Экспертиза односторонней и двусторонней глухоты. Притворная тугоухость и глухота

Виды симуляции: - нозологическая (когда болезни нет: нежелание служить, желание получить льготы и т.п.), - анозологическая (когда хотят болезнь скрыть: желание поступить в военный ВУЗ, желание «еще послужить» и т.п.). В любом случае на ВВК проводят опыты:

Двусторонняя глухота:

1) опыт Паутова с условным рефлексом: руку – на электрод, говорим слово и незримо давим на кнопку пуска тока, через три-четыре раза вырабатывается замечательный условный рефлекс. Если человек – симулянт, то будет отдергивать руку при произношении слова.

2) Опыт Кутепова с карандашом: говорим слово, касаемся плеча – больной стучит карандашом по столу, вырабатываем рефлекс. Если симулянт, то стукнет карандашом по столу, даже если до него не прикоснулись.

3) Опыт Говсеева с щеткой: на враче и больном – одинаковая одежда (халат). Становимся к больному сзади и проводим рукой по его спине – объясняем, что это «рука». Потом щёткой – объясняем, что это «щетка». Потом проводим по нему рукой, а по себе – щёткой. Если симулянт – то скажет, что «щетка» (слышит ворох щётки).

4) Опыт Ломбара: говоря с больным, просим его чего-нибудь рассказать, а сами в это время создаем шум с помощью приемника (так, чтобы больной не видел). Глухой никогда не будет повышать голос при этом, потому что шума он не слышит.

5) Опыт Остио с камертоном, который у глухого лучше слышен при закрытых ушах (камертон – на сосцевидном отростке, как при опыте Ринне, но не отрывая).

Односторонняя глухота:

1) Способ Маркса: вставляем трещотку Барани в здоровое ухо (при этом оно ничего, кроме треска не слышит), а в «глухое» чего-нибудь спрашиваем – если глухой, то не ответит.

2) Способ Штенгера с приведением и отдалением камертонов.

3) Способ Хилова: на глухое ухо – наушник, перед испытуемым – динамик. В наушник говорят с одной частотой смены слов, в динамик – с другой. Если глухой, то будет говорить только то, что воспроизводит динамик.

4) Способ Шварца: затыкают здоровое ухо ватой или пальцем (при этом больной не теряет способности слышать), а над глухим громко говорить – если говорит, что не слышит, то нагло врёт.

5) Способ Базарова «с отставленной речью»: наушник с микрофоном, в микрофон больной читает текст, а в наушнике – идет его же голос, но с задержкой. Если симулянт, то его же голос будет его сбивать с толку – нервничает, срывает наушник и т.п.

БИЛЕТ № 15

1. Костная (тканевая) проводимость. Исследование её: опыты Вебера, Швабаха, Ринне, Желе.

Костная проводимость- это проведение колебаний волн к кортиевому органу через кости черепа. Различают инерционный и компрессионный типы костной проводимости. Инерционный тип костной проводимости возникает при низких звуках, когда череп колеблется как целое и благодаря инерции в цепи слуховых косточек получается относительное перемещение капсулы лабиринта по отношению к стремени. Компрессионный тип возникает при высоких звуках, где происходит периодическое сжатие волной капсулы лабиринта и распространение ее в перилимфе за счет разницы давлений в овальном и круглом окнах. В основе некоторых заболеваний (болезнь Миньера, сенсоневральная тугоухость и др.) лежит нарушение циркуляции жидкости лабиринта. Причиной этому может быть или высокая продукция сосудистой полоской эндолимфы или ухудшение ее резорбции в эндолимфатическом мешке, редко, при повышении ликворного давления.

1- кондуктивная: хорошая костная проводимость, латерализация звука в больное ухо, отрицательный опыт Ринне.

2- нейросенсорная: укорочение костной проводимости, латерализация в здоровое ухо, положительный опыт Ринне.

Швабах: Оценка длительности восприятия камертона по кости. Сравнивается длительность восприятия камертона с сосцевидного отростка у больного и нормально слышащего врача.

Вебер: Оценка латерализации звука. Камертон ставят больному ножкой на темя и просят ему сказать, каким ухом он громче слышит звук.

Ринне: Сравнение длительности восприятия костной и воздушной проводимости. Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости его подносят браншами к слуховому проходу. В норме человек дальше слышит камертон по воздуху.

Желле: Определение подвижности подножной пластики стремя. Звучащий камертон приставляют к сосцевидному отростку и одновременно балоном Политцера сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии воздуха обследуемый с нормальным слухом и больной с сохранившейся подвижностью стремени почувствует снижение восприятия, из-за вдавления стремени в окно преддверия.

Тугоухость – частичная или полная потеря слуха с одной или обеих сторон. Обычно она развивается постепенно. Патология наблюдается у четверти людей старше 65 лет. Она может быть врожденной – такая тугоухость или полная глухота наблюдаются у 1 из 1000 новорожденных. Лечение тугоухости нужно начинать как можно раньше.

Устройство органа слуха

Ухо состоит из 3 частей – наружного, среднего и внутреннего. Звуковые волны проходят через слуховой проход к барабанной перепонке – перегородке между наружным и средним ухом – и вызывают ее вибрацию.

Слуховые косточки, расположенные в среднем ухе и подвижно соединенные между собой, усиливают эти колебания и передают их во внутреннее ухо. Там волны попадают в улитку, заполненную жидкостью. На стенках улитки есть множество мелких волосков, улавливающих колебания жидкости и преобразующих их в электрический сигнал. По слуховому нерву образовавшиеся импульсы попадают в слуховой отдел головного мозга, где анализируются.

Нарушения на любом из этих этапов могут привести к тугоухости.

Причины

В зависимости от типа и причины лечение тугоухости проводится по-разному.

Причины кондуктивной тугоухости:

разнообразные отиты, в том числе вызванные постоянным попаданием воды в уши при плаванье;
серная пробка или инородное тело в наружном слуховом проходе;
деформация слухового прохода доброкачественной опухолью или рубцом, возникшим вследствие рецидивирующей инфекции.

Причины нейросенсорной тугоухости:

врожденные дефекты строения слухового аппарата, в том числе фетальный алкогольный синдром или врожденный сифилис;
процесс старения;
нарушение кровообращения в системе позвоночных артерий, например, при заболеваниях позвоночника или атеросклерозе;
работа в условиях постоянного громкого шума;
черепно-мозговая травма;
болезнь Меньера – патология внутреннего уха, вызывающая расстройства слуха и равновесия;
акустическая невринома – доброкачественная опухоль слухового нерва;
инфекции: корь, менингит, паротит, скарлатина;
побочные эффекты ототоксичных лекарственных препаратов, например, некоторых антибиотиков.

При сочетании некоторых из этих причин развивается смешанная тугоухость.

Симптомы

Тугоухость обычно развивается постепенно. Необходимо сразу обратиться к врачу при появлении таких симптомов:

нарушение слуха, мешающее повседневной деятельности;
прогрессирующее ухудшение слуха;
одностороннее нарушение звукового восприятия;
внезапная глухота;
звон в ухе;
сочетание ухудшения слуха с болью в ухе, головной болью, рвотой, возбуждением, повышенной светочувствительностью (это вероятные признаки менингита).

Виды и степени

В зависимости от уровня, на котором нарушена передача звукового сигнала, различают такие виды тугоухости:

В отдельную форму выделяют внезапную нейросенсорную тугоухость. Ухудшение слуха вплоть до глухоты развивается в течение нескольких часов. Основные причины такого состояния – вирусные инфекции, опухоли и травмы мозга, нарушение кровоснабжения внутреннего уха и ототоксическое действие лекарств.
В зависимости от тяжести поражения различают 4 степени тугоухости:

Степени	Мощность звука, не воспринимаемого больным, дБ	Звук соответствующей интенсивности, не слышимый больным
1-я	26 – 40	Шепот на расстоянии до 3 метров, обычная речь – до 6 метров; человек не слышит пение птиц, шум листопада
2-я	41 – 55	Шепот – до 1 метра, обычная речь – до 4 метров, человек часто переспрашивает собеседника, иногда не слышит его из-за посторонних шумов; больной не слышит капанье воды из-под крана, тиканье часов
3-я	56 – 70	Больной практически не слышит шепот, разговор может разобрать на расстоянии 1 – 2 метра; может не услышать звонок телефона; без слухового аппарата ему очень трудно общаться
4-я	71 – 90	Больной может услышать только крик или звуки в наушниках, не слышит лай собак
Полная глухота	более 90	Больной не слышит шум перфоратора, самолета, автомобиля и другие звуки

Тугоухость 1-й степени часто не замечается больным. Если в шумном помещении человек с трудом разбирает речь на расстоянии нескольких метров, ему уже необходимо обратиться к врачу.

Диагностика

Лечение тугоухости начинается после полного обследования, которое включает такие методы:

аудиологическое исследование (с помощью камертона, издающего звук разной частоты, функциональные пробы Федериче и Ринни, тональная пороговая аудиометрия и проба Вебера, речевая аудиометрия)
отоскопия – осмотр слухового прохода и барабанной перепонки;
осмотр полости носа и носоглотки с оценкой состояния устья слуховой трубы;
неврологический осмотр, включающий исследование движений, чувствительности и рефлексов в области черепно-мозговых нервов;
речевая аудиометрия.

Для объективной оценки нарушений слуха применяются такие методы:

компьютерная аудиометрия;
тимпанометрия – исследование свойств барабанной перепонки;
исследование слуха с помощью УЗИ;
акустическая импедансометрия среднего уха для выявления патологии слуховых косточек;
электрокохлеография;
исследование звуковых вызванных потенциалов и вызванной задержанной отоакустической эмиссии, ASSR-тест.

Для оценки вестибулярного анализатора, заболевания которого также сопровождаются тугоухостью, назначается обследование отоневролога с проведением вращательных проб или стабилографии.
Чтобы оценить состояние кровообращения внутреннего уха, выполняется УЗДГ соответствующих артерий, а при подозрении на акустическую невриному – томография (компьютерная или магнитно-резонансная) головного мозга. При подозрении на инфекционные заболевания назначаются анализы крови, ушного отделяемого.
Важно диагностировать тугоухость как можно раньше, особенно у детей. Если в роддоме не проводилось скрининговое исследование слуха, его нужно пройти в дальнейшем. Также следует обращать внимание на такие признаки:

ребенок не поворачивает голову в сторону источника звука;
не гулит, не лепечет, долго не начинает говорить;
переспрашивает взрослого;
не различает звуки живой природы и пр.

У детей необходимо лечить даже тугоухость 1 степени, поскольку она приводит к задержке речевого развития и снижению дальнейшей успеваемости в школе.

Лечение

Терапия при этом заболевании зависит от формы тугоухости. Особо важно правильно лечить снижение слуха у ребенка. Для этого необходимо углубленное исследование, стандарт которого зависит от возраста, и своевременное слухопротезирование.

Немедикаментозные методы

Такое лечение включает процедуру очистки слухового прохода, удаление серной пробки, инородного тела. Кроме того, всем больным с тугоухостью нужно соблюдать охранительный режим: не слушать громкую музыку, избегать сильного шума, резких звуков.
Народные средства в лечении тугоухости не помогут. Больным показана физиотерапия, а также отказ от использования ототоксичных медикаментов.

Медикаментозное лечение

При внезапной (возникшей в течение 12 часов) и острой (развившейся в течение 1 – 3 дней) нейросенсорной тугоухости показано стационарное лечение. Используются такие медикаменты:

глюкокортикоидные гормоны коротким курсом с постепенной отменой;
препараты для улучшения микроциркуляции крови и антиоксиданты;
после завершения курса инъекций – назначение таблетированных форм вазоактивных медикаментов, ноотропов, антигипоксантов.

Эти же лекарства применяются и при хронической форме. Лечение тугоухости 1-й степени состоит в комплексной медикаментозной терапии 1 – 2 раза в год.
При тугоухости, вызванной отитом, проводится соответствующее антибактериальное лечение.

Средства реабилитации

В зависимости от тяжести тугоухости используется:

слухопротезирование аппаратами воздушного проведения (2 – 3-я степени);
установка импланта среднего уха (3-я степень);
кохлеарная имплантация (замещение функции улитки при двусторонней тугоухости 4-й степени или желании больного и отсутствии противопоказаний).

Возможные осложнения

Прогрессирующее снижение слуха при заболеваниях ЛОР-органов способно привести к полной глухоте. Это приводит к инвалидности, необходимости постоянно пользоваться слуховыми аппаратами, трудностям в общении.
Долговременные последствия тугоухости:

нарушение интеллекта, более быстрое развитие старческого слабоумия;
развитие постоянного стресса, депрессии, раздражительности, потери памяти;
необратимое замедление развития детей, если лечение врожденной тугоухости начато позднее 6 месяцев.

В тех случаях, когда ухудшение слуха является признаком серьезных сосудистых или неврологических заболеваний, оно может сопровождаться признаками нарушения мозгового кровообращения: головокружением, головной болью, потерей сознания, нарушением чувствительности и движений в конечностях.

Прогноз

Возможности улучшения слуха зависят от причины тугоухости:

при заболеваниях наружного уха (серная пробка, инородное тело, отит) слух полностью восстанавливается;
при повреждениях барабанной перепонки она нередко заживает, и слух восстанавливается; если же повреждено более половины перепонки, требуется вмешательство хирурга;
при средних отитах длительность лечения может достигать нескольких недель, но в результате тугоухость развивается редко;
при длительном употреблении ототоксичных препаратов возможна необратимая тугоухость;
тугоухость при старении, болезни Меньера и акустической невриноме обычно необратима.

Профилактика

Существует несколько правил гигиены слуха, выполнение которых позволит избежать прогрессирующей тугоухости:

избегать пребывания в шумном месте, где человек вынужден перекрикивать посторонние звуки; это могут быть наушники, концертные динамики, работающие электроинструменты, звук мотоцикла;
при покупке любых бытовых предметов и инструментов выбирать аппаратуру с наименьшим уровнем шума во время работы;
всегда иметь с собой беруши или маленькие наушники, чтобы надеть их при увеличении уровня наружного шума;
отказаться от курения, в том числе пассивного, потому что исследования доказали отрицательное влияние сигаретного дыма на слуховую функцию;
правильно удалять серные пробки, промывая слуховой проход, а не уплотняя серу ватной палочкой; при необходимости обращаться к ЛОР-врачу для поддержания гигиены ушей;
избегать употребления ототоксических лекарств; о таком побочном эффекте всегда сказано в инструкции по применению препарата;
вовремя обращаться за консультацией к специалисту.

При своевременном лечении тугоухости и адекватном слухопротезировании у больного достоверно повышается самооценка, улучшаются взаимоотношения с близкими, человек становится более энергичным и чувствует себя лучше физически. Современные слуховые аппараты практически незаметны, они позволяют регулировать громкость звуков, а также их высоту.

Для лечения тугоухости обращайтесь в НИКИО

Получить консультацию ЛОР-врача или сурдолога необходимо в таких случаях:

в семье есть случаи потери слуха;
человек плохо слышит, о чем разговаривают окружающие;
пациент постоянно находится в условиях повышенной шумности;
он часто ощущает звон в ушах или другие необычные звуки.

Во всех таких ситуациях мы приглашаем на диагностику к нашим специалистам. Преимущества НИКИО:

очень большой практический опыт работы;
современное диагностическое оборудование, дающее возможность точно установить причину тугоухости;
новейшие технологии лечения, в том числе слухопротезирование;
последующее наблюдение и реабилитация больных со слуховыми имплантами;
лечение не только взрослых, но и детей.

Ничего не вижу, ничего не слышу

Симулянты существовали издавна. Иногда кажется, что порок этот столь же древний, как ложь, обман, неправда. С детства каждому знакомы хитроумная лиса Алиса и кот Базилио, пытавшиеся обмануть доверчивого Буратино. А их собратья из русских народных сказок? Какой колоритной симулянткой предстает перед нами Лиса, взгромоздившаяся на Волка и тихонько напевающая „Битый небитого везет! Битый небитого везет!". Целая галерея разнообразнейших притворщиков и симулянтов выведена в пьесах Мольера, например, в комедии „Мнимый больной". А зародившийся в Европе в конце средних веков новый жанр плутовского романа уж никак не мог обойтись без симулянта в качестве главного героя.

Итак, тип симулянта известен человечеству давно. И в бесконечной череде мнимых слепых, хромых, немых далеко не последнее место занимают мнимые глухие. Таким образом, перед оториноларингологией с самого ее зарождения встала задача - разоблачить притворщиков. Особенно это было важно при экспертизе - военной, судебной, трудовой. Развитие новых методов экспертизы глухоты происходило одновременно с развитием аудиометрии - науки об измерении слуха. Обычно применяют метод субъективной аудиометрии (проверки слуха), когда сам больной говорит, слышит он или не слышит сигналы. Этот метод в разнообразнейших модификациях широко используется в поликлиниках и стационарах.

Но в некоторых случаях у врачей есть основания не доверять показаниям больного. Так бывает обычно при экспертизе. Само слово „экспертиза" подразумевает, что необходимо установить истинное состояние слуха, в чем пациент не всегда заинтересован. Здесь могут иметь место симуляция, или агровация (то есть преувеличение действительной патологии). Но иногда встречаются и случаи диссимуляции, когда человек со сниженным слухом пытается уверить комиссию, что слышит прекрасно (например, при получении водительского удостоверения).

Объективная аудиометрия применяется при работе с детьми, так как их ответы часто зависят от настроения и не всегда соответствуют истине.

Но прежде чем были выработаны методы современной аудиологии, экспертиза глухоты сводилась к обычным житейским уловкам. Например, симулянт знаками объяснял членам экспертной комиссии, что ничего не слышит. С ним не спорили, но, когда мнимый глухой поворачивался, чтобы идти к выходу, один из врачей ронял на пол монетку. И симулянт инстинктивно поворачивался, так как срабатывал условный рефлекс на звук падающих денег. Можете проверить этот рефлекс: уроните где-нибудь в толпе пятачок, и большинство людей обязательно оглянется и посмотрит на катящуюся монетку. Но не все. Так как этот рефлекс условный, то его можно и сознательно подавить. Со временем часть симулянтов узнала об этой уловке и перестала попадаться в расставленный капкан.

Тогда врачи были вынуждены прибегнуть к более хитроумным уловкам. Одна из них была названа уловкой Маркса в честь впервые описавшего ее врача по фамилии Маркс. Применялась она в случаях симуляции односторонней глухоты, то есть когда исследуемый заявлял, что одно ухо у него слышит прекрасно, а вот второе - абсолютно глухое. К „глухому" уху подносили громкую трещотку и спрашивали пациента, слышит ли он. Тот отрицательно мотал головой. Тогда трещотку подносили к „здоровому" уху и снова спрашивали: „Слышите ли вы теперь?" - „Конечно же, слышу!" - отвечал „больной". „Хорошо слышите?" - повторял врач свой вопрос. „Конечно же, хорошо, зачем переспрашивать!" - начинал сердиться симулянт. И в этот момент, он, естественно, забывал, что единственно слышащее ухо у него закрыто трещоткой, и все вопросы врача он мог слышать только другим ухом, тем самым, которое называл глухим.

Мы не будем перечислять всей бесконечной череды хитроумных уловок, использовавшихся в то время врачами для выявления симулянтов. Остановимся только на методе Этьена Ломбарда .

Основан этот метод на известном факте: мы постоянно контролируем громкость своего голоса с помощью слуха. У глухого, естественно, такой контроль отсутствует, поэтому глухие люди постоянно говорят громче, чем следует. Итак, испытуемого просили монотонно читать какой-либо текст из книги, не обращая ни на что внимание. В какой-то момент в оба слуховых прохода вставляли трещотки и включали их, тем самым полностью исключая поступление всех внешних звуков. Истинно глухой продолжал чтение, не повышая голоса, а вот симулянт начинал читать значительно громче, почти кричать. Он как бы рефлекторно стремился услышать свой голос. Через короткое время он приспосабливался к шуму трещотки и вновь понижал громкость голоса до прежнего уровня. Но вот именно этот „всплеск" голоса в ответ на включение трещотки и выдавал симулянта.

Позже появились и объективные методы регистрации слуха. В основу одного из них был положен описанный Владимиром Михайловичем Бехтеревым ауропалпибральный рефлекс. „Аурус" значит „ухо", „палпибра" - веко. В ответ на громкий звук человек моргает. Можете проверить это на окружающих. Хлопните в ладоши над ухом - человек непременно моргнет. Как проверить слух у новорожденного, если родителей не оставляет тревожная мысль, что ребенок родился глухим? Тут можно воспользоваться рефлексом Бехтерева. Если ребенок моргнул после хлопка - он слышит (естественно, хлопок следует производить не перед лицом, чтобы не напугать ребенка, а сзади).

С целью экспертизы этот рефлекс можно слегка усложнить, переведя его из безусловного в условный. Испытуемому надевают наушники, в которые подается звук. Одновременно со звуком сильные потоки воздуха, направляемые из специальных трубочек в глаза, заставляют его зажмуриться. Звук - воздух, звук - воздух, звук - воздух - и так несколько раз подряд. Вырабатывается условный рефлекс. В какой-то момент воздух отключают, но все равно на подаваемый звуковой сигнал испытуемый рефлекторно жмурится. А вот глухой не зажмурится. Звука-то он не слышит, а воздушная струя не подается. Вот так и можно выявить симулянта. Но человек, достаточно хорошо владеющий собой, может усилием воли подавить этот рефлекс и не зажмуриться. Ведь мышцы, двигающие веко, находятся под контролем нашего сознания.

Ну что ж, в арсенале экспертов есть еще один метод, впервые описанный советским физиологом Николаем Александровичем Шурыгиным. В ответ на громкий звук зрачок сначала сужается, а потом расширяется. Известно, что мы не можем произвольно менять диаметр зрачка, гладкая мускулатура, отвечающая за это, неподвластна приказам нашего сознания, эти реакции автономны. Испытуемому надевают наушники, на зрачки направлена кинокамера. Включают звук - автоматически включается кинокамера. Потом в кинозале трое экспертов (а по закону мнение всех троих должно совпасть, в противном случае назначается повторная экспертиза) наблюдают за движением зрачка на экране. Они не знают ни имени, ни фамилии испытуемого, ни причины экспертизы, их задача одна - внимательно смотреть на увеличенный до трех метров зрачок и дать ответ, расширяется он или нет.

Ошибка здесь исключена: движется зрачок, значит, слух сохранен, зрачок неподвижен - человек действительно глухой.

Оригинальный метод экспертизы глухоты был предложен другим советским физиологом, Иваном Рамазовичем Тархановым. Известно, что в ответ на громкий звук наступает рефлекторная потоотделительная реакция. Только не следует воспринимать это буквально: вот зазвенел звонок, и все находящиеся в классе сразу же вспотели. Конечно, нет. Реакция эта настолько ничтожна, что зафиксировать ее можно только с помощью специальных приборов.

Наиболее удобна для этих целей кисть руки. На ладони расположено множество потовых желез, а вот на тыльной стороне их практически нет. Что такое потоотделение? Это выброс большого числа положительно и отрицательно заряженных ионов, например, Na+, Cl- и т. д. Что же получается? При потоотделении на ладони скапливается электрический заряд, а на тыльной стороне руки нет. Если с двух сторон кисти поместить по металлической пластинке и соединить их проволочкой, то по ней пойдет ток. Если в получившуюся электрическую цепь включить гальванометр, стрелка его будет отклоняться. Итак, если человек слышит, то в ответ на подаваемый звук стрелка гальванометра будет отклоняться, если же человек не слышит, то стрелка останется стоять на нуле. И процесс этот никак не зависит от желания испытуемого, симуляция здесь невозможна.

Видите, как трудно стало жить симулянтам с развитием оториноларингологии? Причем следует учесть, что все описанные методы объективного исследования слуха были предложены еще в 30-х годах нашего века.

В настоящее время также разрабатываются новые методы экспертизы глухоты. Один из них назван тестом Быстшановской. Современная техника позволяет подавать в правое и левое ухо различные сигналы с запаздыванием в доли секунды, чтобы они не заглушали друг друга. Так, если в правое ухо подается слог „Ко", а в левое - слог „ля", то человеку слышится целое слово „Коля". Наши органы чувств не в состоянии уловить это мимолетное запаздывание слогов. Поэтому здоровый человек, естественно, скажет, что и в правом и в левом ухе у него прозвучало слово „Коля". А вот человек, глухой на одно ухо, не сможет разобрать один из слогов, например, „Ко", и скажет, что услышал слог „ля".

Как же поступить симулянту? Он скажет, что правым ухом не услышал ничего, а вот левым - слово „Коля". Но мы-то знаем, что этого не может быть.

На этом явлении и основан тест американской исследовательницы Быстшановской. Правда, в ее модификации он выглядит несколько иначе. Берется какая-то музыкальная фраза и „разрезается" пополам. Все звуки выше определенного уровня подаются в одно ухо, а ниже этого уровня, с небольшим запаздыванием - в другое. Здоровому человеку слышится цельная музыкальная фраза, а вот глухой на одно ухо способен ощущать лишь шум, так как обе половины „разрезанной" музыкальной фразы будут представлять собой лишь частотный шум. И лишь когда обе половинки соединяются вместе, зазвучит музыка. Но это возможно только при сохранении слуха как на правое, так и на левое ухо.

В каком же положении оказывается симулянт? Он утверждает, что слышит музыку правым ухом и совсем не слышит левым. Как только эксперт столкнется с подобным заявлением, ему сразу же станет ясно, с кем он имеет дело.

Как видите, бедного симулянта совсем загнали в угол, симуляция глухоты абсолютно невозможна. И тем более она невозможна потому, что в последние годы был открыт еще один метод, позволяющий провести объективную экспертизу слуха с абсолютной точностью. Этот метод настолько точен, что скоро отпадет необходимость в применении всех других описанных нами методов. Заключается он в следующем. При раздражении органа слуха звуковыми волнами возникают определенные потенциалы, которые можно зафиксировать с помощью электроэнцефалограммы. Если человек глухой, то никаких потенциалов не возникает. И ни один симулянт в мире не может подавить этих возникающих потенциалов.

Видимо, в недалеком будущем симулянт превратится в сказочный персонаж, и мы будем узнавать о нем только из детских книжек. Симуляция и развитие науки - это две вещи взаимоисключающие.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Неблагоприятное воздействие производственного шума (Z57.0), Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя (H90.3)

Профессиональная патология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13» октября 2016 года
Протокол №13

- хроническое заболевание органа слуха, характеризующееся нарушением звуковосприятия двустороннего характера от длительного воздействия производственного шума, проявляющееся снижением слуха, неразборчивостью речи, шумом в ушах.
Примечание*: Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость профессионального генеза, развивается при длительном воздействии производственного шума, превышающее предельно допустимые уровни (ПДУ), согласно Руководства Управления санитарно-эпидемиологического нормирования РК «Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса».

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки: 2016 год.

Пользователи протокола : ВОП, терапевты, оториноларингологи, профпатологи, невропатологи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных, или исследований случай-контроль, или высококачественное (++) когортное исследование, случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки, или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное исследование, случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию, или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Международная классификация тугоухости:

Классификация для работающих в шуме (МР РФ 2012г. для профпатологов) :

· потери слуха на звуковые частоты 500, 1000, 2000 Гц (средняя арифметическая, дБ) - до 11-15;
· потери слуха на звуковые частоты 4000Гц - 26-40;
Показатели восприятия шепотной речи: 5(±1);
Показатели тональной аудиометрии, дБ:
· потери слуха на звуковые частоты 500, 1000, 2000 Г (средняя арифметическая, дБ) - 16-25(стадия А), 26-40 (стадия В);
· потери слуха на звуковые частоты 4000Гц и возможны предел колебаний 41-50 (стадия А), 51-60 (стадия В);
Показатели восприятия шепотной речи: 4(±1).
Показатели тональной аудиометрии, дБ:
· потери слуха на звуковые частоты 500, 1000, 2000 Г (средняя арифметическая, дБ) - 41-55;
· потери слуха на звуковые частоты 4000Гц возможен предел колебаний-66(±20);
Показатели восприятия шепотной речи: 2(±1).
Показатели тональной аудиометрии, дБ:
· потери слуха на звуковые частоты 500, 1000, 2000 Г (средняя арифметическая, дБ) - более 55;
· потери слуха на звуковые частоты 4000Гц и возможны предел колебаний-65(+20);
Показатели восприятия шепотной речи: 1(±0,5);

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии зависят от имеющихся клинических данных и длительного стажа работы в условиях производственного шума, превышающего ПДУ.
Жалобы:
· ухудшение разборчивости речи (особенно в шумной обстановке), слышимость разговорной речи не нарушена в начальной стадии заболевания;
· на относительно позднее появление шума в ушах, который постепенно становится постоянным и интенсивным;
· в более поздние сроки (через 8-10 лет работы) снижение слуха, так как орган слуха обладает большой степенью адаптации;
· по истечении 5-8 лет работы служащие начинают предъявлять жалобы на нарушение сна, раздражительность, периодическую головную боль, могут быть головокружения.

Сбор анамнеза :
· длительность снижения слуха, возможную связь с перенесенным острым или хроническим воспалением уха;
· дополнительные факторы риска развития нарушений в органе слуха - несостоятельность церебрального кровообращения, травмы головного мозга, шейного отдела позвоночника;
· при кратковременном интенсивном воздействии акустического фактора, сочетающимся с взрывной волной (при взрывах на работах в горной промышленности), возникает акустическая травма уха, процесс односторонний (возникает со стороны взрывной волны);
· возраст, бытовой шум, табакокурение, приема ототоксических лекарственных средств;
· длительный производственный контакт с шумом (8лет непрерывного стажа), превышающим ПДУ ;
· постепенное начало двустороннего заболевания ушей.

Физикальное обследование :
· при отоскопии при НСТ - барабанная перепонка не изменена, имеет обычный цвет и опознавательные признаки. Воздействие щума в комплексе с вибрацией может вызвать незначительное втяжение барабанной перепонки, иногда инъекцию кровеносных сосудов в области рукоятки молоточка;
· при кондуктивном компоненте профессиональной НСТ - наличие сопутствующей патологии полости носа, в связи с хроническими ринитами, гайморитами, тубоотитами.
· акуметрия — проверка шепотной и разговорной речи, исследование слуха камертонами, камертональные тесты.

Для исследования слуха пациента ставят на расстоянии от врача; исследуемое ухо должно быть направлено на врача, а противоположное помощник закрывает 2 пальцем, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода. При этом 3 палец слегка потирает 2-ой, создавая шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая переслушивание.

Пациента просят повторять услышанные слова, (например двузначные цифры). Для того чтобы исключить чтение с губ, пациент не должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха. Если произносить слова с низкими звуками (например, «номер, нора, вор, ворон, море, дерево, трава, окно»), затем слова с высокими звуками - дискантные (такие, как «чашка, чайка, часть, жизнь, уж, щи, заяц»). Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивной тугоухостью) хуже слышат низкие звуки; при нарушении звуковосприятия (нейросенсорной тугоухости) ухудшается слух на высокие звуки. Если пациент не слышит с расстояния 6 метров, врач сокращает расстояние на 1 метр и вновь исследует слух. В норме при исследовании шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 метров, а высокие - 20метров. Разговорную речь исследуют по тем же правилам.

Для исследования воздушной проводимости применяют камертон С 128 и С 2048, заранее выверенные на людях с нормальным слухом. Исследование начинают с низкочастотного камертона С 128. Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, приводят его в колебание ударом браншей о тенар ладони. Камертон 2048 приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя.

Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу пациента на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши колебались в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание. После того как пациент перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждают его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечают по последнему ответу. Аналогично проводят исследование камертоном С 2048, определяя длительность восприятия его по воздуху.

Для исследования костной проводимости используют низкочастотный камертон С 128. Звучащий камертон ножкой ставят на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия также измеряют секундомером, ведя отсчет от момента возбуждения камертона. При кондуктивной тугоухости звук камертона С 128 по кости слышен дольше, и ухудшается по воздуху. При нейросенсорной тугоухости нарушается восприятие высокочастотного камертона С 2048. При этом пропорционально уменьшается и длительность камертона С 2048 по воздуху и по кости, но соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.

Простыми ориентировочными методами дифференциальной экспресс диагностики поражения звуковоспринимающего и звукопроводящего отделов слуха являются методы исследования костного и воздушного звукопроведения камертоном С 128 к которым относят:

· Опыт Вебера (W). Камертон располагают посередине головы (темени или лба), чтобы бранши совершали колебания во фронтальной плоскости.
При нормальном слухе звук передается одинаково на оба уха или воспринимается в средней части головы. В случае одностороннего поражения звукопроводящей системы, звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата - здоровым ухом.
· Опыт Ринне. Звучащий камертон ставят на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу.
Сравнивают длительность воздушной и костной проводимости. Результат опыта считается отрицательным (R-), если длительность звучания камертона через кость больше (ножки звучащего камертона находится на сосцевидном отростке), чем через воздух (звучащий камертон держится у слухового аппарата) и указывает на поражение звукопроводящей системы. Обратные результаты исследования считаются положительными и указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата (R+). Положительный результат будет и у здорового человека.
· Опыт Федеричи (F)заключается в сравнении длительности восприятия звучащего камертона С128 с сосцевидного отростка и с козелка при обтурации им слухового прохода. После прекращения звучания на сосцевидном отростке камертон ставят ножкой на козелок.

В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный, т.е. звучание с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения - отрицательный.
Субъективный шум (СШ), результаты исследования слуха шепотной (ШР) и разговорной речью (РР), камертональное исследование вносят с слуховой паспорт. Смотрите таблицу-образец.

Правое ухо (АД)	Тесты	Левое ухо (А S)
+	СШ	+
1м	ШР	6м
5м	РР	5м
35с	С128 (В=90с)	90с
52с	С128 (К=50с)	50с
23с	С 2048 (40с)	37с
-	Опыт Ринне (R)	+
вправо	Опыт Вебера(W)

Заключение: Снижение слуха справа по типу нарушения звукопроведения.
При предъявлении пациентом жалоб на головокружение, дополнительно, по показаниям, проводят исследование вестибулярного аппарата, включающее: выявление спонтанных симптомов, проведение и оценку вестибулярных проб, анализ и обобщение полученных данных, и данные обследования входят в компетенцию отоневрологов.
· проводят определение спонтанного нистагма;
· тонические отклонения рук исследуют при выполнении указательных проб (пальце-носовой, пальце-пальцевой), устойчивости в позе Ромберга;
· исследование походки по прямой линии и при фланговой походке.

Лабораторные исследования : специфических лабораторных изменений нет, но определенную роль в развитии профессиональной тугоухости играет нарушение обменных процессов в организме, в частности жирового обмена. У рабочих, подвергающихся воздействию шума, могут быть выявлены повышения содержания в периферической крови холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов, поэтому пациентам с метаболическим синдромом рекомендуются назначения вышеизложенных биохимических анализов;

Инструментальные исследования : Основное исследование это - тональная пороговая аудиометрия.
Цель обследования: определение порогов слухового восприятия.
На пороговой тональной аудиограмме выявляются:
· нисходящий тип кривой с первоначальным провалом на 4000гц (провал важен для диагностики на ранних стадиях профессиональной НСТ);
· отсутствие костно-воздушного интервала по всему диапазону звуковых частот;
· процесс двусторонний;
· при одновременном воздействии вибрации на аудиограмме повышаются пороги слуховой чувствительности на низких частотах (125-250гц).

В сложных случаях дифференциальной диагностики дополнительно применяют современные методов исследования - аудиометрических, вестибулярных, электрофизиологических:
· исследование слуховой чувствительности к ультразвуку;
· для выявления ФУНГ предложено большое количество тестов, объединенных под общим названием «надпороговая аудиометрия»;
· проведение компьютерной объективной аудиометрии для определения топики поражения;
· речевая аудиометрия;
· отоакустическая эмиссия;
· исследование слуха в расширенном диапазоне;
· регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов;
· акустическая импедансометрия (тимпанометрия, акустическая рефлексометрия;
· высокотехнологическая электронистагмография с использованием отокалориметров и электровращающихся кресел .

Для первичных пациентов необходимы следующие дополнительные инструментальные и рентгенологические исследования :
· рентгенография сосцевидных отростков по Шюллеру - для исключения адгезивного процесса первичным пациентам, особенно с отитами в анамнезе ;
· рентгенография придаточных пазух в 1 проекции - при подозрении на заболевания носа (синуситы, риниты, смещения носовой перегородки могут стать причиной тубоотита, и в виде кондуктивного компонента выявляться на аудиограмме);
· для изучения церебральной гемодинамики необходима ультразвуковая допплерография (УЗДГ) магистральных сосудов головы .

Диагностический алгоритм для первичных пациентов (на уровне ПМСП):

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы, анамнез , физикальные обследования, лабораторные и инструментальные исследования : см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: основные диагностические мероприятия:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· акуметрия;
· тональная пороговая аудиометрия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· рентгенография сосцевидных отростков по Шуллеру;
· рентгенография придаточных пазух носа;
· ультразвуковая допплерография брахеоцефальных сосудов.

Дополнительные инструментальные средства: см/ амбулаторный уровень.

Дифференциальный диагноз

	Профессиональная нейросенсорная тугоухость	Неврит инфекционной, травматической, токсической этиологии	Шейный остеохондроз, синдром позвоночной артерии, синдром вертебробазиллярной недостаточности	Болезнь Меньера	Отосклероз
Поражение слуха	двухстороннее	одностороннее или двустороннее	одно- или Двухстороннее	флюктуирующая тугоухость, чаще односторонняя	первоначально односторонний процесс, может распространяться на другое ухо
Жалобы	обязательно двустороннее снижение слуха, неразборчивость речи, шум в ушах.	снижением слуха, шум в ушах.	шум в одном или обоих ушах, боли в голове, боли в шейном отделе позвоночника, иррадиирующие в верхние конечности на стороне поражения	приступообраз ное головокружение, сопровождающееся односторонним снижением слуха, шумом в ушах	первоначально снижение слуха на одно ухо, прогрессирует в течение многих лет, распространяется на оба уха
Характер шума в ушах	относительно позднее появление субъективного шума низкочастотного характера в ушах и голове.	появление шума или звона в ушах предшествует снижению слуха.	шум высокочастотный в одном или обоих ушах, может быть пульсирующего характера, шум усиливается в вечернее время.	шум чаще высокочастотный	низкочастотный шум в ушах первоначально отмечается только в тишине, по мере прогрессирования заболевания шум усиливается.
Начало заболева-ния	постепенное,	острое	постепенное	внезапное, приступообраз ное, чаще у женщин	постепенное, чаще у лиц молодого возраста, женщин, прогрессирует после беременности и родов
Причина тугоухости	непрерывный стаж в условиях производственного шума (не менее 8 лет - приказ №1032), шум превышающий ПДУ - 80 дб, в течение рабочей смены не менее 1часа.	грипп, нейроинфекция, менингит, травма (механическая, акустическая травма, баротравма), применение ототоксических лекарственных веществ (стрептомицин, мономицин, хинин, петлевые диуретики, салицилаты и др.)	компрессия позвоночного сплетения и артерии в позвоночном канале, атеросклероз сосудов головного	врожденная неполноценность кохлеовестибулярного аппарата, нарушение обмена эндолимфы и ионного баланса внутрилабиринтных жидкостей, вегетативная дистония, инфекция, аллергия, нарушение питания, витаминного, водного обмена.	наследственное остеодистрофическое заболевание костного лабиринта внутреннего уха, расположенного в области основания стремени
Разборчивость речи	длительное сохранение 100% разборчивости речи	нарушена в первые дни заболевания	может быть нарушена и в первые дни заболевания, с прогрессированием ухудшается	флюктуирующее, приступообраз ное, одностороннее снижение слуха и разборчивость речи.	. характерно парадоксальное возрастание разборчивости слуха в шумной обстановке (симптом paracusis Willisii); . симптом Тойнби - неясное восприятие речи, особенно при одновременном разговоре нескольких лиц
Опыт Вебера	по звуковоспринимающему типу оба уха	по звуковоспринимающему типу (в лучше слышащее ухо)	по звуковоспринимающему типу одно ухо или оба уха	поражение звуковоспринимающее-го аппарата - звук иррадиирует в здоровое ухо	поражение звукопроводя-щего аппарата, звук воспринимается пораженным ухом; (в хуже слышащее ухо)
Опыт Ринне	ринне-	ринне-	ринне-	ринне-	ринне +
Аудиограмма	. речевая зона не нарушена; . двустороннее нарушение восприятия высоких частот (4000-8000 Гц), ФУНГ+, по мере прогрессирования процесса ФУНГ исчезает; . отсутствие костно - воздушного интервала; . сохранение нормальных порогов восприятия ультразвуков, раннее повышение порогов слуха на 12кГц при исследовании в широком диапазоне частот	одновременно по всему диапазону частот, любой степени выраженности, вплоть до глухоты, отсутствие костно - воздушного интервала	одновременно по всему диапазону частот, отсутствие костно - воздушного интервала	. нисходящий тип кривой; . феномен ускоренного нарастания громкости звука +; . отсутствие костно - воздушного интервала.	в начальной стадии кондуктивная тугоухость (восходящий тип кривой с небольшим подъемом, при прогрессировании процесса - кривая уплощается, при прогрессировании процесса -смешанная тугоухость.
УЗДГ	нарушение гемодинамики при сопутствующих заболеваниях		нарушение гемодинамики во всех случаях	нарушение гемодинамики возможно	нарушение гемодинамики не характерно
Критерии исключения диагноза	· непрерывный вредный стаж не менее 8 лет; · воздействие производств. шума, не превышающего ПДУ(80дб), и менее 1 часа в течение смены; · одностороннее снижение слуха	-//-	-//-	-//-	-//-

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения не зависимо от вида НСТ сводится к немедикаментозному и медикаментозному лечению, использованию лекарственных средств, обладающих ангио- и нейропротективными свойствами. Медикаментозный комплекс направлен на улучшение нейрональной пластичности и микроциркуляции в области внутреннего уха.

Немедикаментозное лечение: направлено на восстановление слуховой функции.
· Режим II-III;
· Стол 10, стол 15;
· ЛФК индивидуальное;
· Массаж шейно-воротниковой зоны.
При НСТ описан эффект от стимулирующей физиотерапии на структуры внутреннего уха и в области воротниковой зоны:
· Физиотерапевтическое лечение - магнитолазер, дарсонваль на сосцевидные отростки и шейного отдела позвоночника, электрофорез на сосцевидные отростки или эндоурально с йодидом калия, гиалуронидазой, фонофорез с 2,5% раствором эуфиллина на воротниковую зону.
Дополнительно:
· рефлексотерапия;
· хвойные, йодобромные ванны;
· лазеротерапия;

Медикаментозное лечение методы терапевтического воздействия:
· общие методы - с профессиональной НСТ назначаются всем больным, независимо от стадии процесса и степени выраженности, наличия сопутствующих заболеваний, а также индивидуальных особенностей и симптомов;
· индивидуальная терапия должна учитывать конкретные особенности заболевания, включая степень выраженности отдельных симптомов. При гипертензивном синдроме, гипотонии в совокупности с тугоухостью и шумом в ушах рекомендуется проводить лечение совместно с терапевтом;
· при вертеброгенной радикулопатии, вибрационной болезни лечение проводят совместно с невропатологом.
C учетом особенностей заболевания используются средства, направленные на восстановление кровообращения, в том числе и в области внутренней слуховой артерии, улучшение реологических показателей крови, улучшение проведения нервного импульса. Используются лекарственные препараты, обладающие ангио- и нейропротективными свойствами. Кроме того, в комплексном лечении используют венотоники и препараты, стимулирующие нейропластичность, в частности используется гинкго двулопастного листьев экстракт. Препарат способствует регуляции ионного обмена в поврежденных клетках, увеличению центрального кровотока и улучшению перфузии в области ишемии.

Перечень основных лекарственных средств :
циннаризин, бетагистина гидрохлорид, Гингко Билоба;

Перечень дополнительных лекарственных средств :
· при ишемии и гипоксии в целях нормализации нервных клеток назначают триметазидин по 0,02 г внутрь 3 раза в сутки, седативная терапия (препарат валерианы).

Таблица сравнения препаратов:

№ п/п	название МНН	Количество (амп, фл и т.д.)	способ введения	Продолжитель ность лечения		примечание		УД
Сосудистая терапия - гистаминоподобный препарат
4	циннаризин	25 мгх3 раза в день	перорально		до 30 дней	улучшает микроциркуля цию	В,С
Кардиотонические препараты
8	триметазидин	таб., по 1х3р.в день	перорально		до 30 дней	нормализует энергетический баланс в клетках при гипоксии, препятствуя снижению внутриклеточного содержания аденозинтрифос фата (АТФ).		В
Седативный препарат
9	экстракт валерианы	2 таб. на ночь	перорально		10 дней	оказывает седативное, расширяющее коронарные сосуды, спазмолитическое действие		С

Алгоритм действий при неотложных ситуациях :
Неотложных ситуации нет.

Нарастание степени тугоухости шумовой этиологии происходит параллельно с общими сосудистыми нарушениями в виде вегетососудистой дистонии, чаще вначале по гипотоническому типу, а затем по гипертоническому типу; вестибулярными нарушениями по типу гипо- и гиперрефлексии, в зависимости от стажа работы в условиях шума и возраста больных. Наблюдаются нарушения ЦНС, проявляющиеся астеноневротическими реакциями и патологией диэнцефальной сферы, развитием вегетососудистых и нейроэндокринных нарушений (дисфункция щитовидной и половых желез, нарушение трофики кожи, заболевания желудочно-кишечного тракта).
Учитывая вышеуказанное и возможность экстрауральных нарушений у работающих в условиях воздействия производственного шума, при диагностике профессиональной НСТ во всех случаях необходимы нижеследующие консультации специалистов:
· консультация невропатолога, терапевта - для постановки диагноза;
· консультация окулиста - осмотр глазного дна, периметрия, при жалобах пациента на головную боль;
· консультация других узких специалистов - по показаниям.

Профилактические мероприятия в широком значении предусматривает комплекс мероприятий, включающих:
· изменение технологии производства с заменой или исключением «шумообразующих» технологических процессов;
· внедрение средств защиты от шума (шумопоглощающих покрытий, экранов, глушителей и т.д.);
· индивидуальные средства защиты от шума (противошумные вкладыши, наушники, шлемы);
· оценка суммарной дозы шума, временное и непродолжительное пребывания рабочего в условиях интенсивного шума, т.е. использование принципа «защиты временем»;
· исключить употребление никотина, алкоголя.
Рациональный профессиональный отбор: большое значение в профилактике профессиональной тугоухости имеют организационно-медицинские мероприятия, обязательные профилактические медицинские осмотры, соответственно регламентам утвержденных в приказах .
Скрининги: для ориентировочной оценки состояния слуховой функции у работающих в условиях интенсивного производственного шума рекомендуется использовать два метода аудиометрических исследований:
· определение потерь слуха в дБ на частотах 1000 и 4000 Гц при воздушном проведении звука отдельно для обоих ушей;
· определение потерь слуха в дБ на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц при воздушном проведении звука отдельно для обоих ушей.

Мониторинг состояния пациента: карта наблюдения пациента:

Степень потери слуха	Частота наблюдений	Осмотр врачами других специальностей	Наименование и частота лабораторных и других исследований	Основные лечебно-оздоровительные мероприятия	Критерии эффективности	Основные рекомендации по трудоустройству
1	2	3	4	5	6	7
0 - признаки воздействия шума на орган слуха	1 раз в год	ЛОР	аудиометрия 1 раз в год	Индивидуальные средства защиты от шума. Соблюдение режима труда и отдыха. Лечебно-реабилитационные мероприятия 1 раз в год. Курсы седативной, сосудистой терапии, метаболической стимулирующей терапии, средства, тонизирующие рецепторный аппарата внутреннего уха		Трудоспособны в своей профессии.
Нейросен сорная тугоухость 1 степени	1 раз в год	ЛОР, терапевт невропа толог	аудиометрия 1 раз в год. Измерение А.Д.	Соблюдение режима труда и отдыха. Лечебно-реабилитационные мероприятия 1 раз в год. Курсы седативной, сосудистой терапии, метаболической стимулирующей терапии, средства, тонизирующие рецепторный аппарата внутреннего уха.		Трудоспособны в условиях воздействия производственного шума.
Нейросен сорная тугоухость 2 степени	2 раза в год	ЛОР, терапевт невропа толог.		Соблюдение режима труда и отдыха. Лечебно-реабилитационные мероприятия 2 раза в год. Курсы седативной, сосудистой терапии, метаболической стимулирующей терапии, средства, тонизирующие рецепторный аппарата внутреннего уха.	Отсутствие прогрессирования тугоухости, нормализация А.Д.
Нейросен сорная тугоухость 3 степени	2 раза в год	ЛОР, терапевт, невролог.	аудиометрия 2 раза в год. Измерение А.Д.	Лечебно-реабилитационные мероприятия 2 раза в год. Курсы седативной, сосудистой терапии, метаболической стимулирующей терапии, средства, тонизирующие рецепторный аппарата внутреннего уха.	Отсутствие прогрессирования тугоухости	Нетрудоспособны в условиях воздействия производственного шума.

· положительная динамика показателей акуметрии, аудиометрии.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

При острой нейросенсорной тугоухости в специализированном отоларингологическом отделении.

Диагностические мероприятия: см. амбулаторный уровень в зависимости от состояния пациента

Медикаментозное лечение при острой нейросенсорной тугоухости: лечение симптоматическое в специализированном отоларингологическом отделении.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: см. амбулаторный уровень.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: при угрожающих жизни состояниях.

Индикаторы эффективности лечения:
· снижение субъективного шума в ушах;
· положительная динамика показателей акуметрии, аудиометрии.

Дальнейшее ведение:
· при определении у рабочего признаков воздействия шума на орган слуха профессиональное заболевание не устанавливается. Рабочий трудоспособен в своей профессии, диспансерное наблюдение, исследование слуха 1 раз в год, контролируют применение противошумов и проводят восстановительную терапию;
· при установлении диагноза профессиональной НСТ с легкой степенью снижения слуха (I степень), рабочий остается трудоспособным в своей профессии, диспансерное наблюдение, исследование слуха 1 раз в год, применением средств индивидуальной защиты слуха и реабилитационных мер;
· при установлении диагноза профессиональной НСТ с умеренной степенью снижения слуха (II степень) и со значительной степенью снижения слуха (III степень), резвившейся в период непрерывной работы в условиях шума не менее 8 лет, его необходимо выводить из условий воздействия производственного шума с направлением на МСЭ;
при установлении I, II, III степени снижения слуха оформляется экстренное извещение о профессиональном заболевании слуха.

Медицинская реабилитация

Приложение 1

Медицинская реабилитация

Наряду со своевременной диагностикой и лечением самых ранних нарушений слуховой функции, важное значение имеет реабилитация работающих в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов, в том числе шума, которая должна осуществляться на всех этапах оказания медицинской помощи. Комплекс оздоровительных мер необходимо планировать в зависимости от интенсивности шума, его сочетания с другими факторами, длительностью работы в профессии, связанной с шумовым воздействием и особенностью состояния органа слуха. В каждом конкретном случае обязателен индивидуальный подход.
Проводимые оздоровительные и реабилитационные мероприятия должны включать физические методы первичной и вторичной профилактики; лечебную и общеукрепляющую гимнастику; сбалансированное, рациональное питание в сочетании в случае необходимости, с медикаментозной терапией.

Цель реабилитации : полное или частичное восстановление слуха, профилактика прогрессирования заболевания, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение социальной активности пациента, сохранение трудоспособности пациента.

Показания для медицинской реабилитации : в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759

№п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Международные критерии (степень нарушения био-социальных функций и (или) степень тяжести заболевания)
	Н90.3 Нейросенсорная тугоухость Z57.0 Неблагоприятное воздействие производственного шума	0-1 степень потери слуха - признаки действия шума на орган слуха - использование средств индивидуальной защиты от шума, использование принципа «защиты временем»; І степень потери слуха - кохлеарный неврит с легкой степенью снижения слуха - обязательное использование средств индивидуальной защиты от шума, использование принципа «защиты временем», диспансерному наблюдению у оториноларинголога с проведением аудиометрических исследований 1 раз в год. Медикаментозное лечение 1 раз в год вазоактивными препаратами, улучшающими церебральное кровообращение, физиолечение, массаж воротниковой зоны. Слухопротезирование по показаниям. П - Ш степени потери слуха - кохлеарный неврит с умеренной и со значительной степенью снижения слуха подлежат диспансерному оториноларингологическому наблюдению с проведением аудиометрического контроля за состоянием слуха 2 раза в год. Направляются на МСЭ. Показано четкое соблюдение режима труда и отдыха, применение индивидуальной защиты от шума. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий обязателен каждые 6 месяцев. Слухопротезирование.

Противопоказания к медицинской реабилитации : сопутствующие онкологические заболевания, лекарственная непереносимость.

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:
Рекомендуются следующие лечебно-реабилитационные и профилактические меры для дифференцированных групп диспансерного наблюдения за рабочими «шумоопасных» профессий.
Основные мероприятия при проведении медицинской реабилитации больным профессиональной НСТ следует исходить из тяжести заболевания и предусматривать применение лечебных средств, воздействующих на все основные звенья патологического процесса:
· влияющие на сосудистую систему и улучшающих церебральное кровообращение;
· тонизирующих рецепторный аппарат внутреннего уха и улучшающих проводимость в нервных импульсов;
· действующих на клеточный и тканевой метаболизм;
· регулирующих соотношение нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга.

Больным, у которых НСТ сочетается с нарушением
вестибулярной системы, требуется реабилитация вестибулярной функции с применением системы вестибулярных упражнений.

Реабилитация слуховой функции при НСТ направлена на восстановление социальной активности и качества жизни больного и заключается в проведении слухопротезирования. При снижении слуха на 40дб и более показан слуховой аппарат.
Иглорефлексотерапия (общая, аурикулотерапия, Су-Джок терапия, точки местного воздействия направлены на внутреннее ухо).
Грязелечение показано при ушных шумах, используют аппликационный метод на сегментарную рефлексогенную зону (грязевой воротник). Толщина 40-60 мм, температура 38-40 градусов С, экспозиция 15 -20 минут. Курс 10-15 процедур.
Гипербарическая оксигенация, противопоказаниями являются анатомические дефекты в полости носа (смещенная перегородка носа, гипертрофия носовых раковин и др.), приводящие к обструкции носа.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий.

№	Нозологическая форма (код по МКБ-Х )	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)	Продолжительность/сроки реабилитации
1		1 группа Здоровые (или «группа риска воздействия интенсивного производственного шума на слуховой анализатор»). Это лица, не предъявляющие жалоб на снижение слуха и не имеющие каких-либо клинических функциональных изменений со стороны органа слуха.	В целях профилактики неблагоприятного воздействия шума на орган слуха рабочим данной группы показано использование средств индивидуальной защиты от шума, использование принципа «защиты временем», ежегодной оториноларингологическое и аудиометрическое исследование.
		2 группа Практически здоровые (группа «риска развития профессионального заболевания органа слуха»). Это лица с жалобами на некоторую неразборчивость речи и связанный с этим социальный дискомфорт, периодический шум в ушах. При клинико-аудиологическом обследовании у них выявляются признаки воздействия шума на орган слуха.	Такие рабочие подлежат диспансерному наблюдению у оториноларинголога с проведением аудиометрических исследований 1 раз в год. Им показано обязательное использование средств индивидуальной защиты органа слуха от шума и проведение 1 раз в год мероприятий по медицинской реабилитации. Лечение должно быть направлено, в первую очередь, на интенсификацию обменных, энергетических, окислительно-восстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма., седативной терапии (препараты брома, валерианы и др.), целесообразно санаторно-курортное лечение.
	Н 90.3 Нейросенсорная потеря слуха двухсторонняя	3 группа С заболеваниями органа слуха.	Больные профессиональной НСТ легкой степени снижения слуха подлежат диспансерному наблюдению у оториноларинголога проведением аудиометрических и вышеизложенных лечебно-реабилитационных мероприятий 1 раз в год. Постоянное использование средств индивидуальной защиты органа слуха. Больные профессиональной НСТ умеренной степени снижения слуха и значительной степени снижения слуха подлежат диспансерному оториноларингологическому наблюдению с проведением аудиометрического контроля за состоянием слуха 2 раза в год. Показано четкое соблюдение режима труда и отдыха, применение индивидуальной защиты от шума. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий обязателен каждые 6 месяцев.

Диагностические мероприятия : акуметрия, аудиометрия.

Консультации специалистов : невропатолога по показания при наличии сопутствующей патологии.

Индикаторы эффективности : снижение субъективного шума в ушах, положительная динамика показателей акуметрии, аудиометрии.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· экспертиза первичная для определения причинно-следственной связи заболевания с выполнением работником его трудовых (служебных) обязанностей;
· экспертиза повторная для уточнения характера течения заболевания, присоединение осложнений, прогрессирование или регрессирование заболевания;
· оценка состояния больного перед освидетельствованием на МСЭ.

Показания для экстренной госпитализации : острая НСТ.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ	артериальная гипертензия
ВСД	вегето-сосудистая дистония
ВЭК	врачебная экспертная комиссия
ДНСТ	двухсторонняя нейросенсорная тугоухость
ИРТ	иглорефлексотерапия
ЛФК	лечебная физкультура
МЗ СР РК	Министерство Здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
МКБ	международная классификация болезней
МР	методические рекомендации
МСЭ	медицинская социальная экспертиза
НСТ	нейросенсорная тугоухость
ПДУ	предельно допустимый уровень
РКИ	рандомизированное когортное исследование
РФ	Российская Федерация
СГМ	сосуды головного мозга
УГГ	утренняя гигиеническая гимнастика
УД	уровень доказательности
УЗДГ	ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи
ФУНГ	феномен ускоренного нарастания громкости
ЦНС	центральная нервная система
ЭКПП	экспертная комиссия по профессиональной патологии

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Аманбеков Укен Ахметбекович - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник РГКП « НЦ ГТ иПЗ», г. Караганда.
2) Султанбеков Зейнулла Кабдышевич - д.м.н., профессор заведующий лаборатории Восточно-Казахстанского филиала РГКП «НЦГТ и ПЗ» г. Усть-Каменогорск.
3) Отарбаева Марал Балтабаевна - д.м.н., доцент, руководитель отдела менеджмента научных исследований РГКП «НЦГТ и ПЗ», г. Караганда;
4) Акынжанова ССауле Акынжановна - к.м.н., заведующая консультативно-диагностического отделения РГКП «НЦГТ и ПЗ», г. Караганда.
5) Садыкова Сауле Мухаметкалиевна - отоларинголог 1 категории консультативно-диагностического отделения РГКП «НЦГТ и ПЗ», г. Караганда;
6) Калиева Мира Маратовна - к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова, г. Алматы.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Джандаев Серик Жакенович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ФНПР МУА, г. Астана.

Пересмотр протокола : через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Профессиональная нейросенсорная тугоухость - постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного). К числу шумоопасных производств относятся: добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа- и судостроение и другие.

Шумоопасные профессии и соответственно - высокая степень тугоухости встречается у кузнецов, обрубщиков, чеканщиков, медников, авиационных мотористов. К числу шумоопасных профессий относятся также горнорабочие, проходчики, шахтеры, клепальщики, шлифовщики, полировщики, бетонщики, наждачники, заточники, слесари, котельщики, молотобойцы, жестянщики, листоправы и другие. Также в настоящее время профессиональное снижение слуха возможно у работников таких достаточно новых профессий, как диджеи. Источниками шума являются: двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки, станки и др.

Действие производственного шума во многих случаях сочетается с воздействием вибрации, пыли, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, с вынужденным неудобным, неустранимым рабочим положением тела, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие патологии и обусловливает полиморфную клиническую картину. Сочетание неблагоприятных факторов дает отрицательный эффект в 2,5 раза чаще, чем каждый сам по себе - один только шум или только одна вибрация (Солдатов И.Б., 1998 нет в списке Лит).

Различают:

■ по частоте:

Низко- - 200-2000 Гц;

Средне- 2000-4000 Гц;

Высокочастотные шумы - 4000-8000 Гц;

■ по временным характеристикам:

Стабильные - с колебанием интенсивности не более 5 дБ; -импульсные - с резкими изменениями интенсивности (более агрессивный);

■ по длительности воздействия:

Кратковременные;

Продолжительно действующие шумы.

Предельно-допустимый уровень шума (ПДУ) составляет - 80 дБ в октавной полосе со среднегеометрической частотой 1000 Гц. ПДУ шума для конкретного работника устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от этого может составлять от 60 до 79 дБ. При интенсивности производственного шума в 85 дБ профессиональная тугоухость выявляется у 5% работников, при 90 - у 10 при 100 - у 12, при 110 - у 34%.

Патогенез

Производственный индустриальный шум, превышающий ПДУ, оказывает на организм работающего двоякое воздействие: специфическое и неспецифическое.

1. Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия и заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Вследствие хронической микротравматизации нервных элементов в слуховом анализаторе формируются нервно-сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии. Происходит ишемия и расстройства питания чувствительных клеток и других нервных элементов, вплоть до дегенерации в результате нарушений микроциркуляции и капиллярного стаза.

Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало- или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации, в истощающем режиме.

Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывает дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе - отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный синдром.

2. Неспецифическое действие шума сказывается на функции:

1) ЦНС - вплоть до эпилептиформных припадков;

2) пищеварительной системы - вплоть до язвенных дефектов;

3) сердца - вплоть до инфаркта миокарда;

4) сосудов - вплоть до острого нарушения кровообращения в миокарде, мозге, поджелудочной железе и других органах по ишемическому или геморрагическому типу.

Изменения в перечисленных выше и других органах и системах развиваются по нейрогуморальному механизму. Превышающий ПДУ производственный шум является стрессорным фактором. В ответную реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ. Они воздействуют на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем - деструктивным (мало- или необратимым) изменениям в различных тканях и органах, в большей мере - в органах и системах - с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной слабостью и уязвимостью к «испытанию на прочность» путем многократного и длительного нарушения кровообращения в них.

Клиническая картина профессиональной тугоухости

Больные в первую очередь предъявляют неспецифические жалобы:

1) со стороны нервной системы - на раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти и внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астено-вегетативного и астено-невротического синдромов;

2) со стороны сердечно-сосудистой системы - на вначале колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, лабильность АД, повышенную потливость, зябкость и мерзнущие руки и ноги;

3) со стороны пищеварительной системы - на диспептические нарушения.

При объективном, лабораторном, функциональном и инструментальном исследованиях раньше по времени, чем нарушение слуха, появляются признаки поражения нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляется тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный, быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дистальных участков тела.

Угнетается пиломоторный рефлекс, ответ на внутрикожное введение адреналина, снижается суточное содержание катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется внутрижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление (кардиоваскулярный синдром).

Несколько позже появляются специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянное головокружение, неустойчивую походку и др.

Жалобы больных профессиональной нейросенсорной тугоухостью немногочисленны и однообразны: понижение слуха, реже - шум в ушах, иногда с рабочей асимметрией - поражение уха со стороны источника шума, например у стоматологов - слева. Иногда больные жалуются на головокружение, покачивание при ходьбе. Диагностируется профессиональная нейросенсорная тугоухость на основании результатов функционального исследования - аудиометрии, которому предшествует общеклиническое и эндоскопическое исследование уха и верхних дыхательных путей. Оно должно осуществляться оторино- ларингологом-профпатологом по методикам, изложенным в специальных руководствах. Как правило, оба уха страдают в одинаковой степени.

Отоскопическая картина при профессиональном снижении слуха каких-либо особенностей не имеет. Поражение органа слуха в результате воздействия шума проявляется вначале повышением порога слуха на частоте 4000 Гц. Это изменение в начальной стадии заболевания практически не отражается на слуховом восприятии речи, поэтому рабочие в указанной стадии не замечают имеющегося у них снижения слуха. Субъективное ощущение ухудшения слуха наступает по мере прогрессирования снижения слуха в области восприятия звуковых частот 500, 1000, 2000 Гц, которое обычно развивается медленно, постепенно, увеличиваясь со стажем работы в данной профессии. При аудиометрическом исследовании слуха отмечается дальнейшее повышение порогов слуха в области восприятия высоких частот (4000-8000 Гц), частот речевого диапазона (500, 1000 и 2000 Гц) со снижением слуховой чувствительности на более низких частотах (125, 250 Гц). Как костное, так и воздушное звукопроведение нарушается в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот. Общим для всех групп рабочих, связанных с воздействием производственного шума, является относительно раннее снижение слуховой чувствительности в области восприятия высоких звуковых частот - 4000, 6000, 8000 Гц.

Классификация

Классифицируются только те изменения, которые обусловлены специфическим действием шума на слуховой анализатор, а именно - профессиональная тугоухость. Существует 4-х и 5-степенная классификация профессиональной тугоухости по В.Е. Остапкович и Н.И. Пономаревой, основанная на выраженности снижения остроты слуха на низкие частоты (диапазона разговорной речи), на высокие частоты и на восприятие шепотной речи.

В последнее время в профпатологической и оториноларинголо- гической практике выделяют:

1) начальные признаки воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

2) легкое снижение слуха - I степень (III степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

3) умеренное снижение слуха - II степень (IV степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

4) значительное снижение слуха - III степень (V степень тугоухости

по В.Е. Остапкович и др.).

Примерный диагноз специфического шумового поражения: двусторонняя нейро-сенсорная тугоухость второй степени. Заболевание профессиональное.

Степень I - признаки воздействия шума на орган слуха. Указанная форма может быть применена только к лицам, систематически работающим в условиях интенсивного производственного шума. Данное состояние слуха характеризуется повышением порогов слуха в области восприятия речевых частот до 10 дБ, на частоту 4000 Гц - до 50 дБ; восприятие шепотной речи до 5 м.

Степень II - нейросенсорная тугоухость с легкой степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 11 до 20 дБ, на 4000 Гц - до 60 дБ и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 4 м.

Степень III - нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается у рабочих при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 21 до 30 дБ, на 4000 Гц - до 65 и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 2 м.

Различают также: внезапную тугоухость (развившуюся за 1 сутки), острую (за 1-2 недели), подострую (за 3 недели), хроническую (постепенно). При продолжении контакта с шумом течение профессиональной нейросенсорной тугоухости прогрессирующее.

С определенной долей условности к осложнениям шумовых воздействий можно отнести преходящие, хронические и острые цереброваскулярные нарушения, геморрагический или ишемический инсульт, дисциркуляторную энцефалопатию, эпилептиформные припадки, преходящие, хронические и острые кардиоваскулярные нарушения, инфаркт миокарда, гипер- и гипотоническую болезни, острые и хронические гастроэнтерологические нарушения, нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции, эрозивные и язвенные дефекты.

Диагностика. В диагностике профессиональной нейросенсорной тугоухости используются:

I. Субъективные данные (характерные жалобы).

II. Данные объективного обследования.

III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:

Определение остроты слуха на разговорную речь;

■ определение остроты слуха на шепотную речь;

■ камертональные пробы (камертон С128) Вебера, Ринне, Шваба- ха для разграничения поражения звукопроводящей и звуковоспринимающей части слухового анализатора, опыт Федеричи:

1) опыт Вебера - при нормальном слухе звук передается одинаково в оба уха (при расположении ножки звучащего камертона на середине темени) или воспринимается в средней части головы. В случае одностороннего поражения звукопроводящей системы звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата - здоровым ухом;

2) опыт Ринне - проводится путем сравнения воздушной и костной проводимости. Результат опыта считается отрицательным, если длительность звучания камертона через кость больше (ножка звучащего камертона находится на сосцевидном отростке), чем через воздух (звучащий камертон держится у слухового прохода), и указывает на поражение звукопроводящей системы. Обратные результаты исследования считаются положительными и указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата;

3) опыт Швабаха состоит в исследовании костной проводимости (при расположении ножки камертона на темени или сосцевидном отростке). Укорочение времени звучания камертона через костную ткань считается признаком поражения звуковоспринимающего аппарата, а удлинение этого времени расценивается как признак поражения звуковоспринимающей системы;

■ пороговая и надпороговая тональная аудиометрия для определения остроты слуха на разные частоты от 200 до 8000 Гц;

■ вегетативно-вестибулярные пробы (кресло и барабан Барани, спонтанный и рефлекторный нистагм и др.).

IV. Консультации узких специалистов (невролога, ангиолога, кардиолога, оториноларинголога, сурдолога, при необходимости - гастроэнтеролога, эндокринолога и др.).

V. Данные документов (для юридически обоснованной связи заболевания с профессией):

■ копия трудовой книжки (профессия, стаж), санитарно-гигиеническая характеристика условий труда (с указанием фактического и ПДУ шума, продолжительности контакта с шумом в течение рабочей смены, регулярности использования коллективных и индивидуальных средств защиты), выписка из амбулаторной карты (учетная форма 025/У-87) с анализом заболеваемости и обращаемости к врачам различного профиля за длительный период (до поступления на работу, в период работы, после прекращения работы - если больной обследуется в профцентре через несколько лет после прекращения трудовой деятельности), выписка из карты профосмотров - результаты предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров за весь период трудовой деятельности, особенно детально во время работы в данной профессии, направление в профцентр с указанием предварительного диагноза.

Клинический пример: пациент В-в Е.П., 54 лет. Испытатель авиационных двигателей на ОАО «Кузнецов» в течении 31 года. Предъявляет жалобы на снижение слуха, тяжесть в голове. Настоящая симптоматика беспокоит в течение последних 6 лет, при этом снижение слуха в последние два года стало более выраженным.

Профосмотры проводились формально, осмотр оториноларинголога проводился без аудиометрии. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда, отмечается превышение ПДУ производственного шума от 10 до 32 дБ в многолетней динамике. При осмотре в клиниках СамгМУ отмечается снижение шепотной речи. Осмотр оториноларинголога в клиниках СамГМУ показал: «изменения слуха по типу нейросенсорной тугоухости, по данным тональной пороговой аудиометрии отмечается преимущественное повышение порогов восприятия в области высоких частот, сочетающееся со снижением слуховой чувствительности в области низкочастотного диапазона, отмечался «обрывистый» тип аудиограммы».

Заключение ВК: нейросенсорная тугоухость второй степени. Заболевание классифицируется как профессиональное.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика профессиональной нейросенсорной тугоухости проводится с тугоухостью другого генеза: врожденной; от использования ототоксических медикаментов; постото- травматической, постотоинфекционной; постнейротравматической; постнейроинфекционной; отосклеротической (стадийность: 1-я ст. - кондуктивная тугоухость, горизонтальная кривая, костно-воздушный разрыв более 30 дБ; 2-я ст. - сенсоневральная тугоухость, разрыв менее 20 дБ, горизонтальная кривая; 3-я ст. - перцептивная тугоухость, разрыва нет, но кривая горизонтальная, также отосклероз чаще встречается у лиц молодого возраста, особенно у женщин); возрастной (инволютивной); нейроонкологической (невринома слухового нерва - сенсоневральная тугоухость, процесс чаще односторонний, ультразвуковой порог в норме, но латерилизация в здоровую сторону, нет 100%-й разборчивости речи, снижение разборчивости при усилении речи, удлинен латентный период, пороги дискомфорта резко снижены); нейрососудистой (артериальная гипертензия - снижение слуха после криза, несимметричность снижения более 15 дБ, при надпороговых тестах - феномен ускоренного нарастания громкости - 1,5-6 дБ, в норме - 0,3 дБ, ультразвуковой порог повышен, латентный период в норме, нужна надпороговая аудиометрия); обусловленной болезнью Меньера (чаще одностороннее поражение, прогрессирует с каждым приступом, также выражены вегетативные проявления, наличие кондуктивного компонента перед атакой, который затем уходит, выраженный феномен ускоренного нарастания громкости).

При решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо исключить инфекционную, сосудисто-реологическую, возрастную природу патологии, болезнь Пейджета и другие причины.

К инфекционным заболеваниям, приводящим к выраженным нарушениям слуха, относятся прежде всего вирусные инфекции - грипп, эпидемический паротит, корь, краснуха, затем следуют ме- нингококковый менингит, сифилис, скарлатина. Часто нейросенсорная тугоухость инфекционной природы достигает 30% всех ее видов. В отличие от профессионального (вследствие воздействия шума) нейросенсорная тугоухость другой этиологии развивается, как правило, остро и может быть любой степени выраженности.

Дифференциальная диагностика неспецифическиго действия производственного шума со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем представляет определенные трудности и проводится путем исключения непрофессиональных причин поражения этих органов и систем.

Наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости является тональная аудиометрия. Особенностями тональной аудиограммы при профессиональной тугоухости являются:

■ снижение слуха носит двусторонний симметричный характер, различия не превышают одной степени тугоухости;

■ нет существенного различия между снижением костной и воздушной звукопроводимости;

■ нормальное восприятие ультразвукового диапазона частот;

■ аудиограмма имеет нисходящий характер с провалом в области высоких частот от 4 до 8 тыс. Гц.

Лечение при профессиональной нейросенсорной тугоухости должно быть:

а) индивидуальным (с учетом формы, стадии, степени тяжести, скорости развития, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела);

б) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим).

Упор делается на этиологическое (прекращение контакта с шумом) и патогенетическое лечение. При профессиональной нейросенсорной тугоухости заболевший с подтвержденным диагнозом должен находиться под наблюдением сурдолога, 1-2 раза в год проводится превентивная терапия. Из лекарственных средств применяются препараты, влияющие на тканевой обмен: витамины, биостимуляторы, антихолинэстеразные средства. Физиотерапевтическое лечение включает эндауральный (или с сосцевидных отростков) электрофорез - 1-5% раствора калия йодида, 0,5% раствор галанта- мина, 0,5% раствор прозерина, 0,5-1% раствор никотиновой кислоты; грязевые аппликации на область сосцевидных отростков; бальнеотерапию (родонотерапия). Довольно широко применяется иглорефлексотерапия, которая наиболее эффективна в отношении патологических слуховых ощущений, в частности, шума в углах. Эффективна при тугоухости профессионального генеза также магнитотерапия и как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации с фармакотерапией. Лучшие результаты наблюдаются при сочетании магнитотерапии с использованием общего (при индуктивности магнитного поля 20-30 мТ) и местного применения соленоидов и медикаментозной терапии.

Симптоматическое лечение направлено на устранение шума, писка, звона в ушах. Консервативными методами лечения профессиональной тугоухости можно добиться некоторого улучшения слуха или стабилизации процесса. Полного восстановления слуха добиться нельзя.

Двусторонняя тугоухость является показанием к слухопротезированию, то есть к использованию слухового аппарата. Внутриушные аппараты обеспечивают акустическое усиление в 20-30 дБ, заушные - 40-75 дБ, карманные - 50-80 дБ. Эффективность слухопротезирования зависит от технического совершенства слуховых аппаратов и правильного их подбора, который осуществляется сур- дологом с дальнейшим обучением пользования ими у сурдопедагога.

Профилактика нейросенсорной тугоухости, ее прогрессирования и развития глухоты складывается из следующих направлений: уменьшение (первая степень тугоухости) или устранение (вторая-третья степень) влияния производственного шума, вибрации, ототоксичес- ких химических веществ.

Применение массовых и индивидуальных средств защиты: изоляция источников шума, ушные шлемы, антифоны, беруши. Рациональное трудоустройство с компенсацией процента утраты профессиональной трудоспособности. Эффективным путем решения проблемы борьбы с шумом является снижение его уровня в самом источнике за счет изменения технологии и конструкции машин, в частности совершенствование генераторов вибрации и шума и технологических процессов.

К мерам этого типа относятся замена шумных процессов бесшумными, ударных безударными, например замена клепки пайкой, ковки и штамповки обработкой давлением замена металла в некоторых деталях незвучными материалами, применение виброизоляции, глушителей, демпфирования, звукоизолирующих кожухов и другие.

При невозможности снижения шума оборудование, являющееся источником повышенного шума, устанавливают в специальные помещения, а пульт дистанционного управления размещают в мало-

шумном помещении. В некоторых случаях снижение уровня шума достигается применением звукопоглощающих пористых материалов, покрытых перфорированными листами алюминия, пластмасс. Также необходимо регулярное использование индивидуальных средств защиты (наушники, шлемы «беруши» и др.), необходимо наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств защиты: звукоизолированных кабин, помещений для персонала, для оборудования и другие.

Важное значение в предупреждении развития шумовой патологии имеет качественное проведение предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. Главная цель предварительного медицинского осмотра - определение профессиональной пригодности к работе в контакте с шумом.

Медицинскими противопоказаниями к допуску на работу, связанную с воздействием интенсивного шума, являются следующие заболевания: стойкое понижение слуха, хотя бы на одно ухо, любой этиологии, отосклероз и другие хронические заболевания уха с заведомо неблагоприятным прогнозом, нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии, в том числе болезнь Меньера, наркомании, токсикомании, в том числе хронический алкоголизм, выраженная вегетативная дисфункция, гипертоническая болезнь (все формы).

Периодическим медицинским осмотрам подлежат лица, работающие на производствах, где шум превышает предельно допустимый уровень (ПДУ) в любой октавной полосе. Сроки периодических медицинских осмотров устанавливаются в зависимости от интенсивности шума. При интенсивности шума от 81 до 99 дБ 1 раз в 24 месяца, 100 дБ и выше 1 раз в 12 месяцев, в Центре профпатологии - 1 раз в 5 лет и 1 раз в 3 года, соответственно. Первый осмотр отоларинголог проводит через 6 месяцев после предварительного медицинского осмотра при поступлении на работу, связанную с воздействием интенсивного шума. Обязательный состав врачебной комиссии: невропатолог, оториноларинголог, терапевт. К числу обязательных исследований при периодическом медицинском осмотре относятся - исследование шепотной и разговорной речи, тональная аудиометрия, вегетативно-вестибулярные пробы. Важное значение в профилактике профессиональной нейросенсорной тугоухости имеет оздоровление лиц, контактирующих с шумом (здоровых) в условиях профилактория, дома отдыха, пансионата и групп здоровья, производственная гимнастика, витаминотерапия, использование защиты временем - исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте с шумом и исключение сверхурочных работ.

При направлении на бюро медико-социальной экспертизы, кроме рекомендаций по трудоспособности, также уточняются дополнительные виды помощи: лечение у сурдолога, слухопротезирование, общеукрепляющее санаторно-курортное лечение. К сожалению, при определении трудоспособности больных с шумовыми поражениями БМСЭ руководствуется только степенью тугоухости и не учитывает неспецифические проявления действия шума на организм работающего, что не позволяет вовремя использовать рациональное трудоустройство.

При начальных признаках воздействия шума на орган слуха работник признается профессионально пригодным с ужесточением мер профилактики и использованием мер оздоровления. Прекращение контакта с шумом при начальных признаках воздействия шума на орган слуха приводит к стабилизации процесса и частичному восстановлению остроты слуха, реже - к обратному развитию неспецифических изменений со стороны нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Рациональное трудоустройство в более поздние сроки является запоздалой мерой и не восстанавливает здоровье и трудоспособность больного.

При рациональном трудоустройстве на стадии функциональных нарушений и в относительно молодом возрасте возможно частичное выздоровление и стабилизация процесса. В остальных случаях и при нерациональном или позднем трудоустройстве заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности.

При легкой, умеренной и выраженной степени двусторонней нейросенсорной тугоухости работник с потвержденным диагнозом профессиональной нейросенсорной тугоухости признается стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве с определением при снижении зарплаты процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации.

Реже (при выраженных неспецифических проявлениях действия шума) работник признается стойко полно утратившим трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на БМСЭ для определения процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и II (реже I) группы инвалидности по профессиональному заболеванию. При наличии профессиональной нейросенсорной тугоухости противопоказан труд с воздействием: шума, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, вибрации, других неблагоприятных производственных факторов в зависимости от неспецифического поражения системы или органа.

♦ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Перечислите профессии и производства, в которых возможно интенсивное воздействие шума на организм работающих.

2. Перечислите методы функциональной диагностики профессиональной нейросенсорной тугоухости.

3. Назовите заболевания, сопровождающиеся снижением слуха с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз при профессиональной нейросенсорной тугоухости.

4. Перечислите ведущие меры профилактики профессиональной нейросенсорной тугоухости.

5. Приведите перечень противопоказаний для приема на работу в профессии с интенсивным шумовым воздействием, согласно приказу № 90 МЗ РФ.