Колиты. Хронический колит Что означает гаустрация выражена во всех отделах
Изобретение относится к области медицины, а именно - к гастроэнтерологии, и может быть использовано при диагностике неспецифического язвенного колита у детей. Способ обеспечивает повышение точности диагностики путем получения новой информации о степени поражения стенки толстой кишки и активности воспалительного процесса. Для определения активности процесса исследуют эхогенность стенок слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки по значениям интенсивности шкалы серого цвета и при значениях эхогенности 41-68% и незначительном утолщении стенки от 3 до 4 мм определяют первую степень поражения стенки и минимальную активность процесса, при значениях эхогенности 27-40% и утолщении стенки от 4 до 7 мм определяют вторую степень поражения стенки кишки и умеренную активность процесса, при значениях эхогенности от 15 до 26% и утолщении стенки от 8 до 10 мм определяют третью степень поражения стенки кишки и выраженную активность процесса, при норме эхогенности 41-68% и толщине стенки от 2 до 3 мм.
Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике, и может быть использовано в гастроэнтерологии при диагностике неспецифического язвенного колита у детей. В настоящее время отмечается рост частоты встречаемости хронических воспалительных заболеваний толстой кишки, сдвиг сроков возникновения патологических состояний в более ранний возраст, утяжеление течения болезней, раннее формирование осложнений со стороны смежных органов и систем, повышение частоты случаев, требующих оперативных вмешательств. Такое заболевание кишечника, как неспецифический язвенный колит, имеет множество клинических "масок", что нередко затрудняет своевременную диагностику, обуславливает запоздалое лечение и наносит тем самым непоправимый ущерб здоровью ребенка. Диагностика неспецифического язвенного колита у детей не всегда проста, она основывается на анамнезе, данных клинико-лабораторных исследований, ректороманоскопии, фиброколоноскопии, рентгенографии толстой кишки. Ректоромано- и фиброколоноскопия позволяют оценить внешнее состояние слизистой оболочки: наличие отечности, гиперемии, эрозивных и язвенных дефектов, псевдополипов, повышенной ранимости. Однако эндоскопические методы диагностики доступны лишь крупным и специализированным клиникам. Недостатком фиброколоноскопии является невозможность оценить структурное состояние всех слоев стенки толстой кишки, окружающих органов и тканей. Кроме того, подобные исследования часто сочетаются с необходимостью проведения анестезиологического пособия. Выполнение процедуры противопоказано при тяжелых формах неспецифического язвенного колита с выраженной степенью активности процесса из-за риска развития перфорации стенки кишки. Рентгенологическое исследование стенки толстой кишки путем ее контрастирования бариевой взвесью, а иногда бариевой взвесью и воздухом (двойное контрастирование) позволяет установить нарушение моторно-эвакуаторной функции, а также морфологические изменения кишечника (сужения, перегибы, изменение рельефа слизистой оболочки, деформации, отсутствие нормальной гаустрации, укорочение и ригидность кишки). Однако рентгенологическое исследование при тяжелом язвенном колите во избежание опасных осложнений (перфорация толстой кишки, ее токсическая дилятация, кишечное кровотечение) также противопоказано. Основным отрицательным моментом при использовании рентгенологических методов исследования является высокая лучевая нагрузка на пациента, в связи с чем многократное применение этого метода с целью динамического наблюдения за ходом течения и прогнозом заболевания не правомочно. Ультразвуковое исследование толстой кишки обладает рядом преимуществ по сравнению с другими способами, а именно отсутствие вредного фактора в виде лучевой нагрузки на организм ребенка, позволяющего проводить повторные исследования без ограничений и следить за динамикой заболевания. Эхография ободочной кишки обладает не только высокой точностью диагностики, но и дополнительными возможностями в комплексной диагностике неспецифического язвенного колита у детей. В настоящее время известны следующие эхографические признаки, характерные для данного заболевания:
1. Утолщение стенки кишки. 2. Нарушение слоистости (послойности) стенки кишки. 3. Изменение внутреннего контура стенки в виде эрозивных или язвенных дефектов. 4. Снижение высоты гаустрации вплоть до полного ее отсутствия в местах локализации воспалительного дистрофического процесса
5. Выявление полипоподобных разрастаний слизистого слоя. Почти все вышеперечисленные эхографические признаки, характерные для неспецифического язвенного колита у детей, субъективны, так как носят описательный характер, что сказывается на точности диагностики. За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ диагностики неспецифического язвенного колита у детей, включающий проведение эхографического исследования и определение толщины стенок толстой кишки (см. Яницкая М. Ю. Клинико-физиологические критерии эхографического исследования толстой кишки у детей в норме и патологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Архангельк, 1998, стр. 7). Способ осуществляют следующим образом. За 2-3 дня до обследования исключают из питания продукты, способствующие газообразованию в кишечнике. За 12 и за 2 часа до исследования пациентом очищается кишечник с помощью клизмы. Кишечник контрастируют 5% раствором глюкозы с температурой 36-37 o C. Затем проводят исследование и оценивают анатомо-функциональнные особенности толстой кишки: определяют диаметр кишечника, толщину стенки, ровность стенки, характер Таустрации, проводят оценку слоистости стенки кишки. В результате диагноз неспецифический язвенный колит ставят на основании:
Утолщения стенки от 3 до 10 мм;
Нарушения слоистости стенки;
Нарушения внутреннего контура стенки в виде эрозивных или язвенных дефектов;
Снижения высоты гаустрации вплоть до полного ее отсутствия в местах локализации воспалительно-дистрофического процесса. Известный способ позволяет диагностировать неспецифический язвенный колит по объективному критерию - толщина стенки кишки, который играет первостепенную роль в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита от других воспалительных (хронических или острых) заболеваний ободочной кишки, так как величина утолщения стенки прямо пропорциональна выраженности воспалительно-деструктивного процесса, протекающего в стенке кишки. Однако этот единственный, объективный критерий трактуется по литературным данным по-разному. Так по данным Сапожникова В. Г. толщина стенки при заболевании должна быть от 5 до 9 мм. От 3 до 10 мм по данным Яницкой М. Ю. , от 5 до 7 мм по данным Limberg В. . По нашему мнению, такое разнообразие данных снижает точность диагностики неспецифического язвенного колита. В связи с этим разработка новых ультразвуковых объективных признаков диагностики неспецифического язвенного колита у детей является актуальной. Неспецифический язвенный колит - воспалительно-деструктивное поражение толстой кишки, имеющее хроническое течение с частыми рецидивами и нередко тяжелыми осложнениями. Особую важность играет выбор тактики лечения, которая должна соответствовать активности происходящих процессов. Известный способ не позволяет судить об активности неспецифического язвенного колита. Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики путем получения новой информации о степени поражения стенки толстой кишки и активности воспалительного процесса и обеспечение возможности коррекции лечения и прогноза течения заболевания. Поставленная задача решается тем, что в известном способе диагностики неспецифического язвенного колита у детей, включающем проведение эхографического исследования и определение толщины стенки кишки для определения активности процесса, исследуют эхогенность стенок слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки по значениям интенсивности шкалы серого цвета, при значениях эхогенности от 41 до 68% и незначительном утолщении стенок от 3 до 4 мм определяют первую степень поражения стенки и минимальную активность процесса, при значении эхогенности 27 - 40% и утолщении стенок от 4 до 7 мм - вторую степень поражения стенки кишки и умеренную активность процесса, при значении эхогенности от 15 до 26% и утолщении стенок от 8 до 10 мм определяют третью степень поражения стенки кишки и выраженную активность процесса, при норме эхогенности 41-68% и толщине стенки от 2 до 3 мм. Авторы впервые предлагают оценить активность течения неспецифического язвенного колита по степени поражения стенки толстой кишки, используя новый эхографический признак - эхогенность стенки кишки в сочетании с известным эхографическим признаком толщина стенки кишки. Изобретение отвечает критерию "новизна", так как патентно-информационные исследования не выявили материалов, порочащих новизну изобретения. Изобретение отвечает критерию "изобретательский уровень", так как не выявлены решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого изобретения. Предлагаемый способ позволяет получить следующий положительный эффект. Способ позволяет впервые диагностировать активность воспалительно-деструктивного процесса при неспецифическом язвенном колите путем получения новой объективной информации, а именно степени поражения стенки толстой кишки по новому диагностическому признаку - эхогенность стенки кишки в сочетании с известным признаком - толщина стенки кишки. Степень поражения стенок кишки свидетельствует об активности неспецифического язвенного колита, что дает возможность прогнозировать течение заболевания, а также своевременно провести коррекцию терапии. Обладая всеми положительными качествами ультразвукового исследования, предлагаемый способ позволяет проводить динамическое наблюдение за больным, а новые данные позволяют заблаговременно выявить хронизацию процесса, задолго до появления клинико-эндоскопических и рентгенологических данных. В современных ультразвуковых приборах эхогенность, то есть степень отраженной энергии, определяют по шкале серого цвета в гамме оттенков, от черного к белому. Шкала имеется в каждом ультразвуковом приборе и содержит от 8 до 64 оттенков (в среднем 16 - 32). Учитывая, что зрительное восприятие у всех разное и для объективизации нового диагностического признака - степени эхогенности стенки толстой кишки - авторы произвели перевод сонографического изображения отдельного участка стенки кишки в цифровое значение в процентном выражении в соответствии с показаниями шкалы серого цвета. Полученные результаты были обработаны с помощью компьютерной программы. Исследования проводились в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии. Авторы обследовали 17 детей в возрасте от 3 до 15 лет с диагнозом неспецифический язвенный колит. Длительность заболевания от 1 года до 11 лет. Контрольную группу составили 96 детей в возрасте от 3 до 15 лет, без клинико-анамнестических и лабораторных указаний на нарушение деятельности толстой кишки. Ультразвуковое исследование толстой кишки проводилось в режиме реального времени на аппаратах "Алока 680", "Сканер 250" с использованием секторного и конвексного датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц. Для эхографии толстой кишки использовалась методика гидроколоноэхографии, предложенная Яницкой М. Ю. , а также ультразвуковое исследование без предварительного контрастирования кишки. Исследования показали, что в зависимости от длительности течения неспецифического язвенного колита у детей признак повышения эхогенности стенки кишки встречается при длительности заболевания 5 и более лет в 100% случаев, 4 года - в 50% случаев, 3 года в 25% случаев, при продолжительности болезни менее 3 лет не отмечается. На основании полученных данных по выраженности эхогенности стенки кишки и ее толщины можно судить о трех степенях поражения стенки толстого кишечника и активности процесса:
1 степень поражения стенки кишки: эхогенность от 41 до 68% и утолщение стенки кишки от 3 до 4 мм соответствует минимальной активности воспалительно-деструктивного процесса;
2 степень поражения стенки кишки: эхогенность от 27 до 40% и утолщение стенки от 4 до 7 мм соответствует умеренной активности процесса;
3 степень поражения стенки кишки: эхогенность 15-26 %, утолщение стенки от 8 до 10 мм соответствует выраженной активности процесса. При гистологическом исследовании биопсийного и операционных препаратов толстой кишки, наряду с признаками степени процесса, выявлены хронические изменения: фиброз слизистой оболочки стенки кишки с грубоволокнистой соединительной тканью, с полным отсутствием крипт, с наличием лишь покровного эпителия, склероз и липоматоз подслизистой основы. Способ осуществляют следующим образом. С целью удаления или смещения из зоны исследования газа за 2-3 дня до исследования исключают продукты, способствующие газообразованию в кишечнике, назначают полиферментные препараты (фестал, панзинорм). За 12 и 2 часа до исследования пациентам очищают кишечник с помощью клизм. С целью контрастирования кишечника проводят трансректальное заполнение его физиологическим раствором с температурой 36 o C, в количестве 80 - 100% возрастного объема очистительной клизмы до появления субъективного чувства наполнения. Для диагностики активности неспецифического язвенного колита определяют эхогенность стенки толстой кишки, а также все известные ультразвуковые признаки. Во время исследования эхогенность стенки и ее толщину определяют одномоментно. Исследуют слепую, восходящую, поперечно-ободочную, нисходящую, сигмовидную и прямую кишку, эхогенность определяют по значениям интенсивности шкалы серого цвета и при значениях эхогенности 41 - 68% и незначительном утолщении стенки от 3 до 4 мм определяют первую степень поражения стенки кишки толстой кишки и минимальную активность воспалительно-деструктивного процесса, при эхогенности 27 - 40% и утолщении стенок от 4 до 7 мм определяют вторую степень поражения стенки и умеренную активность процесса, при значениях эхогенности 15 - 26% и утолщении стенки от 8 до 10 мм определяют третью степень поражения стенки кишки и выраженную степень активности процесса, при норме эхогенности 41 - 68% и толщины стенки 2 - 3 мм. Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни. Выписка из истории болезни N 1624. Ившина Александра Владимировна, 13 лет, находилась в ННИИ детской гастроэнтерологии во 2 ГЭО с 03.09.98 по 25.12.98. Диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит, тотальный, средней степени тяжести, активность 2 - 3 степени, рецидивирующее течение. Псевдополипоз ободочной кишки. Колонизация подвздошной кишки. Анемия тяжелая, гипохромная, смешанной этиологии. При поступлении: жалобы на слабость, снижение аппетита. Стул жидкий до 6 раз в сутки, с примесью крови. Проведенное обследование:
Общий анализ крови от 03.09.98: СОЭ 15 мм/ч, Нв - 87 г/л, эр. - 2,7 10 12 /л, цветной показатель - 0,7, лейкоциты - 4,0 10 9 /л, рет. кл. - 2%, п - 5%, с - 37%, лим - 33%, м - 22%, б - 1%, тромб - 104% 0 = 280,8 10 9 /л, микро-N-макроциты, выраженный пойкилоцитоз, гипохромия, встречаются эритроциты с ваокулизацией, tsn 3+, Ht 27%, сверт. = 2"-3"50"", Ret - 122% 0 (2 гр. = 2,5%, 3 гр. = 9%, 4 гр. = 9%, 5 гр. = 79%), группа крови Ав(2) Rh+(положит). Общий анализ мочи: от 4.09.98 без патологии. Копроскопия от 4.09.98: кал разжижен, мыла 0,5+ переваренная клетчатка с включением крахмала 1+ слизь с эритроцитами и лейкоцитами 1+ дейтрит 2,5+ лейкоциты и эритроциты в большом количестве, яйца гельминтов и лямблии не обнаружены. Биохимия крови от 04.09.98: общий белок 74 г/л, альбумины 52,3%, 1 -4,2%, 2 -11%, -15%, -17,5%, А/Г коэф. - 1,09, АЛАТ - 0,041 мкмоль/л, ACAT - 0,073 мкмоль/л, общий билирубин 4,4 мкмоль/л, свободный билирубин - 4,4 мкмоль/л, калий 4,01 ммоль/л, натрий 134,2 ммоль/л, кальций 2,29 ммоль/л, железо 6,4 мкмоль/л, цинк 8,87 мкмоль/л, амилаза 24,4 г/лч, сахар 3,22 ммоль/л, остаточный азот 3,22 ммоль/л, глютатион восстановленный 1056,6 мкмоль/л, щелочная фосфотаза 0,92 мккат/л, холестерин 4,31 мкмоль/л, протромбиновый индекс 100%. Кровь на стерильность от 16.09.98: рост бактерий в посевах крови не обнаружен. Анализ кала на дизентерию, тифо-паратифозную группу, энтеропатогенную кишечную палочку от 08.09.98 N 338-34 - отрицательный. Фиброколоноскопия от 10,09.98. Область ануса - на 12 часах выраженный "сторожевой бугорок" грануляции. Аппарат проведен в подвздошную кишку на 17-20 см. На этом участке просвет ее расширен, выражены складки, слизистая бледно-розовая, сосудистый рисунок отчетливый, но разрежен. Воспалительно-деструктивных изменений слизистой в этом отделе не выявлено. Баугинева заслонка зияет, устье ее ориентировано в восходящий отдел. Просвет ободочной кишки прослеживается, представлен в виде шланга, кишка укорочена, физиологические изгибы и сфинктеры не дифференцируются, гаустрация отсутствует, складки не определяются (подковообразная кишка). Во всех отделах толстой кишки определяется выраженная степень активности воспалительно-деструктивного процесса: - резко выраженный отек и гиперемия слизистой (сосуды не видны), - большое количество крупных неправильной формы язвенных дефектов с обильным наложением фибрина, - большое количество псевдополипов, - ранимость и контактная кровоточивость слизистой выражены умеренно. Заключение: неспецифический язвенный колит, тотальный, степень активности 2-3. Псевдополипоз. Недостаточность баугиневой заслонки. Признаки колонизации в подвздошной кишке. Морфологическое заключение от 10.09.98. Подвздошная кишка - хронический диффузный слано активный субатрофический илеит, эрозивный, фиброз собственной пластинки слизистой оболочки. Восходящая - неспецифический язвенный колит, активность 2 степени, перестройка криптального аппарата кишки, псевдополипоз, дисплазия покровного и криптального эпителия 1 степени. Ректосигмоидный переход - неспецифический язвенный колит, активность 2-3 степени, язвенные дефекты, фиброз собственной пластинки слизистой оболочки. Псевдополипоз. Лимфофолликулярная гиперплазия. Выраженный продуктивный васкулит. Дисплазия эпителия 2 степени. Ирригоскопия от 01.12.98. Контрастное вещество неравномерно распределено по кишке. Ободочная кишка укорочена. Гаустрация сглажена, кишка ригидная. В просвете кишки дефекты наполнения (псевдополипоз). Выраженный заброс контрастного вещества ileum, петли подвздошной кишки расширены в объеме, стенки ригидны. Опорожнение не полное - контраст в правых отделах кишечника. Рельеф слизистой в поперечно-ободочной и нисходящем отделе не дифференцируется. Заключение: Рентгенологическая картина неспецифического язвенного колита с признаками псевдополипоза, колонизации подвздошной кишки и рубцовых изменений. С целью выявления степени поражения стенки толстой кишки и активности воспалительно-деструктивного процесса проведено ультразвуковое исследование толстой кишки от 14.09.98. Прямая кишка: диаметр 42 мм, стенка 5 мм, неровная, слоистость не определяется, эхогенности 46% интенсивности шкалы серого цвета. Сигмовидная кишка: диаметр 37 мм, стенка 6 мм, неровная, слоистость не определяется, гаустрация не визуализируется. Нисходящая кишка: диаметр - 28 мм, стенка 5 мм, неровная, слоистость не определяется, эхогенность 31% - интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация отсутствует. Поперечно-ободочная: диаметр 28 мм, стенка 4 мм, неровная, слоистость не определяется, эхогенности 28% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не определяется. Восходящая кишка: диаметр 28 мм, стенка 3 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность - 33% интенсивности шкалы серого цвета. Слепая кишка: диаметр 32 мм, стенка неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 42% интенсивности шкалы серого цвета. Заключение: Эхографические признаки хронического неспецифического язвенного колита, тотальный, умеренная активность, 2 степень поражения стенки толстой кишки. Лечение: стол N 4 (безмолочный), сульфасалазин, салофальк в клизмах, преднизолон 30 мг/сутки, эссенциале, полифепан, микроклизмы с винилином, инфузионная терапия в режиме дезинтоксикации и коррекции метаболических нарушений, переливание свежезамороженной плазмы, феррум-лек, витаминотерапия. Выписка из истории болезни N 1724. Картомышева Екатерина Геннадьевна, 10 лет (дата рождения 17.09.89 года), находилась в ННИИ детской гастроэнтерологии во 2 отделении с 13.09.99 по 01.11.99. Диагноз: Неспецифический язвенный колит, тотальный, тяжелой степени тяжести, активность 3 степени, молниеносное начало с ранним проявлением признаков хронизации с внекишечными проявлениями в виде реактивного гепатита, реактивного панкреатита. Анемия тяжелой степени тяжести, нормохромная, смешанной этиологии. Ассоциированный дисбактериоз кишечника. Функциональная кардиопатия (проляпс митрального клапана 1 степени без регургитации). При поступлении состояние тяжелое. Жалобы на слабость, головную боль, головокружение, стул более 20 раз в день с примесью крови. Проведено обследование: Общий анализ крови от 14.09.99: СОЭ - 27 мм/ч, Нв - 72 г/л, Эр. 2,9 10 12 /л, цветной показатель - 0,9, лейк. - 4,0 10 9 /л, Rt - 1% 0 , п - 1%, с - 52%, лим. - 33%, м - 10%, эо - 3%, тромбоциты - 96% = 384,0 10 9 /л; группа крови Ab(2) Rh+ (пол.). Общий анализ мочи от 14.09.99: количество 100 мл, плотность - 1026, цвет - желтый, pH - 5,0, лейкоциты - 1-3/р, эритроциты - 1-2/р, оксалаты большое количество, слизь большое количество. Копроскопия от 14.09.99 неизмененные мышечные волокна 1+, капли жирных кислот 0,5+, переваренная клетчатка с вк/клет. крахмала, детрит 2+, слизь, лейкоциты и эритроциты значительное количество. Анализ крови на маркеры гепатита от 21.10.99 - отрицательно. Биохимия крови от 16.09.99: общий белок - 68,9 г/л, альбумины - 54,2%, 1 -4,6%, 2 -12,1%, -9,9%, -19,2%., АЛАТ - 0,038 мкмоль/лс, АСАТ - 0,078 мкмоль/лс, холестерин - 6,43 мМ/л, билирубин общ. - 8,4 мкМ/л, свобод. - 8,4 мкМ/л, тимоловая проба - 4,4 ед. , щелочная фосфотаза - 3,11 мккат/л, протромбиновый индекс - 97%, глютатион восстановленный - 1196,3 мкМ/л, остаточный азот - 27,5 мМ/л, мочевина - 4,26 мМ/л, сахар - 4,26 мМ/л, калий - 3,86 мМ/л, натрий - 126,2 мМ/л, кальций - 2,13 мМ/л, фосфор - 1,48 мМ/л, цинк - 9,94 мкМ/л, медь - 11,64 мкМ/л, железо - 7,67 мкМ/л. Кал на дисбактериоз от 16.09.99. - дисбактериоз декомпенсированный, обусловлен дефицитом бифидумбактерий, наличием гемолитической кишечной палочкой со сниженными ферментативными свойствами, повышенное содержание протея. Анализ кала на дизентерию, тифо-паратифозную группу, энтеропатогенную кишечную палочку от 13.09.99 N 883-84 - отриц. УЗИ органов брюшной полости от 17.09.99. Печень: +1 см из под реберной дуги, размеры правая доля 111 мм, левая 55 мм, контуры ровные, капсула не утолщена, эхоструктура однородная, неравномерная, возможно за счет холестаза, сосуды не изменены, усилены их стенки, портальная вена 10 мм. Желчный пузырь: обычной формы, стенки ровные, протоки не расширены. Поджелудочная железа: размеры: голова - 10 мм, тело - 9 мм, хвост - 18 мм, контуры ровные, эхоструктура равномерная, не резко усилена, проток не расширен. Селезенка: размеры 91/41 мм, контуры ровные, равномерная, однородная, селезеночная вена 5 мм. Почки: положение обычное, подвижность норма, размеры не увеличены, паренхима равномерная, ЧЛК не деформированы. Заключение: Диффузные изменения печени (признаки холестаза). Уплотнение поджелудочной железы. Учитывая тяжелое состояние при поступлении, назначение фиброколоноскопии и ирригоскопии было противопоказано, поэтому с целью определения степени поражения стенки толстой кишки и активности воспалительно-деструктивного процесса проведено эхографическое исследование толстой кишки без подготовки и контрастирования толстой кишки. Ультразвуковое исследование толстой кишки от 15.09.99. Прямая кишка: диаметр 43 мм, стенка 4 мм, неровная (бугристая), слоистость нечеткая, эхогенность 34% интенсивности шкалы серого цвета. В области ректосигмоидного перехода визуализируется сужение просвета кишечника до 8 мм, длинной 4 см, внутренний и наружный контуры в месте сужения неровные, стенка утолщена до 11 мм, эхогенность ее - 16% интенсивности шкалы серого цвета. Сигмовидная кишка: диаметр 28 мм, стенка утолщена до 8 мм, внутренний контур неровный (бугристый) - псевдополипоз, множественные язвенные дефекты от 4 до 11 мм, слоистость не определяется, эхогенность 30% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не визуализируется. Нисходящая кишка: диаметр 33 мм, стенка утолщена до 5 мм, неровная - эрозивно-язвенные дефекты, псевдополипоз, послойность не определяется, эхогенность 32% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не визуализируется. Поперечная кишка: диаметр 29 мм, стенка утолщена до 5 мм, внутренний контур неровный - эрозивно-язвенные дефекты, псевдополипоз, послойность не определяется, эхогенность стенки 34% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не определяется. Восходящая кишка: диаметр 39 мм, стенка 4 мм, неровная - эрозивные изменения, псевдополипоз, послойность не определяется, эхогенность 35% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не визуализируется. Слепая кишка: диаметр 42 мм, стенка 4 мм, неровная (возможно вследствие псевдополипоза), послойность не определяется, эхогенность 48% интенсивности шкалы серого цвета. Подвздошная кишка: (осмотрено 15 см дистального отдела) диаметр 27 мм, стенка 3 мм, слоистость нечеткая, внутренний и наружный контуры ровные, эхогенность - 81% интенсивности шкалы серого цвета. Заключение: Эхографические признаки хронического воспалительного заболевания толстой кишки - неспецифический язвенный колит, тотальный, с выраженной активностью процесса, 3 степень поражения стенки кишки, псевдополипоз. Стеноз ректосигмоидного перехода. На основании данных, полученных при ультразвуковом исследовании толстой кишки, была проведена коррекция проводимой терапии, вследствие чего состояние девочки улучшилось, и появилась возможность для дальнейшего обследования. Фиброколоноскопия от 20.09.99 область ануса патологических изменений нет, пальцевое исследование - ригидность стенок прямой кишки. Аппарат введен в прямую кишку. Дальнейшее проведение невозможно из-за воронкообразного сужения кишки в месте ректосигмоидного перехода. Инсуфляция воздуха эффекта не дает, попытки проведения аппарата болезненны, слизистая контактно кровоточит. В прямой кишке слизистая отечна, гиперемированна, сосуды не видны, язвенные и эрозивные дефекты. Заключение: неспецифический язвенный колит, активность 3 степени (проктит), псевдополипоз, стеноз толстой кишки в области ректосигмоидного перехода. Морфологическое исследование толстой кишки (по данным фиброколоноскопии с взятием биопсийного материала) от 20.09.99. Прямая кишка: покровный эпителий усиленно инфильтрирован, преимущественно эозинофильными гранулоцитами, криптальный слой сужен, деформированные, разрушенные крипты. Собственная пластинка фиброзирована, усиленно инфильтрирована, преимущественно эозинофильными гранулоцитами, участки капилляростаза. Заключение: активный неспецифический язвенный колит. Ирригоскопия от 30.09.99. Обращает на себя внимание резко ускоренное заполнение ободочной кишки. С первых порций введенного контраста определяется участок сужения протяженностью до 3 см в зоне ректосигмоидного перехода. Ободочная кишка укорочена, ригидная, физиологические изгибы сглажены. Гаустрация сглажена, множественные дефекты наполнения (псевдополипоз). Виден заброс контраста в подвздошную кишку. Петли подвздошной кишки расширены. После опорожнения виден резко измененный рельеф - псевдополипоз. Симптом свободного перемещения жидкости в кишечнике. Заключение: рентгенологическая картина выраженного неспецифического язвенного колита с псевдополипозом, стенозированием ректосигмоидного перехода. Лечение: стол N 4 безмолочный, будесомид, сульфасалазин, инфузионная терапия в режиме дезинтоксикации и коррекции метаболических нарушений, эссенциале, панангин, фолиевая кислота, линекс, никодин, поливитамины, мезим-форте, супрастин, интетрикс, клизмы с винилином. Вследствие неэффективности проводимой массивной консервативной комплексной терапии и выраженных эхографических признаков хронизации - необратимые склеротические изменения стенки толстой кишки с явлениями стенозирования, подтвержденные при морфологическом исследовании, девочке проведено оперативное лечение: колэктомия, илеостомия. Морфологическое исследование (постоперационный материал из ректосигмоидного перехода) от 10.11.99. В представленном материале определяется морфологическая картина, характерная для неспецифического язвенного колита с наличием крипт-абсцессов, эрозий и язв с выраженным фиброзированием. Выписка из истории болезни N 578. Зиновьев Игорь Андреевич, 6 лет (16.11.92), находился в ННИИ детской гастроэнтерологии во 2 ГЭО с 16.03.99 по 1.06.99. Диагноз: Неспецифический язвенный колит, тотальный, степень активности 0-1, рецидивирующее течение, легкой степени тяжести. Реактивный гепатит. Астеноневротический синдром. При поступлении жалобы на кашицеобразный стул 2 - 3 раза в день периодически с примесью крови. Проведено обследование:
Общий анализ крови от 17.03.99 - без патологии. Общий анализ мочи от 17.03.99: количество 30 мл, цвет желтый, белок и сахар - отрицательно, pH - 6,0, эпителий плоский - 1/р, эпителий переходный 1-2/р, лейкоциты 1-3/р, эритроциты измененные 1/р, слизь небольшое количество. Копроскопия от 17.03.99 кал оформлен, мышечные волокна измен. 0,5+, переваренная клетчатка с включениями крахмала 0,5+, детрит 3,5+, слизь значительное количество, значительное количество лейкоцитов и эритроцитов. Биохимия крови от 22.03.99: общий белок - 70,3 г/л, альбумины - 52,1%, 1 -4,7%, 2 -10,1%, -9,2%, -23,9%, А/Г коэф. - 1,09, глютатион восстановленный - 1295,9 мкМ/л, щелочная фосфатаза - 9,27 мккат/л, холестерин - 3,1 мМ/л, билирубин общий - 1,0 мкМ/л, свободный - 1,0 мкМ/л, АЛАТ - 0,697 мкМ/л, АСАТ - 0,278 мкМ/л, протромбиновый индекс - 92%, калий - 4,11 мМ/л, натрий - 133,9 мМ/л, железо - 8,56 мкМ/л, цинк - 8,41 мкМ/л, сахар - 3,49 мМ/л; амилаза крови - 18,8 гл/ч, мочи - 39,4. Анализ кала на дизентерию, тифо-паратифозную группу, энтеропатогенную кишечную палочку от 16.03.99 N 327-28 - отрицательный. Анализ кала на дисбактериоз от 19.03.99: дисбактериоз, обусловлен гемолизирующими эшерихиями. ЭКГ от 19.03.99 без особенностей. УЗИ органов брюшной полости от 25.03.99 Печень: размеры правая доля - 116 мм, левая доля - 48 мм, эхогенность не резко повышена, эхоструктура неоднородная, портальная вена - 9 мм, усилены стенки сосудов. Желчный пузырь: размеры увеличены 62/36 мм, стенки ровные, повышена эхогенность желчи, протоки не расширены. Поджелудочная железа: размеры голова - 9 мм, тело 14 - мм, хвост - 10 мм, контуры ровные, гомогенная, проток не расширен. Селезенка: размеры 87/22 мм, контуры ровные, однородная, равномерная, селезеночная вена - 5 мм. Почки: положение обычное, размеры не увеличены, контуры ровные, паренхима равномерная, ЧЛК не деформированы. Заключение: Признаки реактивных изменений печени. Гипотония желчного пузыря. Фиброколоноскопия от 05.04.99. Область ануса без особенностей. Аппарат проведен на 20 см в подвздошную кишку: рельеф слизистой не изменен, сосудистый рисунок четкий, баугинева заслонка зияет, слизистая ее гиперемирована, отечная. Слепая и восходящая: гаустрация сглажена, слизистая рыхлая, сосудистый рисунок прослеживается, встречаются подслизистые геморрагии. Поперечная: гаустрация сглажена, слизистая отечная, сосудистый рисунок не виден. Нисходящая: таустрация сглажена, сосудистый рисунок не виден, единичные эрозии. Сигмовидная: гаустрация незначительно сглажена, слизистая отечная, рыхлая, сосудистый рисунок незначительно изменен, физиологические изгибы не изменены. Прямая: слизистая отечная, блестящая, сосудистый рисунок прослеживается, контактной кровоточивости нет. Заключение: неспецифический язвенный колит, тотальный, активность 0 - 1. Баугинит. Морфологическое исследование (по данным фиброколоноскопии с взятием биопсийного материала). Баугинева заслонка: поверхностный эпителий резко уплощен, определяются участки микроэрозий, криптальный слой сужен, крипты расширены, деформированы, в просвете содержат сегментоядерные лейкоциты. Собственная пластинка слизистой оболочки усиленно инфильтрирована. Сигмовидная: поверхностный эпителий резко истончен, определяется подэпителиальный отек, криптальный слой сужен, имеются деформированные крипты. Собственная пластинка слизистой оболочки неравномерно инфильтрирована. Прямая: покровный эпителий резко уплощен, определяются микроэрозии. Криптальный слой сужен. Собственная пластинка слизистой оболочки полнокровна, отечна, определяется лимфоидный фолликул с просветленным центром. Заключение: неспецифический язвенный колит с умеренной активностью. Ирригоскопия от 16.04.99. Ускоренное заполнение контрастом всей ободочной кишки: туго контрастировались правые и левые отделы, и слабо контрастировалась поперечно-ободочная кишка. Гаустрация сглажена во всех отделах. Единичные дефекты наполнения в нижней трети нисходящего отдела. Выраженная недостаточность баугиневой заслонки (затекание контраста в подвздошную кишку), по объему подвздошная кишка приближается к ободочной кишке. Эвакуаторная функция ослаблена (контрастирована вся ободочная кишка и подвздошная). Заключение: Рентгенологические признаки неспецифического язвенного колита. Илеита. Выраженная недостаточность баугиневой заслонки. С целью выявления степени поражения стенки толстой кишки и определения активности воспалительно-деструктивного процесса проведено:
Ультразвуковое исследование толстой кишки от 1.03.99. Прямая кишка: диаметр 34 мм, стенка 4 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 61% интенсивности шкалы серого цвета. Сигмовидная кишка: диаметр 29 мм, стенка 6 мм, неровная, слоистость не определяется, эхогенность 67% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не визуализируется. Нисходящая кишка: диаметр 25 мм, стенка 5 мм, неровная, эрозивные дефекты, слоистость не определяется, эхогенность 65% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация резко снижена. Поперечная кишка: диаметр 22 мм, стенка 4 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 58% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация снижена. Восходящая кишка: диаметр 32 мм, стенка 3 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 60% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация снижена. Слепая кишка: диаметр 34 мм, стенка 3 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 62% интенсивности шкалы серого цвета. Подвздошная кишка: визуализировать не удалось. Заключение: эхографические признаки хронического воспалительного заболевания толстой кишки - неспецифический язвенный колит, минимальной активности процесса с преимущественной выраженностью в нисходящей и сигмовидной кишке, 1 степень поражения стенки толстой кишки. Лечение: стол N 4, сульфасалазан, трентал, фолиевая кислота, кларитин, бифидумбактерин, фестал, эссенциале, гептрал, никодин, поливитамины. Литература. 1. Ленюшкин А. И. Детская колопроктология. - М. : Медицина, 1990. - 352 с. , с. 230. 2. Зедгенидзе Г. А. Клиническая рентгенорадиология (руководство). Т. 2: Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения. - М. : Медицина, 1983. -424 с. , с. 198 (с. 197-203). 3. Seitz К. Inflammatory Bowel Diseases. Sonographic Diagnostics. Department of internal Medicine Kreiskrankenhaus Sigmaringen (Germany). 1994. - 78 pages, p. 38. 4. Сапожников В. Г. Эхография желудка и кишечника у детей. Витебск, Республика Белоруссия 1994, 43 с. , с. 40. 5. Яницкая М. Ю. Клинико-физиологические критерии эхографического исследования толстой кишки у детей в норме и патологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Архангельск, 1998, с. 23. 6. Limberg В. Diagnosis of Acute Ulcerative Colitis and Colonic crohn"s Disease by Colonic sonography. J. Clin. Ultrasound. - 1989, -vol. 17, - p. 25-31, с. 25.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ диагностики неспецифического язвенного колита у детей, включающий проведение эхографического исследования и определение толщины стенки толстой кишки, отличающийся тем, что для определения активности процесса исследуют эхогенность стенок слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки по значениям интенсивности шкалы серого цвета и при значениях эхогенности 41-68% и незначительном утолщении стенки от 3 до 4 мм определяют первую степень поражения стенки и минимальную активность процесса, при значениях эхогенности 27-40% и утолщении стенки от 4 до 7 мм определяют вторую степень поражения стенки кишки и умеренную активность процесса, при значениях эхогенности от 15 до 26% и утолщении стенки от 8 до 10 мм определяют третью степень поражения стенки кишки и выраженную активность процесса, при норме эхогенности 41-68% и толщине стенки от 2 до 3 мм.Колит хронический встрчается довольно часто. Чаще локализуется в сигме и прямой кишке (проктосигмоидит).
При ирригоскопии определяется патологическая перестройка рельефа слизистой оболочки, нарушение тонуса и эластичности стенки кишки, двигательные расстройства. Обычно обнаруживают множественные асимметричные сокращения, выраженную асимметричную гаустрацию, спастические сужения в различных участках толстой кишки, уменышение размеров и спазм ампулы прямой кишки. В части случаев из-за спастического сокращения просвет кишки полностью закрывается (симптоп шнура), что приводит к задержке бария и болям в животе (рис. 66). Особенно характерны изменения со стороны слизистой оболочки. Вследствие воспалительного отека рельеф ее пестрый, складки расширенные, подушкообразные, число их уменьшено. Направление складок изменено, нередко в дистальных отделах ободочной кишки обнаруживаются поперечные складки (полоски), не совпадающие с гаустрами.
Колит язвенный неспецифический - болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием язв, кровоизлияний, псевдополипов, эрозий и других поражений кишечной стенки. Клинически проявляется главным образом болями в животе, поносом с тенезмами и кишечными кровотечениями.
Рентгеновская симптоматика в начальных стадиях болезни бедна и проявляется спазмами, ускоренным заполнением толстой кишки, позывами на дефекацию с последующим быстрым опорожнением, утолщением и извитостью складок слизистой оболочки, в ряде случаев нарушением правильности их хода. Характерны также мелкосетчатый, пятнистый, ноздреватый рисунок слизистой, крапчатость на рельефе. На контурах кишки и складках появляется мелкая зубчатость, фестончатость. Кишка может быть диффузно расширенной или с отдельными циркулярными спастическими сокращениями.
В острых фазах болезни вследствие большого отека слизистой оболочки и мышечных сокращениях просвет кишки сужается, гаустры исчезают или становятся поверхностными, продольная складчатость не определяется.
При прогрессировании процесса и распространении его на мышечный слой ширина просвета кишки еще более уменьшается, в пораженных участках скапливаются жидкость и газ, гаустрация отсутствует, стенка кишки на протяжении всего исследования не изменяется. Характерно быстрое прохождение бариевой взвеси. Контуры кишки приобретают отчетливую зубчатость или бахромчатость, появляется двойной контур.
Иногда удается видеть лишь обрывки, отчетливые фрагменты складок слизистой оболочки (лоскутный рельеф), складки слизистой чередуются со скоплениями псевдополипов и участками, лишенными складок, - рубцами на месте бывших язв. В таких случаях внутренняя поверхность кишки имеет «ландкартообразный рельеф», который французские авторы уподобляют «панцирю черепахи» или «мостовой короля».
Если изменения ведут к глубокой инфильтрации с последующим развитием индуративных процессов, картина имеет ряд особенностей: кишка значительо укорачивается, печеночный и селезеночный изгибы ее смещаются книзу и медиально, просвет кишки суживается, кишка превращается в узкую ригидную трубку с отсутствием гаустр; складки слизистой сглажены, рисунок рельефа бедный, местами может вовсе не прослеживаться, появляются продольные полосы.
Серьезным осложнением заболевания может быть острая дилатация толстой кишки, часто заканчивающаяся перфорацией. На обзорной рентгенограмме проявляется расширением просвета кишки до 15 см и более, истончением стенки, исчезновением гаустр, появлением на фоне газа валикообразных слабых дополнительных теней, обусловленных утолщенными складками слизистой оболочки. Бариевой взвесью заполнять такую кишку противопоказано.
Частым осложенением бывает и образование ограниченных стойких структур толстой кишки, имеющих веретенообразную форму.
Колит язвенный постдизентирийный характеризуется стойким депо бария округлой или овальной формы с окружающим воспалительным валом, изменением ширины просвета и гаустр толстой кишки, перестройкой рельефа слизистой оболочки, наличием большого количества секрета и газа в толстой кишке. Все это сопровождается спазмами сфинктеров толстой кишки с нарушением моторно-эвакуаторной функции ее, изменяет форму, положение и размеры, влияет на интенсивность и распределение контрастного вещества в толстой кишке.
Аппендицит подразделяется на простой и деструктивный. При простом остром аппендиците выявить какие-либо изменения в большинстве случаев не удается. При деструктивном аппендиците имеется ограниченное вздутие кишечных петель в илеоцекальной области с нечетким горизонтальным уровнем жидкости, нечеткость наружного контура большой поясничной мышцы справа в нижних отделах, затемнение правой подзадошной области, утолщение стенки слепой кишки, левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника.
В случаях прободения аппендицита симптомы классического пневмоперитонеума практически не встречаются. Свободный газ при перфорации отростка обычно определяется в виде мелких пузырьков, расположенный чаще под нижним контуром печени в области латерального канала.
Осложнениями аппендицита могут быть аппендикулярный и постаппендикулярный инфильтраты, а также аппендикулярный абсцесс.
Инфильтрат аппендикулярный на обзорных рентгенограммах проявляется нежной тенью в зоне расположения червеобразного отростка. Отчетливо выявляются ригидность и уплощение купола слепой кишки, чаще по нижне-медиальному контуру, иногда определяется полуовальный или плоский краевой дефект наполнения. Изменения рельефа слизистой после опорожнения толстой кишки от бариевой взвеси определяются, но отчетливее обнаруживается внекишечное расположение инфильтрата.
Инфильтрат постаппендикулярный - инфильтрат, возникший после аппендэктомии.
На прицельных снимках дает нежную тень, а при ангиографии имеет типичные признаки воспалительного процесса: гиперваскуляризация без атипии, вытянутость артерий, неинтенсивное гомогенное окрашивание.
Абсцесс аппендикулярный локализуется в полости брюшины или в ретроцекальной клетчатке, возникает как осложнение острого аппендицита.
На обзорном снимке брюшной полости проявляется наличием дополнительной тени в правом нижнем квадранте брюшной полости и небольших горизонтальных уровней жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной. При контрастировании кишечника определяется дефект наполнения или деформация медиальной стенки слепой кишки; терминальный отдел подвздошной кишки сужен и смещен медиально и вверх. Складки слизистой оболочки слепой кишки сохранены, но могут быть оттеснены латерально и сближены.
Аппендицит хронический протекает в виде продуктивного воспаления межуточной ткани главным образом вокруг интрамуральных сосудов червеобразного отростка. Клинически проявляется нерезкими постоянными или коликообразными болями. Возникает чаще как следствие перенесенного острого аппендицита.
Рентгенологически проявляется фиксацией червеобразного отростка, ограничением его подвижности, изменением положения и деформацией. Наблюдаются неравномерное наполнение его барием, задержка опорожнения отростка и локальная болезненность, совпадающая с тенью отростка или с местом вероятного положения его при отсутствии контрастирования. К функциональным признакам относятся илеостаз, аппендикостаз, цекостаз, спастические явления в слепой кишке, усиление перистальтических волн и др. При хроническом аппендиците может иметь место феномен А. Лемберга, проявляющийся в виде спазма и усиления перистальтики желудка, особенно во время пальпации отростка. В ряде случаев наблюдается и незаполнение отростка контрастным веществом.
Туберкулез толстой кишки . Наблюдается чаще в слепой и восходящем отделе ободочной кишки. Встречается в двух формах - экссудативно-язвенной и пролиферативной (опухолевидной).
Рентгненологически выявляют дефект наполнения с относительно плавными и четкими контурами, укорочение и сужение просвета пораженного участка кишки, неровность, как бы изъеденность контуров. На рельефе и на контурах определяются изъязвления и бугристые возвышения. Гаустры сглаживаются и исчезают. Кишка становится ригидной, не расправляется при тугом заполнении и раздувании. В результате рубцевания и склеротических явлений возникают стенозы кишки. Из функциональных признаков характерен симптом быстрого прохождения контрастного вещества через пораженный участок кишки.
Здравствуйте. Муж. 44 года. Проблема такая: Год назад, разом пропало желание к дефекации. До этого каждый день - утром и вечером. Редко запоры были. Вечером через 10-20 минут после ужина, как часы. За несколько месяцев до этого была несколько раз жуткая диарея, потом все восстанавливалось. Да, еще, последние 8 лет пил много кофе – до 6 больших кружек в день. И как раз за мес. начала проблем перестал пить кофе совсем (потом когда проблемы начались, вернул кофе – врач сказал). После начала проблем, отсутствие желания доходило до 4 дней, потом был понос. Забегая вперед, скажу, что так было около 1,5 мес.) Пару раз единичные ниточки крови, примерно по 1 см. Если стул бы, то мягкий и с натуживанием (я как бы его сам выдавливал при невыраженном позыве).Стал нервничать. За неделю сбросил около 7 кг. Пошел в больницу, думал геморрой. Врач посмотрел на 23 см. и удали один узел, за 5000 р.)) Проблема не исчезла. Пошел в другую, к гастроэнтерологу. Назначили ирригу и проктолога. Проктолог на 25 см. ни чего не увидел, только слизь в прямой кишке и внутр. гемор 2 ст. без обострения. Иррига: В толстой и тонкой кишке определяется умеренное количество газов и кишечного содержимого.(подготовился плохо. Начало действия Фортранса затянулось на 3 часа). Посредствам клизмы введен 1 литр бариевой взвеси. Контрастная масса беспрепятственно заполнила все отделы толстой кишки, расположенные обычно. Контрастируется червеобразный отросток, расположенный типично, без патологических изменений. Отмечается заброс контраста в подвздошную кишку. Гаустрация неравномерная, контуры толстой кишки ровные четкие. Опорожнение неполное, с сохранением контраста в значительном количестве в слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишке. Складки слизистой оболочки на опорожнившихся участках толстой кишки неравномерно утолщены. Стенки толстой кишки эластичные, ригидных участков достоверно не выявлено. Заключение: Недостаточность баугеневой заслонки. Рентгеновские признаки хронического колита. Немного успокоился. Вес более менее восстановился, но все таки не достает 3-4 кг. к прежним. (от пирожков полностью отказался. Раньше ел их много).Всегда весил 102 . сейчас 99-100. Стул сейчас ежедневный, но однократный (утром) и почему-то мягкий, иногда рыхлый с кислым запахом. ВСЕГДА. До начала проблем был сформированный, суховатый. До начала проблем, утром приходил в туалет, и только стоило закурить, сразу возникал позыв, и все выходило. Сейчас, сидя на унитазе, чувствую, как прямая кишка медленно заполняется. Потом все останавливается и возникает слабый позыв. Приходится небольшим настуживанием выбрасывать все. За весь год 5 раз проходи узи - без особенностей (парахерма поджелудочной -диффузные изменения). Кровь так же сдавал 6 раз. Гемогл 165-170.СОЭ 2-3-5, врачи говорят "все в целом в норме". Но проблема однократного стула так и не исчезла (всегда ведь 2 раза ходил). Сейчас стул в целом оформленный, но мягковатый, и сходить утром получается только после стакана воды и массажа живота. Натуживание при этом однократное и не сильное. Так же помогают отруби. Но, последний раз, что - то стало болеть в районе сигмы и нисходящей. Как раз после недели отрубей. Появились несколько прыщей на запястьях (острые какие то). Сегодня утром опять - сначала пробка каловая, потом мягкий кал, НО увидел сегодня на кале, наверное, с десяток пятнышек розовых (кровяных), как бы в слизи, но ее не видно. Они и раньше редко, но появлялись единичные, и исчезали. Слизь в этот период (год) не часто, но бывала- белая, нитями и сгустками. Мес. 4 откровенной слизи нет. Неделю назад показывал снимки ирриги в онкологической больнице. Показывал их рентгенологу, который ирригу выполняет: «Не вижу» говорит «ни чего нашего". За все время показывал снимки и гастро нескольким и хирургам. Гастро говорят "иди на колоно". Хирурги: «тебе это надо, с такими кишками. Они у тебя перекручены да изогнуты. Нечего туда лазить". Пошел в!РКБ с колоноскописту. Снимок показал. О проблеме рассказал. Он: "Да, с кишками твоими повозиться придется. Если бы снимка не было, были бы с тобой проблемы" И выписывает мне счет на колоно и!!! с биопсией((!!. Глупый вопрос задам, конечно, но, что это может быть. Почему изменилась частота стула, и как следствие его количество (в 2 раза меньше в сутки от прежнего). Вес. Тоже вопрос. При сохраненном в целом рационе и аппетите, тем не менее, он (вес) не восстановился. Еще заметил, как только начинаю думать об этом вес в момент исчезает. Так несколько раз было. Очень боюсь ЗНО. Простите за мнго фукафф). Но извелся уже. Газообразование повышенное, в основном вечером после ужина, но отходят нормально. Бульканье и бурление – то есть, то нет. Температура в это период – нормальная. В район пупка, чуть выше и слева, стал чувствовать какое то (непонятно что). То есть, то нет. Последний раз на узи специально узисту сказал. Посмотри мол. Ни чего не ответил. Поводил везде и написал норму. «Практически здоров» сказал. Летом кал сдавал на корограмму: скр. крови 0. Жирные кислоты ++, Нейтральный жир +. Все остальное не обнаружено. Много не перевар клетчатки (не разборчиво). В день сдачи анализов (как насмешка) нормальный кал оформленный и достаточно плотный. Л.узлы – вроде нормальные. Из сопутствующих недомоганий – остеохондроз шейного отдела (голову повернуть больно). Семейное: дед и отец ушли по сердцу – по 3 инфаркта. И тот и другой по 7 лет ходили с трубками (аденома). Онкология в роду – по маминой линии бабушка в 99 лет. И отец – легкие (бабушка говорила ранение на фронте). Спасибо большое.
К функциональным заболеваниям толстой кишки относятся расстройства ее двигательной (моторной), транспортной (всасывательной и секреторной) функций без необратимых структурных изменений кишечника. Существует много синонимов для обозначения этой патологии: синдром раздраженной толстой кишки, неврогенный слизистый колит, слизистая колика, дискинезия толстой кишки и др. Нетрудно заметить, что каждое название в той или иной степени отражает особенности функциональных нарушений. Эту задачу легко разрешить, если обозначать заболевание как «функциональное расстройство толстой кишки» и одновременно указывать в диагнозе тип нарушения Классификация Толстая кишка выполняет 3 основные функции: моторную, транспортную и экскреторную, обеспечивая тем самым формирование и эвакуацию каловых масс. Основные варианты функциональных нарушений включают: 1.Нарушения моторики: а) гипермоторные (повышение тонуса, ускоренная пропульсия), б) гипомоторные (снижение тонуса, замедленная пропульсия). 2. Нарушения транспорта: а) гиперсекреция ионов и воды в просвет кишки, б) повышенная абсорбция ионов и воды в толстой кишке. 3.
Нарушения секреции слизи: а) избыточная секреция слизи, б) пониженная секреция слизи. Эти особенности и находят отражение при формулировке диагноза: 1. Гипермоторная дискииезия с эпизодами водной диареи неврогенного геиеза; астено-невротический синдром. 2.
Функциональное расстройство толстой кишки по гипомоторному типу с синдромом атонических запоров. 3. Функциональное расстройство толстой кишки по гипермоторному типу с синдромом спастических запоров и гиперпродукцией слизи.
Этиология
Причинами функциональных расстройств толстой кишки могут служить прежде всего психоэмоциональные нарушения, связанные с патологическим развитием по типу обсессивно-фобического, ипохондрического, депрессивного или истерического синдромов. Наблюдаемые у этих больных разнообразные нервно-вегетативные нарушения, неадекватная реакция на стрессы и другие воздействия внешней среды часто приводят к расстройствам регуляции функций толстой кишки, так как она становится у них критическим органом психической дезадаптации. Суть ее заключается в утрате нормальной регуляции акта дефекации. Среди других факторов, предрасполагающих к нарушению функции кишечника, имеют значение малоподвижный образ жизни, нерациональное питание с дефицитом в рационе пищевых волокон, а также кишечные инфекции и другие болезни органов пищеварения.Эпидемиология
Функциональные расстройства толстой кишки относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям внутренних органов. Они составляют самую многочисленную группу болезней органов пищеварения на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи. Лишь у немногих больных эти расстройства принимают упорное продолжительное течение и требуют стационарного лечения.Клиника
Основными клиническими симптомами являются боль в проекции толстой кишки и нарушения стула - запоры или частый жидкий стул небольшими порциями. В психическом статусе больного нередко выявляются симптомы навязчивости, фобических и депрессивных состояний. У больных нередки послеоперационные рубцы на брюшной стенке.В этих случаях спайки могут создавать фон для постоянных болевых ощущений в животе. Клинические анализы крови и мочи в норме.
При проктологическом исследовании нередко выявляют мелкие трещины и эрозии анального канала, геморроидальные узлы. Введение ректоскопа сопровождается значительной болезненностью, спастическими сокращениями кишки, в просвете кишки можно видеть большое количество слизи.
Ирригоскопия толстой кишки с введением бария в нее позволяет не только исключить органические заболевания, но и выявить некоторые специфические функциональные нарушения: неравномерные гаустрации, участки спазмов и атонии. Характерно также неполное опорожнение кишки от бария.
К обследованию и лечению больных с функциональным расстройством толстой кишки при упорном течении заболевания желательно привлекать психоневролога.
Несвоевременная диагностика рака прямой и ободочной кишки предотвращается с помощью тщательного инструментального исследования толстой кишки. Диагностические трудности могут возникать и у больных с латентным течением язвенного колита, когда отсутствуют кровотечения, повышения температуры тела и изменения крови. В ряде случаев у больных со спондилоостеохондрозом корешковый синдром может протекать с болью, напоминающей таковую при болезнях кишечника. Правильной диагностике способствует тщательный анализ жалоб и осмотр больного с выявлением характерных болевых точек в проекции соответствующих корешков.
Дифференциальный диагноз с перечисленными выше заболеваниями основан преимущественно на проведении инструментальных исследований желудка, желчного пузыря, почек.
Лечение
Рациональная психотерапия должна начинаться с установления хорошего контакта между врачом и больным, создания у больного разумного отношения к болезни, устранения необоснованной тревоги путем аргументированного изложения сути болезни. Эффективны сеансы гипносуггестивного воздействия, во время которых даются навыки аутогенной тренировки. Используется точечный массаж биологически активных точек.Психотерапевтические методы лечения должны сочетаться с психофармакотерапией продолжительностью не менее 2 мес. с последующим постепенным снижением дозы препаратов вплоть до полной их отмены.
Лечение больных включает диетическое питание, направленное прежде всего на нормализацию стула. Важную роль играют продукты, содержащие повышенное количество пищевых волокон (пшеничные отруби, хлеб с отрубями, овощи, фрукты).
Лекарственная терапия зависит от типа функциональных расстройств. Больным с повышенным тонусом мышечного аппарата толстой кишки показаны холинолитические препараты: 0,1% раствор атропина по 8 капель внутрь 2-3 раза в день перед едой; метацин по 0,002 г 2-3 раза в день перед едой и др.
При снижении тонуса кишки рекомендуются препараты группы метоклопрамида: реглан (церукал) в дозе 0,01 г 3 раза в день перед едой. При поносах, связанных с ускоренной пропульсией и снижением тонуса кишки, симптоматический эффект дают препараты, тормозящие пропульсивную функцию и усиливающие тонус циркулярных мышечных волокон: кодеина фосфата по 0,015 г 3 раза в день за 30 мин до еды, имодиум (лоперамид) по 0,002 г (1 капсула) 1-2 раза в день, реасек по 1 таблетке 3 раза в день до еды.
Частый жидкий стул устраняется также назначением белой глины, висмута, дерматола и карбоната кальция по 0,5 г каждого ингредиента (по 1 порошку 3 раза в день за 15-30 мин до еды). При одновременных заболеваниях желудка, поджелудочной железы, других органов пищеварения обычно показаны препараты, содержащие пищеварительные ферменты (панкреатин, фестал, полизим и др.
С постепенным снижением дозы. В амбулаторных условиях предпочтение отдается препаратам, не дающим побочных эффектов (рудотель, азафен, аминалон).
Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .
Рентгенологическое распознавание колитов осуществляется путем применения исследования после приема контрастного вещества внутрь и введения контрастной клизмы.
Особое значение в рентгенодиагностике колитов имеют нарушения двигательной функции, которая может изменяться в связи с ускорением и замедлением времени опорожнения толстой кишки как в целом, так и на отдельных участках ее. При сегментарных колитах наблюдаются разрывы калового столба и неравномерность характера его продвижения. Разрывы калового столба могут быть обусловлены не только нарушениями его формирования и спазмами, но и тем, что при колитах нередко имеется избыточное образование газов, неравномерно распределяющихся по ходу контрастированной кишки. Это может сопровождаться неравномерно слабым контрастированием, что бывает связано с наличием небольшого количества жидкого контрастного кала. В таких случаях отмечается мраморность и линейность рисунка с отсутствием гаустрации. В отдельных случаях на фоне мраморности наблюдаются единичные бесформенные контрастные пятна, которые в какой-то степени отражают наличие язвенных изменений.
При введении контрастной клизмы в случаях выраженных колитов контрастная взвесь быстро заполняет толстую кишку, причем часто отмечаются суженность ее просвета и отсутствие гаустрации.
Неизмененные отделы кишки при этом расправляются нормально с сохранением гаустральных сегментаций, которые слабее выражены, чем при заполнении толстой кишки путем приема бариевой взвеси внутрь. Однако в непораженных отделах гаустрация может быть и резко выражена, отражая раздраженность этих участков в связи с наличием воспалительных изменений по соседству. При обнаружении на контурах заполнения контрастной клизмой кишки
зубчатости имеются основания для предположения о наличии язвенных изменений.
Для установления диагноза колита описанные выше признаки не являются безусловно патогномоничными. Их ценность заключается в том, что при соответствующих клинических и копрологических данных они характеризуют фон функциональных нарушений толстой кишки.
В диагностике колита большое значение имеет исследование рельефа слизистой оболочки толстой кишки. При наличии воспалительного процесса складки утолщаются и рельеф подвергается различным деформациям не только в результате набухания, но и на почве гиперпластических и атрофических изменений, а в случаях острого и обостряющегося хронического колита - и отека слизистой.
По картине рельефа слизистой в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений различают три стадии колита (Knothe, 1932). К первой стадии относятся изменения, сопровождающиеся резким воспалительным отеком слизистой. Наряду с набухлостью нередко имеет место «изрытость» слизистой с углублениями неправильной формы, что может соответствовать изъязвлениям. Вместо обычных складок видны неравномерные выступы, обтекаемые небольшим количеством бария. На рентгенограмме это проявляется в виде полного исчезновения обычной картины на пораженном участке. В отдельных местах образуются подушкообразные набухания слизистой, выступающие в просвет кишки. Между ними образуются неправильной формы депо контрастной взвеси, характеризующие язвенные изменения (рис. 114).
Рис. 114. Колит I (рентгенограмма).
Резко выраженный отек слизистой толстой кишки.
Вторая стадия соответствует более тихому, но хронически протекающему воспалительному процессу. В этой стадии возникают стойкие деформативные изменения в виде крупно- и мелкобугристых набуханий, дающих картину островков просветлений и образующих «сотовый» рисунок. Рентгенологические проявления, характерные для второй стадии, могут наблюдаться длительный период, исчисляемый годами, нередко при хорошем субъективном состоянии больного. В период обострений на картину, характерную для второй стадии, напластываются изменения рельефа, встречающегося при первой стадии (рис. 115).
Рис. 115. Колит II (рентгенограмма).
Деформация рельефа слизистой толстой кишки (обострение хронической дизентерии).
Третья стадия проявляется в виде нодулярно-гиперпластических процессов, обычно свидетельствующих о хорошем точении. На рентгенограммах определяются мелкие просветления, указывающие на наличие большого количества узелков гиперплазированной слизистой. При этом отсутствуют набухания слизистой и другие изменения рельефа, что служит показателем угасания воспалительного процесса с тенденцией к приближению к нормальной слизистой.
Каждая из этих стадий указывает на определенную функционально-анатомическую фазу болезни, что разрешает рентгенологически судить о степени остроты процесса при возникновении заболевания, об обострениях хронически протекающего страдания, о ремиссии и анатомической локализации соответствующих изменений.
Атрофические состояния слизистой толстой кишки характеризуются сглаженностью складок, причем рельеф становится «нежным» при наличии деформативных изменений (рис. 116). Атрофическое состояние слизистой наблюдается главным образом при хронической дизентерии.
Рис. 116. Атрофическое состояние слизистой толстой кишки при хронической дизентерии (рентгенограмма).
При колитах слизистая непораженных или малоизмененных участков кишки всегда реагирует повышенной возбудимостью - ирритацией. В процессе лечения ирритативные изменения начинают исчезать первыми.
Рентгенологическое исследование играет весьма важную роль в диагностике неспецифического язвенного колита .
При легких формах неспецифического язвенного колита рентгенологическая картина весьма скудна и может характеризоваться некоторым утолщением складок слизистой и функциональными нарушениями в виде спазмов и ускоренной моторики на отдельных участках толстой кишки, что встречается и при вульгарных колитах. Этим самым малые проявления неспецифического язвенного колита лишены каких-либо характерных черт.
Выраженные формы характеризуются тем, что при заполнении кишечника контрастной клизмой определяется ригидность стенок, сопровождающаяся отсутствием гаустрации, неровностью и зазубренностью контуров. Бариевая взвесь вырисовывает негомогенную картину вследствие наличия псевдополипозных образований. В отдельных случаях кишка бывает суженной и укороченной. При исследовании слизистой после введения контрастной клизмы выявляется деформация рельефа, состоящего из неравномерно утолщенных и набухших складок, чередующихся с отдельными истонченными продольными складками. В местах скопления псевдополипозных образований рельеф имеет зернисто-петлистый вид (рис. 117). Особенно хорошо эти изменения выявляются при двойном контрастировании по Фишеру. Степень распространенности поражения, определяемая рентгенологически, соответственно характеризует тяжесть клинического течения заболевания.
Рис. 117. Неспецифический язвенный колит (рентгенограмма).
«Мраморная» деформация рельефа слизистой нисходящей части толстой кишки. Отсутствие гаустрации в участках, заполненных контрастной взвесью.
Рис. 118. Туберкулез илеоцекальной области, сморщивающая деформация дистального отдела подвздошной и слепой кишок. Рентгенограмма.
Из других воспалительных заболеваний толстой кишки представляет интерес туберкулезное поражение , главным образом слепой кишки, вернее илеоцекальной области (рис. 118). Это проявляется в виде функциональных изменений и своеобразного дефекта наполнения с образованием картины функционально-морфологического поражения, известного под названием симптома Штирлина. Этот симптом считается классическим для илеоцекального туберкулеза и наблюдается при выраженных проявлениях поражения. Он обнаруживается при исследовании желудочно-кишечного тракта путем перорального приема взвеси сернокислого бария, а также при введении контрастной клизмы.
При исследовании контрастной клизмой отмечаются отсутствие выраженности контуров гаустр и пониженная эластичность стенок, обнаруживаемая лучше всего при комбинированном исследовании путем введения воздуха в толстую кишку после частичного опорожнения ее от контрастной клизмы.
При пероральном введении контрастного вещества определяется разрыв калового столба, обусловленный ограниченным повышением
двигательной функции слепой и проксимального отдела восходящей части ободочной кишки.
Невыявляемость симптома Штирлина не означает отсутствия туберкулеза, в то время как определяемость его в большинстве случаев соответствует наличию туберкулезного процесса, однако он не является безусловно патогномоничным для туберкулеза. Необходимо учитывать, что симптом Штирлина может быть и при других заболеваниях неопластического и воспалительного характера (рак, неспецифическая гранулема, сифилис, актиномикоз).
Кроме симптома Штирлина, при илеоцекальном туберкулезе отмечается укорочение и уменьшение просвета слепой и восходящей кишки, причем гаустральная сегментация исчезает. Помимо этого, может встречаться зубчатость контура этих отделов, что может быть объяснено язвенными изменениями. Эти изменения могут выступать только при двойном контрастировании по Фишеру, если они являются краеобразующими. Следует указать на то, что в картине изменений при туберкулезе имеется много общего с неспецифическим язвенным колитом и различие их только на основании рентгенологических данных далеко не всегда возможно. Однако в противоположность неспецифическому колиту, который захватывает большие отрезки кишки и без резкой границы переходит к нормальным структурам, при туберкулезе отмечаются сегментарные поражения со сменой пораженных и непораженных участков.