Время кровотечения. Свертываемость крови – норма у детей и отклонения

Свертываемость крови должна быть нормальной, поэтому в основе гемостаза лежат равновесные процессы. Нельзя, чтобы наша ценная биологическая жидкость сворачивалась – это грозит серьезными, смертельно опасными, осложнениями (). Напротив, медленное образование кровяного сгустка может обернуться неконтролируемым массивным кровотечением, что также способно повлечь гибель человека.

Сложнейшие механизмы и реакции, привлекая ряд веществ на том или ином этапе, поддерживают это равновесие и таким образом дают возможность организму довольно быстро справляться самому (без привлечения какой-либо посторонней помощи) и восстанавливаться.

Норма свертываемости крови не может быть определена каким-то одним параметром, ведь в этом процессе участвуют многие компоненты , активирующие друг друга. В связи с этим, анализы на свертываемость крови бывают разные, где интервалы их нормальных значений преимущественно зависят от метода проведения исследования, а также в иных случаях – от пола человека и прожитых им дней, месяцев, лет. И вряд ли читателя удовлетворит ответ: «Время свертывания крови составляет 5 – 10 минут» . Остается масса вопросов…

Все важны и все нужны

Остановка кровотечения опирается на архисложный механизм, включающий множество биохимических реакций, к участию в котором привлекается огромное количество различных компонентов, где каждый из них играет свою определенную роль.

схема свертывания крови

Между тем, отсутствие или несостоятельность хоть какого-то одного фактора свертывания или противосвертывания может расстроить весь процесс. Вот всего лишь несколько примеров:

• Неадекватная реакция со стороны стенок сосудов нарушает кровяных пластинок – , что «почувствует» первичный гемостаз;
• Низкая способность эндотелия синтезировать и выделять ингибиторы агрегации тромбоцитов (основной – простациклин) и естественные антикоагулянты () сгущает движущуюся по сосудам кровь, что приводит к формированию в кровотоке абсолютно ненужных организму свертков, которые до поры до времени могут спокойно «сидеть» прикрепленными к стеночке какого-либо сосуда. Эти становятся очень опасными, когда отрываются и начинают циркулировать в кровеносном русле – тем самым они создают риск сосудистой катастрофы;
• Отсутствием такого плазменного фактора, как FVIII, обусловлена болезнь, сцепленная с полом – А;
• Гемофилия В обнаруживается у человека, если по тем же причинам (рецессивная мутация в Х-хромосоме, которая, как известно, у мужчин только одна) имеет место недостаточность фактора Кристмана (FIX).

Вообще, все начинается еще на уровне поврежденной сосудистой стенки, которая, секретируя вещества, необходимые для обеспечения свертываемости крови, привлекает циркулирующие в кровотоке кровяные пластинки – тромбоциты. К примеру, «зазывающий» тромбоциты к месту аварии и способствующий их адгезии к коллагену – мощному стимулятору гемостаза, должен своевременно начать свою деятельность и хорошо работать, чтобы в дальнейшем можно было рассчитывать на формирование полноценной пробки.

Если тромбоциты на должном уровне используют свои функциональные возможности (адгезивно-агрегационная функция), быстро включаются в работу другие компоненты первичного (сосудисто-тромбоцитарного) гемостаза и в короткие сроки формируют тромбоцитарную пробку, то для того, чтобы остановить кровь, вытекающую из сосуда микроциркуляторного русла, можно обойтись и без особого влияния остальных участников процесса свертывания крови. Однако для образования полноценной пробки, способной закрыть травмированный сосуд, который имеет более широкий просвет, без плазменных факторов организму не справиться.

Таким образом, на первом этапе (сразу после получения травмы сосудистой стенки) начинают идти последовательные реакции, где активация одного фактора дает толчок к приведению в активное состояние остальных. И если где-то чего-то не хватает или фактор оказывается несостоятельным, процесс свертываемости крови затормаживается или обрывается вовсе.

В целом, механизм свертывания состоит из 3 фаз, которые должны обеспечивать:

• Образование сложного комплекса активированных факторов (протромбиназы) и превращению белка, синтезируемого печенью – , в тромбин (фаза активации );
• Трансформация растворенного в крови белка – фактора I ( , FI) в нерастворимый фибрин осуществляется в фазе коагуляции ;
• Завершение процесса свертывания формированием плотного фибринового сгустка (фаза ретракции ).

Анализы на свертываемость крови

Многоэтапный каскадный ферментативный процесс, конечной целью которого является образование сгустка, способного закрыть «брешь» в сосуде, для читателя, наверняка, покажется запутанным и непонятным, поэтому достаточным будет напоминание, что данный механизм обеспечивают различные факторы свертывания, ферменты, Са 2+ (ионы кальция) и многообразие прочих компонентов. Однако в этой связи пациентов довольно часто интересует вопрос: как обнаружить, если с гемостазом что-то не в порядке или успокоиться, зная, что системы работают нормально? Конечно, для таких целей существуют анализы на свертываемость крови.

Самым распространенным специфическим (локальным) анализом состояния гемостаза считается широко известная, нередко назначаемая терапевтами, кардиологами, а также акушерами-гинекологами, наиболее информативная .

Между тем, следует заметить, что проведение такого количества тестов не всегда оправдано. Это зависит от многих обстоятельств: что ищет врач, на каком этапе каскада реакций он сосредотачивает свое внимание, сколько времени в распоряжении медицинских работников и т. д.

Имитация внешнего пути свертываемости крови

Например, внешний путь активации свертывания в лабораторных условиях может имитировать исследование, называемое медиками протромбином по Квику, пробой Квика, протромбиновым (ПТВ) или тромбопластиновым временем (все это разные обозначения одного анализа). В основе указанного теста, который находится в зависимости от факторов II, V, VII, X, лежит участие тканевого тромбопластина (он в ходе работы над образцом крови присоединяется к цитратной рекальцинированной плазме).

Пределы нормальных значений у мужчин и у женщин одного возраста не отличаются и ограничиваются диапазоном 78 – 142%, однако у женщин, ждущих ребенка, этот показатель слегка повышен (но слегка!). У детей, наоборот, нормы находятся в пределах меньших значений и возрастают по мере приближения к совершеннолетию и дальше:

Отражение внутреннего механизма в условиях лаборатории

Между тем, чтобы определить нарушение свертываемости крови, обусловленное сбоем работы внутреннего механизма, тканевой тромбопластин при проведении анализа не применяют – это позволяет плазме использовать исключительно собственные резервы. В условиях лаборатории внутренний механизм прослеживают, ожидая пока кровь, взятая из сосудов кровеносного русла, свернется сама. Начало этой сложной каскадной реакции совпадает с активацией фактора Хагемана (фактор XII). Запуск данной активации обеспечивают различные условия (контакт крови с поврежденной стенкой сосудов, клеточными мембранами, которые претерпели определенные изменения), поэтому ее называют контактной.

Контактная активация возникает и вне организма, например, когда кровь попадает в чужеродную среду и соприкасается с ней (контакт со стеклом в пробирке, инструментарием). Удаление из крови ионов кальция никак не отражается на запуске этого механизма, однако процесс не может завершиться образованием сгустка – он обрывается на этапе активации фактора IX, где без ионизированного кальция уже не обойтись.

Время свертывания крови или время, в течение которого она, пребывая до того в жидком состоянии, выливается в форму эластичного сгустка, зависит от скорости превращения белка фибриногена, растворенного в плазме, в нерастворимый фибрин. Он (фибрин) образует нити, которые удерживают красные кровяные тельца (эритроциты), заставляя их формировать сверток, закрывающий собой отверстие в поврежденном кровеносном сосуде. Время свертывания крови (1 мл, взятый из вены – метод Ли-Уайта) в таких случаях в среднем ограничивается 4 – 6 минутами. Однако норма свертываемости крови, безусловно, имеет более широкий диапазон цифровых (временных) величин:

1. Кровь, взятая из вены, переходит в форму сгустка от 5 до 10 минут;
2. Время свертывания по Ли-Уайту в стеклянной пробирке составляет 5 – 7 минут, в пробирке из силикона оно удлиняется до 12- 25 минут;
3. Для крови, взятой из пальца, нормальными считаются показатели: начало – 30 секунд, окончание кровотечения – 2 минуты.

К анализу, отражающему внутренний механизм, обращаются при первых подозрениях на грубые нарушения свертываемости крови. Тест весьма удобен: проводится быстро (пока кровь течет или сгусток в пробирке образует), обходится без особых реактивов и сложного оборудования, в специальной подготовке пациент не нуждается. Разумеется, нарушения свертываемости крови, обнаруженные подобным образом, дают основание предполагать ряд существенных изменений в системах, обеспечивающих нормальное состояние гемостаза, и заставляют проводить дальнейшие исследования с целью выявления истинных причин патологии.

При увеличении (удлинении) времени свертываемости крови можно подозревать:

• Дефицит плазменных факторов, предназначенных для обеспечения свертывания, или же врожденную их неполноценность, невзирая на то, что в крови они пребывают на достаточном уровне;
• Серьезную патологию печени, повлекшую функциональную несостоятельность паренхимы органа;
• (в фазе, когда способность крови сворачиваться идет на убыль);

Время свертываемости крови удлиняется в случаях использования гепаринотерапии, поэтому пациентам, получающим данный , сдавать анализы, свидетельствующие о состоянии гемостаза, приходится довольно часто.

Рассматриваемый показатель свертываемости крови уменьшает свои значения (укорачивается):

• В фазе высокой коагуляции () ДВС-синдрома;
• При других заболеваниях, повлекших патологическое состояние гемостаза, то есть, когда пациент уже имеет нарушения свертываемости крови и отнесен к группе повышенного риска образования тромбов (тромбоз, и т. п.);
• У женщин, использующих для контрацепции или с целью лечения в течение длительного времени оральные средства, содержащие гормоны;
• У женщин и мужчин, принимающих кортикостероиды (при назначении кортикостероидных препаратов возраст имеет весьма важное значение – многие из них у детей и пожилых людей способны вызвать существенные изменения со стороны гемостаза, поэтому запрещены к применению в этой группе).

В целом, нормы мало отличаются

Показатели свертываемости крови (норма) у женщин, мужчин и детей (имеется в виду один возраст для каждой категории), в принципе, мало отличаются, хотя отдельные показатели у женщин изменяются физиологически (до, во время и после месячных, в период беременности), поэтому пол взрослого человека все же учитывается при проведении лабораторных исследований. Кроме этого, у женщин в период вынашивания ребенка отдельные параметры даже должны несколько сдвигаться, ведь организму предстоит остановить кровотечение после родов, поэтому свертывающая система начинает готовиться загодя. Исключение в отношении некоторых показателей свертываемости крови составляет категория детей первых дней жизни, например, у новорожденных ПТВ на пару-тройку выше, нежели у взрослых лиц мужского и женского пола (норма взрослых – 11 – 15 секунд), а у недоношенных детей протромбиновое время увеличивается на 3 – 5 секунд. Правда, уже где-то к 4 дню жизни ПТВ снижается и соответствует норме свертываемости крови взрослых людей.

Познакомиться с нормой отдельных показателей свертываемости крови, а, возможно, и сравнить их с собственными параметрами (если тест был проведен сравнительно недавно и на руках имеется бланк с записью результатов исследования), читателю поможет приведенная ниже таблица:

Лабораторный тест	Нормальные значения показателя свертываемости крови	Используемый материал
Тромбоциты: У женщин У мужчин У детей	180 – 320 х 10 9 /л 200 – 400 х 10 9 /л 150 – 350 х 10 9 /л	Капиллярная кровь (из пальца)
Время свертывания: По Сухареву По Ли-Уайту	Начало – 30 - 120 секунд, окончание – 3 - 5 минут 5 - 10 минут	Капиллярная Кровь, взятая из вены
Длительность кровотечения по Дюке	не более 4 минут	кровь из пальца
Тромбиновое время (показатель обращения фибриногена в фибрин)	12 – 20 секунд	венозная
ПТИ (протромбиновый индекс): Кровь из пальца Кровь из вены	90 – 105%	Капиллярная Венозная
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время, каолин-кефалиновое время)	35 - 50 секунд (не коррелирует с полом и возрастом)	кровь из вены
Фибиноген: У взрослых мужчин и женщин У женщин в последний месяц III триместра беременности У детей первых дней жизни	2,0 – 4,0 г/л 1,25 – 3,0 г/л	Венозная кровь

В заключение хочется обратить внимание наших постоянных (и новых, конечно) читателей: возможно, прочтение обзорной статьи в полной мере не сможет удовлетворить интерес пациентов, которых затронула патология гемостаза. Люди, которые впервые столкнулись с подобной проблемой, как правило, хотят получить как можно больше сведений о системах, обеспечивающих и остановку кровотечения в нужный момент, и предотвращение образования опасных сгустков, поэтому начинают искать информацию на просторах интернета. Что ж, не следует торопиться – в других разделах нашего сайта дана подробная (и, главное, корректная) характеристика каждому из показателей состояния гемостаза, указан диапазон нормальных значений, а также описаны показания и подготовка к анализу.

Видео: просто о свертывания крови

Видео: репортаж об анализах на свертываемости крови

На ваш вопрос ответит один из ведущих .

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Определение длительности кровотечения – важный параметр, который исследуется при проведении лабораторного исследования. Особое значение он имеет, если пациенту предстоит оперативное лечение, то есть вмешательство, связанное с повреждением целостности кожных покровов. Длительность кровотечения в норме не должна превышать 7-9 минут в взрослого человека, а у ребенка этот показатель составляет в среднем от 10 до 13 минут. Рассмотрим как долго длиться кровотечение у человека подробнее.

Методы проведения анализа

Данный лабораторный анализ имеет огромное значение, поскольку он позволяет оценить функции важнейших клеток человека – тромбоцитов. Он заключается в простой процедуре – кожа прокалывается тонкой иглой и затем подсчитывается время длительности кровотечения человека, то есть интервал, требуемый для прекращения кровотечения. Контрольным моментом выступает образование корочек на ранке. Метод, описанный выше, в наши дни почти не применяется, он считается достаточно устаревшим.

Современные методики подразумевают иной подход и позволяют буквально по 1 миллилитру биологического материала определить время .

Существует несколько методик, которые используются современными врачами для определения длительности кровотечения у людей.

Тест Айви выполняется при помощи тонометра механического типа. После закрепления манжеты на плече пациента нагнетается давление 40 мм ртутного столба. На внутренней стороне предплечья скальпелем или лезвием делается небольшой разрез – 10 мм в длину и 1 мм в глубину. Предварительно область разреза обрабатывается спиртом. Затем лаборант засекает время при помощи секундомера. Через каждые полминуты к области разреза прикладывается специальный фильтр и наблюдают за поглощением крови. Кровотечение считается активным, если вся кровь поглощается фильтром.

Если капель крови на фильтре не остается, то можно считать, что кровотечение прекратилось полностью. Это время фиксируют, воздух из манжеты тонометра спускают и тест считается завершенным. Определение времени кровотечения по методу Айви, таким образом, означает регистрацию времени от появления кровяных капель из разреза на предплечье до полного прекращения их выделения.

Метод Дьюка

Длительность кровотечения по методу Дьюку определяется несколько иначе. Способ Дьюка считается менее агрессивным, поскольку тонометр в этом случае не применяется, а прокол на коже можно сделать в любой зоне, где не проходят крупные артерии или вены, например, проколоть можно мочку уха или палец. Глубина прокола должна составлять примерно 3 мм. Манипуляции с фильтрованной бумагой, описанные в методе Айви, повторяются и при проведении данной методики. Учитывая простоту выполнения, определять длительность кровотечения по Дьюку можно даже в домашних условиях.

Интервал времени, требуемый для , определяется, как правило, в условиях лаборатории. Для глубокого понимания механизма кровотечения важно знать, какие и как именно протекают процессы в это время. Обычно на бланке анализа указывается не только полученный результат (время кровотечения), но и прочие показатели .

Гемостаз – это целый ряд процессов, способствующих остановке кровотечения. Они приводят к тому, что образуется гемостатическая пробка, состоящая из двух компонентов – фибрина и тромбоцитов. Такая пробка формируется на стенке , который был травмирован. Механизм ее образования сводится к соединению тромбоцитов с такими компонентами как коллаген и клетки эндотелия.

Кроме того, высвобождается еще один важный фактор, известный под именем ученого, открывшего его – фон Виллебранда. Те клетки, которые были повреждены, высвобождают фактор свертываемости, носящий название тканевый фактор VII. При непосредственном участии субэндотелиального коллагена осуществляется активация бета глобулина – фактора XII, играющий огромную роль в механизме свертывания крови.

Активация всех факторов, описанных выше, приводит к тому, что запускается механизм . При этом из кровотока отбирается еще некоторое количество тромбоцитов, которые впоследствии агрегируются. Этот процесс происходит под воздействием тромбоксана А2 и аденозина.

Такие сложные с биохимической точки зрения процессы требуются для того, чтобы кровотечение остановилось. Если на каком-то этапе возникают нарушения, то кровотечение может быть длительным.

Когда требуется проводить тест

Играют главенствующую роль в процессе первичного гемостаза, поэтому оценка результатов теста на время кровотечения позволяет сделать заключение относительно их функциональности. Данное исследование назначается тем пациентам, у которых можно предположить тромбоцитопению () или нарушение свертываемости крови. Применяется оно и в качестве скринингового теста в условиях амбулатории.

Если у пациента есть подозрение на геморрагические нарушения, то перед оперативным лечением также в обязательном порядке выполняется данное лабораторное исследование. Это позволяет заблаговременно провести лечение для улучшения свертываемости крови и предупредить длительные кровотечения во время и после хирургического вмешательства.

Важно, что выполнение данного исследования проходит без боли и быстро. Также оно рекомендовано тем пациентам, у которых наблюдается после операции долго не прекращающееся кровотечение.

Почему кровотечения могут быть длительными

Среди причин, приводящих к длительным кровотечениям, выделяют как приобретенные, так и наследственные.

Врожденные патологии объединяются в несколько групп, таких как:

• заболевание фон Виллебранда;
• тромбастения Гланцмана;
• синдром Бернарда-Сулье;
• соединительнотканные болезни (геморрагическая телеангиэктазия, синдромы Элерса-Данло, Вискотта-Олдрича и Чедиака-Хигаси).

Приобретенные причины длительного кровотечения также несколько, но самыми частыми из них являются следующие:

• прием некоторых медикаментов, например, аспирина, антикоагулянтов нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, нейролептиков и т. п.;
• дефицит в организме витамина С;
• уремия;
• миелодиспластический синдром;
• частые интоксикации, вызванные приемом алкоголя;
• амилоидоз;
• нарушение функции печени, вплоть до отказа;

Исходя из сказанного выше, становится понятным, почему не рекомендуется принимать алкоголь и медикаменты, приводящие к , на протяжении 7 дней, предшествующих проведению теста на свертываемость крови.

Расшифровка результатов

• нормальные значения – в пределах от 1 до 9 мин.;
• нарушение функциональности тромбоцитов – от 10 до 15 мин.;
• несомненные патологические отклонения – более 15 мин.

Если дисфункция тромбоцитов существенная, то кровотечение может не прекратиться даже через 15 минут. Углубленное исследование и назначение соответствующего лечения в таких случаях является первостепенной задачей медиков.

Длительность кровотечения является скрининговым тестом для выявления нарушений первичного гемостаза. Метод основан на определении времени кровотечения из нанесённой на поверхности кожных покровов небольшой ранки стандартного размера. Это время зависит от способности сосудисто-тромбоцитарных гемостатических механизмов останавливать кровотечение из повреждённых мелких сосудов и капилляров и поэтому его продолжительность может характеризовать состояние первичного гемостаза. Оно может быть нарушено вследствие дефектов сосудистого звена, неполноценности функциональных свойств кровяных пластинок или дефицита/дефекта плазменных кофакторов тромбоцитарных реакций (фибриногена, фактора Виллебранда), выраженной тромбоцитопении.

При снижении числа тромбоцитов менее 100х109/л имеется прямая связь между степенью тромбоцитопении и удлинением времени кровотечения. Длительность кровотечения коррелирует также с геморрагическими тенденциями при тромбоцитопатиях и болезни Виллебранда. Увеличение времени кровотечения наблюдается и при тяжёлой анемии (Ht

Помимо решения диагностических задач тест рекомендуется проводить для контроля за эффективностью применяемой гемостатической терапии, для своевременного выявления угрозы геморрагических осложнений при проведении дезагрегационной терапии. Длительность кровотечения должна быть определена у больного в период предоперационной подготовки, т.к. значительная часть больных с патологией тромбоцитарного звена гемостаза имеет скрытую форму заболевания, которая тем не менее дает тяжёлые кровотечения в ходе операции и после неё.

В настоящее время используют в основном два принципа при определении длительности кровотечения: проведение теста в условиях, не затрудняющих течение первичного гемостаза, и в условиях, препятствующих его осуществлению. К первым методам относится тест Duke, при выполнении которого колотую ранку глубиной 3,5 мм наносят скарификатором в нижней части мочки уха; выступающие капли крови осторожно, не прикасаясь к раневой поверхности, снимают фильтровальной бумагой через 15-30 с. Регистрируют время от момента нанесения укола до прекращения кровотечения, которое в норме не превышает 3 мин. Тест малочувствителен и не позволяет выявить нарушения при тромбоцитопатиях лёгкой и средней тяжести. Тем не менее этот метод должен применяться при первичном обследовании больного с неустановленной причиной первичного геморрагического диатеза. Только при неизмененных результатах теста Duke могут использоваться методы определения длительности кровотечения с применением воздействий, затрудняющих течение первичного гемостаза. При патологических исходных значениях метод Duke в дальнейшем может быть применён для оценки эффективности проводимой гемостатической терапии.

Наиболее распространёнными за рубежом методами определения длительности кровотечения второй группы являются различные модификации метода Ivy, который предложил проводить исследование на верхней конечности в условиях веностаза, затрудняющего сосудистые реакции. Веностаз достигается наложением на плечо обследуемого манжетки тонометра под давлением 40 мм рт.ст. В тесте Borchgrevink и Waaler на внутренней поверхности предплечья делают два разреза по 13 мм длиной и 1 мм глубиной. Существуют специальные приспособления, обеспечивающие стандартность наносимого повреждения. В норме длительность кровотечения из такой ранки менее 9 мин 37 с и менее 12 мин 4 с у мужчин и женщин, соответственно). После выполнения этого исследования на предплечье остаются небольшие рубцы, что затрудняет его применение с целью мониторинга.

А.С.Шитиковой предложена модификация метода Ivy (А.С.Шитикова. //Лаб. дело.-1975. - No10. - с. 597-602).

Определение длительности кровотечения проводится в условиях веностаза, но с нанесением колотой ранки в области концевой фаланги III-IV пальца. Кроме венозного застоя, повышению чувствительности метода служит второй, затрудняющий гемостаз фактор - погружение кончика пальца с нанесённой ранкой в жидкость, что позволяет оценить не только длительность кровотечения, но и объем кровопотери. Чувствительность метода значительно выше, чем теста Duke.

Техника исследования. В две пластиковых бакпечатки разового пользования наливают по 5 мл стерильного физиологического раствора пипеткой, предназначенной только для этой цели. Предплечье обследуемого свободно лежит на столе. На плечо накладываю манжетку тонометра и нагнетают воздух до 40 мм рт.ст. Это давление сохраняется в течение всего времени исследования. Обрабатывают спиртом концевую фалангу III или IV пальца и общепринятым способом с помощью скарификатора разового пользования производят укол в подушечку концевой фаланги точно на глубину 3,5 мм и одновременно включают секундомер.

Кончик пальца с нанесённой ранкой погружают в верхнюю часть раствора, наблюдают в проходящем свете за вытекающим столбиком крови, и в момент полного прекращения кровотечения выключают секундомер. В случае большой кровопотери и сильного окрашивания кровью раствора палец перед концом кровотечения переносят в другой стаканчик для точного установления момента его завершения.

С помощью пипеток на 5 и 0,2 мл (маркированных «для крови» и не используемых для другой цели) оценивают интенсивность кровотечения путём измерения добавочного объёма жидкости сверх налитых 5 мл. Определение времени кровотечения необходимо повторить два раза, но одномоментно не более двух раз, т.к. после третьего укола длительность начинает увеличиваться. Диагностическое значение имеет наибольшая из установленных величин. При значительном увеличении времени кровотечения исследование следует прекратить на 10-15 минуте, а при большой кровопотере - и раньше. В случае отрицательных результатов исследования у больных с клиническими признаками геморрагического диатеза необходимо проводить повторные определения в разные сезонные периоды и особенно во время обострения заболевания, поскольку для болезни Виллебранда и многих тромбоцитопатий характерна волнообразность в изменении показателей.

Пределы нормальных колебаний длительности кровотечения составляют у взрослых мужчин 70-196 с (Х=118 с), у женщин 87-208 с (Х=135с). Объем кровопотери - 0,01-0,40 мл. При необходимости статистической оценки полученных данных должны обрабатываться Ig значений длительности кровотечения, поскольку они у здоровых лиц имеют характер lg-нормального распределения.

Предотвращение возможных ошибок. Для минимизации нестандартности наносимого повреждения желательно, чтобы в лаборатории метод выполнял один квалифицированный лаборант. Нельзя усиливать гиперемию кожных покровов путём слишком энергичного протирания спиртом. Для устранения влияния на результат исследования спазма периферических сосудов в холодное время года больной, пришедший с улицы, должен находиться в помещении не менее двух часов. При значительном отклонении комнатной температуры от обычной (18-24°С) нужно контролировать температуру физиологического раствора, в который погружается палец, т.к. при его температуре ниже 16° и выше 33° время кровотечения удлиняется.

При первичном обследовании больные не должны принимать ацетилсалициловую кислоту и другие, отрицательно влияющие на функцию тромбоцитов лекарства, по крайней мере за 7-10 дней до исследования.

Метод не применим для оценки функции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при коллаптоидном состоянии, выраженной анемии.

Принцип. Определяется длительность кровотечения из капилляров после прокола кожи скарификатором.

Ход работы. Определение может проводиться при проколе пальца или мочки уха. Глубина прокола должна быть не менее 3мм – только при этом условии кровь из ранки выделяется самопроизвольно, без нажима. Сразу после прокола включают секундомер. Первую каплю крови не удаляют ватой, как обычно, а прикасаются к ней фильтровальной бумагой, которая впитывает кровь. Далее снимают фильтровальной бумагой выступающие капли крови через каждые 30 секунд. Постепенно капли крови становятся все меньше. Когда следы крови перестанут оставаться, секундомер выключают.

Источники ошибок: недостаточно глубокий прокол, поспешное снятие капель крови, прикосновение фильтровальной бумагой к коже, что способствует остановке кровотечения.

Нормальные величины. Длительность кровотечения по Дуке составляет 2-4 минуты.

Диагностическое значение. Практическое значение имеет удлинение времени кровотечения, что наблюдается при тромбоцитопениях, заболеваниях печени, недостаточности витамина С, злокачественных опухолях и др. При гемофилии этот тест остается в пределах нормы.

Определение времени свертывания капиллярной крови (по Сухареву)

Принцип. Определяется время образования сгустка крови в капилляре Панченкова.

Ход работы. Прокалывают кожу, удаляют первую каплю крови. Набирают самотеком кровь в чистый сухой капилляр Панченкова до метки «70-75» (25-30делений) без пузырьков воздуха и включают секундомер. Наклоном капилляра перемещают кровь на середину трубки. Через каждые 30 секунд наклоняют капилляр поочередно вправо и влево под углом 45 градусов. При этом капилляр необходимо плотно держать в руке, чтобы сохранить более высокую и постоянную температуру свертывающейся крови. В начале исследования кровь свободно перемещается внутри капилляра, а затем ее движение замедляется и появляется «хвостик» из нитей фибрина – это говорит о начале свертывания крови. При полном свертывании кровь перестает двигаться. Моменты начала и конца свертывания крови засекают по секундомеру.

Нормальные величины. Начало свертывания: 30 секунд – 2 минуты;конец свертывания: 3-5 минут.

Диагностическое значение. Удлинение времени свертывания крови наблюдается при тяжелой недостаточности факторов, участвующих во внутреннем пути образования протромбиназы, дефиците протромбина и фибриногена, а также при передозировке гепарина.

8.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ»

1. Что обозначает термин «Геморрагические диатезы»?

2. На какие группы делятся геморрагические диатезы?

3. Как проводится лабораторная диагностика тромбоцитопении, тромбоцитопатии, коагулопатии, вазопатии?

4. Морфология тромбоцитов.

5. Функции тромбоцитов.

6. Методы подсчета количества тромбоцитов в крови.

7. Нормальное количество тромбоцитов в крови.

8. Причины тромбоцитопений и тромбоцитозов.

9. Какой механизм гемостаза характеризует длительность кровотечения и время свертывания капиллярной крови?

10. Длительность кровотечения в норме и при различных видах геморрагических диатезов.

11. Время свертывания капиллярной крови в норме и при тромбоцитопении, коагулопатиях, вазопатиях.

ГРУППЫ И РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ

На поверхности клеток крови человека имеется большое количество структур, которые относятся к антигенам, то есть при попадании в организм другого человека стимулируют выработку антител. Их называют также изоантигенами [от греч. isos одинаковый], так как они встречаются у представителей одного вида, в отличие от гетероантигенов [от греч. heteros иной, другой], которые имеются у других видов млекопитающих.

Основатель науки о группах крови Карл Ландштейнер в 1901г. обнаружил различия в крови людей, которые впоследствии были обозначены как группы крови системы АВ0. Долгое время сведения о групповых различиях относились только к эритроцитам. Позднее стало известно, что такие различия присущи и другим компонентам крови: лейкоцитам, тромбоцитам, белкам плазмы. К настоящему времени открыто 26 систем антигенов эритроцитов (АВ0, Rh-резус, MNS, Kell, Lewis и др.), включающих 270 антигенов, системы антигенов лейкоцитов (HLA, NA, NB, NC), тромбоцитов (HPA) и 10 систем белков плазмы. С позиций современной имуногематологии, каждый человек имеет свою собственную уникальную группу крови - набор антигенов, которые могут явиться причиной иммунологической несовместимости при переливании крови и её компонентов, беременности, трансплантации органов.

Однако в практической медицине под группами крови традиционно понимают сочетания только антигенов эритроцитов системы АВ0, так как именно они в первую очередь определяют совместимость при переливании крови.

9.1. ГРУППЫ КРОВИ СИСТЕМЫ АВ0

Группа крови (в традиционном понимании) – это сочетание антигенов эритроцитов системы АВ0, которое генетически предопределено и не изменяется в течение жизни.

К системе групп крови АВ0 относятся два групповых антигена (агглютиногена) - А и В и два вида антител к ним, которые в настоящее время принято обозначать анти-А и анти-В антитела взамен использовавшихся ранее α- и β- изогемагглютининов.

Уникальность системы АВ0 состоит в том, что в плазме у неиммунных людей имеются естественные антитела к отсутствующему на эритроцитах антигену. Во всех других системах эритроцитарных антигенов антитела не являются врожденными и могут появиться только вследствие антигенной стимуляции (переливания крови, беременности).

Различные сочетания антигенов и антител системы АВ0 образуют 4 группы крови, которые по международной номенклатуре обозначаются буквами по названию имеющихся антигенов: 0, А, В и АВ.

Таблица 35

Группы крови системы АВ0

Чаще у людей бывает первая (35%) и вторая группа крови (35-40%), реже – третья (15-20%) и четвертая (5-10%) группы.

В большинстве случаев антиген А обладает большой антигенной силой, то есть дает с антителами анти-А выраженную реакцию агглютинации. У 3-5% людей со второй группой и у 25-30% людей с четвертой группой крови антиген А имеет слабые антигенные свойства. Его обозначают как антиген А 2 . Слабые виды антигена А дают с антителами анти-А слабую агглютинацию (мелкую, позднюю), что может привести к ошибкам при определении группы крови.

Антитела анти-А так же, как антиген А, могут быть представлены двумя разновидностями, различающимися по времени действия – анти-А 1 и анти-А 2 . Антитела анти-А 1 относятся к антителам быстрого действия, а анти-А 2 - замедленного действия. Поэтому при определении группы крови исследование необходимо проводить в течение 5 минут.

В сыворотке у многих новорожденных групповые антитела отсутствуют. Они появляются обычно в течение первых месяцев жизни, и титр их постепенно нарастает, достигая максимума в возрасте 10-20 лет. В старости и при иммунодефицитных состояниях титр антител может снижаться.

Клиническое значение групп крови очень велико, так как дает возможность без осложнений переливать кровь и её компоненты от одного человека (донора) другому человеку (реципиенту).

В настоящее время для переливания используют только компоненты крови. Цельную кровь переливают в исключительных случаях – по жизненным показаниям и при отсутствии необходимых гемокомпонентов. Чаще всего для трансфузий применяют эритроцитную массу и плазму, желательно той же группы крови, к которой относится реципиент. В случае необходимости и в небольших количествах (до 500мл) возможно переливание эритроцитной массы не одногруппной, а совместимой с реципиентом крови.

При переливании крови и эритроцитной массы неукоснительно придерживаются правила: эритроциты донора не должны содержать антигена, соответствующего антителам реципиента, так как в этом случае происходит агглютинация и массивный гемолиз введенных донорских эритроцитов - опасное для жизни гемотрансфузионное осложнение. Небольшое количество эритромассы 0(I) группы крови, эритроциты которой не содержат антигенов А и В, можно перелить реципиенту с любой группой крови, поэтому лиц с I группой крови называют «универсальные доноры». До 500 мл эритроцитной массы А(II) и В(III) групп крови можно перелить, кроме одногруппных, только лицам с АВ(IV) группой крови. Эритроцитная масса АВ(IV) группы крови даже в небольших количествах не может быть перелита ни одной группе, кроме IV, зато в нее можно перелить небольшое количество эритромассы всех групп. Поэтому лиц с АВ(IV) группой крови называют «универсальными реципиентами».

При переливании плазмы крови учитывают антитела донора. Плазма донора не должна содержать антител, направленных против антигенов реципиента. Плазма 0(I) группы крови содержит оба агглютинина – α и β и ее нельзя переливать ни в какую группу крови, кроме I. Небольшое количество плазмы II и III групп крови может быть перелито только в 0(I) и одноименные группы. Плазма АВ(IV) группы не содержит агглютининов и может быть перелита (в небольшом количестве) людям с любой группой крови.

9.1.2. Методы определения группы крови

Определение групп крови проводится в соответствии с приказом МЗ РФ №2 от 9.01.98 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии».

В настоящее время для определения группы крови используются 2 группы методов.

1. Методы, в основе которых лежит реакция агглютинации:

Прямая реакция с поликлональными реагентами (стандартными изогемагглютинирующими сыворотками I-III групп) или с моноклональными реагентами (цоликлонами анти-А и анти-В);

Перекрестный метод.

2. Методы гелевой технологии (сочетание реакции агглютинации и гель-

фильтрации).

Определение группы крови системы АВ0 при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток

Принцип. Выявляют агглютиногены эритроцитов с помощью реакции агглютинации со стандартными сыворотками, содержащими агглютинины. По наличию или отсутствию агглютиногенов в исследуемых эритроцитах судят о групповой принадлежности крови.

Реагенты.

1. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки 0(I), А(II) и В(III) групп двух разных серий каждой группы.

2. Стандартная изогемагглютинирующая сыворотка АВ(IV) группы.

3. Изотонический раствор хлорида натрия - 0,9% раствор NaCl.

Специальное оснащение:

Подготовительная работа. Определение групп крови должно производиться при хорошем освещении и при температуре 15-25ºС. Флаконы со стандартными сыворотками ставят в специальный штатив в следующем порядке: слева – стандартные сыворотки 0(I) группы (одна сзади другой), в середине – стандартные сыворотки А(II) группы и справа – стандартные сыворотки В(III) группы. Отдельно ставят стандартную сыворотку АВ(IV) группы крови, употребляемую в качестве дополнительного контроля. В каждый флакон со стандартной сывороткой опускают сухую чистую глазную пипетку. Для промывания стеклянных палочек в химический стаканчик наливают воду. В стаканчик с изотоническим раствором опускают глазную пипетку.

Техника определения группы крови при помощи стандартных сывороток. На верхней части пластинки пишут фамилию и инициалы человека, у которого определяют группу крови. Делят стеклографом пластинку на 6 частей: по 3 в 2 ряда. В левом столбце сверху подписывают анти-А+В; в среднем столбце – анти-В; в правом столбце – анти-А. Под соответствующими обозначениями на пластинку с помощью глазной пипетки наносят по одной большой капле (0,1мл) изогемагглютинирующей сыворотки 1-3 групп двух разных серий – всего 6 капель. Каждую пипетку сразу же опускают в тот же флакон с сывороткой, из которого она была взята. Кровь для исследования берут из пальца. Помещают одну каплю крови в лунку предметного стекла или на нижнюю часть пластинки. Наносят чистой сухой стеклянной палочкой маленькие капли крови рядом с каждой каплей стандартной сыворотки. При этом капли крови должны быть примерно в 10 раз меньше капель сывороток. Перемешивают капли стандартных сывороток с находящимися рядом каплями крови стеклянной палочкой. После размешивания каждой капли стеклянную палочку промывают в стаканчике с водой и насухо вытирают ватой или фильтровальной бумагой. Замечают время. В течение 3 минут периодически покачивают пластинку. Через 3 минуты в те капли, где наступила агглютинация, добавляют по 1 капле изотонического раствора NaCl и периодически покачивают пластинку еще в течение 2 минут. Через 5 минут после перемешивания капель оценивают результаты реакции.

Трактовка результатов реакции. Реакция агглютинация в каждой капле может быть положительной или отрицательной. При положительной реакции, то есть при наличии агглютинации, в смеси появляются видимые на глаз красные зерна склеенных эритроцитов. Сыворотка при этом полностью или частично обесцвечивается. При отрицательной реакции, то есть отсутствии агглютинации, жидкость остается равномерно окрашенной в красный цвет. Результаты реакций в каплях с сывороткой одной и той же группы должны совпадать. Если агглютинация наступила во всех каплях, то есть исследуемая кровь относится к АВ(IV) группе, то для исключения неспецифической агглютинации дополнительно проводят контрольное исследование со стандартной сывороткой АВ(IV) группы. Для этого на пластинку наносят 1 большую каплю стандартной сыворотки АВ(IV) группы и рядом с ней – маленькую каплю исследуемой крови. Сыворотку и кровь перемешивают и наблюдают за ходом реакции в течение 5 минут, периодически покачивая пластинку. Отсутствие агглютинации в этой капле подтверждает АВ(IV) группу исследуемой крови. Появление агглютинации с сывороткой АВ(IV) группы говорит о неспецифическом характере наблюдающейся агглютинации.

Таблица 36

Оценка результатов определения группы крови при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток

(-) отсутствие агглютинации

(+) наличие агглютинации.

Определение группы крови системы АВ0 с помощью цоликлонов анти-А и анти-В

Принцип. Такой же, как при определении групп крови со стандартными сыворотками – то есть выявление агглютиногенов в исследуемых эритроцитах с помощью агглютининов, содержащихся в цоликлонах анти-А и анти-В.

Реагенты: цоликлон анти-А (розового цвета) и цоликлон анти-В (голубого цвета).

Цоликлоны анти-А и анти-В содержат моноклональные антитела анти-А и анти-В (иммуноглобулины класса М) и не содержат антитела иной специфичности. Цоликлоны представляют собой разведенную асцитную жидкость мышей – носителей гибридом анти-А и анти-В.

Техника определения. Определение групп крови должно производиться при хорошем освещении и при температуре 15-25ºС. Определение может производиться в нативной крови с консервантом или в крови без консерванта, в том числе взятой из пальца. Размечают пластинку на 2 части. Левую часть пластинки подписывают «анти – А», правую – «анти – В». Наносят по одной большой (0,1мл) капле цоликлонов анти-А и анти-В под соответствующими обозначениями. Наносят по одной маленькой капле крови (в 10 раз меньшей, чем капли реагентов) рядом с каждой каплей цоликлона. Перемешивают капли крови с реагентом стеклянной палочкой, промывая после перемешивания палочку в воде и вытирая её насухо. Замечают время. Периодически покачивая пластинку, ждут 3 минуты. Агглютинация эритроцитов с цоликлонами обычно наступает в первые 3-6 секунд, но оценку результатов реакции ведут через 3 минуты, чтобы не пропустить позднюю агглютинацию со слабыми разновидностями антигена А или В.

Трактовка результатов. Результат реакции может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается в агглютинации эритроцитов, видной невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро сливающихся в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинаты не обнаруживаются.

Таблица 37

Оценка результатов определения группы крови системы АВ0

при помощи цоликлонов анти-А и анти-В

(-) – отсутствие агглютинации

(+) – наличие агглютинации.

Определение группы крови системы АВ0 перекрестным методом

Принцип. Одновременное определение агглютиногенов эритроцитов исследуемой крови с помощью стандартных сывороток и агглютининов исследуемой сыворотки с помощью стандартных эритроцитов.

Реагенты.

1. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки 0(I)αβ, А(II)β и В(III)α групп двух разных серий каждой группы.

2. Стандартные эритроциты групп 0(I), А(II) и В(III).

3. Изотонический раствор хлорида натрия - 0,9% NaCl.

Специальное оснащение: белая пластинка со смачиваемой поверхностью, глазные пипетки, химические стаканчики, стеклянная палочка, вата, спирт, скарификаторы.

Подготовительная работа. Определение групп крови должно производиться при хорошем освещении и при температуре 15-25ºС. Флаконы со стандартными сыворотками ставят в специальный штатив в следующем порядке: слева – стандартные сыворотки 0(I) группы (одна сзади другой), в середине – стандартные сыворотки А(II) группы и справа – стандартные сыворотки В(III) группы. В каждый флакон со стандартной сывороткой опускают сухую чистую глазную пипетку. В штатив устанавливают пробирки или флаконы со стандартными эритроцитами в следующем порядке: слева группы 0(I), в середине – группы А(II) и справа – группы В(III). Для промывания стеклянных палочек в химический стаканчик наливают воду. В стаканчик с изотоническим раствором NaCl опускают глазную пипетку.

Техника определения. Кровь для исследования берут из вены или пальца в сухую пробирку. Кровь центрифугируют или оставляют стоять на 20-30 минут для отделения сыворотки. Для лучшего отделения сыворотки следует через 3-5 минут отделить сверток от стенок пробирки, обведя его стеклянной палочкой. Делают на пластинке обозначения стеклографом в соответствии с таблицей. В верхней части пластинки у соответствующих обозначений наносят по одной большой капле (0,1мл) стандартных изогемагглютинирующих сывороток I-III групп двух разных серий. В нижней части пластинки у соответствующих обозначений наносят по одной маленькой капле (0,01мл) стандартных эритроцитов I-III групп крови. Из пробирки с исследуемой кровью осторожно, чтобы не взболтать эритроциты, пипеткой отсасывают сыворотку и наносят её по одной большой капле (0,1мл) на капли стандартных эритроцитов. Со дна пробирки этой же пипеткой набирают эритроциты и наносят их по одной маленькой капле (0,01мл) рядом с каждой их 6 капель стандартных сывороток. Перемешивают стеклянной палочкой во всех 9 каплях сыворотку с эритроцитами. После перемешивания каждой капли палочку промывают в воде и насухо вытирают. Замечают время. В течение 3 минут периодически покачивают пластинку. Через 3 минуты в те капли, где наступила агглютинация, добавляют по 1 капле изотонического раствора NaCl и периодически покачивают пластинку еще в течение 2 минут. Через 5 минут после перемешивания капель оценивают результаты реакции.

Таблица 38

Оценка результатов определения групп крови перекрестным методом

Трактовка результатов. Реакция агглютинация в каждой капле может быть положительной или отрицательной. При положительной реакции, то есть при наличии агглютинации, в смеси появляются видимые на глаз красные зернышки склеенных эритроцитов. Сыворотка при этом полностью или частично обесцвечивается. При отрицательной реакции, то есть отсутствии агглютинации, жидкость остается равномерно окрашенной в красный цвет.

Результаты реакций, полученных при помощи стандартных сывороток и стандартных эритроцитов, должны совпадать, то есть указывать на содержание агглютиногенов и агглютининов, соответствующих одной и той же группе крови.

9.2. РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ

Система антигенов эритроцитов Резус, вторая по активности после системы АВ0, открыта в 1940 году К. Ландштейнером и Винером. Свое название антиген получил от обезьяны Macacus Rhesus, у которой он был обнаружен. Резус-фактор содержится на эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, в разных органах и тканях, а также в тканевой жидкости и околоплодных водах человека. Образование антигена резус начинается с 8-10 недели эмбрионального развития.

В настоящее время система Резус насчитывает более 75 антигенов, пять из которых являются клинически значимыми: D, C, Е, е. Отсутствие антигена D обозначают буквой d. Самым сильным антигеном системы Резус является антиген D, который и подразумевается под термином «резус-фактор». Именно по наличию или отсутствию на эритроцитах антигена D кровь делится на резус-положительную (Rh+) и резус-отрицательную (rh-). Различные сочетания антигенов резус в крови отдельных людей составляют 28 групп (фенотипов), которые представляют собой набор антигенов резус – по одному от каждого родителя, (например, СсDеe, ССddЕе). Четырнадцать фенотипов содержат антиген D и являются резус – положительными, а другие 14 не содержат антигена D и их относят к резус – отрицательным. Однако такая оценка резус-принадлежности крови применяется лишь для реципиентов. Доноры же считаются rh(-), если у них на эритроцитах не содержится ни антиген D, ни антиген С, ни антиген Е, то есть при фенотипе ccddee. Это связано с тем, что, хотя антигены С и Е менее активны, чем D, к ним также могут вырабатываться антитела.

Количество резус-положительных и резус–отрицательных людей различается у представителей разных рас. У европеоидов, в том числе и в РФ, доля rh(-) лиц составляет в среднем 14-16%, в то время как среди монголоидов rh(-) фенотип встречается менее чем у 1% населения, и резус-конфликты у них чрезвычайно редки.

У 1-3% резус-положительных лиц на эритроцитах содержится слабый вариант антигена D (D u), который дает мелкую, сомнительную агглютинацию с антителами анти-D. В этих случаях резус-принадлежность крови реципиентов и беременных женщин оценивают как rh(-), а кровь доноров – как Rh (+).

Система Резус в отличие от системы АВ0 не имеет естественных антител. Антитела антирезус появляются только после иммунизации резус-отрицательного организма в результате переливания резус-положительной крови или беременности резус-положительным плодом. Антитела к резус-антигенам сохраняются несколько лет, иногда всю жизнь. В большинстве случаев титр антител со временем постепенно снижается, но при повторном попадании в организм резус-антигена резко (лавинообразно) возрастает.

Резус антитела различаются по специфичности (анти-D, анти-С, анти-Е и др.) и по серологическим свойствам (полные и неполные). Полные антитела вызывают агглютинацию эритроцитов в солевой среде при комнатной температуре, а неполные – при повышенной температуре и в коллоидной среде (при добавлении желатина, полиглюкина, сывороточного белка). Полные антитела (IgM) синтезируются в начале иммунной реакции и вскоре исчезают из крови. Неполные антитела (IgG) появляются позже и являются причиной развития гемолитической болезни новорожденных, так как проходят через плаценту и вызывают гемолиз эритроцитов плода.

Определение резус-принадлежности крови основанона реакции агглютинации эритроцитов исследуемой крови с антителами, содержащимися в реагентах антирезус. Реагенты антирезус делятся на 2 группы: с полными и неполными антителами. Реагенты, содержащие полные антитела класса IgM, дают реакцию агглютинации в солевой среде. К ним относятся цоликлоны анти-D супер, анти-С супер, анти-Е супер, стандартные сыворотки антирезус анти-D с полными антителами и др. Реагенты, содержащие неполные антитела класса IgG (цоликлон анти-D, стандартные универсальные реагенты антирезус анти-D, анти-DС, анти-DСЕ и т.д.), дают реакцию агглютинации только в коллоидной среде. В зависимости от формы содержащихся в реагенте антител определение резус-принадлежности крови проводится в разных условиях (в солевой или коллоидной среде, при комнатной температуре или при нагревании), поэтому к каждому реагенту прилагается инструкция по его использованию. В настоящее время предпочтение отдается моноклональным реагентам антирезус (цоликлонам). Для определения антигенов системы Резус используется также гелевая технология.

Определение резус-принадлежности крови при помощи цоликлона анти-D супер (анти-D IgM моноклонального реагента)

Принцип. А нтиген D исследуемых эритроцитов выявляют реакцией агглютинации в солевой среде с моноклональными антителами анти-D, содержащимися в цоликлоне анти-D супер.

Цоликлон анти-D супер изготовлен на основе культуральной жидкости клеточной гетерогибридомы, полученной в результате слияния человеческой лимфобластоидной линии и миеломной клеточной линией мыши. Реагент содержит моноклональные полные антитела анти-D класса IgM и не содержит антител иной специфичности, поэтому может быть использован для выявления антигена D в эритроцитах любой группы крови.

Реагенты : цоликлон анти-D супер; стандартные Rh(+) и rh(-) эритроциты – для контроля специфичности реакции.

Техника исследования. Определение антигена D с помощью цоликлона анти-D супер можно производить в консервированной крови, в крови, взятой без консерванта, а также в крови из пальца.

На пластину со смачиваемой поверхностью наносят большую каплю (около 0,1мл) цоликлона анти-D супер, а рядом - маленькую каплю (0,01-0,05мл) крови и смешивают кровь с реагентом стеклянной палочкой. Ждут 20-30 секунд, а затем периодически покачивают пластинку. Через 3 минуты оценивают результаты реакции.

Трактовка результатов. При наличии агглютинации кровь оценивается как резус-положительная, а при отсутствии агглютинации – как резус-отрицательная. Для контроля специфичности при каждом исследовании необходимо ставить реакцию со стандартными D-положительными и D-отрицательными эритроцитами. Результаты определения резус-принадлежности исследуемой крови учитывают как истинные только в том случае, если со стандартными резус-положительными эритроцитами реагент дал реакцию агглютинации, а со стандартными резус-отрицательными эритроцитами агглютинации нет.

Образцы крови, которые при исследовании цоликлоном анти-D супер дали отрицательный результат, необходимо дополнительно тестировать с помощью реагентов, содержащих неполные антитела IgG для выявления антигена D u (поликлональной сывороткой или моноклональным анти-D реагентом).

9.3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ «ГРУППЫ И РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ»

1. Что означает понятие «Группа крови» в практической медицине и с позиций современной иммуногематологии?

2. Дайте характеристику групп крови системы АВ0.

3. Какими методами можно определить группу крови?

4. Какой принцип лежит в основе всех методов определения группы крови?

5. Какие реагенты используются для определения группы крови прямой реакцией?

6. Опишите результаты определения второй группы крови с помощью прямой реакции.

7. Почему перекрестный метод определения группы крови так называется?

8. Реагенты для перекрестного метода определения группы крови.

9. Результаты определения третьей группы крови перекрестным методом.

10. Что такое цоликлоны?

11. Результаты определения четвертой группы крови с цоликлонами.

12. Какие правила необходимо соблюдать при переливании эритроцитной массы и плазмы крови?

13. Какие антигены относятся к системе Резус?

14. В чем заключается различие между системами антигенов АВ0 и Резус?

15. Клиническое значение антигенов системы Резус.

16. По какому принципу кровь доноров и реципиентов относят к резус-положительной или резус-отрицательной?

17. Какие реагенты могут использоваться для определения резус-принадлежности крови?

18. Чем различаются цоликлоны анти-D и анти-D супер?

19. Что такое антиген D u ? Его клиническое значение.

20. Фенотип резус-отрицательного донора.

В противном случае даже незначительный порез способен нанести серьезный ущерб организму.

Кровь является важнейшим компонентом, который участвует во всех жизненных процессах. С помощью образования сгустков организм регулирует кровопотери. Поэтому так важно следить за уровнем тромбоцитов и других параметров, отвечающих за период кровотечения.

Почему крови необходимо сворачиваться?

Рисунок 1. Преобразование фибриногена в фибрин.

Процесс сворачивания крови очень важен. Он предотвращает значительные кровопотери и способствует заживлению ран. Образование тромбов происходит под действием белка (фибрина), который объединяет тромбоциты в сгустки, меняя консистенцию с жидкой на более густую, творожистую. Такая метаморфоза называется гемостазом.

В обычном состоянии кровь сохраняет текучесть, доставляя во все ткани кислород и питательные вещества, но в случае повреждения сосуда тромб предотвращает потери, сокращая время на восстановление. Этот процесс регулируется эндокринной системой.

При повреждении сосуда происходит образование веществ, способствующих формированию тромбов. Под их воздействием образуется тромбин и тромбопластин и распадаются тромбоциты. Тромбин преобразует фибриноген в фибрин (подобный сети из нитей), составляющий основу тромба. В ячейки этой сеточки попадают кровяные тельца, и тромб уплотняется. Через некоторое время кровотечение полностью прекращается (рис. 1).

Каковы методы исследования свертываемости крови?

В медицине существует множество тестов и анализов, позволяющих определить состояние здоровья человека. Это касается и свертываемости крови. Для исследований забор материала производят из пальца (капиллярная) или из вены (венозная кровь). Вот основные анализы (рис. 2):

Рисунок 2. Забор материала из пальца для анализа крови.

1. Уровень тромбоцитов. Определяется по капиллярной крови. Нормальные значения для взрослых составляют 150 – 400 г/л, у ребенка – 150 – 350 г/л.
2. Определение времени свертывания крови по Сухареву. По капиллярной крови из пальца. Начало процесса происходит между 30 и 150 секундами, а полное прекращение кровотечения занимает 180 – 300 секунд.
3. Определение свертываемости по Ли-Уайту. Предполагает изучение венозной крови. Полная остановка кровотечения в норме занимает от 5 до 10 минут.
4. Время кровотечения по Дуке определяется по капиллярной крови, оно должно прекращаться в течение 4 минут.
5. Определение тромбинового времени. Изучают венозную кровь. Нормативное значение – от 15 до 20 секунд.
6. Определение протромбинового индекса. Норма для венозной крови составляет 90 – 105%, а для капиллярной – 93 – 107%.
7. Расчет активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Нормальное значение для венозной крови людей любого возраста и пола составляет от 35 до 50 секунд.
8. Уровень фибриногена. Определяется по венозной крови. В первые дни после рождения у детей он должен составлять 1,25 – 3 г/л, а по мере взросления достигает 2 – 4 г/л.

Эти и другие тесты составляют коагулограмму. Ее назначают в период беременности, при варикозе, болезнях печени и некоторых аутоиммунных заболеваниях.

Следует помнить, что свертываемость крови женщины изменяется во время менструального цикла или при приеме некоторых оральных контрацептивов.

Как проводится анализ крови на скорость образования тромбов?

Показаний для составления коагулограммы много. Практически каждому человеку приходилось сталкиваться с таким исследованием в течение жизни. Вот основные поводы для определения показателей свертывания крови:

Рисунок 3. Агрегация тромбоцитов образование белого тромба.

• перед и после проведения операции;
• при наличии подозрения на ДВС-синдром;
• при диагностировании гемофилии, тромбоэмболии и других болезней крови;
• при длительном кровотечении для определения причин такового;
• перед назначением препаратов, которые влияют на состав крови (Гепарин, Лепирудин, Этамзилат);

В лабораторных условиях полученный материал помещают в стерильную пробирку и ставят на водяную баню с температурой в 37°C. Пробирку наклоняют под углом в 45° и оставляют на 30 секунд, затем переворачивают на другую сторону. Лаборант замечает время, за которое кровь полностью загустела.

В результатах анализов фигурируют следующие показатели:

1. Агрегация. Свойство тромбоцитов объединяться между собой для формирования сгустка, который препятствует вытеканию крови из раны.
2. Адгезия. Способность тромбоцитов прилипать к поврежденным тканям, образуя препятствие на пути кровотока. Если этот показатель понижен, следует дополнительно обследоваться на наличие лейкоза или почечной недостаточности.
3. Уровень фибриногена. Белок, вырабатываемый печенью, который превращается в фибрин. Снижение этого показателя происходит при болезнях печени, токсикозе, недостатке витамина B12.
4. Тромбиновое время. Отрезок времени, необходимый фибриногену для преобразования в фибрин.

В зависимости от проводимого исследования определяют и другие значения свертываемости крови. Все они направлены на определение скорости образования сгустка и прекращения кровопотери при повреждении тканей (рис.3).

Как подготовиться к проведению анализов?

Чтобы получить достоверные результаты исследования, к анализу крови нужно готовиться:

• забор производят утром, натощак;
• алкоголь нельзя принимать в течение суток до анализа;
• курение прекращают за 4 часа;
• нужно сохранять спокойное состояние, избегать нервного напряжения.

При заборе венозной крови материал подлежит изучению в течение первых двух часов. В это время образец помещают в центрифугу и отделяют плазму, которая и проходит исследование.

Капиллярную кровь анализируют сразу после забора ее из пальца в лаборатории. Некоторые тесты предполагают анализ сразу после прокола пальца специальной иглой.

При расшифровке результатов и назначении лечения врач должен учитывать общее состояние пациента. На результат анализа способны повлиять такие обстоятельства:

• обезвоживание организма (повышение свертываемости);
• период менструации у женщин (снижение);
• период беременности (повышается);
• прием гормональных контрацептивов и других препаратов (повышение);
• прием лекарств для разжижения крови (антикоагулянтов) понижает свертываемость;
• значительные травмы и переливание крови.

Исказить результаты способно употребление жирной пищи накануне анализа или значительные физические нагрузки. Даже подъем по лестнице на 5 этаж повлияет на результат исследования. Не стоит ограничиваться в питье, особенно в жаркую погоду, но и сильно увеличивать суточную норму нельзя. Отдавать предпочтение лучше очищенной воде.

Как определяют период кровотечения?

Чтобы определить состояние кровеносной системы человека и время, которое необходимо для прекращения выделения крови, проводят тестирование по Дуке. Оно предполагает нанесение укола и определение длительности кровотечения.

Чтобы сделать укол необходимой глубины, используют иглу Франка. Это приспособление состоит из пружинного механизма, иглы и курка. Врач может регулировать нажатие на курок и введение иглы с точностью до миллиметра. Прокол делают на подушечке пальца или мочке уха глубиной в 3 – 4 мм.

На месте прокола начинает образовываться капля крови. Через равные промежутки времени (от 10 до 30 секунд в зависимости от интенсивности кровотечения) каплю промакивают бумагой. При этом к самой ране прикасаться нельзя. Уже через минуту капля начинает уменьшаться, а через 2 – 3 минуты бумага перестает окрашиваться кровью.

Норма составляет не более 4 минут при таком незначительном повреждении тканей.

Если кровотечение продолжается дольше, то это свидетельствует о снижении числа тромбоцитов в крови (тромбоцитопении).

Образование рыхлой пробки, которая препятствует вытеканию крови, с последующим ее уплотнением характеризуются адгезией и агрегацией. Эти показатели влияют на продолжительность кровотечения.

Важно отмечать отклонения от нормальных показателей в обе стороны. Если кровотечение продолжается слишком долго, то организм несет значительные потери. Но и слишком быстрое образование тромба плохо. Если в крови содержится много тромбоцитов, это может спровоцировать инфаркт, тромбоз или инсульт.

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

Как называется анализ для определения свертываемости крови: расшифровка и норма

Анализ на свертываемость крови - обязательная часть ряда комплексных исследований при серьезных заболеваниях печени, во время беременности или в случае возникновения венозных патологий. Желательно не отказываться от подобного исследования при подготовке к хирургическому вмешательству. Как называется анализ, и какими должны быть «здоровые» результаты? Рассказываем.

Для чего делают анализ на свертываемость крови

Нарушения свертывающей системы крови - одна из сглавных причин развития ряда сердечно-сосудистых патологий. Если показатели уменьшаются, это чревато усиленным кровотечением, если же увеличиваются - возрастает риск появления тромбов. Чтобы понять, насколько правильно идет свертываемость, назначается соответствующий анализ. Медицинское его определение - «коагулограмма».

Действие системы свертывания довольно сложное, в качестве примера можно взять обычный порез. Глубина и место травмы определяют интенсивность, с которой будет вытекать кровь. Как только возникает необходимость защиты, в дело вступают кровяные тельца: они собираются в этом месте, чтобы сформировать необходимый барьер - сгусток.

Благодаря сгустку появляется препятствие, которое мешает жидкой крови вытекать из травмированного участка тела. Фактически он защищает тело от чрезмерной потери крови, а также препятствует проникновению инфекции в место повреждения, «скрепляя» края раны.

При этом кровь должна оставаться жидкой, чтобы продолжать нормально циркулировать в организме. После того как на нужном участке кровь свернулась, происходит сбалансированное разжижение.

Показателем баланса является промежуток времени, в который происходит процесс свертывания и обратного разжижения. Если наблюдается какое-то отклонение в рамках этого времени, врачи рекомендуют провести подробное исследование крови и точно определить все параметры.

Кому нужно делать этот анализ

Нарушение процесса свертываемости чревато инфарктами, инсультами и тромбозами. При сниженных показателях невозможно предсказать, как пройдут операции или роды: пациент может просто истечь кровью. Своевременное выявление нарушений также помогает предупредить развитие опасных заболеваний.

Анализ может назначаться при подозрениях на сердечно-сосудистые заболевания или нарушения системы свертываемости. В некоторых случаях он является обязательным. К таким ситуациям относятся:

• предродовой период;
• подозрение на наследственные патологии;
• пред- и постоперационный период;
• необходимость длительного употребления антикоагулянтов;
• острое нарушение кровообращения мозга;
• болезни иммунной системы.

Если во время обычного анализа было выявлено снижение уровня тромбоцитов, появляется необходимость проведения гемостазиограммы.

При указанных патологиях функцию свертывающей системы проверять необходимо для подтверждения поставленного диагноза и предупреждения возможных осложнений.

Почему кровь сворачивается

Свертываемость относится к довольно непростым биологическим процессам. Во время этого действия формируется фибрин - специальный белок, необходимый для образования сгустков. Именно из-за них кровь становится менее жидкой, ее консистенция начинает напоминать творог. Показатель свертываемости крови во многом зависит именно от этого белка.

Регуляция свертываемости зависит от двух систем организма: нервной и эндокринной. Благодаря текучести кровяные клетки не скрепляются между собой и могут легко двигаться по сосудам. От состояния жидкости зависят несколько функций:

• трофическая;
• транспортная;
• терморегуляторная;
• защитная.

При нарушении целостности сосудистых стенок появляется острая необходимость в процессе свертываемости: без образования сгустка на проблемном участке человек может серьезно пострадать.

Жидкую форму кровь сохраняет за счет специальной противосвертывающей системы, а за образование сгустков отвечает гемостаз.

Особенности сдачи анализа при беременности

Во время беременности женский организм переживает серьезные физиологические изменения. Задействованы в процессе:

• кровь;
• эндокринная система;
• выделительные органы;
• сердечно-сосудистая система;
• звенья гемостаза.

Нередко в этот период наблюдается значительное повышение факторов свертывания крови, что можно отнести к физиологической норме. Анализ на свертываемость крови при беременности делается в обязательном порядке.

В период вынашивания ребенка с кровью происходят определенные перемены, к которым можно отнести следующее:

• снижение активности С-протеина;
• снижение активности антитромбина;
• подавление активности фибринолиза;
• увеличение агрегационных свойств тромбоцитов.

Изменения, касающиеся процесса гемостаза, относятся к адаптационным. Они необходимы для предупреждения чрезмерного кровотечения во время родов и в послеродовой период. Происходит это за счет постепенного, но постоянного снижения фибринолитической активности и повышения коагуляции.

Из-за серьезных гормональных изменений, происходящих во время беременности, система гемостаза изменяется. Влияет на это также образование маточно-плацентарного круга кровообращения. У некоторых женщин развивается ДВС-синдром: сначала наблюдается гиперкоагуляция, которая постепенно сменяется гипокоагуляцией.

Это может привести к значительной потере крови. С целью предотвращения этого сдать анализ необходимо не только в первом триместре, но и в двух последующих, чтобы специалисты могли отследить все изменения. Обязательно проводить исследование нужно прежде всего женщинам, которые страдали от гипертонуса матки или имели выкидыш.

Стоит учесть, что норма свертываемости крови у беременных может отличаться от обычной, это в порядке вещей. Объяснить все нюансы расшифровки анализа должен лечащий врач.

Как подготовиться

Перед тем как сдавать анализ, необходима некоторая подготовка, от которой будет зависеть достоверность полученных данных. Свертываемость крови может изменяться из-за действия различных факторов, большая часть которых напрямую зависит от пациента.

Существуют определенные правила, которые стоит соблюдать при подготовке. Простейший список таков:

1. Сдавать кровь необходимо исключительно натощак. Любая пища может привести к искажению результатов анализа.
2. Желательно, чтобы последний прием пищи был за 12 часов до забора крови.
3. Накануне вечером пить разрешается только простую воду, но в ограниченном количестве. Чрезмерное употребление жидкости тоже может исказить результат.
4. Утром перед забором строго запрещены чай и кофе.
5. За 2–3 дня до похода на сдачу крови желательно избегать острой и жирной еды: подобные продукты могут сказаться на процессе свертываемости.
6. Алкоголь употреблять можно только за 3–4 дня до анализа, в день сдачи запрещается курить.
7. По возможности желательно исключить серьезные физические нагрузки.

Стоит учесть, что на жидкость крови влияют и некоторые лекарственные препараты. Если на момент забора прописаны какие-то лекарства, об этом стоит предупредить врача, который назначает анализ, иначе расшифровка будет ошибочной.

Нормальные данные

Способность крови к сворачиванию определяется посредством проведения лабораторных анализов. Использоваться для этого может как венозная, так и капиллярная кровь из пальца. Каждый из анализов требует определенного вида крови и позволяет выявить состояние отдельных частей системы свертывания.

Начальный срок - до 2 минут, завершение - в промежутке от 3 до 5 минут

На уровень тромбоцитов

Длительность кровотечения по Дюке

Не более 4 минут

Норма для взрослых - 2–4 г/л; для новорожденного ребенка - 1,25–3,0 г/л

от 12 до 20 секунд

Активированное частичное тромбопластиновое время

По результатам анализа и после выявления отклонений специалист может поставить тот или иной диагноз, который потребует своих дополнительных исследований.

Как расшифровать результаты

Расшифровка анализа крови на свертываемость требует оценки нескольких параметров, каждый из которых отображается в результатах, выписке. Тот или иной пункт может свидетельствовать о наличии определенных отклонений в организме.

Основные параметры включают в себя следующие данные:

• Длительность кровотечения: отрезок времени от прокола пальца до окончательной остановки выделения крови. Повлиять на эти данные может недостаток витаминов, некоторые лекарственные препараты и серьезные стрессы.
• Адгезия - способность тромбоцитов прикрепляться к проблемным травмированным участкам сосудов.
• Агрегация - это показатель, который отмечает соединительные свойства тромбоцитов. Превышение процента возникает на фоне определенных заболеваний, чаще всего - эндокринных.
• Время свертывания отображает период образования сгустка.
• Тромбиновое время - промежуток, за который фибриноген превращается в фибрин.
• Протромбиновый индекс отображает соотношение времени свертывания плазмы к норме.
• АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время.
• Фибриноген - этим словом обозначается белок, который есть в жидкой крови и служит субстратом для создания тромба.

В некоторых случаях показатели могут несколько отклоняться от нормы, но при этом патологии или заболевания будут отсутствовать. Разбираться с данными должен лечащий врач.

Расценки и специфика

Подобные анализы проводятся далеко не во всех поликлиниках и клиниках. Однозначно сказать, сколько стоит исследование, достаточно сложно, т. к. расценки у каждого центра индивидуальные. Зависеть цена может также от специфики необходимой информации.

Так, в центре Инвитро исследование тромбоцитарного рецептора фибриногена без заключения генетика обойдется в 1,2 тыс. рублей. Самый дорогой метод - расширенный анализ генов системы гемостаза с заключением опытного генетика. За это отдать придется больше 10 тыс. рублей.

Сколько делается анализ, также сообщат в выбранной клинике. Чтобы получить точные результаты, необходимо провести некоторые химические реакции. Средняя продолжительность исследования - 2–4 дня.

Если врач назначает анализ на свертываемость, отказываться от него нельзя ни в коем случае. Своевременно выявленные проблемы могут спасти не только здоровье, но и жизнь человека.

• Заболевания
• Части тела

Предметный указатель на часто встречающиеся заболевания сердечно-сосудистой системы, поможет Вам с быстрым поиском нужного материала.

Выберете интересующую Вас часть тела, система покажет материалы, связанные с ней.

© Prososud.ru Контакты:

Использование материалов сайта возможно только при наличии активной ссылки на первоисточник.

Узнаем нормы длительности кровотечения и времени свертывания крови

Длительность кровотечения и свертываемость крови - важнейший критерий для определения состояния здоровья человека. Разработано несколько способов, позволяющих выявить отклонения от нормы в ходе процесса. На какие патологии указывает ускоренная или, наоборот, замедленная свертываемость крови, и как правильно устранять их?

Механизм остановки кровотечения

Поскольку кровь в организме, непосредственно в сосудах, находится в жидком состоянии, таким образом происходит питание и насыщение всех органов кислородом и питательными веществами.

При повреждении целостности стенок этих сосудов она начинает вытекать – открывается кровотечение.

Подразделяют его на три типа:

1. Кровотечение. Активное поступление крови наружу, в полость органа.
2. Кровоизлияние. Выход крови из сосудов с последующим пропитыванием окружающих тканей.
3. Гематома. Образовавшаяся искусственная полость, наполненная кровью, которая способна расслаивать ткани.

В зависимости от того, какое кровотечение присутствует, организму наносится вред разной степени.

Чтобы человек не пострадал из-за сильной кровопотери, природой предусмотрен защитный механизм на этот случай – свертываемость крови.

Этот процесс характеризуется тромбообразованием: тромб на месте ранки появляется в результате перехода растворенного белка в плазме крови (фибриногена) в нерастворимый – фибрин. Переход одного состояния белка в другой обусловлен тем, что поврежденные тромбоциты выделяют особый белок – протромбин. После этого под влиянием ионов кальция и тромбопластина (инициатора свертываемости) фибриноген переходит в форму фибрина. Это вещество на месте повреждения сосуда образует мелкую сетку, в ячейках которой задерживаются клетки крови. Жидкое состояние сменяется на густое, творожистое.

Длительность кровотечения может существенно отличаться в зависимости от полученной травмы.

Зачем нужно проверять свертываемость крови?

Время свертываемости крови – иногда показатель серьезных отклонений в состоянии организма. Анализ крови, при котором определяется время свертываемости, носит название коагулограмма.

Замедленное или ускоренное тромбообразование в разной степени плохо влияет на развитие и функцию органов. Скорость свертываемости крови может меняться с возрастом – у детей этот процесс протекает быстрее, чем у людей пенсионного возраста. Поэтому для предотвращения и своевременной коррекции возможной патологии кроветворения, специалисты советуют регулярно проходить профилактические осмотры, полное обследование.

Кроме того, при некоторых терапевтических манипуляциях, к примеру, оперативном вмешательстве или физиопроцедурах, оценка свертываемости крови обязательна, таким образом врачи будут готовы к возможным сильным кровотечениям.

Патологий, при которых необходим контроль за коагулограммой, достаточно:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• неправильная работа печени;
• аутоиммунные нарушения;
• проблемы с ЖКТ;
• заболевания дыхательной системы;
• инфекции, вирусы.

Врачи никогда не назначают медикаменты без полноценного обследования пациента. Некоторые препараты влияют на кроветворение, поэтому анализ на свертываемость необходим.

Гормональные препараты, антикоагулянты оказывают серьезное влияние на организм, поэтому при их назначении также учитывают особенности организма и выбирают дозировку в индивидуальном порядке.

Методы определения и нормы

Анализ крови на свертываемость и длительность кровотечения проводят в лаборатории несколькими способами. Возможен забор капиллярной или венозной крови.

Анализы сдают в утреннее время, перед этим пациенту лучше отказаться от завтрака, курения и физических нагрузок, поскольку эти факторы влияют на кровоток. От фазы менструального цикла также зависит усиление или замедление кровообращения.

В случае, если клиент лаборатории принимает какие-либо лекарственные препараты, об этом должны быть осведомлены медики, таким образом исключаются ошибки в результатах.

Необходимо обратить внимание на следующие показатели, кроме временного критерия свертываемости и кровотечения:

• количество антитромбина 3;
• количество фибриногена;
• протромбиновое время.

Коагулограмма состоит из нескольких тестов и показателей. Норма длительности кровотечения и свертываемости крови для всех тестов разная.

В среднем, период, указывающий на наличие отклонений, не превышает 6-ти минут.

Метод по Сухареву

Предмет исследования – капиллярная кровь. С помощью этого теста возможно определить период перехода фибриногена в фибрин.

После прокола пальца первые капельки убирают, а затем с помощью специального сосуда (аппарат Панченкова) забирают небольшое количество крови. Сосуд включается в работу, наклоняясь в стороны, до тех пор, пока жидкость не загустеет.

Норма – от 30 до 120 секунд.

Посмотрите видео про этот метод

Метод по Ли-Уайту

Берется венозная кровь из расчета 1 мл на три пробирки, предварительно разогретых до 37 °C.

Пробирки устанавливают в штатив под углом не менее 50° для того, чтобы легче определить свертываемость: жидкость перестает вытекать.

Норма длительности кровотечения - от 5-ти до 10-ти минут.

Метод Моравица

С интервалом в 30 секунд в жидкость опускают специальную трубку, секундомер останавливают, когда в трубку начнет затягивать нить фибрина.

Метод Дуке

Длительность кровотечения по Дуке определяется путем прокола мочки уха тонкой полой иглой (игла Франка) с курком, которым регулируется глубина. Она должна составлять не менее 3 мм, тогда искусственное кровотечение будет происходить самопроизвольно, без усилий лаборанта. К месту прокола прикладывают фильтровальную бумагу через каждые полминуты, до тех пор, пока на ней не останется следов.

Время кровотечения по Дуке в норме составляет от 1-й до 5-ти минут, у детей – не более 4-х минут. Начальная форма свертывания (протромбиновое время) у детей колеблется отсекунд и досекунд, с возрастом происходит ускорение. У взрослых этот показатель может быть меньше 11 секунд.

Длительность кровотечения по Дуке в настоящее время определяют редко.

Другие методы

Всего тестов, позволяющих качественно выявить уровень кровотечения, насчитывается более 30. Кроме определения времени кровотечения по Дуке или Сухареву, используют:

1. Тест на уровень тромбоцитов. Капиллярная кровь должна в норме содержать от 150 до 400 г/л, у детей максимум показателя ниже – до 350 г/л.
2. Агрегация тромбоцитов (входит в метод по Дуке). Соединительная способность тромбоцитов указывает на вероятность образования тромбов, в норме составляет до 20%.
3. Тромбиное время. Используют венозное кровотечение, время остановки – от 15 до 40 секунд.
4. Протромбиновый индекс. Процентное соотношение свертываемости контрольной плазмы равно от 90 до 105% для венозной и от 93 до 107% для капиллярной крови.
5. Активированное частичное тромбопластиновое время (показатель, указывающий на скорость перехода фибриногена в фибрин). Составляет от 35 до 50 секунд.

Отклонения от нормы

Если анализ длительности кровотечения и свертываемости крови показал отклонение от установленных норм, проводят тщательное обследование всего организма.

Быстрая свертываемость крови свидетельствует о следующих проблемах:

• интоксикации;
• обезвоживание организма;
• аутоиммунные патологии;
• инфекции;
• атеросклероз;
• генетические аномалии;
• дисфункция эндокринных органов.

Главным образом, увеличение скорости тромбообразования указывает на ДВС-синдром.

Это состояние диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови характеризуется появлением тромбов в мелких сосудах.

Замедление показателей говорит о высоком риске начала внутренних кровотечений, а также о следующих заболеваниях:

• гемофилия;
• цирроз и другие проблемы печени;
• недостаток витаминов;
• лейкоз.

Для исключения неправильного диагноза проводят дополнительные анализы и диагностические меры после исключения приема некоторых препаратов.

Что делать при отклонениях от нормы?

При подтверждении того или иного диагноза не стоит медлить с корректной терапией. Отказываться от медицинской помощи нельзя, заниматься самолечением также.

Специалисты определяют причину аномалии и назначают оптимальную программу по ее устранению. В зависимости от патологии, назначают медикаменты, способные восстановить нормальное кровообращение. Это могут быть НПВС при повышенной свертываемости и антикоагулянты при обратной ситуации.

Сбалансированное питание и прием витаминных комплексов ведут к улучшению состояния здоровья. Восстановление обменных процессов также способствует выздоровлению.

При сильном кровотечении может понадобиться переливание крови.

Вывод

Коагуляция представляет развернутую картину состояния организма. Методов ее оценки достаточно, чтобы максимально верно определить наличие той или иной патологии. Поскольку на результат влияют многие факторы, от приема медикаментов до незначительного стресса, важно, чтобы лечащий врач был тщательно проинформирован о здоровье и образе жизни пациента.

Добавить комментарий Отменить ответ

При использовании данного сайта, вы подтверждаете свое согласие на использование файлов cookie в соответствии с настоящим уведомлением в отношении данного типа файлов. Если вы не согласны с тем, чтобы мы использовали данный тип файлов, то вы должны соответствующим образом установить настройки вашего браузера или не использовать сайт.

Свертывание и свертываемость крови: понятие, показатели, анализы и нормы

Свертываемость крови должна быть нормальной, поэтому в основе гемостаза лежат равновесные процессы. Нельзя, чтобы наша ценная биологическая жидкость сворачивалась слишком быстро – это грозит серьезными, смертельно опасными, осложнениями (тромбозами). Напротив, медленное образование кровяного сгустка может обернуться неконтролируемым массивным кровотечением, что также способно повлечь гибель человека.

Сложнейшие механизмы и реакции, привлекая ряд веществ на том или ином этапе, поддерживают это равновесие и таким образом дают возможность организму довольно быстро справляться самому (без привлечения какой-либо посторонней помощи) и восстанавливаться.

Норма свертываемости крови не может быть определена каким-то одним параметром, ведь в этом процессе участвуют многие компоненты, активирующие друг друга. В связи с этим, анализы на свертываемость крови бывают разные, где интервалы их нормальных значений преимущественно зависят от метода проведения исследования, а также в иных случаях – от пола человека и прожитых им дней, месяцев, лет. И вряд ли читателя удовлетворит ответ: «Время свертывания крови составляет 5 – 10 минут». Остается масса вопросов…

Все важны и все нужны

Остановка кровотечения опирается на архисложный механизм, включающий множество биохимических реакций, к участию в котором привлекается огромное количество различных компонентов, где каждый из них играет свою определенную роль.

схема свертывания крови

Между тем, отсутствие или несостоятельность хоть какого-то одного фактора свертывания или противосвертывания может расстроить весь процесс. Вот всего лишь несколько примеров:

• Неадекватная реакция со стороны стенок сосудов нарушает адгезивно-агрегационную функцию кровяных пластинок – тромбоцитов, что «почувствует» первичный гемостаз;
• Низкая способность эндотелия синтезировать и выделять ингибиторы агрегации тромбоцитов (основной – простациклин) и естественные антикоагулянты (антитромбин III) сгущает движущуюся по сосудам кровь, что приводит к формированию в кровотоке абсолютно ненужных организму свертков, которые до поры до времени могут спокойно «сидеть» прикрепленными к стеночке какого-либо сосуда. Эти сгустки (тромбы) становятся очень опасными, когда отрываются и начинают циркулировать в кровеносном русле - тем самым они создают риск сосудистой катастрофы;
• Отсутствием такого плазменного фактора, как FVIII, обусловлена болезнь, сцепленная с полом – гемофилия А;
• Гемофилия В обнаруживается у человека, если по тем же причинам (рецессивная мутация в Х-хромосоме, которая, как известно, у мужчин только одна) имеет место недостаточность фактора Кристмана (FIX).

Вообще, все начинается еще на уровне поврежденной сосудистой стенки, которая, секретируя вещества, необходимые для обеспечения свертываемости крови, привлекает циркулирующие в кровотоке кровяные пластинки – тромбоциты. К примеру, фактор Виллебранда, «зазывающий» тромбоциты к месту аварии и способствующий их адгезии к коллагену – мощному стимулятору гемостаза, должен своевременно начать свою деятельность и хорошо работать, чтобы в дальнейшем можно было рассчитывать на формирование полноценной пробки.

Если тромбоциты на должном уровне используют свои функциональные возможности (адгезивно-агрегационная функция), быстро включаются в работу другие компоненты первичного (сосудисто-тромбоцитарного) гемостаза и в короткие сроки формируют тромбоцитарную пробку, то для того, чтобы остановить кровь, вытекающую из сосуда микроциркуляторного русла, можно обойтись и без особого влияния остальных участников процесса свертывания крови. Однако для образования полноценной пробки, способной закрыть травмированный сосуд, который имеет более широкий просвет, без плазменных факторов организму не справиться.

Таким образом, на первом этапе (сразу после получения травмы сосудистой стенки) начинают идти последовательные реакции, где активация одного фактора дает толчок к приведению в активное состояние остальных. И если где-то чего-то не хватает или фактор оказывается несостоятельным, процесс свертываемости крови затормаживается или обрывается вовсе.

В целом, механизм свертывания состоит из 3 фаз, которые должны обеспечивать:

• Образование сложного комплекса активированных факторов (протромбиназы) и превращению белка, синтезируемого печенью – протромбина, в тромбин (фаза активации);
• Трансформация растворенного в крови белка – фактора I (фибриноген, FI) в нерастворимый фибрин осуществляется в фазе коагуляции;
• Завершение процесса свертывания формированием плотного фибринового сгустка (фаза ретракции).

Анализы на свертываемость крови

Многоэтапный каскадный ферментативный процесс, конечной целью которого является образование сгустка, способного закрыть «брешь» в сосуде, для читателя, наверняка, покажется запутанным и непонятным, поэтому достаточным будет напоминание, что данный механизм обеспечивают различные факторы свертывания, ферменты, Са 2+ (ионы кальция) и многообразие прочих компонентов. Однако в этой связи пациентов довольно часто интересует вопрос: как обнаружить, если с гемостазом что-то не в порядке или успокоиться, зная, что системы работают нормально? Конечно, для таких целей существуют анализы на свертываемость крови.

Самым распространенным специфическим (локальным) анализом состояния гемостаза считается широко известная, нередко назначаемая терапевтами, кардиологами, а также акушерами-гинекологами, наиболее информативная коагулограмма (гемостазиограмма).

Коагулограмма включает несколько основных (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ и что-нибудь из следующих параметров: международное нормализованное отношение – МНО, протромбиновый индекс – ПТИ, протромбиновое время – ПТВ), отражающих внешний путь свертывания крови, а также дополнительных показателей свертываемости крови (антитромбин, Д-димер, РФМК и др.).

Между тем, следует заметить, что проведение такого количества тестов не всегда оправдано. Это зависит от многих обстоятельств: что ищет врач, на каком этапе каскада реакций он сосредотачивает свое внимание, сколько времени в распоряжении медицинских работников и т. д.

Имитация внешнего пути свертываемости крови

Например, внешний путь активации свертывания в лабораторных условиях может имитировать исследование, называемое медиками протромбином по Квику, пробой Квика, протромбиновым (ПТВ) или тромбопластиновым временем (все это разные обозначения одного анализа). В основе указанного теста, который находится в зависимости от факторов II, V, VII, X, лежит участие тканевого тромбопластина (он в ходе работы над образцом крови присоединяется к цитратной рекальцинированной плазме).

Пределы нормальных значений у мужчин и у женщин одного возраста не отличаются и ограничиваются диапазоном 78 – 142%, однако у женщин, ждущих ребенка, этот показатель слегка повышен (но слегка!). У детей, наоборот, нормы находятся в пределах меньших значений и возрастают по мере приближения к совершеннолетию и дальше:

Отражение внутреннего механизма в условиях лаборатории

Между тем, чтобы определить нарушение свертываемости крови, обусловленное сбоем работы внутреннего механизма, тканевой тромбопластин при проведении анализа не применяют - это позволяет плазме использовать исключительно собственные резервы. В условиях лаборатории внутренний механизм прослеживают, ожидая пока кровь, взятая из сосудов кровеносного русла, свернется сама. Начало этой сложной каскадной реакции совпадает с активацией фактора Хагемана (фактор XII). Запуск данной активации обеспечивают различные условия (контакт крови с поврежденной стенкой сосудов, клеточными мембранами, которые претерпели определенные изменения), поэтому ее называют контактной.

Контактная активация возникает и вне организма, например, когда кровь попадает в чужеродную среду и соприкасается с ней (контакт со стеклом в пробирке, инструментарием). Удаление из крови ионов кальция никак не отражается на запуске этого механизма, однако процесс не может завершиться образованием сгустка – он обрывается на этапе активации фактора IX, где без ионизированного кальция уже не обойтись.

Время свертывания крови или время, в течение которого она, пребывая до того в жидком состоянии, выливается в форму эластичного сгустка, зависит от скорости превращения белка фибриногена, растворенного в плазме, в нерастворимый фибрин. Он (фибрин) образует нити, которые удерживают красные кровяные тельца (эритроциты), заставляя их формировать сверток, закрывающий собой отверстие в поврежденном кровеносном сосуде. Время свертывания крови (1 мл, взятый из вены - метод Ли-Уайта) в таких случаях в среднем ограничивается 4 – 6 минутами. Однако норма свертываемости крови, безусловно, имеет более широкий диапазон цифровых (временных) величин:

1. Кровь, взятая из вены, переходит в форму сгустка от 5 до 10 минут;
2. Время свертывания по Ли-Уайту в стеклянной пробирке составляет 5 – 7 минут, в пробирке из силикона оно удлиняется доминут;
3. Для крови, взятой из пальца, нормальными считаются показатели: начало – 30 секунд, окончание кровотечения – 2 минуты.

К анализу, отражающему внутренний механизм, обращаются при первых подозрениях на грубые нарушения свертываемости крови. Тест весьма удобен: проводится быстро (пока кровь течет или сгусток в пробирке образует), обходится без особых реактивов и сложного оборудования, в специальной подготовке пациент не нуждается. Разумеется, нарушения свертываемости крови, обнаруженные подобным образом, дают основание предполагать ряд существенных изменений в системах, обеспечивающих нормальное состояние гемостаза, и заставляют проводить дальнейшие исследования с целью выявления истинных причин патологии.

При увеличении (удлинении) времени свертываемости крови можно подозревать:

• Дефицит плазменных факторов, предназначенных для обеспечения свертывания, или же врожденную их неполноценность, невзирая на то, что в крови они пребывают на достаточном уровне;
• Серьезную патологию печени, повлекшую функциональную несостоятельность паренхимы органа;
• ДВС-синдром (в фазе, когда способность крови сворачиваться идет на убыль);

Время свертываемости крови удлиняется в случаях использования гепаринотерапии, поэтому пациентам, получающим данный антикоагулянт, сдавать анализы, свидетельствующие о состоянии гемостаза, приходится довольно часто.

Рассматриваемый показатель свертываемости крови уменьшает свои значения (укорачивается):

• В фазе высокой коагуляции (гиперкоагуляции) ДВС-синдрома;
• При других заболеваниях, повлекших патологическое состояние гемостаза, то есть, когда пациент уже имеет нарушения свертываемости крови и отнесен к группе повышенного риска образования тромбов (тромбоз, тромбофилия и т. п.);
• У женщин, использующих для контрацепции или с целью лечения в течение длительного времени оральные средства, содержащие гормоны;
• У женщин и мужчин, принимающих кортикостероиды (при назначении кортикостероидных препаратов возраст имеет весьма важное значение – многие из них у детей и пожилых людей способны вызвать существенные изменения со стороны гемостаза, поэтому запрещены к применению в этой группе).

В целом, нормы мало отличаются

Показатели свертываемости крови (норма) у женщин, мужчин и детей (имеется в виду один возраст для каждой категории), в принципе, мало отличаются, хотя отдельные показатели у женщин изменяются физиологически (до, во время и после месячных, в период беременности), поэтому пол взрослого человека все же учитывается при проведении лабораторных исследований. Кроме этого, у женщин в период вынашивания ребенка отдельные параметры даже должны несколько сдвигаться, ведь организму предстоит остановить кровотечение после родов, поэтому свертывающая система начинает готовиться загодя. Исключение в отношении некоторых показателей свертываемости крови составляет категория детей первых дней жизни, например, у новорожденных ПТВ на пару-тройку выше, нежели у взрослых лиц мужского и женского пола (норма взрослых – 11 – 15 секунд), а у недоношенных детей протромбиновое время увеличивается на 3 – 5 секунд. Правда, уже где-то к 4 дню жизни ПТВ снижается и соответствует норме свертываемости крови взрослых людей.

Познакомиться с нормой отдельных показателей свертываемости крови, а, возможно, и сравнить их с собственными параметрами (если тест был проведен сравнительно недавно и на руках имеется бланк с записью результатов исследования), читателю поможет приведенная ниже таблица:

В заключение хочется обратить внимание наших постоянных (и новых, конечно) читателей: возможно, прочтение обзорной статьи в полной мере не сможет удовлетворить интерес пациентов, которых затронула патология гемостаза. Люди, которые впервые столкнулись с подобной проблемой, как правило, хотят получить как можно больше сведений о системах, обеспечивающих и остановку кровотечения в нужный момент, и предотвращение образования опасных сгустков, поэтому начинают искать информацию на просторах интернета. Что ж, не следует торопиться - в других разделах нашего сайта дана подробная (и, главное, корректная) характеристика каждому из показателей состояния гемостаза, указан диапазон нормальных значений, а также описаны показания и подготовка к анализу.