Метастазы в спинном мозге. Метастатические поражения головного и спинного мозга - лечение в германии Токсическое воздействие на мозжечок

Метастатические поражения позвоночника и спинного мозга относятся ко вторичным злокачественным новообразованиям и встречаются намного чаще, чем первичные опухоли данной локализации. Они являются очагами отсева онкологических образований, локализующихся, в другой, нередко очень отдалённой, части тела.

Наиболее часто в позвоночный столб и спинной мозг метастазирует рак молочной железы, лёгких и простаты (предстательной железы). Реже - рак органов пищеварения, щитовидной железы и почек. В детском возрасте особенно распространены метастазы в спинной мозг при злокачественных опухолях головного мозга (при медуллобластоме, герминоме и т.д.). У взрослых иногда может наблюдаться интрадуральное метастазирование меланомы.

Молодым мужчинам, которых беспокоит боль в спине, необходимо обязательно проходить обследование с целью исключения рака яичек, так как иногда она вполне может стать самым первым симптомом данной патологии, причём даже раньше, чем визуализируемые метастазы проникнут в область позвоночника.

Болевые ощущения являются основным клиническим признаком любого метастического поражения позвоночника. Их отличительной особенностью, например, от болей при межпозвонковых грыжах, является их стойкость и большая продолжительность, они практически не прекращаются и буквально изматывают человека. Отдых в постели не приносит пациентам никакого облегчения, боли не только беспокоят их изо дня в день, но и неуклонно увеличивают свою интенсивность.

Если больного не лечат, и злокачественная опухоль продолжает свой беспрепятственный рост, она может также вызвать и онемение конечностей, появление слабости в них, привести к нарушению функции внутренних органов. Так, при метастатическом поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника будет страдать функция тазовых органов: возникнет недержание мочи и кала, может развиться импотенция.

Следует учитывать, что клинические проявления метастазов позвоночника и спинного мозга в большинстве случаев дают знать о себе раньше, чем первичная опухоль. В этой связи нужно иметь в виду вероятность бессимптомного течения некоторых вариантов рака. Кроме того, обнаружение у пациента остеохондроза либо межпозвонковой грыжи не является основанием для исключения возможности присутствия у него и другой патологии, в том числе и серьёзных онкологических заболеваний, которые, в свою очередь могут осложниться метастазированием в позвоночник, спинной мозг.

Исходя из этого, лицам, страдающим от болей в спине и впервые обратившимся по их поводу в клинику, нужно пройти тщательное обследование, в которое, в зависимости от конкретной ситуации, может войти магнитно-резонансная и компьютерная томография (с миелографией или без неё), рентгенография позвоночника, лёгких, ультразвуковое исследование внутренних органов, щитовидной железы, остеоденситометрия (измерение оптической плотности костной ткани), скелетная сцинтиграфия (сканирование кости с использованием короткоживущих радиоактивных веществ), широкий спектр лабораторных анализов и др.

Поражение спинного мозга опухолями различных локализаций. Обзор студента

5 курса Мордовского госуниверситета им. Ликунова Евгения. Май. 2004.

Частота метастатического поражения костей, по данным аутопсий при опухолях различных локализаций будет различной. Приблизительно в 95 % клинически важные опухоли спинного мозга являются метастатическими, 60 % являются результатом поражения при множественной миеломе, лимфомах (1).

Классификация опухолей поражающих спинной мозг:

DIV_ADBLOCK72">

Эмбриональные опухоли

Эпендимобластома (WHO тип IV)

Опухоли периферической нервной системы

Шваннома(невринома, неврилемома) (WHO тип I)

Нейрофиброма (WHO тип I)

Злокачественные опухоли периферических нервов (WHO тип III/IV)

Гемопоэтические опухоли

Первичные злокачественные лимфомы

Плазмацитома

Лейкемия

Герминогенные опухоли

Эмбриональная карцинома

Тератома

Смешанные герминогенные опухоли

Опухоли сосудистой оболочки

Менингоэндотелиальные опухоли

Менгиома (WHO тип I)

Атипичная менингиома (WHO тип II)

Анапластическая злокачественная менингиома (WHO тип III)

Мезенхимальные, не менингоэндотелиальные опухоли

Липома Ангиолипома Гибернома

Фибросаркома

Злокачественная фиброзная гистиоцитома

Хондрома, хондросаркома

Остеома, остеосаркома, осеохондрома

Гемангиома Гемангиоперицитома

Меланоцитарные опухоли

Меланоцитома

Злокачественная меланома

Менинигиальный меланоцитоз

Опухоли неясной природы

Гемангиоблатома

Метастатические опухоли

Первичные опухоли костной ткани

Хондрома

Хондросаркома

Фибросаркома

Опухоль из больших клеток

Гемангиома

Гистиоцитозы

Остеоидная остеома

Остеобластома

Остеосаркома

Для некоторых больных с метастазами в спинной мозг и компрессией спинного мозга, эффективными в лечении являются новые хирургические методы, превосходящие ламинэктомию и лучевую терапию. В то время как для большинства больных лучевая терапия остается стандартом в лечении.

В течение 40-месячного периода, в 24 из %) был выставлен диагноз поражения спинного мозга метастазами различных новообразований. В группу исследования были включены, 21 ребенок с метастатической компрессией спинного мозга, 2 больных с поперечной миелопатией (2).

Метастатические опухоли спинного мозга обычно экстрадуральные, они растут вне твердой мозговой оболочки в костях позвонков. Эти опухоли вовлекают в процесс спинной мозг и спинномозговые нервы, вызывая приблизительно в 1/3 случаев компрессию спинного мозга (3).

У 4% больных, у которых, опухоль развивается в ЦНС, при этом происходит циркуляция опухолевых клеток по спинномозговой жидкости. Не-Хожкинская лимфома, мелкоклеточный рак легкого, рак груди, лейкозы, лимфома и меланома имеют наиболее частое распространение. Меньшее количество случаев распространения процесса происходит при остром лимфолейкозе.

Метастазы в спинной мозг происходят в 5% случаев у больных с раком груди, раком простаты и множественной миеломы (4).

Поражение спинного мозга - при не-Ходжкинской лимфоме, возникает чаще в продвинутой стадии заболевания, с системным распространением. Сообщается о случае заболевания у мужчины 71 года, с прогрессирующей мышечной слабостью и отсутствием чувствительности на нижних конечностях. При ЯМР исследовании, выявлялось поражение спинного мозга образованием на уровне пояснично-сакрального отдела. Больному была проведена частичная ламинэктомия на уровне L4 и L5-S1, при анализе материала ткани была выявлены опухолевые клетки лимфомы. Ответ на лечение, достигался только комбинацией лучевой и химиотерапии. Первичное поражение спинного мозга редкий случай. Этот диагноз может быть установлен, а другие причины компрессии спинного мозга могут быть исключены, только при гистологическом исследовании (5).

Плазмоцитома, чаще встречается у людей пожилого возраста, особенно у мужчин. Солитарная плазмацитома, редкая опухоль, встречается в 3% -7% случаев, с частым поражением скелета. Считается, что плазмоцитома, представляет собой ранний этап развития множественной миеломы, при отсутствии миеломных клеток при исследовании костного мозга.

Первичная эпидуральная не-ходжкинская лимфома (NHL) - редкий случай в детской онкологии . Компрессия спинного мозга, фактически, является исходом заболевания.

За последние три десятилетия, системное лечение с профилактикой нейролейкемии были разработаны с улучшением результатов (6).

Был рассмотрен 20-летний опыт лечения NHL с LSA2-L2 протоколом. Среди 256 больных, у 5 развивалась первичная эпидуральная неХоджкинская лимфома (NHL).

Метастазы в спинной мозг возникают чаще при острой лимфоцитарной лейкемией, чем при не - лимфоцитарной лейкемии (ANLL); чаще у детей по сравнению с взрослыми.

У 13 из 102 детей (12 %) наблюдалась саркома, у 6 из%) нейробластома, у 4 из%) лимфома (7).

Локализация опухоли Частота метастазов в кости (в %)

Молочная железа 47-85

Предстательная железа 54-85

Легкие 32-64

Щитовидная железа 28-60

Почка 33-60

Шейка матки 50

Мочевой пузырь 42

Яичники 9

Пищевод 5-7

Прямая кишка 8-13

Особенности метастатического поражения скелета. Локализация метастазов. Частота поражения (в %):

Поясничный отдел позвоночника 59

Грудной отдел позвоночника 57

Кости таза 49

Бедренная кость 24

Шейный отдел позвоночника 17

Плечевая кость 13

Другие отделы скелета 3

Наиболее частой локализацией метастазов являются позвоночник (до 70%), кости таза (40%) и нижних конечностей, в частности область тазобедренного сустава (до 25% больных) (9).

Таким образом, метастазы распространяются преиму­щественно по оси скелета, что в основном отражает осо­бенности распределения красного костного мозга. Это рас­пределение, по мнению R. E.Coleman и соавт., отчасти может быть объяснено анатомически. Опухолевые клетки шун­тируют малый круг кровообращения через венозно-вертебральные сплетения Batson (10). Эти сплетения характеризуют­ся низким давлением, отсутствием клапанов и расположены в позвоночнике, черепе, плечевом и тазовом поясах. Клетка, попавшая в капилляры костного мозга, мо­жет легко мигрировать в кость в связи с отсутствием базальной мембраны в этих капиллярах. Однако только присут­ствия опухолевой клетки в сосудах костного мозга недостаточно для развития собственно метастатического очага, необходимы еще определенные биологические ус­ловия. Одним из важнейших таких условий, известных в настоящее время, является повышенная экспрессия паратгормонподобного белка (PTHrP), который как паратгормон способен активизировать костный обмен. О важней­шей роли в метастатическом процессе этого белка свиде­тельствуют экспериментальные данные с использованием нейтрализующих его анти

Костные метастазы могут быть остеолитическими, остеобластическими и смешанными.
При этом наблюдается повышенная продукция PTHrP, в первую очередь в костной микросреде. Это является след­ствием выделения TGF-b, который в активной форме
выделяется при костной резорбции. Таким образом, об­разуется порочный круг, когда деструкция кости, вызван­ная наличием опухоли, приводит к продукции активной
формы TGF-b, который, в свою очередь, взаимодействуя с опухолевыми клетками, усиливает продукцию PTHrP ; путем прямого разрушения костной ткани опухолью
с помощью секреции коллагеназы и других ферментов.

Результаты гистологических исследований свиде­тельствуют, что, например, при раке молочной железы ко­стная резорбция, в основном, обусловлена первым меха­низмом и сопровождается увеличением числа остеокластов и повышением их активности, т. е. практически кость раз­рушается собственными нормальными клетками больно­го. Прямой остеолиз опухолевыми клетками имеет место редко, преимущественно на поздних стадиях.

Механизм развития остеобластических метастазов малоизучен. Тем не менее, известно, что при этом про­исходит образование новой костной ткани вокруг опу­холевых клеток на поверхности трабекул. Однако сей­час уже очевидно, что происходит не только костеобразование, но имеет место и процесс остеолиза, так как уровень известных маркеров костной резорбции при этом всегда повышен. Из отдельных факторов, сти­мулирующих этот процесс, следует указать эндотелии-1, который является сильным митогенным фактором для остеобластов и продуцируется в больших количествах нормальным эпителием предстательной железы.

Костеобразование при остеобластических метаста­зах носит «ненормальный» характер, и плотность обра­зующейся костной ткани может быть выше нормальной. Подобное увеличение плотности рентгенологически может симулировать остеосклероз.

Особенности метастатического поражения костей при различных опухолях представлены в таблице (12).

Характер опухоли	Остеолити­ческие метастазы	Остеобласти­ческие метастазы
Рак молочной железы
Рак предстательной железы
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)
Неходжкинские лимфомы

Остеолитические метастазы с деструкцией костного матрикса могут сопровождаться гиперкальциемией, гиперкальциурией и увеличением экскреции гидроксипро-лин-содержащих пептидов. При этом уровень в сыво­ротке щелочной фосфатазы бывает нормальным или слегка повышенным. Остеобластические метастазы вызы­вают выраженное повышение щелочной фосфатазы и могут сопровождаться гипокальциемией. Необходимо иметь в виду, что при некоторых костных метастазах (на­пример, рака молочной железы) может быть фаза, при которой преобладает остеолиз

(с гиперкальциурией, ги­перкальциемией и нормальным уровнем щелочной фос­фатазы), за которой следует фаза с высоким уровнем ще­лочной фосфатазы и появлением склеротических очагов.

Важную роль в патогенезе спинномозговых нарушений, играет возникновение сосудистой недостаточности спинного мозга, возникающей при компрессии спинного мозга растущей опухолью (13). При поражении грудного и поясничного отделов позвоночника может повреждаться большая радикуломедуллярная артерия, артерия Адамкевича. При прямой травме спинного мозга – передняя спинальная артерия. Эти артерии является основными кровеносными магистралями спинного мозга, прекращение кровотока в которых приводит к необратимым последствиям.
При исследовании 136 препаратов СМ, изъятых у трупов. Из них 126 мужских и 10 женских, в возрасте от 17 до 71 года. Забор СМ осуществляли путем задней ламинэктомии со скелетизацией 10 ребра и установки, метки на D10, с последующим выделением СМ в твердой мозговой оболочке из спинномозгового канала с уровня C3-D1, до конского хвоста. При исследовании системы кровоснабжения препаратов СМ, изъятых у трупов погибших с указанием на поражение позвоночника без повреждения позвоночного канала, система передней спинальной артерии и афферентных артерий СМ были полностью сохранены. Повреждение позвоночного канала влекло за собой разрыв передней спинальной артерии на соответствующем уровне.
Спинальная ангиография произведенная, по методике проф. (1998).

У всех исследованных больных была получена картина спинального кровоснабжения торако-люмбосакрального отдела. Полностью подтвердилась локализация артерии Адамкевича как первого афферентного сосуда, впадающего каудально в систему передней спинальной артерии. При катетеризации соответствующих межреберной и поясничной артерий, получали традиционное изображение петли и круцитарных ветвей.
Поиск малых передних радикуло-медуллярнных артерий осуществлялся согласно данным, полученным в ходе исследований анатомических препаратов. Знание этих фактов позволило значительно снизить время для проведения исследования а, следовательно, и лучевую нагрузку на больного.
Система передней спинальной артерии торако-люмбо-сакрального отдела спинного мозга является непрерывной на всем протяжении.
Артерия Адамкевича впадает первой каудально в систему передней спинальной артерии при любом типе и варианте системы спинального кровоснабжения.
Передние радикуломедуллярные артерии меньшего диаметра, располагаются только выше артерии Адамкевича.
Повреждение позвоночного канала влечет за собой повреждение системы передней спинальной артерии (14).

Диагностика.

Стандартная рентгенография дает много ценных сведений для диагностики у данной ка­тегории больных, однако чувствительность метода от­носительно невелика, особенно в период начальных клинических проявлений. Метастатическое поражение на рентгенограммах не определяется до тех пор, пока участок деструкции не достигнет 1-1,5 см в диаметре. С помощью миелографии достаточно точно можно оп­ределить уровень поражения, однако, серьезным недо­статком этого метода является инвазивность. Поэтому в последнее время отдается предпочтение более современным и безопасным методам компьютерной томографии (КТ) и ядерно-магнитно-резонансной то­мографии (МРТ). Преимуществом радионуклидного исследования является возможность одномоментной оценки состояния всего скелета, однако изменения, определяемые при сцинтиграфии, часто носят неспе­цифический характер (низкая специфичность), у больных с не установленным, сомнительным или неподтвер­жденным диагнозом мы рекомендуем пункционную биопсию под контролем КТ (15).

Клиничес­кая картина.

Зависит от уровня поражения, расположения метастатической опухоли по отно­шению к спинному мозгу, скорости нарастания компрессии спинного мозга, особенностей кровоснабжения спинного мозга в области поражения.

Длительное время метастатические опухоли могут не проявляться клинически. Поражение спинного мозга и, вследствие этого, появление неврологической симпто­матики происходит при прорастании опухоли в экстрадуральное пространство.

Неврологическая симптоматика у больных может быть различной: от локального болевого синдрома, корешковой боли с объективно выявленным расстройством чувствительности, снижением или ис­чезновением рефлексов, локальными парезами с атро­фией мышц соответственно пораженному корешку до симптоматики сдавления всего поперечника спинного мозга с развитием двигательных (парезы и параличи), чувствительных, тазовых и трофических нарушений (16).

МР томография является методом выбора в распознавании спинальных метастазов.

На Т1-взвешенных изображениях определяются зоны патологического снижения сигнала, сочетающиеся с утолщением спинного мозга в этой области. Наибольшую информацию в этих случаях получают на Т1-взвешенных изображениях, по которым можно оценить локализацию и размеры, а также количество опухолевых узлов (17).

По своей ИС метастатические узлы мало отличаются от сигнала спинного мозга, поэтому диагностика их более сложна при локализации процесса в шейном и грудном отделах позвоночного канала, где конгломераты узлов могут создавать иллюзию утолщения спинного мозга, сходного с МР проявлениями интрамедуллярной опухоли. Визуализация метастазов в поясничном отделе облегчается тем, что на фоне низкого сигнала от ЦСЖ границы опухолевых узлов становятся более отчетливыми. Изменяет ситуацию использование внутривенных парамагнитных KB, способных не только контрастировать и улучшить визуализацию отдельных мелких метастатических фокусов, но и определить карциноматоз оболочек спинного мозга (18).

Типичные CT признаки поражения спинного мозга. (a) Гемангиома. Образец доброкачественно растущей опухоли. (b) Плазмоцитома. Типичные остеолитические повреждения с участками склероза. (c) Остеобластные метастазы карциномы грудной клетки, и рака предстательной железы. (d) Остеолитические метастазы с выраженным склерозом.. (e) Остеоидная остеома. Характеризуется очагами склероза с участками петрификации в центре. (f) Остеобластома. (g) Полость в кости.

Т2-томограммы выявляют изо - или гиперинтенсивные спинному мозгу участки, окруженные обширным перифокальным отеком. Использование контрастного усиления существенно повышает чувствительность и специфичность диагностики. Метастазы быстро и интенсивно накапливают контраст, позволяя лучше визуализировать мелкие интрамедуллярные узлы и сопутствующее метастатическое поражение оболочек спинного мозга.

Особые сложности при этом вызывает диагностика опухолей, расположенных на уровне верхнегрудного отдела спинного мозга, где позвоночный канал наиболее узок, особенно когда имеется боковая деформация позвоночника (19).

Признаки поражения спинного мозга при лимфогранулематозе.

Сагиттальные срезы дают представление о распространенности процесса вдоль по позвоночнику, демонстрируют инфильтрацию эпидуральной клетчатки и компрессию спинного мозга (при ее наличии). В далеко зашедшей стадии на МРТ выявляется диффузное снижение сигнала от тел позвонков на Т1-взвешенных изображениях.

Лимфогранулематоз относится к злокачественным поражениям лимфоидной ткани с вовлечением в процесс лимфатических узлов и костной системы. Частота поражения отдельных костей представляется в следующем виде: чаще всего процесс захватывает позвоночник, затем грудину, кости таза, ребра, лопатку, ключицы и т. д. Лимфоидная инфильтрация костного мозга вызывает в пораженной кости патологические изменения в двух различных формах - остеолизе и остеосклерозе, что соответствующим образом проявляется на рентгенограммах.

Выделяют очаговую и диффузную формы лимфогранулематоза. МР проявления заболевания отражают характер костного поражения. Остеолизис выявляется как область снижения сигнала на Т1 - взвешенных и повышения сигнала на Т2-взвешенных МРТ. Смешанный характер поражения имеет выраженную неоднородность МРС во всех режимах сканирования. В далеко зашедшей стадии процесса МРТ выявляет пакеты увеличенных паравертебральных лимфатических узлов (20).

Признаки поражения спинного мозга при других новообразованиях.

Диффузное поражение позвоночника при лейкемии и лимфоме сложно диагностируется при обзорной спондилографии. Компьютерная томография также в большинстве случаев оказывается неэффективной, так как не способна выявить существенных различий между нормальной и инфильтрированной опухолью костной структурой. МРТ на Т1-взвешенных изображениях определяется типичное замещение патологической тканью с гипоинтенсивным сигналом нормального костного мозга, яркого в этих условиях за счет жировых включений. При узловой форме лимфомы МР проявления несколько отличаются от лейкемической инфильтрации. В телах позвонков определяются локальные участки снижения сигнала на фоне неизмененного костного мозга. Для лимфомы характерна выраженная инфильтрация эпидурального пространства с компрессией спинного мозга.

Лечение.

Для решения вопроса о выборе методе лечения и радикальности хирургического вмешательства у больных метастазами в позвоночник применяются шкалы качества жизни, с оценкой в баллах. Наибольшее распространение получила шкала Tokuhashi (1990). Используются также модификации Sioutous (1995), Enkaona (1997), Statham (1998), Solberg (1999), Helweg (2000), Tomita (2001). Радикальное удаление опухоли возможно при суммарной оценке 9 и более баллов. При 4 и менее баллах хирургический метод не применяется. При 5-8 баллах возможна операция с паллиативной целью, а также другие методы лечения (лучевая или химиотерапия). С 2001 года стал использоваться метод 3D-реконструкции для более точного планирования объема хирургической резекции, интраоперационного контроля полноты удаления опухолей и установки стабилизирующих систем. В основе хирургического лечения лежат два вида оперативных вмешательств (22): декомпрессивные операции (ДО), дексмпрессивно-стабилизирующие операции (ДСО).Ламинэктомия - основная операция при экстрамедуллярной опухоли спинного мозга, с последующим радикальным её удалением, декомпрессия спинного мозга достигается вскрытием позвоночного канала.

Функциональный результат лучевой терапии, показывает существенное различие между умеренно радиочувствительными опухолями (рак легкого, простаты, шейки матки) и радиочувствительными (лимфома). Лучевая терапия при эпидуральной компресии спинного мозга, не столь же эффективна как лечение компрессии, вне зависимости от радиочувствительности опухоли. Были оценены результаты лечения больных, комбинацией применения лучевой и гормонотерапии.
Однако результаты консервативного лечения остаются весьма неудовлетворительными. Применение хирургического метода в комплексе с химиотерапией и/или лучевой терапией, в частности декомпрессионно-стабилизирующих операций (ДСО), значительно улучшает качество жизни (23).

Рассматриваются больные с поражением грудного и поясничного отделов позвоночника. Грудной отдел позвоночника был поражен у 10 больных, еще 10 больных имели поражение поясничного отдела позвоночника.

У всех больных в предоперационном периоде имелись неврологические проявления заболевания с нарастающей отрицательной динамикой. Состояние пациентов оценивалось по классификации Вiгkе. Согласно этой классификации, пациенты с метастатическими опухолями позвоночника в зависимости от клинической картины распределяются следующим образом (24):

0 группа - отсутствие боли и неврологических симптомов;

I группа - наличие локального болевого синдрома;

II группа - наличие признаков компрессии спинного мозга, больные сохраняют способность к передвижению;

III группа - симптомы компрессии спинного мозга выражены отчетливо, способность больных к передвижению ограничена, больные нуждаются в постороннем уходе;

IV группа - клиническая картина грубой компрессии спинного мозга, больные не могут передвигаться и нуждаются в постороннем уходе.

Исходя из этой классификации, 14 пациентов (70%) отнесено ко II группе и 6 больных (30%) - к III и IV группам.

Для восстановления заднего опорного комплекса позвоночника при ДСО использовались конструкция Харрингтона и транспедикулярный фиксатор CD. Всем больным с солитарными метастазами в позвоночник выполнялись ламинэктомия, удаление опухоли тела позвонка с замещением дефекта костным цементом и задняя фиксация.

Выполнение стабилизации позвоночника в ходе операции у всех 20 больных обеспечило профилактику послеоперационной нестабильности и купирование болевого синдрома. Полный регресс неврологических нарушений в раннем послеоперационном периоде наблюдался у 14 из 20 больных (70%), частичный - у 2 (10%) и отсутствие динамики - у 4 пациентов (20%) (25).

Таким образом, больным с солитарными метастазами в позвоночник и острым вертебромедуллярным конфликтом показаны ДСО задним доступом с использованием транспедикулярных фиксаторов. Мы считаем, что при выборе метода задней фиксации позвоночника транспедикулярный ее вариант является наиболее перспективным методом стабилизации (26).

В случаях, когда хирургическое лечение представляется нецелесообразным из-за диффузного характера роста опухоли, возможно использование лучевой терапии и химиотерапии. В качестве средств химиотерапии I-II линии используют в основном четыре препарата: циклофосфамид, 5-фторурацил, метотрексат и доксорубицин, которые составляют основу программ для лечения метастатического поражения спинного мозга(27). В монорежиме используют, как правило, только доксорубицин. Основные схемы полихимиотерапии I-II линии при лечении метастазов в кости:
- CMF (циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил); CA (циклофосфан и доксорубицин); CAF(циклофосфан, доксорубицини5-фторурацил);
- CAMF (циклофосфан, доксорубицин, метотрексат и 5-фторурацил);

CAP(циклофосфан, доксорубицин, цисплатин).
В качестве III-IV линии используют митоксантрон, митомицин-с, навельбин в комбинациях: МММ (митомицин-С, митоксантрон, метотрексат); или комбинация митомицин-С с навельбином.
Применение таксанов при метастазах в кости пока не показало преимуществ по сравнению со схемами, включающими антрациклины. Оценка эффективности лечения костных метастазов представляет определенные трудности.

Наряду с системной терапией в лечении костных метастазов РМЖ большую роль играет лучевая терапия. Больные с метастазами злокачественных опухолей, не обладающих гормональной зависимостью или высокой чувствительностью к химиотерапии, в качестве выбора метода паллиативного лечения получают лучевую терапию (28).

Используют укрупненное фракционирование дозы, подводя РОД 4-5 Гр и СОД от 24 до 30 Гр за 5-6 дней. Значительное уменьшение болевого синдрома наступает уже к концу курса лечения или в ближайшие 1-2 нед после его окончания примерно у 70% больных. Репарация же остеолитических очагов поражения наблюдается не ранее чем через 2-3 мес (29). Несомненные перспективы в паллиативном лечении больных с метастазами в кости, особенно остеолитического характера, открывает использование бисфосфонатов.
Бисфосфонаты обладают способностью к ингибированию резорбционных процессов в кости путем снижения активности остеокластов. Подавляя резорбцию кости, бисфосфонаты тормозят высвобождение ростовых факторов, тем самым, блокируя обратную связь с опухолевыми клетками, что способствует снижению активности пролиферации опухолевых клеток (30). Бисфосфонаты могут также снижать адгезию опухолевых клеток к кости, что делает кость менее доступной для них, сдерживая появление новых метастатических очагов.
Изучена эффективность при костных метастазах, нескольких препаратов из группы бисфосфонатов: этидроната, клодроната (бонефоса), памидроната (аредии). Отмечено уменьшение количества переломов костей, позвонков, компрессий спинного мозга (31,32).

Литература.

1.Каллистов опухоли позвоночника (клиника, диагностика, лечение): Дис… канд. мед. наук. - М., 1999.

2., Тюляндин лекарственное лечение местнораспространенного и метастатического рака молочной железы. - СПб.: Грифон, 1997. - C. 173-190.

3.Тепляков остеосинтез в лечении больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями длинных трубчатых костей: Дис. - д*ра мед. наук. - М., 2000.

4., Аксель злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ. - М., 1996. - с. 302.

5.Кондратьев в кости: осложненные формы, гиперкальциемия, синдром компрессии спинного мозга, медикаментозное лечение//

Практ. онкол№2. - С. 41-45.

6., Жабина терапия распространенного и метастатического рака молочной железы// Практ. онкол№2. - C. 46-49

7. Dropcho EJ. Remote neurologic manifestations of cancer. Neurol Clin 2002;20 (1):85-122.

van Oosterhout AG, van de Pol M, ten Velde GP, Twijnstra A.

8. Neurologic disorders in 2003 consecutive patients with small cell lung cancer.

Cancer 1996; 77:434-441.

9. Camerlingo M, Nemni R, Ferraro B, et al. Malignancy and sensory neuropathy of unexplained cause: a prospective study of 51 patients. Arch Neurol 1998; 55:981-984.

10. Antoine JC, Mosnier JF, Absi L, et al. Carcinoma associated paraneoplastic peripheral neuropathies in patients with and without anti-onconeural antibodies.

J Neurol Neurosurg Psychiatr 1999;67:7-14.

11. Chalk CH, Windebank AJ, Kimmel DW, McManis PG. The distinctive clinical features of paraneoplastic sensory neuronopathy. Can J Neurol Sci 1992;19:346-351.

12. Sillevis Smitt P, Grefkens J, de Leeuw B, et al. Survival and outcome in 73 anti-Hu positive patients with paraneoplastic encephalomyelitis / sensory neuronopathy.

J Neurol 2002;249:745-753.

13.Zwas ST, Shpilberg O, Huszar M, Rozenman J. Isolated ectopic lung uptake of technetium 99m methylene diphosphonate on bone scintigraphy in primary amyloidosis.

Eur J NuclMed 1990; 17:282-285

14.Hegary JL, Rao VM. Amyloidoma of the nasopharynx: CT and MR findings. AJNR Am J Neuroradiol 1993;14:215-218

15.Uchuya M, Graus F, Vega F, Rene R, Delattre JY. Intravenous immunoglobulin treatment in paraneoplastic neurological syndromes with antineuronal antibodies.

J Neurol Neurosurg Psychiatr 1996;60:388-392.

16.Keime-Guibert F, Graus F, Fleury A, et al. Treatment of paraneoplastic neurological syndromes with antineuronal antibodies (anti-Hu, anti-Yo) with a combination of immunoglobulins, cyclophosphamide, and methylprednisolone.

J Neurol Neurosurg Psychiatr 2000;68:479-482.

17.Oh SJ, Dropcho EJ, Claussen GC. Anti-Hu-associated paraneoplastic sensory neuronopathy responding to early aggressive immunotherapy: report of two cases and review of the literature. Muscle Nerve 1997;20:.

18.Rosenfeld MR, Posner JB. Paraneoplastic motor neuron disease.

Adv Neurol 1991;56:4

19.Verma A, Berger JR, Snodgrass S, Petito C. Motor neuron disease: a paraneoplastic process associated with anti-Hu antibody and small-cell lung carcinoma.

Ann Neurol 1996;40:112-116.

20.Evans BK, Fagan C, Arnold T, Dropcho EJ, Oh SJ. Paraneoplastic motor neuron disease and renal cell carcinoma: improvement after nephrectomy. Neurology 1990;40:960-962.

21. Forman D, Rae-Grant AD, Matchett SC, Cowen JS. A reversible cause of hypercapnic respiratory failure: lower motor neuronopathy associated with renal cell carcinoma. Chest 1999;115:899-901.

22. Ferracci F, Fassetta G, Butler MH, et al. A novel antineuronal antibody in a motor neuron syndrome associated with breast cancer. Neurology 1999;53:852-855.

23.Gordon PH, Rowland LP, Younger DS, et al. Lymphoprofliferative disorders and motor neuron disease: an update. Neurology 1997;48:.

24.Martinelli P, Patuelli A, Minardi C, et al. Neuromyotonia, peripheral neuropathy and myasthenia gravis. Muscle Nerve 1996;19:505-510.

25.Caress JB, Abend WK, Preston DC, Logigian EL. A case of Hodgkin"s lymphoma producing neuromyotonia. Neurology 1997;49:258-259.

26.Heidenreich F, Vincent A. Antibodies to ion-channel proteins in thymoma with myasthenia, neuromyotonia, and peripheral neuropathy. Neurology 1998;50:.

27.Toepfer M, Schroeder M, Unger JW, et al. Neuromyotonia, myocloni, sensory neuropathy and cerebellar symptoms in a patient with antibodies to neuronal nucleoproteins (anti-Huantibodies). Clin Neurol Neurosurg 1999;101:207-209.

28.Lee EK, Maselli RA, Agius MA. Morvan"s fibrillary chorea: a paraneoplastic manifestation
of thymoma. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1998;65:857-862.

29.Mygland A, Vincent A, Newsom-Davis J, et al. Autoantibodies in thymoma-associated myasthenia gravis with myositis or neuromyotonia. Arch Neurol 2000;57:527-531.

30.Vital C, Vital A, Julien J, et al. Peripheral neuropathies and lymphoma without monoclonal
gammopathy: a new classification. J Neurol 1990;237:177-185.

31.Vallat JM, De Mascarel HA, Bordessoule D, et al. Non-Hodgkin"s malignant lymphomas and peripheral neuropathies-13 cases. Brain 1995;118:.

32.Plante-Bordeneuve V, Baudrimont M, Gorin NC, Gherardi RK. Subacute sensory neuropathy associated with Hodgkin"s disease. J Neurol Sci 1994;121:155-158.

Лечение только паллиативное.
- В первую очередь назначают дексаметазон, затем проводят облучение всего спинного мозга.
- Приблизительно в 75% случаев метастазы в спинной мозг происходят из опухолей легкого, молочной железы или лимфомы, которые достаточно чувствительны к лучевой терапии. Поэтому можно ожидать клинического эффекта лечения, особенно если оно начато до развития миелопатии.
- Методы хирургической декомпрессии не играют большой роли, т. к. опухоль расположена внутри вещества спинного мозга, и ее невозможно иссечь.

Метастазы в периферическую нервную систему (ПНС)

Клинические признаки
1. Боль, онемение, парестезии или слабость мышц.
2. Проводят дифференциальный диагноз с радиационной плексопатией.
3. Боль, парестезии и мышечная слабость чаще отмечаются при метастатическом поражении ПНС, чем при радиационной плексопатии.
4. При метастазировании опухоли в плечевое сплетение нередко наблюдается синдром Горнера.

Лечение метастазов в периферическую нервную систему
1. Обязательно назначение сильнодействующих анальгетиков.
2. Эффективность ненаркотических анальгетиков обычно невелика, поэтому уже на ранних этапах часто приходится прибегать к наркотическим средствам в адекватных дозах.
3. Если наркотические анальгетики неэффективны, прибегают к другим методам обезболивания или нейрохирургическому вмешательству.
4. Лучевая терапия или химиотерапия считаются приемлемыми методами лечения.

Неврологические осложнения химиотерапии

Большинство цитотоксических препаратов оказывают токсическое воздействие на нервную систему.
Своевременное выявление ятрогенной токсичности необходимо по следующим причинам:
1. Осложнения лечения могут клинически напоминать проявления метастазов, паранеопластических синдромов или первичного неврологического заболевания.
2. может значительно ухудшить состояние больного, привести к тяжелой инвалидизации и даже к летальному исходу.
3. Нейротоксический эффект лечения может быть следствием нарушений метаболизма при воздействии препаратов или органной недостаточности, обусловленной основным опухолевым процессом.
4. Выявление ятрогенной интоксикации требует отмены лечения или уменьшения дозировки препарата, если пациент одновременно принимает несколько средств.

Частые осложнения химиотерапии

Периферическая нейропатия
- Периферическая нейропатия наблюдается почти у всех больных, получающих лечение винкристином, винбластином, цисплатином или паклитакселом (таксолом).
- Периферическая нейропатия при лечении винкристином требует ограничения его дозы, т. к. является следствием его кумулятивного действия.

(1) Наблюдается угасание дистальных миопатических рефлексов. Иногда развиваются симптомы свисающей кисти и шлепающей стопы.
(2) Частыми жалобами являются парестезии в кистях или стопах с минимальным объективным дефицитом.
(3) Может наблюдаться поражение черепных нервов в виде дисфункции возвратного гортанного нерва, двустороннего поражения лицевого нерва и диплопии и/или птоза в результате поражения глазодвигательного нерва.
(4) Иногда через несколько часов после приема винкристина наблюдается боль в области челюсти или бедер.
(5) Полный или частичный регресс симптомов, обусловленных приемом винкристина, отмечается через несколько месяцев после отмены препарата.

Прием винкристина может осложниться вегетативной нейропатией, симптомами которой являются ортостатическая гипотензия и запоры.
Дозозависимые преходящие миалгии наблюдаются через несколько дней после начала лечения паклитакселом.

Осложнения со стороны ЦНС
- Препарат, наиболее часто вызывающий осложнения со стороны ЦНС - метотрексат.
- Токсическое воздействие метотрексата на ЦНС определяется способом введения препарата, его дозой и одновременным применением других нейротоксических агентов, например, облучения. В последнем случае нередко наблюдается аддитивное или синергическое токсическое воздействие.
- Метотрексат, назначаемый интратекально, через несколько часов после введения может вызывать асептический менингит, который длится не более недели и разрешается без последствий. Возможно развитие преходящей или постоянной миелопатии.
- Лейкоэнцефалопатия - это отдаленное осложнение интратекального или внутривенного введения метотрексата в высоких дозах. Осложнение наблюдается примерно у 45% больных, получающих метотрексат одновременно с облучением черепа или другими средствами, обладающими нейротоксическим эффектом.
- Введение метотрексата в высоких дозах может привести к развитию острого, самоограничивающегося неврологического синдрома, который характеризуется энцефалопатией (припадки, делирий, спутанность сознания) и иногда инсультоподобным синдромом.

Токсическое воздействие на мозжечок

Клетки Пуркинье очень чувствительны к химиотерапии.
- У 8-50% больных, получающих более 48 г/м2 Ара-С (цитозин-арабинозида) развивается мозжечковая дисфункция.

Через 24-48 ч после начала лечения появляется нистагм и легкая атаксия.
Затем развиваются выраженная энцефалопатия и атаксия.
Через неделю может отмечаться улучшение, полный регресс симптоматики может наступить еще через 2 недели.
В основе патогенеза данного синдрома лежит недостаточность цитидин-дезаминазы, которая инактивирует ара-С в ЦНС.
5-Фторурацил вызывает острую дисфункцию мозжечка у 7% больных через несколько дней или месяцев от начала лечения. Симптомы регрессирует после прекращения лечения. Наиболее вероятно нарушение функции мозжечка при еженедельном болюсном дозировании более 15 мг/кг 5-фторурацила.

5. Полезны некоторые простые лечебные мероприятия :
- ЛФК, физиотерапия и трудотерапия позволяют определить степень дисфункции и инвалидизации, а также провести соответствующую коррекцию.
- Голеностопный ортоз при шлепающей стопе может помочь больному сохранить способность к безопасной ходьбе.
- При выраженных когнитивных нарушениях вследствие лейкоэнцефалопатии назначают консультацию нейропсихолога.

Неврологические расстройства встречаются у 15-30% больных злокачественными опухоля­ми. В ряде случаев это первые клинические про­явления заболевания. Например, около 10% больных раком легкого впервые обращаются к врачу в связи с неврологическими нарушениями.

В последние годы частота встречаемости неврологических расстройств у больных злокаче­ственными опухолями возросла. Это связано с несколькими причинами:

• увеличилась частота выявления метастазов в различные отделы нервной системы, так как улучшилась их диагностика ввиду широкого ис­пользования КТ и МРТ;
• в результате повышения эффективности противоопухолевого лечения и увеличения про­должительности жизни больные стали доживать до развития метастазов в нервную систему;
• участились ятрогенные неврологические на­рушения, связанные с интенсификацией проти­воопухолевого лечения и широким использова­нием новых цитостатиков, обладающих нейрото-ксичностью. Кроме того, с увеличением продол­жительности жизни онкологических больных начали проявляться поздние токсические эффекты противоопухолевой терапии, например, сниже­ние когнитивной функции после облучения всего головного мозга.

Основные причины неврологических нару­шений у больных злокачественными опухолями следующие:

1. злокачественные опухоли любой локали­зации (кроме нервной системы) - метастатиче­ские опухоли головного и спинного мозга, карциноматоз мозговых оболочек, компрессия и инва­зия опухолью или ее метастазами различных структур нервной системы, паранеопластические синдромы, метаболические нарушения, обуслов­ленные опухолью (например, гиперкальцемическая энцефалопатия), и др.;
2. ятрогенные осложнения - нейротоксичность химиотерапии, неврологические осложне­ния лучевой терапии, иммуно- и гормонотера­пии; осложнения со стороны нервной системы, вызванные приемом наркотических анальгети­ков, гипнотиков, антиэметиков, глюкокортикоидов и др.;
3. причины, не связанные с опухолью или ее лечением - сопутствующие опухоли неврологи­ческие заболевания (например, энцефалопатия различного генеза, сосудистые заболевания головного и спинного мозга и др.); инфекции и др.;
4. первичные опухоли нервной системы (головного и спинного мозга и периферических нервов).

Метастатические поражения. Метастатические опухоли головного мозга. Метастазы в головной мозг возникают у 10- 30% больных злокачественными опухолями. Ис­точником метастазов может стать практически любое новообразование, у взрослых это преиму­щественно рак легкого (40-50%), молочной же­лезы (15-20%), меланома (10-11%), опухоли без выявленного первичного очага (5-15%), рак почки (6%), опухоли желудочно-кишечного тракта (5%), матки (5%), яичников (2%).Следует помнить, что метастатическое пора­жение головного мозга встречается в 5 -10 раз ча­ще, чем первичные опухоли ЦНС. Поэтому всем пациентам, у которых впервые выявлено объем­ное образование головного мозга, нужно провес­ти тщательное обследование, включающее рент­генографию или КТ грудной клетки, УЗИ или КТ органов брюшной полости, эндоскопическое ис­следование ЖКТ, так как велика вероятность, что опухоль в головном мозге является метастатиче­ской (вторичной).Основной путь метастазирования злокачест­венных опухолей в головной мозг гематогенный, кроме того, возможно распространение по лимфа­тическим и ликворным путям. Частота поражения того или иного отдела головного мозга приблизи­тельно соответствует интенсивности его крово­снабжения. Так, 80-85% метастазов выявляются в полушариях головного мозга, 10-15% - в моз­жечке, 3-5% - в стволе. По неясным причинам рак предстательной железы, опухоли матки и ЖКТ чаще метастазируют в заднюю черепную ямку.Примерно в 40-50% случаев обнаруживают одиночные (солитарные) метастазы, в 50-60% - множественные. Солитарные метастазы харак­терны для светлоклеточного рака почки и аденокарциномы ЖКТ, множественные - для меланомы, рака легкого и молочной железы.Основной метод диагностики метастатиче­ских опухолей головного мозга - МРТ, которая обладает наиболее высокой чувствительностью и позволяет обнаружить множественные метаста­зы даже в тех случаях, когда при КТ виден только один очаг.

Дебют неврологических нарушений может быть различным: опухолеподобный вариант, ко­гда общемозговые и очаговые симптомы нараста­ют на протяжении нескольких дней или недель; апоплексический вариант, имитирующий ин­сульт, когда очаговые симптомы (афазия, гемипа-рез, фокальные эпиприпадки и др.) возникают остро и, как правило, обусловлены кровоизлия­нием в метастаз или окклюзией мозгового сосуда метастатическим эмболом (такое течение харак­терно для метастазов хорионкарциномы, мелано-мы, рака легкого); ремиттирующий вариант, ко­гда общемозговые и очаговые симптомы имеют волнообразное течение, напоминающее сосуди­стый или воспалительный процесс.

Клиническая картина чаще обусловлена со­четанием очаговых и общемозговых симптомов и зависит от локализации метастазов в головном мозге, их размеров и степени выраженности пе-рифокального отека. У 40-50% больных возникает головная боль, у 20% - гемипарез, у 14% - нарушения когнитивной функции и поведения, у 12% - фокальные или генерализованные судо­рожные припадки, у 7% - атаксия, у 16% - дру­гие симптомы. У 3-7% пациентов наблюдается бессимптомное течение, особенно характерное для рака легкого, когда метастазы выявляют лишь при выполнении контрольного КТ- или МРТ-исследования.Перифокальный отек нередко увеличивает объем мозга гораздо сильнее, чем сама метастати­ческая опухоль, и вместе с ней приводит к повы­шению внутричерепного давления, которое про­является следующими общемозговыми симпто­мами: головная боль, нередко диффузная, усили­вающаяся при перемене положения головы и ту­ловища и сочетающаяся с головокружением; тошнота и рвота, которые нередки на высоте го­ловной боли и могут быть ранним признаком ме­тастатического поражения головного мозга; за­стойные диски зрительных нервов при исследо­вании глазного дна (на ранней стадии острой внутричерепной гипертензии этот симптом мо­жет отсутствовать). Наряду с этими тремя основ­ными проявлениями внутричерепной гипертен­зии могут отмечаться сонливость, угнетенное со­знание, двоение в глазах, преходящие эпизоды нарушения зрения, стойкая икота. На критиче­ское повышение внутричерепного давления ука­зывает триада Кушинга: увеличение систоличе­ского АД, брадикардия и урежение дыхания. Вну­тричерепная гипертензия может привести к диф­фузной ишемии мозга и ущемлению или вклине­нию мозговой ткани в вырезку намета мозжечка (транстенториальное вклинение), в большое за­тылочное отверстие или под мозговой серп. Чаще всего это и является непосредственной причиной смерти больных.

Лечение больных с метастазами в головной мозг зависит от количества и локализации мета­стазов, характера и распространенности первич­ной опухоли. Проводят поддерживающую тера­пию (кортикостероиды, противосудорожные пре­параты, психотропные средства и др.) и специфи­ческое противоопухолевое лечение - хирургиче­ское, лучевое, химиотерапию.Кортикостероиды назначают больным с кли­ническими признаками внутричерепной гипер­тензии, а также при обнаружении на КТ или МРТ отека головного мозга или смещения его струк­тур. Стандартные дозы дексаметазона составляют 4-6 мг каждые 6-8 ч. При недостаточной эффе­ктивности доза увеличивается до сверхвысокой, иногда достигающей 25 мг каждые 6 ч. Учитывая высокую частоту побочных эффектов, доза кор-тикостероидов должна быть по возможности минимальной, кроме того, с профилактической це­лью необходимо использовать препараты, защи­щающие слизистую желудка. Кортикостероиды позволяют контролировать неврологические симптомы от нескольких недель до нескольких месяцев, при их назначении медиана выживаемо­сти больных с клиническими проявлениями ме­тастазов в головной мозг, не получающих проти­воопухолевого лечения, увеличивается с 1 до 2 мес. Противосудорожные препараты назначают только при фокальных или генерализованных су­дорожных припадках.Хирургическое лечение проводят преимуще­ственно больным с солитарным метастазом в го­ловной мозг при контролируемом первичном очаге. Чаще оперируют метастазы, расположен­ные в относительно безопасных для нейрохирур­гического вмешательства областях мозга, напри­мер, в лобной доле, мозжечке, височной доле не­доминантного полушария. После операции для подавления микрометастазов проводят облучение всего головного мозга в суммарной дозе порядка 25-40 Гр. Такое комбинированное лечение поз­воляет увеличить медиану выживаемости боль­ных до 10-16 мес, 2-летняя выживаемость паци­ентов, подвергнутых хирургическому лечению, может достигать 15-20%, 5-летняя - 10%, встре­чаются отдельные случаи излечения. При мета­стазах в головной мозг, размеры которых не пре­вышают 3-4 см, иногда используют радиохирур­гический метод (вживление радиоактивных ис­точников в ложе удаленной опухоли).

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения показана при множественных метастазах в головной мозг и солитарных неоперабельных метастазах. Суммарная доза облучения всего го­ловного мозга составляет 25-50 Гр в течение 2-4 нед. Эффективность лечения метастазов во мно­гом зависит от радиочувствительности опухоли (при раке молочной железы и легких обычно вы­ше, чем при меланоме или саркомах). Медиана выживаемости больных колеблется от 3 до 6 мес, как правило, после эффективного лечения при­чиной смерти пациентов является прогрессиро-вание первичной опухоли, а не поражение мозга. Если после стандартного курса лучевой терапии возникает рецидив, то повторное облучение го­ловного мозга малоэффективно.

Химиотерапия метастазов в головной мозг у большинства больных малоэффективна и целе­сообразна только в тех случаях, когда первичная опухоль чувствительна к проводимому лечению, а противоопухолевый препарат способен проник­нуть через гематоэнцефалический барьер (герминогенные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, хорионкарцинома, лимфомы).

Опухоли, поражающие спинной мозг

Метастатические опухоли, вызывающие ком­прессию спинного мозга, наиболее часто (3-7,4%) встречаются у больных раком молочной железы, легких, предстательной железы. Источником мета­стазов также могут стать лимфомы, саркомы, опу­холи яичка, рак почки, желудка, кишки, миелом-ная болезнь. При аутопсии такие метастазы нахо­дят у 5-10% умерших от рака.

Пути поражения спинного мозга различны. Прямое гематогенное метастазирование в спин­ной мозг и распространение по ликворным путям встречается редко. Интрамедуллярная компрес­сия возникает лишь в 1-4% случаев, обычно это солитарный метастаз, сочетающийся с метастати­ческим поражением паренхимы головного мозга. Обычно опухоль, сдавливающая спинной мозг, прорастает из позвонков, пораженных метастаза­ми, или через межпозвонковые отверстия и почти всегда располагается в экстрадуральном про­странстве. Компрессия спинного мозга может быть следствием перелома позвонка, пораженно­го метастазом.Опухоли, вызывающие компрессию спинно­го мозга, находят в грудном отделе позвоночника у 59-78% больных, пояснично-крестцовом - у 16-33%, шейном - у 4-15%, примерное соот­ношение отделов составляет 4:2:1. У 25-49% па­циентов встречаются множественные поражения позвонков.В отдельных случаях спинальная симптома­тика может быть обусловлена сосудистыми нару­шениями ишемического типа вследствие сдавления опухолью корешковых и передней спинальной артерий.

Первым клиническим проявлением ком­прессии спинного мозга в продромальную фазу у 70-97% пациентов является боль в спине и/или корешковые боли. Локальная боль в спине обычно тупая, ноющая и локализируется в пре­делах 1-2 сегментов. Корешковая боль может быть постоянной или возникать при движении. Болевой синдром часто усиливается при кашле, напряжении, поворотах шеи, в положении на спине, поэтому многие спят полусидя. Дальней­шее непосредственное сдавление спинного мозга обычно проявляется слабостью (74%) преимуще­ственно в проксимальных отделах ног и/или на­рушением чувствительности в виде парестезий (53%) - ненормальных ощущений, испытывае­мых без получения раздражения извне (чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.), сенситивной атак­сии (4%), которые возникают через недели или месяцы после начала болей. Пациент начинает жаловаться на трудности при вставании с низко­го стула, унитаза или при ходьбе по лестнице. На данном этапе неврологические нарушения, как правило, нарастают быстро: в течение не­скольких суток может развиться параплегия. Та­зовые нарушения (52%) обычно присоединяются позднее, однако при компрессии conus medullaris (метастазы в позвонки ТX-LI) нарушения моче­испускания могут быть первым и единственным симптомом.При подозрении на компрессию спинного мозга необходимо немедленно выполнить КТ или МРТ позвоночника и спинного мозга, по показа­ниям - миелографию, сканирование скелета, так как ранняя диагностика и эффективное лечение улучшают прогноз.Дифференциальный диагноз метастатиче­ского поражения спинного мозга проводят, в пер­вую очередь, с грыжей межпозвоночного диска, эпидуральной гематомой, абсцессом, нарушени­ем кровообращения, первичной опухолью позво­ночника и спинного мозга.Компрессия спинного мозга требует неот­ложного вмешательства. Лечение начинают при первых признаках сдавления. Назначают корти-костероиды, проводят лучевое и хирургическое лечение, химио- и гормонотерапию.

Кортикостероиды облегчают болевой син­дром у 85% больных, при необходимости исполь­зуют высокие и сверхвысокие дозы, например до­за дексаметазона может достигать 100 мг/сут. Па­циентам, у которых компрессия спинного мозга подтверждена при МРТ или КТ, но нет невроло­гических симптомов, назначают стандартные до­зы дексаметазона (16 мг/сут), корректируя их в зависимости от течения заболевания.Лучевая терапия показана при опухолях, чувствительных к облучению (например, лимфо-ма), множественном метастатическом поражении позвонков, отсутствии или незначительной выра­женности неврологических нарушений, неконт­ролируемом прогрессировании первичной опухо­ли. После лучевой терапии у 70% пациентов уменьшается болевой синдром, у 45-60% улуч­шается двигательная активность. В зону облуче­ния (суммарная доза порядка 30 Гр) включают ме­сто сдавления спинного мозга и два позвонка вы­ше и ниже этого уровня.Хирургическое лечение проводят в тех слу­чаях, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 2 мес. Показаниями к опе­рации являются сдавление спинного мозга кост­ным фрагментом, метастазы опухолей, нечувст­вительных к лучевой терапии (например, рак почки), компрессия в области, облученной ранее, прогрессирование неврологических нарушений во время облучения. Выполняют ламинэктомию или переднюю декомпрессию. Последняя имеет явные преимущества и подразумевает резекцию тела позвонка вместе с опухолью и последующую фиксацию позвоночника. После ламинэктомии, как правило, проводится локальное облучение. Комбинированное лечение способствует улучше­нию состояния у 30-50% больных, примерно у 40% неврологические расстройства сохраняют­ся и у 20% продолжают нарастать. Важно раннее начало лечения - в первые 7-14 дней компрес­сии спинного мозга.

Химио- и гормонотерапия показана в слу­чае, когда высок шанс на быстрое развитие их эф­фекта (при лимфомах, герминогенных опухолях, раке предстательной и молочной железы, миеломной болезни).Несмотря на проведенное лечение, у 7-16% больных возникают повторные эпизоды метаста­тической компрессии спинного мозга.

Карциноматоз мозговых оболочек

Карциноматоз оболочек мозга обнаружива­ют примерно у 5% больных злокачественными опухолями. Причиной могут стать лимфомы, ост­рый лейкоз, мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, желудка, яичников, меланома.Клинические проявления включают обще­мозговые симптомы в виде диффузной или ло­кальной головной боли (особенно по утрам или в какой-то определенной позе), тошноты, рвоты, нарушений памяти, спутанности сознания, судо­рожных припадков; ригидность и болезненность мышц шеи; поражение черепных нервов, преиму­щественно глазодвигательных; вовлечение спин­номозговых корешков с развитием болевого син­дрома, парестезий, слабости в конечностях; не­обоснованный запор, задержку или недержание мочи (задержка может быть ранним признаком карциноматоза). Примерно у трети больных с ме­тастатическим поражением оболочек мозга име­ются и внутримозговые метастазы.Диагностика карциноматоза оболочек мозга трудна, так как вышеперечисленные симптомы неспецифичны. Диагноз обычно считают дока­занным при обнаружении злокачественных кле­ток в спинномозговой жидкости, однако в ряде случаев их выявляют только при повторных цито­логических исследованиях или аутопсии. До люмбальной пункции необходимо сделать МРТ или КТ головного и спинного мозга с конт­растированием, диагностическое значение имеет накопление контраста в субарахноидальных цис­тернах основания мозга, возможно обнаружение опухолевых узелков на корешках конского хво­ста. В ряде клиник проводят исследование ликво-ра на наличие опухолевых маркеров.

В настоящее время лечение карциноматоза оболочек мозга включает локальное облучение очагов поражения (например, конского хвоста) в сочетании с частыми интратекальными введе­ниями метотрексата, цитарабина и их комбина­ций. Улучшение наблюдается приблизительно у 80% больных лимфомами и лейкозом, 50% - раком молочной железы, 30% - раком легких, 20% - меланомой. Выживаемость таких пациен­тов увеличивается в среднем до 4-6 мес по срав­нению с 1-2 мес у тех, кто не реагирует на прово­димую терапию. Без лечения неизбежны усиле­ние неврологических нарушений и смерть боль­ного в течение нескольких недель.

Метастатические и компрессионные пораже­ния черепных и периферических нервов

Поражение черепных и периферических нервов у больных злокачественными опухолями, как правило, связано с двумя причинами:

• компрессией опухолью или ее метастазами. Основной клинический симптом - локальная (в месте сдавления) или отдаленная (в зоне ин­нервации пораженного нерва) боль, обычно опе­режающая другие неврологические нарушения на недели или месяцы;
• распространением опухолевого процесса по периневральным или эндоневральным простран­ствам. Такая метастатическая или карциноматозная инфильтрация встречается при злокачествен­ных опухолях головы и шеи, раке предстательной и молочной железы, меланоме и характеризуется одновременным развитием боли и неврологиче­скими нарушениями.

Дифференциальный диагноз метастатиче­ских поражений черепных и периферических нервов проводят, в первую очередь, с ятрогенными нейропатиями, обусловленными лучевой или химиотерапией, и паранеопластическими синдромами. Отличительными признаками ме­тастатических поражений являются болевой синдром, асимметричные, чаще односторонние, неврологические расстройства. Не следует забы­вать и о других причинах нейро- и плексопатии: грыже межпозвоночного диска, гематоме, абс­цессе и др.

Для купирования болевого синдрома ис­пользуют различные средства, начиная с противосудорожных препаратов (карбамазепин, габапентин) и заканчивая наркотическими анальге­тиками (морфин, фентанил). Основными метода­ми лечения являются лучевая и химиотерапия. Хирургические вмешательства проводят по пока­заниям (например, удаление опухоли верхушки легкого).Черепные нервы могут быть повреждены в любом месте от уровня ядра до корешка или ствола нерва. Причиной являются преимущест­венно опухоли головы и шеи, лимфома, метаста­зы злокачественной опухоли в головной мозг, его оболочки и кости черепа. Чаще других страдают отводящий и лицевой нервы, а также каудальная группа. Так, парез лицевого нерва возникает у 5-25% больных злокачественными опухолями, расположенными в околоушной области.Плексопатия плечевого сплетения в боль­шинстве случаев имеет компрессионный харак­тер и связана с метастазами опухоли (рак молоч­ной железы, лимфома, саркома, меланома и др.) в регионарные (подмышечные, надключичные, подключичные и шейные) лимфатические узлы, ключицу, I и II ребра, а также с первичной или метастатической опухолью верхушки легкого (синдром Панкоста). Возможна и карциноматоз-ная инфильтрация сплетения. Основное клини­ческое проявление - сильная боль в области плечевого пояса, иррадиирующая в локоть, по внутреннему краю предплечья, в IV-V паль­цы, в последующем возникают объективные чув­ствительные и двигательные нарушения, атро­фия мышц кисти и синдром Горнера (сужение глазной щели, энофтальм, миоз) на стороне по­ражения. Страдает преимущественно нижняя часть сплетения (СVII-CVIII-TI). При диагно­стике плексопатии целесообразно провести рентгенографию или КТ грудной клетки и шей­ного отдела позвоночника, УЗИ регионарных лимфатических узлов.

Пояснично-крестцовое сплетение может быть поражено в любом месте при местном рас­пространении опухоли таза или брюшной полос­ти. Так, бедренный нерв бывает сдавлен в облас­ти бедренного канала метастазом в лимфатиче­ском узле, седалищный нерв поражает опухоль, распространяющаяся в седалищную вырезку, кре­стцовое сплетение страдает при метастазах в кре­стец или при опухоли мягких тканей, располо­женной спереди от крестца. Клинические прояв­ления пояснично-крестцовой плексопатии также различны: слабость мышц тазового пояса и ниж­них конечностей, нарушение чувствительности и выпадение рефлексов с ног, обычно возникаю­щие на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобед­ренном суставе, иррадиирующей в ногу. В одних случаях страдает преимущественно функция бед­ренного нерва с развитием слабости в разгибате­лях голени, в других - запирательного нерва со слабостью приводящих мышц или бокового кож­ного нерва бедра с парестезиями в иннервируемой области. При диагностике следует провести КТ, МРТ и УЗИ брюшной полости, таза и регио­нарных лимфатических узлов, при необходимо­сти выполнить биопсию.

По самым скромным оценкам, у 8 - 10% больных злокачественными опухолями развиваются симптоматические в головной мозг (МГМ). Среди злокачественных опухолей наиболее высокий метастатический потенциал имеют меланома и мелкоклеточный рак легкого, при которых метастазы в головной мозг развиваются ко второму году наблюдения у 80% пациентов с диссеминированным процессом. При этом метастазы меланомы имеют худший прогноз опухолевого контроля и выживаемости. По данным аутопсии установлено, что у 25 - 40% онкологических пациентов имеются не диагностированные при жизни МГМ. 60% всех метастатических опухолей диагностируются у пациентов 50 - 70 лет, что совпадает с пиком заболеваемости злокачественными новообразованиями.

Подавляющее большинство МГМ обусловлено гематогенным распространением опухолевых клеток из первичного очага (около 20% сердечного выброса попадает в сосуды головного мозга, объясняя факт, что наиболее часто в головной мозг метастазируют опухоли легких). МГМ проявляется либо в виде солитарного очага, либо имеют множественный характер. Метастазы могут локализоваться в различных анатомических внутричерепных образованиях: в паренхиме, в твердой или в мягкой мозговых оболочках, в субарахноидальном пространстве и желудочках мозга (в головном мозге метастазы преимущественно локализуются на границе между серым и белым веществом, а также на стыке бассейнов средней мозговой и задней мозговой артерий). Супратенториальные метастазы составляют 80 - 85%, в мозжечке - 10 - 15%, в стволе мозга – 3 - 5%, в мозговых оболочках - 1 - 2% (такое распределение, вероятно, зависит от кровоснабжения мозга: мозговой кровоток омывает преимущественно гемисферы, затем - мозжечок и ствол мозга). Крайне редко метастазы обнаруживаются в сосудистых сплетениях, шишковидной железе, гипофизе, зрительном нерве. Отдельной проблемой является карциноматоз мозговых оболочек, когда метастазы развиваются в мозговых оболочках, обнаруживаются при рутинном или проточном исследовании ликвора и метастазируют внутри центральной нервной системы.

читайте также статью: Метастатическое поражение мозговых оболочек (на сайт)

МГМ наиболее часто встречаются у больных раком легкого, молочной железы, сигмовидной кишки, почки, предстательной железы, лимфомой, меланомой. У большинства больных с МГМ неврологические симптомы постепенно прогрессируют. Лишь у 5 - 10% пациентов неврологическая симптоматика возникает остро («инсультоподобное» начало). Это связано с кровоизлиянием в опухоль или мозговым инсультом вследствие эмболии или компрессионной окклюзии кровеносных сосудов, что особенно характерно для метастазов меланомы, хорионкарциномы и рака почки.

читайте также статью «Метастазы рака легкого в головной мозг - роль нейрохирургического этапа лечения» Алешин В.А., Карахан В.Б., Бекяшев А.Х., Белов Д.М.; ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (журнал «Опухоли головы и шеи» №2, 2016) [читать ]

Головная боль является ведущим симптомом у половины больных и наиболее характерна для множественных МГМ и МГМ задней черепной ямки. Отек диска зрительного нерва сочетается с головной болью в 1/4 случаев. У 40% больных уже в начале заболевания имеется легкая очаговая неврологическая симптоматика, которая впоследствии прогрессирует. Парциальные и генерализованные судорожные припадки относительно редко (около 10% случаев) являются первым симптомом МГМ. Психические расстройства и нарушения когнитивных функций встречаются у 75% пациентов, особенно у больных с множественными МГМ и/или повышенным внутричерепным давлением. Среди осложнений, развивающихся при наличии МГМ, встречается таже синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. При бессимптомном течении заболевания возникают трудности в диагностике и лечении МГМ.

Обратите внимание ! Наиболее часто (до 80%) МГМ обнаруживают после выявления первичного очага (метахронная диагностика) или одновременно с выявлением первичной опухоли (синхронная диагностика). В 15% случаев МГМ выявляются до обнаружения первичного очага, а у 5% больных МГМ остаются единственным признаком заболевания с невыявленным первичным очагом.

Диагноз подтверждается при магнитно-резонансной томографии (МРТ), причем стандартом для визуализации метастазов в головной мозг является исследование только с контрастным усилением препаратами гадолиния. Выполнение компьютерной томографии (КТ) необходимо либо при поражении костных структур (в том числе для последующих 3D-планирований стереолитографических моделей при обширных очагах), либо в случаях отсутствия возможности проведения МРТ (в этом случае при поиске интракраниальных метастазов используют КТ с контрастным усилением). КТ-перфузия у онкологических больных применяется при дифференциальной диагностике с ишемическими изменениями головного мозга, лимфомами, менингиомами, гемангиобластомами и некоторыми другими процессами, обладающими специфическими гемодинамическими свойствами, которые возможно дифференцировать при КТ-перфузии.

МГМ обычно развиваются в виде четко отграниченных округлых узлов. Активированные клетки микроглии - тканевые макрофаги, формируют четкую границу в виде вала между опухолью и веществом мозга. МГМ часто окружен зоной отека в результате нарушения гемато-энцефалического барьера в опухоли (МГМ). Белки проникают из опухолевой ткани в окружающее вещество мозга и увеличивают в нем содержание воды. Отеку способствует повышенная проницаемость сосудов в результате действия VEGF (vascular endothelial growth factor - фактор роста эндотелия сосудов)

Обратите внимание ! Периферическое расположение в мозге, сферическая форма, кольцевидное усиление сигнала с выраженным перитуморальным отеком или округлая контрастируемая структура с центральным некрозом на МРТ и множественность очагов позволяют предположить МГМ. Однако данные признаки не являются патогномоничными даже у пациентов со злокачественной опухолью в анамнезе.

Нейровизуализация МГМ на RADIOPAEDIA .org

читайте также статью «Лучевая диагностика нейрометастазов головного мозга» Е.М. Захарова, Е.В. Цапурина, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (журнал «Медицинский альманах» №1 (14), март, 2011) [читать ]

Дифференциальная диагностика проводится с первичными опухолями головного мозга (особенно злокачественные глиомы и лимфомы) и состояниями, не относящиеся к неопластическим: абсцессы, инфекции, кровоизлияния демиелинизация (уточнение диагноза возможно только после гистологического анализа удаленных тканей). Основой дифференциального диагноза является анамнез (так, одиночное объемное образование в головном мозге у больного с онкологическим анамнезом в 95% случаев является метастазом, и лишь в 5% случаев - первичным новообразованием) и МР-картина.

Исследование цереброспинальной жидости проводят в случае обнаружения признаков карциноматоза мозговых оболочек (при нейровизуализации и клинически). Карциноматозный менингит у больных с раком молочной железы и МГМ встречается чаще, чем у пациентов с первичными опухолями других локализаций.

При невыявленном первичном очаге проводят КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза (либо МР-диффузия всего тела или всего тела); колоноскопию, гастроскопию; исследование крови на опухолевые маркеры.

Целью лечения МГМ является предотвращение смерти пациента от интракраниальной прогрессии заболевания, снижение неврологической симптоматики или предупреждение ее возникновения при сохранении на максимально возможный срок качества жизни пациента. Алгоритмы лечения пациентов с МГМ :

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после проведения лечения по поводу МГМ: в первые 1 - 2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3 месяца, на сроке 3 - 5 лет - 1 раз в 6 месяцев. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Объем обследования: анамнез и физикальное обследование, МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием каждые 3 месяца. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с первичным очагом - источником МГМ.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Клинико-диагностические данные далеко не всегда позволяют достоверно отличить первичное и вторичное злокачественное новообразование (ЗНО) головного мозга: метастаз часто представлен единичным очагом (до 50% случаев) без специфических признаков при лучевой диагностике. Однако морфологическое исследование операционного материала, как правило, позволяет определить вторичную природу опухоли, особенно при ее эпителиальном происхождении. В то же время дифференциация первичной локализации карциномы может вызывать значительные трудности. Так, часто метастатические опухоли могут отличаться от первичного очага гистологическим паттерном, стирая границы между различными видами аденокарцином, уротелиальным и плоскоклеточным раком и представляя собой инвазивный солидный рост атипических эпителиальных клеток без специфических признаков. В таких случаях также необходимо учитывать возможность принадлежности опухоли к меланоме, мезотелиоме и другим видам ЗНО. В то же время в метастазе иногда могут встречаться фокусы кератинизации, не свойственной первичной опухоли. Наиболее распространенным и удобным для определения источника ЗНО является иммуногистохимический (ИГХ) метод. Демяшкин Г.А. и соавт. (2018) разработали алгоритм дифференциально-диагностического иммунофенотипирования рака головного мозга данными, в т.ч. для верификации первичного очага опухоли в случае верификазии ЗНО головного мозга как «метастаз (mts)» (см. алгоритм-схему ниже).

статья «Иммунофенотипическая характеристика метастазов головного мозга» Демяшкин Г.А., Шаламова Е.А., Никитин П.В., Богомолов С.Н.; ФГБУ «9 Лечебно-диагностический центр» МО РФ, Москва; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва; ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №4, 2018) [читать ]

Литература :

статья «Метастазы опухолей в головной мозг» Е. А. Мельникова, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (журнал «Нейрохирургия» №3, 2005) [читать ];

статья «Лечение пациентов с метастатическим поражением головного мозга» А.В. Голанов, С.М. Банов, С.Р. Ильялов, Е.Р. Ветлова, А.В. Смолин, А.Х. Бекяшев, М.Б. Долгушин, Д.Р. Насхлеташвили, А.В. Назаренко, С.В. Медведев; 1 ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Центр «Гамма-нож», ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Москва, Россия (журнал «Вопросы нейрохирургии» №4, 2016) [читать ];

клинические рекомендации «Лечение пациентов с метастатическим поражением головного мозга» Ассоциация нейрохирургов России; 2015 год [читать ], 2016 год [читать ];

проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с метастатическими опухолями головного мозга» Ассоциация онкологов России, Москва 2014 [читать ];

статья (обзор литературы) «Хирургическое лечение метастазов опухолей в головной мозг» Е.В. Гормолысова, С.В. Чернов, А.Б. Дмитриев, А.В. Калиновский, Д.А. Рзаев; ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск (журнал «Нейрохирургия» №4, 2014) [читать ];

статья «Современные подходы к лучевому лечению метастатического поражения головного мозга» Голанов А. В., Банов С. М., Ильялов С. Р., Ветлова Е. Р., Костюченко В. В. (журнал «Злокачественные опухоли», №3 (10), 2014) [читать ];

диссертация «Стереотаксическая радиохирургия внутримозговых метастазов рака с применением установки гамма-нож» С.Р., Российская академия медицинских наук Научно - исследовательский институт нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко, Москва, 2008 [читать ]

© Laesus De Liro