Номера страниц в выпуске: 33-34

Атопический дерматит: основы диагностики и роль лечебной косметики в терапии

Atopic dermatitis: the basics of diagnosis and the role of cosmeceuticals in the treatment

Согласно данным официальной статистики, в России АтД диагностирован впервые у 240–250 человек на 100 тыс. обследованного населения .

Определение

Формы АтД

Клиническая картина

Минимальные диагностические критерии

Основные (обязательные) характеристики:
зуд;
типичная морфология и распространение;
сгибательная лихенификация (утолщение кожи);
поражение кожи лица и разгибательных поверхностей у детей грудного и младшего детского возраста;
хроническое рецидивирующее течение дерматита;
семейный анамнез по атопии (астма, аллергический риноконъюнктивит, АтД).

Дополнительные характеристики, часто сочетающиеся с АтД:
ксероз (сухая кожа);
ихтиоз (усиление ладонного рисунка кожи);
дерматит кистей и/или стоп;
хейлит;
экзема сосков;
чувствительность (восприимчивость) к кожным инфекциям (особенно Staphylococcus aureus и Herpes simplex) и другим вирусным инфекциям (бородавки, контагиозный моллюск), дерматофитам;
эритродермия;
начало в раннем возрасте;
ослабленный клеточный иммунитет;
сопутствующий рецидивирующий конъюнктивит;
инфраорбитальная складка;
кератоконус;
передняя субкапсулярная катаракта;
повышенный уровень сывороточного IgE;
периферическая эозинофилия крови.

Постановка диагноза АтД = 3 обязательных признака + 3 дополнительных признака.

Дифференциальная диагностика

Индекс SCORAD

С целью объективной оценки эффективности терапии расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения.

Терапия АтД

Лечебная косметика

Атодерм Интенсив Бальзам (интенсивный уход)
Атодерм Интенсив Бальзам устраняет биологические дисфункции, возникающие в атопичной коже, и их последствия. Можно применять одновременно с дерматологическим лечением (включая местную терапию глюкокортикоидами) в периоды обострений. Входящий в состав комплекс жирных кислот Lipigenium restructurants глубоко увлажняет и смягчает кожу, ускоряет регенерацию клеток, восстанавливает защитный барьер. Церамид NP уменьшает чувствительность кожи, восстанавливает и укрепляет защитные свойства эпидермиса. Технология Skin Barrier Therapy ограничивает пролиферацию золотистого стафилококка и проникновение аллергенов. Атодерм Интенсив Бальзам быстро устраняет зуд и чувство стянутости, успокаивает кожу, снимает покраснения и другие признаки раздражения.

Атодерм Превентив (профилактический уход)
Это единственный крем, который препятствует с самого рождения превращению сухой кожи в атопичную.
Эксклюзивный патент Липижениум состоит из восстанавливающих основных жирных кислот (омега 3 и 6) и биолипидов (церамидов), которые присутствуют в нормальной коже. В случае сухой кожи наблюдается их дефицит. Биолипиды великолепно проникают в кожу и восстанавливают защитную пленку. Терапевтический патент «Естественная защита кожи» препятствует адгезии и пролиферации S. aureus, а также проникновению аллергенов, провоцирующих обострения процесса и сухость. Ультракомфортная текстура, легкая отдушка, гипоаллергенно.

Показатель С = ______________________________

Рис. 1. Шкала оценки тяжести клинических проявлений SCORAD

Субъективные симптомы - зуд кожных покровов и нарушения сна - оценивают только у детей старше 7 лет. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушений сна, усредненную за последние 3 суток. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20.

Общую оценку рассчитывают по формуле: А/5 + 7В/2 + С. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления атопического дерматита).

При значении индекса SCORAD до 20 баллов течение АтД определяют как легкое, от 20 до 40 баллов как средней тяжести, выше 40 баллов - тяжелое.

Как оценить выраженность клинических проявлений у детей до 7 лет?

У детей до 7 лет для определения интенсивности клинических проявлений может быть использован модифицированный индекс SCORAD - TIS (The Three Item Severity score), который определяется по аналогичным SCORAD параметрам А и В и рассчитывается по формуле А/5 + 7B/2.

Оценку симптомов следует проводить на участке кожи, где они максимально выражены. Один и тот же участок пораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов. Параметр С у детей до 7 лет не определяют, учитывая малый возраст обследуемых, а следовательно, отсутствие возможности оценить степень субъективных ощущений самим пациентом.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные исследования

Клинический анализ крови (неспецифическим признаком может быть наличие эозинофилии, в случае присоединения кожного инфекционного процесса возможен нейтрофильный лейкоцитоз).

Кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы) выявляют IgE-опосредованные аллергические реакции; проводятся аллергологом при отсутствии острых проявлений атопического дерматита у ребенка. Прием антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов и нейролептиков снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к получению ложноотрицательных результатов, поэтому эти препараты необходимо отменить за 3–7 дней и 30 суток, соответственно, до предполагаемого срока исследования.

Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови имеет низкую диагностическую ценность (низкий уровень общего IgE не указывает на отсутствие атопии и не является критерием исключения диагноза АтД).

Назначение элиминационной диеты, а также диагностическое введение продукта обычно осуществляется врачами специалистами (аллергологами, диетологами) для подтверждения / исключения пищевой аллергии (особенно в случаях сенсибилизации к

злаковым и белкам коровьего молока)1 . Диагностическая эффективность элиминационной диеты оценивается в динамике, обычно спустя 2–4 недели после строгого выполнения диетических рекомендаций. Это обусловлено патогенезом атопического дерматита и скоростью разрешения основных его проявлений. Провокация пищевыми аллергенами (диагностическое введение продукта) нужна для подтверждения диагноза и в динамике, для оценки формирования толерантности, а также после проведения десенсибилизации к аллергенам.

Диагностика in vitro также проводится по направлению аллерголога и включает определение аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови, которое предпочтительно для детей:

- с распространенными кожными проявлениями АтД;

- при невозможности отмены принимаемых антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов, нейролептиков;

- с сомнительными результатами кожных тестов или при отсутствии корреляции клинических проявлений и результатов кожных тестов;

- с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования;

- для пациентов грудного возраста;

- в отсутствии аллергенов для проведения кожного тестирования, при наличии таковых - для диагностики in vitro .

NB! Эксперты США и Европы в согласительном документе по АтД не рекомендуют использовать определение уровня IgG и его субклассов при обследовании больных с АтД. Европейской академией клинической аллергологии и иммунологии в 2008 г. дано четкое заключение об отсутствии клинической информативности определения специфических IgG к пищевым аллергенам.

Дифференциальная диагностика

Атопический дерматит необходимо дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, ихтиозом, псориазом, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискотта–Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е; табл. 5).

1 До настоящего времени технология провокационных проб, в том числе двойной плацебо контролируемой пробы, используемых для подтверждения диагноза за рубежом, в РФ не отработана, а оценка не стандартизована.

Таблица 5.

Дифференциальная диагностика атопического дерматита у детей

Показания к консультациям специалистов

Дерматолог: для установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями, подбора и коррекции терапии, обучения пациента.

Аллерголог: проведения аллергологического обследования, назначения элиминационной диеты, установления причинно-значимых аллергенов, подбора и коррекции терапии, диагностики сопутствующих аллергических заболеваний, обучения пациента и профилактики развития респираторной аллергии.

Повторная консультация дерматолога и аллерголога также необходима в случае плохого ответа на лечение местными глюкокортикоидами (МГК) или антигистаминными препаратами, наличия осложнений, тяжелого или персистирующего течения заболевания [длительное или частое применение сильных МГК, обширное поражение кожи (20% площади тела или 10% с вовлечением кожи век, кистей рук, промежности), наличие у пациента рецидивирующих инфекций, эритродермии или распространенных эксфолиативных очагов].

Диетолог: для составления и коррекции индивидуального рациона питания.

ЛОР-врач: выявление и санация очагов хронической инфекции, ранняя диагностика и своевременное купирование симптомов аллергического ринита.

Психоневролог: при выраженном зуде, поведенческих нарушениях.

Медицинский психолог: для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации, снятия стресса и модификации поведения.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

1. Атопический дерматит, распространенная форма, тяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия.

2. Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, неполная ремиссия.

3. Атопический дерматит, ремиссия.

Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетическим, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, коррекцию сопутствующей патологии, обучение больного, реабилитацию. Объем терапии при АтД определяется выраженностью клинических проявлений (рис. 2).

Лечение атопического дерматита должно быть направлено на достижение следующих целей: уменьшение клинических проявлений заболевания, снижение частоты обострений, повышение качества жизни больных и предотвращение инфекционных осложнений.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Наружная терапия является обязательной и важной частью комплексного лечения АтД. Она должна проводиться дифференцированно с учетом патологических изменений кожи. Целью наружной терапии АтД является не только купирование воспаления и

зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.

Рис. 2. Ступенчатая терапия АтД (Консенсус EAACI / AAAAI / PRACTALL).

IV Ступень:

III Ступень:

Тяжелое течение АД (SCORAD 40, персистирующее течение):

Системные иммуносупрессоры (ГКС, циклоспорин А, азатиоприн, такролимус, микофенолата мофетил), МГК средней и высокой активности, топические ингибиторы кальциневрина, системные антигистаминные препараты 2-го поколения, фототерапия.

Образовательные мероприятия

Средняя степень тяжести (SCORAD 20-40):

Системные антигистаминные препараты 2-го поколения. МГК средней и высокой активности. Топические ингибиторы кальциневрина. Образовательные мероприятия

Примечание: МГК - местные глюкокортикостероиды.

Местные глюкокортикостероиды

МГК - средства первой линии для лечения обострений атопического дерматитаА , а также препараты стартовой терапии при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания. В настоящее время нет точных данных относительно оптимальной частоты аппликаций, продолжительности лечения, количеств и концентрации используемых МГК для лечения атопического дерматитаD - они определяются особенностями активного вещества, используемыми в конкретном препарате.

Не существует четких доказательств преимущества нанесения МГК 2 раза в сутки по сравнению с однократным нанесением. Кратность нанесения МГК определяется особенностями фармакокинетики стероида: так, например, метилпреднизолона ацепонат и мометазона фуроат следует применять 1 раз в сутки, флутиказон - 1–2 раза в сутки, бетаметазон, преднизолон и гидрокортизона 17-бутират - 1–3 раза в сутки, гидрокортизон

2–3 раза в сутки.

Назначение коротких курсов (3 дня) сильнодействующих МГК у детей столь же эффективно, как и длительное применение (7 дней) слабых МГКА .

побочных эффектов, что доказано данными рандомизированных контролируемых исследованийC , но сопровождается значимым снижением терапевтической эффективности местных МГК.

При существенном уменьшении интенсивности клинических проявлений заболевания рекомендуется постепенное уменьшение кратности и частоты нанесения МГК. Применение местных комбинированных препаратов ГКС и антибиотиков не имеет преимуществ перед МГКА (при отсутствии инфекционного осложнения).

Риск развития местных побочных эффектов терапии МГК (стрии, атрофия кожи, телеангиэктазии), особенно на чувствительных участках кожи (лицо, шея, складки), ограничивает возможность длительного применения местных МГК при АтДА.

Ограничено применение местных МГК на чувствительные участки кожи.

В зависимости от способности МГК связываться с цитозольными рецепторами, блокировать активность фосфолипазы А2 и уменьшать образование медиаторов воспаления, с учетом концентрации действующего вещества

Кортикостероиды лучше абсорбируются в областях воспаления и шелушения, чем нормальной кожи, и значительно легче проникают через тонкий роговой слой у младенцев, чем через кожу детей подросткового возраста. Кроме того, анатомические области с тонким эпидермисом значительно более проницаемы для МГК.

Анатомические различия во всасывании (в % от общей абсорбированной дозы со всей площади поверхности тела) таковы:

Подошвенная поверхность ступни - 0,14 %;

Ладонная поверхность - 0,83 %;

Предплечье - 1,0 %;

Кожа головы - 3,5 %;

Область нижней челюсти - 13 %;

Поверхность гениталий - 42 %.

Другие факторы, влияющие на действие МГК:

увеличение концентрации конкретного МГК в зависимости от формы препарата усиливает лечебное действие.

окклюзионные повязки способствуют увлажнению кожного покрова и значительно увеличивают абсорбцию и активность М ГК (до 100 раз).

мазевая основа препарата обычно улучшает абсорбцию действующего вещества, и следовательно, обладает более мощным действием, чем кремы и лосьоны.

МГК по силе действия принято делить на классы активности (в Европе выделяют I– IV классы, в США – с I–VII классы; табл. 6, 7; Приложение 1):

- очень сильные (класс IV);

- сильные (класс III);

- средние (класс II);

Слабые (класс I).

Таблица 6.

Классификация МГК по степени активности (Miller & Munro,1980, с дополнениями)

При тяжелых обострениях и локализации патологических кожных очагов на туловище и конечностях лечение начинают с МГК III класса (здесь и далее используется классификация Miller&Munro, 1980), для обработки кожи лица и других чувствительных участков кожи (шея, складки) рекомендуется использовать топические ингибиторы кальциневрина или МГК I класса.

Для рутинного применения при локализации поражений на туловище и конечностях у детей рекомендуются МГК I или II классов.

Не следует применять МГК IV класса у детей до 14 лет.

Длительность применения МГК

В качестве базовой рекомендации по длительности использования МГК может служить следующее положение: длительность применения МГК следует минимизировать настолько, насколько позволяет клиническая ситуация. Непрерывный курс терапии МГК у детей не должен превышать 2 недели. Если упорное хроническое течение АтД требует более длительного лечения, следует прибегать к интермиттирующим курсам (например, двухнедельный перерыв после 2 недель терапии) или отдавать предпочтение топическим ингибиторам кальциневрина.

МГК с антибактериальными и противогрибковыми свойствами

Топические антибактериальные и противогрибковые средства эффективны у пациентов с АтД, осложненным бактериальной или грибковой инфекцией кожиА . Во избежание распространения грибковой инфекции на фоне антибиотикотерапии оправдано назначение комплексных препаратов, содержащих и бактериостатический, и фунгицидный компоненты (например, бетаметазона дипропионат + гентамицин + клотримазол, код АТХ D07XC01; натамицин + неомицин + гидрокортизон, Код ATX D07CA01) (Приложение 1). Существуют следующие аргументы к использованию комбинированных препаратов при лечении АтД, осложненного вторичным инфицированием:

возможность эффективного лечения осложненных инфицированием аллергодерматозов, где использование монокомпонентных препаратов нежелательно;большая приверженность пациентов лечению из-за упрощения схемы (меньшее количество используемых одновременно препаратов);

для атопического дерматита - возможность преодоления резистентности к ГКС, вызванной суперантигенами S. aureus ;

уменьшение риска обострения процесса в начале лечения, когда из погибающих под воздействием антимикробного препарата микроорганизмов выделяется большое количество метаболитов, провоцирующих воспаление;

для некоторых препаратов: увеличение продолжительности действия за счет вазоконстрикторного эффекта ГКС (антимикробный агент дольше остается в очаге, медленнее абсорбируется и метаболизируется).

Следует отметить, что применение сильных фторированных стероидов, к которым относится бетаметазона дипропионат, в педиатрической практике нежелательно в силу высокого риска развития стероидных нежелательных лекарственных реакций. В частности, в США двухкомпонентный препарат, имеющий в составе бетаметазона дипропионат и клотримазол, разрешен к применению с 17 лет, а монокомпонентные препараты бетаметазона дипропионата имеют ограничение 12 лет. В связи с этим при лечении инфицированных поражений у детей, в особенности при их локализации на чувствительных участках кожи, предпочтительным является применение комбинированных препаратов, имеющих в составе слабый ГКС - гидрокортизон.

Ингибиторы кальциневрина (ИК)

Топические ингибиторы кальциневрина (местные иммуномодуляторы) включают пимекролимус (Код ATX: D11AH02) в форме 1% крема и такролимус (Код ATX: D11AH01) в форме 0,03% и 0,1% мази.

Пимекролимус используется в наружной терапии легкого и среднетяжелого АтДА у детей старше 3 месяцев. Такролимус применяется в виде 0,03% мази у детей старше 2 лет и в виде 0,1% мази (либо 0,03% мази) у пациентов старше 16 лет. Противовоспалительная активность такролимуса соответствует МГК III класса активности, а пимекролимуса - МГК I класса активности, в связи с чем пимекролимус показан для лечения легких и среднетяжелых форм АтД, а такролимус - среднетяжелых и тяжелых форм.

Такролимусу и пимекролимусу свойственна низкая системная абсорбция; в отличие от МГК они не вызывает атрофии кожиА и не влияют на функцию гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы. Препараты могут использоваться в комбинации с МГК. После уменьшения симптомов тяжелого обострения МГК заменяется на ингибитор кальциневрина, что позволяет избежать развития синдрома отмены, атрофии кожи, стероидных акне, особенно на лице. Ингибиторы кальциневрина обладают фунгистатическим действием в отношении большинства штаммов Malassezia spp.

Такролимус является препаратом, разрешенным для длительной поддерживающей терапии АтД (средней степени тяжести и тяжелых форм) по схеме 2 раза в неделю в течение 12 месяцев

и более у пациентов с частыми обострениями (свыше 4 эпизодов в год) с целью предупреждения новых обострений и продления периода ремиссии. Данная терапия показана только тем пациентам, у которых ранее наблюдался ответ на лечение такролимусом по схеме 2 раза в день продолжительностью не более 6 недель (т. е. лечение привело к полному или почти полному разрешению кожного процесса). Применение мази такролимуса для поддерживающей

терапии по схеме 2 раза в неделю позволяет продлить период ремиссии АтД в 6 раз по сравнению с лечением только обострений у детей и до 9 раз - у взрослыхА . Через 12 месяцев поддерживающей терапии необходимо у взрослых оценить динамику клинических проявлений

и решить вопрос о целесообразности продолжения профилактического использования такролимуса.

Учитывая механизм действия, нельзя исключить возможность местной иммуносупрессии, однако у пациентов, применяющих такролимус или пимекролимус, риск развития вторичных кожных инфекций ниже, чем у пациентов, получающих МГК. Пациентам, использующим топические ингибиторы кальциневрина, рекомендуют избегать активной инсоляции и использовать солнцезащитные средства.

Блокаторы кальциневрина могут наноситься на участки кожи, на которых длительное применение глюкокортикостероидных препаратов нежелательно.

Не рекомендуется использовать топические блокаторы кальциневрина при бактериальной и/или вирусной инфекции. В период лечения блокаторами кальциневрина следует избегать искусственного или избыточного естественного ультрафиолетового облучения кожи.

Топические ингибиторы кальневрина нельзя назначать больным с врожденными или приобретенными иммунодефицитами или пациентам, принимающим иммуносупрессивные препараты. Смягчающие и увлажняющие средства можно применять сразу после нанесения пимекролимуса. После нанесения такролимуса не рекомендуется использовать смягчающие и увлажняющие средства в течение 2 часов после его нанесения, т. к. это снижает эффективность лечения такролимусом. Несмотря на то, что клинический эффект топических блокаторов кальциневрина развивается медленнее, чем при применении топических глюкокортикостероидов, эти группы препаратов сопоставимы по противовоспалительному действию: так, эффективность такролимуса аналогична сильным глюкокортикостероидам, пимекролимуса - глюкокортикостероидам слабой активности.

Препараты блокаторов кальциневрина наносят тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в день. Лечение следует начинать при первых проявлениях заболевания и продолжать до полного исчезновения симптомов. Учитывая очень незначительное системное всасывание ингибиторов кальциневрина, ограничений общей суточной дозы наносимого препарата, площади обрабатываемой поверхности кожи и длительности лечения не существует. Препараты можно наносить на любые участки кожного покрова, включая голову, лицо, шею, кожные складки, а также периорбитальную область и веки, где применение МГК противопоказано в связи с риском офтальмологических осложнений.

Не следует наносить препараты на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки. Наиболее частыми нежелательными реакциями при лечении блокаторами кальциневрина

являются симптомы раздражения кожи (ощущение жжения и зуда, покраснение) в местах нанесения. Данные явления связаны с выделением субстанции Р из нервных окончаний, продолжаются в течение первых 5–20 минут после нанесения препарата и склонны исчезать через несколько дней терапии.

У пациентов подросткового возраста с АтД среднетяжелого и тяжелого течения возможна тактика проактивной терапии - с использованием МГК (преимущественно средней силы) и ИК. Используется однократное нанесение в течение двух последовательных дней недели в течение 4 месяцев.

Препараты на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола

Уступают по своей активности современным нестероидным средствам для лечения АтД, в настоящее время используются реже, однако, в некоторых случаях могут служить альтернативой МГК и ингибиторам кальциневрина. Медленное развитие их противовоспалительного действия и выраженный косметический дефект также ограничивает широкое применение.

Следует учитывать данные о возможном риске канцерогенного эффекта дериватов дегтя, что основано на исследованиях профессиональных заболеваний у лиц, работающих с компонентами дегтя.

Активированный пиритион цинка

Активированный пиритион цинка (0,2% аэрозоль, 0,2% крем и 1% шампунь) - нестероидный препарат с широким спектром фармакологических эффектов. При его применении снижается количество расширенных сосудов, плотность периваскулярного