Лекция бинокулярное зрение патология глазодвигательного аппарата кафедра глазных. Такое состояние встречается при
Амблиопия- это функциональное снижение остроты зрения вследствие:
- недоразвития зрительной системы
- врождённого косоглазия
- очень большой разницы в потере зрения правого и левого глаза, когда различия составляют 10-15 диоптрий
- при односторонней катаракте
Под амплиопией понимают различные по происхождению формы понижения остроты зрения, причиной которых являются функциональные расстройства зрительного аппарата. Различают виды амблиопии:
- дисбинокулярная амблиопия- возникает вследствие расстройства бинакулярного зрения. Понижение остроты зрения развивается вследствие косоглазия. Дисбинокулярная амблиопия может быть двух видов: с правильной(центральной)фиксацией и неправильной(нецентральной)фиксацией. Последняя встречается в 70-75 % случаев.
- Обскурационная амблиопия развивается в результате помутнений оптических сред глаза (катаракты, помутнений роговицы), преимущественно врождённых или рано приобретённых. Диагноз ставиться, если низкая острота зрения сохраняется, несмотря на устранение помутнений и отсутствие анатомических изменений в заднем отделе глаза.
- Рефракционная амблиопия- понижение остроты зрения вследствие аномалий рефракции, которые в данный момент не поддаются коррекции. При ношении правильно подобранных очков острота зрения постепенно может повыситься, вплоть до нормальной. Причиной этого вида амблиопии является анизометропия- неодинаковая рефракция обоих глаз, в результате которой наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на сетчатках обоих глаз; это препятствует слиянию обоих изображений в один зрительный образ.
- Истерическая амблиопия- возникает внезапно, чаще всего после какого-либо аффекта. Функциональные расстройства на почве истерии могут принимать характер ослабления или потери зрения. Эта форма встречается редко.
Механизм формирования амблиопии можно рассмотреть на примере развития зрения у новорождённых. Острота зрения у них составляет около 1%. Постепенно глаза обучаются видеть мелкие детали предметов. Для нормального глаза новорождённого характерна слабая дальнозоркость. Если оптика глаза имеет врождённый дефект, то на сетчатку попадает размытое изображение. Если соотношение остроты зрения правого и левого глаза меньше 1:3, то плохое изображение одного глаза мешает развитию бинокулярного зрения. Поэтому «худший» глаз выключается из работы и отклоняется от зрительной оси. В нём идёт прогрессивная амблиопия. Амблиопия возникает не только в детском возрасте, но и у взрослых.
Косоглазие- характеризуется тем, что движения глаз не согласованы и глаза смотрят в разных направлениях. При этом отмечается неправильное положение глаз: зрительная ось одного глаза отклоняется от точки фиксации другого глаза. Возникновение патологии в любой из шести наружных глазных мышц приводит к двоению изображения при определённом направлении взора. Координированные движения глаз обеспечивают объединение информации, идущей от обоих глаз в центры мозга. Среди причин возникновения косоглазия наиболее частыми являются врождённые и приобретённые заболевания центральной нервной системы, общие детские и инфекционные заболевания, травмы в период новорожденности, а также многие патологические процессы, сопровождающиеся значительным снижением зрения и слепотой. При ослаблении зрения или слепоте одного глаза отклонение его возникает из-за отсутствия стимула к слиянию изображений. Косоглазие подразделяют на содружественное и паралитическое и мнимое.
Содружественое- проявляется в раннем детстве. Оно характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением функции бинокулярного зрения.
Паралитическое – возникает при нарушении двигательной функции одной из нескольких мышц глаза. Причина- поражение одного из черепно-мозговых нервов в результате минингита, энцефалита, черепно- мозговых травм. Глаз не движется в сторону парализованной мышцы. Фактор риска – семейная предрасположенность. Острота зрения косящего глаза редко снижается, ухудшается возможность правильно определять расстояние между предметами, их размеры, объем.
Мнимое - возникает вследствие того, что оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом.
Нистагм- означает непроизвольное ритмическое дрожание одновременно обоих глаз. Причина- в часто встречающейся патологии в период внутриутробного развития, во время родов и послеродовом периоде.
Вопрос. Воспалительные и неинфекционные заболевания органа зрения.
Коньюктевит- воспаление коньюктивы, наиболее частая причина красноты глаза. При коньюктевите сосуды. Которые её пронизывают, расширяются, становятся заметнее, поэтому глаз выглядит красным. Наиболее частые причины коньюктевита инфекции, аллергии, внешние раздражители- табачный дым, смог, хлорированная вода в бассейне. Вирусный коньюктевит сопровождается водянистыми выделениями. Обычно коньюктевит не опасен, но если выделений много и инфекция сильная, то она может повредить роговицу. При лечении применяются капли, мази и антибиотики.
Блефарит- распространённая инфекция глаз, представляет собой воспаление век, вызванное бактериями в коже у основания ресниц. При блефарите у основания ресниц появляются желтоватые чешуйки, иногда серые хлопья, напоминающие перхоть. Они могут вызвать зуд и раздражение, у некоторых людей развивается аллергическая реакция, ведущая к более серьёзным осложнениям. С блефаритом можно справиться ежедневным промыванием глаз тёплой водой с дектярным мылом.
Ячмень- острое гнойное воспаление сальной железы у края века или в его толще. Он выглядит как гнойный прыщик на краю века. Заболевание возникает от бактериальной (невирусной) инфекции, попадающая в устье протока желёз на краю века. Ячмень не заразен, длительность заболевания 3-6 дней. Лечиться ячмень обычными спиртовыми компрессами.
Птоз- обвисание верхнего века. Возникает из-за недостаточно развитой мышцы, поднимающей верхнее веко. Это бывает из-за глазной операции, например катаракты, или как осложнение других болезней – диабета, опухолей, инсульта. Для взрослого это косметическая проблема, хотя сильный птоз может ограничивать зрение. Рекомендуется оперативное лечение птоза в раннем возрасте.
Увеит- воспаление сосудистой оболочки глаза. Вызывается инфекцией, циркулирующей в крови. Сначала появляется туман перед глазами, потом светобоязнь и слёзотечение. Лечение противосполительными препаратами. Наиболее распространённые инфекции, вызывающие увеит,- хламидиоз, токсоплазмоз, ревматизм, сифилис.
Заболевания роговицы глаза. Роговица может быть повреждена различными путями, что делает её уязвимой для инфекции. Её поверхность может быть нарушена попаданием инородного тела, царапиной от ногтя или края контактной линзы.
Воспаление роговицы, называется кератитом, может сопровождаться острой болью. Боль ощущается при каждом моргании, когда веко движется по повреждённому месту. Глаз слезиться, краснеет, возникает светобоязнь, понижается острота зрения.
Зр ение- восприятие организмом внешнего мира, т. е. получение информации о нём, посредством улавливания специальными зрения органами отражаемого или излучаемого объектами света.
Почему происходит нарушение или потеря зрения в детском возрасте? Дело в том, что организм ребенка (и орган зрения в особенности) в раннем детстве подвержен действию различных вредных влияний (не считая генетических заболеваний). В наше время таких факторов великое множество, начиная с инфекций, травм и заканчивая чрезмерными нагрузками при просмотре телевизора, занятиях на компьютере, использовании игровых приставок. Знание основных принципов строения зрительной системы поможет понять, как работает орган зрения и какие его внутренние структуры могут быть поражены.
Зрительную систему условно можно разделить на три функционирующих системы – глазное яблоко, проводящие пути и зрительная кора головного мозга.
Глазное яблоко (глаз) прочно защищено костями глазницы. Стенки глаз образованы тремя оболочками. Наружная – белочная оболочка (склера) - служит прочным чехлом для расположенных внутри структур. Передний отдел склеры прозрачный и немного выпуклый кпереди (роговица). Средняя оболочка – сосудистая. Она обеспечивает полноценное питание практически всех структур глаза. За роговицей сосудистая оболочка, образует радужку, которая имеет индивидуальную для каждого окраску и рисунок. Она защищает сетчатку от избытка света, проникающего через роговицу. В центре радужки расположено отверстие – зрачок, который служит диафрагмой при прохождении света внутрь глаза.
За радужкой располагается фокусирующая линза – хрусталик, который вследствие изменения своей кривизны позволяет рассматривать близко и далеко расположенные предметы. Внутреннее пространство глаза заполнено желеобразной массой – стекловидным телом, создающим плотный внутренний каркас глаза. Третья, внутренняя оболочка глаза – сетчатка, самая сложная по устройству и выполняемым функциям оболочка. Она тонкой пленкой выстилает стенки полости глаза и, будучи придавленной стекловидным телом и внутриглазной жидкостью к сосудистой оболочке, имеет жесткое крепление только у места выхода из глаза зрительного нерва и по так называемой зубчатой линии недалеко от ресничного тела. Сетчатка состоит из различных видов клеток, главные из которых палочки, колбочки и нервные (ганглиозные) клетки. Палочки и колбочки под воздействием света образуют электрические импульсы, которые передаются в нервные клетки. Палочки отвечают за черно-белое или сумеречное зрение, а так же помогают контролировать периферическое пространство относительно точки фиксации глаза. Колбочки определяют цветное зрение и в силу того, что их максимальное количество находится в центральном отделе сетчатки (макуле, или желтом пятне), куда приходят лучи, сфокусированные всеми линзами глаза, играют исключительную роль в восприятии объектов, расположенных в точке фиксации взгляда. В отличие от палочек, колбочки очень требовательны к поступающей энергии и кислороду, поэтому сетчатка имеет свои дополнительные сосуды, которые обеспечивают надежное и достаточное питание составляющих ее клеток.
Нервные клетки, центральные отростки которых образуют зрительный нерв, связаны с несколькими палочками. Только каждой колбочке соответствует своя нервная клетка, что подчеркивает их значимость.
Зрительный нерв содержит волокна нервных клеток и сосуды, питающие глаз. В месте его выхода из глаза зрительные клетки отсутствуют, поэтому из этого участка (слепое пятно) зрительная информация не поступает.
Волокна зрительного нерва, частично перекрещиваясь, проходят в затылочную область головного мозга – в зрительную кору, где происходят сложнейшие процессы анализа полученной информации с формированием зрительного образа.
Для наиболее комфортного функционирования глаз снабжен дополнительными образованиями – мышцами (осуществляют его движения), веками (защищают его спереди от вредных физических и химических воздействий), слезной железой (смазывает роговицу снаружи и удаляет с нее механические и инфекционные агенты), пара и ретробульбарной клетчаткой (выполняет роль амортизатора).
Катаракта . Это помутнение хрусталика (одной из прозрачных сред глаза), которое проявляется сероватым свечением в области зрачка, т.е. зрачок не черный, а серый. Лечение катаракты чаще всего хирургическое, т.к. длительное существование помехи при прохождении света в глаз приводит к резкой задержке развития зрения и развитию, так называемой, амблиопии (ленивый глаз). После удаления помутневшего хрусталика (если сразу не установлен искусственный) будет необходимо носить специальные очки или контактную линзу, заменяющие хрусталик (в последнее время уровень развития микрохирургической техники позволил применять раннюю имплантацию искусственных хрусталиков). Есть некоторые виды катаракт, которые не оперируют в раннем детстве. В таких случаях необходимо проводить периодические курсы стимулирующего лечения и оттягивать хирургию до более взрослого возраста ребенка, когда появится возможность для безопасной имплантации искусственного хрусталика.
Похожие на катаракту изменения могут быть и при другом более грозном и опасном заболевании – ретинобластоме (опухоль сетчатки). Это очень агрессивная опухоль, которая на ранних стадиях может лечиться лучевым методом (подшивание к глазу специальных радиоактивных аппликаторов), но на поздних, когда появляется риск распространения опухоли за пределы глаза, путь только один – удаление пораженного глаза. Таких детей должны наблюдать опытные офтальмоонкологи.
Глаукома. Вследствие повышения внутриглазного давления глаз ребенка растягиваются и становятся большими, выдвигаясь вперед (вплоть до ограничения полного смыкания век). Так же при глаукоме может мутнеть роговица (формируется бельмо). Так как это заболевание связано с изменениями структур глаза, ответственных за выработку и отток внутриглазной жидкости, то лечение в основном хирургическое. Если к моменту операции не затронут зрительный нерв (у детей, в отличие от взрослых, в первую очередь растягивается глаз и мутнеет роговица, а затем поражается зрительный нерв), то возможно сохранение хорошего зрения. В дальнейшем требуется постоянное наблюдение офтальмолога за внутриглазным давлением и динамикой функций глаза.
Нистагм. Беспорядочное движение глаз в горизонтальном направлении (реже бывают вертикальные или круговые движения). Из-за отсутствия неподвижной фиксации взгляда у ребенка не формируется четкого центрального зрения. Причиной могут стать как различные заболевания глаз (высокая близорукость, поражения центрального отдела сетчатки и т.д.), так и поражение головного мозга. По мере стабилизации существующих нарушений амплитуда подергиваний может уменьшиться, вплоть до неподвижной фиксации взора. Таких детей должны наблюдать совместно офтальмолог и неонатолог-невролог.
Птоз верхнего века. Диагностика этого заболевания не представляет трудности. Это состояние, когда один (оба – редко) глаз не открываются полностью, за счет провисания верхнего века. Развитие зрения в такой ситуации определяется степенью птоза. Если веко прикрывает зрачок, то требуется операция для коррекции такого дефекта, если опущение века не мешает ребенку (нет ограничения для рассматривания этим глазом игрушек на различных расстояниях, не возникает косоглазия, не выявляются другие признаки задержки развития глаза), то необходимо проводить специальные тренировки и в дальнейшем решать вопрос об операции с косметической целью.
Воспалительные заболевания (конъюнктивит, блефарит, дакриоцистит, кератит, увеит). Основными признаками этой группы болезней глаз являются боль, покраснение, отек, обильные выделения из глаз и слезотечение. Не следует при воспалительных заболеваниях глаз закапывать материнское молоко – это прекрасная питательная среда для вредоносных микроорганизмов, к тому же жир, содержащийся в молоке, может нарушать отток слезы. Средства и методы лечения этих заболеваний должен определять только опытный офтальмолог, так как необоснованно назначенные антибиотики могут приводить к различным нарушениям иммунитета и нормальной бактериальной флоры ребенка. Иногда обычных гигиенических процедур достаточно, чтобы справиться с так называемым «гноением» глаз. Не считая кератита и увеита, эти заболевания не влияют на зрение, но при хроническом их течении могут резко ухудшать состояние здоровья младенца. Кератит – воспаление роговицы, часто может приводить к ее помутнению. Увеит – тяжелое заболевание сосудистой оболочки глаза, часто приводящее к резкому ухудшению остроты зрения. Иногда встречается внутриутробный увеит, когда воспаление происходило еще во время внутриутробного развития ребенка.
Так же в родильном доме, а для недоношенных детей – в отделениях выхаживания недоношенных, при осмотре ребенка офтальмологом могут быть выявлены и другие заболевания глаз.
Самыми грозными из них на сегодняшний день считаются ретинопатия недоношенных и атрофия зрительных нервов. Так же рано диагностируются врожденная близорукость и дальнозоркость высокой степени.
Ретинопатия недоношенных – заболевание сетчатки глаза, которое может приводить к ранней ее отслойке и при отсутствии адекватного лечения – к безвозвратной потере зрения. Определить данное заболевание может только высококвалифицированный офтальмолог, знакомый с данной болезнью. Только он назначает терапию и определяет сроки и виды хирургического вмешательства. Легкие стадии ретинопатии могут оставлять после себя незначительные изменения, не влияющие существенно на зрение.
Атрофия зрительного нерва. Основной причиной данного заболевания является различные поражения головного мозга (особенно его зрительной коры). Исключение составляют ряд атрофий неизвестного происхождения, при которых не выявляются нарушения центральных структур нервной системы. Если атрофия зрительного нерва полная, то зрение отсутствует. В случае частичной атрофии, острота зрения определяется степенью и локализацией поражения (отсутствие только центрального или только периферического зрения, выпадение отдельных зон и т.п.). Подтвердить предположение врача могут специальные исследования (зрительные вызванные потенциалы, магнитно-резонансная томография). Лечением атрофии зрительных нервов должны заниматься офтальмолог и неонатолог, применяя стимулирующую, ноотропную и сосудорасширяющую терапию.
Врожденная миопия и дальнозоркость высокой степени – выявляются при измерении рефракции. Из-за отсутствия четкости картинки, приходящей на сетчатку формируется низкая острота зрения и развивается рефракционная амблиопия. Лечение таких нарушений требует проведения специального функционального лечения и, по возможности, раннего назначения корригирующих очков или контактных линз. При раннем и адекватном лечении возможно развития хороших зрительных функций.
Роддомом не ограничивается наблюдение за развитием и динамическим состоянием органа зрения ребенка. Впереди годы обучения и тренировки зрительной системы, налаживания связей с другими органами и системами организма, развития сложных рефлекторных связей. В первые месяцы жизни перед ребенком, как из тумана проявляются различные объекты окружающего мира. Сначала младенец только фиксирует взгляд на крупных предметах (первый месяц), затем пытается прослеживать их перемещение в пространстве – изучает проходящих мимо родителей, следит за движущимися игрушками (3-4 месяц), в 6 месяцев острота зрения ребенка позволяет ему наблюдать за мелкими объектами, визуально узнавать своих, а годовалый малыш уже собирает «мелкий мусор» на полу. К 6-7 годам зрение ребенка достигает уровня взрослого человека (по специальным таблицам читает 10-ую строчку).
Если зрение ребенка не соответствует вышеуказанным нормам или родители не уверены в четкости зрительных реакций на игрушки, необходимо срочно обратиться к офтальмологу для более детального обследования.
Вопросы к семинарам по анатомии зрительного анализатора:
Вопросы к семинару №1.
1. Эволюция зрительной системы.
2. Эмбриогенез зрительной системы у человека.
3. Строение глазного яблока.
4. Диоптрический аппарат.
5. Защитный аппарат.
6. Слёзные органы.
7. Глазодвигательный аппарат.
8. Строение сетчатки.
9. Подкорковые центры зрения.
10. Представительство органа зрения в коре больших полушарий.
11. Этапы развития зрительной системы у ребёнка.
Вопросы к семинару № 2.
1. Психофизические эквиваленты света.
2. Временные свойства и световая чувствительность зрения.
3. Трансформация световой энергии в фоторецепторах и адаптация.
4. Зрительный контраст.
5. Механизмы цветового зрения.
6. Механизмы бинокулярного зрения.
7. Механизмы поддержания остроты зрения.
8. Оптические механизмы зрения.
9. Глазодвигательные механизмы зрения.
10. Центральные механизмы зрения.
11. Формирование зрительных функций в онтогенезе.
Вопросы к семинару №3. (4 часа).
1. Близорукость.
2. Дальнозоркость.
3. Астигматизм.
4. Катаракта.
5. Амблиопия.
6. Косоглазие (2 студ).
7. Нистагм.
8. Коньюктевит.
9. Блефарит.
10. Ячмень.
12. Заболевания роговицы глаза.
13. Заболевания сетчатки(вырождение жёлтого пятная).
14. Заболевания сетчатки (дистрофические заболевания сетчатки).
15. Заболевания сетчатки (ретинопатия).
16. Заболевания сетчатки (отслоение сетчатки).
17. Заболевания сетчатки (пигментный ретинит).
18. Заболевания сетчатки (опухоли, злокачественные и доброкачественные)
19. Нарушение цветового зрения и контрастности.
20. Атрофия зрительного нерва.
21. Глаукома.
22. Врождённая глаукома.
23. Вторичная глаукома.
24. Нарушения зрения центрального происхождения.
Вопросы к семинару №4.
1. Нарушение остроты зрения.
2. Нарушения световой чувствительности.
3. Нарушение цветоощущения.
4. Снижение контрастности восприятия.
5. Нарушение восприятия величины предметов.
6. Нарушения восприятия формы предметов.
7. Нарушения поля зрения.
8. Нарушение восприятия движения.
9. Боль и другие ощущения в глазах.
ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Патология глазодвигательного аппарата может проявляться в виде косоглазия, нарушения движения, нистагма.
Косоглазие (страбизм, гетеротропия) - одна из наиболее распространенных форм патологии органа зрения в детском возрасте, характеризуется отклонением (девиацией) одного из глаз от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. По литературным данным оно выявляется у 1,5 – 5% детей. Помимо косметического недостатка, весьма тягостного в психологическом отношении, косоглазие сопровождается серьезным расстройством бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность и ограничивает возможность выбора профессии.
Клинические формы косоглазия разнообразны. Истинное косоглазие следует отличать от мнимого и скрытого косоглазия.
Мнимое косоглазие создается, когда угол g, образуемый зрительной линией (соединяет центральную ямку желтого пятна с фиксируемым объектом) и оптической осью (между ямкой желтого пятна и центром роговицы) глаза, больше его обычной величины на 2-3°. У большинства людей имеется небольшой угол g, в пределах 3-4°. Нередко зрительная линия проходит кнутри от вершины роговицы - угол g положительный. Если его величина больше 2-3°, то создается ложное впечатление расходящегося косоглазия. Реже зрительная линия проходит кнаружи от вершины роговицы – угол g отрицательный. Если его величина больше 2-3°, то создается ложное впечатление сходящегося косоглазия. Создавать впечатление косоглазия может эпикантус, особенности ширины глазной щели, необычно малое или большое расстояние между зрачками обоих глаз (рис. 1.). Отсутствие установочных движений, наличие бинокулярного зрения подтверждают диагноз мнимого косоглазия, которое не требует лечения.
Рис. 1. Мнимое косоглазие.
Скрытое косоглазие (гетерофория) характеризуется правильным положением глаз при двух открытых глазах и нормальным бинокулярным зрением, но как только один глаз выключается из акта бинокулярного зрения, начинает проявляться скрытое косоглазие. Зрительная линия одного из глаз может отклониться кнутри (эзофория), кнаружи (экзофория), кверху (гиперфория) или книзу (гипофория).
Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией. Ортофория создает оптимальные возможности для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу. При ортофории центры роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз параллельны и направлены в бесконечность. Значительно чаще, чем ортофория, встречается гетерофория, при которой имеется неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц. При гетерофории требуется постоянное, утомительное для ребенка мышечное напряжение, создается мышечная астенопия. Выявить гетерофорию можно, наблюдая за установочным движением, при исключении условий для бинокулярного зрения (рис. 2). Если закрыть один глаз больного рукой, то этот глаз отклонится в ту или иную сторону соответственно виду гетерофории, а после отнятия руки сделает установочное движение в сторону противоположную той, в которую был отклонен, что свидетельствует о наличии косоглазия, исправляемого импульсом к бинокулярному зрению. При ортофории глаз остается в состоянии покоя.
Рис.2 Тест с прикрыванием для выявления гетерофории.
Скрытое косоглазие, а также ортофорию, можно определить и по способу Меддокса (рис. 3).
Исследуемого помещают на расстоянии 5 м от шкалы Меддокса, которая состоит из двух планок: горизонтальной 2 м длины и вертикальной – 1,5 м. На месте их перекреста светится небольшая электрическая лампочка. От этого места, обозначенного "0", как по горизонтальной, так и по вертикальной планке идут в восходящем порядке цифры, которые соответствуют тангенсам углов в 1, 2, 3° и т.д. при расстоянии 5 м. Исследуемому предлагают смотреть на источник света и перед одним глазом ставят "палочку" Меддокса, которая состоит из ряда цилиндров красного стекла, спаянных вместе. Если смотреть через эту палочку, которую ставят, чтобы цилиндры располагались горизонтально, то светящаяся точка вытягивается в красную линию.
Рис.3 Тест с "палочкой" Меддокса.
Бинокулярное зрение при этом расстраивается, и глазом, перед которым стоит палочка, исследуемый увидит длинную вертикальную красную линию, а другим - источник света. Если красная линия проходит через источник света, то имеется ортофория. При гетерофории глаз отклоняется, соответственно тонусу мышц, и красная линия смещается от источника света в ту или другую сторону. Цифра, через которую проходит красная линия на шкале, указывает степень отклонения глаза в градусах.
При гетерофории, сопровождающейся астенопическими жалобами (головная боль, боль в глазах и между надбровными дугами, тошнота), назначают призматические стекла для постоянного ношения. В случае эмметропической рефракции на каждый глаз назначают призмы не сильнее 2 - 3°, основанием в сторону, противоположную гетерофории (если глаз отклонен кнаружи, - то кнутри и наоборот).
При гиперметропии и миопии для устранения гетерофории иногда достаточным бывает назначение корригирующих стекол, их децентрирование (увеличение или уменьшение расстояния между центрами зрачков). В этих случаях к оптическому действию стекла присоединяется и его призматическое действие. Проводят также ортоптические упражнения на синоптофоре или с помощью призм для воссановления нормальных фузионных резервов. В редких случаях, для исправления больших степеней гетерофории, применяют оперативное лечение, как и при явном косоглазии.
Мнимое косоглазие, большинство видов гетерофорий не относят к патологии глазодвигательного аппарата. Патологией является лишь истинное косоглазие, которое подразделяют на содружественное (strabismus concomitans) и паралитическое (strabismus paralyticus).
Содружественное косоглазие.
Содружественное косоглазие характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного глаза от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения.
Причинами содружественного косоглазия могут быть врожденные и приобретенные заболевания центральной нервной системы, аметропии, резкое понижение остроты зрения или слепота на один глаз. Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является отсутствие точного совмещения зрительных осей глазных яблок с объектом фиксации и невозможность удержания их на объекте фиксации, так как основной регулятор (бинокулярное зрение) расстроен. Из-за нарушении бинокулярного зрения появляется двоение и чтобы избавиться от него, один глаз отклоняется к носу или к виску,- возникает косоглазие. Содружественное косоглазие обычно проявляется в возрасте от 6 мес. до 1,5 лет, т.е. в период становления бинокулярного зрения, когда осуществляется наиболее активная совместная работа глаз.
Содружественное косоглазие характеризуется следующими признаками: сохранением полного объема движений глазных яблок; равенством первичного и вторичного углов отклонения; отсутствием двоения, несмотря на нарушенное бинокулярное зрение.
Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным - здорового. Углы отклонения (угол косоглазия) определяют путем попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если исследуемому, предложив фиксировать взором предмет, закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий займет срединное положение в глазной щели. Здоровый же глаз отклонится в ту сторону, в какую отклонился ранее косящий глаз, и станет, таким образом, косящим, причем его отклонение (вторичное) будет равняться первичному.
Для определения угла косоглазия используют метод Гиршберга. Больной фиксирует глазами отверстие ручного офтальмоскопа, а врач, приложив его к своему глазу, наблюдает с расстояния 35-40 см за положением световых рефлексов на роговице одного и другого глаза. О величине угла косоглазия судят по степени смещения рефлекса с центра роговицы косящего глаза. Совпадение светового рефлекса с краем зрачка (при средней ширине его 3,5 мм) соответствует углу косоглазия в 15°; рефлекс на радужке вблизи края зрачка соответствует 20°; рефлекс на середине расстояния между краем зрачка и лимбом - 30°; на лимбе - 45°; на склере в 3 мм от лимба - 60° (рис. 4).
Рис.4 Диаграмма положения роговичного рефлекса при определении угла косоглазия
по Гиршбергу.
Рис.5 Тест Гиршберга (угол косоглазия 15 о).
Рис. 6 Тест Гиршберга (угол косоглазия 45 о).
Точнее угол косоглазия можно определить на периметре и синоптофоре.
Методика определения угла косоглазия при помощи периметра. Исследуемый ставит подбородок на подставку так, чтобы косящий глаз находился в центре дуги периметра. Здоровым глазом, по направлению центральной точки, больной фиксирует отдаленный предмет. По внутренней поверхности периметра передвигают светящийся объект до тех пор, пока его изображение не попадет в центр роговицы косящего глаза. Цифра периметра, против которой будет находиться светящийся объект, указывает величину отклонения глаза в градусах.
В соответствии с клинической классификацией содружественного косоглазия, предложенной Э.С. Аветисовым в 1976 году, различают косоглазие: периодическое; постоянное; монолатеральное (косит один глаз); альтернирующее (попеременно косят оба глаза); сходящееся (конвергирующее, эзофория) - глаз отклоняется от точки фиксации к носу; расходящееся (дивергирующее, экзофория) - глаз отклоняется к виску; суправергирующее (гиперфория) - косоглазие кверху; инфравергирующее (гипофория) - косоглазие книзу (рис.5-6).
Сходящееся косоглазие, как правило, развивается в раннем детстве. Расходящееся косоглазие встречается значительно реже сходящегося и отличается более поздним возникновением и меньшей частотой сенсорных нарушений. Причинами его могут быть недостаточность конвергенции, связанная с поражением ее нервного аппарата или понижением аккомодационного стимула, ослаблением фузии и избыточный импульс к дивергенции. Вторичное расходящееся косоглазие иногда возникает в результате гиперэффекта операций по поводу сходящегося косоглазия.
При наружном осмотре, помимо установления направления, характера девиации и ее величины, для выявления эксцесса дивергенции (усиленный импульс к расхождению зрительных осей), угол девиации следует определять при фиксации вдаль. Направление и величина угла косоглазия должны исследоваться не только в первичном положении глаз (при взгляде прямо вперед), но и при взгляде кверху и книзу, что позволяет выявлять синдромы А, У, X.
Конвергенция (отклонение зрительных осей обоих глаз к носу) является важной глазодвигательной функцией, лежащей в основе бинокулярного зрения. В отличие от приобретенного косоглазия, при котором эта функция, как правило, сохранена, для больных врожденным косоглазием характерно ее недоразвитие или даже полное отсутствие.
Оценка состояния конвергенции возможна по методу Уорса путем приближения к глазам какого-либо объекта. При этом наблюдается симметричное одновременное отклонение обоих глаз до ближайшей точки конвергенции, которая в норме находится в 8-10 см от глаз. Если она ближе 5 см, то конвергенция считается усиленной, если она дальше 10 см от глаз - то конвергенция ослаблена. Отсутствие конвергенции при врожденном косоглазии проявляется либо полным отсутствием какого-либо движения одного глаза, либо дивергентным движением, отклонением одного глаза кнаружи, в то время как другой глаз совершает нормальное конвергентное движение.
Более точно определить положение ближайшей точки конвергенции можно с помощью прибора конвергенцтренера.
Содружественное косоглазие называют аккомодационным, если под влиянием ношения очков девиация устраняется, и неаккомодационным, когда оптическая коррекция не оказывает влияния на положение косящего глаза. Если угол отклонения при ношении очков устраняется не полностью, говорят о частично-аккомодационном косоглазии. Неаккомодационное косоглазие, как правило, требует хирургического вмешательства. Операция может потребоваться и в тех случаях аккомодационного косоглазия, когда девиация отсутствует при ношении очков, но появляется после их снятия.
Аккомодационное косоглазие обычно формируется в 2-4 года при некорригированной гиперметропии выше возрастной нормы (+3,0 Д). В эти годы ребенок начинает рассматривать близко расположенные мелкие предметы, что предъявляет большие требования к аккомодации. Чрезмерное напряжение аккомодации, особенно при некорригированной гиперметропии, вызывает избыточный рефлекс к конвергенции. Недостаточно развитая фузия не удерживает правильного положения глаз. Они отклоняются кнутри, сначала непостоянно, затем довольно быстро косоглазие становится постоянным.
Аккомодационное косоглазие устанавливают при медикаментозной циклоплегии (закапывание в глаз атропина 1% для расслабления аккомодации), проводимой для определения рефракции. Выписывают очки в соответствии со скиаскопическими данными со скидкой +0,5 Д. Аккомодационное косоглазие является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.
Частично аккомодационное косоглазие имеет все особенности аккомодационного косоглазия, но медикаментозная циклоплегия и коррекция гиперметропии не устраняют полностью угол девиации, а лишь уменьшают его. В процессе исследования и наблюдения ребенка выявляется, что наряду с аккомодационными патогенетическими факторами (диссоциация аккомодации и конвергенции) имеются моторные нарушения: неполное отведение, нистагм при крайних положениях глаз, вертикальные отклонения.
Лечение такое же, как при аккомодационном косоглазии. Консервативное лечение способствует значительному уменьшению угла косоглазия, но не устраняет его полностью. Как только устанавливается стабильность уменьшенного угла косоглазия, т.е. девиация больше не уменьшается, показано оперативное лечение с последующим интенсивным плеоптическим и ортоптическим лечением.
Неаккомодационное косоглазие клинически отличается от аккомодационного тем, что под влиянием медикаментозной циклоплегии и полной коррекции аметропии угол девиации не исчезает. Бывает врожденным или очень рано приобретенным. При сочетании различных патогенетических факторов ведущая роль принадлежит чисто неврогенным, центральным и моторным факторам. В основе неаккомодационного косоглазия лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмой или заболеванием в постнатальном периоде. Вторичное неаккомодационное косоглазие обусловлено монокулярными органическими поражениями, которые резко снижают зрение. Последовательное неаккомодационное косоглазие обусловлено гиперэффектом хирургического вмешательства.
Лечение оперативное, многоэтапное. Консервативное заключается в циклоплегии путем закапывания атропина, полной коррекции гиперметропии с уменьшением на тонус цилиарной мышцы, коррекции астигматизма или лечения амблиопии.
Осложнения косоглазия.
Вне зависимости от вида косоглазия при нем возникают осложнения, затрудняющие исправление косоглазия: скотома торможения; дисбинокулярная амблиопия; анормальная корреспонденция сетчаток (АКС).
Скотома торможения, т.е. подавление сознанием изображения, идущего от косящего глаза, и освобождающая больного от двоения. Как только фиксирующий глаз выключается из акта бинокулярного зрения (прикрывается), скотома исчезает и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается, поэтому скотому торможения называют еще функциональной скотомой.
При альтернирующем косоглазии тормозится восприятие отклоненного в данный момент глаза, при сохраняющейся хорошей остроте зрения каждого из глаз. Оба глаза принимают поочередное участие в монокулярном акте зрения, амблиопия не развивается. При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения может привести к значительному снижению зрения косящего глаза, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего глаза без видимых органических причин обозначается как амблиопия от неупотребления или дисбинокулярная амблиопия. Амблиопия может быть не только следствием, но и причиной косоглазия. Это может наблюдаться при помутнении роговицы, хрусталика или патологии глазного дна, которые, заметно снижая остроту зрения одного из глаз (ниже 0,4 – 0,3), выключают его из акта бинокулярного зрения, что в дальнейшем приводит к его отклонению, развивается "вторичное косоглазие".
По этиологическому и патогенетическому признакам выделяют несколько видов амблиопии (по Э.С. Аветисову):
1. Истерическая.
2.Рефракционная – при аномалиях рефракции (гиперметропия,астигматизм).
3. Анизометропическая (разница в рефракции глаз 5,0 – 6,0 дптр и выше).
4. Обскурационная (от лат. obscure – затемнение, помутнение) – при врожденных или рано приобретенных помутнениях оптических сред глаза.
5. Дисбинокулярная – при расстройствах бинокулярного зрения.
6. Врожденная (visus=0,04 и ниже).
Дисбинокулярная амблиопия подразделяется на амблиопию с правильной и амблиопию с неправильной фиксацией.
Под амблиопией с правильной фиксацией понимают способность косящего глаза, при выключении второго, фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой желтого пятна; под амблиопией с неправильной фиксацией – фиксирование предмета так называемой ложной макулой.
При амблиопии правильная фиксация часто сменяется неправильной. По состоянию фиксации различают:
Амблиопию с правильной центральной фиксацией.
Амблиопию с неправильной (устойчивой нецентральной, неустойчивой нецентральной, перемежающейся центральной и нецентральной) фиксацией.
Амблиопию с отсутствием фиксации.
В зависимости от фиксации проводят то или иное лечение.
При аккомодационном и альтернирующем косоглазии фовеола сохраняет возможность фиксации, при неаккомодационном чаще утрачивает. Утрата центральной фиксации является тяжелым и частым осложнением дисбинокулярной амблиопии.
Исследование фиксации основано на офтальмоскопии центра сетчатки (рис.7). Врач должен четко видеть фовеолу, макулярный рефлекс. Различными способами на глазное дно проецируется тень непрозрачного предмета. Например, предлагают прикрыть центр офтальмоскопической лупы +13,0 Д кружком диаметром 3 мм (тушь). Прикрыв исследуемому здоровый глаз, просят его фиксировать косящим глазом затемняющее пятно на лупе. Зрачок обследуемого глаза расширен. При центральной фиксации врач видит тень от кружка в центре фовеолы, а вокруг нее ореол. Тень от кружка смещается от центра соответственно особенностям фиксации. На практике характер фиксации определяют преимущественно с помощью "БО-58" (безрефлексный офтальмоскоп). Перед исследованием фиксационную иглу устанавливают так, чтобы конец ее совпадал с центром офтальмоскопической линзы. Благодаря тому, что линза увеличивает изображение фиксационной иглы, конец ее хорошо виден больному, даже при очень низкой остроте зрения. Во время офтальмоскопии больной должен смотреть на конец фиксационной иглы. При центральной фиксации изображение конца фиксационной иглы будет проецироваться на центральную ямку сетчатки, при неправильной фиксации - располагаться вне центра желтого пятна на определенном участке глазного дна (устойчивая нецентральная фиксация), либо на сменяющих друг друга участках (неустойчивая нецентральная фиксация). При отсутствии фиксации изображение конца фиксационной иглы перемещается по глазному дну, не задерживаясь ни на одном его участке
Рис.7 Исследование характера фиксации: а – фиксация центральная;
б – перемежающаяся;в – устойчивая нецентральная;г – неустойчивая нецентральная.
Вторым типом приспособительной реакции глаза, избавляющей больного от диплопии, служит анормальная корреспонденция сетчаток (АКС). Суть этого феномена заключается в том, что между желтым пятном некосящего глаза и участком сетчатки, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, приспосабливающая отклоненный глаз к бинокулярному зрению под углом косоглазия. В таком случае бинокулярное зрение неполноценно, и настоящего слияния изображений не происходит (отмечается одновременное восприятие двух картинок); тем не менее, этот "суррогат бинокулярного зрения" обеспечивает некоторую рельефность зрения. Вообще же, говоря о корреспонденции сетчаток, следует понимать функциональную связь не самих участков сетчаток, а соответствующих им корковых отделов зрительного анализатора.
АКС развивается чаще при альтернирующем косоглазии (около 65 % случаев). Чем выше зрение и чем меньше угол косоглазия, тем быстрее и легче образуется АКС. При значительном косоглазии (35° и больше) АКС обычно не бывает, что связано с восприятием объектов в косящем глазу малочувствительным периферическим участком сетчатки; возникающее здесь слабое изображение не может быть использовано для бинокулярной проекции. Вместо АКС образуется скотома торможения с последующим развитием амблиопии.
Следует отметить, что центральная функциональная скотома существует и при альтернирующем косоглазии, но обычно невелика и не препятствует образованию АКС. Вместе с тем, в принципе у каждого косящего ребенка следует предполагать наличие АКС той или иной выраженности, поскольку нормальной корреспонденции при косоглазии быть не может.
Рис.8 Схема топографического деления нецентральной фиксации.
АКС имеет весьма большое значение в клинике содружественного косоглазия, так как наличие ее резко затрудняет лечение и нередко приводит к рецидиву косоглазия, даже после успешной операции. Доказательством наличия аномальной корреспонденции является парадоксальная диплопия, возникающая иногда после оперативного устранения содружественного косоглазия. Для суждения о характере корреспонденции сетчаток при содружественном косоглазии обычно используют синотипные приборы, где имеются объекты для совмещения или объекты для бифовеолярного слияния (синоптофоры). О характере корреспонденции сетчаток судят по способности больного сливать фовеальные изображения объектов.
Этиопатогенез косоглазия
Содружественное косоглазие – полиэтиологичное заболевание, которое обусловлено действием многих факторов, препятствующих формированию и приводящих к срыву непрочно закрепленного стереотипа бинокулярного зрения.
Непосредственной причиной содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации. За счет тонких корректировочных фузионных движений, важнейшего компонента механизма бификсации, возможно точное совмещение и удержание зрительных осей на объекте фиксации.
В период формирования, т.е. в возрасте 6 мес.-2 лет, бинокулярное зрение очень несовершенно, может расстраиваться при воздействии разнообразных факторов и привести к развитию косоглазия.
Одной из таких причин может быть низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. Причиной косоглазия также является анизометропия с разными величинами изображений на сетчатке (анизейкония). При этом нарушается развитие фузии и анизейкония в сочетании с другими неблагоприятными факторами способствует возникновению косоглазия.
Важнейшее значение в этиологии содружественного косоглазия имеет аккомодационно-рефракционный фактор. Диссоциация аккомодации и конвергенции изучается как патогенетический фактор косоглазия с 1851 г. (Дондерс и др.). Эта диссоциация, выраженная в различной степени, имеется почти при всех формах косоглазия. У 1/3 «косящих» она является основным патогенетическим фактором при сходящемся аккомодационном косоглазии. Оптимальное соотношение между аккомодацией и конвергенцией складывается в условиях эмметропии. При этом связь между аккомодацией и конвергенцией приобретает почти линейный характер: каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции, т.е. схождение зрительных осей обоих глаз, необходимое для фиксации предмета, расположенного на расстоянии 1 м. У лиц с некорригированной аметропией это соотношение нарушается. Степень чрезмерного усиления аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает и повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо существенно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет и стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированной гиперметропии имеется тенденция к сходящемуся косоглазию, при некорригированной миопии - к расходящемуся косоглазию.
Аккомодационно-рефракционный фактор имеет несравненно меньшее значение в происхождении расходящегося косоглазия, чем сходящегося. В значительной мере это объясняется тем, что миопическая рефракция чаще всего формируется в школьные годы, когда механизм бификсации уже хорошо развит и достаточно прочен.
Поражение центральной нервной системы играет ведущую роль в патогенезе некоторых форм косоглазия. На основании комплекса офтальмоневрологических и электрофизиологических исследований считают, что возникновение неаккомодационного косоглазия имеет паретическую природу и обусловлено поражением ствола головного мозга в раннем детстве; и имеет условнорефлекторную природу при содружественном косоглазии. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез - состояние подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз. У детей старшего возраста парез мышцы «протекает» как и у взрослых, т.е. сопровождается двоением, изменением величины девиации при различных направлениях взора и глазным тортиколисом.
Ряд исследователей существенную роль отводят наследственности, причем наследуется не косоглазие как таковое, а комплекс факторов, способствующих его появлению.
Природу содружественного косоглазия связывают с врожденной сенсорной бинокулярной диссоциацией, т.е. врожденным отсутствием способности к развитию фузии, обусловленным как местными, так и общими причинами (низкое зрение одного из глаз, лихорадочные заболевания, психические аффекты, судороги) - фузионная теория.
В основу функциональной теории положено допущение о наличии врожденного недостатка бинокулярного зрения, при отсутствии каких-либо изменений мышечного аппарата.
Таким образом, в основе содружественного косоглазия может лежать разнообразный комплекс факторов, неодинаковый в каждом отдельном случае, и вряд ли следует стремиться объяснить косоглазие с какой-то одной точки зрения. Задача скорее состоит в том, чтобы выяснить все многообразие возможных причин содружественного косоглазия и на этой основе индивидуально проводить профилактику и лечение.
Лечение косоглазия
Лечение косоглазия заключается в восстановлении бификсации при правильном положении глаз, с развитием бинокулярного зрения. Оно включает: плеоптику - оптическую коррекцию аметропий и лечение амблиопии;; ортоптику - развитие бинокулярного зрения; хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах.
Очки при лечении косоглазия назначаются с целью коррекции аномалии рефракции. Это улучшает зрение, оказывает существенное влияние на положение глаз, нормализует взаимоотношения аккомодации и конвергенции, создает условия для развития бинокулярного зрения.
Рис.9 Аккомодационное косоглазие.
Очки назначают на основании данных объективного определения рефракции в условиях медикаментозного расслабления аккомодации. По прошествии действия циклоплегических средств целесообразна субъективная проверка оптической коррекции, если этому не препятствует возраст ребенка. В дальнейшем, по мере роста глаза и изменения рефракции в сторону эмметропии, сила корригирующих стекол должна уменьшаться, и в конечном итоге они вообще могут быть отменены.
Рис.10 Врожденное сходящееся косоглазие
При сходящемся косоглазии почти у 70% детей имеется гиперметропия. Гиперметропию корригируют полностью со скидкой на 0,5-1,0 Д на тонус цилиарной мышцы.
Ношение очков рекомендуют и при редком сочетании сходящегося косоглазия с миопией, хотя минусовые линзы могут способствовать увеличению степени отклонения глаза. При близорукости до 6,0 Д назначают полную коррекцию для дали и более слабые линзы (на 1,0-3,0 Д в зависимости от степени миопии) для работы на близком расстоянии. При миопии выше 6,0 Д величина коррекции для дали и для близи определяется по переносимости.
У 60% детей с расходящимся косоглазием имеется миопия. В этих случаях назначают полную коррекцию имеющейся близорукости.
Рис.11 Расходящееся косоглазие
Если при расходящемся косоглазии имеется гиперметропия, коррекция может усилить дивергенцию, так как освобождение от необходимости аккомодации ослабляет конвергенцию. В таких случаях, если острота зрения достаточно высокая, очки не назначают и проводят аппаратное лечение. Если острота зрения низкая (0,6 и ниже), назначают минимальную коррекцию гиперметропии.
При анизометропии у детей допустима разница в силе стекол до 5,0 Д.
Призматические очки применяют при лечении косоглазия и гетерофории. При расходящемся косоглазии назначают рассеивающие стекла в комбинации с призмой основанием к носу, при сходящемся - собирающие с призмой основанием к виску; т.е. основание призмы располагается со стороны, противоположной девиации глаза. Призмы применяют также для освобождения от диплопии при паралитическом косоглазии.
Плеоптика - это вид лечения амблиопии, которой страдает около 70% детей с косоглазием. Основная задача лечения амблиопии заключается в получении остроты зрения, допускающей возможность бинокулярного зрения. Такой следует считать остроту зрения 0,4 и выше. К лечению амблиопии приступают после ношения назначенных очков. В основу тактики лечения амблиопии положен характер зрительной фиксации.
К основным способам лечения амблиопии относятся: прямая окклюзия, пенализация, лечение с использованием отрицательного последовательного образа, локальное "слепящее" раздражение светом центральной ямки сетчатки.
У детей дошкольного возраста лечение амблиопии, независимо от вида фиксации, целесообразно начинать с прямой окклюзии или пенализации, сочетая их по возможности с методом локального "слепящего" раздражения светом центральной ямки сетчатки.
Окклюзия - выключение из акта зрения одного глаза. Постоянная окклюзия лучше видящего глаза называется прямой, хуже видящего - обратной. Чем раньше начата прямая окклюзия, тем лучше результаты лечения амблиопии. Цель постоянного выключения ведущего глаза - добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее. Каждые 2-4 нед. необходимо проверять у ребенка остроту зрения и состояние фиксации. Постоянное выключение ведущего глаза должно проводиться не менее 4 мес. После получения одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее для стабилизации достигнутого результата окклюзию необходимо продолжать не менее 3 мес. Иногда при длительном выключении острота зрения ведущего глаза снижается. В таких случаях целесообразно перейти к попеременной окклюзии: например, 6 дней выключать ведущий глаз и 1 день - амблиопичный или соответственно 5 дней и 2 дня.
Удобно выключать глаз посредством окклюдоров, которые крепятся к очковой оправе.
Основное назначение прямой окклюзии - снижение форменного зрения лучше видящего глаза настолько, чтобы "ведущим" стал амблиопичный глаз. Так как при прямой окклюзии нет необходимости в полном выключении нормального глаза, целесообразно проводить полупрозрачную окклюзию. В этом случае в качестве окклюдоров используют полупрозрачные поливиниловые пленки, в зависимости от того, насколько интенсивно нужно снизить остроту зрения выключаемого глаза.
Принцип пенализации (от франц. penalite - штраф, взыскание) заключается в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего, глаза ухудшается (этот глаз "штрафуется"), и фиксирующим становится амблиопичный глаз. При этом один глаз становится как бы "пресбиопическим", а другой - "миопическим".
Задача пенализации при монолатеральном косоглазии - сделать амблиопичный глаз фиксирующим для близи, а ведущий глаз - для дали. Осуществляется это посредством длительной атропинизации и полной оптической коррекции ведущего глаза и гиперкоррекции амблиопичного. Срок применения пенализации для близи не должен превышать 4-6 мес., так как в большинстве случаев эффект лечения определяется уже в этот период. После 3-4 лет пенализацию следует применять только тогда, когда по каким-либо причинам не удается прямая окклюзия.
Использование отрицательного последовательного образа. Заслуга в обосновании и разработке этого способа принадлежит Cuppers (1956). Принцип способа заключается в том, что освещая сетчатку заднего полюса глаза, одновременно прикрывают фовеолярную зону с помощью шарика. В результате возникает последовательный зрительный образ (положительный или отрицательный), который соответственно прикрывающему объекту имеет центральное поле.
Для лечения амблиопии по способу Cuppers удобно пользоваться большим безрефлексным офтальмоскопом, в систему которого введен затемняющий шарик диаметром 3 мм, совпадающий с центром офтальмоскопической линзы. Быстро производят интенсивное освещение в течение 20-25 сек. Больной поворачивается к белому экрану (50/50 см), находящемуся на уровне его глаз на расстоянии 40 см. Сначала он видит большой светлый круг с темным центром (положительный последовательный образ), который быстро сменяется темным кругом со светлым центром (отрицательный последовательный образ). В светлый круг помещают оптотип соответственно остроте зрения ребенка и побуждают его видеть их. Такие упражнения повторяют 3 раза. Лечение проводят 1-2 раза в день, курс - 15-20 засветов с повторением через 2-4 месяца.
Рис.12 Последовательный зрительный образ (объяснение в тексте).
Локальное "слепящее" раздражение светом центральной ямки сетчатки. Суть способа заключается в раздражении центральной ямки светом импульсной лампы или гелий-неонового лазера, введенных в систему большого безрефлексного офтальмоскопа. Метод особенно удобен при парацентральной и центральной фиксации.
Помимо описанных, полезны и другие упражнения, которые можно проводить в домашних условиях. Прямую окклюзию целесообразно сочетать с такими играми-упражнениями для амблиопичного глаза как раскрашивание мелких деталей рисунка, обведение рисунков, вычерчивание фигур путем соединения точек, обнаружение различия в двух на первый взгляд одинаковых картинках и др.
Ортоптика - развитие бинокулярного зрения. Как только под влиянием лечения или операции устанавливается ортофория, при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше, нужно к плеоптике присоединить упражнения для развития бинокулярного зрения в следующей последовательности: расторможение скотомы подавления, создание бифовеолярного слияния, развитие фузии и бинокулярного зрения. В систему ортоптического лечения включают также электростимуляцию глазодвигательных мышц и упражнения по развитию подвижности глаз. Ортоптические упражнения допустимы лишь при центральной фиксации и доступны детям в возрасте 4-5 лет и старше.
Расторможение скотомы подавления и развитие бифовеолярного слияния производится на гаплоскопических аппаратах, основанных на разделении полей зрения. Гаплоскопические приборы облегчают деятельность бинокулярной зрительной системы, они не требуют бификсации объекта, т.е. участия того самого механизма, нарушение которого составляет патогенетическую основу содружественного косоглазия. Наиболее удачным из таких приборов является синоптофор (рис.13).
Синоптофор представляет собой усовершенствованный стереоскоп, рисунки которого можно устанавливать в различных положениях. Аппарат состоит из двух труб с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляют рисунок. В случае отсутствия косоглазия при параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются так, что вместо кружка или кошки без ушей (рисунок перед правым глазом) и квадрата или кошки без хвоста (рисунок перед левым глазом) будет виден кружок в квадрате или кошка с хвостом и ушами. Аналогичным образом используются разнообразные рисунки.
Рис.13 Синоптофор для развития бинокулярного зрения,
способности к диффузии и мышечному балансу.
Для получения такого же слияния изображений при наличии косоглазия надо изменить положение труб синоптофора, повернув их на соответствующий угол. Синоптофор используется не только для лечебных целей, он позволяет также определить угол косоглазия и состояние корреспонденции сетчаток.
При наличии у больного способности сливать фовеальные изображения объектов проводят упражнения на синоптофоре по развитию фузионных резервов. Устанавливают в кассеты прибора объекты для слияния и, попеременно выключая объекты и перемещая оптические головки, придают им такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз. Затем оптические головки постепенно сближают или разводят в зависимости от того, какие фузионные резервы - положительные или отрицательные - хотят развивать. Больной должен удерживать правый и левый объекты слитыми. Когда изображения объектов начинают двоиться, переводят головки в первоначальное положение и опять медленно сводят и разводят до очередного двоения.
Если после комплекса плеопто-ортоптических упражнений косоглазие не ликвидируется, прибегают к оперативному лечению. В отдельных случаях (обычно при больших углах косоглазия) хирургическое вмешательство может предшествовать плеопто-ортоптическому лечению.
Для устранения косоглазия применяют операции двух типов – усиливающие и ослабляющие действие мышц. К операциям, усиливающим действие мышц, относят резекцию - укорочение мышцы, посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивания к этому же месту. Из операций, ослабляющих действие мышц, наибольшее распространение получила рецессия – перемещение мышцы, пересеченной у места прикрепления, кзади (при вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах на косых мышцах), с подшиванием ее к склере. Этапы операции, ослабляющей действие мышцы.
Оптимальным для осуществления операций по поводу содружественного косоглазия следует считать возраст 3-5 лет, когда уже достаточно отчетливо выявилась неэффективность оптической коррекции аметропии, и можно проводить активные ортоптические упражнения в пред- и послеоперационном периодах.
Вид оперативного вмешательства, величину резекции или рецессии избирают в зависимости от вида косоглазия, угла косоглазия. Во многих случаях приходится прибегать к комбинированным операциям (например, к рецессии и резекции), вмешательствам на обоих глазах (при альтернирующем косоглазии), производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов. Если после первого этапа операции сохранится остаточный угол косоглазия, то второй этап операции производят через 6-8 месяцев.
В послеоперационном периоде продолжают плеопто-ортоптическое лечение, направленное на восстановление и укрепление бинокулярного зрения перечисленными выше способами.
Паралитическое косоглазие
Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц. Наиболее часто наблюдается одностороннее поражение наружных прямых мышц и у 25 % детей - двустороннее. Паралитическое косоглазие возникает при поражении ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, а также при поражении этих нервов в мышцах или самих мышц в результате различных причин (при кровоизлияниях или опухолях в области ядер, травмах черепа, нейроинфекции, заболеваниях глазницы). У взрослых паралитическое косоглазие встречается гораздо чаще, чем у детей. Наступает оно вследствие паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц.
Признаки паралитического косоглазия: отсутствие или ограничение подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы, неравенст первичного и вторичного углов отклонения, наличием диплопии. Важным признаком паралитического косоглазия может быть головокружение.
Паралитическое косоглазие более чем у половины детей осложняется вынужденным положением головы ("глазной тортиколлис"). Вынужденное положение головы до некоторой степени компенсирует функцию парализованной мышцы и является приспособлением к бинокулярному восприятию. Необходимо дифференцировать "глазной тортиколлис", обусловленный поражением глазодвигательной мышцы (чаще парез m. obliquus superior) от истинного тортиколлиса – кривошеи (из-за фиброза m. sternocleidomastoideus). При "глазном тортиколлисе" положение головы зависит от того, какая мышца парализована, появляется он не раньше 18 мес., кривошея у большинства больных исчезает при закрытии одного глаза.
Глазной тортиколлис (вынужденное положение головы) – своеобразный симптом паралитического косоглазия. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и, нередко, при этом избавляется от мучительного двоения. Истинный тортиколлис (кривошея) не зависит от состояния глаза.
Разница в углах отклонения глаз при паралитическом косоглазии связана с тем, что при попытке фиксации предмета нервные импульсы поступают как к пораженной мышце косящего глаза, так и к синергисту здорового, вызывая более сильное отклонение последнего.
Двоение возникает оттого, что при сохранении бинокулярного зрения изображение рассматриваемого объекта попадает не на корреспондирующие, а на диспарантные точки сетчатки. У части больных, особенно у детей, двоение со временем исчезает, вследствие активного подавления (торможения) зрительных впечатлений больного глаза, несмотря на то, что он продолжает косить.
В младшем детском возрасте косоглазие, возникшее в результате пареза нервов, ведающих движениями глаз, обычно принимает характер содружественного, что затрудняет дифференциальную диагностику.
Диагноз паралитического косоглазия основывается на характерных симптомах. Для определения локализации очага поражения проводят тщательное неврологическое обследование.
Лечение неврогенного паралитического косоглазия должно быть причинным и проводится невропатологом, педиатром, отоларингологом и другими специалистами. При врожденном паралитическом косоглазии лечение начинают как можно раньше. Офтальмолог уточняет диагноз, определяет рефракцию, назначает очки при аметропии, следит за динамикой движений, проводит окклюзию, проводит электростимуляцию пораженной мышцы и упражнения, направленные на развитие подвижности глаз. При легких парезах полезны ортоптические упражнения. Для устранения двоения применяют очки с призмами. Назначают медикаментозную рассасывающую и стимулирующую терапию. При стойких параличах и парезах проводят оперативное лечение. Операцию производят не ранее чем через 6-12 мес. после активного лечения и по согласованию с невропатологом, онкологом, инфекционистом и т. д.
Нистагм (дрожание глаз) проявляется непроизвольными ритмическими колебательными движениями глазных яблок. Различают две основные формы патологического нистагма - глазной или фиксационный, и нейрогенный или центральный.
Глазной нистагм обычно возникает при врожденной или рано приобретенной слабости зрения на почве различных заболеваний глаз, врожденной патологии глазодвигательного аппарата, а также может передаваться по наследству.
При относительно высокой остроте зрения можно думать о преимущественно центральной природе нистагма, который обусловлен прежде всего нарушением регуляции глазодвигательного аппарата.
Существует два морфологических типа нистагма: маятникообразный и толчкообразный.
Маятникообразный нистагм характеризуется примерно одинаковой скоростью в обоих направлениях, подобно колебаниям маятника часов. Толчкообразный нистагм характеризуется двухфазным ритмом с медленным и быстрым компонентами в противоположных направлениях, и определяется он по направлению быстрой фазы. Так, правый толчкообразный нистагм описывается как колебательный цикл, состоящий из медленного движения влево и быстрого - вправо.
Согласно классификации Дюк-Эльдера, глазной нистагм подразделяется на физиологический и патологический. К физиологическому относятся оптокинетический нистагм, нистагм крайнего отведения и произвольный нистагм.
Общеизвестный пример оптокинетического нистагма – возникающий при рассматривании быстро движущихся перед глазами предметов (он направлен в сторону, противоположную движению этих предметов), например, железнодорожный нистагм. На основе оптокинетического нистагма можно проверить остроту зрения у маленьких детей и агравантов. Нистагм крайнего отведения определяется только, когда объект зрения перемещается в горизонтальном направлении при бинокулярной фиксации, и в норме не наблюдается при вертикальном взоре, возникает вследствие быстрой утомляемости глазных мышц. Произвольный нистагм (истерический, психологический) оценивается как быстрый глазной тремор, который некоторые лица могут вызывать по желанию или психологическим напряжением.
Патологический тип глазного нистагма, возникающий от дефектов механизма фиксации, связан с патологией внутри глаза или в афферентных зрительных путях на любом участке от сетчатки до зрительной коры. Такой тип нистагма чаще маятникообразный, чем толчкообразный. Другие формы патологического нистагма относятся к лабиринтному (периферическому) или центральному (нейрогенному) и связаны с патологией вестибулярной и центральной нервной систем. Больные с такими видами нистагма проходят обследование у отоневрологов и невропатологов.
Больным с патологическими формами глазного нистагма необходимо проводить обследование и лечение у офтальмологов с целью повышения остроты зрения и уменьшения нистагма. В ряде случаев (в основном при горизонтальном нистагме) удается добиться благоприятного исхода путем миопластических операций.
ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Патология глазодвигательного аппарата, видимым проявлением которой обычно служит косоглазие (страбизм, гетеротропия), встречается довольно часто - у 1,5 -- 2,5% детей. В структуре глазной заболеваемости на эту патологию приходится 7% случаев.
Помимо косметического недостатка, косоглазие сопровождается серьезным расстройством монокулярных и бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных с косоглазием и ограничивает выбор профессии.
Корреспонденция сетчаток составляет анатомофизиологическую основу совместной сенсорной работы обоих глаз, которая проявляется в виде рефлекса слияния фузии. Фузия при помощи рефлекторной двигательной установки обоих глаз переводит изображения, воспринятые неодинаковыми, - диспаратными центральными участками обеих сетчаток, на корреспондирующие участки. В механизме бинокулярного зрения отчетливо проявляется единство сенсорной и моторной систем зрительного анализатора; слияние изображений рассматриваемого объекта совместно с деятельностью глазодвигательных мышц, придающих зрительным осям необходимое направление.
Таким образом, сенсорная фузия возможна при моторной. Фузия занимает ведущее место в обеспечении нормальной полноценной работы органа зрения. При слабо развитой фузии достаточно небольшого толчка, чтобы глаз отклонился внутри или кнаружи.
Таким толчком могут быть некорригированная гиперметропия (средняя или высокая), различная рефракция глаз - анизометропия, нарушение равновесия в моторном аппарате глаз, также изнуряющие заболевания, сильные эмоции и др. Формирование и становление бинокулярного зрения происходит от 2 месяцев до 6--10 лет и укрепляется до 15 лет, высшая степень бинокулярного зрения - стереоскопическое зрение совершенствуется всю жизнь в зависимости от требований профессии и т. п. При рождении ребенок сознательного зрения не имеет. Глаза блуждают независимо друг от друга.
В 2 -- 4 недели освещение и игры (погремушки) побуждают пристально смотреть на свет.
К началу 2-го месяца развиваются совместные движения обоих глаз, укрепляются условно-рефлекторные связи между раздражением сетчаток и движением глаз. В акт аккомодации включается конвергенция. В 4--5 месяцев отмечается длительная фиксация предмета. Со второго полугодия жизни формируется фузия.
Необходимые условия для формирования бинокулярного зрения:
Острота зрения должна быть не менее 0,4. Должна быть хорошо скоординированная функция всех 12 глазодвигательных мышц.
Необходимо четкое изображение рассматриваемых предметов на сетчатке и равная величина этих изображений в обоих глазах - изейкония. Анизометропия более 2-х диоптрий обуславливает развитие анизейконии. Требуется хорошая функциональная способность сетчатки, проводящих путей и высших зрительных центров.
Необходима четкая взаимосвязь аккомодации и конвергенции и их параллельная иннервация.
Мнимое или кажущееся косоглазие
Как известно, оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом. Между ними образуется так называемый угол Y - положительный или отрицательный. При большом угле создается впечатление о наличии косоглазия. В основном встречается мнимое расходящееся косоглазие, связанное с положительным углом у.
В случае затруднений с постановкой диагноза помогает исследование бинокулярного зрения, которое имеется при мнимом косоглазии и отсутствует при истинной гетеротропии.
Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называется ортофорией. При ортофории в случае разобщения глаз (например, путем прикрывания одного из них либо приставления к нему призмы основанием вверх или вниз) сохраняются симметричное положение обоих глаз и отвесное направление вертикальных меридианов роговиц. Ортофория создает оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу.
Значительно чаще, чем ортофория встречается гетерофория, при которой отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательны мышц, обусловленная анатомическими и нервными факторами. При гетерофории зрительная работа, особенно на близком расстоянии, требует большего, чем обычно, нервно-мышечного напряжения для того чтобы преодолеть тенденцию к отклонению одного из глаз. При высоких степенях гетерофории (7--8 призменных дптр и более) ослабленной фузионной способности это может вызывать головную боль, тошноту, быструю утомляемость, преходящую диплопию.
Диагностика гетерофории основана на исключении условий дл бинокулярного зрения. Если закрыть один глаз больного рукой, т этот глаза отклонится в ту или иную сторону соответственно вид гетерофории, а после того как врач уберет руку, глаз сделает установочное движение в сторону противоположную той, в которую он бы отклонен. Для того чтобы отличить гетерофорию от содружественного косоглазия с небольшой или периодической девиацией, необходимо исследовать бинокулярное зрение: в первом случае оно имеется, в втором - отсутствует.
Различают две основные формы содружественного косоглазия сходящееся (конвергирующее, эзотропия), при котором зрительная ось одного из глаз отходит от точки фиксации по направлению к носу и расходящееся (дивергирующее, экзотропия), когда зрительная ос отходит к виску. Такое разделение обусловлено не только внешним различием этих форм - направлением девиации, но также их этиологическими, патофизиологическими и клиническими особенностями которые обусловливают тактику лечения. Горизонтальная девиация может сочетаться с вертикальной.
Развитие бинокулярного зрения следует рассматривать как постепенное формирование относительно устойчивой, но динамичной стереотипии нервных процессов. Как мы установили выше, уже в возрасте 5 -- 8 недель у ребенка обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3 -- 4-месячного - достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 4 -- 6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения - фузионный рефлекс (фузия) - способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Формирование и становление совершенного бинокулярного зрения происходит в возрасте 2 -- 6 лет.
На ранних этапах онтогенеза бинокулярная зрительная система и ее основной саморегулирующийся оптомоторный механизм - бификсация еще недостаточно устойчивы и сравнительно легко трансформируются под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает возможность и создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия. Чем старше ребенок, тем устойчивее бинокулярная зрительная система и тем труднее вывести ее из состояния стереотипии.
Таким образом, содружественное косоглазие - преимущественно патология раннего детского возраста.
Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации, т. е. способности глазодвигательной системы одновременно направлять на объект фиксации и удерживать на нем зрительные оси обоих глаз.
К нарушению механизма бификсации приводят - низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Это приводит к неустойчивости оптомоторной системы бификсации, которая под влиянием конвергентно-дивергентных стимулов, гетерофории и других легко выходит из строя. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. У детей младшего возраста развивается главным образом сходящееся косоглазие, у более старших детей и взрослых - расходящееся.
В России принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное и неаккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.
Аккомодационное содружественное косоглазие. Как известно, аккомодация и конвергенция тесно связаны между собой и вместе со зрачковым рефлексом составляют единую функциональную систем установки глаз к конечным расстояниям.
Оптимальное соответствие между аккомодационным стимулом конвергентно-дивергентным движением глаз складывается в условиях эмметропии. У лиц с не корригированной аметропией это соответствие нарушается.
Причиной содружественного косоглазия может быть анизометропия с анизейконией - разные размеры изображений на сетчатке обоих глаз. Как и при снижении зрения одного глаза, в этом случае также наблюдается расстройство фузии с той лишь разницей, что в первом случае оно вызывается главным образом неодинаковой четкостью монокулярных изображений, а во втором - их неодинаковой величиной. Бинокулярная зрительная система, видимо, особенно чувствительна к анизейконии даже невысокой степени этапе своего интенсивного формирования. Если этот этап пройден бинокулярное зрение уже сформировано, то оно не нарушается и при большей анизейконии.
При гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Степень чрезмерного усиления аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо значительно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированной гиперметропии имеется тенденция к сходящемуся косоглазию, при некорригированной миопии к расходящемуся косоглазию.
Важное значение в развитии неаккомодационного содружественного косоглазия имеют поражения центральной нервной систем, особенно в период внутриутробного развития или на раннем этапе; постнатального онтогенеза. Чаще всего это ядерные, корешков и стволовые парезы нервов, ведающих движениями глаз. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Ослабление паретичной мышцы сопровождается относительным повышением тонуса антагониста, вызывает отклонение глаза в сторону действия последнего. В условиях, когда бинокулярное зрение еще не сформировано косоглазию может привести даже легкий парез мышцы. По мере формирования бинокулярного зрения возможность развития косоглазия все больше определяется соотношением между степенью пареза и прочностью фузии. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез - состояние, подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз. Содружественное косоглазие называется аккомодационным, если под влиянием очков девиация устраняется, и неаккомодационным, - когда оптическая коррекция не оказывает, влияния на положение косящего глаза. Если угол косоглазия устраняется не полностью, то говорят о частично-аккомодационном: косоглазии. При неаккомодационном косоглазии, как правило, требуется хирургическое вмешательство. Операция может понадобиться в тех случаях аккомодационного косоглазия, когда девиация отсутствует, если больной надевает очки, и появляется после того как их снял.
Важное значение имеет выделение альтернирующего (перемежающегося) косоглазия, при котором попеременно косит то правый, то левый глаз, и монолатерального, когда постоянно отклонен один определенный глаз. При попеременной девиации у ряда больных один глаз бывает фиксирующим значительно чаще другого. В таких случаях говорят об альтернирующем косоглазии с превалирующим глазом. Характер чередования косящих глаз оказывает существенное влияние на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что в значительной мере связано с феноменом торможения. При альтернирующем косоглазии каждый глаз сам по себе полноценен, но возможность одновременного участия в зрении обоих глаз исключена. Попеременное участие в зрении одного из глаз осуществляется за счет подавления (торможения) другого. Клиническим проявлением торможения является появление функциональной скотомы в поле зрения отклоненного глаза. Если ранее косевший глаз начинает фиксировать, то зрительная ось второго глаза отклоняется от точки фиксации и функциональная скотома тотчас же возникает в поле зрения этого глаза. При монолатеральном косоглазии участие в акте зрения при двух открытых глазах может принимать только одна строго определенная монокулярная система, а другая (на стороне отклоненного глаза) находится в заторможенном состоянии. Закрепляясь во времени, тормозной процесс приобретает новое качество - становится стойким, трудно изменяемым. Это приводит к стойкому снижению остроты зрения постоянно косящего глаза - амблиопии. Так как при содружественном косоглазии амблиопия возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения, поэтому ее называют дисбинокулярной.
По степени снижения зрения амблиопия делится на: низкую (острота зрения 0,8--0,4), среднюю (0,3--0,2), высокую (0,1--0,05), очень высокую (0,04 и ниже).
При амблиопии отмечается сочетание двух факторов - активного торможения функции центрального зрения отклоненного глаза и его длительного неучастия в зрительном акте.
Кроме того, амблиопия отличается по степени фиксации косящего глаза при выключении из зрения ведущего. Если сохраняете функциональное превосходство центральной ямки перед остальными участками сетчатки и на рассматриваемый объект направляется зрительная ось глаза, то такая фиксация называется правильной, или центральной. Прогноз лечения в этом случае более благоприятный.
По состоянию фиксации различают следующие виды амблиопии:
I. Правильная
II. Перемежающаяся Неправильная II. Неправильная неустойчивая и устойчивая A) Парафовеолярная
III. Б) Макулярная
IV. B)Парамакулярная Г) Периферическая
V. III. Отсутствие фиксации
При правильной фиксации рассматриваемый предмет будет проецироваться на центр желтого пятна, при неправильной - изображение предмета расположится вне центра желтого пятна либо на определенном участке глазного дна (устойчивая нецентральная фиксация). Чередование центральной и нецентральной фиксации свидетельствует о наличии перемежающейся фиксации. При отсутствии фиксации изображение рассматриваемого предмета перемещается по глазному дну, не задерживаясь ни на одном участке.
Нарушение зрительной фиксации при амблиопии - неблагоприятный прогностический признак.
Конечная цель лечения содружественного косоглазия - восстановление бинокулярного зрения. Только при бинокулярном зрении полностью восстанавливается стереоскопическое восприятие окружающего. Учитывая, что расстройство бинокулярного зрения наступает: прежде всего, в результате наличия аметропии, анизометропии: амблиопии, то лечение необходимо направлять на устранение причин. Следовательно, прежде всего, следует оптически (очками, контактными линзами) произвести коррекцию аметропии или анизометропии для обеспечения наиболее высокого уровня остроты зрения, т. е. устранить первопричину развития расстройства бинокулярного зрения.
Поскольку косоглазие приводит к развитию амблиопии, необходимо провести комплекс мероприятий по устранению амблиопии с целью повышения зрения до максимально возможного. Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, называется плеоптическим лечением. Среди таких мероприятий могут быть: метод выключения одного из глаз (чаще лучшего) из акта зрения с дополнительной (только при дальнозоркости и при правильной фиксации!) зрительной нагрузкой и световой или лазерной стимуляцией, специальные компьютерные программы, видеокомпьютерные комплексы с обратной биологической связью (Амблиокор). Нельзя давать зрительную нагрузку близоруким, так как она будет способствовать не столько повышению зрения в результате устранения амблиопии, сколько ускорению прогрессирования миопии. Плеоптическое лечение занимает не более года, если оно проводится регулярно, адекватно состоянию зрения и имеет выраженный благоприятный результат. Плеоптика должна проводиться, как только установлены показания, т. е. с 4 -- 6 месяцев и до 3 -- 5 лет в поликлинических и домашних условиях, а с 3 до 6 -- 7 лет - в специализированных глазных и общих детских садах (где сформированы группы профилактики), в том числе кабинетах охраны зрения детей, специализированных санаториях.
Следует особо заметить, что если регулярное, правильное, систематическое плеоптическое лечение в течение одного года не приводит к устранению амблиопии (снижение зрения без видимых морфологических изменений в структурах глаза), то это не амблиопия, а какое-то субклиническое изменение чаще всего макулярной зоны сетчатки как следствие (чаще всего) бывших кровоизлияний в эту зону в перинатальном периоде.
Этот факт подтверждается электроретинографией (ЭРГ). Поэтому, уже после 2 -- 4-месячного безрезультатного плеоптического лечения следует осуществить ЭРГ и решить, таким образом, есть ли объективные предпосылки к продолжению или прекращению плеоптики. В ином случае приходится наблюдать нередкие факты длительного (годы!) безрезультатного неоправданного лечения, которое отрицательно действует и на психоэмоциональное состояние и родителей, и самих детей. А ведь ранняя диагностика с помощью ЭРГ позволяет предпринять своевременно другое лечение в соответствии с наличием иной патологии. В тех случаях, когда есть девиация и зрение на видящем хуже глазу (но с центральной зрительной фиксацией) более 0,1, то к плеоптическому методу лечения присоединяется система мероприятий направленная на восстановление и укрепление бинокулярного зрения - ортоптика. Упражнения эти многообразны и характер их зависит от возможной причины и вида косоглазия. Чаще всего ортоптика предполагает применение синоптофора, аппарата Форбис, конвергенцтренера и т. д., компьютерных программ EYE, контур призм (диплоптика).
Ортоптические упражнения, как правило, назначаются в возрасте старше 2 -- 3 лет, когда дети понимают, что они должны делать, начинаются они с элементарно простых действий, таких как игр «на совмещение» идентичных рисунков с минимальным дефектом на одном из них. Например, надо совместить в один образ два яблока, но в одно из них нет отростка. После того как такие упражнения на стол осуществляются быстро и правильно, назначаются упражнения «на слияние» т. е. на приборах, когда от пациента требуется «понимание».
Ортоптика (диплоптика) может в некоторых случаях привести к устранению косоглазия и выработке вначале одновременного, затем бинокулярного зрения. Эти упражнения необходимо делать в течение полугода - года после хирургического этапа лечения. Следовательно, когда стоит вопрос о том, каковы сроки проведение соответствующих операций, то ответ должен быть однозначны, когда ребенок овладеет методиками упражнений на приборах, а это - чаще всего бывает после 3 лет. Таким образом, дело не в возрасте, в понимании и умении пользоваться до операции ортоптикой. Чем раньше назначаются наряду с плеоптикой ортоптические упражнения, которым «учатся» дети, тем раньше в дошкольном возраст проводится хирургическое лечение косоглазия и, следовательно, тем больше возможностей достичь полного оздоровления ребенка до поступления в школу.
Вид хирургического лечения, как и ортоптика, зависит от силы или слабости определенных глазодвигательных мышц, от направления и величины девиации, от аддукции (приведения) и абдукции (отведения), степени аккомодации и конвергенции, вида и величины аметропии, влияния очковой коррекции на величину девиации и ряда других факторов. В случае монолатерального косоглазия оперируется только один глаз, а если косоглазие альтернирующее, то проводится идентичная одномоментная операция на соответствующих мышцах обоих глаз.
Преимущественно операции делятся на ослабляющие (при сходящемся косоглазии) на внутренних прямых мышцах (теномиопластика, рецессия и др.) или усиливающие (при расходящемся косоглазии) тоже на внутренних прямых мышцах (проррафия, резекция сухожильной части с одновременным перемещением места прикрепления ближе к лимбу).
При недостаточном эффекте или гиперэффекте после операции обязательно применяется активная адекватная остаточному косоглазию, ортоптика в течение полугодия. Если она не дает желаемого результата, то осуществляется повторная операция, чаще тоже одномоментно на обоих глазах, но уже на мышцах-антагонистах.
После хирургического вмешательства ортотропия (симметричное положение глаз) достигается примерно в 75 -- 85% случаев. Последующее плеопто-ортопто-диплоптическое целенаправленное систематическое лечение в течение полугода приводит к тому, что одновременное, а затем и бинокулярное зрение возникает не более чем в 65 -- 70% случаев. Учитывая приведенные данные о содружественном косоглазии, его возможных причинах и видах, следует подчеркнуть, что неаккомодационный его характер в отличие от косоглазия аккомодационного, которое устраняется, как правило, без операции (только очками), предполагает обязательно хирургический этап лечения.
Таким образом, лечение содружественного косоглазия состоит из плеоптического, ортоптического и хирургического лечения. После операции требуется закрепляющее плеопто-ортоптическое или диплоптическое лечение. Сущность метода диплоптики заключается в создании естественных условий раздражения сетчаток, например путем приставления призм, это приводит к диплопии, которая служит стимулом для фузии, т. е. бифовеального слияния изображений. Его применяют при правильном положении глаз, достигнутом консервативным или хирургическим лечением. Диплопические упражнения как бы воскрешают физиологическую способность глаза преодолевать двоение и восстановить механизм бификсации - основу нормального бинокулярного зрения. На все лечение требуется около 2 лет упорной, целенаправленной систематической работы офтальмологов совместно с родителями воспитателями. Лечение ребенка раннего возраста должно носит «игровой, занимательный, разнообразный характер».
Основными клиническими проявлениями патологии глазодвигательного аппарата являются следующие: неправильное положение глазных яблок, ограничение движений глазных яблок, нарушение конвергенции и дивергенции, нистагм.
Наиболее частая патология глазодвигательного аппарата – косоглазие (страбизм), которое встречается у 8-12% детей и является медицинской, социальной и психологической проблемой.
Косоглазие
Косоглазие характеризуется неправильным положением глазных яблок (отклонение одного глаза от общей точки фиксации) и нарушением бинокулярного зрения.
Бинокулярное зрение означает зрение обоими глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение – сложнейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.
Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом – монокулярное – дает представление лишь о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве «по глубине». Одновременное зрение характеризуется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и от другого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ.
На рисунке 16.1 схематично представлен механизм бинокулярного зрения.
Рис. 16.1 – Схема механизма бинокулярного зрения. Объяснение в тексте
Если оба глаза фиксируют точку А, то ее изображение фокусируется на центральные ямки сетчаток (а и а 1 , и точка воспринимается как одна. Обусловлено это тем, что центральные ямки являются соответствующими (идентичными), или корреспондирующими точками сетчаток. Кроме макулярных зон, к корреспондирующим точкам относятся все точки сетчаток, которые совпадут, если оба глаза совместить в один, наложив друг на друга центральные ямки, а также горизонтальный и вертикальный меридианы сетчаток.
Остальные точки сетчаток, не совпадающие одна с другой, называются несоответствующими (неидентичными), или диспаратными. Если рассматриваемый объект фокусируется на диспаратных точках, то его изображение передается в различные участки коры большого мозга, в связи с чем не происходит слияния в единый зрительный образ и возникает двоение, или диплопия (от греч.: diploos – двойной и opos – глаз.Это легко проверить, если зафиксировать какой-то предмет обоими глазами, а затем пальцем (снаружи, через верхнее или нижнее веко) сместить одно из глазных яблок от общей точки фиксации. Двоение возможно и при нарушении функционального состояния коркового анализатора, например при утомлении, интоксикации (в том числе алкогольной) и т. д.
Для получения наглядного представления о бинокулярном зрении у самого себя можно проделать опыт Соколова с «дырой» в ладони, а также опыты со спицами и чтением с карандашом.
Опыт Соколова заключается в том, что обследуемый смотрит одним глазом в трубку (например, в свернутую трубкой тетрадь), к концу которой со стороны второго, открытого глаза, приставляет ладонь. При наличии бинокулярного зрения создается впечатление «дыры» в ладони, сквозь которую воспринимается картина, видимая через трубку (рисунок 16.2).
Рис. 16.2 – Опыт Соколова
Феномен можно объяснить тем, что картина, видимая через отверстие трубки, накладывается на изображение ладони в другом глазу. При одновременном зрении, в отличие от бинокулярного, «дыра» не совпадает с центром ладони, а при монокулярном феномен «дыры» в ладони не проявляется.
Опыт со спицами (их можно заменить стержнями шариковых ручек и т. п.) проводят следующим образом. Спицу укрепляют в вертикальном положении или ее держит обследующий. Задача обследуемого, имеющего в руке вторую спицу, состоит в том, чтобы совместить ее по оси с первой спицей. При наличии бинокулярного зрения задача легко выполнима. При отсутствии его отмечается промахивание, в чем можно убедиться, проведя опыт с двумя и одним открытыми глазами.
Проба с чтением с карандашом (или ручкой) состоит в том, что в нескольких сантиметрах от носа читающего и в 10-15 см от текста помещают карандаш, который, естественно, закрывает часть букв текста. Читать при наличии такого препятствия, не перемещая головы, можно только при существовании бинокулярного зрения, так как буквы, закрытые карандашом для одного глаза, видны другим, и наоборот.
Бинокулярное зрение – очень важная зрительная функция. Ее отсутствие делает невозможным качественное выполнение работы летчика, монтажника, хирурга и т. д. Формируется бинокулярное зрение к 7-15 годам. Однако у ребенка в возрасте 6-8 недель обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3-4-месячного – достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 5-6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения – фузионный рефлекс – способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Если у 3-4-месячного ребенка все еще сохраняются диссоциированные движения глаз, его следует проконсультировать у офтальмолога.
Для осуществления бинокулярного зрения, которое можно рассматривать как замкнутую динамическую систему связей между чувствительными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой большого мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными мышцами (моторика), необходим ряд условий: острота зрения на каждый глаз, как правило, не ниже 0,3-0,4, параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи, правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматриваемого объекта, одинаковая величина изображения на сетчатках, способность к бифовеальному слиянию (фузии).
По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действительное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого – гетерофории (от греч.: heteros – другой).
Ортофория (от греч.: ortos – прямой, правильный и fero – стремлюсь) – правильное положение глазных яблок, когда центры роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз параллельны при фиксации дальнего объекта. Идеально правильное положение глазных яблок встречается редко. У большинства людей имеется небольшая гетерофория.
Мнимое косоглазие – означает смещение центров роговиц, обусловленное расхождением зрительной и оптической осей глаза. При мнимом косоглазии сохраняется бинокулярное зрение, оно не нуждается в лечении.
Скрытое или латентное косоглазие (гетерофория) – означает тенденцию глазных яблок к отклонению, которая проявляется в период его выключения из акта зрения (например, когда человек не фиксирует взором предмет, задумается, «уходит в себя»). Гетерофория связана с различным тонусом глазодвигательных мышц в такой момент. Простейший способ выявления гетерофории – выключение глазного яблока из акта бинокулярного зрения, прикрыв его рукой (предварительно пациента просят фиксировать взор на каком-либо предмете). Через несколько секунд убирают руку и смотрят за положением глаза. Если он сделал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, значит, под рукой он был отклонен, что означает наличие гетерофории. Гетерофория, как правило, не нуждается в лечении, так как исправляется актом бинокулярного зрения. Однако при наличии особых требований к бинокулярному зрению, чаще всего по профессиональным причинам, при гетерофории может выполняться хирургическое лечение.
К патологическим состояниям относится явное косоглазие (гетеротропия). Оно делится по этиологии процесса на содружественное и паралитическое.
Различают монолатеральное косоглазие, когда от общей точки фиксации отклоняется только одно глазное яблоко, и двустороннее (альтернирующее), при котором наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза.
Альтернирующее косоглазие
Способы определения угла косоглазия
Самым простым и ориентировочным способом является определение угла косоглазия по Гиршбергу (рисунок 16.3).
Рис. 16.3 – Определение угла косоглазия по Гиршбергу. Объяснение в тексте
На расстоянии вытянутой руки фонариком или офтальмоскопом освещают оба глаза пациента и просят фиксировать взглядом этот предмет. На роговице в проекции центра зрачка некосящего глаза видно отражение пучка света от офтальмоскопа или фонарика. В косящем глазу положение отражения света по отношению к центру зрачка будет эксцентричным и определяет величину угла косоглазия. При положении отражения света по краю зрачка (при средней ширине зрачка) угол косоглазия будет 15, по краю радужки – 45, между ними – 30, за лимбом – 60 градусов, и более.
Определение угла косоглазия на синоптофоре
Синоптофор (рисунок 16.4) – прибор для оценки угла косоглазия и количественной оценки бинокулярного зрения, состоит из двух трубок с зеркалом, расположенным под прямым углом и линзой 6,5 дптр. для каждого глаза с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляются картинки на слайдовом носителе.
Рис. 16.4 – Упражнение на синоптофоре
Рисунки взаимодополняют друг друга (рисунок 16.5), например, на одном – кошка с ушами, но без хвоста, на другом – с хвостом, но без ушей (рисунки могут быть различными).
Рис. 16.5 – Принцип устройства синоптофора
При параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются так, что получается одно полноценное изображение предмета. При наличии косоглазия для получения единого рисунка необходимо изменить положение труб синоптофора, повернув их на угол, соответствующий углу косоглазия. Перемещения отмечаются на шкале, таким образом, синоптофор позволяет определить угол косоглазия.
Существует достаточно точный метод С.С. Головина определения угла косоглазия на периметре со свечой.
В настоящее время для наиболее точного определения угла косоглазия применяется прибор – компенсатор призматический офтальмологический (КПО).
Первичный угол отклонения – угол отклонения косящего глаза. Вторичный угол отклонения – угол отклонения здорового глаза. Их определяют, закрыв один глаз и проверив отклонение второго под ладонью в момент открытия.
Важнейшим клиническим симптомом косоглазия является нарушение бинокулярного зрения. Характер зрения определяют при помощи четырехточечного цветотеста.
Четырехточечный цветотест
Пациенту ставят красную линзу перед правым глазом, которая отсекает все цвета кроме красного, перед левым – зеленую, которая отсекает все цвета кроме зеленого, и демонстрируют экран с четырьмя кружками: один – красный, два – зеленых и один – белый. Если пациент видит все четыре кружка – у него бинокулярное зрение, только два красных – монокулярное зрение правым глазом, два зеленых – левым, пять кружков – у него наличие одновременного зрения.
2224 0
Патология глазодвигательного аппарата , видимым проявлением которой обычно служит косоглазие (син.: страбизм, гетеротропия ), встречается часто - у 1,5-2,5% детей. Особой формой патологии глазодвигательного аппарата является нистагм.
Помимо косметического недостатка, косоглазие сопровождается серьезным расстройством монокулярных и бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных с косоглазием и ограничивает выбор профессии.
Различают две основные формы косоглазия - содружественное и паралитическое. Встречаются также атипичные виды косоглазия. От истинного косоглазия следует отличать мнимое и скрытое косоглазие.
Мнимое, или кажущееся, косоглазие
Как известно, оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом (точка фиксации). Между ними образуется так называемый угол у положительный или отрицательный. В первом случае ось зрительной фиксации пересекает роговицу кнутри, во втором - кнаружи от центра. Вследствие отклонения глазных яблок при большом угле у создается впечатление о наличии косоглазия.В основном встречается мнимое расходящееся косоглазие, связанное с положительным утлом у. Кажущееся косоглазие обычно симметричное. Мнимая односторонняя девиация наблюдается лишь в тех редких случаях, когда большой угол у выражен только на одном глазу. Ложное впечатление о наличии косоглазия может создаваться при асимметрии лица и глазниц, а также при широком одностороннем эпикантусе.
В случае затруднений установить правильный диагноз помогает исследование бинокулярного зрения, которое имеется при мнимом косоглазии и отсутствует при истинной гетеротропии.
Скрытое косоглазие, или гетерофория
Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией. При ортофории в случае разобщения глаз (например, путем прикрывания одного из них либо приставления к нему призмы основанием вверх или вниз) сохраняются симметричное положение обоих глаз и отвесное направление вертикальных меридианов роговиц. Ортофория создает оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу.Значительно чаще, чем ортофория, встречается гетерофория, при которой отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц, обусловленная анатомическими и нервными факторами (особенности положения глазных яблок в глазницах, импульсы к конвергенции и дивергенции, соотношение между аккомодацией и конвергенцией, тонус глазодвигательных мышц и др.). В обычных условиях благодаря фузионной способности зрительного анализатора нарушение мышечного равновесия не проявляется. При разобщении глаз отмечается относительная слабость каких-либо мышц и зрительная линия одного из них отклоняется кнутри (эзофория), кнаружи (экзофория), кверху (гиперфория) или книзу (гипофория); иногда наблюдается отклонение верхнего конца вертикального меридиана роговицы кнутри (инциклофория) или кнаружи (эксциклофория).
При гетерофории зрительная работа, особенно на близком расстоянии, требует большего, чем обычно, нервно-мышечного напряжения, для того чтобы преодолеть тенденцию к отклонению одного из глаз. При высоких степенях гетерофории (7-8 призм, дптр и более) и ослабленной фузионной способности это может вызывать головную боль, тошноту, быструю утомляемость, преходящую диплопию. Возникновению указанных явлений способствуют общие заболевания и ослабление организма, умственное переутомление, аметропии, длительная зрительная работа на близком расстоянии и с мелкими деталями.
Диагностика гетерофории основана на исключении условий для бинокулярного зрения. Если закрыть один глаз больного рукой, то этот глаз отклонится в ту или иную сторону соответственно виду гетерофории, а после того как врач уберет руку, глаз сделает установочное движение в сторону, противоположную той, в которую был отклонен. Для того чтобы отличить гетерофорию от содружественного косоглазия с небольшой или периодической девиацией, необходимо исследовать бинокулярное зрение: в первом случае оно имеется, во втором - отсутствует.
Для того чтобы более точно определить гетерофорию, к одному из глаз приставляют палочку Меддокса. При наличии гетерофории изображение источника света, видимого этим глазом, будет расположено вне точки фиксации. По направлению отклонения изображения определяют вид гетерофории, а по величине отклонения по тангенциальной шкале или силе призмы, переводящей изображение на точку фиксации, - степень гетерофории.
При гетерофории, сопровождающейся астенопическими явлениями, прежде всего необходимо создать оптимальные гигиенические условия для зрительной работы и упорядочить режим дня. При наличии аметропии назначают корригирующие очки. Проводят ортоптические упражнения (на синоптофоре или с помощью призм) для восстановления нормальных фузионных резервов, противоположных данному виду гетерофории. При безуспешности этих мероприятий рекомендуют носить очки с призмами, вершина которых направлена в сторону отклонения глаза, или производят (в исключительных случаях) операцию на глазных мышцах с целью изменить мышечный баланс.
Содружественное косоглазие
Различают две основные формы содружественного косоглазия - сходящееся (конвергирующее, эзотропия), при котором зрительная ось одного из глаз отходит от точки фиксации по направлению к носу, и расходящееся (дивергирующее, экзотропия), когда зрительная ось отходит к виску. Такое разделение обусловлено не только внешним различием этих форм - направлением девиации, но также их этиологическими, патофизиологическими и клиническими особенностями , которые обусловливают тактику лечения. Горизонтальная девиация может сочетаться с вертикальной. Вертикальные отклонения глаза кверху (суправергенция, гипертропия) или книзу (инфравергенция, гипотропия) как самостоятельные формы содружественного косоглазия встречаются редко.Этиология и патогенез
Развитие бинокулярного зрения следует рассматривать как постепенное формирование относительно устойчивой, но динамичной стереотипии нервных процессов. Уже в возрасте 2-4 мес у ребенка возникает функциональная взаимосвязь между обеими половинами зрительного анализатора, а также между оптическим и двигательным аппаратами, т. е. примитивное бинокулярное зрение. Формирование и становление совершенного бинокулярного зрения происходит в возрасте 2-6 лет.На ранних этапах онтогенеза бинокулярная зрительная система и ее основной саморегулирующийся оптомоторный механизм - бификсация еще недостаточно устойчивы и сравнительно легко трансформируются под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает возможность и создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия. Чем старше ребенок, тем устойчивее бинокулярная зрительная система и тем труднее вывести ее из состояния стереотипии.
Отмеченная связь косоглазия с онтогенетическими особенностями бинокулярной зрительной системы подтверждена не только клиническими наблюдениями, но и результатами экспериментов. А. Н. Добромыслов (1961, 1965) производил обезьянам тенотомию одной из горизонтальных прямых мышц и выключал оперированный глаз из акта зрения посредством блефарорафии. Автор установил, что у обезьян в возрасте до 1 года операция приводит к стойкому косоглазию, тогда как у обезьян в возрасте от 2 до 20 лет вызывает лишь временную девиацию. Такие различия в результатах опыта автор справедливо объясняет более прочным динамическим стереотипом бинокулярного зрения у взрослых обезьян.
Таким образом, содружественное косоглазие - преимущественно патология раннего детского возраста.
Рис. 78. Распределение больных с косоглазием в зависимости от возраста, в котором
оно появилось: а - сходящееся косоглазие; б - расходящееся косоглазие
На рис. 78 показано распределение больных содружественным косоглазием в зависимости от времени его появления. У 17,5% больных сходящееся косоглазие появилось на первом году жизни, в том числе у 9% оно отмечалось с рождения. Относительная частота возникновения косоглазия достигает максимума (22,2%) в возрасте 3 лет, а затем резко снижается. Для больных с расходящимся косоглазием характерно более равномерное распределение в зависимости от времени появления девиации. Максимальная относительная частота расходящегося косоглазия отмечается в возрасте 2-3 лет, затем она заметно снижается и вновь повышается в возрасте 9 лет.
Из 4559 обследованных больных у 4502 (89,9%) было сходящееся косоглазие и у 457 (10,1%) - расходящееся. Таким образом, сходящееся косоглазие встретилось в 10 раз чаще, чем расходящееся. Очевидно, это объясняется тем, что у детей младшего возраста имеется повышенная склонность к конвергентным движениям из-за чрезмерной аккомодации, связанной с наличием гиперметропии, а также вследствие того, что в указанный возрастной период происходит активное формирование механизма бификсации, требующего преимущественного участия конвергенции.
Механизм нормального бинокулярного зрения можно представить в виде замкнутой системы врожденных и приобретенных, афферентных и эфферентных нервных связей между: 1) оптическим рецептором каждого глаза и соответствующим зрительным центром; 2) кортикальными центрами обеих половин зрительного анализатора; 3) зрительными центрами и корковыми центрами движений глаз; 4) корковыми и подкорковыми центрами глазодвигательных мышц и самими мышцами.
В основе возникновения содружественного косоглазия может лежать изолированное или комбинированное поражение каждого из указанных звеньев. Помимо того, на «физиономию» косоглазия большое влияние оказывает возраст ребенка, т. е. особенности этапа онтогенеза, на фоне которого развивается косоглазие. Все это определяет многообразие этиологических факторов, вызывающих косоглазие, и различия конкретного механизма его развития.
Отклонение глаза, связанное с неправильным прикреплением мышц, их укорочением, фиброзом или отсутствием, встречается крайне редко и обычно носит атипичный характер. При нерезко выраженных аномалиях развития и прикрепления мышц, как правило, сохраняется симметричное положение глаз. Приходится удивляться тому, как тонко компенсирует этот недостаток центральная нервная система в процессе управления глазодвигателями.
К казуистическим относятся и такие случаи косоглазия, при которых появление девиации связано с асимметрией костей лица и глазниц вследствие их аномалий или повреждений. Обычно эти факторы лишь способствуют развитию косоглазия.
Содружественное косоглазие относится к заболеваниям с генетическим предрасположением, при котором наследственность выступает в качестве патогенетического или условноэтиологического фактора, причем наследуется не косоглазие как таковое, а комплекс факторов, способствующих его появлению.
Основные этиологические факторы содружественного косоглазия представлены в табл. 20. Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации, т. е. способности глазодвигательной системы одновременно направлять на объект фиксации и удерживать на нем зрительные оси обоих глаз.
Таблица 20. Этиологические факторы содружественного косоглазия
К нарушению механизма бификсации при наличии благоприятных условий ведут «ближайшие» причины. Одна из них - низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Это приводит к неустойчивости оптомоторной системы бификсации, которая под влиянием возмущающих воздействий (конвергентно-дивергентные стимулы, гетерофория и др.) легко выходит из строя. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. У детей младшего возраста развивается главным образом сходящееся косоглазие, у более старших детей и взрослых - расходящееся.
Причиной содружественного косоглазия может быть анизейкония - разные размеры изображений на сетчатке обоих глаз. Как и при снижении зрения одного глаза, в этом случае также наблюдается расстройство фузии с той лишь разницей, что в первом случае оно вызывается главным образом неодинаковой четкостью монокулярных изображений, а во втором - их неодинаковой величиной. Бинокулярная зрительная система, видимо, особенно чувствительна к анизейконии даже невысокой степени на этапе своего интенсивного формирования. Если этот этап пройден и бинокулярное зрение уже сформировано, то оно не нарушается и при большей анизейконии.
Важнейшее значение в этиологии содружественного косоглазия имеют аккомодационно-рефракционный фактор и поражения центральной нервной системы. Как известно, аккомодация и конвергенция тесно связаны между собой и вместе со зрачковым рефлексом составляют единую функциональную систему установки глаз к конечным расстояниям. Оптимальное соответствие между аккомодационным стимулом и конвергентно-дивергентным движением глаз складывается в условиях эмметропии. У лиц с некорригированной аметропией это соответствие нарушается.
При гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Степень чрезмерного усиления аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо значительно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет и стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированной гиперметропии имеется тенденция к эзотропии, при некорригированной миопии - к экзотропии. Отмеченная тенденция обычно легко преодолевается благодаря фузии и не приводит к отклонению одного из глаз от точки фиксации.
Если же способность к слиянию нарушена, то конвергентно-дивергентные движения освобождаются от контролирующих влияний механизма бинокулярного зрения и появляется сходящееся или расходящееся содружественное косоглазие, вначале обычно периодическое, а затем постоянное. Аккомодационно-рефракционный фактор имеет несравненно меньшее значение в происхождении расходящегося косоглазия, чем сходящегося. В значительной мере это объясняется тем, что миопическая рефракция чаще всего формируется в школьные годы, когда механизм бинокулярного зрения уже хорошо развит и достаточно прочен.
Таким образом, существует форма содружественного косоглазия, в развитии которой решающая роль принадлежит аккомодационно-рефракционному фактору. Это так называемое аккомодационное косоглазие.
Другие формы содружественного косоглазия именуют неаккомодационными.
Из данных, представленных на рис. 79, видно, что аккомодационное косоглазие возникает в основном в возрасте 2-3 лет, когда уже достаточно развита ресничная мышца и начинается более активная зрительная работа на близком расстоянии, при которой предъявляются повышенные требования к системе бификсации. Больные этой возрастной группы составляют 52,2% от общего числа больных с аккомодационным косоглазием, а все больные от 2 лет и старше - 77,1%.
Рис. 79. Распределение больных с аккомодационным косоглазием в зависимости от возраста, в котором оно появилось
Важное значение в этиологии содружественного косоглазия имеют поражения центральной нервной системы, особенно в период внутриутробного развития или на раннем этапе постнатального онтогенеза. Чаще всего это ядерные, корешковые и стволовые парезы нервов, ведающих движениями глаз. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Ослабление паретичной мышцы сопровождается относительным повышением тонуса антагониста, что вызывает отклонение глаза в сторону действия последнего.
Направление и величина отклонения определяются также действием других мышц, связанным с гетерофорией, анормальной иннервацией, аккомодационно-рефракционным фактором. Так, при парезе отводящего нерва глазное яблоко может отклониться не только кнутри, но и, например, кверху из-за вертикальной фории, обусловленной преобладанием нижней косой мышцы; парез верхней косой мышцы, помимо гипертропии, может сопровождаться отклонением глаза кнутри вследствие усиленной аккомодационной конвергенции и т. д.
В условиях, когда бинокулярное зрение еще не сформировано, к косоглазию может привести даже легкий парез мышцы. По мере формирования бинокулярного зрения возможность развития косоглазия все больше определяется соотношением между степенью пареза и прочностью фузии. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез состояние, подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз. У детей старшего возраста парез мышцы протекает, как и у взрослых, т. е. сопровождается двоением, изменением величины девиации при различных направлениях взора и вынужденным положением головы.
На раннем этапе онтогенеза причиной содружественного косоглазия могут быть даже незначительные структурные и нейродинамические изменения в подкорковых и корковых областях, от деятельности которых зависит относительное положение глаз. Отмеченный фактор, препятствующий формированию бинокулярного зрения или вызывающий его нарушение, уже сравнительно хорошо изучен. Неясна пока природа содружественного косоглазия, связанного с врожденной сенсорной бинокулярной диссоциацией, т. е. врожденным отсутствием способности к развитию фузии.
Таким образом, под влиянием перечисленных выше этиологических факторов происходит дискоординация деятельности сенсорной и моторной систем обоих глаз , т. е. расстройство бинокулярного зрения и механизма бификсации, видимым проявлением которого служит отклонение зрительной оси одного глаза от точки фиксации. Создаются противоестественные условия для зрения при двух открытых глазах, исключающие возможность проецирования объекта фиксации на идентичные пункты сетчаток.
Вследствие значительной диспаратности изображений происходит одновременное возбуждение некорреспондирующих (диспарантных, неидентичных) ретинокортикальных элементов обеих половин зрительного анализатора, в результате чего возникает тенденция к появлению двойственных зрительных образов и затрудняется зрительная ориентировка в пространстве. Для того чтобы сохранить способность правильно оценивать пространственные отношения и адаптироваться к новым, необычным условиям для зрения, организм вынужден включать в действие защитные и приспособительные механизмы. Вследствие активного торможения реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки отклоненного глаза возникающие здесь изображения исключаются из зрительного восприятия.
Появлением содружественного косоглазия на фоне развития монокулярных и бинокулярных функций, когда зрительный анализатор особенно пластичен, можно объяснить ту сравнительную легкость, с какой происходят торможение зрительных восприятий одного из глаз и перестройка всей бинокулярной зрительной системы ребенка. Приспособленная к деятельности в условиях асимметричного положения глаз, эта видоизменившаяся система все более фиксируется и постепенно приобретает характер коркового динамического стереотипа. В коре головного мозга формируются качественно новая интеграция монокулярных зрительных функций и новый интегративный центр, координирующий деятельность анормального бинокулярного зрения.
Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В.