Современные классификации пульпитов. Модернизированная классификация болезней и патологических процессов пульпы Методы лечения хронического пульпита

К дегенерации пульпы можно отнести дентикли и другие отложения известкового характера в пульповой ткани. Под дентиклем понимают твердое дентиноподобное вещество, расположенное в пульпе.

Дентикли следует рассматривать как заме­стительный вторичный дентин. Они представляют собой образования разной величины и формы, от маленькой крупинки до величины всей пульповой ка­меры. По своей твёрдости они уступают дентину, что объясняется, по-видимому, большим содержанием в них фосфорнокислого кальция.

По местоположению различают следующие дентикли:

1) свободно лежащие, расположенные в самой пульпе и окружённые ею;

2) пристеночные, связанные со стенкой дентина;

3) интерстициальные, расположенные в самом дентине.

По происхождению дентикли можно подразделить:

1) на активно образуемые, которые в свою очередь де­лятся на высокоорганизованные и низкоорганизованные;

2) на пассивно образуемые - сюда можно отнести крахмальные тельца, петрификацию (окаменение, обызвествление) межклеточного вещества и обызвествление сосудов и нервов.

Высокоорганизованные дентикли отличаются наличием в них хотя бы и малого числа дентинных канальцев. В низкоорганизованных дентиклях дентинные канальцы совершенно отсутствуют и имеется только значительно выраженная волокнистость.

Что касается вопроса о происхождении дентиклей, то в настоящее время установилось твердое мнение, что дентикли являются продуктом деятельности одонтобластов. Высшие типы дентиклей являются продуктом активной реакции со стороны пульпы на раздражения - чем энергичнее пульпа способна реагировать на то или иное раздражение, тем выше по своей организации образуемые при этом новообразования в пульпе, и наоборот. Ход дентинных канальцев в таких дентиклях носит спутанный характер, канальцы расположены нестройными рядами. При недостаточной потенциальной энергии пульповой ткани, когда жизнедеятельность её уже значительно ослаблена, образуются низкоразвитые дентикли, которые преимущественно состоят из основного вещества с кальциевыми отложениями, но в них совершенно отсутствуют дентинные канальцы. Это, по-видимому, находится в прямой зависимости от того, что пульпа не в состоянии мобилизовать все свои защитные средства для реакции на раздражение.

Наблюдаются также и такие дентикли, которые имеют неоднородное строение: в одной части они являются высокоорганизованными, а в другой - низкоорганизованными. Это можно объяснить различной способностью тех или иных участков пульпы продуци­ровать дентин.

Когда пульпа вступает в период дегенерации (перерождения), в ней откладываются соли и происходит так называемая петрификация пульпы. Известно, что все ткани нашего орга­низма содержат соли кальция, которые находятся в них в растворён­ном состоянии благодаря избытку углекислоты. При патологических процессах соли извести могут выпадать из растворов и откладываться в тех или иных клеточных элементах и тканях. это явление и есть петрификация или обызвествление. Для этого должны быть условия как местного, так и общего характера. К местным надо отнести такое состояние пульпы, при котором ослаблена её жизне­деятельность, когда она не в состоянии в полной мере принимать учас­тие в обмене веществ, т. е. дегенерация, атрофия пульпы.

Обычно петрификация пульпы обнаруживается случайно, как и дентикли, при лечении зубов с осложнённым кариесом. В таких случаях, как правило, отмечают значительные осложнения в течении пульпита, которые могут быть вызваны в совершенно здоровых зубах процессами отложения извести в пульпе. Это так называемые идиопатические или конкрементные пульпиты. Такие зубы совер­шенно здоровы на вид, но, по-видимому, имеются какие-то изменения, затрудняющие процессы питания пульпы.

В литературе описаны случаи, когда дентикли и петрификация пульпы вызывали невралгические боли, истинную причину которых долго не могли установить. Во время приступов, которые обычно длятся несколько минут, на соответствующей половине лица иногда наблюдается подёргивание век, расширение крыла носа и покраснение всей больной половины лица, а также слезоотделение.

Промежутки между болевыми приступами могут колебаться от нескольких минут до нескольких дней, аиногда даже до нескольких месяцев.

Характерно и то обстоятельство, что болевые приступы обычно появляются в известные периоды времени, совпадающие с той или иной порой года.

К дегенерации пульпы можно отнести и её атрофию. Атрофия пульпы протекает совершенно безболезненно и наблюдается у лиц преклонного возраста. При распиле зубов с атрофией пульпы видно значительное сужение пульповой камеры, особенно каналов. Пуль­па мала, бескровна, матовая, отстаёт от дентина, причём между пульпой и стенками камеры образуется полость, наполненная прозрачной жидкостью.

Главной причиной атрофии является недостаток питания ткани пульпы, наблюдающийся в большинстве случаев в старческом возрасте (старческая атрофия) и обусловленный изменениями крове­носных сосудов и уменьшением поступления питательного материала. Для возникновения такой патологии в молодом возрасте требуется ряд условий: ретенция зуба, поражение челюстных костей и периодонта, отсутствие антагониста, перегрузка зуба при жевании, различные общие расстройства, трофико-невротические расстройства
и т. п.

Под микроскопом наблюдается уменьшение количества и размеров клеточных элементов, которое является следствием их перерождения и атрофии. Соединительнотканная основа пульпы значительно разрастается, а иногда превращается в волокнистую фиброзную ткань. Стенки кровеносных сосудов обычно утолщены.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Классификация острого пульпита по Гофунгу Е.М. (1927) включает следующие формы заболевания:

А. Частичный, общий, гнойный.

В. Острый гнойный, острый серозный.

С. Серозный, диффузный.

D. Простой, язвенный.

2. Классификация хронического пульпита по международной классификации (МКБ-С, 1997) включает следующие формы заболевания:

А. Хронический пульпит, хронический язвенный пульпит, хронический гиперпластический пульпит.

В. Хронический простой пульпит, хронический гиперпластический пульпит.

С. Хронический язвенный пульпит, хронический гангренозный пульпит.

3. Согласно какой классификации формулируется диагноз «некроз пульпы»?

А. Международной классификации (МКБ-С, 1997).

В. Классификации острого пульпита Гофунга Е.М. (1927).

4. Диагноз «острый пульпит» ставится на основании следующих клинических признаков:

А. Нарастание интенсивности боли и частоты болевых приступов в анамнезе.

В. Жалобы на сильные ночные боли в зубе, самопроизвольные боли.

С. Болевые приступы провоцируются температурными раздражителями.

D. Всё вышеперечисленное.

5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать острый пульпит?

А. Кариес дентина, апикальный периодонтит, периапикальный абсцесс.

В. Гиперемия пульпы, острый гнойный пульпит, невралгия тройничного нерва.

С. Альвеолит, апикальный периодонтит, периапикальный абсцесс.

6. Укажите характерные клинические признаки хронического пульпита:

А. Быстропроходящая боль от температурных раздражителей, зондирование дна кариозной полости болезненно, перкуссия зуба болезненна.

В. Длительная ноющая боль от температурных раздражителей, зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, перкуссия зуба безболезненна.

С. Боль от температурных раздражителей, зондирование дна кариозной полости безболезненно, перкуссия резко болезненна, зуб изменён в цвете.

7. Укажите продолжительность болевой реакции от воздействия температурных раздражителей при хроническом пульпите:

А. Боль проходит сразу после устранения раздражителя.

В. Боль сохраняется некоторое время после устранения раздражителя.

С. При воздействии температурного раздражителя возникает сильный длительный (до нескольких часов) болевой приступ.

8. Укажите жалобы пациента при хроническом гиперпластическом пульпите:

А. Усиление боли от горячего.

В. Ночные и иррадиирующие боли

С. Ноющая боль от раздражителей (может наблюдаться боль лишь при жевании), кровоточивость.

9. С какими заболеваниями дифференцируется хронический гиперпластический пульпит?

А. Хронический пульпит, хронический язвенный пульпит, гиперемия пульпы.

В. Разрастание десневого сосочка, разрастание грануляционной ткани из фуркации корней.

С. Всё вышеперечисленное.

10. Укажите показатели ЭОД при остром пульпите:

А. 2–6 мкА.

В. 10–20 мкА.

С. 20–40 мкА.

D. 80–100 мкА.

11. Укажите, для какой формы пульпита характерны самопроизвольные приступообразные и ночные боли:

А. Острый пульпит.

В. Гиперемия пульпы.

С. Хронический язвенный пульпит.

D. Некроз пульпы.

Е. Всё вышеперечисленное.

12. Укажите характерные жалобы пациента с острым гнойным пульпитом.

А. Усиление боли от горячего.

В. Самопроизвольные и иррадиирующие боли.

С. Сильные ночные боли.

D. Всё вышеперечисленное.

13. Укажите характер боли, возникающей при некрозе пульпы:

А. Приступообразная боль от различных видов раздражителей, быстропроходящая после их устранения.

В. Приступообразная боль от различных видов раздражителей, сохраняющаяся после их устранения.

С. Ноющая боль от различных раздражителей, преимущественно от горячего, сохраняющаяся после устранения раздражителя.

14. Усиление боли от горячего и купирование приступа холодным температурным раздражителем характерно:

А. Для гиперемии пульпы.

В. Острого гнойного пульпита.

С. Для острого пульпита.

15. Укажите клинические признаки хронического язвенного пульпита:

А. Полость зуба вскрыта, зондирование дна кариозной полости в месте сообщения с полостью зуба слабоболезненно, перкуссия безболезненна.

В. Полость зуба не вскрыта, зондирование стенок кариозной полости болезненно, перкуссия безболезненна

С. Полость зуба не вскрыта, зондирование безболезненно, перкуссия болезненна.

16. К основным симптомам острого пульпита относятся:

А. Самопроизвольная ночная и иррадиирующая боль, резкая реакция на температурные раздражители.

В. Болевая реакция на температурные раздражители и боли при накусывании.

С. Болевая реакция на действие всех видов раздражителей, болезненность при зондировании.

17. Дифференциальную диагностику острых форм пульпитов следует проводить:

А. С гиперемией пульпы.

В. Невралгией тройничного нерва.

С. Альвеолитом.

D. С острым апикальным периодонтитом.

Е. Всё вышеперечисленное.

18. При острых формах пульпита кариозная полость чаще:

А. Сообщается с полостью зуба.

В. Не сообщается с полостью зуба.

19. Укажите характерные жалобы пациента при хроническом пульпите:

А. Боль от всех видов раздражителей, не проходящая после их устранения.

В. Самопроизвольные и иррадирующие боли.

С. Боли при накусывании.

20. Диагнозы «хронический язвенный», «хронический гиперпластический» пульпит относятся к классификации:

А. МКБ-С10 (1997).

В. Гонфунга (1927).

С. Форда (1997)

Правильные ответы

1 - А; 2 - А; 3 - А; 4 - D; 5 - В; 6 - В; 7 - В; 8 - С; 9 - В; 10 - С;
11 - А; 12 - Д; 13 - С; 14 - В; 15 - А; 16 - А; 17 - Е; 18 - В; 19 - А; 20 - А.

ЛИТЕРАТУРА

1. Боровский, Е. В. Клиническая эндодонтия / Е. В. Боровский. М.: Мед. книга, 2003. 175 с.

2. Курякина, Н. В. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение пульпита: учеб. пособие / Н. В. Курякина, С. А. Безмен. С-Пб.: ООО «МЕДИ-издательство», 2005. 92 с.

3. Современные методы эндодонтического лечения. Инструменты, материалы для заполнения корневых каналов: учеб.-метод. пособие / А. Г. Третьякович [и др.]. Минск: БГМУ, 2004. 55 с.

4. Терапевтическая стоматология: учеб. для студентов мед. вузов / под ред. Е. В. Боровского. М.: «Медицинское информационное агенство», 2004. 840 с.

5. Хельвиг, Э. Терапевтическая стоматология / пер. с нем. / Э. Хельвиг, Й. Климек,
Т. Аттин / под ред. проф. А. М. Политун, проф. Н. И. Смоляр. Львов: ГалДент, 1999. 409 с.

6. Tronstad, L. Clinical endodontics: а textbook. Second edition / L. Tronstad. Thieme. 2003. 259 p.

Введение ................................................................................................... 3

Мотивационная характеристика темы ............................................... 4

Классификации пульпита ..................................................................... 5

Острые формы пульпита ...................................................................... 7

Острый пульпит.............................................................................. 8

Острый гнойный пульпит............................................................ 11

Хронические формы пульпита .......................................................... 11

Хронический пульпит................................................................... 12

Хронический язвенный пульпит.................................................. 13

Хронический гиперпластический пульпит.................................. 14

Некроз пульпы ..................................................................................... 15

Дегенерация пульпы ............................................................................ 16

Тестовые вопросы ................................................................................ 19

Литература ............................................................................................ 22

Учебное издание

Казеко Людмила Анатольевна

Козел Ольга Александровна

Абаимова Ольга Ивановна

Витт Антон Антонович

ПУЛЬПИТ:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Учебно-методическое пособие

Ответственная за выпуск О.А. Козел

Редактор Н.В. Оношко

Компьютерный набор Н.Н. Пустовойтовой

Компьютерная верстка О.Н. Быховцевой

Подписано в печать ___________. Формат 60´84/16. Бумага писчая «Снегурочка».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. ______ Уч.-изд. л.______. Тираж _____ экз. Заказ _______.

Издатель и полиграфическое исполнение –

Как правильно выбрать курорт и санаторий/спа-отель?

ЗдравПродукт® - это уникальная в своем роде поисковая система по всем типам заболеваний и методам и местам их лечения во всех точках земного шара.

Просто напишите в поисковую строку название заболевания (или его часть), либо интересующий лечебный профиль, виде лечения или необходимую процедуру - и система сама предложит наиболее эффективные санатории, пансионаты, спа- и велнес- отели. Вам остается лишь выбрать объект по своим предпочтениям: наиболее оптимальный по цене, расположению, уровню, отзывам или другим параметрам. Все предлагаемые здравницы проходят тщательный предварительный отбор и проверку нашими специалистами и врачами.

Какие именно процедуры обычно включает в себя путевка с лечением?

Общий список процедур, предоставляемых в выбранном Вами объекте можно посмотреть на его официальной странице в Здравпродукте.

А вот точный перечень для Вашего лечения скажет только врач в санатории на основе изучения предоставленной санаторно-курортной книжки, первичного осмотра и, возможно, пройденной диагностики и сданных анализов.

Он учтет все Ваши показания и противопоказания, необходимый лечебный профиль, другие пожелания, и назначит максимально эффективный курс лечения исходя из длительности купленной Вами путевки.

Это зависит от вашего основного и сопутствующих диагнозов, выбранной программы и назначений врача санатория с учетом вашего состояния здоровья и рекомендаций лечащего врача, у которого вы проходили обследование.

Какие документы нужны для приобретения путевки?

Для приобретения путевки потребуются:

Паспорт (свидетельство о рождении - для детей)
- Санаторно-курортная карта (в случае, когда это является обязательным условием)
- Необходимые документы для предоставления скидки, в случае наличия акционных предложений (например, пенсионное удостоверение).

Как выбрать лечебный курорт, если нужно лечить несколько заболеваний?

В базе данных ЗдравПродукт® можно найти самые различные санатории и спа-отели по всему миру - какие-то из них являются узкопрофильными (значит специализируются на одном основном лечебном профиле), какие-то - многопрофильными (значит лечат сразу несколько видов заболеваний).

Но здесь важно понимать, что узкопрофильные здравницы - максимально эффективные.

Поэтому наш основной совет - выбирайте, что для вас является самым важным в лечении, а что дополнительным. Исходя из этого, подбирайте объект с вашим основным профилем, и с остальными лечебными профилями в качестве дополнительных.

Кроме того, можно просто заказать звонок нашего профильного врача-курортолога, который внимательно выслушает Вас, даст свои рекомендации по выбору объекта с наиболее подходящими и эффективными лечебно-оздоровительными программами.

Помимо этого, задать свои вопросы и оставить заявку на подбор санатория можно по электронной почте:

Чем отличаются санатории друг от друга?

Отличий может быть масса. Даже объекты одной «звёздности» могут быть полярно разными по стоимости, комфорту, уровню сервиса и лечению.

Кроме того, бывают объекты:

• Узкопрофильные и многопрофильные
• Загородные или городские
• Крупные курортные комплексы или небольшие камерные здравницы
• Сетевые или частные
• С собственными источниками и грязями или с привозными
• С собственным медцентром, бальнеоцентром, СПА-комплексом спорткомплексом, или расположенные рядом с большими городскими комплексами или другими объектами
• С открытым бассейном или закрытым, а может и вообще без него
• С пляжем или без

И это многие, но далеко не все возможные отличия.

Чувствуете, что сомневаетесь, выбирая объект - тогда просто задайте свои вопросы нашему врачу-курортологу или оставьте заявку на подбор санатория по электронной почте:

При всём многообразии классификаций пульпитов (официально признано около двух десятков), раскрывающих всю многогранность этого явления, большинство людей ассоциируют их только с одним словом - «боль». Но что такое пульпиты и почему среди них различают столько разновидностей?

Пульпитом называют воспаление пульпы - мягких тканей, располагающихся внутри зуба, осуществляющих его кровоснабжение и иннервацию.

Особенности протекания данного заболевания, отличающие его от воспаления других органов, заключаются в анатомическом строении зуба - в прочном замкнутом пространстве помещается ткань, состоящая в основном из кровеносных капилляров и чувствительных нервных окончаний.

Объективное состояние пульпы на разных этапах воспаления трудно диагностируемо, причины и формы протекания заболевания различны. Каждая классификация опирается на 1–2 основных (с точки зрения её автора) качеств пульпита, таких, как: причина воспаления, острота процесса или морфологические изменения.

Разбиение на группы (классифицирование) различных этапов и форм воспаления пульпы позволяет точнее охарактеризовать состояние изменений в тканях, спланировать адекватное лечение и предвидеть дальнейшую динамику как при успешном лечении, так и в случае возможных осложнений.

Видео: что это такое

По этиологии

Зная причину возникновения заболевания легче понять дальнейшие этапы его развития. Среди основных причин пульпита выделяют следующие четыре.

Инфекционный

Инфекция - главная причина большинства воспалений. Как правило, инфекция проникает к пульпе через дентинные канальцы из кариозного дефекта.

Травматический

Под травмами подразумевается любое механическое повреждение зуба, как вследствие удара (скол твёрдых тканей, трещина или перелом), так и в процессе лечения зуба (случайное вскрытие бором при лечении кариеса).

Ретроградный

Разновидность инфекционного варианта, при котором микробы возникают в зубной полости через верхушечное отверстие - с током крови либо из воспалительного очага в периодонте.

Конкрементозный

Причина данного воспаления пульпы - появление внутри полости зуба твёрдого образования, дентикля или «зубной жемчужины». Они могут располагаться как пристеночно, так и непосредственно в толще пульпы.

Состоят дентикли из аморфного дентиноподобного вещества. Как правило, процесс их образования незаметен для человека и они находится случайно при эндодонтическом лечении зуба, вызванном иными причинами, или на рентгенограмме.

Но иногда дентикль может послужить причиной пульпита, в том числе интактного зуба. Особенностью течения такого воспаления будут чередующиеся приступы, самопроизвольно возникающие и исчезающие.

При большой продолжительности выявляется склонность к обострениям в весенний и осенний периоды.

Однако можно рассмотреть ту же классификацию и с несколько иной стороны:

1. Физическое воздействие:
   • ожог пульпы (препарирование при протезировании или лечении кариеса);
   • перфорирование полости зуба при лечении кариеса;
   • любая травма, сопровождающаяся отколом значительной части зуба, особенно сопровождающаяся обнажением пульпы;
   • дентикли и петрификаты;
   • патологическая стираемость зубов.
2. Химическое воздействие (обычно последствия осложнений лечения зуба):
   • излишне длительное нанесение протравочного геля при пломбировании композитными материалами;
   • недостаточное вымывание кислотного геля;
   • применение антисептиков - слишком агрессивных или с завышенной концентрацией;
   • токсическое влияние пломбировочного материала.
3. Биологическое воздействие (инфекция):
   • из кариозного очага;
   • ретроградный пульпит - проникновение микробов через верхушечное отверстие при периодонтите, остеомиелите или сепсисе.

По течению

Данная классификация является схематичной и отслеживает только основные отличия принципиальных различных форм воспаления пульпы.

Острый

Для острого пульпита свойственны яркие проявления - сильные пульсирующие боли приступообразного характера.

Вначале после непродолжительного болевого приступа следует продолжительный период стихания боли. По мере развития воспаления приступы всё усиливаются и удлиняются, а светлые промежутки между ними неизменно укорачиваются. реакция на зондирование, а также горячую воду резко положительная.

Хронический

Для хронического пульпита характерно вялое течение. Самопроизвольные боли не сильные и относительно редки.

Реакции на внешнее раздражение также не столь выражены, как при острой форме. Зуб чаще всего изменён в цвете, имеет значительный дефект с участком обнажённой пульпы, возможна даже доступность для осмотра устьев корневых каналов.

Обострение хронического

Обострение хронического пульпита имеет те же субъективные проявления, что и острого, различия состоят в непрерывности боли и иррадиации по ходу тройничного нерва. Но внешне поражённый зуб выглядит как при хроническом пульпите.

Классификация пульпитов по МКБ-10 (ВОЗ)

ВОЗ предлагает свою классификацию пульпитов.

• К04 - болезни пульпы и периапикальных тканей.
• К04.0 - пульпит.
• К04.00 - начальный, гиперемия пульпы. По ММСИ - глубокий кариес.
• К04.01 - острый. По ММСИ - острый очаговый пульпит.
• К04.02 - гнойный, пульпарный абцесс. По ММСИ острый диффузный.
• К04.03 - хронический. По ММСИ - хронический фиброзный пульпит.
• К04.04 - хронический язвенный пульпит. По ММСИ - хронический гангренозный пульпит.
• К04.05 - пульпарный полип. По ММСИ - хронический гиперпластический пульпит.
• К04.08 - другой уточненный пульпит.
• К04.09 - пульпит неуточненный.
• К04.1 - некроз пульпы (гангрена пульпы).
• К04.2 - дегенерация пульпы (дентикли, петрификаты пульпы).
• К04.3 - неправильное формирование тв. тканей в пульпе (вторичный или иррегуляторный дентин).

Одной из отличительных черт данной классификации является выделение в отдельную категорию изменений в пульпе зуба, происходящих ещё до появления самостоятельных болей, на этапе глубокого кариеса.

По Гофунгу

Наиболее востребованная среди стоматологов классификация, отображающая этапы течения заболевания, опирающаяся на значительные различия клинических проявлений, а также морфологические изменения пульпы при воспалительном процессе.

Острый пульпит .

• Частичный . Изменения в пульпе при остром частичном воспалении носят обратимый характер. Если обратиться к стоматологу в первые часы после появления болей вполне возможно лечение зуба с сохранением нерва, так называемым биологическим или консервативным методом.
• Общий . При остром общем наблюдается диффузное воспаление, охватывающее всю пульпу целиком. Поскольку по клиническим признакам невозможно достоверно дифференцировать общий пульпит от начальных этапов гнойного разрушения, многие врачи уже на этом этапе отдают предпочтение хирургическим методам лечения заболевания.
• Общий гнойный. Поскольку на данном этапе развития патологии нарушения строения пульпы носят обширный и необратимый характер, основным методом лечения является витальная экстирпация. Особое внимание врача должно быть направлено на профилактику возникновения периодонтита и воздействие на заапикальные ткани с целью снятия первичных проявлений реакции периодонта.

• Простой.
• Гипертрофический. Первые две формы хронического пульпита наиболее благоприятны для лечения. Они допускают применение любых хирургических методик, в том числе и с сохранением корневых участков пульпы.
• Гангренозный. Самая деструктивная форма хронического воспаления пульпы, предпочтение следует отдавать экстирпационному лечению. Поскольку при данной форме насыщенность стенок корневых каналов патогенной микрофлоры максимальное, лечение рекомендуется проводить в несколько посещений. Это позволит осуществить длительное антисептическое воздействие, снижающее вероятность постпломбировочных осложнений.

Классификация ММСИ

По сути, это та же классификация Гофунга, к которой отдельными пунктами добавлено обострение хронического пульпита, а также учтены особенности воспалительного процесса в ранее леченом зубе.

1. Острый:
   • серозный;
   • очаговый гнойный;
   • диффузный гнойный.
2. Хронический:
   • фиброзный;
   • гангренозный;
   • гипертрофический.
3. Обострение хронического пульпита:
   • обострение фиброзного;
   • обострение гангренозного.
4. Состояние после частичного или полного удаления пульпы.

При обострении фиброзного пульпита не возникает столь обширного разрушения, как при обострении гангренозного. Во втором случае вероятность осложнений со стороны периодонта гораздо выше.

Зуб с большей вероятностью будет активно противодействовать герметизации каналов, проявляя сильные боли при наложении временной пломбы. Это объясняется доминированием анаэробной микрофлоры, чувствующей себя комфортно при изоляции от внешней среды.

Нередко удаление части пульпы (ампутация) не приводит к устранению воспаления. Это может быть как при неверно поставленном диагнозе (ошибка в оценке реального состояния пульпы), так и при снижении сопротивляемости или нарушении технологии лечения.

В этих ситуациях выручает полная экстирпация пульпы, а при невозможности прохождения корневых каналов - повторная мумификация их содержимого, например резорцин-формалиновым методом.

Классификация пульпитов у детей по Виноградовой

Профессор Виноградова является признанным лидером в области детской стоматологии. Она чётко разделяет в отдельные группы пульпиты временных и постоянных зубов.

Это продиктовано различиями в протекании данных воспалительных процессов, обусловленных спецификой строения и взаиморасположения зубов. В частности, верхушки корней временных зубов могут быть либо ещё не сформированы, либо уже отсутствуют в процессе их рассасывания.

На выбор методов лечения временных зубов также большое влияние оказывает нежелательность полного эндодонтического прохождения корневых каналов из-за риска повреждения зачатка постоянного зуба.

Острые формы

Острые пульпиты временных зубов:

1. Острый серозный. Особенность начальных этапов воспаления пульпы во временном зубе заключается в том, что:
   • вследствие большой проницаемости дентина значительные изменения в пульпе наблюдаются уже на этапе среднего кариеса;
   • очаговые формы практически сразу переходят в диффузные, а потому и не выделены в отдельную классификационную группу.
2. Острый гнойный. Острый пульпит во временном зубе также стремится к быстрому охвату всей пульпы и раньше, чем в постоянном может перейти в хронический, поскольку:
   • проницаемые дентинные канальцы способствуют выходу экссудата из воспалённой пульпы, снижая остроту воспаления;
   • кариес протекает более активно и быстрее происходит обнажение пульпы, давая возможность выхода экссудата;
   • широкие апикальные отверстия дают выход экссудату, быстро вовлекая в воспаление ткани периодонта.
   • Острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или регионарных лимфатических узлов.

Острые пульпиты постоянных зубов:

• острый серозный частичный пульпит (возможен в зубах со сформированным корнем);
• острый серозный общий пульпит;
• острый гнойный частичный пульпит;
• острый гнойный общий пульпит.

При любом остром воспалении пульпы временного зуба больше вероятность распространения воспаления в межкорневое пространство, чем при аналогичном процессе в постоянном зубе.

Это объясняется большей проницаемостью дентина, особенно в зоне соединения корней. В свою очередь это может привести к нарушениям формирования зачатка постоянного зуба - изменениям в сроках прорезывания и снижению сопротивляемости после прорезывания.

Хронические формы

Хроническое воспаление пульпы во временных зубах может иметь несколько особенностей:

• часто возникает как первичное воспаление пульпы, минуя острую фазу;
• может протекать бессимптомно;
• быстро вовлекает в воспаление ткани периодонта.

Разделяют хронические воспалительные процессы в спокойной стадии и стадии обострения.

1. Хронические временных и постоянных зубов :
   • простой хронический пульпит.
   • хронический пролиферативный пульпит.
   • хронический пролиферативный гипертрофический пульпит.
   • хронический гангренозный пульпит.
2. Хронические обострившиеся временных и постоянных зубов. Наиболее часто к обострению приводит хронический простой пульпит, который может протекать без обнажения пульпы. Иные формы хронического воспаления пульпы обостряются реже, поскольку имеется возможность для оттока образующегося экссудата.

В структуре стоматологической помощи по обращаемости пациенты с пульпитом занимают 14-20% и более в зависимости от региона проживания.

Классификация пульпита: по этиологии:

инфекционный пульпит; неинфекционный пульпит, по течению:

острый пульпит; хронический пульпит; обострение хронического пульпита. В нашей стране широко используются клинико-морфологические классификации, предложенные Е.Е.Платоновым и В.И. Лукьяненко. Они, в общем-то, весьма сходны:

Классификация Платонова:

1) острый пульпит

Очаговый;

Диффузный.

2) хронический пульпит

Фиброзный;

Гангренозный;

Гипертрофический (пролиферативный);

3) обострение хронического пульпита.

- классификация Лукьяненко:

1) Острый пульпит

Серозно-гнойный;

Гнойно-некротический.

2) Хронический пульпит

Фиброзный;

Язвенно-некротический;

Гипертрофический;

3) Обострение хронического пульпита.

Официальной же классификацией болезней пульпы явля­ется номенклатура ВОЗ (МКБ-Х).

К 04. Болезни пульпы

К 04.0. Пульпит

К 04.00 Начальный (гиперемия)

К 04.01 Острый

К 04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)

К 04.03 Хронический

К 04.04 Хронический язвенный

К 04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип)

К 04.08 Другой уточненный пульпит

К 04.09 Пульпит неуточненный

К 04.1 Некроз пульпы

Гангрена пульпы

К 04.2 Дегенерация пульпы

Дентикли

Пульпарная кальцификация

Пулъпарные камни

К 04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе

К 04. ЗХ Вторичный или иррегулярный дентин

Воспаление пульпы у детей встречается в любом возрасте, на разных этапах формирования как молочных, так и постоян­ных зубов. Наиболее приемлемой в практике детской стомато­логии является классификация пульпитов, предложенная Е.Е.Платоновым (см.выше).

Кроме того, выделяется некроз, или гангрена, пульпы, а также дегенерация пульпы, обусловленная дентиклями и пульпарными петрификатами.

Каждая из этих форм имеет свою клиническую характери­стику и может быть диагностирована на основании субъектив­ных и объективных данных.

В подавляющем большинстве случаев пульпит возникает как осложнение кариеса. В качестве причин, вызывающих раз­витие пульпита, можно выделить следующие факторы:

инфекционные (стрептококки, лактобактерии, реже стафи­лококки, некоторые вирусы);

химические (воздействие на ткани пульпы кислот, в том числе и ятрогенное, возникающее при протравливании сформи­рованной полости кислотосодержащими растворами и при не­правильном использовании пломбировочных материалов);

физические (травма, воздействие электричества и радиа­ции, термические воздействия, в том числе и ятрогенные, воз­никающие при нарушении режима препарирования зубов под пломбы, вкладки и искусственные коронки).

Наиболее частый путь воздействия повреждающих факто­ров в пульпу зуба - нисходящий или одонтогенный и, в первую очередь, вследствие прогрессирования кариозного поражения. При среднем и особенно при глубоком кариесе создаются ус­ловия проникновения инфекции в ткань пульпы. Иногда причи­ной инфицирования может быть травма зуба (перелом) или бы­стро прогрессирующая стираемость с обнажением рога пульпы. Реже встречается восходящий путь повреждения, когда инфи­цирование происходит гематогенно или реже, лимфогенно. Это может встречаться при инфекционных процессах, сопровожда­ющихся бактериемией и вирусемией (тиф, малярия, ОРВИ). В ряде случаев в возникновении пульпита могут сыграть роль циркулирующие в крови больных системными заболеваниями иммунные комплексы, которые могут оседать в микроциркуля-торном русле пульпы зуба.

Для развития заболеваний необходимо наличие не только повреждающих факторов, но и состояние местной и общей ре­активности. Одно из главных мест в развитии пульпита занима­ет сенсибилизация как тканей пульпы, так и организма в целом. Возможным условием развития сенсибилизации является медленнотекущий инфекционный процесс в кариозной полости. За время его прогрессирования постоянно, малыми дозами, посту­пает информация об антигенах, формируя гиперчувствитель­ность тканей пульпы и создавая условия для последующего гиперэргического ответа.

Немаловажную роль в развитии воспаления пульпы играет заложенное в ее микроциркуляторном русле противоречие между объемом капиллярного кровотока и потенциальными возможностями дренажа по венулам. Это несоответствие обус­ловлено достаточно узким апикальным отверстием корня и бо­лее широкой полостью зуба, а ее практически замкнутое про­странство с неподатливыми стенками делает ткань пульпы чрез­вычайно уязвимой даже при минимальных расстройствах гемо­динамики и повышении проницаемости сосудов.

Пусковым моментом в развитии острого пульпита являет­ся выброс вазоактивных веществ в результате воздействия на ткань пульпы, в частности, патогенной микрофлоры. При этом возникает первичное повреждение - характерные местные из­менения, которые складываются из гиперемии, отека, кровоиз­лияний, угнетения фибринолитической и фагоцитарной актив­ности. На этом фоне происходит инфицирование ткани. После­довательно включаются каскадные механизмы посредничества воспалению (активация калликреин-кининовой системы, ком­племента и свертывания крови, выброс биологических актив­ных веществ из тромбоцитов, базофилов и тучных клеток).

В месте повреждения в капиллярах возникает краевое сто­яние нейтрофильных лейкоцитов. Нарастает и распространяет­ся отек ткани пульпы, полнокровие принимает разлитой харак­тер, открываются артерио-венозные анастомозы, возникает се­розное воспаление. Наряду с этим, нарастают процессы дезор­ганизации соединительной ткани, возникают дистрофические изменения одонтобластов. В клетках снижается активность ферментов аэробного окисления и усиливается гликолиз, воз­никает ацидоз ткани.

На этой стадии возникает боль. Причиной этого является ацидоз и отек в пульпе. Вначале боль периодична и носит пуль­сирующий характер, а затем становится постоянной. Такая симптоматика тесно связана с постепенным замедлением крово­тока в микрососудах.

В микроциркуляторном русле, во всех его отделах, обра­зуется сладж и стаз форменных элементов, формируются тром­бы. К этому моменту в зоне повреждения начинается миграция нейтрофилов в ткань с их частичным распадом - возникает очаговое гнойное воспаление пульпы (абсцесс). Далее к дистро­фическим изменениям ткани пульпы присоединяются некробиотические процессы, развитие которых в первую очередь связа­но с нарушениями гемодинамики. Возникает вторичное повреж­дение тканей.

Процесс заканчивается выходом нейтрофилов во все отде­лы пульпы зуба (лейкоцитарная инфильтрация).

Часто возникающие воспалительные изменения сочетают­ся, что дает картину смешанного экссудативного воспаления (серозно-гнойного, гнойно-некротического).

Весь процесс от начала до разлитого гнойного воспаления пульпы занимает от 3 до 5 дней, его морфология и стремитель­ный характер развития может свидетельствовать о гиперергической реакции.

Наиболее вероятными путями развития хронического пульпита являются:

а) наличие открытой полости зуба;

б) хронизация острого пульпита.

В обоих случаях имеется неполное исключение поврежда­ющего фактора, что делает течение данного процессе хрониче­ским. Для хронического пульпита характерно преобладание продуктивной тканевой реакции, которая может выражаться как в процессах склерозирования, так и в образовании грану­ляционной ткани с клеточным инфильтратом из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток.

Своеобразная клиническая картина пульпитов у детей обусловлена анатомо-физиологическими особенностями строе-

ния зубов и костной ткани в различные возрастные периоды, а также выраженной реактивностью организма ребенка.

В молочных зубах форма полости зуба повторяет форму зуба. Рога пульпы отчетливо выражены и значительно ближе подходят к режущему краю или окклюзионной поверхности, чем в постоянных зубах. На контактных поверхностях первых молочных моляров и верхних молочных резцов слой дентина тонок во все периоды формирования, поэтому при локализации кариозных полостей на этих участках пульпа быстро инфици­руется.

Как в молочных, так и в постоянных несформированных зубах слой дентина тонок, а полость зуба имеет большие раз­меры. Дентинные канальцы в этих зубах более широкие, корот­кие и прямые, чем в постоянных сформированных зубах, что обусловливает инфицирование пульпы при относительно неглу­боких кариозных дефектах, а также воспаление пульпы при ис­пользовании токсичных пломбировочных материалов.

Пульпа в молочных и постоянных несформированных зу­бах содержит большое количество клеточных элементов, мень­ше волокон, в том числе нервных. Развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов приводит к быстрому развитию и пре­обладанию экссудативного компонента воспалительной реак­ции. При этом имеется возможность хорошего оттока экссуда­та через широкое апикальное отверстие и по дентинным ка­нальцам несформированных молочных или постоянных зубов, а также молочных зубов в стадии резорбции корней. Все это, в свою очередь, приводит к отсутствию боли при пульпите в этих зубах, а также к нередкому наличию выраженной реакции со стороны периапикальных и окружающих мягких тканей. У де­тей с пониженной реактивностью организма боль при пульпите также отсутствует или слабо выражена.

Периодонт у детей содержит большое количество клеточ­ных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, рыхлую соединительную ткань. Это способствует его большой реактив­ности в ответ на поступление вирулентной микрофлоры, токси­нов и продуктов обмена воспаленной пульпы.

Костная ткань имеет небольшую толщину компактной пла­стинки, тонкие костные балочки, большие костномозговые про­странства, что также оказывает влияние на развитие воспале­ния в окружающих тканях.

Острый серозно-гнойный (очаговый) пульпит. Ведущим клиническим симптомом при остром пульпите является боль. Серозная стадия воспаления пульпы характеризуется приступа­ми интенсивной, самопроизвольной боли. Она локализована, то есть больной может указать причинный зуб. Боль может воз­никнуть от всех видов раздражителей, особенно от термичес­ких. Очень характерны приступы боли в ночное время.

При осмотре определяется глубокая кариозная полость, зондирование дна резко болезненно в одной точке. Полость зуба не вскрыта. Перкуссия безболезненна. Показатели электроодонтометрии достигают 20-30 мкА. Рентгенологических изменений нет. Продолжительность этой стадии не превыша­ет 2 суток.

Острый гнойно-некротический (диффузный) пульпит. Гнойная стадия острого пульпита характеризуется длительны­ми приступами рвущей, стреляющей боли с короткими "светлы­ми" промежутками. Боль не локализована, а иррадиирует по ветвям тройничного нерва. Так, при остром воспалении пульпы зубов нижней челюсти боль иррадиирует в затылок, ухо, под­челюстную область, висок, зубы верхней челюсти. При воспа­лении пульпы зубов верхней челюсти - в висок, надбровную, скуловую область, в зубы нижней челюсти. При пульпите пе­редних зубов возможна иррадиация боли на противоположную челюсть. Характерны упорная ночная боль, а также длительная боль от раздражителей.

При осмотре определяется глубокая кариозная полость, зондирование всего дна болезненно, перкуссия может быть слабо болезненна (симптом непостоянен). Показатели электроодонтометрии достигают 30-50 мкА. Рентгенологических изме­нений нет.

Острые пульпиты чаще диагностируются у крепких, прак­тически здоровых детей. Как известно, острое воспаление яв­ляется активной реакцией тканей пульпы на раздражители, по­ступившие в пульпу зуба при нарушении барьерной функции дентина и на фоне мобилизации защитных сил организма. На такую реакцию в большей степени способен сильный организм.

Особенностями клинического течения пульпита у детей яв­ляются:

Частое протекание его в зубах с неглубокой кариоз­ной полостью, без сообщения с полостью зуба;

Быстрое распространение воспаления в глубину пульпы;

Хронические формы пульпита, протекающие бессимп­томно, встречаются чаще;

При хроническом гангренозном пульпите возможно наличие свища, а рентгенологически определяются из­менения в костной ткани;

Одна и та же форма пульпита может иметь разную клиническую картину в зубах с разной степенью фор­мирования корней;

При остром и обострении хронических форм пульпита у детей возможно развитие клинической картины ос­трого периодонтита или периостита: чувство "вырос­шего" зуба, его болезненная перкуссия, гиперемия, отек и болезненная пальпация слизистой оболочки полости рта в области "причинного" зуба, отек окру­жающих мягких тканей, воспаление регионарных лим­фатических узлов;

У детей раннего возраста возможна выраженная об­щая реакция организма: повышение температуры те­ла, головная боль, общее недомогание; при исследова­нии периферической крови - повышение количества лейкоцитов и СОЭ.

Появление клиники острого периостита при пульпите яв­ляется грозным симптомом, указывающим на высокую актив­ность воспалительного процесса, связанную с вирулентностью инфекции и слабой сопротивляемостью организма ребенка.

Острый частичный пульпит встречается очень редко, в основном в постоянных сформированных зубах у детей старше­го возраста. Клиническая картина этой формы пульпита у де­тей аналогична таковой у взрослых: кратковременные болевые приступы сменяются длительным безболевым периодом.

Диагноз острого частичного пульпита может быть постав­лен при случайном вскрытии полости зуба при препарировании кариозной полости или при отломе коронки с обнажением пульпы, если пациент обратился за стоматологической помо­щью в первые 1-2 часа после травмы. При этой форме пульпи­та, как правило, удается сохранить пульпу жизнеспособной благодаря ее высокой способности к регенерации.

Острый диффузный пульпит имеет разнообразную клини­ческую картину, зависящую от возраста ребенка, реактивности его организма, а также от групповой принадлежности и стадии развития зуба. Как правило, эта форма пульпита определяется у детей в сформированных молочных или постоянных зубах.

У детей 3-4 лет острый общий пульпит протекает очень бурно, с выраженной интоксикацией, повышением температуры тела до 38-39 С, в течение 24-48 часов от начала боли появля­ется гиперемия слизистой оболочки альвеолярной части, колла­теральный отек мягких тканей, увеличение и болезненность ре­гионарных лимфатических узлов. Перкуссия зуба болезненна.

Такое течение острого общего пульпита дифференцируют от обострения хронического периодонтита, хронического гангре­нозного пульпита в стадии обострения и периостита челюсти, Учитывая ряд сходных симптомов при этих заболеваниях, а также невозможность изложения ребенком своих жалоб и ощу­щений, необходимо провести рентгенологическое обследование и оценить состояние пульпы после ее обнажения.

У детей старшего возраста в постоянных зубах со сформи­рованными корнями симптоматика острого общего пульпита хорошо выражена и аналогична таковой у взрослых.

Хронический фиброзный пульпит. Хронический фиброз­ный пульпит характеризуется приступами боли при действии различных раздражителей, особенно термических, в первую очередь на холод. Характерной особенностью боли при хрони­ческом фиброзном пульпите является то, что она возникает не сразу в ответ на раздражитель, но и проходит только спустя некоторое время после прекращения его действия. Это объяс­няется, видимо, тем, что нервные волокна при хроническом фи­брозном пульпите претерпевают изменения. Боль носит локали­зованный характер. Иногда она возникает при переходе из хо­лодного в теплое помещение.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная по­лость, рог пульпы обычно не вскрыт или обнаруживается под слоем размягченного дентина после его удаления. При зонди­ровании рог пульпы болезненный, кровоточит. Показатели эле-ктроодонтометрии равны 20-25 мкА. Перкуссия зуба безболез­ненна. Рентгенологически в 30% случаев выявляется расшире­ние периодонтальной щели.

Как указывалось, у детей хронические формы пульпита преобладают над острыми. Во-первых, эти формы пульпита ча­ще развиваются как первично хронические, а не как исход ос­трых. Во-вторых, острый пульпит переходит в хронический очень быстро - от 24 до 72 часов в зависимости от возраста и реактивности организма ребенка. В-третьих, отсутствие боли, часто имеющее место, не способствует своевременному обраще­нию за стоматологической помощью.

У детей в многокорневых зубах может выявляться разное состояние пульпы в разных каналах. Например, в одном кана­ле - некроз пульпы, в других - ее воспаление. В таком случае ставятся разные диагнозы в соответствии с состоянием корне­вой пульпы (например: - хронический гранулирующий перио­донтит дистального канала зуба, хронический гангренозный пульпит в мезиальных каналах).

Учитывая, что диагностика пульпита у детей достаточно сложна, пульпит развивается в зубах на разных этапах их фор­мирования, в основном при неглубокой кариозной полости, без сообщения с полостью зуба, а клиническая картина пульпита часто не соответствует состоянию периапикальных тканей, рентгенологическое обследование зубов с кариозными полостя­ми является необходимым для правильной диагностики и выбо­ра адекватного метода лечения.

Среди хронических форм чаще других встречается хроничес­кий фиброзный пульпит, выявляемый при профилактических ос­мотрах или санации полости рта. В молочных и постоянных не-сформированных зубах он протекает бессимптомно или с неболь­шой болью. В анамнезе иногда отмечается наличие боли в про­шлом. При осмотре видна кариозная полость, заполненная остат­ками пищи и размягченным дентином. После их удаления экска­ватором, в 50% обнаруживается точечное сообщение кариозной полости с полостью зуба. Пульпа при этом красного цвета, зон­дирование ее от безболезненного до болезненного, в зависимос­ти от степени изменений в ней, вызванных временем протекания патологического процесса и стадией развития зуба, а также от индивидуального порога болевой чувствительности ребенка.

В том случае, когда полость зуба не вскрыта, зондирова­ние дна кариозной полости будет чувствительно или болезнен­но в одной точке в зависимости от указанных выше факторов. При этом на дне кариозной полости в области проекции рога пульпы полость зуба может иногда "просвечивать".

Хронический фиброзный пульпит дифференцируют с глу­боким кариесом и хроническим гангренозным пульпитом. За­труднения при проведении дифференциальной диагностики воз­никают в случае отсутствия сообщения кариозной полости с полостью зуба у маленьких детей. Уточнить диагноз при этом поможет рентгенологическое обследование. При хроническом фиброзном пульпите на рентгенограмме будет видна глубокая кариозная полость, отделенная от полости зуба тонким слоем дентина. Иногда определяется сообщение кариозной полости с полостью зуба. В 20-50% случаев обнаруживается расширение периодонтальной щели, остеопороз в области бифуркации кор­ней молочных моляров. У детей старше пяти лет может наблю­даться патологическая резорбция корней.

Как отмечалось ранее, с целью уточнения диагноза возмож­но наложение на дно кариозной полости лечебно-диагностичес­кой повязки - густо замешанной цинкоксидэвгеноловой пасты.

Хронический язвенно-некротический (гангренозный) пуль­пит. Хронический язвенный пульпит проявляет себя в виде ло­кализованной ноющей боли от пищевых и термических раздра­жителей, главным образом, от горячего, не прекращающихся после их устранения, но проходящих от холодного (это объяс­няется образованием газов при гангренозном распаде ткани). В анамнезе - сильная боль в причинном зубе.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость в зубе с тусклой серой эмалью. Полость зуба вскрыта, поверх­ность пульпы покрыта серым налетом. При хроническом язвен­ном пульпите зондирование может быть болезненно в коронковой части пульпы. При переходе в гангренозную стадию коронковая часть пульпы гибнет, и боль при зондировании остается только в области устьев корневых каналов. Показатели электроодонтометрии поднимаются до 60-90 мкА.

Рентгенологически могут определяться деструктивные из­менения в виде резорбции костной ткани в области верхушки корня.

Хронический гангренозный пульпит у детей и подростков находится на втором месте по частоте встречаемости. Чаще он является исходом острого диффузного или хронического фиб­розного пульпитов. Жалобы обычно отсутствуют. Иногда отме­чается боль или чувство распирания после приема горячей пи­щи. В анамнезе, как правило, отмечается наличие боли несколь­ко месяцев назад. При осмотре видна кариозная полость, за­полненная размягченным пигментированным дентином и остат­ками пищи. Размер кариозной полости может варьировать. Цвет зуба может быть более темным, серым. Иногда на десне соответственно проекции верхушки корня может возникнуть свищ, гиперемия и отек переходной складки, регионарные лим­фатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

В процессе удаления экскаватором размягченного дентина, как правило, вскрывается полость зуба. Пульпа серого цвета, имеет неприятный запах, безболезненная при зондировании. Раскрыв полость зуба, необходимо внимательно осмотреть ус­тья корневых каналов. Если корневая пульпа красного цвета, диагноз "хронический гангренозный пульпит" не вызывает со­мнений. В том случае, когда корневая пульпа серого цвета, не­обходимо провести дифференциальную диагностику с хрониче­ским периодонтитом. При гангренозном пульпите зондирова­ние корневой пульпы вызывает боль.

При отсутствии сообщения кариозной полости с полостью зуба необходимо провести дифференциальную диагностику с глубоким кариесом. На рентгенограмме при глубоком кариесе будет виден мощный слой заместительного дентина, который обусловливает отсутствие боли при препарировании кариозной полости.

В любом случае необходимо помнить, что диагноз "хрони­ческий гангренозный пульпит" у детей ставится после вскрытия полости зуба по состоянию коронковой и корневой пульпы.

При хроническом гангренозном пульпите в 80% случаев выявляются следующие рентгенологические изменения: расши­рение периодонтальной щели и остеопороз костной ткани, осо­бенно выраженные в области бифуркации корней.

При хроническом гангренозном пульпите в постоянных не-сформированных зубах на рентгенограмме проецируется четкая зона роста зуба, стадия формирования корня соответствует возрасту ребенка.

Эту форму пульпита дифференцируют также с хроничес­ким фиброзным пульпитом, средним кариесом, а при обостре­нии процесса - с острым общим пульпитом, острым периодон­титом и хроническим периодонтитом в стадии обострения.

Хронический гипертрофический (пролиферативный) пульпит. Течение хронического гиперпластического пульпита спокойное, обычно без обострений. Больные жалуются на раз­растание ткани в зубе, ее кровоточивость во время еды и уме­ренную боль от давления твердой пищей. В анамнезе - боль в причинном зубе в течение длительного времени.

При осмотре определяется сильное разрушение коронки зуба, из кариозной полости выбухает плотное, опухолевидное разрастание. Зондирование слабо болезненно. Показатели электроодонтометрии на уровне 40-50 мкА. Рентгенологических изменений, как правило, нет.

Хронический гипертрофический пульпит у детей встреча­ется достаточно редко. Пациенты жалуются на кровоточивость и боль при приеме пищи. Как правило, зуб ранее болел. Эта форма пульпита всегда протекает при значительно разрушен­ной коронковой части зуба и при обширном сообщении кариоз­ной полости с полостью зуба. На постоянное механическое раздражение пульпа отвечает пролиферацией. Размеры разрос­шейся пульпы могут быть различны, она имеет вид полипа на ножке, красного цвета, кровоточит при зондировании. Гипер­трофированная пульпа чувствительна при поверхностном и бо­лезненна при глубоком зондировании.

Рентгенологических признаков поражения периодонта при хроническом гипертрофическом пульпите не будет.

Клиническая картина при обострении хронического пуль­пита. Обострение хронического пульпита возникает обычно под влиянием как общих (переохлаждение, инфекция), так и местных (механические, термические и др.) причин. Чаще всего обостряются хронический фиброзный и хронический язвенный пульпит. К обострению хронического пульпита у детей могут привести усиление вирулентности микроорганизмов, находя­щихся в пульпе, ухудшение условий для оттока экссудата, а также ослабление защитных сил организма ребенка.

Острота клинических явлений при обострении хроническо­го пульпита зависит от того, открыта или закрыта полость зу­ба, то есть имеется ли возможность оттока экссудата. Для обо­стрения хронического пульпита характера постоянная ноющая приступообразная боль в зубе самопроизвольного характера, усиливающаяся при накусывании на зуб. Характерны отек ок­ружающих мягких тканей, увеличение и болезненная пальпация регионарных лимфатических узлов.

В анамнезе - зуб ранее болел с признаками одной из форм хронического пульпита. При опросе выявляется наличие боли в прошлом. Кариозная полость может быть различной глубины, ее сообщение с полостью зуба бывает не всегда.

Полость зуба чаще открыта, зондирование болезненно. Показатели электроодонтометрии снижены и соответствуют либо хроническому фиброзному, либо хроническому язвенному пульпиту.

На рентгенограмме может определяться либо расширение периодонтальной щели, либо разрежение костной ткани в об­ласти верхушки корня данного зуба. У детей обнаруживаются деструктивные изменения костной ткани в области бифуркации молочных моляров, нечеткий рисунок костных балок, остеопороз замыкательной компактной пластинки лунки зуба.

Исходом обострения хронического фиброзного пульпита обычно является хронический язвенный пульпит, а обострение хронического язвенного пульпита приводит, как правило, к не­крозу пульпы.

Кроме рентгенологического исследования для диагностики пульпита применяют термодиагностику, электроодонтодиагностику, реодентографию (см. раздел 2).

При дифференциальной диагностике острых форм пульпита с острыми и обострившимися формами хро­нического периодонтита врач должен учитывать, что при пери­одонтите боль носит ноющий постоянный характер, усиливает­ся при дотрагивании до зуба, может наблюдаться отек по пере­ходной складке слизистой оболочки полости рта, нередко име­ют место симптомы общей интоксикации организма. Безболез­ненное зондирование и показатели электроодонтометрии свы­ше 100 мкА указывают на некроз пульпы. Рентгенологические изменения в околоверхушечных тканях наблюдаются только при обострении хронического периодонтитов и соответствуют клинической форме заболевания.

Для невралгии тройничного нерва центрального генеза ха­рактерно наличие "курковых" зон, прикосновение к которым провоцирует приступы жгучей кратковременной боли и отсут­ствие ее в ночное время.

При гайморите и гнойном отите страдает общее состоя­ние организма, при гайморите затруднено носовое дыхание, ха­рактерны ощущение тяжести при наклоне головы, серозные или гнойные выделения из носового хода. Для отита специфич­но появление боли при надавливании в области козелка уха. При луночковых болях дифференциальная диагностика затруд­нена лишь при наличии рядом стоящих зубов с кариозными по­лостями.

Дифференциальная диагностика различных форм хронического пульпита основывается, прежде все­го, на различии жалоб больного. Так, для хронического фиб­розного пульпита характерным является наличие ноющей боли от всех видов раздражителей, не проходящей после удаления раздражителя (в отличие от глубокого кариеса) в течение дли­тельного времени (более 20 минут). Для язвенного пульпита ти­пична боль от горячего, а при гипертрофическом пульпите сла­бая боль, но значительная кровоточивость при механическом раздражении.

При фиброзном пульпите на дне кариозной полости под пластами размягченного дентина может просвечивать рог пуль­пы, зондирование в этой точке чрезвычайно болезненное.

При язвенном пульпите обнаруживается вскрытый рог пульпы серого цвета, поверхностное зондирование которого может быть безболезненным, чувствительность пульпы появля­ется в более глубоких слоях.

Для гиперпластического пульпита характерно разрастание грануляционной ткани, выбухающее из полости зуба при зна­чительном разрушении коронки зуба.

Дифференциальная диагностика гиперпласти­ческого пульпита от разрастания десневого сосочка до­вольно проста: проведя по внешнему краю кариозной полости

зондом, можно оттеснить разросшийся сосочек. Дифференци­альная диагностика с папиллитом достаточно проста: необхо­димо определить "ножку" разрастания, проведя вокруг шейки зуба зондом. Значительно сложнее провести дифференциаль­ную диагностику с хроническим гранулирующим периодонти­том. При периодонтите зуб может быть подвижен, десна - гиперемирована или синюшна, при пальпации области проекции верхушек корней возможно обнаружение разрушения костной ткани или свищевой ход.

Для доказательства предположения, что источником раз­растания грануляционной ткани является периодонтит при пер­форации дна кариозной полости, необходимо рентгенологичес­кое исследование.

Изменения в пульпе зуба при различных пато­логических состояниях. При кариесе в стадии пятна в тканях пульпы отмечаются минимальные локальные (соответст­венно проекции зоны процесса) изменения в виде незначитель­ного полнокровия капилляров субодонтобластического слоя, активации синтетических процессов в одотобластах и началь­ных признаков отложения третичного дентина. Данные измене­ния встречаются не всегда, и их можно рассматривать как би­ологическую реакцию пульпы в ответ на изменения структуры и проницаемости эмали зуба.

Поверхностный кариес может характеризоваться появле­нием очаговой вакуольной дистрофии одонтобластов, может наблюдаться полнокровие и отек в субодонтальном слое, появ­ление в периваскулярных участках небольшого числа лимфоци­тов и плазматических клеток, возможно накопление в данных зонах макрофагов. Слой третичного дентина становится более заметным.

При среднем кариесе выявляется более значительная ваку­ольная дистрофия одонтобластов, волокна Томса подвергаются зернистой дегенерации с очагами жировых включений. Процесс завершается выпадением в отростках одонтобластов известко­вых конкрементов. Отдельные дентинные канальцы содержат бактериальные скопления.

Длительное течение патологии может приводить к компен­саторной гипертрофии одонтобластов с явлениями их гипер­функции, приводящей к образованию достаточно выраженной полосы заместительного дентина. Истощение процессов синте­за и компенсации сменяется атрофией одонтобластов. Продук­ция третичного дентина прекращается. Наблюдающийся внача­ле очаговый отек тканей, создающий впечатление локального обеднения пульпы клетками, в дальнейшем сменяется явления­ми коллагенизации в данной зоне с появлением инфильтрата из лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов.

Глубокий кариес характеризуется процессами полной атро­фии одонтобластов в очаге проекции патологического процес­са и явлениями их вакуольной дистрофии по периферии. Волок­на Томса в дентинных канальцах в зоне поражения отсутству­ют, сами канальцы заполнены колониями бактерий. Образова­ние третичного дентина может быть полностью прекращено. В коронковой части пульпы могут преобладать процессы склеро­за с явлениями гиалиноза, нередко с продолжением процесса в корневую часть. Возникают петрификаты, может отмечаться возникновение полнокровия капилляров с явлениями экссуда­ции. Помимо лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов наблюда­ется выход небольшого числа нейтрофильных и, в меньшей сте­пени, эозинофильных лейкоцитов.

При кислотном некрозе эмали и дентина может иметь ме­сто стереотипная реакция в виде явлений компенсаторной ги­пертрофии одонтобластов с усиленной продукцией ими замес­тительного дентина, которая в последующем, как правило, сме­няется явлениями атрофии специализированных клеток. При

Заболевания пульпы зуба * 257

значительных глубоких поражениях тканей зуба в 7,5% отмеча­ется коагуляционный некроз тканей пульпы.

Клиновидные дефекты и эрозии также приводят к компен­саторной перестройке одонтобластов с гиперплазией внутрикдеточных структур и увеличением объема самих клеток. Этот процесс сопровождается синтезом третичного дентина. Исто­щение компенсаторных возможностей приводит к атрофии одонтобластов, появлению эозинофильной зернистости в их ци­топлазме. Сами клетки принимают кубическую или уплощен­ную форму, а количество их рядов уменьшается до одного. Ткань пульпы часто подвергается склерозу с явлениями гиали-ноза, распространяющихся на все ее отделы.

При повышенной стираемости зубов вслед за явлениями гипертрофии наступает атрофия одонтобластов. К этому мо­менту обычно уже сформирована достаточно широкая полоса третичного дентина, значительно уменьшающая размер полос­ти зуба. В ткани пульпы на фоне процессов склероза и гиали-ноза появляются петрификаты из солей кальция. При быстропрогрессирующем процессе компенсаторные реакции пульпы в виде образования заместительного дентина оказываются несо­стоятельными, и поэтому часто наблюдается вскрытие ее рога.

Развитие пародонтита также приводит к реактивной пере­стройке тканей пульпы, которая может происходить в трех ва­риантах:

фрагментация отростков дендритных клеток, разобщение их и фибробластов. Субтотальная денервация отростков и апи­кальных отделов одонтобластов при активации в них лизосомального аппарата и увеличении в цитоплазме липидных ка­пель. Редукция части капилляров. Накопление в ткани пульпы плазматических клеток;

нарушение межклеточных контактов одонтобластов, ги­бель некоторых из них. Денервация и локальное повреждение миелиновых оболочек нервных волокон, накопление в ткани не­большого числа нейтрофильных лейкоцитов. Появление уме­ренного фиброза;

гибель всех клеточных элементов пульпы с полным распа­дом отростков одонтобластов в дентинных канальцах. Деструк­ция осевых цилиндров нервных волокон и выраженный фиброз ткани пульпы. Разрушение сосудистой стенки гемоциркуляторного русла с выходом и распадом эритроцитов. Миграция в ткань умеренного количества нейтрофилов.

Генерализованный пародонтит часто сопровождается про­цессами нарушения минерального обмена в самой ткани пуль­пы зуба, что выражается в появлении петрификатов.

При пародонтозе в полости зуба наблюдается образование всех видов дентиклей: высоко- и низкоорганизованных, лежа­щих свободно и пристеночно.

У больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией, в частности, гипертонической болезнью, основные изменения в пульпе обусловлены состоянием тканевой гипоксии. Она может быть связана как с собственно сердечной недостаточностью, так и с наличием у этих больных микроангиопатии. В пульпе развивается гиалиноз артериол, редукция капилляров и атрофические процессы. Одонтобласты подвергаются жировой и ва­куольной дистрофии. В корневой части пульпы выражен скле­роз и петрификация.

У больных с хронической патологией легких и выражен­ной дыхательной недостаточностью реактивные изменения пульпы подобны таковым при сердечно-сосудистой патологии. Исключением является отсутствие гиалиноза артериол.

Больные ревматизмом могут иметь изменения в пульпе в виде склероза и инфильтрации лимфоцитами, плазмоцитами и макрофагами. Циркулирующие в крови иммунные комплексы в ряде случаев вызывают развитие продуктивного эндоваскулита с пролиферацией эндотелия, а фиксирующиеся в тканях иммун­ные комплексы могут вызывать локальную дезорганизацию со­единительной ткани и хемотаксис нейтрофилов в зоны их на­копления. При этом одонтобласты подвергаются как процессам дистрофии, так и атрофии.

У больных с почечной недостаточностью нередко наблю­дается вакуольная дистрофия одонтобластов, сменяющаяся процессами атрофии клеток.

При эндокринных заболеваниях характер изменений во многом зависит от вида патологии. На фоне стереотипных про­цессов дистрофии и атрофии одонтобластов при сахарном диа­бете может наблюдаться гиалиноз и образование ложных ане­вризм в гемомикроциркуляторном русле, а в одонтобластах - явление жировой дистрофии. Гиперпаратиреоз часто приводит к метастатическому обызвествлению пульпы по ходу сосудов в виде мелких петрификатов.

Авитаминозы также отражаются на состоянии пульпы. При недостаточности витамина С наблюдается дегенерация пе­риферического слоя и полнокровие с диапедезными кровоизли­яниями в центральных отделах, выявляются ложные микрокис­ты, заполненные серозным содержимым. При авитаминозе А и D отмечается резкое нарушение образования дентина, при этом в пульпе обнаруживаются дентикли, одонтобласты находятся в состоянии дистрофии и атрофии.

У онкологических больных изменения в пульпе связаны, в первую очередь, с возникающей раковой интоксикацией и ка­хексией и выражаются в развитии дистрофических и атрофических процессов в одонтобластах. В редких случаях при гемо-бластозах (лейкозах) ткань пульпы может подвергаться специ­фической инфильтрации лейкозными клетками, а на фоне про­грессирующего геморрагического синдрома у данных больных возможно возникновение мелких кровоизлияний в коронковой части пульпы.

При остром серозно-гнойном (очаговом) пульпите макро­скопически ткань пульпы представляется отечной, полнокров­ной и имеет тусклый вид. Микроскопически определяется вы­раженное полнокровие капилляров с элементами сладжа эрит­роцитов, лейкостазами и тромбами, набухание эндотелия всех отделов сосудистого русла. Отмечается переполнение лимфати­ческих капилляров лимфой и ее стаз. Основное вещество нахо­дится в состоянии отека и базофильной дегенерации. Наблюда­ется вакуольная дистрофия одонтобластов и пикноз их ядер.

Волокнистые структуры пульпы сохранены, но имеются участки фрагментации коллагена и его частичное набухание. Ткань пульпы в той или иной степени инфильтрована нейтрофилами и макрофагами. Отмечаются участки распада лейкоци­тов с образованием острых микроабсцессов, содержащих в цен­тре колонии бактерий. Наблюдается четкообразное утолщение нервных волокон. Прогрессирование процесса приводит к пере­ходу его в следующую стадию.

При остром гнойно-некротическом (диффузном) пульпите макроскопически на фоне гиперемии, отека и тусклости ткани в большем или меньшем количестве появляются участки распа­да, имеющие зеленовато-коричневый цвет.

Микроскопически выявляются разлитые изменения микроциркуляторного русла с тромбозом. Наблюдаются явления фи-бриноидного некроза стенок микрососудов и артериол. В венулах имеют место признаки воспаления, с тромбами, содержа­щими колонии бактерий и распадающиеся лейкоциты. Все структурные элементы пульпы густо инфильтрованы нейтрофилами с явлениями их распада.

Практически во всех отделах отмечается коллимационный некроз тканевых и клеточных структур, одонтобласты в состо­янии некроза и некробиоза. В пульпе выявляются базофильные обломки распадающихся ядер клеток и колоний бактерий. Воз­можно наличие сливающихся острых микроабсцессов. Отмеча­ются поля кровоизлияний с признаками гемолиза и образова­нием бурого пигмента - гемосидерина.

В случаях присоединения гнилостных процессов развива­ется влажная гангрена и появляются пузырьки газа. Распад ге­моглобина вместе с процессами гниения приводят к образова­нию в тканях сульфида железа, придающего пульпе черный цвет. Нервные волокна подвергаются вакуолизации, фрагмента­ции и лизису. Вокруг абсцессов они четкообразно утолщены. Эта форма пульпита заканчивается полным некрозом всей тка­ни пульпы. Распространение патологического процесса за вер­хушку корня может быть началом развития верхушечного пери­одонтита, вызванного одонтогенной инфекцией.

При хроническом фиброзном пульпите полость зуба оста­ется закрытой. Пульпа представляет собой фиброзный тяж се­ровато-белого цвета, плотной консистенции.

Микроскопически выявляется выраженное разрастание грубой волокнистой соединительной ткани во всех отделах пульпы, отмечается гиалиноз. Капиллярное гемо- и лимфатиче­ское русло подвержено значительной редукции. Клеточный со­став малочислен, но при этом достаточно полиморфен и пред­ставлен фибробластами, макрофагами, они принимают кубиче­скую форму во всех отделах пульпы. Кроме этого в отдельных клетках наблюдается вакуольная дистрофия, уменьшение коли­чества нервных волокон.

При обострении процесса соединительная ткань подверга­ется фибриноидным изменениям: появляется набухание воло­кон коллагена и полнокровие капилляров, в подвижном клеточ­ном составе присутствуют нейтрофильные лейкоциты. Прогрес-сирование процесса может привести к развитию острых абсцес­сов, флегмоны или к гангрене пульпы.

При хроническом язвенно-некротическом (гангренозном) пульпите крыша полости зуба разрушена. Поверхность пуль­пы, обращенная в просвет, напоминает хронический язвенный дефект. Пульпа в зоне дефекта представлена грануляционной тканью и выглядит полнокровной и рыхлой, в других отделах наблюдается умеренно выраженное полнокровие и отек ткани, очаги уплотнения.

Микроскопически в коронковой части пульпы (в зоне от­крытой полости зуба) определяется полоса фибриноидного не­кроза, густо инфильтрированная нейтрофильными лейкоцитами с явлениями их распада и колонии бактерий. Ниже располага­ется слой грануляционной ткани с обилием сосудов капилляр­ного типа, имеющих вертикальный ход в меньшей степени фор­мирующих аркады. В ряде сосудов определяются фибриновые тромбы.

Ткань между капиллярами содержит обильный инфильт­рат из нейтрофилов, макрофагов, плазмоцитов и лимфоцитов. Ниже располагается различной степени зрелости соединитель­ная ткань: вначале рыхлая волокнистая (в виде узкой полоски), затем грубая, подобная рубцовой. В корневой части пульпы от­мечается полнокровие сосудов, склероз и явления умеренного выраженного хронического воспаления с преимущественно мо-нонуклеарным инфильтратом (макрофаги, лимфоциты, плазмоциты). Одонтобласты во всех отделах сохранившейся пульпы с признаками вакуольной дистрофии. Нервные волокна в зоне, прилегающей к грануляционной ткани, имеют четкообразные утолщения, а также наблюдается их демиелинизация в корон­ковой части и в меньшей степени - в корневой. Обострение па­тологического процесса может привести к некрозу пульпы.

При хроническом гипертрофическом пульпите макроско­пическая картина достаточно характерна. Из области дефекта дна кариозной полости наблюдается полипоидное разрастание розовато-серой мягкой эластичной ткани. Нижележащие отде­лы умеренно полнокровны, несколько отечны, а в корневой ча­сти несколько уплотнены.

При гистологическом исследовании в зоне полипоидного разрастания обнаруживается хорошо развитая грануляционная ткань. Грануляции могут исходить с достаточной глубины пульпарной ткани, в том числе и из корневой. Поверхность покры­та тонким слоем некротизированной ткани, которая иногда мо­жет подвергаться эпителизации за счет прививания на нее кле­ток многослойного эпителия с окружающей слизистой ободоч­ки полости рта.

Часто эта форма пульпита сопровождается резорбцией дентина со стороны полости зуба. Здесь появляются гигант­ские многоядерные клетки типа клеток инородных тел и ос­теокластов. Они располагаются в лакунах резорбируемого дентина. Наряду с этим, можно наблюдать процесс дентинообразования, а также тканей, очень похожих по строению на костную (остеодентин), а также сохранившиеся одонтобласты с явлениями вакуольной дистрофии. Нервные волокна пульпы часто утолщены, имеют четкообразные вздутия. При обостре­нии этой формы пульпита, как правило, развивается гангрена пульпы.

Клиницисты выделяют так называемый травматический пульпит. Причиной острого неинфекционного пульпита чаще всего является острая механическая или термическая травма твердых тканей зуба.

Механическое повреждение возможно:

1) при ударе (с отколом или без откола части твердых тка­ней зуба);

2) при неправильном препарировании кариозных полостей (вскрытие рога пульпы при среднем или глубоком кариесе из-за незнания топографии полости зуба, индивидуальных особен­ностей или других причин);

3) при нарушении режима препарирования зуба под не­съемные протезы.

Термический ожог пульпы возникает из-за несоблюдения правил работы с вращающимися режущими инструментами при сошлифовывании твердых тканей зуба. Возможно возникнове­ние острого пульпита при применении сильнодействующих ле­карственных средств для лечения глубокого кариеса, пересуши­вание обнаженного дентина под стеклоиономерные цементы и дентинные грунты.

Клинические проявления острого травматического пульпи­та идентичны острому инфекционному пульпиту (в анамнезе травма). Лечение острого травматического пульпита возможно как с сохранением пульпы зуба, так и с экстирпацией ее. По­казания для лечения консервативным (биологическим) методом аналогичны при остром инфекционном пульпите (при наличии кариозной полости). При отколе твердых тканей зуба с обна­жением пульпы или при вскрытии полости зуба во время пре­парирования под искусственную коронку показаны витальная ампутация или витальная экстирпация (в соответствии с пока­заниями к данным методам лечения). Лечение острого травма­тического пульпита без обнажения пульпы проводится по пла­ну лечения острого травматического периодонтита, с которым чаще всего сочетается.

Причинами хронического воспаления или некроза пульпы зуба может быть:

1) перегрев значительных слоев дентина при работе бором без охлаждения;

2) чрезмерное давление на дно кариозной полости;

3) обработка кариозной полости сильным антисептиком;

4) наложение на дно кариозной полости раздражающих пульпу медикаментов;

5) использование токсичных пломбировочных материалов при отсутствии или недостаточной изоляции от них пульпы зу­ба; отсутствие адекватной терапии глубокого кариеса;

6) проведение консервативного метода лечения пульпита. При хроническом неинфекционном пульпите вскоре после

пломбирования зуба пациенты испытывают боль на холодный, а в некоторых случаях и на горячий раздражитель. Боль не проходит после устранения раздражителя. Нередко эти прояв­ления пульпита оказываются преходящими.

При некрозе пульпы больной после пломбирования зуба жалоб не предъявляет. В анамнезе может отмечаться боль пре­имущественно от термических раздражителей. Цвет коронки зуба может быть изменен, особенно при некрозе пульпы, на се­ровато-тусклый. Электровозбудимость пульпы снижена (при некрозе пульпы до 100 мкА). Сравнительная перкуссия зуба может быть положительной. Обычно некроз пульпы обнаружи­вается случайно на рентгенограмме или во время обострения хронического верхушечного периодонтита.

Лечение хронического неинфекционного пульпита предус­матривает полную экстирпацию пульпы зуба и пломбирование каналов (Описание материалов для пломбирования каналов дается в разделе 4 "Стоматологическое материаловедение". Прим. редакторов ).

При возникновении периапикальных очагов - лече­ние соответствующей формы периодонтита с соблюдением строгих правил асептики.

Лечение пульпита. Современные методы лечения пульпита можно классифицировать следующим образом:

1) консервативные (или биологические, витальные) - с со­хранением жизнеспособной пульпы:

а) с сохранением всей пульпы (консервативный);

б) с сохранением корневой пульпы (витальная ампутация витальная экстирпация);

2) радикальные (хирургические, девитальные) - без сохра­нения жизнеспособности пульпы:

а) девитальная ампутация;

б) девитальная экстирпация.

Ампутация (лат. amputato - отсечение) - удаление хирур­гическим путем какого-либо органа, конечности или их части.

Экстирпация (лат. extirpatio - вырывание с корнем) - уда­ление какого-либо органа.

Премедикация имеет большое значение при лечении пуль­пита, так как в большинстве случаев пациенты обращаются к стоматологу в стадиях острого или обострившегося хроничес­кого пульпита, которые приступами сильной боли, нарушают обычный образ жизни.

Премедикация (лат. рrае - впереди medicatio - назначение или прописывание лекарства, лечение) - применение лекарст­венных средств при подготовке больного к наркозу или мест­ной анестезии с целью повышения их эффективности и профи­лактики осложнений.

Премедикация имеет две основные цели: снижение эмоци­онального напряжения и болевой чувствительности, что повы­шает эффективность анестезии, предотвращает развитие ос­ложнений. Она, как правило, сочетается с местным или общим обезболиванием. Некоторые виды премедикации выполняются анестезиологом, но чаще проводятся стоматологом.

Как правило, премедикации предшествует психотерапия, центральная электроаналгезия и электротранквилизация, игло-рефлексотерапия; использование седативных и других психо­тропных лекарственных средств. Для премедикации в амбула­торных условиях могут использоваться седативные препараты растительного происхождения: настойка валерианы, пустырни­ка, пиона по 30 капель на ночь и за один час до лечения. У па­циентов с психическими расстройствами используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам 0,005 по 1 таб­летке на ночь и за час до лечения), другие психотропные сред­ства. В премедикацию также включаются средства, которые па­циент принимает по поводу сопутствующих хронических сома­тических заболеваний для предотвращения их обострения.

Пациентам с пограничными психическими расстройствами может быть предложено общее обезболивание: ингаляционный, эндотрахеальный, внутривенный наркоз.

Большинство стоматологических вмешательств сопровож­дается болью большей или меньшей интенсивности. Болевая чувствительность в пределах зуба очень разнообразна. У эмали она отсутствует, у дентина очень низкая, у пульпы в несколь­ко раз выше по сравнению с обычной чувствительностью мяг­ких тканей. Нервные элементы пульпы занимают 20,5% ее объ­ема. В условиях острого воспаления ее чувствительность возра­стает, возникает самопроизвольная боль. Поэтому необходи­мость анестезиологического пособия при лечении заболеваний пульпы достигает 100%.

При лечении заболеваний пульпы зуба особое значение имеют способы местного обезболивания, среди которых наибо­лее часто используются девитализация или использование ме­стных анестетиков (лидокаина, мепивакаина, артикаина и др.).

Выбор препарата зависит от характера и длительности вмешательства, а также индивидуальных особенностей пациен­та. При эндодонтических вмешательствах применяются корот­кодействующие (прилокаин, артикаин - длительность анальге­зии 30-40 мин) и среднедействующие (лидокаин, тримекаин, ме-пивакаин - длительность аналгезии до 60 мин) анестетики. Важное значение имеет концентрация вазоконстриктора, до­бавляемого к раствору анестетика, что позволяет увеличивать длительность местной анестезии и ее эффективность, уменьша­ет токсичность. Оптимальной считается концентрация 1:200000, однако, используется и разведение 1:100000.

При лечении пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы зуба, когда нежелательна длительная ишемия тканей пульпы, предпочтение следует отдавать мепивакаину, который не обладает сосудорасширяющим эффектом и применяется без вазоконстриктора. При выборе анестетика следует также учи­тывать общие противопоказания к использованию вазоконст­риктора и аллергологический статус пациента. По способу вве­дения препарата при лечении заболеваний пульпы применяют инфильтрационную и проводниковую анестезии.

При инфильтрационной анестезии возможно подслизистое, поднадкостничное, внутрикостное, интрасептальное, интралигаментарное, внутрипульпарное введение препарата. Наи­большее распространение получили подслизистая, внутрипуль-парная методики. Значительны перспективы интралигаментарной анестезии, при которой раствор препарата вводится непо­средственно в область периодонта обезболиваемого зуба, что позволяет использовать минимальное его количество.

Перед проведением интралигаментарной анестезии прово­дится антисептическая обработка десневой бороздки и поверх­ности зуба 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, удале­ние зубных отложений. Игла вводится в зубодесневую борозд­ку под углом 30 градусов к центральной оси зуба скосом иглы к поверхности корня, проникая на глубину 1-3 мм в периодонтальное пространство до появления ощущения сопротивления тканей, затем вводят раствор анестетика в количестве до 0,6 мл в течение 10-15 сек. Не рекомендуется вводить анестетик в об­ласть бифуркации корней и с вестибулярной поверхности.

Также не следует проводить инъекцию по обе стороны альвеолярной перегородки (вестибулярно и орально) между мезиальной поверхностью одного зуба и дистальной поверхнос­тью другого. При обезболивании моляров необходимо прово­дить две инъекции у мезиального и дистального края этого зу­ба. Интралигаментарная анестезия наступает через 15-45 сек, сохраняя длительность до 30-45 мин. Эффективность ее дости­гает 90-96%.

Обезболивание бывает необходимо и после лечения пуль­пита при появлении так называемой постпломбировочной боли в течение нескольких дней. Для этого применяются ненаркоти­ческие анальгетики (парацетамол, нурофен, солпадеин, салпо-флекс). Дополнительно может назначаться, например, лазерная терапия на область проекции верхушки корня, холод и другие физиотерапевтические процедуры.

При выборе метода лечения пульпита у детей необходимо решить следующие задачи:

1) ликвидация одонтогенной инфекции;

2) профилактика заболеваний периодонта;

3) обеспечение условий для полноценного развития молоч­ных (в том числе, их физиологической резорбции) и постоян­ных зубов.

Решение этих задач должно осуществляться с учетом того, что течение и исход пульпита у детей находятся в тесной взаи­мосвязи с общим состоянием организма ребенка, характером развития кариозного процесса, возрастом, групповой принад­лежностью зуба, стадией его развития и формой пульпита. Не­обходимо также помнить об условиях лечения: максимальная простота; минимальные временные затраты; безболезненность проводимых процедур.

Для ликвидации воспалительного процесса в пульпе зуба и обеспечения дальнейшего развития зуба применяются различ­ные лекарственные средства. При этом необходимо учитывать

их антибактериальное действие, способность к диффузии, вли­яние на пульпу зуба. Спектр лекарственных препаратов, приме­няющихся при лечении пульпитов у детей, достаточно широк: это ферментные препараты (трипсин, химопсин и др.), антиби­отики широкого спектра действия, сульфаниламиды, фито- и апипродукты, гликозаминогликаны (хонсурид, гепарин), вита­минные препараты, одонтотропные средства (гидроксид каль­ция, цинкоксидэвгенольная паста), дезинфицирующие и муми­фицирующие средства (фенол, формалин, резорцин и др.).

Показания к тому или иному методу лечения пульпитов у детей представлены в табл. 8.1.

Таблица 8.1 Выбор метода лечения пульпитов у детей

Групповая принадлежность зуба и стадия его развития	Биологический метод	Витальная ампутация	Девитальная ампутация	Высокая ампутация	Экстирпация
53,52, 51,61,62,63, 73,72,71,81,82,83 не сформированные			Хронический фиброзный пульпит		Хронический гангренозный, острый общий
53, 52, 51, 61, 62, 63, 73, 72, 71, 81, 82, 83 сформированные					Все формы пульпита
55, 54, 64, 65, 75, 74, 84,85 не сформированные	Хронический фиброзный [бессимптомное течение) при кариозной полости 1 класса	Хронический фиброзный (бессимптомное течение), плоскостная форма кариеса	Все формы пульпита
55, 54, 64, 65, 75, 74, 84,85 сформированные		Хронический фиброзный и острый очаговый пульпит в зубах с начавшейся резорбцией корней	Все формы пульпита
15, 14, 13, 12, 11,21, 22, 23, 24, 25, 35, 34, 33 32, 31, 41, 42, 43, 44,45 не сформированные зубы	Хронический фиброзный (бессимптомное течение) при кариозной полости 1 класса, острый очаговый, острый общий (до 24 ч), случайное вскрытие.	Острый общий, хронический фиброзный, отлом коронки (< 48 ч)		Хронический гангренозный, отлом коронки (> 48 ч)
15, 14, 13, 12, 11,21, 22, 23, 24, 25, 35, 34, 33 32, 31, 41, 42, 43, 44,45 сформированные	Случайное вскрытие				Все формы пульпита
17, 16, 26, 27, 37,36, 46, 47 не сформированные зубы	Случайное вскрытие		Зсе формы пульпита	При сопутствующем воспалении
17, 16, 26, 27, 37,36, 46,47 сформированные зубы	Случайное вскрытие				Все формы пульпита

Консервативный метод лечения представляет собой меди­каментозное воздействие на очаг воспаления в пульпе с сохра­нением ее целостности и функциональной способности. Эффек­тивность лечения консервативным методом зависит от ряда объективных условий наиболее важными из которых являются следующие:

давность развития заболевания не более 1-2 суток;

возраст пациента до 30 лет;

путь распространения инфекции. Метод не показан при ге­матогенном контактном лимфогенном внедрении инфекции и через периодонтальный карман а также при локализации ка­риозной полости по II III IV и V классу по Блэку;

электроодонтометрия на уровне 20-30 мкА;

отсутствие у пациента сопутствующих заболеваний сни­жающих общую резистентность организма;

возможность создания асептических условий при лечении пульпита (абсолютная изоляция зуба с использованием коф­фердама).

В целом биологические методы лечения пульпита направ­лены на сохранение жизнедеятельности всей пульпы или только ее корневой части. Основанием для их применения послу­жили с одной стороны данные о морфологии и биологии пуль­пы доказывающие ее высокую активность и способность про­тивостоять различным патогенным факторам (микробам, ток­синам, травмам и пр.); с другой стороны - появление средств с выраженным антимикробным и противовоспалительным дей­ствием таких, как антибиотики широкого спектра действия, кортикостероидные гормоны, препараты гидроксида кальция, нитрофуранового ряда и др.

Показания к применению этих щадящих методов у взрос­лых пациентов следующие: острый серозный пульпит, травма­тический пульпит (случайно вскрытый рог пульпы), хроничес­кий фиброзный пульпит.

У детей показаниями к биологическому методу лечения пульпита являются:

случайное вскрытие полости зуба при лечении кариеса;

острый очаговый пульпит в постоянных зубах (несформированных и сформированных);

острый диффузный пульпит в однокорневых постоянных несформированных зубах;

бессимптомное течение хронического фиброзного пульпи­та в молочных и постоянных многокорневых зубах при наличии хороших условий для фиксации пломбы (кариозная полость I класса);

отлом части коронки постоянного несформированного зуба в первые 6 часов при возможности защиты ортодонтической корон­кой лекарственных препаратов, наложенных по линии отлома.

При этом противопоказаниями к данному методу лечения служат:

множественный кариес;

резорбция корня более, чем на 1/3 длины, так как в этот период в пульпе происходят инволютивные изменения и приме­нение средств, стимулирующих ее биологическую активность, бессмысленно;

субкомпенсированное или декомпенсированное течение со­матической патологии;

антибактериальная или гормональная терапия в анамнезе.

Методика проведения консервативного лечения включает следующие последовательные этапы:

а) подготовку зуба к препарированию - полоскание поло­сти рта и обработка кариозной полости дезинфицирующими растворами;

б) обезболивание (см. выше) и тщательную изоляцию зуба кофердамом;

в) препарирование кариозной полости - механическое уда­ление нависающих краев эмали - некротомия. Последняя про­водится сначала острым экскаватором, затем твердосплавным бором щадящими отрывистыми движениями. Скорость враще­ния бора не должна превышать 10000 оборотов в минуту с обя­зательным охлаждением. Сначала препарируют стенки кариоз­ной полости, затем переходят к дну, что позволяет избежать излишней травматизации, а также инвазии микроорганизмов в пульпу через истонченный дентин. При этом достигаются две цели: устраняется источник инфицирования и создается доступ к пульпе для воздействия на нее лекарственными средствами. В заключение проводят сошлифовывание краев эмали;

г) орошение кариозной полости антисептиками. При этом в кариозную полость вводят тонкую канюлю (инъекционная иг­ла с затупленным концом) и из шприца орошают антисептиком: подогретым до 36°С. Орошение обычно проводят различными дезинфицирующими растворами, содержащими:

препараты нитрофуранового ряда (растворы фуразолидона 1:15000, фурациллина 1:5000, фуразолина 1:10000), которые обладают антимикробным и антиэкссудативным действием;

ферментный препарат лизоцим;

препарат йода (1% раствор йодинола);

д) наложение на дно кариозной полости лечебной пасты обладающей патогенетическим действием, купирующим воспа­лительный процесс в пульпе.

Воздействие на воспаленную пульпу лекарственными сред­ствами является основным терапевтическим средством. При этом лекарственный препарат должен удовлетворять следую­щим требованиям: обладать выраженным антибактериальным и противовоспалительным действием, стимулировать регенера­цию пульпы, не вызывать ее раздражения, не содержать аллер­гический компонент, а также к нему должна отсутствовать ми­кробная резистентность.

По способу воздействия разделяют: непрямое и прямое покрытие пульпы. Непрямым называют воздействие через слой околопульпарного дентина; прямое - воздействие через вскры­тую полость зуба (при случайно вскрытом роге пульпы).

Рис. 8.1. Микрофотография дистальной части коронковой пульпы. Продолжительность наблюдения 5 мес:

а - мезиальная часть полости зуба заполнена кальцитом, б - образо­вавшийся дентинный мостик покрывает дистальную часть коронковой пульпы (из материалов Т.Ф. Стрелюхиной)

Большинство клиницистов в России и за её рубежами во время лечения травматического и хронического фиброзного пульпита консервативным методом при прямом и непрямом по­крытии пульпы отдают предпочтение пастам на основе гидро­ксида кальция. Широкое применение этих препаратов объясня­ется антимикробным, противовоспалительным и одонтотроп-ным действием (рис. 8.1). Гидроксид кальция, наиболее широко применяемый в стоматологии и входящий в состав многих паст, имеет определенное антибактериальное и противовоспалитель­ное действие, но оно распространяется не на все слои пульпы. Поэтому у некоторых пациентов возникает необходимость при­менения более интенсивной противовоспалительной терапии. Однако под постоянной пломбой не следует оставлять никаких антибактериальных средств и глюкокортикоидов.

Применяются как отечественные препараты: Кальмецин, Кальцидонт, Биодент, так и зарубежные Лайф, Калъцикур, Kα -ласепт и др. Пасты, содержащие гидроксид кальция, наклады­ваются на вскрытый рог пульпы - при прямом покрытии, затем накладывают изолирующую подкладку и пломбу по показаниям.

В зависимости от формы пульпита лечение консерватив­ным методом проводят в одно или два посещения. За одно по­сещение возможно закончить лечение травматического и хро­нического фиброзного пульпита.

За несколько посещений лечат острый серозный пульпит. При этом в первое посещение, после препарирования кариозной полости и ее орошения антисептическими растворами, на дно полости накладывают препараты антимикробного и противо­воспалительного действия. Из антимикробных применяются ан­тибиотики широкого спектра действия (бициллин колимицин), сульфаниламидные препараты (альбуцид норсульфазол; метранидазол), препараты нитрофуранового ряда. Из противовоспа­лительных средств используются как стероидные, так и несте­роидные препараты. Широко применяются различные компози­ции лекарственных средств: антибиотики с сульфаниламидами, антибиотики с глюкокортикоидами, димексид с кристалличес­ким лизоцимом и др. После наложения лечебной пасты полость закрывают временной пломбой, без давления, на 2-4 дня.

Во второе посещение при отсутствии жалоб у пациента по­вязку снимают и накладывают лечебную подкладку, содержа­щую гидроксид кальция, затем изолирующую подкладку и пломбу по показаниям. При сохранении боли, но с положи­тельной динамикой клинической картины, временную пломбу снимают, орошают полость антисептиками, затем на ее дно на­носят другую лекарственную композицию и снова закрывают временной пломбой на 2-4 дня. Сохранение боли в течение это­го времени указывает на неэффективность лечения и требует изменения врачебной тактики.

Лечебные композиции, применяемые при лечении пульпита консервативным методом:

Rp. Furazolidoni 0,1

Sol. Luroniti 5% q.s. ut fiat pasta

M.D.S. Для наложения на дно кариозной полости.

Rp. Colimycini 10"000 ED

Hydrocortisoni 0,01 Boli albi 0,5

Olei Persicosae q.s. ut fiat pasta

M.D.S. Лечебная паста по В.С.Иванову, Э.Э.Лейбур.

Rp. Laevomycetini 0,01

Haemopsini 0,002

Norsulfazoli 0,2

Sol. Natrii Chloridi isotonici 2,0

Boli albi q.s. ut fiat pasta

M.D.S. Лечебная паста по Н.Н.Кириленко.

Консервативное лечение пульпитов у детей в зависимости от конкретной клинической картины также проводят в одно, два или три посещения.

При хроническом фиброзном пульпите в молочных зубах с начавшейся резорбцией корней лечение проводится в одно по­сещение. Формируют кариозную полость, на дно ее наносят па­сту с гидроксидом кальция, затем накладывают постоянную пломбу.

При случайном обнажении пульпы и отломе коронки лече­ние проводится в два посещения. В первое - пульпа покрыва­ется препаратом на основе гидроксида кальция и накладывает­ся временная повязка на 5-7 дней. Далее, при отсутствии жа­лоб, ставится постоянная пломба, подобранная с учетом стадии развития зуба.

При острых пульпитах в первое посещение под обезболи­ванием проводят раскрытие кариозной полости, послойно уда­ляют деминерализованный дентин и промывают кариозную по­лость подогретыми до 37 °С растворами ферментов и антисеп­тиков. Затем пульпа покрывается пастой, содержащей различ­ные антибактериальные и противовоспалительные средства на 1-3 дня. При очаговом пульпите можно применить непрямое покрытие пульпы. В этом случае пациент назначается на по­вторный прием через 10-14 дней. При отсутствии боли во вто­рое посещение удаляют повязку, проводят окончательной фор­мирование кариозной полости и покрывают пульпу пастой на основе гидроксида кальция, затем - временной пломбой. Через 7 дней при отсутствии жалоб ставится постоянная пломба, по­добранная с учетом стадии развития зуба.

При остром диффузном пульпите внутрь назначают анти­бактериальные, противовоспалительные и общеукрепляющие средства.

При лечении биологическим методом необходимо динами­ческое наблюдение - рентгенологический контроль необходимо провести через 3 недели, потом через 3 месяца, затем каждые полгода вплоть до смены молочного зуба или окончания фор­мирования корней постоянного зуба. Критерием благоприятно­го исхода будет образование дентинного "мостика" и дальней­шее развитие корней. При неблагоприятном исходе возникает некроз пульпы, развивается хронический периодонтит.

В широкой практике консервативное лечение пульпитов у детей применяется крайне редко в связи с большим числом ос­ложнений. Это обусловлено рядом причин:

отсутствие клинических тестов, точно определяющих фор­му пульпита и степень распространенности воспалительного процесса и, как следствие - ошибки в диагностике (расхожде­ние между клиническим и патанатомическим диагнозами со­ставляет до 90% (Рогинский В.В., 1998));

необходимость строгого соблюдения условий асептики и антисептики;

несоблюдение условий применения (показания и противо­показания) и технологии проведения метода;

неадекватный подбор антибактериальных и противовоспа­лительных средств.

Метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнеспособности корневой пульпы, так как она служит надеж­ным барьером для проникновения микроорганизмов в периапикальные ткани. Корневая пульпа содержит небольшое количест­во клеточных элементов, построена по типу грубоволокнистой соединительной ткани. Она способна к метаплазии и построе­нию дентино-, цементо- и остеоподобной ткани. Этим обуслов­лена устойчивость корневой пульпы (особенно ее верхушечной части - зоны роста) к неблагоприятным воздействиям.

Основная цель метода - сохранение периодонта в интактном состоянии - базируется на значительной устойчивости корневой пульпы к различным воздействиям (микробы, токси­ны, лекарственные вещества), которая, в свою очередь, обус­ловливается особенностям гистологического строения, в част­ности, бедностью корневой пульпы клеточными элементами, большим числом коллагеновых волокон (Фалин Л.И., 1965; Га-врилов Е.И., 1969). Давно известна возможность превращения корневой пульпы, после удаления коронковой в остеоидную ткань (Рывкинд А.В., 1925; Гутнер Я.И., 1936 и др.).

Метод применяется при остром серозном пульпите в по­стоянных зубах (несформированных и сформированных), хро­ническом фиброзном пульпите (в том числе в молочных зубах с только что начавшейся резорбцией корней или несформиро­ванных постоянных зубах), травматическом пульпите (случай­но вскрытом роге пульпы) из-за отлома части коронки с об­нажением пульпы в течение первых 48 часов после травмы, при плоскостной форме среднего и глубокого кариеса молоч­ных зубов.

Витальная ампутация применяется при следующих условиях:

в многокорневых зубах (с четко выраженной границей корневой и коронковой пульпы);

при показателях ЭОД, не превышающих 25-40 мкА;

у пациентов с хорошей реактивностью организма, молодых и без сопутствующих хронических соматических заболеваний или у здоровых, без сопутствующей патологии, детей-подрост­ков с ещё несформировавшимися корнями постоянных зубов.

Противопоказаниями к применению метода у детей служат множественный кариес, субкомпенсированное или декомпенсированное течение соматической патологии.

После двухэтапной анестезии по методу В.И.Лукьяненко, в условиях асептики (применение коффердама) проводят препа­рирование кариозной полости с выведением на жевательную поверхность при II и V классе по Блэку. Крышу полости зуба удаляют стерильным бором, затем острым экскаватором или стерильным шаровидным бором удаляют коронковую пульпу. После этого в устьях каналов небольшим обратноконусным стерильным бором делают площадки с одновременным глубо­ким ампутированием пульпы. Кровотечение останавливают гемостатиками. После этого на устья корневых каналов наклады­вают пасты, содержащие гидроксид кальция (кальцикур или кальмецин), затем накладывают дентинную повязку. Постоян­ную пломбу рекомендуется накладывать через 3-4 недели, ес­ли не возникло никаких осложнений. Наложение постоянной пломбы у детей проводят с учетом стадии развития зуба через 5-7 дней, при отсутствии жалоб.

На основании гистологических исследований Т.А.Беловой (1970), Э.Э. Лейбур (1973) установлено, что процессы регенера­ции пульпы при этом методе протекают по общим закономер­ностям регенерации ран. В результате этих процессов в устьях каналов образуется так называемый "дентинный мостик", име­ющий вид несовершенной остеоидной ткани. При этом корне­вая пульпа сохраняется в виде склерозированного соединитель­нотканного тяжа.

Ближайшим осложнением может быть остаточный пуль­пит, отдаленным - периодонтит, иногда выявляемый только рентгенологически.

Эффективность лечения контролируется через 3 месяца, за­тем - через полгода-год с помощью рентгенологического мето­да. При благоприятном исходе через год после проведения мето­да на рентгенограмме будет хорошо виден слой заместительного дентина толщиной 1-2 мм, расположенный поперек корневого канала в его устьевой части. Формирование корней несформированных ранее зубов будет проходить несколько быстрее, чем в симметричном зубе. При наличии рентгенологических признаков гибели пульпы зуб подлежит лечению даже при отсутствии жа­лоб и клинических признаков воспаления периодонта.

Метод витальной ампутации не нашел широкого примене­ния при лечении пульпитов в молочных зубах, потому что его проведение связано с необходимостью инъекционного обезбо­ливания и длительного нахождения в стоматологическом крес­ле, что является сильным стрессовым фактором для ребенка. У маленьких детей этот метод в основном применяется при неэф­фективности консервативного лечения, когда на следующий день ребенок жалуется на боль в зубе.

При хроническом гангренозном пульпите в однокорневых постоянных несформированных зубах или при отлом части ко­ронки с обнажением пульпы в однокорневых постоянных не­сформированных зубах спустя 48 часов после травмы использу­ют метод высокой ампутации пульпы. Данный метод предусма­тривает удаление всей коронковой и устьевой части корневой пульпы с сохранением ее апикального отдела и ростковой зоны зуба, что обеспечивает дальнейшее формирование корня зуба.

Необходимо провести тщательное обследование, так как в зависимости от особенностей клинической картины заболева­ния методика проведения высокой ампутации будет иметь свои особенности:

Метод высокой ампутации включает несколько этапов:

1) обезболивание - аппликационную анестезию при слабой болевой реакции, инфильтрационную или проводниковую -сильной болевой реакции корневой пульпы;

2) препарирование кариозной полости (с частой заменой бора во избежание инфицирования глубжележащих тканей) или травматического дефекта с выведением на небную (языч­ную) поверхность для достижения хорошего доступа к полости зуба и устью корневого канала;

3) обработка кариозной полости раствором антисептика;

4) острым шаровидным или колесовидным бором, введен­ным в канал на 3-5 мм, одним движением отсекают устьевую часть корневой пульпы. Это позволяет избежать образования рваной раны;

5) остановка кровотечения с помощью гемостатических средств, наложенных на раневую поверхность без давления на 15-30 минут;

6) на оставшуюся в корневом канале часть пульпы воздей­ствуют лекарственными средствами с целью прекращения вос­паления и обеспечения дальнейшего формирования корня зуба.

При отсутствии клинических признаков обострения хрони­ческого гангренозного пульпита и при выраженной чувстви­тельности корневой пульпы можно предположить, что оставша­яся в канале часть пульпы мало повреждена воспалительным процессом. В этом случае раневая поверхность покрывается па­стой с гидроксидом кальция: паста накладывается на устье ка­нала с помощью гладилки, затем осторожно продвигается вглубь канала ватной турундой на корневой игле до культи пульпы. В результате паста должна заполнить весь корневой канал на протяжении от устья до раневой поверхности пульпы (без давления на нее!). Далее сухим ватным тампоном изолиру­ют пасту и ставят временную пломбу. Через 5-6 дней при отсут­ствии боли повязка снимается и ставится постоянная пломба из материала, показанного для восстановления несформирован­ных постоянных зубов.

При наличии клинических признаков обострения воспали­тельного процесса в корневой пульпе на ампутационную рану накладывают пасту, состоящую из различных антибактериаль­ных и противовоспалительных средств, ферментов и глюкокортикоидов под повязку на 1-2 дня. По показаниям проводится повторное наложение повязки еще на 1-2 дня. При отсутствии жалоб завершают лечение, заполнив часть канала от устья до культи пульпы формалинсодержащей пастой, приготовленной ex tempore: формалина и глицерина по 1 капле, кристаллик ти­мола и оксид цинка. Эта паста не окрашивает зуб, глубоко дез­инфицирует и мумифицирует корневую пульпу, при этом ее апикальная часть и зона роста сохраняют жизнеспособность.

Эффективность лечения пульпита методом высокой ампута­ции контролируется с помощью рентгенографии через 3 недели, затем через 3 месяца, через полгода, а позднее - не реже одно­го раза в год до полного окончания формирования корня.

При отсутствии патологических изменений на рентгено­грамме и клиническом благополучии лечение считается закон­ченным.

В случаях, когда в костной ткани, окружающей сформиро­ванную верхушку зуба, отмечается остеопороз, расширение периодонтальной щели или в средней части корневой канал оста­ется широким (построения дентина в зоне мумификации не происходит), показано повторное лечение экстирпационным методом.

Витальная экстирпация. Метод предусматривает, в отли­чие от классического метода витальной ампутации, сохранение жизнеспособности лишь апикальной части корневой пульпы, примерно на 2-3 мм, а также сохранение пульпы в многочис­ленных ответвлениях от макроканала в области апикального от­верстия (в области дельтовидных ответвлений). Показания те же, что при витальной ампутации, но при полностью сформи­рованных корнях.

После двухэтапной анестезии в условиях асептики препа­рируется кариозная полость и проводится ампутация коронко-вой пульпы, как описано выше при витальной ампутации. Да­лее корневую пульпу экстирпируют при одновременном расши­рении корневого канала эндодонтическим инструментом. После этого проводят остановку кровотечения, канал промывают рас­творами слабых антисептиков из шприца, высушивают стериль­ными турундами и пломбируют корневым пломбировочным ма­териалом, содержащим гидроксид кальция (кальцит, сеалопекс и др.).

В дальнейшем часть сохраненной пульпы метаплазирует в дентиноподобную ткань, образуя так называемую "биологичес­кую пломбу".

Метод экстирпации пульпы под анестезией предусматри­вает полное удаление коронковой и корневой пульпы под ане­стезией с применением диатермокоагуляции или без нее и с по­следующим пломбированием корневого канала.

Метод показан при всех необратимых формах пульпита (острый гнойный, хронический язвенный, гиперпластический), гангрене пульпы или обострении хронического пульпита, в зу­бах с хорошо проходимыми корневыми каналами. При обрати­мых формах пульпита (острый серозный, хронический фиброз­ный), а также при травматическом пульпите метод применяет­ся при наличии противопоказаний к сохранению жизнеспособ­ности пульпы.

Показаниями к этому методу у детей служат:

все формы пульпита в молочных однокорневых сформиро­ванных зубах;

все формы пульпита в постоянных зубах с законченным формированием корней;

Метод не нашел широкого применения из-за боязни деть­ми инъекций и трудоемкости лечения, утомляющей ребенка. Ес­ли же витальная экстирпация применяется, то проводится так же, как у взрослых.

Экстирпация под анестезией не может использоваться при наличии противопоказаний к проведению анестезии: у пациен­тов, перенесших инфаркт миокарда или инсульт в первые 6 ме­сяцев от начала заболевания; у больных со стенокардией и ги­пертонической болезнью II-III степени; у ослабленных боль­ных с тяжелыми общесоматическими заболеваниями; у бере­менных в первый и последний триместры беременности; у пациентов с психическими расстройствами; при аллергической ре­акции на анестетики.

Методика. После наступления обезболивания и оценки рентгенограммы приступают к препарированию кариозной по­лости с соблюдением всех этапов. На этапе формирования не­обходимо вывести кариозную полость на окклюзионную по­верхность в область проекции устьев корневых каналов для со­здания прямого доступа к ним. Если кариозная полость распо­лагается в пришеечной области, ее препарируют и пломбируют самостоятельно, а доступ к корневым каналам создают через трепанационное отверстие в окклюзионной поверхности. Так­же поступают, если кариозная полость отсутствует (травмати­ческие пульпиты, ретроградный пульпит и т.д.).

П
ри проведении трепанации коронки зуба требуется хоро­шее знание анатомии полости зуба. Значительные трудности на этапе создания доступа к корневым каналам могут встретиться, если зуб покрыт искусственной коронкой, а также при микро-стомии или затрудненном открывании рта. После проведения всех этапов препарирования кариозной полости проводят ее медикаментозную обработку. Дальнейшие манипуляции долж­ны проводиться в условиях максимальной сухости операцион­ного поля для исключения проникновения микроорганизмов в полость зуба. Абсолютная сухость операционного поля дости­гается применением кофердама (рис.8.2).

Рис. 8.2. Набор инструментов для установки кофердама (резиновой завесы): 1 - пробивные щипцы (пробойник); 2 -щипцы для наложения скобок; 3 - полимерная рамка для натяжения резиновой завесы; 4 - скобки для удержания завесы на зубах; 5 - резиновая завеса

Следующий этап - раскрытие полости зуба проводится стерильным цилиндрическим бором, особое внимание следует обратить на вскрытие всех рогов пульпы данного зуба и созда­ние хорошего обзора дна полости зуба. Затем экскаватором или шаровидным бором проводится ампутация коронковой пульпы. После медикаментозной обработки растворами слабых антисептиков, с помощью шаровидного бора проводят расши­рение устьев корневых каналов. С этой целью можно использо­вать специальный дрильбор (Подробная информация о режущих инструментах изложена в разделе 3 "Стоматологический кабинет". Прим. редакторов ).

Принципом механического препарирования корневых ка­налов является движение от окклюзионной поверхности апикально, "шаг назад" или их комбинация. Они позволяют с наи­меньшими осложнениями (проталкивание путридных масс некротизированной пульпы за верхушку корня, отлом инструмен­та в узком, искривленном канале) расширять корневой канал. Сначала примерно 1/3 корневого канала расширяется на 2-3 размера с использованием дрильбора, буравов (ручных или ма­шинных), затем определяется рабочая длина, то есть это рас­стояние от окклюзионной поверхности зуба до апикального от­верстия.

Определение рабочей длины проводится с помощью рент­геновского снимка, апекслокатора или таблицы. При определе­нии длины передних зубов используется режущий край, для жевательных - щечные бугорки зубов.

Рабочей длиной является расстояние, которое на 1 мм ко­роче рентгенологической верхушки. Рабочая длина определяет­ся измерительной линейкой и записывается в истории болезни. Для более точного определения верхушечного отверстия разра­ботан прибор апекслокатор. Прибор основан на принципе ре­гистрации резкого увеличения электропроводности на границе между мягкой и твердой тканью зуба. Точкой конца измерения является достижение апикального сужения.

Завершает обработку выравнивание средней части корне­вого канала буравами.

Для профилактики кровотечения у молодых пациентов с анатомически широкими корневыми каналами перед экстирпа­цией пульпы можно применить диатермокоагуляцию. При этом достигается температура нагрева тканей 60-80 °С, что приво­дит к коагуляции белков, происходящей непосредственно в ме­сте контакта и вокруг него на полдиаметра электрода.

Рис. 8.3. Схема строения верхушки корня зуба (по Боровскому Е.В., Жоховой Н.С., 1997): 1 - физиологическая верхушка, 2 - анатомическая верхуш­ка, 3 - рентгенологическая верхушка

Далее возможно использование пульпэкстрактора для уда­ления пульпы. Пользоваться им лучше только в относительно широких каналах (например, в резцах верхней челюсти, у мо­ляров в небном и дистальном канале). В узких и искривленных каналах пульпэкстрактор можно не применять, так как дриль­бор и рашпиль во время прохождения и расширения канала од­новременно и отрезают пульпу. Но после механического рас­ширения, когда канал становится доступным для пульпэкстрак­тора, им необходимо проверить, не остались ли фрагменты пульпы, возможно примятые к верхушечному отверстию (рис.8.3).

После изучения предварительного рентгеновского снимка подбирается бурав (или глубиномер), в зависимости от предпо­лагаемой ширины и длины канала. С насаженным отметчиком он вводится в канал до момента ощущения сопротивления в верхушечной части, выбирается коронковая точка отсчета. За­тем получают новый рентгеновский снимок.

При лечении некроза пульпы также необходимо удалить инфицированный дентин со стенок корневого канала и провес­ти дополнительную антисептическую обработку с помощью турунд, пропитанных антисептиками или заполнением канала специально предназначенными для этого пастами сроком от 2 до 5 дней. Препараты, применяемые с этой целью, должны от­вечать следующим требованиям:

1) оказывать бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в корневом канале;

2) обладать способностью к глубокой диффузии в дентинные канальцы;

3) не раздражать ткани периодонта;

4) не оказывать сенсибилизирующего действия;

5) быть химически стойкими и сохранять свою активность при длительном хранении.

Препараты, которыми пользуются в стоматологии в насто­ящее время, нами были разделены в зависимости от их назна­чения. В первую группу отнесены препараты для обработки корневых каналов перед пломбированием. Это 2,5-3% раствор гипохлорита натрия (Паркан); 0,01-0,05% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода (Камфарофенол, Крезофен) используют для обработки корневых каналов при гангре­нозном пульпите. Эвгенол может использоваться при инфици­рованных корневых каналах и при реактивном воспалении пе­риодонта, осложнившем пульпит.

Во вторую группу следует отнести препараты для расши­рения корневых каналов (содержат ЭДТА). Это Ааргал ультра, Канал плюс, Верификс, РС-преп.

Препараты для временного заполнения корневых каналов при некрозе пульпы и периодонтите составляют третью группу. Это - Септомиксин форте, содержащий антибиотики и дексаметазон, Гриназол, основу которого составляет метронидазол, Рокль - смесь фенола, формальдегида, дексаметазона, Периокур - комбинация сульфаниламидов, экстрактов трав с анти­септическим и противовоспалительным действием, Тимоформ - комбинация тимола и параформальдегида, Абсцесс Ремеди Па­ста - смесь параформальдегида и крезола (ПД). В настоящее время отдается предпочтение препаратам, не содержащим фе­нол, формальдегид, так как они в большей степени способны вызвать раздражение периодонта, аллергические и нейротоксические реакции у больных.

И, наконец, средства для высушивания корневых каналов составляют четвертую группу средств. Наиболее целесообразно использование бумажных штифтов соответственно размеру корневого канала. Можно также применять жидкость для вы­сушивания, например Сико, Гидроль, Ангидрон.

Лечение заканчивается пломбированием корневого канала. Предпочтение отдается корневым пломбированиям материалом с гидроксидом кальция в сочетании с гуттаперчей.

Метод девитальной экстирпации предусматривает пол­ное удаление коронковой и корневой пульпы после предвари­тельной девитализации с последующим пломбированием корне­вого канала.

Показания к проведению этого метода складываются из по­казаний к проведению экстирпации пульпы (необратимые формы пульпита, а также обратимые формы пульпита при наличии про­тивопоказаний к сохранению пульпы или неудачи консерватив­ного лечения; хорошо проходимые каналы) и девитализации (при наличии противопоказаний к проведению местной анесте­зии). Косвенным показанием может служить страх пациента пе­ред проведением инъекций анестетика и отсутствие времени у пациента или врача для проведения экстирпации под анестезией.

Показаниями к девитальной экстирпации пульпы у детей являются:

все формы пульпита в сформированных постоянных зубах и однокорневых молочных зубах;

отлом части коронки зуба с обнажением пульпы в сформи­рованных однокорневых зубах.

Противопоказанием к девитализации являются:

возможность сохранения жизнеспособности всей пульпы или ее корневой части;

наличие периапикального воспаления при язвенно-некро­тическом пульпите или его обострении;

сочетание воспаления пульпы и периодонта;

кариозная полость, распространяющаяся под десневой край при отсутствии возможности ее герметизации временной пломбой;

отсутствие кариозной полости при травматическом пуль­пите;

наличие аллергических реакций на компоненты девитализирующих паст.

Для девитализации пульпы используются пасты, содержа­щие мышьяковистый ангидрид или параформальдегид. Мышья­ковистый ангидрид блокирует тиоловые группы окислительных ферментов (оксидаз), нарушая тканевое дыхание, что приводит к некротическому распаду всех клеточных элементов пульпы. Параформальдегид, входящий в состав девитализирующей пас­ты, коагулирует белки пульпы, вызывая ее обезвоживание и ча­стичную мумификацию.

Девитальную экстирпацию проводят в два посещения. В первое посещение, после частичного препарирования кариоз­ной полости (обнажение рога пульпы) накладывают девитали-зирующую пасту и герметично закрывают ее временной плом­бой. Возможно дополнительное введение в кариозную полость на ватном тампоне небольшого количества анестетика (при от­сутствии аллергических реакций на него).

Во второе посещение проводят окончательное препариро­вание кариозной полости и эндодонтическую обработку полос­ти зуба так же, как при экстирпации под анестезией, также при соблюдении всех правил асептики (наложение коффердама, ме­дикаментозная обработка корневого канала). Лечение заканчи­вается пломбированием корневого канала, наложением под­кладки и постоянной пломбы.

При лечении постоянных зубов у детей девитальная экс­тирпация (см.табл.8.1.) проводится также, как у взрослых.

При лечении молочных зубов имеются некоторые особен­ности. Удаляют пульпу двумя-тремя пульпоэкстракторами, что помогает более надежно захватить и удалить ее. Далее прово­дятся остановка кровотечения, антисептическая обработка, вы­сушивание канала и пломбирование его пастой на масляной ос­нове. Применение фосфат-цемента и штифтов для обтурации корней молочных зубов противопоказано, так как они не рас­сасываются и препятствуют прорезыванию постоянных зубов. Постоянную пломбу можно накладывать либо в это, либо в сле­дующее посещение - после затвердения пасты.

При наличии широкого апикального отверстия после экс­тирпации иногда возникает сильное кровотечение. В этом слу­чае на 1-2 дня в канале оставляют турунду с жидкостью Пла­тонова или камфорафенолом. В следующее посещение с помо­щью сухих турунд из канала удаляют свернувшуюся кровь и пломбируют его.

Иногда из-за близкого расположения зачатков постоян­ных резцов корни молочных резцов бывают изогнуты в вести­булярную сторону и при экстирпации полностью удалить пуль­пу не удается. В этом случае для пломбирования канала приме­няется резорцин-формалиновая паста, которая предохраняет от некроза апикальную часть пульпы.

Метод девитальной экстирпации в молочных однокорне­вых зубах фактически не дает осложнений со стороны периодонта, но иногда является причиной затрудненного прорезыва­ния постоянных зубов, так как паста, заполняющая канал, рас­сасывается значительно медленнее, чем ткани зуба. В этом слу­чае молочные зубы должны удаляться врачом в соответствую­щем возрасте.

Прописи паст для некротизации пульпы

Rp. Acidi arsenicosi anhydrici

Cocaini hydrochloridi aa 2,0

Phenoli puri liquefacti q.s. ut fiat pasta

D.S. Для стоматологического кабинета.

Rp. Acidi arsenicosi anhydrici

Cocaini hydrochloridi aa 1,0

Trioxymethyleni 4,0

D.S. Паста пролонгированного действия.

Rp.: Paraformaldehydi 2,0

Cocaini hydrochloridi 1,0

Phenoli puri liquefacti q.s. ut fiat pasta.

D.S. Для стоматологического кабинета безмышьяковистый девитализатор (по Т.М.Микулиной, 1974).

Широко используются препараты зарубежных фирм: K а y стинерв, Депульпин.

Для лечения пульпита у детей чаще всех других методов применяется метод девитальной ампутации.

Показаниями к нему служат:

все формы пульпита в молочных молярах независимо от стадии их развития;

все формы пульпита в несформированных постоянных мо­лярах.

Противопоказаниями являются:

наличие воспалительных изменений в окружающих зуб тканях (гиперемия и отек переходной складки, боль при пер­куссии) и регионарных лимфатических узлах, наличие свища;

хронический гангренозный пульпит со значительным не­крозом пульпы.

Метод девитальной ампутации проводится в три или два посещения в зависимости от формы пульпита и особенностей его клинического течения. Общая схема лечения пульпитов этим методом следующая:

а) первое посещение. Наложение девитализирующей пас­ты на вскрытую или "просвечивающую" полость зуба с целью некротизации пульпы. Далее под повязку накладывается обезболивающее средство. Для некротизации пульпы у детей чаще применяется мышьяковистая паста. Ее доза и срок на­хождения в зубе не отличается от таковых у взрослых. При этом нет необходимости проводить местное обезболивание, которое дети очень боятся. В период активной резорбции корней молочных моляров, когда пульпа малочувствительна, в качестве некротизирующего средства можно применять смесь фенола с формалином (2 капли фенола, 1 капля форма­лина), которую готовят непосредственно перед внесением в зуб. Тампон сразу же закрывается временной пломбой сро­ком на 5 дней;

б) второе посещение:

1) удаляется временная пломба, повязка;

2) проводится окончательное формирование кариозной по­лости, раскрытие полости зуба с учетом топографии корневых каналов и удаление коронковой пульпы;

3) зуб изолируется от слюны;

4) с помощью тампона с перекисью водорода останавлива­ется кровотечение и проводится антисептическая обработка по­лости зуба;

5) полость зуба высушивается потоком воздуха;

6) в полость зуба вносится тампон с резорцин-формалино­вой смесью, который герметично закрывается временной плом­бой и остается в зубе не менее, чем на 5 суток. Тампон должен закрывать все устья корневых каналов. Перед внесением в по­лость зуба его следует слегка отжать. Резорцин-формалиновая смесь диффундирует по дентинным канальцам на глубину 3-4 мм, дезинфицируя и мумифицируя некротизированную корне­вую пульпу. Ростковая зона зуба обычно сохраняется и продолжает функционировать, что подтверждается дальнейшим формированием корней зубов.

Для полноценной полимеризации резорцин-формалиновой смеси необходимо соблюдение ряда условий:

а) смесь готовится непосредственно перед использованием, при этом резорцин не должен быть розового цвета, а формалин не должен иметь белый осадок;

б) смесь вносится в сухую полость зуба и герметично за­крывается;

в) ее полная полимеризация длится от 3 до 5 суток. в) третье посещение:

1) зуб изолируется от слюны;

2) удаляется временная пломба и тампон с резорцин-фор­малиновой смесью. В том случае, если тампон стал розовым и извлекается из полости зуба с трудом, можно считать, что ре­зорцин-формалиновый метод проведен грамотно. Если же там­пон вынимается легко - необходимо повторное его наложение с соблюдением перечисленных выше требований;

3) на устья корневых каналов наносится резорцин-форма­линовая паста, затем изолирующая подкладка и накладывается постоянная пломба.

При хроническом гангренозном пульпите нет необходимо­сти использовать девитализирующую пасту, однако следует тщательно обследовать зуб с целью уточнения глубины некро­за пульпы.

При хроническом гипертрофическом пульпите перед на­ложением мышьяковистой пасты под аппликационной анесте­зией проводится удаление разрастания пульпы острым экска­ватором.

Эффективность лечения пульпитов методом девитальной ампутации контролируется через 3 месяца, затем раз в полго­да до смены молочных зубов или окончания формирования корней постоянных зубов.

Несмотря на множество критических замечаний, предъяв­ляемых в адрес резорцин-формалинового метода, он по сего­дняшний день остается самым широко применяемым при лече­нии пульпитов у детей. На это есть несколько причин. Во-пер­вых, метод очень прост и малоболезненен, позволяет макси­мально щадить психику ребенка. Во-вторых, метод надежен - при аккуратном и правильном его применении осложнения фактически не встречаются, что подтверждается анализом от­даленных (несколько десятков лет) результатов.

Такого количества положительных результатов лечения нет ни у одного из методов, применяемых у нас в стране и за рубежом в качестве альтернативы резорцин-формалиновому. Наиболее изученными являются формокрезол и крезацин. При применении формокрезола отмечаются повреждения периапикальных и мягких тканей, так как он свободно проникает через апикальное отверстие зуба. Ведутся споры о его возможных местных и системных неблагоприятных воздействиях, а также о мутагенных и канцерогенных эффектах. Вызываемые крезацином побочные действия менее интенсивны, он меньше прони­кает через верхушечное отверстие, однако количество успешно проведенных пульпотомий с его использованием значительно меньше, чем с формокрезолом.

Анализ неудачного лечения пульпитов у детей методом де­витальной ампутации позволил выделить типичные ошибки, допускаемые при его применении:

1) несоблюдение необходимых условий для полимеризации резорцин-формалиновой смеси;

2) неполное раскрытие полости зуба;

3) сокращение количества посещений;

4) перфорация дна полости зуба;

5) диагностические ошибки - применение метода в зубах, имеющих выраженные воспалительные явления в периапикальных тканях или при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы.

Комбинированный метод лечения пульпита. В труднопро­ходимых корневых каналах многокорневых зубов при невоз­можности полностью экстирпировать пульпу (искривление бо­лее чем на 25°, глубокое раздвоение корней, отлом инструмен­та в корневых каналах, облитерация) проводится метод глубо­кой ампутации, а в проходимых - метод экстирпации. В прак­тике этот метод применяется значительно реже, чем экстирпа-ционный, так как в настоящее время имеется арсенал препара­тов и инструментов, позволяющий проводить химическое и ме­ханическое расширение искривленных, облитерированных кор­невых каналов.

Комбинированный метод лечения под анестезией с исполь­зованием электрофореза с йодистым калием может быть прове­ден в одно посещение. Под инфильтрационным или проводни­ковым обезболиванием, в зависимости от групповой принад­лежности зуба, проводится препарирование кариозной полости с обеспечением прямого доступа к устьям корневых каналов. Затем ампутируется коронковая пульпа и экстирпируется кор­невая из хорошо проходимых каналов и из проходимой части плохо проходимых.

Хорошо проходимые пломбируются по общепринятой ме­тодике, а в области каждого из непроходимых корневых кана­лов проводится электрофорез в течение 20 минут с йодистым калием с последующим наложением на устья или пломбирова­нием проходимой части корневых каналов одной из мумифици­рующих паст.

Методика проведения электрофореза: Используется аппа­рат "Поток-1". После удаления путридных масс, промывания и высушивания кариозной полости и устьев корневых каналов (или проходимой их части) в полость зуба, в устье корневого канала, вводят ватный тампон, турунду, смоченную раствором лекарственного вещества. Как правило, используется 5% или 10% спиртовые растворы йода.

Смешивание 10% спиртового раствора йода с раствором йодида калия оправдано дополнительным внесением свободных ионов йода и усилением диссоциации молекулярного йода на ионы. Спиртовой раствор йода (5%) содержит около 2% йоди­да калия, поэтому вводить в него дополнительно йодид не обя­зательно. Затем электрод вместе с тампоном (турундой) зали­вается липким воском, расплавленным на спиртовке. Зубной ряд должен быть изолирован от ротовой жидкости, чтобы из­бежать утечки электрического тока.

Зубной электрод подключается к соответствующему полю­су аппарата (одноименному заряду лекарственного иона). Вто­рой электрод обычно накладывают на предплечье чуть выше ки­сти руки. Подачу тока осуществляют медленным вращением ручки потенциометра вправо, доводя силу тока до 3 мА. От­ключение проводят в обратном порядке. Затем проходимая часть канала пломбируется мумифицирующей пастой. Накла­дывается изолирующая подкладка и пломба.

В последние годы стоматологи многих стран стали исполь­зовать новый метод лечения осложненного кариеса - депофорез суспензии гидроокиси меди-кальция. Показаниями к ис­пользованию этого метода являются некроз пульпы, облитера­ция, сложное анатомическое строение корневых каналов, дентикли и все формы периодонтита.

Для проведения депофореза используются аппараты "Ком­форт" или "Оригинал II". Корневой канал расширяется механи­чески, медикаментозно. При этом верхушечная часть не обра

батывается и содержимое из нее не удаляется. Отрицательный электрод вводится в корень, а положительный закрепляется в преддверии полости рта, за щекой. Сеанс продолжается 2-5 ми­нут. Всего необходимо 3 сеанса, за которое накапливается сум­марная доза электричества 15 мА мин. На время между сеан­сами полость рекомендуется оставить открытой. Следующий сеанс проводится через 3-10 дней. После последней процедуры вход в канал заполняется цементом "Атамацитом" и ставится постоянная пломба.

Профилактика. Для профилактики повреждений пуль­пы необходимо строго соблюдать режим препарирования твер­дых тканей зуба (изменение скорости вращения режущего инст­румента в соответствии с этапом манипуляции, исключение чрезмерного давления на дно кариозной полости, постоянное охлаждение твердых тканей зуба). Следует учитывать, что при работе более крупным бором больше нагрев тканей, чем при ра­боте мелким. Длительный контакт вращающегося зубного бора с дентином также приводит к перегреву. Такое же действие мо­жет оказать чрезмерно интенсивное полирование пломбы. Дли­тельная ишемия пульпы при проведении неадекватной анестезии может отягощать действие вышеперечисленных неблагоприят­ных факторов. Токсическое воздействие на пульпу зуба можно предотвратить соблюдением правил медикаментозной обработ­ки глубоких полостей, отказе от медикаментов при сенсибили­зации к ним больного, выполнением правил наложения подклад­ки и пломбы.

Ошибки и осложнения при лечении пульпита. Врачом могут быть допущены ошибки в диагностике из-за не­достаточно тщательно собранных данных анамнеза жизни, за­болевания; без использования параклинических методов обследования. Результатом может стать неправильный выбор врачеб­ной тактики.

При выборе метода обезболивания необходимо учитывать эмоциональное и соматическое состояние пациента, длитель­ность и агрессивность воздействия на пульпу зуба, особенно­сти различных методов инъекционного обезболивания. Ошиб­ки и осложнения при проведении инъекционного обезболива­ния описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Не­обходимо отметить, что проведение только инъекционной ане­стезии без премедикации у тревожных больных, отягощенных соматическими заболеваниями, может быть недостаточным и приводит к осложнениям общего характера (эмоциональная лабильность, заметное нарушение пульса и изменение артери­ального давления, возникновение неотложных состояний, от­рицательная следовая память о визите к врачу).

Излишне длительный период действия инъекционной анес­тезии, по сравнению с длительностью проводимого лечения, может привести к стойкой ишемии пульпы и развитии в ней не­кротических процессов. При проведении метода витальной ам­путации возможно также образование гематом культи пульпы. В результате требуется полная экстирпация пульпы. Длитель­ная анестезия может также привести к травме мягких тканей полости рта во время еды и разговора (эрозии, язвы языка, щек). Лечение подобных осложнений проводится с применени­ем антисептических средств и препаратов, ускоряющих эпителизацию. Профилактика сводится к выбору адекватного спосо­ба обезболивания и ограничению жевания в течение 2-2,5 ча­сов после лечения.

Ошибки и осложнения на этапах лечения пульпита и пути их ликвидации представлены в таблицах 8.2-8.4.

Таблица 8.2 Ошибки и осложнения на этапах лечения пульпита консервативным методом

		Осложнения
1) раскрытие кариозной полости	Недостаточное раскрытие кариозной полости не удалены нависающие края эмали	отсутствие достаточного обзора, дальнейшее распространение воспаления в пульпе зуба рецидив кариеса	полное препарирование кариозной полости, экстирпация пульпы лечение кариеса
2) некротомия	Недостаточное удаление некротизированного дентина чрезмерная некротомия	дальнейшее распространение воспаления механическая или термическая травма пульпы, дальнейшее эаспространение воспаления	экстирпация пульпы
3) профилактическое расширение	не выполнено при наличии показаний	рецидив кариеса	лечение кариеса
4) формирование кариозной полости	без учета топографии полости зуба длительная работа бором без охлаждения	механическая травма пульпы термическая травма пульпы, дальнейшее распространение воспаления	экстирпация пульпы
5) сошлифовывание краев эмали	не проводилось	нарушение краевого прилегания пломбы, рецидив кариеса	лечение кариеса
6) медикаментозная обработка	нарушение правил асептики применение сильнодействующих средств	дальнейшее распространение воспаления дальнейшее распространение воспаления	экстирпация пульпы
7) наложение лечебной подкладки	отсутствие лечебной подкладки неправильный выбор лекарственных препаратов	дальнейшее распространение воспаления усиление воспаления
8) наложение изолирующей подкладки	отсутствие или уменьшение границ изолирующей под­кладки изолирующая подкладка выходит на поверхность	дальнейшее распространение воспаления эецидив кариеса	экстирпация пульпы лечение кариеса
9) постановка пломбы	неравномерное уплотнение пломбировочного материала ^"воздушные пузырьки") артикуляционные помехи	нарушение эстетических свойств пломбы эазрушение пломбы травматический периодонтит	замена пломбы замена пломбы лечение периодонтита
10) окончательная отделка и полирование пломбы	работа без охлаждения	перегрев твердых тканей и пульпы зуба, дальнейшее распространение воспаления	экстирпация пульпы

Таблица 8.3 Ошибки и осложнения на этапах оперативного лечения пульпитов

		Осложнения
1) раскрытие кариозной	недостаточное раскрытие кариозной полости не удалены нависающие края	отсутствие достаточного обзора, дальнейшее распространение воспаления рецидив кариеса	экстирпация пульпы лечение вторичного кариеса
2) некротомия	недостаточное удаление некротизированного дентина чрезмерная некротомия	откол стенки зуба, рецидив кариеса, изменение цвета эмали перфорация стенки кариозной	лечение вторичного кариеса, замена пломбы закрытие перфорационного отверстия амальгамой, фольгой, лечебными подкладочными материалами с последующей их изоляцией стеклоиномерными цементами
4) Формирование кариозной полости	не вывели кариозную полость в проекцию устьев корневых	не обнаружены устья всех имеющихся каналов, дальнейшее распространение воспаления	экстирпация пульпы, лечение периодонтита
5) сошлифовывание краёв	сошлифовывание не проведено	нарушение краевого прилегания пломбы, рецидив кариеса	лечение кариеса
6) медикаментозная обработка	нарушение правил асептики, применение сильнодействующих	дальнейшее распространение воспаления	экстирпация пульпы
7) раскрытие полости зуба	неполное снятие крыши полости	некроз пульпы в области рогов, изменение цвета коронки зуба	отбеливание коронки зуба, изготовление искусственной коронки зуба;
	чрезмерное препарирование стенок полости зуба	перфорация стенок и дна полости зуба, острый травматический периодонтит	закрытие перфорационного отверстия амальгамой, фольгой, лечебными подкладочными материалами с последующей их изоляцией стеклоиномерными цементами
8) ампутация коронковой	неполная ампутация коронковой	изменение цвета зуба	отбеливание коронки зуба, протезирование искусственной коронкой
9) медикаментозная обработка	нарушение правил асептики, применение сильнодействующих	дальнейшее распространение воспаления	экстирпация пульпы
10) обработка устьев корневых каналов	не создана площадка для лекарственной композиции перфорация дна полости зуба	дальнейшее распространение воспаления острый травматический периодонтит	экстирпация пульпы закрытие перфорационного отверстия амальгамой, фольгой, лечебными подкладочными материалами с последующей их изоляцией стеклоиномерными цементами
11)медикаментозная обработка	нарушение правил асептики, применение сильнодействующих средств, плохой гемостаз	дальнейшее распространение воспаления, образование гематомы культи пульпы, дальнейшее заспространение воспаления	экстирпация пульпы
12) наложение лечебной подкладки на устья корневых каналов	не создан контакт лечебной подкладки с культёй пульпы чрезмерное давление подкладки на культю пульпы	дальнейшее распространение воспаления
13) наложение изоли- рующей подкладки	отсутствие изолирующей подкладки	токсическое действие постоянного пломбировочного материала на культю пульпы
14) постановка пломбы	см. предыдущую табл. пп.9,10

Таблица 8.4 Ошибки и осложнения на этапах оперативного лечения пульпита экстирпационными методами

		Осложнения
1) Раскрытие кариозной	недостаточное раскрытие кариозной полости	отсутствие достаточного обзора	лечение периодонтита
	не удалены нависающие	распространение воспаления на периодонтрецидив кариеса	замена пломбы
2) некротомия	недостаточное удаление некротизированного	рецидив кариеса, изменение цвета эмали	лечение вторичного кариеса
	чрезмерная некротомия	истончение стенок зуба, их откол перфорация стенки кариозной полости	перестановка пломбы закрытие перфорационного отверстия амальгамой фольгой; лечение травматического периодонтита
3) профилактическое расширение (не выполняется)
4) формирование кариозной	не выведена кариозная полость в проекцию устьев корневых каналов	не обнаружены устья всех корневых	экстирпация пульпы
		дальнейшее распространение воспаления в пульпе и периодонте	лечение периодонтита
5) обработка краев эмали	не проведена обработка краев эмали	нарушение краевого прилегания пломбы	лечение вторичного кариеса
6) медикаментозная обработка	нарушение правил асептики	распространение воспаления на периодонт	лечение периодонтита
7) раскрытие полости зуба	неполное снятие крыши полости зуба чрезмерное препарирование стенок полости зуба	некроз пульпы в области рогов, изменение цвета коронки зуба затруднен доступ к корневым каналам, отлом эндодонтического инструмента перфорация стенки кариозной полости, острый травматический периодонтит	отбеливание коронки зуба; протезирование искусственной коронкой; [ полное раскрытие полости зуба; удаление рабочей части инструмента; электрофорез йода с целью вызвать коррозию металла и удаление рабочей части инструмента закрытие перфорационного отверстия амальгамой или фольгой, кальцийсодержащими материалами с последующей изоляцией стеклоиономерным цементом
8) ампутация коронковой пульпы	неполная ампутация коронковой пульпы	изменение цвета коронки зуба	отбеливание коронки зуба; протезирование искусственной коронкой
9) медикаментозная обработка	попадание сильнодействующих лекарственных средств на слизистую оболочку полости рта (спирт, эфир)	химический ожог слизистой оболочки полости рта	антисептическая обработка раны; средства, ускоряющие эпителизацию
10) раскрытие устьев корневых каналов	не раскрыты устья корневых каналов	плохой доступ к корневому каналу, отлом эндодонтического инструмента	удаление рабочей части инструмента; электрофорез йода с целью вызвать коррозию металла и удаление рабочей части инструмента
	пропуск устья корневого канала перфорация дна полости зуба	хронический или острый пульпит остаточный) некроз пульпы, переход воспаления на периодонт; острый травматический периодонтит	экстирпация пульпы из этого канала; лечение периодонтита закрытие перфорационного отверстия амальгамой, фольгой, содержащими кальций материалами с последующей изоляцией стеклоиономерным цементом
11) экстирпация пульпы	выбор пульпэкстрактора меньшего, чем нужно, размера выбор пульпэкстрактора большого размера введение пульпэкстрактора по центру корневого каналав ведение пульпэкстрактора за верхушечное отверстие	неполное удаление пульпы, некроз ее остатков, периодонтит отлом пульпэкстрактора проталкивание пульпы в периодонт, некроз пульпы, периодонтит травматический периодонтит	лечение периодонтита удаление рабочей части инструмента электрофорез йода с целью вызвать коррозию металла и удаление отломка канал лечится, как непроходимый при периодонтите (импрегнирующие методы), лечение периодонтита лечение травматического периодонтита
12) медикаментозная обработка канала	нарушение правил асептики применение сильнодействующих средств неполная остановка кровотечения, образование гематомы	хроническое воспаление периодонта повреждение тканей периодонта травматический периодонтит негерметичная обтурация корневого канала, периодонтит	лечение периодонтита лечение периодонтита лечение травматического периодонтита повторное пломбирование корневого канала, лечение периодонтита
13) расширение корневого канала	нарушение методики применения инструмента травма тканей периодонта обтурация апикальной трети канала дентинными стружками из-за несоблюдения правила возврата к основному бураву или при преждевременном использовании инструмента большого размера образование уступа периапикальное расширение изменение формы канала в апикальной трети) из-за преждевременного использования инструмента крупного размера, что при дальнейшей работе приводит к отрыву верхушки корня перфорация стенок корневого канала создание формы канала, неудобной для пломбирования	отлом инструмента травматический периодонтит неполное пломбирование корневого канала, периодонтит травматический периодонтит травматический периодонтит в ранние сроки хронический инфекционный периодонтит в поздние сроки плохая обтурация канала, хронический периодонтит в отдаленные сроки	удаление обломка; электрофорез йода для коррозии металла и удаление обломка лечение травматического периодонтита лечение периодонтита лечение периодонтита пломбирование канала зуба, лечение периодонтита удаление зуба лечение периодонтита, повторное пломбирование канала
14) пломбирование корневого канала	выбор каналонаполнителя маленького размера выбор каналоналолнителя большого размера нарушение методики пломбирования	выход пломбировочного материала за верхушку корня, травматический периодонтит, гайморит, неврит отлом каналонаполнителя избыточное пломбирование канала	лечение травматического периодонтита, хирургическое лечение соответствующего заболевания удаление рабочей части инструмента, электрофорез йода для коррозии металла и удаления обломка лечение травматического периодонтита
15) наложение подкладки	отсутствие подкладки	изменение свойств постоянного пломбировочного материала изменение цвета зуба	наложение новой пломбы, отбеливание зуба, протезирование искусственной коронкой
16) постановка пломбы	неравномерное уплотнение пломбировочного материала ("воздушные пузырьки") артикуляционная помеха отсутствие контактного пункта	нарушение эстетических свойств пломбы разрушение пломбы хронический или острый травматический периодонтит воспаление межзубного сосочка (папиллит), локализованный пародонтит	замена пломбы замена пломбы, лечение периодонтита лечение папиллита, лечение локализованного пародонтита, замена пломбы

Размножаясь в дентине, микроорганизмы вырабатывают ферменты, влияющие на клетки, волокна и основное вещество пульпы, разрушая, инактивируя или видоизменяя их. Раздражение вегетативных нервов приводит вначале к замедлению кровотока, затем к расширению сосудов вследствие их переполнения кровью. Плазма через стенки капилляров начинает просачиваться в окружающие ткани и распространяется между одонтобластами. Постепенно скапливающаяся жидкость отделяет одонтобласты от дентина, а на препаратах можно наблюдать разрыв пульпо-дентинной оболочки. В одонтобластах происходят изменения, обусловленные увеличением количества метаболитов и сдвигами в осмотическом давлении. При серьезной травме повреждается и ядро. Клетка набухает, травмируются ее структуры: цитоплазма из гелеобразной формы превращается в раствор, приводя к выходу клеточных ингредиентов в основное вещество. Метаболиты, выделяемые поврежденными клетками, возбуждают нервные волокна, которые, воздействуя на мышечные элементы кровеносных сосудов, вызывают их расширение. Увеличивается также проницаемость капилляров, не обладающих мышечными клетками. Повышенная проницаемость сосудов позволяет белкам плазмы и лейкоцитам перемещаться из кровеносного русла в воспалительный очаг, нейтрализуя, ослабляя действие раздражителя и подвергая фагоцитозу микробные клетки и токсины. Слабый воспалительный процесс может купироваться в силу того, что одновременно с распадом идет регенерация ткани.

Если раздражитель полностью не устраняется, устанавливается своеобразное состояние равновесия между защитными факторами ткани и раздражителем. Оно характеризуется присутствием клеток особого рода - защитных (малых круглых клеток). В дальнейшем отмечается пролиферация фибробластов, вырабатывающих волокна коллагена. Одновременно образуются новые кровеносные сосуды, создавая обширную систему кровоснабжения. Эта ткань называется грануляционной.

При сильном воздействии патогенных факторов клетки повреждаются, гибнут, вырабатывая продукты аутолиза, которые, в свою очередь, оказывают вредное воздействие на другие клетки, волокна и основное вещество. Полиморфно-ядерные лейкоциты, которые нейтрализуют действие раздражителя, в течение короткого времени сами распадаются, выделяя ферменты. Переваривается вся поврежденная ткань. Образующийся гной содержит некротические частицы, микроорганизмы и пр. Состояние квалифицируется как гнойное воспаление, характеризующее необратимый процесс в пульпе.

Если кариес зуба протекает хронически, пульпа реагирует отложением склерозированного дентина в первичных дентинных канальцах, а также формированием репаративного (защитного) дентина под участком пораженных канальцев. Если прогрессирование кариеса не уравновешивается формированием репаративного дентина, сосуды пульпы расширяются, появляются признаки хронического воспаления. Реакция поначалу бывает слабой, однако по мере раздражения пульпы продуктами распада наступает ярко выраженное повреждение пульпы. При поверхностном изъязвлении глубокие слои ткани могут сохраняться неповрежденными, благодаря образованию демаркационной линии. Эта зона инфильтрации лейкоцитами, а также пролиферации фибробластов коллагеновых волокон. На некоторых участках эта граница бывает недостаточно надежна, тогда повреждение пульпы распространяется глубже.

Прогрессирование воспалительного процесса вызывает в центральной области колликвационный некроз тканей. Недостаточная коллатеральная циркуляция крови и неподатливые стенки пульповой камеры затрудняют отток воспалительного экссудата, что приводит к локальному повышению тканевого давления. Продукты аутолиза свободно диффундируют в окружающие жидкости, в конечном итоге клетки исчезают. Если некроз протекает с открытой полостью зуба, то клинически можно обнаружить только скудные остатки пульпы.

Нарушение кровоснабжения пульпы без первичного инфицирования (например, при травме) может привести к ишемическому некрозу. Клетки не погибают сразу, однако межклеточные энзимы вызывают коагуляцию цитоплазмы и ядер (пикноз клеток). При этом основная структура пульпы сохраняется длительный период времени. Присоединение инфекции разрушает демаркационную линию и приводит к коллик- вационному некрозу.

Некроз может протекать без клинических симптомов пульпита под кариозным поражением с неплотно прилежащей пломбой благодаря тому, что тысячи дентинных трубочек обеспечивают центробежное движение ликвора от пульпы к ротовой полости. Отток жидкости снижает болевую реакцию. Подобная ситуация характерна для зуба с открытой пульповой камерой при отсутствии раздражителей. Воспаление пульпы клинически обнаружится после того, как пломбировочный материал запечатает дентинные трубочки.

Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1997)

К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей

К04.0 Пульпит

К04.00 Начальный (гиперемия)

К04.01 Острый

К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)

К04.03 Хронический К04.04 Хронический язвенный

К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип)

К04.08 Другой уточненный пульпит К04.09 Пульпит неуточненный

К04.1 Некроз пульпы

Гангрена пульпы

К04.2 Дегенерация пульпы

Дентикли

Пульпарные кальцификации Пульпарные камни

К04.3 Неправильное формирование твердых тка

ней в пульпе

К04.3Х Вторичный, или иррегулярный, дентин Исключены: пульпарные кальцификации (К04.2), пульпарные камни (К04.2)

K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпар- ного происхождения

Острый апикальный периодонтит

К04.5 Хронический апикальный периодонтит

Апикальная гранулема

К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом

К04.7 Периапикальный абсцесс без свища

К04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и пе

риапикальных тканей

В пособии приводятся формулировки, соответствующие МКБ-10, а также адаптированные к ним клинические диагнозы с уточнением локализации, этиотропного фактора, патогенетических механизмов, степени тяжести и характера течения. Так, расширенный диагноз «Острый частичный серозный пульпит» поясняет возможность лечения зуба с сохранением жизнеспособности пульпы, а диагноз «Хронический пульпит, осложненный периодонтитом» характеризует как необходимость обезболивания, так и уровень пломбирования канала на расстоянии 1,0-1,5 мм от рентгенологической верхушки.

Начальный пульпит {гиперемия). Жалобы на острую боль в зубе, возникающую от раздражителей (чаще термических, механических). После устранения фактора боль удерживается непродолжительное время. Неприятные ощущения сохраняются после приема пищи. Могут присутствовать жалобы на наличие эстетических дефектов: полость, изменение цвета эмали, некачественная пломба. В анамнезе - симптомы кариеса дентина: строго причинные боли, исчезающие после устранения раздражителя. Осмотр обнаруживает кариозную полость значительной глубины. Зуб может быть также запломбированным, редко интактным. Дно и стенки полости светлые либо пигментированные. Зондирование полости болезненно в одной точке либо по всему дну. Направленная струя хладоагента или внесение в полость тампона, смоченного холодной водой, вызывает боль, которая удерживается непродолжительное время после устранения раздражителя. Реакция на перкуссию зуба отрицательна. Электровозбудимость снижена до 12-15 мкА. На рентгенограмме обнаруживается участок просветления на месте кариозной полости, сообщения полости с пульповой камерой не наблюдается, изменений в периодонтальной щели нет.

Острый пульпит. Главный симптом - острая, самопроизвольная, приступообразная боль. Приступ также провоцируется термическими и механическими раздражителями, не исчезает после устранения воздействующего фактора. Характерна ночная боль. Заболевание продолжается от 1 суток до 2-3 дней. В анамнезе чаще всего преобладают симптомы кариеса: кратковременные причинные боли; возможна острая травма зуба. При осмотре могут определяться кариозная полость, пломба, интактный зуб, искусственная коронка, а зуб находиться на стадии лечения, например с временной пломбой. В любом случае пульпа не сообщается с кариозной полостью. Зондирование дна полости болезненно, реакция на термометрию положительна. Электровозбудимость пульпы бывает снижена. На рентгенограмме изменений в периодонте не отмечается.

Частичный серозный пульпит. Жалобы на острую, приступообразную, самопроизвольную боль. Характерны ночные боли. Приступы кратковременные (длятся минуты), светлые промежутки длительные (часы). Воздействие механических раздражителей, а также холодного и горячего вызывает приступ боли. Зуб беспокоит не более 1 суток. В анамнезе кратковременные, строго причинные боли. Возможна острая травма (результат удара или ятрогенные факторы). Если при осмотре обнаруживается полость, то зондирование болезненно в одной точке истонченного дентина вблизи пульпы. Сообщения кариозной полости с пульпой нет. Термометрия болезненна. Боль не исчезает после устранения раздражителя. Во всех случаях боль строго локализована - пациент указывает на причинный зуб. Перкуссия отрицательна. Электровозбудимость пульпы снижена до 20 мкА.

Общий серозный пульпит. Жалобы на острую, самопроизвольную, приступообразную боль. Приступ также провоцируется термическими и механическими раздражителями. Характерна ночная боль. Приступ может продолжаться до часа и более, светлые промежутки краткие (минуты). Длительность приступа постепенно нарастает, сокращаются светлые промежутки. Боль иррадирует по ходу ветвей тройничного нерва. Пациент не может указать точно причинный зуб. В анамнезе - симптомы частичного пульпита чаще вследствие кариеса.

Возможны травма, препарирование, пломбирование, протезирование.

При осмотре могут определяться кариозная полость, пломба, интактная коронка зуба, искусственная коронка, а зуб может находиться на стадии лечения. В любом случае пульпа не сообщается с кариозной полостью. Зондирование дна полости болезненно. Реакция на термометрию резко положительна. Боль удерживается после устранения раздражителей. Перкуссия отрицательна или слабо положительна (вертикальна). Электровозбудимость пульпы снижается до 30-40 мкА. В основе дифференциальной диагностики лежат основные симптомы: самопроизвольные приступы боли, нарастающие во времени; сниженная электровозбудимость пульпы.

Гнойный пульпит. Жалобы на острые, пульсирующие, нестерпимые боли. Приступы длительные. Причем боль не исчезает полностью, а лишь стихает на короткий промежуток времени (минуты). Усиливается от горячего (теплого). Характерно снижение боли от холодного. Раздражение распространяется на окружающие области, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, поэтому пациент не указывает на причинный зуб. В анамнезе, как правило, причинные боли вначале кратковременные, затем самопроизвольные, приступообразные, ночные. Развитие пульпита от 1 до 3 сут.

Осмотр может выявить разнообразную картину. Чаще присутствует кариозная полость значительных размеров либо пломба. Зуб бывает в стадии лечения, редко интактный, что зависит от путей распространения инфекции. Реакция на термические раздражители характеризуется снижением боли от прикладывания тампона, смоченного холодной водой. Зондирование дна полости безболезненно. Пульповая камера закрыта. Перфорация дна кариозной полости приводит к появлению капли гноя и снижению интенсивности зубной боли. Вертикальная перкуссия зуба болезненна в результате перифокального воспаления в периодонте. Электровозбудимость зуба снижается до 60 мкА. На рентгенограмме изменений в апикальном периодонте не обнаруживается. Со стороны общего состояния может отмечаться раздражительность, усталость - результат бессонной ночи. Дифференцировать гнойный пульпит необходимо с гнойным периодонтитом, невралгией. Ведущими в диагностике являются признаки со стороны пульпы: приступообразный характер боли, уменьшающейся от холодного. Электровозбудимость пульпы снижена, однако частично сохранена.

Хронический пульпит. Боль в зубе причинная (от термических, механических раздражителей). После устранения фактора боль не исчезает, сохраняясь некоторое время. Характер ощущений - боль ноющая, строго локализована. Пациент легко указывает на больной зуб. При обследовании реакция на зондирование и термометрию положительна. Электровозбудимость зуба снижена.

Хронический {фиброзный) пульпит. Жалобы характеризуются появлением ноющей боли после воздействия термических раздражителей (например, холодного, горячего или механического фактора - попадание в кариозную полость пищевого комка). После устранения раздражающего фактора боль продолжается несколько минут. В анамнезе отмечается появление кариозной полости, возможно проводилось лечение или протезирование. При осмотре чаще всего определяется полость значительных размеров, выполненная кариозным дентином. Зуб может быть запломбирован либо лечение кариеса не завершено. При наличии полости зондирование дна резко болезненно в одной точке. При этом может появляться капля крови, если есть сообщение кариозной полости с пульповой камерой. Зуб реагирует на холод, причем боль не сразу исчезает после устранения раздражителя. Перкуссия зуба безболезненна. Электровозбудимость пульпы снижается до 20- 30 мкА. На рентгенограмме изменений в периодонтальной щели нет, может обнаруживаться сообщение кариозной полости с пульповой камерой. Простой хронический (фиброзный) пульпит необходимо дифференцировать с кариесом. Ведущий симптом - причинная ноющая боль, продолжающаяся после устранения раздражающего фактора.

Хронический гиперпластический пульпит. Жалобы на боль ноющего характера от механических и термических раздражителей. Ощущение инородного тела или разрастания мягких тканей в зубе. Механические воздействия, в том числе прием пищи, чистка зубов, вызывают кровоточивость. В анамнезе могут отмечаться острые боли от раздражителей, а также боли, возникающие самопроизвольно (приступообразные). Зуб может быть лечен по поводу кариеса или пульпита, однако лечение не закончено.

При осмотре всегда обнаруживается кариозная полость, заполненная грануляционной тканью розового или серого цвета. Зондирование болезненно в различной степени, вызывает кровотечение из гиперплазированной ткани. Реакция на термометрию может быть более или менее выражена. Перкуссия зуба, как правило, безболезненна, в ряде случаев чувствительна. Электровозбудимость пульпы колеблется в значительных пределах от 2 до 20 мкА. На рентгенограмме обнаруживается широкое сообщение кариозной полости с полостью зуба. Изменений в периодонтальной щели может не быть, реже определяется резорбция костной ткани в области верхушки корня. В таком случае диагностируется хронический пульпит, осложненный периодонтитом.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с разрастанием в кариозную полость межзубного сосочка или прорастанием соединительной ткани из периодонта через перфорацию дна полости зуба. Разрастание межзубного сосочка в полость зуба бывает только при локализации ее на проксимальной поверхности. При попытке обвести зондом вокруг шейки зуба образование вытесняется из кариозного дефекта. На рентгенограмме не обнаруживаются соустья кариозной полости с пульповой камерой. В клинике встречаются случаи, когда сочетаются гиперплазии десневого сосочка и пульпы зуба. Прорастание соединительной ткани через перфорационное отверстие дна пульповой камеры диагностируется на основании рентгенологической картины: резорбция дентина в области бифуркации или трифуркации.

Хронический язвенный пульпит. Боли носят ноющий характер, возникают от термических и механических раздражителей. Попадание в зуб пищевого комка вызывает чувство боли и распирания. Бывает неприятный запах, особенно при «отсасывании из зуба». В анамнезе отмечаются как причинные, так и самопроизвольные острые приступообразные боли. Нередко выясняется незавершенное лечение зуба. При осмотре часто определяется кариозная полость, сообщающаяся с пульповой камерой. Однако полость может быть закрытой. Болезненно глубокое зондирование коронковой пульпы. При воздействии термических раздражителей возникает ноющая боль, не исчезающая после устранения раздражителя. Перкуссия зуба безболезненна, редко слегка чувствительна. Электровозбудимость пульпы снижена до 40 мкА. На рентгенограмме нередко определяется сообщение полости зуба и кариозного дефекта. Изменений в периодонтальной щели не выявляется.

Язвенный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим (фиброзным) пульпитом. Основными диагностическими признаками являются слабая болезненность при поверхностном зондировании и электровозбудимость более 40 мкА. Затруднена диагностика пульпита, протекающего в запломбированном зубе. На первом месте стоят ноющие боли от термических раздражителей, сниженная электровозбудимость, рентгенологически интактный периодонт.

Некроз пульпы {гангренозный пульпит). Жалобы на боли ноющего характера от термических (особенно горячего) и механических раздражителей. Попадание в зуб пищевого комка вызывает чувство распирания. Характерен неприятный запах, особенно при «отсасывании из зуба», возможно изменение зуба в цвете. В анамнезе отмечаются как причинные, так и самопроизвольные острые приступообразные боли. Нередко выясняется факт незавершенного лечения зуба.

При осмотре зуба определяется кариозная полость, широко сообщающаяся с пульповой камерой. Болезненно глубокое (в корневых каналах) зондирование. При воздействии термических раздражителей возникает ноющая боль, не исчезающая после устранения раздражителя. Перкуссия зуба безболезненна либо слегка чувствительна. Электровозбудимость пульпы ниже 60 мкА. На рентгенограмме выявляется широкое сообщение полости зуба и кариозного дефекта. В 30 % случаев обнаруживаются изменения в периодонте в виде резорбции костной ткани в апикальной области. Диагностика пульпита запломбированного зуба затруднена. Существенными симптомами являются ноющие боли от термических раздражителей (особенно горячего), сниженная электровозбудимость.

Гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим периодонтитом. Основные диагностические признаки - ноющие боли в ответ на термические раздражители, болезненное глубокое зондирование, электровозбудимость около 60 мкА.

Дегенерация пульпы {конкрементозный пульпит). Жалобы на кратковременные острые болевые приступы в зубе, возникающие при резких движениях головы, что связано с образованием в пульпе минерализованных дентиноподобных включений - дентиклов. Заболевание может продолжаться месяцы и даже годы. Симптоматика нарастает или снижается со временем в зависимости от расположения дентикла (свободный, пристеночный, в устьях каналов).

При осмотре зуб интактный, стираемость отсутствует в силу высокой минерализованности тканей, однако возможно повышенное стирание эмали, дентина. Дентиклы нередко образуются на фоне пародонтита, особенно с выраженными дистрофическими нарушениями. Зондирование обнаженного дентина, термометрия зуба могут быть болезненны в силу гиперестезии обнаженных тканей. Перкуссия безболезненна. Электровозбудимость зуба в норме или снижена (20 мкА). Изменение положения головы провоцирует кратковременный болевой приступ. Описан «симптом кресла»: при сидячем положении пациента откидывание назад спинки стоматологического кресла вызывает боль в зубе (данный тест противопоказан для пациентов с сосудистыми заболеваниями, нарушениями вестибулярного аппарата и т.п.). На рентгенограмме в полости зуба обнаруживаются участки, характеризующиеся наличием плотных включений. Последние чаще единичные, могут лежать свободно или прикрепляются к стенкам. Их границы четкие, ровные или размытые. В ряде случаев дентиклы заполняют всю полость зуба.

Конкрементозный пульпит необходимо дифференцировать с острым пульпитом, для которого свойственно быстрое нарастание клинических проявлений. Сложно отличить симптомы дегенерации пульпы и невралгии тройничного нерва. Однако невралгия характеризуется наличием триггерных (пусковых) зон, отсутствующих при пульпите.

Обострение хронического пульпита. Жалобы на острую, самопроизвольную, приступообразную боль. Приступ провоцируется термическими и механическими раздражителями. Характерна ночная боль. Длительность приступа постепенно увеличивается, сокращаются светлые промежутки, появляются жалобы на острые, пульсирующие, нестерпимые боли, которые не исчезают полностью, а лишь стихают на короткий промежуток времени (минуты). Типично снижение боли от холодного. Раздражение распространяется на окружающие области, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, поэтому пациент не указывает на причинный зуб. В анамнезе отмечаются жалобы, свойственные для хронического пульпита: причинные ноющие, медленно затихающие боли.

При осмотре может определяться кариозная полость, пломба, интактный зуб либо искусственная коронка. Зуб может находиться на стадии лечения. Возможно сообщение кариозной полости с пульповой камерой. Зондирование дна полости болезненно. Реакция на термометрию резко положительна. Возможна ситуация, когда реакция на термические раздражители характеризуется снижением боли от прикладывания тампона, смоченного холодной водой. Вертикальная перкуссия зуба безболезненна либо чувствительна в результате перифокального воспаления в периодонте. Электровозбудимость пульпы снижается до 40-60 мкА. На рентгенограмме изменений в апикальном периодонте не обнаруживается. Исключением является осложнение пульпита перидонтитом, которое может сопровождаться резорбцией костной ткани в периапикальной области корня.

Дифференцировать обострение хронического пульпита необходимо от острых форм пульпитов, гнойного периодонтита, невралгии. Ведущие симптомы в диагностике - ноющая причинная боль в анамнезе, ее приступообразный характер в настоящем. Электровозбудимость пульпы снижена, однако частично сохранена.