Инфекции, вызываемые acinetobacter: лечение, симптомы. Лечение acinetobacter baumannii в мазке из зева у ребенка Acinetobacter baumannii нужно ли лечить

Часть 4. «Проблемные» грамнегативные микроорганизмы: синегнойная палочка и ацинетобактер" title="Клинически значимые возбудители инфекций дыхательных путей
Конспект врача-клинициста и микробиолога
Часть 4. «Проблемные» грамнегативные микроорганизмы: синегнойная палочка и ацинетобактер">

Имеется ряд микроорганизмов (МО), которые ввиду высокого уровня приобретенной резистентности принято называть проблемными. К таковым среди возбудителей заболеваний органов дыхания относятся метициллинрезистентные золотистые стафилококки и некоторые представители грамнегативной флоры – синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa), бактерии рода ацинетобактер (Acinetobacter spp.) и в ряде случаев отдельные МО семейства Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae). В данной статье будут рассмотрены P. aeruginosa и Acinetobacter spp.

Т.А. Перцева, кафедра факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской государственной медицинской академии, Украина; Р.А. Бонцевич, Лабытнангская центральная городская многопрофильная больница, Россия

Введение

Синегнойная палочка изначально была известна микробиологам как патоген различных растений, однако позже выяснилось, что она способна вызывать заболевания и у людей. В большинстве случаев P. aeruginosa является для человека условно-патогенным МО. Она не поражает здоровые неповрежденные ткани. Вместе с тем любая ткань организма может быть инфицирована P. aeruginosa в случае ее повреждения или общего снижения защитных функций макроорганизма (иммунодефицит). Поэтому инфекции, обусловленные P. aeruginosa, являются довольно распространенным явлением, особенно во внутрибольничных условиях, когда значительная часть данных МО быстро приобретает полирезистентность .

По данным Американского центра по контролю за болезнями (СDС), суммарная доля инфекций, обусловленных P. аeruginosa, в больницах США составляет около 0,4%. Этот МО, являясь четвертым по встречаемости среди нозокомиальных патогенов, вызывает около 10,1% всех внутрибольничных инфекций . По другим данным, P. aeruginosa является причиной 28,7% всех госпитальных инфекций , 20-40% всех поздних нозокомиальных пневмоний. Наибольшую опасность P. aeruginosa представляет для онкологических, ожоговых и СПИД-больных, у которых может вызывать даже бактериемию, при которой смертность достигает 50% .

Естественной средой обитания Acinetobacter spp. являются вода и почва, они часто выделяются из сточных вод. Эти МО входят в состав микрофлоры кожи здоровых лиц (чаще колонизируют участки между пальцами ног и в паховой области, особенно у проживающих в жарком и влажном климате), желудочно-кишечного и урогенитального трактов и относятся к малопатогенным микроорганизмам, однако наличие определенных свойств способствует повышению вирулентности Acinetobacter spp. .

Клинически наиболее значимыми МО рода Acinetobacter spp. считаются виды A. baumannii, гораздо реже являются возбудителями заболеваний A. lwoffii. Поэтому при упоминании ацинетобактерной инфекции в первую очередь подразумевается A. baumannii.

У тяжелых больных (палаты интенсивной терапии, реанимация) A. baumannii может вызывать пневмонии, трахеобронхиты, инфекции кровяного русла, мочевого тракта, катетер-ассоциированные и раневые инфекции (Joly-Guillou, 2005). В отделениях интенсивной терапии (ОИТ) США в 2003 г. Acinetobacter spp. стал причиной 6,9% всего количества пневмоний, 2,4% инфекций кровяного русла, 2,1% инфекций области хирургического вмешательства и 1,6% инфекций мочевыделительной системы. В условиях тропического климата Acinetobacter spp. может обусловливать тяжелые внебольничные пневмонии (Houang et al., 2001) . Кроме того, ацинетобактерия способна вызывать вспышки заболеваний во время стихийных бедствий .

Смертность при ацинетобактерной инфекции обычно очень высокая и составляет 20-60%, атрибутивная летальность – около 10-20% (Joly-Guillou, 2005) .

Частота возникновения ацинетобактерной инфекции возрастает. В Великобритании количество бактериемий, обусловленных Acinetobacter, увеличилось с 2002 по 2003 г. на 6% и составило 1087 случаев (Health Protection Agency, 2004). Серьезной проблемой является значительное повышение частоты бактериемий, вызванных мультирезистентными штаммами Acinetobacter spp. – более чем на 300% с 2002 по 2003 г. (7 и 22 случая соответственно) (Health Protection Agency, 2004). В ОИТ США уровень Acinetobacter-пневмоний повысился с 4% в 1986 г. до 7% в 2003 г. (Gaynes and Edwards, 2005) .

В настоящее время наибольшее беспокойство вызывает рост полирезистентности данных микроорганизмов, встречаются штаммы, резистентные ко всем основным антимикробным препаратам (АМП). Из-за этого МО образно окрестили «грамотрицательным MRSA».

В некоторых регионах проблема нозокомиальной ацинетобактерной инфекции выходит на основные позиции. Так, в Израиле, по данным сайта antibiotic.ru, в последнее десятилетие Acinetobacter spp. стал ведущей причиной вентилятор-ассоциированной пневмонии и бактериемии. Распространение данного возбудителя происходило быстрыми темпами. Еще 7-8 лет назад в Израиле не было случаев инфекций, вызванных Acinetobacter spp., а сегодня только в Тель-Авиве ежегодно регистрируют около 500 случаев, 50 из которых заканчиваются летальным исходом. В результате ретроспективного когортного исследования, включавшего 236 пациентов, установлено, что инфекции, вызванные полирезистентными штаммами А. baumannii, сопровождались менее благоприятным исходом. В группе пациентов, у которых выделялись полирезистентные штаммы, летальность составляла 36%, тогда как при инфицировании неполирезистентным штаммом – 21% (р=0,02). Ацинетобактерии очень трудно поддаются эрадикации. В то время как меры по эрадикации MRSA и Clostridium difficile в медицинских учреждениях Тель-Авива были успешными, справиться с Acinetobacter spp. не удалось. Э. Харрис (США) в своем докладе заявил, что сегодня крайне необходимо вести поиск мер профилактики и новых препаратов для лечения. Необходимы новые антибиотики, активные в отношении грамотрицательных возбудителей, хотя в настоящее время подобные препараты не разрабатываются .

Характеристика возбудителя

P. aeruginosa и Acinetobacter spp. относятся к грамнегативным неферментирующим микроорганизмам.

P. aeruginosa («синегнойная палочка») – грамотрицательная подвижная бактерия палочковидной формы, облигатный аэроб. Имеет размеры 0,5-0,8 мкм в толщину и 1,5-3 мкм в длину. Относится к роду Pseudomonas (насчитывающему более 140 видов бактерий) семейства Pseudomonadaceae (псевдомонады) . Чрезвычайно устойчива к большинству антибиотиков за счет барьера, создаваемого липосахаридами внешней мембраны, а также формирования биопленки, тоже выполняющей защитную роль. Существуют штаммы, на которые практически не действует ни один из известных антибиотиков.

Подавляющее большинство МО семейства Pseudomonadaceae, обитая в почве и воде, имеют небольшое клиническое значение (за исключением B. mallei и B. pseudomallei – возбудителей сапа и мелиоидоза соответственно) . В бытовых условиях синегнойная палочка способна колонизировать кафельную поверхность, забиваясь в швы и образуя защитную биопленку, в силу чего на нее плохо воздействуют стандартные дезинфицирующие средства .

В больницах P. aeruginosa может находиться на поверхности различных предметов и оборудования, а также в резервуарах с жидкостями. Часто переносится с зараженной пищей или водой, а также транзитом через санузлы, раковины, ручки кранов для воды, предметы, особенно влажные (например, полотенца), которыми могут совместно пользоваться больные, при непосредственном контакте с бактерионосителем или опосредованно через руки медицинского персонала и т.п. .

Высокая частота выделения и более выраженная патогенность P. aeruginosa в сравнении с другими псевдомонадами связаны с наличием у этого МО ряда факторов вирулентности, способствующих колонизации и инфицированию тканей организма человека. К детерминантам вирулентности относятся факторы адгезии, инвазии и цитотоксичности .

Локальное и системное действие на организм млекопитающих оказывают фосфолипаза С, экзотоксин А, экзоэнзим S, эластаза, лейкоцидин, пигмент пиоцианин (обусловливающий сине-зеленую окраску среды при выращивании микроорганизма в культуре или гнойного отделяемого инфицированных ран), липополисахарид (индуктор системной воспалительной реакции), капсульный полисахарид альгинат (обычно у пациентов с хроническими инфекциями, например, при муковисцидозе; альгинат способствует формированию на поверхности эпителия пленки, которая обеспечивает защиту патогена от воздействия факторов резистентности макроорганизма и антибиотиков) .

Для P. aeruginosa характерно разнообразие механизмов регуляции экспрессии факторов вирулентности, что направлено на быструю адаптацию микроорганизма к меняющимся условиям обитания. При пребывании МО во внешней среде факторы вирулентности не синтезируются, при попадании же во внутреннюю среду организма млекопитающих начинается интенсивный синтез белков, способствующих развитию инфекционного процесса .

Ряд ученых отмечают, что кроме регуляции синтеза факторов вирулентности на уровне отдельных микробных клеток, у P. aeruginosa регуляция происходит и на уровне популяции. Речь идет о феномене «кооперативной чувствительности» или «чувства кворума» (quorum sensing), заключающемся в накоплении в микробной популяции низкомолекулярных соединений (гомосеринлактонов), осуществляющих при достижении определенной концентрации дерепрессию синтеза большинства факторов вирулентности. Таким образом, экспрессия генов вирулентности оказывается зависящей от плотности микробной популяции. Биологический смысл феномена, вероятно, связан с координированным началом синтеза факторов вирулентности только после достижения микробной популяцией определенного уровня плотности. Регуляции на уровне кооперативной чувствительности у P. aeruginosa подвержена экспрессия большинства факторов вирулентности и вторичных метаболитов .

Род Acinetobacter объединяет грамотрицательные (иногда плохо обесцвечиваются спиртом при окраске по Граму) неподвижные (может наблюдаться движение рывками за счет полярно расположенных фимбрий длиной 10-15 мкм и диаметром 6 мкм) коккобациллы. Строгие аэробы, оксидазонегативные и каталазоположительные .

A. baumannii – водный организм, обитающий в различных искусственных и естественных водоемах. В то же время эти бактерии способны выживать на сухой поверхности до 1 месяца.

В условиях стационаров A. baumannii часто колонизирует растворы для наружного, внутреннего и парентерального многоразового применения. МО обладает низкой вирулентностью. Часто его можно выделить с кожи и мокроты больных, ран, мочи, что, как правило, свидетельствует не об инфекции, а о колонизации.

Развитие ацинетобактерной инфекции нетипично, более характерно для иммуноскомпрометированных больных. Инфекция более тропна к тканям и органам с большим содержанием жидкости (респираторный и мочевыделительный тракты, ликвор, кровь, перитонеальная жидкость). Проявляется в виде нозокомиальных пневмоний, инфекций, ассоциированных с длительным перитонеальным диализом, катетер-ассоциированных инфекций.

Наличие МО в респираторных секретах интубированных пациентов практически всегда свидетельствует о колонизации. Пневмонии могут быть эпидемиологически связаны с колонизацией респираторного оборудования или жидкостей, плевриты – дренажных систем, сепсис – катетеров и прочего инфузионного оборудования и растворов .

Характерные особенности колонизации и заболеваемости ацинетобактерной инфекцией представлены в таблице 1 .

Выделение МО

В микробиологическом отношении синегнойная палочка нетребовательна, растет на различных искусственных средах (ЭНДО, Клиглера, Кода, Левина и др.) в обычных условиях, при температуре до 42 оС (оптимально – 37 оС), не ферментирует лактозу и образует гладкие круглые колонии флуоресцирующего зеленоватого цвета со сладковатым запахом. В мазке, приготовленном из чистой культуры, палочки могут располагаться одиночно, парами или образовывать короткие цепочки. Специфическим свойством P. aeruginosa является феномен «радужного лизиса», а также способность интенсивно окрашивать среду (чаще в сине-зеленые цвета). С помощью серологической диагностики в относительно короткие сроки можно выявить как антигены возбудителя инфекции, так и антитела, вырабатываемые в ответ на антигенную стимуляцию иммунной системы .

Имеются родственные с P. aeruginosa МО, такие как S. maltophilia и B. cepacia, с которыми требуется корректная микробиологическая идентификационная дифференциальная диагностика. Это связано с тем, что S. maltophilia обладает природной устойчивостью к карбапенемам, B. cepacia – к аминогликозидам, а P. aeruginosa – природной чувствительностью к ним (хотя резистентность может быть приобретенной) .

Acinetobacter культивируют на обычных средах в диапазоне температур 20-30 оС, с оптимальной температурой роста 33-35 оС; эти МО не нуждаются в факторах роста, не способны к денитрификации. Большинство штаммов растут на минеральных средах, содержащих в качестве единственного источника углерода и энергии этанол, ацетат, пируват, лактат, а в качестве источника азота – соли аммония или нитраты .

Идентификация. В условиях практической лаборатории для идентификации бактерий рода Acinetobacter и дифференциации их от других грамотрицательных МО достаточно использовать минимальный набор тестов. При этом определяющими признаками служат: форма клеток (кокки или мелкие палочки), отсутствие подвижности, характер и способность роста на среде МакКонки (лактозоотрицательные колонии мелких и средних размеров), отсутствие изменений цвета индикатора на полиуглеводном агаре Клиглера и ощелачивание среды, отрицательный цитохромоксидазный тест. Для дифференциации Acinetobacter spp. от других оксидазонегативных неферментирующих бактерий используют дополнительные тесты. Видовая идентификация Acinetobacter значительно сложнее и, как правило, в рутинной практике не проводится .

Резистентность P. aeruginosa к АМП

К основным группам антибиотиков, обладающих клинически значимой антипсевдомонадной активностью, относятся β-лактамы, аминогликозиды и фторхинолоны . Однако P. aeruginosa свойственно наличие множества механизмов выработки устойчивости :

• к аминогликозидам – ферментативная инактивация, снижение проницаемости, модификация мишени действия;
• к β-лактамным АМП – изменение структуры поринового канала (снижение проницаемости), гидролиз β-лактамазами, активный выброс при участии белка OprM, модификация мишени действия ПСБ, изменение структуры поринового белка OprD;
• ко фторхинолонам – изменение структуры мишени действия (ДНК-гиразы), активация системы выведения (MexA-MexB-OprM), снижение проницаемости мембраны.

Особенно важно, что у 30-50% пациентов полирезистентность P. aeruginosa развивается даже при монотерапии.

Резистентность Acinetobacter spp. к АМП

МО отличаются устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам, что зависит от источника выделения и видовой принадлежности. Штаммы, полученные от больных, более устойчивы к антибиотикам, чем бактерии, изолированные от медицинского персонала или объектов внешней среды, а резистентность A. baumannii может в 10-20 раз превышать минимальные подавляющие концентрации (МПК) β-лактамных антибиотиков, установленные для A. lwoffii. Подавляющее большинство клинических изолятов устойчиво к пенициллину в дозе свыше 100 ЕД/мл, а также к макролидам, линкозамидам, хлорамфениколу, цефалоспоринам I-II поколений. Госпитальные штаммы приобретают резистентность к большему спектру антибактериальных препаратов, но остаются относительно чувствительными к карбапенемам и амикацину .

Резистентность Acinetobacter spp. к β-лактамным АМП связана с продукцией плазмидных и хромосомных β-лактамаз, снижением проницаемости поверхностных структур клетки и изменением структуры пенициллинсвязывающих белков.

Устойчивость изолятов Acinetobacter к аминогликозидам обусловлена всеми тремя известными группами аминогликозидмодифицирующих ферментов: аминоацетилтрансферазами, аденилтрансферазами и фосфорилазами, которые контролируются генами, локализованными на плазмидах и транспозонах.

Резистентность ко фторхинолонам возникает вследствие модификации ДНК-гиразы бактерий, в результате изменений структуры белка наружной мембраны и снижения проникновения препарата внутрь клетки .

Определение чувствительности к АМП

Препаратами первого ряда при определении антибиотикочувствительности Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. являются средства, отличающиеся наибольшей природной активностью.

Цефтазидим – один из основных АМП, используемых для лечения инфекций, обусловленных рассматриваемой группой микроорганизмов.

Цефепим при сопоставимом с цефтазидимом уровне природной активности в ряде случаев сохраняет активность в отношении МО, устойчивых к цефтазидиму.

Гентамицин, амикацин . Аминогликозиды для монотерапии инфекций, вызываемых рассматриваемой группой бактерий, не применяются, однако во многих случаях являются необходимым компонентом комбинированных схем терапии.

Ципрофлоксацин среди фторхинолонов считается препаратом выбора при лечении рассматриваемой группы инфекций.

Меропенем, имипенем. Меропенем характеризуются наибольшим уровнем активности в отношении данных МО, имипенем ему несколько уступает. Целесообразность включения обоих карбапенемов объясняется отсутствием между ними в некоторых случаях перекрестной резистентности .

Дополнительные препараты по уровню природной активности, как правило, уступают антибиотикам первого ряда, однако во многих случаях, прежде всего по экономическим соображениям, могут быть использованы в терапии. Кроме того, следует учитывать, что неферментирующие бактерии существенно различаются по уровню природной чувствительности к АМП.

Азтреонам, цефоперазон по основным свойствам близки к цефтазидиму.

Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат. Применяемые в терапии ингибиторы не способны подавлять активность большинства β-лактамаз, синтезируемых P. aeruginosa, в силу чего комбинированные препараты не обладают существенными преимуществами в сравнении с исходными антибиотиками. В то же время цефоперазон/сульбактам, а также ампициллин/сульбактам могут быть высокоэффективными в лечении ацинетобактерных инфекций за счет собственной активности сульбактама.

Карбенициллин. Ввиду токсичности и высокой частоты устойчивости применение карбенициллина для лечения инфекций, вызываемых P. aeruginosa, следует признать нецелесообразным .

Поскольку тяжелые инфекции, обусловленные псевдомонадами, являются показанием для назначения комбинированной терапии, целесообразно при выдаче результатов микробиологических исследований в клинику указывать наиболее эффективную с микробиологической точки зрения комбинацию антибиотиков .

Общие требования к забору материала и микробиологической диагностике приведены в статье «Клинически значимые возбудители инфекций дыхательных путей. Конспект врача-клинициста и микробиолога. Часть 1. Пневмококк» (см. № 3 (04), 2006) .

Факторы риска и особенности инфекции

Вследствие наличия у P. aeruginosa множества факторов вирулентности инфекции, обусловленные этим МО, потенциально более опасны, чем вызванные другими условно-патогенными микроорганизмами .

Источником заражения в первую очередь являются больные с синегнойной инфекцией, а также обслуживающий персонал. Существенным фактором распространения синегнойной инфекции могут служить зараженные предметы обихода, растворы, кремы для рук, полотенца для лица, гениталий, помазок для бритья и т.п. К редко встречающимся факторам следует отнести распространение инфекции через инструменты, приборы и аппаратуру, которые подвергались дезинфекции, оказавшейся неэффективной .

Синегнойная палочка поражает в основном людей с ослабленным иммунитетом: госпитализированных больных с сопутствующими заболеваниями, лиц пожилого возраста и детей . Ряд состояний, таких как муковисцидоз, ожоги, лейкозы, мочекаменная болезнь, нахождение на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), являются независимыми предрасполагающими факторами риска . Перечень состояний, предрасполагающих к развитию инфекции, приведен в таблице 2 .

Наиболее серьезными из нозокомиальных инфекций считаются ИВЛ-ассоциированные пневмонии. К факторам риска развития таких пневмоний, вызванных P. aeruginosa, относятся предшествующая терапия цефалоспоринами III поколения, длительная госпитализация или обструктивные заболевания легких. Летальность при бактериологически подтвержденной ИВЛ-ассоциированной пневмонии (обсемененность материала, полученного из нижних отделов дыхательных путей с помощью специальных щеток, защищенных от контаминации в верхних дыхательных путях, более 103 КОЕ/мл) составляет 73%, а при колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa (обсемененность материала менее 103 КОЕ/мл) – 19% .

При любой локализации первичного очага инфекции, обусловленной P. aeruginosa, возможно развитие бактериемии, существенно ухудшающей прогноз заболевания. По данным многоцентрового Европейского исследования SENTRY, частота бактериемий, вызванных P. aeruginosa, составляет 5%. При этом показатели общей летальности составляют 40-75%, атрибутивной – 34-48% .

Роль P. aeruginosa в этиологии внебольничных инфекций невелика .

К возникновению ацинетобактерной колонизации (и впоследствии – инфекции) предрасполагают длительная госпитализация или антимикробная терапия (особенно АМП с низкой активностью к ацинетобактериям), нахождение в отделении других пациентов, колонизированных данным МО, а в условиях ОИТ – использование респираторного или катетерного оборудования инвазивного характера .

Как уже отмечалось выше, Acinetobacter spp. поражают иммуноскомпрометированных пациентов. Чаще всего эти МО вызывают нозокомиальные инфекции. Многие из них имеют относительно вялотекущий характер, однако они чрезвычайно устойчивы к терапии.

Лечение

Проблема лечения синегнойной и ацинетобактерной инфекций с каждым годом становится все более актуальной вследствие роста частоты встречаемости, повышения резистентности МО и соответственно снижения эффективности терапии. В пульмонологии проблема эрадикации данных МО чаще связана с такими нозологиями, как нозокомиальная пневмония и муковисцидоз, реже – с хроническими гнойными бронхитами, плевритами и внебольничными пневмониями.

В последние годы ведутся работы по созданию антисинегнойных вакцин, ингибиторов биопленок и «чувства кворума». Еще недавно стандаром терапии синегнойной инфекции были комбинации ципрофлоксацина с цефтазидимом или карбенициллина с гентамицином , часто в сочетании с пиперациллином. Однако современные данные показывают существенный рост резистентности к двум последним упомянутым препаратам, а также к карбапенемам. С учетом вышеизложенного наиболее эффективными могут быть следующие схемы терапии:

• ципрофлоксацин + амикацин;
• цефтазидим + амикацин;
• цефтазидим + ципрофлоксацин + амикацин.

Кроме того, обязательно следует помнить о необходимости проведения рутинного мониторинга локальной чувствительности и внесения соответствующих корректив в схемы терапии.

Выбор антибиотиков для лечения вызванных Acinetobacter spp. госпитальных инфекций также весьма ограничен и включает имипенем, меропенем, амикацин в комбинации с эффективным β-лактамом или ципрофлоксацином. Для лечения инфекций нетяжелого течения может быть эффективен ампициллин/сульбактам, прежде всего за счет самостоятельной активности сульбактама . Однако препаратом выбора в лечении тяжелых и среднетяжелых инфекций является комбинированный антибиотик цефоперазон/сульбактам. Сульбактам в четыре раза повышает активность цефоперазона и расширяет спектр его действия, а МПК устойчивых к цефоперазону штаммов Acinetobacter (>128 г/л) снижается до 12,5 г/л. Его клиническая эффективность доказана в целом ряде многоцентровых исследований .

При необходимости могут быть использованы такие комбинации:

• цефоперазон/сульбактам + амикацин;
• карбапенем + амикацин.

Препаратами, которые также обладают антиацинетобактерной активностью, по данным Go и Cunha (1999) , являются колистин, полимиксин В, рифампицин, мино- и тигециклин.

В лечении инфекций, обусловленных P. aeruginosa и Acinetobacter spp., в последнее время активно рассматривается возможность применения новых фторхинолонов. Наиболее полно в этом отношении изучен левофлоксацин, и он уже был рекомендован в ряде стандартных схем терапии в разных странах.

В качестве примера приведем схему лечения нозокомиальной пневмонии из нашей недавней статьи и схему терапии тяжелой внебольничной пневмонии с риском синегнойного поражения из Американского протокола лечения внебольничных пневмоний ASCAP 1 -2005 (табл. 3 , ).

Заключение

Одними из наиболее «проблемных» возбудителей считаются P. aeruginosa и Acinetobacter spp. В пульмонологической и терапевтической практике они значимы при таких тяжелых состояниях, как нозокомиальная и вентилятор-ассоциированная пневмонии, муковисцидоз. Эти МО характеризуются значительной широтой природной устойчивости, но, что самое главное, быстро развивающимся уровнем приобретенной резистентности. При этом у ряда штаммов отмечается резистентность ко всем основным группам АМП одновременно (мультирезистентность). В ряде случаев врач оказывается в тупиковой ситуации из-за отсутствия выбора.

Это обоснованно вызывает огромное беспокойство в научном медицинском обществе, требует большой и скоординированной работы по мониторингу состояния чувствительности, созданию формуляров и стандартов применения АМП, разработке новых антимикробных средств, вакцин и препаратов с иными механизмами действия, которые смогли бы решить проблему полирезистентных грамотрицательных неферментирующих микроорганизмов, таких как синегнойная палочка и ацинетобактерии.

1 Antibiotic Selection and Outcome-Effective Management of Community-Acquired Pneumonia (ASCAP).

Список литературы находится в редакции

Нозокомиальные инфекции. Общая характеристика. Результаты проведенных исследований.

Горбич Ю.Л., Карпов И.А., Кречикова О.И.

Белорусский государственный медицинский университет, Республика Беларусь.

НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, Российская Фе-дерация.

Нозокомиальные инфекции (лат. nosocomium – больница, греч. nosocmeo – больница, ухаживать за больным) – это инфекции, развившиеся у пациента не менее чем через 48 ч после госпитализации, при условии что при поступлении в стационар инфек-ция не существовала и не находилась в инкубаци-онном периоде; инфекции, явившееся следствием предыдущей госпитализации, а также инфекцион-ные заболевания медицинских работников, связан-ные с их профессиональной деятельностью.

По данным различных авторов, число пациентов, у которых развиваются нозокомиальные инфекции, колеблется от 3 до 15% . Из них 90% имеют бактериальное происхождение; вирусные, грибко-вые возбудители и простейшие встречаются значи-тельно реже .

С начала эры антибиотиков и до 60-х годов ХХ в. примерно 65% внутрибольничных инфекций (ВБИ) имели стафилококковую природу. С появлением в арсенале врачей пенициллиназостабильных анти-бактериальных препаратов они отступили на вто-рой план, уступив лидерство инфекциям, вызван-ным грамотрицательными бактериями .

В настоящее время, несмотря на несколько воз-росшую этиологическую роль грамположительных микроорганизмов и грибов как возбудителей нозо-комиальных инфекций, штаммы грамотрицатель-ных микроорганизмов со множественной рези-стентностью к антибактериальным препаратам представляют серьезную проблему в стационарах различных стран мира . По данным ряда авто-ров, их частота варьируется от 62 до 72% всех но-зокомиальных инфекций . Наиболее актуаль-ными возбудителями всех ВБИ (кроме ангиогенных) и сепсиса являются микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae и неферментирующие бактерии, к которым относятся Pseudomonasaeruginosa и Acinetobacterspp. .

Наиболее клинически значимым видом рода Acinetobacter является Acinetobacter baumannii (ге-номовид 2) , который вызывает 2–10% грамотри-цательных инфекций в Европе и США , до 1% всех нозокомиальных инфекций .

Факторы риска

В качестве общих факторов риска инфекций, вы-званных A. baumannii, выделяют:

•  мужской пол;

•  пожилой возраст;

•  наличие сопутствующих заболеваний (злокаче-ственные заболевания крови, сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое сверты-вание крови);

•  длительность использования инвазивных ме-тодов лечения и мониторинга (ИВЛ более 3 дней; ингаляционное введение лекарственных препаратов; введение назогастрального зонда; трахео-стомия; катетеризация мочевого пузы-ря, центральной вены, артерии, оперативное вмешательство);

•  длительное нахождения в стационаре или от-делении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);

•  предшествующая антибактериальная терапия с использованием цефалоспоринов, фторхино-лонов или карбапенемов .

Предшествующее госпитализации в ОРИТ хирурги-ческое вмешательство повышает риск инфициро-вания примерно в 5 раз .

В качестве факторов риска инфицирования кар-бапенемрезистентным штаммом A. baumannii для взрослых к настоящему моменту описаны: большой размер стационара (более 500 ко-ек); госпитализация в ОРИТ или госпитализация по экстренным показаниям; длительное пребывание в

стационаре; высокая плотность пациентов с CRAB в палате; мужской пол; иммуносупрессия; ИВЛ, ка-тетеризация мочевыводящих путей или артерии, проведение гемодиализа; недавнее оперативное вмешательство; пульс-лаваж ран; предшествую-щее использование меропенема, имипенема или цефтазидима .

В Республике Беларусь в качестве факторов риска колонизации/инфицирования нозокомиальным изо-лятом Acinetobacter baumannii, устойчивым к кар-бапенемным антибиотикам, были выделены пред-шествующее использование «антисинегнойных» карбапенемов, катетеризация мочевыводящих пу-тей, госпитализация в отделение нетерапевтиче-ского профиля и возраст до 40 лет (табл. 1).

Ацинетобактерассоциированные инфекции

A. baumannii в большинстве случаев вызывает за-болевания у тяжелобольных иммуноскомпромети-рованных пациентов. Данный микроорганизм может являться причиной инфекций дыхательных путей (синусит, трахео-бронхит, пневмония), кровотока (сепсис, эндокар-дит естественных и искусственных клапанов), мо-чевыводящих путей, раневой и хирургической ин-фекций, инфекций кожи и мягких тканей (включая некротизирующий фасциит), нервной системы (ме-нингит, вентрикулит, абсцесс мозга), интраабдоми-нальных (абсцессы различной локализации, пери-тонит), опорно-двигательного аппарата (остеомие-лит, артрит) .

По данным собственных исследований, проведен-ных в 15 больничных организациях здравоохране-ния г. Минска, в структуре A. baumannii-ассоциированных инфекций превалируют инфек-ции кровотока, составляя 39,4% от всех инфекций, вызванных данным возбудителем. Второе место занимают инфекции дыхательных путей (35,4%), третье (19,7%) – инфекции кожи и мягких тканей (включая инфекции хирургической раны). Остеоми-елиты наблюдались в 4,7% случаев, инфекции мо-чевыводящих путей – 0,8% случаев.

Инфекции кровотока. Клинические проявления инфекций кровотока, вызванных A. baumannii, ва-рьируются от транзиторной бактериемии до крайне тяжелого заболевания с высоким уровнем смерт-ности . Воротами инфекции чаще всего являют-ся дыхательные пути, однако при первичном разви-тии септического процесса основную роль играют внутрисосудистые катетеры . Реже входны-ми воротами служат мочевыводящие пути, кожа и мягкие ткани, ожоговые раны, органы брюшной по-лости и центральная нервная система . Внутри-больничный сепсис, вызванный A. baumannii, в 73% случаев развивается после 15-го дня госпитализа-ции . Септический шок развивается примерно у 30% пациентов с ацинетобактерассоциированным сепсисом . В то же время, больные с бактерие-мией, связанной с внутрисосудистыми катетерами,

характеризуются лучшим прогнозом, предположи-тельно потому, что источник инфекции может быть элиминирован из организма при удалении катетера .

Факторами риска развития инфекций кровотока, вызванных A. baumannii, являются экстренная гос-питализация, длительное пребывание в стациона-ре, предшествующая колонизация ацинетобактери-ями, высокий коэффициент инвазивных процедур, проведение ИВЛ, пожилой возраст или возраст ме-нее 7 дней, вес менее 1500 г (для новорожденных), иммуносупрессия, злокачественные заболевания, сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточность, дыхательная недостаточность во время поступления в ОРИТ, наличие в анамнезе эпизода сепсиса, развившегося в ОРИТ, предше-ствующая антибактериальная терапия (особенно цефтазидим или имипенем) .

Инфекции дыхательных путей. A. baumannii, наряду с Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltophilia и MRSA, является воз-будителем поздних (развивающихся позже 5 дней с момента госпитализации) эпизодов нозокомиаль-ной пневмонии. Кроме времени манифестации ин-фекции имеют значение также предшествующая антибактериальная терапия и госпитализация в те-чение последних 60 дней .

Нозокомиальные ацинетобактерассоциированные пневмонии чаще всего полисегментарные. Может наблюдаться формирование полостей в легких, плевральный выпот, образование бронхоплевраль-ной фистулы .

Независимыми факторами риска развития ВАП, вызванной A. baumannii, являются предшествую-щая антибактериальная терапия и наличие острого респираторного дистресс-синдрома . Предшествующий эпизод сепсиса, использование антибактериальных препаратов до развития ин-фекции (особенно имипенема, фторхинолонов и цефалоспоринов III поколения, пиперацилли-на/тазобактама), продолжительность ИВЛ более 7 дней, реинтубация, длительность пребывания в стационаре определены в качестве факторов риска развития ВАП, вызванной мультирезистентным штаммом A. baumannii .

A. baumannii является третьей по частоте причиной нозокомиального трахеобронхита (НТБ) у пациен-тов на ИВЛ, обуславливая 13,6 и 26,5% случаев НТБ у пациентов с хирургической и терапевтиче-ской патологией соответственно. Развитие НТБ до-стоверно приводило к увеличению срока пребыва-ния в ОРИТ и продолжительности проведения ИВЛ даже в случаях, если у пациентов впо-следствии не развивалась нозокомиальная пневмония.

Инфекции кожи и мягких тканей. A. baumannii яв-ляется значимым патогеном при травматических повреждениях, ожогах, а также в отношении ин-фекционных осложнений послеоперационных ран . Инфекции кожи и мягких тканей, вы-званные A. baumannii, в большинстве случаев осложняются бактериемией .

Ацинетобактерии способны вызывать инфекции подкожной жировой клетчатки в месте постановки внутривенного катетера, разрешения которых мож-но достичь только после его удаления .

Инфекции нервной системы. Acinetobacter baumannii способен вызывать внутрибольничные менингиты, абсцессы головного мозга . Ме-нингит может развиться остро или иметь по-степенное начало. На кожных покровах может наблюдаться петехиальная сыпь (до 30% случаев) . Изменения спинномозговой жидкости при ме-нингите, вызванном A. baumannii, не отличаются от соответствующих изменений при менингитах дру-гой этиологии и представлены: плейоцитозом с преобладанием нейтрофилов, увеличением уровня белка и молочной кислоты, снижением уровня глю-козы .

Факторы риска развития ацинетобактерного менин-гита включают: экстренное нейрохирургическое вмешательство, наружную вентрикулостомию (осо-бенно проводимую ³5 дней), наличие цереброспи-нальной фистулы, нерациональное использование антибактериальных препаратов в нейрохирургиче-ских ОРИТ .

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Не-смотря на частую колонизацию нижних отделов мо-чевыводящих путей ацинетобактерии редко явля-ются этиологическим агентом ИМП . Acinetobacter spp. выделяются в 1–4,6% случаев нозокомиальных ИМП .

Факторами риска ацинетобактерассоциированных ИМП являются наличие катетера в мочевом пузыре и нефролитиаз .

Другие инфекции. Ацинетобактерии вызывают пе-ритонит у пациентов, находящихся на длительном амбулаторном перитонеальном диализе; а также холангит на фоне чреспеченочной холангиографии или дренирования желчевыводящих путей . Остеомиелиты и артриты, вызванные A. baumannii, связаны с внедрением искусственных имплантатов или травмой . Описаны также ацинетобактерас-социированные поражения глаз, связанные с кон-таминацией мягких контактных линз (изъязвление и прободение роговицы). Возможно развитие других поражений органа зрения от конъюнктивита до эн-дофтальмита .

Диагностика и определение чувствительности к антимикробным препаратам

В клинической практике инфекции, вызванной A. baumannii, предшествует колонизация кожных покровов, дыхательных и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта пациентов . Значительное распространение A. baumannii как колонизирующего микроорганизма требует объективной оценки ситуации при выделе-нии из биологического материала пациента . В то же время, следует отметить, что выделение Acinetobacterspp. в качестве колонизирующего мик-роорганизма является прогностически значимым для определения этиологии последующей нозоко-миальной инфекции (положитель-ная/отрицательная предиктивная ценность – 94/73% для ВАП, 43/100% для инфекций кровотока соответственно) .

Диагностика нозокомиальной инфекции, в т.ч. A. baumannii-ассоциированной, с клинических пози-ций условно подразделяется на 4 этапа:

• 1. Забор и транспортировка клинического мате-риала.

• 2. Идентификация возбудителя.

• 3. Определение этиологической значимости вы-деленного микроорганизма.

• 4. Определение чувствительности к антимикроб-ным препаратам и интерпретация полученных результатов.

Правильный сбор и транспортировка клинического материала позволяют свести к минимуму вероят-ность недостоверных результатов лабораторных исследований, а следовательно, и уменьшить «не-адекватное» назначение антимикробных препара-тов.

Общие правила забора клинического материала на микробиологическое исследование ( с измене-ниями):

• 1. Забор, по возможности, необходимо проводить до начала антибактериальной терапии. Если больной уже получает антибактериальную те-рапию, то клинический материал следует брать непосредственно перед очередным введением препарата.

• 2. Материал для бактериологического исследова-ния необходимо забирать непосредственно из очага инфекции. При невозможности – исполь-зовать другой клинически значимый биологиче-ский материал.

• 3. Строго соблюдать правила асептики, не допус-кая контаминации материала посторонней мик-рофлорой.

• 4. Для взятия отделяемого из раны, мазков со слизистых оболочек, из глаза, уха, носа, зева, цервикального канала, влагалища, анального отверстия следует использовать стерильные ватные тампоны. Для крови, гноя, ликвора и экссудатов – стерильные шприцы и специали-зированные транспортные среды; для мокроты, мочи, кала – стерильные плотно закрывающие-ся контейнеры.

• 5. Количество материала должно быть достаточ-ным для проведения исследования.

• 6. Нативный материал доставляют в лаборато-рию в максимально короткие сроки (не позднее 1,5–2 ч после их получения). Допускается хра-нение материала в холодильнике при 4 оС (кроме биологического материала, полученного из стерильных в норме локусов: ликвора, крови, внутрисуставной и плевральной жидкости). При использовании транспортных сред клинический материал можно хранить в течение 24–48 ч.

• 7. Жидкий биологический материал можно транс-портировать непосредственно в шприце, на кончик которого надет стерильный колпачок или загнутая под углом игла.

Идентификация возбудителя. Род Acinetobacter (семейство Moraxellaceae) состоит из строгих аэробных, неподвижных грамотрицательных лакто-занеферментирующих оксидазаотрицательных, ка-талазаположительных коккобактерий размером 1–1,5 х 1,5–2,5 мкм, окисляющих глюкозу до кислоты только в присутствии кислорода и способных расти на обычных питательных средах . На плотных питательных средах колонии

гладкие, непрозрачные, несколько меньшие по размерам, чем представители энтеробактерий.

Типичные морфологические формы эти микроорга-низмы имеют в мазках, сделанных из клинического материала или из жидких питательных сред. При росте на плотных средах в присутствии антибиоти-ков в мазках бактерии имеют форму палочек . Некоторые изоляты ацинетобактерий могут за-держивать кристаллический виолет, плохо обес-цвечиваясь при окраске по Граму, что приводит к их ошибочной интерпретации как грамположительных бактерий .

Трактовка результатов( с изменениями и до-полнениями). По глубокому убеждению авторов, достоверным критерием инфекции, связанной с условно-патогенной внутрибольничной микрофло-рой, в том числе и Acinetobacter baumannii, являет-ся выделение культуры из стерильного источника.

Кровь. Материал для исследования необходимо брать как минимум из двух периферических вен в разные флаконы. Не допускается взятие крови из венозного катетера за исключением случаев, когда имеется подозрение на катетерассоциированную инфекцию. При сравнении посевов двух порций крови, взятых из катетера и периферической вены и засеянных количественным методом, получение роста колоний из катетера, превышающего в 5–10 раз число идентичных колоний при посеве веноз-ной крови, свидетельствует о наличии инфекции, связанной с катетером.

Ликвор. Выделение A. baumannii в низких концен-трациях затрудняет интерпретацию результатов, особенно в отделениях, где этот микроорганизм часто колонизирует кожные покровы пациентов. Вероятность его этиологической значимости значи-тельно повышается в случае выделения ацинето-бактерий из ликвора у пациентов с уже имеющейся инфекцией, вызванной A. baumannii, вне централь-ной нервной системы (так называемый вторичный менингит), после проведения нейрохирургических вмешательств, у пациентов с проникающими по-вреждениями черепа, особенно на фоне имеющих-ся факторов риска ацинетобактерассоциированных инфекций.

Интерпретация клинического значения ацинетобак-терий, выделенных из нестерильных локусов, – многофакторный процесс, зависящий от квалифи-кации клинициста, микробиолога, специалиста за-биравшего материал, состояния пациента. Ниже-приведенные критерии в определенной мере явля-ются условными, но в то же время позволяют по-высить вероятность адекватной трактовки выде-ленного микроорганизма, как колонизирующего агента или возбудителя инфекции.

Мокрота. Выделение ацинетобактерий в количе-стве ³106 КОЕ/мл (из бронхиальных смывов ³104 КОЕ/мл) является диагностически значимым при условии соблюдения правил забора мокроты. Од-нако эти значения не являются абсолютными, так как на фоне антибактериальной терапии количе-ство причинно значимых бактерий в мокроте сни-жается и, наоборот, возрастает концентрация ко-лонизирующей микрофлоры.

При исследовании мокроты ее бактериоскопия яв-ляется обязательной, так как позволяет судить о качестве взятого материала. Наличие в одном поле зрения при малом увеличении более 10 эпители-альных клеток и/или менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов указывает на контаминацию образца слюной, поэтому дальнейшее исследова-ние этого материала нецелесообразно. В таком случае мокроту следует взять повторно с соблюде-нием всех правил забора.

Материал при раневой инфекции. Следует ис-ключить возможную контаминацию исследуемого материала изолятами A. baumannii с поверхности кожи, особенно при использовании тампонов. При выделении смешанных культур, предпочтение сле-дует отдавать микроорганизмам, выделенным в большей концентрации.

Моча. Диагностически значимым является выделе-ние бактерий в концентрации ³105 КОЕ/мл при наличии симптомов заболевания. При взятии мочи из непосредственно мочевого пузыря без катетери-зации мочевыводящих путей выделение ацинето-бактерий в любом титре считается значимым. Наличие трех и более видов микроорганизмов в больших концентрациях указывает на контамина-цию во время сбора мочи или на ее неправильное хранение.

Дополнительным маркером этиологической значи-мости Acinetobacter baumannii является положи-тельная динамика общего состояния пациента на фоне противоацинетобактерной терапии .

Интерпретация антибиотикограммы ( с изменениями и дополнениями). После получения

результатов тестирования возбудителя на чувстви-тельность к антибактериальным препаратам, не следует назначать этиотропную терапию формали-зованно, опираясь лишь на показания антибиотико-граммы. Чувствительнось организма к тому или иному антимикробному препарату in vitro не всегда коррелирует с его активностью in vivo. Это может быть связано как с индивидуальными особенностя-ми фармакокинетики и/или фармакодинамики пре-парата у данного конкретного пациента, так и с по-грешностями в методике исследования, качеством используемых материалов и т.д.

При анализе антибиотикограммы следует обра-щать внимание не на какой-либо конкретный пре-парат(ы), к которому(ым) возбудитель чувствите-лен/резистентен, а на всю картину в целом. Это позволяет, сопоставив вероятный фенотип рези-стент-ности ацинетобактерий с фактическими дан-ными, скорректировать последние, избежав тем самым назначения малоэффективных препаратов.

В частности, для выявления штаммов, продуциру-ющих бета-лактамазы расширенного спектра дей-ствия (БЛРС) следует обращать внимание на чув-ствительность возбудителя к цефокситину и азт-реонаму. Если изолят продуцирует БЛРС цефокси-тин сохраняет активность, а азтреонам нет. В этом случае изолят необходимо расценивать, как рези-стентный ко всем цефалоспоринам I–IV поколения и азтреонаму вне зависимости от фактических ре-зультатов антибиотикограммы. Если штамм устой-чив к цефокситину, но чувствителен к азтреонаму, он является продуцентом хромосомных бета-лактамаз. В этом случае цефалоспорины IV поко-ления могут сохранять свою активность.

В случае определения чувствительности только к одному из «антисинегнойных» карбапенемов, не следует оценивать чувствительность остальных по аналогии с ним. Различные представители кар-бапенемов в неодинаковой степени подвержены действию того или иного механизма резистентно-сти. A. baumannii, резистентный, например, к меро-пенему, может сохранять чувствительность к ими-пенему и/или дорипенему и наоборот.

При обнаружении штамма, резистентного к коли-стину, необходимо с осторожностью относиться к такому результату и повторно определить чувстви-тельность с параллельным тестированием кон-трольных штаммов.

В отношении аминогликозидов интерпретационная оценка антибиотико-граммы крайне затруднительна ввиду большого количества аминогликозидмоди-фицирующих ферментов и вариабельности их суб-стратного профиля. Поэтому для аминогликозидов допустимы самые различные сочетания чувстви-тельности/резистентности внутри класса.

Большинство клинических изолятов A. baumannii резистентно к фторхинолонам и хлорамфениколу, поэтому необходимо с осторожностью подходить к выбору данных препаратов в качестве этиотропных для лечения ацинетобактерассоциированных ин-фекций, несмотря на результаты определения чув-ствительности к антибиотикам. Кроме того, оцени-вая чувствительность Acinetobacter baumannii к хи-нолонам, следует учитывать, тот факт, что для формирования резистентности к нефторированным хинолонам достаточно одной мутации в гене либо ДНК-гиразы (gyrA) либо топоизомеразы IV (parC). Для развития резистентности к фторхинолонам необходимы мутации в обоих генах. Поэтому при получении результатов антибиотикограммы, указы-вающих на чувствительность штамма к налидиксо-вой или пипемидовой кислоте при одновременной резистентности к фторированным хинолонам, сле-дует крайне скептически подходить к данной анти-биотикограмме в целом.

При интерпретации антибиотико-грамм также необ-ходимо учитывать, что Acinetobacterspp. в целом обладают природной резистентностью к цефалос-поринам I и II поколения, природным и аминопени-циллинам, триметоприму, фосфамицину.

Для характеристики резистентности Acinetobacter baumannii рекомендуется использовать следующие понятия :

•  резистентный (resistant) Acinetobacterbaumannii – нечувствительный к одному антимикробному препарату;

•  мультирезистентный (multidrug-resistant – MDR) Acinetobacterbaumannii – нечувствительный к ³1 препарату в ³3 классах, перечисленных в табл. 2;

•  экстенсивно резистентный (extensivelydrug-resistant – XDR) Acinetobacterbaumannii – не-чувствительный к ³1 препарату в ³8 классах, перечисленных в табл. 2;

•  панрезистентный (pandrug-resistant – PDR) Aci-netobacterbaumannii – нечув-ствительный ко

• всем перечисленным в табл. 2 антимикробным

• препаратам.

При анализе антибиотикограммы не менее важное значение, чем интерпретация качественных харак-теристик резистентности, имеет оценка минималь-ной подавляющей концентрации (МПК). В ряде случаев, особенно если микроорганизм является промежуточно-резистентным (т.е. значение МПК превышает порог чувствительности, но не достига-ет порогового значения резистентности), исходя из фармакокинетических особенностей препарата, возможно достижение концентрации препарата, превышающей МПК в очаге инфекции, при назна-чении максимальной дозы и/или использовании пролонгированного режима введения. В частности, по данным рандомизированных контролируемых исследований постоянная концентрация препарата, достигаемая в сыворотке при непрерывном введе-нии, в 5,8 раза превосходит минимальную концен-трацию, которая достигается при интермиттирую-щем режиме . А в исследовании D. Wang при сравнении использования меропенема в дозе 1 г каждые 8 часов внутривенно в течение одночасо-вой инфузии и в дозе 0,5 г каждые 6 часов в тече-нии трехчасовой инфузии при лечении вентилято-рассоциированной пневмонии, вызванной мульти-резистентными штаммами A. baumannii, было уста-новлено, что концентрация препарата в сыворотке крови превышала МПК в течение 54 и 75,3% вре-мени между введениями соответственно; стои-мость антибактериальной терапии достоверно бы-ла в 1,5 раза ниже во второй группе . В табл. 3 приведены критерии интерпретации чувствитель-ности по МПК и соответ-ствующие зоны задержки роста микроорганизмов на твердой питательной среде в соответствии с рекомендациями Европей-ской комиссии по определению чувствительности к антимикробным препаратам (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – EUCAST) .

Терапия нозокомиальных инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii, проводится в соответствии с общими правилами ведения инфекций, ассоции-рованных с оказанием медицинской помощи (рис. 1). Эмпирическое назначение антиацинетобактер-ной терапии при подозрении на развитие нозоко-миальной инфекции оправдано в тех организациях здравоохранения или их структурных подразделе-ниях, где A. baumannii является одним из ведущих возбудителей данных инфекций, с учетом факторов риска.

Оценка эффективности проводимой терапии долж-на проводиться через 48–72 ч после ее начала вне зависимости от того, назначена была терапия эм-

пирически или после выделения возбудителя. Она должна базироваться на динамике клинической картины и результатах микробиологических иссле-дований (в том числе повторных), причем превали-рующим фактором для оценки должна служить клиническая картина.

Несмотря на ряд исследований, указывающих на возможность уменьшения длительности антибиоти-котерапии, не следует сокращать продолжитель-ность антимикробной терапии при инфекциях, вы-званных A. baumannii. Так в мультицентровом ран-домизированном исследовании было выявлено, что сокращение сроков антибактериальной терапии ВАП, вызванной неферментирующими грамотрица-тельными микроорганизмами, с 15 до 8 дней связа-но с возрастанием частоты рецидивов .

При выборе терапии следует учитывать, что во всем мире наиболее активными антибактериаль-ными препаратами в отношении A. baumannii яв-ляются сульбактам, карбапенемы, аминогликозиды, полимиксины, тайгециклин и миноциклин . Однако выбор конкретного антимикробного препа-рата, который может быть использован для эмпи-рической терапии A. baumannii-ассоциированных инфекций, должен основываться на локальных данных отделения или организации здравоохране-ния, где развилась нозокомиальная инфекция.

В том случае, если антимикробная терапия назна-чается после выделения ацинетобактерий из пато-логического материала, выбор антибиотика должен базироваться на антибиотикограмме, с учетом ин-терпретационного анализа ее результатов (раздел «Диагностика и определение чувствительности к антимикробным препаратам»).

Сульбактам. Сульбактам в настоящее время яв-ляется препаратом выбора для лечения ацинето-бактерассоциированных инфекций . В Республике Беларусь к данному антимикробному препарату чувствительны 84,8% госпитальных изо-лятов A. baumannii.

Сульбактам обладает внутренней антимикробной активностью против A. baumannii, которая не зави-сит от находящегося с ним в комбинации бета-лактамного препарата .

В экспериментальных исследованиях на животных эффективность сульбактама была сравнима с эф-фективностью карбапенемов в отношении карбапе-немчувствительных ацинетобактерий. В клиниче-ских исследованиях комбинация сульбактам/бета-лактам показала аналогичную эффективность в сравнении с карбапенемами при ВАП и сепсисе, вызванными мультирезистентными изолятами A. baumannii. Исходы лечения сепсиса, обусловленно-го мультирезистентным штаммом A. baumannii, с использованием сульбактама не отличались от ис-ходов, наблюдаемых при лечении другими анти-бактериальными препаратами сепсиса, вызванного нерезистентными A. baumannii .

При парентеральном введении концентрация суль-бактама в сыворотке крови 20–60 мг/л, в тканях – 2–16 мг/л . Оптимальным режимом дозиро-вания сульбактама является 2 г в виде 30-минутной инфузии через 6 ч или 1 г в виде 3-часовой инфу-зии через 6–8 ч. При использовании высоких доз сульбактама (3 г на одно введение) возможно раз-витие нежелательных лекарственных реакций в ви-де диареи, сыпи, поражения почек .

В результате ряда исследований установлено си-нергичное действие сульбактама с меропенемом, имипенемом, рифампицином, цефпиромом, амика-цином .

Карбапенемы. Для лечения тяжелых инфекций, вызываемых A. baumannii, могут использоваться имипенем, меропенем и дорипенем . Эртапенем не обладает активностью против Acinetobacterspp. в целом .

В связи с возрастанием числа карбапенемрези-стентных штаммов A. bauma-nnii, в том числе и в Республике Беларусь, использование карбапенем-ных антибиотиков для лечения ацинетобактерассо-циированных инфекций в режиме монотерапии в настоящее время является нецелесообразным. Ис-ключение составляют больничные организации здравоохранения, где по данным локального мони-торинга антибиотикорезистентности госпитальных патогенов абсолютное большинство последних со-храняет чув-ствительность к карбапенемам.

В исследованиях in vitro установлено синергичное или аддитивное действие комбинаций имипенем + амикацин + колистин, дорипенем + амикацин, до-рипенем + колистин, меропенем + сульбактам, ме-ропенем + колистин ; in vivo – имипенем + тобрамицин .

Применение комбинации карбапенем + бета-лактам/сульбактам для лечения инфекций кровото-ка, вызванных мультирезистентным A. baumannii, ассоциируется с лучшими результатами лечения, чем использование монотерапии карбапенемом или сочетания карбапенем + амикацин . Однако сочетание имипенема с сульбактамом было ассо-циировано с более низкой частотой выживаемости на модели пневмонии у мышей по сравнению с комбинацией имипенем + рифампицин .

При выборе препарата из данного класса для ле-чения ацинетобактерассоциированных инфекций необходимо учитывать, что в Республике Беларусь имипенем обладает несколько большей активно-стью в отношении нозокомиальных изолятов A. baumannii в сравнении с меропенемом (44,1 и 38,6% чувствительных штаммов, соответственно). Активность дорипенема превышает активность имипенема и меропенема только лишь в отноше-нии изолятов A. baumannii, имеющих ген OXA-58, активность имипенема – в отношении OXA-23-продуцирующих штаммов A. baumannii . Од-нако в Республике Беларусь превалируют OXA-40-продуцирующие штаммы ацинетобактерий, что не позволяет говорить о преимуществах данного пре-парата перед другими представителями класса в лечении инфекций, вызываемых A. baumannii.

Аминогликозиды. Аминогликозиды часто исполь-зуются в лечении инфекций, вызываемых грамот-рицательными микроорганизмами, однако госпи-тальные изоляты A. baumannii имеют высокий уро-вень устойчивости к данному классу антибактери-альных препаратов . В Республике Беларусь к гентамицину резистентны 64,4%, к амикацину – 89% исследованных штаммов A. baumannii. Отно-сительно низкий уровень резистентности к гента-мицину вероятнее всего связан со снижением ис-пользования этого антимикробного препарата в ор-ганизациях здравоохранения на протяжении ряда последних лет.

Назначение данного класса препаратов возможно только в комбинациях с более активными в отно-шении ацинетобактерий антибиотиками на основа-нии локальных данных о чувствительности возбу-дителя.

Рифампицин. Учитывая наличие чув-ствительности у госпитальных штаммов ацинето-бактерий к рифампицину, данный препарат может добавляться к терапии инфекций, вызванных муль-тирезистентными штаммами . Ряд авторов по-казали эффективность рифампицина в режиме мо-нотерапии, а также в комбинации с имипенемом или сульбактамом . Синергизм характе-рен также для комбинации рифампицина с коли-стином . Показана эффективность рифампици-на и комбинации рифампицина с колистином при менингите, вызванном имипенемрезистентным изолятом A. baumannii .

По данным ряда исследований в процессе лечения развивается резистентность к рифампицину как при применении его в режиме монотерапии, так и в со-четании с имипенемом, однако при использовании комбинации рифампицин + колистин было показано отсутствие изменений в МПК рифампицина .

Тетрациклины. Тетрациклины (миноциклин, док-сициклин, тетрациклин) в исследованиях invitro об-ладают активностью против A. baumannii . Наибольшую активность проявляет мино-циклин (не зарегистрирован в Республике Бела-русь), который также активен в отношении изоля-тов, резистентных к другим тетрациклинам. В це-лом экспериментальные и клинические данные, ха-рактеризующие использование тетрациклинов при инфекциях, вызванных A. baumannii, крайне мало-численны . Поэтому назначение препаратов данного класса обоснованно только на основании данных антибиотикограммы при отсутствии другой альтернативы.

Полимиксины. Из пяти известных препаратов данного класса (полимиксины А-Е) для клиническо-го использования в настоящее время доступны только полимиксин В и полимиксин Е (колистин). Колистин используется в двух формах: колистин сульфат (для деконтаминации кишечника и для местного применения при инфекциях мягких тка-ней; редко для внутривенного введения) и колисти-метат натрия (для парентерального и ингаляцион-ного введения). Колистиметат натрия (неактивный предшественник колистина) обладает меньшей токсичностью и антибактериальной активностью по сравнению с колистина сульфатом .

Полимиксины обладают высокой активностью про-тив штаммов A. baumannii, включая мультирези-стентные и карбапенемрезистентные изоляты . По данным различных исследований уровень клинической эффективности колистина со-ставляет 20–83%, микробиологической 50–92% . По данным фармакокинетических ис-

следований концентрация колистина в плазме кро-ви после внутривенного введения находится в пре-делах 1–6 мг/л , в ликворе – 25% от сыворо-точной концентрации .

Вследствие плохого проникновения через гистоге-матические барьеры у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей полимиксины более предпочтительно назначать ингаляционно, а при лечении инфекций центральной нервной системы – интравентрикулярно или интратекально, в сочета-нии с их парентеральным введением или систем-ным использованием других антимикробных препа-ратов .

Частота развития нефротоксичности при примене-нии полимиксинов, по данным современных иссле-дований, сравнима с другими классами антибакте-риальных препаратов и составляет 0–37% . Риск развития нефротоксичности при применении полимиксинов является дозозави-сим . При этом наибольшая частота развития побочных эффектов со стороны почек наблюдалась у пациентов с предшествующим нарушением их функции, однако развивающаяся почечная недо-статочность обычно являлась обратимой .

По данным исследований in vitro отмечается синер-гизм колистина с рифампицином, имипенемом, ми-ноциклином и цефтазидимом; полимиксина В с имипенемом, меропенемом и рифампицином .

В настоящее время парентеральные формы поли-миксинов не зарегистрированы для применения в Республике Беларусь.

Тайгециклин. Тайгециклин оказывает бактериоста-тическое или бактерицидное действие на A. baumannii, не подвержен механизмам резистент-ности, характерным для тетрациклинов .

По результатам ряда исследований тайгециклин может сохранять активность в отношении миноцик-линрезистентных, имипенемрезистентных, коли-стинрезистентных, мультирезистентных штаммов A. baumannii .

Тайгециклин имеет большой объем распределения и создает высокие концентрации в тканях организ-ма, включая легочную, однако, по мнению ряда ав-торов, концентрация препарата в крови и спинно-мозговой жидкости при рекомендуемом режиме введения является субоптимальной и не обеспечи-вает достаточной антибактериальной активности . Вследствие низких концентраций препарата в моче, не рекомендуется использовать тайгециклин при ИМП .

По мнению экспертов Food and Drug Administration (США), доказана эффективность тайгециклина для лечения тяжелых интраабдоминальных инфекций, вызванных MSSA и VSE, тяжелых инфекций кожи и мягких тканей, вызванных MSSA и MRSA, внеболь-ничной пневмонии . В то же время, использование тайгециклина для лечения нозоко-миальной пневмонии (особенно ВАП) сопряжено с повышенным риском летального исхода у тяжелых пациентов. В Республике Беларусь препарат в настоящее время не зарегистрирован.

Таблица 4. Дозы антибактериальных препаратов и кратность их введенияпри лечении A. baumannii-ассоциированных инфекций

Перспективы терапии инфекций, вызываемых A. baumannii. В исследованиях in vitro описана эффек-тивность нового цефалоспорина – цефтобипрола? против Acinetobacterspp., однако данные клиниче-ских исследований отсутствуют . Активность цефтобипрола превосходит активность цефтази-дима и цефепима при отсутствии или низкой экс-прессии генов, ответственных за синтез ADC-бета-лактамаз . Британские авторы в исследовании invitro показали активность нового монобактама BAL30072 в отношении 73% CRAB при концентра-ции 1 мг/л и 89% при 8 мг/л .

В исследовании invivoс моделированием ожоговых поражений на мышах показана эффективность фо-тодинамиче-ской терапии для лечения локализо-ванных инфекций, вызванных мультирезистентны-ми A. baumannii .

Среди принципиально новых разрабатываемых препаратов потенциальной активностью против A. baumannii обладают ингибиторы эффлюксного насоса, ингибиторы ферментов биосинтеза бакте-риальных жирных кислот (FabI- и FabK-ингибиторы), ингибиторы пептидной деформилазы металлоэнзимов, антимикробные пептиды (буфо-рин II, A3-APO), ингибиторы бета-лактамаз класса D на основе бороновой кислоты . В ис-следовании invitro продемонстрирована способ-ность экспериментального препарата NAB741, со-держащего циклический полипептидный фрагмент идентичный аналогичному участку полимиксина В, повышать чувствительность Acinetobacterbaumannii к препаратам, для которых неповрежденная наруж-ная мембрана является эффективным барьером . В другом invitro исследовании была показана эффективность ванкомицина в отношении A. baumannii при использовании технологии фузоген-ных липосом для его доставки в периплазматиче-ское пространство . Описана способность ве-ществ, разрушающих биопленку (в частности, на основе 2-аминоимидазола), восстанавливать чув-ствительность мультирезистентных изолятов ацинетобактерий к антибиотикам . Обсуждается возможность разработки так называемых «антиге-нов», направленных на ингибирование генов, отве-чающих за формирование механизмов резистент-ности; активной и пассивной иммунизации . В ряде работ показана активность вытяжек и экс-трактов из растений, секретов животных в отноше-нии мультирезистентных ацинетобактерий . В частности, масло Helichrysumitalicum, ду-бильная и эллаговая кислоты значительно снижает уровень резистентности A. baumannii к антибакте-риальным препаратам за счет ингибирования эф-флюкса .

В ряде исследований были показаны лизис ацине-тобактерий invitro, а также эффективность приме-нения бактериофагов в лечении эксперименталь-ных инфекций, вызванных Acinetobacter spp., у жи-вотных .

Профилактика

Учитывая высокую резистентность Acinetobacter baumannii к антимикробным препаратам, а также способность этого микроорганизма быстро выраба-тывать механизмы устойчивости, большое значе-ние приобретает профилактика A. baumannii-ассоциированных инфекций в организации здраво-охранения, в основе которой лежат принципы и нормы инфекционного контроля.

A. baumannii способны колонизировать обычно сте-рильные объекты, выживать как в сухих, так и во влажных условиях госпитальной среды . Ко-лонизации обычно подвергаются предметы, окру-жающие больного (перья в подушках, матрацы, по-стельное белье, занавески, кровати, прикроватные столики и тумбочки, кислородные и водопроводные краны, вода, использующаяся в аппаратах ИВЛ или для назогастрального введения), а также исполь-зующиеся для ухода за ним, контроля его состоя-ния, осуществления лечебных манипуляций. Среди предметов, использующихся для ухода и осу-ществления лечебных манипуляций A. baumannii выделяется из аппаратов искусственной вентиля-ции легких и механических отсосов, также могут колонизироваться объекты, связанные с внутрисо-судистым доступом (инфузоматы, измерители дав-ления, системы для длительной гемофильтрации, сосудистые катетеры). Среди остального оборудо-вания колонизации могут подвергаться каталки для транспортировки больных, медицинские перчатки, халаты, манжетки тонометров, пикфлоуометры, пульсоксиметры, клинки ларингоскопов, система вентиляции и кондиционирования воздуха . Благодаря способности существовать во влажной среде A. baumannii контаминируют са-мые разнообразные растворы, в том числе и неко-торые дезинфектанты (фурацилин, риванол) . Предметы госпитальной среды часто контактирую-щие с руками персонала (дверные ручки, клавиату-ры компьютеров, истории болезни, столы на меди-цинских постах, раковины и даже уборочный инвен-тарь), покрытие пола также служат дополнитель-ным резервуаром A. baumannii .

Во время внутрибольничных вспышек инфекций, вызванных A. baumannii, медицинские манипуляции также могут быть связаны с распространением воз-будителя в основном за счет контаминации исполь-зуемых материалов. Такими манипуляциями могут быть гидротерапия или пульс-лаваж ран, хирурги-ческие вмешательства, катетеризация, трахеосто-мия, спинальная пункция .

Для адекватного осуществления инфекционного контроля нозокомиальных A. baumannii-ассоции-рованных инфекций необходимо постоянно под-держивать меры, направленные на предотвраще-ние передачи возбудителя от пациента к пациенту (рис. 2), так как основным резервуаром A. baumannii в стационаре являются колонизирован-ные/инфицированные пациенты .

За исключением вышеуказанных мероприятий, немаловажное значение имеет введение жестких показаний для назначения антимикробных препара-тов не входящих в первую линию антимикробной те-рапии (например, карбапенемов, цефалоспоринов и фторхинолонов IV поколения и др.), что снижает ча-стоту неадекватного назначения антибиотиков в больничной организации здравоохранения в целом и, как следствие, уровни резистентности госпиталь-ных изолятов в том числе и A. baumannii.

В целом, следует сказать, что Acinetobacter baumannii, является в настоящее время «проблем-ным» возбудителем нозокомиальных инфекций, по-ражающим преимущественно пациентов находящих-ся в тяжелом клиническом состоянии, хорошо адап-тированный к обитанию в госпитальной среде и об-ладающим высокой резистентностью к большинству антисептических и антимикробных препаратов. При назначении антибактериальной терапии, направлен-ной на A. baumannii, следует обязательно учитывать локальные данные о его чувствительности в кон-кретной организации здравоохранения, а более предпочтительно в каждом конкретном отделении.

Данная статья взята из журнала «Медицинские новости», № 5, 2011.

Acinetobacter spp. относится к микроорганизмам, свободно живущим в окружающей среде (сапрофиты), па различных объектах в лечебных учреждениях, в воде, пищевых продуктах. Помимо этого Acinetobacter spp. выделяется из различных биотопов (например, с кожи, слизистой оболочки) человека.

Присутствие Acinetobacter spp. в биоматериалах от пациента, находящегося в стационаре, может быть как следствием колонизации слизистых оболочек и кожи, так и причиной инфекционных осложнений различной локализации. У 25% взрослых людей имеет место колонизация кожи, а у 7% детей колонизированы верхние дыхательные пути. Acinetobacter spp., так же как и P. aeruginosa, способна месяцами находиться на различных объектах окружающей среды в жизнеспособном состоянии.
Кроме того, Acinetobacter spp. устойчива ко многим бактерицидным растворам, например к .

По данным CDC (NNIS), за последние 20 лет значение неферментирующих грамотрицательных палочек рода Acinetobacter как возбудителей НКИ значительно позросло во всем мире. При хирургических вмешательствах Acinetobacter spp. выделяют из гнойных ран в 2,1 % случаев. Вид A. baumannii составляет 80% всех видов этого рода, ответственных за ЕКИ, и поэтому выделение любого другого вида этого рода дает основание предполагать, что имеет место коптам и нация исследуемого биоматериала.

Повторное выделение Acinetobacter spp. из любых биоматериалов важно для исключения контаминации или колонизации и, в конечном счете, для правильной трактовки полученных результатов микробиологических исследований. Следует заметить, что наиболее часто Acinetobacter spp. выделяют при пневмонии (Acinetobacter spp. составляет 6,9% всех возбудителей при этой локализации), особенно если ей предшествовала колонизация слизистых верхних дыхательных путей. Летальность при пневмонии, обусловленной Acinetobacler spp., составляет 40-64%.

Наряду с другими микробами-оппортунистами (такими, как S. maltophilia) Acinetobacter spp. отличается высокой резистентностью к большинству антимикробных препаратов, хотя имеются существенные различия по антибиотикорезистентности штаммов в разных странах и регионах. В настоящее время, по сообщениям различных авторов, большинство штаммов А. baumannii резистентно ко многим классам антимикробных препаратов. Фторхинолоны, тигециклин, цефтазидим, триметоприм/сульфаметоксазол, доксициклин, имипенем, меропенем, дорипенем, полимиксин В и колистин до недавнего времени считались активными против госпитальных штаммов A. baumannii.

Быстрое развитие резистентности A. baumannii к большинству антибиотиков (МDR-Acinetobacter) регистрируется во всем мире. Сульбактам имеет более высокую природную бактерицидную активность против MDR-Acinetobacter в сравнении с тазобактамом и клавулановой кислотой, в то же время отмечается увеличение резистентности и к сульбактаму. Комбинация имипенема с амикацином в исследованиях in vitro показала синергизм в отношении MDR-штаммов, тогда как in vivo эффект менее выражен. Комбинация фторхинолонов с амикацином приемлема, когда имеет место низкая МПК фторхинолонов для госпитальных штаммов A baumannii.

При выделении штаммов МDR-A. baumannii применяют комбинацию полимиксипа В с рифампицином (или с имипенемом, или с азитромицином). Имеется небольшое количество исследований по применению тигециклина для лечения инфекций, обусловленных A. baumannii, но уже сейчас использование этого антибиотика связывают с постепенным увеличением резистентности. По данным из Германии, резистентность к тигециклину среди A. baumannii составляет 6%, тогда как к кол истину - 2,8%.

По данным SENTRY 2001-2004 гг. (30 стран Европы), доля штаммов Acinetobacter spp., резистентных к имипенему, меропенему, ампициллину/сульбактаму и полимиксину В составляет 26,3, 29,6, 51,6 и 2,7% соответственно. Важно отметить, что даже в странах с низким уровнем резистентности феномен распространения MDR-, XDR- или PDR-штаммов A. baumannii пока неясен. Одним из факторов риска MDR-A. baumannii считается назначении карбапенемов и цефалоспоринов III поколения.
Кроме того, риск связан с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), длительным пребыванием в реанимации, оперативным вмешательством, контаминацией окружающих объектов.

- вид грамотрицательных споронеобразующих неферментирующих строго аэробных бактерий.

Широко распространены в природе, а также во внутрибольничной среде и обладают множественными механизмами резистентности к антибиотикам. могут колонизировать желудочно-кишечный тракт , кожу пациента, рото- и носоглотку, конъюнктиву, влагалище и уретру.

В то же время могут являться причиной пневмонии, трахеобронхита, сепсиса, инфекций мочевыводящих путей, эндокардита, раневой и хирургической инфекции, инфекций кожи и мягких тканей (включая некротизирующий фасциит), менингита, вентрикулита, абсцессов мозга, интраабдоминальных абсцессов, хориоамнионита, остеомиелита, артрита, синусита и перитонита .

Acinetobacter baumannii - возбудитель внутрибольничных инфекций

Проблема нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций, вызываемых , становится всё более актуальной из-за растущей резистентности данных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Резистентность к цефтазидиму и ампициллину/сульбактаму за 5 лет увеличилась в 2–2,5 раза, к амикацину и ципрофлоксацину - в 8–9 раз. Встречаются штаммы, резистентные ко всем применяемым антибактериальным препаратам. Появление таких устойчивых внутрибольничных микроорганизмов связано с необоснованным и неограниченным использованием антибиотиков.

Вызывает 2-10 % всех грамотрицательных инфекций в Европе и США и до 1% всех внутрибольничных инфекций. В России , наряду с Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae , относится к трём самым часто происходящим и опасным возбудителям нозокомиальных инфекций. Во внутрибольничных условиях вспышки инфекций, вызываемые в 60% случаев происходят во «взрослых» отделениях реанимации и интенсивной терапии. Оставшиеся 40% приходятся на отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, ожоговые, нейрохирургические, хирургические, онкологические и гематологические отделения. Способствующими факторами являются: организация работы в этих отделениях – широкое использование инвазивных диагностических и лечебных мероприятий (катетеризация магистральных сосудов, искусственная вентиляция лёгких, длительная инфузионная терапия, энтеральное питание, методы внепочечного очищения крови), высокая концентрация больных с тяжелыми заболеваниями и сниженной иммунологической защитой, широкое и часто нерациональное использование антибактериальных и кортикостероидных препаратов, цитостатиков. в большинстве случаев вызывает заболевания у тяжелобольных иммуноскомпрометированных пациентов (Ю.Л. Горбич, И.А. Карпов, 2012).

Относится к основными возбудителями раневых инфекций (Д.О. Вагнер).

Acinetobacter baumannii в систематике бактерий

По современным представлениям вид входит в Acinetobacter calcoaceticus/baumannii complex , который относится к роду ацинетобактеры (лат. Acinetobacter ), семейству Moraxellaceae , порядку Pseudomonadales , классу гамма-протеобактерии (Gamma proteobacteria ), типу протеобактерии (Proteobacteria ), царству бактерии.

Антибиотики, активные в отношении Acinetobacter baumannii

В течение многих лет основой терапии инфекций, вызванных , были бета-лактамные антибиотики, часто в сочетании с аминогликозидами в случаях тяжелых инфекций. Однако большинство внутрибольничных в настоящее время устойчивы к этим препаратам. Фторхинолоны, тетрациклины и глицилциклин, триметоприм-сульфаметоксазол, карбапенемы (за исключением эртапенема), полимиксины могут сохранять активность в отношении некоторых внутрибольничных штаммов. Однако в большинстве стран наблюдается быстрое нарастание резистентности к этим группам антибиотиков. В настоящее время наиболее клинически и финансово эффективным является использование монотерапии ампициллином/сульбактамом в дозах 24 г/сут или комбинированных режимов, включающих карбапенемы и ампициллин/сульбактам или карбапенемы и цефоперазон/сульбактам и нетилмицин. Последняя комбинация является экономически менее выгодной (Н.Д. Дмитриева и др., 2012).

По данным отечественного проекта «РЕЗОРТ», наибольшую активность в отношении 459 протестированных нозокомиальных штаммов проявляли цефоперазон/сульбактам, имипенем и меропенем (2,2, 2,2 и 3,5% устойчивых изолятов соответственно), наименьшую – цефоперазон, гентамицин и пиперациллин (97,8, 89,1 и 91,7% соответственно) (Козлов С.Н., Белькова Ю.А.).

Из представленных в данном справочнике антимикробных средств в отношении (в общем) активны.

Acinetobacter встречается повсеместно и способна выжить на сухих поверхностях в течение месяца, увеличивая вероятность колонизации пациентов и заражения медицинского оборудования. Существует много разновидностей Acinetobacter, но A. baumannii (АВ) считают причиной приблизительно 80% инфекций.

Болезни, вызываемые Acinetobacter (АВ)

Инфекции АВ, как правило, выявляют у пациентов, госпитализированных в критическом состоянии. Уровень смертности, связанный с инфекцией АВ, составляет 19-54%.

Наиболее часто поражаются органы дыхания. Acinetobacter часто колонизирует места трахеостомы и может вызывать внебольничный бронхиолит и трахеобронхит у здоровых детей и трахеобронхит у взрослых с ослабленным иммунитетом. Приобретенные в больнице пневмонии, вызванные Acinetobacter, часто многодолевые и осложненные. Характерны вторичная бактериемия и септический шок, что предопределяет неблагоприятный прогноз.

Вид Acinetobacter может также вызывать гнойные инфекции в любой системе организма, включая легкие, мочевыводящие пути, кожу и мягкие ткани; возможна бактериемия. Редко эти микроорганизмы вызывают менингит (прежде всего после нейрохирургических процедур), целлюлит или флебит у пациентов с постоянным венозным катетером, глазные инфекции, врожденный или спровоцированный протезом клапана эндокардит, остеомиелит, септический артрит и абсцессы поджелудочной железы и печени.

Значимость выделенных изолятов из клинических образцов определить трудно,потому что они часто представляют собой колонизацию.

Факторы риска. Факторы риска развития инфекции зависят от следующих факторов -это приобретенная в больнице, внебольничная, резистентность ко многим лекарствам.

Тип инфекции	Факторы риска
Приобретенная в больнице	Колонизация возбудителя АВ в фекалиях с Acinetobacter Пребывание в отделении интенсивной терапии Установка катетера Продолжительность пребывания в больнице Механическая вентиляция Парентеральное питание Предшествующая инфекция Операция Лечение антибиотиками широкого спектра
Внебольничная форма	Алкоголизм Хроническое заболевание легких Сахарный диабет Проживание в тропической развивающейся стране
Резистентность ко многим лекарствам	Контакт с бактерионосителями или зараженными пациентами Инвазивные процедуры Механическая вентиляция, особенно если пролонгированно Длительная госпитализация (особенно в отделении интенсивной терапии) Назначение препаратов крови Использование антибиотиков

Резистентность к препарату. В настоящее время появились штаммы АВ с резистентностью ко многим лекарствам. Распространение штаммов АВ в отделениях интенсивной терапии было связано с медицинским персоналом, у которых выявлена высокая колонизация данного микроорганизма, а также с зараженным оборудованием общего использования и зараженными растворами для парентерального питания.

Лечение Acinetobacter

• Обычно, эмпирическая комбинированная лекарственная терапия при тяжелых инфекциях.

Для пациентов с установленным инородным телом (например, катетер, шов), удаление инородного тела плюс местная обработка обычно существенны. Трахеобронхит после эндотрахеальной интубации может пройти благодаря только гигиене легких. Пациенты с осложненным течением заболевания должны лечиться антибиотиками с последующей санацией.

У АВ давно регистрируется множественная резистентность к антибактериальным препаратам. Инфекция АВ, вызванная устойчивостью ко многим препаратам, может быть резистентна к >3 классам антибактериальных препаратов; некоторые изоляты являются стойкими ко всем. Возможные варианты включают карбапенем (например, меропенем, имипенем, дорипенем), ингибитор β-лактамазы/β-лактам (например, ампициллин/сульбактам), колистин или фторхинолон плюс аминогликозид, рифампицин или оба препарата. У сульбактама (ингибитор β-лактамазы) имеется свойственная ему бактерицидная активность против многих штаммов инфекции АВ данного типа. Тигециклин, антибиотик класса глицилциклинов также эффективен; однако сообщалось о пределах его эффективности и появлении резистентности во время терапии.

Инфекции легких (при среднетяжелых формах) могут реагировать на монотерапию. Раневые инфекции также можно лечить одним препаратом, например миноциклиномом. Тяжелые инфекции лечат комбинированно, как правило, имипенемом или ингибитором β-лактама/β-лактамазы в сочетании с аминогликозидами.

Чтобы предотвратить распространение возбудителя, необходимо применять меры по предотвращению контакта (ручная стирка, барьер) и соответствующие меры по проветриванию и гигиене, связанной с пациентами, колонизированными или зараженными инфекцией такого рода.