Доброкачественное позиционное. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (дппг)

Каждый из нас на протяжении своей жизни хоть раз, но испытывал головокружение. Возникать оно может по самым разным причинам, это может быть от обычной усталости или во время беременности, например.

Разновидностей данной патологии может быть много, так же как и причин этого состояния. Одна из них - доброкачественное позиционное головокружение. Многие даже и не слышали о таком диагнозе, но это не защищает их от возникновения такой патологии. Давайте разберем, что же это за болезнь, так ли она страшна и можно ли с ней справиться.

Природа заболевания

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - это один из видов данной патологии, который можно наблюдать при смене положения туловища или головы в пространстве. Считают, что причиной является раздражение отолитов уха, расположенных в его внутренней части в преддверии слухового канала. Есть некоторые внешние воздействия, которые провоцируют отторжение отолитов от стенок, они начинают перемещаться свободно, касаются рецепторов и вызывают сильное головокружение. Это приводит к дезориентации в пространстве, такое состояние требует врачебной помощи.

Слово "доброкачественное" в названии болезни говорит о том, что данная патология не относится к серьезным расстройствам нервной системы.

По каким причинам развивается заболевание?

По мнению врачей, к развитию данной патологии может привести накопление солей кальция во внутреннем ухе. Статолиты откалываются от отолитовой мембраны и свободно перемещаются во время движения тела или головы, тем самым провоцируя головокружение.

Довольно часто встречаются случаи, когда данная патология начинает проявляться при шейном остеохондрозе. Но в большинстве случаев, если имеется в виду доброкачественное позиционное установить сложно. Специалисты в эту категорию относят следующие факторы:

Хирургические операции, проведенные не очень грамотно.
Заболевание Меньера.
Спровоцировать головокружение могут некоторые антибиотики, например «Гентамицин».
Наличие воспалительного процесса в каналах уха.
Частые мигрени, которые спровоцированы спазмом сосудов, проходящих в лабиринте.
У некоторых даже длительное неподвижное положение головы может стать причиной головокружения.
Возрастные изменения также можно отнести к причинам.

Чаще всего регистрируется доброкачественное позиционное головокружение у женщин старше 50 лет. У детей и в молодом возрасте патология практически не встречается.

Симптоматика заболевания

Проявляться патология может по-разному, но чаще всего доброкачественное позиционное головокружение симптомы имеет следующие:

Надо отметить, что при данной патологии нет головной боли, болей в ушах или ухудшения слуха.

Разновидности заболевания

Учитывая, что патологический процесс может развиваться в любом ухе, то различают правостороннее и левостороннее головокружение. Механизм болезни может также отличаться, поэтому выделяют следующие его виды:

Купулолитиаз. При данной форме отолиты раздражают постоянно рецепторы уха и больше фиксируются к одной стенке канала.
Каналолитиаз - отолиты свободно перемещаются и при неудачном движении головы провоцируют приступ.

Если диагностируется доброкачественное позиционное головокружение, лечение будет зависеть от формы болезни и степени ее проявления.

Диагностика патологии

Если вас постоянно беспокоят странные головокружения, которые вы не в состоянии объяснить какими-либо причинами, то стоит посетить специалиста. Врач расспросит обо всех симптомах, когда начались все проявления.

Со стороны пациента требуется уточнить, что провоцирует приступы и как долго они длятся. Врач проведет осмотр, который включает и различные методы диагностики:

Проба Дикса-Холлпайка. Пациенту предлагается менять положение головы и туловища, а доктор наблюдает за его реакцией.
При некоторых сомнениях проводится МРТ.
Компьютерная томография шейного отдела.

Врач может направить на консультацию к отоларингологу, неврологу и вестибулологу.

Принципы терапии

Если имеется доброкачественное пароксизмальное позиционное может потребоваться не в каждом случае. Часто бывает, что приступы сами по себе покидают человека и больше его не беспокоят. Но на это надеяться также неразумно, так как они могут вернуться с еще большей силой и частотой повторений.

В такой ситуации от терапии никуда не деться, придется посетить врача. Специалисты в лечении используют несколько направлений, таких как:

Немедикаментозное лечение.
Лекарственная терапия.
Хирургическое вмешательство.

Данный вопрос в каждом случае решается индивидуально.

Приемы лечения без лекарств

Можно попытаться справиться с патологией и без медикаментозных средств. Есть хороший прием Эпли, который заключается в том, что осуществляется смена положения головы в определенной последовательности. Отолиты выходят из полукружного канала в его преддверие. Если нет улучшений, то ухудшение состояния также не грозит после таких упражнений.

Хорошие результаты дает, если имеется доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, Наиболее известным является метод Брандта-Дароффа, вот в чем он заключается:

Есть в запасе у врачей метод Семонта и маневр Лемперта, но их лучше использовать под присмотром доктора. Упражнения выполняются на довольно большой скорости. Поэтому часто головокружение сопровождается еще и тошнотой. Специалист отслеживает состояние пациента и регулирует нагрузку.

Вот в чем заключается методика Семонта:

Пациент должен сесть и опустить ноги вниз.
Голову повернуть на 45 градусов в здоровую сторону.
Обхватить руками и в таком положении лечь.
Сохранять положение до полного прекращения приступа головокружения.
То же самое проделывается на другую сторону.
Если есть необходимость, то все действия повторяются.

Маневр Лемперта:

Пациент садится вдоль кушетки и поворачивает голову на 45 градусов в больную сторону.
Доктор удерживает голову человека на всем протяжении выполнения упражнений.

Пациент ложится на спину и голову разворачивает в противоположную сторону.
Потом поворот в здоровом направлении.
Повернуть надо и тело, из положения лежа.
Голова носом вниз.
Все изменения положения тела сопровождаются поворотами головы.

Как правило, такие упражнения дают хорошие результаты, и большинству пациентов даже не требуется дальнейшее медикаментозное лечение, если доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение протекает в легкой степени.

Лекарственная терапия заболевания

Большинство врачей считает, что применение лекарств при такой патологии не дает хороших результатов и не избавляет полностью от головокружений. Но иногда для улучшения состояния пациента специалисты все-таки назначают медицинские средства.

Если поставлен диагноз "доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение", лечение лекарствами способно дать следующий эффект:

Уменьшается тошнота.
Улучшается эмоциональное состояние.
Кровообращение в головном мозге улучшается.

Если приступы повторяются часто и с большой интенсивностью, то пациенту рекомендуется постельный режим на некоторое время.

Хирургическое вмешательство

В самых тяжелых случаях, когда не помогает медикаментозная терапия и вестибулярная гимнастика, то доброкачественное позиционное головокружение приходится устранять хирургическими способами. Есть две методики проведения операции:

Закупорка воском, чтобы предотвратить движение жидкости.
От внутреннего уха отсекают нерв.

Оперативное вмешательство хоть и не повредит слух, но часто дает осложнения. В настоящее время разрабатываются и опробываются методы терапии с помощью лазера.

Сейчас доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, причины которого могут быть любыми, не может быть излечено специфическими лекарствами. Терапия назначается индивидуально в каждом конкретном случае.

Профилактика патологии

Мало найдется заболеваний, которые бы не имели конкретных профилактических мер. А вот доброкачественное позиционное головокружение как раз к таковым и относится. Как предохранить себя от данной патологии, неизвестно, но можно дать пациентам некоторые рекомендации:

Не допускать травм головы, при малейшем подозрении на это надо срочно посетить врача.
Беречь уши и избегать их травмирования.
Тренировка также придется кстати.

Своевременно проходить лечение всех хронических патологий. Это поможет уменьшить риск развития головокружения или его рецидива.

Любые отклонения от полного здоровья не должны оставаться незамеченными. Своевременное обращение к врачу поможет избежать осложнений. Как выяснилось, даже обычное головокружение может быть связано с серьезными проблемами.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - это патологическое состояние вестибулярного происхождения, которое характеризуется приступообразными проявлениями головокружения.

Провоцируют такое состояние изменения в пространственном положении человеческого тела.

Отличиями данного типа головокружения является относительная легкость в лечении, и возможность самостоятельного улучшения состояния.

Этиологические факторы развития головокружения функционального характера (причины)

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), очень сложное по этиологии состояние, в некоторых случаях установить истинную причину заболевания так и не удается.

К наиболее частым причинам дппг относятся:

травматические повреждения черепа и сотрясения мозга;
воспалительные процессы в лабиринте внутреннего уха;
перенесённые оперативные вмешательства в области головы.

Особенности симптоматических проявлений

Симптоматически доброкачественное пароксизмальное головокружение проявляется в виде чувства того, что предметы, расположенные вокруг вращаются, это чувство появляется после резкого изменения положения тела.

Приступообразное головокружение обычно проявляется в утреннее время после сна, человеку трудно сориентироваться в пространстве после того, как он встал из кровати.

Длительность приступообразного периода составляет, как правило, не больше трех минут, затем самостоятельно проходит мез использования вспомогательных методик.

Дополнительно доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение проявляется в виде , что является общим симптоматическим компонентом для всех разновидностей головокружения.

Осень важным в диагностике заболевания является то, что доброкачественное позиционное головокружение не сопровождается синдромами органического нарушения со стороны нервной системы.

При данной патологии не развиваются никакие патологии со стороны органов слуха зрения или обоняния. Таким образом заболевание не представляет особой угрозы для жизни человека, но вызывает определенный дискомфорт.

Диагностические мероприятия

Для постановки окончательного диагноза, доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение используются специально разработанные функциональные диагностические тесты Дикса-Холлпайка.

Проба Дикса– Холлпайка это целенаправленная методика с помощью, которой проводится диагностика заболевания.

Для проведения данного теста доктор улаживает пациента на кровать затем берет голову обеими руками и вращает ее в перед в стороны вокруг затем удерживая голову укладывает на кровать. После проведенного упражнения доктор должен спросить, как больной себя чувствует.

Обычно люди, имеющие доброкачественное позиционное головокружение, доктора убеждают, что головокружение после такой встряски для них обычное состояние.

Объективно наблюдается у пациента, нистагм, который обращенный в сторону пола в бок или в верх это зависит от непосредственной локализации патологического процесса в полукружных каналах внутреннего уха.

В случае отрицательного эффекта упражнение следует повторить через несколько минут после отдыха. Иногда происходит так что после проведения диагностической пробы в лежачем положении положительного результата достичь не удается, а проявляется состояние после того как пациент встает с кушетки и тело приобретает сидячее положение.

При повторении позиционных проб выраженность результатов как правил несколько снижается это также необходимо учитывать при постановке диагноза. В качестве дополнения к позиционной пробе можно использовать не только вращение в сторону головы, но и всего тела.

Наиболее тяжело переносятся пациенты изменение положения тела с лежачего на стоячее.

Инструментальные исследования

В качестве инструментальной диагностики заболевания используются методики по оценки выраженности с этой целью используются такие методики как электроокулография, видеоокулография.

Для того чтобы исключить органическую патологию со стороны центральной нервной системы или онкологическую патологию больным необходимо пройти магниторезонансную томографию головного мозга. Для исключения патологии со стороны отоларингологии необходимо пройти консультативное обследование у соответствующего специалиста.

Дифференциальная диагностика доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения

Отличи от опухолевидных образований в головном мозге, а также патологий со стороны задней черепной ямки при доброкачественном развитии головокружения отсутствуют признаки поражения симпатической и парасимпатической нервной системы, общими признаками является симптомы нарушения ощущения равновесия и головокружение позиционного характера.

Повторное проведение позиционной функциональной пробы при обычном головокружении как правило отличается уменьшением выраженности положительного результата так как при органической патологии повторное проведение пробы не влияет на выраженность результата.

Нистагм позиционного характера может также проявляться и при таком заболевании как или острое нарушение кровообращения головного мозга, при этом сохраняется вся симптоматика поражения нервной системы.

Лечебные мероприятия для устранения патологии и дискомфортных ощущений

Консервативное лечение без употребления лекарственных препаратов включает в себя такие методики:

Метод Брандта-Дароффа.

Такое упражнение больной может выполнять самостоятельно в домашних условиях.

Для проведения данной методики больному необходимо сесть на центр кровати совершить несколько наклонов со стороны в стороны. Затем больной укалывается обратно горизонтальное положение и повторяет движения уже в лежачем положении.

Необходимо дать отдохнуть телу на протяжении минуты, затем повторить указанные упражнения Брандта Дароффа.

Методику для лечения заболевания повторяют на протяжении суток раза три. Длительность проведения процедуры определяется индивидуально в зависимости от общего самочувствия больного.

Маневр Семонта

Данная методика может выполняться как самостоятельно, так и при помощи квалифицированного специалиста.

Больной садится на кровать, доктор берет голову пациента обеими руками и резко поворачивает затем укалывает на ту же сторону при этом не изменяя положение головы относительно изначальной плоскости.

Больной должен лежать пока не исчезнут все дискомфортные ощущения.

После отдых, не меняя фиксированное положение головы больного возвращают в сидячее положение поворачивают голову и укладывают на противоположную сторону, больной также должен отдохнуть. Такое упражнение повторяют 2 – 3 раза по одному разу в день.

В том случаи если дольной страдающий доброкачественным пароксизмальным головокружением имеет в анамнезе жизни патологии со стороны сердечно сосудистой системы, перед началом проведения процедуры вводятся тонизирующие кардиологические препараты в качестве специфической предикации.

Если во время проведения манипуляции проявляется тошнота и рвота больным назначаются противорвотные препараты.

Маневр Эпли

Процедуру такого характера проводят только квалифицированные специалисты. Особенностью данного метода является то что процедура проводится с помощью плавных и медленных движений тела.

Больной изначально должен сидеть на кушетке, доктор берется обеими руками за голову и фиксирует голову поворачивая ее в сторону в таком же положении головы больного укладывают на спину. После этого тело человека переворачивают на бок, а потом медленно усаживают в исходное положение.

Данный метод немедикаментозного лечения очень эффективен и в большинстве случае повторение двух или трех сеансов может помочь полностью избавиться от патологического состояния.

Эффективность данного метода полностью зависит от того на сколько профессионален специалист проводящий данную процедуру.

Маневр Лемперта

Эту методику проводит исключительно квалифицированный специалист. Изначальное положение пациента должно быть сидячее на протяжении кушетки. Поворачивая голову на сорок пять градусов фиксируют ее в плоскости горизонтальному телу на сторону очага патологического состояния.

После этого больного укладывают в лежачее положение на спину и медленно изменяют положение головы в противоположную сторону, затем голову поворачивают на другую сторону и изменяют положение тела со спины на живот при этом голова должна вращаться совместно с человеческим телом.

Упражнение можно повторять несколько раз, но с условием выдерживания времени отдыха.

Хирургическая методика лечения заболевания

Оперативное вмешательство проводится в том случаи, если консервативная терапия заболевания не показала абсолютно никаких положительных результатов.

Такая методика лечения проводится очень редко и в достаточно исключительных случаях.

С этой целью проводятся такие методики оперативного вмешательства как:

пломбирование просвета полукружного костного канала внутреннего уха отрывками из костной структуры, которую берут из другого участка скелета человеческого тела. Наиболее оптимальной для трансплантации является большеберцовая кость;
селективное удаление нервных окончаний, которые иннервируют вестибулярные каналы внутреннего уха человека;
тотальное удаление структур и губчатого вещества костного лабиринта;
деструктивное разрушение структур лабиринта при помощи специально подобранных лазерных установок.

Абсолютно все методики оперативного вмешательства являются чрезвычайно травматичными для человека и поэтому их следует проводить только по специальным медицинским показаниям.

После проведения оперативного вмешательства больному в обязательном порядке проводится антибактериальная терапия с целью профилактики развития осложнений инфекционной природы.

Для профилактики дизентерии как побочного эффекта от антибиотиков пациенту в комплексе назначаются пробиотики.

Профилактика заболевания

Профилактические мероприятия при доброкачественном позиционном пароксизмальном головокружении на сегодняшний день не разработаны так как до конца не выяснены этиологические факторы развития заболевания.

Патологическое состояние может сохраняться на протяжении нескольких дней или недель после проведенных лечебных мероприятий. Что касается восстановления трудоспособности оно также может затрудняться на протяжении нескольких недель, но следует учитывать тот факт, что доброкачественное позиционное головокружение может со временем рецидивировать и когда наступит таковой момент не известно.

Прогноз

Прогноз на выздоровление как правило благоприятный, данное состояние не представляет особой опасности для жизнедеятельности пациента. В зависимости от того какое заболевание или повреждение могло спровоцировать развитие данного состояния зависит дальнейшее выздоровление и эффект от проведенного лечения.

Прогноз на полное выздоровление также зависит от того на сколько своевременно больной обратился за квалифицированной медицинской помощью.

Опасность данного заболевания заключается в том, что оно достаточно сильно затрудненно в проведении диагностических мероприятий, при этом если провоцирует заболевание инфекционное заболевание внутреннего уха при запущенном инфекционном процессе заражение может распространяться в полость черепа и повлечь за собой летальный исход для пациента.

Видеозаписи по теме

Подробнее об Авторе .

Повторные преходящие краткосрочные приступы системного головокружения, провоцируемые изменением положения головы. Связаны с наличием плавающих в эндолимфе или фиксированных на купуле отолитов. Кроме тошноты и иногда рвоты, приступы пароксизмального головокружения не сопровождаются какой-либо другой симптоматикой. Диагноз базируется на жалобах пациента, положительной пробе Дикса–Холлпайка, результатах вращательного теста. Лечение состоит в проведении специальных лечебных методик Эпли или Семонта, выполнении вестибулярной гимнастики.

Общие сведения

Пароксизмальное позиционное головокружение (ППГ) представляет собой доброкачественное приступообразное системное головокружение, продолжительностью от нескольких секунд до 0,5 мин, возникающее при движениях головы, чаще в горизонтальном положении тела. Описано в 1921 г. Робертом Барани. В 1952 г. Дикс и Холлпайк предположили связь заболевания в нарушениями в органе равновесия и предложили к клиническому использованию провокационную диагностическую пробу, которой до сих пор пользуются специалисты в области неврологии и вестибулологии. Поскольку пароксизмальное позиционное головокружение не связано с органическим поражением внутреннего уха, а обусловлено лишь механическим фактором, к его названию зачастую прибавляют «доброкачественное». ППГ чаще встречается у женщин. Заболеваемость составляет около 0,6% населения в год. Люди старше 60-летнего возраста заболевают в 7 раз чаще, чем более молодые. Наиболее подверженный ППГ возрастной период - от 70 до 78 лет.

Причины пароксизмального позиционного головокружения

Вестибулярный аппарат образован 3-мя полукружными каналами и 2-мя мешочками. Каналы наполнены эндолимфой и высланы волосковыми клетками - вестибулярными рецепторами, воспринимающими угловые ускорения. Сверху волосковые клетки покрывает отолитова мембрана, на поверхности которой образуются отолиты (отоконии) - кристаллы бикарбоната кальция. В процессе жизнедеятельности организма отработавшие отолиты разрушаются и утилизируются.

При нарушении метаболизма (гиперпродукции или ослабленной утилизации) отоконий, их части свободно плавают в эндолимфе полукружных каналов, наиболее часто скапливаясь в заднем канале. В других случаях отолиты попадают в ампулы (расширения) каналов и прилипают там к купуле, покрывающей рецепторные клетки. Во время движений головы, отоконии перемещаются в эндолимфе каналов или смещают купулу, тем самым раздражающим образом воздействуя на волосковые клетки и вызывая головокружение. После окончания движения отолиты оседают на дно канала (или перестают смещать купулу) и головокружение прекращается. Если отоконии располагаются в просвете каналов, то говорят о каналолитиазе, если они осаждаются на купуле - то о купулолитиазе.

Не смотря на подробно изученный механизм возникновения ППГ, причины образования свободных отоконий в большинстве случаев остаются не ясны. Известно, что у ряда пациентов отолиты образуются вследствие травматического повреждения отолитовой мембраны при черепно-мозговой травме . К этиофакторам, обуславливающим пароксизмальное позиционное головокружение, относят также перенесенный ранее лабиринтит вирусной этиологии, болезнь Меньера , спазм кровоснабжающей лабиринт артерии (при мигрени), хирургические манипуляции на внутреннем ухе, прием ототоксических фармпрепаратов (в первую очередь, антибиотиков гентамицинового ряда). Кроме того, ППГ может выступать в качестве сопутствующей патологии при других заболеваниях.

Симптомы пароксизмального позиционного головокружения

Основу клинической картины составляет транзиторное системное головокружение - ощущение движения предметов в горизонтальной или вертикальной плоскости, как бы вращающихся вокруг тела пациента. Подобный пароксизм головокружения провоцируется движениями головой (поворотами, запрокидыванием). Наиболее часто возникает в положении лежа, при переворачивании в кровати. Поэтому большинство атак ППГ приходится на утреннее время, когда пациенты лежат в кровати после просыпания. Иногда пароксизмы головокружения возникают во сне и приводят к пробуждению больного.

В среднем атака ППГ длится не более 0,5 мин, хотя пациентам этот период представляется более длительным, в своих жалобах они зачастую указывают, что головокружение продолжается несколько минут. Характерно, что приступ не сопровождается шумом в ушах, головной болью, падением слуха (тугоухостью). Возможна тошнота, в отдельных случаях - рвота. В течении нескольких часов после приступа или периодически в промежутках между ними некоторые пациенты отмечают наличие несистемного головокружения - чувства покачивания, неустойчивости, «дурноты». Иногда атаки ППГ имеют единичный характер, но в большинстве случаев в период обострения они возникают несколько раз в неделю или в сутки. Затем следует период ремиссии, при котором пароксизмы головокружения отсутствуют. Он может продолжаться до нескольких лет.

Приступы позиционного головокружения не представляют собой опасности для жизни или здоровья пациента. Исключение составляют случаи, когда пароксизм случается при нахождении человека на большой высоте, подводном погружении или вождении транспортного средства. Кроме того, повторяющиеся атаки могут негативно влиять на психо-эмоциональное состоянии пациента, провоцируя развитие ипохондрии , депрессивного невроза , неврастении .

Диагностика пароксизмального позиционного головокружения

Диагноз ППГ базируется преимущественно на клинических данных. С целью его подтверждения невролог или вестибулолог проводят пробу Дикса–Холлпайка. Изначально пациент сидит, повернув голову на 45 градусов в пораженную сторону и фиксируя взгляд на переносице врача. Затем пациента резко переводят в положение лежа, запрокидывая при этом его голову на 30 градусов. По прошествии латентного периода (1-5 секунд) возникает системное головокружение, сопровождающееся ротаторным нистагмом. Для регистрации последнего необходима видеоокулография или электронистагмография , поскольку периферический нистагм подавляется при фиксации взора и визуально может быть не зафиксирован. После исчезновения нистагма пациента возвращают в положение сидя, что сопровождается легким головокружением и ротаторным нистагмом, направленным в обратную сторону по отношению к ранее вызванному.

Провокационную пробу выполняют с 2-х сторон. Двусторонняя положительная проба Дикса–Холлпайка, как правило, встречается при ППГ травматического генеза. Если в ходе пробы отсутствовало как головокружение, так и нистагм, она считается отрицательной. Если отмечалось головокружение без нистагма, то проба считается положительной, диагностируется т. н. «субъективное ППГ». После неоднократного повторения пробы нистагм истощается, головокружение не возникает, поскольку в результате повторных движений отолиты рассеиваются по полукружному каналу и не формируют скопление, способное воздействовать на рецепторный аппарат.

Дополнительной диагностической пробой выступает вращательный тест, который проводится в положении лежа с запрокинутой на 30 градусов головой. При положительной пробе после резкого поворота головы спустя латентный интервал возникает горизонтальный нистагм, который хорошо регистрируется при визуальном наблюдении. По направлению нистагма можно отличить каналолитиаз от купулолитиаза и диагностировать какой именно полукружный канал поражен.

Дифференциальную диагностику ППГ необходимо проводить с позиционным головокружением при артериальной гипотонии , синдроме позвоночной артерии , синдроме Барре–Льеу, болезни Меньера, вестибулярном нейроните , фистуле лабиринта, заболеваниях ЦНС (рассеянном склерозе , новообразованиях задней черепной ямки). Основу дифдиагноза составляет отсутствие наряду с позиционным головокружением других, характерных для этих заболеваний, симптомов (тугоухости, «потемнения» в глазах, болей в шее, головных болей, ушного шума, неврологических нарушений и т. п.).

Лечение пароксизмального позиционного головокружения

Большинству пациентов рекомендована консервативная терапия, которая зависит от вида ППГ. Так, при купулолитиазе применяют вестибулярную гимнастику Семонта, а при каналолитиазе - специальные лечебные методики, направленные на изменение расположения отоконий. При остаточной и легкой симптоматике рекомендованы упражнения для тренировки вестибулярного аппарата. Фармакотерапия может иметь смысл в периоды обострения. Ее основу составляют такие препараты как циннаризин, гинкго билоба, бетагистин, флунаризин. Однако медикаментозная терапия может служить лишь дополнением к лечению специальными методиками. Следует сказать, что некоторые авторы высказывают большие сомнения в отношении ее целесообразности.

К наиболее распространенным лечебным методикам относится прием Эпли, заключающийся в последовательной фиксации головы в 5-ти различных положениях. Прием позволяет переместить отолиты из канала в овальный мешочек лабиринта, что приводит к купированию симптомов ППГ у 85-95% пациентов. При приеме Семонта пациента из положения сидя с повернутой в здоровую сторону головой переводят в положения лежа на пораженной стороне, а затем, не изменяя поворота головы, через положение сидя в положение лежа на здоровой стороне. Такая быстрая смена положения головы позволяет освободить купулу от осевших на нее отолитов.

В тяжелых случаях с частыми атаками позиционного головокружения, не купирующегося применением методик Эпли и Семонта, рассматривается вопрос хирургического лечения. Операционное вмешательство может состоять в пломбировании пораженного полукружного канала, избирательном пересечении отдельных вестибулярных волокон,

Головокружение - частая жалоба, заставляющая человека обратиться к врачу. Это состояние сопровождает неврологические заболевания, поражение позвоночника, заболевания крови и кровопотерю, сердечно-сосудистой системы, отравления и интоксикации. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) связано с патологией внутреннего уха, которое выполняет у человека роль органа равновесия. Такой вид головокружения развивается в строго определённых ситуациях, имеет свои отличительные особенности и требует специфического подхода к диагностике и лечению.

Причины развития ДППГ

Чтобы разобраться в причинах развития доброкачественного позиционного головокружения нужно понять строение внутреннего уха, которое расположено в височной кости и помогает человеку слышать звуки и сохранять равновесие при перемещении в пространстве.

Внутреннее ухо (вестибулярный аппарат человека) состоит из таких частей:

Преддверие. Это первая часть внутреннего уха, которая при помощи овального окна контактирует со средним ухом - барабанной полостью, получающей звуки из наружного слухового прохода. Внутри костных стенок преддверия расположен заполненный жидкостью перепончатый лабиринт. В его преддверии расположен эллиптический и сферический мешочек, отвечающий за восприятие статических колебаний головы и его движение по прямой.
Улитка. Это закрученное по спирали костное образование, внутри которого также находится заполненный жидкостью перепончатый лабиринт. В нем расположен Кортиев орган, образование, благодаря которому возможно превращение звуковых волн в нервные импульсы, способные расшифровываться в головном мозге.
Костные полукружные каналы. Это костные изогнутые трубки, расположенные в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях. Внутри них расположена ещё одна часть перепончатого лабиринта, содержащая расширения - перепончатые ампулы. Рецепторы в ампулах занимаются восприятием движения тела и поворотов головы в различных направлениях и плоскостях.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение возникает в тех случаях, когда отдельные части эллиптического мешочка (осколки отолитовой мембраны) отделяются и перемещаются в перепончатый лабиринт полукружных каналов. Учитывая расположение каналов в пространстве, чаще эти образования попадают в задний (вертикальный) полукружный канал. Самостоятельно покинуть просвет полукружных каналов осколки отолитовой мембраны не могут в силу анатомических особенностей. При этом могут параллельно присутствовать и другие причины - инфекционные заболевания, неврологическая патология и органические поражения головного мозга.

Части отолитовой мембраны передвигаются по жидкости перепончатого лабиринта и имитируют движение человека в пространстве. Из-за несоответствия картины перед глазами и действия на рецепторы вестибулярного аппарата возникает головокружение.

Основные проявления ДППГ

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, или постуральное головокружение, чаще развивается у людей старше 50 лет. В этом возрасте частота ДППГ составляет до 40% и возрастает в дальнейшем. Заболевание поражает женщин в 2 раза чаще, чем мужчин. Различий по этнической и расовой принадлежности нет.

При доброкачественном позиционном головокружении наиболее тревожащим человека симптомом является непосредственно потеря равновесия, которая имеет перечисленные ниже характерные особенности.

Головокружение носит приступообразный характер. Приступы возникают при быстром изменении положения головы и тела в пространстве, например, при подъёме на кровати, наклоне туловища вперёд с запрокидыванием головы назад, поворотах головы из стороны в сторону. Развитие симптома могут провоцировать и другие специфические для отдельного человека позиционные изменения.
Люди с ДППГ часто определяют поражённое ухо самостоятельно, в зависимости от того, в каком положении развиваются приступы.
При ДППГ возникает ощущение движения предметов и в горизонтальной, и в вертикальной плоскости.
Во всех случаях приступ начинается после определённого промежутка времени после изменения положения тела (этот промежуток времени называется «латентный период»), обычно длительность этого периода составляет до 10 секунд.
Длительность приступа составляет от нескольких секунд до минут. Частота приступов варьирует от нескольких в день до нескольких в неделю.
В начале приступа головокружение бывает интенсивным, но если не изменять положение головы в течение нескольких минут, то недомогание проходит самостоятельно.
Если изменить положение головы несколько раз подряд, то ДППГ исчезает и появляется вновь лишь по прошествии длительного периода отдыха.
Этот вид вертиго редко требует медикаментозного лечения или других дополнительных мер.
Постепенно человек адаптируется к состоянию, и пароксизмальное головокружение перестаёт вызывать дискомфорт.

Развитие головокружения сопровождается рядом симптомов, также причиняющих существенный дискомфорт и требующих дополнительного лечения (описано ниже).

Ощущение покачивания, которое сопровождается шаткостью и неустойчивостью при ходьбе.
Тошнота и, в тяжёлых случаях, рвота.
Усиленное потоотделение независимо от температуры окружающей среды.

Обследование при ДППГ

ДППГ считается доброкачественным видом головокружения. Это связано с небольшой продолжительностью приступов, малым числом сопутствующих симптомов и благоприятным течением заболевания. Тем не менее, любой вид головокружения требует детального обследования в лечебном учреждении, поскольку этот симптом служит проявлением серьёзных, а иногда и угрожающих жизни, заболеваний. Более того, ДППГ также представляет опасность для жизни человека, например, когда приступ головокружения развивается:

во время управления транспортным средством;
во время работы на производстве с двигающимися механизмами;
при работе с электричеством;
при работе с ядовитыми веществами;
при нахождении на большой высоте.

На фоне ДППГ также могут появляться расстройства психики, фобические состояния, при которых ожидание развития приступа вызывает неконтролируемый страх, вплоть до панической атаки. В этих ситуациях важно отличить причину и следствие, то есть, основное заболевание от осложнения.

Для подтверждения или опровержения диагноза ДППГ проводится проба Дикса-Холлпайка, разработанная в 1952 году. Суть этой пробы заключается в провокации развития симптомов ДППГ действиями врача. От того, можно ли вызвать головокружение подобными маневрами, зависит подтверждение или опровержение диагноза.

Проба Дикса-Холлпайка проводится следующим образом:

человек сидит на кушетке с прямой спиной. При этом важно, чтобы врач имел свободный доступ к пациенту, мог наклонять и двигать тело в любую сторону;
человека просят повернуть голову в направлении уха под углом приблизительно 45°. Взгляд должен быть устремлён на лицо врача. Исследование начинают с той стороны, которую пациент считает поражённой;
врач помогает пациенту быстро лечь на кушетку, на спину. При этом сохраняется исходный поворот головы в сторону, и голова дополнительно запрокидывается назад;
после этого врач в течение 30 секунд наблюдает за движением глаз пациента. Если появляется движение глаз в горизонтальной плоскости (нистагм), проба считается положительной;
следует учитывать, что нистагм может быть незначительным настолько, что врач не сможет увидеть его без специальных устройств, регистрирующих движение глаз;
пробу обязательно проводят для обеих сторон, это повышает точность постановки диагноза.

Лечение при ДППГ

Чтобы лечить ДППГ и сопутствующие проявления эффективно и избежать рецидивов, следует выяснить причину развития этого состояния. К типичным причинам развития доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения относятся:

черепно-мозговая травма, особенно при вовлечении в процесс височной области (например, при занятиях боксом);
проведенные хирургические вмешательства на среднем и внутреннем ухе;
воспалительные заболевания внутреннего уха - инфекционные и неинфекционные лабиринтиты, болезнь Меньера;
сосудистые заболевания, сопровождающиеся спазмом сосудов головы;
применение антибактериальных препаратов, оказывающих токсическое действие на орган слуха и равновесия. Например, аминогликозидных антибиотиков (Гентамицин, Амикацин, Канамицин, Неомицин и Тобрамицин).

Также до начала лечения следует проверить, не связаны ли жалобы, приписываемые ДППГ, с ортостатической гипотензией. В этом случае изменяется уровень артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное. За счёт этого возникают сходные симптомы - головокружение и тошнота. Основной признак, позволяющий отличить ортостатическую гипотензию от ДППГ, это изменение уровня артериального давления при перемене положения тела.

В большинстве случаев ДППГ легко поддаётся лечению или проходит самостоятельно. Эффективна своеобразная лечебная физкультура, направленная на перемещение вызывающих дискомфорт частей отолитовой мембраны из перепончатого лабиринта полукружных каналов. Выполняют данные манипуляции исключительно под контролем врача (описаны ниже).

Методика Семонта. Нужно сесть и повернуть голову в сторону здорового уха, после этого быстро лечь на бок, на сторону здорового уха. При этом положение головы сохраняется, человек лежит лицом вверх. Через 5 минут следует через исходное положение перелечь на другой бок, на сторону больного уха. Поворот головы при этом сохраняется, и человек лежит лицом вниз. Нужно задержаться в этом положении на 15 минут, после чего - медленно сесть.
Методика Эпли. В положении сидя нужно повернуть голову в сторону больного уха, после этого - лечь на спину, сохраняя исходный поворот головы. Затем нужно резко перевернуться на бок и повернуть голову в положение, противоположное исходному. После 3-х минут в этом положении можно сесть.

Профилактика развития ДППГ

Специфических мер, которые позволили бы избежать развития ДППГ, не существует. Тем не менее, полезным для профилактики этого заболевания будет следующее:

по возможности избегать травмоопасные ситуации, пользоваться специальными защитными средствами при занятиях спортом;
получать полноценное и своевременное лечение при развитии инфекционных заболеваний, поражающих органы головы и шеи (отит, гайморит, менингит);
при лечении инфекционных заболеваний консультироваться с лечащим врачом по поводу возможности замены антибиотиков из группы аминогликозидов на более щадящие в отношении органа слуха и равновесия средства;

при нарушении тонуса сосудов головы своевременно получать профилактическое лечение, направленное на нормализацию кровообращения.

прежняя версия поста (формат PDF)

Актуальность . Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ) является самой частой причиной головокружения (ГК) у пациентов всех возрастных групп. По данным различных авторов, на ДППГ приходится до 35% всех причин головокружения, примерно каждый третий человек старше 70 лет хотя бы раз испытывал приступ позиционного головокружения, а общая распространенность в популяции составляет 2,4%. И, тем не менее, несмотря на высокую распространенность ДППГ, яркую и достаточно характерную его клиническую картину (см. далее), парадоксально, что это заболевание является одним из самых часто НЕ диагностируемых причин ГК.

ДППГ - это заболевание периферического отдела вестибулярного анализатора (вестибулярного аппарата внутреннего уха), которое проявляется приступами системного позиционного ГК вследствие перемещения фрагментов отолитовой мембраны утрикулюса (овального, син.: эллептического, мешочка преддверия лабиринта) в полукружные каналы внутреннего уха ( схему строения периферической части вестибулярного анализатора]). Обратите внимание : ДППГ называют «доброкачественным» подчеркивая тем самым периферическую природу заболевания и возможность купирования приступов ГК без лечения; термин «пароксизмальное» указывает на внезапность приступа; ГК «позиционное», потому что его возникновение связано с изменением положения головы пациента, точнее не положением как таковым, а самим процессом перемещения головы из одного положения в другое. ДППГ как отдельная нозологическая форма было описано M.R. Dix и C.S. Hallpike в 1952 г.

АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО УХА [УВЕЛИЧИТЬ ]

По этиологии ДППГ можно разделить на 2 формы: [1 ] идиопатическая (иДППГ) или дегенеративная (более 90% всех случаев) и [2 ] симптоматическая (сДППГ), которая обычно обусловлена черепно-мозговой травмой (то есть, посттравматическое ДППГ; может быть двусторонним), вестибулярным нейронитом, лабиринтитом, отоинфекцией, сосудистой патологией внутреннего уха и др. ДППГ ассоциируется с остеопенией, остеопорозом и сниженным уровнем витамина D в плазме крови, а также с мигренью и с предшествующей острой вестибулярной дисфункции сосудистого генеза (которая развилась на фоне гипертонического криза или дисциркуляции кровообращения в вертебрально-базилярной системе, которая провоцирует дегенеративные изменения отолитовой мембраны, при этом в ближайший отсроченный период - в течение 1 месяца, - по мере стихания первичной острой вестибулярной дисфункции и атаксии развивается ДППГ). Доля иДППГ превышает долю сДППГ, например посттравматического ДППГ, при этом первые преобладают у пожилых пациентов, вторые - у молодых. Среди групп и факторов риска ДППГ можно выделить: возраст от 50 до 70 лет, метеозависимость, стресс, недостаток сна, профессии связанные с баротравмой (дайверы, летчики и т.д.).

читайте также пост: Посттравматическое пароксизмальное позиционное головокружение (на laesus-de-liro.live-journal.com)

Патогенетическим субстратом ДППГ (согласно теории каналолитиаза , предложенная L.S. Parnes и J.A. McClure в 1991 году) является наличие отделившихся под действием силы тяжести (при изменении положения головы) от отолитовой мембраны пятна (макулы) эллиптического мешочка отолитовых отложений (неорганических кристаллов), которые свободно перемещаются в перепончатом лабиринте (в эндолимфе) внутреннего уха и проникают в один или несколько полукружных каналов [ПК], что и является каналолитиазом (эллиптический мешочек соединяется с тремя ПК - латеральным, передним и задним). В результате каждое изменение положения головы в плоскости пораженного ПК приводит к смещению отолитовых отложений и раздражению ампулярного рецептора ПК (т.е. сенсорного эпителия ампулярного гребешка ПК), в ответ на которое возникает приступ ГК (отолиты или отоконии - это слоистые камешки, состоящие преимущественно из кристаллов карбоната кальция, как перламутр или жемчуг; они погружены в желеобразный слой, окутывающий волоски чувствительных клеток на поверхности сферического и эллептического мешочков вестибулярного анализатора). Чаще всего при ДППГ поражается задний ПК в силу своего анатомического расположения относительно направления силы тяжести (высокая вероятность попадания в него отолитов за счет сил гравитации). На долю ДППГ заднего ПК приходится до 75 - 90% всех случаев. Однако некоторые исследователи полагают, что распространенность ДППГ горизонтального ПК остается недооцененной, так как при этом виде ДППГ чаще наступает самоизлечение. ДППГ переднего ПК встречается крайне редко, вероятно, из-за его верхнего расположения, препятствующего задержке в нем отолитов (передний ПК вертикально открывается в общую с задним полукружным каналом ножку, поэтому отолиты часто выходят из него самостоятельно и головокружение купируется само за короткое время).

Таким образом , выделяют 3 патогенетические формы ДППГ: за счет вовлечения ПК [1 ] заднего [з-ДППГ] (75 - 90%); [2 ] горизонтального [г-ДППГ] (10 - 20%); [3 ] переднего [п-ДППГ] (1 - 5%); [!!! ] обратите внимание: у одного пациента может быть сочетание поражения различных ПК (например, г-ДППГ может сочетаться с з-ДППГ противоположного уха).

Однако помимо варианта ДППГ в виде каналолитиаза (т.е. наличие свободно плавающих отолитов в просвете ПК), возможен менее частый вариант ДППГ в виде купулолитиаза , т.е. наличие частиц (отолитов), прилипших к купуле ПК (т.е. прилипших к ампулярному рецептору ПК - к сенсорному эпителию ампулярного гребешка ПК) [термин «купулолитиаз» был введен в научный оборот H.F. Schuknecht, 1973]. В норме, благодаря балансу между образованием и рассасыванием слоёв, из которых состоят отолиты, обеспечивается их обновление, а также рассасывание оторвавшихся отолитов. При нарушении указанного баланса (в результате какого-либо патологического процесса, указанного выше), один из отолитов, прилипший к купуле (к ампулярному гребешку) приобретает большие размеры (в 2 - 4 раза больше соседних клеток), большая масса приводит к большей смещаемости по сравнению с соседними фиксированными отолитами, что является источником раздражения вестибулярной системы. Следует обратить внимание на то, что для купололитиаза (в отличие от каналолитиаза) характерно более длительное течение (несколько месяцев), и отсутствие эффекта от вестибулярных маневров.

Как при каналолитиазе, так и при купулолитиазе, асимметричное поступление сигнала в головной мозг при одностороннем раздражении вестибулярного аппарата, нарушает иллюзию равновесия, которая создана взаимодействием вестибулярной, зрительной и проприоцептивной систем (последняя получает сигналы с мышц и связок, оценивающей положение сегментов конечностей). Возникает ощущение ГК. Чувствительные клетки вестибулярного анализатора (в макуле и/или в купуле) подают в головной мозг сигнал максимальной интенсивности в течение 1-ой секунды раздражения, затем сила сигнала экспоненциально снижается, что лежит в основе кратковременности симптомов ДППГ.

Таким образом , клиническая картина ДППГ определяется канало - или купуло литиазом. В первом случае отоконии (отолиты) свободно перемещаются по полукружному каналу под действием сил гравитации, во втором - неподвижно прикрепляются («прилипают») к купуле. ДППГ может быть одно - и дву сторонним, последний вариант обычно наблюдается после черепно-мозговых травм.

Клиническая картина ДППГ характеризуется [острым периферическим вестибулярным синдромом :] ощущением выраженного вращения окружающего пространства – предметов, иногда ощущением вращения внутри головы и/или самого больного в различных плоскостях (так называемое, системное ГК), которое (ощущение ГК) возникает остро при перемене положения головы и/или тела в пространстве (в том числе, при повороте лежа в постели на бок; нередко пациент просыпается от ощущения выраженного ГК) и которое сопровождается специфическим позиционным [вертикально-торсионным или горизонтальным] нистагмом (объективный признак имеющегося у пациента [системного] ГК), направление которого зависит от того, какой из полукружных каналов поражен (нистагм ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента). Обратите внимание : нистагму при ДППГ присущ [как правило] торсионный компонент и латентный период (относительно провокационного движения), длящийся 1 - 5 с (в течение которого смещение купулы, вызванное отолитами, становится достаточным для активации рецепторных клеток). Приступ может сопровождаться осциллопсией (иллюзией колебания неподвижных предметов) и выраженными вегетативными реакциями (тошнота, рвота, потливость, сердцебиение, изменение дыхания, побледнение или покраснение лица; реже - пресинкопальными и синкопальными состояниями), подкрепляемыми ощущением чувства страха, беспокойством (стоит отметить, что для данной группы пациентов характерны также тревожно-депрессивные психоэмоциональные нарушения). Запомните : при ДППГ отсутствуют, как правило, тиннитус (ушной шум) - нарушения слуха (в редких случаях пациенты предъявляют жалобы на наличие ушного шума на стороне поражения, возникновение которого по времени совпадает с дебютом ДППГ; есть упоминание о сочетании ДППГ с острой нейросенсорной тугоухостью и ушным шумом), облигатно отсутствуют очаговые неврологические расстройства (за исключением тех случаев, когда очаговые симптомы являются проявлением актуальной коморбидной неврологической патологии или являются последствием перенесенных неврологических заболеваний).

Обратите внимание ! Считается, что ДППГ возникает под воздействием триггерных движений, а вне этих движений самочувствие больных хорошее, вестибулярных расстройств не отмечается. Однако некоторые пациенты отмечают различную симптоматику и во внеприступном периоде в виде несистемного ГК, легкой неустойчивости и неуверенности при ходьбе.

читайте также (на сайт) пост: Нистагм , пост: Клиническая оценка глазодвигательной системы

При ДППГ заднего ПК (наиболее частом варианте ДППГ) пациенты отмечают возникновение системного ГК при выполнении определенных движений: [1 ] поворотах в кровати; [2 ] переходе из лежачего положения в сидячее или наоборот; [3 ] при запрокидывании головы назад или ее наклоне вперед; [4 ] при наклоне головы и туловища в сторону пораженного уха; [5 ] при любых резких или быстрых поворотах головы. Нистагм при поражении заднего ПК ротаторно-вертикальный, продолжающийся от 5 до 20 с, истощающийся. Клинические отличия канало- от купулолитиаза заднего ПК состоят в том, что при последнем нистагм возникает без латентного периода, так как отоконии уже находятся на купуле; не наблюдается феномена истощаемости нистагма (продолжается более 1 мин). Купулолитиаз развивается редко в силу анатомических особенностей заднего ПК.

Обратите внимание ! Характерной особенностью ДППГ является то, что это «ночное» головокружение «горизонтального положения». Максимальное проявление симптоматики наблюдается ночью при поворотах в постели и утром при попытке встать с кровати. Днем, находясь в вертикальном положении, больные чувствуют себя вполне удовлетворительно - работают, выполняют свои повседневные обязанности. В относительно небольшом проценте случаев ДППГ больные испытывают неустойчивость, тошноту, несистемное головокружение в дневное время.

Выделяют 3 степени тяжести ДППГ: [1 ] легкую - пациент испытывает незначительные спонтанные ГК, тошноту при смене позиции головы, незначительные расстройства вестибулярного аппарата, вегетативные реакции; [2 ] среднюю - у пациента возникают частые атаки позиционного ГК с потерей равновесия в перерывах между ними, более выраженные вегетативные реакции; [3 ] тяжелую - практически постоянные ГК с дисэквелибриацией (нарушением уравновешивания [лат. aequilibris − находящийся в равновесии]), вызванные любым движением головы, пациент не может полноценно передвигаться и дезориентирован в пространстве.

Обратите внимание ! ГК характеризуется [1 ] большой интенсивностью (и, как правило, сопровождаться тошнотой и рвотой), малой продолжительностью - не более минуты (классический приступ ДППГ); при этом длительность одного приступа обычно не превышает 5 - 30 с (максимальная длительность - 60 с), что объясняется временем, необходимым для перемещения отолитов в самую нижнюю точку канала (в зависимости от размера и состава отолитов оно чаще занимает 10 с), и временем, необходимым для возвращения купулы в состояние покоя; [2 ] однако, приступы (эпизоды) ГК могут следовать один за другим с небольшими интервалами (создавая ложное ощущение непрерывности ГК), если вместо того, чтобы избегать лишних движений, пациент начинает активно двигаться, менять положение головы (указанное течение ДППГ возможно у пациентов с нестабильным психо-эмоциональным состоянием и ограничением когнитивных функций: пациенты могут жаловаться на непрерывное системное головокружение с постоянной неустойчивостью; однако тщательный опрос позволяет уточнить, что максимальная выраженность связана с определенными движениями); [3 ] в некоторых случаях, чаще у пожилых больных, вместо классического позиционного [пароксизмального] ГК отмечаются: ощущение неустойчивости [в том числе перманентная] и нарушение равновесия.

Причина необычных клинических проявлений ДППГ в пожилом возрасте неясна. Одним из объяснений может быть возрастная дегенерация сенсорного эпителия и эфферентных нервных волокон преддверно-улиткового нерва с последующим снижением чувствительности рецепторов периферического вестибулярного анализатора. В результате раздражения ампулярного рецептора при каналолитиазе у пожилых пациентов не обязательно приводят к вращательному ГК, а могут проявляться более или менее значительной неустойчивостью.

Обратите внимание ! Следует помнить о том, что у некоторых пациентов выраженность головокружения зависит от продолжительности заболевания: в дебюте головокружение у более половины больных носит драматический характер - интенсивное вращение в горизонтальной или вертикальной плоскостях с выраженными вегетативными проявлениями; со временем сила приступов, как правило, уменьшается.

читайте также статью «Головокружение и тревожные расстройства у лиц пожилого возраста» О.В. Котова, М.В. Замерград; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия (журнал «Терапевтический архив» №9, 2016) [читать ]

Нередко история болезни пациента с ДППГ развивается по следующему сценарию. В момент возникновения приступа ГК, думая об инсульте, пациент вызывает скорую помощь. Клиническая картина может осложниться тем, что приступы ДППГ могут следовать один за другим, создавая ложное впечатление постоянного длительного ГК, а, ввиду вегетативной реакции и чувства страха, может повышаться АД до высоких цифр, создавая ложное впечатление острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или гипертонического криза. В связи с отсутствием изменений по данным нейровизуализации и быстрого регресса ГК, выставляется диагноз «Транзиторная ишемическая атака» и на пациенте пожизненно остается «клеймо» диагноза ОНМК. При этом медикаментозное лечение при ДППГ неэффективно, приступы ГК продолжаются (если не происходит самоизлечения), пациенту ставится диагноз «Недостаточность кровообращения в вертебро-базиллярной системе», и он продолжает получать неадекватное лечение. Ситуация усугубляется тем, что вслед за первыми приступами ДППГ, к основному заболеванию может присоединиться тревожное фобическое ГК, замыкая тем самым классический circulus vitiosus (лат. порочный круг), из которого пациенту выбраться уже очень трудно. Также и у пациентов пожилого возраста (из-за особенностей проявления у них ДППГ - без ГК [см. выше]) постоянное ощущение неустойчивости и страха (зачастую небезосновательный) перед возможным падением в сочетании с более продолжительным хроническим течением заболевания и создают предпосылки для развития тревоги и депрессии. Несвоевременная диагностика, когда пациента с этим сравнительно доброкачественным повреждением периферического отдела вестибулярного анализатора долгое время ошибочно лечат от цереброваскулярного заболевания, усугубляет ситуацию.

Также возможен следующей вариант развития истории болезни пациента с ДППГ. Возникновению ДППГ предшествует острая вестибулярная дисфункция сосудистого генеза, развившаяся на фоне гипертонического криза или дисциркуляции кровообращения в вертебрально-базилярной системе. У больного при этом наблюдалось системное головокружение (vertigo) в течение нескольких дней, легкая неврологическая симптоматика (при этом пациент, как правило, госпитализируется). По мере стихания первичной острой вестибулярной дисфункции и атаксии в ближайший отсроченный период (в течение 1 месяца) развивается ДППГ, что можно объяснить дисциркуляцией кровообращения в вертебрально-базилярной системе, провоцирующей дегенеративные изменения отолитовой мембраны (связь между ДППГ и состоянием кровообращения в вертебрально-базилярной системе отмечается в целом ряде работ; нельзя также исключить, что в данном случае речь идет о синдроме Lindsay-Hemenway, который развивается при ишемии в бассейне передней вестибулярной [из-за ее окклюзии] и характеризуется развитием ДППГ и уменьшением или полным исчезновением нистагма в калорической пробе после первоначальной острой вестибулярной дисфункции).

Диагноз ДППГ выставляется исходя из характерной клинической картины заболевания и результатов специфических проб (положительная проба Дикса-Холлпайка , roll-тест, Брандта-Дароффа и др.). Наиболее часто применяется проба Дикса-Холлпайка для диагностики поражения заднего ПК (до 90% всех случаев ДППГ по данным разных авторов). Она проводится следующим образом: больного из положения сидя с повернутой на 45 градусов в сторону головой быстро укладывают на спину таким образом, чтобы голова свешивалась с края кушетки. При этом после короткого латентного периода возникает сначала нарастающий, затем угасающий нистагм, направленный к пораженному уху больного.

Более простым (для диагностики дисфункции заднего ПК) является маневр «укладывание на бок». Пациент сидит поперек кушетки, голова повернута на 45° в противоположную сторону от пораженного уха. Врач относительно резким движением укладывает пациента на бок таким образом, чтобы лицо осталось повернутым кверху, и регистрирует наличие характерного нистагма.

Проба МакКлюра-Пагнини позволяет установить повреждения горизонтального ПК. При проведении этой пробы пациента укладывают на спину, его голова приподнимается на 30º. Далее врач поворачивает голову в одну из сторон на 90º и ждет не менее 30 секунд появления головокружения и нистагма, отмечая их длительность и направление. Затем процедура повторяется в противоположную сторону.

Читайте также статью «Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения» Лихачев С.А., Аленикова О.А.; РНПЦ неврологии и нейрохирургии журнал «Медицинская панорама» №5, 2008) [читать ]

Обратите внимание ! Выполнение диагностических проб (и лечебных маневров) нередко пугает пациентов, особенно тех, кому ранее был неверно установлен диагноз повторных транзиторных ишемических атак () или цервикогенного головокружения. В связи с этим перед выполнением любой диагностической пробы, а затем лечебного маневра [!!! ] важно объяснить пациенту суть выполняемых движений, а также проинструктировать не закрывать глаза, даже при выраженном ГК.

Иногда пациенты предъявляют жалобы на кратковременные эпизоды позиционного ГК, но диагностические пробы не дают положительного результата. В таких случаях необходим тщательный неврологический осмотр для исключения других причин. Однако даже при отрицательной пробе Dix-Hallpike лечебные маневры высокоэффективны, так как нистагм в 25% случаев может быть незначительно выражен или подавляется фиксацией взора. Его амплитуда может значительно уменьшаться после повторных проб (феномен истощаемости). Использование очков Френзеля или видеонистагмографии увеличивают шансы выявления нистагма при проведении диагностических проб. Некоторые авторы называют ДППГ без нистагма субъективным .

В первую очередь дифференциальная диагностика ДППГ проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися остро возникшим системным головокружением: с инсультом головного мозга, вестибулярным нейронитом, вестибулярной мигренью и болезнью Меньера (но прежде всего с центральным позиционным ГК, обусловленным неврологическими заболеваниями, поражающими ствол мозга и мозжечок). Отличительные особенности этих заболеваний представлены в таблице:

Запомните ! У пациентов с центральным позиционным ГК помимо ГК имеются неврологические расстройства (очаговая симптоматика). Кроме того, центральный позиционный нистагм может быть строго вертикальным (без свойственного ДППГ торсионного компонента), монокулярным, не иметь латентного периода, не затухать с течением времени или не сопровождаться ГК.