Сов гриппол инструкция. Прививка от гриппа Совигрипп: инструкция

Наступила осень, а за ней придет зима с вечными простудами и гриппом, поэтому вопрос как сделать так, чтобы не болеть, снова актуален. Но если с обычными сезонными вирусами ничего не поделаешь, то уберечься от гриппа можно попытаться, например, при помощи вакцинации. И тут встают два вопроса: насколько эффективны вакцины против гриппа и какой из них лучше привиться?

Несмотря на то, что к прививкам против гриппа многие относятся довольно скептически, с каждым годом количество привитых людей растет, и если в 1998 году против гриппа привилось около 6,5 млн россиян , то спустя 20 лет прививки сделало рекордное количество жителей нашей страны – 70,8 млн (практически 50% населения)! Однако все это время нас прививали только трехкомпонентными вакцинами, при этом в других странах еще семь лет назад появились вакцины нового поколения, состоящие из четырех компонентов . В 2019 году два таких препарата - «Гриппол® Квадривалент» и «Ультрикс® Квадри» - появятся на отечественных просторах. И хотя в первую очередь ими планируют прививать группы риска (беременных, врачей, студентов, призывников, а также людей с хроническими заболеваниями), это - отличная новость для всех, ведь такие вакцины более эффективны, потому что защищают от двух штаммов вируса гриппа типа А и от обеих линий вируса типа В.

Мутации и вариации

Известно три разновидности вируса гриппа, опасных для человека:

тип А (Alphainfluenzavirus ) - наиболее подвержен мутациям и является постоянной головной болью Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ);
тип В (Betainfluenzavirus ) - более стабилен, но все же может видоизменяться;
тип С (Gammainfluenzavirus ) - наиболее стабилен, поэтому к нему вырабатывается длительный иммунитет. Эпидемичных вспышек не дает, чаще всего приводит к нетяжелому заболеванию у детей.

Если бы все типы вируса гриппа были похожи на тип С, больших проблем с ними не было. Однако тип А постоянно мутирует, поэтому довольно часто появляются его новые вариации (штаммы), с которыми наша иммунная система еще не знакома . Из-за этой изменчивости классификация вирусов гриппа достаточно сложная: внутри каждого типа существуют подтипы (в случае с типом В - линии), в которые объединяют штаммы вируса. Причем, штаммы подтипов могут быть как родственными (то есть эволюционно недалеко ушедшими друг от друга), так и непохожими.

Иногда различия между штаммами подтипа имеют довольно серьезные последствия: например, в феврале 2019 года циркуляция двух таких генетически неоднородных «родственников» - штаммов H3N2 - стала причиной задержки решения ВОЗ по поводу состава вакцины сезона 2019–2020 . Экспертам потребовался целый месяц дополнительного мониторинга, чтобы принять решение, какой из штаммов рекомендовать для вакцины. В итоге эта задержка скажется на более поздних сроках поставки некоторых вакцин (в основном для пожилых людей старше 65 лет), которые попадут на рынки только в ноябре 2019 года.

Основную роль в эволюции вирусов гриппа (рис. 1) играют антигенный дрейф (antigenic drift ) и антигенный сдвиг (antigenic shift ). В результате антигенного дрейфа происходит постепенное изменение свойств вируса из-за мутаций в вирусном геноме и естественного отбора наиболее «удачных» вариантов, способных с легкостью заражать животных и человека. Антигенный сдвиг связан с реассортацией и представляет собой «рождение» новой вирусной частицы от двух разных штаммов (часто в этом процессе принимают участие вирусы, заражающие различных сельскохозяйственных животных). Реассортация очень напоминает то, как у двух родителей «получаются» дети: когда два разных вириона вируса попадают в одну клетку и начинают размножаться, они могут обменяться частями своего генома. В результате получится новая вариация вируса, которая может значительно отличаться от своих предков. Скорее всего, все пандемии гриппа, в том числе и «испанка» , были вызваны реассортацией вирусов . Что важно, для вируса гриппа типа В характерен только антигенный дрейф, и это делает его менее проблемным с точки зрения разработки вакцины.

Когда лучше сделать прививку?

Вакцинация против гриппа - это ежегодная прививка*, которая защищает от трех или четырех наиболее распространенных в данной местности штаммов вируса. Это значит, что каждый год на основании рекомендаций ВОЗ и региональной ситуации национальные комитеты по контролю над гриппом составляют рекомендации антигенного состава будущей вакцины , . Однако чаще всего эти рекомендации совпадают с рекомендациями ВОЗ, которые публикуются отдельно для северного и южного полушарий.

Состав противогриппозных вакцин все время меняется: например, в сезоне 2019–2020 были заменены оба штамма вируса типа А, и в итоге в четырехкомпонентную вакцину вошли:
A/Brisbane/02/2018 (H1N1);
A/Kansas/14/2017 (H3N2);
B/Colorado/06/2017 (линия B/Victoria/2/87);
B/Phuket/3073/2013 (линия B/Yamagata/16/88).

В трехкомпонентную вакцину, соответственно, рекомендовано включить первые три штамма вируса . Однако бывает и так, что каждый год в составе вакцин повторяется название одного из штаммов. Значит ли это, что постоянно прививают одно и то же? Нет, даже в этом случае штаммы могут существенно различаться, в том числе и по генам, не входящим в классификацию.

Как долго длится иммунитет после вакцинации и имеет ли он пролонгированный эффект на будущий год?
К сожалению, эффективность прививок против гриппа недолговечна. Она зависит от времени, прошедшего с момента прививки и штамма вируса: в среднем, считается, что защита снижается примерно на 7% в месяц для H3N2 и штаммов линии В и на 6–11% - для H1N1 . Конечно, скорость и степень снижения могут различаться, но эффективной защиты, скорее всего, хватает на год .

В связи с этим возникает вопрос: «Когда лучше сделать прививку?»
Оптимальный срок рассчитывают, исходя из начала подъема заболеваемости гриппом (обычно она приходится на январь-февраль), темпов снижения поствакцинального иммунитета и времени, необходимого на выработку защиты после вакцинации (две недели). И, хотя прививочная кампания начинается в сентябре, прививку лучше сделать в середине или даже конце октября . Однако сильно затягивать тоже не стоит - в этом случае увеличиваются шансы подхватить грипп в самом начале эпидсезона.

Как выбирают штаммы и почему четыре лучше трех?

Если в двух словах описать процесс выбора штаммов для состава вакцины, это будет игра в «угадай штамм» (что, впрочем, сильно отличается от «ткни пальцем в небо»). Процесс «угадывания» достаточно сложен и требует отлаженной работы глобальной системы надзора за гриппом под эгидой ВОЗ - Global Influenza Surveillance and Response System (GISRS). В нее входят более 100 национальных центров по гриппу (NICs), находящихся в разных странах.

В течение всего года специалисты NICs анализируют циркулирующие штаммы вирусов на основании лабораторных анализов пациентов с респираторными заболеваниями, выделяют из общей массы пробы с вирусом гриппа и выбирают подходящих кандидатов для дальнейшего изучения в одном из пяти центров ВОЗ (WHO CCs) . Отбор идет по принципу типичности вируса для данного региона и новизне, которую определяют по его реакции с антителами из набора ВОЗ. Дальнейшая работа осуществляется уже в центрах ВОЗ, где штаммы культивируют, анализируют, сравнивают между собой, составляют карты антигенности , строят математические модели и в итоге на основании всех этих данных выбирают претендентов в состав вакцины .

И наконец, дважды в год проходят Сезонные совещания ВОЗ, посвященные составам противогриппозных вакцин (Seasonal influenza vaccine composition meeting ), на которых объявляют рекомендации для будущего сезона: в феврале - для северного полушария, в сентябре - для южного. Как только составы обнародованы, и производители получают вакцинные штаммы, запускается процесс производства, на который уходит около полугода (cм. видео). Однако ошибки в планировании могут задержать весь цикл, что скажется на количестве произведенной вакцины или на сроках ее поставки.

Почему все-таки четырехкомпонентная вакцина лучше трехкомпонентной, если циркулирующих штаммов гораздо больше? Все дело в линии В, вирусы которой обычно циркулируют вместе, но в разных пропорциях , поэтому в случае с вакцинами, состоящими из трех компонентов, штамм линии В всегда является компромиссным вариантом. Экспертам ВОЗ приходится выбирать большее из двух зол, но так как невозможно точно предсказать ситуацию, которая будет наблюдаться через восемь месяцев, периодически случаются ошибки, сказывающиеся на эффективности вакцины. Например, в сезоне 2017–2018 она оказалась ниже ожидаемой, так как ВОЗ прогадала со штаммом вируса типа В, предположив , что доминировать будет линия Victoria , а оказалось - Yamagata . Кроме того, уже не первый год наблюдается низкая эффективность вакцины в отношении штамма H3N2. Точная причина неизвестна, но существует несколько предположений:

Адаптация штамма во время производства может приводить к некоторым изменениям (антигенному несоответствию), и иммунитет развивается уже к новому штамму, который отличается от циркулирующего.
Циркулирующие штаммы подтипа H3N2 меняются быстрее, чем другие - им хватает полугода (то есть времени, прошедшего с момента объявления рекомендаций ВОЗ), чтобы измениться и стать менее похожим на вакцинный штамм.
Стандартной дозы, содержащейся в вакцине, может быть недостаточно для эффективной защиты , .

Какой должна быть идеальная вакцина?

Вакцины против гриппа бывают живыми (интраназальные вакцины, применяются редко) и инактивированными. Современные инактивированные делятся на нескольких категорий:

Цельновирионные вакцины («Микрофлю»), в состав которых входит инактивированный неразрушенный (цельный) вирион вируса (рис. 2а ). Несмотря на то, что эти вакцины наиболее эффективны, их практически не используют из-за более высокой реактогенности.
Расщепленные, или сплит-вакцины («Ваксигрип»), включающие в себя не цельный вирус, а его частицы - наружные и внутренние типоспецифические белки (рис. 2б ).
Субъединичные вакцины («Инфлювак») состоят только из поверхностных антигенов - гемагглютинина и нейраминидазы (рис. 2в ). Также к ним относятся субъединичные адъювантные вакцины («Совигрипп», «Гриппол плюс»), в состав которых добавлен адъювант.
Виросомальные вакцины («Инфлексал® V») - инактивированные вакцины нового поколения, которые создают на основе субъединичных или сплит-вакцин. Отличаются они тем, что кроме поверхностных антигенов в их состав включены мембранный белок и липиды вируса гриппа. Эти компоненты формируют виросомы - структуры, имитирующие вирион вируса. Такие вакцины считаются более эффективными, нежели сплит- или субъединичные, при этом они не уступают им в безопасности .

Все вышеперечисленные вакцины являются вакцинами против сезонного гриппа. В отдельную группу выделяют препандемические и пандемические вакцины . Их производят в случае возникновения угрозы пандемии. Препандемические (зоонозные) состоят из штамма зарождающегося вируса животного происхождения, который, по мнению экспертов, обладает пандемическим потенциалом, пандемические - из штамма, вызвавшего пандемию (такие вакцины появляются на волне заболеваемости) .

Однако выбрать штаммы для состава - лишь полдела. Главное, чтобы вакцина была эффективной. Для этого существуют определенные критерии.

Во-первых, за последние 20 лет было проведено множество исследований разных противогриппозных вакцин, и их результаты привели к определенному «стандарту», которому должно соответствовать количество гемагглютинина каждого штамма (далее - антиген) - 15 мкг на дозу вакцины . Однако при этом ВОЗ замечает, что «на основании клинического опыта некоторые страны могут уменьшать количество антигенов » .

Во-вторых, существуют требования к титрам антител после вакцинации (в том числе и для вакцин с адъювантами), которые указаны в таблице 1.

Что касается «Совигриппа», еще одной отечественной адъювантной субъединичной вакцины с пониженным содержанием антигена, то претензии к ней те же, что и к «Грипполу Плюс»: 5 мкг антигена вместо 15 и адъювант совидон , заслуживающих доверия исследований которого нет. И хотя «Совигрипп» тоже соответствует критериям ВОЗ по иммуногенности, обеспечивая высокие уровни сероконверсии (не менее 82% - к штамму H1N1; 78,5% - к H3N2; 74,7% - к B/Brisbane/33/2008) и серопротекции (77,2%, 70,9% и 74,7% соответственно) , отсутствие крупных сравнительных исследований с зарубежными вакцинами не снимает вопросы о его эффективности и безопасности.

Муки выбора

Ничего не поделаешь: у российских вакцин (в том числе и у разрекламированного «Ультрикса») есть слабые места, и чтобы снять с них подозрение в неэффективности, необходимо провести крупные клинические исследования, в которых будут сравнивать уровни сероконверсии, серопротекции и заболеваемость гриппом среди привитых (или хотя бы «гриппоподобными заболеваниями), а не ОРВИ. Справедливости ради, стоит сказать, что подобные исследования есть у «Гриппола Плюс» , , , (правда, они небольшие, и по их результатам выходит, что у него «сходная эффективность» с импортными препаратами ). В качестве примера я выбрала, наверное, наиболее крупное исследование, в котором участвовали 300 взрослых добровольцев . Сравнивались полимер-субъединичная вакцина «Гриппол Плюс», субъединичная вакцина «Ифлювак» и сплит-вакцина «Ваксигрип» (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение эффективности вакцин «Гриппол плюс», «Инфлювак» и «Ваксигрип» у привитых на 28 день после вакцинации (сезон 2014–2015).

Защитить ребенка от гриппа очень сложно, поскольку вирус обладает высокой степенью заразности. В детском саду и школе, в транспорте и магазине, на улице, в спортивной секции в период массовой заболеваемости ребенок вполне может заразиться гриппом. Существует только одна мера специфической профилактики - прививка. В этой статье мы расскажем об особенностях вакцины «Совигрипп», давно зарекомендовавшей себя как отличное средство для профилактики гриппа у детей.

Рассчитайте календарь прививок

Почему нужно делать?

Грипп считается одним из самых опасных недугов для детей, пожилых людей, беременных женщин и тех, кто страдает хроническими заболеваниями. Дело в том, что иммунитет взрослого человека имеет достаточно сил и способностей справиться с вирусом, вызвавшим заболевание, без существенных «потерь».

Естественная защита детского организма слаба и несовершенна, ей еще предстоит окрепнуть. А потому опасным считается даже не сам вирус, вызывающий грипп, а возможные осложнения, которые могут развиваться после острой стадии заболевания.

Развиваются они вовсе не так редко, как кажется, и могут существенно ухудшить качество жизни малыша, и даже привести к летальному исходу. Среди самых тяжелых осложнений - менингит, пневмония, миокардит, поражения центральной нервной системы. Нередко острый вирусный недуг заканчивается развитием гайморита, отита, бронхита и других болезней, которые становятся возможными из-за присоединения вторичной бактериальной или иной инфекции.

В период массовой заболеваемости рекомендуются масштабные профилактические мероприятия, которые включают в себя ограничение посещения многолюдных собраний, особенно в закрытых помещениях, ношение марлевых повязок (вирус передается воздушно-капельным путем), насыщение рациона ребенка витаминами и белковой пищей. Но единственным актуальным методом профилактики считается прививка.

Очень важно понимать, что сделанная ребенку прививка отнюдь не гарантирует, что заражения гриппом не произойдет. Но вероятность заражения даже при контакте с больным будет существенно ниже, а сама болезнь, если она приключится, будет протекать быстрее и легче, риски осложнений после гриппа снизятся до минимальных значений.

Задача прививки - создать в организме ребенка небольшой запас антител к вирусу. Этот запас будет временным, непостоянным, но он поможет иммунитету справиться с недугом, если заражение все-таки произойдет. Для прививок российские медики используют два вида вакцин. Живая вакцина содержит определенное количество живых частиц вируса - такого количества недостаточно, чтобы вызвать болезнь, но вполне хватит, чтобы активизировать работу иммунитета, который начнет вырабатывать специфические антитела.

Инактивированные вакцины содержат обезвреженные в лаборатории частицы вируса. Поскольку живые вакцины наиболее реактогенны, для детей и других представителей группы риска предписываются к применению инактивированные противогриппозные вакцины. «Совигрипп» относится именно к такой группе.

О вакцине

«Совигрипп» – отечественная инактивированная вакцина от гриппа, состав которой каждый меняется в зависимости от рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Минздрава России. Дело в том, что вирус гриппа постоянно мутирует, поэтому каждый год приходится вносить коррективы в состав вакцин, дополняя их или заменяя один компонент на другой.

В базовом варианте вакцина содержит поверхностные белки - гликопротеины вируса, которые в лаборатории генные инженеры выделяют из предварительно обезвреженных и очищенных частиц возбудителя заболевания: вирусов типа А и В. Перед этим данными вирусами заражают куриные эмбрионы, чтобы получить вируссодержащую жидкость в качестве сырья.

«Совигрипп» может выпускаться в двух видах: с добавлением консерванта тиомерсала и без такового. Второй вариант считается оптимальным для детей и женщин, ожидающих рождения ребенка. Для совершеннолетних пациентов допускается применение обоих видов средства (и с консервантом, и без него).

«Совигрипп» вводится исключительно внутримышечно, выпускается в соответствующем растворе для инъекций, в других формах вакцина не существует. Препарат ежегодно закупается централизованно по государственной программе, и поставляется в медицинские учреждения, откуда его распространяют в школы, детские сады, детские поликлиники районного подчинения.

Каждый из обоих видов «Совигриппа» имеет в составе одной дозы частицы белка, формирующие иммунитет к таким видам гриппа, как A (H1N1) в количестве 5 мкг, подтипа A (H3N2) в таком же количестве и белки вируса гриппа типа В в количестве 11 мкг. Данный состав помогает защитить ребенка от самых опасных подтипов и штаммов, которые чаще других вызывают тяжелые последствия: «свиного» гриппа и «гонконгского».

Жидкость в разовых флаконах обычно бесцветная или имеет легкий желтоватый оттенок, что вполне допускается производителем.

Показания и противопоказания

Прививка от гриппа в России обязательной не является, но настоятельно рекомендуется всем детям, достигшим шестимесячного возраста. В течение первых шести месяцев жизни ребенка защищает врожденный «материнский» иммунитет. Но уже с полугода крохи становятся очень восприимчивыми к вирусной угрозе.

Детский возраст, таким образом, считается важным показанием к применению «Совигриппа», но решать, делать ребенку прививку или нет, должны родители. Поэтому мамы школьников и детсадовцев заполняют информированное согласие на прививку или пишут отказ от нее. Родителям малышей до 3 лет подобное согласие предложат в детской поликлинике по месту жительства.

Особое внимание на риск заражения гриппом и на необходимость участвовать в вакцинации следует обратить родителям детей из так называемой группы риска. К ней относятся часто болеющие малыши, дети, имеющие любые хронические недуги, дети, которые уже переносили грипп или ОРВИ с последующими осложнениями, а также те, что часто бывают в местах массового скопления людей (садик и школа).

Инструкция по применению препарата обозначает и некоторые противопоказания к использованию «Совигриппа»:

нельзя использовать средство с консервантом, если ребенок несовершеннолетний;
у ребенка не должно быть аллергии на куриный белок;
запрещено делать прививку малышам младше полугода;

Если у ребенка на момент вакцинации есть признаки любого заболевания: насморк, кашель, головная боль, обострение хронической болезни, то введение препарата может ухудшить его состояние.

Если в предыдущее введение в прошлом эпидсезоне у ребенка была выраженная реакция на прививку: жар выше 40,0 градусов, развитие отечности в области введения вакцины, судороги, то производители также не рекомендуют применять препарат. Такому ребенку можно ввести другую вакцину, например, «Гриппол», но за реакцией все равно должны внимательно наблюдать медицинские работники. При повторении негативного опыта от вакцинации малыша придется временно отказаться.

Описание препарата и советы по применению родители всегда могут попросить у врача-педиатра или ознакомиться с официальной инструкцией самостоятельно.

Плюсы препарата для детского применения

«Совигрипп» обеспечивает высокую степень защиты, что доказано клиническими испытаниями. Частично в этом прослеживается заслуга особого компонента, который усиливает степень иммунного ответа. Называется этот компонент «Совидон». В другие вакцины против гриппа в качестве такого «усилителя» обычно добавляется «Полиоксидоний ».

За счет продуманного до мелочей состава жидкости для вакцинации удается добиться длительного периода защиты - после прививки специфический иммунитет действует от 6 до 9 месяцев. Этого вполне хватает, чтобы оградить ребенка от опасной болезни в течение всего эпидемиологического сезона. Поэтому прививка в августе-октябре поможет обеспечить защиту практически до наступления следующего лета.

Достоинство препарата для детей заключается в отсутствии консерванта, в связи с чем прививка реже других противогриппозных вакцин вызывает негативную реакцию детского организма.

Родители, которые сомневаются в безопасности препарата, должны вспомнить, что такую же вакцину вводят беременным, ведь клинические испытания показали отсутствие тератогенного или иного действия состава на развивающий в утробе плод.

Как прививать?

Инструкция по применению препарата описывает правила, по которым должна проводиться вакцинация. Они согласованы и одобрены Министерством здравоохранения России. Вот ключевые правила использования «Совигриппа» для защиты детей.

Проводить прививочную кампанию нужно каждый год осенью – зимой, желательно, до появления случаев заражения.
Не исключаются прививки и на старте эпидемиологического сезона, когда первые случаи, свидетельствующие о подъеме заболеваемости, уже происходят.
Прививку делают в руку - в верхнюю часть наружной поверхности плеча (в зоне анатомического расположения дельтовидной мышцы).
Детям от 3 лет и старше достаточно однократного введения в дозе 0,5 мл.
Детям от полугода до 3 лет прививку нужно делать дважды за сезон - вводят по 0,25 мл препарата в первый раз, и столько же ровно через месяц. В отличие от старших детей, малышам не делают прививку в руку, ее разрешено провести в передненаружную часть поверхности бедра внутримышечно.

Вскрывать ампулу с препаратом можно только в условиях стерильности и с соблюдением всех гигиенических требований. После укола остатки препарата хранению не подлежат, их необходимо сразу же утилизировать.

Перед тем как сделать ребенку прививку препаратом «Совигрипп», медицинский работник должен убедиться, что вакцина не просрочена, что целостность упаковки не нарушена, что цвет и прозрачность препарата внутри ампулы соответствуют заявленным производителям нормам.

Прививочные кабинеты в поликлинике, в школе или садике должны быть оснащены средствами противошоковой терапии. За ребенком после прививки медики должны наблюдать не менее получаса. Вводить средство внутривенно, капельно или иным способом категорически запрещается.

В день вакцинации ребенка обязательно должен осмотреть педиатр или фельдшер - измерить температуру тела, осмотреть состояние горла и носовых ходов, кожных покровов.

После прививки место укола можно мочить, но в первые сутки не рекомендуется гулять с ребенком, а также заниматься физкультурой и спортом. Щадящий режим в течение суток поможет иммунитету ребенка более мягко перестроиться на новый режим работы.

Дома родителям также нужно наблюдать за чадом. При обнаружении повышения температуры, кожных реакций или иных симптомов ухудшения состояния, нужно обязательно связаться с лечащим врачом.

Побочные действия и реакции

«Совигрипп» относится к числу высокоочищенных препаратов, а потому средство обычно хорошо переносится. Но клинические испытания, проведенные в отношении этого препарата, все-таки выявили вероятность негативных реакций. Поэтому после прививки у ребенка иногда не исключено появление следующих симптомов поствакцинальной реакции:

чаще всего - покраснение и уплотнение в месте введения препарата, небольшая отечность кожи, повышение температура тела выше 37,0 градусов, нетяжелая заложенность носа, головные боли, боли при глотании, недомогание, вялость, сонливость;
нередко – боли в суставах, мышечные боли, головокружение;
редко - анафилактический шок, высыпания и иные аллергические реакции.

Родителям не стоит сильно волноваться при появлении большинства побочных эффектов - большая их часть проходит самостоятельно через 1-2 дня, и никакого особенного лечения не требуют. С другими вакцинами, если подходят сроки иных прививок, препарат вполне совмещается. Исключение составляют лишь антирабические вакцины.

Если ребенку делают две прививки в один день, обязательно учитываются побочные эффекты сразу нескольких препаратов, а также положено вводить препараты разными шприцами в разные части тела.

Мнение доктора Комаровского

По мнению известного педиатра и телеведущего Евгения Комаровского, прививкой от гриппа родителям пренебрегать не следует. Но вот с возрастом он призывает быть более осторожными - проводить прививки не с полугодовалого, а с годовалого возраста. До этого времени лучшей защитой для ребенка будет грудное вскармливание и привитые «Совигриппом» или иным средством члены семьи малыша.

Прививать ребенка более старшего возраста педиатр рекомендует заранее. Для формирования стойкого иммунитета требуется от 3 до 5 недель.

В осенне-зимний сезон врачами рекомендовано выполнение профилактических прививок, и вакцина от гриппа 2019-2020 в Москве и не только – не исключение. Это хорошая возможность защитить собственный организм от вирусных инфекций во время сезонной эпидемии. Вакцинация от гриппа 2019-2020 проводится на бесплатной основе, а сама прививка является необязательной (выполняется только по желанию).

Что такое вакцина от гриппа

Профилактические прививки укрепляют и защищают иммунитет от патогенного воздействия инфекции. В составе вакцин находятся бактерии, которые после проникновения в организм усиливают естественные защитные функции иммунной системы, блокируют патогенный вирус. Если вредоносные микроорганизмы проникают воздушно-капельным путем от зараженного человека, привитый человек не заболеет, устоит в период сезонной эпидемии. Прививка от гриппа 2019-2020 помогает не заболеть, либо обеспечивает течение характерного недуга в облегченной форме.

Почему необходима вакцинация

Бесплатные прививки снижают последствия характерного недуга, уменьшают риск осложнений и предотвращает его активное распространение патогенной флоры. Это один из самых безопасных методов защитить здоровье при эпидемии, повысить возможности иммунной системы. В отношении патогенного возбудителя особенности действия вакцины таковы: сначала парализует, затем нарушает целостность мембран, препятствует дальнейшему размножению. Иммунитету вреда не будет, а срок действия вакцины от гриппа 2019-2020 позволяет пережить эпидемию.

Виды вакцин против гриппа

Прежде чем купить прививку от гриппа, требуется выяснить, какие профилактические прививки разработаны в современной медицине, выбрать эффективный и самый безопасный вариант. К тому же, появление новых штаммов гриппа заставляет ученых продолжать свои разработки, проводятся клинические испытания. Это могут быть:

живые вакцины (в составе живые вирусы);
цельновирионные инактивированные (неживые вирусные формы);
расщепленные инактивированные (мертвые вирусные структуры).

Отдельно стоит уточнить, что, используя трехвалентную вакцину, можно защитить иммунитет от двух штаммов гриппа А -h1n1 и h3n2 - и одного штамма вируса гриппа B. Четырехвалентные вакцины против гриппа действуют по такому же принципу, но дополнительно демонстрируют высокую эффективность в отношении штамма гриппа B. При выборе профилактических вакцин требуется обратиться к лечащему врачу.

Вакцины против гриппа в сезон 2019-2020 год

Поскольку гриппозное состояние сопровождается осложнениями, возникает острая необходимость использования на практике противогриппозных прививок. Решиться на такую процедуру можно только в добровольном порядке. В современной фармакологии разработаны следующие импортные и отечественные вакцины от гриппа:

Гриппол. Раствор прозрачного цвета представляет внутримышечную и подкожную инъекцию с/без консерванта. Высокую дозу препарата взрослым вводят глубоко в дельтовидную мышцу, детям младшего возраста – в наружную область бедра спереди. Доза до 3 лет – 0,25 мл дважды с интервалом 4 недели, от 3 лет – 0,5 мл однократно. Аналогом является препарат Гриппол Плюс.
Инфлювак. Вводится аналогично в осенне-зимний период при четком соблюдении рекомендованной дозы вакцины. В Москве препарат стоит от 285 рублей, доступен всем желающим. Вакциной Инфлювак прививают однократно: детей до 3 лет – 0,25 мл, пациентов от 3 лет – 0,5 мл. Если дети не привиты, не исключено двукратное введение раствора.
Совигрипп. Эта вакцина от гриппа 2019-2020 разработана с новым штаммом h1n1 – от разновидности характерного недуга под названием «Мичиган». Прививка вводится внутримышечно в плечо, разрешена пациентам от 18 лет. После вакцинации важно первое время остерегаться переохлаждения организма, контакта с больными ОРВИ и ОРЗ.

Какой штамм будет преобладать в России

Бесплатная противогриппозная прививка 2019-2020 – Совигрипп, выполнить которую можно в поликлинике по месту регистрации или на работе при официальном трудоустройстве. Вводится внутримышечно, однократно за сезон. Этот противогриппозный препарат с 2013-2014 года выпуска несколько модифицировался, поскольку защищает организм даже от гриппа «Мичиган». Купить вакцину от гриппа в Москве можно в аптеках, но прививка выполняется на бесплатной основе.

Сроки проведения прививочной кампании

Пик эпидемии вирусных заболеваний приходится на зимний период, а особенно опасными для здоровья являются месяца январь и февраль. Так что к этому времени требуется подготовиться заранее и взрослому и ребенку. Чтобы не заразиться птичьим, свиным гриппом и другими модификациями патогенной флоры, прозрачный раствор должен попасть в организм в октябре – ноябре месяце.

С 4 сентября 2019 до 29 октября 2019 профилактическую прививку можно получить в поликлиниках, мобильных пунктах, больницах и центрах государственных услуг. Это сроки действия прививочной компании 2019-2020 года, которая разворачивается в каждом городе Российской Федерации. Лекарство эффективно для беременных, при этом не вредит внутриутробному развитию плода. Рекомендована к проведению всеми желающими.

Насколько эффективна вакцина против гриппа

Профилактическая вакцинация одинаково рекомендована взрослым и детям. Как показывает практика, такая процедура очень важна для организма, помогает избежать обострения гриппа или сократить его симптоматику в случае крайне нежелательного инфицирования. Одни пациенты после получения вакцины без рецидивов переживают сезон эпидемии, а другие вместо гриппа сталкиваются с классическими симптомами ОРВИ без осложнений и с быстрым выздоровлением. Однако каждый клинический случай сугубо индивидуальный.

Противопоказания к вакцинации

Выполнять внутрикожную прививку от гриппа можно не всем желающим пациентам. Врачи оговаривают медицинские противопоказания, при нарушении которых можно лишь усугубить общее состояние казалось бы здорового человека. Чтобы избежать осложнений, важно обратиться к лечащему врачу, пройти клиническое обследование на предмет отсутствия воспалительных процессов и повышенной температуры. Медицинские противопоказания к получению противогриппозной вакцины таковы:

наличие аллергической реакции на яичный белок, антибиотики и консерванты выбранного профилактического препарата от вирусов;
склонность к аллергическим реакциям и недавняя стадия рецидива с непродолжительной ремиссией;
обострение вирусного недуга или острая стадия хронического заболевания с повышением температуры тела (при течении воспалительного процесса).

Цена на вакцину от гриппа

Прежде чем выяснять стоимость вакцины, важно понять, где можно выполнить профилактическую прививку по своему желанию. Адресов много в Москве и провинциях, обратиться рекомендуется в районную поликлинику, школьные и дошкольные учебные заведения (медицинский кабинет), коммерческие клиники города, городские больницы и медицинские центры крупных компаний. Цены на медицинские препараты разные, если кто-то считает их излишне завышенными, может согласиться на выполнение бесплатной прививки. Вот примерная стоимость вакцин по Москве:

Видео

Фильтруемый список

Действующее вещество:

Инструкция по медицинскому применению

СОВИГРИПП ® Вакцина гриппозная инактивированная субъединичная
Инструкция по медицинскому применению - РУ № ЛП-001836

Дата последнего изменения: 08.06.2016

Лекарственная форма

Раствор для внутримышечного введения.

Состав

1 доза (0,5 мл) содержит:

Вакцина с консервантом
	– 5 мкг;
	– 5 мкг;
Гемагглютинин вируса гриппа типа В Адъювант СОВИДОН ™	– 11 мкг;
– 500 мкг;
Консервант – тиомерсал (мертиолят)	– (50,0 ± 7,5) мкг;
Фосфатно -солевой буферный раствор	– до 0,5 мл.
Вакцина без консерванта
Гемагглютинин вируса гриппа подтипа A (H 1 N 1)	– 5 мкг;
Гемагглютинин вируса гриппа подтипа А(Н 3 N 2)	– 5 мкг;
Гемагглютинин вируса гриппа типа В	– 11 мкг;
Адъювант СОВИДОН ™	– 500 мкг;
Ф осфатно - солевой буферный раствор	– до 0,5 мл.
	Примечание. Состав фосфатно-солевого буферного раствора: натрия хлорид, натрия фосфат двузамещенный, калия фосфат однозамещенный, тиомерсал (мертиолят) (в вакцине с консервантом), вода для инъекций.

Описание лекарственной формы

Бесцветная или слегка желтоватая прозрачная или слабо опалесцирующая жидкость.

Характеристика

Вакцина представляет собой поверхностные гликопротеины (гемагглютинин и нейраминидазу), выделенные из очищенных вирионов вируса гриппа типов А и В, полученных из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов от клинически здоровых кур с использованием в производственном процессе куриных эритроцитов или безэритроцитарной технологии, и разведенные в фосфатно-солевом буферном растворе, в комплексе с адъювантом СОВИДОН ™ . Препарат выпускается с консервантом – тиомерсал (мертиолят), или без консерванта.

Антигенный состав штаммов ежегодно меняется в соответствии с рекомендациями ВОЗ и Комиссии по гриппозным вакцинным и диагностическим штаммам Минздрава России.

Фармакологическая группа

МИБП–вакцина.

Фармакологические (иммунобиологические) свойства

Вакцина формирует высокий специфический иммунитет против сезонного гриппа.

Показания

Для активной ежегодной профилактической иммунизации против сезонного гриппа применяется вакцина без консерванта у детей с 6-месячного возраста, подростков и взрослых без ограничения возраста и у беременных женщин во II – III триместрах беременности; вакцина с консервантом – у взрослых с 18 лет.

Вакцина особенно показана

1. Лицам с высоким риском заболевания и возникновения осложнений в случае заболевания гриппом:

лицам старше 60 лет; детям дошкольного возраста, школьникам;
лицам, часто болеющим острыми респираторными вирусными инфекциями;
лицам, страдающим хроническими соматическими заболеваниями, в том числе болезнями и пороками развития сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем, хроническими заболеваниями почек, болезнями обмена веществ, сахарным диабетом, хронической анемией, аллергическими заболеваниями (кроме аллергии к куриным белкам); врожденным или приобретенным иммунодефицитом, в том числе инфицированным вирусом иммунодефицита человека.
беременным женщинам.

2. Лицам, по роду учебной или профессиональной деятельности имеющим высокий риск заболевания гриппом или заражения им других лиц:

студентам;
медицинским работникам;
работникам социальной сферы, сфер управления, образования, обслуживания, общественного питания, транспорта, торговли;
военнослужащим, полиции.

Противопоказания

1. Аллергические реакции на куриный белок или другие компоненты вакцины.

2. Сильные поствакцинальные реакции (температура выше 40°С, появление в месте введения вакцины отека, гиперемии свыше 8 см в диаметре) или поствакцинальные осложнения (коллапс, нефебрильные судороги, анафилаксия) на предыдущее введение вакцины гриппозной.

3. Беременность (при применении вакцины с консервантом).

4. Возраст до 18 лет (при применении вакцины с консервантом).

5. Возраст до 6 мес.

Временные противопоказания.

1. Острые лихорадочные состояния, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, включая период реконвалесценции. Вакцинацию проводят обычно через 2-4 недели после выздоровления.

2. Хронические заболевания в стадии обострения. Вакцинацию проводят в период ремиссии. Возможность вакцинации лиц, страдающих хроническими заболеваниями, определяет лечащий врач, исходя из состояния больного.

3. При нетяжелых формах острых респираторно-вирусных и кишечных инфекций вакцинацию проводят после нормализации температуры и/или исчезновения острых симптомов заболевания.

Применение при беременности и кормлении грудью

Данные клинических испытаний вакцины на беременных женщинах показали, что вакцинация не оказывает отрицательного воздействия на плод, организм женщины и ребенка и может применяться при беременности. Вакцинация данным препаратом может проводиться, начиная со второго триместра беременности.

Опыт применения гриппозных инактивированных вакцин показывает, что вакцинация женщины в период грудного вскармливания не оказывает токсического воздействия на ребенка и может применяться.

Окончательное решение о вакцинации беременных и кормящих грудью должно приниматься врачом индивидуально с учетом риска заражения гриппом и возможных осложнений гриппозной инфекцией.

Способ применения и дозы

Вакцинация проводится ежегодно в осенне-зимний период. Возможна вакцинация в начале эпидемического подъема заболеваемости гриппом.

Детям старше 3 лет, подросткам и взрослым без ограничения возраста вакцину вводят однократно внутримышечно в верхнюю треть наружной поверхности плеча (в область дельтовидной мышцы) в прививочной дозе 0,5 мл.

Детям от 6 мес до 3 лет вакцину вводят двукратно с интервалом 4 недели в передненаружную поверхность бедра внутримышечно в прививочной дозе 0,25 мл (1/2 дозы) согласно следующим схемам введения:

1. Из ампулы, содержащей 0,5 мл (1 дозу) препарата, отбирается 0,25 мл вакцины стерильным шприцем, имеющим соответствующую градуировку. Остаток вакцины в ампуле должен быть немедленно утилизирован.

2. При использовании шприца, содержащего 0,5 мл препарата, необходимо удалить половину содержимого, надавив на поршень шприца, до соответствующей риски на шприце. Пациенту вводится оставшееся количество вакцины (0,25 мл).

Вскрытие ампул и процедуру вакцинации осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Препарат во вскрытых ампулах/шприцах хранению не подлежит.

НЕ ПРИГОДЕН к применению препарат в ампулах/шприцах с измененными физическими свойствами (цветом, прозрачностью), нарушенными целостностью и маркировкой, истекшим сроком годности, наруше ниями режимов хранения и/или транспортирования.

Побочные действия

Вакцина является высокоочищенным лекарственным препаратом и хорошо переносится вакцинируемыми. Возможно развитие следующих реакций:

Очень часто (> 1/10):

местные реакции: болезненность при пальпации, уплотнение, отек и гиперемия кожи в месте введения;
системные реакции: субфебрильная температура, недомогание, головная боль, першение и боль в горле, легкий насморк.

Часто (1/10 – 1/100):

системные реакции: головокружение, миалгия, артралгия, боль в животе, повышенная утомляемость.

Указанные местные и системные реакции носят транзиторный характер и исчезают через 1-2 дня без назначения специфической терапии.

Очень редко (< 1/10 000):

при высокой индивидуальной чувствительности могут наблюдаться аллергические реакции: анафилактический шок, ангионевротический отек, крапивница, сыпь (эритематозная, папулезная) и т.д.

Передозировка

Случаи передозировки не установлены.

Взаимодействие

Вакцина может вводиться на фоне базисной терапии основного заболевания. Вакцинация лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, может быть менее эффективной.

Вакцина может применяться одновременно с другими инактивированными вакцинами (за исключением антирабических). При этом должны учитываться противопоказания к каждой из применяемых вакцин, препараты должны вводиться в разные участки тела разными шприцами.

Меры предосторожности

Не вводить внутривенно!

В день вакцинации прививаемые должны быть осмотрены терапевтом/фельдшером с обязательной термометрией. При температуре выше 37°С вакцинацию не проводят.

Места проведения вакцинации должны быть оснащены средствами противошоковой терапии. Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением в течение 30 минут после введения препарата.

Форма выпуска

Раствор для внутримышечного введения по 0,5 мл (1 доза) в ампулах или шприцах однократного применения с иглой и защитным колпачком.

По 10 ампул с инструкцией по применению и скарификатором ампульным в коробке (пачке) из картона.

По 5 ампул в контурной ячейковой упаковке. По 2 контурные ячейковые упаковки с инструкцией по применению и скарификатором ампульным в пачке из картона.

По 10 ампул в контурной ячейковой упаковке. По 1 контурной ячейковой упаковке с инструкцией по применению и скарификатором ампульным в коробке (пачке) из картона.

При упаковке ампул, имеющих кольцо излома или точку для вскрытия, скарификатор ампульный не вкладывают.

По 1 шприцу в контурной ячейковой упаковке. По 1 контурной ячейковой упаковке с инструкцией по применению в пачке из картона.

Условия хранения

Хранить при температуре от 2 до8°С в недоступном для детей месте. Замораживание не допускается.

Условия транспортирования.

Транспортировать при температуре от 2 до 8°С. Замораживание не допускается.

Срок годности

1 год. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек

Для лечебно-профилактических учреждений (вакцина в ампулах и в одноразовых шприцах).

Отпуск по рецепту (вакцина в одноразовых шприцах).

СОВИГРИПП ® Вакцина гриппозная инактивированная субъединичная - инструкция по медицинскому применению - РУ №

Сезонная заболеваемость гриппом в осенне-зимний период стала уже обыденностью. Риск подхватить респираторную инфекцию есть у каждого, однако существуют методы, позволяющие его минимизировать. Наиболее доказанной эффективностью обладает активная иммунизация от гриппа. Она проводится различными вакцинами, например, врачи могут рекомендовать Совигрипп. Против каких вирусов она действует, что содержит в составе, как применяется, имеет ли ограничения к применению и негативные последствия – все это отражено в инструкции.

Вакцина Совигрипп содержит не сами вирусные частички, а отдельные белки, отвечающие за выработку иммунного ответа – нейраминидазу и гемагглютинин. Это поверхностные гликопротеины, которые выделяются из оболочки возбудителя. А очищенные микробные тела получают путем культивирования на куриных эмбрионах. Поэтому Совигрипп – это инактивированная субъединичная вакцина против гриппа. Она имеет вид бесцветного прозрачного раствора без каких-либо примесей.

Иммунобиологический препарат выпускается в растворе для парентерального введения (ампулы или шприц). В состав вакцины входят гемагглютинины от различных типов вирусов: A(H1N1), A(H3N2), и B. Но известно, что возбудитель гриппа имеет очень сильную изменчивость – каждый год заболевания вызываются разными штаммами. Поэтому антигенный состав препарата формируется непосредственно перед сезоном заболеваемости в соответствии с рекомендациями ВОЗ и прогнозами профильных экспертов.

Но помимо действующего компонента, вакцина содержит и другие вещества. При производстве медикамента используется адъювант Совидон, необходимый для усиления иммунного ответа на антигены вируса. А последние растворены в специальном фосфатно-солевом буфере, состав которого представлен хлоридом и гидрофосфатом натрия, дигидрофосфатом калия и водой. Консервантом выступает специальное антисептическое вещество мертиолят (или тиомерсал). Но вакцина выпускается и в форме, его не содержащей, обеспечивая максимальный охват возрастных категорий пациентов.

Действие

Эффективность вакцины от гриппа Совигрипп обусловлена активацией специфического иммунитета против тех штаммов, антигены которых присутствуют в составе препарата.

а стимулирует выработку T-лимфоцитов и антител. Причем механизм противовирусного ответа многостадиен. Сначала антигены поглощаются макрофагами и представляются лимфоцитам. Последние трансформируются в T-киллеры и T-супрессоры, а также вырабатывают цитокины, побуждающие B-лимфоциты преобразовываться в плазматические клетки. А те, в свою очередь, синтезируют специфические антитела (иммуноглобулины класса G) против вирусов гриппа.

Особую роль в этом процессе играет адъювант Совидон. Он делает вакцину намного более эффективной и практически уникальной. Его полимерная природа обуславливает широкий комплекс позитивного воздействия на организм. Помимо иммуностимулирующей роли, адъювант обладает антиоксидантными свойствами, способен к детоксикации и выступает как мембранопротектор.

Вакцина эффективно выполняет свою роль, стимулируя специфический иммунитет против нескольких штаммов вируса гриппа.

Показания

Вакцина применяется с профилактической целью для всех, кто желает предотвратить появление гриппа в сезон инфекций (осень-зима). Но особенно важна выработка противовирусного иммунитета для пациентов, у которых есть высокий риск заболеть или получить осложнения:

Пожилые люди, дети дошкольного и школьного возраста, студенты.
Часто болеющие респираторными заболеваниями.
Страдающие хронической патологией (сердечно-сосудистая, дыхательная, эндокринно-обменная, аллергическая, анемии, иммунодефициты).
Женщины в период беременности.
Медицинские работники, военнослужащие и представители других социальных профессий.

Именно эти категории лиц наиболее подвержены заболеванию гриппом в эпидемический сезон. А значит, вакцинация для них – единственно приемлемый метод получить высокую степень защиты от инфекции.

Применение

Иммунобиологический препарат требует даже более ответственного отношения, чем обычный медикамент, ведь содержит частички вируса. И хотя вакцина позиционируется как безопасный метод профилактики для пациентов различного возраста, это возможно лишь при соблюдении всех рекомендаций врача. Перед введением вакцины все пациенты осматриваются специалистом с обязательным измерением температуры.

Способ использования

Вакцина применяется как перед наступлением эпидемического сезона, так и в его начале. Но следует помнить, что для выработки специфического иммунитета требуется хотя бы 5 дней. Прививку от гриппа Совигрипп делают путем внутримышечной инъекции в верхнюю треть плеча (по наружной поверхности). Иммуногенной дозой считается одна ампула или шприц.

Вакцина с консервантом применяется у пациентов старше 18 лет, а раствор, не содержащий мертиолята, можно вводить детям с полугода. После 3-летнего возраста достаточно однократной инъекции препарата. А вот младшим пациентам необходимо вводить Совигрипп 4 раза в половинной дозировке и не в плечо, а в передненаружный отдел бедра. После прививки пациент в течение получаса находится под наблюдением врача.

Инъекция иммунобиологического препарата осуществляется по всем правилам асептики и антисептики. Нужно помнить, что вакцину нельзя вводить внутривенно. Оставшийся в ампуле после введения половинной дозы раствор утилизируется. Если же вакцина изменила свой цвет или потеряла прозрачность, то она непригодна для использования. Аналогично следует думать и о тех препаратах, которые неверно хранились или имеют истекший срок годности.

Побочные эффекты

Противогриппозная вакцина – это препарат, который обладает высокий профилем безопасности и хорошо переносится пациентами. Совигрипп практически лишен токсичности и имеет крайне низкую пирогенность. Но в некоторых случаях все же вероятны побочные явления. К ним можно отнести следующие реакции:

Местные (в области инъекции появляются отечность, болезненность, покраснение).
Системные (общее недомогание, утомляемость, головная боль, першение в горле, насморк, ломота в суставах).
Аллергические (крапивница и другие высыпания, отек Квинке, анафилаксия).

Локальные и общие явления носят временный характер и проходят самостоятельно через пару суток. Они не требуют какой-либо коррекции. А вот при тяжелых аллергических реакциях, возникающих из-за индивидуальной непереносимости, необходимо дополнительное лечение.

Совигрипп обладает хорошей переносимостью, но после введения вероятны некоторые побочные реакции (чаще всего местные).

Беременность и лактация

Согласно проведенных исследований, вакцина без мертиолята безопасна при беременности. Она не оказывает негативного влияния на растущий плод (тератогенного или эмбриотоксического), особенно во втором и третьем триместрах. Компоненты препарата не проникают в грудное молоко, поэтому иммунизировать можно и кормящих женщин. Но каждый случай должен рассматриваться врачом исключительно в индивидуальном порядке.

Ограничения

Любое лекарственное средство, в том числе и вакцина, должно применяться только у лиц, не имеющих оснований для отказа. Вот для этого и нужен предварительный осмотр врача с выявлением не только показаний для вакцинации, но и ограничений (как правило, в виде сопутствующих состояний).

Противопоказания

Инструкция по применению обязательно содержит упоминание о противопоказаниях для назначения вакцины. Совигрипп не может вводиться пациентам с такими состояниями:

Аллергия на куриный белок.
Тяжелые поствакцинальные реакции или осложнения при предыдущем введении.
Острые заболевания с лихорадкой.
Обострение хронической патологии.
Детский возраст до 6 месяцев.

Раствор с консервантом не должен вводиться детям до 18 лет и беременным. Острые инфекционно-воспалительные процессы являются временным противопоказанием – вакцинацию можно проводить уже спустя 2 недели после выздоровления. А лица с хроническими заболеваниями иммунизируются с учетом общего состояния.

Взаимодействие

Вакцинация хорошо сочетается с другими методами лечения респираторных инфекций. Но следует помнить, что на фоне приема препаратов, угнетающих иммунитет, ее эффективность будет ниже. Совигрипп может использоваться совместно с другими инактивированными вакцинами (кроме антирабической). Только следует уделять особое внимание противопоказаниям для каждой из них и вводить в различные участки тела.

Вакцина от гриппа под названием Совигрипп – это качественный иммунобиологический препарат. Она эффективно стимулирует специфические факторы противовирусной защиты, которые предотвращают заболевание. Прививка раствором без консерванта безопасна для детей от 6 месяцев и беременных женщин. Ее проводят в строгом соответствии со всеми требованиями и только после врачебного осмотра.