Ранения перикарда и сердца. Открытые и закрытые повреждения сердца Ранение легких и сердца особенности операции

Открытые и закрытые травмы сердца давно привлекали внимание практических врачей в силу большой тяжести по­страдавших и высокой летальности. Попытки оперативного лечения повреждений сердца еще в недалеком прошлом ча­сто заканчивались печальными исходами. Поэтому консер­вативная терапия долгое время оставалась тем единствен­ным средством, на которое хирурги возлагали некоторую надежду.

Постепенное накопление опыта позволило увеличить хи­рургическую активность при ранениях сердца и значительно снизить послеоперационную смертность. Этому во многом способствовали достижения последних десятилетий в биоло­гии и медицине, бурное развитие анестезиологии, реанима-тологии и кардиохирургии, оснащение новейшими средства­ми клиник, отделений госпиталей, травматологических цен­тров и т. п.

Тем не менее до сих пор ряд вопросов патогенеза, кли­ники и диагностики повреждений сердца остаются недоста­точно изученными. Отсюда страдают нередко своим несовер­шенством и методы лечения больных. В частности, это ка­сается оценки роли метаболических нарушений в генезе па­тологических расстройств, возникающих в сердце, вопроса о выборе правильной тактики лечения; нельзя считать со­вершенной и оперативную технику.

Совершенно очевидно, что при оказании помощи прихо­дится дифференцированно подходить к оценке состояния по­страдавших, учитывая ряд специфических особенностей от­крытых и закрытых повреждений сердца. В каждой из этих групп есть свои характерные черты клиники, механизма рас­стройств, диагностики и специфики лечения, что заставляет рассматривать пострадавших этих двух категорий раздельно.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА

Открытые повреждения сердца нередко заканчиваются летальными исходами до поступления пострадавшего в ле­чебное учреждение. По характеру ранящего оружия они де­лятся на колото-резаные и огнестрельные. В военное время преобладают огнестрельные (более тяжелые) повреждения сердца, а в мирное время - нанесенные холодным оружием.

В зависимости от глубины прохождения ранящего сна­ряда выделяют непроникающие (касательные) и проникаю­щие в полость сердца раны, которые в свою очередь могут быть слепыми и сквозными. Слепые огнестрельные ранения встречаются значительно чаще, чем касательные и сквозные; прогноз при этих травмах более благоприятный.

В годы Великой Отечественной войны летальность при слепых ранениях сердца составляла 13,5%, а при сквоз­ных-39,1% [Колесников И. С., Смирнова А. П., 1950]. Общая летальность у раненых с повреждениями сердца по данным военных действий в Афганистане составляла 25,5% [Бисенков Л. Н., Тынянкин Н. А., 1989].

В большинстве наблюдений ранения сердца сопровожда­ются повреждениями легких и плевры с развитием гемото­ракса или гемопневмоторакса. Внеплевральные изолирован­ные ранения сердца встречаются значительно реже. Мы на­блюдали 43 пострадавших с ранениями сердца. Более чем у половины пациентов (35 человек) ранения сердца соче­тались с повреждениями легкого, у 7 пострадавших был выявлен открытый пневмоторакс, гемопневмоторакс отме­чен у 38 человек.

Входное раневое отверстие наиболее часто располагается на передней поверхности левой половины груди между па-растернальной и средней подмышечными линиями. Возмож­ны и другие локализации ран, включая верхнюю половину живота, однако они встречаются значительно реже. Из 43 пострадавших кожные раны, преимущественно единичные, располагались у 38 - на левой половине груди, обычно в третьем-седьмом межреберьях. Лишь у 5 пациентов отмече­на правосторонняя локализация ран.

Размеры раневых дефектов грудной стенки, как прави­ло, невелики (1-2 см в диаметре), обычно нет и значи­тельных повреждений костей груди.

По данным Института скорой помощи им. Ю. К). Джа­нелидзе, из всех пострадавших большинство (70-80%) име­ли ранения желудочков сердца, главным образом левого (40-45%). Реже встречались повреждения предсердий. Мно­жественные травмы сердца обнаружены в II % случаев.

Следует подчеркнуть, что характер ножевых и огне­стрельных ран сердца имеет существенное отличие [Бисен­ков Л. Н. и соавт., 1989]. При ножевых повреждениях, как правило, отмечаются линейные раны миокарда размерами не более 0,8-1,5 см. В то же время при огнестрельных ранениях-до 1,5-2 см в диаметре и обычно неправильной формы. Именно у таких пострадавших отмечается более тяжелое состояние в связи с обширностью повреждения мио­карда и значительной кровопотерей.

Клиника и диагностика. По мнению большинства отече­ственных и зарубежных хирургов, диагностика открытых по­вреждений сердца не представляет больших трудностей [Магомедов А. 3. и соавт., 1977; Потемкина Е. В. и соавт., 1981; Trinkle Z. К. et а1, 1979]. В остром периоде общая симпто­матика обычно складывается из признаков внутреннего или наружного кровотечения и тампонады сердца. Выраженное беспокойство пострадавшего, резкая слабость, боли в обла­сти сердца, затрудненное дыхание, бледность и цианоз кож­ных покровов, частый малый пульс, прогрессивное сниже­ние артериального давления при наличии кожной раны на поверхности груди дают основание считать диагноз ране­ния сердца вполне обоснованным.

Следует заметить, что при всей сходности общей симпто­матики ранений сердца внимательное наблюдение за боль­ными все же выявляет некоторые существенные особенно­сти, зависящие от характера и локализации ран миокарда, интенсивности кровотечения. Величина травматического де­фекта в перикарде имеет при этом непосредственное зна­чение. При сравнительно небольших раневых отверстиях в перикарде кровь, накапливаясь в сердечной сумке, вызы­вает сдавление сердца или тампонаду. Такие повреждения встречаются обычно при ножевых колотых ранах, огне­стрельных ранениях мелкими осколками. Диагноз здесь, как правило, не вызывает сомнений. Быстрое ухудшение об­щего состояния пациентов на фоне резкой гипотонии, на­растающая одышка, синюшно-багровый цвет лица, набух­шие вены шеи, повышение венозного давления, перкуторно определяемое расширение границ сердца в поперечнике вместе с другими признаками указывают на прогрессирующее сдавление сердца.

По нашим данным, у 65% пострадавших с большими перикардиальными дефектами (2-3,5 см) кровь свободно вы­текала в плевральную полость и не вызывала затруднения работы сердца. На первый план при. этом выступала кли­ническая картина выраженного продолжающегося внутрен­него кровотечения. Поэтому лишь у незначительной части пациентов этой группы диагноз повреждения сердца удается установить до операции. Хирурги в таких случаях не ставят перед собой задачи уточнения источника кровотечения, а обычно решают вопрос о показаниях к неотложной торакотомии.

Для уточнения диагноза, помимо клинических признаков открытой травмы сердца, весьма полезными могут быть рент­генография груди, электрокардиография и ультразвуковая эхолокация. Однако крайняя тяжесть состояния многих па­циентов и необходимость оказания им срочной хирургиче­ской помощи часто не позволяют широко использовать эти методы диагностики.

На рентгенограммах отмечается равномерное расшире­ние тени сердца в поперечнике и гемопневмоторакс. Замет­ных электрокардиографических изменений у пациентов с ко­лото-рваными ранами сердца обычно не выявляется. На­против, при огнестрельных ранениях сердца почти всегда регистрируются признаки повреждения миокарда и прово­дящих путей. Характер изменений на ЭКГ всегда зависит от локализации травмы сердца и величины ушибленной зо­ны миокарда вследствие бокового удара пули или осколка. У большинства этих пострадавших отмечается синусовая тахикардия, подъем или снижение сегмента ST, снижение вольтажа и деформация зубца Р. Иногда регистрируются групповые желудочковые или предсердные экстросистолы, трепетание предсердий.

Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, при ранениях сердца является ультразвуковая эхолокация . Она про­водится в любом положении больного без специальной под­готовки. На экране эхоскопа можно установить даже не­большое количество жидкости в полости перикарда, опре­делить зоны дискинезии и акинезии миокарда, пролабирование створок клапана, уменьшение амплитуды пульсации стенки левого желудочка. Ультразвуковое исследование по­зволяет также обнаружить и рентгенонеконтрастные инород­ные тела.

Лечение ранений сердца. Все пострадавшие с подозрени­ем на ранения сердца, минуя приемное отделение, должны доставляться в операционную, где им проводят необходимые лечебные и диагностические мероприятия.

Лечение ранений сердца должно быть только оператив­ным. Неотложное вмешательство является не только основ­ной, но и единственной лечебной мерой, спасающей жизнь раненому. Противопоказаний к операции нет. Даже крайне тяжелое состояние не должно служить поводом для отказа от срочного оперативного вмешательства.

Только в тех случаях, когда диагноз ранения сердца вы­зывает сомнение, а состояние больного с проникающим ра­нением грудной клетки относительно удовлетворительное и нет значительного расстройства гемодинамики, возможна так называемая выжидательно-паллиативная тактика дина­мического наблюдения за больным [Вагнер Е. А., 1981; Булынин В. И., 1989], использование гемостатической и гемо-трансфузионной терапии, пункции плевральной полости и т. д.

В последние годы отдельные зарубежные хирурги пред­лагают при ранениях сердца не торакотомию и кардиорафию, а постоянное дренирование перикарда или системати­ческие пункции сердечной сорочки. Однако отечественные хирурги и большинство зарубежных авторов отдают пред­почтение операции.

Срочная торакотомия с ушиванием раны сердца обеспечивает надежную остановку кровотечения, способствует вы­ведению больного из тяжелого состояния и предупреждает развитие в последующем аневризмы сердца и слипчивого процесса в перикарде.

В случаях установленного факта ранения сердца пока­зано ушивание раны (кардиорафия). Интенсивная терапия, включающая прежде всего внутривенное введение плазмо-замещающих растворов, крови и вазоактивных средств, про­водится в ходе подготовки пациента к вмешательству и да­лее во время операции.

Перед введением в наркоз у всех пострадавших с при­знаками тампонады сердца и гемоперикарда обязательно необходима предварительная пункция перикарда, которая улучшает сердечную деятельность и предупреждает возмож­ную асистолию. Декомпрессия перикарда нужна потому, что во время вводного наркоза и интубации изменяется внутри-грудное давление, усиливается эффект тампонады, что не­редко в этот момент вызывает остановку сердца. Удаление из полости перикарда даже очень небольшого (20-30 мл) количества крови предупреждает асистолию.

Техника пункции сводится к следующему. Под местной анестезией в положении раненого лежа прокалывают по­верхностный слой и прямую мышцу живота в углу, образо­ванном левой реберной дугой и мечевидным отростком. За­тем шприц опускают к брюшной стенке и продвигают иглу по направлению к правому плечевому суставу под углом 45º к горизонтальной поверхности. После попадания иглы в по­лость перикарда отсасывают кровь.

При наличии у пациента гемопневмоторакса, особенно при одновременном повреждении легкого, обязательно также дренировать плевральную полость широкопросветной труб­кой с последующей реинфузией крови.

Лучшим доступом к сердцу является левосторонняя пе­редне-боковая торакотомия в четвертом или пятом межреберье. Этот разрез, как правило, выполняется в течение не­скольких минут и обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца. В случае необходимости разрез груди может быть расширен за счет пересечения одного или двух реберных хрящей или грудины в поперечном направлении. После вскрытия плевральной полости края раны широко раз­водятся расширителем. Осматривают перикард, ориентиру­ясь в локализации раны, и рассекают его длинным продоль­ным разрезом (не менее 15 см) параллельно диафрагмаль-ному нерву и кпереди от него на 1,5-2 см. Быстро удаляют из полости сгустки и кровь. Далее приступают к осмотру сердца. Рану миокарда находят по пульсирующей струе на передней или боковой поверхности, хотя иногда при обра­зовании тромба в сравнительно небольшом раневом канале ее может и не быть. Кровотечение останавливают пальце­вым прижатием. Для полноценного осмотра миокарда и удобства наложения швов хирург.вводит левую руку в по­лость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхно­стью лежало на ладони, а большой палец удерживал его спереди.

На рану сердца накладывают узловые или П-образньк швы круглыми иглами с синтетическими нитями, захваты­вают всю толщу сердечной стенки. Вкол и извлечение иглы производят на расстоянии 0,6-0,8 см от краев раневого от­верстия. Завязывают лигатуры туго, но осторожно, чтобы не прорезать мышцу сердца.

Такую же рану предсердия удобнее и надежнее закры­вать кисетным швом. При этом может быть использован как вышеописанный прием, так и захватывание краев раны пред­сердия окончатым зажимом или зажимом типа Федорова и Сатинского. Поверх затянутого и связанного кисетного шва хорошо наложить еще одну, уже непрошивную, под­крепляющую лигатуру, что уменьшает вероятность крово­течения из места вкола.

В момент зашивания раны следует всемерно оберегать венечные сосуды, так как перевязка их вызовет тяжелую ишемию миокарда. Более предпочтительны в этих случаях П-образные швы, проходящие под сосудистыми стволами, расположенными вблизи раны.

Практически всегда необходима ревизия задней поверх­ности сердца. Для этого левой рукой сердце осторожно при­поднимают и выводят из полости перикарда. Обнаруженные здесь раны также ушивают. При прорезывании швов или в случае значительного дефекта миокарда прибегают к пла­стике лоскутом, взятым из большой грудной мышцы, диа­фрагмы или перикарда. С этой целью может быть исполь­зована тефлоновая прокладка.

Необходимо помнить о возможности сочетанного повреж­дения сердца, крупных легочных сосудов и полых вен. По­этому после обработки раны миокарда надо тщательно ос­мотреть все подозрительные гематомы, расположенные на сосудистых стенках.

Очень важно подчеркнуть, что во время операции могут возникать тяжелые нарушения ритма, вплоть до остановки сердца. В таких случаях после быстрого ушивания раны миокарда необходимо перейти к непрерывному, но щадяще­му прямому массажу, который можно прекратить лишь убе­дившись, что сердечные сокращения стали сильными и устой­чивыми. Сердечная деятельность становится полноценной только при условии достаточного восполнения циркулирую­щей плазмы.

После окончания основного этапа вмешательства полость перикарда освобождают от сгустков и промывают теплым физиологическим раствором. Далее обязательно проводят тщательный гемостаз электрокоагуляцией или прошиванием кровоточащих сосудов перикарда или околоперикардиальной клетчатки. Оставленные неперевязанными даже небольшие сосудистые стволики дают кровотечения, требующие выпол­нения реторакотомии.

Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки с оставлением в плевраль­ном синусе дренажа для аспирации воздуха, плеврального выпота и быстрейшего расправления легкого. На перикард накладывают редкие шелковые швы.

Послеоперационное лечение. Послеоперационное ведение пострадавших с ранениями сердца наряду с общими лечеб­ными мерами, характерными для перенесших операцию на органах груди, имеет некоторые отличительные особенности.

У части пациентов в первые часы после торакотомии с ушиванием раны сердца развивается острая сердечная не­достаточность, связанная с истощением компенсаторных ме­ханизмов. Возникающие критические ситуации требуют свое­временной диагностики данного состояния и неотложной реаниматологической помощи. Исходя из генеза гемодинамиче-ских расстройств, для улучшения нагнетательной функции сердца и увеличения его производительности интенсивная терапия должна быть расширена за счет назначения допол­нительных кардиотропных средств. При появлении первых признаков ослабления сердечной деятельности наиболее вы­годно повторное введение дробных доз сердечных гликози-дов быстрого действия (строфантин, коргликон) в сочетании с препаратами, поддерживающими энергетический обмен в миокарде (препараты калия, кокарбоксилаза, витамины С, В, концентрированный раствор глюкозы). При стойкой ги­потонии внутривенно вводят стероидные гормоны (300-400 мг преднизолона в сутки) и В-адреномиметики (новодрин, допмин). Их отменяют лишь после отчетливой стаби­лизации гемодинамики.

Внутривенное введение плазмозамещающих растворов этим пациентам (при условии адекватного возмещения ОЦК) должно быть ограничено. Применение вазопрессоров возможно лишь при глубокой гипотензии для предупреждения остановки сердца, когда все другие медикаментозные средства оказываются малоэффективными.

Течение травматической болезни у пострадавших с ра­нениями сердца определяется механизмом травмы, характе­ром и локализацией раны миокарда и интенсивностью кро­вотечения. Колото-резаные раны сердца почти всегда отли­чаются меньшей зоной повреждения миокарда и менее выраженной кровопотерей. Огнестрельные ранения сердца ха­рактеризуются значительно большими размерами ран и всег­да сопровождаются большой кровопотерей. Вокруг раневого канала в мышце сердца часто обнаруживаются обширные зоны контузионных повреждений, которые играют важную роль в течении травматической болезни. Совокупность этих факторов определяет тяжесть состояния таких пострадавших и высокую летальность.

Мы наблюдали 24 пострадавших с огнестрельными ра­нениями сердца. У 15 из них во время операции были обна­ружены различной степени выраженности контузионные по­вреждения сердечной мышцы вокруг раневого канала. При этом диаметр ушибленной зоны миокарда колебался от 2 до 4,5 см. Более чем у половины таких раненых (11 чело­век) в ходе операции отмечалась нестабильная гемодинамика с разнообразными нарушениями ритма сердца, кото­рые часто не удавалось купировать медикаментозными сред­ствами. На операционном столе от прогрессирующей сер­дечно-сосудистой недостаточности погибли 4 из 11 пациен­тов. У раненых с огнестрельными повреждениями сердца без значительного ушиба миокарда (13 человек) показате­ли гемодинамики во время операции были на уровне 70-80 мм рт. ст., но хорошо стабилизировались введением плаз­мозамещающих растворов, кардиотропных, вазотонических средств. Все они благополучно перенесли вмешательство. В послеоперационном периоде от прогрессирующей сердеч­но-сосудистой недостаточности всего умерли 8 из 24 постра­давших с огнестрельными ранениями сердца.

Пациенты с проникающими колото-резанными ранами сердца (19 человек) перенесли операцию лучше, особенно если предварительно была выполнена полноценная деком­прессия перикарда. Гемодинамика у них оставалась отно­сительно стабильной весь период оперативного вмешатель­ства. В этой группе больных в послеоперационном периоде умерли 2 пациента от различных гнойных осложнений.

Требует оказания немедленной помощи больному. Повезло пострадавшему, если рядом окажутся люди, которые знают что надо делать: как оказать первую помощь пока ожидается приезд скорой помощи.

Особенности травмы

Ранение сердца является тяжёлой формой поражения. Велика угроза летального исхода. Вероятность спасти жизнь пациенту зависит от того насколько быстро раненый человек попадёт в больницу на хирургический стол для оказания экстренной помощи.

• Кровотечение из травмированного сердца, когда кровь собирается за органом и начинает создавать стеснение сердца () представляет нарастающую угрозу для жизнедеятельности организма. Чем больший объем крови попадёт за пределы миокарда, тем больше вероятность из-за притеснения органа прекращения его функционирования.
• Вторая опасность, таящаяся в ситуации, когда происходит изливание крови из сердца и уменьшение интенсивности кровообращения, связана с недостаточным питанием органов в этот период и угнетением их функций. Недостаток кислорода наиболее всего сказывается на состоянии мозга.

Необходимость немедленной госпитализации связана именно с тем, чтобы не допустить проливания большого объёма крови. Кроме того, боль, возникшая из-за травмы, может вызвать состояние шока и усугубить ситуацию.

Классификация

Природа

Ранения сердца могут быть такой природы:

• огнестрельное,
• ранение ножом в сердце,
• колото-резанное,
• комплексное.

Раны в сердце классифицируются по количеству:

• одиночная травма,
• множественные травмы.

Степень и локализация поражения

Различают ранения сердца по степени поражения:

• проникающее ранение, когда произошло сквозное повреждение сердечной мышцы;
• непроникающее ранение – полость сердца не сообщается со средой, что расположена в околосердечном пространстве.

При ранении сердца возможно поражение его структурных частей:

• левый желудочек подвергается травмам чаще других камер,
• правый желудочек на втором месте по частоте ранения среди камер сердца,
• предсердия редко бывают травмированными.

Причины возникновения

Открытая травма (ранение) сердца может быть в результате:

• удара ножом или другим острым предметом,
• пулевого или осколочного ранения,
• как следствие аварийной ситуации.

О симптомах ножевого, пулевого и других типах ранения в сердце читайте ниже.

Симптомы

Что у человека случилось открытое ранение, сигналят такие признаки:

• Тампонада сердца – это протекание крови из внутренних полостей в перикард. Это явление приводит орган в стеснённое состояние и несёт угрозу для жизни травмированного человека. То, что развивается тампонада можно определить по таким симптомам:
  • появляется синеватый оттенок кожных покровов:
    • на ушах,
    • на кончике носа,
    • на поверхности губ;
  • происходит набухание вен на шее,
  • кожа в остальных местах, кроме тех, что стали синюшными, приобретает бледность;
  • изменяется ритм биения сердца и частота сокращений,
  • наблюдается падение артериального давления.
• Видимая рана в районе грудной клетки. Ранение локализовано в зоне, соответствующей примерной проекции расположения сердца.
• Кровотечение из раны может быть очень значительным.

Диагностика

Первые диагностические выводы можно сделать по внешнему виду травмированного человека. Симптомы, описанные в предыдущем разделе, показывают возможность присутствия открытого ранения сердца. Но для диагностики состояния этих признаков недостаточно.

Для уточнения выполняется:

• Электрокардиография – прибор записывает на бумажном носителе импульсы сердечной деятельности. Исследование показывает, полноценно ли работают водители ритма, определяет электрическую активность сердца.
• Эхокардиография – метод даёт возможность увидеть состояние структур сердца. При помощи этого исследования можно проанализировать работу органа в момент времени, когда проводится диагностика.
• Рентгеноскопия области ранения – на экране специалисты увидят ситуацию в области сердца, как работают структуры и какого характера травма.

Лечение

Чтобы спасти жизнь человеку, получившему открытое ранение сердца, необходимо в короткий срок пострадавшего доставить в больницу. Пациент попадает сразу в операционное отделение кардиологии.

Диагностика и лечение производятся одновременно, чтобы ускорить спасательные процедуры. Рана в области сердца сшивается специалистами, выполняются противошоковые действия. Проводятся мероприятия по налаживанию кровообращения и полноценного функционирования сердца.

О том, какова первая помощь при ранении сердца, читайте далее.

Первая помощь

Если человек получил проникающее ранение сердца, то к мероприятиям первой помощи относятся действия:

• В случае если больной находится в бессознательном состоянии, то делают осмотр ротовой полости, освобождают её от возможного содержимого, чтобы пациент не задохнулся. При необходимости проводят действия для восстановления проходимости путей, через которые осуществляется процесс дыхания.
• Возможно дренирование крови из области перикарда при помощи подключичного катетера. Это мероприятие необходимо больному при тампонаде перикарда.
• На область раны допустимо делать герметичную повязку. Накладывают марлевые салфетки на зону ранения, и сверху повязка закрепляется полосками лейкопластыря, расположенными плотно друг к другу.
• После этого обеспечивается транспортирование больного с ранением сердца в отделение хирургии. Во время переезда больного в госпиталь, его следует поддерживать в позе, чтобы было приподнято изголовье.

Терапевтический способ

Для поддержания жизнедеятельности травмированного человека возможны действия:

• если в сердце находится травмирующий предмет, то его удаляют;
• делают кислородотерапию,
• проводят интубацию трахеи, если есть признаки гипоксии.

Медикаментозный метод

Больного поддерживают препаратами:

• обезболивающего действия,
• седативными средствами, если наблюдается возбуждение психики.

Техника выполнения операций при ранении сердца в клинике будет рассмотрена ниже.

Техника выполнения операций

Пациенту делают общую анестезию. Доступ до органа осуществляется с левой стороны в районе пятого межреберья. Производятся действия:

• перикард вскрывается,
• обследуются, какие есть нарушения целостности сердца;
• сшивают повреждённые участки,
• производят дренаж плевральной полости и зоны перикарда,
• при необходимости делают компенсацию потерянного объёма крови.

Осторожно! Это видео показывает, что собой являет операция при открытом ранении сердца (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Профилактика открытых травм сердца

Можно сказать, что в случаях, где вероятно предвидеть возможность травмирования, необходимо соблюдать меры защиты. Например, в зоне военных действий следует носить бронежилет.

Осложнения

Чтобы избежать последствий травмы производится послеоперационное сопровождение пациента. Проводятся мероприятия:

• курс антибиотиков,
• перевязка,
• лечебная физкультура,
• обезболивающие инъекции.

Необходимо наблюдать за пациентом, чтобы исключить осложнения в виде послеоперационной тампонады. Если ситуация произошла, то в условиях стационара специалисты делают пункцию серозных полостей.

Прогноз

В зависимости от тяжести ранения пациент после операции может вставать на восьмые сутки. В сложных случаях ему будет позволено подниматься через три недели. При ранениях сердца сохраняется высокий процент летальности: 12 ÷ 22%.

Если в недавнем прошлом ранение сердца однозначно считалось смертельной травмой, то в настоящее время хирурги умеют сшивать ткани сердца. Поэтому при своевременной доставке в стационар и оказании правильной первой помощи есть большие шансы на выздоровление.

Еще больше полезной информации по вопросу предоставления первой помощи при ранениях содержит видео ниже:

Среди проникающих ранений грудной клетки ранения сердца и перикарда встречаются в 10−15% случаев, чем объясняется значительный интерес к данной проблеме со стороны врачейхирургов, оказывающих неотложную помощь.

Впервые удачно зашил рану правого желудочка, нанесенную ножом, немецкий хирург Rehn в 1886 г.: на XXVI съезде немецких хирургов в Берлине он продемонстрировал первого выздоровевшего больного после ушивания раны сердца. Аналогичную операцию при ранении левого желудочка произвел в 1897 г. Pcrrozzani. В России впервые ушил с благоприятным исходом колото-резаные раны сердца В. Шаховский в 1903 г. Затем были сделаны операции Г.Цейдлером, И. Грековым и другими хирургами. Особая роль в развитии хирургии ранений сердца в нашей стране принадлежит Ю. Ю. Джанелидзе, который па основании большого личного опыта хирургического лечения ран сердца в 1927 г. издал монографию «О ранениях сердца». Основные положения этой монографии важны и в настоящее время.

Богатейший опыт в лечении ранений сердца приобрели советские хирурги во время Великой Отечественной войны. Б. В. Петровский. А. П.Куприянов, А. А.Вишневский, используя военный опыт. разработали ряд организационных принципов хирургии органов грудной полости, в том числе хирургии сердца и крупных сосудов. Совершенствование организации медицинской помощи, современные инструментарий и аппаратура, применяемые в анестезиологии и реаниматологии, новые диагностические средства позволили выполнить операции при повреждениях сердца в условиях неспециализированных хирургических отделений.

Частота ранений сердца в мирное время.

Повреждения сердца и перикарда при проникающих ранениях грудной клетки — весьма частое явление, не имеющее тенденции к уменьшению. По данным О. Е. Нифантьева и соавт. (1984), ранения сердца отмечены в течение 1976−1980г.г. у 23,6−24,7% пострадавших с проникающей травмой грудной клетки. Частота ранений сердца и перикарда среди больных, поступающих в стационар с ранениями грудной клетки, составляет от 5,1 до 13,4%.

Нередки сочетанные повреждения сердца и других внутренних органов. Пострадавшие с сочетанными поражениями относятся к наиболее тяжелой категории больных. Значительную частоту сочетанных ранений с повреждением сердца отмечают Ю. Е. Березов и соавт. (1968) — 22%, И. А. Петухов и соавт. (1981) — 48%, О. Е. Нифантьев и соавт. (1984) — 36%. Характер ранящего оружия, локализация и размеры ран нередко определяют тяжесть травмы. Наиболее частыми в мирное время являются колото-резаные раны, реже — огнестрельные.

Патологическая анатомия.

В основном колото — резаные раны локализуются на передней поверхности грудной клетки, чаще слева. Это можно объяснить тем, что нападающий, как правило, держит нож в правой руке и стремится нанести удар в область сердца. При нанесении удара спереди слева могут повреждаться как левый, так и правый желудочек. Левое предсердие чаще повреждается при ударе режущим или колющим предметом сзади, правое предсердие-при нанесении удара справа или в области грудины. Несколько чаще повреждаются правые отделы сердца, чем левые. Одновременно с проникающим ранением стенки сердца может быть повреждение межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Такие ранения встречаются редко и сопровождаются очень высокой летальностью. По данным Ю. Ю. Джанелидзе, при вскрытии ранение межжелудочковой перегородки отмечено у 2,4% умерших.

Размеры ран сердца могут быть различными — от точечных до больших - длиной 3 см и более. Ранения желудочков встречаются чаще, чем предсердий.

Коронарные сосуды поражаются довольно редко, причем левая коронарная артерия повреждается в 5 раз чаще, чем правая. Наиболее часто наблюдаются одиночные ранения сердца, но иногда встречаются и множественные повреждения.

Описание расположения ран на грудной стенке, при которых возможно повреждение сердца, дано И. И. Грековым. По его мнению, все раны, находящиеся в области, ограниченной сверху вторым ребром, слева — средней подмышечной линией, справа — окологрудинной линией, а снизу левым подреберьем, могут сопровождаться повреждением сердца. При колото-резаных ранах возможны повреждения сердца и при локализации входного отверстия вне области, описанной И. И. Грековым. Атипичное расположение входного отверстия затрудняет диагностику ранения сердца, что иногда приводит к запоздалому хирургическому вмешательству.

Патологическая физиология.

Патофизиологические изменения, развивающиеся при ранении сердца и перикарда, объясняются поступлением крови в полость последнего, что затрудняет деятельность сердца. При этом вследствие одновременного сдавления коронарных сосудов резко нарушается питание сердечной мышцы. Скопление крови в перикарде оказывает влияние на большой и малый круг кровообращения, ограничивая приток крови в предсердия и снижая отток из желудочков. Тампонада сердца сопровождается резким снижением сердечного выброса. Кроме того, причинами циркуляторных нарушений при ранениях сердца могут быть скопление воздуха и крови в плевральных полостях, смещение средостения, перегиб сосудистого пучка и т. д.

Травматический шок, наблюдающийся при открытых повреждениях сердца, развивается в результате кровопотери, гипоксии, перераздражения чувствительных рецепторов плевры, перикарда, нарастающего торможения ЦНС и угнетения дыхательного центра.

Тяжелые расстройства внутрисердечной гемодинамики происходят при повреждении межжелудочковой перегородки, что вызывает сброс крови слева направо, значительно повышает нагрузку на оба желудочка сердца, усугубляя тяжесть состояния больного. Повреждение проводящей системы сердца может привести к различной степени атриовентрикулярной блокады, блокадам ветвей предсердно-желудочкового пучка.

Клиника и диагностика.

Больные поступают в лечебное учреждение, как правило, в тяжелом состоянии.

Однако известны случаи и о них необходимо помнить, когда ранения сердца протекают со стертой клинической картиной, и в течение долгого времени почти ничто, кроме наружной раны, не указывает на повреждение сердца. Такие больные могут ходить без посторонней помощи, чувствуют себя довольно неплохо, мало на что жалуются, пока у них постепенно или внезапно не разовьются грозные явления тампонады сердца. В этой связи демонстративно следующее наблюдение Е. А. Вагнера.

Мужчина 36 лет обратился в поликлинику через 60 мин после ножевого ранения в грудь с жалобами на боли в левой половине грудной клетки. Дыхание несколько учащено, тахикардия умеренная, пульс ритмичный, хорошего наполнения. На рану, расположенную на уровне IV ребра по срединно-ключичной линии слева, наложена повязка и внутримышечно введен 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида. Состояние улучшилось-прекратились боли, исчезли тахикардия и одышка. Врач решил, что показаний к направлению больного в хирургическое отделение нет. Через 3 ч состояние пострадавшего резко ухудшилось: в клинику он был доставлен уже в предагональном состоянии с явлениями тампонады сердца. При срочной торакотомии и вскрытии перерастянутого синюшного перикарда обнаружена рана желудочка длиной до 1 см, которая была ушита двумя швами. Больной выздоровел.

Таким образом, незнание врачом вариантов клинического течения ранений сердца едва не привело к трагическому исходу.

Расположение раны в проекции сердца является объективным признаком, дающим возможность заподозрить проникающее ранение сердца. При подобной проекции входного отверстия следует обратить внимание на общее состояние раненого. Бледность, цианоз кожных покровов, холодный пот, обморочное или сопорозное состояние должны насторожить врача. Часто раненые в сердце испытывают чувство страха, тревоги, чувство «приближающейся смерти».

Больные с сохраненным сознанием жалуются в первую очередь на слабость, головокружение, одышку, кашель. Больной беспокоен, возбужден, быстро теряет силы. По мере нарастания тампонады сердца усиливается одышка, снижается артериальное давление, учащается и становится нитевидным пульс. Артериальное давление может не определяться у больных, доставленных в терминальном состоянии. Большое значение имеет характер кровотечения. Кровь обычно изливается в перикард, а затем в плевральную полость. Значительного наружного кровотечения не наблюдается.

Уже при наличии в полости перикарда 200 мл крови появляются симптомы сдавления сердца — повышение венозного давления. При значительном гемонерикарде тоны сердца очень глухие, могут не прослушиваться.

Электрокардиография имеет существенную диагностическую ценность. Признаком тампонады сердца может служить снижение вольтажа зубцов ЭКГ. Изменения на ЭКГ, напоминающие таковые при инфаркте миокарда, выявляются при ранении желудочков. При этом имеется монофазный характер комплекса QRST с последующим снижением интервала S- Т к изоэлектрической линии и появлением отрицательного зубца Т.

Быстро ухудшающееся состояние больного при тампонаде сердца часто не оставляет времени для рентгенологического обследования, однако оно дает ценную информацию.

При рентгеноскопии тень сердца увеличена, талия сглажена, резко снижена пульсация контуров сердечной тени. Таким образом, клинически острая тампонада сердца проявляется так называемой триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии грудной клетки.

Весьма ценным диагностическим приемом является пункция перикарда, позволяющая выявить кровь в его полости.

Таким образом, в диагностике ранений сердца следует основываться на вероятных и достоверных признаках. К вероятным признакам относятся: кровоточащая рана грудной клетки в области сердца, тяжелое состояние при небольших размерах раны грудной стенки, одышку, снижение артериального давления, учащение и слабое наполнение пульса, бледность кожных покровов, тревожное или полубессознательное состояние, глухие непрослушивающиеся топы сердца, увеличение его границ, снижение содержания гемоглобина и гематокрита.

Достоверными признаками ранения сердца следует считать тампонаду сердца и изменения на ЭКГ по типу инфаркта миокарда. Следует указать, что осмотр и обследование больного должны проводиться максимально быстро и четко.

Хирургическое лечение.

При подозрении на ранение сердца и перикарда показания к операции являются абсолютными.

И. И. Греков (1952) указывал на «…особенную важность быстрого вмешательства, от которого не должны удерживать ни отсутствие пульса, ни признаки агонии или наступающей смерти, так как вскрытие перикарда, удаление из него сгустков и крови, наконец, наложение швов и массаж могут возврат ть к жизни часто уже безнадежно больных и заставить сокращаться сердце, уже переставшее биться».

Подготовка к операции должна ограничиваться самыми необходимыми гигиеническими мероприятиями и выполнением жизненно важных манипуляций — дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, катетеризация центральных вен.

Комплекс хирургических. реанимационных и анестезиологических мероприятий должен проводиться одновременно. Методом выбора является интубационный эндограхеальиый наркоз с применением миорелаксангов.

Операция

Начинается с торакотомии. Первичная хирургическая обработка раны производится перед зашиванием торакотомного разреза.

В настоящее время наиболее часто производится переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберьях. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для ревизии внутригрудных органов. Как правило, в плевральной полости находится большое количество крови, перикард растянут и напряжен, пульсация сердца вялая. Перикард вскрывают продольно, впереди от диафрагмалыюго нерва. В момент вскрытия перикарда из его полости при тампонаде выделяется под давлением большое количество крови и сгустков. Рану сердца находят по пульсирующей струе крови и прикрывают пальцем для остановки кровотечения. Швы на рану сердца лучше всего накладывать атравматическими иглами с монолитной нитью. Можно использовать узловые или матрацные швы на тефлоновых прокладках. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5−0,8 см oт краев раны. Завязывать швы следует осторожно, без излишнего натяжения, чтобы избежать прорезывания миокарда. Раны предсердий можно ушивать непрерывным швом, а при повреждении ушка предсердий на его основание следует наложить круговую лига гуру. Существует опасность перевязки коронарных артерий при расположенных рядом с ними ранах. В этих случаях накладывают Maтpацные швы под коронарной артерией.

При внезапно наступившей остановке или фибрилляции сердца делают прямой массаж сердца, виутрисердечно вводят 0,1 мл адреналина и производят дефибрилляцию.

После ушивания раны сердца осуществляют ревизию ею задней поверхности для исключения возможных ранений в этой области. Затем полость перикарда тщательно освобождают от крови и сгустков и промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Перикард ушивают редкими узловыми швами, оставляя небольшие «окна» в нижнем отделе. Следует учитывать возможность реинфузии излившейся в перикард крови.

Операцию заканчивают ревизией плевральной полости, ушиванием ран легкого и осмотром диафрагмы, так как нередки случаи торакоабдоминальных ранений.

Плевральную полость дренируют надежно двумя дренажами, особенно при повреждении легкого. Рану грудной клетки ушивают наглухо, дренажи подключают к аспирационной системе.

Основными задачами послеоперационного периода являются своевременное восполнение кровопотери, сохранение адекватного уровня гемодинамики, улучшение периферического кровообращения, нормализация функции печени и почек.

Результаты хирургического лечения.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении открытых повреждений сердца, летальность в этой группе больных остается высокой.

По данным Е. А. Вагнера (1981), R. Fulton (1978), в настоящее время госпитальная летальность составляет 8,3 — 20,3%, что зависит от уровня организации скорой медицинской помощи в целом, готовности хирургических бригад к работе в экстремальных условиях.

О.Е.Нифантьев и соавт. (1984) считают, что причинами летальных исходов при ранениях сердца являются: 1) профузное кровотечение из сердца в плевральную полость или во внешнюю среду при больших ранах в перикарде и грудной стенке; 2) тампонада сердца; 3) несовместимые с жизнью ранения сердца и других органов; 4) необратимые изменения в центральной нервной системе в результате длительной ишемии.

Весьма важна настороженность врача в отношении вторичных повреждений сердца, проявляющихся в послеоперационном периоде. Речь идет о травмах перегородок сердца, сосочковых мышц, псевдоаневризмах левого желудочка.

Такие осложнения описаны Е. Н. Мешалкиным и соавт. (1979), Б. А. Королевым и соавт. (1980), Н. Whiseunand и соавт. (1979), М. Fallahneiad и соавт. (1980). Эти осложнения требуют хирургического лечения в условиях ИК.

Приведем клинический пример.

Больной Р., 53 лет, поступил в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР через 4 мес после ножевого ранения сердца. В районной больнице во время экстренной операции, предпринятой в связи с развивающейся тампонадой сердца, рана правого желудочка в выходном отделе ушита двумя П-обраэными швами на прокладках. Уже во время операции над правым желудочком определялось систолическое дрожание. Послеоперационный период протекал с явлениями декомпенсации по большому кругу кровообращения, при аускультации выслушивался грубый систолический шум с максимумом звучания в четвертом — пятом межреберье слева от грудины. Был заподозрен травматический ДМЖП и больной направлен в институт для решения вопроса об операции. При обследовании, включающем зондирование полостей сердца и левую вентрикулографию, выявлен ДМЖП в мышечной части со сбросом крови слева направо в количестве 6,6 л/мин, а также гипертензия малого круга кровообращения с давлением в легочном стволе 69,24 мм рт. ст.

Во время операции, выполненной в условиях гипотермического ИК и фармакохолодовой кардиоплегии, обнаружен дефект мышечной части межжелудочковой перегородки щелевидной формы (3 х 1 см) с несколько омозолелыми краями. Дефект закрыт тефлоновой заплатой. После коррекции давление в легочном стволе снизилось до 10−15 мм рт. ст. Послеоперационный период гладкий. Выздоровление.

Подобная двухэтапная хирургическая тактика единственно возможна и оправдана в тех случаях (а их большинство), когда больной с ранением сердца доставляется в обычное хирургическое отделение. Ушивание наружной раны сердца спасает жизнь больному, а последующая коррекция повреждений внутрисердечных структур проводится в условиях специализированного учреждения.

У большинства выживших после операции больных травма компенсируется в такой степени, что патологические изменения сердца не выявляются. В. А. Павлишин (1968), исследовав 106 больных, отмечает, что в первый год после операции часть больных нуждаются в ограничении трудовой деятельности, после чего 81.1% продолжают выполнять работу, которой занимались до операции.

Повреждения сердца разделяют на закрытые и открытые (ранения).

Закрытые повреждения могут возникнуть при ударе по грудной клетке твердым предметом или во время падения с высоты. Повреждения сердца могут быть самого различного характера: и сотрясение сердца, стенок и клапанного аппарата сердца.

Клинически при закрытых травмах сердца могут наблюдаться боли в области сердца, нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, брадикардия, частичная или полная блокада сердца), увеличение границ сердечной тупости, падение артериального давления. При ушибе сердца клиническая картина развертывается постепенно. Нарушения в сердечной деятельности устанавливаются .

Все случаи, подозрительные на закрытые повреждения сердца, подлежат консультации врачом. До осмотра специалиста необходимы строгий постельный режим, строгое наблюдение за тонами сердца и пульсом (кровотечение в полость перикарда!). При малейшем подозрении на кровотечение в перикард (см. Гемоперикард) больного транспортируют с соответствующими предосторожностями в хирургическое отделение больницы, желательно в специализированное.

Открытые повреждения (ранения сердца) в мирное время обычно бывают резаными или колото-резаными. В военное время чаще всего встречаются огнестрельные ранения сердца.

При наличии широкого раневого канала при ранении сердца наблюдается обильное кровотечение, быстро приводящее больного к гибели. Но не только кровотечение из наружной обусловливает тяжесть состояния. При ранении сердца даже при наличии узкого раневого канала может возникнуть сильное внутреннее кровотечение в полость или перикарда. Кровотечение в полость перикарда быстро приводит больного к смерти вследствие сдавления сердца излившейся кровью ( сердца).

В плевральную полость вставляют резиновый дренаж. Рану грудной клетки после первичной хирургической обработки и послеоперационную рану зашивают наглухо.

Открытые травмы сердца относятся к одним из наиболее опасных повреждений и в основном наносятся огнестрельным или холодным оружием. В мирное время примерно в 95% случаев происходят колото-резанные раны, а в военное – огнестрельные. Иногда открытые повреждения тканей сердца наносятся острыми обломками ребер, краями сломанной грудины, или катетером.

По данным статистики, открытые ранения сердца составляют около 13-15% от всех проникающих травм грудной клетки и чаще выявляются у мужчин. Возраст пострадавших – 16-40 лет. Как правило, повреждения возникают на передней стенке грудной клетки. А огнестрельные раны обычно приводят к гибели пострадавшего на месте происшествия.

Благодаря развитию кардиохирургии теперь ранения сердца не считаются всегда фатальными. Благодаря появившимся новшествам стало возможным выполнять ушивание тканей сердца и спасать жизни пострадавших. Однако, несмотря на новые методики, летальность при открытых ранениях сердца пока еще остается высокой и составляет от 12 до 22%.

Немаловажным моментом в спасении раненого с подобной травмой имеют такие факторы как быстрая транспортировка в хирургический стационар (желательно кардиохирургического профиля) и правильность оказания неотложной доврачебной помощи. Во многих случаях эти моменты могут стать решающими для жизни пострадавшего и нередко именно отсутствие своевременной квалифицированной помощи, а не смертельная рана, становится причиной наступления летального исхода.

В этой статье мы ознакомим вас с видами, проявлениями, правилами оказания первой помощи и способами лечения открытых травм сердца. Эта информация поможет вам правильно оказать неотложную помощь пострадавшему и увеличить его шансы на выживание.

Иногда огнестрельные травмы сердца встречаются и в мирное время

В зависимости от травмирующего фактора открытые ранения сердца бывают:

• колото-резанные – наносятся холодным оружием (ножом, клинком и др.), металлическими штырями, иглой и пр.;
• огнестрельные – наносятся огнестрельным оружием (пулями, дробью или осколками снарядов);
• сочетанные – наносятся различными повреждающим факторами (например, огнестрельное ранение и ожог, минно-взрывная травма и др.).

Открытые травмы сердца чаще бывают одиночными, в более редких случаях – множественными. При особенно опасных травмирующих ситуациях они могут сочетаться с повреждениями других органов и тканей.

По степени повреждения сердца и окружающих его тканей раны бывают:

• непроникающие – полость сердца не сообщается с околосердечной сумкой;
• проникающие – ранение миокарда является сквозным.

Чаще происходит ранение левого желудочка сердца (I место), реже – правого желудочка (II место). Крайне редко случается повреждение предсердий. Кроме камер сердца ранение может затрагивать коронарные артерии, проводящие пути, клапаны, папиллярные мышцы и межжелудочковую перегородку.

Почему открытые травмы сердца крайне опасны

Основные опасности ранений сердца заключаются в следующих их последствиях:

1. Повреждение сердца приводит к . При накоплении большого объема происходит , значительно нарушающая сердечную деятельность. Сердце не может полноценно сокращаться и может сдавливаться вплоть до полной остановки.
2. Ранения сердца сопровождаются массивными кровотечениями. Остальные органы прекращают получать необходимый объем крови, и их функции угнетаются. Особенно опасным последствием таких травм становится кислородное голодание головного мозга.
3. Во время травмы сердца пострадавший испытывает настолько интенсивную боль, что у него развивается . Такая реакция организма может в еще большей степени усугубить состояние пострадавшего.

Симптомы

Открытую травму сердца можно заподозрить по характерному расположению раны грудной клетке над проекцией сердца или вблизи нее. Такие повреждения всегда сопровождаются кровотечением, и нередко оно является наружным и обильным. Кроме этого, изливающаяся кровь скапливается в перикардиальной и плевральной полости.

Тампонада сердца обнаруживается примерно у 76-86% пострадавших. Обычно она развивается в первые же минуты после травмы, но иногда формируется только через несколько часов (до 24 ч) после ранения. Этот характерное для открытых травм сердца состояние проявляется следующими симптомами:

• бледность;
• чувство нехватки воздуха;
• страх смерти;
• нарастающая синюшность губ, кончика носа и ушей;
• набухание вен на шее;
• пульс слабого наполнения;
• нарушения частоты и ритмичности пульса.

При осмотре больного врач может выявить повышение венозного давления и глухость тонов сердца (вплоть до их полного отсутствия). Иногда при выслушивании тонов сердца определяется неравномерный хлопающий звук, провоцирующийся скоплением крови и воздуха в полости перикарда. Кроме этого, общее состояние больного усугубляют признаки массивного кровотечения: холодный липкий пот, бледность, гипотония, слабый периферический пульс.

Во время хирургического вмешательства из околосердечной сумки при ранениях сердца может извлекаться от 150 до 600 мл крови. Особенно неблагоприятными являются ранения так называемых «опасных зон» сердца – верхние отделы и основания межжелудочковой перегородки.

Состояние пострадавшего с раной сердца является тяжелым, и его тяжесть определяется объемом общей кровопотери, количеством скопившейся в перикардиальной полости крови и областью локализации повреждения в миокарде.

Неотложная помощь пострадавшему

Первый, самый важный момент при оказании неотложной помощи пострадавшему с открытой травмой сердца - звонок в скорую помощь

При открытых травмах сердца необходимо сразу же вызвать бригаду «Скорой помощи». До приезда медиков пострадавшему следует оказать неотложную помощь:

1. Если травмирующий предмет (нож, осколок, кинжал и т. п.) находится в грудной клетке, то его не следует вынимать. Такие действия только усугубят кровотечение и ухудшат состояние пострадавшего.
2. Раненого следует уложить на ровную твердую поверхность и приподнять изголовье.
3. Пострадавшего необходимо успокоить и объяснить, что ему нельзя двигаться и разговаривать.
4. Если раненый без сознания, то следует осмотреть его ротовую полость и при необходимости освободить дыхательные пути от затрудняющих дыхание факторов (рвотных масс, сгустков крови, слизи, инородных предметов). Голову больного необходимо повернуть набок для предупреждения аспирации рвотой и не забывать постоянно следить за дыханием.
5. Рану следует обработать антисептическим раствором и наложить на нее герметизирующую асептическую повязку из марлевых салфеток (или сложенных кусков стерильного бинта) и близко расположенных друг к другу полосок лейкопластыря.
6. До приезда медиков можно приложить к груди холод, дать принять под язык таблетку Нитроглицерина и выполнить внутримышечные инъекции 2 мл Анальгина и 1 мл Димедрола (растворы препаратов смешать в одном шприце) и 2 мл Кордиамина (или Камфоры).

Транспортировка пострадавшего в хирургический стационар должна выполняться максимально щадяще, в положении лежа с приподнятым изголовьем.

Диагностика

Нередко диагностика ранений сердца на догоспитальном этапе бывает затруднена из-за нетипичной локализации раны. В остальных случаях типичные признаки открытой раны и тампонады сердца позволяют поставить диагноз правильно.

Если состояние пострадавшего позволяет, то после прибытия в стационар ему проводятся следующие виды инструментальных исследований:

• рентгеноскопия грудной клетки – выявляются признаки расширения сердечной тени, ослабления или отсутствия пульсации контуров сердца, присутствия жидкости и воздуха в околосердечной сумке, сглаженности талии сердца, наличия инородного тела при осколочном ранении;
• – определяются нарушения пульса и ритма сердца;
• – определяются признаки повреждения структур сердца и гемоперикард.

Кроме этого, в экстренном порядке выполняется анализ для определения группы крови.

Ранее для выявления ранений сердца часто рекомендовалась диагностическая пункция перикарда. Однако в последнее время многие специалисты считают ее проведение нецелесообразным и рискованным, т. к. кровь в околосердечной сумке обнаруживается не всегда, ее выявлению могут помешать уже образовавшиеся сгустки, и выполнение этой манипуляции задерживает начало радикального лечения. Исключение составляют только случаи подтвержденной тампонады сердца, когда перикардиоцентез необходим в качестве лечебной меры.

Лечение

Все пострадавшие с ранениями сердца подлежат экстренной госпитализации в операционную. При тампонаде сердца может проводиться срочный перикардиоцентез, который выполняется под местной анестезией.

Обычно из-за нехватки времени перед вмешательствами по устранению ранений сердца этап предоперационной подготовки и реанимации пострадавшего от последствий шока и нарушений кровообращения проводится очень быстро и может продолжаться даже после начала выполнения операции. Для оказания такой помощи используются противошоковые и симптоматические средства, направленные на восполнение кровопотери и поддержание дыхательной и сердечной деятельности.

Операции на сердце выполняются под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Хирург проводит переднебоковую торакотомию слева по IV-V межреберью. Далее для большего операционного доступа рана расширяется при помощи пересечения хрящей ребер или полным пересечением грудины.

После выполнения перикардиотомии хирург удаляет кровь и ее сгустки. На рану сердца через всю толщу миокарда накладываются П-образные швы и осторожно завязываются для профилактики прорезывания. После этого врач проводит тщательную ревизию задних отделов сердца для исключения сквозного ранения. При выявлении повреждений крупных сосудов на них накладываются боковые швы при помощи атравматической иглы.

Кроме этого, до операции и во время вмешательства выполняется внутриартериальное вливание крови. После устранения тампонады и ушивания раны сердца оно заменяется на струйное внутривенное переливание крови. Такая тактика восполнения кровопотери объясняется тем, что до устранения этих последствий травмы введение крови в вену способно вызывать перегрузку сердца.

После операции больной обеспечивается достаточным обезболиванием. Ему проводят окончательные мероприятия по восполнению утраченной крови, назначается оксигенотерапия, курс антибиотикотерапии и прием препаратов для поддержания сердечной деятельности. Кроме этого, пристальное внимание уделяется своевременному удалению воздуха и сгустков крови из дренированной плевральной полости.

Решение вопроса о постепенном расширении активности больного решается хирургом в зависимости от размеров и расположения раны, данных о гемодинамике и ЭКГ. Вставать с постели обычно разрешается на 8-10 или 20-25 сутки после выполненной операции.

Открытые травмы сердца всегда являются крайне опасными. Исход таких ран зависит не только от тяжести поражения миокарда и скорости наступления тампонады сердца, но и от быстроты оказания неотложной доврачебной и врачебной помощи.