Начальная стадия хронического лимфолейкоза базофилия. Как проявляется лимфолейкоз хронического характера, почему возникает, способы его диагностики и лечения

Хронический лимфолейкоз или хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) – онкологическое заболевание крови, которое характеризуется накоплением в костном мозге, лимфоузлах и других органах измененных В-лимфоцитов.

МКБ-10	C91.1
МКБ-9	204.9
МКБ-О	9823/3
DiseasesDB	2641
eMedicine	med/370
MeSH	D015462

Общие сведения

Хронический лимфолейкоз – самый частый вид лейкозов (24%). На его долю приходится 11% всех опухолевых заболеваний лимфоидной ткани.

Основная группа заболевших – лица старше 65 лет. Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины. У 10-15% больных данный вид лейкоза обнаруживается в возрасте чуть старше 50 лет. До 40 лет хронический лимфолейкоз возникает крайне редко.

Основное число больных ХЛЛ проживает в Европе и Северной Америке, а вот в Восточной Азии он почти не встречается.

Доказана семейная предрасположенность к ХЛЛ. У ближайших родственников больного лимфолейкозом вероятность возникновения данного заболевания в 3 раза выше, чем в целом у популяции.

Выздоровление при ХЛЛ невозможно. При наличии адекватного лечения продолжительность жизни больных колеблется в широких пределах, от нескольких месяцев до десятков лет, но в среднем составляет около 6 лет.

Причины

Причины возникновения хронического лимфолейкоза до сих пор не известны. Влияние на частоту ХЛЛ таких традиционных канцерогенов как радиация, бензол, органические растворители, пестициды и т.д. пока убедительно не доказано. Существовала теория, которая связывала возникновение ХЛЛ с вирусами, но и она достоверного подтверждения не получила.

Механизм развития

Патофизиология развития хронического лимфолейкоза пока до конца не установлена. В норме лимфоциты производятся в костном мозге из клеток-предшественников, выполняют свое предназначение — производят антитела, а затем погибают. Особенность нормальных В-лимфоцитов состоит в том, что они довольно долго живут и продукция новых клеток данного типа невысока.

При ХЛЛ процесс круговорота клеток нарушается. Измененные В-лимфоциты производятся очень быстро, не погибают должным образом, накапливаясь в различных органах и тканях, а создаваемые ими антитела уже не могут защитить своего хозяина.

Клинические симптомы

Хронический лимфоцитарный лейкоз имеет довольно разнообразные клинические признаки. У 40-50% пациентов он выявляется случайно, при выполнении анализа крови по какому-либо другому поводу.

Симптомы ХЛЛ можно разделить на следующие группы (синдромы):

Пролиферативный или гиперпластический — вызван накоплением опухолевых клеток в органах и тканях организма:

увеличение лимфоузлов;
увеличение селезенки – может ощущаться как тяжесть или ноющие боли в левом подреберье;
увеличение печени – при этом пациент может чувствовать тяжесть или тянущие боли в правом подреберье, можно наблюдать небольшое увеличение живота.

Компрессионный – связан с давлением увеличенных лимфоузлов на магистральные сосуды, крупные нервы или органы:

отек шеи, лица, одной или обеих рук – связан с нарушением венозного или лимфатического оттока от головы или конечностей;
кашель, удушье – вызваны давлением лимфоузлов на дыхательные пути.

Интоксикационный – вызван отравлением организма продуктами распада опухолевых клеток:

слабость;
потеря аппетита;
значительное и быстрое снижение веса;
нарушение вкуса – желание есть что-либо несъедобное: мел, резину и др.
потливость;
субфебрильная температура тела (37-37,9С 0).

Анемический – связан со снижением в крови количества красных кровяных телец:

выраженная общая слабость;
головокружение;
бледность кожных покровов;
обморочные состояния;
одышка при небольшой физической нагрузке;

Геморрагический – под воздействием опухолевых токсинов нарушается работа свертывающей системы, что приводит к увеличению риска кровотечений:

носовые кровотечения;
кровотечения из десен;
обильные и длительные месячные;
появление подкожных гематом («синяков»), которые возникают спонтанно или от самого незначительного воздействия.

Иммунодефицитный – связан как с нарушением продукции антител из-за поражения раком лимфоцитарной системы, так и с нарушением работы иммунной системы в целом. Проявляется как увеличение частоты и тяжести инфекционных заболеваний, в первую очередь вирусных.

Парапротеинемический – связан с продукцией опухолевыми клетками большого количества патологического белка, который выделяясь с мочой, может поражать почки, давая клиническую картину классического нефрита.

Лабораторные признаки

В отличие от клинических симптомов, лабораторные признаки ХЛЛ достаточно характерны.

Общий анализ крови:

лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов) со значительным увеличением количества лимфоцитов, до 80-90%;
лимфоциты имеют характерный вид – большое круглое ядро и узкая полоска цитоплазмы;
тромбоцитопения – уменьшение числа тромбоцитов;
анемия – снижение числа эритроцитов;
появление в крови теней Гумпрехта – артефакты, связанные с недолговечностью и хрупкостью патологических лимфоцитов и представляют собой их полуразрушенные ядра.

Миелограмма (исследование костного мозга):

количество лимфоцитов превышает 30%;
имеется инфильтрация костного мозга лимфоцитами, причем очаговая инфильтрация считается более благоприятной, чем диффузная.

Биохимический анализ крови не имеет характерных изменений. В некоторых случаях может наблюдаться повышение содержания мочевой кислоты и ЛДГ, что связано с массовой гибелью опухолевых клеток.

Клинические формы

Симптомы хронического лимфолейкоза не могут проявляться у одного пациента сразу все и с одинаковой степенью выраженности. Поэтому клиническая классификация ХЛЛ основывается на преобладании какой-либо группы признаков заболевания. Также эта классификация включает характер течения болезни.

Доброкачественная или медленно прогрессирующая форма – самая благоприятная форма заболевания. Лейкоцитоз нарастает медленно в 2 раза каждые 2-3 года, лимфатические узлы в норме или незначительно увеличены, печень и селезенка увеличиваются незначительно, поражение костного мозга очаговое, осложнения практически не развиваются. Продолжительность жизни при данной форме более 30 лет.

Классическая или быстропрогрессирующая форма – лейкоцитоз и увеличение лимфатических узлов происходит быстро и неуклонно, увеличение печени и селезенки в начале небольшое, но с течением времени оно становится довольно серьезным, лейкоцитоз может быть весьма значительным и достигать 100-200*10 9

Спленомегалическая форма – характеризуется значительным увеличением селезенки, лейкоцитоз нарастает довольно быстро (за несколько месяцев), а вот лимфоузлы увеличиваются слабо.

Костномозговая форма – встречается редко и характеризуется тем, что в первую очередь измененные лейкоциты инфильтрируют костный мозг. Основной синдром при данной форме лимфолейкоза – панцитопения, то есть состояние, при котором в крови снижается количество всех клеток: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. На практике это выглядит как анемия (малокровие), повышенная кровоточивость и снижение иммунитета. Лимфоузлы, печень и селезенка в норме или незначительно увеличены. Особенность данной формы лейкоза в том, что она хорошо поддается химиотерапии.

Опухолевая форма – характеризуется преимущественным поражение периферических лимфоузлов, которые значительно увеличиваются, образуя плотные конгломераты. Лейкоцитоз редко превышает 50*10 9 , вместе с лимфоузлами могут увеличиваться и глоточные миндалины.

Абдоминальная форма – похожа на опухолевую, но поражаются в основном лимфоузлы брюшной полости.

Стадии

Существует несколько систем разделения ХЛЛ на стадии. Однако десятилетия изучения лимфолейкоза привели ученых к выводу, что только 3 показателя определяют прогноз и продолжительность жизни при данном заболевании. Это количество тромбоцитов (тромбоцитопения), эритроцитов (анемия) и число прощупываемых групп увеличенных лимфоузлов.

Международная рабочая группа по хроническому лимфолейкоз определяет следующие стадии ХЛЛ

Диагностика

Обследование больного с подозрением на хронический лимфолейкоз кроме выяснения жалоб, сбора анамнеза и общеклинического врачебного осмотра должно включать:

Клинический анализ крови – обнаруживается снижение количества гемоглобина, а также числа эритроцитов и тромбоцитов, увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз), причем очень значительное, иногда достигающее 200 и более*10 9 в 1мл крови. При этом увеличение происходит за счет лимфоцитов, которые могут составлять до 90% лейкоцитарных клеток. Измененные лейкоциты имеют характерный вид, появляются тени Гумпрехта.
Анализ мочи – может появляться белок и эритроциты. Иногда возможно возникновение почечного кровотечения.
Биохимический анализ крови – не имеет характерных изменений, однако должен выполняться перед началом лечения, с целью уточнения состояния печени, почек и иных систем организма.
Исследование костного мозга – материал добывается путем прокола грудины. Определяется количество лимфоцитарных клеток, а также выявляются их характеристики.
Исследование увеличенных лимфоузлов – проводится при помощи прокола лимфоузла, либо, что более информативно, путем его хирургического удаления, определяется наличие опухолевых клеток.
Цитохимические и цитогенетические методы – определение характеристик опухолевых клеток, важная информация для подбора оптимальной схемы лечения.

Также больному с подозрением на хронический лимфолейкоз поводится УЗИ внутренних органов, рентгенография грудной клетки, а при необходимости — компьютерная или магнитно-резонансная томография. Все это необходимо для определения состояния внутренних групп лимфоузлов, а также состояния печени, селезенки и прочих органов.

Осложнения

Продолжительность жизни больного с ХЛЛ ограничивает не сам лейкоз как таковой, а вызываемые им осложнения.

Повышенная чувствительность к инфекциям, иногда именуется термином «инфекциозность». В первую очередь повышается риск бронхолегочных инфекций, а именно пневмонии, от которой погибает большая часть пациентов с ХЛЛ. Также значительно повышен риск возникновения абсцессов и сепсиса (заражение крови)

Тяжелая анемия – учитывая то, что большая часть пациентов немолодые люди, ухудшает состояние сердечно-сосудистой системы и также лимитирует продолжительность жизни больных с ХЛЛ.

Повышенная кровоточивость – плохая свертываемость крови может у больных с лейкозом вызывать опасные для жизни кровотечения, как правило это желудочно-кишечные, почечные, маточные, носовые и т.д.

Плохая переносимость укусов кровососущих насекомых – один из весьма характерных симптомов ХЛЛ. На месте укусов возникают крупные, плотные образования, множественные укусы могут вызвать интоксикацию.

Лечение

«Золотое правило» онкологии гласит – лечение рака должно начаться не позднее чем через 2 недели после установления диагноза. Однако к ХЛЛ это не относится.

Лейкоз - это опухоль, растворенная в крови. Ее нельзя вырезать или выжечь лазером. Лейкозные клетки можно уничтожить только отравив мощнейшими ядами под названием цитостатики, а это вовсе не безвредно для всего организма.

В начальных стадиях развития хронического лимфолейкоза тактика у врачей одна – наблюдение. По сути мы отказываемся от лечения данного вида лейкоза, чтобы лекарство не оказалось страшнее самого заболевания. ХЛЛ неизлечим, поэтому иногда пациент может прожить дольше без терапии.

Показания к началу лечения хронического лимфолейкоза следующие:

двукратное увеличение числа лейкоцитов в крови за 2 месяца;
двукратное увеличение размеров лимфоузлов за 2 месяца;
наличие анемии и тромбоцитопении;
прогрессирование симптомов раковой интоксикации – похудение, потливость, субфебрилитет и т.д.

Методики лечения хронического лимфолейкоза существуют следующие:

Трансплантация костного мозга – единственный метод, позволяющий добиться надежной, иногда пожизненной ремиссии. Применяется только у молодых пациентов.
Химиотерапия – применение противоопухолевых препаратов по специальным схемам. Это наиболее распространенный и изученный способ лечения, но имеет множество побочных явлений и рисков.
Применение специальных антител – биологически активных препаратов, избирательно уничтожающих опухолевые клетки. Новая и весьма перспективная методика, имеет меньше побочных эффектов, чем химиотерапия, но дороже нее в разы.
Лучевая терапия – воздействие на увеличенные лимфоузлы радиацией. Используется в дополнение к химиотерапии, если лимфоузлы вызывают сдавление жизненно важных органов, крупных сосудов или нервов.
Хирургическое удаление лимфоузлов – проводится по тем же причинам, что и их облучение. Выбор метода проводится индивидуально, с учетом особенностей каждого пациента.
Лечебный цитаферез – удаление из крови лейкоцитов при помощи специального оборудования, направленное на снижение массы опухолевых клеток. Используется в качестве подготовки к химиотерапии или трансплантации костного мозга.

Кроме воздействия на опухолевые клетки существует симптоматическая терапия, направленная не на лечение заболевания, а на устранение опасных для жизни симптомов:

Переливание крови – используется при критическом снижении количества в крови эритроцитов и гемоглобина.
Переливание тромбоцитарной массы – используется при значительном снижении в крови числа тромбоцитов и вызванной этим повышенной кровоточивости.
Дезинтоксикационная терапия – направлена на удаление из организма опухолевых токсинов.

Профилактика

Учитывая отсутствие достоверной информации о причинах и механизмах развития хронического лимфолейкоза, профилактика его не разработана.

неврологические осложнения

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является одним из самых распространенных видов заболеваний системы крови взрослого населения, который характеризуется пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов (в основном В-популяции) на фоне инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и других органов. Наиболее часто он встречается у пожилых людей, средний возраст начала заболевания - 65 лет, лишь в 10 - 15% случаев манифестация клинической картины отмечается ранее 50 лет (однако в настоящее время прослеживается тенденция к более частому выявлению ХЛЛ у молодых пациентов). Среди заболевших соотношение числа мужчин и женщин составляет 2:1. Как было указано выше, ХЛЛ - самый частый вид лейкозов у взрослых. Частота его в Европейских странах составляет 4: 100 000 в год и непосредственно связана с возрастом. У лиц старше 80 лет она составляет >30: 100 000 в год.

Течение заболевания очень вариабельно: большинство пациентов после установления диагноза имеют нормальную продолжительность жизни при адекватной терапии, но у части пациентов отмечается агрессивное течение заболевания с быстрым неблагоприятным исходом. Средний период выживаемости пациентов - 6 лет, но он зависит от стадии заболевания на момент манифестации.

Согласно классификации K. Rai (1987), выделяют следующие стадии ХЛЛ:

ХЛЛ может приводить к поражению как периферической, так и центральной нервной системы. При этом неврологические симптомы могут быть манифестацией ХЛЛ (при инфильтрации головного мозга и/или мозговых оболочек). Неврологические осложнения ХЛЛ можно разделить на три группы:

читайте также статью: Нейролейкемия: неврологические аспекты острого лейкоза (на сайт)

В отличие от других лимфопролиферативных заболеваний, поражение нервной системы при ХЛЛ диагностируется достаточно редко и регистрируется примерно в 1% случаев. Но существуют основания полагать, что данная патология встречается чаще. Во-первых, повреждения нервной системы очень часто недооцениваются, поскольку их проявления неспецифичны, и специалистам бывает трудно отличить повреждение нервной системы при лейкозе от других неврологических состояний. Во-вторых, чаще всего повреждение нервной системы при ХЛЛ бессимптомно и обнаруживается лишь при аутопсии.

ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХЛЛ

Менингоэнцефалит (МЭ) при ХЛЛ у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Средний возраст манифестации - 64 года, при этом продолжительность лимфолейкоза на этот момент составляет от 0 до 15 лет (в среднем 4,5 года). Проявления МЭ при ХЛЛ достаточно разнообразны и неспецифичны: головные боли, нарушения памяти, повреждение черепных нервов (поражение зрительного нерва отмечается в четверти случаев), зрительные нарушения, двигательные расстройства. Возможно развитие параплегии, вызванной полной компрессией спинного мозга. В литературе описаны случаи поражения гипофиза при ХЛЛ, клиническими проявлениями при этом были битемпоральная гемианопсия вследствие компрессии зрительного перекреста, надпочечниковая недостаточность, пангипопитуитаризм (гипертиреоз, гиперпролактинемия, гиперкортизолемия). Несмотря на кажущуюся редкость инфильтрации гипофиза моноклональными лейкоцитами, этот участок головного мозга по сравнению с другими фактически является наиболее часто пораженным при ХЛЛ (по данным аутопсии).

ХЛЛ и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ). При ХЛЛ описаны случаи обнаружения ПМЛ – прогрессирующего демиелинизирующего заболевания с агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом, вызванное JC-вирусом. Агрессивная химиотерапия, проводимая при лечении ХЛЛ, усиливает иммуносупрессию и является дополнительным триггером активации JC-вируса. В связи с этим в последние годы прослеживается увеличение случаев развития прогрессирующей мультифокальной энцефалопатии при ХЛЛ. С 1990 г. 90% случаев возникновения ПМЛ у пациентов с ХЛЛ наблюдаются среди паци- ентов, получавших аналоги пурина. Было выявлено 3 значительных фактора риска развития ПМЛ: возраст старше 55 лет, мужской пол, количество CD4 клеток ≤ 200 клеток/µL. Средняя продолжительность жизни пациентов с ХЛЛ при наличии ПМЛ, по разным данным, варьирует от 3 до 4,3 месяца.

подробнее о ПМЛв статье: Вирус JC и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (на сайт)

Вторичные злокачественные опухоли головного мозга при ХЛЛ . По данным многих исследований, частота развития вторичных новообразований у больных ХЛЛ намного выше, чем в популяции. При исследовании 9456 пациентов с ХЛЛ в 840 случаях были выявлены вторичные новообразования, среди которых преобладали опухоли головного мозга, преимущественно у мужчин. Стоит отметить, что у трети пациентов развитию вторичных новообразований предшествовала спонтанная ремиссия ХЛЛ в течение нескольких месяцев и даже лет. Повышение частоты и агрессивности течения заболевания наблюдалось у пациентов, получавших лечение аналогами нуклеозида. Поскольку ХЛЛ в большинстве случаев - это заболевание с длительным течением и возможными долгими ремиссиями, клиницистам не стоит забывать о вероятности развития у таких пациентов вторичных новообразований головного мозга, которые следует лечить так же, как и у пациентов без ХЛЛ.

ХЛЛ и кровотечение в ЦНС . В литературе описаны геморрагические осложнения ХЛЛ, связанные с тромбоцитопенией вследствие нарушения развития тромбоцитов в костном мозге либо с разрушением тромбоцитов в периферической крови аутоантителами к тромбоцитам (иммунная тромбоцитопения). Иммунная тромбоцитопения является осложнением при лечении алемтузумабом, что может привести к фатальным кровотечениям, несмотря на отмену препарата. Также наиболее частыми причинами развития интракраниального кровотечения при ХЛЛ выступают синдром ДВС, диссеминированный аспергиллез или мукоромикоз, инфильтрация сосудов лейкоцитами, осложнения лечения L-аспарагиназой. В целом, возникновение интракраниальных кровотечений у пациентов с ХЛЛ имеет неблагоприятный прогноз.

читайте также статью: Аспергиллез головного мозга (на сайт)

Инфекции нервной системы при ХЛЛ . Оппортунистические инфекции служат одной из основных причин смертности у пациентов с ХЛЛ. Установлено, что у 80% пациентов с ХЛЛ развиваются инфекционные осложнения в течение заболевания, у 60% они приводят к летальному исходу. Что касается нервной системы, то наиболее частой инфекцией нервной системы при ХЛЛ является менингоэнцефалит (МЭ), вызванный вирусом Herpes Zoster. Помимо МЭ, у пациентов возможны невралгия тройничного нерва и диссеминированное поражение нервной системы, проявлявшееся головной болью, изменением сознания и летаргией. Противовирусная терапия ацикловиром дает хорошие результаты. Описан подострый энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса типа 1 (Herpessimplex virus).

читайте также статью: Опоясывающий лишай - информация для невролога (на сайт)

Церебральный токсоплазмоз при ХЛЛ проявляется множественными очагами некроза, чаще в глубоких центральных ядрах, в задней черепной ямке или в лобных долях; при нейровизуализации отмечаются кольцеобразные гиперинтенсивные участки. Возможно сочетание нескольких инфекций (токсоплазмоз, JC-вирус, Herpes Zoster, цитомегаловирус), что выступает показателем тяжести иммуносупрессии. Признаком цитомегаловирусной инфекции при ХЛЛ является поражение сетчатки.

читайте также статью: Токсоплазмоз (на сайт)

Как одно из наиболее тяжелых грибковых инфекционных осложнения при ХЛЛ описан МЭ, вызванный Cryptococcus neoformans. При этом у пациентов с ХЛЛ часто встречается резистентность к противогрибковой терапии флуконазолом. К неблагоприятным факторам, предрасполагающим к неэффективности терапии, относят лечение стероидами, лейкоцитоз, нарушение сознания, высокое давление при люмбальной пункции, при анализе цереброспинальной жидкости низкий уровень глюкозы, лейкоциты <20/мл3 , положительный посев, обнаружение в крови Cryptococcus neoformans, возраст старше 60 лет. При ХЛЛ описаны случаи церебрального аспергиллеза, пневмококкового менингита, МЭ, вызванного Listeria, Borrelia burgdorferi.

читайте также статью: Неврологические аспекты Лайм-боррелиоза (на сайт)

Неврологические осложнения лечения ХЛЛ . Практически все препараты для лечения ХЛЛ в большей или меньшей степени нейротоксичны. Нейротоксичность может проявляться на всех уровнях нервной системы. Периферическая нейротоксичность представлена периферическими вегетативными нарушениями (запоры, холинергический синдром, синдром Рейно), дистальной и краниальной нейропатией различного характера. Центральная нейротоксичность может сопровождаться двигательными расстройствами (пирамидными, мозжечковыми, экстрапирамидными), нарушениями уровня сознания (сонливость, обмороки), вегетативными и психо-вегетативными нарушениями (вегетативные кризы и лабильность, тревога, депрессия, астения), головными болями и расстройством памяти.

читайте также статью: Психовегетативный синдром (на сайт)

Хлорамбуцил, наиболее часто применяющийся у лиц пожилого возраста, у которых имеются противопоказания к более современным препаратам, часто вызывает миоклонии и эпилептические приступы даже в терапевтических дозах. При приеме аналога пурина флударабина повышен риск развития ПМЛ. Факторами риска развития нейротоксичности при приеме аналогов пурина являются возраст старше 60 лет и превышение рекомендованных доз (в среднем 25 мг/ м2 /сутки в течение 5 дней). При высоких дозах флударабина (>50 мг/м2 /сутки в течение 5 дней) развивается тяжелое необратимое повреждение центральной нервной системы, приводящее к смерти. Типичны диффузное поражение белого вещества с клиническими признаками энцефалопатии (головная боль, эпилептические приступы, нарушения зрения вплоть до слепоты, когнитивные расстройства и нарушения сознания). Неврологические осложнения, связанные с приемом ритуксимаба (моноклональные антитела), достаточно редкие и проявляются в виде ПМЛ, обратимой задней энцефалопатии, гипераммониевой энцефалопатии. Развитие умеренных и более тяжелых проявлений нейротоксичности служит показанием к отмене препарата.

читайте также статью: Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (на сайт)

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХЛЛ

Поражение периферической нервной системы при ХЛЛ, хотя и встречается редко, но достаточно разнообразно и включает парезы черепных нервов, акустическую нейропатию, офтальмоплегии, нейропатию бедренного нерва и другие периферические нейропатии. Возникновение различных нейропатий связано с инфильтрацией лейкоцитами периферических нервов, корешков, сплетений с вовлечением оболочек или без этого. Что касается периферических нейропатий у пациентов с ХЛЛ, то очень сложно бывает установить истинную причину их возникновения. Более вероятно, что в их развитии играют роль несколько различных этиологических и патогенетических механизмов - неопластические, паранеопластические, воспалительные, ятрогенные или даже случайные. На вероятность развития невропатий у пациентов с лейкозами влияют возраст пациентов, обусловливающий изменение фармакокинетики химиопрепаратов, сопутствующие заболевания, предшествующее поражение периферических нервов за счет сахарного диабета, хронической интоксикации алкоголем и др. Нарушение в работе иммунной системы даже на ранних стадиях ХЛЛ приводит к развитию хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, некротизирующего васкулита, синдрома Гийена-Барре и к другим воспалительным нервно-мышечным заболеваниям. Описаны случаи возникновения у пациентов с ХЛЛ синдрома Миллера-Фишера и острой пандизавтономии. Возможно одновременное развитие миастении и ХЛЛ.

читайте также статью: Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия и статью: Острая пандизавтономия (на сайт)

ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХЛЛ

Неврологические осложнения, вызванные метаболическими нарушениями при ХЛЛ . В нескольких исследованиях у пациентов с ХЛЛ был выявлен дефицит различных витаминов (тиамин, фолиевая кислота, кобаламин, токоферол, витамин D), что связано с повышенным потреблением питательных веществ опухолевыми клетками. Данные нарушения могут быть и незаметными у пациентов, но могут привести к неврологическому дефициту. Среди наиболее частых нарушений водно-электролитного баланса при ХЛЛ встречаются гиперкальцемия и гипонатриемия. Гиперкальцемия может возникнуть при прогрессировании заболевания. Неврологические симптомы, связанные с повышением концентрации кальция в крови, включают в себя изменение психического статуса, вялость, депрессию, головную боль, спутанность сознания, кому. Случаи гипонатриемии (в некоторых случаях связанные с нарушением секреции антидиуретического гормона в результате инфильтрации гипофиза и мозговых оболочек лейкоцитами) проявляются головной болью, спутанностью сознания, эпилепсией, в итоге комой.

читайте также статью: Судороги, обусловленные водно-электролитным дисбалансом (на сайт)

Неврологические проявления паранеопластического синдрома при ХЛЛ . Паранеопластические неврологические синдромы достаточно редки, встречаются менее чем у 1% онкологических пациентов и могут вовлекать в процесс любую часть центральной и периферической нервной системы, нервно-мышечные синапсы и мышцы.

подробнее в статье: Паранеопластический неврологический синдром (на сайт)

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики неврологических осложнений ХЛЛ используются три основных параметра: [1 ] клиническая симптоматика и неврологические синдромы; [2 ] нейро-визуализация (КТ и МРТ); [3 ] анализ спинномозговой жидкости. Клинические проявления достаточно разнообразны и неспецифичны, а могут и вовсе отсутствовать. Нейровизуализация при ХЛЛ имеет низкую чувствительность приинфильтрации лейкоцитами нервной системы, а также низкую специфичность, возможна ошибочная диагностика менингеомы. Окончательный диагноз обычно ставится при исследовании спинномозговой жидкости («золотой стандарт») с проведением иммуно-фенотипирования и цито-морфологического анализа, а при необходимости и ПЦР-диагностики. При анализе ликвора стоит учитывать и тот факт, что в связи с нарушением гуморального и клеточного иммунитета, лимфоцитоз в спинномозговой жидкости может быть связан с развитием оппортунистических инфекций.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Для лечения ХЛЛ разработаны различные схемы химиотерапии. Оптимальная система лечения неврологических осложнений ХЛЛ до сих пор окончательно не утверждена. Общепринята схема с применением химиотерапии (одинарной или тройной) дважды в неделю в течение 4 недель, затем один раз в неделю до общего максимального количества в 12 циклов, возможно сочетание с радиотерапией. В связи с тем, что далеко не все препараты проходят гематоэнцефалический барьер, основными препаратами для лечения неврологических проявлений ХЛЛ являются метотрексат, цитарабин, стероиды и флударабин, при этом положительный эффект достигается введением высоких доз внутривенно или интратекально.

использованы материалы статьи «Неврологические осложнения хронического лимфолейкоза у взрослых» ДР. Терегулова, Б.А. Бакиров, Д.Э. Байков, Л.Р. Ахмадеева; Городская клиническая больница №5, 450005, г.Уфа; Клиника Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа; Башкирский государственный медицинский университет, кафедра неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, г. Уфа (журнал «Неврологический вестник» №3, 2015)

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

В основе хронического лимфолейкоза лежит лимфоидная гиперметаплазия кроветворных органов (лимфатических узлов, селезенки и костного мозга), сопровождающаяся часто лимфоидной инфильтрацией других органов и тканей. В результате бурной пролиферации лимфоидных элементов в костном мозге происходит подавление миелопоэза с развитием прогрессирующей анемии, гранулоцитопении и тромбоцитопении, а также отмечаются глубокие нарушения обменных процессов.
Этиология хронического лимфолейкоза, как и других форм лейкоза, не выяснена. Хотя в настоящее время опухолевая природа его не вызывает сомнений, есть все основания рассматривать его как доброкачественную форму опухоли. В этом случае, как правило, отсутствуют признаки опухолевой прогрессии, о чем свидетельствуют следующие доводы:
отсутствие морфологических признаков клеточного атипизма;
моноклоновый характер заболевания на всем его протяжении;
отсутствие специфических изменений хромосомного аппарата;
склонность к развитию болезни в определенных этнических группах, определенная связь ее с возрастом и полом (чаще у мужчин пожилого возраста, что свойственно доброкачественным опухолям), в ряде случаев семейно-наследственный характер болезни;
не типично развитие резистентности к ранее эффективным цитостатическим препаратам.

Иммунологическими исследованиями установлено, что у больных хроническим лимфолейкозом превалирует моноклоновая популяция В-лимфоцитов, лишенных присущей им способности к антителообразованию. Не участвуя в иммунологических реакциях, они постепенно вытесняют иммунологически активную популяцию клеток, что, в свою очередь, сопровождается нарушениями иммунитета. Об этом свидетельствуют следующие факты: во-первых, снижение общего уровня иммуноглобулинов; во-вторых, снижение γ-глобулиновой фракции крови (вплоть до агаммаглобулинемии), с чем обычно связывается образование антител; в-третьих, значительная частота инфекционных осложнений у больных хроническим лимфолейкозом, если учесть при этом сохранность фагоцитарной функции нейтрофильных лейкоцитов (В. А. Алмазов, 1965; В. А. Мартынова, 1965); наконец, инертность лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию ФГА в культурах.
Все вышеизложенное позволяет рассматривать хронический лимфолейкоз как доброкачественную опухоль иммунокомпетентной системы, «болезнь иммунологической несостоятельности»
(Г. И. Козинец, 1973, и др.).
Патологоанатомические изменения при хроническом лимфолейкозе сводятся к системному увеличению наружных и внутренних лимфатических узлов, селезенки и печени, а также тотальной лимфоидной метаплазии костного мозга. Увеличение лимфоузлов и селезенки обусловлено значительной пролиферацией лимфоидной ткани, вследствие чего утрачивается нормальная структура органа. В печени развивается лимфоидная инфильтрация в перипортальных прослойках соединительной ткани, а также дистрофические изменения в печеночных клетках. Наряду с этим отмечается лимфоидная инфильтрация различных органов.

Клиника обычно встречается в возрасте после 40 лет и в 2 раза чаще у мужчин. Клиническая картина его чрезвычайно разнообразна, что объясняется стадийностью течения и наличием различных клинико-гематологических вариантов болезни.
В течение заболевания выделяют, как и при хроническом миелолейкозе, 3 периода: I - начальный; II - период выраженных клинико-гематологических проявлений (или по определению М. С. Дульцина - развернутой клинико-гематологической картины заболевания) и III - конечный (дистрофический).
В большинстве случаев хронический лимфолейкоз характеризуется постепенным началом и длительным латентным течением. Больные на протяжении ряда лет не подозревают о существовании болезни, несмотря на наличие характерных изменений крови. Поэтому нередко заболевание обнаруживается совершенно неожиданно, благодаря случайному анализу крови, предпринятому по какому-либо поводу. У некоторых лиц начальный период хронического лимфолейкоза характеризуется увеличением лимфатических узлов различной локализации (чаще всего шейных, подмышечных или паховых) при отсутствии субъективных нарушений и полном сохранении работоспособности больного.
Начальный период хронического лимфолейкоза может продолжаться длительное время (иногда до 8-10 лет), отражая больше компенсированный характер лейкозного процесса, чем его давность (М. С. Дульцин, 1965). Рано или поздно наступает II период болезни, характеризующийся генерализованным увеличением лимфоузлов, селезенки и печени. Постепенно развивается общая интоксикация организма, выражающаяся в повышении температуры, потливости, общей слабости, понижении аппетита, болей в костях, кожном зуде и т. д. Эти явления связаны с увеличенным разрушением лейкоцитов и наводнением организма продуктами нуклеиновых соединений. В этом периоде обычно возникает анемия, которая нарастает при обострении патологического процесса и особенно выражена в конечном периоде.

При осмотре больного отмечается бледность кожи и слизистых оболочек. Иногда на коже появляются неспецифические высыпания в виде крапивницы, эритемы, опоясывающего лишая, буллезных образований, напоминающих пузырчатку. Эти изменения следует отличать от специфических инфильтратов - лимфом, которые наблюдаются при кожном варианте хронического лимфолейкоза .
Обращают внимание увеличенные лимфоузлы, достигающие иногда размеров грецкого ореха и даже куриного яйца. При пальпации они тестоватой консистенции, подвижны, не спаяны между собой и с кожей, безболезненны. Лишь в поздней стадии узлы становятся более плотными и несколько болезненными. Наряду с периферическими нередко выявляются увеличенные и внутригрудные лимфоузлы (в корнях и средостении), чему способствует рентгенологическое исследование в динамике. Для уточнения их локализации и распространенности рекомендуется помимо обычной рентгенографии в двух проекциях производить томографию, а также рентгенологическое исследование легких с контрастированием пищевода бариевой взвесью (с целью выявления лимфоузлов заднего средостения). Методом нижней лимфографии в некоторых случаях удается определить увеличенные забрюшинные лимфатические узлы. Печень и селезенка иногда увеличены и плотны на ощупь, однако не достигают таких больших размеров, как при хроническом миелозе. Изменения сердечно-сосудистой системы те же, что и при миелолейкозе, и, как обычно, обусловлены дистрофией миокарда. Со стороны органов дыхания отмечаются пневмонии, которые нередко присоединяются к специфическим лимфоидным инфильтратам в легочной ткани. Последние при хроническом лимфолейкозе развиваются значительно чаще, чем при миелозе, что связано с выраженным развитием лимфатической ткани в легких. Так как лейкозная инфильтрация в легких носит интерстициальный характер, рентгенологически она проявляется неравномерным усилением легочно-сосудистого рисунка тяжистого или крупнопетлистого характера (особенно в прикорневых зонах) с отчетливой дифференцировкой просвета мелких бронхов, что оказывается возможным благодаря выраженной перибронхйальной инфильтрации. На этом фоне определяются очаговые тени, соответствующие поперечному сечению крупных сосудов и бронхов (которые окружены лейкозным инфильтратом в виде муфт) и обычно не сливающиеся между собой. Поэтому инфильтративные изменения в легких при хроническом лимфолейкозе в противоположность хроническому миелолейкозу следует трактовать как банальную пневмонию.

При хроническом миелолейкозе рентгенологическая картина характеризуется равномерной мелкопетлистой структурой легочно-сосудистого рисунка, обусловленной лейкозной инфильтрацией по ходу мелких сосудов и в межальвеолярных перегородках, которая принимает иногда сливной характер. В связи с этим на фоне усиленного легочно-сосудистого рисунка определяются очагово-инфильтративные тени, симулирующие банальную пневмонию. В таких случаях дифференциальная диагностика между специфическими и неспецифическими инфильтратами иногда чрезвычайно затруднительна. Диагностическую помощь оказывает рентгенологическое исследование в динамике. В то время как неспецифическая пневмония под влиянием антибактериальной терапии обычно регрессирует через 2-3 нед, специфическая лейкозная инфильтрация сохраняется в течение многих месяцев.

Весьма часто наблюдаются поражения желудочно-кишечного тракта , что объясняется, с одной стороны, развитием специфических инфильтратов в слизистой и подслизистой оболочках (особенно кишечника), богатых лимфатической тканью, а с другой - нарушением трофики кишечника на почве общей интоксикации организма и опухолевых нарастаний в брыжеечных лимфатических узлах. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется диспепсическим синдромом. Изменения со стороны мочеполовой системы те же, что и при миелолейкозе. Возможен мочекислый диатез с уролитиазом, развитие которого обусловлено значительным лейколизом, свойственным лейкозному процессу, а также вследствие массивной цитостатической терапии.
В конечной стадии заболевания резко прогрессируют дистрофические изменения во внутренних органах, связанные с тяжелой гипоксией и интоксикацией. Нарушение трофики тканей приводит к развитию некрозов в различных участках организма с присоединением вторичной инфекции вследствие иммуноглобулиновой недостаточности и угнетения гранулопоэза (ангины, пневмонии, затяжные гнойные бронхиты, пиодермия, микотические дерматиты, пиелоцистит, септикопиемия). Появляется геморрагический диатез, в патогенезе которого играют роль тромбоцитопения, а у некоторых больных наряду с этим усиление фибринолиза и нарушение проницаемости сосудистой стенки. В конечном периоде заболевания кахексия достигает высокой степени.

Картина крови при хроническом лимфолейк озе характеризуется значительным увеличением количества лейкоцитов, в основном за счет зрелых лимфоцитов, среди которых встречаются молодые формы - пролимфоциты и лимфобласты. Содержание последних нарастает при обострении процесса, достигая 50- 60%. Особенно характерно для этого заболевания наличие большого количества клеток лейколиза (тельца Боткина - Гумпрехта), что объясняется малой устойчивостью лимфобластов. На поздних стадиях заболевания развиваются упорная анемия и тромбоцитопения.
Патогенез анемии при хроническом лимфолейкозе связан с воздействием ряда факторов (Ф. Э. Файнштейн, А. М. Полянская, 1969): повышенного кроворазрушения (явный и скрытый гипергемолиз), редукции эритропоэза вследствие лейкемической инфильтрации костного мозга, реже гиперспленизма или кровопотерь, наблюдаемых у ряда больных. Один из ведущих патогенетических механизмов - скрытый гипергемолиз, обусловленный укорочением сроков жизнедеятельности эритроцитов (А. М. Полянская, 1967; Л. Б. Пинчук, 1970), на развитие которого может оказывать влияние и гиперспленизм. Это приводит к появлению железодефицитной анемии. В 10% случаев наблюдается иммунная форма гемолитической анемии, обусловленная появлением в крови аутоантител, продуцируемых лимфатической тканью, что подтверждается положительной пробой Кумбса. В исключительно редких случаях наблюдаются иммуногемолитические анемии при отрицательной пробе Кумбса на фоне применения цитостатических препаратов. В развернутой стадии заболевания чаще выступает недостаточность эритропоэза за счет уменьшения общего его плацдарма.

В зависимости от количества лейкоцитов различают 3 формы хронического лимфолейкоза : лейкемическую, сублейкемическую и алейкемическую. При первой - количество лейкоцитов свыше 50 000 в 1 мм^3 крови, а иногда достигает 200 000-300 000 и более. При сублейкемической форме количество лейкоцитов колеблется в пределах 20 000-40 000, при алейкемической - нормальное или пониженное.
В пунктате костного мозга обнаруживается гиперплазия лимфоидных элементов, количество которых резко нарастает по мере прогрессирования заболевания. В этих случаях отмечается увеличение незрелых форм и телец Боткина-Гумпрехта. В конечной стадии заболевания происходит тотальная лимфоидная метаплазия и почти полное исчезновение гранулоцитов и эритроидных элементов (рис. 24).

Выделяют следующие клинико-гематологические варианты хронического лимфолейкоза :
1. Классический, характеризующийся генерализованным увеличением лимфоузлов, селезенки, печени и лейкемическими изменениями крови.
2. Протекающий с генерализованной гиперплазией периферических лимфатических узлов.
3. Характеризующийся изолированным увеличением отдельной какой-либо группы лимфатических узлов на протяжении всего заболевания: шейных, подмышечных, паховых, околоушных (синдром Микулича), медиастинальных, забрюшинных и пр.
4. Спленомегалический, протекающий преимущественно с увеличением селезенки.
5. Костномозговой (lymphadenia ossium), проявляющийся лимфоидной метаплазией костного мозга при отсутствии спле- номегалии и увеличенных лимфатических узлов.
6. Кожный вариант - в виде лимфом или распространенной эритродермии. Лимфомы представляют собой узловатые или папулезные инфильтраты, болезненные на ощупь и локализующиеся главным образом на лице, ушных раковинах и других участках тела. Кожа лица нередко принимает своеобразный «львиный» вид (рис. 25). Специфический характер кожных образований устанавливают путем биопсии, а также сравнительного подсчета лейкоцитов в крови, взятой из пальца и инфильтрата. При этом значительное преобладание лимфоцитов подтверждает специфичность кожного поражения.

Диагноз хронического лимфолейкоза в классических случаях не представляет особых затруднений вследствие характерной клинической картины и типичных изменений со стороны крови. Трудности возникают при тех вариантах заболевания, которые протекают с поражением отдельных групп лимфоузлов, симулируя различные заболевания лимфатического аппарата - в первую очередь туберкулезный лимфаденит, лимфогранулематоз и лимфо(ретикуло)-саркоматоз.

Рис. 25

Дифференциальная диагностика туберкулезного лимфаденита с хроническим лимфолейкозом основывается на частом сочетании туберкулезного поражения лимфоузла с туберкулезом легких, положительных туберкулиновых пробах, а главное - местных особенностях пораженных узлов. При туберкулезном процессе последние обыкновенно спаиваются между собой и с кожей вследствие периаденита, подвержены казеозному некрозу и нагноению с образованием свищей.
Отличительными признаками лимфогранулематоза и хронического лимфолейкоза являются: 1) типичная для лимфогранулематоза клиническая триада - волнообразная температура, упорный кожный зуд и резкая потливость; 2) характер лимфоузлов, которые при лимфогранулематозе имеют различную консистенцию в зависимости от фазы развития, но в общем более плотны, чем при лимфолейкозе; 3) разница в картине крови (нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, гиперэозинофилия), миелограмме и гистологической структуре пораженных лимфоузлов.
При лимфо(ретикуло)-саркоматозе пораженные лимфоузлы рано спаиваются между собой и с кожей, образуя бугристые конгломераты. В отличие от лимфолейкоза лимфосаркоматоз протекает с умеренным нейтрофильным лейкоцитозом, не дает обычно генерализации и рано приводит к кахексии. В неясных случаях диагноз устанавливают на основании пункции или биопсии лимфоузла.
Диагностические затруднения встречаются в случаях хронического лимфолейкоза, протекающего с изолированным поражением костного мозга, в частности при лейкопенической форме костномозгового варианта лимфолейкоза, симулирующего нередко агранулоцитоз. Подтверждением лимфолейкоза является увеличение абсолютной фракции лимфоцитов и характерные изменения миелограммы (лимфоидная метаплазия).
Лейкемические и сублейкемические формы костномозгового варианта лимфолейкоза необходимо дифференцировать от лейкемоидных реакций лимфатического типа, в частности от малосимптомного инфекционного лимфоцитоза детского возраста. Диагностические затруднения обычно разрешаются при тщательной оценке картины крови и особенно костного мозга, где обнаруживают свойственную хроническому лимфолейкозу лимфоидную метаплазию даже при сравнительно невысоком лимфоцитозе в периферической крови. При этом следует иметь в виду, что дети хроническим лимфолейкозом не болеют.

Течение хронического лимфолейкоза волнообразное, с чередованием периодов обострений и ремиссий. Как и при хроническом миелолейкозе, здесь различают: а) гематологическое обострение, характеризующееся значительным увеличением лимфобластов, клеток лейколиза, а подчас и общего количества лейкоцитов при отсутствии клинической манифестации обострения (если не считать резко выраженную потливость); б) клиническое обострение, выражающееся высоким подъемом температуры, общей слабостью, снижением аппетита, похуданием, наряду с вышеуказанными изменениями в лейкограмме и развитием анемии. Ремиссии возникают под влиянием проводимой терапии, в случае присоединения нагноительных процессов и даже могут быть спонтанными. Во время ремиссии уменьшаются лимфоузлы и селезенка, нормализуется температура, улучшаются общее состояние больного и картина крови.

Продолжительность жизни больных колеблется в пределах 3-6 лет. В Vs случаев наблюдаются формы заболевания с доброкачественным течением. Такие лица живут более 10 лет, сохраняя хорошее самочувствие и трудоспособность. Однако прогноз во всех случаях неблагоприятный. Больные погибают чаще всего от прогрессирования основного заболевания и тяжелой анемии, от пневмонии и реже - других сопутствующих заболеваний (кандидамикоза, обострения туберкулеза легких, злокачественных новообразований).

Рис. 23 . Пунктат костного мозга при хроническом миелолейкозе , представленный незрелыми клетками гранулоцитарного ряда (акварельные зарисовки).

Рис. 24 . Пунктат костного мозга при хроническом лимфолейкозе (акварельные зарисовки). В поле зрения зрелые лимфоциты, лимфобласты и тельца Боткина - Гумпрехта.

Лечение . В начальной стадии хронического лимфолейкоза терапевтическая тактика аналогична той, которая проводится при хроническом миелолейкозе. Больные с относительно доброкачественным течением болезни и сохраненной компенсацией гемопоэза не нуждаются в активной терапии. При ухудшении их самочувствия, снижении трудоспособности, умеренном увеличении лимфоузлов и общего количества лейкоцитов назначается первично-сдерживающая терапия для стабилизации процесса С этой целью применяют лейкеран в течение
2-3 мес (по 10-15 мг 1 раз в 7-10-14 дней) или циклофосфан (по 200-300 мг внутривенно или per os в те же сроки).
В стадии развернутой клинико-гематологической картины заболевания применяют рентгено- и химиотерапию. Лучевая терапия является методом выбора при опухолевых разрастаниях лимфоузлов, угрожающих компрессии подлежащих органов и тканей (например, в области спинного мозга, средостения), выраженной спленомегалии, а также при отсутствии эффекта от химиотерапии. С этой целью в настоящее время применяется дистанционная у-терапия, заключающаяся в использовании источников высоких излучений, направляемых непосредственно на пораженный очаг (в отличие от рентгенотерапии, где лучистая энергия распространяется во всех направлениях). Это, в свою очередь, осуществляется фигурными полями, соответствующими по форме и размерам увеличенному органу и формирующихся с помощью свинцовых блоков. Благодаря концентрации лучистой энергии в рабочем пучке предотвращается повреждение кожи и близлежащих важных органов, а также сопутствующая общая лучевая реакция.

Наиболее оптимальными суммарными очаговыми дозами считаются на селезенку 700-2000 рад, а на лимфатические узлы 1500-3000 рад (разовые дозы соответственно - 75- 100 рад и 140-180 рад). Облучение следует проводить 3 раза в неделю и в течение длительного времени, особенно при лейкемическом варианте заболевания, когда цитопенический эффект значительно опережает противоопухолевый (В. А. Анкудинов с соавт., 1976).

К средствам химиотерапии лимфолейкоза относятся лейкеран, циклофосфан (эндоксан, циклофосфамид), дегранол, допан, дипин и др.
Широкое применение при хроническом лимфолейкозе нашел английский препарат лейкеран (отечественный аналог его - хлорбутин), обладающий избирательным угнетением лимфоци- топоэза. Его назначают внутрь из расчета 0,1-0,2 мг на 1 кг массы больного, то есть 10-15 мг в день в зависимости от количества лейкоцитов, размеров лимфатических узлов и селезенки. Когда число лейкоцитов снижается наполовину, суточную дозу лейкерана уменьшают в 2-3 раза. С наступлением ремиссии больного переводят на поддерживающую терапию (по 10 мг 1 раз в 7-10 дней). Суммарная доза на курс лечения - 300- 400 мг. Назначение лейкерана более целесообразно при суб- и лейкемических вариантах лимфолейкоза, протекающего без выраженного увеличения лимфатических узлов и гепатоспленомегалии.
Циклофосфан (эндоксан) вводят внутривенно по 200-400 мг через день (курсовая доза не более 4 г). Ввиду кратковременности его действия в дальнейшем переходят на поддерживающую терапию. Отчетливый противоопухолевый эффект и незначительное депрессивное влияние на костномозговое кроветворение позволяют применять его при сублейкемических вариантах лимфолейкоза, протекающего с опухолевыми разрастаниями лимфатических узлов, выраженной спленомегалией, а также при наличии анемии и тромбоцитопении.
Венгерский препарат дегранол вводится внутривенно по 50-75 мг через день. С этой целью ампулу, содержащую 50 мг препарата, разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Курс лечения - 20-25 вливаний (800-1000 мг). Поддерживающая терапия - 30-40 мг 1 раз в 10 дней. В отличие от лейкерана он эффективен у больных со значительным увеличением мезентериальных лимфоузлов (Г. А. Калошина, 1971), но вместе с тем оказывает угнетающее влияние на миелопоэз. Поэтому применение дегранола оправдано преимущественно в развернутой фазе заболевания, у больных с относительно сохраненным эритро- и тромбоцитопоэзом.

Допан показан при алейкемическом лимфолейкозе, протекающем с выраженной спленомегалией, опухолевидными разрастаниями в средостении и брюшной полости, а также при развитии рефрактерности к рентгенотерапии. Препарат назначают по 2 мг ежедневно или через день в зависимости от количества лейкоцитов. При быстром и значительном их снижении лечение прекращают, учитывая кумулятивное действие допана. Прием его возобновляют после контрольного анализа крови.
Показания к дипину те же, что и для допана, но при наличии лейкоцитов не менее 75 000 в 1 мм^3 крови. Препарат выпускают в таблетках (по 20 и 40 г), находящихся в герметически закупоренных флаконах. Перед употреблением таблетку растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида из расчета на 5 мг 1 мл воды. Лечение начинают с внутримышечного или внутривенного введения разовой дозы - 5 мг (1 мл 0,5% раствора) ежедневно или 10 мг (2 мл такого же раствора) через день. В дальнейшем интервалы между инъекциями могут удлиняться до 2-3 дней (курсовая доза составляет 100-150 мг препарата).
Итак, курс химиотерапии должен дополняться вторично- поддерживающей терапией, которая способствует удлинению сроков достигнутой ремиссии. Цитостатические средства неэффективны в терминальной стадии хронического лейкоза, а иногда могут вызвать даже обострение болезни.
По мере прогрессирования процесса резко снижаются защитные силы организма, что чревато развитием инфекционновоспалительных явлений. Этому способствует неоправданно широкое применение кортикостероидных гормонов. Поэтому применение их обосновано при обострении лейкозного процесса или при наличии аутоиммунных осложнений (симптоматической гемолитической анемии или иммунотромбоцитопении). В исключительных случаях - при необходимости проведения первично-сдерживающей терапии - допустимы кратковременные курсы кортикостероидной терапии (преднизолон по 15- 20 мг в течение 1 мес). Желательно сочетать кортикостероиды с анаболическими гормонами, которые, с одной стороны, противодействуют катаболическому действию преднизолона и нарушению электролитного баланса, а с другой - обладают непосредственным благоприятным влиянием на эритропоэз.
При появлении инфекционно-воспалительных осложнений применяются большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (комбинации полусинтетических препаратов пенициллина с эритромицином, цепорин, гентамицин), а также высокие концентрации неспецифического и антистафилококкового γ-глобулина (3-5 доз одномоментно) до полной ликвидации сопутствующего заболевания. Назначение препаратов тетрациклинового ряда менее целесообразно, так как требует применения больших доз (2-3 г в сутки), что создает опасность возникновения токсических реакций, дисбактериоза и кандидамикоза.
В анемической фазе заболевания тактика лечения больных определяется правильной оценкой основного патогенетического механизма анемии.

Анемия в ранних стадиях заболевания хорошо поддается лечению препаратами железа, поскольку по патогенезу она является железодефицитной, обусловлена скрытым гипергемолизом эритроцитов. При иммуногемолитической анемии показаны кортикостероидные гормоны в больших дозах (преднизолон не менее 1 г/кг массы тела). В тех случаях, когда анемия связана с редукцией эритропоэза вследствие лимфоидной инфильтрации костного мозга (метапластическая анемия), необходимо прежде всего интенсивное лечение самого лейкозного процесса с обязательным применением гемотрансфузий и анаболических гормонов в больших дозах.
При упорной кровоточивости показаны переливания свежецитратной крови, а также введение фибриногена в связи с повышением у ряда больных хроническим миелолейкозом фибри- нолитической активности крови.
Важную проблему составляет врачебная тактика при сочетании лейкозов и беременности, что чаще всего наблюдается при хроническом миелолейкозе. Беременность при хроническом лимфолейкозе встречается исключительно редко в связи с инфильтрацией яичников и расстройством овуляции, а также с развитием хронического лимфолейкоза, в отличие от миелоза, в более старшем возрасте (после 40-50 лет), когда функция деторождения уже угасает.
Течение беременности при лейкозах преимущественно сопряжено со всевозможными осложнениями: часто наступают аборты и преждевременные роды, обострение основного процесса и, наконец, возможен смертельный исход во время родов или аборта от атонических кровотечений или общего истощения больной. Беременность в этих случаях является угрозой для жизни организма, истощенного в борьбе с основным заболеванием. Это подтверждается хотя бы тем фактом, что лица, которые до беременности хорошо переносили рентгенотерапию, во время беременности плохо переносят ее или у них совершенно отсутствует эффект от применяемого лечения.
Прогноз наиболее неблагоприятен при остром лейкозе. Если острый лейкоз обнаружен в ранние сроки беременности, то показано прерывание последней, поскольку она отягощает течение заболевания. Следует учитывать также, что в 2/3 случаев наблюдается недонашивание плода. При развитии острого лейкоза в более поздние сроки беременности (позже 4-го месяца) необходимо использовать преднизолон и пуринетол для продления жизни матери и сохранения плода. Прерывание беременности допустимо лишь при угрожающем маточном кровотечении и нежелании матери иметь ребенка. В связи с проникновением лекарств через плаценту и возможным неблагоприятным воздействием их на плод (в частности, абортирующее и тератогенное действие антиметаболитов, а также замедление внутриутробного роста плода под влиянием стероидов) беременным не рекомендуются повышенные дозы и комбинированное применение различных противолейкозных препаратов (Т. Н. Стренева, 1975). Но в послеродовом периоде необходима более интенсивная терапия.

При хронических лейкозах беременность можно доводить до конца, применяя в случае необходимости цитостатичеекую терапию. По литературным данным и нашим наблюдениям, в этих случаях наблюдается благополучный исход для матери и плода. Прерывание беременности, особенно в поздние сроки, может быть более опасным, чем естественное родоразрешение. Поэтому наличие беременности при хроническом лимфолейкозе требует строго индивидуального подхода к больным. Необходимо учитывать как общее состояние беременной, так и течение лейкоза под влиянием специфического лечения. Доброкачественное течение процесса требует выжидательного метода. Прерывать беременность можно только при значительном ухудшении состояния больных.
Вместе с тем больным лейкозом следует избегать беременности, для предупреждения которой допустима рентгенокастрация.
От больной матери ребенку заболевание не передается.

Для большинства людей пугающий диагноз хронический лимфолейкоз, продолжительность жизни при котором достаточно велика, становится приговором. Рак крови – это всего лишь устрашающее выражение. За последние 20 лет медицина нашла массу способов борьбы с недугом и запасла в своем арсенале ряд сверхмощных препаратов. Эффективность лекарственных средств помогает достичь условного выздоровления и долговременной ремиссии, при этом препараты фармакологической группы полностью отменяются.

Причины появления хронического лимфолейкоза

Поражение лейкоцитов, костного мозга, периферической крови с вовлечением лимфоидных органов называется хроническим лимфолейкозом.

Сколько живут люди с таким заболеванием? Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) болезнь коварная, но вялотекущая. Опухоль включает в себя исключительно зрелые лимфоциты. Болезнь имеет несколько особенностей, которые оказывают влияние на течение заболевания, в частности, и на продолжительность жизни. Чаще недуг возникает у людей преклонного возраста и протекает довольно медленно на протяжении десятков лет.

Ученые всего мира считают, что причины рака крови кроются в генетическом фоне человека. Предрасположенность к заболеванию на родовом уровне принимает ярко выраженный характер. Принято считать, что у детей семейная предрасположенность к заболеванию очень высока. Важно отметить, что сам ген, порождающий развитие болезни, так и не был выявлен.

Америка и Западная Европа стоят на первом месте по численности больных раком крови. Азия и Япония насчитывает единицы таких пациентов. Подобные наблюдения привели к однозначному выводу: окружающая среда и ее факторы не могут стать возбудителями болезни.

Хронический лимфолейкоз может быть последствием терапии опухолевых болезней посредством ионизирующего излучения.

Есть предположения, что так называемые изменения хромосом плода (синдром Дауна и т. п.) могут стать причиной развития заболевания на протяжении жизни.

Как распознать болезнь?

Для ХЛЛ характерны следующие симптомы:

печень, селезенка и периферические узлы заметно увеличиваются;
повреждаются эритроциты;
наступает общая мышечная слабость и болевые ощущения в костях;
повышается потоотделение;
появляются кожные высыпания, отмечается повышенная температура тела;

снижается аппетит, человек резко худеет и страдает общей слабостью;
в моче появляются следы крови, случаются кровотечения;
образуются новые опухоли.

Каких-либо особенных и отличительных симптомов заболевание не имеет. Когда болезнь активно прогрессирует, обычно у пациента отличное самочувствие.

Поход к врачу связан с инфекционным заболеванием, с которым не справляется иммунная система организма.

Как правило, проявления рака распознают при анализе крови, которая содержит в себе массу аномальных лейкоцитов. По мере течения болезни число лейкоцитов медленно возрастает.

Если диагноз «хронический лимфолейкоз» поставлен на ранней стадии, терапия не потребуется. Всё объясняется вялым характером течения болезни, не влияющим на общее самочувствие человека. Однако как только заболевание переходит на стадию интенсивного развития, химиотерапия неизбежна.

Этапы развития болезни и способы диагностики

Стадия заболевания определяется по показателям крови и зависит от количества лимфоузлов, задействованных в процесс патологических изменений:

Стадия группы A. Не несет обширного характера и охватывает от 1 до 2 областей. Ярко выражены патологические изменения количества лимфоцитов в периферической крови. Человек может жить с такой стадией более 15 лет.
Стадия группы B. Поражается 4 области. Лимфоцитоз несет опасный характер. Риски оцениваются, как средние. Выживаемость человека не более 10 лет.
Стадия группы C. Поражена вся лимфатическая система. Количество лимфоцитов в разы превышает норму. Уровень тромбоцитов в красном костном мозге существенно занижен. Наблюдается малокровие. Риски большие, человек живет не более 4 лет.

Как бы устрашающе ни звучали цифры продолжительности жизни, основной причиной смертности при таком заболевании выступают инфекционные осложнения.

Чтобы правильно поставить диагноз специалисты применяют следующие обследования:

Общий метод исследования ― общеклинический анализ крови на соотношение всех видов белых клеток.
Характеристика клеток при помощи моноклональных антител ― диагностика, позволяющая безошибочно определить их тип и функциональность, что позволит дать прогноз на дальнейшее течение болезни.
Обследование на наличие опухолевых клеток посредством трепанобиопсии костного мозга ― диагностическая манипуляция, позволяющая взять целостный кусок ткани.
Исследование на связь между наследственным фактором и строением клетки, методом микроскопического рассмотрения.
Диагностика генного фона, генетическая дактилоскопия, анализ ПЦР гепатита C. Позволяет распознать недуг на ранней стадии и назначить эффективное лечение.
Забор крови и мочи для анализа при помощи иммунохимического исследования. Помогает определить объем лейкоцитов.

Предстоящее развитие болезни и продолжительность жизни

При таком заболевании, как лимфолейкоз хронический, прогноз на полное выздоровление неутешительный. Нормой считается, когда каждая клетка человеческого организма имеет специфическое строение, характеризующее ту область, для которой она функционирует. Как только клеточный фон подвергается патологическим изменениям, здоровая клетка превращается в раковую единицу строения человеческого организма. По статистике, сфера онкологии стоит на втором месте по количеству смертей. Однако хронический лимфолейкоз имеет минимальные показатели.

Если у больного лимфоциты имеют гены антител иммуноглобулина с ярко выраженной резистентностью к исцелению, он может прожить достаточно долго.

Медиана общей продолжительности жизни у таких больных достигает порядка 30 лет. Но пациенты с генами иммуноглобулина, не подвергшиеся мутации, живут не более 9 лет.

Эффективность борьбы с недугом полностью зависит от продолжительности ремиссии.

Больным рекомендуется отказаться от любых физических нагрузок, снизить трудовую активность и придерживаться режима отдыха.
Что касается питания, меню должно содержать много белка животного происхождения, органических веществ и витаминов.

Рацион больного должен состоять преимущественно из свежих овощей и фруктов.

Во время лечения заболевания могут появляться признаки иных осложнений в организме. Иммунная система может самоуничтожать кровяные клетки, а злокачественные новообразования начнут интенсивное развитие. При любом проявлении подобных симптомов важно незамедлительно обратиться к специалисту для своевременной диагностики заболевания и назначения наиболее эффективного лечения.

Как стало понятно, хронический лимфолейкоз присущ людям преклонного возраста. По многолетним наблюдениям закономерность развития болезни напрямую связана со старением человека. Чем больше человек прожил, тем выше риск возникновения болезни. Вершина вероятности заболевания наступает в 65-летнем возрасте и по большей части у мужчин. Причина полового разделения до сих пор неизвестна.

Хроническая форма не подлежит лечению, однако прогнозы выживаемости составляются на несколько десятков лет в 80% случаев. Важно, что за все эти годы болезнь может не проявляться повторно.

Грамотно подобранное лечение гарантирует стабильное течение заболевания, а это значит, что ухудшение самочувствия точно не предвидится.

Основные внешние признаки хронического лимфолейкоза - лимфатический лейкоцитоз и увеличение лимфатических узлов, а позже селезенки и печени - обусловлены разрастанием лимфоцитов.

Поскольку в опухолевый процесс при хроническом лимфолейкозе вовлекаются в разных случаях разные клоны лимфоцитов, строго говоря, нозологическая форма «хронический лимфолейкоз» должна состоять из множества заболеваний, хотя и обладающих рядом общих черт. Уже клеточный анализ хронического лимфолейкоза выявляет разнообразие клеточных вариантов: преобладание узкоплазменных или, напротив, широкоплазменных форм, клеток с ядрами более молодыми или грубо пикнотичными, с цитоплазмой выраженно базофильной или почти бесцветной.

Клоны лимфоцитов с аберрантным набором хромосом получены при Т-формах с помощью действия на лимфоциты ФГА как митогена. При В-лимфолейкозе, чтобы вызвать деление лимфоцитов, понадобилось воздействие поливалентных митогенов: вируса Эпштейна - Барр, липополисахарида из Е. coli . Кариологические данные доказывают не только клональность, но и мутационную природу хронического лимфолейкоза и появление субклонов по мере развития процесса, о чем можно судить по эволюции хромосомных изменений в отдельных случаях.

Доказано, что большинство лейкемических В-лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе содержит моноклональный цитоплазматический иммуноглобулин, вернее, тяжелую цепь иммуноглобулина. Моноклональность цитоплазматического иммуноглобулина доказывается легче, чем поверхностного. Обнаружение цитоплазматического иммуноглобулина в В-лимфоцитах хронического лимфолейкоза подтверждает предположение о том, что эти лимфоциты представляют собой клетки одной из ранних ступеней дифференцировки В-лимфоцита, и делает понятным малое содержание иммуноглобулинов на их поверхности.

Цитопения при хроническом лимфолейкозе может быть разной природы. Хотя хронический лимфолейкоз чаще происходит из клетки - предшественницы В-лимфоцитов, при нем может повышаться содержание Т-супрессоров в крови и селезенке. Повышенное содержание этих клеток, неопухолевых по природе, может вести к подавлению пролиферации клеток - предшественниц кроветворения, в частности БОЕ-Э, гранулоцитарно-макрофагальной клетки-предшественницы - КОЕ-ГМ, возможно, и общей клетки - предшественницы миелопоэза.

Другой генез цитопении при хроническом лимфолейкозе - аутоиммунный, связанный с образованием антител к кроветворным клеткам, к созревающим клеткам костного мозга или к зрелым элементам крови и костного мозга. Аутоиммунный характер разрушения эритроцитов при хроническом лимфолейкозе доказывается появлением положительной прямой пробы Кумбса, а само разрушение - ретикулоцитозом в крови, повышенным содержанием эритрокариоцитов в костном мозге, сокращением продолжительности жизни эритроцитов, билирубинемией. Если анемия не сопровождается ретикулоцитозом, а в костном мозге повышено содержание эритрокариоцитов и имеется непрямая билирубинемия, то можно предполагать внутрикостномозговой лизис эритрокариоцитов. Иммунная природа анемии доказывается в этих случаях положительной агрегатгемагглютинационной пробой.

Кроме того, цитолитический процесс может быть обусловлен собственно лейкозными клетками, если они функционально обладают киллерными свойствами.

Симптомы Хронического Лимфолейкоза

Многие годы может отмечаться лишь лимфоцитоз - 40-50%, хотя общее количество лейкоцитов колеблется около верхнего предела нормы. Лимфатические узлы могут быть нормальных размеров, но они увеличиваются при различных инфекциях, а после ликвидации воспалительного процесса сокращаются до исходной величины.

Лимфатические узлы постепенно увеличиваются, обычно в первую очередь на шее, в подмышечных впадинах, затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую область. Возникают общие для всех лейкозов неспецифические явления: повышенная утомляемость, слабость, потливость. На ранних этапах болезни в большинстве случаев анемия и тромбоцитопения не развиваются.

Лимфоцитоз в крови постепенно нарастает; 80-90% лимфоцитов, как правило, наблюдается при почти полном замещении костного мозга лимфоцитами. Распространение лимфатической ткани в костном мозге может годами не угнетать продукцию нормальных клеток. Даже при достижении высоких цифр лейкоцитов в крови, 100 000 в 1 мкл и более, анемии часто нет, количество тромбоцитов нормально или незначительно снижено.

Исследования костного мозга показывают увеличение содержания лимфоцитов в миелограмме - обычно более 30%, а также отмечаются характерные разрастания лимфоидных клеток, чаще диффузные.

Строение лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе не имеет стабильных и типичных признаков. Оно может меняться в течение болезни под влиянием вирусных инфекций. В отличие от других лейкозов преобладание в крови клеток с одним названием (в данном случае лимфоцитов) не означает преобладания лейкозных клеток, так как в циркуляции нередко одновременно находятся как В-лимфоциты лейкозного клона, так и увеличенное число поликлональных Т-лимфоцитов. В крови большинство клеток составляют зрелые лимфоциты, ничем не отличающиеся от нормальных. Наряду с такими клетками могут быть лимфоцитарные элементы с более гомогенным ядром, не имеющие еще грубой глыбчатости хроматина зрелого лимфоцита, с широким ободком цитоплазмы, которая иногда, как при инфекционном мононуклеозе, имеет перинуклеарное просветление. Ядра клеток могут иметь своеобразную скрученность петель или быть правильно круглыми; встречаются и бобовидные ядра; цитоплазма бывает с обрывчатыми контурами, иногда с элементами «волосатости», но без гистохимических особенностей волосатоклеточного лейкоза.

Характерный признак хронического лимфолейкоза - полуразрушенные ядра лимфоцитов - тени Гумнрехта. Их количество не является показателем тяжести процесса.

В начале болезни пролимфоцитов и лимфоцитов в лейкоцитарной формуле обычно нет.

На этом основании выделяют пролимфоцитарную форму хронического лимфолейкоза. Иногда такой лейкоз может протекать с секрецией моноклонального иммуноглобулина.

По мере развития болезни в крови начинают встречаться единичные пролимфоциты и лимфобласты. Их большое количество появляется лишь в терминальной стадии болезни.

Стадии хронического лимфолейкоза. В начальной стадии процесса отмечается незначительное увеличение нескольких лимфатических узлов одной или двух групп, лейкоцитоз не превышает 30 Ч 103 - 50 Ч 103 в 1 мкл и, самое главное, на протяжении месяцев не обнаруживается тенденции к заметному его увеличению. В данной стадии больные остаются под наблюдением гематолога, а цитостатическая терапия не проводится. Развернутая стадия характеризуется нарастающим лейкоцитозом, прогрессирующим или генерализованным увеличением лимфатических узлов, появлением рецидивирующих инфекций, аутоиммунными цитопениями. Эта стадия требует активной терапии. К терминальной стадии относят случаи злокачественной трансформации хронического лимфолейкоза.

Диагностика хронического лимфолейкоза нетрудна. Критерии следующие: абсолютный лимфоцитоз в крови, более 30% лимфоцитов в пунктате костного мозга при диффузной лимфатической гиперплазии в трепанате костного мозга. Увеличение лимфатических узлов и селезенки - необязательный признак хронического лимфолейкоза, но при вовлечении в процесс в этих органах наблюдается диффузная пролиферация лимфоцитов. Вспомогательным диагностическим признаком лимфатической опухолевой пролиферации являются тени Гумпрехта в мазке крови.

Хронический лимфолейкоз приходится дифференцировать с другим зрелоклеточным лимфоцитарным опухолевым процессом - лимфоцитомой. От лимфоцитомы его отличает преимущественная локализация лимфатической пролиферации в костном мозге, диффузный ее характер в этом органе, как и в других, вовлеченных в процесс, подтверждаемый при гистологическом исследовании.

Осложнения

Могут быть снижены все 3 обычно исследуемых иммуноглобулина (A, G и М) или некоторые из них. При секретирующих лимфопролиферативных процессах наряду с увеличением моноклонального иммуноглобулина обычно снижается уровень нормальных иммуноглобулинов. В сомнительных диагностических ситуациях, при невысоком лимфоцитозе, снижение уровня нормальных иммуноглобулинов может служить аргументом в пользу лимфопролиферативного процесса. Вместе с тем возможна типичная картина при нормальном уровне у-глобулинов и иммуноглобулинов в сыворотке крови. Гипогаммаглобулинемия не связана с длительностью болезни и выраженностью лимфоцитоза. Она может быть обусловлена нарушением взаимодействия Т- и В-лимфоцитов, повышенным содержанием Т-супрессоров, неспособностью лейкозных В-лимфоцитов отвечать на лимфокины, вырабатываемые нормальными Т-лимфоцитами.

Повышенная чувствительность к инфекции больных хроническим лимфолейкозом является одним из важнейших факторов, приводящих к летальному исходу. Причины такой восприимчивости не совсем ясны и, по-видимому, их несколько. По данным Э. Г. Брагиной, склонность к инфекционным осложнениям не всегда параллельна гипогаммаглобулинемии, она может быть и при нормальном уровне у-глобулинов в сыворотке. Частые инфекционные осложнения не всегда параллельны росту лейкоцитоза.

Частоте воспаления легких, особенно при хроническом лимфолейкозе, способствуют лимфатическая инфильтрация самой легочной ткани, увеличение лимфатических фолликулов бронхиального дерева, ведущие к спадению всего или части легкого, нарушению вентиляции легких и дренирующей функции бронхов. Обычно с течением болезни эти явления нарастают. Частыми осложнениями бывают воспалительные процессы в клетчатке, вызываемые стафилококком или грам-отрицательными бактериями.

Вместе с тем повышенная восприимчивость к инфекции, которую определяют термином «инфекциозность», в начальной стадии процесса, по-видимому, связана с дефектами иммунного ответа, нарушениями взаимодействия Т- и В-лимфоцитов. Повторению и затяжному течению инфекций могут способствовать недостаточные курсы

антибиотикотерапии. В специализированных гематологических и онкологических стационарах, где скапливаются больные с выраженной иммунодепрессией и появляются новые патогенные штаммы возбудителей, очень часто вспыхивают своеобразные «эпидемии».

Чаще больные страдают опоясывающим лишаем (herpes zoster ). Он может быть как типичным, так и генерализованным, вызывая полное поражение кожи, при этом локальное сегментарное высыпание пузырьков быстро становится сливным. Герпетические высыпания могут захватить и слизистые оболочки пищеварительного тракта, бронхов. Такое же поражение бывает при простом герпесе (herpes simplex ), ветряной оспе.

У больных хроническим лимфолейкозом нередко возникает выраженная инфильтрация на месте укусов комаров; при множественных укусах возможна тяжелая интоксикация.

Иммунокомплексные осложнения хронического лимфолейкоза и других лимфопролиферативных заболеваний встречаются нечасто. Они могут выражаться синдромом Сенлейна - Геноха, полиневритом.

При хроническом лимфолейкозе нередко бывает инфильтрация VIII пары черепных нервов с ослаблением слуха, чувством «заложенности», шумом в ушах. Как и при других лейкозах, возможно развитие нейролейкемии; как правило, это терминальное обострение, когда мозговые оболочки инфильтрируются молодыми лимфоидными клетками. Клиническая картина нейролейкемии не отличается от таковой при остром лейкозе; в мозговых оболочках процесс удавалось ликвидировать интралюмбальным введением цитозара с метотрексатом. Одновременно с инфильтрацией мозговых оболочек может возникать инфильтрация вещества мозга, для лечения которой необходимо облучение. Корешковый синдром, вызванный лимфатической инфильтрацией корешков, обычно встречается в терминальной стадии болезни.

Одно из тяжелых проявлений хронического лимфолейкоза - экссудативный плеврит. Его природа может быть различной: пара- или метапневмонический плеврит при банальной инфекции, туберкулезный плеврит, лимфатическая инфильтрация плевры, сдавление или разрыв грудного лимфатического протока. При плеврите инфекционного происхождения в экссудате наряду с лимфоцитами много нейтрофилов. При инфильтрации плевры, сдавлении и разрыве лимфатического протока экссудат будет лимфатическим, но если жидкость поступает из протока, то она будет содержать большое количество жира (хилезная жидкость).

Активное лечение должно быть своевременным, так как вынужденные повторные удаления плеврального экссудата довольно быстро приводят к истощению, гипоальбуминемическим отекам. При разрыве грудного протока показано оперативное восстановление его целостности.

Больные умирают, главным образом, в связи с тяжелыми инфекционными осложнениями, нарастающим истощением, кровотечениями, анемией, саркомным ростом.

Как правило, при хроническом лимфолейкозе долго нет качественного изменения в поведении опухолевых клеток. Признаков прогрессии с выходом патологических клеток из-под контроля цитостатических препаратов может не быть на протяжении всей болезни.

Если процесс все-таки переходит в терминальную стадию, то она имеет те же признаки, что и при других лейкозах (угнетение нормальных ростков кроветворения, тотальное замещение костного мозга бластными клетками).

Переход хронического лимфолейкоза в терминальную стадию чаще сопровождается саркомным ростом в лимфатическом узле, чем бластным кризом. Такие лимфатические узлы начинают быстро расти, приобретают каменистую плотность, инфильтрируют и сдавливают соседние ткани, вызывая отек и болевой синдром, не свойственные развернутой стадии хронического лимфолейкоза. Нередко саркомный рост в лимфатических узлах сопровождается повышением температуры. Иногда такие узлы располагаются в подкожной клетчатке лица, туловища, конечностей, под слизистой оболочкой в полости рта, носа, а разрастающиеся в них сосуды придают им вид кровоизлияния; лишь плотность и выбухание такого «кровоизлияния» указывает на его природу.

В терминальной стадии, начало которой иногда установить невозможно, большие трудности представляет расшифровка внезапно появившегося повышения температуры. Она может быть обусловлена саркомной трансформацией процесса; тогда следует применить достаточно мощную цитостатическую терапию. С такой же вероятностью при длительном хроническом лимфолейкозе возможно возникновение инфекции, прежде всего туберкулезной (туберкулезная инфильтрация легких при гранулоцитопении рентгенологически выявляется не всегда). В этих ситуациях определение причины повышения температуры занимает много времени, требует последовательного применения бактериостатических препаратов.

Одним из проявлений терминальной стадии болезни может стать тяжелая почечная недостаточность вследствие инфильтрации паренхимы органа опухолевыми клетками. Внезапное прекращение мочевыделения всегда должно наводить врача на такое предположение. Если все остальные причины поражения почек исключены, то следует провести облучение почек, которое быстро устраняет нарушенное мочевыделение.

Лечение Хронического Лимфолейкоза

Выздоровления от лимфолейкоза до последнего времени не наблюдалось. В отдельных случаях комплексная химиотерапия позволяла получить многолетние улучшения. Продолжительность жизни больных колеблется в очень широких пределах - от нескольких месяцев до 2-3 десятилетий.

Формы хронического лимфолейкоза

Классификация хронического лимфолейкоза построена на основании морфологических и клинических признаков, включающих также ответ на лечение.

Выделяют следующие формы:

1) доброкачественная;

2) прогрессирующая (классическая);

3) опухолевая;

4) спленомегалическая (увеличение селезенки);

5) костномозговая;

6) хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом;

7) пролимфоцитарная;

8) хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией;

9) волосатоклеточный лейкоз;

10) Т-клеточная.

Доброкачественная форма хронического лимфолейкоза вызывает очень медленное, заметное лишь на протяжении лет, но не месяцев нарастание лимфоцитоза в крови параллельно с ростом числа лейкоцитов. На первых этапах лимфатические узлы либо не увеличены, либо шейные увеличены весьма незначительно. При инфекции бывает высокий 2-3 Ч 104 (20-30 тыс.) в 1 мкл лимфатический лейкоцитоз, исчезающий вместе с инфекционным осложнением. Очень медленное нарастание лимфоцитоза до заметного увеличения лимфатических узлов может продолжаться и годы, и десятилетия. Все это время больные находятся под диспансерным наблюдением, они полностью трудоспособны, им только запрещают повышенную инсоляцию. Исследования крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов делают каждые 1-3 месяца. При описываемой форме до того момента, когда ухудшение состояния может потребовать лечения, во многих случаях не делают диагностической стернальной пункции, гистологического исследования лимфатического узла. Эти исследования существенно травмируют психику больного, которому зачастую до конца дней не потребуется цитостатических препаратов.

Прогрессирующая (классическая) форма хронического лимфолейкоза начинается так же, как и доброкачественная, но количество лейкоцитов нарастает от месяца к месяцу, как и величина лимфатических узлов. Консистенция узлов может быть тестоватой, мягкой или слегка эластичной.

Цитостатическая терапия этим больным обычно назначается при заметном нарастании всех проявлений болезни, лейкоцитоза и размеров лимфатических узлов в первую очередь.

Опухолевая форма хронического лимфолейкоза . Особенностью этой формы, определившей ее название, является значительное увеличение и плотная консистенция лимфатических узлов при невысоком лейкоцитозе. Миндалины увеличены, часто они почти смыкаются друг с другом. Увеличение селезенки обычно умеренное, но бывает и значительным, зачастую она на несколько сантиметров выступает из-под реберного края.

В лейкоцитарной формуле сохраняется достаточный - 20% и более - процент нейтрофилов. В костном мозге обычно не более 20-40% лимфоцитов, хотя бывает и полное его поражение.

Несмотря на значительную гиперплазию лимфатической ткани, интоксикация долго мало выражена в отличие от генерализованной лимфосаркомы, с которой зачастую путают эту форму хронического лимфолейкоза.

Костномозговая форма хронического лимфолейкоза lymphadenia ossium . Быстро прогрессирующая панцитопения, тотальное или частичное замещение костного мозга диффузно растущими зрелыми лимфоцитами. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка за очень редким исключением также не увеличена, печень нормальных размеров. Морфологически отмечается гомогенность структуры ядерного хроматина, иногда его пикнотичность, реже имеются элементы структурности, отдаленно напоминающей бластную; цитоплазма с выраженной базофилией, узкая, часто обрывчатая. Раньше эта форма быстро приводила больных к смерти, продолжительность жизни редко превышала 2 года (14-26 мес).

Введение в терапию этой формы болезни схемы ВАМП, а также дальнейшая ее модернизация позволила и добиваться улучшения и существенно удлинять жизнь больных.

Хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом, не представляет собой самостоятельной формы. Возможно как значительное увеличение лимфатических узлов, так и отсутствие лимфаденопатии, может быть очень высоким лимфатический лейкоцитоз, или болезнь протекает по опухолевому сублейкемическому варианту. Разрушение эритроцитов объясняется ретикулоцитозом, повышением уровня билирубина и процента эритрокариоцитов в костном мозге, а иммунная форма - положительной прямой пробой Кумбса. Повышенное растворение тромбоцитов определяется тромбоцитопенией, высоким или нормальным мегакариоцитозом в костном мозге.

Гораздо труднее определить повышенное растворение гранулоцитов, так как содержание их предшественников в костном мозге на фоне полной лимфатической пролиферации определить не удается. О повышенном распаде гранулоцитов с некоторой долей вероятности можно судить по их внезапному исчезновению из периферической крови.

В некоторых случаях хронический лимфолейкоз, протекающий с цитолизом, сопровождается выраженным повышением температуры. Парциальное исчезновение какого-либо ростка в костном мозге позволяет предположить внутрикостномозговой цитолиз.

Пролимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза , как ее описывают в литературе (Волкова М. A.; Taylor et al ), отличается, прежде всего, морфологией лимфоцитов, которые в мазках (крови и костного мозга), отпечатках имеют крупную четкую нуклеолу, конденсация хроматина в ядре, как показывает электронная микроскопия, выражена умеренно и в основном по периферии. В гистологических препаратах лимфатических узлов и селезенки при этой форме лейкоза лимфоциты также содержат нуклеолы. Цитохимических особенностей у этих клеток нет. Иммунологическая характеристика выявляет то В-, то Т-клеточную природу лимфолейкоза, чаще первую. В отличие от В-лимфоцитов типичного хронического лимфолейкоза при данной форме на поверхности лейкозных лимфоцитов обнаруживается обилие иммуноглобулинов, чаще М- или D-типа.

Клиническими особенностями данной формы являются быстрое развитие, значительное увеличение селезенки и умеренное увеличение периферических лимфатических узлов.

Хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией , характеризуется обычной клинической картиной одной из перечисленных ранее форм процесса, но сопровождается моноклональной М- или G-гаммапатией.

Волосатоклеточная форма . Название формы происходит от структурных особенностей представляющих ее лимфоцитов. Эти клетки имеют «моложавое» ядро: гомогенное, иногда напоминающее структурное ядро бластов, иногда остатки нуклеол, нередко имеющее неправильную форму и нечеткие контуры. Цитоплазма клеток разнообразна: может быть широкой и иметь фестончатый край, бывает обрывчатой, не окружающей клетку по всему периметру, может иметь ростки, напоминающие волоски или ворсинки. В отдельных случаях цитоплазма лимфоцитов при данной форме хронического лимфолейкоза базофильная, чаще серовато-голубая. Зернистости в цитоплазме нет. Особенности структуры лимфоцитов, заставляющие заподозрить волосатоклеточную форму хронического лимфолейкоза, видны в световом микроскопе, но более детально - в фазово-контрастном микроскопе и при электронной микроскопии.

Диагностическим тестом, подтверждающим диагноз волосатоклеточного лейкоза, является цитохимическая характеристика лейкозных клеток.

Известно, что лимфоциты при данной форме лейкоза обладают некоторой способностью к поглощению частиц латекса. Эти особенности клеток волосатоклеточного лейкоза делают понятными длительные сомнения в их лимфатической природе.

Иммунологические методы показали, что в большинстве случаев это В-клеточная форма хронического лимфолейкоза, хотя описаны случаи волосатоклеточного лейкоза Т-лимфоцитарной природы. Исходные нормальные лимфоциты, из которых произошел волосатоклеточный лейкоз, пока неизвестны.

Клиническая картина волосатоклеточного лейкоза довольно характерна: цитопения от умеренной до выраженной, увеличение селезенки, нормальные размеры периферических лимфатических узлов.

В трепанате костного мозга можно наблюдать интерстициальный рост лейкозных клеток, как правило, не образующих пролифератов и не полностью вытесняющих гемопоэтическую ткань и жир. Гистология селезенки свидетельствует о диффузном росте лейкозных лимфоцитов и в красной, и в белой пульпе, стирающих структуру этого органа.

Течение волосатоклеточного лейкоза различное. Он, как и другие формы хронического лимфолейкоза, может годами не обнаруживать признаков прогрессии. Наблюдаются гранулоцитопения, которая иногда приводит к смертельным инфекционным осложнениям, и тромбоцитопения с геморрагическим синдромом.

Т-форма. Хронический лимфолейкоз, представленный Т-лимфоцитами, встречается приблизительно в 5% случаев. Лейкемическая инфильтрация при данной форме лейкоза в отличие от болезни Сезари поражает, как правило, глубокие слои дермы и кожную клетчатку. Болезнь начинается у лиц старше 25 лет.

Картина крови включает лейкоцитоз разной выраженности, нейтропению, анемию. Лейкемические лимфоциты имеют большие круглые, бобовидные, полиморфные уродливые ядра, грубый, нередко скрученный, хроматин, в цитоплазме могут быть видны азурофильные гранулы, более крупные, чем гранулы обычных лимфоцитов. Размер клеток различный.

Цитохимически в этих клетках может выявляться высокая активность кислой фосфатазы (лизосомальной природы), а-нафтилацетат-эстеразы, расположенных в цитоплазме локально. Иммунологически лимфоциты, составляющие субстрат данной формы лейкоза, как показывает изучение маркеров их поверхности с помощью моноклональных антител, могут быть Т-хелперами в одних случаях, Т-супрессорами - в других и хелперами и супрессорами - в третьих.

Наряду с этой быстро прогрессирующей Т-клеточной формой лейкоза описана благоприятная форма с большими зернистыми Т-лимфоцитами.

Лечение (общие принципы)

Показаниями к терапии хронического лимфолейкоза являются ухудшение общего состояния, появление цитопении, быстрое увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, возникновение лейкемической инфильтрации нервных стволов и некроветворных органов, приводящее к болевому синдрому или расстройству функции; неуклонное нарастание уровня лейкоцитов. При первичной резистентности к хлорбутину повторно его не назначают. Доза хлорбутина для поддерживающей терапии составляет 10-15 мг 1-2 раза в неделю.

Циклофосфан назначают при хроническом лимфолейкозе, резистентном к хлорбутину, а также нарастании лейкоцитоза, значительном увеличении лимфатических узлов или селезенки и тенденции к тромбоцитопении. Доза циклофосфана - 2 мг/кг в день. Может быть эффективным прерывистое лечение большими дозами - 600 мг/м2 1 раз в неделю. Эффект циклофосфана нестабилен, препарат подавляет иммуногенез, поэтому его не следует применять длительно.

Стероидные гормоны в лечении хронического лимфолейкоза занимают особое место: они приводят к быстрому уменьшению лимфатических узлов, снятию интоксикации, нормализации температуры, улучшению самочувствия, но нет ничего опаснее назначения преднизолона для лечения этих больных.

Изолированная терапия преднизолоном или его присоединение в качестве постоянного препарата к другой прерывистой цитостатической терапии или лейкаферезу смертельно опасно очень частыми и тяжелыми инфекционными осложнениями, с одной стороны, и весьма неэффективно в онкологическом плане - с другой. Уменьшение лимфатических узлов сопровождается ростом лейкоцитоза, нормализация температуры и исчезновение других признаков интоксикации наблюдаются лишь при постоянном приеме преднизолона, возобновляются с еще большей силой сразу же после его отмены.

Из-за синдрома отмены, своеобразного при лимфопролиферативных зрелоклеточных опухолях, даже после применения цитостатических программ, куда входит преднизолон (СОР, VAMP), приходится начинать снижение его дозы до конца программного лечения и продолжать применение, уменьшая дозу, несколько дней после окончания программы.

При хроническом лимфолейкозе одним из эффективных средств лечения является лучевая терапия. При нарастании периферических лимфатических узлов брюшной полости в условиях цитопении или при высоком уровне лейкоцитов и тромбоцитопении, значительных размерах селезенки, лейкемической инфильтрации в области нервных стволов или деструктивном процессе в костной ткани локальная лучевая терапия становится необходимой.

При локальном облучении разовая доза составляет 1,5-2 Гр. Суммарная доза на очаг определяется местом его локализации. Селезенку, как правило, облучают в суммарной дозе - 6-9 Гр, так как большие дозы могут привести к глубокой цитопении, в связи с чем требуется постоянный контроль периферической крови в процессе лечения. Облучение селезенки ведет к уменьшению не только этого органа, но нередко шейных и подмышечных лимфатических узлов. При деструкции позвонка локальная суммарная доза облучения составляет 25 Гр. Локальная лучевая терапия нередко дает стойкий эффект: в зоне облучения, как правило, лимфатическая инфильтрация не обостряется.

Фракционированное полное облучение при хроническом лимфолейкозе в 1950-х годах с успехом применялось Osgood (1951, 1955). Этот метод лучевой терапии может быть эффективен там, где затруднено применение химиотерапии или она оказалась неэффективной.

В комплексе лечебных мероприятий при хроническом лимфолейкозе стали широко использовать удаление селезенки. Развитие глубоких цитопении, не вызванных цитостатиками, требует назначения глюкокортикостероидных гормонов. Если месячный курс гормонов не дал стойкого эффекта и вслед за их отменой вновь стала нарастать цитопения, то необходимо произвести удаление селезенки.

Другим важным показанием к удалению селезенки служат размеры селезенки. Если при лимфоцитоме селезенки сама диагностика опухоли является основанием для спленэктомии, то при хроническом лимфолейкозе со спленомегалией вопрос об операции решается не столь однозначно. При хроническом лимфолейкозе после операции может наступить довольно быстрое увеличение печени в результате прогрессирующей лимфоцитарной пролиферации в ней.

Также показаниями к удалению селезенки при хроническом лимфолейкозе служат быстрый рост селезенки, не контролируемый цитостатиками, появление инфарктов селезенки, упорной боли в левом подреберье, очень большие размеры органа с неконтролируемостью процесса медикаментозными средствами (нарастание лейкоцитоза, обострение инфекций, начинающееся истощение, сопутствующее увеличение печени, упорное неинфекционное повышение температуры).

Лейкоферез применяется в случаях выраженного лейкоцитоза, при которых цитостатическая терапия обычными дозами препаратов оказывается неэффективной; лейкоферез обычно эффективен при тромбоцитопении и агранулоцитозе на фоне высокого лейкоцитоза.

Плазмоферез при хроническом лимфолейкозе применяется в случаях синдрома повышенной вязкости, развивающегося при секретирующих формах болезни (болезнь Вальденстрема, хронический лимфолейкоз с моноклональной секрецией иммуноглобулина G); длительный плазмаферез показан при полиневрите, осложняющем лимфатическую пролиферацию.

Лечение отдельных форм

При доброкачественной форме хронического лимфолейкоза лечение цитостатиками долго не начинают. Показанием к цитостатической терапии является нарастание субъективных неприятных ощущений (слабость, потливость) с ростом числа лейкоцитов; как правило, оно уже достигает 50 Ч 103 в 1 мкл. В этом случае начинают терапию хлорбутином (лейкераном) в суточной дозе 5-10 мг под контролем крови, стремясь не переходить в снижении лейкоцитоза порог 2 Ч 104 - 3 Ч 104 в1 мкл. Лечение имеет цель добиться не улучшения, а только клинической компенсации; оно проводится амбулаторно, и обычно при этом больные трудоспособны.

При прогрессирующей форме наиболее целесообразным принципом лечения многие годы был первично сдерживающий подход, суть которого сводится к ограничению лейкемического процесса постоянными умеренными дозами цитостатических препаратов уже на ранних его этапах, когда лейкоцитоз еще не достигает очень высоких цифр. Используют следующие программы.

Хлорбутин в дозе 5-10 мг/сут или циклофосфан в дозе 200 мг/сут (при преимущественном росте числа лейкоцитов на фоне умеренной лимфаденопатии обычно предпочитают хлорбутин, при выраженной лимфаденопатии на фоне медленно растущего и не очень высокого лейкоцитоза чаще назначают циклофосфан). Цель цитостатической терапии - достижение соматической компенсации при гематологической стабильности на фоне невысокого, желательно менее 50 Ч 103 в 1 мкл, лейкоцитоза в крови.

Программа М-2 (Kempin et al ): в 1-й день курса вводят внутривенно 2 мг винкристина, 600-800 мг циклофосфана (10 мг/кг), BCNU из расчета 0,5 мг/кг; остальные препараты дают внутрь - мелфалан (алкеран) по 0,25 мг/кг (или сарколизин по 0,3 мг/кг) 1 раз в день в течение 4 дней подряд, преднизолон в дозе 1 мг/(кг/сут) в течение 7 дней, половина этой дозы следующие 7 дней и четверть первоначальной дозы в течение 15-35 дней лечения. По данным авторов, разработанная ими программа лечения позволяет получать ремиссию в 17% случаев со средним сроком жизни больного более 7 лет. Прекращение лечения приводило к рецидиву.

Лечение опухолевой формы хронического лимфолейкоза также оказалось более успешным при использовании программ интенсивной полихимиотерапии - СОР, CHOP, М-2 (BCNU, циклофосфан, сарколизин, винкристин, преднизолон). При использовании программы М-2 описаны ремиссии (Kempin et al ), которые сохраняются лишь при продолжении лечения. Первые 2 программы сравнительно редко приводят к ремиссии, но позволяют добиться существенного сокращения лимфатических узлов, что особенно важно для конгломератов в брюшной полости. Для поддерживания достигнутого улучшения можно использовать монотерапию - прерывистые курсы циклофосфана.

Многократные повторения курсов СОР и CHOP довольно трудны для больных хроническим лимфолейкозом, так как отмена преднизолона в этих курсах часто приводит к внезапным подъемам температуры до 37,5°С, резкому ухудшению общего состояния, потливости, слабости, значительному учащению инфекций. Проводя эти курсы, приходится начинать уменьшение дозы преднизолона еще на 9-10-м дне лечения, затягивая его отмену на 3-6 дней после окончания курса.

После достижения стабильного улучшения с помощью курсов СОР или CHOP (обычно проводится 6 курсов) через 2 недели назначается прерывистая терапия циклофосфаном: 200 мг циклофосфана внутрь ежедневно или через день в течение соответственно 5 или 10 дней (суммарная доза препарата 1000 мг), перерыв между курсами 10-12 дней. При снижении уровня тромбоцитов - менее 1,5 Ч 103 в 1 мкл, или лейкоцитов - менее 4-5 Ч 103 в 1 мкл, перерывы между курсами циклофосфана удлиняются до улучшения или нормализации этих показателей.

Продолжительность прерывистой терапии циклофосфаном непредсказуема: ее проводят, добиваясь стабильного компенсированного состояния больных.

В качестве самостоятельной программы лечения опухолевой формы болезни используется фракционное тотальное облучение по 0,03-0,06-0,12 Гр на сеанс ежедневно, суммарная доза - 0,5-1,2 ГЧ (Johnson , Rubin et al ). Эта терапия может быть опасной при уровне лейкоцитов ниже 2 103 в 1 мкл.

При малой эффективности полихимиотерапевтических программ используется локальная лучевая терапия на область увеличенных лимфатических узлов и селезенки. Обычно первой облучается селезенка (при резком увеличении миндалин первыми облучаются они), дальнейшая программа облучения планируется в зависимости от уменьшения периферических узлов и лейкоцитоза после облучения селезенки.

В лечении спленомегалической формы достаточно часто используют в качестве первого этапа удаление селезенки, что нередко приводит к многолетней соматической компенсации больных при гематологической стабильности без дополнительного лечения. Проявление субъективных нарушений (потливость, слабость, снижение трудоспособности), нарастание лейкоцитоза, прогрессирующее увеличение печени после операции требуют назначения цитостатической терапии в соответствии с клинической и гематологической картиной развивающейся болезни.

Лечение костномозговой формы хронического лимфолейкоза (lymphadenia ossium ) осуществляется с помощью программы VAMP: 8 дней лечения и 9 дней перерыва. Лечение по этой программе назначается в полной дозе, несмотря на исходно низкие цифры лейкоцитов и тромбоцитов. Проводится не менее 8-10 курсов, хотя через 3-4 курса картина крови и костного мозга обычно уже показывает полное улучшение.

Программы лечения цитолитического процесса при лимфолейкозе практически всегда начинаются с назначения преднизолона в дозе 60-80-100 мг/сут до стойкого купирования цитолиза. Если в течение месяца терапии преднизолоном высокий цитолиз не будет остановлен, то следует отказаться от стероидной терапии и произвести спленэктомию.

Цитолитический процесс, развившийся при высоком лейкоцитозе, нередко удается купировать лейкоферезом. Обычно производят 5-7 лейкоферезов, прежде чем будет положительный эффект. Лейкоферез оказался наиболее эффективным при тромбоцитолитическом процессе. Риск удаления одновременно с лейкоцитами и какого-то количества тромбоцитов, содержание которых в крови и без того низко, невелик: обычно уже после первого лейкофереза уменьшается кровоточивость, хотя прироста тромбоцитов еще нет.

После прекращения цитолитического процесса проводится терапия соответственно форме хронического лимфолейкоза. В случае рецидива цитолиза на фоне умеренной лимфаденопатии целесообразно использовать схему VAMP.

В некоторых случаях хронический лимфолейкоз с цитолизом сопровождается выраженным повышением температуры, однако она сама по себе не становится основанием для изменения обычной программы лечения. Природа этого повышения температуры неизвестна.

Парциальное исчезновение какого-либо ростка в костном мозге позволяет предполагать внутрикостномозговой цитолиз, вероятно, обусловленный антителами к клеткам костного мозга или цитотоксическим влиянием самих лимфоцитов. Лечение этого синдрома проводится так же, как и явного периферического цитолиза.

Терапия, обычно применяемая при хроническом лимфолейкозе, как правило, неэффективна при пролимфоцитарной форме. В отличие от спленомегалической формы хронического лимфолейкоза не дают эффекта облучение и удаление селезенки. Более эффективной может быть комбинация цитозара с рубомицином.

Хронический лимфолейкоз с продукцией парапротеина лечится по тем же принципам, что и остальные формы болезни, описанные выше, но не связанные с секрецией иммуноглобулина. Поскольку секретирующая форма болезни может протекать и как доброкачественная, и как прогрессирующая, опухолевая, костномозговая, спленомегалическая, ее лечат по тем же цитостатическим программам, что и соответствующие формы. Важным дополнением к цитостатической терапии является плазмаферез, назначаемый при синдроме повышенной вязкости.

20.02.2019

Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез

18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем