Дискинезия желчевыводящих путей у детей по мкб. Дискинезия желчевыводящих путей: симптомы и лечение у взрослых

Пути передачи лямблий у детей и взрослых:

через воду;
с инфицированной пищей;
контактно-бытовой.

Факторы-провокаторы, повышающие вероятность развития лямблиоза у детей:

снижена функция системы иммунного гомеостаза;
присутствуют патологии билиарной системы врожденного характера;
нарушена функция ферментативной активности в ЖКТ;
низкая масса тела.

Механизм развития патологии

Цисты возбудителя очень устойчивы. Их не в состоянии разрушить даже агрессивность кислой среды желудка. Поэтому при попадании в рот они спокойно проникают через пищевод в желудок, а затем в 12-перстную кишку. В этом месте каждая циста превращается в две вегетативные формы. Простейшие прикрепляются к стенкам 12-перстной кишки и верхнего отдела тонкого кишечника. Это излюбленные места обитания взрослых особей.

Возбудитель заболевания внедряется в ткань стенки кишечника, вызывая развитие местной воспалительной реакции.
На слизистых оболочках кишечника появляются изменения атрофического характера. Повреждается эпителий. Результатом становится появление синдрома мальабсорбции, то есть возникает хроническое расстройство пищеварения, которое проявляется нарушением всасывания и транспортировки питательных веществ.
Из-за патологии всасывания ряда жизненно важных веществ, элементов, витаминов изменяется процесс синтеза ферментов кишечного секрета, что усугубляет состояние.
Развивается патология желчевыводящих путей.
Нарушается адекватная выработка иммуноглобулина А, результатом чего становится снижение защитных сил организма.
Хронический лямблиоз у детей, на фоне которого снижен иммунитет, приводит к развитию патологий всех органов пищеварительного тракта. Усугубляет процесс большое количество токсических веществ, образующихся в результате распада жизнедеятельности возбудителей. Появляется хроническая интоксикация организма.

Классификация

Как таковой официальной международной классификации заболевания у детей не существует. Авторы разделяют патологию в зависимости от остроты течения (острая форма, подострая и хроническая) и выделяют группы осложнений (расстройства желудка и кишечника, внекишечные признаки инфицирования лямблиями, артриты, проявления со стороны кожных покровов и зрительного анализатора).

Существует значительное количество классификаций российских ученых и специалистов, но ни одна из них в полной мере не рассматривает заражение организма лямблиями как инфекционную болезнь. Современные врачи-инфекционисты придерживаются следующей классификации. В зависимости от симптоматики различают типичную и атипичную форму. Вторая делится на носительство без симптомов и ту, которая имеет стертые клинические признаки.

Клиническая форма заболевания, связанная с поражением желудочно-кишечного тракта:

интерстициальная – выражается в воспалительных процессах 12-перстной кишки и верхних отделов тонкого кишечника;
панкреатобилиарная – преимущественно затрагивает работу печени и желчевыводящей системы;
гастритическая – преобладают симптомы поражения желудка;
комбинированная.

Симптоматика затрагивает не только ЖКТ, но и может охватывать другие системы и органы. Отдельно выделяют следующие синдромы, на фоне которых преобладают те или иные клинические проявления: интоксикационно-аллергический, дерматологический, астеноневротический, анемический. Существует и смешанный вариант, при котором проявления патологии желудка и кишечника сочетаются с клинической картиной поражения других органов и систем.

В зависимости от остроты течения и длительности симптоматики различают острую форму заболевания, которая продолжается до 30 дней, подострую – от 30 до 90 дней и хроническую – более 90 дней. Существует классификация и по поводу осложнений лямблиоза. Осложнения бывают специфическими (крапивница, отек Квинке, артрит, поражение зрительного анализатора) и не специфическими (присоединение других заболеваний, осложняющих течение патологического процесса, и недостаточность со стороны белкового обмена).

Симптоматика

Первые симптомы лямблиоза у детей появляются в течение 1–3 недель после попадания цист в организм. Этот период называется инкубационным. Считается, что чем больше цист возбудителя попадет в организм на фоне сниженного иммунитета, тем ярче будет клиническая картинка заболевания. Острое проявление чаще возникает у пациентов дошкольного возраста, которые были инфицированы от членов семьи или в детских коллективах. Как правило, диагноз лямблиоз не выставляется, поскольку врач думает о кишечной инфекции.

Родители жалуются на повышение температуры тела до 39оС и появление мелкоточечных высыпаний на коже. Сыпь похожа на ту, которая возникает при краснухе. Появляется понос с примесями слизи, симптомы дегидратации, тошнота, рвота, снижение аппетита, бессонница, метеоризм. Яркая клиническая картина держится на протяжении двух-трёх дней. Это должно натолкнуть врача на мысль об остром лямблиозе, поскольку проявления кишечной инфекции будут более длительными.

Хроническая форма может быть стертой (у половины пациентов) и вообще не иметь проявлений (у четверти больных). Яркие клинические признаки возникают только в 15–30% случаев. Если у малышей инфекция перешла в хроническую форму, возникают частые рецидивы.

Проявлениями хронического лямблиоза становятся:

появление белого налета на языке;
метеоризм, ощущение вздутия живота;
боль при пальпации области печени и зоны около пупка;
гепатомегалия (увеличение размеров печени);
болезненность при пальпации точек желчного пузыря.

В принципе, все клинические проявления не имеют специфичности, то есть могут быть характерны для большинства заболеваний желудочно-кишечного тракта и непосредственно гепатобилиарной системы, поэтому важно вовремя обнаружить лямблии у ребенка при помощи лабораторных методов диагностики.

Кишечная форма

Лямблиоз характеризуется поражением кишечника, а значит, диспепсические проявления возникают чаще остальных. Кишечная форма проявляется болезненностью в животе, усиливающейся при пальпации, болью справа под ребрами, тошнотой и рвотой, вздутием живота, отрыжкой, отсутствием аппетита. Пациенты жалуются на головную боль. Родители могут замечать появление нервных тиков, плохого сна, раздражительности. У подростков устанавливают сопутствующий диагноз вегето-сосудистой дистонии из-за частых скачков давления.

У пациентов дошкольного возраста появляется понос, который держится на протяжении 2–3 дней, затем может возникать запор. В каловых массах определяются комочки непереваренной пищи. При хроническом течении кишечной формы лямблиоза врачи отмечают:

стеаторею;
признаки синдрома мальабсорбции;
отставание в физическом развитии;
снижение массы тела;
высыпания на коже в виде дерматита и аллергической реакции.

Появление лямблий у грудничков и детей постарше сопровождается характерными изменениями со стороны кожных покровов, которые являются основанием для назначения специфических обследований. Пациенты имеют высокую бледность лица, которая противоречит цифрам гемоглобина в общем анализе крови, окрас кожных покровов обычно неравномерный (некоторые участки имеют более желтый оттенок), кожа отличается сухостью с периодическим формированием узелков и папул.

Цвет ладоней и ступней специфичен. Сперва он приобретает оттенок кирпича, а далее становятся оранжевым. Изменяется состояние кожных покровов и вокруг рта. Появляется воспаление красной каймы губ, возникают трещины, заеды и т.д. Изменения затрагивают даже волосяной покров. Волосы становятся слабыми, ломкими, иногда изменяют свой оттенок.

Гепатобилиарная форма

Проявляется возникновением лямблий в печени у детей. Характерна дискинезия желчного пузыря, на фоне которой происходит нарушение оттока желчи. Позже присоединяется воспаление желудка и 12-перстной кишки. Длительное течение заболевания по гепатобилиарной форме провоцирует воспалительные реакции со стороны поджелудочной железы и печени. Пациенты жалуются на симптомы, схожие с таковыми при развитии кишечной формы лямблиоза.

Астеноневротическая форма

Характерные симптомы:

головная боль;
раздражительность;
нарушение сна;
хроническая усталость;
эмоциональная лабильность;
боли в области сердца.

Токсико-аллергическая форма

Родители больных жалуются на высокую склонность детей к аллергическим реакциям, упорную устойчивость проявлений. Для купирования состояний используются сильные препараты, поскольку организм может не реагировать на большинство лекарственных средств. У 30% пациентов общий анализ крови показывает высокий уровень эозинофилов. Подобное возникает из-за аллергических реакций на токсические вещества, выделяющиеся в процессе жизнедеятельности глистов и простейших.

Поражение сердца и сосудов

Для этой формы лямблиоза характерны боли в области груди и сердца, суставов. Пациенты жалуются на постоянную усталость.

Диагностика

Диагностика лямблиоза у детей проводится в следующих случаях:

понос невыясненного характера;
патологии ЖКТ хронического характера;
длительная тошнота, не сопровождающаяся другими клиническими признаками;
резкое снижение массы тела;
сочетание депрессивного настроения с нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта;
кожные проявления (дерматит, крапивница, экзема, нейродермит);
состояние иммунодефицита;
воспаление бронхов и бронхиальная астма;
аллергические реакции общего и местного типа невыясненного происхождения;
удерживание высокого уровня эозинофилов в крови на протяжении длительного времени;
длительное повышение температуры до субфебрильных показателей невыясненной этиологии;
контакт с больным, который имеет лямблиоз, или носителем.

Существуют условия, при которых обследование на наличие заболевания является обязательным. В перечень контингента входят дети, посещающие садик, а также школьники с 1 по 4 класс. Диагностика должна проводиться ежегодно: в начале формирования коллектива и после летнего отдыха. Также обязательно обследуется персонал, работающий в школьно-дошкольных образовательных учреждениях, перед приемом на работу и ежегодно.

Сюда же входят дети и подростки, которые оформляются в школьные учреждения, детские дома, интернаты, санатории и оздоровительные лагеря. Исследования проводят в момент поступления и ежегодно. Обязательному обследованию подлежат работники пищевой промышленности, ассенизаторы, лица, которые контактировали с больным или носителем, а также пациенты, проходящие лечение стационарно или амбулаторно (по показаниям).

Выявить лямблии у ребенка и проверить, заразен ли человек, можно следующими методами:

исследование каловых масс на наличие цист возбудителей;
обнаружение цист в жидкой фракции фекалий, собранной методом соскоба;
диагностика содержимого 12-перстной кишки;
проведение ПЦР-исследования с целью обнаружения ДНК возбудителя в каловых массах и биоптате слизистой оболочки 12-перстной кишки;
метод ИФА позволяет определить наличие антигенов к возбудителям.

Чем опасно появление лямблий у детей

Некоторые осложнения лямблиоза возникают в 100% клинических случаев, другие – в 50%. Но, как правило, все дети тем или иным образом страдают от сопутствующих патологий, поскольку жиардиаз провоцирует резкое снижение активности защитных сил организма. От чего может страдать детский организм? Дисбактериоз кишечника возникает почти у каждого больного ребенка, у каждого второго подтверждается замедление процесса физического развития.

В 100% случаев пациенты страдают от недостаточности витаминов в организме. Большинство детей по 3 и больше месяцев подряд болеют простудными заболеваниями и мучаются от длительного хронического кашля. Именно это объясняет необходимость постановки на учет не только у врача-инфекциониста, но и аллерголога, невролога, пульмонолога и гастроэнтеролога.

Принципы лечения

Подробнее о лечении лямблиоза у детей можно прочитать в этой статье.

Диета

Медикаменты

Специалисты рекомендуют проводить лечение лямблиоза в три этапа. Первый является подготовительным и продолжается до 14 дней. Назначаются препараты, улучшающие отток желчи, энтеросорбенты, витамины, ферменты, антигистамины, пробиотики.

В восстановительном периоде лечения (третьем) назначаются:

пре- и пробиотики;
витамины и витаминные комплексы;
фитопрепараты, поддерживающие работу гепатобилиарной системы;
адаптогены.

Оценка эффективности мероприятий

В период терапии необходима периодическая оценка эффективности проводимых мероприятий. В ходе лечения контролируют показатели температуры тела, давления и АД, частоту дыхательных движений и состояние каловых масс. Если малыш мучается от рвоты и частого поноса, важно контролировать его массу тела. Особенно это касается детей первого года жизни.

Раз в 7–10 дней проводят забор крови (капиллярной и венозной) для исследования. Как выявить, вылечился пациент или нет? Проводят трехкратное определение наличия лямблий в анализе кала или анализ методом ПЦР, или уточнение наличия антигенов к возбудителям заболевания.

Что такое печеночная колика: симптомы, причины и методы лечения

Резкая боль в правом боку, выматывающая своей интенсивностью в течение нескольких часов или даже дней – так проявляет себя печеночная колика. Возникает она чаще всего неожиданно, после приятного застолья или необходимых работ в доме или на приусадебном участке, требующих применения физической силы.

Обычно подобные приступы требуют срочного вмешательства бригады скорой помощи. Такие болевые ощущения могут быть первым сигналом о нарушении в процессе оттока желчи и развивающейся желчнокаменной болезни.

Симптоматика заболевания

В преддверии желчной колики можно заметить некоторые предупреждающие признаки:

Возникающая временами тошнота.
Слабая ноющая боль под правым нижним ребром.
Горький привкус.
Отрыжка с неприятным запахом.

Если проигнорировать эти симптомы, то прогрессирующая болезнь заявит о себе более жесткими способами:

Во время осмотра врачом отмечается появление боли при надавливании или постукивании в районе нижних ребер, ключицы и желчного пузыря. При пальпации выявляется увеличенная печень.

С такой симптоматикой больной нуждается в неотложной помощи медицинских работников.

Причины

Спровоцировать болевой приступ могут следующие причины:

Язва желудка.
Нарушение функций желчного пузыря.
Колит.
Аппендицит.
Обилие жирных блюд и любовь к острым приправам.
Неумеренное потребление пищи.
Частое употребление алкогольсодержащих напитков.
Возрастной показатель. Приступы желчной колики чаще проявляются после 40 лет.
Излишняя масса тела.
Психологическое перенапряжение.
У женщин вероятно возникновение колик в последние месяцы беременности или в ранний послеродовой период. Повышенное кровообращение в период менструального цикла также может сопровождаться болевым приступом.

Где базируются боль?

Определить точное местонахождение источника боли во время колики тяжело. Ощущение интенсивного жжения и болезненного распирания может распространяться по правой стороне туловища от брюшной полости до плеча и чувствоваться даже в области спины.

При попытке прощупать печень определяется ее увеличенный размер и болезненность напряженного желчного пузыря.

К какому врачу обращаться?

Острый приступ печеночной колики снимается с помощью вызванной бригады медиков.

Если показаний к госпитализации нет, то больному необходимо самостоятельно и не откладывая обратиться за консультацией к терапевту. Врач, ознакомившись с историей болезни и симптомами, направит к профильному специалисту – гастроэнтерологу. По результатам анализов будет назначено эффективное лечение.

Способы диагностики

После осмотра врачом и сбора анамнеза, диагностика печеночной колики обычно не вызывает затруднений из-за характерных симптомов.

Для установления основной причины, вызвавшей застой желчи, проводят дополнительные диагностические исследования.

Анализ крови

Общий анализ крови позволяет выявить наличие воспалительных процессов. Для этого обращают внимание на количество лейкоцитов и на показатель СОЭ.

Биохимическое исследование крови назначают для определения уровня билирубина, что может подтвердить наличие патологий в желчном пузыре.

Гемотест

В медицинской лаборатории Гемотест проводят комплексный биохимический анализ крови, включающий исследование полного списка печеночных ферментов. В результате такого исследования становится более ясной картина функционирования печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

В этой лаборатории можно пройти полное обследование, включая УЗИ и общий анализ крови.

Иные анализы

Для более точного определения заболевания эффективно применение ультразвукового исследования желчного пузыря. Если есть подозрение на дискинезию желчных путей, то УЗИ проводят после употребления больным сырых куриных желтков, что позволяет установить степень сокращения желчного пузыря.

При необходимости может использоваться рентгенография и компьютерная томография.

Срочная помощь при приступе

Во время болевого приступа колики необходим вызов скорой помощи. Приехавшие медики смогут на месте оценить сложность ситуации и если нужно госпитализировать больного, предварительно снизив болевые ощущения. Часто используются такие препараты:

Обезболивающие. Обычно это инъекции Кеторола, Баралгин или Диклофенака.
Спазмолитики уменьшают спазм желчных протоков. Например, но-шпа, Спазмол.
Димедрол усиливает действие спазмолитиков.
Противорвотные средства и растворы для восстановления водного баланса.

Отличие симптоматики и диагностики у мужчин и женщин

Симптомы желчной колики практически одинаковы как у мужчин, так и у женщин.

Мужчины часто способствуют возникновению приступа тяжелой физической работой и злоупотребляя спиртными напитками.

Женщины, по статистике, больше страдают от желчнокаменной болезни. Желчные колики часто сопровождают неоднократно рожавших женщин старше 40 лет. Отмечаются обострения на фоне приема гормональных контрацептивов, в период менструального цикла, а также в последнем триместре беременности. Поэтому при диагностировании колики нужно убедиться в отсутствии гинекологических заболеваний.

Способы лечения

Больные с острым проявлением желчной колики проходят лечение под наблюдением врача в отделении гастроэнтерологии. После купирования приступа таким пациентам назначается медикаментозная терапия, направленная на устранение первичной причины и снятие симптомов.

Дополнительным назначением будет соблюдение строжайшей диеты. Во время приступа больному показано даже полное голодание в течение дня.

Стандартным методом лечения в сложных ситуациях является хирургическое вмешательство.

В качестве вспомогательных и поддерживающих мер можно использовать средства народной медицины. Но такое лечение будет эффективно при незначительно выраженном проявлении заболевания или в стадии ремиссии.

В восстановительный период применяют прогревание и другие физиопроцедуры.

Медикаментозное

Народная медицина может помочь только как вспомогательное средство. В тяжелых случаях особо эффективное действие эти средства не окажут.

Снять спазмы и уменьшить воспаление поможет отвар из бессмертника и цветков ромашки, настоянный 30 минут в кипятке. Пить его нужно по 100 мл до еды три раза в день в течение двух недель.
Вывести лямблии и излечить холецистит способна тертая морковь, смешанная с ложкой меда. Эту кашицу нужно есть каждый день целый месяц.
А вот луковый сок с медом (в равных долях) может растворять камни и улучшать отхождение желчи. Пить сок по столовой ложке трижды в день до еды.

Иные методы

Если медикаментозная терапия через несколько часов не облегчила болевые симптомы, приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Для устранения причины колики может применяться лапароскопия, удаление камней с помощью ударно-волновой литотрипсии или радикальный метод – удаление желчного пузыря.

Срочное обезболивающее при печеночной колике

Что делать до приезда врача и чем снять болевые ощущения, когда врачебная помощь задерживается? В домашних условиях можно облегчить течение приступа, если помнить алгоритм действий при первой помощи больному.

Не откладывая вызвать бригаду скорой помощи.
Больного уложить на правый бок и обеспечить ему полный покой.
Исключить любые движения и массаж больного места.
Кроме воды запрещен прием любой пищи
Если сомнений в том, что это именно печеночная колика нет, под область печени можно подложить теплую грелку.
Чтобы снять боль нужно сделать больному внутримышечную инъекцию Баралгина или любого спазмолитика, например Но-шпы. Облегчит ситуацию прием таблетки нитроглицерина.

В любом случае при первой возможности стоит обратиться к врачу.

Правильно питание

Чтобы лечение принесло положительный результат необходимо придерживаться строгой диеты. Придется ограничить употребление таких продуктов:

Копченные и колбасные изделия.
Овощи без термической обработки.
Острые овощи и приправы.
Блюда из бобовых.
Мясные и рыбные продукты с высоким содержанием жира.
Жаренные в масле блюда.
Пшеничную выпечку.

Алкогольные напитки и крепкий кофе.

Без опасения можно кушать:

Первые блюда на овощном или курином бульоне.
Белое мясо птицы.
Вареную или запеченную рыбу.
Каши и крупяные гарниры.
Сваренные овощи.
Выпечку из овсяной муки или отрубей.
Некрепкий чай, кисели и компоты.

Профилактика

Для исключения рецидивов стоит применять несложные профилактические меры. Нелишним будет научиться спокойно реагировать на стрессовые ситуации.

Вредные привычки в виде курения и употребления алкоголя следует заменить полезными: занятия спортом и длительные прогулки.

Соблюдение диеты и регулярное посещение врача должно продолжаться независимо от длительности ремиссии.

Станьте первым комментатором!

МКБ 10

МКБ – это система классификации различных болезней и патологий.

С момента ее принятия мировым сообществом в начале XX века, она прошла 10 пересмотров, поэтому действующая редакция называется МКБ 10. Для удобства автоматизации обработки болезни зашифрованы кодами, зная принцип образования которых, легко отыскать любую болезнь. Так, все болезни органов пищеварения начинаются с буквы «K». Следующие две цифры определяют конкретный орган или их группу. Например, болезни печени начинаются с сочетаний K70–K77. Далее, в зависимости от причины возникновения цирроз может иметь код, начинающийся с K70 (алкогольная болезнь печени), так и с K74 (фиброз и цирроз печени).

С внедрением МКБ 10 в систему медицинских учреждений, оформление больничных листов стало вестись по новым правилам, когда вместо названия заболевания пишется соответствующий ему код. Это упрощает статистический учет и позволяет использовать компьютерную технику для обработки массивов данных как в целом, так и по различным видам болезней. Такая статистика необходима для анализа заболеваемости в масштабах регионов и государств, при разработке новых лекарств, определении объемов их выпуска и т.д. Чтобы понять, чем болеет человек, достаточно сравнить запись в больничном листе с последней редакцией классификатора.

Классификация циррозов

Цирроз – это хроническое заболевание печени, характеризующееся ее недостаточностью из-за перерождения тканей. Эта болезнь склонна прогрессировать и от других заболеваний печени отличается необратимостью. Наиболее часто вызывают цирроз алкоголь (35–41%) и гепатит C (19–25%). По МКБ 10 цирроз делится на:

К70.3 – алкогольный;
К74.3 – первичный билиарный;
К74.4 – вторичный билиарный;
К74.5 – билиарный неуточненный;
К74.6 – другой и неуточненный.

Алкогольный цирроз

Цирроз печени, вызываемый алкоголем, в МКБ 10 имеет код К70.3. Его специально выделили в группу отдельных заболеваний, основной причиной которых является этанол, поражающий эффект которого не зависит от вида напитков и определяется только его количеством в них. Поэтому большое количество пива принесет такой же вред как меньшее количество водки. Заболевание характеризуется гибелью ткани печени, которая трансформируется в рубцовую, в виде мелких узлов, при этом нарушается ее правильное строение и разрушаются дольки. Болезнь приводит к тому, что орган перестает нормально функционировать и организм отравляется продуктами распада.

Первичный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз – это болезнь печени, связанная с иммунитетом. По МКБ 10 имеет код К74.3. Причины возникновения аутоиммунного заболевания не установлены. При его возникновении иммунная система начинает бороться с собственными клетками желчных протоков печени, повреждая их. Желчь начинает застаиваться, что и проводит к дальнейшему разрушению тканей органа. Чаще всего таким заболеванием страдают женщины, преимущественно 40–60 лет. Болезнь проявляется кожным зудом, который временами усиливается, что приводит к кровоточащим расчесам. Этот цирроз, как и большинство других видов заболевания, снижает работоспособность и вызывает подавленное настроение и отсутствие аппетита.

Вторичный билиарный цирроз

Вторичный билиарный цирроз возникает вследствие воздействия желчи, которая скопившись в органе, не может выйти из него. По МКБ 10 имеет код К74.4. Причиной непроходимости желчных протоков могут быть камни или последствия операции. Такое заболевание требует хирургического вмешательства для устранения причин обструкции. Промедление приведет к продолжению разрушительного воздействия ферментов желчи на печеночную ткань и развитию болезни. Таким видом заболевания мужчины страдают в два раза чаще, обычно в возрасте 25-50 лет, хотя встречается оно и у детей. На развитие болезни чаще всего уходит от 3 месяцев до 5 лет, в зависимости от степени обструкции.

Билиарный неуточненный цирроз

Слово «билиарный» произошло от латинского «bilis», что означает желчь. Поэтому, цирроз, связанный с воспалительными процессами в желчных протоках, застоем в них желчи и ее воздействием на ткани печени, называют билиарный. Если при этом он не обладает отличительными признаками первичного или вторичного, то его классифицируют по МКБ 10 как билиарный неуточненный цирроз. Причиной возникновения таких видов болезни могут служить различные инфекции и микроорганизмы, вызывающие воспаление внутрипеченочных желчных путей. В 10-ой редакции классификатора такое заболевание имеет код К74.5.

Другой и неуточненный цирроз

Болезни, которые по этиологии и клиническим признакам не совпадают с ранее перечисленными, по МКБ 10 присваивается общий код К74.6. Добавление к нему новых цифр позволяет производить их дальнейшую классификацию. Так неуточненному циррозу в 10-ой редакции классификатора присвоен код К74.60, а другому – К74.69. Последний, в свою очередь, может быть:

криптогенным;
микронодулярным;
макронодулярным;
смешанного типа;
постнекротическим;
портальным.

Дискинезия желчного пузыря – нарушение наполнения или сокращения органа. В результате такой патологии ухудшается отток желчи. Это функциональное патологическое нарушение, которое может привести к расстройству пищеварения.

Характеристика заболевания

Дискинезия желчного пузыря составляет 1/8 часть от всех болезней этого органа.

Одинаково часто встречается как у взрослых, так и у детей. Женщины страдают от недуга в 10 раз чаще, чем мужчины. Это связано со специфическим гормональным фоном. Особенно часто патология обнаруживается у девушек с астеническим телосложением.

По МКБ-10 код заболевания К82.8.0. Отмечено, что среди детей чаще всего страдают от болезни подростки. В 2/3 случаев дискинезия является вторичным заболеванием, которое развивается на фоне других недугов ЖКТ.

В современной медицине недуг был впервые описан в 1903-1909 годах. Хирурги оперировали пациента, который жаловался на сильные боли в правом подреберье. Вскрыв брюшину, они не обнаружили камней и воспалительного процесса. Поэтому было принято решение продолжить исследование болезни.

Причины патологии

Первичное заболевание обусловлено аномалиями развития желчного пузыря и ЖВП. Часто предпосылкой становится удвоение или сужение пузыря и протоков, появление рубцов и перетяжек.

Причиной может быть проблема двигательной активности гладкомышечных клеток и снижение их чувствительности к некоторым ферментам.

Вторичное заболевание формируется на фоне:

Гормональных изменений. К ним относится прием гормональных контрацептивов.
Соматических болезней. Это может быть цирроз печени, сахарный диабет.
Проблемы желчевыводящих путей. Например, холецистит, стриктуры.

Обычно проблема возникает из-за повышения давления в желчевыводящих путях, которое сочетается с уменьшением сократительной функции стенок желчного пузыря. При таком процессе не происходит достаточного опорожнения, желчь перестает в нужном количестве поступать в двенадцатиперстную кишку.

Симптомы дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей

Проявление болезни зависит от возраста и степени нарушения работы моторной функции этой части организма.

Симптомы у взрослых

Симптоматика зависит от формы патологии. При гиперкинетическом типе отмечается боль в правом подреберье. Она носит острый, коликообразный характер. Отдает преимущественно в лопатку и плечо. Может быть спровоцирована физическими нагрузками, стрессами.

Болезненные ощущения сопровождаются рвотой, отделением большого количества мочи, поносом. На фоне приступа могут быть отмечены раздражительность, головные боли, потливость.

При гипотоническом виде боль фокусируется в подреберье справа, не отдает в другие части тела.

Боль тупая, ноющая. Пациенты описывают ее как тяжесть или растяжение области под ребром. Вызваны такие ощущения бывают сильными эмоциями или погрешностями в рационе. Дополнительно появляется горечь во рту, тошнота, снижение аппетита, отрыжка.

Оба вида могут стать причиной неприятного запаха изо рта, желтого налета на языке. У женщин может отмечаться нарушение цикла месячных, а у мужчин – снижение либидо.

Признаки у детей

Симптомы заболевания у детей схожи с течением заболевания у взрослого человека. Рвота обычно появляется по причине сильного болевого приступа.

Кроме боли в районе печени они могут отдавать в любые другие, доставляя еще больший дискомфорт. Учащенный пульс отмечается обычно в период сильной боли.

Детей с этим недугом тяжело уложить спать, сон становится беспокойным. Отмечается усиленное потоотделение, которое может периодически появляться в течение дня. Дети перестают нормально питаться. Их нельзя привлечь даже любимыми блюдами, например, бананом или конфетой. Периодически возникает метеоризм, который только усугубляет состояние.

Клиника обострения

В период обострения заболевание сопровождается холестатическим синдромом. Патология затрагивает желчевыводящие пути и печень. Поэтому кожа становится желтоватой. Возможно изменение цвета мочи и кала. Возможно появление зуда кожи.

В период обострения появляется чувство хронической усталости, сильные головные боли. Практически всегда отмечается вздутие живота, появление горечи во рту, рвота. Больной становится раздражительным, качество сна ухудшается.

При беременности

Важную роль в развитии дискинезии желчевыводящих путей играет психологическое состояние женщины. Иногда болезнь возникает не только на фоне резко меняющегося гормонального фона, но и после перенесенных стрессов.

Нарушение может появиться из-за конституциональных особенностей женщины. Еще одной распространенной причиной является давление растущей матки на все органы пищеварительного тракта. Поэтому болезнь чаще возникает в третьем триместре.

Боль обычно ноющая, не очень интенсивная. На ранних сроках беременности заболевание часто принимают за токсикоз. У некоторых будущих мам развивается картина вегетативного криза. Появляется боль в области сердца, тахикардия, одышка. Остальные симптомы такие же, как и у остальных взрослых людей.

Виды ДЖВП

Различают три основных вида:

гипомоторный,
гипермоторный,
смешанный.

Гипомоторная

При этом виде тонус и моторика снижены. Преобладающее количество пациентов с этим видом женщины.

Симптоматика становится менее острой после еды и приема желчегонных средств, но не стоит думать, что заболевание пройдет самостоятельно.

Ощущение горечи обычно появляется утром. Хронические боли справа тупого и распирающего характера приводят к изменению поведения человека.

Гипермоторная

Обычно обнаруживается у лиц с ваготонией. Для нее характерно появление острой и сильной болью. Ее возникновение связывают не столько с погрешностями, сколько с психоэмоциональным перенапряжением. Боль является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре.

Большинство пациентов отмечают повышенную раздражительность утомляемость, перепады настроения. Вне периода обострения при пальпации отмечается незначительная болезненность в области проекции желчного пузыря.

Смешанная форма

В этом случае появляются симптомы, присущие обоим формам. Выражены они могут быть в разной степени. Обычно происходит притупление вкусовых ощущений, кал становится бесцветным, а моча темной.

При выраженном нарушении оттока желчи появляется желтушность кожных покровов. При застое желчи билирубин всасывается в кровь и разносится по всему организму, оседая на слизистых и коже.

Осложнения

Болезнь возникает на фоне разных заболеваний ЖКТ, но сама патология при отсутствии лечения может привести к развитию холецистита, холангита.

Иногда осложнением становится появление камней в желчном пузыре. Может происходить снижение массы тела, авитаминоз. Чтобы не допустить появление таких проблем, необходимо проходить ежегодное обследование у специалистов.

Диагностика

При проведении исследования главной задачей является определение вида болезни и выявление сопутствующих заболеваний. Обязательно проводится УЗИ.

При дискинезии такое исследование может показать увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря, наличие подвижных или неподвижных очаговых образований, расширение общего желчного протока.

Проводятся и лабораторные исследования. К ним относится общий анализ крови. При первичной форме он не изменен. Но при наличии воспалительного процесса значительно повышается СОЭ. Биохимический анализ крови тоже при первичной форме не изменён, но при вторичном повышение билирубина свидетельствует о застое желчи.

К рентгенологическим методам относится:

холецистография,
холангиография,
дуоденальное зондирование,

Методы лечения ДЖВП у взрослых и детей

Больные обычно получают необходимую медицинскую помощь в отделении гастроэнтерологии.

Главным правилом лечения становится . зависит от типа дискинезии.

Обычно при длительном течении заболевания назначается прием желчесодержащих средств. Хирургическое лечение этого заболевания признано неэффективным.

Освобождают ли от армии?

С таким диагнозом полностью от армии не освободиться. Болезнь относится к пункту «В», который предусматривает категорию годности «Б-3».

Она не является ограничением для военной службы. Но если частые обострения, человек лежит в больницах, есть нарушение или сопутствующие болезни, то вопрос решается врачебной комиссией в индивидуальном порядке. Может быть сделана запись о том, что призывник ограниченно годен.

Профилактика

Для того чтобы проблема не появилась, нужно:

Полноценно спать не меньше 8 часов в день.
Чередовать умственный и физический труд.
Гулять на свежем воздухе.
Питаться полноценно, добавив в свой рацион больше растительной пищи, крупяных изделий.

Прогноз

Прогноз при этом недуге благоприятный, поскольку он никак не влияет на продолжительность жизни. Однако при наличии вторичных заболеваний прогноз зависит от их серьезности.

ДЖВП (дискинезия желчевыводящих путей) – болезнь, которая развивается из-за нарушения функции органа, дискинезии желчевыводящих путей (код заболевания МКБ-10 – К83.9). Следствием этого становится неправильное выделение желчи в двенадцатиперстную кишку при пищеварении. Дискинезия желчного пузыря входит в группу болезней органов пищеварительной системы. При появлении подозрительных симптомов необходимо в кратчайшие сроки обратиться к специалисту. Любое заболевание может привести к серьезным осложнениям. Своевременная и правильно подобранная терапия препаратами («Урсофальк», «Урсосан», «Аллохол») поможет вылечить взрослых пациентов и избежать последствий недуга (обострение болезни, нарушение в работе других органов). Чтобы лечить болезнь, медиками часто применяется гомеопатия и народные средства (например, валериана, льняное масло, чистотел, перечная мята).

Определение

Дискинезией называют заболевание, которое входит в группу недугов органов системы пищеварения. Болезнь приводит к дестабилизации работы протоков, вследствие чего желчь проникает в кишку не в том количестве, которое необходимо для правильного переваривания. Таким образом, происходит нарушение работы двенадцатиперстной кишки, пищеварительной системы в целом. Сфинктер Oдди регулирует отток желчи непосредственно от печенки через желчный тракт в 12-перстную кишку. Работа Сфинктера Oдди влияет на деятельность пузыря в целом.

Классификация

Для каждой разновидности заболевания характерна соответствующая симптоматика. Заболевание может развиваться в двух формах:

гипомоторная (соответствует гипокинетическому процессу);
гипермоторная (соответствует гиперкинетическому процессу).

Если в двенадцатиперстную кишку проникает недостаточное количество желчи, болезнь называют гипокинезия. При поступлении избытка желчи недуг классифицируют как гиперкинезию.

Этиология заболевания

К главным причинам сбоя в работе системы медики относят употребление большого количества острых и жирных блюд, солений, жареной пищи, копченостей, алкогольных напитков. Кроме того, к появлению недуга нередко приводит чрезмерная раздражительность.

Дискинезия желчевыводящих путей может появиться после сильных стрессов, следствием которых становятся спазмы в желчном пузыре. В свою очередь, это провоцирует выброс желчи непосредственно в двенадцатиперстную кишку. В таких случаях возможен панкреатит, способный привести к диабету.

Симптоматика

Проявляться в виде приступов в брюшной области, подреберье (с правой стороны).

Для ДЖВП характерен рад симптомов, в числе которых болезненные ощущения (могут быть тупыми и острыми), которые способны проявляться в виде приступов в брюшной области, подреберье (с правой стороны). Боли часто отдаются в плече. Помимо этого, неприятные ощущения возникают возле пупка. Существуют и другие симптомы дискинезии желчевыводящих путей: горечь в ротовой полости, рвотные позывы.

Кроме основных признаков (болезненные ощущения в подреберье, тошнота) при развитии этой болезни желчного пузыря возможны неврозы: нервозность, плаксивость, снижение тонуса организма, у заболевшего нарушается сон, резко меняется настроение, возможно учащение сердцебиения, повышение потливости. Терапия этого недуга в Тибете помимо прочих терапевтических методов предполагает восстановление нервной системы.

За счет особенностей нарушений в работе желчного пузыря различают 2 типа: гиперкинетический, гипокинетический. Каждому типу недуга (гипотоническому, гипермоторному, гипомоторной форме) свойственны различные проявления. Так, дискинезию желчевыводящей системы атонического типа определяют по наличию ноющих болезненных ощущений, которые не имеют определенной локализации.

Спастическому виду расстройства желчевыводящего процесса характерны острые, колющие боли с правой стороны. Кроме того, этот тип болезни проявляется в виде болей, которые отдают в лопатку или плечо. Дискинезия желчного пузыря является самым распространенным заболевание пищеварительной системы. Этот недуг – главная причина холестаза, образования камней в путях, желчном пузыре.

Чтобы установить разновидность дискинезии, необходимо провести УЗИ брюшной области и ряд других исследований. Специалисты назначают лабораторные анализы крови. Для определения изменений в сокращении путей (нейромоторная единица бывает высокой, низкой) пациента направляют на процедуру специального зондирования либо УЗИ. Перед проведением исследования следует употребить желчегонную пищу. С помощью проведения комплексного обследования медики устанавливают вид заболевания (гипотонический), поразившего желчевыводящие пути. Дискинезия желчевыводящих путей при беременности требует особенно тщательной диагностики.

Лечение

Важно принимать во внимание, что терапевтические методы определяются в зависимости от причин, вызвавших болезнь. Учитывается и разновидность заболевания желчных протоков (например, гипотоническая). Лечение дискинезии желчевыводящих путей должно учитывать, что такие патологии относятся к недугам, характеризующимся болевыми ощущениями у пациента (психосоматика).

Поэтому лечение предполагает применение психотерапевтических методов. Однако подобное лечение может назначить только специалист-психотерапевт. Заболевшие зачастую считают недуг соматическим, и редко обращаются за помощью к врачу, который занимается психосоматикой. Если больной жалуется на депрессии и подавленное состояние, ему назначают транквилизаторы, нейролептики и другие препараты.

В дальнейшем лечение дискинезии желчевыводящих путей определяется за счет формы болезни. В частности, при гипокинетической разновидности недуга, заболевшему нужно перейти на диетическое питание, включающее блюда, оказывающие желчегонное воздействие и содержащие минералы.

Во время терапии врачи назначают воды, в состав которых входят минералы. Следует ежедневно пить воду (3 стакана за день) за 30 минут до еды. Помимо этого, при заболевании эффективен массаж. Полезное воздействие на организм пациента оказывают занятие физкультурой. Специалисты рекомендуют терапию в санаториях.

В некоторых случаях пациенту стоит назначать зондирование, – такие процедуры помогут вывести выделения из желчного. Больному поможет нормализация рациона, отдыха, исключение некоторых продуктов. Иногда врачи выписывают «Урсофальк», «Урсосан», «Аллохол». Нередко медики назначают пациентам гомеопатию в качестве вспомогательных медикаментозных средств.

Гипертонически-гиперкинетическая форма дискинезии желчных путей наблюдается чаще у лиц с ваготонией и характеризуется периодически возникающей острой коликообразной, иногда весьма интенсивной болью в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо (напоминает печеночную колику) или, наоборот, в левую половину грудной клетки, область сердца (напоминает приступ стенокардии). Кардиальные проявления при заболеваниях желчного пузыря были описаны С. П. Боткиным как пузырно-кардиальный рефлекс (симптом Боткина). Боль, как правило, возникает внезапно, повторяется несколько раз в сутки, носит кратковременный характер, не сопровождается повышением температуры тела, увеличением СОЭ и лейкоцитозом. Иногда приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника. Возможно возникновение у таких больных вазомоторного и нейровегетативного синдромов: потливость, тахикардия, гипотония, ощущение слабости, головная боль.
Возникновение приступов боли в правом подреберье больные связывают не столько с погрешностями в еде, сколько с психоэмоциональным перенапряжением. Болевой синдром при гиперкинетической форме дискинезии желчных путей является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается при остро возникшей гипертонии сфинктеров Люткенса или Одди.
Большинство больных отмечают повышенную раздражительность, утомляемость, перепады настроения, нарушение сна, появление болевых ощущений в области сердца, приступов сердцебиения.
При осмотре больных кожа не изменена; подкожный жировой слой выражен нормально, нередко даже увеличен. Пальпаторно иногда отмечается болезненность (положительный симптом Захарьина) в области проекции желчного пузыря - зоне Шоффара (в месте пересечения нижнего края печени с наружным краем правой прямой мышцы брюшной стенки). Иногда могут быть положительными симптомы Василенко, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского справа, правый френикус-симптом. Зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда в большинстве случаев отсутствуют.
Вне периода обострения при пальпации живота отмечается незначительная болезненность в области проекции желчного пузыря и подложечной области. Болевые точки, характерные для хронического холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезия толстой кишки), сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье. Боли обычно усиливаются после психоэмоциональных перегрузок, в период менструации, после физических нагрузок, употребления острых и холодных блюд.
Гипотонически-гиперкинетическая форма дискинезии желчевыводящих путей.
Известно, что очень часто билиарные дискинезии, особенно вторичные, протекают с дилатированным застойным желчным пузырем на фоне спазма сфинктера Одди. Наиболее часто это встречается при повышенном тонусе парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и высокого кислотообразования в желудке. Это больные:
1. Конституциональные ваготоники;
2. Неязвенной диспепсией;
3. Гастритом типа В - хроническим первичным гастродуоденитом (предъязвенное состояние);
4. Пептической язвой;
5. Хроническим рецидивирующим панкреатитом;
6. Черепно-мозговой травмой.
При всех этих заболеваниях, особенно при пептической язве, имеет место спазм сфинктера Одди, поскольку язвенная болезнь является ярким представителем заболевания сфинктеров (привратникового жома и сфинктера Одди). Известно также, что повышенное закисление двенадцатиперстной кишки способствует спазму сфинктера Одди, а противокислотные препараты (антациды, Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы Н+/К+-АТФазы) опосредованно способствуют снятию спазма сфинктера Одди.
При наличии спазма сфинктера Одди возникает застой желчи в желчном пузыре, а через определенное время - его дилатации. Назначение и длительный прием миогенных спазмолитиков (папаверин, но-шпа) и неселективных М-холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин) усугубляют гипомоторную дискинезию желчного пузыря. Особенно это касается пептической язвы, поскольку еще до недавнего времени больные язвенной болезнью получали курсы лечения, состоящие из миогенных спазмолитиков и неселективных М-холинолитиков. Еще более усугубляет дилатацию желчного пузыря и застой в нем желчи назначение Н-холинолитиков - ганглиоблокаторов (бензогексония, пирилена, ганглерона), которые в настоящее время практически не применяются. Этот фактор нужно отнести как весьма позитивный момент в лечении больных пептической язвой.
Больные при наличии застойного желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди, имеют свои особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения по сравнению с ранее описанными формами дискинезии. Они обычно жалуются на тяжесть и тянущие боли в правом подреберье, сухость во рту, запоры (чаще овечий стул), неустойчивость настроения, раздражительность, утомляемость. Последние жалобы особенно выражены при наличии их и при основном заболевании.
При осмотре определяется фестончатый язык (отпечатки зубов), что свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. При пальпации, как обычно, имеет место чувствительность в зоне Шоффара (положительный симптом Захарьина), иногда удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Непременно бывает положительный симптом Мюсси-Георгиевского и френикус - справа. При пальпации определяются спазмированные, умеренно болезненные отрезки толстой кишки, и тугое заполнение каловыми массами сигмовидной кишки.

Дискинезии желчевыводящих путей у детей - нарушения моторики жёлчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарной системы, клинически проявляющиеся болевым синдромом, комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 мес, сопровождающихся болью в животе, локализующейся в правом подреберье. Это наиболее распространённая и ранняя патология билиарной системы у детей.

Сфинктерный аппарат жёлчных путей включает:

сфинктер Люткенса, расположенный в месте впадения пузырного протока в шейку жёлчного пузыря;
сфинктер Мирицци, расположенный в месте слияния пузырного и общего жёлчного протоков;
сфинктер Одни, расположенный на конце общего жёлчного протока в месте его впадения в двенадцатиперстную кишку.

Синонимы: Дисфункциональные расстройства желчевыводящей системы, гипертоническая дискинезия сфинктера Одди, спазм сфинктера Одди.

Код по МКБ-10

К82.0. Дисфункциональные расстройства желчевыводящей системы.

Эпидемиология

Статистических данных, основанных на принципах доказательной медицины, до настоящего времени не собрано. Приведённые в отечественной литературе показатели встречаемости дисфункции желчевыводящей системы у детей основаны на учёте клинических дисфункций, служащих причиной частых визитов к врачу-педиатру и занимающих 2-е место среди болезней ЖКТ. Частота возникновения гипомоторных дискинезии жёлчного пузыря у детей варьирует от 40 до 99%.

Причины дискинезии желчевыводящих путей у детей

Нарушения функционирования жёлчного пузыря нередко возникают на фоне общего невроза, диэнцефального вегетативного криза, вирусного гепатита, других инфекций и интоксикаций. Предполагают, что различные аномалии развития желчевыводящих путей служат одним из основных факторов дисфункций билиарного тракта.

В качестве важной причины дисфункции сфинктера Одди многие авторы рассматривают холецистэктомию. Удаление жёлчного пузыря приводит к нарушению депонирования жёлчи и регуляции моторики сфинктера Одди. Свободное, постоянное выделение жёлчи в двенадцатиперстную кишку провоцирует развитие дуоденита, повышение частоты дуоденогастральных рефлюксов, стимулирует моторику ЖКТ. Дискинезии двенадцатиперстной кишки, особенно по гипертоническому типу, часто вызывают спастическое сокращение сфинктера Одди, препятствующее нормальному оттоку жёлчи.

Желчевыводящие пути часто вовлечены в патологический процесс при первичных поражениях фатерова соска и сфинктера Одди (например, при стенозе большого дуоденального сосочка). Стенозирующий дуоденальный папиллит может сформироваться вторично на фоне острого или обострившегося хронического панкреатита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и других заболеваний.

Патогенез дискинезии желчевыводящих путей у детей

Двигательная активность жёлчного пузыря, сфинктера Одди и других отделов ЖКТ взаимосвязана. Благодаря координации сократительной активности жёлчного пузыря, мигрирующего моторного комплекса и сфинктера Одди происходит наполнение жёлчного пузыря в промежутке между приёмами пищи. В регуляции сократительной активности сфинктера Одди принимают участие:

висцеро-висцеральные рефлексы, вызываемые растяжением полых органов в процессе пищеварения и под воздействием компонентов пищи;
гуморальные факторы (холецистокинин, гастрин. секретин);
нейромедиаторы вазоинтестинальный полипептид и оксид азота, вызывающие расслабление гладких мышечных клеток желчевыводящих путей, а также ацетилхолин и тахикинины, способствующие сокращению гладких мышечных клеток;
у-аминомасляная кислота и соматостатин стимулируют, а опиоидные пептиды подавляют выделение релаксирующих медиаторов;
эндогенные опиаты при связывании с опиоидными рецепторами миоцитов стимулируют двигательную активность, а при связывании с к-рецепторами - снижают её.

Градиент давления между системой протоков и двенадцатиперстной кишкой регулирует сфинктер Одди. Эпизоды повышения тонуса («запирающая активность») сфинктера Одди сопровождаются пассивным расширением жёлчного пузыря, заметного повышения давления в жёлчных путях при этом не происходит. Однако жёлчный пузырь способен играть роль буферного резервуара только в случаях сохранения его сократительной функции. Нарушение координации в работе сфинктера Одди и жёлчного пузыря приводит к повышению давления в желчевыводящей системе и формированию болевого синдрома различной интенсивности. Спазм сфинктера Одди в сочетании с повышением тонуса жёлчного пузыря приводит к резкому увеличению давления в протоковой системе, развитию острой боли в животе. Спазм сфинктера Одди в сочетании с атонией жёлчного пузыря способствует медленному нарастанию давления, сопровождающемуся тупой ноющей болью в животе. Недостаточность сфинктера Одди и гипотония жёлчного пузыря приводят к самоистечению жёлчи в двенадцатиперстную кишку с возникновением сфинктерита и т.д. Вариантов дискоординации работы жёлчного пузыря и сфинктера Одди множество, патогенез этих нарушений сложен и недостаточно изучен.

Симптомы дискинезий желчевыводящих путей у детей

К группе общих симптомов дискинезий желчевыводящих путей относят утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности у школьников, плаксивость у дошкольников. У некоторых детей возникает двигательная расторможённость, у других - гиподинамия, возможны потливость, сердцебиение и другие симптомы. Установлена связь ухудшения самочувствия с психосоциальными факторами. Существенно влияют на состояние больных особенности характера, детям из данной группы свойственны добросовестность, пунктуальность, обязательность, ранимость, подозрительность, высокие требования к личной гигиене, самообвинение и замкнутость.

При дисфункциях желчевыводящей системы, обусловленных заболеваниями ЖКТ, ребёнка беспокоят чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту. изменение частоты стула и другие нарушения, возникновение которых связано с несвоевременным выделением жёлчи в двенадцатиперстную кишку, нарушением переваривания жиров, дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами и др.

Функциональные нарушения билиарного тракта у детей тесно взаимосвязаны с вегетативными дисфункциями, вследствие чего манифестируют в дошкольном возрасте, прогрессируют в ранний школьный период, а в возрасте старше 10 лет могут быть зарегистрированы в качестве заболевания. Наиболее устойчивый признак дисфунции билиарного тракта - боли в животе, разнообразные по возникновению, продолжительности, периодичности, локализации, интенсивности.

При гиперфункции жёлчного пузыря (гиперкинетическая форма) возникают боли приступообразного характера, колющие, режущие, сжимающие, сопровождающиеся тошнотой, отрыжкой, рвотой. В промежутке между приступами дети жалоб не предъявляют.

При гипофункции жёлчного пузыря (гипотоническая форма) боли приобретают постоянный давящий характер, периодически усиливаются. Характерно чувство распирания или тяжести в правом подреберье. Возможны пузырные симптомы Кера, Ортнера, Боаса и др. Дети жалуются на горечь во рту, тошноту, иногда возникает рвота.

Гиперфункция сфинктера Одди может приводить к возникновению острой боли в правом подреберье, напоминающей по интенсивности приступ жёлчной колики, сопровождающейся тошнотой и рвотой, возможна желтушность склер и кожных покровов.

При недостаточности сфинктера Одди ребёнка беспокоят ранние боли после приёма жирной пищи, сочетающиеся с тошнотой и рвотой, возможны отрыжка и изжога.

Ни один из описанных симптомов не патогномоничен для дисфункциональных нарушений билиарного тракта, в связи с чем постановка клинического диагноза для врача амбулаторной практики крайне сложна.

Классификация

Римские критерии III (2006) в разделе «Функциональные расстройства жёлчного пузыря и сфинктера Одди» включают следующие рубрики.

Е - функциональные расстройства жёлчного пузыря и сфинктера Одди.
Е1 - функциональное расстройство жёлчного пузыря.
Е2 - функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди.
ЕЗ - функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.

По сравнению с Римскими критериями II изменения связаны со строгим ограничением числа лишних инвазивных процедур и хирургических вмешательств у пациентов с болями в верхней части живота. Билиарные и панкреатические боли следует определять по локализации, тяжести, времени начала, длительности и связи с типичными симптомами ГЭРБ, функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника.

Скрининг

УЗИ жёлчного пузыря с исследованием сократительной функции позволяет установить тип дисфункции. Состояние сфинктера Одди определяют при гепатобилисцинтиграфии.

Диагностика дискинезий желчевыводящих путей

При сборе анамнеза уточняют характер, частоту и локализацию болей. При объективном исследовании оценивают цвет кожных покровов, размеры печени, цвет стула и мочи. Крайне редко возможно обнаружение точечных симптомов (Ортнера, Кера и др.).

Лабораторные исследования

По результатам биохимического анализа сыворотки крови может быть повышена активность ферментов - маркёров холестаза (щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза).

Инструментальные исследования

Манометрию сфинктера Одди с раздельным канюлированием жёлчного и панкреатического сегментов, считающуюся «золотым стандартом» диагностики дисфункций билиарного тракта, не применяют у детей из-за инвазивности, травматичности и возможности развития осложнений.

Диаметр жёлчного протока может быть измерен при УЗИ. Увеличение диаметра общего жёлчного протока после жирной пищи или введения холецистокинина отражает нарушение оттока жёлчи, что может свидетельствовать о наличии дисфункции билиарного тракта.

Наиболее приемлемой для практического использования у детей считают гепатобилиарную сцинтиграфию, при необходимости дополняемую фармакологическими тестами (неостигмин морфиновый, введение релаксанта нитроглицерина).

Сканирование начинают после введения внутрь препаратов имидодиацетиловой кислоты, меченной технецием (Тс). Через 1 ч максимальную активность лекарственного средства фиксируют в жёлчных протоках, жёлчном пузыре и двенадцатиперстной кишке, а минимальную - в печени. Доказана тесная корреляция между результатами холесцинтиграфии и манометрического исследования сфинктера Одди.

Дифференциальная диагностика

Функциональные нарушения желчевыводящей системы дифференцируют с острым животом, приступом жёлчной колики, острым панкреатитом и холециститом. Гипотонические состояния и недостаточность сфинктера Одди могут быть схожи с хроническими заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатитом.

Острый холецистит (острый холецистохолангит) - острое воспаление желчного пузыря. Встречается у детей редко, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. Важнейшим предрасполагающим условием является застой желчи в желчном пузыре, например при аномалиях развития.

Характерны:

внезапное повышение температуры тела до фебрильной;
схваткообразные боли в правой половине, а иногда и по всему животу. Приступ болей может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Боли усиливаются в положении на правом боку;
тошнота и рвота;
явления интоксикации: кожа бледная, влажная, губы и слизистые оболочки рта сухие, язык обложен, головная боль, отсутствие аппетита, задержка стула, тахикардия;
возможно (в 50% случаев) появление желтухи.

При осмотре живота отмечают некоторое его вздутие, отставание верхних отделов при дыхании. При пальпации находят ригидность мышц передней брюшной стенки справа, больше в верхних отделах и в подреберье. Как правило, положительны симптомы Менделя, Ортнера, Мерфи. Нередко положителен симптом Щеткина-Блюмберга. При анализе крови у больных выявляют лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенную СОЭ.

Течение острого холецистита у детей, как правило, доброкачественное, но в большинстве случаев острый холецистит является началом хронического холецистита.

Хронический холецистит - рецидивирующее воспалительное заболевание желчного пузыря. Нередко хронический холецистит формируется после перенесенного гепатита, часто сопровождает холелитиаз и дуоденобилиарный рефлюкс. Предрасполагающими факторами к развитию холецистита являются аномалии желчевыводящих путей, дисхолии, дисбактериозы. У детей встречается редко.

В отличие от дискинезии для клинических проявлений холецистита характерны стереотипность, наличие периодов обострений с выраженной интоксикацией, возможным субфебрилитетом.

Для хронического холецистита у детей характерны:

правоподреберный болевой синдром,
диспепсический, воспалительно-интоксикационный, астеновегетативный, холестатический синдромы.

Дифференциально-диагностические критерии заболеваний желчевыводящих путей у детей

Критерий	Хронический холецистохолангит	Желчнокаменная болезнь
Анамнез Семейная предрасположенность Сезонность обострения Длительность заболевания	Слабость, вялость, признаки интоксикации, полигиповитаминоз Характерна Осенне-весенний период 1,5-2 года	Предшествующие заболевания билиарной системы Характерна Не характерна Длительна (неопределенна)
Болевой синдром: Постоянные боли Связь с погрешностями в диете Приступообразная боль Болезненность в правом подреберье Иррадиация	Характерны Через 1,5-2 ч после приема пищи, особенно жирной и жареной Характерна при обострении Характерна В правое плечо и лопатку	Не характерны Сразу после приема пищи Характерна колика Характерна при колике
	Утолщение, гиперэхоген-ность стенки пузыря, неоднородность содержимого	Подвижное гиперэхоген-ное образование в пузыре с эхотенью

Из объективных симптомов холецистита у детей чаще всего находят следующие: резистентность мышц в правом подреберье, симптом Ортнера, симптом Мерфи, симптом Менделя, болезненность при пальпации в треугольнике Шоффара.

При лабораторных исследованиях при холецистите могут быть повышены показатели активности воспалительного процесса (гипергаммаглобулинемия, гиперфибриногенемия, повышение СОЭ, лейкоцитопения).

При ультразвуковом исследовании аргументами в пользу холецистита являются обнаружение утолщенной (более 1,5 мм), слоистой, гиперэхогенной стенки желчного пузыря, а также неоднородность желчи.

При тепловидении выявляют гипертермию в области проекции желчного пузыря.

Диагностически значимо изменение состава желги:

снижение арахидоновой и олеиновой кислот, повышение пентадекановой и медистовой жирных кислот;
увеличение концентрации иммуноглобулинов G и А, R-белков, С-реактивного протеина;
повышение ферментов (5-нуклеотидазы и щелочной фосфатазы);
снижение лизоцима.

Возможно повышение в крови трансаминаз, билирубина и бета-липопротеидов.

Желчнокаменная болезнь - дистрофически-дисметаболическое заболевание, характеризующееся образованием камней в желтом пузыре или в желтых протоках.

Причиной у детей могут быть:

заболевания, протекающие с усиленным гемолизом;
семейные гиперхолестеринемии;
гепатит и воспалительные поражения билиарной системы;
факторы, ведущие к развитию холестаза (например, муковисцидоз);
сахарный диабет.

В патогенезе имеют значение застой желчи, дисхолия, воспаление.

В большинстве случаев холелитиаз у детей имеет латентное течение. Клиническая картина проявляется либо симптомами холецистита, либо симптомами обструкции желчевыводящих путей - желчными коликами. Осложнения (водянка, эмпиема или гангрена желчного пузыря) у детей встречаются редко.

При диагностике ведущую роль играют сонография, рентгенохолецистография, компьютерная томография. Для уточнения состава конкрементов целесообразно исследование состава желчи.

Лечение дискинезий желчевыводящих путей у детей

Лечение больных с заболеваниями желчевыделительной системы должно быть комплексным, поэтапным и максимально индивидуальным.

Лечебную тактику определяют:

характер дискинетических расстройств;
состояние холедохопанкреатодуоденальной зоны;
выраженность вегетативных реакций.

Методы лечения дискинезии желчевыводящих путей у детей

Режим.
Диетотерапия (стол № 5).
Медикаментозная терапия:
- холеретики;
- холекинетики;
- холеспазмолитики; фитотерапия;
лечение минеральными водами; физиотерапия;
санаторно-курортное лечение.

Диетотерапия

Показано многократное питание в течение дня (5-6 раз), исключение жареных блюд, шоколада, какао, кофе, крепких бульонов, копчёностей, газированных напитков. При гипертонической форме дискинезии рекомендовано дробное питание с ограничением продуктов, вызывающих сокращение пузыря, - жирного мяса, рыбы, птицы, изделий из жирного теста, бульонов, чеснока, лука, маринадов, копчёностей, гороха, бобов. При гипотонической форме дискинезии в диету необходимо включать фрукты, овощи, растительное и сливочное масло, сметану, сливки, яйца.

Лекарственные средства, стимулирующие жёлчеобразовательную функцию печени (холеретики).
Препараты, увеличивающие образование жёлчи и стимулирующие образование жёлчных кислот,
- истинные холеретики;
- препараты, содержащие жёлчные кислоты (дехолин, хологон, аллохол и др.);
- синтетические препараты (никодин, осалмид, цикловалон);
- препараты растительного происхождения, содержащие бессмертник песчаный, мяту, зверобой, куркуму и др. (фламин, холагол, холафлукс, холагогум).
Препараты, увеличивающие секрецию жёлчи преимущественно за счёт водного компонента (гидрохолеретики), - минеральные воды, кукурузные рыльца, препараты валерианы и др.
Лекарственные препараты, влияющие на желчевыделительную функцию печени.
Препараты, вызывающие повышение тонуса жёлчного пузыря и снижение тонуса жёлчных путей (холекинетики), - холецистокинин, сульфат магния, ксилит, растительные препараты из барбариса, куркумы (в том числе холагогум).
Препараты, вызывающие расслабление жёлчных путей (холе спазмолитики), - папаверин, атропин, экстракт белладонны и мяты.

Желчегонную терапию необходимо проводить длительно, прерывистыми курсами, систематически чередуя желчегонные средства, что предотвращает дистрофию гепатоцитов и привыкание организма к лекарственным препаратам.

При выборе препарата необходимо учитывать:

тип дискинезии;
исходный тонус жёлчного пузыря и сфинктерного аппарата. Коррекцию моторики желчевыводящих путей начинают с поиска причины и её устранения, проводят лечение основного заболевания и нормализацию вегетативного статуса.

При повышенной моторике используют спазмолитики, седативные препараты, фитотерапию, физиотерапию.

При пониженной моторике проводят тюбажи, применяют тонизирующие средства, используют холекинетики.

Тюбажи с различными стимуляторами - высокоэффективное холекинетическое средство. Часто применяют тюбаж с минеральной водой: 100-150 мл тёплой минеральной воды без газов больной выпивает натощак, после чего ложится на правый бок, под который подкладывают тёплую грелку, на 45 мин. В минеральную воду можно добавлять дополнительные компоненты (сорбитол, сульфат магния, соль Барбара). Курс состоит из 10 процедур (1 раз в 3 дня).

Многие растения обладают холеретическим и холекинетическим эффектом: аир болотный, артишок, барбарис, бессмертник песчаный, листья и почки берёзы бородавчатой, рыльца кукурузы, корень лопуха, полынь горькая, редька посевная, рябина обыкновенная, хмель, брусника, душица обыкновенная, календула лекарственная, одуванчик лекарственный, корень ревеня. Лекарственное начало артишока включено в препарат хофитол, выпускаемый в форме таблеток и раствора, применяемый 3 раза в день перед едой. Незаменим в лечении заболеваний жёлчного пузыря и желчевыводящих путей гимекромон. Препарат оказывает спазмолитическое, желчегонное действие, предотвращает развитие желчнокаменной болезни путём влияния на циркуляцию жёлчи. Используют 3 раза в день за 30 мин до приёма пищи в дозе 100 мг для детей до 10 лет и 200 мг 3 раза в день после 10 лет.

Холеспазмолитики - важный компонент лечения. Особое место занимает мебеверин (дюспаталин). Препарат обладает двойным механизмом действия, что препятствует развитию гипотонии - побочного эффекта спазмолитической терапии. Мебеверин блокирует Nа+-каналы, препятствуя деполяризации мышечной клетки и развитию спазма, нарушая при этом передачу импульса от холинергических рецепторов. С другой стороны, он блокирует наполнение Са2+-депо, истощая их и ограничивая выход ионов калия из клетки, что препятствует развитию гипотонии. Препарат обладает модулирующим действием на сфинктеры органов пищеварения.

Холеспазмолитическим эффектом обладают и некоторые лекарственные растения: арника горная, валериана лекарственная, девясил высокий, зверобой, мята перечная, сушеница, шалфей лекарственный. К препаратам растительного происхождения относят: фламин (применяют, в зависимости от возраста, 1/4- 1 таблетку 3 раза в день), холагогум (1 капсула 2 раза в сутки), холагол (1-5 капель, в зависимости от возраста, на сахаре 3 раза в день перед едой), холосас (1 чайная ложка 2-3 раза в день, запивая горячей водой).

К комбинированным холеретикам относят: аллохол (1-2 таблетки 3 раза в день; препарат содержит сухую жёлчь животных, сухой экстракт чеснока, активированный уголь), дигестал (1-2 драже 3 раза в день во время еды; содержит панкреатин, экстракт жёлчи, гемицеллюлазу), фестал (1/2- 1 -2 таблетки, в зависимости от возраста, после еды 3 раза в день; содержит ферменты поджелудочной железы, компоненты жёлчи), холензим (1 таблетка 3 раза в день; содержит жёлчь, высушенную поджелудочную железу, высушенную слизистую оболочку тонких кишок убойного скота).

Чай Холафлукс способствует образованию и оттоку жёлчи, оказывает спазмолитическое действие. Состав чая: листья шпината, плоды чертополоха, трава чистотела, трава тысячелистника, корень солодки, корневище ревеня, корень одуванчика, масло и корневище куркумы, вытяжка алоэ.

Нейротропные средства назначают с учётом характера дискинезии и вегетативной дисфункции. Тонизирующие средства - кофеин, женьшень; седативные - бромиды, настойка валерианы, настойка пустырника. Выбор препарата необходимо обсудить с неврологом.

При гипертензии желчевыводящих путей применяют гепатопротекторы, обеспечивающие защиту клеток печени и протоков от повреждающего действия жёлчи. Используют препараты химического происхождения (урсодезоксихолевая кислота, метионин, эссенциальные фосфолипиды), растительного происхождения (расторопша, куркума, артишок, семена тыквы), а также гепабене и тыквеол (по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30 мин до еды).

Важно знать!

В период обострения хронического холецистита, особенно при выраженном болевом синдроме, детей госпитализируют. Назначают постельный режим, длительность которого зависит от общего состояния больного. При стихании обострения, учитывая хроническое течение заболевания, лечебные мероприятия осуществляют в амбулаторных условиях, например в стационаре одного дня.