Проблема стерильности интубационных трубок при повторном использовании - результаты пилотного клинико-микробиологического исследования. Open Library - открытая библиотека учебной информации Уход за интубационной трубкой алгоритм

Уход за зондом

Регулярное промывание зонда для питания является надежным методом предотвращения обструкции смесью. Вязкие смеси, которые содержат волокна, или высоко калорийные смеси чаще приводят к обструкции зонда. Небольшой внутренний диаметр и большая длина назоэнтеральных зондов и еюностомических зондов делают их более подверженными закупорке, чем гастростомных зондов. Длительное питание следует прерывать по крайней мере каждые 4-6 часов, чтобы промыть трубку. Если используются высоко калорийные смеси, зонд следует промывать водой перед каждым кормлением. 30–50 мл жидкости достаточно. Чтобы избежать разрыва зонда от чрезмерного давления, вызванного шприцами меньшего объема, следует использовать 50-мл шприц. Использование зонда для введении препаратов запрещается. Капсулы и таблетки, покрытые оболочкой и длительно растворяющиеся, не следует дробить и давать через зонд, так как это меняет бионакопление. Они могут слипаться и приклеиваться к стенке зонда для питания, блокировать движение смеси. Жидкие препараты также не всегда гарантируют гладкое продвижение. Необходимо оценить другой метод введения препаратов. Если препараты должны даваться через энтеральный зонд для питания, их следует давать отдельно от назначения смеси и с последующей промывкой зонда теплой водой после назначения препарата, чтобы избежать взаимодействия между препаратами. Проволочный направитель не должен использовться для устранения окклюзии, так как он может вызвать перфорацию стенки зонда и в результате перфорацию ЖКТ.

Специальный уход необходим за больными, которым осуществляется искусственная вентиляция легких (Искусственная вентиляция лёгких) через интубационную трубку или через трахеостому. При этом производят тщательный и систематический туалет трахеобронхиального дерева (иногда каждые 15-20 мин на протяжении нескольких суток), без которого возможно нарушение бронхиальной проходимости и развитие асфиксии. Процедуру удаления секрета из трахеи и бронхов проводят в стерильных перчатках или после обработки рук дезинфицирующим раствором. Применяют стерильный (лучше одноразового пользования) специальный угловой или прямой катетер, соединенный через тройник с вакуумным отсосом, при этом одно колено тройника оставляют открытым. Повернув голову больного влево или вправо, необходимо во время вдоха больного быстрым движением ввести катетер в интубационную или трахеостомичеосую трубку и продвинуть его через трахею и бронхи соответственно в правое или левое легкое до упора. После этого следует закрыть пальцем отверстие тройника, обеспечивая т.о. действие вакуумного отсоса, и, вращая катетер пальцами, медленно извлечь его. Катетер промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или заменяют его, процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для достаточно полного удаления секрета и восстановления проходимости дыхательных путей. Эффективность процедуры повышается, если одновременно вторая реестра проводит вибрационный массаж грудной клетки больного.

Иногда для предотвращения движения трубки используется шейный воротник. Положение трубки должно подтверждаться после каждого перемещения пациента, а также после любого необъяснимого изменения в клиническом состоянии пациента. Постоянная пульсоксигемометрия и непрерывная капнография часто используются для контроля правильности размещения трубки.

1. Удаление секрета из просвета интубационной и трахеостомической трубки и нижних отделов трахеи.
2. Получение материала дня бактериологического анализа.

Показания:

1. Булькающие звуки в трубке.
2. Появление пузырей в тубусе трубки.
3. Нарастание явлений гипоксии и гиперкапнии у больного.
4. Повышение давления в контуре аппарата ИВЛ на вдохе при контроле вентиляции по объему.
5. Снижение объема вентиляции при ИВЛ, контролируемой по давлению.
6. Выявление патологической микрофлоры.

Правила проведения трахеобронхиальной аспирации:

1. При выполнении данной процедуры пациент должен находится на спине.
2. Эту процедуру должны выполнять два человека.
3. Манипуляция осуществляется при строгом соблюдении асептики.
4. Включать разряжение только после того, как конец катетера подведен к месту отсасывания, иначе травмируется слизистая.
5. Отсасывание не должно быть более 10-15 сек.

	Обоснования
Оснащение
1. Вакуумный аспиратор с регулировкой степени раздражения	Для проведения вакуумной аспирации
2. Набор стерильных катетеров: а) диаметр катетера должен быть меньше, чем половина диаметра трубки; б) отверстия должны быть на конце катетера и с боку.	Профилактика инфицирования ТБД а) предупреждение возникновения ателектазов; б) для более эффективной аспирации секрета.
3. Монитор	Осуществлять контроль ЧСС и сатурации
4. Шприц для распускания раздувной манжеты	Профилактика пролежней трахеи
5. Стерильные перчатки	Предотвратить кросконтаминацию через руки персонала
6. Стерильный физиологический раствор натрия хлорида	Для разжижения мокроты и облегчения ее удаления
7. Стерильные пробирки со средой	Для взятия материала на бакпосев
I. Проведение процедуры
1. Объяснить пациенту смысл манипуляции	Снизить эмоциональные и физические страдания больного и по возможности добиться сотрудничества
2. Провести перкуссионный массаж грудной клетки	С целью улучшения отхождения мокроты
3. Провести преоксигенацию 100% кислородом в течение 2 минут	Профилактика гипоксии
4. Распустить манжетку интубационной трубки	Профилактика пролежней трахеи
5. Провести гигиеническую обработку рук, надеть стерильные перчатки	Профилактика кросконтаминации
II. Выполнение процедуры
1. Ввести стерильный катетер в тубус трубки так, чтобы его конец не выходил за срез трубки больше, чем на 1-2 см	Удалить секрет из нижних отделов трахеи. Более глубокое введение может травмировать слизистую трахеи и позволить санировать только один бронх.
2. Включить вакуумный аспиратор с разрежением не более 100 мм. вд. ст.	Профилактика бронхотравм
3. Провести прерывистое удаление мокроты, извлекая и поворачивая катетер вокруг своей оси. Аспирацию проводить не более 15 сек.	Для более эффективного удаления мокроты. Профилактика гипоксии.
4. Ввести физиологический раствор натрия хлорида в объеме 5 мл до аспирации, которую проводят через 5 дыхательных циклов	Для разжижения мокроты и более тщательного ее удаления.
5. Повторное выполнение процедуры провести через 10-15 дыхательных циклов аппарата ИВЛ со 100% кислородом и после восстановления ЧСС и сатурации	В случае развития нарушения ритма сердца и резкого падения сатурации в ходе манипуляции - аспирацию прекратить.
6. При необходимости забрать секрет из ТБД для бакисследования в стерильную пробирку со средой. Материал берется до начала антибактериальной терапии, затем в плановом порядке 2 раза в неделю.	Для получения исходного результата и своевременного начала антибактериальной терапии с учетом чувствительности.
7. Надуть манжетку интубационной трубки, чтобы давление в ней было не более 25 см. вд. ст.	С целью профилактики аспирации и пролежней трахеи.
8. Провести удаление секрета из полости рта, ротоглотки и носовых путей.	Предотвратить затекание содержимого ротовой полости в дыхательные пути.
III. Окончание процедуры
1. Провести контроль показателей мониторинга и повторную аускультацию.	Убедиться в эффективности процедуры и восстановлении ЧСС и сатурации.
2. Промыть шланг аспиратора. Дезинфицировать.	Механическая очистка. Профилактика ВБИ.
3. Утилизовать использованные катетеры и перчатки после соответствующей дезинфекции	Профилактика возникновения и распространения ВБИ.
4. Занести сведения о проведенной процедуре в карту наблюдения.	Контроль за регулярностью проведения манипуляции, своевременное выявление осложнений.

Любое заболевание и любая травма могут при тяжелом их течении привести к коме. Но наиболее часто кома возникает при первичном поражении головного мозга в результате тяжелой гипоксии, черепно-мозговой травмы, кровоизлияния в мозг, воспаления мозговых оболочек и ткани мозга, при отравлениях и тяжелых нарушениях обмена.

В зависимости от тяжести поражения мозга кома подразделяется на несколько стадий: легкую, средней тяжести и тяжелую. Для определения глубины угнетения сознания используется шкала Глазго.

Шкала комы Глазго

		Характер реакции
Открывание глаз		Самостоятельное
	По приказанию

	Отсутствует
Лучший словесный ответ		Полностью правильный
	Затрудненный, замедленный
	Неправильный
	Невнятный
	Отсутствует
Лучшая двигательная реакция		Полностью нормальная
	Указывает место боли
	Отдергивание в ответ на боль
	Сгибание в ответ на боль
	Разгибание в ответ на боль
	Отсутствует

Определенная сумма баллов позволяет оценить уровень угнетения сознания:

15 б - ясное сознание;
14-13 б - оглушение;
9-12 б - сопор;
4-8 б - кома;
3 б - смерть мозга.

Интенсивная терапия включает в себя реанимационные мероприятия. Их главная цель предупредить усиление и уменьшить существующую гипоксию мозга, для этого необходимо:

· восстановить свободную проходимость дыхательных путей
· нормализовать кровообращение
· даже при внешнем отсутствии признаков нарушения дыхания и кровообращения иметь наготове все для проведения ИВЛ и массажа сердца.

Сестринский процесс

Проблемы пациента	Характер сестринских вмешательств
Дыхательная недостаточность	· оксигенотерапия · использование воздуховода · контроль показаний пульсоксиметра · проведение ИВЛ совместно с врачом
Риск образования пролежней	· профилактика развития пролежней согласно отраслевому стандарту №123 «Протокол ведения больных. Пролежни»
Утрата физической активности	· обеспечить пациенту уход за глазами, ушными раковинами, полостью носа и рта, согласно алгоритмам сестринской деятельности
Наличие трахеостомы	· осуществлять уход за трахеостомой согласно отраслевому стандарту «Уход за трахеостомой в условиях лечебного учреждения»
Проблемы, связанные с кишечником	· контроль за опорожнением кишечника · постановка очистительной клизмы по назначению врача
Проблемы, связанные с питанием	· зондовое кормление 6 раз в сутки · проведение парентерального питания
Проблемы, связанные с мочеиспусканием	· использование памперсов · наличие постоянного мочевого катетера и уход за ним · контроль за диурезом
Сердечнососудистая недостаточность	· снятие ЭКГ · постоянный кардиомониторинг

Отделение реанимации также оснащено современными средствами ухода за тяжелыми больными, весь медицинский персонал специально подготовлен для осуществления ухода и реанимационных мероприятий в любом необходимом объеме. Большое значение имеют гигиенические мероприятия. Послеоперационным больным нужно ежедневно осуществлять гигиеническую обработку кожных покровов, смену постельного белья, проводить гигиену полости рта, глаз, носовых ходов во избежание присоединения вторичной инфекции. Следует большое внимание уделить профилактике осложнений, в частности профилактике пролежней: в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни».

Основные принципы ухода заключаются в следующем:

1. Правильное размещение пациента на кровати. Обязательное наличие противопролежневого матраца, а так же дополнительных валиков и подушек для комфортного положения пациента и во избежание пролежней в наиболее уязвимых участках тела.
2. Наличие поперечной простыни на кровати. Важно не тащить пациента, а приподнимать над поверхностью кровати на простыне во избежание трения и сдвига тканей.
3. Постельное белье должно быть хлопчатобумажным, пропускающим воздух. Простыни не должны иметь складок и швов, их следует заправлять под матрас так, чтобы при малейшем движении пациента они не собирались в складки.
4. После каждого кормления необходимо осматривать кровать на наличие крошек.
5. Следует изменять положение тела пациента каждые два часа, независимо от того, какой у пациента матрас. Вечером нужно заранее обговорить с пациентом, какое положение он будет принимать в ночные часы. Наличие у пациента дренажей, промывочных систем, капельниц и т.д. не дает оснований не поворачивать пациента.
6. При каждом перемещении нужно осматривать участки риска возникновения пролежней.
7. Ни в коем случае не делать массаж на гиперемированных участках кожи, тем более в области костных выступов.
8. При проведении гигиенических процедур нужно пользоваться жидким или мягким мылом, махровым полотенцем или мягкой губкой. Кожу следует тщательно высушивать промокательными движениями. Если кожа слишком сухая и есть риск растрескивания, - пользоваться увлажняющим или питательным кремом.
9. Некоторые пациенты могут страдать непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В таких случаях следует незамедлительно производить гигиенический уход и смену постельного белья.
10. Суточный рацион должен быть достаточно калорийным. В нем должен обязательно присутствовать белок, витамин «С», достаточное количество жидкости, если нет противопоказаний.
11. При поступлении в стационар начинается общение медсестры, как с пациентом, так и с его близкими и родственниками. Медсестра проводит обучение пациента и родственников технике перемещения, проведению гигиенических процедур, рассказывает об основных факторах риска возникновения пролежней и показывает области, в которых они чаще всего появляются. Обучая пациента и родственников, медсестра находит себе помощников.

Огромная роль в практике работы медицинской сестры отделения реанимации принадлежит - электрокардиографии . Медицинские сестры должны знать правила использования электрокардиографа, в совершенстве владеть техникой съемки ЭКГ и быть знакомыми с нормальными и патологическими их вариантами.

В электрокардиографе имеется шланг отведений, а на концах проводов - различного цвета разъемы. К электродам, накладываемым на различные участки тела, присоединяются штыри штепселей: к правой руке - красный, к левой руке - желтый, к левой ноге - зеленый, к правой ноге - коричневый или черный. Затем при соответствующем положении ручки переключателя отведений записываются отведения от конечностей: стандартный I, II, III, усиленные однополюсные отведения aVR, aVL, aVF.

Для записи грудных однополюсных отведений V 1 ; V 2 ; V 3 ; V 4 ; V 5 ; V 6 электрод с грушей-присоской устанавливается последовательно на грудной клетке в следующих 6 позициях:

V 1 - у правого края грудины в четвертом межреберье;

V 2 - у левого края грудины в четвертом межреберье;

V 3 - на середине линии, соединяющей точки 2-й и 4-й позиций;

V 4 - на срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

V 5 - на левой передней подмышечной линии на уровне 4-й позиции;

V 6 - на левой средней подмышечной линии на том же уровне.

Рис.

Нормальная ЭКГ представляет собой кривую, состоящую из 6 зубцов: P, Q, R, S, T, U.

Рис.

Помимо ЭКГ, в настоящее время разработаны и используются способы непрерывного мониторного наблюдения и за другими параметрами, характеризующие деятельность сердечно-сосудистой системы. Мониторное наблюдение с использованием сигналов тревоги позволяет немедленно обнаружить даже кратковременные нарушения ритма и другие отклонения функции сердечно-сосудистой системы, что дает возможность немедленно производить необходимые терапевтические мероприятия. В отделении анестезиологии-реанимации №2 используется кардиомониторы Life Scope и Inno Care - T MONITOR IMM - 5. INNOMED.

Рис.

За последние годы широкое применение получила небулазерная терапия для лечения обострений бронхиальной астмы. Применение небулайзеров имеет ряд преимуществ:

· возможность введения высокой дозы лекарственных средств;
· отсутствие необходимой координации вдоха с ингаляцией;
· удобство применения;
· отсутствие побочных реакций со стороны сердечнососудистой системы.

В отделение реанимации поступают пациенты с нарушением обмена веществ - сахарным диабетом.

Сахарный диабет - это заболевание, основным симптомом которого является повышение уровня сахара в крови. Правильнее говорить о диабете, как о группе заболеваний. Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет несколько его видов. Большинство больных диабетом имеют сахарный диабет 1 или 2 типа.

Типы сахарного диабета. Сахарный диабет 1 типа развивается в молодом возрасте, начало его всегда сопровождается выраженными симптомами гипергликемии: больной худеет, чувствует слабость, жажду, выделяет большое количество мочи. Характерным является наличие ацетона в моче, возможен также запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Если вовремя не обратиться к врачу и не начать лечение инсулином, состояние ухудшается и может развиться диабетическая кома.

Причиной сахарного диабета 1 типа является прекращение выработки инсулина поджелудочной железой. Происходит это на фоне особой генетической предрасположенности, которая при воздействии внешних факторов приводит к изменению состояния иммунной системы организма и в дальнейшем к развитию диабета.

Сахарный диабет 2 типа встречается значительно чаще. Это заболевание характерно для более зрелого возраста: он выявляется, как правило, после 40 лет. Около 90% больных сахарным диабетом 2 типа имеют избыточный вес. Для этого типа диабета характерна высокая распространенность среди родственников. Начинается заболевание, в отличие от диабета 1 типа, постепенно, часто совершенно незаметно для больного. Поэтому человек может достаточно долго болеть, но не знать об этом. Повышенный уровень сахара крови может быть выявлен случайно, при обследовании по какому-либо другому поводу. В то же время бывают и случаи с яркими проявлениями гипергликемии, напоминающие 1 тип, однако ацетон при диабете 2-типа практически не появляется. Диабетическая кома также довольно редкое явление. Она все же может развиться, если к диабету 2 типа присоединяется какое-то другое и очень тяжелое заболевание: воспаление легких, серьезная травма, нагноительные процессы, инфаркт и т.п.

Интересно, что при сахарном диабете 2 типа поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, причем часто даже в больших количествах, чем в норме. Главным дефектом при этом типе диабета является то, что клетки плохо чувствуют инсулин и плохо открываются в ответ на взаимодействие с ним, поэтому сахар из крови не может в полном объеме проникнуть внутрь. Уровень его в крови остается повышенным.

Сахарный диабет 1 и 2 типа, несмотря на главную их общую черту, лечат по-разному. С первого же дня установления диагноза диабета 1 типа больному необходимо лечение инсулином, т.е. восполнение его недостатка в организме. Инсулин вводят в виде подкожных инъекций. Лечение пожизненное и инъекции осуществляются самим больным.

При сахарном диабете 2 типа основная цель лечения - улучшить чувствительность клеток к инсулину. Причины плохой чувствительности к инсулину изучены пока не полностью. Однако давно известно, что самым мощным фактором формирования инсулинорезистентности является избыточный вес, т.е. излишнее накопление жира в организме. Многочисленные научные исследования и многолетние наблюдения за больными показывают, что снижение веса у большинства больных позволяет достичь значительного улучшения показателей сахара крови и предотвратить осложнения диабета.

Нормы сахара крови . У здорового человека сахар крови в течение суток колеблется в следующих пределах: натощак он составляет 3,3-5,5 ммоль/л, а после приема пищи, как правило, не превышает 7,8 ммоль/л.

Данные единицы измерения преимущественно используются в нашей стране. Раньше в России, а в некоторых других странах и сейчас, сахар крови измеряют в мг% или, то же самое, в mg/dl. Пересчитать ммоль/л в мг% и наоборот можно, используя коэффициент 18, например: 5,5 х 18 = 99, 140: 18 = 7,8.

Рис.

Симптомы повышенного уровня сахара крови. К признакам высокого сахара крови относятся следующие:

· жажда;
· учащение мочеиспускания и увеличение количества выделяемой мочи;
· слабость, утомляемость;
· плохое заживление повреждений кожи;
· снижение массы тела;
· зуд кожи или слизистых оболочек.

Не всегда перечисленные признаки встречаются все вместе, больной может отмечать всего один или два из них. В то же время, иногда появляются некоторые дополнительные симптомы, например, гнойничковые высыпания на коже. Часто бывает, что симптомы гипергликемии беспокоят больного лишь на начальном этапе заболевания, а потом организм как бы «привыкает» жить на фоне повышенного сахара и эти ощущения исчезают.

Опыт показывает, что многие больные не отмечают плохого самочувствия даже при уровне сахара крови 14-16 ммоль/л. Резкое повышение уровня сахара по сравнению с «привычным», пусть уже повышенным, тоже может вызвать появление перечисленных признаков.

Диабетическая кома. Существует возможность ухудшения течения сахарного диабета. Однако такое тяжелое состояние, как диабетическая кома, никогда не развивается без какой-либо определенной причины. Эти причины могут быть разные, например, прекращение лечения инсулином, или присоединение к диабету какого-либо другого тяжелого заболевания. Уровень сахара крови при этом может повышаться очень сильно, а на этом фоне в организме в больших количествах появляется особое вещество - ацетон. Результатом такого процесса при отсутствии лечения может явиться тяжелое состояние с потерей сознания - диабетическая кома. Кома опасна для жизни, но она никогда не развивается внезапно и незаметно, и поэтому ее вполне возможно предупредить. Вот почему больной диабетом должен быть внимателен к своему состоянию, уметь правильно его контролировать и вовремя принимать необходимые меры.

Симптомы пониженного уровня сахара крови. Типичными симптомами являются:

· резко наступившая выраженная слабость;
· пот;
· дрожь;
· беспокойство, неспособность сосредоточиться;
· учащенное сердцебиение;
· голод.

Так же, как и в случае высокого сахара крови, не все симптомы обязательно развиваются вместе. Кроме того, у некоторых больных при гипогликемии могут регулярно появляться какие-либо особые характерные ощущения, например, онемение или покалывание в области носа, языка или верхней губы и др. Больные обычно их хорошо знают и в период таких ощущений спешат определить сахар крови и принять необходимые меры для лечения гипогликемии. Больной в состоянии гипогликемии может сильно побледнеть, о чем часто знают его близкие. Возможны также резкие перемены в настроении: внезапно наступает состояние неадекватной веселости, или, наоборот, раздражительности и даже агрессивности. Наконец, гипогликемия может субъективно вообще никак себя не проявлять, и пониженный показатель обнаруживается лишь при измерении уровня сахара крови.

Обратная ситуация - ощущения гипогликемии при нормальных значениях сахара крови, о которых часто говорят больные, уровень сахара крови у которых обычно более высокий. Такая ситуация свидетельствует о том, что организм адаптировался к повышенному сахару и его снижение до нормального уровня воспринимается, как гипогликемия. Этот своеобразный обман ощущений не означает, что нужно продолжать жить на высоких уровнях сахара; наоборот, надо постепенно добиваться их снижения и тогда организм снова привыкнет к нормальному состоянию. Больные часто говорят, что хорошо «чувствуют» свой сахар, но эти ощущения очень часто обманчивы. Причем сказанное относится как к гипер-, так и к гипогликемии.

Гипогликемическая кома. Если сахар крови «упадет» до очень низких показателей, это может привести к серьезному влиянию на центральную нервную систему. Может даже развиться своеобразное оцепенение, когда больной не в состоянии самостоятельно действовать. Возможна и полная потеря сознания. Гипогликемию с потерей сознания и нарушением жизненно важных функций называют гипогликемической комой. Кома очень опасна, поэтому даже к легким ощущениям гипогликемии надо относиться серьезно и немедленно предпринимать действия по ее лечению.

Сестринский процесс при сахарном диабете

Проблемы пациента	Характер сестринских вмешательств
Психологический дискомфорт, эмоциональная нестабильность	· обеспечить психологический и физический покой; · контроль за соблюдением предписанного режима пациентом; · обеспечить помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей.
Жажда, повышенный аппетит	· полноценный физиологический состав основных животных жиров и увеличение в рационе содержания растительных жиров и липотропных продуктов; · следить за содержанием сахара в крови.
Сухость кожи, кожный зуд	· следить за гигиеной кожи ног; · проводить профилактику инфицирования ран; · своевременно выявлять травмы и воспаления стоп.

19446 0

1) Больной и аппаратура во время работы должны находиться под постоянным контролем и наблюдением

2) При длительной интубации трахеи и ИВЛ следует использовать термопластические трубки. Диаметр интубационной трубки должен обеспечивать возможность ИВЛ без раздувания манжеты. Не следует применять интубационные трубки максимально возможного диаметра, так как они оказывают излишнее давление на голосовые связки и другие образования в области голосовой щели, уже в первые сутки вызывают их выраженные отечно- воспалительные изменения. По этой же причине не следует чрезмерно раздувать манжету интубационной трубки - манжета после раздувания должна быть мягкой и использовать трубку с чрезмерно большой манжетой.

Применение качественной интубационной трубки крайне важно для проведения длительной и безопасной вентиляции.

Одними из примеров служат трубки, выпускаемые фирмой SIMS Portex Ltd.

Вот их основные отличия от аналогичных

1. Манжета оригинальной формы “Профайл”

малый контакт со слизистой трахеи (рис. 1)
оптимальный размер для интубации всех анатомических форм трахеи
давление внутри манжеты активно реагирует на фазу вентиляции, пульсируя в такт и стимулируя местный кровоток

Рис. 1а. Трубка "Портекс" с манжетой "Профайл"

2. Спрямленный участок трубки в месте манжеты

обеспечивает центральное положение трубки в трахее

3. Материал трубки и ее конструкция

абсолютно биологически безопасен: маркировка биологической инертности Z79IT обязательно присутствует на эндотрахеальной трубке
оптимально термопластичен для выполнения оральной либо назальной интубации и длительной безопасной вентиляции
просвет трубки стоек к слипанию при обратных перегибах
сглаженность глазков Мерфи и краев трубки
коннектор имеет ушки для удобной фиксации трубки к последующим элементам дыхательного контура

4. Маркировка трубки

несмываемая маркировка длины
четкая и удобная маркировка размеров и типа манжеты на пилот-балоне
голубой цвет трубочки пилот-балона делает ее видимой на традиционном белом фоне и предупреждает от ее случайных перерезании

Отличие трубок наглядно показано на рис. 1.

Рис. 1б. Эндотрахеальная трубка другой фирмы

Комментарий к Рис.1а

большой контакт со слизистой трахеи увеличивает вероятность нарушения трофики слизистой трахеи;
манжета слишком большая, что приводит к образованию складок при ее наполнении: возникает риск затекания слизи из верхних дыхательных путей;
изогнутый конец трубки смещен к стенке трахеи: появляется опасность перфорации слизистой оболочки;
просвет трубки подвержен слипанию при обратных перегибах.

3) Для длительной ИВЛ целесообразно использовать назотрахеальную интубацию. Она, в сравнении с оротрахеальной интубацией, легче переносится больным и часто не требует применения анестетиков, угнетающих сознание и собственное дыхание больного.

В то же время следует учитывать, что назотрахеальная интубация имеет такие существенные недостатки как необходимость применения эндотрахеальных трубок меньшего диаметра, чем при оротрахеальной интубации, относительная сложность выполнения, опасность повреждения слизистой носовых ходов с возникновением кровотечений и инфекционных осложнений, технические сложности замены трубки и пр.

4) После интубации трахеи и начала ИВЛ необходимо сразу же аускультативно убедиться в равномерности и эффективности вентиляции всех отделов легких, что указывает на правильное расположение интубационной трубки в трахее, а не в одном из главных бронхов, на отсутствие перегиба трубки.

5) Во время длительной ИВЛ следует часто контролировать равномерность вентиляции легких и газовый состав крови. Это осуществляется посредством регулярной тщательной аускультации легких, динамическим исследованием Ра О2 и Ра СО2, периодически и по показаниям проведением рентгенографии легких.

6) Во время длительной ИВЛ каждые 30-60 минут должны регистрироваться и оцениваться величины пульса и АД, каждые 4 часа - температура тела.

7) Интубационная трубка должна быть надежно фиксирована полоской лейкопластыря к коже лица или тонкой марлевой тесьмой вокруг шеи.

8) Раздутая манжета интубационной трубки должна лишь соприкасаться со слизистой трахеи и не оказывать на нее давления.

9) При длительной ИВЛ воздух из манжеты интубационной трубки должен периодически (через 2-3 часа) выпускаться, после чего манжета вновь надувается воздухом.

10) Интубационная эндотрахеальная трубка каждые двое суток должна заменяться другой стерильной трубкой.

11) Выбор режима и метода ИВЛ должен определяться в каждом случае индивидуально с учетом характера патологии и эффективности того или иного режима и метода вентиляции.

12) Проведение ИВЛ требует во всех случаях адекватной анестезии (обеспечения наркоза - утраты сознания, нейровегетативного торможения, эффективной ноцицептивной блокады и хорошей миорелаксации). Общая анестезия поддерживается обычно периодическим введением больному натрия оксибутирата, диазепамов, наркотических средств, ингаляцией смеси закиси азота и кислорода (1:1 - 2:1).

Миоплегия должна быть тотальной и непрерывной. Это требует своевременного введения миорелаксантов. При проведении длительной ИВЛ наиболее удобно применять миорелаксанты длительного действия - ардуан, тубокурарин и др.

13) При сохранении собственного дыхания больного должна быть обеспечена синхронизация его дыхания с работой респиратора, что достигается подбором режима вентиляции, применением откликающихся систем вспомогательного дыхания, использованием седативных препаратов и средств, угнетающих рефлексы с верхних дыхательных путей (морфин, диазепамы, натрия оксибутират и др.).

14) Если больной находится в сознании, воспринимает речь врача и способен жестами сообщать о своих жалобах, отвечать на вопросы, то необходимо постоянно знать о субъективном состоянии больного, своевременно устранять его дискомфорт, обязательно информировать его о всех предстоящих и выполняемых процедурах.

15) Предотвращение высыхания слизистой оболочки трахеи - это одна из наиболее важных задач длительного проведения ИВЛ. При проведении длительной ИВЛ обязательно увлажнение и согревание до 37-38 С вдыхаемого воздуха, что выполняется с помощью активных увлажнителей, находящихся в дыхательном контуре пациента.

Однако использование сложных дыхательных контуров, активных увлажнителей типа водяной бани резко увеличивает риск инфицирования пациента и дыхательной аппаратуры.

Процесс дезинфекции наркозно-дыхательной аппаратуры являясь достаточно дорогостоящим не может абсолютно гарантировать случаев перекрестного заражения пациента.

Рис. 3. Вентиляция пациента с использованием активного увлажнителя

Оптимальное решение в борьбе с инфекцией при адекватном увлажнении дыхательной смеси следует искать в применении фильтров-термовентов, которые ставятся непосредственно перед эндотрахеальной трубкой.

Рис. 4. Применение бактериовирусных фильтров-термовентов во время ИВЛ

Применение фильтров-термовентов устраняет риск перекрестного инфицирования, дает возможность отказаться от стерилизации внутренних поверхностей дыхательных контуров, санации аппаратуры, снижает общие затраты. Замена активных увлажнителей на фильтры-термовенты уменьшает частоту возникновения послеоперационных пневмоний с 16% до 6% и снижает расходы на одного больного.

Основными параментами, определяющими выбор фильтра-термовента, являются эффективность бактериовирусной фильтрации, адекватное увлажнение дыхательной смеси, малое сопротивление воздушному потоку. Наиболее эффективными признаны фильтры с гидрофобным покрытием не пропускающим влагу, а, следовательно, и воздушно-капельную инфекцию.

Рис. 5. Бактериовирусный фильтр-влагообменник фирмы «SIMS Portex Ltd”

Во всех случаях абсолютными противопоказаниями следует назвать:

наличие густой либо кровяной мокроты
объем выдоха составляет менее 70% объема вдоха (может быть обусловлено разными причинами в т.ч. наличием фистулы)
больной находится в состоянии гипотермии
проводится аэрозольная терапия
области педиатрии

16) При длительной ИВЛ целесообразно обогащение кислородом вдыхаемого воздуха до 40-50%. Следует помнить, что вентиляция 100% кислородом повреждает сурфактант, оказывает токсическое воздействие на ЦНС, раздражает слизистую дыхательных путей, вымывает из легких азот и ведет к абсорбционным ателектазам. Вентиляция легких 100% кислородом применяется только по особым показаниям и, как правило, не более 12-24 часов.

17) Во время ИВЛ следует периодически, через 1-2 часа, проводить раздувание легких 2 - 3 объемами вдыхаемого воздуха, что является эффективной профилактикой образования ателектазов, ведущих к возникновению пневмонии.

18) При длительной ИВЛ каждые 2-3 часа больного следует поворачивать со спины и с бока на бок; время нахождения больного на спине не должно превышать 1/3, большую часть времени, порядка 2/3, больной должен быть на боку (1/3 на левом и 1/3 на правом).

19) Во время длительной ИВЛ для обеспечения удаления мокроты из легких, предотвращения ателектазирования и развития пневмонии необходимо регулярно, через каждые 3-4 часа, проводить энергичный перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки с использованием постуральных эффектов. Этот массаж следует выполнять после каждого поворота больного на бок, на спину и живот. Целесообразно через каждые 12 часов проводить вакуумный массаж грудной клетки, который обладает особенно большим эффектом.

20) Необходимо регулярно (иногда каждые 1 -2 часа) проводить тщательный туалет трахеобронхиального дерева по правилам и принципам, указанным ранее при уходе за трахеостомой (строгое соблюдение асептики, правил аспирации мокроты, проведение лаважа бронхов, использование постуральных дренажных эффектов, лечебной перкуссии грудной клетки и пр.).

21) При проведении длительной ИВЛ должна быть обеспечена адекватная гидратация больного под контролем диуреза (что обосновывает целесообразность постоянной катетеризации мочевого пузыря), под контролем концентрационных показателен крови (гематокрит, натрий и др.) и мочи (удельная плотность и др.). Адекватная гидратация больного предотвращает развитие водного истощения (потери воды при проведении вентиляции легких и др.), исключает высыхание слизистой оболочки трахеи и бронхов, способствует эффективной детоксикации и др.

Длительная ИВЛ ухудшает функциональное состояние легочной ткани, что приводит к фиксации в ее интерстиции натрия и воды. Эти изменения могут дойти до выраженного интерстициального отека, проявлений респираторного дистресс-синдрома взрослых (синдром жестких, шоковых легких). Поэтому при длительной ИВЛ наряду с достаточной гидратацией больного необходимо применять салуретики (фуросемид и др.), средства, улучшающие реологические характеристики крови (реополиглюкин, гепарин, трентал, папаверин, аспирин и др), глюкокортикоиды.

22) Во время длительной ИВЛ должна проводиться профилактическая антибактериальная терапия (главная ее задача - предотвращение возникновения пневмонии).

23) Во время длительной ИВЛ должно быть обеспечено полноценное пероральное или парентеральное питание.

24) При длительной ИВЛ, особенно при отсутствии у больного сознания и активных движений, следует постоянно увлажнять и санировать конъюнктивы посредством применения глазных капель, наложения на веки салфеток, смоченных антисептиком (фурациллином).

25) При длительной ИВЛ необходимо регулярно (до трех раз в сутки) санировать ротовую полость (удалять секрет, чистить язык и зубы салфеткой, смоченной антисептиком и при помощи зубной щетки).

26) С первого дня длительной ИВЛ необходимо уделять пристальное внимание профилактике, раннему выявлению и лечению пролежней.

Особенно быстро пролежни возникают при тотальной миоплегии, при наличии в организме инфекционных процессов, при гиповолемии и гипопротеинемии, при нарушениях микроциркуляции и реологии крови.

Профилактику пролежней обеспечивает: частое (через 2-3 часа) изменение положения тела больного; регулярное протирание кожи в местах давления камфорным или салициловым спиртом; подкладывание под костные выступы (область крестца, больших вертелов, пяток и локтей) мягких ватно-марлевых подушечек и колец; расправление всех складок на простыне.

Наиболее эффективно образование пролежней предотвращается применением антидекубитального (противопролежневого) матраца. В таком матраце с помощью работающего компрессора в отдельных местах матраца непрерывно меняется давление, что постоянно осуществляет массаж находящегося на этом матраце больного.

Сухоруков В.П.

Трахеостомия - современные технологии

Уход за трахеостомой

Трахеостома - это искусственно сформированный свищ трахеи, выведенный в наружную область шеи, для дыхания, минуя носоглотку. В трахеостому вставляется трахеостомическая канюля, которая состоит из двух частей: наружной и внутренней трубок. Эти трубки одинаковой длины, внутренняя фиксируется к наружной с помощью специальной защелки-фиксатора. В современных трахеостомических канюлях пластиковые трубки соединены в одно целое. В нижнем конце наружной трубки предусмотрена специальная манжета, которая раздувается воздухом после фиксации трубки в трахее и препятствует прохождению слюны и слизи в трахею. Фиксация трубки к шее осуществляется с помощью специальных завязок или полосок бинта. Концы бинта с двух сторон продеваются через специальные "ушки" трубки и завязываются на "бантик" сзади на шее.

Чтобы избежать раздражения кожи на шее, вокруг трубки на кожу накладывают стерильные салфетки, разрезанные до середины Y-образным разрезом. В домашних условиях повседневный уход за трахеостомой осуществляется больным самостоятельно или с помощью ухаживающего за ним помощника.

Для правильного ухода за трахеостомой необходимо сохранять проходимость трахеи и канюли, что предусматривает:

· извлечение трахеостомической канюли из трахеостомы - для этого развязывают фиксирующие завязки, сдувают шприцем манжетку и извлекают канюлю;

· очищение внутреннего прохода канюли от слизи и корок с помощью марлевого тампона и кипяченой воды. Такую манипуляцию повторяют дважды в сутки после извлечения трубки из трахеи;

· введение канюли в трахеостому после того, как канюля была очищена. Ее вставляют ввинчивающим движением. Причем в начале движения трахеостомической канюле придают такое положение, что ее "ушки" лежат по оси трахеи, а по мере продвижения совершают поворот на 90°;

· очищение трахеи и верхних отделов бронхов от застоявшейся мокроты, которая под действием сухого воздуха быстро превращается в корки. Для этого больной должен самостоятельно или с Вашей помощью закапать в канюлю теплый содовый раствор (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды), можно в сочетании с ферментным препаратом (хемотрипсин). Эти вещества разжижают мокроту и слизь. После закапывания надо попросить больного откашляться.

Такую процедуру в указанной последовательности необходимо повторять не менее двух раз в сутки, а иногда, если больной плохо дышит, и несколько раз в день. Следует помнить, что несоблюдение этого правила может привести к грозному осложнению - асфиксии. Засохшая мокрота при сильном кашлевом толчке может оторваться от стенок канюли и проскочить в трахею и бронхи, вызвав закупорку дыхательных путей.

Для ухода за кожей вокруг трахеостомы следует:

· очистить кожу вокруг трахеостомы с помощью салфеток и теплой кипяченой воды или фурацилина (1 таблетка на 1 стакан кипяченой воды). Для этой цели можно использовать также слабо-розовый раствор марганцевокислого калия;

· подсушить кожу с помощью салфеток;

· нанести на чистую кожу либо цинковую пасту, либо пасту Лассара, либо мазь "Стомагезив". Можно обработать кожу тальком или сухим танином;

· избыток мази или пасты удалить с помощью салфетки;

· под ушки трахеостомической канюли завести стерильные салфетки с Y-образным разрезом. После чего закрепить фиксирующие завязки на шее.

7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1) В чем заключается значение клинического мониторинга?

2) Перечислите и охарактеризуйте простейшие методы диагностики?

3) Как осуществляется уход за дренажами?

4) Как осуществляется уход за назогастральным зондом?

5) Как осуществляется уход за интубационной трубкой?

6) Как осуществляется уход за трахеостомой?

7) Как оценивается темп диуреза?

1) осмотр больных в реанимационных отделениях;

2) разбор клинических случаев в учебной комнате;

3) решение ситуационных задач;

4) выполнение тестовых заданий.

ТЕСТЫ

Какие свойства пульса характеризуют уровень артериального давления у детей?

1) частота

2. Дефицит пульса наблюдается:

1) при низком артериальном давлении

2) когда частота пульса меньше частоты сердечных сокращений

3) при редких сердечных сокращениях

4) при гипертонии

3. Пульсовое давление отражает:

1) разницу между систолическим и диастолическим давлением

2) одновременно величину артериального давления и частоту пульса

3) уровень давления в манжете, при котором начинают появляться пульсовые волны на лучевой артерии

4. Какое нарушение диуреза у детей носит название олигурии?

4) учащение мочеиспусканий

5. Какое нарушение диуреза у детей носит название никтурии?

1) диурез менее 500 мл в сутки

2) суточный диурез более 2 литров

3) преобладание ночного диуреза над дневным

4) учащение мочеиспусканий

6. Какое состояние может привести к повышению температуры тела у детей?

1) мышечное усилие

3) инфекционное заболевание

4) грудное кормление

7. Какие показатели отражены в температурном листе?

1) графическое изображение температурной кривой

2) графическое изображение температурной кривой, кривых пульса, частоты дыхания, артериальное давление, масса тела, диурез, данные лабораторных исследований

3) графическое изображение температурной кривой, кривых пульса, частоты дыхания, диурез, данные лабораторных исследований

4) цифровые значения температуры тела за сутки

8. Что такое асцит?

1) отек подкожной клетчатки

9. Что такое анасарка?

1) отек подкожной клетчатки

2) скопление избытка транссудата в брюшной полости

3) накопление транссудата в грудной полости

4) скопление транссудата в полости перикарда

10. Кожу вокруг дренажей у детей обрабатывают:

1) раствором бриллиантового зеленого

2) спиртом

3) наносят пасту Лассара

4) антибактериальной мазью

9. Методическое и наглядное обеспечение занятия:

Дренажные трубки

Интубационная трубка

Трахеостома

Назогастральный зонд

10. Литература:

А) Основная:

7) Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты: учеб. пособие. - 2-е издание, перераб. и доп. / под ред. проф. А. И. Левшанкова. - СПб.

8) Ослопов, Богоявленская - Общий уход за больными в терапевтической клинике

Б) Дополнительная:

3) Учебник по Основам общего ухода за больными. А.Л. Гребенев

В) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры

Практическое занятие № 8

Уход за пациентом с трахеостомой. Стома - это искусственно созданное оперативным путем отверстие или искусственный наружный свищ в полый орган. Трахеостома - это искусственный наружный свищ трахеи. Ее накладывают:
- при затруднении дыхания после операций в подчелюстной области;
- обширных операциях в челюстно-лицевой области;
- расстройствах дыхания, связанных с нарушением проходимости гортани, вызванных инородным телом, опухолью, отеком гортани;
- для подачи наркоза, когда не удается дать наркоз через рот.
Цель . Освобождение трахеотомической трубки от слизи; обеспечение должного санитарного состояния трубки; уход за кожей вокруг трубки.
Показания . Ежедневный туалет 2 - 3 раза в сутки.
Оснащение . Раствор фурацилина 1:5 000; цинковая мазь или паста Лассара; 2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната; вазелиновое или стерильное растительное масло; стерильные ватные шарики; стерильные марлевые салфетки; стерильный трахеобронхиальный катетер; стерильный пинцет, шпатель; почкообразные тазики - 2 шт.; стерильные ножницы; электроотсос или шприц Жане.

Виды трахеотомических трубок. а - из термолабильной пластмассы, б - нержавеющей стали.

Техника выполнения ухода за трахеостомой.

1. Каждые 2 - 3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку.
2. Если пациент с трахеостомой сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. Для этого следует:
а) за 30 мин до отсасывания приподнять ножной конец кровати и сделать массаж грудной клетки;
б) за 10 мин до отсасывания слизи через трахеотомическую трубку влить 1 мл 2 % раствора натрия гидрокарбоната для разжижения слизи;
в) ввести в трахеотомическую трубку на 10-15 см стерильный трахеобронхиальный катетер;
г) соединить катетер с отсосом и отсосать скопившуюся слизь (или сделать это с помощью шприца Жане).
3. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, необходимо, не вынимая трубки, обрабатывать кожу. Для этого следует:
а) положить в стерильный почкообразный тазик достаточное количество ватных шариков и залить их раствором фурацилина;
б) используя стерильный пинцет, обработать кожу вокруг стомы шариками, смоченными фурацилином;
в) после обработки кожи антисептическим раствором нанести пасту Лассара или цинковую мазь, затем наложить асептическую повязку, для чего две стерильные салфетки разрезать до половины на две равные части и подвести под трубку с одной и другой стороны.

Уход за трахеостомой, примечания . Чтобы трахеотомическая трубка не смещалась при кашле и беспокойном поведении пациента, ее фиксируют с помощью тесемок, которые привязывают к ушкам на щитке трубки и завязывают сзади на шее. При сильном кашле трубка может сместиться из просвета трахеи, поэтому необходимо периодически проверять, поступает ли воздух через трубку. Для этого к отверстию подносят небольшую ниточку. Колебания нити будут свидетельствовать о свободном дыхании. Так как при дыхании через трахеостому воздух не увлажняется и не согревается, необходимо поддерживать ею влажность в палате путем развешивания влажных простыней или накладывания на трахеостому смоченной водой стерильной двухслойной салфетки, которую меняют по мере высыхания.