Обследование больных с заболеваниями СОПР — это комплекс целенаправленных исследований, которые включают анамнез и объективное обследование, дополненное данными необходимых вспомогательных методов, с целью постановки окончательного диагноза, выбора рационального метода лечения, оценки течения заболевания и определения его прогноза.

В процессе обследования используют основные и вспомогательные методы. Основные — это анамнез (опрос) и объективное обследование. Опрос состоит из выяснения жалоб больного, а также анамнеза его жизни, истории развития и течения заболевания.

Объективное обследование включает осмотр и пальпацию. При необходимости обследован ие дополняют вспомогател ьными методами (лабораторные, функциональные, иммунологические, инструментальные и др.), которые необходимы для пощчения информации об общем состоянии здоровья пациента и уточнения отдельных деталей.

Основные методы, в силу своей высокой информативности, доступности, простоты и абсолютной безвредности для больного являются первоочередными для клинициста. Часто их бывает вполне достаточно для постановки диагноза. Однако, постановка окончательного диагноза предусматривает творческое сочетание основных и вспомогательных методов обследования.

Выбор вспомогательных методов обследования, их направленность и объем определяются предполагаемым видом патологии, стадией заболевания и общим состоянием здоровья больного с учетом его индивидуальности и предусматривает соблюдение правил врачебной деонтологии.

Свои особенности имеет обследование диспансерного и эпидемиологического характера, а также обследование с целью профилактики или контроля за эффективностью проводимого лечения.
Среди основных методов обследования больных с патологией СОПР следует подчеркнуть необходимость общего клинического обследования, так как оно дает общее целостное представление о состоянии здоровья больного по данным системного обследования и позволяет установить (или исключить) связь патологии СОПР с нарушениями в органах и системах организма.

Прежде чем перейти к изложению методики обследования паниента с заболеванием СОПР, заметим, что эта методика не претендует на абсолютную самостоятельность, а является лишь одним из звеньев цепи общего обследования организма больного в целом и изучения условий его бытия в окружающей среде. Вместе с тем, обследование больного с поражением СОПР имеет определенные особенности, которые отличают его от общепринятых клинических методов.

Анамнез (опрос больного) — начальный этап обследования. Цель анамнеза — на основании расспроса больного получить информацию, которая даст возможность поставить предварительный диагноз (или несколько предварительных диагнозов) или хотя бы определить, к какой классификационной группе относится заболевание данного пациента. Такой подход позволит более направленно провести объективное обследование, применяя необходимые для подтверждения диагноза дополнительные методы. Во время опроса необходимо уточнить данные паспортной части истории болезни — возраст, профессию больного, экологические и социальные условия его жизни. Эти данные имеют значение для определения диагноза, поскольку есть заболевания, характерные только для детского возраста или же такие, которые встречаются у людей преклонного возраста. Довольно типичные заболевания СОПР могут возникать у работников определенных профессий (меркуриальныйили свинцовый стоматит).

Некоторые заболевания СОПР обусловлены влиянием природной среды, социальных условий и др. В процессе анамнеза важно, чтобы больной наиболее полно изложил свои жалобы. Это сориентирует врача на симптомы того или иного заболевания. В этой связи опрос целесообразно вести в активной форме, направляя дополнительными вопросами рассказ больного в нужное русло. При этом врач должен учитывать психическое состояние больного, придерживаясь правил врачебной деонтологии, чтобы каким-либо неосторожным словом или вопросом не обеспокоить больного, не внушить ему канцерофобию. При выяснении анамнеза заболевания важно соблюсти еще одно деонтологическое требование: абсолютно непозволительно давать негативную оценку ранее проводившегося лечения и некорректно отзываться в адрес врача, который до этого лечил больного.

Особая роль анамнеза заключается в выявлении доклинической стадии заболевания. Выясняя историю развития заболевай ия, необходимо определить, как давно оно началось, каковы были его первые симптомы, какие признаки добавились со временем; был и ли подобные проявления раньше; проводилось ли лечение и какие были его результаты; как организм переносит лекарственные препараты или некоторые продукты питания. В случае аллергического анамнеза необходимо провести более дистальные исследования в этом направлении, чтобы избежать осложнений при последующем назначении медикаментозных средств.

Нередко уже с первых слов больного врач получает информацию об определенных объективных симптомах. Прежде всего — это нарушение речи, что проявляется изменением ее звучания и характера произношения отдельных букв. Эти нарушения могут быть обусловлены поражением СОПР воспалительным процессом, врожденными или приобретенными дефектами СОПР. Воспалительные процессы на губах (в силу болезненности и отека), а также развитие опухолей изменяют произношение губных звуков. Язвенные поражения языка, воспалительный инфильтрат, отек затрудняют произношение почти всех согласных и ведут к шепелявости.

При поражении твердого и мягкого неба (травма, врожденныерасщелины, воспалительные инфильтраты, сифилис и др.) произношение приобретает гнусавый оттенок. Затрудняется прием пищи - жидкая пища выливается через носовую полость. Обращая внимание на эти нарушения еще в начале диалога, врач включает в анамнез элементы функционального обследования СОПР.

При язвенных поражениях СОПР, герпетическом стоматите наряду с болезненностью СО больных беспокоит неприятный запах из полости рта. Следует, однако, помнить, что неприятный запах может быть обусловлен целым рядом заболеваний полости рта (недостаточный гигиенический уход за полостью рта, хронические формы тонзиллита, острые воспалительные процессы СОПР и пародонта, хронические периодонтиты, гангренозный пульпит, множественный кариес и др.), но в то же время этот симптом может свидетельствовать о серьезных заболеваниях глотки, пищевода, легких, желудка.
При наличии жалоб на боль врач должен уточнить характер ее возникновения - самостоятельная боль или причинная. Причинная боль возникает от воздействия какого-нибудь фактора: открывание рта, движения губ, щек, приема пищи, употребление кислого, соленого и выяснение всех этих деталей, связанных с возникновением боли, — весьма важный элемент диагностики.

В анамнезе необходимо уточнить локализацию и распространение боли. Если боль локализована в определенном участке слизистой оболочки, то чаще это свидетельствует о нарушении целостности ее. Боль иррадиирующего характера нередко наблюдается при декубитальных язвах, тяжелых формах язвенно-некротического стоматита, опоясывающего лишая, врастании опухоли в нервные стволы и др.

Не менее важным для диагностики является анализ данных о продолжительности боли и времени ее возникновения. Например, при опоясывающем лишае высыпаниям элементов поражения на СО предшествует появление жгучей болезненности. При невралгии тройничного нерва боль возникает от воздействия на так называемые "курковые зоны"; боль невыносимая, но непродолжительная и никогда не возникает ночью. В иных случаях боль возникает и продолжается непрерывно на протяжении многих часов и даже суток.

Кроме того, анамнез позволяет определить характер течения заболевания (острый, хронический, рецидивирующий) и в связи с этим поэтапно использовать те или иные дополнительные методы исследования. Из анамнеза выясняют индивидуальные особенности больного, его наследственность, характер условий жизни, трудовой деятельности и общее самочувствие в данное время. Информация о перенесенных заболеваниях и о наличии хронических заболеваний органов и систем на данный момент может помочь установлению причинно-следственных связей с изменениями СОПР.

Анализ данных, полученных врачом при опросе больного, имеет определенную самостоятельную диагностическую ценность, а также может определить дальнейший диагностичекий поиск. Вот почему правильно проведенный детальный анамнез, как правило, позволяетуже на этом этапе обследования сделать правильное предположение диагноза заболевания СОПР. Однако, поскольку данные анамнеза базируются на субъективных ощущениях и оценках больного и зависят от состояния его ПСИХИКИ, врачу необходимо объективно оценивать их и взвешенно использовать при постановке предварительного диагноза. Такой диагноз должен быть подтвержден данными объективного клинического обследования и дополнительных исследований.

Объективное обследование СОПР включает осмотр и пальпацию.
Первым этапом объективного обследования является осмотр больного, который позволяет выявить макроскопически видимые изменения челюстно-лицевой области, а также элементы поражения СОПР. Он состоит из внешнего осмотра и обследования полости рта.

Внешний осмотр начинают уже при встрече с больным. Врач обращает внимание на общий его вид, конституциональный статус, активность, выражение лица, особенности артикуляции, цвет склер и видимой поверхности кожи. При некоторых заболеваниях СОПР, которые сопровождаются поражением кожи, необходимо осматривать всю поверхность тела.

Для осмотра СОПР необходимо усадить больного так, чтобы источник света находился перед ним. Более целесообразно при обследовании СОПР (особенно начинающему врачу, еще не имеющему определенного опыта обследования СОПР) пользоваться дневным освещением. Это даст возможность безошибочно выявить элементы поражения, проявляющиеся в изменении цвета СО. Следует обратить внимание, что осмотру подлежат все участки СОПР, независимо отлоквдизаиии поражения или от предполагаемого диагноза.

Клинические проявления рака в полости рта зависят от локализации, формы и стадии опухолевого роста.

Локализация . Привести однозначные данные о преимущественном поражении тех или иных отделов слизистой оболочки полости рта не представляется возможным, так как они существенно варьируют в зависимости от этнических особенностей населения тех или иных регионов. Например, там, где среди населения распространена привычка употреблять нас, бетель, закладывая его под язык, чаще встречается рак дна полости рта, а там, где его закладывают за щеку, - рак щеки

Кроме того, часто наблюдающиеся опухоли в зоне перехода слизистой оболочки дна полости рта на язык одни авторы трактуют как рак языка, другие - как рак дна полости рта. Этим можно объяснить некоторое различие наших данных о локализации рака в полости рта и данных, приведенных В. А. Гремиловым (1976). При анализе 547 наблюдений мы установили, что первичная локализация рака была следующей: язык - у 237 (43,5%) больных, дно полости рта - у 135 (24,6%), альвеолярная часть нижней и верхней челюсти - у 88 (16%), небо - у 47 (8,7%), щека - у 40 (7,2%) больных. В наблюдениях В. А. Гремилова удельный вес рака языка достигал 55,2%, тогда как рак дна полости рта встречался реже - у 10,9% больных. В то же время удельный вес опухолей этих двух локализаций в сумме был таким же, как и в наших наблюдениях. Сходными оказались данные о частоте поражения остальных анатомических отделов полости рта: неба, щеки и т. д.

Более детальное представление о преимущественной локализации рака в тех или иных отделах полости рта и языка дает картограмма, приведенная на рис. 11. Обращает на себя внимание тот факт, что излюбленной локализацией опухолей является боковой отдел языка на границе средней и задней трети, а также прилежащий отдел дна полости рта. Сравнительно часто (до 15% всех опухолей) поражается задняя треть языка, т. е. его основание. Это обстоятельство следует учитывать в клинической практике.

Жалобы больного . Около половины больных с местно ограниченными опухолями (T 1) при ответе на вопрос о наличии жалоб указывают лишь на «нарост», уплотнения или язвы во рту. При дальнейшем целенаправленном расспросе выясняется, что многие из них испытывают чувство жжения, пощипывания, периодически у них возникают боли во время приема пищи, особенно горячей и острой. Половина больных как ведущий симптом заболевания, заставивший их обратиться к врачу, называют боль. Болевой синдром для этой стадии заболевания достаточно характерен. Интенсивность боли умеренная. Днем она появляется во время разговора, приема пищи. В остальное время дня, занятые работой, домашними делами, больные, ее не замечают. Зато ночью, под утро, когда действие отвлекающих раздражителей сведено до минимума, больные нередко просыпаются от умеренной по интенсивности, но постоянной ноющей боли.

Анамнез . Как отмечалось выше, значительная часть больных обращаются к врачу лишь спустя 1,5-2 мес после появления первых признаков заболевания. Многие из них пытаются. заниматься самолечением, используя средства народной медицины или современные препараты, поступающие в аптечную сеть. При расспросе они указывают, что под влиянием такого лечения наблюдалось временное улучшение, но затем вновь наступило ухудшение. Ряд больных отмечают, что возникновению заболевания у них предшествовала хроническая механическая травма слизистой оболочки краем разрушенной коронки зуба, зубом, расположенным вне зубной дуги, протезом. Некоторые больные связывают начало заболевания с однократной травмой во время еды, лечением зубов, снятием слепков для протезирования.

Рассказывая о том, что язва появилась у них 1,5-2 мес тому назад, сразу же после того, как врач вовремя обследования, лечения или снятия слепков сильно надавил, уколол инструментом или изготовил некачественный протез, они склонны расценивать действия врача как причину возникновения опухоли. Однако знание закономерностей кинетики опухолевого роста позволяет полностью отвергнуть подобное обвинение в адрес врача, тем более что такое заблуждение больного может породить у него подозрительное отношение к медицинским работникам в целом, сомнение в целесообразности и обоснованности проводимых диагностических и лечебных мероприятий. В связи с этим в доступной и убедительной форме больному следует объяснить, что однократное механическое воздействие 1,5-2 мес назад не могло вызвать появления опухоли, оно могло лишь способствовать выявлению скрыто протекавшего до этого опухолевого процесса.

Осмотр. Обычно больной достаточно точно указывает локализацию патологического процесса. Тем не менее следует взять за правило осматривать у каждого больного в определенной последовательности все отделы полости рта: преддверие полости рта, альвеолярный отросток верхней челюсти, альвеолярную часть нижней челюсти, твердое и мягкое небо, щеки, ретромолярные пространства, область небных дужек, дорсальную и нижнюю поверхность языка, дно полости рта. Осмотр основания (корня) языка и боковых отделов дна полости рта целесообразно проводить с помощью зубоврачебного зеркала.

Необходимость последовательного осмотра всех отделов полости рта обусловлена тем, что некоторые больные расценивают боль в области дна полости рта как боль в горле. Осмотр только ротоглотки не выявит у них опухоли, т. е. приведет к грубой диагностической ошибке. Мы не раз наблюдали печальные последствия подобных ошибок: ограничившись осмотром ротоглотки и обнаружив гипертрофированную небную миндалину, врач объяснял появление боли тонзиллитом и назначал неоправданное лечение. Обращались к нам и больные, у которых несвоевременная диагностика опухоли на дорсальной поверхности основания (корня) языка, недоступной прямому осмотру, была обусловлена тем, что врач не произвел осмотр этого отдела полости рта с помощью зеркала. Таким больным обычно ставили диагноз «ангина» и назначали антибактерильную терапию, всевозможные полоскания.

Иногда из-за боли больной не может самостоятельно приподнять и отвести язык в сторону, что затрудняет осмотр задних отделов дна полости рта. В подобных случаях врач с помощью марлевой салфетки захватывает двумя пальцами кончик языка и отводит его кверху и в сторону, противоположную стороне поражения (рис. 12).

Различают следующие наиболее часто встречающиеся формы опухолевого роста: папиллярная (экзофитная), инфильтративная, язвенно-инфильтративная.

Папиллярная форма рака встречается сравнительно редко. В наших наблюдениях она была зарегистрирована у 24,3% больных. При этой форме опухоль имеет вид участка уплотненных тканей, возвышающегося над окружающей его слизистой оболочкой. Поверхность опухоли может быть бугристой, покрытой чешуйками ороговевшего эпителия либо она представлена папиллярными разрастаниями розового цвета, напоминающими мелкую икру рыб (рис. 13). Папиллярные формы рака чаще развиваются на фоне папилломатоза, веррукозной лейкоплакии. Достигнув определенных размеров, папиллярные (экзофитные) опухоли травмируются во время приема пищи. Возникает изъязвление опухоли, появляется боль, могут наблюдаться кровотечения (рис. 14).

Инфильтративная форма рака встречается еще реже. Мы наблюдали ее у 9,6% больных. Как свидетельствует наш опыт, эта форма опухолевого роста представляет наибольшие трудности для диагностики. Дело в том, что сами больные с подобной формой заболевания обращаются за помощью к врачу довольно поздно, когда появляется выраженный болевой синдром, возникает ограничение подвижности языка. Объясняется это тем, что для большинства людей понятие опухоль связано с представлением о грибовидном образовании, реже - о язве.

При инфильтративной форме роста диагностические ошибки часто допускают и врачи. Малоболезненный плотный инфильтрат, гиперемия покрывающей его слизистой оболочки, увеличенные регионарные лимфатические узлы - все это нередко расценивают как проявление специфического или неспецифического воспалительного процесса. Ставят диагноз «глоссит», «сиалодохит», «паллатинит», «слюннокаменная болезнь», «актиноми-коз» и подвергают больных оперативному вмешательству (порой неоднократному), длительному консервативному лечению, физиотерапии. Со временем происходит изъязвление опухолевых инфильтратов. При этом в связи с присоединением инфекции усиливается боль, могут возникать кровотечения.

Язвенно-инфильтративная форма рака встречается чаще других форм. Мы наблюдали ее у 65,1% больных. Глубина и форма раковой язвы варьируют в широких пределах в зависимости от локализации процесса и стадии заболевания. На ранних стадиях опухолевого роста язвы, расположенные в области твердого неба, языка, щеки, обычно имеют круглую форму. Края язвы приподняты в виде валика (рис. 15). Дно покрыто фибринозным налетом, после удаления которого видно кратерообразное углубление, как бы выстланное мелкозернистой тканью, кровоточащей при легком прикосновении. В области дна полости рта и небных дужек язва чаще имеет овальную или неправильную форму (рис. 16). При локализации язвы в задних отделах дна полости рта она имеет щелевидную форму и напоминает по внешнему виду раковину моллюска с приоткрытыми створками.

По мере дальнейшего роста опухоли одновременно с увеличением язвы в размерах утрачивается геометрическая правильность ее контуров. Происходит это за счет изъязвления прилежащей слизистой оболочки в виде выступов в том или ином направлении. При этом может обнажаться подлежащая костная ткань. Если опухоль располагается в области альвеолярного края челюсти, происходит разрушение десны, тканей пародонта, появляется подвижность зубов (рис. 17).

Пальпация . Пальпация является обязательным приемом обследования больного с поражением слизистой оболочки полости рта, так как одним из ведущих клинических признаков при дифференциальной диагностике служит наличие плотного инфильтрата в основании папилломатозного разрастания, в толще языка, тканей дна полости рта либо вокруг язвы. При опухолях, расположенных на небе, боковых отделах языка, пальпацию производят указательным пальцем. Палец продвигают по поверхности слизистой оболочки от заведомо здорового участка к очагу поражения. Иногда из-за боли или страха больной так напрягает мышцы языка, что невозможно прощупать инфильтрат. В таких случаях можно рекомендовать следующий прием. Врач захватывает с помощью салфетки кончик языка и, отводя его вверх и в сторону, сжимает до появления умеренной боли. При этом происходит перераспределение напряжения мышц языка таким образом, что указательным пальцем второй руки удается прощупать инфильтрат, определить его характер, форму, распространенность.

При наличии очага в области дна полости рта и щеки производят бимануальное исследование: пальцы одной руки располагают на кожных покровах подчелюстной, подбородочной и щечной области, а указательным пальцем другой руки исследуют соответствующую область со стороны полости рта (рис. 18). Необходимо всегда помнить, что грубая пальпация, насильственное открывание рта, подтягивание языка и грубое отведение его инструментом может причинить больному боль. Подобные исследования следует проводить осторожно, ограничивая силу давления на ткани тем пределом, который действительно необходим для сбора информации, но не вызывает появления сильной боли. Боль, причиненная больному, может быть причиной формирования у него негативного отношения к врачу, обследованию и лечению.

Помимо пальпации очага поражения во рту, у больных с подозрением на опухоль необходимо исследовать регионарные лимфатические узлы. Правда, на ранних стадиях развития опухоли метастазы в регионарных лимфатических узлах выявляются относительно редко. Так, ни у одного из больных с первичной опухолью слизистой оболочки полости рта, соответствующей значению Т 1 , мы не наблюдали характерных признаков поражения регионарных лимфатических узлов - появления увеличенных плотных подвижных безболезненных лимфатических узлов шаровидной формы. В то же время при первичной опухоли, соответствующей значению Т 2 , клинические признаки поражения регионарного лимфатического аппарата выявлены у 51% больных (рис. 19, 20).

Стоматоскопия . Стоматоскопию производят колпоскопом КС-1 отечественного производства, обеспечивающим увеличение рассматриваемого объекта в 4; 6; 10; 15 и 25 раз, или операционным микроскопом. Перед исследованием больного усаживают в удобной позе на кресло с подголовником, в 20 см от изучаемого объекта устанавливают стоматоскоп (операционный микроскоп). Голове больного придают то или иное положение в зависимости от того, какой отдел слизистой оболочки рта должен быть осмотрен (рис. 21). При осмотре слизистой оболочки губ их оттягивают вперед и выворачивают, а для осмотра слизистой оболочки щек и боковой поверхности языка больного просят широко открыть рот и повернуть голову в сторону. Врач в это время, захватив кончик языка пальцами, оттягивает его в сторону. Для осмотра дна полости рта, нижней и верхней поверхности языка больного просят широко открыть рот, наклонить голову слегка вниз, а язык либо вытянуть вперед, либо поднять кверху. Осмотр слизистой оболочки мягкого и твердого неба проводят при запрокинутой назад голове больного и широко открытом рте. Приспособление для упора нижней челюсти, фиксации языка и отведения углов рта. Мельником (1978), облегчает проведение стоматоскопии.

Осуществив наводку резкости, приступают к обзорной стоматоскопии при малом увеличении. Затем выявленные патологические очаги рассматривают под большим увеличением, удалив предварительно с них слизь ватным тампоном. При этом обращают внимание на цвет, рельеф, блеск, сосудистый рисунок слизистой оболочки, характер патологического элемента (пятно, бугорок, пузырь, шелушение, эрозия), его отношение к окружающим тканям. После этого на слизистую оболочку в области очага поражения накладывают на 30 с ватный тампон, смоченный 4% раствором уксусной кислоты. Под влиянием уксусной кислоты удаляется слизь, происходит обесцвечивание муцина, набухание эпителия, возникает спазм сосудов, что сопровождается побледнением слизистой оболочки. Такую реакцию расценивают как нормальную. Встречается она при воспалительных заболеваниях и обычно отсутствует у больных раком слизистой оболочки ввиду неполноценности сосудов в зоне опухолевого роста.

Еще большее значение в дифференциальной диагностике рака и неопухолевых поражений слизистой оболочки полости рта имеет так называемая расширенная стоматоскопия с прижизненным окрашиванием. Особенно информативна проба с толуидиновым голубым, которую проводят следующим образом. Удаляют слизь 1% раствором уксусной кислоты, а затем на подозрительный в отношении опухолевого роста участок слизистой оболочки накладывают на 2-3 мин ватный тампон, пропитанный 1% раствором толуидинового голубого, который особенно интенсивно фиксируется ядрами клеток, богатых ДНК и РНК, т. е. ядрами опухолевых клеток. После снятия тампона вновь удаляют слизь и приступают к стоматоскопии. Обнаружение окрашенных в темно-синий цвет участков эпителиального покрова в зоне поражения указывает с большой достоверностью на наличие у больного злокачественного опухолевого роста. Правда, при трактовке данных стоматоскопии следует иметь в виду то обстоятельство, что в норме эпителиальный покров спинки языка также окрашивается в темно-синий цвет. В то же время при инфильтративных формах рака слизистая оболочка может не окрашиваться.

Аналогичной по своей сути является прижизненная окраска эпителия гематоксилином: атипичные клетки эпителия окрашиваются в темно-фиолетовый, нормальные - в бледно-фиолетовый цвет. При гиперкератозе окрашивания не происходит.

При стоматоскопии широко применяют также пробу Шиллера - обработку слизистой оболочки в течение 1 мин 2% водным раствором Люголя. При этом ткани, богатые гликогеном, приобретают темно-коричневую окраску, а участки эпителиального покрова с явлениями выраженного гиперкератоза прокрашиваются слабо. Пробу Шиллера используют для дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера.

Положительный результат расширенной стоматоскопии позволяет поставить диагноз рака и направить больного для дальнейшего обследования и лечения в соответствующее специализированное учреждение. По соображениям деонтологии в документах, выдаваемых больному на руки, не следует упоминать ни о раке, ни о злокачественной опухоли. В направлении достаточно указать на наличие у больного новообразования, подтвержденного данными расширенной стоматоскопии.

Цитологическое исследование . Забор материала для цитологического исследования при папилло-матозных, эрозивных и язвенных поражениях слизистой оболочки полости рта лучше всего производить путем соскоба. Для этого пинцетом или стерильным ватным тампоном удаляют некротические ткани, остатки пищи, слизь и слюну, покрывающие намеченный для исследования участок слизистой оболочки полости рта. Производят аппликационную анестезию 1% раствором дикаина или другого анестетика. Затем берут остро заточенный шпатель либо острый экскаватор и производят поскабливание острым краем инструмента по поверхности папилломатозного разрастания, в области краев язвы, эрозии. При этом следует избегать резких, грубых движений, чтобы не вызвать кровотечения, так как оно затрудняет сбор материала и последующее его исследование. Слизистую оболочку в месте взятия соскоба обрабатывают раствором метиленового синего или другим антисептиком, а взятый материал переносят на обезжиренное предметное стекло и равномерно распределяют по его поверхности. Карандашом на стекле пишут фамилию и инициалы больного, номер истории болезни. Кроме того, заполняют бланк направления на цитологическое исследование, где приводят паспортные данные, отмечают продолжительность заболевания, описывают его важнейшие клинические проявления, указывают, каким способом и откуда взят материал для исследования, излагают результаты предшествующих цитоморфологических исследований, если таковые проводились. Следует также указать, проводилось ли ранее больному лечение, если да, то какое. Цитологическое исследование может быть проведено как срочное мероприятие. Когда же его выполняют в плановом порядке, ответ может быть получен в среднем через 48 ч.

Направляя материал на цитологическое исследование, врач должен четко представлять себе возможности этого метода исследования. Он должен знать, что полнота заключения цитолога во многом зависит от того, насколько точно врач определил участок слизистой оболочки, подозрительный на малигнизацию, насколько правильно произвел забор материала. В связи с этим в тех случаях, когда это возможно, взятие материала на цитологическое исследование целесообразно сочетать с расширенной стоматоскопией, которая позволяет точно определить подозрительный на малигнизацию участок слизистой оболочки и проконтролировать, взят ли намеченный материал на исследование. С учетом возможностей этого метода исследования клиницист должен подойти и к оценке результатов цитодиагностики, которые могут быть сформулированы цитологом в виде следующих вариантов.

В первом варианте ответа точно определяют гистологическую форму процесса, например плоскоклеточный ороговевающий рак. Если такое заключение укладывается в клиническую картину заболевания, то оно может служить основанием для установления окончательного клинического диагноза со всеми вытекающими из этого последствиями. Если же такое заключение не соответствует, по мнению врача, клинической картине заболевания, то он вправе ставить вопрос о продолжении обследования больного с проведением повторного цитологического исследования или биопсии, но лучше направить больного в специализированное онкологическое учреждение.

Во втором варианте ответа дают общую характеристику патологического процесса и указывают его тканевую принадлежность, например злокачественная эпителиальная опухоль. Такого заключения стоматологу вполне достаточно для выбора тактики. Больного следует сразу же направить в специализированное онкологическое учреждение с диагнозом новообразования слизистой оболочки полости рта такой-то локализации, подтвержденного результатами цитологического исследования. Заключение цитолога на руки больному не выдают, а переправляют в соответствующее учреждение почтой или с курьером.

Аналогичным образом поступают и при третьем варианте заключения по результатам цитологического исследования, в котором указывается только характер процесса, например злокачественная опухоль. Естественно, что для врачей специализированного, онкологического учреждения такого заключения будет недостаточно для окончательного решения вопроса о выборе рациональной схемы лечения, и они продолжат обследование больного для уточнения гистологической структуры опухоли.

Если же в ответе цитолога, сформулированном по второму или третьему варианту, сделано заключение о наличии у больного доброкачественной опухоли, тогда как клиническая картина заболевания дает больше оснований думать о злокачественной природе новообразования, то больного следует направить на консультацию в специализированное онкологическое учреждение. Там высококвалифицированным специалистом будет решен вопрос о необходимости дальнейшего обследования и рациональном лечении.

Ответ, сформулированный по четвертому варианту, носит описательный характер, без указания природы патологического процесса. Часто в нем сообщают, что по имеющейся цитологической картине из-за недостаточного количества материала поставить диагноз нельзя. Тактика клинициста в этом случае должна быть следующей. Если клиническая картина заболевания позволяет заподозрить у больного злокачественную опухоль, то его следует безотлагательно направить на консультацию в специализированное онкологическое учреждение. В тех же случаях, когда врач на основании анализа клинической картины заболевания склонен думать, что у больного имеется доброкачественная опухоль или хроническое заболевание неопухолевой природы, он обязан повторить цитологическое исследование либо произвести биопсию и направить материал на гистологическое исследование.

Биопсия - прижизненное взятие участка ткани (опухоли) для микроскопического исследования. Размеры участка иссекаемых тканей во многом определяются размерами и локализацией патологического процесса. При небольших по размеру очагах поражения слизистой оболочки производят тотальную, или эксцизионную, биопсию - иссечение всего патологического очага в пределах видимых здоровых тканей. В тех же случаях, когда очаг поражения имеет значительные размеры и распространяется в труднодоступные области или располагается вблизи относительно крупных сосудов, производят частичную биопсию - иссечение лишь участка поражения вместе с прилежащими к нему здоровыми тканями.

В каких же случаях можно рекомендовать проведение биопсии в стоматологических учреждениях у больных с поражениями слизистой оболочки полости рта и языка? Во-первых, следует принять за правило: если на основании анализа клинической картины заболевания высказывается предположение о наличии злокачественной опухоли или этот диагноз не вызывает сомнений, то стоматолог не должен производить биопсию. Не теряя времени на дополнительное обследование, необходимо направлять таких больных на консультацию в специализированное онкологическое учреждение с диагнозом новообразования такой-то локализации. Биопсию целесообразно производить лишь тогда, когда при анализе клинической картины заболевания врач склоняется к мысли, что у больного имеется заболевание неопухолевого характера. В этом случае биопсия преследует цель получить данные, которые облегчат врачу проведение дифференциальной диагностики, явятся основанием для проведения консервативной терапии.

К биопсии следует относиться как к серьезному вмешательству, которое при несоблюдении необходимых правил может повлечь за собой ряд нежелательных последствий. Больному следует объяснить цель этого вмешательства, убедительно доказать его необходимость. Непременное условие проведения биопсии - хорошее обезболивание. В тех случаях, когда это возможно, лучше пользоваться проводниковым обезболиванием, так как аппликационная анестезия недостаточно эффективна, а местная инфильтрационная анестезия нарушает принципы абластики, да и введение раствора анестетика в воспаленные ткани часто сопровождается появлением боли. Очень важно правильно определить участок иссекаемых тканей (речь не идет о тотальной биопсии, при которой удаляют весь участок патологически измененных тканей). Лучше всего брать на исследование участок патологического очага с прилежащими здоровыми тканями, иссекая его в виде сектора. Это связано с тем, что при обнаружении у больного опухоли исследование именно этого участка позволяет выявить большое количество митозов, атипию клеток, инфильтрирующий рост эпителия в прилежащие ткани, т. е. основные морфологические признаки злокачественной опухоли.

Решение вопроса о том, в каком участке патологического очага следует иссекать ткань для морфологического исследования, зависит от его локализации. В целом следует руководствоваться следующим принципом: лучше иссекать тот участок, который расположен дальше от крупных сосудов, чтобы не вызвать кровотечения (рис. 22). Кроме того, во время биопсии следует по возможности избегать забора тканей из смежных анатомических областей, чтобы не способствовать распространению опухоли, если такая окажется у больного, на соседние анатомические образования. Иссечение тканей производят острым скальпелем или специальными щипцами - кусачками для биопсии.

После тотальной биопсии рану ушивают наглухо. При частичной биопсии предпочтительнее этого не делать, так как наложение швов может способствовать распространению опухолевых клеток по ходу раневого канала, возникающего при проведении иглы через ткани.

Кровотечение из раны после частичной биопсии обычно легко останавливается временной тампонадой - прижатием марлевого шарика, пропитанного раствором перекиси водорода, гемостатической губкой. Лишь в случае сильного кровотечения производят перевязку сосуда в ране, накладывают швы на края раны. После биопсии больному рекомендуют в течение 4-5 ч не есть и не курить, а в последущие 2-3 дня - воздерживаться от приема жесткой и горячей пищи, тщательно прополаскивать рот после еды. Назначают дату повторной явки к врачу.

Материал, взятый во время биопсии, помещают в емкость и заливают 10% раствором формалина или другой фиксирующей жидкости. Емкость (стеклянные флаконы, банки, пробирки, колбочки) заранее или тут же обязательно маркируют, надписывают фамилию и инициалы больного, номер истории болезни, дату проведения биопсии, учреждение, где ее выполнили. Затем заполняют бланк направления на гистологическое исследование, отвечая на те же вопросы, что и при оформлении направления на цитологическое исследование.

Интерпретацию данных гистологического исследования врач проводит обязательно с учетом клинической картины заболевания. Всегда следует учитывать возможность того, что при биопсии может быть взят, участок тканей, расположенных по соседству с патологическим очагом, а потому не содержащих морфологических элементов, характерных для него. Теоретически существует также возможность ошибки на этапе транспортировки макропрепарата, приготовления микропрепаратов, оформления документации, в результате чего из патоморфологической лаборатории может поступить ошибочное заключение. В связи с этим следует строго придерживаться правила: если клиническая картина заболевания позволяет заподозрить наличие злокачественной опухоли, успокаивающий (отрицательный) результат гистологического исследования не может рассматриваться как окончательный. Обследование больного должно быть продолжено. Лучше, если это будет сделано в специализированном онкологическом учреждении.

Различные заболевания слизистую оболочки полости рта часто донимают своими болезненными симптомами и язвами. Так как течение болезни и первые её проявления имеют практически одинаковые симптомы, определение точного диагноза и дальнейшее лечение требует особых умений и навыков. Часто ротовая полость страдает от различных видов стоматита, но не стоит забывать и о более редких, но не менее серьёзных поражениях слизистой оболочки полости рта, которые приносят больному массу неудобств и возможность осложнений .

Причины и разновидности стоматитов

Каковы могут быть причины болезней слизистой оболочки полости рта:

• заболевания ССС;
• проблемы с ЖКТ;
• любые аллергии;
• нарушение обмена веществ;
• нарушения в работе иммунной системы;
• несоблюдение гигиены;
• повреждение зубов с последующим длительным развитием бактерий;
• некачественная стоматологическая помощь;
• внешние факторы, повлиявшие на слизистую (химический ожёг, прокол рыбной костью и т.д.).

Зачастую эти причины вызывают именно стоматит , но в единичных случаях они могут стать началом и другого ряда заболеваний.

Аллергический стоматит

Такой стоматит, как правило, нельзя считать отдельным видом болезни. Он вызван аллергией на внешние раздражители любого происхождения. Главная его характеристика – покраснение слизистой или белые пятна, которые впоследствии превращаются в пузырьки и кровоточащие рубцы .

Афтозный стоматит

Для заболевания характерно поверхностное поражение оболочки рта эрозиями и изъявлениями, которые приобретают чёткую обводку и круглую форму. Их диаметр обычно невелик, но без мгновенной реакции на первые симптомы афты приносят болезненный дискомфорт, повышая температуру тела больного. Следы заболевания на слизистой рта могут самостоятельно исчезнуть через неделю, но позже дать снова о себе знать. Лечение назначает врач и, как правило, состоит из комплекса асептических препаратов, витаминных комплексов для иммунитета и обезболивания.

Стоматит Венсана

Такой стоматит проявляет себя как пассивная форма инфекции : патологические микроорганизмы ждут ослабления организма, например, при сниженном иммунитете или авитаминозе. Это даёт бактериям значительное преимущество и они приступают к атаке. От заболевания чаще всего страдают мужчины до 30 лет.

Такая форма заболевания всегда сопровождается повышением температуры тела и кровоточащими язвами на дёснах. Температурный промежуток и глубина язв зависит от стадии и сложности заболевания. Лечение проводится врачом и теми же препаратами, что и афтозный стоматит. На поздних стадиях, когда температура может повышаться до 40 градусов, назначаются ещё и жаропонижающие.

Травматический или бактериальный стоматит

Появляется он в результате повреждений различного характера, которые влияют на слизистую ротовой полости. Травма оболочки может возникнуть при механическом воздействии, например, удара в лицо, некачественной стоматологической операции, падения или неаккуратной или интенсивной чистке зубов .

Герпетический стоматит

Бывает вызван обычным герпевирусом, поэтому страдают от болезни обычно маленькие детки до трёх лет. Малыши испытывают на протяжении всего периода симптомы, похожие на признаки интоксикации :

• повышенная температура;
• общая слабость;
• увеличение лимфатических узлов;
• тошнота;
• синдром раздражённого кишечника.

Молочница или грибковый стоматит

Болезнь возникает при недостаточной гигиене полости рта или же при её травмировании. Чаще всего болеют дети с ослабленной иммунной системой .

Катаральный стоматит

Распространён намного шире, чем все остальные разновидности. Наиболее частые причины его возникновения:

Болезнь развивается довольно быстро и начинается с повышенной отёчности слизистой, затем она покрывается желтоватым или белесым налётом, провоцирует слюноотделение, кровоточивость дёсен и резкий запах гнили изо рта.

Язвенный стоматит

Может развиваться как продолжение катаральной формы, так и в качестве отдельного заболевания. Как правило, от него страдают люди с энтеритом, язвой, болезнями ССС, отравлением или инфекционными болезнями. Поражение язвами достигает невероятных масштабов по обширности и глубине.

Признаки язвенного стоматита:

• ощущение слабости;
• повышение температуры тела;
• головная боль;
• увеличение лимфоузлов;
• сильные ноющие боли при употреблении пищи.

Язвенный стоматит требует немедленного обращения к врачу.

Часто стоматиты являются внешним предупреждением о присутствующих болезнях внутри организма. В большей степени это проблемы эндокринной системы , ЖКТ, кроветворения.

Соотношение проблем с симптомами болезни:

Так как в таких случаях проблема заключается не только лишь в болезненности язв ротовой полости, но и в серьёзных нарушениях функциональности систем организма , лечить эти недуги нужно исключительно через кабинет врача, и ни в коем случае не дома. В домашних условиях максимум что можно сделать – подавить симптомы заболевания, но не саму болезнь.

Стоматиты и медикаменты

В зависимости от формы стоматита, обычно и назначаются лекарства. Определены несколько групп препаратов, выписывающихся врачами, в зависимости от этиологии заболевания оболочки полости рта:

• антисептические;
• антибактериальные;
• анестезирующие;
• противовирусные;
• ранозаживляющие (назначаются обычно для заживления язвочек после основного лечения);
• восстанавливающие иммунитет.

Лекарственные препараты назначаются врачом в комплексе, так как одиночное средство не даст необходимых результатов и не уберёт симптомы.

Профилактика стоматита

При первых признаках стоматита лучше всего сразу обратиться за помощью в клинику, работающую по современным методикам и обладающую соответствующим оборудованием. Специалист восстановит баланс слизистой, устранит неприятные симптомы и уничтожит бактерии, вызвавшие заболевание. Произойдёт это, конечно, не за одно посещение, поэтому больному стоит набраться терпения.

Если больной не будет злоупотреблять сладким и мучным, а также вести правильный образ жизни, стоматит ему не будет страшен. Своевременная и постоянная чистка зубов и полости рта как домашняя ежедневная, так и профессиональная поможет избавиться от зловредных бактерий, не дав им шанса на развитие. Алкоголь и курение снижают защитные механизмы организма, поэтому отказ от таких вредных привычек, несомненно, поможет в качестве профилактики заболеваний слизистой полости рта.

Менее распространённые болезни ротовой полости

Если чаще всего именно стоматит оказывается виновником неприятных и болезненных ощущений на слизистой, в некоторых случаях возможно и наличие заболеваний другой этиологии, соответственно с другими методами лечения.

Глоссит

Воспаление слизистой оболочки языка. Обычно болезнь поражает только слизистую , не доходя до мышечной ткани языка, но при некоторых условиях, например, игнорировании лечения или большем травмировании может развиться отёчность и абсцесс. При тяжёлой степени заболевания у больного повышается температура, становится трудно глотать пищу. Если вовремя посетить стоматолога, до такого состояния болезнь не дойдёт. Самолечение глоссита чаще всего не даёт результатов, а ведёт к осложнениям и дальнейшему развитию болезни.

Гингивит

Воспаление дёсен хронической, острой или рецидивирующей формы.

Причины гингивита:

• неправильный прикус;
• нарушение правил гигиены ротовой полости;
• старые пломбы;
• зубной камень.

Гингивит у беременных и подростков может развиваться из-за нарушений гормонального фона. Также гингивит может свидетельствовать о сбоях в работе каких-либо внутренних систем организма.

Основные симптомы гингивита:

• отёчность;
• покраснение дёсны;
• кровоточивость;
• выраженность контура;
• болезненность;
• затруднённое жевание и глотание;
• чувствительность.

При возникновении первых признаков следует немедленно обратиться за помощью к специалисту.

Хейлит

Трещины кожных покровов на губах или слизистой оболочки ротовой полости. Развивается, как правило, при предварительном травмировании тканей по причине переохлаждения (при сильном морозе) или при длительном воздействии UV-лучей.

Разновидности хейлита:

• ангулярный инфекционный . Часто поражает в детском возрасте под воздействием грибов и стафилококка. Причинами заболевания являются инфекции носоглотки, недостаток в организме рибофлавина и неправильный прикус. Жалобы пациента при такой форме болезни заключаются в болезненных ощущениях при открывании рта, так как в его уголках образуются трещины, часто с нагноением. Трещины могут разрастаться до подбородка и поражать всю кожу вокруг рта;
• актинический хейлит выражен образованием красной каймы на губах при длительном воздействии солнечных лучей. Такая форма хейлита бывает 2 форм: экссудативной (гиперемия, отёк, трещины, эрозия и язвенные пузырьки) и сухая (ярко-красная кайма с белыми чешуйками). Даже после лечения возможен весенне-летний рецидив ;
• апостематозный хейлит поражает только нижнюю губу. Заболевание выражено отёчностью, воспалением слюнных желёз, гиперемией, гнойными выделениями из слюнных желёз. Воспаление легко пальпируется;
• рибофлавиозный хейлит поражает при отсутствии необходимого количества рибофлавина (витамин В). Определить такую форму можно по бледной слизистой, но ярко-красной кайме губ. Ткани губ при этом трескаются, выделяют экссудат и кровоточат. Оболочка покрывается чешуйками и слущивается. Характерно поражение уголков рта эрозией с корочками желтоватого оттенка. Больной чувствует боль при смыкании челюстей и жжение во рту ;
• грибковый хейлит возникает преимущественно у людей пожилого возраста и проявляется шелушением губ, их покраснением, растрескиванием и отёчностью. Такой хейлит легко спутать с экземой;
• катаральный хейлит проявляется воспалением каймы губ и возникает под воздействием внешней среды. Для катарального хейлита характерны частые осложнения в виде язвочек и воспалений, а также шелушения и отёчности кожных покровов;
• хейлит Бельца-Уина или гнойный грандулярный хейлит поражает слюнные железы и протекает чаще всего с рецидивами. Слюнные железы покрываются эрозиями и наростами, губы покрываются язвочками инфекционной этиологии;
• пенициллиновый хейлит появляется при злоупотреблении лекарствами, содержащими пенициллин. После прохождения первого этапа болезни, отёчности губная кайма может начать отделяться от губ. При отсутствии лечения характерно поражение слизистой рта, беспокоя больного жжением внутренней стороны щёк, языка и нёба;
• эксфолиативный хейлит определяется изначально по отёчности губ. Из-за боли больной не может полностью сомкнуть рот. Поражение возникает не только на поверхности губ, но и на слизистой. При развитии болезни на губах появляются крупные чешуйки, при удалении которых открываются красные воспалённые ткани. Такая форма протекает, как правило, хронически и осложняется проблемами со щитовидной железой;
• экзематозная форма хейлита является результатом различных аллергий и может быть вызвана даже губной помадой или пудрой. При этом губы и слизистая сильно отекают, чешуйки сухой кожи отделяются, открывая изъявления и эрозии, которые в дальнейшем образуют корочки и трещины.

Как лечить хейлит

Хейлит не рекомендуется лечить в домашних условиях, поэтому при первых же симптомах следует обращаться в многопрофильную клинику. Так как основной причиной развития болезни является невозможность полностью сомкнуть губы и дышать только носом, врач должен в первую очередь устранить именно эту проблему. Верхняя и нижняя губа должны смыкаться по линии каймы полностью.

Что должен сделать стоматолог:

• помочь пациенту исправить аномалии прикуса;
• нормализовать носовое дыхание, купировав ротовое, которое приводит к пересушиванию слизистой рта;
• восстановление круговой мышцы рта при помощи миотерапии.

Проблема обычно заключается в типе дыхания. Именно поэтому прежде всего сам больной должен следить за своим дыханием и стараться дышать только носом. Самостоятельно от хейлита можно избавиться только при таком тщательном самоконтроле и исключительно на начальных стадиях .

Профилактика заболеваний слизистой оболочки рта

По мнению стоматологов, следующие правила, несомненно, помогут избежать проблем со слизистой ротовой полости:

1. консультация у стоматолога должна проводиться не реже 2 раз в год, даже если нет повода для беспокойства;
2. не следует игнорировать гигиену полости рта;
3. важно избегать травмирования слизистой горячей и холодной пищей, а также внешними факторами, такими как мороз или сухая жара;
4. желательно придерживаться правильного питания и не забывать контролировать приём витаминов для поддержания функций иммунной системы;
5. аллергикам следует избегать контакта с запрещёнными продуктами.

В наше время стоматологические клиники предлагают широкий спектр услуг и способны вылечить любые известные стоматологические заболевания. С помощью анализов и других методов диагностирования можно узнать подробно о своей болезни и совместно с врачом найти подходящие методы лечения. При выборе клиники нужно обратить внимание на

www.spbgmu.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

Санкт-Петербургский государственный медицинский

Университет им. академика И. П. Павлова

Кафедра терапевтической стоматологии

Методические рекомендации к практическим занятиям по разделу "Заболевания слизистой оболочки полости рта" (для студентов 5 курса стоматологического факультета)

ЗАНЯТИЕ 1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

ЗАНЯТИЕ 2. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

ЗАНЯТИЕ 3,4. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (ПЕРВИЧНЫЕ).

ЗАНЯТИЕ 5. ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

ЗАНЯТИЕ 6 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

ЗАНЯТИЕ 7 МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СТОМАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С ИНТОКСИКАЦИЕЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА (МЭЭ).

ЗАНЯТИЕ 8 ИЗМЕНЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ЖКТ) И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ ЖКТ.

ЗАНЯТИЕ 9 ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ДЕРМАТОЗАХ.

ЗАНЯТИЕ 10 ПУЗЫРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (АКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ И НЕАКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ ПУЗЫРЧАТКА).

ЗАНЯТИЕ 11 ХЕЙЛИТЫ (САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ).

Занятие 12 неврогенные заболевания слизистой оболочки полости рта.

ЗАНЯТИЕ 13 ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Занятие 14 клинические проявления, симптомы поражения полости рта и методы лечения при геморрагических диатезах.

ЗАНЯТИЕ 15 ПРЕДРАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ.

ЗАНЯТИЕ 16 ПРОФИЛАКТИКА РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

ЗАНЯТИЕ 17 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

Введение

Рекомендации предназначены для самостоятельной подготовки сту­дентов V курса к клиническому разбору и приему больных заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Рекомендации составлены с учетом со­временных требований педагогики и психологии высшей школы.

Каждая тема начинается с точно сформулированной цели - какими именно действиями должен овладеть студент по завершении работы над темой.

Вопросы, изученные ранее и необходимые к данному занятию, на­правлены на активизацию ранее изученных теоретических (анатомичес­ких, физиологических, фармакологических и др.) и практических (изу­чение анамнеза, клиническое обследование) аспектов, без ясного зна­ния которых невозможно полноценное усвоение цели данного занятия. Поэтому, ознакомясь с перечнем этих вопросов, студент должен по необ­ходимости обратиться к тем материалам (учебникам, записям лекций), где данные вопросы нашли наиболее полное и четкое освещение.

Перечень вопросов для контроля усвоения студентом материала, в процессе изучения темы, одновременно является и планом для последо­вательного изучения темы занятия с указанием ключевого материала. При указании работы со схемами ООД (ориентировочной основы действия), студент должен внимательно изучить всю последовательность этапов. После тщательной проработки схем, мысленно следует повторить все этапы с учетом их тренировочной предназначенности. Закрепление и проверка усвоения темы проводится методом решения клинических задач. Правиль­ность решения их проверяется на практическом занятии с преподавате­лем.

ЗАНЯТИЕ 1

ТЕМА: МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть основными и дополнительными

методами обследования больных с заболевания ми слизистой оболочки полости рта. Научиться дифференцировать первичные и вторичные высыпные элементы слизистой полости рта.

Ознакомиться с основными принципами лечения заболевания слизистой полости рта.

ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

Общая схема обследования больных с соматической патологией.

Лабораторные методы исследования: биохимические, бактериологи­ческие, иммунологические, анализы крови.

Строение многослойного плоского неороговевающего эпителия.

Патоморфология острого и хронического воспаления.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

План обследования больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.

Информативность основных и дополнительных методов обследования.

Цитологическое исследование слизистой оболочки полости рта (методика забора материала и подготовка для исследования).

Анатомо-физиологические особенности слизистой оболочки полости рта.

Первичные и вторичные элементы слизистой оболочки, особеннос­ти их трансформации в полости рта.

Классификация заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Основные принципы общего и местного лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Последовательность обследования	Клинические симптомы	Цель использования, клинический пример
Основные методы обследования: А. Опрос больного I. Жалобы II. Анамнез жизни Пол, возраст 2. Перенесенные и сопутствующие заболевания 3. Профессиональные вредности: 4. Вредные привычки: 5. Аллергологический статус 6. Наследственность III. Развитие настоящего заболевания Б. Осмотр больного Внешний осмотр: 1. Состояние видимых кожных покровов, красной каймы губ и видимых слизистых оболочек носа, глаз 2. Состояние регионарных лимфатических узлов II. Осмотр полости рта 1. Осмотр слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта 2. Обследование выявленных элементов поражения 3. Обследование выделительной функции слюнных желез 4. Осмотр зубных рядов 5. Обследование точек выхода ветвей тройничного нерва В. Дополнительные методы обследования 1. Цитологические исследования 2. Бактериоскопическое исследование З.Исследование микроциркуляции слизистой оболочки полости рта 4. Общий клинический анализ 5. Биохимический анализ крови 6.Гистологическое исследование 7.Аллергологические исследования 8. Иммунологические исследования 9. Серологические исследования 10. Люминесцентные исследования 11. Рентгенологические исследования 12. Консультации у специалистов	Боль в каком-либо участке, слизистой обо­лочки полости рта Неприятные ощущения (покалывание, жжение) Изменения рельефа сли­зистой оболочки Сухость во рту 5. Изменение общего сос­тояния (температура те­ла, слабость, недомога­ние) Жалобы отсутствуют 1. Заболевания желудочно-кишечного тракта 2. Эндокринные заболевания (сахарный диабет) 3. Заболевания крови (лейкозы, анемии, полицитемия и др.) 4. Заболевания сердечно сосудистой системы 1. Химические предприятия 2. Контакт с пестицидами 3. Контакт с радиоактивными веществами, тяжелыми металлами 4. Работа на улице, в поле 1. Курение 2. Прием алкоголя 3. Привычное прикусывание слизистой 1. Аллергия к продуктам питания 2. Аллергия к лекарствам 3. Аллергия к бытовым веществам Наличие аналогичной болезней у родственников 1. Начальные симптомы заболевания 2. Давность заболевания, особенности течения 3. Возможная причина болезни 4. Частота рецидивов, обострения 5. Эффективность проводимого ранее лечения 2. Наличие патологических элементов 3. Наличие элементов поражения на слизистой оболочке глаз, носа 1. Размер 2. Плотность 3. Болезненность 4. Спаянность с окружающими тканями 2. Влажность 3. Нахождение элементов поражения 1. Количество, очертания, (форма, размеры 2. Пальпация 3. Поскабливание 4. Симптом Никольского Пальпация слюнных желез околоушной, подчелюстной) 1. Состояние зубного ряда 2. Вид прикуса 3. Наличие и состояние ортопедической конструкции Наличие зубных отложений, определение гигиенического индекса Болезненность Соскоб с поверхности эрозии, язвы 1. Соскоб налета с поверхности слизистой (окрашенный препарат) 2. Микроскопия в темном поле (нативный препарат) Ультразвуковая допплерография 1. Число эритроцитов 2. Число лейкоцитов, лейкоцитарная формула 3. Цветной показатель 4. Реакция СОЭ 1. Гистаминовая проба 2. Кожно-аллергические пробы 3. Реакция торможения миграции лейкоцитов 4. Реакция бластной трансформации 5. Реакция лейкоцитоза 6. Кожные аппликационные и скарификационные пробы 1. Прямая и непрямая реакции иммунофлюоресценции (РИФ) 2. Реакция розеткообразования 1. Реакция Вассермана 2. Реакция иммобилизации бледных трепонем 3. Реакция иммунофлюоресценции Свечение в лучах Вуда 1. Внутриротовая рентгенограмма 2. Внеротовая (обзорная) рентгенограмма 3. Ортопантограмма 4. Компьютерная томография 1. Гастроэнтеролог 2. Эндокринолог 3. Аллерголог и др.	1. Раздражение, сдавление нервных окончаний при воспалении и других патологических процессах 2. Нарушение вегетативной иннервации (глоссалгия) 3. Наличие элементов поражения 4. Дисфункция вегетативной нервной системы Заболевание слюнных желез, их выводных протоков 5.Острые инфекционные заболевания (вирусные), Токсико-аллергические реакции (многоформная экссудативная эритема)и др. Бессимптомное течение заболевания. Патологические изменения во рту определяют случайно при осмотре. Некоторые заболевания встречаются у определенной возрастной группы людей (язвенно-некротический гингивит Венсана) определенного пола (красный плоский лишай) 1.Являются предрасполагающими и сопутствующими для патологии слизистой оболочки полости рта (глосситы, гиповитаминозы) 2. Способствует развитию пародонтита, кандидоза, красного плоского лишая 3. Имеют проявления в полости рта различного характера 4.Предрасполагают к развитию заболеваний слизистой оболочки рта (пузырно-сосудистый синдром, трофическая язва) 1. Контакт с канцерогенными веществами способствует развитию предраковых заболеваний, злокачественных новообразований 3. Возможно развитие лучевой болезни. Интоксикация солями тяжелых металлов - свинцом, висмутом, ртутью 4. Повышенная инсоляция предрасполагает, к развитию актинического, метеорологического хейлита 1.2.3. Способствует развитию предраковых состояний слизистой оболочки рта (лейкоплакия, хейлит Манганотги и др.) Хроническая механическая травма (мягкая лейкоплакия) У лиц с отягощенным аллергическим статусом чаще развиваются и тяжелее протекают различные аллергические заболевания (аллергический, экзематозный хейлит) При некоторых заболеваниях слизистой оболочки рта возможна наследственная предрасположенность (например, буллезный эпидермолиз, экзематозный хейлит) Возможен продромальный период заболевания Влияет на тяжесть, течение заболевания, развитие осложнений, на выбор метода лечения Иногда можно выделить непосредственную причину заболевания (травмирующий фактор) Характеризует тяжесть течения заболевания. Позволяет подобрать оптимальный метод лечения и лекарственные средства Цвет кожи изменен при нарушении общего состояния организма (болезни крови и др.) Красный плоский лишай, поражения на коже красная волчанка, пузырчатка Многоформная экссудативная эритема, пузырчатка, вирусные поражения, синдром Бехчета Увеличение при сифилисе, раке, острых воспалительных процессах в полости рта Плотноэластическая консистенция при сифилисе Болезненность при остром воспалительном процессе, отсутствие боли при раке, сифилисе Спаянность возможна при раке Свидетельствует о нарушении общего состояния организма (бледность - болезни крови, желтушность - заболевания печени) Сухая - при кандидозе, синдроме Съегрена Выявляют первичные и вторичные патологические элементы Отмечается моноформизм или полиморфизм (истинный, ложный) высыпаний Выявляется болезненность, плотность элементов Элемент поражения может не удаляться при поскабливании (папула, бляшка) или сниматься (налет, корка, чешуйка) Отслоение и расслоение эпителия при вульгарной пузырчатке Отсутствие выделения секрета из протоков или изменение его вида Возможно нахождение травмирующих факторов Неудовлетворительное гигиеническое состояние зубов отягощает течение болезней слизистой оболочки рта Неврит ветвей тройничного нерва Выявляет специфические изменения клеточного состава при раке, пузырчатке, герпесе. Выявляет флору пораженной слизистой, сифилис, туберкулез. Выявляет бледную трепонему при сифилисе При хронических воспалительных заболеваниях позволяет определить степень дисфункции сосудов слизистой оболочки полости рта Уменьшено при анемиях, увеличено при полицитемии Выявляет воспалительное состояние организма, заболевания крови (лейкоз) Высокий показатель характерен для пернициозной анемии (авитаминоз В12), низкий - для других форм анемии (железодефицитная и др.) Ускорена при различных болезненных состояниях (воспаление, новообразования) При подозрении на сахарный диабет Применяют в трудных диагностических случаях Применяют для определения чувствительности к гистамину. Положительная проба при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, многоформной экссудативной эритеме) Используют для диагностики бактериальной аллергии при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, многоформной экссудативной эритеме Проводят с различными аллергенами для выявления причинного аллергена Проводят с различными аллергенами Используют для дифференциации пузырных заболеваний и красной волчанки Применяют при аллергических заболеваниях для выявления состояния Т и В лимфоцитов Используют для диагностики сифилиса Используютдия диагностики красной волчанки, лейкоплакии, плоского лишая Выявление очагов одонтогенной инфекции у больных с бактериальной аллергией По показаниям

Методике исследования больного в клинике терапевтической сто­матологии уделяется особое внимание. Обследование, проведенное на должном уровне, позволяет выбрать наиболее рациональное лечение и последовательность. В клинике различают основные и вспомогательные методы.

К основным методам исследования относят анамнез и осмотр боль­ного. Врач, беседуя с больным, выясняет максимальное количество све­дений о состоянии здоровья больного с детского возраста и по момент обращения к врачу, что позволяет судить о развитии настоящего заболе­вания. Учитывает длительность болезни, болевой симптом, состояние функции слюнных, эндокринных желез, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Обращают внимание на общий вид больного, цвет кожи, симметрию лица, наличие патологических элементов на коже и слизис­той оболочке полости рта.

При осмотре полости рта оценивает состояние десен, слизистой язы­ка, неба, щек, зева, глотки, зубов, прикус. Используя перкуссию, иссле­дуют периодонт, а, применяя пальпацию, определяют болезненность тка­ней и судят об увеличении лимфатических узлов. При осмотре обращают внимание на особенности слизистой оболочки полости рта в различных участках, фиксируя внимание на факторах, играющих определенную роль в нормальной жизнедеятельности слизистой оболочки (слюна, микро­флора полости рта, гликоген, васкуляризация, иннервация).

Вспомогательные методы применяют для дифференциальной диаг­ностики. К ним относят:

а) Термический. Для выявления реакции пульпы.

б) Электродиагностика. Позволяет судить более точно о состоянии пульпы и периодонта.

в) Рентгеновский - помогает обнаружить изменения в тканях зуба, периодонте в верхнечелюстной пазухе, межзубных промежутках, а также инородные тела в каналах; секвестры, новообразования.

г) Биохимический. Применяют при полном клиническом обследо­вании больного. Исследуют кровь, желудочный сок - при глоссалгии. Кровь, мочу - при подозрении на диабет.

Схема ориентировочной основы действия при подготовке материала к цитологическому исследованию

Компоненты действия	Методы и средства действия	Критерии самоконтроля
Забор материала а) подготовка стекол б) взятие материала ме­тодом прямого мазка-отпечатка в) взятие материала ме­тодом переноса мазка-отпечатка г) взятие материала методом соскоба д) метод пункционного взятия материала II. Фиксация материала III. Окрашивание препа­ратов а) можно изучать не окрашенные нативные препараты б) окраска гематоксилин-эозином IV.Заключение в канадский бальзам V. Микроскопия препарата	Стекла моют горячей водой в щелочном растворе, про­мывают водопроводной во­дой, хранят в закрытом со­суде в смеси равных коли­честв спирта и эфира (смесь Никифорова). Перед взятием материала больной прополаскивает рот водой. Мазок берется предметным стеклом, слегка надавив на интере­сующий участок слизистой. Используется кусочек сте­рильной ученической ре­зинки 0,5x0,5 см. С по­мощью пинцета произво­дится отпечаток на резинку с патологического очага и переносится на предметное стекло. Чаще соскоб берется ме­таллическим шпателем на границе здоровых и патоло­гически измененных тка­ней. Не рекомендуется брать соскоб из централь­ной части очага. Проводится при помощи толстой иглы или после рассечения тканей в случае, когда очаг расположен под слоем слизистой. Проводится в ацетоне или в смеси Никифорова Путем высушивания над пламенем спиртовки в течение 5 минут. а) стекла складываются попарно тыльной стороной, на каждую пару одевается резиновое кольцо. б) опускают в раствор гематоксилина на 10 мин., прополаскивают в дистиллированной воде. в) на 3 мин. погружают в раствор эозина. г) осторожно, 3-4 раза прополаскивают в дистиллированной воде. Проводят микроскопирование, заключают в канадский бальзам. а) предметное стекло опускают в 70 град.спирт на 1-2 сек. б) на 1-2 сек. - в 96-градусный спирт в) на 1-2 сек. - в два раствора ксилола г) наносят каплю канадского бальзама или полистерола и покрывают стеклом д) через 3-4 дня избыток полистерола срезают лезвием бритвы с поверхности стекла. Используется световой микроскоп.	Стекла маркируются перед взятием материала карбо­рундовым камнем. Для удаления возможных пищевых остатков и час­тично слизи. Используется при исследо­вании слизистой альвео­лярных отростков, неба, дна полости рта. Клетки в мазке расположе­ны хаотично, могут наслаиваться. При травми­ровании кровеносных сосу­дов в мазке может быть большое количество эле­ментов крови. Используется чаще при бактериоскопическом ис­следовании (кандидоз, фузоспирохетоз). Препятствует слипанию стекол. Способствует их равномерному прокрашиванию. Докрашивание клеток в фиолетовый цвет. Для хранения препарата в течение ряда лет. Препарат обезвоживается и осветляется.

д) Бактериологическое исследование проводят для обнаружения мицелия грибка, бактерий инфекционных специфических заболеваний;

е) Цитологический. Исследование клеточного состава эрозий, язв, пузырей, новообразований, специфических и неспецифических воспалительных процессов. Изучить схему ООД.

ж) Патоморфологический метод - изучается биоптат пораженной слизистой оболочки полости рта.

В зависимости от обнаруженных нарушений составляют подробный план диагностического исследования и лечения, оформляют документацию.

КЛАССИФИКАЦИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ ПОРАЖЕНИЯ.

1. Первичные морфологические элементы:

а)воспалительные (инфильтративные, экссудативные);

б)невоспалительные

2. Вторичные морфологические элементы.

К первичным инфильтративным элементам относятся следующие:

ПЯТНО (macula ) - измененный в цвете ограниченный участок сли­зистой оболочки воспалительного или не воспалительного характера. Вос­палительные пятна наблюдаются, например, при многоформной экссудативной эритеме. Невоспалительные пятна возникают в результате отло­жения красящих веществ эндо- и экзогенного происхождения (пигмента­ция при желтухе, при воздействии профессиональной вредности и др.).

УЗЕЛОК (papula ) - бесполостное инфильтративное образование размером от булавочной головки до 10 мм в диаметре, слегка возвышаю­щееся над уровнем слизистой оболочки. Процесс локализуется в эпите­лии: акантоз, появляется зернистый слой, гиперкератоз, паракератоз. После заживления узелка рубцов, как правило, не бывает. Пример - красный плоский лишай.

БУГОРОК (tuberculum ) - бесполостное инфильтративное образо­вание, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. Инфильтрат зах­ватывает все слои слизистой оболочки, быстро распадается и оставляет после разрешения процесса рубец. Пример - туберкулезная волчанка, бу­горковый сифилис.

УЗЕЛ (nodus ) - крупное овальное образование, расположенное во всех слоях слизистой оболочки. Узел либо возвышается над уровнем сли­зистой оболочки, либо прощупывается в ее толще. При нагноении могут образовываться свищи. После разрешения оставляет рубец. Пример - леп­ра, третичный сифилис.

Первичные экссудативные элементы.

ПУЗЫРЬ (bulla) - ограниченное полостное образование, отличаю­щееся от пузырька большим размером. Располагается внутри или подэпителиально. Пример - пузырчатка.

ГНОЙНИЧОК (pustula ) - полостное образование с гнойным содер­жанием. Пример - крапивница, дерматит Дюринга.

КИСТА (cysta ) - полостное образование, выстланное эпителием и имеющее соединительно-тканную оболочку. Содержимое непостоянное и может быть слизисто-серозным, серозным или геморрагическим. Киста возвышается над поверхностью слизистой оболочки. Пример - ретенционные кисты на губах и щеках.

К вторичным элементам относятся:

ЧЕШУЙКА (squama ) - при неполном ороговении - паракератозе сли­зистой оболочки возникают чешуйки. Они определяются в виде слюдяных полупрозрачных пластинок, фиксированных серединой к красной кайме губ. Пример - эксфолиативный хейлит.

ЭРОЗИЯ (erosio ) - дефект слизистой оболочки в пределах эпите­лия. Заживает эрозия без рубцов. Пример – травма - небдагоприятее раз­витие первичных элементов.

ЭКСКОРИАЦИЯ (excoriatio ) - ссадина, травматическая эрозия, повреждение более глубоких слоев эпителия вплоть до сосочкового слоя.

ЯЗВА (ulc u s ) - дефект слизистой оболочки, захватывающий соб­ственный слой слизистой оболочки или глубже лежащие ткани, дно и края язвы имеют различный характер. Язва после заживления оставляет рубец. Пример - распавшаяся гумма, туберкулезная язва.

ТРЕЩИНА (sna g des ) - линейный дефект слизистой оболочки. При­мер - заеда.

АФТА (aphta ) - дефект эпителия овальной формы с четкими гра­ницами. На дне плотный фибринозный налет. Пример - хронический афтозный стоматит.

КОРКА (crysta ) - образуется вследствие засыхания на слизистой оболочке, чаще красной кайме серозного экссудата или крови.

РУБЕЦ (cicatrix ) - представляет собой замещение разрушенных тка­ней соединительной тканью. Это неполноценная в структурном и функ­циональном отношении ткань. По консистенции рубцы бывают плотные и мягкие. Мягкие истонченные, слегка западающие рубцы называются атрофическими.

ВЕГЕТАЦИЯ (vegetatio ) - разрастание сосочков собственного слоя слизистой оболочки на поверхности папул, эрозий воспалительных инфильтратов. Пример - сосочковая гиперплазия слизистой оболочки в результате хро­нической травмы протезом.

ПИГМЕНТАЦИЯ (pigmentatio) - возникает на основе предшествовавших воспа­лительных изменений, при которых происходило кровоизлияние в ткани с последующим изменением окраски сообразно оттенкам, которые при­нимают красящие вещества крови.

В слизистой оболочке различают следующие патологические про­цессы: паракератоз, гиперкератоз, акантоз, папилломатоз, спонгиоз, акан толиз, баллонирующая дегенерация , которые приводят к появлению пер­вичных морфологических элементов поражения (пятно, узелок, бугорок, узел, опухоль). Пузырек, пузырь - эти морфологические элементы транс­формируясь, образуют вторичные элементы поражения: эрозию, афту, язву, рубец,чешуйку.

Основные принципы лечения заболевания слизистой оболочки полости рта.

Компоненты действия	Методы и средства действия	Критерии самоконтроля
I. Местное лечение	Устранение местных трав­мирующих факторов: сня­тие зубных отложений, сошлифовывание острых краев зубов и т.д.	Ликвидация возникающих патологических изменений; восстановление нормаль­ной функции органов полости рта.
1. Медикаментозное лечение (зависит от стадии развития морфологичес­ких элементов)	а) обезболивание	При наличии болевого синдрома.
	б) антисептическая обра­ботка	На стадии альтерации, предотвращение инфици­рование очагов поражения.
	в) противовоспалительные средства: ферменты антимикробные препа­раты	На стадии деструкции слизистой оболочки При инфицировании очагов поражения
	г) средства, стимулирую­щие эпителизацию	На стадии пролиферации
2. Физические методы лечения	электрофорез гальванизация	на различных стадиях заболеваний, по показаниям
3. Хирургическое лечение	Иссечение длительно неза­живающих и рецидиви­рующих трещин, гиперпла­зии ткани	Профилактика онкологи­ческих заболеваний.
4. Ортопедическое лечение	Восстановление дефектов зубных рядов. Устранение гальванического тока, ал­лергической реакции на зубопротезные материалы.
II. Общее лечение	Выбор методов и средств общего лечения определя­ется характером и тя­жестью заболевания, выра­женностью общих измене­ний организма.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больному 25 лет. Жалобы на жжение и болезненность слизистой оболочки полости рта в течение 2-х дней. Начало заболевания связывает с приемом антибиотика, который был назначен по поводу общего заболе­вания. При осмотре выявлена гиперемия слизистой твердого неба, язы­ка, щек.

Укажите методы исследования, необходимые для постановки диагноза.

2. Больному 36 лет. Жалобы на изменение цвета спинки языка в те­чение 1-го месяца, на боли в области желудка, усиливающиеся сразу после приема пищи. При осмотре язык покрыт коричневым налетом, ните­видные сосочки увеличены.

Какие методы исследования необходимо применить для постановки диагноза?

3. При профилактическом осмотре выявлено пятно на боковой по­верхности языка в области разрушенного левого верхнего восьмого зуба. При поскабливании не сни­мается, безболезненное.

Чем вызвано образование пятна, какой патологический процесс лежит в его основе?

4. У больного 16 лет при осмотре выявлено помутнение и шероховатость слизистой оболочки нижней губы. Больной постоянно прикусывает губу.

Укажите, какой патологический процесс наблюдается в слизистой оболочке губы.

5. На слизистой оболочке щеки афта. К каким патоморфологическим элементам поражения относится афта, какие процессы в слизистой обо­ лочке лежат в основе ее образования?

6. На губах сухие, прозрачные чешуйки. Какими патологическими про­ цессами вызвано появление чешуек?

Задание на дом:

Подготовить материал занятия 2.

Нарисовать схематично высыпные элементы (первичные и вто­ричные).

ЗАНЯТИЕ 2

ТЕМА: ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

Научиться диагностировать и лечить травмати­ческие (острые и хронические) поражения слизистой оболочки полости рта и губ.

ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

Патоанатомия коагуляционного некроза, характерные особенности.

Патоанатомия калликвационного некроза, характерные особенности.

Физиологические процессы, возникающие в тканях организма при воздействии гальванического тока различной интенсивности.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

Перечислите, при каких условиях возможно повреждение слизистой оболочке полости рта различными агентами.

Назовите травматические факторы, вызывающие повреждение сли­зистой оболочки полости рта. Дайте их классификацию.

Перечислите основные характеристики повреждающего агента, ко­торые в совокупности их действия на слизистую обуславливают осо­бенности клинической картины.

Каковы особенности лечения кислотного поражения слизистой оболочки полости рта.

Укажите диагностические признаки и особенности лечения щелоч­ных ожогов слизистой оболочки полости рта.

Гальванический синдром. Патогенез, клиника, диагностика, особен­ности лечения больных с гальваническим синдромом. Дифференциальная диагностика.

Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика лейкоплакии.

Особенности лечения различных клинических форм лейкоплакии.

Профилактика заболевания. Профилактика рака.

Выпишите лекарственные препараты, необходимые для обработки слизистой оболочки полости рта:

а) при остром кислотном некрозе СОПР;

б) при повреждении СОПР концентрированным раствором ще­лочи.

11. Решите задачи.

Травматические повреждения слизистой оболочки полости рта, в зависимости от причины их вызвавшей, классифицируются на: механи­ческую, химическую, физическую травму и комбинированные повреж­дения слизистой оболочки полости рта. В зависимости от времени воздей­ствия повреждающего фактора на слизистую - острые и хронические.

Кандидоз - грибковое заболевание, вызываемое условно-патогенными дрожжеподобными грибами рода Candida. Различают острый псевдомембранозный, атрофический острый и хронический и хронический гиперпластический кандидоз. кандидоз слизистой оболочки полости рта, кандидоз углов рта (дрожжевая заеда).. Этиология Больной связывает начало заболевания с длительным приемом лекарств (антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидных препаратов), с ношением съемных пластиночных протезов. Острый псевдомембранозный кандидоз Характерен Кандидозный стоматит Точечный, легко снимающийся налет белого цвета на слизистой оболочке щек, нёба, десне, часто сливающийся в более крупные очаги, напоминающие творожистые массы или беловато-серые пленки, после удаления которых обнажается гладкая гиперемированная поверхность. Кандидозный глоссит На спинке языка налет, сравнительно легко снимающийся при поскабливании; при этом обнажается гиперемированная слизистая оболочка спинки языка; сосочки языка сглажены; в случае складчатого языка белый налет находится в глубине складок и по краям, остальные участки языка гиперемированы, гладкие, блестящие вследствие атрофии сосочков. Хронический гиперпластический кандидоз Грубые беловато-серые пленки, плотно спаянные с подлежащей слизистой оболочкой, при снятии которых обнажается яркая эрозированная кровоточащая поверхность; при поскабливании налет частично снимается; очаги поражения на слизистой оболочке щек ближе к углу рта, на корне языка, задней части мягкого нёба. Эта форма рассматривается как предрак, часто сочетается с поражением кожи и ногтей. Острый и хронический атрофический кандидоз Слизистая оболочка протезного ложа при ношении съемных пластиночных протезов гиперемированная, сухая; типична сильная болезненность, налет практически отсутствует. Диагностика Анализ крови на сахар Выявление сахарного диабета.2. бактериологическое исследование 3. общий клинический анализ крови

Без изменений. Консультация других специалистов Терапевт, Эндокринолог. Гематолог,Ортопед-стоматолог. Диф. диагн. Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница )- лейкоплакия(плоская, веррукозная форма). плоский лишай., вторичный сифилис. Острый и хронический атрофический кандидоз - Аллергическая реакция слизистой оболочки рта на пластмассу, Спид. Лечение Местно Санация пол. рта . 2. Сангвиритрин. 0,2% спиртовой раствор Аппликации на область поражения. 3. Кандид (1% раствор клотримазола) Аппликации на область поражения 4 раза в день. Общее 1. Нистатин, леворин Суточная доза не менее 7 млн ЕД/сут (в таблетке 500 000 ЕД). 2. Флуконазол (дифлюкан, дифлазон, флукостат) Суточная доза внутрь

50-100 мг. 3. Ламизил Суточная доза внутрь 125–250 мг. Курс лечения 14–18 дней. 4. поливитамины (пангексавит, декамевит, ундевит, квадевит) 5., диета с ограничением углеводов, лечение общих заболеваний и устранение хронических очагов инфекции.

22. Классификация заболеваний пародонта.Этиология и патогенез.

Классификация заболеваний пародонта. Этиология и патогенез.

1. Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.

Форма: катаральная, гипертрофическая, язвенная.

Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия.

2. Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующиеся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости.

Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том числе абсцедирующее), ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.

Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.

3. Пародонтоз - дистрофическое поражение пародонта.

Течение: хроническое, ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.

Распространенность процесса: генерализованный.

4. Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей.

5. Пародоптомы - опухоли и опухолеподобные процессы в пародонте.

Этиология: На сегодняшний день известны многие этиологические факторы, играющие роль в возникновении заболевания. Их разделяют на местные (экзогенные) и общие (эндогенные), отмечают возможности их сочетанного воздействия (схема 1).

К местным, экзогенным, факторам относятся: 1) микробная бляшка; 2) хроничекая травма десневого края пищевым комком в результате: а) отсутствия межзубных контактов (кариес, неправильно изготовленная пломба, вкладка, коронка, исчезновение контактных пунктов в результате патологической стертости твердых тканей зубов, смещение зуба или его неправильное положение; б) нарушения формы зуба или его положения в зубном ряду, обусловливающие исчезновение клинического экватора (аномалии формы зуба, клиновидные дефекты, наклон и скученность зубов); 3) хроническая микротравма - перегрузка тканей пародонта в результате: а) измененных функций жевания и глотания

вследствие потери части зубов, хронических заболеваний слизистой оболочки, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава; б) кламмерами съемных протезов, консольными или некачественно изготовленными мостовидными протезами.

К общим, эндогенным, факторам относят общесоматические заболевания, которые в своей основе содержат факторы, вызывающие нарушение гемодинамики как во всем организме, так и с топически функционально обусловленными гипо- и гипертензивными изменениями гемодинамики.

Патогенез: Первый фактор местно-действующих причин - микробная бляшка (конгломерат сапрофитов полости рта) - приводит к тому, что продукты их обмена (токсины) повреждают эпителий, вызывают изменения в сосудах с признаками продуктивного васкулита, лейкоцитарную инфильтрацию, дезорганизацию соединительной ткани, изменения в волокнистых структурах. Развивающиеся в сосудах нарушения обусловливают дистрофические изменения как в десне, так и в костной ткани, т. е. воспалительный процесс, возникая в десне, переходит на костную ткань.

Аналогично возникает и распространяется процесс под влиянием хронической механической травмы десневого края. Попадание пищевого комка на десневой край из-за отсутствия клинически выраженного экватора, вклинивание и застревание пищи в межзубных промежутках, постоянное раздражение десневого края неправильно изготовленной пломбой (вкладкой), краем некачественных протезов вызывают воспаление в участке травмы, которое распространяется в подлежащие ткани, на весь маргинальный пародонт. Дальнейшее повреждение воспаленного участка пищевым комком усугубляет процесс. Распространяющееся на кость воспаление вызывает ее рассасывание.

Развитие воспалительного процесса под влиянием измененной функциональной нагрузки начинается с функциональных изменений в сосудах периодонта с переходом через внутрикостные сосуды на ткани десны, т. е. в отличие от первых двух факторов воспаление развивается изнутри.

Пародонтоз этиология : в нарушении трофики (питания) тканей, окружающих зуб, за счет склерозирования сосудов. Склерозирование сосудов приводит к сужению их просвета и нарушению доставки кислорода и питательных веществ к тканям пародонта – костной ткани, десне, волокнам периодонта, прикрепляющим зуб к кости. Это приводит к постепенному рассасыванию костной ткани (атрофии) и уменьшению высоты десны, оголению корней и т.д. Предрасполагающую роль в возникновении пародонтоза могут играть сердечно-сосудистые заболевания, эндокринные, неврогенные и другие заболевания. Возраст также накладывает отпечаток, т.к. склерозирование сосудов всего организма при старении – обычное явление.

Развитие пародонтоза приводит к ряду изменений со стороны кости (альвеолярного отростка), окружающих мягких тканей и зуба.

Резорбция альвеолярного отростка является одним из основных признаков заболевания и свидетельствует о развитии дегенеративных изменений в кости.

Рентгенологически наблюдают два типа резорбции альвеолярного отростка - горизонтальный и вертикальный.

При горизонтальном типе убыль костной ткани начинается с альвеолярного края и характеризуется появлением в лакунах остеокластов, при вертикальном типе убыль костной ткани идет по длине межзубной костной перегородки и остеокласты располагаются со стороны периодонта.

Довольно часто можно наблюдать смешанный тип резорбции (вертикальный и горизонтальный)