Селезнев С.Б. "Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)"

Каждый родитель хочет видеть своего ребёнка абсолютно здоровым и когда случается так, что чадо заболевает серьёзной болезнью, для родителей это является настоящим шоком. Никто не хочет видеть смерть своего ребёнка раньше своей. Кто-то из детей умирает в раннем возрасте, кто-то живёт длительное время с медленно прогрессирующим заболеванием.

В любом случае родители находятся в постоянном напряжении 24 часа в сутки, причём выходных, конечно же, нет. Напряжение это захватывает все сферы жизни взрослого человека - эмоциональную, физическую, духовную, финансовую.

Варианты общения родителей с тяжело больным ребёнком

Нередкими бывают модели общения, когда родитель проявляет к ребёнку гиперопеку и воспитывает его в «культе болезни», однако случаются и эпизоды отрицания ребёнка родителями.

Рассмотрим подробнее эти моменты:

  1. Гиперпротекция возникает тогда. когда родители ребёнка начинают его чрезмерно опекать, контролировать его жизнь, создавая достаточно жёсткую и не всегда оправданную систему запретов. При таком поведении родителей ребёнок не может действовать самостоятельно и освобождён от ряда повседневных необходимых для его развития обязанностей;
  2. Воспитание в «культе болезни». Родители больного ребёнка погружены в заболевание и всё их внимание приковано к болезни. В связи с этим ребёнок небезосновательно считает, что он находится в данной семье на особых правах. Его желания должны выполняться и все должны идти ему навстречу. У ребёнка становятся резко выраженными эгоистические черты характера, и он считает, что все ему должны;
  3. Отрицание ребёнка родителями. Родители приходят к личностному регрессу. Этот регресс неизменно ведёт к развитию проблем в отношениях. Сил у взрослого человека не остаётся, появляется беспомощность, взрослые оказываются не способными посмотреть на ситуацию с другой точки зрения.

Подходы родителей к неизлечимому заболеванию

Существует несколько подходов родителей к заболеванию своего ребёнка:

Варианты общения больного ребёнка с братьями/сёстрами

Брат или сестра в английском языке звучит как siblings, поэтому и мы будем называть их сиблингами. Этот термин используется в основном в генетике.

Здоровые братья или сёстры играют важную роль в жизни больного ребёнка. Сегодня в Беларуси существует программа поддержки здоровых сиблингов.

Часто встречаемые ситуации

  • Здоровый ребёнок нередко проводит большую часть своего времени, проживая у опекуна или близких родственников, чтобы родителям было легче ухаживать за больным сыном или дочерью;
  • Нет возможности для здорового ребёнка играть дома, приводить домой друзей, поскольку, к примеру, больной ребёнок спит днём, а бодрствует ночью;
  • Здоровым братьям/сёстрам уделяется в разы меньше времени, чем больному ребёнку, при этом здоровые сиблинги выполняют намного больше работы по дому;
  • Нередко у здорового ребёнка существуют проблемы с личным пространством;
  • Лояльность родителей к больному ребёнку намного больше, чем к здоровому.

Чувства, которые испытывают сиблинги

Заключительное слово

Как бы ни было, но здоровый ребёнок в семье, в которой имеется ребёнок тяжело больной, страдает намного больше. Это случается в связи с тем, что он теряет базовую потребность в любви. Иногда здоровые сиблинги желают тоже заболеть, чтобы на них обратили столько же внимания. Или же они желают смерти своему больному брату/сестре, после чего возникает чувство вины.

Литература:

А.Г. Горчакова, Л.Ф. Газизова "Психологические аспекты оказания паллиативной помощи детям".

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Красноярский государственный медицинский университет

имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Факультет фундаментального медицинского образования

Кафедра философии и социально-гуманитарных наук

Реферат

По дисциплине «Биоэтика»

Тема: «Этика общения с умирающим больным»

Выполнила: студентка

Группы 230 леч

Шиловская Анжела Анатольевна

Проверил: Филимонов Владимир Васильевич

Введение

Этапы умирания

Что можно сказать умирающему

Психология медсестры

Умирание в больнице

Паллиативная помощь. Хосписы

Заключение

Список литературы

Введение

Психология обращения с больными - это не только наполнение психологическим содержанием всех видов деятельности, связанных с работой по уходу за больными. Работа сестры не может быть сведена только к этому. В работе с больными имеет значение всё: и личность сестры, и её связь с окружающей средой, с товарищами по работе, с врачом, и личность самого больного и т. д. Психологические зависимости в отдельных областях медицины удесятеряют число задач и в процессе обычного ухода за больными. Психология обращения с больными не может быть сужена до сферы личной деятельности сестры, такой подход был бы ошибочным. Даже в справочниках по вопросам ухода за больными большое место отводится использованию психологии многосторонней деятельности сестры, тому, что целью ухода должно быть не только физическое здоровье больного, но и его психическая уравновешенность.

Психология обращения с больными - это не «разжиженная», упрощённая психология или психиатрия.

Актуальность

Если мы будем стремиться удовлетворить практические требования жизни и сочетать свои наблюдения и опыт со сведениями, почерпнутыми из специальной литературы, то и придём к тому, что составляет предмет и цель психологии обращения с больными: мы сумеем увидеть судьбу больного в окружающей его лечебной среде. Вначале больные борются со своим заболеванием в одиночку, позже они ожидают помощи от районного врача, от работников поликлиники или больницы. В процессе изменения ситуации на первый план выдвигаются жалобы больного, его заболевание и связь этого заболевания с личностью больного. После установления заболевания врач и сестра лечат больного, ухаживают за ним. Формируется особая связь, особые отношения между больным и врачом, больным и сестрой, вернее связь «врач - сестра - больной». Повседневная лечебная деятельность тысячами нитей связана с психологическими, эмоциональными факторами. Как мы видим, одной из основ этой деятельности является умение понять больного. Всё это способствует выработке метода обращения с больными, что, собственно говоря включает и наше поведение, и наши возможные реакции, и их проявления, одним словом, - психологическую технику.

Необходимость такой постановки проблемы лечения явно ощущается уже на основе всего сказанного. Уже в первом издании этой книги мы подробно осветили вопрос о важности отношения людей к лекарствам (проблема плацебо и пр.). С древних времён известно, что психическое воздействие неизбежно даже при самых «физикальных», естественно-научно обоснованных методов лечения. Именно поэтому мы считаем, что немецкий термин «Behandlungspsychologie» глубже и полнее отражает содержание понятия «психология обращения с больными», к этому может быть также дополнено и выражение «психология лечения», а также известная из повседневной практики «ведение больного», которое в медицинской практике чаще всего используют в тизиатрии. В ходе болезни, на отдельных её стадиях способствует разрешению проблем, трудностей, сопряжённых с развитием болезни, «ведут» больного по пути к выздоровлению.

Обобщая выше сказанное, психологию обращения с больными мы определили бы как практическую (отчасти прикладную) дисциплину, которая занимается психологическими воздействиями проблем лечебной деятельности и деятельности по уходу за больными, проблем воздействия на больных в самых различных ситуациях возникающих в ходе этой деятельности, а также проблем поведения медицинских работников. В центре внимания этой дисциплины стоит вопрос о взаимоотношениях больного со средой лечебного учреждения, отношения между врачом и больным, сестрой и больным, врачом - сестрой - больным.

Психология обращения с больными обращает внимание сестёр и врачей на необходимость развития их воззрений, на расширение их круга деятельности. К сожалению, для врачей ХХ века, века замечательных завоеваний и развития техники, характерна склонность к автоматизму, к механичности в работе, собиранию анализов. Мы уже указывали на то, что в реанимационных отделения ни какими даже самыми современными завоеваниями техники, ни каким даже самым сложным оборудованием и аппаратурой не возможно заменить личной работы врача, его непосредственных контактов с больным. Не будь этого, и больной останется предоставленным самому себе, не смотря ни на что. Сестры часто думают, что их работа по уходу за больными исчерпываются точным исполнением возложенных на них конкретных обязанностей. Сейчас уже обще известно, что этого не достаточно. Признание того, на сколько важную роль играют в процессе выздоровления особенности личности больного, а так же соответствующие занятия с ним, возлагает на всех членов лечащего коллектива, в том числе и сестёр, определённые обязанности. Работа сестер сейчас уже не может сводиться к выполнению механически манипуляций, следует освободить сестер, этих лучших помощниц врача, от обезличивающего рабства автоматизма, доставшегося нам в наследие от прошлого. Повышение уровня подготовки сестёр к исполнению технических задач ухода за больными уже началось, а если широко распахнуться ворота перед более углубленной психологической работой сестёр с больными, - то значительно повысится уровень их деятельности в целом.

Психология обращения с больными

Психология обращения с больными - общая дисциплина, распространяющаяся на деятельность как врачей, так и сестёр, суть которой составляют знания в области обращения с больными и центром которой является умение подойти к больному, найти ключ к его личности, путь к созданию контакта с ним.

Соответствующая подготовка, знания взаимозависимостей помогает изучить больного, но только их не достаточно. Всем, кто связан с больными, нужно умение распознать и зарегистрировать определенные явления, а нередко и умение сообразить, о чем может идти речь. В этом помогает знание фактов и впечатлений, влияющих на больного. Глубина познания больного, конечно, индивидуально различно. Можно попытаться реконструировать события и проблемы, волнующие больного, на основе логических (психо - логических) взаимосвязей, психологического анализа. Такое познание может носить и эмоциональный характер в случаях, когда наши впечатления о больном формируются прежде всего на основе эмоциональных факторов. В любом случае важно наблюдать за тем, «какие струны» затрагивает в нас данный больной, какой резонанс, отклик находит у нас его личность, поведения в различных ситуациях; соответствующей, обдуманный резонанс может во многом способствовать изучению больного, его пониманию, но и этого ещё недостаточно. Для настоящего понимания необходимо слияние с его проблемами, способность почувствовать их как собственные, то есть то, что называют эмпатией. Определённый характер его высказываний, в ситуации, проблемы заведомо предоставляет возможность представить себя на месте больного, заглянуть в его душу, приблизится к нему. Нужно попытаться воспринять рассказываемое им путём сопереживания. Основополагающее значение здесь имеет формальные элементы сообщения: интонация, ударение, стиль речи, осанка, жесты и пр. Они помогают почувствовать, нащупать многое, чего не содержится в словах. «Основным средством почувствовать и понять больного является способность путём эмпатии воскресить своей собственной личности чувства, напряжённость другого человека. Это можно выразить и иначе: нужно умение вжиться в то, что волнует другого. Всё это предоставляет возможность для более правильного подхода, более соответствующего поведения по отношению к больному, его проблемам. Всё это составляет основу психологической культуры лечащего персонала.

Вывод: Знание и практическое использование взаимосвязей психологических явлений, отклик на них, умение вжиться в эти психологические проявления составляют основы психологической культуры, которая способствует лучшему пониманию больного и тем самым лучшему подходу к его проблемам, лучшему обращению с ним.

Психология и этика обращения с умирающим больным

Страх смерти сопровождает не каждого умирающего больного. Его отношение к смерти зависит от многих обстоятельств. У большинства инстинкт жизни не приемлет смерть и заставляет ожидать ее со страхом, явным или подавленным, когда больной желает сохранить человеческое достоинство даже перед лицом смерти.

Как правило, умирающий больной испытывает физические страдания. Гиппократ утверждал, что если человек, у которого больно тело, не страдает, значит, у него больна еще и психика. Обеспечение должного ухода умирающему - задача медицины, ни у кого не вызывающая сомнений. Профессор Милтон, сиднейский хирург, опубликовал свои наблюдения по уходу за умирающими в двух работах. Из них, а также из работ многих других авторов, следует, что умирающему должен быть обеспечен соматический уход (устранение болей и вегетативных расстройств), а также психологический покой (священник, друзья, родственники). Любая просьба умирающего должна быть уважена, даже если выполнение ее сократит оставшиеся ему часы, потому что спокойствие и достоинство перед лицом смерти важнее нескольких часов жизни.

В последнее время возникла новая отрасль медицинской науки - танатология , она занимается всем комплексом проблем, связанных со смертью.

Практикой был выработан подход к человеческой смерти, поведение в связи со смертью людей. Врач делает все ради спасения жизни больного, и если уже невозможно каузальное лечение, то прибегает к симптоматическому лечению, видоизменяя его по ходу трагических событий,

развертыванию которых он уже помешать не в силах. Врачу остается напряжённо следить за угасанием жизнедеятельности организма, за постепенно ослабевающими жизненными процессами: пульсом, дыханием, сердечной деятельностью, кровяным давлением, более того он постоянно контролирует и состояние сознание больного. По прекращении всех этих жизненных функций врач устанавливает факт наступления смерти. Подход врача носит своеобразный характер: в соответствии с традициями медицинской науки, врачи до последнего мгновения жизни больного следят за происходящими в его организме патологическими процессами, за угасанием жизненных функций. Затем уже следует деятельность патологоанатомов, которые ищут следы патологических процессов уже в умершем организме, контролируют правильно ли была распознана врачом картина болезни, от которой скончался больной. Из истории медицины известно, какой нелегкой ценой достигла она этой высоко ступени развития. Страхи, связанные со смертью и с умершими, с “мертвецами”, различные суеверия и предрассудки в течение долгого времени препятствовали непосредственному изучению человеческого тела и его заболеваний путем вскрытия.

Человек - единственное из всех живых существ, знающее о неизбежности смерти. Однако согласно множеству психологических наблюдений и сам человек по-настоящему не может осознать этого. ”По сути, никто не верит в собственную смерть. Или что - то же самое каждый из нас, не осознавая того, убежден, в своем бессмертии” - пишет Фрейд. Обычно, говоря о смерти, используются такие выражения, как “ушел“, ”удалился в иной мир“, “покинул нас“, само слово exitus, означающее смерть, происходит от слова “уходить, выходить”.

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, которые не понимают происшедшего, часто говорят об умершем: ”Дядя ушел”. В этом отношении детей напоминают и взрослые: большинство их, сталкиваясь с трагическим фактом смерти, испытывают страх перед чем-то неизвестным, непостижимым. Страх смерти - чувство естественное. Однако здорового человека не занимает мысль о смерти, его внимание занято большими и малыми заботами и проблемами повседневной жизни. Если же мысль о смерти становится навязчивой, постоянной, занимает все внимание человека, это непременно свидетельствует о том, что что-то не в порядке, что мы имеем дело с патологическим явлением. Необоснованный страх смерти -одна из форм навязчивых страхов, он может быть проявлением невроза, психоза, разнообразных панических состояний. Страх смерти, подобно страху перед сумасшествием, может выражать оторванность от людей, от среды. Он может быть связан и со стремлением освободиться от напряжения, от непомерной нагрузки. Есть и такие психологические теории, сторонники которых исходной причиной всех необоснованных страхов, не имеющих реальной почвы, причиной мучительного беспокойства в конечном итоге считают страх смерти.

Вывод: Сегодня лицом, находящимся при умирающем больном, является в первую очередь медсестра. Следовательно, и качество физического и психологического ухода за умирающим зависит от неё. В этом отношении, помимо, разумеется, повышения профессиональных знаний и навыков, перед медсестрой, как и перед всей медициной, сегодня лежат два пути:

1) психологическая и физиологическая индивидуализация больного, превращение его в личность, которой необходимо чуткое понимание и сопереживание, и

2) деперсонализация больного в организм, который надо обслужить на высшем техническом уровне, снижающем до минимума риск осложнений или неудач.

Какой путь выбрала бы медсестра, трудно сказать, но едва ли ей позволят выбирать. Поэтому вероятнее всего, она пойдет по второму пути, каким сегодня идёт вся медицина. И тем выше будет человеческая цена медсёстрам, которые выберут первый путь по призванию, по разуму или по велению сердца.

Этапы умирания

В результате новых психологических исследований были получены интересные наблюдения над большим числом умирающих: человек обычно умирает так, как жил. Все те силы, чувства, мысли, образы поведения, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У людей со здоровой нервной системой обычно не происходит перед смертью изменений личности. Ошибочно то утверждение, что человек всегда и безусловно хочет жить. Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническим недугом больной, которому уже не помогают никакие болеутоляющие средства, часто ждет смерти как избавления, как выхода из тисков невыносимого страдания. В работах по психотерапии обращается внимание на механизмы личности умирающих. Кюблер - Росс считает, что процесс смерти - это характерный психический процесс, в ходе которого, согласно его наблюдениям, можно выделить пять этапов.

Вначале чаще всего отмечается реакция отрицания возможности близкой смерти: “ этого не может быть”… По мере ухудшения состояния, усиления опасности, возможно, из-за усугубления жалоб больного охватывает беспокойство, он может начать искать нового врача, требовать повторения обследования и т.п. такое состояние может быть более или менее продолжительным. Отрицание может сочетаться с предчувствием истинного положения или даже с полным сознанием неизбежности конца. То больной не верит, то вдруг задается вопросом: “А может все-таки так?”. Реакция отрицания отдельных людей может отмечаться до последней минуты жизни, в связи с концом может отмечаться и эйфория.

Примером может служить смерть А.П.Чехова, который сам был врачом. Писатель, находясь в предсмертном состоянии (он болел туберкулёзом легких), был оптимистически возбужден: неправильно оценив происходящее с ним, он заявил, что с кашлем к нему возвращается здоровье.

Позднее начальную стадию сменяет гнев, напряженность, возмущение : “Именно мне это выпало на долю…”. Больной продолжает бороться со все более мучительными страданиями. Чего бы он ни дал ради того, чтобы только освободиться от мучений. Чего только он не обещает судьбе, только бы стало полегче.

На этапе, который условно получил название “сделки с жизнью” , больной нередко обращается и к богу с различными своими желаниями и просьбами.

Следующий этап развития болезни может привести и к депрессии, могут проявиться сознание своей вины и самобичевание (Чем я этого заслужил? ) .

На последнем этапе, этапе полного смирения , принятия безвыходности положения, измученный вконец, больной желает лишь отдохнуть, уснуть. Это уже прощание. Конец жизненному пути, человека сдается неотвратимой судьбе. Бывает, что больной приняв однажды факт катастрофы, смирившись с судьбой, вдруг вновь отрицает. В одну минуту он знает, что его ждет, сознает это, а в следующую - вновь ведет себя так, словно ни о чем таком и не думал, не слышал, строит новые планы. Агония во многих случаях является порождением борьбы враждебных сил, такого амбивалентного поведения в отношении смерти. Многие сильные, “нормальные“ люди в момент смерти оказываются провозвестниками жизнеутверждения. Они упрямо сопротивляются смерти. Известны примеры, когда смерть наступала в момент проявления отчаянной ненависти к ней.

Эти этапы отмечаются и в процессе смерти хронических заболеваний, не имеющих смертельного исхода. Поэтому Свенсон мог к этому добавить еще и шестой этап: возвращение человеческого достоинства, возвращение к жизни. Сознание умирающего человека - особенно в случае хронических заболеваний - постепенно сужается, часто даже отключается от внешнего мира. Оно исчезает раньше, чем прекращается деятельность организма. Поэтому-то так нелегко получить более глубокое представление о психологии смерти.

Здорового человека мысль о смерти не занимает, для людей, поглощенных повседневными заботами, радостями и горестями, это естественно. Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто подходят к этому явления не просто профессионально, они всеми силами стремятся защитить селя от его воздействия, жестки, замкнуты. “Привыкли видеть смерть, закалились”, - говоря об этом в повседневной жизни. Но за этим - как уже говорилось - скрывается отчужденность, страх и отсутствие основ того подхода, который необходим в связи с этой ситуацией. Это подтверждается теми чрезвычайно интересными наблюдениями, которые были проведены над медсестрами одного из отделений интенсивной терапии, где лечили стариков. Выяснилось, что эти сестры не могли дать удовлетворительного ответа на вопросы больных. В большинстве случаев они отвлекали внимание больных или отрицали факты (“Сто лет жить будете”…), а в некоторых случаях прибегали к фаталистическим ответам вроде того, что “Все там будем”…”Всех нас ждет одно и то же”… Более образованные сестры чаще обсуждали с больными их проблемы, делая упор на мысли и реакции самих больных. Они уже умели до некоторой степени успокоить больных.

Описанные наблюдения могут быть использованы в повседневной лечебной деятельности. Глубокое понимание всех процессов, протекающих в человеческом организме, стремление понять самого человека во всех его проявлениях до последней искры жизни в нем ведет к истинно гуманному поведению. Такое всестороннее понимание человека, забота о нем - неотъемлемое требование деятельности врача, наряду с оказанием физической помощи больному и выявлением причин физиологических и патологических явлений. Физические и душевные страдания неотделимы друг от друга. Беспомощность, зависимость умирающего человека от окружающих, его изолированность объясняют, почему он нуждается в такой помощи. Свет, темнота, шум и пр. - все это может мешать больному, а потому учет воздействия этих раздражителей имеет важное значение в уходе за ним. К желаниям больного нужно относиться с глубоким вниманием, о непреложности этого требования свидетельствует и сложившийся у людей обычай исполнять последнее желание умирающего, каким бы оно ни было. Забота родных, внимание друзей, посещение ими больного также необходимы. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его; поводом для таких посещений может быть хотя бы симптоматическое лечение. Прощаясь с больным словами “До завтра“, врач оказывает большое воздействие на психику больного. У многих больных в такие критические часы особенно проявляется потребность близости к родным, к людям вообще. При прощании с близкими, ярко проявляется желание хотя бы еще раз увидеть их.

Один из больных, страдавший рассеянным склерозом, даже в тяжелом состоянии испытывал полное наслаждение от концертов, организуемых для больных. Особенно любил он музыку, в том числе и игру своего палатного врача на губной гармошке. Перед смертью сестра позвала к его постели дежурного врача, однако умирающий, еле шевеля губами, подозвал сестру и прошептал: “Не этого, а того, кто играл”…

Некоторые исследователи считают, что мелкие знаки внимания, небольшие подарки могут выражать отношение врача к больному, уважение к его личности.

Вывод: Описанные наблюдения могут быть использованы в повседневной лечебной деятельности. Глубокое понимание всех процессов, протекающих в человеческом организме, стремление понять самого человека во всех его проявлениях до последней искры жизни в нем ведет к истинно гуманному поведению. Такое всестороннее понимание человека, забота о нем - неотъемлемое требование деятельности врача, наряду с оказанием физической помощи больному и выявлением причин физиологических и патологических явлений. Физические и душевные страдания неотделимы друг от друга.

Что можно сказать умирающему

Целесообразно ли любой ценой поддерживать в нем жизнь? Даже тогда, когда это вредно, лживо, неискренне? Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Однако высокий такт необходим в любом случае. Характер и широта работы с умирающим зависят от его физического состояния и особенностей его личности, от его эмоциональной настроенности, мировоззрения и пр.

Если у больного отмечается выраженная реакция отрицания, если он и знать не желает о смерти, то говорить с ним о смерти нельзя, это было бы грубой ошибкой. Верить утверждениям больных, что они могут перенести любое известие, что им “спокойно можно сказать все”, следует лишь в обоснованных случаях, в этом отношении надо быть очень осторожным, поскольку такие утверждения очень часто ничего не значат. Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического заболевания, измененное состояние самого сознания больных часто не позволяют сообщить ему правду. В таких случаях умирающий не способен по-настоящему понять, о чем, собственно говоря, идет речь. Многие зарубежные авторы предлагают: если позволяют особенности личности больного, можно сказать ему правду. Если больной действительно готов принять любую весть, если объективное положение более-менее ясно для него, врач может быть искренним. Во многих исследовательских работах можно прочесть и о том, что по всему миру идут споры о правильности этого метода, и многие врачи не склонны сообщать больному о приближении смерти. Чем объясняется такое противоречие? Исследования продолжаются, ответа на поставленный вопрос еще нет. Очевидно, возможность сообщения правды больному зависит от множества условий. Кроме всего указанного, и от методов работы с конкретным больным: если в нашем распоряжении достаточно времени, если с умирающим работает психотерапевт, возможна и искренняя беседа на эту тему (но не всегда, даже если речь идет об одном и том же больном!). Однако при нынешних условиях работы, при перегруженности врачей, недостатке времени провести это в жизнь так, чтобы не причинить ущерба умирающему, кажется пока невозможным. С другой стороны, многое зависит и от формы, стиля сообщения, от количества информации и ее характера и т.п.

Рецепта, действительного при всех обстоятельствах, в любом случае, дать нельзя. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке для каждого отдельного больного, важнейшим является большой такт. Нужно следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринять те или иные замечания. Самое важное и абсолютно безвредное - выслушать больного. Все исследователи подчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающими является стремление помочь всеми силами тому, чтобы они высказались: рассказ больного о своих самых сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устранить его изолированность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу о себе, ему будет легче переносить удары судьбы. В этот чрезвычайный период жизни многому можем научиться у него и мы. Мертвые учат живых - гласит латинская пословица. То же можно сказать и об умирающих.

То, что мы сегодня называем прекрасной смертью, - смерть в неведении - точно соответствует тому, что в далеком прошлом считалось несчастьем и проклятьем: смерть внезапная, непредвиденная, к которой человек не успел подготовиться. Однако умирание в больнице зачастую длится долго, и умный пациент способен по действиям и поведению врачей и медсестер понять, что его ждет. Поэтому лечащий персонал инстинктивно, неосознанно вынуждает больного, который от них зависит и хочет им угодить, разыгрывать неведение. В некоторых случаях молчание превращается в безмолвное соучастие, в других случаях страх делает невозможной никакую коммуникацию между умирающим и теми, кто за ним ухаживает. Пассивность больного поддерживается успокаивающими препаратами, особенно в конце, когда страдания становятся невыносимыми. Морфий снимает боль, но он же притупляет сознание, повергая умирающего в желанное для всех неведение своей участи.

Противоположностью «приемлемого стиля умирания» является смерть плохая, безобразная, лишенная какой бы то ни было элегантности и деликатности. В одном случае больной, который знает, что умирает, восстает против неизбежности, кричит, становится агрессивен. Другой случай - его лечащий персонал боится не меньше - это когда умирающий принимает свою смерть, сосредотачивается на ней, отворачивается к стене, становится безучастен к окружающему миру, перестает общаться с людьми. Медперсонал отталкивает это отталкивание, как бы устраняющее его и делающее ненужными его усилия.

Вывод: Рецепта, действительного при всех обстоятельствах, в любом случае, дать нельзя. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке для каждого отдельного больного, важнейшим является большой такт. Нужно следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринять те или иные замечания. Самое важное и абсолютно безвредное - выслушать больного.

психология умирание медсестра больной

Психология медсестры

Деятельность, поведение сестры, постоянно находящейся среди больных, в связи с этим чрезвычайно важно. Проведенные исследования показали, что у сестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Автор собрал письменные работы ста сестер, посвященные умирающим больным. Эти работы подтвердили, что все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. Причем они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение. На основе работ сестер можно было видеть, что часть их (38%) вместе со своими больными надеется, верит, ждет: а вдруг… Вдруг все-таки можно помочь.

Состояние эмоционального и физического истощения медицинского персонала, занятого помощью умирающим, получило в литературе название «синдрома выгорания». В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященному паллиативному лечению, после рекомендаций, касающихся проблемы отбора персонала для оказания такой помощи, говорится: «Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели и где власть соответствует ответственности».

«Привыкнуть к смерти никогда нельзя. Я знала, что состояние больного критическое и что вскоре он умрет. Ведь его болезнь неизлечима. Состояние изо дня в день ухудшалось, и все-таки, когда я входила в палату, все эти факты переставали для меня существовать. У постели больного я думала только о том, что, быть может, еще не все потеряно, быть может он еще выздоровеет, снова будет веселым и бодрым. Я была просто неспособна смириться с действительностью. Меня постоянно занимала мысль, от которой я не могу освободиться и сейчас: «Ну, почему же люди должны умирать!?» - вот отрывок из написанного одной из сестер.

Другая часть сестер (23%) пытается отстранить от себя страхи, как только больного коснется дыхание смерти. Рационально мыслящие перекладывают ответственность на самих больных (12%): «Только они сами виноваты с своей смерти («зачем столько пил?», «почему не соблюдал предписаний врача?»). И наконец (27%) сестер вообще не занимает этот вопрос, страха смерти они «никогда не чувствовали», не отмечали. Одним словом - реакция отрицания.

Многие становятся медицинскими работниками в результате впечатлений, полученных еще в детстве. Они восхищаются борьбой и победами врачей и сестер над смертью, видят в них всемогущих магов, и сами хотят стать такими же. Но часто эти ожидания не оправдываются, появляются сломленность, подавленность, сопровождающие «поражение». Особенно явны уныние и подавленность у работающих с тяжелобольными (отделения интенсивной терапии, онкологические отделения и пр.). Из письменных работ сестер выясняется, что почти половина их особенно заботлива по отношению к умирающим, неизлечимым больным, а другая половина их ухаживает за такими больными по обязанности, механически выполняя свои задачи. Отсюда следует, что с самими сестрами надо заниматься, нужно обсуждать их впечатления, помочь им сформулировать в словах свои переживания, ослабить их психическое напряжение. Особенно важно это для тех, кто относится ко второй группе, чтобы механически работающие сестры, не желающие принимать к сведению состояния своих больных, могли стать умирающим лучшей опорой.

Вывод: Деятельность, поведение сестры, постоянно находящейся среди больных, в связи с этим чрезвычайно важно. Проведенные исследования показали, что у сестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Автор собрал письменные работы ста сестер, посвященные умирающим больным. Эти работы подтвердили, что все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. Причем они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение.

Умирание в больнице

Смерть больного сопряжена и с различными административными мероприятиями, которые лишь усугубляют напряженность в палате, «мертвую тишину» в ней. Невозможно определить словами то настроение, которое в таких случаях охватывает больных в палате умершего, глубоко раня их. Бояться те, у кого подобное заболевание, озабочены и те, « кто еще не дошел до этого» и безусловно тяжелую травму получают невротики. Можно привести не один пример того, когда у невротиков после пережитой ими смерти соседа по палате отмечалось ухудшение психического состояния. Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжелобольных и для окружающих: не наносится вред остальным больным.

Наряду с обычными болеутоляющими средствами и симптоматическим лечением для утоления мучительного беспокойства, страхов или агонии применяют и современные психотропные препараты.

Смерть в больнице не должна нарушать обычного хода вещей и потому должна быть скромной, незаметной, «на цыпочках».

Сообщение близким о смерти больных телеграммой - дело естественное. Все, что принадлежало умершему, не просто предметы, подлежащее инвентаризации, но и дорогая память для близких, поэтому такт по отношению к ним требует бережного сохранения этих вещей. Близкие, родственники умершего требуют заботы, сочувствия, особого внимания. Прежде всего следует быть готовым к проявлениям сильных аффектов, уметь не только стерпеть их, но и помочь тем, кого постигло несчастье. Не раз приходится наблюдать проявление гнева, агрессивности, несправедливыми обвинениями и многочисленными формами огорченности. Все они могут быть частными проявлениями реакции на смерть близких людей.

Трудным является вопрос о роли священника. Мы считаем правильной ту сложившуюся в некоторых больницах практику, когда посещение умирающего священником, отпущение грехов перед смертью (если речь идет о верующем) необязательно: больной имеет право выбора. Появление священника может вызвать страх, панику. Естественно, приходится встречаться и с такими больными, которые несмотря ни на что желают исповедаться перед смертью и получить отпущение грехов, это их успокаивает.

Вывод: В больницах следует уделять большое внимание и вопросу о размещении умирающего в палате. Часто смерть является огромным потрясением для остальных больных. Смерть одного из больных в палате таит в себе опасность «психической инфекции». Неожиданная смерть еще более глубоко потрясает соседей по палате. Трехдневная агония умирающего не оставляет без воздействия даже самых сильных духом больных.

Паллиативная помощь. Хосписы

В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Речь идет о том, чтобы пациенту была дана возможность и в эти месяцы и годы вести содержательную, наполненную жизнь, то есть не об одном лишь медикаментозном воздействии, но и о целом комплексе мер социальной и психологической поддержки.

Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т.п.), испытывают глубокую печаль и тоску. Основатель современных хосписов англичанка С. Саундерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой «паллиативной помощи» умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.

Латинское слово «pallium» означает «оболочка», «покрытие». Когда уже невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягчения ее отдельных симптомов.

Понятие «паллиативное лечение» не исчерпывается только клиническим содержанием, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения, оказания поддержки умирающим пациентам, новые решения моральных проблем и, если угодно, новую «философию медицинского дела». Различные формы организации паллиативной медицины - это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба («скорая помощь») и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным характером деятельности участвующих в этом деле врачей-специалистов, медицинских сестер, психологов, а также представителей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку. Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве.

Когда врач и его коллеги владеют всем арсеналом средств и методов паллиативной помощи, они имеют моральное право сказать умирающему: «Мы поможем тебе пройти через ЭТО».

Умирающий пациент, избавленный с помощью грамотного паллиативного лечения от боли, имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способный даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления, наверное, вполне искренне может сказать, что он счастлив.

Хоспис - это учреждение, в котором умирающие больные получают психологический и медицинский уход, облегчающий им дни и недели, предшествующие смерти. Хоспис предназначен не просто для облегчения неизбежной смерти: он помогает жить (не существовать, а жить!) до конца.

Вывод: Основными принципами воздействия на больных в хосписе являются:

· различные современные варианты эффективной анальгезии,

· воздействие на психику умирающих больных, устраняющее страх смерти, для чего используются медикаменты, психотерапевт, священник и т.п.,

· доброжелательные контакты больных между собой, с родственниками и друзьями, с миром искусства и литературы.

Заключение

Задавайте «открытые» вопросы, которые стимулируют самораскрытие больного.

Используйте молчание и «язык тела» как общение: смотрите больному в глаза, слегка наклонившись вперед, время от времени нежно, но уверенно касайтесь его или ее руки.

Особенно прислушивайтесь к таким мотивам, как страх, одиночество, гнев, самообвинение, беспомощность. Стимулируйте их раскрытие. Настаивайте на четком выяснении этих мотивов и сами старайтесь добиться их понимания.

Предпринимайте практические действия в ответ на услышанное.

Чаще прикасайтесь к руке умирающего. Психологи установили, что человеческое прикосновение - это мощный фактор, изменяющий практически все физиологические константы, начиная от пульса и кровяного давления, до ощущения самоуважения и изменения внутреннего ощущения формы тела. «Прикосновение - это первый язык, которому мы учимся, входя в мир» (Д. Миллер).

Служение больному «присутствием» имеет мощный психологический эффект даже когда у вас нечего ему сказать. Родственники или друзья могут просто тихо сидеть в комнате, не обязательно близко к кровати больного. Очень часто больные говорят, как это успокаивает и умиротворяет, когда просыпаешься и видишь невдалеке знакомое лицо. «Даже когда я иду Долиной Смерти, я не убоюсь, потому что ты со мной».

Список литературы

1. А.П. Зильбер «Трактат об эвтаназии», Петрозаводск, 1998 г.

2. И. Харди «Врач, сестра, больной. Психология работы с больными», тБудапешт, 1988 г.

3. Ф. Арьес «Человек перед лицом смерти» Москва, «Прогресс», 1992 г.

4. Митрополит Антоний Сурожский «Жизнь, Болезнь, Смерть», Москва, Издательство Зачатьевский Монастырь, 1997 г.

5. Учебное пособие «Введение в биоэтику», Москва, «Прогресс-Традиция», 1998 г.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

    Этические нормы поведения медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных. Подход к процессу ухода за психически больным. Отношения между пациентами. Требования, предъявляемые к личности человека, работающего с психически больным.

    реферат , добавлен 16.05.2017

    Основы медицинской психологии и деонтологии, основные принципы взаимоотношений врач-больной. Психология больного и психотерапия, этические нормы коллектива медицинского учреждения. Законодательство по здравоохранению, страховая и судебная медицина.

    презентация , добавлен 10.04.2013

    Основные принципы медицинской этики и деонтологии сестринского дела. Изучение особенностей взаимоотношений медсестры с пациентами. Памятка медицинской сестре противотуберкулезного диспансера. Формирование у пациента правильного отношения к своей болезни.

    реферат , добавлен 24.03.2017

    История паллиативной медицины, краткий экскурс. Понятие и основные характеристики паллиативной помощи. Биомедицинская этика: история появления, главные принципы. Уважение автономии пациента. Феноменологические и нефеноменологические интересы больного.

    реферат , добавлен 02.04.2016

    Специфика работы в торговом зале аптеки. Разъяснение порядка и частоты приема, хранения медикаментов. Стиль беседы с больным. Дифференциация посетителей аптеки. Установление хорошего контакта с больным. Внешний вид провизора как визитная карточка аптеки.

    презентация , добавлен 06.03.2014

    Своеобразие медицинской этики, этических норм и явлений. Отличительная особенность морали, этика как философская теория морали. Профессиональная этика как совокупность моральных норм, определяющих отношение человека к своему профессиональному долгу.

    реферат , добавлен 27.03.2010

    Междисциплинарное рассмотрение непосредственных причин умирания как предмет танатологии. Клиническая смерть: обратимый процесс умирания. Понятие терминальных состояний. Смерть и умирание как психологическая проблема. Анализ феноменов сна и эпилепсии.

    презентация , добавлен 03.02.2010

    Теоретические основы фармацевтической деонтологии. Деонтологические принципы работы провизора. Взаимоотношения провизора и посетителя аптеки. Структура первичной беседы с больным. Установление контакта и атмосферы доверия. Этика продаж в аптеке.

    реферат , добавлен 30.09.2013

    Исследование морально-нравственных аспектов профессиональной деятельности медицинских работников. Медицинская деонтология. Ятрогенные заболевания. Кодекс врачебной этики. Коллегиальность врачей. Врачебная тайна. Помощь больным в терминальном состоянии.

    презентация , добавлен 16.04.2017

    Характеристика и основные задачи отделения реанимации и интенсивной терапии Новоселицкой центральной районной больницы. Деонтология и медицинская этика. Деятельность анестезиологической службы в больнице. Основные обязанности медсестры-анестезиста.

  • L-формы бактерий, их особенности и роль в патологии человека. Факторы, способствующие образованию L-форм. Микоплазмы и заболевания, вызываемые ими.
  • Актиномицеты. Особенности морфологии и ультраструктуры. Сходство с грибами и отличия от грибов. Способы микроскопического изучения.
  • Алгоритм и особенности изготовления микропротезов (виниров)
  • Алгоритм и особенности изготовления цельнокерамической коронки
  • Алгоритм и особенности изготовления цельнолитой коронки

    • К детям любого возраста отношение должно быть ровным, доброжелательным. Это правило необходимо соблюдать с первых дней пребывания в больнице.

    Медицинские работники, непосредственно находящиеся среди детей, всегда должны учитывать психологические особенности больных, их переживания, чувства. Дети старшего возраста, особенно девочки, наиболее чувствительны и в первые дни пребывания в стационаре нередко замыкаются, «уходят в себя». Для лучшего понимания состояния детей важно, помимо выяснения индивидуальных психологических особенностей ребенка, знать обстановку в семье, социальное и положение родителей. Все это необходимо для организации правильного ухода за больным ребенком в стационаре и эффективного его лечения.

    При общении с больными медицинские работники зачастую испытывает эмоциональное напряжение, иногда вызванное неправильным поведением детей, их капризами, необоснованными требованиями родителей и т.п. В этих случаях необходимо сохранять спокойствие, не поддаваться сиюминутным настроениям, уметь подавлять в себе раздражительность и чрезмерную эмоциональность.

    Недопустимо также разделение детей на «хороших» и «плохих», а тем более выделять «любимчиков». Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к ним взрослых. Тон разговора с детьми всегда должен быть ровным, приветливым. Все это способствует установлению между ребенком и медицинским персоналом доброжелательных, доверительных отношений и оказывает на больного положительное влияние.

    Большое значение при общении с ребенком имеет чуткость, т.е. стремление понять его переживания. Терпеливая беседа с ребенком позволяет выявить личностные особенности, доминирующее переживание, помогает в постановке диагноза. Нужно не только формально выслушать жалобы больного ребенка, а проявить теплое участие, соответственно реагируя на услышанное. Больной успокаивается, видя отношение медицинского работника, а последний получает дополнительную информацию о ребенке. Напротив, резкий или фамильярный тон в разговоре создает препятствие для установления нормальных взаимоотношений с больным ребёнком.

    Уход за ребенком, помимо профессиональной подготовки, требует от медицинского работника большого терпения и любви к детям. Важно иметь представление о степени соответствия психического и физического развития ребенка, знать его личностные качества. Часто болеющие дети уже с раннего возраста выглядят более инфантильными, чем их более развитые здоровые сверстники.

    Следует помнить, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко возникают навязчивые страхи: боязнь белых халатов, одиночества, страх боли, страх смерти и т.п. В связи с этим у таких детей часто развиваются вторичные невротические реакции (недержание мочи или кала, заикание, тики и т.п.). Медицинский работник должен помочь ребенку преодолеть страх. Необходимо в доверительной беседе с ребенком выяснить причины того или иного страха, рассеять его, использую приёмы игры, приободрить больного, особенно перед предстоящими манипуляциями (инъекциями, процедурами). Желательно проводить их одновременно с детьми, длительное время находящимся в стационаре. В этих случаях недавно поступившие на лечение дети, как правило, намного легче переносят незнакомые им манипуляции.

    Медицинский работник должен уметь компенсировать детям отсутствие родителей и близких. Особенно плохо переносят разлуку с родителями дети до 5 лет. Однако даже болезненно переживающие временный отрыв от родителей дети довольно быстро привыкают к новой обстановке, успокаиваются. В этой связи частые посещения родителей в первые дни госпитализации могут травмировать психику ребенка. Целесообразно в период адаптации (3–5 дней) не допускать частых визитов родителей. По окончании этого периода, если родители или близкие родственники в силу каких-то причин не могут регулярно посещать больного ребенка, медицинская сестра должна порекомендовать им чаще присылать письма, носить передачи, чтобы ребенок чувствовал заботу и внимание.

    Медицинскому работнику принадлежит ведущая роль в создании благоприятной психологической обстановки в лечебном учреждении, напоминающей ребенку домашнюю обстановку (организация игр, просмотр телевизионных передач и т.п.). Прогулки на свежем воздухе сближают детей, а внимание и теплое отношение медицинского персонала обеспечивают адаптацию больных детей к новым условиям.

    Следует поддерживать в коллективе лечебного учреждения доброжелательность, единство стиля и слаженность в работе, что помогает обеспечивать высокий уровень ухода и лечения детей. Медицинская сестра, находясь среди детей и наблюдая за их поведением и реакциями, должна видеть индивидуальные особенности детей, характер взаимоотношений и т.д. Получая эту важную психологическую информацию лечащий врач также своевременно может изменить (оптимизировать) свою основную лечебную тактику, что будет способствовать формированию здоровой психологической атмосферы лечебного учреждения и повышению эффективности лечебного процесса.

    Взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка

    Родители, особенно матери, в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. И это понятно: мать тяжелобольного ребёнка в той или иной степени психически травмирована и ее реакции могут быть неадекватными, поскольку захватывают энергетически очень мощную сферу «материнского инстинкта». Поэтому необходим индивидуальный подход к матери со стороны всех без исключения медицинских работников. Особое внимание должно уделяться матерям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребенком в стационаре. Важно не только успокоить женщину словами, но и создать необходимые условия для полноценного отдыха, питания, убедить ее, что ребенок получает правильное лечение и находится в «хороших руках». Мать должна понимать важность и правильность назначенных врачом и выполняемых медицинской сестрой манипуляций, процедур и т.п. А при необходимости можно обучить маму выполнению отдельных манипуляций, например инъекций, ингаляций и др.

    Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой, доверием и благодарны им за их нелегкий труд. Однако встречаются и довольно «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и внешнее спокойствие, что само по себе положительно действует на плохо воспитанных людей.

    Большого такта требует беседа медицинского работника с родителями и близкими больного ребенка в дни посещений и приема передач. Несмотря на загруженность, медицинский работник должен найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы. Особые трудности могут возникнуть, когда родители пытаются узнать диагноз заболевания ребенка, уточнить правильность проводимого лечения, назначения процедур. В этих случаях беседа медицинской сестры с родственниками не должна выходить за рамки ее компетенции. Она не имеет права рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания. Медицинская сестра должна вежливо извиниться, сослаться на неосведомленность и направить родственников к лечащему врачу или заведующему отделением, который имеет соответствующую компетенцию по этим вопросам.

    Не следует идти «на поводу» у родителей, стремиться выполнить необоснованные требования, например, прекратить назначенные врачом инъекции, изменить режим и диету и т.п. Такого рода «отзывчивость» способна принести лишь вред и ничего общего не имеет с принципами гуманной медицины и профессиональной преемственности.

    Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, медицинские работники должны называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не пользоваться такими терминами, как «мамаша» и «папаша».

    Контакты медицинских работников с родителями в детских отделениях, как правило, эмоционально насыщенные, тесные и частые. Правильная тактика общения медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношений медицинский работник – больной ребенок – его родители.

    Алексей КАЩЕЕВ (нейрохирург, Center Research): Я считаю, что это надо делать примерно так:

    1. Говорить правду и ничего кроме правды. Лгать пациенту не только унизительно, но и совершенно бесполезно. Больному нужно 15-20 минут и мобильный интернет, чтобы уличить врача в элементарной лжи. Обмануть пожилого человека несколько проще, но тоже сложно: у этих людей есть свое комьюнити, где они обмениваются информацией и докапываются до правды. Осознав обман, пациент может экстраполировать ситуацию на всех врачей без исключения и совершенно перестать им доверять – в ряде случаев это впоследствии стоит ему жизни.
    2. Дать полную информацию о диагнозе, предстоящей операции, исходе и прогнозе заболевания, рисках и осложнениях. Это не только юридически необходимо, но и элементарно просто. Пациент должен понимать, что с ним происходит, что и зачем планируется делать, чего от этого ждать. Говорить нужно хладнокровно, без патетики и заламывания рук, доступным языком, по возможности – с юмором. С онкологическими пациентами надо избегать трагических интонаций. Сострадание – это не слеза в голосе, а понятные действия. Когда пациент видит, что хирургическая бригада, например, осознает риски операции и знает, как действовать при реализации этих рисков, он гораздо спокойнее спит.
    3. Никогда не прятаться от тяжелых разговоров. Это очень трудное дело, потому что врач постепенно выгорает сам от сложных диалогов. Тем не менее, пациента нельзя кормить завтраками про то, что навсегда парализованные руки задвигаются или ультразлокачественная, тотально неудаляемая опухоль на самом деле киста (как любят говорить некоторые, «полип»). Отнимать право человека на объективное знание собственной проблемы – совершенное неправильно; это его тело, его судьба, его жизнь и смерть, а мы допущены к этому знанию лишь в силу полученной профессии (то есть мы за это получаем деньги, а потом на них покупаем еду и бензин).
    4. При первом разговоре избегать стоп-слов. К таким словам относится, например, слово «рак». Лично я при первом общении избегаю этого термина, заменяю его на синонимы – мне кажется, что пациента можно сразу так шокировать, что он перестанет сотрудничать на долгое время, замкнется в плену страшного слова. Это чисто человеческая штука, связанная с речевыми оборотами: ведь диагноз «диабет» иногда страшнее диагноза «рак», но от диабета в окно никто не прыгает. Когда человек оправится от первого потрясения, можно называть вещи своими именами.
    5. Прямо отвечать на прямые вопросы. Если человек открыто спрашивает: «Когда я умру?» или «Будет ли мне больно?», надо так же открыто рассказывать правду. У больного может быть масса нерешенных жизненных вопросов, включая кредит, детей-оболтусов, и он должен понимать фронт работ. При ответе на такие вопросы следует оперировать клинически доказательной информацией, выражаться процентами, сроками 5-летней выживаемости, шкалами качества жизни; таким образом, чтобы случайно не соврать, надо постоянно читать научные статьи и владеть обновляющейся информацией.
    6. Никогда не обвинять. Некоторые пациенты до прихода к нам ведут себя до такой степени деструктивно, что их и вправду хочется поколотить, или резонно спросить: «А вы, милейший, чего теперь от меня хотите?» Тем не менее, обвинять человека в собственной глупости или неудаче негуманно и неконструктивно: теперь-то какой толк, когда он уже пришел к тебе? Да, он толстый, глупый, вырастил огромную опухоль, спустил все деньги на шамана и гадалку, прежний его врач – идиот, а жена его – сутяжная истеричка. Ну ничего, значит, надо лечить такого, которого послали.
    7. Назначать антидепрессанты и при необходимости сразу приглашать психиатра. У тяжело больных почти поголовно есть депрессия. А в каком, собственно, состоянии должен находиться страдающий человек – прыгать, как мишки Гамми?
    8. Почему-то почти всегда игнорируемый пункт. Если пациент совершеннолетний, в сознании и вменяем, надо выяснить, можно ли обсуждать диагноз с родственниками и, если можно, то с кем именно. Серьезная болезнь – это проблема нескольких людей, иногда нескольких десятков людей. Они должны понимать реальность, готовиться к временным, организационным, финансовым затратам. Надо понять, кто именно из близких «организатор лечения» – иногда это совсем не сын/муж/мать, а какой-нибудь двоюродный дедушка, первая жена или далекий друг. В то же время, необходимо понять, с кем диагноз обсуждать нельзя, сославшись на правовое понятие врачебной тайны. Неосторожные слова могут привести к самоубийству родственника или самого пациента (такие случаи широко известны). Сказать правду не тому, кому надо, обременительно для вас же: ваш пациент может уже давно умереть, а члены семьи вас будут проклинать до седьмого колена.
    9. Объяснить основные организационные мероприятия: например, если заболевание будет сопровождаться хронической болью, пациент должен понять, что надо встать на учет у онколога по месту жительства, чтобы получать наркотические обезболивающие. Пациент, сталкиваясь с жестокой и бесчеловечной системой оказания (неоказания) помощи на послегоспитальном этапе, совершенно беззащитен и растерян: ему надо внушить хотя бы базовые представления о том, что делать.
    10. Пациенту, проснувшемуся в реанимации после тяжелой операции, надо положить в руку свой мобильный телефон и дать возможность позвонить близким. Я не знаю, как это работает, но иногда помогает не хуже интенсивной терапии.
    11. И под конец личное наблюдение на суд коллег: не запрещать злостным курильщикам сразу после онкологических операций курить.

    Почти любая болезнь приносит тревогу и беспокойство, но некоторые, такие как рак, вызывают неописуемый ужас и боязнь того, что рак приводит к ряду неминуемых последствий, таких как скорая смерть, боль и длительные мучения. Одной из наиболее сложных и важных задач для врача является объяснить пациенту болезнь в правильном контексте, рассказать о лечении, предоставить достаточное количество информации в свое время и в нужном объеме, дать надежду и быть доступным, отзывчивым, компетентным, открытым и, прежде всего, добрым.

    Пациент ведет жизнь вне приемного кабинета. Он (или она) будет интерпретировать все сказанное ему в свете своего собственного опыта и мнения. Рак довольно распространен среди людей пожилого возраста. На протяжении своей жизни многие пациенты встречали друзей или знакомых, умерших от этой болезни. Возможно, они ухаживали за членами своей семьи, больными раком. Этот опыт будет иметь важное влияние на формирование мнения пациента. Рак и его лечение широко обсуждаются в средствах массовой информации.

    Хотя пациенты сейчас информированы намного лучше, чем в былые времена, их знания часто обрывочны и беспорядочны. Часть пациентов понимает серьезность некоторых симптомов - кровохаркание, необъяснимая потеря веса, опухлость, или боль в спине - но они будут слишком волноваться (или сильно бояться хирургического вмешательства) для того, чтобы высказать свои подозрения. Другие могут не подозревать о возможном диагнозе.

    Как и на позицию пациентов , на отношение врачей к диагнозу влияет их опыт и подготовка. Нередко первый диагноз рака ставится специалистами в другой области, например основной хирургии, гинекологии или маммологии. Некоторые из таких врачей могут сами иметь очень пессимистичные взгляды на рак и результаты его лечения. Более того, эти специалисты часто не имеют достаточно возможностей для того, чтобы лучше узнать пациента перед тем, как поставить ему диагноз.

    Отсутствие осведомленности о том, что можно ожидать от лечения, и о пациенте, в сочетании со страхом перед болезнью, приводят врача или хирурга к эвфемизмам и полуправде. Доктором могут использоваться слова типа «опухоль» или «язва» для смягчения или скрытия диагноза, он часто изменяет то, что реально имеет в виду, проявляет уклончивость и недосказанность.

    Эта позиция означает, что пока пациент не отважится спросить более конкретную формулировку диагноза, врач бывает не в состоянии оценить, какой удар это нанесет его миру. Так как постановка конкретного диагноза избегается, становится сложно позволить пациенту выразить его страхи или задать подходящие вопросы. Пациент может фактически быть огорчен диагнозом сильнее, чем в действительности следовало бы: он может бояться, что ему осталось мало жить или что лечение не поможет. Увиливание доктора может усилить это ощущение.

    Неосведомленный пациент может узнать диагноз другими способами - от работника больницы, от благожелательного друга или из своего поверхностного наблюдения. Если диагноз откроется случайно, то пациент может подумать, что смысл его сокрытия был в том, чтобы удержать его от страха, но также может разочароваться в докторе и с настороженностью принимать любые следующие утешения.

    Позиция специалистов по раку сдвинулась сейчас в сторону более полного обсуждения диагноза и лечения. То, что нужно сказать пациенту, необходимо предварительно взвесить и осторожно до него донести. Все врачи допускают ошибки при подборе правильных слов, что может поколебать их уверенность при общении со следующими пациентами, но, тем не менее, необходимо не отступать от этих разговоров, когда встречаются сложности. Важно уметь учиться на ошибках.

    Если это возможно, то будет полезно оценить положение пациента до постановки диагноза . Вопросы такого плана, как «Что вы чувствуете у себя не так?» или «Есть ли у вас какие-либо опасения того, что что-то может быть не так?», часто довольно обличающие, так как пациент может сознаться в том, что, например, боится возможной опасности. Такая информация позволит врачу спросить пациента, хочет ли он, если диагноз поставлен точно, знать детали того, что было обнаружено.

    В наши дни диагноз обычно ставится перед тем, как произошли главные повреждения - с помощью бронхоскопии при раке легких, игловой биопсии при раке груди, или эндоскопии при болезнях кишечника. Если диагноз определен в дооперационное время и необходимо хирургическое вмешательство, то едва ли будет возможно, и еще менее желательно, не обсудить его и не описать возможную операцию. Иногда диагноз становится очевидным только после операции, и пациенту приходится ждать для того, чтобы услышать, что там было найдено.

    В любом случае, разговаривая с пациентом о диагнозе , врачи должны четко понимать, что они собираются сказать и какие слова будут произносить, при этом они должны приготовиться к возможным изменениям ситуации.

    При объяснении диагноза слово «рак» - единственное слово, которое недвусмысленно передает природу заболевания. Многие врачи используют слова «злокачественное образование», «опухоль» или «новообразование» с лучшими намерениями, но это ведет к риску того, что пациент ошибется в осознании истинной природы заболевания (в действительности, именно такое часто и задумывается). Это правда, что люди в возрасте или очень нервные пациенты при слове «рак» очень пугаются и что есть другие пациенты, с которыми необходимо использовать иные термины.

    Многие больные не имеют четкого представления о природе рака и удивляются тому, что болезнь почти всегда поддается лечению и часто излечивается. Объяснение этого диагноза должно быть правдивым, но максимально обнадеживающим. Некоторые пациенты не могут существовать в отсутствие какой-либо надежды. Это не означает, что надо просто пообещать исцеление, но человек должен чувствовать уверенность в том, что любая попытка лечения будет предпринята, и знать, что существует возможность успеха, если она действительно существует. Если лечение перспективно, то на него нужно налегать, и можно дать более оптимистичное описание болезни. Даже если прогнозы не утешительны, врач должен показать, как лечение иногда помогает достичь разумного периода здоровой и приятной жизни.

    Интонации , с которыми дается объяснение, также важны. Врач должен быть неторопливым, объяснять понятным, а не специализированным языком, при разговоре смотреть пациенту в глаза, показать, что он не напуган и не смущен диагнозом, и убеждать видом и телодвижениями, что он является компетентным в этом вопросе и готов к спокойному обсуждению проблемы. Количество фактов, которые пациент способен воспринять в течение одной консультации, ограничено, особенно в стрессовых ситуациях. Слишком много информации может постепенно ухудшить понимание того, что в ближайшем будущем следует ожидать.

    Нередко пациент выглядит понимающим , но фактически слишком встревожен для того, чтобы воспринимать что-либо из того, что ему было сказано. Эта неспособность к восприятию является не протестом, а следствием замешательства и беспокойства. Хорошей стратегией будет не спешить, а спрашивать, понял ли пациент все сказанное ему и какие вопросы он хотел бы задать. Когда пациент будет в состоянии задавать вопросы, это означает, что он понимает, по крайней мере, некоторые объяснения. Простые рисунки часто проясняют место болезни или то, что следует ожидать от применения радиотерапии или хирургии. Врач должен достаточно ясно обозначить, что члены лечащей команды всегда рады ответить на любые вопросы и что всегда есть возможность поговорить снова через день или два.

    Редко когда одной консультации бывает достаточно. Может пройти несколько дней, прежде чем пациент начнет понимать и реально оценивать ситуацию, и в этом состоянии он захочет узнать больше. Желательно поэтому сообщать детали лечения в течение какого-то периода времени. Черты диагноза сначала даются вкратце с основной схемой лечения, постепенно количество информации увеличивается, пока пациент начнет приходить к пониманию своего положения.

    Некоторые врачи просят у родственников совета по поводу того, как много следует говорить пациенту, особенно когда они сомневаются в том, какой подход правильный. Это может быть полезным, но существует риск того, что родственники тоже могут недооценить пациента и, из любви и желания помочь, предположить, что правду надо скрывать или не договаривать, в то время как пациент хотел бы совсем другого. Конечно, очень важно, чтобы родственники имели ясное понимание того, что было сказано и зачем, и чтобы специалисты не давали противоречивых объяснений. Вот почему врач должен передать остальным медицинским сотрудникам и медсестрам в точности то, что было сказано пациенту, используя те же слова, и рассказать о реакции пациента.

    Та же информация должна быть передана родственникам, но обсуждение с ними прогнозов может быть более пессимистичным, чем с пациентом. Неблагоразумно давать пациентам прогноз на ограниченный промежуток времени, потому что они попытаются запомнить количество оставшихся месяцев или лет, но со временем может произойти множество изменений, и такие предсказания часто оказываются неточными.

    Реакция пациента может состоять из смеси благожелательного отношения, тревоги, возмущения и печали. Необходимо понимать и не раздражаться из-за необоснованной враждебности, если она вдруг проявится. Это требует больших усилий от доктора, он должен быть достаточно уверенным в себе и зрелым для того, чтобы вести себя соответственно ситуации. В конце концов, пациент придет к вере в его честность и поддержку.

    В последнюю очередь врач , обсуждая детали обследования и лечения, при желании может объяснить, что такая болезнь, как рак, изменит самовосприятие пациента. То есть пациент какое-то время после лечения будет видеть себя «больным», и небольшие боли и неудобства, которые раньше им игнорировались, могут преувеличиваться разумом пациента и интерпретироваться, как возврат болезни. Объяснив, что это вполне нормально, но длится обычно недолго, врач должен четко дать понять, что он будет регулярно осматривать пациента, и если появляющиеся симптомы будут вызывать опасения, пациент должен об этом сообщить. Лучшие противораковые корпуса проводят политику открытых дверей, исключая большие бюрократические трудности для пациента, который иначе может неделями ожидать решения проблемы, требующей немедленного рассмотрения.

    В идеальном случае специалистам больницы лучше всего сотрудничать с семейным доктором для обеспечения поддержки и дополнительной страховки. Семейный врач может иметь большой и неоценимый опыт в общении с пациентом и его семьей.

    Когда бы пациент ни пришел на прием , будь то регулярный осмотр или просто по причине какого-либо симптома, врач для обсуждения должен уделить столько же времени, сколько уделяют для технической стороны обследования или анализов. К большому сожалению, придется отметить, что некоторые доктора и большинство медицинских администраторов рассматривают высокозагруженные клиники как признак эффективности. Пятиминутная консультация с больным раком почти всегда признак плохого лечения.

    Большинство способов лечения рака имеет плохую репутацию. Страх обжечься или пораниться при радиотерапии довольно распространен, и в некоторых случаях требуется доходчивое объяснение современных достижений. Потеря волос, тошнота и рвота - нежелательные побочные эффекты химиотерапии. Пациенты слышали о них и, понятно, боятся таких последствий. Если применение химиотерапии расценивается как необходимое, то причины должны быть объяснены. В этом случае больной проще воспримет идею того, что рак может быть не локализованным и что систематическое лечение назначается для предотвращения или лечения любого возможного проявления раковых клеток, которые могут распространяться в другие места.

    Действительно, пациенты часто находят идею систематического, так же как и локального, лечения обнадеживающей. Способы, которыми можно смягчить побочные эффекты, тоже должны быть четко объяснены.

    Хотя пациенты обычно принимают необходимость применения радиотерапии или , они могут обнаружить, что реальность хуже того, что они себе представляли. Это частично верно и для химиотерапии, которая обычно продолжается многие месяцы. Существует несколько проблем, более неприятных, чем регулярность приема препаратов, предсказуемые эпизоды серьезной тошноты и рвоты. Некоторые пациенты начинают чувствовать, что они не смогут пройти через лечение, и перед ними возникает дилемма. С одной стороны, они боятся рисковать своим шансом на выздоровление и разочаровать доктора, а с другой стороны побочные эффекты могут вызвать у них сильное разочарование. В случае вероятно излечимой болезни - например, болезни Ходжкина, опухоли яичек или острой лимфобластической лейкемии - доктор обязан пытаться поддержать пациента в процессе лечения и сделать все возможное для его завершения.

    Для многих случаев рака , проявляющихся во взрослой жизни, преимущества химиотерапии не так очевидны. В этих случаях наихудший итог в том, что пациент будет чувствовать себя отчаявшимся из-за лечения и виноватым, если бросит его, а потом будет бояться того, что он рискует единственным шансом выжить. Если рецидив произойдет, пациент может начать заниматься самокритикой и впасть в депрессию. Ответственность в такой ситуации несут и врач, и пациент в одинаковой степени. Если химиотерапия была прописана без корректного обзора лечения и пациент не может ее продолжать, врачу следует выразить сочувствие и постараться обнадежить пациента, объяснив ему, что он не разочаровался в пациенте и что прогнозы фактически не ухудшились.

    Есть несколько других областей в медицине , которые требуют одновременно такой же технической экспертизы и внимательного понимания, как и медицина рака. Нагрузка на докторов оказывается довольно серьезной, особенно если они осознанно рассматривают человеческий аспект в своей работе. Со стороны доктора будет большой ошибкой, если он будет разговаривать с пациентом только о материальных и технических аспектах его болезни, в большей степени полагаться на исследования при выборе типа лечения, соглашаться с тем, что провести многочисленные анализы сложно, и пациент не может быть вылеченным. Технический прогресс заменяется внимательным анализом чувств пациента и его наиболее важными интересами.

    Поддержка и консультирование больного и его родственников - суть работы в команде, и психологические аспекты болезни так же важны, как физические. Повсеместное увеличение пользования Интернетом пациентами принесло некоторую пользу, но в то же время усложнило проведение медицинских консультаций, иногда вызывая сомнения пациента в хорошо обдуманном совете, данном врачом, который основывается на многолетнем клиническом опыте. Особые проблемы, возникающие при общении с детьми, больными раком, обсуждаются в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта). Лечение больных раком требует больших эмоциональных затрат от доктора и других членов лечащей команды.

    В некоторых отделениях часть работы по общению с пациентами ложится на плечи психиатров, психологов, социальных работников или других консультантов. Хотя эта помощь неоценима, мы не считаем вполне правильным, если некоторые члены лечащей команды будут видеть себя в роли исключительно технических экспертов и для беседы об эмоциональных проблемах пациенты будут отсылаться к кому-то другому.