Наложение анастомоза

Наложение анастомоза между двумя участками желудочно-кишечного тракта -частое хирургическое вмешательство. Как правило, больной участок резецируется, после чего путем создания сообщения между оставшимися частями восстанавливается непрерывность кишечной трубки. Случается, что патологически измененный участок удалить нельзя, хотя он препятствует продвижению кишечного содержимого. В таких случаях для восстановления нормального пассажа накладывают т. н. обходной анастомоз между частью кишки, лежащей до измененного участка, и частью, расположенной после него(рис. 5-118). При этом обычно образуется слепой карман, в котором в результате отсутствия нормального пассажа скапливаются бактерии, что может вызвать расстройство пищеварения и анемию. Поэтому обходной анастомоз накладывается только в том случае, если невозможна резекция патологически измененного участка.

После резекции восстановление непрерывности пищеварительного тракта может быть произведено несколькими путями:

а) сшиванием по способу «конец в конец»(anastomosis termino-terminaUs),

6) сшиванием по способу «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis),

Рис. 5-118. Обходной анастомоз

Рис. 5-119. Различные способы наложения анастомозов; «конец в конец» (а), «бок в бок» (6), «конец в бок» (в)

в) сшиванием по способу «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis)(рис. 5-119).

Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец», так как он безупречно восстанавливает непрерывность пищеварительного тракта, при этом слепого кармана не возникает.

Анастомоз по способу «конец в конец» у новорожденных, грудных и маленьких детей обычно не накладывается, так как просвет кишки очень мал.

Анастомоз по способу «бок в бок», если наложен технически правильно, спустя несколько месяцев под влиянием кишечной перистальтики распрямляется, и его уже нельзя отличить от анастомоза по способу «конец в конец»(рис. 5-120(1, б), однакоопасность возникновения слепого кармана не устраняется(рис. 5-120в). Различной может быть и судьба анастомоза, наложенного по способу «конец в бок», поэтому в настоящее время хирурги стремятся накладывать анастомоз по способу «конец в конец». Разница в размерах двух сшиваемых просветов может быть легко устранена.

Анастомоз «бок в бок» может быть наложен изоперистальтически и антиперистальтически, анастомоз, наложенный в антиперисгальтичес-

Рис. 5-120. Анастомоз «бок в бок» (а), если он наложен правильно, со временем выпрямляется (б), тогда как при оставлении длинной культи образуется слепой карман (в)

ком направлении, под действием перистальтики постепенно становится изоперистальтическим(рис. 5-121).

Основой наложения анастомоза любого типа является двухрядный шов. Внутренний ряд швов -сквозной, наружный -серо-серозный. Два ряда швов образуют замкнутый круг, кольцом охватывая отверстие между двумя кишечными петлями.

По техническим причинам эти два кольца образуют за четыре момента:

Правильно наложенный анастомоз по способу «конец в конец» на кишке нормальной ширины после поперечной резекции обеспечивает доста-

точный просвет и не препятствует проходимости. При наложении анастомоза по способу «конец в конец» на кишку с узким просветом рекомендуется расширить этот просвет за счет косого, а не перпендикулярного отсечения патологически измененного участка, в таком случае мы получаем просвет в форме эллипса. Косой разрез должен быть выполнен так, чтобы сохранить больший участок у мезентериального края, что будет способствовать лучшему кровоснабжению культи. Просвет кишки может быть расширен и путем более длинного разреза на антимезентериальной стороне и округления краев разреза(рис. 5-122).

Рис. 5-121. Анастомоз по способу «бок в бок» может быть наложен двумя путями: изоперистальтически (а) или антиперистальтически (б). Со временем последний выпрямится и станет изоперистальтическим (п)

Рис. 5-122. Анастомоз «конец в конец», 1. Просвет кишки можно увеличить за счет продольного разреза (а) и закругления концов разреза (б)

Рис. 5-123. Анастомозгконец в конец», II. Начало заднего ряда серо-серозных швов. Третий задний матрацный серо-серозный узловатый шов особенно тщательно покрывает участки, лишенные серозы

Рис. 5-124. Анастомоз «конец в конец», III. Задний ряд сквозных узловатых швов

Рис. 5-125. Анастомоз «конец в конец», IV. Задний ряд сквозных узловатых швов закончен

Анастомозируемые концы кишки следует ске-летировать так, чтобы на отрезке примерно в1см не оставалось брыжейки, так как такая свободная от брыжейки культя необходима для наложения надежного шва.

Концы кишки сопоставляются так, чтобы лишенный серозной оболочки участок, соответствующий месту прикрепления брыжейки, приходился на середину заднего ряда швов (рис. 5-123).

Рис. 5-126. Анастомоз «конец в конец», V. Передний ряд сквозных швов заканчивается Z-образным швом. Начало переднего ряда узловатых серо-серозных швов

При наложении анастомоза следует вворачивать по возможности меньший участок кишечной стенки, чтобы не возникло сужения просвета.

Два сопоставленных друг с другом конца кишки сшиваются сначалазадним узловатым серо-серозным швом, наложенным в 2-3мм от края кишки. Сшивают при этом два отрезка кишки по углам. Третий стежок делается посередине задней стенки, там, где нет серозы: матрацным узловатым серо-серозным швом по Halsted участки, лишенные серозы, исключаются из ряда швов (см. рис. 5-123).Между тремя серо-серозными швами накладывается еще 6-8серо-серозных узловатых швов, чтобы соседние стежки находились на расстоянии примерно 0,5см друг от друга. Нитки по обоим углам захватываются москитными зажимами, остальные отрезаются.

Для наложения заднего сквозного ряда швов обычно используют кетгут. Сначала опять-таки накладываются два шва по углам, причем так, чтобы точно в углу одного конца кишки стежок проходил изнутри кнаружи, а в другом углу -снаружи внутрь; нитки завязываются в просвете. Посредине накладывается узловатый матрацный шов, чтобы устранить лишенные серозы участки, тесно сопоставить их друг с другом(рис. 5-124).

Между этими тремя швами накладываются сквозные швы (рис. 5-125).

После наложения шва на заднюю стенку оказывается как бы единая петля кишки с отверстием на ее боковой части. Ушивание такого бокового отверстия в кишечной стенке подробно описано на стр. 397.Вдесь лишь коротко повторяется ход операции.

Передний сквозной ряд швов при наложении анастомоза по способу «конец в конец» выполняется кетгутом, накладывается узловатый шов. Начинают его от одного из углов, одна кишечная культя прошивается изнутри кнаружи, а другая -снаружи внутрь, нитки завязываются в просвете. После двух-трех стежков столько же их накладывается от второго угла, до тех пор пока посредине останется лишь небольшое отверстие. Это отверстие ушивается Z-образным швом(рис. 5-126). Заметим, что многие хирурги

Рис. 5-127. Анастомоз «конец в конец», VI. Наложение анастомоза закончено. Отверстие в брыжейке ушивается узловатыми вворачивающими серо-серозными швами (а), вид в поперечном сечении (б)

как задний, так и передний сквозной шов накладывают непрерывными швами.

Поскольку в таком случае просвет кишки уже оказывается закрытым и из кишки не может больше вытекать инфицированное содержимое, то в связи с этим меняют инструменты, перчатки, и также частично обкладывание.

Наложение анастомоза по способу «конец в конец» завершаетсяпередним узловатым серо-серозным рядом швов (рис. 5-126). Тем самым создается плотное кольцо из швов на месте отверстия между двумя кишечными культями.

После окончания наложения анастомоза несколькими серо-серозными швами закрывается отверстие на брыжейке, чтобы предотвратить выпячивание через него кишечной петли и возможное там ее ущемление. Швы по обеим сторонам брыжейки накладываются так, чтобы травмированный край брыжейки был погружен в глубину, а серозные поверхности сопоставлены друг с другом(рис. 5-127). Таким путем можно наиболее эффективно предотвратить значительные постоперативные сращения кишок. Прежде чем закрыть брюшную полость, нужно с помощью ощупывания двумя пальцами убедиться в достаточной ширине и свободной проходимости анастомоза.

Анастомоз по способу «бок в бок»

По возможности этот вид анастомоза нужно накладывать в изоперистальтическом направлении. Отверстие в кишечной стенке делается несколько больше запланированного для анастомоза, и при этом применяется непрерывный шов. Две кишечных культи с ушитыми концами прикладываются друг к другу по длине около10-см, после чего изолируются. Непрерывными

стежками накладываетсязадний серо-серозный шов. Ряд швов ") должен подходить к закрытому краю кишечной культи на 1 -2см, чтобы не образовался слепой карман, 2)он должен приходиться на обеих петлях на первую треть, считая от брыжеечной стороны кишки(рис. 5-128), так как только в таком случае останется достаточно места на окружности кишки для отверстия и четырех рядов швов.

На 2-3мм от заднего ряда серо-серозных швов диатермическим ножом(рис. 5-129) на

Рис. 5-128. Анастомоз «бок в бок», 1. Идеальное расположение всех четырех рядов швов анастомоза (1, II, III, IV) по окружности обеих кишечных стенок

Рис. 5-129. Анастомоз «бок в бок», II. Просвет кишки вскрывается диатермическим ножом параллельно продольной оси

Это основное преимущество обходных анастомозов перед гастростомией при неоперабельном раке пищевода.

Обходные пищеводно-желудочные и пищеводно-кишечные анастомозы при неоперабельном раке кардии с переходом на пищевод впервые широко стали применяться в 40-х годах XX столетия проф. А. Г. Савиных при чрездиафрагмальном подходе к кардии и пищеводу. После того как несколько позднее получил распространение трансплевральный доступ к пищеводу и кардии, многие хирурги стали выполнять обходные анастомозы при неудалимых раковых опухолях кардии и нижнего отдела пищевода.

В. И. Казанский писал, что пищеводно-желудочный и пищеводно-кишечный анастомоз в обход опухоли «является идеалом паллиативных операций… Непосредственная удача этих операций, радостное настроение больных заставили нас принять за правило во всех случаях пробной торакотомии, когда установлена неудалимая опухоль, осуществлять обходной анастомоз. Это операция истинного милосердия и она должна заменить гастростомию, за которой останется место только для высоко расположенных опухолей пищевода».

Р. Т. Панченков на основании опыта 15 обходных операций при неоперабельном раке пищевода с 2 неблагоприятными исходами пришел к следующим выводам:

1) обходная операция пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомоза… есть операция выбора;

2) желудочно-пищеводный анастомоз или кишечно-пищеводный анастомоз — идеал паллиативных операций при раке пищевода и кардиального отдела желудка.

B. П. Зиневич сообщил о 39 обходных анастомозах у неоперабельных больных раком кардии и нижнего отдела пищевода. Послеоперационная летальность составила 23%. Автор указал, что «обходные анастомозы, снимая полностью дисфагию, в состоянии продлить жизнь больного на 1 месяц… » и что «большинство хирургов считает обходные анастомозы идеальными паллиативными операциями». Однако при раке средней трети пищевода в клинике, руководимой С. В. Гейнац, где работал В. П. Зиневич, обходные анастомозы не применялись.

Не у всех хирургов создалось такое хорошее впечатление от обходных анастомозов. Е. Л. Березов писал: «Эзофагогастро- или эзофагоеюностомии как обходные операции мы проводим чрезвычайно редко и не видим в них большого смысла, они все-таки достаточно сложны». Подобного мнения придерживается Н. М. Амосов. В 1956 г. Ю. Е. Березов сообщил, что число паллиативных обходных анастомозов постепенно уменьшается, так как они мало удлиняют жизнь, а операциями являются большими и сложными.

C. С. Юдин, подчеркивая, что он не имеет собственного опыта в наложении обходных анастомозов при неудалимом раке кардии и пищевода, очень сдержанно относился к этой операции. Он не разделял восторженного отношения Р. Т. Панченкова к обходным анастомозам.

С. С. Юдин писал: «И хотя, конечно, идея паллиативных обводных операций при неудалимых раковых опухолях кардии представляется сомнительной, тем не менее можно привести существенное соображение в оправдание таких вмешательств. Дело в том, что их проводят не с заранее обдуманным намерением, а вынужденно, т. е. если при чресплевральной эксплорации пищевода и желудка в последний момент выяснится, что радикальная операция неосуществима, а риск ее завершения был бы слишком велик и не оправдан, то вместо того, чтобы зашить грудную полость и диафрагму, не устранив непроходимости пищевода, действительно вполне целесообразно сделать высокое соустье пищевода и дна желудка».

Мы присоединяемся к мнению хирургов, считающих, что у тех больных, которым предпринимается пробная операция с надеждой на резекцию опухоли кардии и нижнего отдела пищевода, а в результате карцинома оказывается неудалимой, создание обходного анастомоза будет наилучшей паллиативной операцией.

Однако рак пищевода, о котором идет речь в данной работе, судя по статистическим данным, более чем в половине случаев локализуется в средней трети и лишь примерно в 25% в нижней трети пищевода. Кроме того, известно, что чем выше расположена опухоль, тем меньше надежды на ее удаление. Следовательно, в паллиативных операциях будут нуждаться главным образом больные с опухолью в среднегрудном и верхнегрудном отделах пищевода. Описанные выше обходные анастомозы при левостороннем торакальном подходе для больных с высокой локализацией опухоли пищевода неприменимы.

Вмешательство можно выполнить либо через двусторонний подрёберный доступ , либо через верхнюю срединную лапаротомию. Мы предпочитаем выполнение позадиободочной гастроеюностомии. В прошлом основным обходным желудочным анастомозом при неоперабельном периампулярном раке была впередиободочная гастроеюностомия.

После такой операции нередко возникала задержка опорожнения , вследствие чего больные, не имевшие дуоденальной обструкции или застоя желудочного содержимого до операции, вынуждены были оставаться в стационаре на долгое время для лечения этого осложнения. Позже мы стали выполнять позадиободочную гастроеюностомию. Прооперировав более 200 больных, мы лишь в немногих случаях столкнулись с задержкой опорожнения желудка.

Большую кривизну желудка отделяют от сальника в наиболее свисающей области. После этого проксимальную петлю тощей кишки, расположенную чуть ниже связки Трейтца, протягивают кверху через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и накладывают гастроеюноанастомоз «бок в бок».

Внутренний непрерывный ряд швов создают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, тогда как наружный ряд отдельных узловых швов делают шёлком № 3/0. Соустье прикрепляют к отверстию в брыжейке ободочной кишки со стороны желудка, чтобы исключить образование внутренней грыжи, в которой могут ущемиться петли тонкой кишки.

Следующую петлю тощей кишки проводят наверх через отдельное отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Выполняют холецистэктомию, если она не была сделана ранее. Пересекают общий желчный проток и прошивают дистальный конец желчного дерева. После этого выполняют гепатикоеюностомию «конец в бок» одним рядом одиночных узловых швов синтетической рассасывающейся нитью № 4/0. Эта петля должна быть не меньше 45 см длиной.

В её основании, между приводящей и отводящей кишками , делают анастомоз «бок в бок», расположенный ниже отверстия в брыжейке ободочной кишки. Внутреннюю линию швов этого соустья делают рассасывающейся синтетической нитью № 3/0, а наружную - одиночными узловыми шёлковыми швами № 3/0. Обе (приводящую и отводящую) ветви кишечника прикрепляют к отверстию в брыжейке поперечной ободочной кишки и друг к другу серией одиночных узловых швов шёлком № 4/0.

Химическая спланхнэктомия - рутинный этап данной операции. Её выполняют, инъецируя 20 мл 50% спирта по бокам от аорты на уровне чревного ствола. В результате происходит перерыв чревных нервов, идущих к чревному сплетению. Результаты химической спланхнэктомии были оценены в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании и свидетельствуют о том, что она уменьшает боли или предупреждает их возникновение в последующем.

Альтернативный способ создания двойного обходного соустья - создание У-образного анастомоза по Ру дистальнее гастроеюностомы. Целостность пищеварительного тракта восстанавливают еюноеюностомией «бок в бок», её внутренний шов - непрерывный, из рассасывающегося синтетического материала, а наружный - из одиночных узловых швов шёлком № 3/0. Бранша анастомоза по Ру должна быть около 60 см длиной. Повторим вновь, что выполняют холецистэктомию и пересечение общего желчного протока. Дистальный отдел протока прошивают и перевязывают.

Гепатикоеюноанастомоз «конец в бок» выполняют одним рядом одиночных узловых швов синтетической рассасывающейся нитью № 4/0. Браншу анастомоза по Ру подшивают к отверстию в брыжейке поперечной ободочной кишки одиночными швами шёлком № 4/0.

Обходной желудочный анастомоз - это хирургическая процедура для лечения ожирения, которая используется для обхода и, таким образом, исключения большой части желудка и тонкого кишечника из пищеварительного процесса. С оставшейся частью желудка пациент чувствует сытость, съев даже небольшое количество еды. В результате пациент быстро и эффективно теряет вес.

Обходной желудочный анастомоз (точнее, обходной анастомоз желудка по Ру, Roux-en-Y gastric bypass) очень часто применяемая операция для снижения веса. Она названа в честь швейцарского хирурга Сезара Ру, который разработал базовую технику этого вмешательства. Y в английском названии обозначает то, как сшиваются части кишечника.

Успешность обходного желудочного анастомоза основана на следующих двух принципах:

• Уменьшение желудка снижает количество употребляемой пищи (рестриктивный принцип)
• Из-за удаления верхней части тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишки) желудочные соки, которые нужны для расщепления пищи, смешиваются с пищевым комком гораздо позже (уменьшение поглощаемых питательных веществ = мальабсорбция)

Потеря лишнего веса после обходного желудочного анастомоза очень выраженная и надёжная, но она связана с некоторыми ограничениями на всю жизнь: пациенты с анастомозом желудка могут есть только малыми порциями, так как часть желудка, оставшаяся в результате операции (желудочный мешочек), имеет очень малый объём. Из-за плохого усвоения питательных веществ пациенты вынуждены всю жизнь принимать диетические добавки и витамины (особенно витамин B12, микроэлементы и белковые препараты), чтобы избежать симптомов их дефицита. Некоторые питательные вещества так и остаются непереваренными, вызывая процесс брожения в прямой кишке. Тем не менее, операция является необратимой даже после успешного снижения веса.

Необходимо исключить все возможные патологические изменения в желудке перед проведением операции. Поэтому необходимо провести исследования желудка на предмет таких заболеваний, как гастрит, язва желудка, а также на возможное заражение бактериями Helicobacter pylori, которые могут вызывать язвы желудка. Помимо гастроскопии и исследования желудочных соков проводится также ультразвуковое исследование верхней части брюшной полости для обнаружения камней в желчном пузыре. Камни удаляются во время проведения обходного желудочного анастомоза, так как они могут повлечь за собой воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Обходной желудочный анастомоз длится от 90 до 150 минут в зависимости от конкретного пациента и проводится под общим наркозом. Пациент остаётся в клинике, как правило, один день до операции (подготовка к вмешательству и анестезии) и пять-семь дней после неё. После обходного желудочного анастомоза вернуться на работу можно приблизительно через три недели.

Обходной желудочный анастомоз в настоящее время проводится почти всегда с применением минимально инвазивных техник. Эти техники, также известные как методы замочной скважины, не требуют больших разрезов брюшной полости. Вместо этого все инструменты и небольшая камера вводятся в брюшную полость через несколько разрезов в брюшной полости длиной два сантиметра. Минимально инвазивная хирургия обычно связана с меньшими рисками осложнений по сравнению с открытыми операциями, что делает её более подходящей для пациентов с ожирением, которые и без того больше подвержены осложнениям во время и после операции.

Обходной желудочный анастомоз проводится в несколько этапов:

1. После того, как пациент был помещён под наркоз, хирург делает несколько разрезов на коже, чтобы через них вставить инструменты и камеру с источником света в брюшную полость. После этого газ (обычно CO₂) запускается в брюшную полость, чтобы приподнять её стенки над органами, что даёт врачу больше пространства в брюшной полости и лучшую видимость внутренних органов.
2. После этого желудок отсекается непосредственно под пищеводом при помощи специального хирургического степлера. Степлер одновременно режет и сшивает, поэтому края раны закрываются сразу же. Таким образом остаётся только небольшая часть желудка (так называемый желудочный мешочек) в конце пищевода. Его объём менее 50 миллилитров. Оставшаяся часть желудка остаётся в теле, но закрывается в верхней части, то есть как бы "выключается".
3. На следующем этапе тонкий кишечник разрезается в районе так называемой тощей кишки. Нижняя часть разреза подтягивается вверх и сшивается с желудочным мешочком. Это соединение иногда называют желудочно-тощекишечный анастомоз.
4. Затем ещё ниже оставшаяся часть тощей кишки сшивается с третьей частью тонкого кишечника (подвздошной кишкой), образовывая тем самым У-образую форму. И только здесь желудочный сок из двенадцатиперстной кишки (секреция поджелудочной железы и желчь) соединяются с пищевым комком

Обходной желудочный анастомоз подходит для людей с индексом массы тела (ИМТ) более 40 кг/м² (ожирение III степени или патологическое ожирение). В любом случае, условием для проведения желудочного шунтирования является то, что все неоперативные меры снижения веса были недостаточно эффективны в течение 6-12 месяцев. Эти меры включают в себя, например, профессиональные рекомендации по питанию, упражнения и поведенческую терапию (мультимодальная концепция для лечения ожирения, ММК).

Чтобы Вам провели обходной желудочный анастомоз, Вы должны быть старше 18 и моложе 65 лет. Однако в отдельных случаях проведение операции возможно и на более молодых или пожилых людях. Обходной желудочный анастомоз особенно рекомендован людям, чей лишний вес вызван потреблением богатой калориями еды (сладкое, жирное) и напитков. Этот тип пищи плохо переваривается, поэтому организм может использовать только малую её часть, сохраняя её в виде жировой ткани.

Если метаболические нарушения, такие как диабет, гипертония или апноэ во сне, вызваны ожирением, то обходной желудочный анастомоз может быть назначен пациентам с ИМТ 35 кг/м².

Различные психические и физические заболевания запрещают проведение таких бариатрических операций, как обходной желудочный анастомоз. Обходной желудочный анастомоз нельзя проводить после предыдущих операций или в случае дефектов желудка, язв желудка и зависимостей, а также при расстройствах пищевого поведения, таких как компульсивное переедание или булимия. Беременным женщинам также запрещено проводить шунтирование желудка.

Обходной желудочный анастомоз является очень эффективной процедурой, хотя лишь небольшой процент пациентов возвращаются к нормальному весу (ИМТ ≤ 25 кг/м²). Исследования показывают, что возможна долговременная потеря 60-70% лишнего веса после желудочного шунтирования , то есть это тот вес, что отделяет пациента с ожирением от людей с нормальным весом.

Потеря веса после обходного желудочного анастомоза имеет не только косметический эффект, но и благоприятно влияет на обмен веществ. Например, во многих случаях наблюдается значительное улучшение диабета, иногда вплоть до полного выздоровления. Во многих случаях уровень глюкозы в крови падает почти сразу после операции, хотя пациент сбросил совсем мало веса. Причины этого явления пока неясны. Предполагается, что различные гормональные изменения, происходящие в результате операции (например, такие гормоны, как грелин, глюкагон, ГИП и др.), благоприятно влияют на метаболизм.

Так как обходной желудочный анастомоз совмещает два принципа (рестрикцию и мальабсорбцию, см. выше), процедура очень эффективна, даже если ожирение у пациента вызвано потреблением большого количества жидкой или мягкой калорийной пищи. Для таких "сладкоежек" одно только уменьшение объёма желудка , достигнутое при помощи бандажирования желудка , внутрижелудочного баллона или рукавной резекции желудка будет недостаточно.

С обходным желудочным анастомозом связаны некоторые побочные эффекты. Их сила может быть разной в каждом отдельном случае, поэтому их нельзя точно предсказать. Самыми важными побочными эффектами являются:

• Расстройства пищеварения, вызванные мальабсорбцией: метеоризм, боль в животе, тошнота, вздутие
• Дефицит железа и анемия: Большая часть железа, поступаемого с пищей, обычно всасывается в двенадцатиперстной кишке. Обходной желудочный анастомоз отводит пищу из двенадцатиперстной кишки, что осложняет всасывание железа. Дефицит железа можно предотвратить вводом в рацион дополнительного железа.
• Дефицит витамина B12 (особая форма анемии): Витамин B12 всасывается в последней части тонкого кишечника (терминальном отделе подвздошной кишки) Тем не менее, этот процесс требует наличия специального фермента, так называемого желудочного мукопротеида (фактор Касла), который производится желудком. При обходном желудочном анастомозе пища не задерживается в желудке, поэтому производится меньше желудочного мукопротеида. Поэтому витамин B12 должен регулярно вводиться внутримышечно или внутривенно. Имеются также пищевые добавки с витамином B12, которые всасываются непосредственно слизистой оболочкой полости рта (сублингвальный приём). Тем не менее, их эффективность всё ещё обсуждается.
• Дефицит витамина D: до сих пор неизвестно, по какой причине шунтирование желудка вызывает дефицит витамина D. Витамин D можно легко принимать внутрь с пищей (орально).
• Синдром сбрасывания: Некоторые симптомы (головокружение, тошнота, потоотделение или учащённое сердцебиение), которые могут быть вызваны мгновенным (внезапным) сбросом еды из пищевода напрямую в тонкий кишечник, называют синдромом сбрасывания. Это происходит потому, что желудочный мешочек не имеет нижнего желудочного сфинктера (привратник желудка). В тонком кишечнике благодаря осмотической силе пищевой комочек всасывает воду из окружающей ткани и кровеносных сосудов. Это сокращает количество жидкости в системе кровообращения, что может привести к резкому понижению давления. Синдром сбрасывания чаще всего случается после употребления очень сладких напитков или жирной пищи.
• Язва желудочного мешочка: После обходного желудочного анастомоза резко возрастает риск возникновения язвы желудочного мешочка. Чтобы справиться с этим, пациенту необходимо принимать лекарства, снижающие кислотность, так называемые ингибиторы протонной помпы (ИПП), и принимать их постоянно, если язва возникла после обходного желудочного анастомоза.
• Потеря мышечной массы: Быстрая потеря веса часто тесно связана с потерей мышечной массы, так как организм пытается компенсировать недостаток углеводов путём разложения белков тела (как правило, менее важных клеток мускулатуры). Регулярные физические нагрузки помогают преодолеть этот побочный эффект. Спорт, не травмирующий суставы, например тренировки с малым весом, езда на велосипеде, плавание или бег в воде, особенно рекомендован пациентам с ожирением.

Анастомоз - это явление срастания или сшивания двух пустотелых органов, с образованием между ними свища. Естественным образом этот процесс происходит между капиллярами и не вызывает заметных изменений в работе организма. Искусственный анастомоз представляет собой сшивание кишок хирургическим путем.

Виды анастомозов кишечника

Существуют разные способы проведения этой операции. Выбор метода зависит от характера конкретной проблемы. Перечень способов проведения анастомоза выглядит следующим образом:

• Анастомоз «конец в конец». Наиболее распространенная, но при этом самая сложная методика. Используется после удаления части сигмовидной кишки.
• Анастомоз кишечника «бок в бок». Наиболее простой тип. Обе части кишки превращают в культи и сшивают по бокам. Именно сюда относится обходной анастомоз кишечника.
• Метод «конец в бок». Заключается в превращении одного конца в культю и пришивании второго сбоку.

Механическое наложение анастомоза

Существуют также альтернативные способы наложения трех вышеописанных типов анастомозов с применением вместо хирургических нитей специальных степлеров. Подобный способ наложения анастомоза называется аппаратным или механическим.

До сих пор нет единого мнения о том, какой из способов, ручной или аппаратный, более эффективен и дает меньшее количество осложнений.

Многочисленные исследования, проводившиеся с целью выявления наиболее эффективного способа наложения анастомоза, зачастую показывали противоположные друг другу результаты. Так, результаты одних исследований говорили в пользу ручного наложения анастомоза, другие - в пользу механического, согласно третьим, разницы вообще не было. Таким образом, выбор способа проведения операции ложится целиком на хирурга и основывается на личном удобстве для врача и его навыках, а также на стоимости проведения операции.

Подготовка к проведению операции

Перед проведением анастомоза кишечника нужно провести тщательную подготовку. Она включает в себя несколько пунктов, выполнение каждого из которых обязательно. Вот эти пункты:

1. Необходимо соблюдать бесшлаковую диету. К употреблению допускаются отварной рис, галеты, говядина и курица.
2. Перед операцией нужно провести опорожнение кишечника. Раньше для этого применялись клизмы, теперь в течение суток принимаются слабительные препараты, например «Фортранс».
3. Перед операцией полностью исключается жирная, жареная, острая, сладкая и мучная пища, а также бобы, орехи и семечки.

Несостоятельность

Несостоятельностью называется патологическое состояние, при котором послеоперационный шов "протекает", и содержимое кишечника выходит за его пределы через эту течь. Причины несостоятельности анастомоза кишечника заключаются в расхождении послеоперационных швов. Выделяют следующие типы несостоятельности:

• Свободная утечка. Герметичность анастомоза полностью нарушена, утечка ничем не отграничена. При этом состояние пациента ухудшается, появляются симптомы диффузного перитонита. Необходимо повторное рассечение передней стенки живота с целью оценки масштабов проблемы.
• Отграниченная утечка. Утечка содержимого кишечника частично сдерживается сальником и прилежащими органами. В случае неустранения проблемы возможно формирование околокишечного абсцесса.
• Мини-утечка. Протекание содержимого кишечника в незначительных объемах. Происходит в поздние сроки после операции, после того как анастомоз кишечника уже сформирован. Формирования гнойника при этом обычно не происходит.

Выявление несостоятельности

Основными признаками несостоятельности анастомоза являются приступы сильных болей в животе, сопровождающиеся рвотой. Также обращают на себя внимание повышенный лейкоцитоз и лихорадка.

Диагностирование несостоятельности анастомоза производится при помощи клизмы с контрастным веществом с последующей рентгенограммой. Также применяется компьютерная томограмма. По результатам исследования возможны следующие варианты развития событий:

• Контрастное вещество свободно попадает в брюшную полость. На компьютерной томограмме видна жидкость в брюшной полости. В этом случае срочно требуется проведение операции.
• Контрастное вещество скапливается отграничено. Наблюдается небольшое воспаление, в целом брюшная полость не поражена.
• Утечки контрастного вещества не наблюдается.

Исходя из полученной картины, врач составляет план дальнейшей работы с пациентом.

Устранение несостоятельности

В зависимости от тяжести утечки применяются разные способы ее устранения. Консервативное ведение больного (без повторной операции) предусмотрено в случае:

• Отграниченной несостоятельности. Применяют удаление абсцесса с помощью дренажных инструментов. Также производят формирование отграниченного свища.
• Несостоятельности при отключенной кишке. В этой ситуации через 6-12 недель проводят повторное обследование пациента.
• Несостоятельности с появлением сепсиса. В этом случае в качестве дополнения к операции осуществляют поддерживающие меры. К этим мерам относятся: применение антибиотиков, нормализация работы сердца и дыхательных процессов.

Хирургический подход также может быть различным, в зависимости от времени диагностики недостаточности.

При ранней симптоматической несостоятельности (проблема обнаружена спустя 7-10 суток после операции) проводится повторная лапаротомия, с целью найти дефект. Далее может применяться один из следующих способов исправления положения:

1. Отключение кишки и откачивание абсцесса.
2. Разъединение анастомоза с формированием стомы.
3. Попытка вторичного формирования анастомоза (с/без отключения).

В случае если обнаружена ригидность стенки кишки (вызывается в результате воспаления), ни резекция, ни формирование стомы не могут быть выполнены. В таком случае проводят ушивание дефекта/откачивание абсцесса или установку дренажной системы в проблемной зоне, дабы сформировать отграниченный свищевой ход.

При поздней диагностике несостоятельности (более 10 дней с момента операции) автоматически говорят о неблагоприятных условиях при релапаротомии. В таком случае предпринимаются следующие действия:

1. Формирование проксимальной стомы (если возможно).
2. Воздействие на воспалительный процесс.
3. Установка дренажных систем.
4. Формирование отграниченного свищевого хода.

При проводят санационную лапаротомию с широким дренированием.

Осложнения

Помимо утечек, анастомоз может сопровождаться следующими осложнениями:

• Инфекция. Может попасть по вине как хирурга (невнимательность во время операции), так и пациента (несоблюдение правил гигиены).
• Кишечная непроходимость. Возникает в результате перегибания или слипания кишок. Требует повторной операции.
• Кровотечение. Может возникнуть во время операции.
• Сужение анастомоза кишечника. Ухудшает проходимость.

Противопоказания

Не существует конкретных указаний, когда не стоит проводить анастомоз кишечника. Решение о допустимости/недопустимости проведения операции принимается хирургом на основании как общего состояния больного, так и состояния его кишечника. Однако ряд общих рекомендаций все же дать можно. Так, анастомоз толстой кишки не рекомендуется проводить при наличии кишечной инфекции. Что же касается тонкой кишки, то предпочтение отдается консервативному лечению при наличии одного из следующих факторов:

• Послеоперационный перитонит.
• Несостоятельность предыдущего анастомоза.
• Нарушение брыжеечного кровотока.
• Выраженный отек или
• Истощение пациента.
• Хроническая стероидная недостаточность.
• Общее нестабильное состояние больного с необходимостью постоянного наблюдения за нарушениями.

Реабилитация

Основными целями реабилитации являются восстановление организма пациента и предотвращение возможного рецидива болезни, которая послужила причиной проведения операции.

После окончания операции пациенту назначаются препараты, снимающие боли и неприятные ощущения в области живота. Они не являются специализированными лекарствами для кишечника, а представляют собой самые обычные обезболивающие медикаменты. Помимо этого, для оттока излишней скопившейся жидкости применяют дренаж.

Передвигаться по больнице больному разрешают через 7 дней после операции. Для ускорения заживления кишечника и послеоперационных швов рекомендуется носить специальный бандаж.

При стабильно хорошем состоянии пациента он может покинуть стационар уже через неделю после операции. Через 10 дней после операции врач снимает швы.

Питание при анастомозе

Помимо приема различных лекарств, для кишечника важную роль играет питание. Без помощи медперсонала принимать пищу больным разрешается через несколько суток после проведения операции.

Питание при анастомозе кишечника первое время должно состоять из вареной или печеной пищи, которая должна подаваться в размельченном виде. Допустимы овощные супы. Рацион должен включать продукты, которые не препятствуют нормальному опорожнению кишечника и плавно его стимулируют.

Спустя месяц разрешается постепенно вводить в рацион пациента другие продукты. К ним относятся: каши (овсяная, гречневая, перловая, манная и т. д.), фрукты, ягоды. В качестве источника белка можно вводить молочные продукты (кефир, творог, йогурт и т. д.) и легкое отварное мясо (курица, кролик).

Пищу рекомендуется принимать в обстановке покоя, малыми порциями, 5-6 раз в день. Кроме того, рекомендуется потреблять больше жидкости (до 2-3 литров в день). Первые месяцы после операции больного могут мучить тошнота, рвота, боли в животе, запоры, диарея, метеоризм, слабость, высокая температура. Этого не стоит бояться, подобные процессы нормальны для периода восстановления и со временем проходят. Тем не менее с определенной периодичностью (раз в 6 месяцев или чаще) необходимо проходить ирригоскопию и колоноскопию. Проводятся эти обследования по назначению врача, с целью наблюдения за работой кишечника. В соответствии с полученными данными врач будет корректировать восстановительную терапию.

Заключение

В заключение необходимо отметить, что анастомоз кишечника - это довольно тяжелая операция, налагающая сильные ограничения на последующий образ жизни человека. Однако чаще всего выполнение этой операции является единственным способом устранить патологию. Поэтому лучшим выходом из ситуации будет наблюдение за своим здоровьем и ведение здорового образа жизни, что позволит снизить риск развития заболеваний, требующих проведения анастомоза.