Несахарный диабет причины симптомы лечение. Симптомы и лечение несахарного диабета у женщин

Несахарный диабет возникает, когда организм перестает регулировать процесс удержания жидкости. В норме почки удаляют избыток жидкости. Эта удаленная из сосудистого русла жидкость в виде мочи накапливается в мочевом пузыре до тех пор, пока вы не совершите мочеиспускание. Если организму не хватает воды, например, из-за обильного потоотделения, для того чтобы сберечь воду, в почках образуется немного меньше мочи.

Постоянство объема и состава жидких сред организма поддерживается за счет питья и выведения продуктов обмена и избытка жидкости почками. Частота употребления жидкости регулируется жаждой, хотя привычка может заставить вас пить гораздо больше, чем требуется. Количество жидкости, которая выводится почками, во многом зависит от выработки антидиуретического гормона (АДГ), который также называется вазопрессин.

АДГ образуется в гипоталамусе и накапливается в питуитарной железе (гипофизе) - небольшой железе в основании головного мозга. АДГ высвобождается в кровоток, когда в организме появляются признаки обезвоживания. АДГ воздействует на почечные канальцы, усиливая поступление воды в кровоток и препятствуя, таким образом, ее выведению с мочой, от чего моча становится более концентрированной.

В зависимости от того, на каком уровне произошли нарушения регуляции водного баланса, выделяют следующие формы несахарного диабета:

Центральный несахарный диабет. Причиной центрального несахарного диабета у взрослых обычно является повреждение гипофиза или гипоталамуса, чаще всего в результате нейрохирургического вмешательства, развития опухоли, заболевания (например, менингита), воспаления или черепно-мозговой травмы. У детей наиболее частой причиной является наследственное генетическое заболевание. В некоторых случаях причина неизвестна. При этом виде несахарного диабета нарушается процесс выработки, накопления и высвобождения в кровоток антидиуретического гормона.
Нефрогенный несахарный диабет. Нефрогенный несахарный диабет возникает при наличии дефекта в почечных канальцах – структурах почки, где вода может реабсорбироваться (поступать в кровоток) или экскретироваться (выводиться из организма с мочой). Наличие этого дефекта делает почки неспособными отвечать на действие АДГ. Нефрогенный несахарный диабет может быть врожденным или связанным с хроническим заболеванием почек. Некоторые лекарственные препараты, например, препараты лития или демеклоциклин (антибиотик тетрациклинового ряда) также могут вызывать развитие нефрогенного несахарного диабета.
Гестационный несахарный диабет. Гестационный несахарный диабет возникает только во время беременности. Ферменты, вырабатываемые плацентой - органом, который обеспечивает обмен кислородом, питательными веществами и продуктами обмена между матерью и плодом, – разрушают АДГ в организме матери.
Первичная полидипсия. Это состояние, которое также называют дипсогенным несахарным диабетом или психогенной полидипсией, сопровождается выделением большого количества слабо концентрированной мочи. При первичной полидипсии, проблема скорее не в выработке АДГ или его разрушении, а в задержке избыточного количества жидкости. Употребление большого количества жидкости в течение длительного времени приводит к повреждению почек и угнетению выработки АДГ, вследствие чего нарушается способность организма концентрировать мочу. Первичная полидипсия может быть результатом патологической жажды, которая развивается при нарушении механизмов регуляции жажды в гипоталамусе. Первичная полидипсия также может быть связана с психическим заболеванием.
В некоторых случаях причина несахарного диабета остается неизвестной.

Несахарный диабет вызывает нехватка или неправильная работа в организме гормона, который называется антидиуретический (АДГ), или вазопрессин. Функциями вазопрессина являются регулирование количества воды в организме, выведение натрия из крови и сужение сосудов.

Нарушение синтеза или работы гормона приводит к расстройству всего организма. Несахарный диабет (НД) требует срочного обращения к врачу для назначения лечения.

Основное количество заболеваний диагностируется у пациентов в возрасте 20-30 лет, но встречается также у детей с младенческого возраста. Распространенность заболевания невелика – 3 на 100000, но в последнее время есть тенденция к росту из-за увеличения числа операций на мозге. Чем же опасен такой вид диабета?

Виды патологии

Несахарный диабет (НД) классифицируется по нескольким типам, которые отражают первопричину болезни и место локализации проблемы.

Недостаточность гормона в организме может носить абсолютный или относительный характер.

Этот тип классификации характеризует место локализации проблемы – почки или головной мозг.

Нейрогенная форма классифицируется по способу появления на два вида:

Симптоматический – вызван приобретенными проблемами мозга – воспалительными процессами, неудачными хирургическими вмешательствами, новообразованиями.
Идиопатический – причиной является генетическая предрасположенность к неправильному синтезу вазопрессина.

Нефрогенный вид патологии носит генетический характер или является результатом приобретенных проблем с почками. К появлению этого вида НД могут привести длительный прием лекарственных средств и хронические болезни мочеполовых органов.

У беременных женщин может развиться гестагенный тип заболевания, который после родов иногда проходит.

Для младенцев из-за несовершенства мочеполовой системы характерен функциональный вид НД.

Психогенный характер носит еще один вид заболевания – первичная полидипсия, при которой из-за понижения выработки АДГ развивается неконтролируемая жажда. Однако, если вода в организм не поступает, работа гипофиза нормализуется, и синтез вазопрессина восстанавливается.

По МКБ 10 классификация заболевания происходит в двух классах – почечный вид имеет код N25.1 – это заболевание относят к мочеполовой системе. Нейрогенная форма НД шифруется в классе эндокринных заболеваний, код по МКБ 10 – E23.2.

Причины и механизм развития

Согласно МКБ 10 два вида НД классифицируются в разных главах.

АДГ вырабатывается гипоталамусом и служит для организации обратного всасывания в нефронах почек.

При нарушении реабсорбции из организма выделяется неотфильтрованная моча в большом количестве, появляется жажда из-за значительной потери влаги.

Патофизиология выделяет два механизма развития несахарного диабета в соответствии с местом локализации проблемной зоны в организме:

Нейрогенная форма характеризуется недостаточной выработкой АДГ.
Почечный НД возникает из-за неспособности нефронов почек воспринять и использовать поступивший вазопрессин для фильтрации жидкости.

Патогенез двух основных видов НД различается, однако причины возникновения во многом схожи. К развитию патологии приводит генетическая предрасположенность, а также заболевания и травмы головы или мочевыводящих органов.

Нефрогенное мочеизнурение могут вызвать:

почечные заболевания;
отравление лекарствами и токсическими веществами;
патологии канальцев почек.

Причины нейрогенной формы:

операции на головном мозге;
злокачественные новообразования и метастазы;
инфекционные, воспалительные и сосудистые болезни мозга.

Важно: Почти в трети случаев выяснить причины патологии не удается.

Симптомы заболевания

Степень проявления заболевания, то есть выраженность симптомов, зависит от двух факторов:

В каком количестве в организме присутствует вазопрессин, или его нет вообще.
Насколько нефроны почек способны воспринимать гормон.

Первыми и наиболее очевидными признаками НД являются болезненная жажда (полидипсия) и постоянная тяга к мочеиспусканию (полиурия).

Полидипсия вынуждает человека выпивать больше 3-х литров воды в день. Объем урины колеблется от 5 до 15 литров в сутки. Мочеиспускания и жажда захватывают и ночь.

Эти явления постепенно становятся причиной других изменений в организме, которые становятся дополнительными симптомами болезни:

неумеренное потребление воды растягивает желудок, со временем он опускается;
происходит растяжение мочевого пузыря;
потоотделение уменьшается, что приводит иногда к повышению температуры тела;
увеличивается сухость слизистых и кожи, волосы становятся ломкими;
наблюдается ухудшение работы ЖКТ, расстройства стула – запоры, как следствие, развитие воспалительных процессов в этих органах;
психические нарушения приходят из-за постоянного беспокойства, развиваются неврозы, потеря интереса к жизни, головные боли, ухудшение памяти;
ухудшение зрения;
потеря жидкости приводит к понижению АД и учащению сердцебиения.

Эти симптомы в отдельных случаях дополняются энурезом или тошнотой и рвотой без очевидных причин.

Характерной чертой гормональных расстройств являются нарушения половой функции.

При несахарном диабете наблюдаются:

у мужчин – стойкое снижение полового влечения и эректильная дисфункция, которая вызывается застоем и воспалением в мочеполовых органах;
у женщин – расстройства менструального цикла, которые могут привести к невынашиванию ребенка при беременности или бесплодию.

В процессе лечения происходит разделение состояния пациентов на три группы по степени компенсации:

больного перестает мучить жажда, мочеиспускание нормализовано – это компенсация;
при субкомпенсации – повышенное желание пить и мочиться возникает изредка;
декомпенсация характеризуется тем, что лечение не помогает побороть жажду, больной страдает по-прежнему.

У детей заболевание приводит к потере аппетита, недостаточной прибавке в весе, плохому росту и развитию. Прием пищи часто вызывает рвоту, у детей наблюдаются запоры, ночное недержание. Родителям нужно внимательно следить за состоянием малышей.

Симптомы НД у младенцев:

снижение веса вместо прибавления;
плач без слез;
частое мочеиспускание, порции мочи очень большие;
частая рвота и учащенное сердцебиение.

Даже при обезвоживании организма сохраняется полиурия. С потерянной жидкостью уходят необходимые для жизнедеятельности вещества.

Критерии для постановки диагноза

Первые признаки НД очевидны – чрезмерная жажда и частые мочеиспускания даже ночью.

Полная диагностика заболевания включает:

тест по Зимницкому;
определение суточного объема мочи;
тест на осмолярность крови и мочи;
определение плотности мочи;
определение в крови глюкозы, натрия, мочевины, калия;
КТ, рентгенография, эхоэнцефалография головного мозга;
рентгенография, УЗИ почек.

Таблица признаков НД по результатам анализов:

Показатель	Несахарный диабет	Норма
Суточный диурез	3-10 литров	0,6-2,5 литра
Натрий крови	Более 155	135-145 ммоль/л
Осмолярность мочи	Менее 100-200	800-1200 мосм/л.
Осмолярность крови	Более 290	274-296 мосм/кг
Плотность мочи	Менее 1010	1010-1022 г/л

Для исключения сахарного диабета проводится анализ крови на глюкозу на голодный желудок.

Если показатели осмолярности крови и мочи находятся в норме, проводят тест с исключением жидкости.

По изменению массы тела, количеству натрия в сыворотке крови и осмолярности дифференцируют почечный и нейрогенный виды диабета. Это необходимо, так как лечение будет отличаться.

Лечение НД

В случае если удалось выяснить причину возникновения мочеизнурения, борются с провоцирующим НД заболеванием. В дальнейшем лечение проводят в зависимости от типа заболевания.

Нейрогенного типа

Лечение лекарственными средствами проводится при выделении мочи более 4 литров в сутки. Если объем меньше, больным назначают диету, которая включает контроль за потреблением жидкости.

Клинические рекомендации предписывают прием Минирина, который является заменителем АДГ. Доза препарата выбирается индивидуально и не зависит от возраста и веса. Критерием служит улучшение состояние, уменьшение мочеотделения и жажды. Принимают средство 3 раза в день.

Улучшают синтез вазопрессина препараты Карбамазепин, Хлорпропамид. Средство Адиурекрин закапывают в нос для уменьшения сухости слизистых, уменьшения выделения урины.

Почечного типа

Для лечения болезни нефрогенного типа используют диуретики – Гипотиазид, Индапамид, Триампур. Для восполнения потери калия назначают Аспаркам или Панангин.

Иногда лечение дополняют приемом противовоспалительных препаратов. Выбор средств зависит от тяжести состояния и степени поражения мочевых канальцев.

При лечении обоих типов заболевания применяют седативные средства, которые помогают облегчить общее состояние, улучшить сон, успокоить нервную систему.

Диета

Рацион направлен на то, чтобы снизить жажду и восполнить потери полезных веществ, потерянных с уриной. Больным рекомендуют снизить до минимума потребление соли и сахара.

Полезные продукты:

сухофрукты – восполняют потери калия;
морепродукты – большое содержание фосфора;
свежие овощи и фрукты;
обезжиренное мясо.

Необходимые жиры и углеводы – оба вида масла, картофель, макаронные изделия.

Это соответствует диетам №7 и 10.

Прогноз

Средствами современной медицины болезнь не излечивается. Назначенные препараты помогают поддерживать водный баланс и облегчают состояние. В случае компенсации больной сохраняет трудоспособность.

Профилактика несахарного диабета основана на своевременном лечении заболеваний и травм, которые могут спровоцировать развитие мочеизнурения. Это касается как проблем с головным мозгом, так и почечных патологий.

Видео-материал о несахарном диабете, причинах его возникновения и лечении:

Больным с НД необходимо строго следить за приемом лекарственных препаратов и соблюдать диету и питьевой режим. Это поможет улучшить качество жизни и избежать дополнительных проблем со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.

Несахарный диабет – это группа, относительно, редких заболеваний, суть которой заключается в нарушении обращения организма с водой. Это происходит либо на основе эндокринных и метаболических расстройств, либо на основе заболевания почек или психогенной болезни.
Эндокринные расстройства – это заболевания или повреждения эндокринных желез. Основным признаком этой группы заболеваний является сильная жажда (полидипсия) наряду с производством чрезмерного количества мочи (полиурия), которое может достигнуть даже 20-30 л. в день.

Несахарный диабет – не то же самое, что и сахарный, их не следует путать. Хотя признаки этих болезней очень похожи (частое мочеиспускание и жажда), однако, заболевания совершенно не относятся друг к другу.

Существуют 4 основные формы несахарного диабета. Каждый из них имеет разные причины и должны рассматриваться по-разному. Основные формы включают в себя:

центральный или нейрогенный (имеющий первопричину в гипоталамусе головного мозга);
нефрогенный (возникает в результате почечной недостаточности);
несахарный гестационный диабет (является менее распространённым видом);
дипсогенный (первичный), причина которого неизвестна. К этому виду относится и, т.н., психогенный несахарный диабет, его же причина заключается в психических заболеваниях.

Формы несахарного диабета делятся на врождённые и приобретённые. Последние встречаются гораздо чаще.

Причины несахарного диабета центральной формы заключаются в недостаточном количестве гормона АДГ (вазопрессин), который обычно контролирует (увеличивает) связывание почками воды вместо её исключения из организма с мочой. Таким образом, человек производит чрезмерное количество разбавленной мочи в сутки, что может привести к обезвоживанию, некачественному сну, усталости, снижению производительности и последующим психическим расстройствам.

Основная причина несахарного диабета заключается в невосприимчивости почечных тканей к воздействию гормона АДГ.

Среди сопутствующих факторов следует отметить следующие:

черепно-мозговые травмы;
мозговая опухоль, влияющая на гипофиз и гипоталамус;
осложнения, имеющие место на ранних сроках после хирургической операции на мозге;
генетическая предрасположенность;
энцефалит;
анемия;
метастазы;
почечные заболевания.

Особым вариантом унаследованного центрального несахарного диабета является синдром Вольфрама. Это – одновременное возникновение сахарного и несахарного диабета, слепоты и глухоты. Как и другие наследственные формы несахарного диабета, этот синдром одинаково часто встречается у женщин и мужчин, так как, наследуется аутосомно.

Суть нефрогенного несахарного диабета заключается в нечувствительности почек к антидиуретическому гормону (АДГ). Несмотря на то, что этот гормон производится, он не находит своего применения в почках и результат, следовательно, является таким же, как и в предыдущем случае.

Нефрогенный несахарный диабет чаще возникает после приёма некоторых лекарственных препаратов, например, литиевых. Наследственная форма заболевания связана с Х-хромосомой, т.е., преимущественно поражает мужчин, чем женщин.

Гестационный несахарный диабет встречается только у женщин в период беременности и вызывается ферментом вазопрессином, который вырабатывается плацентой. Этот фермент катаболизирует разложение антидиуретического гормона, что приводит к тем же эффектам, что и при других формах этого заболевания. Гестационный несахарный диабет у женщин, обычно, проходит в течение 4-6 недель после родов.

К факторам риска относится любое аутоиммунное заболевание (в т.ч., в семье), черепно-мозговые травмы (в особенности, при дорожно-транспортных происшествиях), операции на мозге, воспаление мозга, опухоли гипофиза и гипоталамуса и присутствие аналогичного заболевания в семье (наследственное поражение).

Как уже было сказано, несахарный диабет проявляется жаждой и образованием чрезмерного количества мочи, следовательно, более частым мочеиспусканием. Недостаток в организме воды может вызвать обезвоживание, повышенную температуру тела, а в случае нефрогенного несахарного диабета, который является врождённым и проявляется от рождения, может дойти к умственной отсталости. Несахарный диабет может проявиться в любом возрасте, как правило, от 10 до 20 лет. Пациенты, преимущественно, имеют и другие признаки, кроме частого мочеиспускания и чрезмерной жажды. Повторные мочеиспускание в ночное время приводит к хронической усталости и неудовлетворительной успешности ребёнка в школе.

Чаще, чем полная форма (абсолютный дефицит АДГ), встречается неполный несахарный диабет, при котором у пациента увеличивается объём выделений мочи на более, чем 2,5 л. мочи/сутки (что является верхним пределом нормального количества). При нефрогенном несахарном диабете пациент изредка выделяет более 4 л. мочи/сутки. В иных случаях «обычное» значение количества мочи в сутки составляет 4-8 л. Экстремальные значения (около 20-30 л. мочи/сутки) встречаются очень редко.

Универсальные симптомы несахарного диабета включают:

повышенную жажду;
повышенное потребление жидкости;
увеличение выхода мочи (3-30 л./сутки).

Факультативные симптомы включают:

мочеиспускание в ночное время;
энурез.

Симптомы несахарного диабета являются неспецифическими, поэтому необходимо исключить другие заболевания, например, сахарный диабет, прочие эндокринные заболевания или повреждения органов, в особенности, неврологического и урологического характера.

Существуют формы несахарного диабета, как полностью выраженные, с ярко проявленным диурезом и полиурией, так и бессимптомные, при которых могут доминировать признаки иного характера, чем соответствующие классическому определению заболевания – общая усталость, слабость, в особенности, мышечная, ночные судороги. Иногда могут встречаться рецидивирующие синкопы (обмороки).

Синкопы определяются, как внезапное, кратковременное помутнение сознания и мышечного тонуса, с последующим спонтанным улучшением состояния. Обморок является результатом временного снижения перфузионных районов контроля состояния сознания и, как правило, ассоциируется со снижением артериального давления. К потере сознания могут также привести условия, связанные с недостаточным потреблением питательных веществ, необходимых для метаболизма головного мозга, например, гипогликемии или гипоксии. Эти состояния, однако, не принадлежат к синкопам. Синкопы можно разделить на 3 основные категории, которые имеет прогностическое влияние:

некардиологические;
необъяснимые;
кардиологические.

Диагностика несахарного диабета

Учитывая то, что частое мочеиспускание относится к симптомам сахарного диабета, в первую очередь, существует необходимость проведения тестирования уровня сахара в моче и крови. Если значения в норме (т.е., содержание сахара в крови не превышает пределы 3,5-5,5 ммоль/л. крови и в моче – 0 ммоль/л. мочи), а другие причины чрезмерного мочеиспускания исключены, врач должен определить, о какой форме несахарного диабета идёт речь.

Диагностика несахарного диабета с помощью, т.н. Десмопрессинового теста, когда пациенту внутривенно вводится десмопрессин (синтетический заменитель вазопрессина) и наблюдается, происходит ли изменение объёма мочи. Если – да, то речь идёт о центральном несахарном диабете, а если – нет, то о периферическом.

Лечение напрямую зависит от причины диабета. Недостающий антидиуретический гормон заменяется синтетическим аналогом – десмопрессином в виде инъекций, назальных капель или таблеток. В случае почечной нечувствительность к АДГ введения десмопрессина не окажет должного эффекта, поэтому назначаются лекарственные средства, стимулирующие реабсорбцию ионов натрия, которые в почках связывают воду (гидрохлоротиазид и индометацин), благодаря чему организм её не теряет. Важно уменьшить потребление соли в рационе и соблюдать питьевой режим.

Лечение несахарного диабета центральной формы

Выбор метод лечения зависит от того, вызван ли недостаток АДГ заболеванием мозга или черепно-мозговой травмой. В случае заболеваний мозга вместе с последствиями также лечится основная причина (химиотерапия, хирургия). Регулярное лечение центрального несахарного диабета предполагает введение десмопрессина. Этот препарат используют в виде таблеток, назального спрея или инъекций. Пациент должен быть проинструктирован о соблюдении питьевого режима, что при приёме десмопрессина очень важно.

В этом случае лечение несколько сложнее, поскольку организм производит достаточно АДГ, но почки не могут реагировать на него правильно. В этом случае, следовательно, десмопрессина не действует. Поэтому лечение основано на регулировании потребления жидкости (повышенное потребление жидкости в качестве предотвращения обезвоживания) и диеты с низким содержанием соли, которая предотвращает чрезмерное образование и выделение мочи. Иногда в лечении периферического несахарного диабета, как это ни парадоксально, используются диуретики (Гидрохлоротиазид), способствующие мочевыделению.

Эта форма несахарного диабета также может быть вызвана приёмом других лекарственных препаратов. В таких случаях, необходимо проконсультироваться с врачом, который примет решение об их исключении и замене другими лекарствами.

Лечение гестационного несахарного диабета

Эта форма несахарного диабета, поражающая женщин, лечится путём приёма десмопрессина, дающего организму недостающий гормон АДГ, который расщепляет ферменты, сформированные плацентой.

Лечение дипсогенного несахарного диабета

Это заболевание вызвано повреждением центра головного мозга, отвечающего за чувство жажды. Ни одно лекарство при этой форме диабета не используется. Рекомендуется регулирование потребления жидкости, и диета с низким содержанием соли.

Болезнь всегда следует лечить под наблюдением специалиста. Важное значение имеет достаточное потребление жидкости в целях предотвращения обезвоживания.

Любой пациент с этим заболеванием должен постоянно иметь при себе документ, который, в случае необходимости, укажет на его болезнь (при потере сознания и т.д.).

Профилактика несахарного диабета

Не существует никакого гарантированного способа предотвращения заболевания. Можно постараться избежать травм головы. Точно так же, отсутствует возможность прививки от энцефалита, который способен вызывать несахарный диабет.

Осложнения несахарного диабета

Очень серьёзным осложнением заболевания является обезвоживание, в особенности, у больных, находящихся в бессознательном состоянии, т.е., тех, которые неспособны регулировать потребление жидкости при ощущении жажды. В случае развития нефрогенного несахарного диабета в раннем детстве существует возможность развития умственной отсталости различной степени – от незначительных расстройств памяти вплоть до слабоумия или задержки роста. Такое заболевание считается достаточно опасным и лучше выявить его на ранних стадиях.

Несахарный диабет – достаточно редкое эндокринное заболевание, возникающее вследствие относительной или абсолютной недостаточности вазопрессина (неирогипофизарного гормона) и проявляющееся изнуряющим мочеиспусканием (полиурией) и сильной жаждой (полидипсией).

Более подробно о том, что это такое за заболевание — несахарный диабет — каковы его причины возникновения, симптомы у мужчин и женщин, а также какие препараты назначают в качестве лечения взрослым — рассмотрим далее.

Что такое несахарный диабет?

Несахарный диабет – это хроническое заболевание гипоталамо-гипофизарной системы, развивающееся в связи с дефицитом в организме гормона вазопрессина, или антидиуретического гормона (АДГ), основными проявлениями которого является выделение больших объемов мочи с низкой плотностью.

Заболевание может начаться внезапно или развиваться постепенно. Первичные признаки несахарного диабета - повышенная жажда и частое мочеиспускание.

Несмотря на то, что существует два схожих по названию вида заболеваний - сахарный и несахарный диабет, это две совершенно разных болезни, но симптомы частично совпадают. Их объединяют только некоторые похожие признаки, но заболевания вызваны совершенно разными нарушениями в организме.

В организме имеется сложная система для балансировки объема и состава жидкости. Почки, удаляя лишнюю жидкость из организма, образуют мочу, которая накапливается в мочевом пузыре. Когда потребление воды уменьшается или имеется потеря воды (чрезмерное потоотделение, диарея), почки будут вырабатывать меньше мочи, чтобы сохранить жидкость в организме.

Гипоталамус – отдел головного мозга, отвечающий за регуляцию всей эндокринной системы организма, вырабатывает антидиуретический гормон (АДГ), который также называется вазопрессин.

При несахарном диабете все, что профильтровалось, выводится из организма . Получаются литры и даже десятки литров в сутки. Естественно, что этот процесс формирует сильную жажду. Больной человек вынужден пить много жидкости, чтобы хоть как-то восполнить ее дефицит в организме.

Несахарный диабет является редкой эндокринопатией, развивается независимо от пола и возрастной группы пациентов, чаще у лиц 20-40 лет. В каждом 5-м случае несахарный диабет развивается как осложнение нейрохирургического вмешательства.

У детей несахарный диабет обычно бывает врождённой формы, хотя его диагностика может произойти довольно поздно — после 20 лет. У взрослых чаще диагностируется приобретённая форма заболевания.

Классификация

Современная эндокринология классифицирует несахарный диабет в зависимости от уровня, на котором происходят нарушения. Выделяют центральную (нейрогенную, гипоталамо-гипофизарную) и почечную (нефрогенную) формы.

Нейрогенный несахарный диабет

Нейрогенный несахарный диабет (центральный). Развивается в результате патологических изменений в нервной системе, в частности, в области гипоталамуса или задней доли гипофиза. Как правило, причиной возникновения болезни в данном случае являются операции по полному или частичному удалению гипофиза, инфильтративная патология данной области (гемохроматоз, саркоидоз), травмы или изменения воспалительной природы.

В свою очередь центральный тип несахарного диабета подразделяется на:

идиопатический – наследственный тип заболевания, который характеризуется снижением синтеза АДГ;
симптоматический – развивается на фоне других патологий. Может быть как приобретенным (развивается в течение жизни), к примеру, вследствие ЧМТ, развития опухоли. Или врожденным (при мутации генов).

При длительно текущем центральном несахарном диабете у пациента появляется почечная нечувствительность к искусственно вводимому антидиуретическому гормону. Поэтому чем раньше будет начато лечение несахарного диабета этой формы, тем благоприятнее прогноз.

Почечный несахарный диабет

Что это такое? Почечный или нефрогенный НД – связан с пониженной чувствительностью тканей почек к влиянию вазопрессина. Этот вид заболевания встречается намного реже. Причиной патологии становится либо структурная неполноценность нефронов, либо резистентность почечных рецепторов к вазопрессину. Почечный диабет может быть врожденным, а может возникать как результат повреждения почечных клеток под действием медикаментов.

Иногда выделяют также третий тип несахарного диабета , поражающий женщин во время беременности. Это довольно редкое явление. Оно возникает из-за разрушения гормонов ферментами образовавшейся плаценты. После рождения малыша, такой тип проходит.

Приобретённый почечный несахарный диабет у взрослых развивается в результате почечной недостаточности различной этиологии, длительной терапии препаратами лития, гиперкальциемии и т.д.

Причины

Несахарный диабет развивается, когда возникает недостаточность антидиуретического гормона (АДГ) вазопрессина – относительная или абсолютная. АДГ вырабатывает гипоталамус и он выполняет различные функции, в том числе и влияет за нормальную работу системы мочеотделения.

Наследственным заболеванием несахарный диабет не является, но некоторые аутосомно-рецессивные наследуемые синдромы (к примеру, заболевание Вольфрама, полный или же неполный несахарный диабет) представляют собой часть клиники, указывающей на генетическую мутацию.

Факторами, предрасполагающими к развитию данной патологии, являются:

заболевания инфекционной природы, особенно вирусные;
опухоли мозга (менингиома, краниофарингиома);
метастазы в область гипоталамуса рака внемозговой локализации (как правило, бронхогенного – происходящего из тканей бронхов, и рака молочной железы);
травмы черепа;
сотрясения мозга;
генетическая предрасположенность.

При идиопатической форме несахарного мочеизнурения в организме пациента без видимой причины начинают вырабатываться антитела, которые уничтожают клетки, вырабатывающие антидиуретический гормон.

Почечный несахарный диабет (почечная форма) возникает в результате интоксикаций организма химическими веществами, нарушений или перенесенных заболеваний почек и мочевыделительной системы (почечной недостаточности, гиперкальциноза, амилоидоза, гломерулонефрита).

Симптомы несахарного диабета у взрослых

Заболевание бывает в равной степени и у мужчин, и у женщин, в любом возрасте, чаще всего в возрасте 20-40 лет. Выраженность симптомов этой болезни зависит от степени дефицита вазопрессина. При незначительном недостатке гормона клиническая симптоматика может быть стертой, не ярко выраженной. Иногда первые симптомы несахарного диабета появляются у людей, побывавших в условиях питьевого дефицита - в путешествиях, походах, экспедициях, а также при приеме кортикостероидов.

К основным симптомам, проявляющимся при несахарном диабете, можно отнести следующие:

обильное мочеиспускание (до 3–15 л мочи в день);
основной объем мочеиспускания приходится на ночное время;
жажда и увеличение потребления жидкости;
сухость кожных покровов, тошнота и рвота, судороги;
психические нарушения ( , эмоциональная лабильность, снижение умственной активности).

Даже если пациента ограничивать в употреблении жидкости моча будет все равно выделяться в большом количестве, что приведет к общему обезвоживанию организма.

Помимо общих признаков, существует ряд индивидуальных симптомов, которые возникают у пациентов различного пола и возраста:

	Симптомы и признаки
Несахарный диабет у женщин	Мужчины болеют несахарным диабетом также часто, как и женщины. Больше всего новых случаев патологии наблюдается у молодых людей. Обычно заболевание дебютирует у пациентов в возрасте от 10 до 30 лет.Основные симптомы, указывающие на нарушение секреции вазопрессина и развитие несахарного диабета: Недержание мочи; Сильная жажда; Снижение либидо; Эмоциональная нестабильность; Головные боли; Проблемы с засыпанием и глубиной сна; Снижение веса; Сухая, шелушащаяся кожа; Снижение функции почек; Обезвоживание.
Несахарный диабет у мужчин	Начинается развитие данной болезни внезапно, сопровождаясь такими явлениями, как полидипсия и полиурия - сильное чувство жажды, а также увеличение частоты и объема мочеиспусканий. Более развернутые клинические признаки у женщин могут включать в себя: плохой аппетит уменьшение массы тела; снижение аппетита либо абсолютное его отсутствие; болевые ощущения в области желудка, чувство тяжести и тошноту; неустойчивость стула, раздражение кишечника, ощущение вздутия живота, схваткообразную или тупую боль в области правого подреберья; изжогу, отрыжку и рвоту; нарушения естественного менструального цикла, в некоторых случаях - самопроизвольные выкидыши и развитие бесплодия. На наличие у женщины несахарного диабета указывают следующие признаки: плотность мочи ниже 1005; низкая концентрация в кровяном русле вазопрессина; снижение уровня калия в крови; повышение уровня натрия и кальция в крови; увеличение суточного диуреза. При выявлении почечной формы диабета требуется консультация уролога. При вовлечении в процесс половых органов и нарушении протекания менструального цикла необходима консультация гинеколога.
У детей	Отличия симптомов несахарного диабета у взрослых пациентов и детей подросткового возраста незначительные. В последнем случае возможно более яркое проявление патологии: снижение аппетита; незначительная прибавка веса или ее отсутствие; учащенная рвота во время приема пищи; затрудненная дефекация; ночной энурез; болезненность в суставах.

Осложнения

общая слабость и ,
рвота,
нарушения психического масштаба.

Отмечаются также сгущение крови, неврологические нарушения и гипотензия, которая может достигать состояния коллапса. Примечательно, что даже сильное обезвоживание сопровождается сохранением полиурии.

Диагностика

Врач, который занимается подобными патологиями – эндокринолог. Если вы ощущаете большинство симптомов данной болезни, то первым делом стоит отправиться именно к врачу-эндокринологу.

При первом посещении врач проведет «собеседование». Оно позволит узнать, сколько воды выпивает женщина в сутки, имеются ли проблемы с менструальным циклом, мочеиспусканием, есть у нее эндокринные патологии, опухоли и т.д.

В типичных случаях диагностика несахарного диабета не представляет трудностей и основывается на:

выраженной жажде
объеме суточной мочи больше 3 л в сутки
гиперосмоляльности плазмы (больше 290 мосм/кг, зависит от потребления жидкости)
повышенного содержания натрия
гипоосмоляльности мочи (100–200 мосм/кг)
низкой относительной плотности мочи (<1010).

Лабораторная диагностика несахарного диабета включает в себя следующее:

проведение пробы Зимницкого – точный подсчет суточной выпиваемой и выделяемой жидкости;
ультразвуковое обследование почек;
рентгенографическое исследование черепа;
компьютерная томография головного мозга;
эхоэнцефалография;
экскреторная урография;
развернутый биохимический анализ крови: определение количества ионов натрия, калия, креатинина, мочевины, глюкозы.

Диагноз несахарного диабета подтверждается на основании лабораторных данных:

низкий уровень осмолярности мочи;
высокий уровень осмолярности плазмы крови;
низкая относительная плотность мочи;
высокое содержание натрия в крови.

Лечение

После подтверждения диагноза и определения типа несахарного диабета назначают терапию, направленную на ликвидацию причины, вызвавшей его – проводится удаление опухолей, лечение основного заболевания, устранение последствий травм головного мозга.

Для компенсации необходимого количества антидиуретического гормона при всех видах заболевания назначается десмопрессин (синтетический аналог гормона). Он применяется путем закапывания в полость носа.

Сейчас широкое применение для компенсации центрального несахарного диабета получили препараты Десмопрессина. Он производится в 2 формах: капли для интрназального введения — Адиуретин и таблетированная форма Минирин.

Клинические рекомендации предусматривают также использование таких средств как «Карбамазепин» и «Хлорпропамид» для стимуляции выработки гормона организмом. Поскольку обильное выделение мочи приводит к обезвоживанию организма, для восстановления водно-солевого баланса больному вводят солевые растворы.

При терапии несахарного диабета также могут назначаться препараты, влияющие на нервную систему (к примеру, «Валериана», «Бром»). Нефрогенный диабет предусматривает назначение противовоспалительных препаратов и тиазидовых диуретиков.

Важной составляющей лечения несахарного диабета является проведение коррекции водно-солевого баланса с помощью инфузионного введения большого объема солевых растворов. Для эффективного уменьшения диуреза рекомендуют принимать сульфаниламидные диуретики.

Таким образом, несахарный диабет – это результат дефицита антидиуретического гормона в организме человека по различным причинам. Однако современная медицина позволяет компенсировать этот недостаток с помощью заместительной терапии синтетическим аналогом гормона.

Грамотная терапия возвращает больного человека в русло полноценной жизни. Это нельзя назвать полным выздоровлением в буквальном смысле слова, тем не менее, в таком случае состояние здоровья максимально приближается к норме.

Питание и диета при несахарном диабете

Основная задача диетотерапии - это уменьшение мочеиспускания, и в дополнении, пополнение организма запасами витаминов и минералов, которые они «теряют» в связи с частыми позывами в туалет.

Стоит отдавать предпочтение приготовлению именно такими способами:

отваривать;
на пару;
тушить продукты в сотейнике с оливковым маслом и водой;
запекать в духовом шкафу, желательно в рукаве, для сохранности всех полезных веществ;
в мультиварке, кроме режима «жарить».

Когда у человека несахарный диабет диета должна исключать те категории продуктов, которые усиливают жажду, например, сладости, жареные блюда, пряности и приправы, алкоголь.

Диета основывается на таких принципах:

снизить количество потребляемого белка, оставив норму углеводов и жиров;
уменьшить концентрацию соли, снизив ее потребление до 5 г в сутки;
питание должно состоять преимущественно из овощей и фруктов;
для утоления жажды использовать натуральные соки, морсы и компоты;
употреблять только постное мясо;
включать в рацион рыбу и морепродукты, яичные желтки;
принимать рыбий жир и фосфор;
питаться часто небольшими порциями.

Примерное меню на день:

первый завтрак – омлет (на пару) из 1,5 яиц, винегрет (с растительным маслом), чай с лимоном;
второй завтрак – печеные яблоки, кисель;
обед – суп из овощей, мясо отварное, свекла тушеная, лимонный напиток;
полдник – отвар шиповника, варенье;
ужин – рыба отварная, картофель отварной, сметана, чай с лимоном.

Обильное питие необходимо – ведь организм теряет много воды при дегидратации и его нужно компенсировать.

Народные средства

Перед применением народных средств от несахарного диабета, обязательно проконсультируйтесь с эндокринологом, т.к. возможны противопоказания.

Двадцать граммов высушенных соцветий бузины заливается стаканом очень горячей воды, и полученный отвар настаивается в течение одного часа. Получившийся состав смешивается с ложкой мёда и употребляется три раза ежедневно.
Чтобы в значительной мере избавиться от жажды и уменьшить выделение мочи, необходимо лечиться настоем лопух а. Для приготовления средства понадобится 60 граммов корня этого растения, которые нужно измельчить как можно сильнее, засыпать в литровый термос и залить кипятком до полного объема. Настаивать корень лопуха нужно до утра, после чего средство принимают 3 раза в день по половине стакана.
Настой из пустырника от несахарного диабета . Ингредиенты: пустырник (1 часть), корень валерианы (1 часть), шишки хмеля (1 часть), плоды шиповника и мята (1 часть), кипяток (250 мл.). Все растительные ингредиенты смешивают и тщательно измельчают. Берут 1 ложку смеси и заливают кипятком. Настаивают час. Принимают в количестве 70 – 80 мл. перед сном. Польза: настой успокаивает организм, снимает раздражительность, улучшает сон.
Чтобы уменьшить жажду и восстановить баланс в организме , можно использовать настоянные листья грецкого ореха. Собираются молодые листья этого растения, сушатся и измельчаются. После этого чайная ложка сухого вещества заваривается стаканом (250 миллилитров) крутого кипятка. Уже через пятнадцать минут полученный отвар можно употреблять в пищу, как обычный чай.
Побороть заболевание поможет и сбор из разных трав: фенхель пустырник, валериана, фенхель, семена тмина. Все ингредиенты нужно взять в равных количествах, хорошо перемешать. После этого столовая ложка сухой смеси заливается стаканом кипятка и настаивается до полного остывания жидкости. Принимать средство необходимо по половине стакана перед сном.

Прогноз

Несахарный диабет, развивающийся в послеоперационный период или при беременности, чаще носит транзиторный (преходящий) характер, идиопатический – напротив, стойкий. При соответствующем лечении опасности для жизни нет, хотя выздоровление фиксируется редко.

Выздоровление пациентов наблюдается в случаях успешного удаления опухолей, специфического лечения несахарного диабета туберкулезного, малярийного, сифилитического генеза. При правильном назначении заместительной гормонотерапии нередко сохраняется трудоспособность.

Несахарный диабет является синдромом, вызванным нехваткой вазопрессина в организме, который также определяют как антидиуретический гормон. Несахарный диабет, симптомы которого заключаются в нарушении водного обмена и проявляются в виде постоянной жажды при одновременно учащенной полиурии (увеличенном образовании мочи), является, между тем, достаточно редким заболеванием.

Общее описание

Развитие несахарного диабета происходит по причине актуальности патологий гипофиза, которые, в свою очередь, возникают из-за злокачественных или доброкачественных метастатических опухолей. В числе других возможных причин образования деструктивных процессов отмечаются также неудачно произведенные оперативные вмешательства, затронувшие головной мозг. Так, в каждом пятом случае несахарный диабет возникает именно по причине неудачного нейрохирургического оперативного вмешательства.

Наследственным заболеванием несахарный диабет не является, но некоторые аутосомно-рецессивные наследуемые синдромы (к примеру, заболевание Вольфрама, полный несахарный диабет или же неполный несахарный диабет) представляют собой часть клиники, указывающей на генетическую мутацию.

Как мы уже отметили, несахарный диабет является достаточно редким заболеванием, которое представляет собой лишь порядка около 0,7% общего числа актуальных эндокринных патологий. Отмечается одинаковая частота заболеваемости среди представителей обоих полов. Что касается детской заболеваемости, то в этом случае несахарный диабет нередко проявляется во врожденной форме, причем диагностирование его может быть произведено достаточно поздно – зачастую это происходит около, а то и после 20 лет. Среди взрослых чаще всего диагностируется приобретенный сахарный диабет.

Несахарный диабет: классификация

Помимо указанных выше врожденной и приобретенной форм, выделяют такие разновидности заболевания, как центральный несахарный диабет, почечный несахарный диабет и идиопатические несахарный диабет.

Центральный несахарный диабет

Развитие центрального либо же гипоталамо-гипофизарного несахарного диабета происходит по причине неспособности почек к накоплению жидкости. Данная патология возникает вследствие нарушений, возникающих в функциях дистальных канальцев нефрона. В результате больной с данной формой несахарного диабета страдает учащенным мочеиспусканием в комплексе с полидипсией (то есть, синдромом неутолимой жажды).

Следует заметить, что если больной располагает возможностью неограниченного потребления воды, то никаких угроз для его состояния нет. Если же подобная возможность по тем или иным причинам отсутствует, и больной не может утолить вовремя жажду, у него стремительно начинает развиваться обезвоживание (или гиперосмолярная дегидратация). Достижение крайней стадии данного синдрома является опасным для жизни больного, потому как последующей стадией становится переход в гиперсомолярную кому.

Длительное течение центрального несахарного диабета для пациента перерастает в почечную нечувствительность в отношении искусственно вводимого в лечебных целях антидиуретического гормона. По этой причине, чем раньше начнется лечение этой формы несахарного диабета, тем, соответственно, более благоприятный характер приобретают прогнозы последующего состояния больного.

Также следует заметить, что значительные объемы потребляемой больным жидкости могут стать причиной появления таких сопутствующих этому заболеванию состояний, как дискинезия желчных путей, развитие синдрома раздраженного кишечника или опущение желудка.

Идиопатический несахарный диабет

Заболеваемость несахарным диабетом в этой форме составляет треть случаев. Здесь в частности речь идет об отсутствии в процессе диагностической визуализации гипофиза каких-либо видов органических патологий органа. Иными словами, указанная частота заболеваемости несахарным диабетом неизвестна. В некоторых случаях возможна его передача по наследству.

Почечный несахарный диабет

Заболевание несахарным диабетом в данной форме провоцируется органическими или рецепторными патологиями почек, в том числе и ферментативным ферментом. Форма достаточно редкая, и если она отмечается у детей, то, как правило, в этом случае она имеет врожденный характер. Вызывают ее мутации в гене аквапорин-2 либо мутации рецептора вазопрессина. Если речь идет о приобретенной форме при заболеваемости взрослых, то здесь целесообразно отмечать в качестве причин почечную недостаточность, провоцирующую данную форму диабета, причем вне зависимости от особенностей ее этиологии. Помимо этого также возникнуть почечный несахарный диабет может вследствие длительно проводимой терапии с использованием препаратов лития и других специфических аналогов.

Симптомы несахарного диабета

Основные симптомы несахарного диабета, как мы уже выделяли, заключаются в полиурии (то есть, в учащенном мочеиспускании), а также в полидипсии (в синдроме жажды). Что касается выраженности данных проявлений, то здесь можно говорить о различной их интенсивности.

Останавливаясь на особенностях симптоматики, следует заметить, что полиурия проявляется в увеличении общего объема выделяемой за сутки мочи (что чаще всего составляет порядка 4-10 литров, а в некоторых случаях может достигать до 30 литров). Выделяемая моча бесцветная, в ней отмечается незначительное количество солей и иного типа элементов. Все порции характеризуются низким удельным весом.

Неутолимое чувство жажды в случае с актуальным сахарным диабетом приводит, соответственно, к полидипсии, при которой потребляются значительные объемы жидкости, в некоторых случаях они могут быть уравнены с объемом теряемой мочи.

Выраженность непосредственно несахарного диабета в комплексе характеризуется степенью нехватки в организме антидиуретического гормона.

Развитие идиопатической формы несахарного диабета происходит крайне остро и внезапно, в редких случаях течение процесса определяется постепенным нарастанием. К манифестации заболевания (то есть, к развитию выраженности свойственных ему клинических проявлений вслед за стертой или бессимптомной формой течения) может привести беременность.

Ввиду частого возникновения позывов к мочеиспусканию (которые определяются как поллакиурия) появляются нарушения сна и (т.е. нарушение психического состояния), отмечается также повышенная физическая утомляемость и эмоциональная неуравновешенность. Раннее проявление несахарного диабета у детей выражается в , впоследствии к проявлениям заболевания присоединяются задержки в росте и в половом созревании.

К поздним проявлениям заболевания относятся расширения, возникающие в почечных лоханках, мочевом пузыре и мочеточниках. Из-за значительной водной перегрузки наступает перерастяжение желудка и его опущение, помимо этого отмечается также развитие дискинезии желчевыводящих путей и хроническое раздражение кишечника.

У больных несахарным диабетом отмечается значительная сухость кожи и секреция слюны, пота. Аппетит понижен. Несколько позднее присоединяются такие проявления как обезвоживание, головные боли, рвота, похудение, понижение артериального давления. Несахарный диабет, обусловленный поражением в области отделов головного мозга, протекает с развитием неврологических нарушений, а также с симптоматикой, указывающей на гипофизарную недостаточность.

Помимо перечисленной симптоматики при несахарном диабете у мужчин наблюдается , а у женщин – менструальные нарушения.

Осложнения несахарного диабета

Опасность несахарного диабета заключается в риске развития дегидратации организма, что происходит в тех ситуациях, при которых потеря с мочой жидкости из организма соответствующим образом не восполняется. Для обезвоживания характерными проявлениями являются общая слабость и тахикардия, рвота, нарушения психического масштаба. Отмечаются также сгущение крови, неврологические нарушения и гипотензия, которая может достигать состояния коллапса. Примечательно, что даже сильное обезвоживание сопровождается сохранением полиурии.

Диагностирование несахарного диабета

Диагностирование несахарного диабета предусматривает необходимость проведения соответствующего теста на полиурию. При нормальном состоянии организма объем выделяемой мочи в сутки не превышает трех литров. Соответственно, больные несахарным диабетом превышают этот показатель, помимо этого здесь же отмечается низкая степень плотности выделяемой мочи.

Применяется и другой тест для диагностирования несахарного диабета, который определяется как тест с сухоядением. В этом случае больной должен воздержаться от употребления питья на протяжении восьми часов. При резком снижении за данный отрезок времени веса при плотности мочи не более 300мосм/литр диагноз «несахарный диабет» подтверждается.

В дифференциальной диагностике несахарного диабета предусматривается исключение инсулинозависимой формы диабета, а также наличия в гипоталамо-гипофизарной области опухолей, невротических и психических расстройств и патологий почек органического характера.

Лечение несахарного диабета

Если речь идет о необходимости лечения симптоматического вида несахарного диабета, то есть несахарного диабета, возникшего в качестве одного из симптомов того или иного типа заболевания, то терапия сосредотачивается, прежде всего, на устранении первопричины (к примеру, опухоли).

Вне зависимости от формы несахарного диабета больным назначается заместительная терапия с использованием синтетического аналога антидиуретического гормона (АДГ). Применение такого рода препаратов осуществляется внутрь или посредством закапывания носа. Также применяются пролонгированные препараты. Центральная форма несахарного диабета предусматривает назначение препаратов, чье действие стимулирует секрецию АДГ.

Дополнительно проводят коррекцию, ориентированную на восполнение водно-солевого баланса, для чего инфузионно вводятся солевые растворы в значительных объемах. С помощью применения диуретиков серьезным образом уменьшается диурез.

Что касается особенностей питания при лечении несахарного диабета, то в нем предусматривается ограничение потребления белка, что позволяет снизить нагрузки, оказываемые на почки. Помимо этого достаточным должно быть употребление жиров и углеводов. Пища должна приниматься часто, акцент делается и на увеличение общего количества потребляемых фруктовых и овощных блюд. Для утоления жажды рекомендуются к употреблению компоты, морсы и соки.

Для диагностирования несахарного диабета в случае появления характерных настораживающих симптомов необходимо обратиться к эндокринологу.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Сахарный диабет представляет собой такое хроническое заболевание, при котором поражению подлежит работа эндокринной системы. Сахарный диабет, симптомы которого основываются на длительном повышении концентрации в крови глюкозы и на процессах, сопутствующих измененному состоянию обмена веществ, развивается в частности из-за недостаточности инсулина, как гормона, вырабатываемого поджелудочной железой, за счет которого в организме регулируется переработка глюкозы в тканях организма и в его клетках.

Синдром раздражённого кишечника (СРК) – это целый ряд функциональных нарушений, связанных с работой всех нижних отделов пищеварительного тракта. По-другому его называют синдром раздражённой толстой кишки, но страдает не только она. Эта проблема встречается у половины населения планеты, причём затрагивает как пожилых, так и детей. Чаще всего синдром раздражённой кишки встречается у женщин.

Почечная недостаточность под собой подразумевает такой синдром, при котором нарушению подвергаются все функции, актуальные для почек, в результате чего провоцируется расстройство различных видов обменов в них (азотистого, электролитного, водного и пр.). Почечная недостаточность, симптомы которой зависят от варианта течения этого расстройства, может быть острой или хронической, каждая из патологий развивается в силу воздействия отличных друг от друга обстоятельств.