Какие бывают операции на легких? Операции на легких, трахее и бронхах Послеоперационный период при раке бронхов.

Легкие – уникальный парный орган, обеспечивающий весь наш организм жизненно необходимым кислородом и выводящий из него углекислоту. И хотя они часто подвержены различным заболеваниям, их компенсаторные возможности велики, а ткань очень пластична. Это позволяет выполнять различные оперативные вмешательства, вплоть до полного удаления одного легкого.

Легкие имеют уникальное строение. За счет наличия полумиллиарда альвеол (дыхательных пузырьков) орган весом всего в 1 килограмм имеет общую дыхательную поверхность площадью в 100-150 квадратных метров, что можно сравнить с площадью теннисного корта. За сутки эта поверхность пропускает и «кондиционирует» более 10 000 литров воздуха. Длина же дыхательных путей, то есть разветвленного бронхиального дерева составляет около 3 000 километров. Более того, количество крови, проходящей через легкие в сутки, составляет 6-7 тонн!

Легкие, как и сердце, работают «на автомате», этот процесс регулируется сложным нейро-гуморальным механизмом. И хотя сердечную деятельность мы не можем на время остановить усилием воли, как дыхание, но и его остановка кратковременна, потому что включаются автоматические механизмы вдоха, уже независимо от нашей воли.

В альвеолах легких существует так называемый запас воздуха объемом около 200 мл. В экстренных ситуациях он включается в процесс дыхания, а в норме периодически обновляется в виде глубоких вздохов и зеваний.

Болезни легких, при которых нужна операция

К сожалению, далеко не все болезни легких можно вылечить с помощью медикаментов и процедур. Многие из них лечатся только хирургическим путем:

Все эти операции выполняются в специализированных отделениях торакальной (грудной) хирургии специалистами высокой квалификации.

Совет: часто самые опасные болезни легких, в том числе и рак, могут начинаться с безобидного, казалось бы, кашля. Его нельзя игнорировать, необходимо обратиться к врачу и пройти обследование.

Виды операций на легких

Все вмешательства на легких можно разделить на 2 группы по объему: пульмонэктомия или пневмонэктомия (полное удаление легкого) и резекция (удаление части легкого). Полное удаление выполняется в случаях злокачественных опухолей, а также при множественных патологических очагах во всех долях органа.

Резекция легких может быть различного объема:

• атипичная или краевая – удаление ограниченного участка на периферии;
• сегментэктомия – удаление сегмента с соответствующим сегментарным бронхом;
• лобэктомия – удаление одной доли;
• билобэктомия – удаление 2-х долей;
• редукция – уменьшение объема легких при поражении их эмфиземой (нефункционирующие воздушные полости в ткани органа).

По технологии все вмешательства бывают 2-х видов: торакотомические или традиционные - с широким вскрытием грудной клетки, и торакоскопические – малоинвазивные, выполняемые с помощью эндовидеотехники.

К хирургическим процедурам также относится торакоцентез – . Он может выполняться иглой, как и , или же путем небольшого надреза с введением дренажной трубки для оттока жидкости (гноя, крови), для введения лекарств.

Наконец, самая сложная операция – пересадка легких, которая сегодня довольно часто выполняется как за рубежом, так и в крупных отечественных клиниках в случаях, когда из строя выходят оба легких.

Современные технологии легочной хирургии

Благодаря появлению уникальных инновационных хирургических технологий, многие операции на легких выполняются сегодня малоинвазивным методом через несколько небольших надрезов на коже длиной не более 3 см. Технология подобна через небольшие надрезы с видеокамерой. В принципе, технология торакоскопических операций такая же, как и при лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости ( , кишечника, и другие).

Такие операции гораздо менее травматичны, непродолжительны по времени, не требуют длительной госпитализации, и период реабилитации значительно короче.

Среди инновационных методов применяется также лазерная хирургия – для удаления опухолей, в том числе и рака, а также радиохирургия, криодеструкция (замораживание). Все эти технологии выполняются малоинвазивно - посредством чрескожной пункции, бронхоскопии или торакоскопии.

Совет: если предстоит операция на легких, необходимо заранее отказаться от курения и выполнять дыхательную гимнастику, чтобы легкие смогли очиститься. У курильщиков гораздо чаще возникают послеоперационные осложнения.

Послеоперационная реабилитация

Удаление легкого или его части неизбежно приводит к нарушению дыхательной функции и кислородного обмена всего организма. Основной задачей восстановительного периода является - «раздышать» оставшийся объем легких, с учетом их компенсаторных возможностей и обеспечить нормальный газообмен.

В раннем послеоперационном периоде в стационаре применяются специальные методы – аппаратные, медикаментозные, ЛФК, ингаляции – по индивидуальным схемам для каждого больного. После выписки эти задачи возлагаются на самого пациента. Основными мероприятиями являются:

• общегигиеническая гимнастика;
• специальная дыхательная гимнастика;
• посещение физиотерапевтических процедур, ингаляции;
• соблюдение диеты с достаточным содержанием белка и витаминов;
• регулярные прогулки на свежем воздухе.

Операции на легких сегодня выполняются по новым щадящим технологиям, а в сочетании с профессиональной послеоперационной реабилитацией они дают хорошие результаты восстановления функции дыхания.

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

А точнее ее тактика, напрямую зависит от степени развития онкопроцесса, его формы, наличия метастазирования в близлежащие органы и ткани, результативности гистологических тестов. У 80 % раковых больных радикальное вмешательство доказало свою результативность, при поражении лимфоузлов более 30 % больным хирургия продлевает жизнь.

Как делают операцию при раке бронхов?

В зависимости от показаний лечение проводится следующим образом: Удаление части легкого: лобэктомия - резекция одной доли органа, билобэктомия — иссечение двух долей легкого; Полная резекция легкого: пневмонэктомия, пневмонэктомии с медиастинальной лимфаденэктомией, вырезание сегмента трахеи в области ее деления на главные ветви с восстановлением целостности трахеобронхиального дерева, пневмонэктомия с циркулярной резекцией верхней полой вены/грудной аорты. В некоторых случаях, при выявлении ракового процесса на ранних стадиях проводят циркулярное или окончатое удаление органа. Для борьбы с онкопроцессом используют хирургический или комбинированный способы. Комбинированный включает применение гамма терапии. Цена операции при раке бронхов с применением гамма-терапии зависит от течения патологического процесса , его стадийности. Рак, как правило, в короткие сроки дает метастазы в близлежащие лимфоузлы, поэтому любое вмешательство предполагает иссечение тех лимфатических узлов, к которым поступает лимфа от пораженного органа. Такой подход к лечению позволяет минимизировать риск возможного прогрессирования патологии и появления рецидивов, что значительно повышает продолжительность жизни пациентов. Вмешательство начинается со вскрытия грудной клетки (торакотомии), далее осуществляется фиксация сосудов, их прижигание и прошивание. После этого хирург удаляет необходимый участок легкого, либо производит полную резекцию органа, жировой клетчатки и лимфатических узлов, за тем создается культя. Полостная часть, в которой располагалось легкое, подвергается восстановлению и уменьшению. По окончании процедуры устанавливают дренаж и производят накладывание швов. Пациента переводят в реанимационное отделение, где будет применяться искусственная вентиляция (ИВЛ) до момента выхода человека из-под наркоза.

Сколько стоит операция по удалению рака бронхов?

В различных клиниках Москвы стоимость операции по удалению рака бронхов определяется в индивидуальном порядке . Стоимость включает диагностические мероприятия, объем хирургического вмешательства, длительность послеоперационного периода. Записаться на консультацию к квалифицированному специалисту, либо заполнить заявку на хирургическое лечение возможно на нашем сайте.

Послеоперационный период при раке бронхов

Реабилитация после операции при раке бронхов предполагает тщательное наблюдение за состоянием пациента , контролем АД, дыхательной функции. В первые несколько дней осуществляется активная аспирация плевральной полости с помощью дренажей и отсоса. Пациенту назначается курс антибактериальной терапии и прочих лекарственных препаратов, в зависимости от исхода вмешательства и возможных неблагоприятных последствий. Щадящее диетическое питание необходимо в первые два-три дня. Пациента обучают специальной дыхательной гимнастике, которая способствует улучшению циркуляции крови и предупреждает застойные явления в легком и бронхах. Последствия после операции при раке бронхов могут проявляться в виде рецидивов онкопроцессов в оставшейся части органа, но только при наличии инфильтрации стенки бронха за видимыми очертаниями опухолевого образования.

Выбор метода лечения зависит от распространенности бронхоэктазов, возраста и общего состояния больных. При строго локализованных, в том числе двусторонних, бронхоэктазах практическое выздоровление возможно только после хирургического лечения. Рассеянные, полисегментарные одно- н двусторонние бронхоэктазы подлежат терапевтическому лечению. Особенно осторожно показания к операции следует ставить у детей до 7 лет, так как у них имеется склонность к генерализации гнойного бронхита и трудно определить границу между функциональными и органическими изменениями бронхов.

Сдержанным должно быть отношение к оперативному лечению у больных старше 45-50 лет. Наряду с бронхоэктазами, даже строго локализованными, у таких больных в результате длительного нагноительного процесса возникает диффузный пневмосклероз. С одной стороны, операция у таких больных представляет определенный риск, с другой - функциональные результаты после резекции части легкого у них часто бывают неудовлетворительными.

Сложно решать вопрос о показаниях к операции при двусторонних бронхоэктазах . Принципиально важно подчеркнуть, что пораженные отделы легкого не участвуют в газообмене. Сама по себе их резекция не вызывает существенных функциональных нарушений, что позволяет удалить до 13 сегментов легких. Однако непременным условием при этом является оставление не менее 3 сегментов в каждом из легких. Операция противопоказана в двух случаях: при тотальном поражении одного легкого и бронхоэктазах в другом легком и при рассеянном типе поражения бронхов без четкой локализации. Опыт показывает, что при двусторонних бронхоэктазах наилучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных, оперированных в детском н подростковом возрасте. В возрасте старше 25-30 лет показания к хирургическому лечению суживаются. Операция противопоказана при наличии выраженной легочной и сердечной недостаточности, значительном пневмосклерозе в свободных от бронхоэктазов сегментах, тяжелой гнойной интоксикации и амплоплозе внутренних органов.

Правильное определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению бронхоэктазов в значительной степени зависит от результатов предшествующей комплексной терапии. Главное внимание уделяют санации бронхиального дерева (бронхоскопия, катетеризации бронхов под местной анестезией, ингаляции аэрозолей, постуральный дренаж). Наряду с этим проводят общеукрепляющее и симптоматическое лечение. Такая тактика нередко дает хороший лечебный эффект, и больные, казавшиеся неоперабельными, хорошо переносят операцию. В предоперационном периоде также проводят санацию трахеобронхиальною дерева н общеукрепляющее лечение. Важно добиться максимального подавления воспаления в бронхах и уменьшения количества мокроты до 50-70 мл в сутки. Если в течение 2-3 нед санация бронхов не дает желаемого результата, ее следует прекратить, так как увеличение сроков лечения может отрицательно сказаться на общем состоянии пациентов. Безопасность операции во многом зависит от метода обезболивания. Анестезиологическая тактика зависит от исходных нарушений газообмена и количества отделяемой мокроты.

Интубационный наркоз с мышечными релаксантами удовлетворяет всем требованиям современной анестезии. Он обеспечивает адекватность газообмена и позволяет предотвратить попадание мокроты в здоровые отделы легких. При этом раздельная интубация бронхов позволяет наиболее надежно осущестанть профилактику аспирации мокроты.

Объем резекции легкого определяется на основании данных бронхографии. Операционная диагностика сложна и ненадежна, поэтому в сомнительных случаях предпочтительнее удалить сегмент, в котором на бронхограмме определяется деформация бронхов даже без явных бронхоэктазов. Оставление больного участка легкого служит причиной рецидива заболевания. Типичной операцией при бронхоэктазах является лобэктомия, которая часто сочетается с резекцией язычковых сегментов или средней доли. Реже (преимущественно в детском и подростковом возрасте) производят сегментэктомию. Еще реже (примерно в 4- 5% случаев) удаляют все легкое. При двусторонних бронхоэктазах резецируют не более 6 сегментов каждого легкого. В редких случаях, когда консервативное лечение не дает стойкого положительного результата, сохраняются большое количество гнойной мокроты и интоксикация, можно предпринять паллиативную резекцию наиболее пораженного участка легкого. Операции типа пневмотомии или торакопластики в настоящее время не производят.

В послеоперационном периоде главное внимание уделяют бронхиальной проходимости. У всех больных бронхоэктазами слизистая оболочка бронхов резецированного легкого склонна к гиперсекреции, поэтому уже в первые часы после операции следует активно опорожнять бронхи от содержимого. Больных заставляют кашлять, назначают ингаляции бронхолитиков, массируют грудную клетку. Если больной не в состоянии самостоятельно откашливать мокроту, прибегают к траисназальной катетеризации трахеи и бронхов под контролем рентгеноскопии. Обтурация бронхов мокротой в течение нескольких часов неизбежно приводит к ателектазу оперированного легкого, что может потребовать бронхоскопии и промывания бронхов.

Большое значение имеет адекватное дренирование плевральной полости . После частичных резекциЛ легкого, как правило, некоторое время через резекционную поверхность просачивается воздух, который может привести к коллапсу легочной паренхимы, поэтому в течение первых суток дренажи подключают к активной аспирации. После пульмонэктомии плевральную полость дренируют по Бюлау для контроля за возможным внутриплевральиым кровотечением. Противовоспалительное профилактическое лечение не обязательно, так как в предоперационном периоде н на предыдущих этапах лечения больные получают большие дозы разнообразных медикаментов. Антибиотики назначают в случае инфекционных осложнений.

Прогноз хирургического лечения бронхоэктазов благоприятный. При односторонних, строго локализованных (особенно ателектатнче-ских формах) броихоэктазах практическое выздоровление достигается у 75-85% больных. Удовлетворительные результаты, т. е. уменьшение кашля н мокроты, урсжсние рецидивов воспаления, наблюдаются у 8- 10% оперированных. Неудовлетворительные исходы составляют 3-5% операций. Важно подчеркнуть, что хирургическое лечение броихоэктазов следует рассматривать как этап комплексной терапии. Наилучшие результаты получают тогда, когда в лечении принимают равное участие как терапевты, так и хирурги. После операции необходимы диспансерное наблюдение и периодическое санаторно-курортное лечение.

Вмешательства на грудной части трахеи и бронхах


P. KESZLER


Стремление хирурга резецировать стенозиро-ванные участки трубчатых органов с последующим восстановлением их проходимости естественно. Оперативные вмешательства с резекцией и наложением анастомозов на различных отделах пищеварительного тракта были уже широко распространены; когда только в экспериментах на животных начали проводить оперативные вмешательства на бронхах и трахее, хотя огромное значение этих операций было совершенно очевидно. Любое сужение трахеи угрожает развитием удушья, а стеноз главного бронха рано или поздно приводит к разрушению легкого. Если при этом не предоставляется возможности произвести реконструктивную операцию, остается только неизбежное удаление легкого. Реконструктивная трахеобронхиальная хирургия открывает новые перспективы, предоставляя возможности сохранения функционирующей паренхимы легкого, а при стенозе трахеи - спасая жизнь больного (Б. В. Петровский, М. И. Перельман, А. П. Кузьмичев, 1966).

Множество экспериментальных исследований, успехи в области анестезиологии, а также разработка современных синтетических тканей и атравматики способствовали началу клинических исследований в области хирургии трахеоброн-хиального дерева. В последнее десятилетие многие хирурги получили обнадеживающие результаты. Опыт хирургии в этой области все более обогащается.


Анестезия

Необходимой предпосылкой операций на трахее н бронхах является интубационный наркоз. Этот метод позволяет достаточно широко вскрыть основную воздухоносную магистраль на подходе к патологически измененному участку. Оперативное вмешательство протекает без нарушения вен-


тиляции и газообмена, в условиях полной гарантии от аспирации крови.

При оперативных вмешательствах на долевых бронхах производится интубация трубкой с надувной манжеткой, выделяют главный бронх и отжимают его на время вмешательства мягким атравматичным зажимом. Во многих случаях применяется раздельная вентиляция легких и изоляция с помощью (двухтубусных) двухпрос-еетпых трахеальных трубок (Carlens, Gordon, Mcintosil). Эти трубки, в зависимости от того, в какую сторону они изогнуты, могут быть использованы для интубации левого или правого бронха. Трубка Kiprenski имеет узкую раздуваемую манжетку, обеспечивающую вентиляцию верхнедолевого бронха (рис. 3-96). Двухпрос-ветные трубки имеют и недостатки: они не всегда полностью соответствуют необходимым параметрам, не всегда достаточно хорошо размещаются и из-за сравнительно узкого просвета не всегда удается достаточно хорошо отсасывать мокроту и вентилировать легкие.

В тех случаях, когда оперативное вмешательство производится на шейном или верхнем грудном отделе трахеи, интубация начинается оро-трахеально. После оперативного выделения участок трахеи дистальнее сужения приподнимается; затем рассекают ее переднюю стенку и вниз вводят стерильную трахеальную трубку, раздувают ее манжетку и соединяют с наркозным аппаратом (рис. 3-97). Обеспечив надежную вентиляцию, производят резекцию измененной части трахеи и восстанавливают ее непрерывность. Под конец оротрахеальная трубка проводится через реконструированный участок трахеи, вторая трубка извлекается из просвета трахеи и разрез в ее передней стенке зашивается узловыми швами. В тех случаях, когда трахея вскрывается над бифуркацией бронхов, вентиляция легких осуществляется трансбронхиальным путем. На уровне отхождения правого главного бронха разрезают его переднюю стенку и через разрез вводят в

Рис. 3-96. Интубационная трубка с двумя просветами и узкой бронхиальной манжеткой обеспечивает возможность вмешательства с обеих сторон на открытых бронхах. а) Интубация справа, операция слева, б) интубация слева, операция справа


левый главный бронх трубку с раздуваемой манжеткой. При такого рода интубации обеспечивается вентиляция в левом легком (рис. 3-У8а).

Более сложным является положение, когда возникает необходимость резецировать всю бифуркацию и следует достаточно широко раскрыть трахею и оба главных бронха. Представляется возможность трансторакально достаточно надежно интубировать один из главных бронхов или одновременно оба главных бронха стерильными ца-нюлями (рис. 3-986). Такого рода интубация может применяться лишь при отсутствии возможности применения лучшей методики. Совершенно очевидно, что обе введенные в бронхи трубки мешают выполнить существенную часть опера-





рис. 3-97. Двухэтапная интубация для операции при стенозе трахеи. Дистальнее стеноза просвет трахеи вскрывается и интубируется стерильной трубкой






Рис. 3-98. Трансбронхиальный наркоз для обеспечения операций на торакальной части трахеи, а) Интубация левого главного бронха из правого главного бронха, б) интубация обоих главных бронхов

ции. Их трудно расположить так, чтобы они не сместились во время операции и не перекрывали бы просвета верхнедолевых бронхов, нарушая при этом их вентиляцию. В связи с этим все больше сторонников проведения этих операций при обеспечении экстракорпорального кровообращения путем феморо-феморального bypass-шунта (Woods Nissen, Adkins, 1961, 1964). Преимущества этого метода состоят в том, что отпадает необходимость в мешающих оперировать интубационных трубках, газообмен становится оптимальным.


Оперативный доступ

Шейный отдел трахеи находится поверхностно, грудная же часть ее отклоняется от продольной оси тела дорзально под углом в 20-25°. Позади рукоятки грудины трахея еще довольно доступна, дистальнее же, углубляясь, она проходит уже позади крупных сосудистых магистралей. Бифуркация трахеи и главные бронхи покрыты задним листком перикарда. В связи с этим медиальная стернотомия позволяет получить достаточно обширный доступ только в пределах верхней апертуры грудной клетки. Грудную часть трахеи можно наиболее широко обнажить через правосторонний стандартный торакотомический доступ. Грудная клетка вскрывается в IV или V межреберном пространстве. После пересечения непарной вены открывается доступ к бифуркации трахеи. При этом становится возможным вывести в рану оба главных бронха.

При некоторых операциях, в связи с широким распространением патологического процесса по грудной части трахеи в интересах радикальности реконструктивного оперативного вмешательства необходимо получить доступ и к шейному отделу трахеи. Qrillo (1963) предложил для этого комбинированный доступ. Больного оперируют в положении лежа на спине. Проводится шейно-медиастинальный разрез, срединная стернотомия. Из этого разреза после перевязки внутренних грудных артерии и вены в IV или V межреберном пространстве поперечным разрезом широко раскрывается правая плевральная полость. При этом нет необходимости проводить стернотомию на протяжении всей грудины; вполне достаточно рассечь грудину только до межреберного пространства, избранного для поперечной торакото-мии, чтобы затем повернуть разрез вправо. Таким разрезом достигается весьма широкий доступ ко всей трахее, ее бифуркации и правому легкому.

Из левостороннего торакотомического доступа можно оперировать только на главном бронхе левого легкого. В тех случаях, когда возникает необходимость в т. н. высокой реконструкции левого главного бронха (т. е. во вмешательстве непосредственно под бифуркацией), на необходимом отрезке производят широкую мобилизацию нисходящей части аорты. Для этой цели выделяют, перевязывают и пересекают межре-


берные артерии трех межреберных пространств, несколько отступя от их выхода из аорты. Выделенный участок нисходящей части аорты берется на держалки и отводится в вентральном направлении.

Пластика трахеи и бронхов

Бронхотомия (разрез бронха) производится, если необходимо удалить из просвета бронха инородное тело или обследовать его внутреннюю поверхность. В целях бронхотомии переднюю стенку бронха, участок наибольшей выпуклости прошивают двумя, располагающимися рядом нитями, наложенными П-образно вокруг близлежащих хрящей бронха («держалки»). Между «держалками» поперечно рассекается передняя стенка бронха. При потягивании за «держалки» просвет бронха достаточно широко растягивается, и его можно рассмотреть при помощи изгибаемого осветительного шпателя. После окончания необходимой процедуры разрез бронха зашивается узловыми швами (рис. 3-99). Швы не должны вызвать стенозирование или изгиб бронха. Если обследуемый бронх небольшого калибра или предполагается иссечение с образованием дефекта стенки бронха, то нельзя ограничиться простым ушиванием разреза, так как это может привести к сужению бронха. Отверстие должно быть закрыто, как в случаях закрытия окончатого дефекта после эксцизии опухоли или стенози-рованного участка.

Закрытие окончатого дефекта. Для закрытия окончатых дефектов применяются собственные и консервированные ткани. Сравнительно небольшой дефект диаметром не более 1 см можно закрыть путем свободной пересадки лоскута из пери-






ряс. 3-99. Бронхотомия а) поперечным разрезом между двумя хрящевыми кольцами, б) закрытие разреза бронха узловыми швами

Рис. 3-100. Закрытие дефекта стенки трахеи после правосторонней пневмонэктомии в случае перехода опухоли на стенку трахеи а) после иссечения латеральной части стенки трахеи; б) для закрытия дефекта используется часть медиальной стенки


карда или широкой фасции бедра, можно применить консервированную широкую фасцию бедра или консервированный лоскут из твердой мозговой оболочки. Если дефект стенки возник при оперативном вмешательстве по поводу тра-хеального или бронхо-пищеводного свища, или трахеальной кисты, то в этих случаях для закрытия свищевого отверстия или отверстия кисты можно использовать стенки тканей свищевого хода или кисты.






Рис. 3-101. Закрытие дефекта стенки левого главного бронха после резекции верхней доли в случае перехода опухоли на стенку главного бронха, а) Резекция латеральной части стенки главного бронха; б) для закрытия дефекта используется часть стенки язычкового бронха


В том случае, когда карцинома (или аденома) правого бронха распространилась на боковую стенку трахеи и производится удаление правого легкого, обработку главного бронха этого легкого нельзя производить по общепринятой методике. Эти опухоли удаляются из трахеи вместе с инфильтрированным участком ее стенки в пределах видимых здоровых тканей; проводится экстренное гистологическое исследование (А. И. Пирогов, 1975). При этом щадится медиальная стенка главного бронха. Из этой стенки образуют лоскут


на ножке, которым прикрывается образовавшийся дефект. Лоскут подшивается по краям (Neville, 1965) (рис. 3-100). По этому принципу могут производиться и другие пластические операции в различных частях бронхиального дерева. Этот принцип применим в тех случаях, когда, например, доброкачественная опухоль исходит из левого главного бронха и переходит на верхнедолевой бронх. При этом рассекается главный бронх, иссекается его измененная часть, производится резекция верхнедолевого бронха. Верхнедолевой бронх отсекается так, чтобы из язычкового бронха можно было выкроить лоскут на ножке, поместить его на овальный дефект, образовавшийся после резекции стенки главного бронха, и, повернув, вшить там (рис. 3-101).

Для закрытия больших окончатых дефектов трахеи наиболее выгодно использовать лоскуты на ножке из мышцы и надкостницы межреберно-реберного пространства. Для этого на протяжении кожного разреза резецируют IV или V ребро и в вентральном углу этого разреза формируют необходимой величины лоскут из межреберной мышцы вместе с надкостницей. Таким путем можно без особых трудностей выделить в






Рис. 3-102. Закрытие дефекта стенки трахеи межреберным мышечно-надкостничным лоскутом на ножке

центральном направлении хорошо кровоснаб-жаемый мышечно-надкостничный лоскут шириной 2-2,5 см и наложить его на окончатый дефект трахеи. Лоскут фиксируют узловыми швами, близко располагающимися Друг от друга по краям дефекта. Листок надкостницы располагают в сторону просвета дефекта (Blair, 1958; Narodick, 1964) (рис. 3-102).

При стенозе бронхов и трахеи предпочитают производить циркулярную резекцию и накладывать анастомоз. Однако в исключительных случаях все же еще применяют классические способы хирургии бронхов. Для этого суженный участок продольно иссекается; растягивая края разреза, устраняют стеноз. Теперь возникает необходимость пластически закрыть образовавшийся значительный овальный дефект. Для стабильного прикрытия иссеченного участка используют свободную пересадку кожного лоскута, укрепленного стальной проволокой (Oebuuer, 1950). Кожный лоскут, взятый со спины или бедра, освобождают от подкожной клетчатки, растягивают на деревянной дощечке, закрепляя по углам швами. Затем этот лоскут укрепляется стальной сеткой. При этом следует обращать внимание на то, чтобы проволока на обращенной в просвет части не выступала, а была полностью прикрыта кожей.

Анастомозы трахеи и бронхов

Стенозы или окклюзии участков воздухонос-ных путей наиболее целесообразно оперировать, производя циркулярную резекцию с последующим восстановлением непрерывности анастомоза по типу «конец в конец» (Allison, 1959). Преимуществами такого рода операции является то, что отрезки можно хорошо сшивать без натяжения, просвет воздухоносной трубки, благодаря хорошему формированию анастомоза, становится полностью проходимым.

Дискутируется вопрос о том, какой длины может быть резецируемый участок воздухоносной трубки, чтобы не было сильного натяжения на линии швов анастомоза и они бы надежно держали. Ширина хрящевых колец широко варьирует в своих размерах, как и размеры трахеи и бронхов. В общем считают возможным удалить 5-7 хрящей (3 - 4 см). Это без особого труда достигается после резекции на трахее и ее достаточной мобилизации, облегчающей наложение анастомоза между двумя разъединенными концами.

Широкая резекция производится из комбинированного стерно-торакотомического доступа. Широко выделяется и мобилизуется трахея и ее бифуркация. Вплоть до нижней легочной вены рассекается легочная связка, выделяется все правое легкое. Это позволяет подтянуть кверху правый главный бронх примерно на 2 -3 см (Orillo, 1963). Циркулярная резекция одной из частей бронха производится, как правило, в сочетании


с резекцией соответствующей доли легкого. Доли легкого обычно настолько легко смещаются, что анастомоз после резекции бронха можно накладывать без всякого натяжения. Более мелкие (чем долевые) бронхи обычно не подходят для наложения анастомоза. Исключением является ба-зальный бронхиальный ствол. В тех случаях, когда бронх большего диаметра должен быть соединен с просветом бронха меньшего диаметра, в целях устранения несоответствия в размерах бронх меньшего диаметра пересекается в косом направлении или производится клиновидное иссечение из его края.

Анастомозированные концы пересеченной воздухоносной трубки сводят, подтягивая за держалки, что обеспечивает наложение швов. При наложении швов необходимо следить, чтобы мембранозная часть отрезка строго соответствовала мембранозной части другого. Матрацные швы в настоящее время больше не применяются, так как они сужают просвет. Анастомоз формируют, накладывая обычный ряд узловых швов, все нити завязывают снаружи. Наиболее подходящим оказался материал, не обладающий гигроскопическими качествами: полиамид, мерсилен, тонкая стальная проволока и резорбируемый хром-кетгут. Иглы применяются только атрав-матичные. Шов анастомоза начинают по середине задней стенки и продолжают накладывать стежки один возле другого в обе стороны с равномерными интервалами. Когда остается только закрыть переднюю стенку, накладывают оставшиеся швы, но не завязывают их, чтобы лучше проследить за надежностью накладываемых швов. После прошивания наложенные швы завязываются (рис. 3-103-3-106).

В целях предупреждения возможности возникновения циркулярного рубцового сужения линии швов можно сшивать края анастомоза так, как это изображено на рис. 3-107.

Анастомоз проверяют на герметичность при помощи контрольного повышения давления воздуха внутри воздухоносной трубки и покрытия линии анастомоза жидкостью. Если возникнет необходимость, накладываются дополнительные швы, обеспечивающие герметичнось. Линия швов должна быть прикрыта близлежащими тканями. Это особенно необходимо в тех случаях, когда анастомоз расположен в непосредственной близости к крупным магистральным сосудам. Так, например, следует помнить, что слева анастомоз главного бронха непосредственно прилежит к легочной артерии. В случае, если возникнет нагноение по линии швов анастомоза, может возникнуть аррозия этого сосуда. Для прикрытия линии анастомоза применяют легкое, лоскут плевры, перикард, межреберный мышечный лоскут на ножке, собственную или консервированную широкую связку бедра или твердую мозговую оболочку, которые несколькими швами фиксируют к перибронхиальным тканям или соединяют их биологическим клеем.

Рис. 3-103. Наложение трахеального (бронхиального) анастомоза, 1. а) Оба отрезка сближаются двумя «держалками» и первый шов накладывается посередине; б) для устранения разницы величины просвета из меньшего просвета иссекается небольшой клин





Рис. 3-104. Наложение трахеального (бронхиального) анастомоза, II. Ряд швов задней стенки, узлы завязаны снаружи






Рис. 3-105. Наложение трахеального (бронхиального) анастомоза. III. Шов передней стенки





Рис. 3-106. Наложение трахеального (бронхиального) анастомоза, IV. Законченный анастомоз





Рис. 3-107. Наложение трахеального (бронхиального) анастомоза, V. Для избежания циркулярного рубцевого сужения формируют разрез мембранозной части таким образом, как это показано на рисунке


Резекцию бифуркации трахеи производят из правосторонней стандартной торакотомии. Полная реконструкция предусматривает наложение двух анастомозов, что существенно увеличивает риск, связанный с операцией. В зависимости от дефекта, имеются различные возможности для реконструктивного вмешательства.

Обращенные друг к другу края просвета обоих главных бронхов клиновидно иссекаются и по краям образовавшихся клиньев сшиваются друг с другом так, чтобы образовался один общий просвет, соответствующий диаметру трахеи. Затем накладывается второй типичный анастомоз по способу «конец в конец» с отрезком трахеи. Этот анастомоз получил названние анастомоз-штанишки (Mathey, 1966) (рис. 3-108а). Швы могут быть наложены достаточно надежно только при обеспечении экстракорпорального кровообращения, так как интубация бронхов мешает хорошему наложению анастомоза. Это вмешательство можно несколько упростить. Рассекается легочная связка, и ставший подвижным правый главный бронх подтягивается кверху до трахеи, куда он и вшивается. Затем, примерно на уровне

Рис. 3-108. Резекция бифуркации трахеи. Реконструкция. а) Анастомоз-гштанишки»; б) правый главный бронх вшивают в трахею, левый главный бронх вшивают в межуточный бронх


устья верхнедолевого бронха, накладывают круглое отверстие на межуточный бронх, в которое по способу «конец в бок» вшивают анастомоз левого главного бронха (Barclay, 1957; рис. 3-1086). Такого рода вмешательство можно провести и с обычной интубацией бронхов. М. И. Пе-рельман (1972) предложил методику, снижающую опасность возникновения недостаточности швов, однако при этом жертвуют частью дыхательной поверхности. При таком методе после наложения анастомоза между трахеей и главным бронхом правого легкого полностью ушивается просвет левого главного бронха. Как показал опыт многолетних наблюдений, возникающий ателектаз левого легкого, кроме потери дыхательной поверхности, особых изменений не вызывает.


Замещение больших дефектов трахеи

Замещение больших дефектов трахеи и по сей день является неразрешенной проблемой, несмотря на то, что все увеличивается число сообщений об успешных операциях. Протезы трахеи


соответствуют своему назначению, если обеспечивают замещение воздухоносной трубки на достаточно длительный срок. Кроме того, протез должен легко сшиваться с тканями трахеи, обладать тканевой совместимостью и покрываться по краям прорастающим эпителием.

Первое успешное применение протеза трахеи осуществил Gebauer (1950). Он применил аутоал-лопластический кожный лоскут на каркасе из стальной проедлоки. По его методу, из кожи спины или бедра больного заготавливается кож-ный лоскут, соответствующий дефекту трахеи. Этот лоскут освобождают от жировой клетчатки и заводят в него спираль из стальной проволоки. Сшивая друг с другом края четырехугольного лоскута, формируют протез цилиндрической формы и затем вшивают его отрезками пересеченной трахеи.

После многочисленных экспериментов на животных, когда были испробованы различные полиэтиленовые трубки, была установлена полная непригодность их для человека. На сегодня остается в силе принцип применения аутоаллоплас-тических тканей на металлической сетке или полужёстких искусственных сеток (тантал, мар-лекс, дакрон, тефлон). Сетку из такого искусственного волокна на несколько недель помещают в брюшную стенку. За этот период сетка прорастает соединительной тканью, заполняющей ее поры. Из образованной таким образом пластинки изготовляют трубку, которой замещают дефект трахеи (Beall, 1962). Если заживление в этом случае не нарушается несостоятельностью швов, то эпителий свободно прорастает со стороны трахеи на поверхность трубки, протез формируется надежно. Эпителизация протеза протекает быстрее в тех случаях, когда сохраняют у^кий перешеек мембранозной части трахеи. Такой перешеек не только служит базой эпителизации, благодаря ему предотвращается диастаз пересеченных концов трахеи (Carlens, Pearson, 1967).

Показания к операции Разрыв бронха и посттравматический стеноз

Симптомы разрыва бронха описаны на стр. 79. Если подозрение на разрыв бронха подтверждено бронхоскопически, необходимо произвести торакотомию. Медиастинальная плевра такого больного вследствие проникновения воздуха отклонена или даже надорвана. Вокруг поврежденного места плевра покрыта интенсивным грязно-серым налетом фибрина. Вследствие аспирации определенных количеств крови легкое при пальпации плотное на ошупь. При разрыве бронха происходит расхождение его концов. Эти разошедшиеся в разные стороны концы поврежденного бронха надо обнаружить. Их измененные края иссекаются («освежаются^). Мобилизация разошедшихся краев производится только на

таком протяжении, чтобы можно было легко наложить анастомоз. В дистальную культю бронха заводят катетер и отсасывают из легкого аспири-рованную кровянистую мокроту, после чего восстанавливают непрерывность бронха наложением анастомоза по способу «конец в конец». Анастомоз необходимо тщательно покрыть окружающими тканями.

Если повреждение бронха своевременно не диагностировано и больной, перенеся это повреждение, благополучно поправился, то на месте повреждения бронха возникает рубцовый стеноз и вторичный ателектаз легкого. Ателектазирован-ное легкое длительное время функционирует. Поэтому даже спустя несколько лет имеет смысл резецировать стенозированный участок бронха и наложить анастомоз.

Рубцовый стеноз трахеи

Наиболее частой причиной рубцового стеноза трахеи является длительная трахеостома или интубация трахеи, также продолжающаяся длительное время. Для наиболее полноценного устранения стеноза применяется резекция суженного участка дыхательной трубки и восстанавливается ее проходимость с наложением анастомоза способом «конец в конец». Протезирование трахеи применяется только в тех случаях, когда стенозированный участок по своей протяженности настолько велик, что не представляется возможным после резекции наложить анастомоз «конец в"конец», консервативное лечение (бужирование) является безуспешным. Прежде чем решиться на широкую резекцию трахеи из шейно-торакального доступа, можно попробовать наложите Т-образный эндопротез из синтетической ткани. Введение такого протеза возможно из шейного доступа или через расширенное до необходимой степени трахеостомическое отверстие. Эндопротез выбирают в соответствии с индивидуальными размерами трахеи больного. Дистальный конец хорошо подогнанного протеза трахеи проходит ниже стенозированного участка. Горизонтальный его отрезок предохраняет от соскальзывания и позволяет отсасывать мокроту. К тому времени, когда больной привыкает к ношению протеза трахеи и приспосабливается производить откаш-ливание чер.ез эту трубку, горизонтальная часть Т-образной трубки укорачивается, края над ней зарастают. Когда через год после его введения в трахею протез извлекается, просвет трахеи становится достаточно широким. Однако бывают случаи, когда позднее вновь наступает рубцовый стеноз.

Постгуберкулезный стеноз бронха

Посттуберкулезный стеноз бронха является следствием язвенной формы туберкулеза бронха или воспалительного процесса в лимфатических узлах.


Чаще всего дистальнее места стеноза оронха погибает соответствующая часть легкого, которую следует удалить. Сравнительно редко имеют место стенозы бронха туберкулезной этиологии, дистальнее места которых нет необратимых изменений. Если воспалительный процесс в лимфатических узлах отмечается в области правого главного бронха, верхнего долевого бронха или межуточного бронха (наиболее частая локализация), то главный или межуточный бронх может стенозироваться. Изолированное сдавливание среднедолевого бронха лимфатическими узлами было описано как среднедолевой синдром С. Л. Ли-бовым (1955). Когда стенозирован верхнедолевой бронх и верхняя доля легкого безвозвратно разрушена гнойно-ателектатическим процессом, производят лобэктомию. При этом стремятся по возможности сохранить нижнюю и среднюю доли. Для этой цели суженный участок главного и межуточного бронхов резецируют и накладывают анастомоз. Примерно такая же ситуация (однако значительно реже) может сложиться и в отношении бронхиального дерева левого легкого.


Опухоли трахеи и бронхов

Некоторые из доброкачественных опухолей воздухоносной трубки удаляют бронхоскопически (иссечение, коагуляция). При рецидиве опухолей производят оперативное вмешательство. Характер операции зависит от размеров опухоли и ее гистологического строения. Небольшие опухоли резецируют вместе с инфильтративно измененной стенкой воздухоносной трубки, а окончатый дефект закрывают пластическим путем (см. стр. 146). При больших и злокачественных опухолях производят циркулярную резекцию воздухоносной трубки, затем восстанавливают непрерывность ее наложением прямого анастомоза. Протез из синтетического волокна может быть применен только в исключительных случаях.

Оперативные вмешательства также значительно чаще производятся на бронхах, чем на трахее. Аденома обычно исходит из главного или из долевого бронха. Поэтому сохранение дыхательной поверхности легкого после резекции бронха может быть достигнуто только пластическим восстановлением его проходимости.

Пластика бронха стала распространенным оперативным вмешательством с тех пор, как ее рациональное применение было признано в хурургии бронхиальной карциномы (Раи }