Оперативные вмешательства при анкилозе внчс. операция по методу п.п.львова

Анкилоз височно нижнечелюстного сустава крайне неприятное заболевание, вызванное травмами, болезнями, поражениями хрящевых тканей. В связи с болезнью, человек страдает физически, так как не может полноценно питаться. Психологическая нагрузка кроется в неприятном внешнем виде от сильной деформации челюсти и непропорционального лица.

Причины анкилоза височно нижнечелюстного сустава

В большинстве случае заболевание возникает в раннем детском возрасте. Обусловлено неподвижностью нижней челюсти. Во время тяжелых родов, когда врачам приходится применять акушерские щипцы для извлечения плода, случаются повреждения суставного отростка. Это влечет за собой повреждение зон роста. Именно поэтому нижняя челюсть не растет, оставаясь маленькой. Меняется прикус. Внешне человек страдает уродством, так как челюсть не развивается и не растет.

Основные причины возникновения недуга:

  • Остеомиелит нижней челюсти. Развивается у детей и подростков.
  • Гнойное воспаление сустава, вызванное проникновением в полость суставной сумки бактерий, инфекций, вирусов. Иногда происходит, как осложнение от различных заболеваний.
  • Гнойный средний отит. В младенческом возрасте, а также у маленьких детей отит протекает в острой форме, так как у них еще не сформирован иммунитет для борьбы с болезнями. Если вовремя не пролечить болезнь или лечить неправильно и не до конца, то развивается анкилоз височно нижнечелюстного сустава. В таких случаях чаще встречается одностороннее воспаление.
  • Травмы. Автомобильные аварии, травмы при спортивных занятиях, непосредственные удары в область челюсти в детско-юношеском возрасте, у подростков. После падения с высоты у детей. В этих случаях страдают самые слабые звенья сустава – отростки и суставная впадина.

Переломы отростков чреваты дроблением костных тканей, острые края которых разрывают мягкие ткани. Появляются кровоизлияния и грануляции, которые со временем разрастаются в фиброзные спайки. Они возникают в тех местах, где отсутствует хрящевая ткань между костными частями. Подвижность челюсти становится ограниченной. Если своевременно не лечить заболевание, то фиброзные спайки окостеневают, развивается костный анкилоз ВНЧС.

Статистика утверждает, что 30% всех случаев заболевания – это недолеченные хронические воспаления. Чаще всего, именно отит. Воспаление осложняется нагноением внутри уха, которое ввиду близости к суставу челюсти, распространяется и на него. После выздоровления отоларингологи констатируют факт излечения и выздоровления, ориентируясь только на слуховой проход.

Первые симптомы возникновения анкилоза проявляются позже. Может пройти не один месяц, прежде чем больной ощутит дискомфорт. Заболевания считается вялотекущим. Чтобы избежать осложнений после простудных заболеваний, необходимо делать рентген нижнечелюстного сустава, но облучать детей без серьезных причин не рекомендуется. На травмы приходится остальные 70% всех случаев. Ярко выраженная деформация нижней челюсти встречается в последнее время редко в связи с распространением медицины повсеместно.

Болевые ощущения в области сустава невозможно игнорировать. Если взрослый человек сразу может обратиться к врачу, объяснив, где и как болит, а также способен сопоставить время возникновения боли с ситуациями, которые могли привести к этому, как и подросток может пожаловаться родителям, то маленькие дети не располагают информацией и не могут разъяснить, что их беспокоит.

Родовые травмы, которые приводят к повреждению сустава, а также к перелому костного отростка могут быть обнаружены несвоевременно. Когда ребенок не может раскрыть челюсть, чтобы принять пищу, тогда это настораживается родителей или тех, кто заботится о малыше. Нередко повреждаются зоны роста внутри сустава, что и приводит к заметному уродству. Недоразвитая нижняя челюсть, отсутствие подбородка, дефекты речи – краткий список последствий анкилоза.


Анкилоз лечится только хирургическим путем

Нижняя челюсть практически совсем неподвижна. Физиологический дискомфорт граничит с невозможностью обеспечения нормального функционирования организма. Процесс принятия пищи осложнен. Острые инфекции вызывают сильное воспаление суставного хряща. Со временем воспаление расползается по прилежащим тканям, захватывая область костных отростков и мягкие ткани.

Развиваются костные и спаечные соединения между височной костью и отростком скулы. В отсутствии лечения анкилоза развивается микрогения односторонняя или двусторонняя. Иными словами – маленькая недоразвитая челюсть. В период роста человека, когда случается травма челюсти или заболевание, подобное осложнение вполне возможно.

Чтобы избежать подобных ситуаций, необходимо тщательно обследовать пациента, делая рентген челюсти, проверяя на вероятность перелома. Физиологические травмы и гнойные артриты поражают головку сустава, где находятся зоны роста.

Норма открытия челюсти у человека – ширина трех его средних пальцев руки. Именно такой метод измерения допустим. Проводить замеры с помощью линейки непрофессионально ввиду физиологических особенностей организма. Для детей, страдающих анкилозом обычная норма раскрытия челюсти – не более ширины одного пальца.

Симптомы, диагностика и перспективы

Анкилоз во взрослом возрасте по причине травмы или воспалительных процессов распознается статистически быстрее, так как больной ощущает дискомфорт, болевые ощущения, наблюдает нарушение речи. Проводится рентген, пальпация, а также опрос пациента на предмет изменений. В детском и подростковом возрасте определить анкилоз труднее.

Родителям, врачам, педагогическому персоналу необходимо быть бдительными и вести постоянный мониторинг здоровья, наблюдать за развитием ребенка, чтобы исключить любые возможные осложнения, предотвратить тяжелые последствия. Для диагностики ребенка необходимо своевременно показывать докторам узкой специализации, которые проводят индивидуальный осмотр и могут дать конкретные выводы и наблюдения, порекомендовать дальнейшие действия в случае обнаружения патологий.

Симптомы анкилоза ВНЧС:

  • Челюсть не раскрывается полностью. Ребенку сложно открывать рот, чтобы положить туда кусочек пищи. Процесс жевания осложняется болью в суставе. Ребенок предпочитает жидкую пищу, которую не нужно жевать, отказываясь от сырых овощей и фруктов, мяса. Как следствие появляется недобор веса.
  • Неудовлетворительное состояние зубов. Налет, зубной камень даже в детском возрасте, кариес, пародонтозы и пародонтит, стоматит. Это объясняется тем, что человеку трудно открывать челюсть для проведения гигиены полости рта.
  • Нарушение функции речи. Так как челюсть плохо открывается, двигательная функция по горизонтальной оси ограничена, то человек не может говорить внятно и четко. У детей в возрасте 2–5 лет в связи с этим вполне возможны задержки развития, так как ребенок не может общаться со сверстниками. Работа с логопедами не помогает, так как причина именно в физиологии.
  • Внешне заметна асимметрия лица. Только 7 случаев из 100 – это анкилоз с двусторонним развитием. Чаще всего встречается именно одностороннее повреждение сустава. При этом челюсть как бы перекошена в сторону поврежденного сустава. В случае двустороннего дефекта челюсть, словно отодвинута назад. Меняется прикус.


Диагностика на первых порах сводится к наблюдению и отслеживанию жалоб ребенка

Узкие специалисты могут дать зацепки и направить на дополнительные осмотры и рентген. В дальнейшем прояснить картину поможет МРТ, которая покажет, что конкретно происходит внутри сустава. Перспективы зависят от тяжести заболевания и ее степени. Если болезнь не зашла дальше фиброзных спаек, то хирургическое вмешательство может дать некоторые гарантии.

Если же болезнь запустили, и произошло полное окостенение сустава, то даже операция не дает 100% шансов на излечение. Как правило, в таких случаях человек остается инвалидом. Развиваются другие последствия на фоне анкилоза. Со временем пациент затухает. Невозможность нормально общаться делает его изгоем в социуме. Невозможность нормального питания сказывается на работе всего организма.

Лечение патологии

Возникновение деформации уже не лечится медикаментами. Патологию нижнечелюстного сустава у детей оперируют хирургически. Так, 80% всех случаев заболевания приходится на возраст 8–15 лет. При своевременном обнаружении лечение следует начинать не позднее стадии возникновения фиброзных спаек.

Если болезнь зашла слишком далеко и подвижность челюсти абсолютно утеряна ввиду костного сращения нижней челюсти с височной долей черепа, то хирурги могут отказаться от проведения операции ввиду слишком высокого риска. При отделении челюсти от костей черепа используют долото и другие медицинские инструменты, которые легко могут проникнуть сквозь отверстия сустава непосредственно в височную долю мозга, что может привести к мгновенному летальному исходу пациента.

Сложность устройства сустава, а также уникальная форма костных отростков не позволяет проводить типовые операции. Внутри суставной сумки множество капилляров, вен и сосудов, нервных волокон, соединительной ткани, сухожилий и связок. Восстановить такую систему идеально практически невозможно.


После операции часто возникают осложнения

Особенностями проведения операции отличаются врачи-анестезиологи. У больных ВНЧС еще до введения основного наркоза дыхательный объем снижается на 20%, емкость легких падает до 60%, а качество использования кислорода легкими снижается на 95%.

Ввиду сильной деформации челюсти возникают проблемы с интубацией пациентов. В задачи врачей-хирургов входит восстановление подвижности нижней челюсти, в случае микрогении необходимо исправить деформацию лица. После работают ортодонты, в задачи которых входит исправление прикуса челюсти.

Осложнения после операции:

  • Нарушение целостности лицевого нерва во время лечебного вмешательства. Подобная ошибка или неосторожность может привести к искажению внешнего вида лица, а также к потере подвижности лицевых мышц, асимметрии.
  • Повреждение крупных сосудов. В первую очередь возникает проблема потери крови. При стандартных операциях потеря не должна превышать 0,5 литра. Если задеты крупные сосуды, то их сразу необходимо ушивать. Порой в особо тяжелых случаях возникают настолько сильные кровотечения, что приходится перевязывать сонную артерию и останавливать операцию.
  • Воспалительные процессы после операции. Хирургическое вмешательство – всегда стресс. Суставы крайне ранимы. В них много вен, капилляров, кровеносных сосудов, которые легко рвутся при проникновении хирургических инструментов. Во время операции инструменты могут повредить слизистую оболочку полости рта, а также проникнуть в полость черепа. Операция крайне трудная и неоднозначная, но иного способа справиться с патологией пока не существует.

Послеоперационный период осложняется синяками, нагноениями, возникновением абсцессов и флегмон. Иногда операции повторяют. Или происходит цикл хирургических вмешательств. У страдающих анкилозом затруднен дыхательный процесс, поэтому возникают проблемы с интубацией при проведении хирургических вмешательств.

Обычно врачи используют в таких случаях назальную интубацию, то есть пропускают трубки непосредственно через ноздри носа. Такой шаг осложняется тем, что попадать в дыхательные проходы приходится практически вслепую. Часто повреждают слизистые оболочки дыхательных путей. Редко, но встречаются кровотечения.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава бывает одно и двусторонним. Лечится только хирургическим путем. Операции крайне опасны. Могут привести к потере чувствительности и параличу лицевых мышц. В основном заболевание возникает у детей и подростков вследствие недолеченных хронических воспалений или после травмы сустава челюсти. Болезнь имеет ярко выраженные внешние проявления. Осложняется трудностями с принятием пищи и ведения диалога.

Видео по теме

Различные патологии сустава нижней челюсти происходят нередко. К одной из них относится анкилоз ВНЧС.

Этот недуг поражает сустав и обездвиживает его. Возникает он в 80% случаев у детей и подростков, при этом поражения у лиц мужского пола происходят вдвое чаще.

Каковы причины возникновения аномалии?

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава случается по различным причинам:

  • Переломы внутри суставов.
  • Воспалительные заболевания.
  • Открытые травмы с гнойным процессом.

К данному недугу приводит и длительное нахождение в гипсе, а также долгое лечение патологий с гнойными осложнениями.

Травматизм – основная причина происхождения недуга. Травмы во время родов, падения, ранения, удары повышают риск перелома нижней челюсти, вывиха верхней, гемартроза внутри сустава.

В результате травмы или воспаления возникают области без хрящей. На них разрастаются грануляции, в дальнейшем уплотняются, и появляется плотный рубец. Именно он называется фиброзным анкилозом.

В некоторых случаях болезнь случается в результате гнойного отита среднего уха при длительном течении патологии и отсутствии лечения. Костные разрастания масштабно развиваются, спаивают височную кость с проксимальным участком ветви нижней челюсти. В итоге человека поражает анкилоз сустава нижней челюсти.

Аномалия бывает двусторонней – фиброзной или костной с двух сторон или с одной стороны фиброзной, а с противоположной – костной. В таких случаях налицо абсолютная неподвижность челюсти.

Разновидности анкилоза ВНЧС

Болезнь бывает костного и фиброзного типа.

Фиброзный анкилоз характеризуется особой патологией – контрактурой кисти. Это значит, что мышцы в здоровом положении сгибают фаланги и распрямляют другие дистальные фаланги. При возникновении ретракции мышц пятнисто-фаланговые суставы согнуты, при этом межфаланговые пребывают в состоянии гиперэкстензии.

Болезнь классифицируется в зависимости от месторасположения: внутрисуставная, капсулярная и внесуставная.

Различают полный и неполный анкилоз. В первом случае подвижность отсутствует на 100%, во втором – частично сохранена.

Какие признаки имеет анкилоз сустава?

Основной симптом, который присутствует при диагнозе «анкилоз ВНЧС» - это отсутствие движений сустава. Остальные характерные черты зависят от того, в каком состоянии был обездвижен сустав. Если пострадавший сустав колена находится в согнутом положении, и в таком виде возникла данная патология, то существует риск неподвижности пациента в будущем.

Если травма с последующей фиксацией произошла в прямом состоянии, больной в дальнейшем будет ходить без проблем. Анкилоз фиброзного типа определяется болезненными ощущениями в суставе с выполнением качательных действий. При костном анкилозе боль отсутствует.

Заболеванию сопутствует микрогения, которая искажает лицо пациента и нарушает психику.

Помимо ВНЧС анкилоз возникает и у зубов. В этом случае временный маляр не выпадает из-за отсутствия постоянного зуба. Болезнь означает потерю периодонтальной связи и крепкую фиксацию кости с корневым цементом.

Основным признаком патологии является наличие второго временного моляра, при этом постоянный не появляется и не растет. Такой зуб меньше остальных и нередко наклонен в сторону. Подобная аномалия является не такой серьезной, как вывих ВНЧС с последующим анкилозом, устраняется путем установки искусственной коронки.

Как диагностируется анкилоз ВНЧС?

Когда пациент подозревает у себя эту аномалию, он отправляется к доктору. На осмотре врач обнаруживает проблемы с открытием рта, при этом промежуток между верхней и нижней челюстями при попытке это сделать составляет всего 1 см и даже меньше. Норма равна трем средним пальцам руки человека. Еще одним признаком, подтверждающим анкилоз височно-нижнечелюстного состава, является асимметрия лица.

Для диагностики показана ортопантомография, компьютерная и рентгенография, в результате которых обнаруживаются особые признаки недуга: отсутствие наполовину или полностью щели в суставе, разрушение ветви нижней челюсти, поражение суставной головки. В качестве дополнительных исследований проводится артрография с контрастом. Чтобы определить состояние прикуса, врач рекомендует выполнить исследование диагностической модели челюсти.

Важно различать патологию с другими недугами, имеющими схожие признаки. Например, опухоль челюсти, рубцы, инородные предметы из металла и другое.

Лечение анкилоза ВНЧС. Хирургические и ортодонтические методы

Если болезнь имеет начальную стадию, в качестве лечения проводится консервативные методы. К ним относится физиотерапия, инъекции гидрокортизона внутрь сустава. В дополнение возможна редрессация – раскрытие челюстей насильственными методами под наркозом.

Устранение патологии в стойкой форме проводится только хирургическим путем с дальнейшим ортодонтическим восстановлением. На операции пациента избавляют от деформации лица и возвращают функционирование нижней челюсти. Большое значение имеет анестезия пациента, так как интубация вызывает трудности. В таком случае, если нет возможности провести назотрахеальную интубацию, проводится трахеотомия.

После операции для недопущения рецидивов назначается фиксация нижней челюсти шинами и специальными внутриротовыми приспособлениями, массаж, механотерапия, миогимнастика.

Физиотерапия оказывает положительное влияние на процесс выздоровления. Процедуры снимают воспаление и боль, уменьшают отек и восстанавливают подвижность пораженного сустава. В тяжелых случаях показана артропластика, когда производится разъединение концов костей суставов с созданием обновленных поверхностей, между которыми устанавливают прокладки из особой ткани. Неправильное положение суставов лечат остеотомией – выпрямлением. Если случай сложен, проводится замена сустава полностью.

Прогноз лечения и профилактические меры

Если анкилоз ВНЧС не был вылечен своевременно, возникает сложная асимметрия лица и функциональные проблемы. Грамотная коррекция хирургическим путем при своевременном обращении к врачу нормализует работу нижней челюсти и восстановит внешность. Однако в последующем отмечается большая частота рецидивов. Это значит, что важно после операции проводить некоторые профилактические меры.

В первую очередь необходимо избегать травм и гнойных патологий сустава. Показана реабилитация после операции, а также качественная ортодонтическая терапия у опытного специалиста.

Состояние патологического характера, связанное с малой подвижностью или же полным прекращением движения в области нижней челюсти, которое спровоцировано возникшим сращиванием костных тканей или же фиброзных тканей на поверхности самого сустава, имеет название анкилоза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Подобный вид патологического состояния, не редкое явление в хирургии с направлением в челюстно-лицевую часть. Малоподвижность с повреждением ВЧС, который часто сопровожден отсутствием движений нижней челюсти и изменением структуры стойкого характера, встречается в возрасте до 14 лет. Подобный патологический процесс развивается в детском и подростковом возрасте в 85% случаев. Что примечательно, анкилоз ВНЧС, чаще регистрируется у мужчин, нежели у женской половины населения.

Сопровождено подобное патологическое изменение недоразвитием непосредственно самой нижней челюсти, а также нарушениями в работе самого сустава и выраженными дефектами эстетического характера. Анкилоз сустава нижней челюсти требует продолжительного лечения с применением методов хирургии и коррекции ортодонтического типа.

Причины возникновения патологии

В большинстве случаев, причиной развития анкилоза нижней челюсти, становятся недуги с гнойно-воспалительным процессом в самой суставной сумке и рядом расположенных тканях и органах. Так, процессы гнойного и воспалительного характера, могут быть причиной последующего малоподвижность нижнечелюстного сустава:

  • Воспалительные процессы в суставе нижней челюсти;
  • Гнойно-некротические процессы в костях гематогенного типа;
  • Разлитые гнойные воспаления клетчатки вокруг челюсти;
  • Отиты гнойного типа в среднем ухе;
  • Мастоидит

Часто, причиной подобного патологического процесса, становится бактериальное заражение крови новорожденных с определенными очагами метастазирования в суставных частях костей.

Иными видами причин, влекущими за собой развитие анкилоза НЧ, являются:

  • Травмы в процессе родового процесса;
  • Травмы после ударов прямого касания;
  • Падения с больших высот

После вышеперечисленных повреждений, возможно развитие переломов отростка нижней челюсти, что приводит к накоплению крови в суставной полости.
Процессы патологического воспалительного характера или же различные травмы, могут стать причиной лишения хряща своего покрытия. Затем, на них начинает развиваться процесс грануляции, уплотнения и образования рубцовой специфической ткани. Запущенность процесса приводит к полной неподвижности сустава.

Классификация анкилоза ВНЧС

Анкилоз принято разделять на: врожденный и приобретенный. Так, врожденный тип анкилоза, достаточно редко встречается в медицинских кругах, и в большинстве случаев, сопровожден наложением различных аномальных процессов в области челюсти. Помимо этого, ВНЧС, может развиваться только с одной стороны.

Характер изменений в суставных сумках, также разделяется на два подтипа:

  • Фиброзный анкилоз внчс;
  • Костный анкилоз внчс

Анкилоз височно — нижнечелюстного сустава у детей и в подростковом возрасте чаще встречается костного типа. Это обусловлено тем, что в период активного роста, костная ткань имеет высокие способности к разрастанию. В более зрелом возрасте, развивается фиброзный анкилоз.

Симптомы анкилоза ВНЧС

Одним из базовых признаков, с которым пациенты обращаются к специалисту – невозможность полноценно открыть рот на всю возможную ширину. При этом процессе нарушается процесс приема еды и снижается четкость разговорной речи. Пациент может есть только жидкую или наполовину жидкую пищу. Одним из самых опасных моментов развития анкилоза ВНЧС, является рвота. В процесс извержения желудочного содержимого, человек может захлебнуться рвотными массами, или же возможно попадание рвотных масс в дыхательные пути, что приводит к удушью.

Характерными симптомами анкилоза нижней челюсти в детском возрасте, являются:

  • Деформирование лицевых частей черепа;
  • Аномальное развитие зубов;
  • Не физиологический прикус;
  • Нарушение процесса прорезывания зубов;
  • Перекрестный прикус;
  • Патологии самой челюсти;
  • Недоразвитость одной трети лица

Для пациентов, страдающих от анкилоза нижней челюсти, не редки проявления ночныхапноэ, западения языка и затруднения дыхания.

Диагностика

Первыми, необходимыми методами диагностики, являются – полный осмотр пациента, и сбор анамнеза. При развитом анкилозе, человек не может открыть рот, а отведение нижней челюсти не превышает 1.5 см. При этом, пространство между верхними зубами и нижними, представляет ширину в 3 пальца человека.
Важными методами диагностики являются:

  1. Ортопанотомография;
  2. Рентгенографическое исследование;
  3. Компьютерная томография;
  4. Контрастная артрография;
  5. Электромиография

При проведении информативных методов диагностики, включающих в себя рентгенографическое исследование и компьютерною томографию, обнаруживают явные признаки сращения сустава, проявляющиеся в патологическом соединении щели сустава, а также разрушении головки НЧ сустава, смещение и значительное укорачивание ветви нижней челюсти.

Для того чтобы оценить прикус и окклюзивные контакты, делают специальное исследование, с применением диагностических моделей.

Заболевания височно нижнечелюстного сустава

Необходимо отличать анкилоз ВНЧС от других видов патологий, вызывающих ограниченную подвижность сустава. Такими видами изменений являются:

  • Опухолевые процессы в челюсти – одонтомы, остеомы, саркомы;
  • Рубцевания кожных покровов;
  • Образование рубцов на слизистых оболочках полости рта;
  • Миозит оссифицирующего характера

Методы лечения

На первых этапах развития заболевания, возможно применение консервативных методов, включающих в себя физиотерапевтические процедуры, внутрисуставные уколы гормона гидрокортизона, механотерапию.
К методам физиотерапии относятся:

  1. Физиотерапия ультразвуковыми волнами;
  2. Фонофорез;
  3. Электрофорез с применением гиалуроновой кислоты;
  4. Электрофорез с применением йодида калия

В особых клинических случаях, показано применение насильного раздвижения верхней и нижней челюсти под общей анестезий. Также, возможно рассечение сращений внутри суставной сумки фиброзного характера, с последующим выведением головки нижней челюсти.

При диагностике фиброзного или же нижнечелюстного анкилоза костного характера, лечение возможно только хирургически путем, с применением специфических мероприятий в сфере ортодонтии. Главными целями, которые преследуют врачи при проведении оперативного вмешательства, являются:

  • Устранение лицевых деформаций;
  • Полное восстановление функциональных особенностей в нижней челюсти

Особый пункт в проведении оперативного вмешательства, занимает правильная анестезия, так как правильная интубация затрудняется по техническим причинам. Случается так, что при сужении носовых ходов или же при искривлении перегородки носа, необходимо проведение трахеотомии.
В ходе хирургической операции, возможно несколько способов ведения, включающих в себя:

  1. Проведение операции пересечения ветви кости для исправления врожденных или же приобретенных деформаций, с дальнейшим вытяжением скелета;
  2. Операция пересечения с дальнейшим проведением изменений в суставе нижней челюсти и пластическим изменением костных структур нижней челюсти;
  3. Проведение остеотомии, с дальнейшей постановкой аутотранспланта

После проведения операции, для того чтобы избежать возникновения повторного развития патологического процесса, применяют специальную фиксацию нижней челюсти. В период реабилитации, проводят постепенное массажирование мышц жевателей, а также гимнастические упражнения для частично атрофированных мышц.

После хирургической операции, показано проведение лечения ортодонтического характера, позволяющее сделать прикус нормальным и выровнять положение зубов.

Прогноз недуга и меры профилактики

Анкилоз нижней челюсти, является опасным заболеванием и при постановке диагноза, необходимо назначение своевременного, адекватного лечения. Если же процесс не лечить на самых первых стадиях, то возможно развитие тяжелых форм недуга в тяжелых проявлениях, для которых характерно сильное изменение форм лицевого скелета, и множество различных функциональных расстройств.

В случае, если терапия консервативной методикой не дала положительных результатов, назначают хирургическое вмешательство. Оно позволит больному исправить проблемы с лицом, открывать полноценно нижнюю челюсть, восстановить дыхательные функции. Но статистика медицинских источников гласит, что в случае запущенных форм анкилоза нижней челюсти, проведение хирургического лечения не дает полноценной гарантии на излечение.

Базовой мерой профилактики недуга, является своевременная диагностика и лечение возможных травм на лице. Кроме того, важно своевременно лечить возможные процессы гнойного характера в организме.

– патологическая тугоподвижность или неподвижность нижней челюсти, вызванная фиброзным или костным сращением суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава. Признаками анкилоза ВНЧС служит ограничение открывания рта, деформация нижней челюсти, асимметрия лица, нарушения прикуса, функции дыхания, жевания, речи и т. д. Обследование пациента с анкилозом включает рентгенографию и КТ ВНЧС, контрастную артрографию, ортопантомографию, электромиографию, анализ диагностических моделей челюстей. Лечение анкилоза ВНЧС может быть консервативным (физиотерапия, механотерапия, внутрисуставные инъекции) или хирургическим (остеотомия нижней челюсти с вытяжением или артропластикой), дополненным ортопедической коррекцией.

Общие сведения

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоз, артрит , артроз ВНЧС , вывих нижней челюсти) в челюстно-лицевой хирургии встречаются сравнительно часто. Анкилоз ВНЧС – поражение височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающееся существенным ограничением движения (иногда полной неподвижностью) и стойкой деформацией нижней челюсти. В 80% случаев анкилоз ВНЧС развивается в детском и подростковом возрасте. У лиц мужского пола анкилозы ВНЧС встречаются в 2 раза чаще. Анкилоз ВНЧС сопровождается недоразвитием нижней челюсти, нарушением функции сустава, выраженным эстетическим дефектом, требующими длительного, поэтапного хирургического лечения и ортодонтической коррекции. Вопросы профилактики и устранения последствий анкилоза ВНЧС выходят за рамки стоматологии и требуют участия специалистов в области педиатрии , отоларингологии , травматологии , пластической хирургии .

Причины анкилоза ВНЧС

Анкилоз ВНЧС чаще всего является исходом гнойно-воспалительных заболеваний самого сустава или расположенных в непосредственной близости с ним ЛОР-органов: артрита ВНЧС , гематогенного остеомиелита нижней челюсти, околочелюстных флегмон , гнойного среднего отита , мастоидита и др. Нередко причиной формирования анкилоза ВНЧС у детей выступает сепсис новорожденных , протекающий с образованием гнойных метастатических очагов в суставах и костях.

Другая группа причин, приводящих к анкилозу ВНЧС, связана с его повреждением в результате родовой травмы , прямого удара, падения с высоты, огнестрельных ранений и т. д. В этих случаях может происходить перелом мыщелкового отростка нижней челюсти, вывих нижней челюсти, скопление крови (гемартроз) в полости сустава.

Воспалительные процессы или травмы приводят к образованию на суставных поверхностях участков, лишенных хрящевого покрытия. На них происходит разрастание грануляций, которые, уплотняясь, образуют между двумя поверхностями сустава плотную рубцовую ткань – фиброзный анкилоз ВНЧС. Впоследствии в процессе оссификации соединительной ткани формируется неподвижное костное сращение мыщелкового отростка и височной кости, т. е. костный анкилоз ВНЧС. В детском возрасте костному анкилозу довольно часто предшествует деформирующий остеоартроз ВНЧС.

Классификация анкилоза ВНЧС

По происхождению различают врожденные и приобретенные анкилозы ВНЧС. Врожденная тугоподвижность ВНЧС встречается редко и, как правило, сочетается с другими аномалиями развития челюстно-лицевой области. Кроме этого, анкилоз ВНЧС может быть односторонним (93% случаев) и двусторонним (7%); при этом правый и левый височно-нижнечелюстные суставы поражаются с одинаковой частотой.

С учетом характера изменений суставных поверхностей анкилозы ВНЧС делятся на фиброзные и костные. В детском и юношеском возрасте чаще всего формируется костное сращение суставов, что связано с высокой костеобразовательной способностью у детей; в зрелом возрасте – фиброзный анкилоз ВНЧС. Также в структуре патологии выделяют частичный и полный анкилоз ВНЧС: в первом случае на суставных поверхностях сохраняются остатки хрящевой ткани; во втором – развивается полная неподвижность нижней челюсти.

Симптомы анкилоза ВНЧС

Основной жалобой пациентов с анкилозом ВНЧС является невозможность открыть рот на достаточную ширину, в связи с чем затрудняется прием пищи и нарушается четкость речи. Больные вынуждены питаться жидкой или полужидкой пищей, которая проходит сквозь щель между зубными рядами или имеющиеся дефекты зубных рядов. При возникновении рвоты пациентам с анкилозом ВНЧС угрожает аспирация рвотных масс и асфиксия .

Если анкилоз ВНЧС развивается в детском возрасте, он сопровождается деформацией лицевого скелета, аномалиями зубов , неправильным прикусом , нарушением прорезывания зубов . При одностороннем анкилозе ВНЧС средняя линия лица смещается в сторону поражения, развивается перекрестный прикус : при двустороннем поражении подбородок смещается кзади, формируется микрогения и недоразвитие нижней трети лица («птичье лицо»), прогнатия в сочетании с глубоким прикусом . Нарушение питания детей может приводить к гипотрофии и задержке физического развития.

Для пациентов с анкилозом ВНЧС характерно нарушение дыхания, особенно во время сна – храп , ночные апноэ , западение языка. Затруднения или невозможность проведения полноценной гигиены полости рта при анкилозе ВНЧС приводит к образованию зубного налета и зубного камня , развитию кариеса , гингивита и пародонтита .

Диагностика анкилоза ВНЧС

При осмотре пациента с анкилозом ВНЧС обнаруживается ограничение или невозможность открывания рта: амплитуда отведения нижней челюсти обычно не превышает 1 см, тогда как в норме расстояние между резцами верхней и нижней челюсти составляет ширину 3-х средних пальцев руки пациента. Также характерно отсутствие в пораженном височно-нижнечелюстном суставе скользящих движений по горизонтали, асимметрия лица.

Лечение анкилоза ВНЧС

В начальных стадиях фиброзного анкилоза ВНЧС применяются консервативные методы лечения: физиотерапия (ультразвуковая терапия , ультрафонофорез , электрофорез гиалуронидазы, йодида калия), внутрисуставные инъекции гидрокортизона , механотерапия . В некоторых случаях, наряду с перечисленными процедурами, прибегают к редрессации - на­сильственному раздвижению челюстей под наркозом или рассечению фиброзных сращений внутри сустава с низведением головки нижней челюсти.

Лечение стойкого фиброзного и костного анкилоза ВНЧС только хирургическое, дополненное в дальнейшем ортодонтическими мероприятиями. Основными целями оперативной коррекции анкилоза ВНЧС служат устранение деформаций лица и восстановление функции нижней челюсти. Важную роль в успешном хирургическом лечении анкилоза ВНЧС играет анестезиологическое обеспечение операции, поскольку интубация таких больных технически затруднена. В ряде случаев (при атрезии или сужении носовых ходов, искривлении носовой перегородки) при невозможности назотрахеальной интубации требуется проведение трахеотомии .

Для хирургической коррекции анкилоза ВНЧС предложены различные варианты и способы: остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением , остеотомия с артропластикой ВНЧС и костной пластикой ветви нижней челюсти костным аутотрансплантатом или аллотрансплантатом и др., выбор которых определяется характером и выраженностью деформации. В послеоперационном периоде для предупреждения рецидивов анкилоза ВНЧС применяется фиксация нижней челюсти с помощью внутриротовых шин и аппаратов, назначается ранняя дозированная механотерапия, массаж жевательных мышц, миогимнастика, физиотерапия.

В дальнейшем проводится активное ортодонтическое лечение , позволяющее нормализовать положение зубов и прикус. После окончания роста костей лицевого скелета пациенты, прооперированные по поводу анкилоза ВНЧС, могут нуждаться в проведении пластической операции (ментопластики).

Прогноз и профилактика анкилоза ВНЧС

Без хирургического лечения анкилоз ВНЧС неизбежно вызывает тяжелые деформации лицевого скелета и стойкие функциональные расстройства. Своевременная и адекватная хирургическая коррекция анкилоза ВНЧС в большинстве случаев позволяет нормализовать функцию нижней челюсти и улучшить эстетику лица. Тем не менее, достаточно высокий процент рецидивов тугоподвижности височно-нижнечелюстного сустава говорит о необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения и реабилитации больных.

Первичная профилактика анкилоза ВНЧС заключается в предупреждении травм и гнойно-септических заболеваний нижней челюсти. Мерами профилактики рецидивов анкилоза ВНЧС служат правильный выбор хирургической тактики, технически безукоризненное выполнение всех этапов операции, ранняя и активная реабилитация, рациональное ортодонтическое лечение.


Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава - фиброзное или костное сращение суставных поверхностей, обусловливающее частичное или полное исчезновение суставной щели.

Классификация
1. По этиологии:
. инфекционный,
. травматический.
2. По морфологическому субстрату процесса:
. костный (чаще у детей и юношей),
. фиброзный (у лиц зрелого возраста).
3. По локализации процесса:
. односторонний,
. двусторонний.
4. По степени распространения спаек:
. неполный, или частичный,
. полный, или распространенный.
5. По характеру сопутствующих изменений костей лица:
. с микрогенией,
. без микрогении.

Этиология. Причиной внутрисуставных сращений могут быть инфекционные остеоартриты и травмы, в том числе родовые; в единичных случаях отмечается тугоподвижность в суставе, возникающая еще до рождения ребенка.

Механизм развития костного анкилоза. Сместившаяся головка нижней челюсти сохраняет эпифизарные зоны роста, продолжающие функционировать - продуцировать новую костную ткань, которая постепенно заполняет нижнечелюстную ямку, срастается с ней и приводит к анкилозу.

Клиника. Симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение раскрывания рта, т.е. ограничение опускания нижней челюсти и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали.

Степень подвижности головки нижней челюсти определяется путем ее пальпации впереди козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода. При фиброзном анкилозе определяется едва заметная подвижность головки нижней челюсти, чего нет при синостозе.

При обследовании взрослого больного, у которого анкилоз развился в детском возрасте, обнаруживают выраженную задержку роста пораженной половины нижней челюсти и всей соответствующей половины лица. Однако и у детей с анкилозами заметна ассиметрия лица вследствие смещения подбородка и кончика носа в больную сторону, уменьшения всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти (односторонняя микрогения или мандибулярная ретрогнатия). К тому же ушная раковина на больной стороне может быть расположена ниже, чем на здоровой. В результате этого здоровая половина лица выглядит запавшей и уплощенной. Подбородок смещен в больную сторону, которая вследствие размещения нормального объема мягких тканей в области уменьшенных в размерах тела и ветви нижней челюсти кажется более округлой и создает впечатление здоровой. Поэтому бывают случаи, когда неопытный врач принимает здоровую сторону за больную и даже предпринимает операцию на здоровом суставе. В связи с этим нужно тщательно определить основные размеры нижней челюсти с обеих сторон.

Если в детском возрасте поражаются оба сустава, развивается двусторонняя микрогения, характеризующаяся так называемым птичьим лицом, т.е. резким недоразвитием всего нижнего отдела лица.

В случае развития анкилоза у взрослого человека, у которого уже закончилось формирование скелета, задержка в развитии нижней челюсти незначительная или совершенно отсутствует.

В результате длительного анкилозирования резко нарушается функция питания и речи, особенно при двусторонних фиброзных и костных анкилозах. В этих случаях вследствие недостаточного раскрывания рта полностью или почти полностью исключается прием пищи нормальной консистенции. Больные питаются жидкой или кашицеобразной пищей через узкую щель между зубными рядами, через щель на месте отсутствующего зуба или позадимолярную щель; хлеб им приходится протирать пальцем сквозь щели между зубами.

Невозможность нормального приема и разжевывания пищи приводит к появлению гингивита, патологических десневых карманов, к отложению большого количества зубного камня, множественному поражению зубов кариозным процессом и веерообразному смещению зубов. Такие больные, как правило, ослабленные, истощенные и имеют нездоровый цвет лица; у большинства из них отмечается пониженная или нулевая кислотность желудочного сока из-за нарушения секреции желудка. Однако в некоторых случаях больные хорошо адаптируются к таким условиям приема пищи и питание их при этом почти не нарушено. Речь больных с анкилозом нарушена и затруднена.

Недоразвитие челюсти приводит к западению языка во время сна на спине, вследствие чего спать в этом положении совсем невозможно или сон сопровождается сильнейшим храпом. Постоянное недосыпание приводит к истощению нервной системы, больной становится раздражительным, худеет и теряет работоспособность.

Рентгенологические признаки костного анкилоза: полное или частичное отсутствие суставной щели, перехода структуры одной кости в другую и отсутствие изображения контуров тех отделов костей, которые образуют сочленение.

Если анкилоз развился в раннем детстве, на рентгенограмме будет определяться укорочение и утолщение мыщелкового отростка, «шпора» в области угла нижней челюсти, наличие непрорезавшихся моляров в области ветви нижней челюсти.

Вырезка нижней челюсти уменьшена, сливается с отростками ветви нижней челюсти или имеет остроугольную форму.

При фиброзном анкилозе суставная полость сужена, однако на большем или даже на всем своем протяжении она достаточно четко контурируется. Головка и шейка нижней челюсти при неосложненном фиброзном анкилозе могут несколько утолщаться или сохранять свою нормальную форму. При осложненном (т.е. при вторичном деформирующем артрозе) головка нижней челюсти либо уже разрушена, либо представляет собой бесформенный конгломерат разросшейся костной ткани, отделенный от височной кости узкой полоской суставной полости.

Диагноз анкилоза должен основываться на данных анамнеза (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), клинического и рентгенографического обследования, а именно:
. стойкое полное или частичное ограничение движений в височно - нижнечелюстном суставе;
. деформация мыщелкового отростка;
. изменение размеров и формы нижней челюсти на пораженной стороне;
. наличие рентгенографических признаков анкилоза.

Лечение
Задачей хирурга является восстановление подвижности нижней челюсти, а при сочетании анкилоза с микрогенией (ретрогнатией) - исправление формы лица.

Лечение фиброзного анкилоза следует начинать с консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (раствор калия йодида, лидаза, гиалуронидаза, 2 раза в неделю; на курс 5-6 инъекций). Под влиянием гидрокортизона рассасываются фиброзные спайки внутри сустава (особенно молодые).

При недостаточном эффекте терапии возможно проведение насильственного открывания рта (редрессация) в сочетании с указанными методами лечения и механотерапией.

Лечение костного анкилоза осуществляется только хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонтические и ортопедические мероприятия.

Все современные хирургические методы, применяемые для лечения анкилоза, можно разделить на следующие основные группы:
1. Экзартикуляция головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного отростков вместе с нижерасположенным участком ветви челюсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или костно-хрящевым трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или другим эксплантатом;
2. Остеотомия по линии бывшей полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и покрытием ее каким-либо колпачком-прокладкой;
3. Рассечение или разрыв рубцов, образовавшихся внутри суставной капсулы, низведение мыщелкового отростка вниз, интерпозиция остеотомированных фрагментов различными биоматериалами.