Симптомы, лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Недостаточность поджелудочной железы симптомы

По мере прогрессирования воспалительного процесса в поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом происходит постепенное замещение железистой (секреторной) ткани органа соединительной, или рубцовой. Как результат, в поджелудочной железе уменьшается численность секреторных (ацинарных) клеток, которые в физиологических условиях в ответ на поступление пищи в просвет двенадцатиперстной кишки выделяют в кишечник богатый пищеварительными ферментами и щелочью секрет (панкреатический сок).

Он содержит весь спектр ферментов, способных переваривать белки, жиры, углеводы, но только липаза, фермент, обеспечивающий в присутствии желчи расщепление жира до жирных кислот и мыл, в пищеварительном тракте не имеет значимых «дублеров». А потому в условиях снижения численности секреторных клеток более вероятной становиться ситуация, когда количество выделившегося в просвет двенадцатиперстной кишки сока окажется недостаточным для процесса переваривания и последующего всасывания, прежде всего жиров и жирорастворимых витаминов, а только затем белков, углеводов.

Это состояние специалисты называют внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Дальнейшее прогрессирование воспалительно-рубцовых изменений поджелудочной железы может обусловить присоединение нарушений эндокринной функции органа с развитием сахарного диабета.

Клинические проявления

Наиболее типичным проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является плохая переносимость жирной пищи, особенно жареной и копченой. Как следствие, появление после ее потребления чувства тяжести в животе и обильного кашицеобразного «жирного» стула, так называемая панкреатическая стеаторея (выделение с калом жира). Частота испражнений обычно не превышает 3-6 раз в сутки. Достаточно простым и легко определимым критерием повышенной «жирности» кала является его способность оставлять следы на унитазе, которые плохо смываются водой.

Возможно появление вздутия живота и коликообразной боли в нем. Ограничение приема жирной пищи, прием пищеварительных ферментов (см. ниже) способствует снижению выраженности указанных признаков и даже их исчезновению.

Проявлениями дефицита жирорастворимых витаминов в организме могут быть боли в костях, повышенная их ломкость и склонность к судорожным сокращениям мышц (гиповитаминоз D), нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К), расстройства сумеречного зрения, или «куриная слепота», повышение сухости кожи (гиповитаминоз А), склонность к инфекциям, снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е).

Бледность кожных покровов, одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и другие признаки В12-дефицитной анемии могут наблюдаться вследствие нарушения усвоения поступающего с пищей соответствующего витамина из-за недостатка панкреатических протеаз (ферментов, расщепляющих белки). Снижение массы тела, как следствие недостаточного поступления питательных веществ, указывает на выраженную внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы.

Диагностика

Простым, но достаточно информативным методом диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является клинический анализ кала, или копрограмма. К характерным для панкреатической стеатореи признакам относятся наличие в анализе кала большого количества капель нейтрального (непереваренного) жира. При более тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале также будут обнаруживаться в избыточном количестве крахмальные зерна (нарушение переваривания углеводов, или амилорея) и/или непереваренные мышечные волокна (нарушение переваривания белков, или креаторея).

Дополнительными критериями, подтверждающими внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, являются увеличение массы каловых масс, выделяемых за сутки (полифекалия), и повышение количества жира в них (более 7 г, а чаще более 20 г). Из современных методов диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы заслуживают внимание определение в кале эластазы (одного из ферментов, расщепляющих соответствующие волокна), а также тест на триолеин абсорбцию. Первый весьма специфичен в отношении оценки секреторной активности поджелудочной железы, а второй – в отношении стеатореи.

Лечение

Неотъемлемым компонентом лечения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются коррекция режима и рациона питания. Среди основных составляющих диетических и режимных рекомендаций:

частое (интервалы не более 4 часов) дробное (небольшими) порциями питание
избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время
ограничение потребления жиров, в первую очередь животных, подвергшихся термической обработке (жаренье, копчение)
полный отказ от алкоголя

Что касается конкретных пищевых продуктов, то их состав достаточно индивидуален и подбирается совместно пациентом и врачом, нередко эмпирически. Учитывая важную роль питания в коррекции проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, пациент все вопросы, касающиеся расширения пищевого рациона и/или изменения режима, должен предварительно согласовать со своим лечащим врачом.

В условиях ограничения поступления в организм жирной и, нередко, белковой пищи в обеспечении пациента энергией на первый план выходят углеводы. Конечно же, предпочтение должно отдаваться не рафинированным углеводам (сладости), а овощам, фруктам и злаковым, как основным естественным источникам не только растительной клетчатки, но и важнейших витаминов, микроэлементов. Однако не все пациенты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы одинаково хорошо переносят растительную пищу. У части пациентов на фоне приема таких полезных и нужных продуктов, как фасоль, горох, различные виды капусты, баклажаны, изделия из муки злаковых грубого помола и др. повышается газообразование в пищеварительном тракте, что негативно отражается на их самочувствии.

Возможной альтернативой им может стать регулярное потребление в пищу изделий, содержащих высококачественные обогащенные витаминно–минеральным комплексом ферментированные пшеничные отруби «Рекицен–РД». Их использование в рационе питания пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы не только обеспечит поступление в организм достаточного количества энергии, но и позволит решить имеющуюся проблему преодоления дефицита витаминов и микронутриентов. Кроме того, такие продукты способны «разгрузить» поджелудочную железу, что позитивно отразиться на ее функциональной активности.

Ключевыми лекарственными препаратами в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются пищеварительные ферменты (панкреатин, мезим-форте, панзинорм-форте, креон и др.). Между собой они различаются лишь количеством содержащейся в них липазы и дополнительными ингредиентами (ферментами желудка).

Эти препараты должны приниматься во время еды. Количество таблеток или капсул на прием может широко варьировать от 1 до 3-4, в зависимости от объема и состава пищи. В наибольшей степени ферментные препараты показаны при приеме пищи, богатой жирами, в меньшей степени белками.

Акцент на потреблении углеводной пищи снижает потребность в пищеварительных ферментах, поскольку значимость поджелудочной железы в их переваривании значительно меньшая, чем белков и тем более жиров. Для повышения переваривающей способности пищеварительных ферментов они принимаются с блокаторами протонового насоса (омепразолом, пантопразолом, ланзопразолом, рабепразолом, эзомепразолом), которые создают щелочную реакцию в верхних отделах пищеварительного тракта, благоприятствуя тем самым действию ферментов.

Простым критерием устранения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы пищеварительными ферментами является исчезновение поноса и нормализация массы тела, а также исчезновение панкреатической стеатореи по данным клинического анализа кала и снижение (нормализации – менее 7 г) содержания жира в кале за сутки.

Недостаточность поджелудочной железы – дефицит ее ферментов, препятствующий нормальному перевариванию пищи и всасыванию питательных веществ.

Причины

Причины недостаточности поджелудочной железы могут быть врожденными (муковисцидоз, липоматоз, синдром Швахмана) и приобретенными (хирургическое удаление поджелудочной, гибель части клеток из-за панкреатита).

Прогрессирующая потеря ацинозных клеток железы неотвратимо приводит к нарушению абсорции из-за неадекватной продукции пищеварительных ферментов. Тем не менее значительный функциональный резерв поджелудочной не позволяет симптомам недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ) проявиться до тех пор, пока большая часть железы не подвергнется разрушению. Панкреатические ферменты выполняют основные пищеварительные функции, но тем не менее существуют альтернативные пути переваривания некоторых питательных веществ. В процессе экспериментального блокирования панкреатической секреции в кишечнике продолжали усваивать до 63% поступивших белков и до 84% жиров. Эта ограниченная ферментативная активность, вероятно, проявляется в результате работы лингвальной и/или желудочной липаз, пепсинов желудка, эстераз и пептидаз слизистой оболочки кишечника и, у молодых больных, липазы молока, активированной под действием желчных солей. Однако при тяжелом нарушении экзокринной функции поджелудочной железы эти альтернативные пути переваривания неполноценны, в результате чего наблюдаются признаки нарушения абсорбции. ЭНПЖ у детей встречается реже, чем у взролсых, однако более достоверные ТПИ-тесты, разработанные для детей, показали, что данное заболевание встречается у них гораздо чаще, чем считалось ранее.

Спонтанное развитие атрофии ацинозных клеток поджелудочной железы, РАА (от англ. pancreatic acinar atrophy) у ранее здоровых взрослых больных довольно часто встречается и является основной причиной ЭНПЖ. Подобные нарушения периодически встречаются и у детей, известны случаи идентичных гистологически подтвержденных патологических изменений. В результате последних исследований было выявлено, что у некоторых людей РАА развивается как следствие бессимптомного лимфоцитарного и, возможно, аутоиммунного панкреатита. У этих больных не развивается сахарный диабет, поскольку сохраняются островковые клетки.

На основании результатов стандартных лабораторных исследований обычно невозможно поставить диагноз ЭНПЖ. Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) может быть усилена слабо или умеренно, что, возможно, отражает поражение гепатоцитов, вызванное чрезмерным поглощением гепатотоксичных веществ в связи с нарушением проницаемости слизистой оболочки тонкого кишечника. Результаты других биохимических исследований сыворотки крови не являются патогномоничными за исключением того, что часто выявляется снижение уровня общих жиров, холестерина и полиненасыщенных жирных кислот. Концентрация белка в сыворотке крови обычно остается в норме, несмотря на выраженное нарушение поступления питательных веществ в организм больного больного. Также могут выявляться лимфопения и эозинофилия; однако, при обнаружении еще каких-то изменений в крови следует рассматривать вероятность присутствия других сопутствующих или альтернативных заболеваний.

Активность амилазы, изоамилазы, липазы и фосфолипазы А 2 в сыворотке крови при ЭНПЖ снижается минимально, указывая на то, что у этого вида больных данные ферменты секретируются не только поджелудочной железой. Самым надежным и широко используемым в настоящее время тестом является оценка ТПИ в сыворотке крови.

Трипсиноген синтезируется только поджелудочной железой, и измерение сывороточной концентрации этого профермента с помощью видоспецифичных радиоиммунологических анализов является наиболее надежным косвенным показателем экзокринной функции поджелудочной железы. Оценка ТПИ в сыворотке крови — высокочувствительный и специфичный метод диагностики ЭНПЖ, поскольку концентрация трипсиногена уменьшается в значительной степени по сравнению с таковой у здоровых больных и больных с заболеваниями тонкого кишечника. Выраженное ослабление ТПИ (до <2 мкг/л) может даже предшествовать развитию потери массы тела и диареи. Метод прост в исполнении: все, что для этого требуется, — это однократное взятие крови с предварительным выдерживанием больного на голодной диете в течение нескольких часов. ТПИ в сыворотке крови очень стабильна, что позволяет отправить образец с курьером в лабораторию, где проводят подобные исследования.

Существуют и другие тесты, используемые для диагностики ЭНПЖ: оценка протеолитической активности в кале с использованием азопротеина, методы радиальной диффузии ферментов в желатине, специфическая оценка панкреатической эластазы в кале, тест с бентиромидом (ВТ-РАВА), изменение прозрачности плазмы после перорального введения жиров и микроскопическое исследование кала. Во многих случаях результаты этих тестов оказываются как ложноположительными, так и ложно-отрицательными, поэтому проводить их не рекомендуются даже в качестве грубых скрининговых исследований. Более того, провести эти тесты можно далеко не во всех лабораториях, и даже если есть, где их выполнить, они неудобны и дороги. При подозрении на ЭНПЖ рекомендуется проводить оценку ТПИ.

Лечение недостаточности поджелудочной железы

Заместительная терапия ферментами

У большинства пациентов недостаточность поджелудочной железы успешно поддается лечению с помощью добавления в каждую порцию еды ферментов, которые представляют собой сухой экстракт поджелудочной железы. Экстракт может обладать различной биодоступностью, выпускаться во многих формах (в виде таблеток, капсул, порошков, гранул) и в его составе могут быть различные ферменты. Начальная эффективная доза обычно составляет примерно две чайные ложки порошка экстракта на 20 кг массы тела при каждом приеме пище. Экстракт следует добавлять в пищу непосредственно перед кормлением. Обычно бывает достаточно двукратного кормления для того, чтобы у больного началось увеличение массы тела. Прибавка в весе, как правило, составляет 0,5-1,0 кг в неделю, диарея и другие нарушения, например полифагия, устраняются в течение 4-5 дней.

После клинического улучшения состояния пациенты смогут самостоятельно подобрать минимальную эффективную дозу ферментных препаратов для предотвращения рецидива заболевания. Дозу подбирают индивидуально для каждого больного, поскольку количество препарата зависит от партии экстракта и потребности организма больного в дополнительном введении ферментов. При данном заболевании минимально требуется одна полная чайная ложка ферментов, добавляемых в каждое кормление, но для детей, возможно, потребуется меньшее количество препарата. Некоторым достаточно кормления 3-4 раза в день, тогда как другим может требоваться пятиразовое кормление. В качестве недорогой альтернативы сухому экстракту можно использовать рубленую сырую поджелудочную железу крупного рогатого скота или свиней (в количестве 100-150 г на 20 кг веса), если эти больные признаны здоровыми по результатам обязательной посмертной экспертизы. Этот субпродукт можно хранить в замороженном виде при температуре минус 20 ° С на протяжении трех месяцев без значительной потери активности ферментов.

Для защиты ферментов от разрушения кислой средой желудка была разработана специальная энтеросолюбильная (кишечнорастворимая) оболочка, но эти средства часто менее эффективны, чем порошковый экстракт поджелудочной железы. Данный эффект может быть обусловлен избирательной задержкой частиц, имеющих кишечнорастворимую оболочку, в желудке в течение всего периода нахождения в нем пищи или, возможно, быстрым транзитом их по кишечнику, что препятствует адекватному высвобождению ферментов в проксимальных отделах тонкой кишки. В дальнейшем более эффективным может являться использование препаратов, имеющих кишечнорастворимую оболочку, но разработанных специально для больных с недостаточностью поджелудочной железы. Также эффективным и экономически выгодным может являться использование новых препаратов, содержащих грибковые или желудочные липазы, не разрушающиеся в кислой среде. В то же время вероятность эффекта таких средств для больных с субоптимальным увеличением массы тела невелика, равно как и повышение дозы ферментов более рекомендуемой или назначения циметидина. Эти сведения свидетельствуют о возможном участии в данном процессе иных факторов, не связанных с содержанием ферментов в проксимальных отделах тонкого кишечника.

Изменение диеты при недостаточности поджелудочной железы

Даже назначение оптимальной ферментной терапии не позволяет нормализовать абсорбцию жиров. больные это легко компенсируют повышением потребления ими пищи, что обусловливает необходимость регуляции данного показателя с целью поддержания идеальной массы тела. Некоторые виды пищевых волокон снижают активность ферментов поджелудочной железы in vitro, поэтому следует избегать дачи больным пищевых волокон, содержащих значительное количество непереваримой клетчатки. В то же время рацион с низким количеством жиров всего лишь снижает калорийность принимаемой пищи при недостаточности поджелудочной железы, поэтому этого также следует избегать. С целью коррекции остаточного дефицита пищеварительной функции целесообразно использование кормов, содержащих большое количество переваримых и низкое количество непереваримых пищевых волокон.

Прогноз при недостаточности поджелудочной железы

Патологические процессы, которые привели к развитию ЭНПЖ, как правило, необратимы, поэтому лечение необходимо проводить в течение всей жизни. При этом важно учитывать, что больным, помимо заместительной терапии ферментными препаратами, часто требуется назначение витамина В 12 . Учитывая высокую стоимость лечения, периодически логично либо повторять анализ на ТПИ, либо прекращать введение ферментов примерно каждые 6 месяцев для того, чтобы можно было оценить, появятся ли снова клинические признаки заболевания или нет. Ацинозная ткань имеет некоторую способность к регенерации, поэтому вполне объяснимо, что после панкреатита или РАА оставшаяся ткань поджелудочной железы может регенерировать до такой степени, что возможна даже нормализация пищеварения. Были описаны случаи выздоровления при клинически выраженной ферментной недостаточности. Однако в большинстве случаев требуется лечение на протяжении всей жизни больного, и, если они готовы проводить дорогостоящую заместительную терапию ферментными препаратами при недостаточности поджелудочной железы, прогноз в этом случае вполне удовлетворительный. У некоторых больных так и не происходит восстановления прежней массы тела, но у них не наблюдается диарея и полифагия, что значительно улучшает качество жизни. Высокая частота случаев перекрута брыжейки и дилатации/заворота желудка описана в Финляндии, в других странах таких заболеваний отмечено не было.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28

В недалеком прошлом заболевания поджелудочной железы, сопровождающиеся внешнесекреторной недостаточностью , встречались в основном у людей, старше пятидесяти лет. Объяснялось их развитие возрастными изменениями в организме, а также наличием других болезней пищеварительной системы. На сегодняшний день отмечен резкий рост количества заболевших панкреатитом среди молодых людей, граждан развитых стран.

При этом статистика неутешительна: поджелудочная железа все чаще страдает от неправильного питания, алкоголя и плохой экологии, а хронический панкреатит становится одним из самых распространенных заболеваний. В его течении можно выделить две стадии: на первой, длящейся приблизительно десять лет, наблюдаются боли в области поджелудочной железы, но при этом ее функции практически остаются неизменными.

На втором этапе развития панкреатита болевой синдром встречается реже, но при этом ткани поджелудочной железы утрачивают свои внешнесекреторные функции, замещаются соединительной тканью, в железе образуются кисты, а в ее протоках появляются камни, препятствующие нормальному оттоку вырабатываемых веществ и их поступлению в двенадцатиперстную кишку.

При этом развивается внешнесекреторная недостаточность, причиной которой является неспособность поджелудочной железы вырабатывать нужные для пищеварения соки. Ее ткани просто перестают выполнять поставленные перед ними задачи. Последствием развития внешнесекреторной недостаточности является нарушение переваривания белковой и жирной пищи. При этом больные резко теряют в весе, а при проведении анализа кала в нем обнаруживается непереваренный белок и жир.

Секреторная недостаточность может быть следствием изменения состава вырабатываемых поджелудочной железой соков и увеличения их вязкости, что также приводит к закупорке ее протоков. К таким же последствиям приводит и образование камней в протоках, что в свою очередь является причиной развития синдрома внешнесекреторной недостаточности.

Для лечения секреторной недостаточности используются препараты, состав которых аналогичен пищеварительным ферментам. Принимать их следует во время еды. При этом следует учитывать, что речь идет о нормализации пищеварения и улучшения качества жизни больного. Восстановления поврежденных тканей при этом не происходит.

Если синдром недостаточности внешнесекреторной функции вызван непроходимостью протоков вследствие образования в них камней, то необходимо прибегнуть к помощи хирургов.

Хронический и паренхиматозный панкреатит с экскреторной недостаточностью

Экскреторная недостаточность (ЭНПЖ) является следствием изолированного или общего снижения выработки ферментов поджелудочной железы. Согласно статистике, чаще всего причиной возникновения абсолютной (панкреатической) экскреторной недостаточности является хронический или паренхиматозный (рецидивирующий, возникающий несколько раз в году) панкреатит.

Нарушения экскреторной функции поджелудочной железы имеют следующие клинические проявления:

отрыжка, метеоризм, тошнота;
плохой аппетит и, как следствие, резкая потеря веса;
отвращение к жирной пище, гиперсаливация;
жидкий стул, содержащий кусочки непереваренной пищи и имеющий резкий, зловонный запах.

Они появляются при снижении выработки ферментов (трипсина, липазы, амилазы) на 70-80%.

Для диагностики экскреторной недостаточности при хроническом или паренхиматозном панкреатите используют прямые и непрямые методы исследования. К первой группе относятся дуоденальные интубационные тесты с несколькими стимуляторами секреции (холицестокинин, секретин). К непрямым методам относят лабораторные исследования кала и определение концентрации в нем панкреатических ферментов (измерение панкреатической пищеварительной активности).

Лечение недостаточной секреции поджелудочной железы

Для лечения недостаточной секреции поджелудочной железы применяют заместительную ферментативную терапию. Этот метод лечения безопасен и практически не имеет побочных действий.

Заместительная терапия при хроническом или паренхиматозном панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью направлена на минимизацию нарушений всасывания питательных веществ, а именно липидов. Для предупреждения инактивации ферментов применяют специальную оболочку. Она рассасывается в желудке при уровне кислотности свыше 5,5. В гастроэнтерологии широко используется препарат Мезим форте. Требуемая дозировка рассчитывается по липазе. Лечение начинают с суточной дозировки 1000 единиц/1 кг. массы тела. Дополнительно назначаются жирорастворимые витамины (А, Е, К, D). Главным показателем эффективности проводимого лечения является снятие или значительное облегчение основных симптомов заболевания, таких как метеоризм, боли в области живота. Нормализуется стул. Наряду с заместительной терапией, лечения требуют и сопутствующие заболевания, так как нормальная секреция зависит от состояния полноценного функционирования всех органов пищеварительной системы. Обязательный компонент терапии - лечебное питание.

Поджелудочная железа - необыкновенно важна в качестве органа пищеварительной системы.

Именно с ее помощью, еда разбивается на составные элементы, чтобы затем снабдить наше тело энергией.

Болезнь такой ценной части организма не проходит бесследно для здоровья в целом и серьезно влияет на жизнь человека. Недостаточность поджелудочной железы (симптомы которой, зачастую, не вполне очевидны) нуждается в диагностике и терапии.

Процесс дефрагментации пищи начинается еще в ротовой полости, где еда измельчается и обрабатывается слюной. В желудке эта кашица дополнительно подвергается влиянию соляной кислоты и определенных ферментов.

Затем проходит черед поджелудочную железу, которая выделяет собственный панкреатический сок при поступлении пищевых компонентов в двенадцатиперстную кишку. Здесь и заканчивается обработка пищи и ее расщепление на составные элементы.

Сама поджелудочная железа представлена такими функциональными подотделами:

экзокринным участком, вырабатывающим ферменты;
эндокринными островками, синтезирующими инсулин;
внешнесекреторной зоной, где происходит активация ферментов и переваривание еды.

Соответственно, существует и несколько типов недостаточности поджелудочной, каждый из которых обладает индивидуальной симптоматикой и причинами появления:

экзокринная;
внешнесекреторная;
ферментативная;
инсулиновая, которая будет рассмотрена отдельно.

Для неспециалиста - эти детали плохо различимы, поскольку связь между разновидностями патологии очень плотная, а симптомы - практически идентичны.

Глобальные последствия внутренних аномалий:

абсолютная недостаточность железы, вызванная тяжелыми патологиями (рак, муковисцидоз и т.д.);
относительная недостаточность, отразившаяся в различных заболеваниях поджелудочной (панкреатит, гастростаз и т.п.).

Лечение и прогноз благоприятности во многом зависят именно от степени поражения и вида патогена, вызвавшего сбой в функциях органа.

Экзокринная

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы - обусловлена различными патологиями в отделе поджелудочной с соответствующим наименованием. Эта часть железы представлена ацинусами, производящими ферменты, а также системой протоков для отвода синтезированного панкреатического сока.

Экзокринный отдел вырабатывает за сутки около 500-2000 мл жидкости, которая и помогает в расщеплении пищи. Если состав ферментов в ней переменится, то не все компоненты питания будут обрабатываться и поступать в организм. То же самое можно сказать и при недостаточном объеме самого панкреатического сока.

Симптомы дисфункции поджелудочной железы

При этом поджелудочная железа - большой приспособленец, который чутко реагирует на привычное питание человека, выделяя именно то количество и состав жидкости, который необходим. Если сменить рацион, то и данный орган переменит дозу выработки компонентов в течение пары дней.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

Процесс расщепления пищи - происходит в двенадцатиперстной кишке, куда поступает кашица из продуктов и панкреатический сок.

Ферменты из поджелудочной доставляются в этот отдел дезактивированными, чтобы избежать самопереваривания железы. В кишечнике панкреатический сок и его содержимое не могут повредить эпителий, поэтому их работа по дроблению пищи начинается именно там.

Как видим, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной плотно связана с экзокринной, поскольку недостаток ферментов ведет к неполноценной работе кишечника при переваривании продуктов.

Однако сбой может случиться и на уровне активации компонентов панкреатического сока в тонкой кишке.

Ферментативная

Данный тип патологии можно отнести к комбинированным, вызванным:

недостаточной секрецией ферментов;
отсутствием их активации в кишечнике;
проблемам с проводимостью панкреатической жидкости.

При этом может нарушаться синтез как отдельных, так и нескольких компонентов.

А застой сока может быть вызван патологией строения железы или другими аномальными процессами.

Негативное восприятие жизни может породить проблемы с ЖКТ. как фактор развития патологий – тема нашей статьи.

Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы – опасно ли это? Читайте .

Симптомы недостаточности

Признаки того, что деятельность поджелудочной железы нарушена - сходны при всех вышеперечисленных видах патологии. К симптоматике относится:

учащенные позывы к дефекации;
сероватые каловые массы с жирным блеском, гнилостным запахом и непереваренными компонентами;
боли в области живота;
тошнота и рвота (чаще неоднократная);
метеоризм и вздутие;
плохой аппетит;
общая слабость и потеря веса;
ослабленный иммунитет;
ломкость ногтей, сухость и выпадение волос и т.п.

Недостаточность поджелудочной железы становится видна лишь при значительных расстройствах в ее функциях. До кризисного момента - все симптомы проявляются тускло, не привлекая внимания к проблеме. И даже после обострения болезни, постановка диагноза - непростая задача.

Фармацевтика выпускает множество препаратов, способных снять симптомы недостаточности поджелудочной, но сам недуг от этого не исчезнет. Поэтому проблемы с пищеварением должны решаться походом к врачу, а не в аптеку.

Признаки и симптомы у детей

Поджелудочная железа - закладывается на третей неделе внутриутробного развития плода.

Ребенок же появляется на свет с готовым к работе органом, хоть и уменьшенных параметров с несколько купированной функциональностью.

Привычный вид и способность переваривать любую пищу железа приобретает к 5-6-летниму возрасту. До этого момента дети нуждаются в специальном щадящем меню, отхождение от которого чревато аллергическими высыпаниями и желудочными коликами.

К сожалению, не все малыши рождаются с полноценной поджелудочной. Иногда железа имеет врожденные отклонения в строении:

кольцевидная форма;
расположение головки отдельно от остального тела;
продольное расщепление;
удвоение органа;
сращение с селезенкой.

Кроме того, может быть генетическое отклонение, связанное с недостаточным синтезом отдельных ферментов (липаза, амилаза и др.). Многие из этих патологий не мешают деткам жить, но некоторые - приводят к значительным проблемам, особенно в связке с иными аномалиями в развитии организма. Иногда необходимо хирургическое вмешательство для ликвидации противоестественных участков.

Что касается симптомов недостаточности поджелудочной железы у ребенка, то они во многом аналогичны признакам у взрослых:

срыгивания, тошнота и рвота;
боли в желудочной области;
понос, вздутие;
жирный кал с непереваренными волокнами;
апатичность;
отставание в физическом развитии;
отсутствие аппетита;
частые позывы к дефекации.

При врожденных аномалиях в формировании органа о патологии расскажет УЗИ поджелудочной.

Относительная недостаточность - выявляется дополнительным исследованием кала и крови.

Поджелудочная железа тесно связана с другими органами пищеварительной системы и неправильная терапия в ее отношении может нанести удар по каждому из них.

Симптоматика недуга недостаточно четкая, растянутая во времени, что требует особой внимательности к органам пищеварения. При проблемах с кишечником или желудком не стоит заниматься самолечением с помощью различных препаратов - это неэффективно.

Видео на тему

Эффективное пищеварение - основа жизненных процессов. В условиях нарушенного пищеварения клетки организма недополучают строительный материал, что в результате влечет за собой нарушение жизнедеятельности всех органов и систем. К сожалению, множество пациентов, страдая разнообразными нарушениями пищеварительных функций, не придают этому должного значения. Исподволь нарастая, патология пищеварительной системы может привести к катастрофическим последствиям.

Как часто на приеме врачу приходится сталкиваться с симптомами нарушения пищеварения у больных! Выслушивая поток жалоб пациента, врач фиксирует в амбулаторной карточке жалобы на абдоминальную боль и диспепсические расстройства (снижение аппетита, тошноту, тяжесть и вздутие живота, разжижение и увеличение частоты стула). Иногда больные даже указывают на снижение массы тела и непереносимость определенных видов пищи, высказывают страх перед приемом пищи, что может служить грозным признаком мальдигестии.

Знакомо? А все это она - внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ). Подобные нарушения возникают при уменьшении функционально-активной ткани поджелудочной железы и замещении ее жировой или соединительной тканями. В результате секреция панкреатических ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки уменьшается, приводя к невозможности нормального пищеварения и всасывания. А это влечет за собой развитие системных нарушений во всем организме и возникновение самых разнообразных нозологий. Поэтому задача врача своевременное выявление и коррекция такого состояния.

Этиология и патогенез

В основе патологического процесса лежит уменьшение массы функционально активной ткани поджелудочной железы. Иногда внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы развивается как следствие патологических процессов, протекающих в самой железе, и тогда эти заболевания классифицируются как первичные ВНПЖ, а если в результате других заболеваний желудочно-кишечного тракта - то, как вторичные ВНПЖ.

Причины первичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной недостаточности

К причинам первичной ВНПЖ относят панкреатиты алкогольной и неалкогольной этиологии, онкологические заболевания поджелудочной железы, кистоз поджелудочной железы, муковисцидоз, уменьшение секреции в результате операций на поджелудочной железе, папиллярный стеноз, сахарный диабет, стеатоз поджелудочной железы, липоматоз или атрофию ПЖ у взрослых, первичную атрофия ПЖ у детей, квашиоркор, изолированный дефицит амилазы, липазы или протеазы, дефицит альфа-1-антитрипсина, синдром Швахмана-Даймонда.

Причины вторичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

К причинам вторичной ВНПЖ относят недостаточность желчных кислот при гепатобилиарной патологии; гипоацидность желудка; вторичную гипоацидность в результате резекции желудка или стволовой ваготомии; патологические процессы, сопровождаемые уменьшением выделения холецистокинина; избыточный бактериальный рост в тонкой кишке; гастриному (синдром Золлингера-Эллисона); дефицит энтерокиназы.

Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы клинически проявляется в виде диспепсии и синдрома нарушенного всасывания (синдрома мальабсорбции), который связан со снижением секреции ферментов и бикарбонатов. Это неизменно влечет за собой нарушение процессов внутриполостного расщепления составных частей пищи и их всасывания в двенадцатиперстной кишке.

Патогенез

По мере прогрессирования воспалительного процесса в поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом происходит постепенное замещение железистой (секреторной) ткани органа соединительной или рубцовой. Как результат, в поджелудочной железе уменьшается численность секреторных (ацинарных) клеток, которые в физиологических условиях, в ответ на поступление пищи в просвет двенадцатиперстной кишки, выделяют в кишечник богатый пищеварительными ферментами и щелочью секрет.

Он содержит весь спектр ферментов, способных переваривать белки, жиры, углеводы, но только липаза, фермент, обеспечивающий в присутствии желчи расщепление жира до жирных кислот и мыл, в пищеварительном тракте не имеет значимых «дублеров». А потому в условиях снижения численности секреторных клеток более вероятной становиться ситуация, когда количество выделяющейся в просвет двенадцатиперстной кишки липазы оказывается недостаточным для процесса переваривания и последующего всасывания, прежде всего, жиров и жирорастворимых витаминов.

Хочется обратить особое внимание на то, что поджелудочная железа обладает огромными компенсаторными возможностями. Для полного переваривания жиров достаточно функционирования 2/3 паренхимы поджелудочной железы, белков - 1/2, углеводов - 1/10. Поэтому стеаторея, креаторея и полифекалия (объем суточного стула превышает 440 г) проявляются уже на поздних стадиях развития заболевания, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более чем на 90%. Потеря массы тела также относится к более поздним симптомам развивающейся внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и наблюдается при тяжелом поражении железы. Ранняя же диагностика порой не происходит по причине того, что первые признаки панкреатической недостаточности, такие, как метеоризм и чувство тяжести в животе, могут быть не обозначены пациентом с силу их незначительности и не являются поводом для обращения к врачу. В результате чего участковому терапевту приходится иметь дело уже с запущенными стадиями развития заболевания, когда секреторная функция находится на стадии декомпенсации. Информированность населения и настороженность врачей в отношении нарушения деятельности поджелудочной железы позволит своевременно выявить заболевание и остановить его прогрессирование, улучшить качество жизни больного и прогноз.

Клинические проявления

Напомним, что начинающаяся с простых симптомов диспепсии, болезнь может привести к таким серьезнейшим последствиям, как снижение массы тела вследствие мальдигестии и даже маразму. У некоторых больных с выраженной экзокринной недостаточностью и стеатореей наблюдаются боли в костях, повышенная ломкость костей, а также признаки остеопороза в результате избыточного выведения кальция и дефицита витамина D. Проявлениями дефицита жирорастворимых витаминов в организме могут быть склонность к судорожным сокращениям мышц (гиповитаминоз D), нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К), расстройства сумеречного зрения или «куриная слепота», повышение сухости кожи (гиповитаминоз А), склонность к инфекциям, снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е).

Дальнейшее прогрессирование воспалительно-фиброзных изменений поджелудочной железы может стать причиной нарушения эндокринной функции с развитием сахарного диабета.

Врачу на заметку

Основные клинические проявления внешнесекреторной поджелудочной недостаточности:

Вздутие живота (метеоризм)
- Чувство тяжести в эпигастрии после еды
- Диарея
- Стеаторея (наличие жира в кале)
- Креаторея (наличие непереваренных мышечных волокон в кале)
- Снижение веса
- Задержка роста (у детей)
- Сахарный диабет
- Остеопороз

Диета - основа лечения

Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы приводит к нарушению пищеварения и всасывания. Поэтому патогенетическое лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в основном сводится к назначению диеты и заместительной ферментной терапии.

Если панкреатическая стеаторея представляет собой исход панкреатического поражения, то другие патологические проявления также заслуживают внимания и внедрения рациональных принципов питания.

Частое (интервалы не более 4 часов) дробное (небольшими) порциями питание;
- избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время;
- потребление жиров строго в пределах нормы - до 60-80 гр в сутки;
- полный отказ от алкоголя и курения.

Заместительная ферментная терапия

История лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы насчитывает уже около 100 лет, однако «золотой век» заместительной ферментной терапии начался с панкреатина - высушенного и измельченного экстракта поджелудочной железы. В современных условиях препараты на основе панкреатина от экстракта прошли путь до высокотехнологичных и совершенных форм, позволяющих имитировать физиологическую секрецию панкреатических ферментов.

Сегодня, в XXI веке, препараты для ферментозаместительной терапии должны отвечать следующим требованиям:

Обладать высокой концентрацией ферментов, в первую очередь - протеаз (не менее 600-1000 Ед. F.I.P на прием);
- обладать высокой активностью липазы в двенадцатиперстной кишке (не менее 30 тыс Ед. F.I.P. на один прием пищи);
- иметь энтеросолюбильную оболочку для исключения преждевременной инактивации в желудке;
- рабочий диапазон действия ферментов должен быть в пределах pH 4,5-5,5;
- иметь минимальный размер гранул равномерного распределения препарата в массе химуса и синхронизировать эвакуацию в двенадцатиперстную кишку.

Лучший выбор препарата

Вышеизложенным требованиям соответствуют только те ферментные препараты, которые содержат двухоболочечные минимикросферические формы панкреатина и обладают достаточной ферментативной активностью. Известно, что воздействие соляной кислоты на панкреатические ферменты разрушает до 90% их количества, поэтому большинство ферментных препаратов выпускается в кислотоустойчивых оболочках. Но постепенное растворение защитных оболочек препарата в двенадцатиперстной кишке не позволяет осуществить гомогенное распределение липолитических ферментов в химусе. Кроме того, важно учесть, что эвакуация пищевого комка и ферментов должна быть синхронизирована. Поэтому при проведении заместительной терапии так важно ориентироваться на форму выпуска препарата. Важен размер микрогранул, т. к. при увеличении диаметра уменьшается их проходимость через привратник. Оптимальный размер твердых частиц, проходящих в пищеварительный период из желудка через привратник, составляет 1,4-2 мм. Более крупные частицы, в частности, ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус уже покинул двенадцатиперстную кишку.

Идеальным считается размер 0,8-1,2 мм, что соответствует минимикросферической форме.

При попадании в желудок желатиновая капсула препарата растворяется в течение 1-2 мин, множество минимикросфер (от 280 до 500 частиц диаметром 1,0-1,2 мм) равномерно распределяются в желудке, смешиваясь с пищей и увеличивая тем самым пищеварительный потенциал за счет большой поверхности соприкосновения. Компоненты препарата одновременно с пищей постепенно поступают в двенадцатиперстную кишку. При pH дуоденального содержимого выше 5,5 оболочки микросфер растворяются, и ферменты начинают действовать по всему объему химуса.

Стоит отметить, что при применении ферментных препаратов практически воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка.

В заключение хотелось бы сказать, что возможность полноценно, вкусно питаться и испытывать удовольствие от процесса приема пищи - одно из условий, определяющих качество жизни и ее продолжительность. И качественный ферментный препарат полностью реализует это право на «вкусную» и здоровую жизнь.