Клинические симптомы поражения глазодвигательного, блокового и отводящего нервов. Исследование черепных нервов

Отводящий нерв (nervus abducens ) - это шестая связка черепно-мозговой группы нервных окончаний. Нерв берет свое начало в Варолиевом мосту, придаток отводного нерва – это центральный лицевой нерв, оплетающий отводной в основании у возвышения Варолиевого моста – мозгового перешейка в задней части головного мозга. Взаимодействие лицевого и отводного нерва позволяет синхронное движение лицевых мышц вокруг орбит глаз, а также синхронное движение глазных яблок, одновременное и разновременное моргание и все двигательные функции век и глаз.

Ядро нерва пронзает Варолиевый мост, в котором и происходит формирование двигательного сигнала. Сигнал через синоптические связи и по нейронным мостам передается в центральную нервную систему(ЦНС). Из ЦНС идет короткий сигнал на рефлекторное движение лицевых мускулов и глазных мышц. Также при рефлекторном движении мышц или под воздействием раздражителя сигнал проходит не через Варолиевый мост, а через синус (нервный пучок нейронов) мозжечка.

Отводящий нерв имеет влияние только на наружные мышцы над орбитами глаз (oris) и глазных яблок. Основная функция без дополнительных значений – отведение глазного яблока в стороны.

Возможные патологические изменения

Самые распространенные патологические состояния от повреждений отводного нерва – это ограничение подвижности (паретическое состояние) или полная потеря двигательной возможности (паралич). В нормальном состоянии край радужной оболочки глаза способен коснуться спайки век с обоих сторон – разрез глаза ближе к уху и к носовой перегородке с противоположной стороны. В случае нарушения данной способности возможна постановка диагноза о наступлении патологического состояния отводного нерва.

Патологии охарактеризованы следующими состояниями:

  • Глазное яблоко ограничено в подвижности;
  • Раздвоенное видение, легкое подрагивание века;
  • Периферийное отклонение одного из глазных яблок;
  • Положение головы склоняется в сторону относительно поврежденного глазного яблока;
  • Поражение вестибулярного аппарата, нарушение координации.

Упрощенно состояние отводного нерва проверяется самостоятельной попыткой максимального отведения глазного яблока: правого-вправо, левого-влево. Если невозможно отвести правое, то возникло поражение правого отводного нерва и аналогично для левого нерва. Это состояния характерные для пареза. При параличе движение глазным яблоком невозможно вовсе, для осмотра по кругу или расширения визуализации человеку требуется поворот корпуса, так как шея может быть аналогично подвергнута парезу из-за поражения отводного нерва и Варолиевого моста.

Симптоматика

При возникновении патологии отводного окончания могут возникнуть поражения тела в окончании, корешка или синоптической связи. При этом возникает следующая характерная и типичная симптоматика:

  • Сходящееся или сводное косоглазие (strabismus converhens), которое определяется в состоянии покоя.
  • Активное движение глазного яблока от носа наружу невозможно и затруднено в обратную сторону.
  • Диплопия, резкое затемнение зрения при попытках движения глазного яблока ко лбу и вниз.

Сходящееся косоглазие возможно и как постродовая травма. При возникновении поражения отводного нерва эта патология неизлечима. Раздвоение изображение и редкое троение – синдром Гюблера, состояние которое возможно восстановить и преодолеть в ходе оперативного вмешательства.

Также необходимо понимать то, что поражение отводного нерва происходит зачастую в совокупности с поражением черепно-мозговых нервов 3 и 4 категории (лицевого и тройничного). Это приводит к нарушению тактильных ощущений и рефлексии кожи лица.

Повреждения нерва у примыкания к Варолиевому мосту подразделяются на повреждение основной корки, проводника, ядра, корешка и периферию. Периферия подразделяется на три составляющие: интрадуральные, интракриниальные и орбитальные.

  • Повреждения корки и проводника относятся к системным заболеваниям ствола головного мозга.
  • Поражение ядра ведет к парализованному состоянию взора.
  • Поражения корешка может привести к совместному параличу глаз и верхних конечностей
  • Периферия приводит к смежным параличам. Нарушение движения носа, повреждение среднего уха, координации. Также может возникать длительная тошнота и чувство внутреннего давления в глазных яблоках. Интрадуральный путь отводящего нерва проходит от Варолиева моста к шее, его синапсы примыкают с сонной артерии. Возникновении трещин в отводном нерве на данном промежутке может привести нарушению дыхания. Нарушение орбитального пути от Варолиева моста до глазных орбит в местах под веком приводит к параличу века.

Причины и вмешательство в поражения ЦНС

Отводящий нерв может подвергнуться поражению из-за токсического или механического поражения центральной нервной системы. Такие заболевания как энцефалиты, сифилис, дифтерия, свинка могут приводить к нарушению в работе головного и спинного мозга. К токсическому поражению относятся отравления газами (угарный, углекислый), алкоголем или парами ацетона.

При разнообразных поражениях ЦНС в первую очередь врачами выявляются причины поражения и их этимология. После этого определяются агрессивные и терапевтические методы лечения. Такие как детоксикация организма. В случае невозможности восстановления функции нерва терапевтическими методами назначается операбельное вмешательство. В случае отмирания нерва по телу, но сохранении корешка возможно чипирование нервного фрагмента.

Перед тем, как проводить операции на отводящем нерве, пациенту назначается испытательный срок в течение полутора месяцев. За этот срок исключается возможное самопроизвольное восстановление подвижности в ходе естественной детоксикации. Только после этого проводится восстановительная нейрохирургия моста и самого нерва. Но необходимо знать, что в следствие перенапряжения нерва или его механическом повреждении самопроизвольное восстановление двигательной функции возможно лишь в 15 % случаев.

Врач находится перед пациентом и просит его смотреть прямо и вдаль, фиксируя взгляд на удалённом объекте. В норме при этом зрачки обоих глаз должны находиться в центре глазной щели. Отклонение оси одного из глазных яблок кнутри (эзотропия) или кнаружи (экзотропия) при взгляде прямо и вдаль свидетельствует, что оси глазных яблок не параллельны (страбизм), и именно этим обусловлено двоение (диплопия). Для выявления незначительного страбизма можно воспользоваться следующим приёмом: держа источник света (например, лампочку) на расстоянии 1 м от пациента на уровне его глаз, следят за симметричностью отражений света от радужек. В том глазу, ось которого отклонена, отсвет не совпадёт с центром зрачка.

Затем пациенту предлагают зафиксировать взгляд на предмете, который находится на уровне его глаз (ручка, собственный большой палец руки), и по очереди закрывать то один, то другой глаз. Если при закрывании «нормального» глаза косящий глаз совершает дополнительное движение для сохранения фиксации на предмете («движение выравнивания»), то, скорее всего, у больного врождённое косоглазие, а не паралич глазных мышц. При врождённом косоглазии движения каждого из глазных яблок, если их тестировать по отдельности, сохранены и выполняются в полном объёме.

Оценивают выполнение теста плавного слежения. Просят пациента глазами (не поворачивая головы) следить за предметом, который держат на расстоянии 1 м от его лица и медленно передвигают его по горизонтали вправо, потом влево, затем с каждой стороны вверх и вниз (траектория движений врача в воздухе должна соответствовать букве «Н»). Следят за движениями глазных яблок в шести направлениях: вправо, влево, вниз и вверх при отведениях глазных яблок по очереди в обе стороны. Интересуются, не появилось ли у пациента двоение при взгляде в ту или иную сторону. При наличии диплопии выясняют, при движении в какую сторону двоение усиливается. Если поместить перед одним глазом цветное (красное) стекло, то пациенту с диплопией легче разграничить двойные изображения, а врачу узнать, какое изображение какому глазу принадлежит.

Лёгкий парез наружной мышцы глаза не даёт заметного косоглазия, но при этом субъективно у пациента уже возникает диплопия. Иногда врачу бывает достаточно отчёта пациента о возникновении двоения при том или ином движении, чтобы определить, какая мышца глаза поражена. Почти все случаи вновь возникшего двоения в глазах обусловлены приобретённым парезом или параличом одной или нескольких поперечнополосатых (наружных, экстраокулярных) мышц глаза. Как правило, любой недавно возникший парез экстраокулярной мышцы вызывает диплопию. Со временем зрительное восприятие на поражённой стороне затормаживается, и двоение при этом проходит. Существуют два основных правила, которые надо учитывать, анализируя жалобы больного на диплопию, чтобы определить, какая из мышц какого глаза страдает:

  • расстояние между двумя изображениями увеличивается при взгляде в направлении действия паретичной мышцы;
  • изображение, создаваемое глазом с парализованной мышцей, кажется пациенту расположенным более периферически, то есть более удалённым от нейтральной позиции.

В частности, можно попросить больного, у которого диплопия усиливается при взгляде влево, посмотреть на какой-либо предмет слева и спросить его, какое из изображений исчезает, когда ладонь врача закрывает правый глаз пациента. Если исчезает изображение, расположенное ближе к нейтральной позиции, это значит, что за периферическое изображение «ответствен» открытый левый глаз, и поэтому его мышца является дефектной. Поскольку двоение возникает при взгляде влево, парализована латеральная прямая мышца левого глаза.

Полное поражение ствола глазодвигательного нерва приводит к диплопии в вертикальной и горизонтальной плоскости в результате слабости верхней, медиальной и нижней прямых мышц глазного яблока. Кроме того, при полном параличе нерва на стороне поражения возникают птоз (слабость мышцы, поднимающей верхнее веко), отклонение глазного яблока кнаружи и немного книзу (за счёт действия сохранных латеральной прямой мышцы, иннервируемой отводящим нервом, и верхней косой мышцы, иннервируемой блоковым нервом), расширение зрачка и утрата его реакции на свет (паралич сфинктера зрачка).

Поражение отводящего нерва вызывает паралич наружной прямой мышцы и соответственно медиальное отклонение глазного яблока (сходящееся косоглазие). При взгляде в сторону поражения возникает двоение по горизонтали. Таким образом, диплопия в горизонтальной плоскости, не сопровождающаяся птозом и изменением зрачковых реакций, чаще всего свидетельствует о поражении VI пары. Если очаг поражения расположен в стволе мозга, помимо паралича наружной прямой мышцы, возникает также паралич горизонтального взора.

Поражение блокового нерва вызывает паралич верхней косой мышцы и проявляется ограничением движения глазного яблока книзу и жалобами на вертикальное двоение, которое максимально выражено при взгляде вниз и в противоположную очагу сторону. Диплопия корректируется наклоном головы к плечу на здоровой стороне.

Сочетание паралича глазных мышц и паралича взора указывает на поражение структур моста мозга или среднего мозга. Двоение в глазах, усиливающееся после физических нагрузок или к концу дня, типично для миастении .

При значительном снижении остроты зрения в одном или в обоих глазах пациент может не отмечать диплопии даже при наличии паралича одной или нескольких экстраокулярных мышц.

Оценка согласованных движений глазных яблок

Паралич взора возникает в результате надъядерных расстройств, а не вследствие поражения 3, 4 или 6 пар ЧН. Взгляд (взор) в норме представляет собой содружественные конъюгированные движения глазных яблок, то есть их согласованные движения в одном направлении. Различают два типа конъюгированных движений - саккады и плавное слежение. Саккады - очень точные и быстрые (около 200 мс) фазово-тонические движения глазных яблок, в норме возникающие или при произвольном взгляде на предмет (по команде «посмотрите направо», «посмотрите влево и вверх» и т.д.), или рефлекторно, когда внезапный зрительный или звуковой стимул вызывает поворот глаз (обычно и головы) в сторону этого стимула. Корковый контроль саккад осуществляется лобной долей контралатерального полушария.

Второй тип конъюгированных движений глазных яблок - плавное слежение: при движении предмета, попавшего в поле зрения, глаза непроизвольно фиксируются на нём и следуют за ним, пытаясь сохранить изображение предмета в зоне наиболее чёткого видения, то есть в области жёлтых пятен. Эти движения глазных яблок более медленные по сравнению с саккадами и по сравнению с ними в большей степени непроизвольные (рефлекторные). Корковый их контроль осуществляется теменной долей ипсилатерального полушария.

Для проверки произвольных движений глазных яблок и саккад просят пациента посмотреть вправо, влево, вверх и вниз. Оценивают время, необходимое для начала выполнения движений, их точность, быстроту и плавность (нередко выявляется лёгкий признак дисфункции содружественных движений глазных яблок в виде их «спотыкания»). Затем просят пациента попеременно фиксировать взгляд на кончиках двух указательных пальцев, которые расположены на расстоянии 60 см от лица пациента и примерно 30 см друг от друга. Оценивают точность и быстроту произвольных перемещений глазных яблок.

Саккадическая дисметрия, при которой произвольный взор сопровождается серией отрывистых толчкообразных движений глаз, характерна для поражения связей мозжечка , хотя может возникать и при патологии затылочной или теменной доли головного мозга - иными словами, невозможность настигнуть цель взором (гипометрия) или «проскакивание» взора через цель из-за чрезмерной амплитуды движений глазных яблок (гиперметрия), корригируемые при помощи саккад, указывают на дефицит координаторного контроля. Выраженная замедленность саккад может отмечаться при таких заболеваниях, как гепатоцеребральная дистрофия или хорея Гентингтона . Остро возникшее поражение лобной доли (инсульт, инфекция) сопровождается параличом горизонтального взора в противоположную очагу сторону. Оба глазных яблока и голова отклонены в сторону очага поражения (больной «смотрит на очаг» и отворачивается от парализованных конечностей) за счёт сохранной функции противоположного центра поворота головы и глаз в сторону. Этот симптом временный и сохраняется всего несколько дней, поскольку дисбаланс взора вскоре компенсируется. Способность к рефлекторному слежению при лобном параличе взора может сохраняться. Паралич взора по горизонтали при поражении лобной доли (кора и внутренняя капсула) обычно сопровождается гемипарезом или гемиплегией. При локализации патологического очага в области крыши среднего мозга (претектальные повреждения с вовлечением входящей в состав эпиталамуса задней спайки мозга) развивается паралич взора по вертикали, сочетающийся с нарушением конвергенции (синдром Парино); в большей степени обычно страдает взор вверх. При поражении моста мозга и медиального продольного пучка, обеспечивающего на этом уровне латеральные содружественные движения глазных яблок, возникает паралич взора по горизонтали в сторону очага (глаза отведены в противоположную очагу сторону, пациент «отворачивается» от стволового очага поражения и смотрит на парализованные конечности). Такой паралич взора обычно сохраняется длительное время.

Оценка дисконъюгированных движений глазных яблок (конвергенции, дивергенции)

Конвергенцию проверяют, попросив пациента сфокусировать взгляд на предмете, который движется по направлению к его глазам. Например, больному предлагают зафиксировать взгляд на кончике молоточка или указательного пальца, который врач плавно приближает к его переносице. При приближении объекта к переносице в норме оси обоих глазных яблок поворачиваются по направлению к предмету. Одновременно суживается зрачок, цилиарная (ресничная) мышца расслабляется, а хрусталик становится выпуклым. Благодаря этому изображение предмета фокусируется на сетчатку. Такая реакция в виде конвергенции, сужения зрачка и аккомодации называется иногда аккомодационной триадой. Дивергенция - обратный процесс: при удалении предмета зрачок расширяется, а сокращение цилиарной мышцы вызывает уплощение хрусталика.

Если конвергенция или дивергенция нарушена, возникает горизонтальная диплопия при взгляде на близлежащие или удалённые предметы соответственно.

Паралич конвергенции возникает при поражении претектальной области крыши среднего мозга на уровне верхних холмиков пластинки четверохолмия. Он может сочетаться с параличом взора вверх при синдроме Парино. Паралич дивергенции обычно вызван двусторонним поражением 6 пары черепных нервов.

Спонтанные патологические движения глазных яблок

К синдромам спонтанных ритмических расстройств взора относятся окулогирные кризы, периодический альтернирующий взор, взоровый синдром «пинг-понга», окулярный боббинг (англ.), окулярный диппинг (англ.), альтернирующая косая девиация, периодическая альтернирующая девиация взора и др. Большая часть этих синдромов развивается при тяжёлых поражениях головного мозга, их наблюдают преимущественно у больных, находящихся в коме.

  • Окулогирные кризы - внезапно развивающиеся и сохраняющиеся от нескольких минут до нескольких часов отклонения глазных яблок вверх, реже - вниз. Их наблюдают при интоксикации нейролептиками, карбамазепином, препаратами лития; при стволовом энцефалите, глиоме третьего желудочка, черепно-мозговой травме и некоторых других патологических процессах. Окулогирный криз следует отличать от тонической девиации взора вверх, иногда наблюдаемой у больных в коматозном состоянии при диффузных гипоксических поражениях мозга.
  • Синдром «пинг-понга» наблюдают у больных, находящихся в коматозном состоянии, он заключается в периодическом (каждые 2-8 с) содружественном отклонении глаз из одного крайнего положения в другое.
  • У больных с грубым повреждением моста мозга или структур задней черепной ямки иногда наблюдают окулярный боббинг - быстрые толчкообразные движения глазных яблок вниз из средней позиции с последующим медленным их возвращением в центральное положение. Горизонтальные движения глаз отсутствуют.
  • «Окулярный диппинг» - термин, обозначающий медленные движения глазных яблок вниз, сменяющиеся через несколько секунд быстрым их возвращением в исходную позицию. Горизонтальные движения глазных яблок при этом сохраняются. Наиболее частая причина - гипоксическая энцефалопатия.

Зрачки и глазные щели

Реакции зрачков и глазных щелей зависят не только от функции глазодвигательного нерва - эти параметры определяются также состоянием сетчатки глаза и зрительного нерва, составляющих афферентную часть рефлекторной дуги реакции зрачка на свет, а также симпатическим влиянием на гладкие мышцы глаза. Тем не менее зрачковые реакции исследуют при оценке состояния 3 пары черепных нервов.

В норме зрачки круглые, равные по диаметру. При обычном комнатном освещении диаметр зрачков может варьировать от 2 до 6 мм. Разница в размере зрачков (анизокория), не превышающая 1 мм, считается вариантом нормы. Для проверки прямой реакции зрачка на свет пациента просят смотреть вдаль, затем быстро включают карманный фонарик и оценивают степень и устойчивость сужения зрачка этого глаза. Включённую лампочку можно подносить к глазу сбоку, с височной стороны, чтобы исключить аккомодационную реакцию зрачка (его сужение в ответ на приближение предмета). В норме при освещении зрачок суживается, это сужение является устойчивым, то есть сохраняется всё время, пока источник света находится вблизи глаза. При устранении источника освещения зрачок расширяется. Затем оценивают содружественную реакцию другого зрачка, возникающую в ответ на освещение исследуемого глаза. Таким образом, необходимо дважды осветить зрачок одного глаза: при первом освещении смотрим реакцию на свет именно освещаемого зрачка, а при втором освещении наблюдаем реакцию зрачка другого глаза. Зрачок неосвещаемого глаза в норме суживается точно с такой же скоростью и в такой же степени, как и зрачок освещаемого глаза, то есть в норме оба зрачка реагируют одинаково и одномоментно. Тест попеременного освещения зрачков позволяет выявить поражение афферентной части рефлекторной дуги зрачковой реакции на свет. Освещают один зрачок и отмечают его реакцию на свет, затем быстро перемещают лампочку ко второму глазу и вновь оценивают реакцию его зрачка. В норме при освещении первого глаза зрачок второго глаза вначале суживается, но затем, в момент переноса лампочки, незначительно расширяется (содружественная с первым глазом реакция на устранение освещения) и, наконец, при направлении на него луча света вновь суживается (прямая реакция на свет). Если на втором этапе данного теста при непосредственном освещении второго глаза его зрачок не суживается, но продолжает расширяться (парадоксальная реакция), это свидетельствует о повреждении афферентного пути зрачкового рефлекса данного глаза, то есть о поражении его сетчатки или зрительного нерва. В таком случае прямое освещение второго зрачка (зрачка слепого глаза) не вызывает его сужения. Однако при этом он продолжает расширяться содружественно с первым зрачком в ответ на прекращение освещения последнего.

Для проверки зрачковых рефлексов обоих глаз на конвергенцию и аккомодацию пациента просят сначала посмотреть вдаль (например, на стену за спиной врача), а затем перевести взгляд на близко расположенный объект (например, на кончик пальца, который держат прямо перед переносицей больного). Если зрачки узкие, перед проведением теста затемняют комнату. В норме фиксация взора на близко расположенном к глазам объекте сопровождается лёгким сужением зрачков обоих глаз, сочетающимся с конвергенцией глазных яблок и увеличением выпуклости хрусталика (аккомодационная триада).

Таким образом, в норме зрачок суживается в ответ на прямое освещение (прямая реакция зрачка на свет); в ответ на освещение другого глаза (содружественная с другим зрачком реакция на свет); при фокусировке взгляда на близко расположенном предмете. Внезапный испуг, страх, боль вызывают расширение зрачков, за исключением тех случаев, когда прерваны симпатические волокна к глазу.

Признаки поражений

Оценивая ширину глазных щелей и выступание глазных яблок, можно обнаружить экзофтальм - выступание (протрузию) глазного яблока из орбиты и из-под века. Легче всего экзофтальм можно выявить, если встать позади сидящего пациента и посмотреть сверху вниз на его глазные яблоки. Причинами одностороннего экзофтальма могут быть опухоль или псевдоопухоль орбиты, тромбоз кавернозного синуса, каротидно-кавернозное соустье. Двусторонний экзофтальм наблюдают при тиреотоксикозе (односторонний экзофтальм при этом состоянии возникает реже).

Оценивают положение век при различных направлениях взгляда. В норме при взгляде прямо верхнее веко прикрывает верхний край роговицы на 1-2 мм. Птоз (опущение) верхнего века - частая патология, которая обычно сопровождается постоянным сокращением лобной мышцы в связи с непроизвольной попыткой больного удержать верхнее веко поднятым.

Опущение верхнего века чаще всего обусловлено поражением глазодвигательного нерва ; врождённым птозом , который может быть одно- или двусторонним; синдромом Бернара-Горнера ; миотонической дистрофией; миастенией; блефароспазмом ; отёком века вследствие инъекции, травмы, венозного стаза; возрастными изменениями тканей.

  • Птоз (частичный или полный) может быть первым признаком поражения глазодвигательного нерва (развивается из-за слабости мышцы, поднимающей верхнее веко). Обычно он сочетается с другими признаками поражения 3 пары черепных нервов (ипсилатеральный мидриаз , отсутствие реакции зрачка на свет, нарушение движений глазного яблока вверх, вниз и кнутри).
  • При синдроме Бернара-Горнера сужение глазной щели, птоз верхнего и нижнего век вызваны функциональной недостаточностью гладких мышц нижнего и верхнего хрящей век (тарзальных мышц). Птоз обычно частичный, односторонний. Он сочетается с миозом, обусловленным недостаточностью функции дилататора зрачка (в связи с дефектом симпатической иннервации). Миоз максимально выражен в темноте.
  • Птоз при миотонической дистрофии (дистрофической миотонии) двусторонний, симметричный. Размер зрачков не изменён, их реакция на свет сохранена. Имеются другие признаки данного заболевания.
  • При миастении птоз обычно частичный, асимметричный, степень его выраженности может значительно меняться на протяжении суток. Зрачковые реакции не нарушены.
  • Блефароспазм (непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза) сопровождается частичным или полным закрытием глазной щели. Лёгкий блефароспазм можно спутать с птозом, но при первом верхнее веко периодически активно поднимается и отсутствует контрактура лобной мышцы.

Нерегулярные приступы расширения и сокращения зрачков, продолжающиеся в течение нескольких секунд обозначают терминами «гиппус», или «ундуляция». Этот симптом может возникать при метаболической энцефалопатии, менингите , рассеянном склерозе .

Односторонний мидриаз (расширение зрачка) в сочетании с птозом и парезом наружных мышц наблюдается при поражении глазодвигательного нерва. Расширение зрачка нередко является первым признаком поражения глазодвигательного нерва при сдавлении ствола нерва аневризмой и при дислокации ствола мозга. Наоборот, при ишемических поражениях 3 пары (например, при сахарном диабете) эфферентные двигательные волокна, идущие к зрачку, обычно не страдают, что важно учитывать при дифференциальной диагностике. Односторонний мидриаз, не сочетающийся с птозом и парезом наружных мышц глазного яблока, не характерен для поражения глазодвигательного нерва. Возможные причины такого нарушения включают медикаментозный паралитический мидриаз, возникающий при местном применении раствора атропина и других M-холинолитиков (при этом зрачок перестаёт суживаться в ответ на применение 1% раствора пилокарпина); зрачок Эйди; спастический мидриаз, обусловленный сокращением дилататора зрачка при раздражении иннервирующих его симпатических структур.

Зрачок Эйди, или пупиллотонию, обычно наблюдают с одной стороны. Типично расширение зрачка на поражённой стороне (анизокория) и его ненормально медленная и пролонгированная (миотоническая) реакция на свет и конвергенцию с аккомодацией. Поскольку зрачок в конце концов всё же реагирует на освещение, анизокория в процессе неврологического осмотра постепенно уменьшается. Типична денервационная гиперчувствительность зрачка: после закапывания в глаз 0,1% раствора пилокарпина он резко суживается до точечных размеров.

Пупиллотонию наблюдают при доброкачественном заболевании (синдром Холмса-Эйди), которое нередко носит семейный характер, возникает чаще у женщин в возрасте 20-30 лет и, помимо «тонического зрачка», может сопровождаться снижением или отсутствием глубоких рефлексов с ног (реже с рук), сегментарным ангидрозом (локальное нарушение потоотделения) и ортостатической артериальной гипотензией.

При синдроме Аргайла Робертсона зрачок суживается при фиксации взора вблизи (сохранена реакция на аккомодацию), но не реагирует на свет. Обычно синдром Аргайла Робертсона бывает двусторонним, сочетается с неправильной формой зрачка и анизокорией. В течение дня зрачки имеют постоянные размеры, не реагируют на закапывание атропина и других мидриатиков. Наблюдают этот синдром при поражении покрышки среднего мозга, например при нейросифилисе, сахарном диабете, рассеянном склерозе, опухоли эпифиза, тяжёлой черепно-мозговой травме с последующим расширением сильвиева водопровода и др.

Узкий зрачок (обусловленный парезом дилататора зрачка), сочетающийся с частичным птозом верхнего века (парез мышцы верхнего хряща века), анофтальмом и нарушением потоотделения на той же стороне лица свидетельствует о синдроме Бернара-Горнера. Синдром этот обусловлен нарушением симпатической иннервации глаза. В темноте зрачок не расширяется. Синдром Бернара-Горнера чаще наблюдают при инфарктах продолговатого мозга (синдром Валленберга-Захарченко) и моста мозга, опухоли ствола мозга (прерывание центральных нисходящих симпатических путей, идущих от гипоталамуса); поражении спинного мозга на уровне цилиоспинального центра в боковых рогах серого вещества сегментов C 8 -Тh 2 ; при полном поперечном поражении спинного мозга на уровне этих сегментов (синдром Бернара-Горнера двусторонний, сочетается с признаками нарушения симпатической иннервации органов, расположенных ниже уровня поражения, а также с проводниковыми расстройствами произвольных движений и чувствительности); заболеваниях верхушки лёгкого и плевры (опухоль Панкоста, туберкулёз и др.); при поражении первого грудного спинномозгового корешка и нижнего ствола плечевого сплетения; аневризме внутренней сонной артерии; опухоли в области яремного отверстия, кавернозного синуса; опухоли или воспалительных процессах в орбите (прерывание постганглионарных волокон, идущих от верхнего шейного симпатического узла к гладким мышцам глаза).

При раздражении симпатических волокон к глазному яблоку возникают симптомы, «обратные» симптому Бернара-Горнера: расширение зрачка, расширение глазной щели и экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).

При односторонней утрате зрения, обусловленной прерыванием передних отделов зрительного пути (сетчатка, зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт), исчезает прямая реакция зрачка слепого глаза на свет (так как прерываются афферентные волокна зрачкового рефлекса), а также содружественная реакция на свет зрачка второго, здорового глаза. Зрачок слепого глаза при этом способен суживаться при освещении зрачка здорового глаза (то есть содружественная реакция на свет у слепого глаза сохранена). Поэтому, если лампочку фонарика переместить от здорового к поражённому глазу, можно отметить не сужение, а, наоборот, расширение зрачка поражённого глаза (как содружественный ответ на прекратившееся освещение здорового глаза) - симптом Маркуса Гунна.

При исследовании также обращают внимание на цвет и равномерность окраски радужек. На стороне, где нарушена симпатическая иннервация глаза, радужка светлее (симптом Фукса), обычно имеются и другие признаки синдрома Бернара-Горнера. Гиалиновая дегенерация зрачкового края радужки с депигментацией возможна у пожилых людей как проявление инволюционного процесса. Симптом Аксенфельда характеризуется депигментацией радужки без накопления в ней гиалина, наблюдают его при расстройствах симпатической иннервации и метаболизма. При гепатоцеребральной дистрофии по наружному краю радужки откладывается медь, что проявляется желтовато-зелёной или зеленовато-коричневой пигментацией (кольцо Кайзера-Флейшера).

(лат. N. Abducens) — VI пара черепно-мозкорих нервов, относится к двигательных нервов.

Сравнительная анатомия

В общем отводящий нерв имеющийся у всех позвоночных, а его строение и основная функция (отвода глаз) остаются неизменными. Единственным исключением является миксины, которые не имеют глазодвигательных мышц, а потому и не имеют ни отводящего, ни других глазодвигательных нервов. Кроме отвода глаза отводящий нерв иннервирует мышцу втягувач глаза. Эта мышца имеющийся у животных с мерцательной перепонкой; он втягивает глаз и позволяет мембране покрыть переднюю часть глазного яблока. В стволе мозга в таком случае будет доступное дополнительное ядро ​​отводящего нерва, волокна которого обеспечивать иннервацию специфического мышцы. Еще одной особенностью является размещение ядер отводящего нерва в золотых рыбок и миног: оно в них размещено значительно более кпереди, чем обычно расположены двигательные ядра, в месте характерном скорее для ядер специальной висцеральной эфферентной информации.

Анатомия

Ядро

Отводящий нерв имеет только одно ядро — ядро отводящего нерва (лат. Nucleus nervi abducentis). Оно является моторным ядром. Ядро расположено в мосту, неподалеку от его перехода в продолговатый мозг, под лицевой бугорком (лат. Colliculus facialis) и рядом с медиальной продольным пучком (лат. Fasciculus longitudinalis medialis). Собственно этот бугорок образованный волокнами лицевого нерва, которые обходят (этот изгиб называется внутренним коленом лицевого нерва) ядро ​​отводящего нерва и отделяют его от четвертого желудочка мозга. У людей в ядре есть два типа нейронов: мотонейроны, обеспечивающих иннервацию бокового прямой мышцы глаза, и интернейронов (мижьядерни нейроны), которые в составе медиального продольного пучка направляются на другую сторону, к передней участка боковой части ядра глазодвигательного нерва, для обеспечения содружества в движениях обоих глаз. При исследовании у животных нашли еще одну популяцию нейронов, которые отправляют свои отростки в клочка мозжечка (лат. Flocculus cerebelli) мозжечок таким образом обеспечивает стабилизацию точки зрения в сторону. Аналогичных нейронов у человека пока не обнаружили.

Ствол нерва

Волокна от каждого ядра направляются кпереди, сквозь вещество моста. После они выходят из ствола мозга на границе между мостом и пирамидой продолговатого мозга этот участок называется луковицей-мостовой бороздой. Нерв сначала попадает в цистерну моста (составное подпаутинного пространства), впоследствии пробивает твердой оболочки и доходит до верхушки височной кости, где проходит в канале Дорель — образовании, который образован верхушкой височной кости сбоку и снизу, каменно-клиновидной связкой сверху и спинкой турецкого седла изнутри. После прохождения канала нерв и попадает в пещеристые пазуху (лат. Sinus cavernosus). Топография нерва в этом образовании является очень важной:

  • боковое и высокое положение будет занимать глазодвигательный нерв
  • ниже него будет проходить блочный нерв (лат. nervus trochlearis), но впоследствии их взаимное расположение поменяется
  • еще ниже будут размещены первая и вторая ветви тройничного нерва
  • медиально от этих двух ветвей направляется последний имеющийся отводящий (лат. nervus abducens)
  • еще медиальнее от него следует внутренняя сонная артерия.

С пещеристой пазухи нерв попадает в орбиту через верхнюю глазную щель (лат. Fissura orbitalis superior), с медиальной края последней, проходит через СУХОЖИЛЬНОЙ кольцо (общая точка начала всех проксимальных концов глазодвигательных мышц) и вплетается в боковой прямую мышцу глаза, какой нерв и иннервирует.

Путь в ЦНС

Поскольку нерв является чисто двигательным, то и его единственный путь является двигательным и пирамидным. Путь от коры до ядра отводящего нерва относится к коркового-ядерного пути (лат. Corticonuclearis) и состоит из двух нейронов:

  • первый нейрон (верхний мотонейрон) залегает в предцентральной извилине головного мозга
  • второй нейрон (нижний мотонейрон) размещен в ядре отводящего нерва эти нейроны получают волокна как с противоположного полушария, так и со своей стороны.

Поскольку волокна от ядра (от нижнего мотонейрона) направляются к боковому прямой мышцы глаза, то в литературе можно встретить, с учетом этого отрезка от ядра к мышце, еще одно название шляха — корково-мышечный (лат. Tractus corticomuscularis ).

Кровоснабжение нерва

Пучковый и подпаутинное отделы нерва кровоснабжаются из бассейна основной артерии. Ключевую роль для отводящего нерва играет передняя нижняя артерия мозжечка — основная сосуд в этом отделе. Нерв также питается от сплетения, расположенный на склоне затылочной кости и которое образуется при разделении веточек восходящей глоточной артерии (бассейн наружной сонной артерии) и с веточек, отходящих от каротидного синуса. В области пещеристой пазухи и верхней глазной щели нерв кровопостачаеться от передне ствола внутренней сонной артерии.

Функции

Отводящий нерв является одним из глазодвигательных нервов. Он иннервирует боковой прямую мышцу глаза, который обеспечивает отвод глазного яблока. Как и остальные глазодвигательных нервов он вовлечен в выполнение как сознательных, так и не сознательных движений глазами. Кроме непосредственной иннервации мышцы он еще и обеспечивает согласованное движение глаз при взгляде в сторону. Последнее реализуется благодаря наличию интернейронов в ядре отводящего нерва, которые в свою очередь передают сигнал к контрлатерального ядра глазодвигательного нерва, а именно к той части, которая иннервирует при средней прямую мышцу глаза. Эти интернейроны привлечены при обеспечении опто-кинетического и вестибуло-очкового рефлексов.

ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ (nervus abducens ) - VI пара черепно-мозговых (черепных, Т.) нервов, иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.

Анатомия

Ядро отводящего нерва (nuci. n. abducentis) располагается в покрышке моста, дорсальнее лицевого бугорка. Нерв проходит через толщу моста, выходит из поперечной щели между мостом и пирамидой продолговатого мозга 2-7 корешками, к-рые сливаются и образуют уплощенный ствол нерва, расположенный между пирамидальными возвышениями моста и оболочками мозга, прилегающими к скату затылочной кости. По бокам ската приблизительно на середине расстояния между передним краем большого (затылочного) отверстия и верхним краем спинки турецкого седла нерв проходит через отверстие твердой мозговой оболочки и вступает в эпидуральное пространство, где соприкасается с верхушкой пирамиды височной кости, отделяясь от твердой мозговой оболочки каменисто-клиновидной связкой. Под этой связкой в щелевидном пространстве (канал Дорелло) латерально располагается нерв, а медиально - нижняя каменистая пазуха. В области верхушки пирамиды нерв перегибается и вступает в пещеристый синус, где часто разделяется на 2-3 пучка, прилежащих с наружной стороны к внутренней сонной артерии. В пещеристом синусе к нему подходят соединительные ветви от периартериаль-ного симпатического сплетения внутренней сонной артерии. По выходе из синуса О. н. совместно с глазодвигательным, блоковым, глазным нервами и симпатическими волокнами входит через верхнюю глазничную щель в глазницу, проходит фиброзное кольцо, ложится под глазодвигательный нерв, подходит к внутренней поверхности задней части латеральной прямой мышцы глаза (m. rectus lat. oculi) и внедряется в нее 8-10 ветвями.

Патология

Изолированные поражения О. н. встречаются относительно редко. Могут поражаться ядро О. н. или его ствол, что приводит к парезу или параличу латеральной прямой мышцы глаза, в результате чего ограничивается или становится невозможным отведение глаза кнаружи, развивается сходящееся косоглазие (см.) этого глаза. При врожденной аплазии ядра О. н., к-рая может сопровождаться поражением ядер других черепно-мозговых нервов (в т. ч. III, IV, VII, VIII, XII пар), наблюдается врожденный паралич мышц, иннервируемых лицевым нервом (синдромМебиуса), или врожденный односторонний паралич прямых мышц глаза с ретракцией глазного яблока и энофтальмом (синдром Штиллинга - Тюрка - Дуэйна).

О. н. может поражаться при интоксикациях, инфекциях, сосудистых заболеваниях, опухолях, травмах головного мозга и др. При этом нередко одновременно может нарушаться функция других черепных нервов и соседних структур. Напр., при ишемии покрышки моста в области ядра О. н. часто, помимо О. н., поражаются волокна лицевого нерва (см.).

Очаг поражения может распространяться также на зону спинального корешка тройничного нерва и на спиноталамический пучок, при этом возникает диссоциированное расстройство поверхностной чувствительности половины лица на стороне поражения и тела на противоположной стороне (синдром Гасперини, при к-ром дополнительно могут наблюдаться на стороне поражения понижение слуха, гемиатаксия, интенционное дрожание, нистагм). При локализации патол, очага в базилярной части моста мозга (варолиева моста) могут поражаться внутримозговые волокна О. н., лицевого нерва и пирамидной системы и возникает синдром Фовилля (см. Альтернирующие синдромы). При гнойном воспалении среднего уха О. н. может поражаться одновременно с тройничным нервом (см. Градениго синдром). Различные патол, процессы, локализующиеся в области пещеристого синуса или верхней глазничной щели либо глазницы, вызывают на этих участках поражение О. н. и других черепных нервов, что, как правило, приводит к офтальмоплегии в сочетании с ирритацией или явлениями выпадения чувствительности в области, иннервируемой глазным нервом.

Поражения О. н. нередко наблюдаются при опухолях мозга различной локализации, чаще при субтенториальных. Это объясняется тем, что при субтенториальных опухолях мозга характерно повышение внутричерепного давления, в результате чего ствол одного или обоих О. н. придавливается к краю пирамиды височной кости или сдавливается между мостом и ветвями базилярной артерии. При нормализации внутричерепного давления функция О. н. может восстановиться. Сдавление ствола О. н. наблюдается при опухолях мозга базальной локализации - аденомах гипофиза, краниофарингиомах, если они растут параселлярно. Ядро О. н. или его корешок могут также вовлекаться в опухолевый рост, что наблюдается при опухолях моста и мозгового ствола.

Повреждения О. н. возникают при черепно-мозговой травме или ранении, сопровождающихся переломами или трещинами костей основания черепа, в частности верхушки пирамиды височной кости, больших и малых крыльев клиновидной кости. При этом возможны повреждения непосредственно ствола нерва ранящим предметом или смещенными костными осколками либо сдавление его гематомой, очагом контузионного размягчения мозга, а также при локальном отеке мозга.

Для выявления поражений и повреждений О. н. производят осмотр глаз и головы, определяют объем движений глаз в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Вследствие преобладания тонуса мышцы-антагониста пострадавший глаз в покое отклоняется кнутри и образуется сходящееся косоглазие. Голова компенсаторно поворачивается в сторону пострадавшего глаза. Характерным признаком пареза латеральной прямой мышцы глаза, как и других наружных глазных мышц, является диплопия (см.), возникающая при самых незначительных поражениях О. н., при этом она бывает единственным симптомом. Для диплопии при поражении О. н. характерно наружное положение ложного изображения, максимальное разделение образа при отведении глаза, параллельность истинного образа с ложным и нахождение их на одной горизонтальной линии.

Лечение

Лечение поражений О. н. направлено на терапию основного заболевания. Применяют противовоспалительные, дегидратационные лекарственные средства, препараты, стимулирующие периферические мотонейроны, физиотерапию, иглореф-лексотерапию. Для устранения диплопии подбирают призматические стекла или контактные линзы. В необходимых случаях при опухолях и травмах производятся нейрохирургические операции. Оперативное лечение паралича латеральной прямой мышцы глаза при наличии показаний рекомендуется осуществлять не раньше, чем через 4 мес. после его развития.

Библиография: Абдуллаев М. С. Нервы двигательного аппарата глаза, Баку, 1973; Кроль М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Меркулов И. И. Глазодвигательный аппарат и нарушение его деятельности, в кн.: Вопр, нейроофтальм., под ред. И. И. Меркулова, с. 5, Харьков, 1960; Развитие черепных нервов, Атлас, под ред. Д. М. Голуба, с. 23, Минск, 1977; T р о н Е. Ж. Глаз и нейрохирургическая патология, Л., 1966, библиогр.; Aspects of neuro-ophthalmology, ed. by S. I. Davidson, Butterworths, 1974; Brain W. R. Brain’s diseases of nervous system, Oxford- N.Y. 1977; С ogan D. G. Neurology of the ocular muscles, Springfield, 1956; Gran-t y n R., Baker R. a. Grantyn A. Morphological and physiological identification of excitatory pontine reticular neurons projecting to the cat abducens nucleus and spinal cord, Brain Res., v. 198, p. 221, 1980; H e u s e r M. Elektromyographische Diffe-rentialdiagnose bei Abduzensparesen nuklea-rer oder distal-neurogener bzw. myogener Genese, EEG EMG, Bd. 10, S. 137, 1979; I n s e 1 T. R. a. o. Abducens palsy after lumbar puncture, New Engl. J. Med., v. 303, p. 703, 1980; M i 1 1 e r I. D. Die Zytoarchi-tektonik der Nuclei nervi oculomotorii, trochlearis und abducentis, J. Hirnforsch., Bd 20, S. 3, 1979; Neurologie, Grundlagen und Klinik, hrsg. v. J. Quandt u. H. Sommer, Bd 1, S. 305 u. a., Lpz., 1974; Piffer C. R. a. Z o r z e t t o N. L. Course and relations of the abducens nerve, Anat. Anz., v. 147, p. 42, 1980; S e y f e r t S. a. M a-g e r J. Abducens palsy after lumbar myelography with watersoluble contrast media, J. Neurol. (Berl.), v. 219, p. 213, 1978, bibliogr.; Walsh F. B. Clinical neuroophthalmology, Baltimore, 1957.

Д. К. Богородинский, A. А. Скоромец, О. H. Соколова; П. Ф. Степанов (ан.).

Топическая диагностика повреждений отводящего (VI-го) нерва возможна на следующих трёх уровнях:

I. Уровень ядра отводящего нерва.

II. Уровень корешка отводящего нерва.

III. Уровень (ствола) нерва.

I. Повреждения VI нерва на уровне его ядра в стволе го­ловного мозга

1. Поражение ядра VI нерва:

2.Поражение дорзо-латераль­ного отдела варолиева моста:

Паралич взора в сторону очага поражения.

Ипсилатеральный паралич взо­ра, периферический парез ми­мических мышц, дисметрия, иногда с контралатеральнным гемипарезом (синдром Фовил-ля - Foville)

П. Повреждения на уровне корешка VI нерва

1. Поражение корешка VI нерва

2. Поражение передних параме-дианных отделов моста

3.Поражение в области препон-тинной цистерны.

Изолированный паралич мыш цы, поворачивающей глазное яблоко кнаружи. Ипсилатеральный паралич мышц, иннервируемых VI и VII| нервами, плюс контралатераль-ный гемипарез (синдром Миль яр-Гублера (Millard-Gubler). Паралич мышцы, отводящей глаз кнаружи, с (или без) кон-тралатеральным гемипарезом (если вовлечён кортикоспи-нальный тракт)

III. Повреждения ствола отводящего нерва.

1. Поражение в области верхуш­ки пирамидки (канал Дорел-ло - Dorello)

2. Кавернозный синус

3.Синдром верхней глазничной щели

Паралич отводящей глаз мыш­цы (VI нерв); снижение слуха на этой же стороне, лицевая (особенно ретроорбитальная) боль (синдром Градениго - Gradenigo)

Изолированное вовлечение! VI нерва; или вовлечение VI нерва плюс синдром Горнера; также могут поражаться III, IV нервы и I ветвь тройничного нерва. Экзофтальм, хемоз. Поражение VI нерва с вариа­бельным вовлечением III, IV нервов и I ветви V нерва. Воз­можен экзофтальм. Симптомы поражения VI нерва| (и других глазодвигательных нервов), снижение остроты зре ния (И нерв); вариабельный экзофтальм, хемоз.

* Возможные причины изолированного поражения VI (отводя­щего) нерва: сахарный диабет, артериальная гипертензия (при этих формах паралич VI нерва имеет доброкачественное течение и обычно подвергается обратному развитию в течение 3-х месяцев), аневризмы, инсульты, метастазы, аденомы гипофи­за, саркоидоз, гигантоклеточный артериит, рассеянный склероз, сифилис, менингиома, глиома, черепно-мозговая травма и другие поражения. Кроме того поражение на уровне ядра VI нерва наблюдается при врождённом синдром Мёбиуса (Mobius): паралич горизонтального взора с диплегией мимических мышц; синдроме ретракции Дюана (Duane) с параличом взора, ретрак­цией глазного яблока, сужением глазной щели и приведением глазного яблока.