Хирургическая обработка ран - оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Различают два вида хирургических обработок ран первичную и вторичную.

Первичная хирургическая обработка раны - первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. Первичная хирургическая обработка ран должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки - отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения - поздней. Отсроченная и поздняя хирургические обработки ран являются вынужденной мерой при массовом поступлении раненых, когда невозможно выполнить хирургическую обработку в ранние сроки всем нуждающимся. Важна правильная организация сортировки медицинской , при которой выделяют раненых с продолжающимся кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, признаками гнойной и анаэробной инфекции, нуждающихся в незамедлительной хирургической обработке ран . Остальным раненым хирургическая обработка раны может быть отсрочена. При перенесении первичной Х. о. р на более поздние сроки провидят мероприятия, уменьшающие опасность возникновения инфекционных осложнений, назначают антибактериальные средства. С помощью антибиотиков возможно только временное подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры, что позволяет отсрочить, а не предотвратить развитие инфекционных осложнений. Раненым в состоянии травматического шока перед хирургической обработкой ран проводят комплекс противошоковых мероприятий. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнить хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении противошоковой терапии.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера ранения. Колотые и резаные раны с незначительными повреждениями тканей, но с образованием гематом или кровотечением подлежат только рассечению с целью остановки кровотечений и декомпрессии тканей. Раны больших размеров, обработку которых можно произвести без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны), подлежат только иссечению, сквозные и слепые раны, особенно с многооскольчатыми переломами костей, - рассечению и иссечению. Раны со сложной архитектоникой раневого канала, обширными повреждениями мягких тканей и костей рассекают и иссекают; производят также дополнительные разрезы и контрапертуры для обеспечения лучшего доступа в раневой канал и дренирования раны.

Хирургическую обработку осуществляют, строго соблюдая правила асептики и антисептики. Метод анестезии избирают с учетом тяжести и локализации раны, продолжительности и травматичности операции, тяжести общего состояния раненого.

Иссечение кожных краев раны следует выполнять очень экономно; удаляют только нежизнеспособные, размозженные участки кожи. Затем широко рассекают апоневроз, делают дополнительный разрез в области углов раны в поперечном направлении, чтобы разрез апоневроза имел Z-образную форму. Это необходимо для того, чтобы апоневротический футляр не сдавливал отечные мышцы после ранения и операции. Далее края раны разводят крючками и иссекают поврежденные нежизнеспособные мышцы, которые определяют по отсутствию в них кровоточивости, сократительной способности и характерной сопротивляемости (упругости) мышечной ткани. При проведении первичной обработки в ранние сроки после ранения часто трудно установить границы нежизнеспособных тканей; кроме того, возможен поздний некроз тканей, что впоследствии может потребовать повторной обработки раны.

При вынужденной отсроченной или поздней хирургической обработке ран границы нежизнеспособных тканей определяются более точно, что позволяет иссечь ткани в пределах наметившихся демаркаций. По мере иссечения тканей из раны удаляют инородные тела и свободно лежащие мелкие костные отломки. Если при хирургической обработке ран обнаруживают крупные сосуды или нервные стволы, их осторожно тупыми крючками временно оттесняют в сторону. Фрагменты поврежденной кости, как правило, не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызвать вторичную травматизацию мягких тканей. На прилежащий слой неповрежденных мышц накладывают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики острого травматического остеомиелита. Мышцами прикрывают также обнаженные магистральные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов и гибели нервов. В случае ранений кисти, стопы, лица, половых органов, дистальных отделов предплечья и голени ткани иссекут особенно экономно, т.к. широкое иссечение в этих областях может привести к стойкому нарушению функций или к образованию контрактур и деформаций. В боевых условиях хирургическую обработку ран дополняют реконструктивно-восстановительными операциями: наложение швов на сосуды и нервы, фиксация переломов костей металлическими конструкциями и т.п. В условиях мирного времени реконструктивно-восстановительные операции обычно являются составной частью первичной хирургической обработки ран. Операцию завершают инфильтрацией стенок раны растворами антибиотиков, дренированием . Целесообразна активная аспирация раневого отделяемого с помощью силиконовых перфорированных трубок, подключенных к вакуум-аппаратам. Активную аспирацию можно дополнить орошением раны антисептическим раствором и наложением на рану первичного шва, что возможно лишь при постоянном наблюдении и лечении в стационаре.

Наиболее существенные ошибки при хирургической обработке ран : излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны, недостаточное рассечение раны, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей, недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения, тугая тампонада раны с целью гемостаза, применение для дренирования ран марлевых тампонов.

Вторичная хирургическая обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной хирургической обработке ран являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной. Объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Часто, однако, анатомические и оперативные условия (опасность повреждения сосудов, нервов, сухожилий, суставных сумок) позволяют выполнить лишь частичную хирургическую обработку такой раны. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала последний широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. С целью дополнительной санации раны проводят ее обработку пульсирующей струей антисептика, лучами лазера, ультразвуком низкой частоты, а также вакуумирование. В последующем применяют протеолитические ферменты, угольные сорбенты в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение швов вторичных . При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка проводится наиболее радикально, а рану не ушивают. Обработку раны завершают дренированием ее одной или несколькими силиконовыми дренажными трубками и наложением швов на рану.

Система дренажей позволяет в послеоперационном периоде промывать полость раны антисептиками и активно дренировать рану при подключении вакуум-аспирации (см. Дренирование ). Активное аспирационно-промывное дренирование раны позволяет значительно сократить сроки ее заживления.

Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, антиоксидантов, ультразвука и др. Эффективно лечение раненых в условиях гнотобиологической изоляции (см. Абактериальная управляемая среда ), а при анаэробной инфекции - с применением гипербарической оксигенации .

Библиогр.: Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека, т. 1-2, М., 1950-1954; Дерябин И.И. и Алексеев А.В. Хирургическая обработка ран , БМЭ, т. 26, с. 522; Долинин В.А. и Бисенков Н.П. Операции при ранениях и травмах, Л., 1982; Кузин М.И. и др. Раны и раневая инфекция, М., 1989.

Основой лечения ран является их хирургическая обработка. В зависимости от сроков проведения хирургическая обработка может быть ранней (в первые 24 ч после ранения), отсроченной (24-48 ч) и поздней (свыше 48 ч).

В зависимости от показаний различают первичную (выполняемую по поводу прямых и непосредственных последствий повреждений) и вторичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу осложнений, как правило, инфекционных, являющихся опосредованным следствием повреждения).

Первичная хирургическая обработка (ПХО).

Для ее надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная анестезия или наркоз; лишь при обработке небольших поверхностных ран допустимо применение местной анестезии) и участие в операции, как минимум, двух врачей (хирурга и помощника).

Основными задачами ПХО являются:

Рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возможности визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним, а также обеспечением полноценной аэрации;

Удаление всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных осколков и инородных тел, а также межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом;

Выполнение полноценного гемостаза;

Создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала.

Операция ПХО ран разделяется на 3 последовательно выполняемых этапа: рассечение тканей, их иссечение и реконструкция.

1.Рассечение тканей . Как правило, рассечение производят через стенку раны.

Разрез проводят по ходу мышечных волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. При наличии нескольких расположенных близко друг к другу ран на сегменте они могут быть соединены одним разрезом. Начинают с рассечения кожи и подкожной клетчатки так, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Фасцию рассекают чаще Z- образно. Такое рассечение фасции позволяет не только хорошо ревизовать подлежащие отделы, но и обеспечить необходимую декомпрессию мышц с целью профилактики их сдавления нарастающим отеком. Возникающее по ходу разрезов кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков, после чего вакуумируют (удаляют содержимое раневой полости электроотсосом).

П. Иссечение тканей. Кожу, как правило, иссекают экономно, до появления характерного белесого цвета на разрезе и капиллярного кровотечения. Исключением являются область лица и ладонной поверхности кисти, когда иссекают лишь очевидно нежизнеспособные участки кожи. При обработке незагрязненных резаных ран с ровными, не осадненными краями в отдельных случаях допустимо отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев.

Подкожную жировую клетчатку иссекают широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включая участки кровоизлияний, отслойки. Это вызвано тем, что подкожная жировая клетчатка наименее устойчива к гипоксии, и при повреждениях весьма расположена к некротизированию.

Разволокненные, загрязненные участки фасции также подлежат экономному иссечению.

Хирургическая обработка мышц - один из ответственных этапов операции.

Вначале удаляют сгустки крови, мелкие инородные тела, расположенные на поверхности и в толще мышц. Затем рану дополнительно промывают растворами антисептиков. Иссекать мышцы необходимо в пределах здоровых тканей, до появления фибриллярного подергивания, появления их нормальной окраски и блеска и капиллярного кровотечения. Нежизнеспособная мышца утрачивает свой характерный блеск, цвет ее изменяется до темно-бурого; она не кровоточит, в ответ на раздражение не сокращается. В большинстве случаев, особенно в ушибленных и огнестрельных ранах, отмечается имбибиция мышц кровью на значительном протяжении. По мере необходимости осуществляют тщательный гемостаз.

Края поврежденных сухожилий экономно иссекают в пределах видимого загрязнения и краевого разволокнения.

III. Реконструкция раны . При повреждении магистральных сосудов выполняют сосудистый шов или осуществляют шунтирование.

Поврежденные нервные стволы при отсутствии дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий.

Поврежденные сухожилия, особенно в дистальных отделах предплечья и голени, следует сшить, так как в противном случае их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми друг от друга, и восстановить их уже не удастся. При наличии дефектов центральные концы сухожилий можно вшить в сохранившиеся сухожилия других мышц.

Мышцы сшивают, восстанавливая их анатомическую целостность. Однако при ПХО размозженных и огнестрельных ран, когда нет абсолютной уверенности в полноценности произведенной обработки, а жизнеспособность мышц сомнительна, на них накладывают лишь редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнаженных сосудов и нервов.

Операцию завершают инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков и установкой дренажей.

Дренирование является обязательным при выполнении первичной хирургической обработки любой раны.

Для дренирования используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. Дренажи выводят через отдельно сделанные контрапертуры. По дренажам в рану начинают вводить растворы антибиотиков или (что предпочтительнее) антисептиков.

ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1) рассечение

2) ревизия

3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны

4) удаления гематом и инородных тел

5) восстановление поврежденных структур

6) при возможности наложение швов.

Возможны следующие варианты ушивания ран: 1) послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения)

2) ушивание раны с оставлением дренажа

3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени)

Виды ПХО:

1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1) поверхностные, царапины

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см

3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей

4) колотые раны без повреждения органов

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей

Противопоказания к выполнению ПХО:

1) признаки развития в ране гнойного процесса

2) критическое состояние пациента

Виды швов:

Первичный хирургический Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

первичный отсроченный Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.

вторичный ранний Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.

вторичный поздний Накладывают после 21 суток. При наложении необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже потом наложить швы.

13. Туалет ран. Вторичная хирургическая обработка ран.

Туалет раны:

1) удаление гнойного экссудата

2) удаление сгустков и гематом

3) очищение раневой поверхности и кожи

Показания к ВХО являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затеков.

1) иссечение нежизнеспособных тканей

2) удаление инородных те и гематом

3) вскрытие карманов и затеков

4) дренирование раны

Отличия ПХО и ВХО:

Признаки
Сроки выполнения	В первые 48-74 часа	Через 3 суток и более
Основная цель операции	Предупреждение нагноения	Лечение инфекции
Состояние раны	Не гранулирует и не содержит гноя	Гранулирует и содержит гной
Состояние иссекаемых тканей	С косвенными признаками некроза	С явными признаки некроза
Причина кровотечения	Само ранение и рассечение тканей при операции	Аррозия сосуда в условиях гнойного процесса и повреждение при рассечении тканей
Характер шва	Закрытие первичным швом	В последующем возможно наложение вторичных швов
Дренирование	По показаниям	Обязательно

14. Классификация по виду повреждающего агента : механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные. Виды механических травм:

1 – Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены),

2 – Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования).

3 – Осложненные; Непосредственные осложнения, возникают в момент травмы или в первые часы после нее: Кровотечение, травматический шок, нарушение жизненно важных функций органов.

Ранние осложнения, развиваются в первые дни после травмы: Инфекционные осложнения (нагноения раны, плеврит, перитонит, сепсис и др),травматический токсикоз.

Поздние осложнения, выявляют в отдаленные от повреждения сроки: хроническая гнойная инфекция; нарушение трофики тканей (трофические язвы, контрактура и др.); анатомические и функциональные дефекты повреждённых органов и тканей.

4 – Неосложненные.

15. Стерилизации инструментария и операционного материала в свете профилактики вич-инфекции и вирусных гепатитов.

6. Препараты и компоненты крови. Кровезамещающие жидкости. Принципы их применения

1. Оценка пригодности гемотрансфузионной среды для

7. Значение резус-фактора при переливании компонентов крови. Осложнения, связанные с переливанием резус-несовместимой крови и их профилактика.

9. Определение резус-принадлежности и проведение пробы на резус-совместимость.

10. Показания и противопоказания к переливанию компонентов крови. Аутогемотрансфузия и реинфузия крови.

11. Теория изогемагглютинации. Системы и группы крови

12. Пробы на совместимость при переливании компонентов крови. Перекрестный метод определения групповой принадлежности.

13. Способы определения групповой принадлежности. Перекрестный метод определения групп крови по системе «аво», его предназначение.

Основные точки пальцевого прижатия артерий

1.Понятие о травматизме. Виды травматизма. Профилактика травматизма. Организация первой доврачебной помощи при травмах.

2. Основные клинические проявления и диагностика повреждения полого органа при тупой травме живота.

3. Неправильно сросшийся перелом. Несросшийся перелом. Псевдоартрозы. Причины, профилактика, лечение.

4. Клиника и диагностика повреждений паренхиматозных органов при тупой травме живота.

5. Острые поражения холодом. Отморожение. Факторы, понижающие сопротивляемость организма к воздействию холода

6. Травма грудной клетки. Диагностика пневмоторакса и гемоторакса

8. Лечение переломов длинных трубчатых костей. Виды вытяжения.

9. Классификация переломов костей, принципы диагностики и лечения.

10. Травматический шок, клиника, принципы лечения.

11. Классификация ран в зависимости от характера ранящего агента и инфицированности.

12. Травматический вывих плеча. Классификация, методы вправления. Понятие о «привычном» вывихе, причины, особенности лечения.

13. Одномоментная ручная репозиция переломов. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов.

14. Клиника перелома костей. Абсолютные и относительные признаки перелома. Виды смещения костных отломков.

15. Диагностика и принципы лечения повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при травме живота. Повреждения печени

Повреждения селезенки

Диагностика травмы живота

16. Первая помощь больным с переломами костей. Способы иммобилизации при транспортировке переломов костей.

17. Клиника и диагностика повреждения полых органов при тупой травме живота.

18. Синдром длительного сдавления (травматический токсикоз), основные моменты патогенеза и принципы лечения.Из учебника (вопр 24 из лекции)

19. Виды пневмоторакса, причины, первая помощь, принципы лечения.

20. Способы лечения переломов костей, показания и противопоказания к хирургическому лечению переломов.

21. Заживление раны первичным натяжением, патогенез, способствующие условия. Механизмы феномена «раневой контракции».

22. Виды, принципы и правила хирургической обработки ран. Виды швов.

23. Заживление ран вторичным натяжением. Биологическая роль отека и механизмы феномена «раневой контракции».

25. Механизм и виды смещения костных отломков при переломах длинных трубчатых костей. Показания к хирургическому лечению переломов костей.

27. Травма грудной клетки. Диагностика пневмоторакса и гемоторакса, принципы лечения.

28. Клиника и диагностика повреждений паренхиматозных органов при тупой травме живота.

29. Виды остеосинтеза, показания к применению. Метод внеочагового дистракционного-компресионного и аппараты для его осуществления.

30.Электротравма, особенности патогенеза и клиники, первая помощь.

31. Травматические вывихи плеча, классификация, методы лечения.

32. Закрытые повреждения мягких тканей, классификация. Диагностика и принципы лечения.

33.Организация помощи травматологическим больным. Травматизм, определение, классификация.

34. Сотрясение и ушиб головного мозга, определение, классификация, диагностика.

35.Ожоги. Характеристика по степеням. Особенности ожогового шока.

36.Характеристика ожогов по площади, глубине поражения. Способы определения площади ожоговой поверхности.

37.Химические ожоги, патогенез. Клиника, первая помощь.

38.Классификация ожогов по глубине поражения, методы расчета прогноза лечения и объема инфузии.

39.Пересадка кожи, способы, показания, осложнения.

40. Отморожения, определение, классификация по глубине поражения. Оказание первой помощи и лечение отморожений в дореактивном периоде.

41. Ожоговая болезнь, стадии, клиника, принципы лечения.

II стадия. Острая ожоговая токсемия

III стадия. Септикотоксемия

IV стадия. Реконвалесценция

42. Хронические поражения холодом, классификация, клиника.

43. Первичная хирургическая обработка ран. Виды, показания и противопоказания.

44. Заживление ран вторичным натяжением. Биологическая роль грануляций. Фазы течения раневого процесса (по м.И.Кузину).

45. Виды заживления ран. Условия заживления раны первичным натяжением. Принципы и техника первичной хиругической обработки ран.

46. Раны, определением, классификация, клинические признаки чистых и гнойных ран.

47. Принципы и правила первичной хирургической обработки ран. Виды швов.

48. Лечение ран в фазу воспаления. Профилактика вторичной раневой инфекции.

47. Принципы и правила первичной хирургической обработки ран. Виды швов.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - основной компонент хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого за­живления раны и предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю - после 48 часов.

Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимо­сти от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.

Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомиче­ских соотношений.

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны со­стоит из следующих моментов;

1) широкое рассечение раны;

2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;

4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;

5) дренирования раны;

6) иммобилизации поврежденной конечности.

ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предва­рительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.

Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимок Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят по­степенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размя­тых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматри­вают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезам. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необхо­димо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тка­ней, сосудов и нервов.

Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ране­ния и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дрениро­вание. Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупре­ждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первич­ным натяжением.

Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая предпринимается по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции.

Различают следующие виды швов.

Первичный шов - накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные ра­ны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны, (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью «Левоми-коль» и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не про­изошло нагноения раны, накладывают первичные отсроченные швы. Отсрочен­ные швы можно накладывать в виде провизорных - сразу после проведения ПХО - а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции.

Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие ПХО.

Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда воз­можно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вто­ричных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют ги­пергрануляции.

Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:

1) мелких поверхностных ранах и ссадинах;

2) небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения со-ов нервов;

3) при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится боль­шое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);

4) сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отвер­стиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.

Под первичной хирургической обработкой понимают первое по счету (у данного раненого) вмешательство, про­изведенное по первичным показаниям, т. е. по поводу са­мого повреждения тканей как такового. Вторичная хирур­гическая обработка - это вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т. е. по поводу последующих (вторичных) изменений в ране, вызванных развитием ин­фекции.

При некоторых видах огнестрельных ранений показа­ния к первичной хирургической обработке ран отсутству­ют, так что раненые не подвергаются этому вмешатель­ству. В дальнейшем в такой необработанной ране могут образоваться значительные очаги вторичного некроза, вспыхивает инфекционный процесс. Аналогичная картина наблюдается в тех случаях, когда показания к первичной хирургической обработке были налицо, но раненый поздно поступил к хирургу и раневая инфекция уже успела раз­виться. В подобных случаях возникает необходимость в операции по вторичным показаниям - во вторичной хи­рургической обработке раны. У таких раненых первым по счету вмешательством оказывается вторичная хирурги­ческая обработка.

Нередко показания к вторичной обработке возникают в случае, если произведенная первичная хирургическая обработка не предупредила развития раневой инфекции; такую вторичную обработку, осуществленную после пер­вичной (т. е. вторую по счету), называют также повтор­ной обработкой раны. Повторную обработку иногда при­ходится производить и до развития раневых осложнений, т. е. по первичным показаниям. Это бывает тогда, когда первую по счету обработку не удалось осуществить пол­ноценно, например, из-за невозможности рентгенологиче­ского исследования раненого с огнестрельным переломом. В таких случаях фактически первичную хирургическую обработку выполняют в два приема: при первой операции производят в основном обработку раны мягких тканей, а при повторной - обработку костной раны, репозицию отломков и т. д. Техника вторичной хирургической обработ­ки часто такая же, как и первичной, но иногда вторичная обработка может сводиться лишь к обеспечению свобод­ного оттока отделяемого из раны.

Основная задача первичной хирургической обработки раны - создать неблагоприятные условия для развития раневой инфекции. Поэтому данная операция оказывается тем эффективнее, чем раньше она производится.

По срокам выполнения операции принято различать хирургическую обработку - раннюю, отсроченную и позднюю.

Ранней хирургической обработкой называ­ют операцию, произведенную до видимого развития инфек­ции в ране. Опыт показывает, что хирургические обработ­ки, произведенные в первые 24 часа с момента ранения, в большинстве случаев «опережают» развитие инфекции, т. е. относятся к категории ранних. Поэтому при различ­ных расчетах по планированию и организации хирургиче­ской помощи на войне за раннюю хирургическую обработ­ку условно принимают вмешательства, выполненные в пер­вые сутки после ранения. Однако обстановка, в которой проводится этапное лечение раненых, нередко заставляет откладывать операцию. Профилактическим введением ан­тибиотиков удается в ряде случаев уменьшить опасность такого промедления - задержать развитие раневой инфек­ции и, таким образом, продлить срок, в течение которого хирургическая обработка раны сохраняет свое превентив­ное (предупредительное) значение. Такую обработку, про­изведенную хотя и с промедлением, но до появления кли­нических признаков раневой инфекции (развитие которой задержано антибиотиками), называют отсроченной хирур­гической обработкой раны. При расчетах и планировании за отсроченную обработку принимают вмешательства, вы­полненные на протяжении вторых суток с момента ране­ния (при условии, что раненому систематически вводят антибиотики). Как ранняя, так и отсроченная обработка раны способна в ряде случаев предупредить нагноение ра­ны и создать условия для ее заживления первичным натя­жением.

Если рана по характеру повреждения тканей подлежит первичной хирургиче­ской обработке, то и появление четких при­знаков нагноения не препятствует опера­тивному вмешательству. В подобном случае опе­рация уже не предупреждает нагноения раны, но остается мощным средством профилактики более грозных инфек­ционных осложнений и может купировать их, если они успели возникнуть. Такую обработку, произведенную при явлениях нагноения раны, называют поздней хирургиче­ской обработкой. При соответствующих расчетах к катего­рии поздних относят обработки, выполненные по истече­нии 48 (а у раненых, не получавших антибиотиков, по ис­течении 24) часов с момента ранения.

Поздняя хирургическая обработка раны осуществляет­ся с теми же задачами и технически так же, как и ранняя или отсроченная. Исключение составляют случаи, когда вмешательство предпринимается только вследствие разви­вающегося инфекционного осложнения, а повреждение тканей по своему характеру не требует оперативного ле­чения. В этих случаях операция сводится преимуществен­но к обеспечению оттока отделяемого (вскрытие флегмо­ны, затека, наложение контрапертуры и т. п.). Классифи­кация хирургических обработок ран в зависимости от сроков их выполнения в значительной мере условна. Впол­не возможны случаи развития тяжелой инфекции в ране спустя 6-8 часов после ранения и, наоборот, случаи очень длительной инкубации раневой инфекции (3-4 суток); обработка, которая по времени выполнения представляет­ся отсроченной, в ряде случаев оказывается поздней. По­этому хирург должен исходить в первую очередь из состоя­ния раны и из клинической картины в целом, а не только из срока, прошедшего с момента ранения.

Среди средств, предупреждающих раз­витие раневой инфекции, важную, хотя и вспомогательную, роль играют антибиотики. Вследствие своих бактериостатических и бактерицид­ных свойств они уменьшают опасность вспышки инфек­ции в ранах, подвергшихся хирургической обработке, или в тех, где обработка признана излишней. Антибиотики играют особенно важную роль, когда эта операция вынуж­денно откладывается. Их следует принимать возможно скорее после ранения, и повторными введениями до, во время и после операции поддерживать эффективную кон­центрацию препаратов в крови на протяжении нескольких дней. С этой целью применяют инъекции пенициллина и стрептомицина. Однако в условиях [Этапного лечения пора­женным удобнее вводить с профилактической целью пре­парат, обладающий пролонгированным действием, стрептомицеллин (по 900 000 ЕД внутримышечно 1-2 раза в сут­ки, в зависимости от тяжести ранения и сроков первичной хирургической обработки раны). Если инъекции стрепто-мицеллина осуществить невозможно, назначают перорально биомицин (по 200000 ЕД 4 раза в сутки.). При обшир­ных разрушениях мышц и задержке « оказанием хирурги­ческой помощи желательно сочетать стрептомицеллин с биомицином. При значительных повреждениях костей при­меняют тетрациклин (в тех же дозировках, что и биоми­цин).

Показания к первичной хирургической обработке раны отсутствуют при следующих видах ранений: а) сквозных пулевых ранениях конечностей с точечным входным и выходным отверстиями, при отсутствии напряжения тка­ней в области раны, а также гематомы и других признаков повреждения крупного кровеносного сосуда; б) пулевых или мелкоосколочных ранениях груди и спины, если нет гематомы грудной стенки, признаков раздробления кости (например, лопатки), а также открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения (в последнем случае возникает необходимость торакото-мии); в) поверхностных (не проникающих обычно глубже подкожной клетчатки), часто множественных, ранениях мелкими осколками.

В перечисленных случаях раны обычно не содержат значительного количества мертвых тканей и их заживле­ние чаще всего протекает без осложнений. Этому, в част­ности, может способствовать применение антибиотиков. Если же в последующем в такой ране разовьется нагное­ние, то показанием к вторичной хирургической обработке явится в основном задержка гноя в раневом канале или в окружающих тканях. При свободном оттоке отделяемого нагноившуюся рану обычно лечат консервативно.

Первичная хирургическая обработка противопоказана у раненых, находящихся в состоянии шока (временное противопоказание), и у агонирующих. По данным, полу­ченным за время Великой Отечественной войны, общее количество не подлежащих первичной хирургической об­работке составляет около 20-25% всех пораженных огне­стрельным оружием (С. С. Гирголав).

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968