Совокупность действия нескольких лекарств в организме. Виды фармакологического действия лекарственных средств
ДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ МОЖЕТ БЫТЬ:
1. МЕСТНОЕ и РЕЗОРБТИВНОЕ.
МЕСТНОЕ действие лекарственных средств развивается в месте их применения. Например, обезболивающее действие местных анестетиков новокаина, лидокаина и др.
РЕЗОРБТИВНОЕ действие препаратов развивается после всасывания в кровь и проникновения до органа - мишени через гистогематические барьеры (например: сердечные гликозиды: дигоксин, коргликон и др. оказывают свой основной положительный инотропный эффект на мышцу сердца в результате резорбтивного действия).
2. ПРЯМОЕ и НЕПРЯМОЕ (в части случаев рефлекторное действие).
Прямое действие лекарственных средств развивается непосредственно в органе - мишени. Это действие может быть местным, например: местный анестетик лидокаин оказывает местный обезболивающий эффект, и резорбтивным, например, местный анестетик лидокаин применяется в качестве антиаритмического препарата, для того, чтобы лидокаин оказал лечебный эффект при желудочковых тахиаритмиях сердца, лидокаин должен всосаться в кровь и пройти гисто- гематические барьеры до очага аритмии в ткани сердца.
Непрямое действие можно рассмотреть на примере действия сердечных гликозидов (дигоксина, строфантина и др.). Дигоксин оказывает стимулирующее влияние на сократимость сердечной мышцы, в результате увеличивается сердечный выброс. Скорость кровотока возрастает и увеличивается перфузия (кровоток) в почках. Это приводит к повышению уровня диуреза (количество мочи увеличивается). Таким образом, дигоксин косвенно увеличивает диурез через стимуляцию сократимости миокарда.
Рефлекторное действие лекарственных средств развивается в том случае, когда в одном месте организма препарат изменяет активность рецепторов, и в результате этого эффекта в другом месте организма изменяется функция органа (например: нашатырный спирт, возбуждая рецепторы слизистой носовой полости приводит к возбуждению клеток дыхательного центра головного мозга, в результате повышается частота и глубина дыхания).
- ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ и НЕИЗБИРАТЕЛЬНОЕ.
Избирательное (элективное) действие лекарственных
средств осуществляется путем влияния на определенные рецепторы (например: празозин блокирует преимущественно Л1|-адренорецепторы) или ЛС могут накапливаться в определенном органе и оказывать присущий им эффект (например: йод избирательно накапливается в щитовидной железе, и там изменяет функцию этого органа). В клинической практике считается, что чем выше избирательность действия ЛС, тем меньше токсичность и выраженность отрицательных побочных реакций.
Неизбирательное действие препаратов, термин противоположный избирательному эффекту (например: наркозное средство фторотан неизбирательно блокирует практически все виды рецепторных образований в организме, преимущественно в нервной системе, что приводит к бессознательному состоянию, то есть наркозу).
- ОБРАТИМОЕ и НЕОБРАТИМОЕ.
Различают местное и резорбтивное действие лекарственных средств. Под «местным» действием (следует подчеркнуть относительность термина) понимают комплекс эффектов, возникающих на месте применения фармакологического препарата. Местно действуют присыпки, большинство мазей, кремов, линиментов, местные анестетики и др.
Под резорбтивным понимают действие фармакологического вещества после его всасывания и поступления в кровь. Так действует большинство лекарственных препаратов. Резорбтивное действие бывает прямое, когда эффект обусловлен непосредственным воздействием вещества на те или иные структуры данного органа, и непрямое (косвенное), когда эффект лекарства на данный орган опосредован через другие структуры. Например, антигипертензивный эффект папаверина связан с прямым действием его на сосуды, а клонидина - с влиянием на гипоталамические центры сосудистой регуляции. В то же время магния сульфат сочетает в механизме действия два компонента: периферический (миотропный) и центральный (угнетает сосудодвигательный центр продолговатого мозга).
Иногда прямое и непрямое действия бывают противоположной направленности. Например, кофеин вызывает тахикардию за счет прямого стимулирующего действия на миоциты сердца и брадикардию за счет центрального возбуждающего влияния на блуждающий нерв. Конечный же эффект препарата будет зависеть от преобладания центральных или периферических механизмов у данного больного.
Одной из разновидностей непрямого действия является рефлекторное. При этом при раздражении фармакологическим веществом рецепторов (рефлексогенных зон) в одних органах конечные эффекты регистрируются в других, связанных с первыми сложными рефлекторными механизмами. Например, Н-холиномиметик цититон, раздражая рецепторы в области синокаротидной зоны, способствует рефлекторному возбуждению дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. При раздражении кожных рецепторов горчичниками или раздражающими мазями расширяются не только сосуды кожи, но и сосуды внутренних органов, в частности бронхов и легких.
Действие лекарственных веществ (ЛВ) может быть общим (неспецифическим) или избирательным (специфическим). Об общем действии говорят, когда фармакологический агент оказывает неспецифическое влияние на большинство органов и тканей организма (например, анаболические препараты, биогенные стимуляторы). В том случае, когда препарат оказывает специфическое действие на какие-либо строго определенные структуры в органах, речь должна идти об избирательном действии. Так, сердечные гликозиды обладают избирательным действием на сердечную мышцу, аналептики - на дыхательный и сосудодвигательный центры в продолговатом мозге. Понятно, что такое деление весьма условно. Ведь когда говорят об избирательном действии, то имеют в виду основной терапевтический эффект и пренебрегают другими, менее важными эффектами. Поэтому предложено говорить о преимущественном действии ЛВ на те или иные органы и структуры (Машковский М.Д.).
Иногда бывает, что преимущественность действия определяется накоплением ЛВ в определенных органах, но это не всегда так. Например, сердечные гликозиды накапливаются в надпочечниках (более 90%), практически не оказывая на них действия, а малые их количества, сосредоточенные в миокарде, обусловливают терапевтический эффект.
Различают обратимое и необратимое действие ЛВ. Под обратимым подразумевают такое действие, когда функции клеток и тканей восстанавливаются через определенное время (местные анестетики, снотворные, спазмолитики и др.). Если же восстановления функции и структуры тканей не происходит, говорят о необратимом действии (прижигающие, противоопухолевые средства, радиоактивные изотопы и др.)« Следует помнить, что необратимыми являются изменения, возникающие под действием токсических доз практически всех лекарств.
Размеры молекул ЛВ изменяются от отдельных атомов (ионы лития) до крупных макромолекул (ферменты). Однако большинство ЛВ имеет средние размеры (молекулярная масса от 100 до 1000 дальтон). Среди ЛВ встречаются все классы органических соединений - углеводы, белки, липиды, а также различные комбинации неорганических веществ. Большинство ЛВ представляют собой соли либо слабые кислоты или основания.
Фармакологическим эффектом называют изменение функции клеток, органов или систем организма, возникающее под влиянием ЛВ. В большинстве случаев он является результатом взаимодействия молекул ЛВ с различными рецепторами. Это взаимодействие называется первичной фармакологической реакцией. Такая реакция является началом формирования общего ответа организма на воздействие ЛВ, который называют вторичной фармакологической реакцией. Весь процесс от первичного взаимодействия ЛВ с молекулой-мишенью (рецептором) до реализации его эффекта на целостном организменном уровне включает множество сложных биохимических этапов. Кроме того, характер воздействия ЛВ на организм определяется в первую очередь рядом факторов со стороны самого ЛВ: физическими свойствами, химической структурой, дозой (концентрацией) препарата, а также его лекарственной формой.
Вместе с тем первичная фармакологическая реакция практически на любое вещество может быть изменена в ту или иную сторону вследствие каких-либо особенностей организма и внешней среды, в условиях, в которых происходит действие данного препарата. Таким образом, правильное представление о фармакологическом действии лекарственного средства можно составить только при комплексной оценке взаимодействия его с организмом и окружающей средой. Мы считаем своевременным появление понятия «экологическая фармакология».
Фармакодинамика ЛВ в значительной степени обусловлена его химическим строением - наличием функционально активных группировок, формой и размером молекул.
Вещества, близкие по химическому строению, обладают, как правило, сходными фармакологическими свойствами. Например, различные производные барбитуровой кислоты (барбитураты) вызывают угнетение центральной нервной системы и применяются в качестве снотворных и наркозных средств. Но иногда сходные по структуре вещества обладают принципиально разными фармакологическими свойствами (например, препараты мужских и женских половых гормонов), а в ряде случаев одинаковое действие присуще веществам различного химического строения (например, морфин и промедол).
Выявление зависимости действия лекарств от их структуры имеет несомненное значение для целенаправленного синтеза новых лекарственных препаратов. Синтез многих медикаментозных средств (например, наркотических анальгетиков - промедола, фентанила) был осуществлен путем подражания (в том числе усложнения либо упрощения) химической структуры известных ранее лекарственных веществ растительного происхождения (морфина).
Специфическое действие ЛВ прежде всего зависит от характера и последовательности атомов в молекуле, наличия и положения в ней функционально активных радикалов.
Замена лишь одного атома в молекуле фармакологически активного вещества другим может сопровождаться существенным изменением активности. Так, замена обеих метильных групп в молекуле новокаинамида на изопропиловый радикал приводит к снижению антиаритмической активности, а замена одной этильной группы на бензольное кольцо значительно увеличивает противоаритмическое действие. Дибенздиазепиновые аналоги производных фенотиазина, полученные при переходе от диалкиламиноалкильных производных дибенздиазепина (трициклических антидепрессантов) к диалкила- миноацильным, лишены антидепрессивной активности, но приобретают антиаритмические и противофибрилляторные свойства.
В ряде случаев фармакологическая активность веществ зависит не только от характера и последовательности атомов, но и от их пространственного расположения в молекуле относительно друг друга, т.е. от пространственной изомерии (стереоизомерии) молекул - оптической, геометрической и конформационной.
Для взаимодействия фармакологических веществ с рецепторами клеточных мембран важным является пространственное соответствие между функциональными группами молекул вещества и функциональными группами макромолекул рецептора, т.е. наличие комплементарности. Чем выше степень комплементарности, тем большим сродством обладает ЛВ к соответствующим рецепторам и тем большей может быть его фармакологическая активность и избирательность действия. Этот факт объясняет различную активность стереоизомеров одного и того же вещества.
Так, по влиянию на артериальное давление левовращающий изомер адреналина значительно активнее правовращающего. Эти два соединения отличаются между собой только пространственным расположением структурных элементов молекулы, что оказалось решающим фактором для их взаимодействия с адренорецепторами (Голиков С.Н. идр.).
Фармакологическая активность ряда соединений может быть и не столь связана с химическим строением. Степень фармакологической активности таких веществ с неспецифическим действием (например, снотворных и наркозных) зависит не столько от их способности взаимодействовать с определенными рецепторами, а от насыщения ими определенных компартментов клеток. Разумеется, способность этих веществ насыщать ту или иную часть клетки обусловлена наличием соответствующих физических свойств (например, гидрофильностью или гидрофобностью, что количественно выражается коэффициентом распределения в системе масло/вода), а последние определяются структурой соединения. Однако в этом случае фармакологическую активность определяют не последовательность атомов или их пространственное расположение, а в большей мере отношение гидрофильных и гидрофобных атомных групп.
Местное действие - эффекты лекарственных средств на месте применения (потеря болевой и температурной чувствительности под влиянием местных анестетиков; боль, гиперемия, отек кожи в области нанесения раздражающих препаратов).
Резорбтивное действие (лат. resorbeo - поглощаю) - эффекты лекарственных средств после всасывания в кровь и проникновения через гистогематические барьеры (анальгезия при применении наркозных средств, наркотических и ненаркотических анальгетиков; повышение умственной и физической работоспособности у людей, принимающих кофеин).
Прямое и косвенное действие
Прямое (первичное) действие - изменение лекарственными средствами функций органов в результате действия на клетки этих органов (сердечные гликозиды усиливают сердечные сокращения, блокируя Na + , К -АТФ-азу мышечных клеток миокарда; мочегонные средства повышают диурез, нарушая реабсорбцию ионов и воды в почечных канальцах).
Косвенное (вторичное) действие - изменение лекарственными средствами функций органов и клеток в результате действия на другие органы и клетки, функционально связанные с первыми (сердечные гликозиды оказывают мочегонное влияние, так как усиливают сердечные сокращения → улучшают кровоток в почках →повышают фильтрацию и образование мочи).
Частным случаем косвенного действия является рефлекторное - изменение функций органов за счет прямой стимуляции чувствительных нервных окончаний. Деполяризация нервных окончаний вызывает импульс, который по рефлекторным дугам при участии нервных центров передается на исполнительные органы. Рефлекторными эффектами в результате возбуждения экстерорецепторов обладают кожные раздражители; интерорецепторов - отхаркивающие, рвотные, желчегонные, слабительные средства; хеморецепторов сосудов - аналептики, проприорецепторов скелетных мышц - миорелаксанты.
Обратимое и необратимое действие
Обратимое действие обусловлено установлением непрочных физико-химических связей с циторецепторами, характерно для большинства лекарственных средств.
Необратимое действие возникает в результате образования ковалентных связей с циторецепторами, характерно для немногих лекарственных средств, как правило, обладающих высокой токсичностью и применяемых местно.
Главное и побочное действие
Главное действие - терапевтические эффекты лекарственных средств.
Побочное действие - дополнительные, нежелательные эффекты.
Фармакологические эффекты одного и того же лекарственного средства могут оказаться главными или побочными при различных заболеваниях. Так, при лечении бронхиальной астмы главное действие адреналина - расширение бронхов, при гипогликемической коме - усиление гликогенолиза и повышение содержания глюкозы в крови.
Побочные реакции наблюдаются при приеме многих лекарственных средств. Частота их при амбулаторном лечении достигает 10 - 20 %, а 0,5 - 5 % больных нуждаются в госпитализации из-за осложнений фармакотерапии.
Избирательное (элективное) действие
Избирательное действие - влияние лекарственных средств на функции только определенных органов и систем. Оно обусловлено в большей степени избирательным связыванием с циторецепторами, в меньшей степени - избирательным накоплением в органах и тканях, хотя известны примеры создания лекарствами высоких концентраций в клетках, на которые они оказывают действие. Магния сульфат, не всасываясь из кишечника, усиливает перистальтику и вызывает желчегонный эффект. При парентеральном введении ионы магния угнетают ЦНС. Ингаляционные наркозные средства создают в головном мозге концентрацию, в 1,5 - 2 раза более высокую, чем в крови. Йод интенсивно поступает только в щитовидную железу.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ В ОРГАНИЗМЕ
Возбуждение - повышение функции выше нормы: положительное возбуждение - сокращение миометрия под влиянием препаратов спорыньи, примененных в большой дозе для остановки маточного кровотечения; отрицательное возбуждение - судороги при отравлении стрихнином, камфорой.
Успокоение - возврат возбужденной функции к норме: снижение температуры тела жаропонижающими средствами при лихорадке, уменьшение боли под влиянием анальгетиков.
Угнетение - снижение функции ниже нормы: положительное угнетение - утрата сознания, подавление рефлексов и снижение тонуса скелетных мышц при наркозе; отрицательное угнетение - торможение дыхательного центра при действии наркозных, снотворных средств, наркотических анальгетиков.
Тонизирование - возврат угнетенной функции к норме: улучшение деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров при дыхательной недостаточности, коллапсе, шоке под влиянием камфоры, кофеина и других аналептиков; усиление сокращений декомпенсированного миокарда у больных, получающих сердечные гликозиды.
Паралич - прекращение функции: положительный паралич - обратимое устранение болевой чувствительности при действии сильных местных анестетиков, полное расслабление скелетной мускулатуры, вызываемое миорелаксантами; отрицательный паралич - необратимый паралич дыхательного центра после его возбуждения атропином и аналептиками в токсических дозах.
Биологические эффекты лекарственных средств обусловлены их взаимодействием с такими клеточными структурами (мишенями) как рецепторы, ферменты, ионные каналы, транспортные системы и гены. Рецепторы - это активные группировки макромолекул субстратов, с которыми взаимодействует лекарственные средства. Различают рецепторы, связанные с ионными каналами (I тип), с G-белками (II тип), действующие через тирозинкиназу (III тип) и внутриклеточные (IV тип). Функция рецепторов тесно связана с ферментами и вторичными внутриклеточными передатчиками (цАМФ, цГМФ, ИФ, ДАГ, Са2+).
Сродство лекарственного средства к рецептору, приводящее к образованию с ним комплекса вещество-рецептор , обозначается термином аффинитет . Вещества, которые при взаимодействии с рецептором вызывают биологический эффект называют агонистами , тогда как лекарственнве средства, не вызывающие стимуляции рецепторов, называются антагонистами . При действии вещества как агониста на один рецептор и как антагониста - на другой, его обозначают агонистом-антагонистом . При аллостерическом взаимодействии с рецептором лекарственное средство не вызывает сигнала, но происходит модуляция (усиление либо ослабление) основного медиаторного эффекта в желаемом направлении.
Виды действия лекарственных средств
Для лекарственных средств характерны следующие виды действия:
В зависимости от места проявления эффекта: ᐅ Местное действие возникает в месте приложения лекарственного средства и напрямую зависит от его концентрации. ᐅ Резорбтивное действие развивается после всасывания лекарственного средства в общий кровоток и затем его поступления в ткани. В данном случае терапевтический эффект зависит от дозы препарата. В зависимости от путей реализации эффекта: ᐅ Прямое действие реализуется на месте непосредственного контакта лекарственного средства с клеточной мишенью. ᐅ Косвенное действие развивается в отдалении от места взаимодействия лекарства с мишенью и заключается в изменении функции исполнительного органа вследствие активации лекарственным средством рефлексов (рефлекторное действие) либо воздействия препарата на центральную нервную систему (центральное действие). В зависимости от количества мест проявления эффектов: ᐅ Избирательное (селективное) действие - это связывание лекарственного средства только с функционально однозначными рецепторами определённой локализации. ᐅ Неизбирательное действие - влияние на все подтипы рецепторов. В зависимости от особенностей терапевтического эффекта: ᐅ Профилактическое действие - способность лекарственного средства предотвращать развитие патологических реакций либо заболеваний. ᐅ Этиотропное (казуальное) - направленное на устранение причины заболевания. ᐅ Патогенетическое - заключающееся в воздействии препарата на определённое звено патогенеза того или иного заболевания. ᐅ Симптоматическое - предусматривающее устранение симптомов заболевания. ᐅ Заместительное - направленное на восполнение недостатка эндогенных биологически активных веществ с помощью применения препаратов с аналогичным действием. В зависимости от фармакотерапевтического эффекта: ᐅ Основное действие - это терапевтический эффект лекарственного средства. ᐅ Побочное действие - нежелательные эффекты, возникающие при введении препарата.
Выделяют предвидимые побочные эффекты препарата (связанные с его основным действием), а также непредвидимые (аллергические, мутагенные и др.). Повторное введение лекарственных средств может вызвать:
- Привыкание (толерантность) - снижение терапевтического действия лекарственного средства при его повторном введении в первоначальной дозе.
- Кумуляцию - накопление лекарственного средства (материальную) или его эффекта (динамическую или функциональную).
- Сенсибилизацию - повышенную чувствительность аллергического типа.
- Лекарственную зависимость - непреодолимое стремление к приёму лекарственного средства.
Характер и выраженность основных и побочных эффектов лекарственных средств можно целенаправленно изменять, применяя несколько препаратов одновременно. При этом одно вещество может изменять фармакокинетику (фармакокинетическое взаимодействие), а также фармакодинамику другого компонента смеси (фармакодинамическое взаимодействие).
Фармакокинетическое взаимодействие - это изменение всасывания, транспорта, биотрансформации и выведения. Фармакодинамическое взаимодействие включает следующие виды:
- Синергизм - вид взаимодействия, при котором лекарственные средства действуют однонаправлено.
- Антагонизм - вид взаимодействия, при котором лекарственные средства оказывают противоположные эффекты.
- При синергоантагонизме лекарственные средства в отношении одних эффектов действуют однонаправлено, а в отношении других проявляют противоположное действие.
Действие лекарственных средств во многом зависит от дозы. Доза, в которой лекарственное средство оказывает начальное биологическое действие, называется минимальной терапевтической . Так называемые токсические дозы вызывают опасные для организма эффекты, а летальные - приводят к гибели. Диапазон доз между минимальной терапевтической и токсической дозами называется широтой терапевтического действия .
В практической медицине чаще всего используют средние терапевтические , суточные и курсовые дозы . Разовая доза - это количество лекарственного средства на один приём. Если необходимо создать высокую концентрацию лекарственного средства в организме, то первая доза (ударная) превышает последующие.
Источники:
1. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования
В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева - Барнаул: изд-во Спектр, 2014.
Главное действие - это то, которое лежит в основе лечебного или профилактического назначения препарата. Побочное - нежелательное, опасное для больного действие ЛС.
Обратимое, необратимое.
Попав в организм, лекарственные вещества взаимодействуют с теми клетками, которые располагают биологическим субстратом, способным реагировать с данным веществом. Такое взаимодействие зависит от химического строения препарата. Связывание лекарственного вещества с соответствующим субстратом является обратимым, если они (субстрат и лекарство) связываются друг с другом на какое-то время.
В немногих случаях терапевтическая цель требует необратимого выключения структуры из ее функции. Это относится, например, к большинству противомикробных, противоопухолевых средств, которые способны образовывать прочные (ковалентные) связи с элементами спиралей ДНК клеток («сшивки спиралей») или ферментами бактерий, в результате чего клетки утрачивают способность к размножению.
Прямое, опосредованное (косвенное).
Прямое действие подразумевает, что лечебный эффект обусловлен непосредственным взаимодействием препарата с биосубстратом больного органа и прямо ведет к определенным сдвигам. Если же функция органа (системы) изменяется вторично в результате прямого влияния препарата на иной орган, иную систему, такое действие называется опосредованным (косвенным). Сердечные гликозиды улучшают сократимость миокарда (прямое действие) и, как следствие, улучшают кровообращение в организме, что сопровождается улучшением диуреза (косвенное действие).
Частным случаем опосредованного действия является рефлекторное действие. Например, расширение сосудов и улучшение трофики тканей в результате раздражения окончаний чувствительных нервов кожи.
Избирательное, неизбирательное.
Избирательное (селективное) действие - это действие терапевтических доз лекарств на специфические рецепторы. Например, действие сальбутамола на β 2 -адренорецепторы. Следует иметь в виду, что селективность лекарств относительна, при повышении дозы она исчезает.
Местное, резорбтивное.
Местное действие препарата осуществляется до его всасывания в кровь (например, мази).
Резорбтивное (системное) действие развивается после всасывания препарата в кровь. Таким действием обладает подавляющее большинство лекарств.
Вариант 8.
1 вопрос. Фармакокинетические параметры.
Распределение лекарственного средства в организме с учетом всех факторов, влияющих на этот процесс, характеризуется фармакокинетическим показателем - объемом распределения - V d (Volum of distribution). Это условный объем жидкости, необходимый для равномерного распределения в нем лекарственного средства, обнаруживаемого в терапевтической концентрации в плазме крови после однократного внутривенного введения, определяемый по формуле
где V d - объем распределения;
D - введенная доза лекарственного вещества,
С 0 - начальная концентрация в крови.
Объем распределения дает представление о фракции вещества, находящейся в плазме крови. Для липофильных соединений, легко проникающих через тканевые барьеры и имеющих широкое распределение, характерно высокое значение V d . . Если вещество в основном циркулирует в крови, V d имеет низкие величины. Данный параметр важен для рационального дозирования веществ.
Если для условного человека с массой тела 70 кг V d = 3 л (объем плазмы крови), это означает, что вещество находится в плазме крови, не проникает в форменные элементы крови и не выходит за пределы кровеносного русла.
V d = 15 л означает, что вещество находится в плазме крови (3 л), в межклеточной жидкости (12 л) и не проникает в клетки тканей.
V d = 40 л (общее количество жидкости в организме) означает, что вещество распределено во внеклеточной и внутриклеточной жидкости.
V d = 400–600–1000 л означает, что вещество депонировано в периферических тканях и его концентрация в крови низкая. Например, для имипрамина (трициклический антидепрессант) V d = 1600 л. В связи с этим концентрация имипрамина в крови очень низкая и при отравлении имипрамином гемодиализ не эффективен.
Наиболее значимой величиной, характеризующей элиминацию лекарства, является системный, или общий, клиренс лекарственного вещества (СL). Клиренс – это объем плазмы, полностью освобождающийся от вещества в единицу времени (мл/мин или л/ч). Определяется по формулам:
СL системный = СL почечн. + СL печен. + СL др
CL = 0,693 x Vd / Т 1/2
где: V d – объем распределения;
Т 1/2 – период полуэлиминации
Для большинства лекарств клиренс – величина постоянная и его можно найти в справочниках. Клиническое значение – определение поддерживающей дозы, позволяющей достичь равновесную концентрацию в крови.
Важным параметром также является период полуэлиминации (t 1/2) - это время, за которое концентрация лекарственного вещества в плазме крови уменьшается на 50%.
Период полуэлиминации (можно определить по графику "концентрация-время", измерив интервал времени, за который любая концентрация вещества на кривой уменьшилась наполовину. Практически важно помнить, что за один период полувыведения из организма выводится 50% лекарственного средства, за два периода – 75%, за три периода – 90%, за четыре – 94%. Клиническое значение – определение кратности введения препарата и определения промежутка времени, необходимого для достижения равновесной концентрации в крови.
Т 1/2 = 0,693 / К е l
где: Т 1/2 – период полуэлиминации;
К el – константа элиминации, мл/мин; л/ч
Константа элиминации (К el) отражает скорость исчезновения вещества из организма вследствие метаболизма и выведения (уменьшение концентрации лекарства в крови за единицу времени, час -1 , мин -1). Клиническое значение – определение поддерживающей дозы препарата и кратности введения.
Стационарная концентрация (С ss) – концентрация, которая устанавливается в крови при поступлении лекарства в организм с определенной скоростью (лекарство вводится с той же скоростью, что и элиминируется). Клиническое значение – определение необходимой дозы лекарственного вещества.
Кумуляция - это накопление вещества в организме (материальная кумуляция ) или его эффектов (функциональная кумуляция ). Вероятность материальной кумуляции тем выше, чем медленнее препарат инактивируется в организме и чем прочнее он связывается с биосубстратом в тканях. Кумуляция всегда опасна из-за стремительного нарастания числа и выраженности разного рода осложнений, токсических реакций. Наибольшей склонностью к кумуляции обладают барбитураты, сердечные гликозиды и др. При функциональной кумуляции нарастание лечебного эффекта, переходящей в интоксикацию, обгоняет по времени физическое накопление препарата (его может и не быть). Так, при алкоголизме нарастающие изменения функции ЦНС могут приводить к развитию белой горячки. В данном случае вещество (спирт этиловый) быстро окисляется и в тканях не задерживается. Суммируются лишь его нейротропные эффекты.
Синдром отмены возникает при внезапном прекращении приема ЛС в следующих случаях:
после прекращения обычной патогенетической фармакотерапии (например, обострение ИБС - нитраты, β-адреноблокаторы);
при отмене ЛС, способных вызвать синдром абстиненции (наркотические анальгетики, транквилизаторы, психостимуляторы);
при завершении терапии ЛС, аналоги которых вырабатываются в организме (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны); прием данных препаратов может приводить к подавлению выработки эндогенных гормонов, что и сопровождается лекарственной зависимостью.
Предупредить синдром отмены можно лишь постепенным прекращением приема препарата.
Синдром «рикошета» (феномен отдачи)- представляет собой некоторую разновидность синдрома отмены. Суть феномена состоит в растормаживании регуляторного процесса или отдельной реакции, подавленных ранее лекарственным веществом. В результате происходит как бы суперкомпенсация процесса с резким обострением болезни по сравнению даже с долечебным уровнем.
Лучшим способом профилактики также является постепенная отмена препарата.
Вариант 9. (неточно).
1 вопрос. Понятие о пресистемной элиминации.
Пресистемная элиминация – разрушение и элиминация лекарственного вещества прежде, чем оно попадет к месту-мишени (инсулин не дают внутрь, т.к. он разрушается под действием ферментов ЖКТ). На пресистемную элиминацию оказывают влияние: разрушение лекарственного вещества ферментами ЖКТ, неполное всасывание, некоторые вещества подвергаются метаболическим превращениям в печени в результате «первого прохождения», связывание с белками плазмы крови. Исходя из этих показателей следует искать другие пути введения лекарственного препарата в организм.
Пресистемная элиминация - исчезновение вещества из организма до его попадания в систему кровообращения. Эта элиминация осуществляется в процессе прохождения вещества через стенку кишечника, при первом (first pass elimination) прохождении через печень и легкие.
Интенсивность пресистемной элиминации - один из параметров, который определяет величину биодоступности или биоусвоения вещества. Некоторые лекарственные средства настолько быстро элиминируют до всасывания в кровь, что их либо совершенно нерационально назначать через рот (лидокаин), либо надо назначать внутрь в дозе, существенно превышающей таковую при парентеральном введении (салбутамол, тербуталин, верапамил, анаприлин и пр.). В стенке кишечника (а также в легких, почках и некоторых других тканях) обнаружены те же ферментные системы, что и в печени, только их активность значительно меньше, чем в ней.
Пресистемная элиминация, эффект «первого» прохождения через печень - активный метаболизм лекарственного средства в печени, т.е. метаболизм до его поступления в системный кровоток. Препараты, подвергающиеся пресистемной элиминации, имеют низкую биодоступность при приеме внутрь даже при полном их всасывании.