, 1951; Пырлина, 1958; Татаринова, 1958 и др.) указывает, что при подозрении на воздушную эмболию вскрытие нужно начинать с грудной полости, ибо при извлечении головного мозга воздух может посмертно проникнуть в полость сердца. Татаринова подчеркивает возможность посмертного проникновения воздуха при повреждении сосудов шеи и даже бедра. При таких повреждениях выполнение пробы Сунцова автор считает бесцельным.

Все это еще больше развенчивает значение пробы с проколом сердца под водой.

На практических занятиях со студентами для учебных целей мы систематически демонстрировали пробу Сунцова на трупах без резких признаков гниения, но никогда не видели положительных результатов, т. е. появления пузырьков воздуха. Это обстоятельство ставило под сомнение узаконенные положения относительно техники и методики проведения пробы. Действительно, нет ли здесь излишней осторожности, разоруживающей эксперта? Для выяснения этого вопроса мы провели исследование на 112 трупах лиц, погибших от разных причин. Вскрытия производились на вторые и даже на третьи сутки после смерти. Возраст и причины смерти умерших были самые разнообразные за исключением случаев механической травмы, аборта и смерти во время родов, т. е. смертей, при которых могла возникнуть воздушная эмболия.

Наши исследования состояли из четырех серий.

  • I серия - 67 случаев. Проба Сунцова производилась после вскрытия черепа и извлечения головного мозга. Венозные пазухи твердой мозговой оболочки рассекались специально.
  • II серия - 28 случаев. Проба на воздушную эмболию выполнялась после вскрытия черепа и извлечения органов шеи до ключиц. При этом рассекались сонные артерии, яремные вены и подключичные сплетения.
  • III серия - 10 случаев. Воздух в количестве от 5 до 50 мл шприцем вводился во внутреннюю яремную вену, а затем уже производилась проба на воздушную эмболию.
  • IV серия - 7 случаев. На шее, до задней ее поверхности, отсепаровывалась кожа и образовавшийся карман заполнялся водой, которая покрывала рассеченные сосуды. В правый желудочек сердца шприцем вводилось 10 мл воздуха. Затем мы под водой прокалывали сердце, т.е. с силой надавливали концом ножа на правый желудочек, наблюдая при этом, не появятся ли пузырьки воздуха в воде на шее.

В I серии опытов положительный результат пробы Сунцова был получен только на двух трупах с резкими гнилостными изменениями (грязно-зеленый живот и межреберья). При этом гнилостные газы оказались в обоих желудочках. На остальных 65 трупах проба дала отрицательный результат.

Во второй и в третьей сериях опытов проба с проколом правого желудочка сердца и полых вен ни разу не дала положительного результата, воздух в сердце во всех 38 случаях отсутствовал.

В четвертой серии экспериментов крупные пузырьки воздуха выделялись через прокол правого желудочка сердца, но не из перерезанных вен шеи.

Резюмируя все сказанное выше, мы позволим себе сделать следующие предварительные выводы:

  1. Нет оснований говорить о посмертном продвижении воздуха по кровеносным сосудам. Для этого нет и теоретических предпосылок. Не исключена возможность, что другие исследователи встречались со случаями истинной воздушной эмболии. Еще Н.И. Пирогов, а затем Шестопал и Оппель установили возможность самопроизвольного проникновения воздуха через поврежденную вену левой части тела. Воздушная эмболия при механической травме далеко не является редкостью. На наш взгляд, если врач, в силу каких-либо обстоятельств, сначала вскрыл череп, то он без особых погрешностей может производить пробу Сунцова, не рискуя при этом получить ошибочный результат.
  2. Проба на воздушную эмболию нами производилась на вторые и даже на третьи сутки после смерти. Результат ее всегда был отрицательный, поэтому ограничивать применение пробы только одними сутками, по крайней мере в условиях холодной Сибири, вряд ли целесообразно.

а) способ Вирхова (метод "раскрытой книги"): мозг уклады­вается полушариями кверху; раздвигаются полушария, по краю одного из них на глубину 1,5-2 см рассекается мозолистое тело, таким образом открывая боковой желудочек. Прово­дится разрез от боковых желудочков кпереди и кзади, вскры­вая передний и задние рога желудочков. Последующими раз­резами от лобной доли к затылочной по дуге параллельно поверхности полушария вскрывается вещество мозга. Плос­кость каждого последующего разреза перпендикулярна плос­кости предыдущего. Разрезы проводятся, не пересекая веще­ство мозга под мягкой мозговой оболочкой, таким образом полученные фрагменты позволяют восстановить форму моз­га. Аналогично вскрывается второе полушарие, после чего рассеченный головной мозг напоминает раскрытую книгу. За­тем параллельно столу пересекается мозолистое тело, таким образом открываются третий желудочек и шишковидная же­леза (эпифиз). Приподымается задняя часть мозга, кончиком ножа проводится разрез между полушариями мозжечка, от­крывая четвертый желудочек. Через всю толщу вещества рас­секается каждое полушарие мозжечка. Сверху вниз рассека­ется основание мозга и характеризуются его структуры. За­тем мозг переворачивается основанием кверху, поперечными разрезами изучается мост.

б) способ Флексига: мозг укладывается полушариями квер­ху. От лобных долей к затылочным он рассекается парал­лельно столу на высоте около 3-5 см от основания, получая верхнюю и нижнюю половины мозга. В затылочных долях окончание разреза несколько приподымается вверх, чтобы не пересечь мозжечок, который исследуется но способу Вирхова. При необходимости детального исследования отдельных струк­тур полушарий проводятся дополнительные разрезы.

в) способ Фишера: мозг укладывается полушариями квер­ху. Разрезы проводятся во фронтальной плоскости сверху вниз до основания мозга.

При исследовании мозга должны быть охарактеризованы четкость границы между серым и белым веществом, наличие, характер и количество жидкости в желудочках, особенности сосудистых сплетений и эпендимы желудочков, анатомические особенности структур вещества, какие-либо выявленные патологические изменения (кровоизлияния, инфаркты, кисты и др.) с указанием их ло­кализации в пределах полушарий, долей и поверхностных анатомических структур. В отдельных случаях, когда веще­ство мозга распадается на секционном ноже (при инфарктах, черепно-мозговых травмах, опухолях и др.), для уплотнения вещества и последующего более детального его изучения пос­ле проведения нескольких разрезов по способу Вирхова го-лонной мозг может быть помещен в 5-10%-ный раствор формалина на одни-двое суток.

17. Воздушная эмболия сердца и пневмоторакс: причины возникновения и секционная диагностика.

Причины возникновения воздушной эмболии сердца : травмы крупных сосудов и медицинские манипуляции на них, криминальные аборты, интенсивная тампонада матки в атоническом послеродовом периоде, искуственный пневмоторакс.

^ Проба на воздушную эмболию правых отделов сердца : до извлечения органокомплекса производится линейный разрез сердечной сорочки длиной 3-4 см, края разреза помощником приподы­маются пинцетами, в полость сердечной сорочки заливается вода, ниже уровня воды прокалываются правые отделы серд­ца - наличие пузырей свидетельствует о воздушной эмболии.

^ Причины пневмоторакса:

а) спонтанного: нарушение целости легочной ткани, происходящее при некоторых заболеваниях легких (при буллезной эмфиземе во время кашля или физических упражнений, туберкулезе, раке).

б) травматического: операции на грудной клетке, проникающее ранение грудной клетки, огнестрельное или ножевое, врачебные манипуляции с целью удаления инородного тела или взятия образца легочной ткани на анализ.

^ Проба на пневмоторакс : кожа на груди, до вскрытия брюшной полости, до средне-подмышечной линии отсепаровывается в виде карманов, заливается в образовавшиеся кар­маны вода, ниже ее уровня прокалывается межреберный про­межуток: пузыри, выходящие из прокола, свидетельствуют о наличии газа в грудной полости. Также для определения пневмото­ракса можно проколоть межреберные промежутки толстой инъекционной иглой, канюля которой смочена слюной либо мыльным раствором, - о наличии газа будут свидетельство­вать появляющиеся пузыри.

При проведении проб на пневмоторакс и воздушную эмболию правых отделов сердца необходимо учитывать возможность образования газов в результате гниения трупа: пробы инфор­мативны только в случаях недавней смерти, когда процессы гниения не проявляются.

18. Особенности секционного исследования расчлененных трупов и трупов неизвестных лиц, основные разрешаемые вопросы.

Разделение трупов на части (расчленение) возможно при различных видах травм: железнодорожной, авиационной, при взрывах и т. д. Нередко встречаются криминальные расчле­нения или расчленение трупов в целях каннибализма.

Для проведения СМЭ может быть доставлен труп целиком либо его отдельные части. В случаях когда доставле­ны не все фрагменты расчлененного тела, имеющиеся объек­ты сохраняются в холодильнике либо в растворе формалина, причем до фиксации в нем часть тканей должна быть ото­брана для судебно-биологического исследования.

Дополнительно к вопросам, которые ставятся на разреше­ние при СМЭ трупа, при исследовании расчлененного трупа необходимо решить :

1. Являются ли все представленные объекты частями тела человека либо происходят от животного? - исследуют видовые морфологи­ческие отличия тканей (костей, особенности кожи, строение волос и др.), серологически определяют видоспецифичные белки.

2. Вследствие чего, каким предметом, орудием, оружием произведено расчленение трупа? Каковы особенности расчле­нения трупа?

Установить вследствие чего и чем произведено расчленение можно по характеру повреждений тканей вокруг мест расчленения (специфические особенности будут при расчленении колеса­ми железнодорожного транспорта - полосы давления, об­тирания, загрязнение смазочными материалами и др.).

В случаях криминального расчленения по его некоторым особенностям возможно предположительно выс­казаться о ситуационных свойствах совершенного преступ­ления и личностных особенностях преступника.

3. Каков пол, возраст, рост, телосложение и анатомичес­кие особенности погибшего? Являются ли предоставленные фрагменты частями тела конкретного индивидуума? - пол может быть установлен по костям (особенно значимы кости таза), лабораторными методами (определение полоспецифических локусов ДНК), судебно-цитологическим оп­ределением полового хроматина в клетках при сохранности мягких тканей. Возраст может быть предположитель­но установлен по внешним возрастным особенностям фрагментов тела, по их ан­тропометрическим показателям, а также по возрастным ха­рактеристикам костей и зубов. Рост, телосложение, степень упитанности и анатомичес­кие особенности определяются по антропометри­ческим показателям представленных отдельных фрагмен­тов трупа, толщине подкожно-жировой клетчатки на таких фрагментах, особенностям и отклонениям нормального ана­томического строения отдельных частей тела.

Установление возраста, пола, роста, телосложения, пита­ния, анатомических особенностей погибшего по показателям его отдельных частей позволяет решать вопрос о том, явля­ются ли предоставленные фрагменты частями тела конкрет­ного индивидуума. Помимо этого, если в числе представлен­ных объектов имеются пальцы рук, то необходимо их обяза­тельное дактилоскопирование. Когда имеются лишь челюсти погибшего или его голова с измененными чертами лица (вслед­ствие разложения, повреждения насекомыми и др.), является обязательным детальное исследование стоматологического статуса - личность может быть установлена по протезам, на­личию зубов, особенностям пломбировки и распространенно­сти кариозного процесса. Для идентификации имеют значе­ние следы перенесенных заболеваний и травм (костные мозоли, шрамы), другие индивидуализирующие признаки (родин­ки, бородавки, татуировки). Эффективно идентифицировать погибшего по отдельным частям возможно с помощью судебно-медицинских лабора­торных методов (если имеется лишь голова со значи­тельно измененными чертами лица, возможно проведение фотосовмещения черепа такой головы с прижизненной фо­тографией пропавшего человека).

4. Являются ли предоставленные фрагменты частями од­ного либо нескольких трупов? - при этом требуется сопоставление представленных частей: когда удается "со­брать" труп целиком или частично, СМЭ имеет возможность высказаться, что представлен­ные объекты происходят от одного погибшего. В некоторых случаях для сопоставления объек­тов имеют значение сохранившиеся на частях расчлененно­го трупа элементы одежды. Важнейшую роль играет прове­дение лабораторных исследований - установление сероло­гических характеристик (групп крови) тканей и их генети­ческих характеристик позволяет однозначно решать вопрос о происхождении частей тела от одного либо нескольких индивидуумов.

Таким образом, при проведении СМЭ расчленен­ных трупов необходимо:

1) распознать представленные час­ти тела, систематизировать их, реконструировать тело, определить недостающие части;

2) подробно и документально заре­гистрировать повреждения и их особенности, в том числе в местах расчленения;

3) изъять материал для лабораторных исследований;

Особенностью проведения СМЭ трупов неизвестных лиц является обязательное прове­дение идентификационных исследований :

1) подробно изучается одежда, отмечается ее индивидуа­лизирующие признаки: этикетки, надписи, другие особеннос­ти (если есть), указывающие на профессиональную, религиоз­ную, национальную принадлежность

2) труп фотографируется согласно правилам судебной фотографии

3) подробно регистрируется стоматологический статус: коронки, отсутствующие зубы, пломбы и их особенности, кариозный процесс в отдельных зубах

4) составляется словесный портрет - унифицированными терминами описывается внешность человека, подробно ука­зываются наличие татуировок и их содержание, шрамы, ро­динки и др.

5) определяются антропометрические данные: рост, ок­ружность головы (размер головного убора), наибольшие ок­ружности шеи, грудной клетки, живота, длина ступней (раз­мер обуви)

6) изымается кровь (для установления групповой при­надлежности, проведения судебно-генетических исследова­ний), волосы;

7) дактилоскопируется труп.

При повреждениях на лице и изменениях его черт при гниении до фотографирования проводится реставрация. По­вреждения (с предварительным описанием и фотографирова­нием) маскируются путем ушивания ран, применения крема, пудры и др. С помощью проколов и небольших разрезов уда­ляют из подкожной клетчатки лица гнилостные газы. В слу­чаях западания глазных яблок они инфильтрируются смесью спирта и глицерина. На лицо могут быть наложены космети­ческие средства. Конечной целью всех манипуляций являет­ся придание лицу максимально "прижизненного" вида.

19. Особенности СМЭ трупов плодов, новорожденных и де­тей грудного периода, разрешаемые вопросы.

Поводы для СМЭ: подозрение на насильственную смерть (т.е. обнаружение трупа неизвестного новорожденного); заявление, что женщина родила дома или в другом месте мертворожденного ребенка, или он умер вскоре после родов; другие случаи, когда смерть новорожденного наступает вскоре после родов или в процессе их при неясных обстоятельствах, позволяющих подозревать насильственную смерть.

СМЭ трупов новорожденных имеет характерные особенности , которые определяются спецификой физиологии и морфологии (новорожденность, зрелость, доношенность, жизнеспособность и др.- см. ниже), так и своеобразием разрешаемых вопросов :

1) является ли младенец новорожденным?

2) является ли младенец доношенным?

3) является ли младенец зрелым?

4) какова продолжительность внутриутробной жизни?

5) являлся ли младенец жизнеспособным?

6) родился младенец живым или мертвым?

7) какова продолжительность внеутробной жизни?

8) был ли за новорожденным надлежащий уход?

9) какова причина смерти новорожденного?

20. Определение живорожденности и жизнеспособности при экспертизе трупов плодов и новорожденных. Проведение плавательных проб Галена и Бреслау, их экспертная оценка.

Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зача­тия из организма матери на любом сроке беременности; при этом после отделения независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента, плод дышит и (или) проявляет другие признаки жизни: сердцебиение, пульса­цию пуповины, движения мускулатуры.

Мертворождение - смерть продукта зачатия до насту­пившего его полного изгнания или извлечения из организ­ма матери.

Практически во время вскрытия трупа живорождение определяется с помощью жизненных проб, положительный результат которых основан на попадании воздуха с первы­ми вздохами в легкие (проба Галена) и желудочно-кишеч­ный тракт (проба Бреслау).

^ Проба Галена - проводятся путем погружения обеих лег­ких в воду, предварительно перевязывая трахею; затем опус­каются в воду каждое легкое, предварительно перевязывая бронхи, а затем - последовательно фрагменты легких из каж­дой доли. Расправленные воздухом легкие всплывают. Из сдавленных под водой отдельных фрагментов легких при на­личии в них воздуха выделяются пузырьки.

^ Проба Бреслау - изолированные лигатурами желудок и фраг­менты кишечника вырезаются, опускаются в воду; при нали­чии воздуха в них они всплывают. Следует отметить, что пробы Галена и Бреслау являются ориентировочными . Они теряют свою ценность при развитии гнилостных изменений в трупе, когда в тканях накапливаются газы. Обе пробы неин­формационны при проведении искусственного дыхания мерт­ворожденному. Кроме того, их отрицательный результат не позволяет эксперту исключить живорождение, так как легкие дышавшего ребенка тонут в воде при вторичном ателектазе, пневмонии и т.д.

Для решения вопроса о рождении ребенка живым или мертвым обязательно необходимо гистологическое исследо­вание : в легочной ткани у мертворожденных альвеолярный эпи­телий имеет кубическую форму; альвеолы спавшиеся или рас­правлены частично в виде щелей, содержат околоплодные воды; межальвеолярные перегородки утолщены; эластичес­кие волокна извитые, расположены беспорядочно в виде тол­стых пучков; ретикулярные волокна плотные, извитые, со всех сторон оплетают альвеолы; просветы бронхиол имеют звезд­чатую форму. У живорожденных альвеолярный эпителий уплощен, сами альвеолы имеют круглую форму с четко раз­личимыми просветами; межальвеолярные перегородки тон­кие; эластические волокна располагаются по окружности альвеолы в составе тонких пучков, не извитые; ретикуляр­ные волокна образуют "аргирофильную мембрану"; бронхи­олы имеют овальный или круглый просвет. Показателем живорожденния являются гиалиновые мембраны в альвео­лах, чего не бывает в легких мертворожденных.

Пробы Галена и Бреслау положительны после проведе­ния реанимационных мероприятий ребенку, который не дышал самостоятельно, а также при гнилостных изменени­ях в трупе такого ребенка. Однако гистологическое иссле­дование легких в таких случаях позволяет четко опреде­лить факт мертворождения: при проведении искусственно­го дыхания мертворожденному альвеолы в основном спав­шиеся, а отдельные расширены и разорваны, как при острой эмфиземе; при гнилостных изменениях не дифференциру­ется структура легочной ткани, гнилостные газы образуют пузырьки в межальвеолярных перегородках.

Дополнительную информацию могут предоставить гис­тологическое исследование других тканей, а также рентге­нологический, биохимический и другие методы : при микроскопическом исследовании у мертворожденных пупочные артерии не сокращены в отличии от живших де­тей; рентгенограммы грудной клетки трупов свидетельствуют о бывшем дыхании, когда воздух равномерно заполняет дыхательные пути до мелких бронхов, хотя бы в отдельных фрагментах легких, на обзорных рентгенограммах трупа хорошо наблюдается заполнение воздухом желудка и ки­шечника; определение процентного содержания аль­буминов и глобулинов в сыворотке крови - дифференцирующий признак мертво- и живорождения.

^ 21. Понятия новорожденности, доношенности, жизнеспособности, зрелости в судебно-медицинском отношении, морфологические признаки. Понятие «детоубийство».

· Скопление больших количеств крови в серозных волостях.

· Скопление больших количеств крови в просвете полых орга­нов (желудке, кишечнике, мочевом пузыре).

· Скопление больших количеств крови в тканях организма (забрюшинной, околопочечной клетчатке и т.п.).

· Малокровие внутренних органов.

· Запустение сосудов (артерий и вен) внутренних органов при гистологическом исследования.

Травматический шок

Диагностируется на основании клинических данных по ме­дицинским документам (подлинник истории болезни и др.) с учетом характера повреждений, обнаруженных при исследовании трупа.

Аспирация крови

Устанавливается на основании обнаружения крови в дыха­тельных путях и альвеолах в сочетании с общими признаками асфиксии в процессе секционного и гистологического исследо­ваний.

Эмболии:

· Воздушная эмболия

Диагностируется на основании обнаруже­ния воздуха в полостях сердца и сосудах трупа с помощью специальной пробы и рентгенологического исследования.

¤ Проба на воздушную эмболию:

Срединный разрез начинается на основании рукоятки грудины. Грудина перепиливается на уровне вторых межреберных промежутков и нижняя часть ее удаляется. Вскрыв линейным разрезом сердечную сорочку, пин­цетами захватывают края разреза и разводят их. В полость сердечной сорочки наливают воду. Под водой остроконечным скальпелем последовательно во току крови вскрывают все по­лости сердца. Выход пузырьков воздуха из полостей сердца - признак воздушной эмболии.

· Жировая эмболия

Диагностируется на основании обнаруже­ния в капиллярах и артериолах внутренних органов (легкие, сердце, почки и др.) жировых эмболов при гистологическом исследовании с применением специальных окрасок на жир;

· Тканевая и тромбоэмболия

Диагностируется на основании обнаружения соответствующего тромбоэмбола при секционном или гистологическом исследованиях.

Пневмоторакс.

Диагностируется на основании обнаружения воздуха в плев­ральных полостях с помощью специальной пробы и рентгенологических методов исследования.

¤ Проба на пневмоторакс:

Проведя срединный разрез и отсепаровывают мягкие ткани грудной клетки, в карман, образованный кожно-мышечным лоскутом грудной клетки, наливают воду. Под водой ножом разрезают межреберные промежутки. Появление пу­зырьков воздуха свидетельствует о наличии пневмоторакса.

Присоединение инфекции.

Устанавливается по клиническим данным (история болезни, амбулаторная карта и т.д.) при обнаружении соответствующих морфологических изменений в процессе секционного и гистологического исследований и результатам бактериологического исследования.

Интоксикация продуктами распада поврежденных тканей.

Устанавливается по клинической и секционной картине травматического токсикоза.

СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ

¤ Круг вопросов, которые врач может разрешить при исследо­вании конкретных повреждений, и определяет их судебно--медицинское значение.

Ответы судебного медика на вопросы постановления составляют содержание «Заключения эксперта».

При исследовании повреждений врач может установить:

· Наличие и характер повреждений.

· Каким предметом нанесены повреждения (его групповые, индивидуальные особенности, при возможности, конкретный экземпляр оружия).

· Механизм нанесения повреждений.

· Локализацию удара (место приложения силы).

· Количество ударов.

· Направление действия силы.

· Силу удара.

· При жизни или посмертно причинены повреждения.

· Давность причинения повреждений.

· Последовательность нанесения повреждений.

· Степень тяжести телесных повреждений.

· Исход повреждений.

· Причину смерти (патогенетическую связь повреждения с наступлением смерти).

· Признаки нанесения повреждений собственной рукой.

· Признаки борьбы и обороны.

· Взаимное положение нападающего и потерпевшего.

· Возможность образования повреждений при конкретных обстоятельствах.

· Возможность сознательных действий после получения повреждений.

· Положение тела в момент нанесения повреждений и т.п.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА

«Заключение эксперта» - научно обоснованные, мотивированные ответы на поставленные вопросы, к которым эксперт приходит на основе своих специальных знаний и в результате всестороннего и объективного анализа и обобщения данных, полученных при проведении судебно-медицинского исследования.

¤ В случаях, когда в распоряжении эксперта имеется достаточ­ное количество морфологических и других достоверных объективных данных, исключающих другие возможные варианты решения поставленного перед ним вопроса, ответ составляется в категорической форме.

Например: Смерть гражданина А. наступила вследствие открытого оскольчатого перелома костей свода и основания чере­па. Это подтверждается обнаружением указанных по­вреждений при исследовании трупа гражданина А.

¤ Если обнаруженные при судебно-медицинском исследовании признаки недостаточны для категорической формы решения поставленного перед судебно-медицинским экспертом вопроса, то в таком случае ответ со­ставляется в предположительной или вероятной форме.

Например: Учитывая отсутствие каких-либо телесных повреждений и заболеваний, стоящих в причинной связи с наступ­лением смерти, принимая во внимание обстоятельства ее наступления (высокая температура окружающей среды, большая скученность людей, тяжелая физичес­кая работа), следует предположить, что смерть на­ступила от теплового удара.

¤ Отвечая на вопрос "Какова причина смерти?", судебно-медицинский эксперт должен иметь в виду, что причина смерти - это основное повреждение с его смертельными осложнениями.

УСТАНОВЛЕНИЕ ОРУДИЯ ТРАВМЫ

¤ Отвечая на вопрос: "Каким предметом нанесены повреждения?", судебно - медицинский эксперт должен иметь в виду, что под понятием "предмет" имеется в виду не какой-то конкрет­ный предмет (кухонный нож, доска, табурет и т.п.), а лишь та его часть (поверхность), которой наносились повреждения.

Например: В зависимости от того, как действовать кухонным ножом, им можно причинить кровоподтек, сса­дину, ушибленную рану, резаную и колото-резаную раны.

Методика проведения пробы на воздушную эмболию сердца (проба Сунцова)

Проба проводится с участием двух человек. Вскрытие начинают с грудной полости, не повреждая сосуды. Основной разрез проводят от яремной вырезки до мечевидного отростка. После отсепаровки мягких тканей грудину перепиливают на уровне вторых межреберных промежутков. Справа грудину отделяют путем пересечения реберных хрящей по окологрудинной линии, слева - на границе с костной частью ребер. Образовавшийся фрагмент отсекают от клетчатки переднего средостения. Обнаженную сердечную сорочку захватывают двумя пинцетами в виде складки и рассекают ножницами. В полость сорочки наливают воду. После этого пальцем несколько перемещают сердце для удаления возможных пузырьков воздуха. Далее остроконечным ножом под водой прокалывают стенку правого желудочка, затем правого предсердия, по­ворачивая нож в отверстии. Если в полостях правой половины сердца имеется воздух, он выходит в виде пузырьков. Аналогичную манипуляцию проводят на левой половине сердца.

Проба считается положительной при отсутствии гнилостных изменений трупа. Исследование женских половых органов при подозрении на криминальный аборт (по К. И. Хижняковой)

Органы брюшной полости извлекают без органов малого таза. Для осмотра последних под поясницу подкладывают валик. Срединный разрез продолжают через лобок и далее в виде «ракетки», обходя большие половые губы и анальное отверстие. Валик перекладывают под ягодицы. От разрезов отсепаровывают мягкие ткани, обнажая, первоначально, лонные кости, ветви которых перепиливают в средней их части и образовавшийся фрагмент удаляют. При этом открывается свободный доступ к мочевому пузырю, мочеиспускательному каналу и влагалищу. Мочевой пузырь вскрывают по боковой стенке и осматривают его полость. По левой боковой поверхности вскрывают влагалище до свода, где разрез продолжают до правого свода. Образовавшийся лоскут передней стенки откидывают и осматривают полость влагалища, тщательно описывают все обнаруженные изменения и содержимое. После этого общим комплексом извлекают наружные и внутренние половые органы вместе с мочевым пузырем и прямой кишкой и укладывают на секционный столик передней поверхностью вверх. Шейку и тело матки рассекают по левой боковой поверхности до левой маточной трубы, затем - через дно до правой и раскрывают их на две половины. Осматривают содержимое шейки и полости матки, описывают все обнаруживаемые повреждения, патологические изменения, плодный пузырь, его содержимое и плаценту. В тех случаях, когда сразу не обнаруживают место отслойки плаценты, ладонью надавливают на плодный пузырь, в месте отслойки выделяется жидкая кровь. Затем на поперечных разрезах исследуют стенку матки, и далее - маточные трубы и яичники.

Занятие 7. Судебно медицинская экспертиза несмертельных и смертельных отравлений

Судебно-медицинская диагностика отравлений отличается большой сложностью в связи со скудными обстоятельствами дела, частым отсутствием медицинских документов и сходными морфологическими признаками.

Это требует от судебно-медицинского эксперта тщательного анализа всех имеющихся в его распоряжении данных: результатов осмотра места происшествия и других данных следствия, медицинских документов, обнаруженных во время секции морфологических признаков и результатов дополнительных исследований. В случаях несмертельных отравлений судебно-медицинскому эксперту нередко приходится решать вопрос о причинении вреда здоровью, что главным образом проводится по медицинским документам.

Знания, полученные на занятии, потребуются вам на кафедре терапии при прохождении цикла неотложной помощи при острых отравлениях .

Цель занятия: научиться основам судебно-медицинской экспертизы несмертельных и смертельных отравлений.

Литература:

а). Основная литература:

    Пиголкин, Ю.И. Судебная медицина [Текст]: учебник / Ю.И. Пиголкин, И.А. Дубровин. – М. : Медицина, 2011 . – 279 с.

    Челноков, В. С. Актуальные вопросы судебно-медицинской практики [Текст] : учебное пособие / В.С. Челноков [и др.]; Твер. гос. мед. акад. – Тверь: Ред. – изд. центр Твер. гос. мед. акад., 2005. – 104 с.

    Пиголкин, Ю.И. Судебная медицина [Текст] : учебник / Ю.И. Пиголкин, В.Л. Попов. – М. - Медицина, 2003. – 496 с.

б). дополнительная литература:

    Хохлов, В.В. Судебная медицина [Текст]: руководство. / В.В. Хохлов.– Смоленск, 2011. – 800 с.

в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы

    www.medbook.net.ru

    www . studmedic . narod . ru

    http : // tvergma . ru

Научная электронная библиотека eLIBRARI . RU (http:// elibrari.ru);

    Правовая база «Консультант Плюс» с еженедельным обновлением (доступ с компьютеров библиотеки и академии);

    Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlib . ru );»

Для успешного выполнения практического занятия ВЫ ДОЛЖНЫ

Знать:

    Определение яда.

    Классификации отравлений и ядов.

    Классификацию пищевых отравлений.

    Условия действия ядов.

    Особенности осмотра места происшествия и трупа при подозрении на отравление.

    Особенности экспертизы трупа при подозрении на отрав­ление.

    Дополнительные лабораторные методы исследования, используемые для диагностики отравления.

    Особенности определения причиненного вреда здоровью при несмертельных отравлениях.

    Особенности отравления едкими ядами.

    Особенности отравления кровяными ядами.

    Особенности отравления деструктивными ядами.

    Особенности отравления этиловым спиртом и его суррогатами.

    Особенности отравлений общефункциональными ядами.

    Побочное действие лекарственных веществ, аллергические реакции не медленного типа.

    Особенности отравления ФОС.

    Основные клинические синдромы при острых отравлениях.

    Основные принципы действия наркотических веществ их клинические и морфологические проявления, особенности проведения судебно-медицинских экспертиз.

Понимать:

    Значение знания условий действия ядов для диагностики и лечения отравлений.

    Принципы судебно-медицинской диагностики отравлений.

    Выбор дополнительных лабораторных методов исследования.

    Принципы и правила взятия объектов для дополнительных исследований.

    Механизм местного и общего действия едких ядов.

    Механизм действия кровяных ядов.

    Механизм действия общефункциональных ядов.

    Механизм действия этанола.

    Механизм действия ФОС.

    Принципы определения тяжести вреда здоровью.

Уметь:

    Описать морфологические изменения на макропрепарате, провести их анализ и провести предварительную диагностику отравления.

    По предложенному «Заключению эксперта» (Акту судебно-медицинского исследования) проанализировать обстоятельства дела, данные медицинских документов, исследовательскую часть и результаты дополнительных исследований. На этой основе письменно заполнить «Врачебного свидетельства о смерти» («Причина смерти» - Приложения 1), составить судебно-меди­цинский диагноз и выводы

Особенности построения судебно-медицинского диагноза:

В п.1 указывают основную причину смерти - отравление конкретным ядом, подтверждая результатами судебно-химического исследования, макроскопическими морфологическими признаками и результатами гистологического исследования.

В п.2 указывают главное осложнение - непосредственную причину смерти, если таковая имеется, подтверждая морфологическими признаками.

II.3 заполняется по обычным правилам. (Общая структура диагноза - см. Приложение 2).

Выводы (Заключение) (см. Приложение 3). В выводе 1 - причина смерти должна подтверждаться сначала результатами судебно-химического исследования, затем - признаками, типичными для данного отравления.

Предварительная проба на наличие карбоксигемоглобина, проводимая у секционного стола (проба Гоппе-Зейлера).

Объекты исследования : кровь из трупа с подозрением на отравление окисью углерода, кровь для контроля.

Реактивы: 33% раствор едкого натрия или калия!

Необходимы : Предметное стекло, пипетка, стеклянные палочки (2).

Методика проведения : На предметное стекло стеклянными палочками наносят две капли крови - кровь из трупа с подозрением на отравление СО и кровь контрольную. Пипеткой к каждой капле добавить по 1 капле раствора щелочи, тщательно перемешивают стеклянными палочками и следят за изменением окраски крови. Кровь, содержащая карбоксигемоглобин, своего цвета не изменяет. Контрольная кровь приобретает буро-коричневую окраску за счет образования щелочного гематина. Положительная реакция свидетельствует о наличии в крови карбоксигемоглобина 30% и более.

При травме в результате проникновения в сосуды воздуха или вследствие высвобождения в сосудистом русле (при определенных условиях) газов крови возникает воздушная (газовая) эмболия.

При механических повреждениях воздушную эмболию наблюдают при ранении крупных вен, венозных синусов, или крупных венозных сплетений. Газовая эмболия наступает в ситуациях, связанных с внезапным резким изменением атмосферного давления Эмболия может ограничиваться малым кругом кровообращения, но нередко, особенно при баротравме, она сочетается с эмболией большого круга.

Судебно-медицинская диагностика эмболии на трупе при условиях вскрытия его в первые сутки основывается на хорошо известных пробах по выявлению в сердце пузырей воздуха (газа). Кроме того, обнаруживают множественные прозрачные пузырьки в венах сердца, мягких мозговых оболочках, брыжеечных и других, где они нередко расположены в виде цепочки.

Часто отмечают появление на поверхностях разрезов органов пенящейся крови (разрезы производят до эвисцерации органов). Другие признаки малохарактерны, так как наблюдаются при любой острой смерти.

Микроскопические данные скудны . Тем не менее пренебрегать этим исследованием нельзя. Оно позволяет в ряде случаев обнаружить изменения, совокупность которых помогает диагностике, что особенно важно при неясной или даже отрицательной «сердечной пробе».

Уже давно известно о возможности обнаружения в сосудах легких ячеистых структур. В свертках крови, извлеченных из сосудов и давших положительную плавательную пробу, на целлоидиновых срезах определяют полости округлой формы, различных размеров. Важное диагностическое значение может иметь установление под микроскопом так называемых аэротромбов, которые имеют вид полостей, окруженных выпавшими нитями фибрина, склеенных эритроцитов с большим или меньшим количеством клеток белой крови.

Такие аэротромбы в сердце могут располагаться пристено чно, между мышечными перекладинами и под клапанами. Хорошие результаты по обнаружению пузырьков воздуха или газа можно получить при непосредственной микроскопии сосудистого сплетения желудочков мозга, предварительно перевязанного лигатурой; сплетение растягивают на предметном стекле и исследуют в неокрашенном состоянии.

Другие изменения в органах малохарактерны . В печени, головном мозге и почках обнаруживают полнокровие и отек, в селезенке - малокровие красной пульпы, в легких - ателектазы, отек, кровоизлияния и участки острой эмфиземы с разрывом межальвеолярных перегородок. В случае, если от момента эмболии до наступления смерти проходит 1-2 ч, микроскопически можно выявить в головном мозге мелкие кровоизлияния и очаги некроза, в других органах -- дистрофические изменения.