Анемия у недоношенных детей. Современный взгляд на лечение анемии у недоношенных детей

Переливание крови при низком гемоглобине назначают только в экстренных случаях, когда его уровень опускается за пределы критической фазы, а именно меньше 60 г/л. Благодаря этим мерам, не только показатели железа стремительно повышаются, но и общее самочувствие значительно поправляется. Несмотря на выраженное положительное действие от процедуры, последствия переливание крови при низком гемоглобине не всегда предсказуемы.

Как происходит переливание крови для восстановления гемоглобина

Процесс переливания крови при сниженных показаниях гемоглобина в медицинской терминологии именуется гемотрансфузия. Осуществляется он только в условиях стационара и под бдительным наблюдением медицинского персонала. Переливают кровь, чтобы повысить содержание железа, от здорового донора к реципиенту. Процедура возможна только при совпадении группы крови и резус-фактора.

Последовательность обязательных действий при переливании крови:

Доктор выясняет, имеются ли веские причины для гемотрансфузии, а также есть ли противопоказания. Сбор анамнеза в данном случае обязателен, у пациента необходимо выяснить: проводилась ли ранее переливание гемотрансфузионной среды для повышения гемоглобина, не возникали аллергические реакции либо побочные эффекты, наличие хронических заболеваний и другие индивидуальные особенности организма, которые необходимо учесть.
После проведения лабораторных исследований персональных показателей крови пациента, таких как группа и резус-фактор. Потребуется дополнительное подтверждение первоначальных данных уже на месте, то есть в стационаре. Для этого в медицинском учреждении проводится повторный анализ, и показатель сравнивается с лабораторным - данные обязаны полностью совпадать.
Подобрать максимально соответствующую донорскую эритроцитарную массу для переливания крови при низком гемоглобине. В случае хоть малейшего не совпадения даже по одному показателю, переливание крови с целью повышения гемоглобина не разрешается. Доктор должен удостовериться, чтобы упаковка была герметична, а в паспорте указана вся информация относительно номера и даты заготовки, фамилии донора, его группы и резуса, наименования организации заготовителя, срока годности и подпись врача. Продолжительность хранения донорского гематотрансфузионого состава варьируется от 20 до 30 дней. Но даже при полном соответствии всем показателям при визуальном осмотре, специалист не должен обнаружить в ней никаких посторонних сгустков или пленок. После доскональной проверки качества проводится повторный анализ на подтверждение группы и резуса.
Совместимость проверяется с использованием системы AB0, при этом на специальном стекле соединяются донорская с кровью реципиента.
Для проверки сочетаемости по резус-фактору в специальную пробирку добавляют две части сывороточной массы крови пациента, одну часть донорской, часть полиглюкина, 5 миллилитров физраствора и при вращении наблюдают за происходящей реакцией.
После изучения данных совместимости проводят биологическую пробу, путем струйного введения реципиенту 25-ти миллилитров донорской крови. Она вводится трехкратно с интервалом между впрыскиваниями в три минуты. В это время за пациентом пристально наблюдают, если сердечные сокращения и пульс нормальные, лицо без признаков покраснения и общее самочувствие стабильно, то плазма допускается к переливанию.
Кровь не применяется в первозданном виде, переливают различные ее составляющие в зависимости от назначений. При низком гемоглобине переливают эитроцитарную массу. Вводится этот компонент кровяного потока капельным путем при скорости 40–60 капель в минуту. Пациент непрестанно должен находиться под контролем врача, который следит за его общим самочувствием, пульсом, давлением, температурой, состоянием кожных покровов, с последующим занесением сведений в медицинскую карту.
По окончании процесса пациенту необходим покой в течение двух часов. Еще сутки он находится под наблюдением врача, затем сдает на анализ кровь и мочу.
После завершения переливания оставляют примерно 15 миллилитров сыворотки крови реципиента и эритроцитарной массы донора. Их сохраняют в холодильной камере около 2 суток, если появится необходимость сделать анализ, в случае возникновения осложнений.

Гемотрансфузия при малокровии разрешена не всем, исключение составляют люди, имеющие редкую группу крови. Восстановление гемоглобина у них может проводиться только с использованием железосодержащих препаратов и специальной диеты, включающей продукты богатые железом.

Возможные последствия переливания крови для поднятия гемоглобина

Перед тем как ставить капельницу реципиенту, проводят ряд проб на сочетаемость, во избежание слипания (агглютинации) эритроцитов, которое может повлечь летальный исход. Несмотря на соблюдение предварительных мер безопасности при проведении переливания крови при сниженном гемоглобине, не всегда получается избежать непредвиденных последствий.

Виды осложнений при гемотрансфузии в целях повышения гемоглобина:

Реактивные:
- увеличение температуры тела;
- синдром массивных гемотрансфузий, может быть связан с большим, чем необходимо объемом введенной крови;
- гемолитический шок, может развиться при антигенной несовместимости крови, в такой ситуации случается распад оболочек эритроцитов, что приводит к отравлению организма продуктами метаболизма;
- цитратный шок, способен проявиться только, если при переливании используют консервированную кровь, по причине применения к ней в качестве консерванта цитратной соли;
- посттрансфузионный шок, бывает вызван последствиями переливания «плохой» крови в перегретом состоянии, зараженной токсинами, с примесью распавшихся кровяных клеток;
- анафилактический шок, может возникнуть при аллергии на вводимую гемотрансфузионную среду.

Механические:

остро образовавшееся расширение сердца, вследствие стремительного ввода гемотрансфузионных сред;
тромбозы, сгущение крови, приводящее к закупориванию сосудов;
эмболия, возникшая в результате проникновения воздуха в гемотрансфузионную систему.

Инфекционные

Попадание гемоконтактной инфекции возможно, когда необходимо экстренное переливание крови при резком снижении гемоглобина и нет времени на ее выдерживание. В обязательном порядке гемотрансфузионная среда тщательно контролируется на наличие микроорганизмов. Для этого ее выдерживают в течение шести месяцев и повторно исследуют.

Симптомы сниженного гемоглобина

Определить уровень содержания железа в крови легко, для этого потребуется лишь сдать анализ крови в районной поликлинике или диагностической лаборатории. Поводом для сдачи анализа может послужить обследование, связанное с посещением врача или наличие явных признаков, свидетельствующих о малокровии. По результатам исследования станет понятно, какие меры восстановления железа в организме предпочесть - железосодержащее питание и препараты или переливание крови для поднятия гемоглобина.

К наиболее распространенным симптомам анемии относятся:

Сильное сердцебиение и затрудненное дыхание.
Обморочные состояния и головокружение.
Боли в голове, ощущение шума в ушах.
Чувство слабости и болей в мышечной системе.
Изменение вкуса и обоняния.
Изменение строения ногтей.
Истончение, сухость волос.
Бледность и сухость слизистых и кожных покровов.
Затяжное вялое, апатичное состояние, утомляемость, депрессии.
Пониженное давление, отклонения в работе ВГТ системы, холодные нижние конечности.

Если количественное значение железа снизилось не сильно, то человек может и не подозревать, об этом. Либо его начинают волновать непрекращающееся чувство утомленности, даже после полноценного сна, хотя анемия часто сопровождается бессонницей.

Такие ощущения обусловливаются кислородным голоданием организма из-за недостатка в крови железосодержащего белка в эритроцитах или уменьшения их числа, или объема. Ведь, как известно, именно на красные кровяные тельца возложена одна из важнейших миссий по снабжению всех органов, систем и тканей тела кислородом и последующим выведением углекислого газа. Поэтому при сильном отклонении от нормы показателя гемоглобина возможно придется прибегнуть к переливанию крови для его повышения.

Переливание крови при недостаточном гемоглобине в детском возрасте

При обнаружении у себя или близких одного и более симптома сниженного гемоглобина стоит обратиться в поликлинику для проведения исследования состава кровяного потока.

Особенно внимательно нужно относиться к поддержанию железа в крови у детей на должном уровне.

Ребенок вряд ли сможет внятно объяснить, что с ним происходит. А именно в детском возрасте нарушение кислородного обмена опаснее всего, потому что может повлечь физическую или умственную отсталость.

Не редко необходимость переливания для поднятия гемоглобина или устранения последствий анемии, появляется у новорожденных и, особенно у недоношенных детей. Следует учитывать, что недоношенность всегда влечет за собой недостаточный показатель гемоглобина, но при отсутствии тяжелой формы анемии, уровень железа полностью восстанавливается самостоятельно к первому году жизни. В случае жизненно важной потребности в переливании крови при низком гемоглобине, понадобится тщательный подбор донорской крови, так как материнскую в подобной ситуации применять запрещается.

Потребоваться переливание крови для новорожденного из-за гемоглобина может при гемолитической анемии - это когда кровь матери и ребенка несовместима.

Гематологическая анемия имеет ряд серьезных последствий:

Не возможность вынашивания плода.
Рождение младенца с отеком.
Появление сильной желтушки.

При своевременном обнаружении тяжелой формы анемии у плода в период беременности, делают ему внутриутробное переливание эритроцитной массы. Процедура помимо соблюдения стандартных мер по подбору крови донора, проверке на восприимчивость и совместимость, проходит с использованием ультразвука.

Нормальный уровень гемоглобина необходим для осуществления всех процессов жизнедеятельности человека, полноценного формирования организма, поддержания здоровья. Показатель железа в кровяном русле является одним из главных для здорового самочувствия. Для его поддержания в норме потребуется лишь полноценно питаться и как можно больше уделять времени прогулкам на свежем воздухе.

Вконтакте

На приеме у педиатра после сдачи общего анализа крови часто приходится слышать: «У вашего ребенка низкий гемоглобин». Мамы, особенно те, которые еще во время беременности сталкивались с явлением низкого гемоглобина, хорошо знают, что это плохо для ребенка, но далеко не все знают причины, запускающие механизм возникновения этого состояния и самое главное, что же теперь делать, особенно если малыш находится на грудном вскармливании.

Гемоглобин и нормы содержания его в крови

Гемоглобин — сложный белок, находящийся в эритроцитах и содержащий в связанном виде железо, способное обратимо удерживать кислород. Благодаря гемоглобину кровь имеет красный цвет и в организме происходит газообмен: перенос кислорода к клеткам и прием у них углекислого газа.

Поэтому, при низком содержании этого сложного белка кислород не будет поступать в организм в достаточном количестве и клетки начнут задыхаться.

Нормы содержания гемоглобина в крови в зависимости от возраста ребенка

Как видим, наиболее высокие показатели содержания гемоглобина наблюдаются у детей сразу же после рождения. Надо отметить, что и сам гемоглобин у новорожденных не такой как у взрослых, так как отличается повышенной способностью связывать и переносить кислород. Вместе с тем он менее устойчив к температуре и кислотности среды. Гемоглобин плода и новорожденных детей носит название фетального гемоглобина. Со временем этот вид гемоглобина меняется на гемоглобин взрослого.

Важно! Снижение уровня гемоглобина происходит чаще всего одновременно с уменьшением числа эритроцитов в крови. В медицине такое состояние организма называют анемией, которое не является конкретным заболеванием, но может являться его признаком или указывать на иное патологическое состояние организма.

Впрочем, наиболее распространенной является анемия, обусловленная дефицитом железа или железодефицитная анемия. Собственно о ней и пойдет речь дальше.

Доктор Комаровский рассказывает о низком гемоглобине у детей

Причины низкого содержания гемоглобина, связанные с дефицитом железа (железодефицитной анемией)
В период новорожденности уровень гемоглобина тесно связан с особенностями протекания беременности и родов. Вот некоторые из них.

анемия мамы во время беременности;
преждевременные роды;
раннее старение плаценты;
недоношенная или многоплодная беременность;
слишком раннее пережатие пуповины.

В дальнейшем причины низкого содержания гемоглобина у здорового при рождении грудного ребенка, как правило, обусловлены полноценностью его питания, а также питанием матери ребенка, находящемся на грудном вскармливании. Под полноценностью питания здесь, прежде всего, понимается достаточное потребление железа, нехватка которого ведет к железодефицитной анемии.

Железодефицитная анемия новорожденных

Симптомы

кожа, слизистые оболочки конъюнктива глаз бледные;
общая вялость, капризность, легкая возбудимость;
потливость;
аппетита нет или он снижен;
нарушение сна;
ребенок плохо переносит физические нагрузки;
сухость кожи;
болезненные трещинки в уголках рта;
ломкость и выпадение волос;
матовость и ломкость ногтей.

Диагноз железодефицитной анемии окончательно подтверждается путем лабораторных исследований, среди которых учитываются такие показатели как содержание гемоглобина, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, средний объем эритроцита, содержание железа в сыворотке крови, железосвязывающая способность сыворотки крови и пр.

Профилактика и лечение

Важно! Правильное питание матери и ребенка – главное условие поддержания нормального уровня гемоглобина в крови

Все вышеперечисленные меры не помогут, если дефицит железа в организме высок и наблюдается давно. В таком случае педиатром назначаются железосодержащие препараты, прием которых осуществляется исходя из веса ребенка. Оптимальная суточная доза железа составляет 2-4 мг/кг. Более высокие дозы железа не усваиваются организмом.

У детей раннего возраста железодефицитная анемия приводит к нарушению всасывания витаминов и других микроэлементов, поэтому в дополнении к железосодержащим препаратам назначают витамины.

Первые улучшения при железодефицитной анемии наблюдаются уже через 10-12 дней лечения, назначенного педиатром. Однако лечение должно продолжаться и после нормализации уровня гемоглобина в крови, чтобы обеспечить достаточный запас железа. Следует заподозрить иную причину низкого содержания гемоглобина в крови, если по истечении четырех недель лечения не наблюдается улучшений.

В качестве профилактики препараты железа назначаются

недоношенным детям (с 2-х месяцев);
детям от многоплодной беременности;
детям от беременностей и родов с осложнениями;
крупным детям с высокой прибавкой массы и роста;
детям с хроническими и аллергическими заболеваниями;
детям после операций.

Это патология, возникающая у детей, которые были рождены ранее 37 недель беременности, и выражающаяся в снижении гемоглобина крови. Основные проявления сводятся к бледности слизистых оболочек и кожи, снижению двигательной активности и сосания, ухудшению аппетита, тахикардии. Клиническая симптоматика при начальных стадиях анемии может отсутствовать вовсе. Диагностика основывается на изучении клинического анализа крови, который может дополняться биохимическими исследованиями. Для лечения используются гемотрансфузии, эритропоэтин, препараты железа, витамины Е, В12 и фолиевая кислота.

МКБ-10

P61.2

Общие сведения

Благодаря развитию современной медицины процент выживаемости детей с III – IV степенью недоношенности увеличился на 50–70%, а с I–II степенями – до 95%. Обратной стороной ситуации явился рост случаев заболеваемости, в том числе анемией недоношенных. Её описание впервые встречается в работах Д. Шульмана, датируемых 1959 годом. Частота выявления патологии на сегодняшний день колеблется от 16 до 91%. Тяжесть течения напрямую зависит от гестационного возраста ребёнка. Чем он ниже, тем серьёзнее проявления заболевания. Так, у детей, рождённых до 30 недель с массой тела до 1,5 кг, состояния, требующие переливания эритромассы, возникают более чем в 90% случаев. У недоношенных обоих полов анемия обнаруживается с одинаковой частотой.

Причины

Главными причинами, обусловливающими развитие анемического синдрома, являются функциональная незрелость костного мозга и усиленный распад клеток крови, в которых располагается фетальный гемоглобин. Особое значение отводится уровню эритропоэтина - почечного гормона, играющего ключевую роль в адаптации организма в условиях тканевой гипоксии и необходимого для эритропоэза. Синтез эритропоэтина у недоношенных изначально высок, но вскоре после рождения резко снижается. Также важными моментами в развитии анемии недоношенных являются:

Дефицит железа . Постоянно увеличивающийся общий объём крови требует немалых количеств микроэлемента, баланс которого отрицательный. Кроме того, у детей с малым сроком гестации отмечается низкая способность к использованию Fe, которое остаётся после распада эритроцитов. Срок жизни последних составляет в 2 раза меньше - около 50-70 дней. Также у недоношенных увеличено выведение железа с каловыми массами.
Нарушение баланса фолиевой кислоты . Запасы витамина В9 у новорождённого малы, а потребность растущего организма в нем очень велика. Фолиевая кислота, продуцируемая микрофлорой кишечника и депонируемая в печени, расходуется за 2–4 недели. Недостаточность стремительно формируется и прогрессирует при дефиците фолата у матери во время вынашивания плода или в период лактации.
Недостаточность витамина Е . Он участвует в синтезе гема и защищает мембраны эритроцитов от окисления. Его запасы также низки и составляют у доношенных около 20 мг, а у недоношенных при массе 1000 г всего 3 мг. Через кишечник витамин всасывается в крайне малом количестве. На его усвояемость неблагоприятно влияют асфиксия, инфекции и родовые травмы . Назначение средств, содержащих железо, и вскармливание коровьим молоком повышают его потребность.

Патогенез

У плода кроветворение начинается рано. До 2-х недель эритроциты синтезируются желточным мешком, до 16 недель - печенью и селезёнкой. Начиная с 20 недели, главным кроветворным органом становится красный костный мозг. Но у глубоко недоношенных детей очаги экстрамедуллярного кроветворения существуют еще в течение 1-2 месяцев после рождения. После их затухания на костный мозг ложится повышенная нагрузка, поэтому в условиях его функциональной незрелости и недостатка веществ, откладывающихся в депо на последних месяцах беременности (кобальт, медь, витамины из групп С и В), число гемоглобина в эритроцитах резко снижается.

Все ткани и внутренние органы недополучают нужного количества кислорода. Возникают дистрофические изменения кожного покрова, мочевыводящих путей, слизистых ЖКТ, поперечнополосатой мускулатуры, мышечной оболочки сердца и др. Снижается активность многих ферментных систем. Особенно стремительно анемия недоношенных развивается при наличии инфекционного поражения, внутричерепной родовой травмы и пренатальной гипотрофии .

Классификация

Заболевание может протекать в лёгкой (Hb 85-100 г/л), средней (70-84 г/л) и тяжёлой (69 г/л и ниже) форме. Лёгкая степень тяжести симптоматически может не проявляться, для остальных характерна развёрнутая клиническая картина. Тактика лечения напрямую зависит от уровня гемоглобина. Выделяются следующие фазы данной патологии:

Ранняя . Выявляется в период с 4 по 8 недели внеутробной жизни. Возникает из-за угнетения эритропоэза и постоянно увеличивающейся массы тела, для которой требуется все большее число эритроцитов. Баланс железа сохранён или даже увеличен.
Промежуточная . Эритропоэз восстанавливается, о чём свидетельствует появление в крови ретикулоцитов, которые ранее у ребёнка не определялись. Но разрушение эритроцитов и объём крови постоянно нарастают, расходуются запасы Fe, которых хватает на 16-20 недель.
Поздняя . Связана с истощением депо железа и развитием Fe-дефицитной анемии . Проявления заболевания отчётливо заметны после 16-20 недели, и без должного лечения они только прогрессируют.

В педиатрии ряд авторов отдельно выделяют мегалобластную и гемолитическую анемию недоношенных . Первый тип связан с недостаточностью фолатов и их неустойчивым балансом. Второй формируется при дефиците витаминов из группы Е в период особой чувствительности эритроцитов к процессам окисления. Оба вида встречаются на протяжении с 6 по 10 недели новорожденности и не несут большой угрозы для жизни детей.

Симптомы анемии недоношенных

Клиническая картина зависит от формы и степени тяжести анемического синдрома. При показателях гемоглобина свыше 90 г/л симптоматика анемии недоношенных может отсутствовать или проявляться незначительно. Ранний тип имеет более благоприятное течение. Характерными особенностями являются ухудшение сосания груди или бутылочки со смесью, уменьшение активности движений ребёнка, прогрессирующая бледность слизистых структур и кожи, возникновение систолического шума в области верхушки сердца. Частота дыхательных движений и сердечных сокращений могут, как увеличиваться, так и уменьшаться.

Поздняя форма имеет высокие темпы развития. Она проявляется нарастающей бледностью, повышенным шелушением кожи, сонливостью, слабостью, вялостью, заторможенностью, снижением аппетита, вплоть до полного отказа от грудного или искусственного вскармливания. Тоны сердца приглушены, отмечается тахикардия , которая направлена на компенсацию гипоксического состояния путём увеличения перфузии тканей. Важными характерными симптомами В12 и фолиеводефицитной анемии являются периферическая невропатия , умеренная гепато- и спленомегалия , "лакированный" язык. При гиповитаминозе Е из клинических проявлений выделяются гемолитические кризы и отёчный синдром.

Осложнения

На современном этапе их формирование происходит крайне редко ввиду оказания своевременной медицинской помощи. Из осложнений можно встретить хроническую гипоксию тканей и внутренних органов. Она приводит к отставанию в физическом и умственном развитии, функциональной нестабильности органов желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Это сопровождается длительным расстройством стула, перепадами артериального давления и пульса, в тяжёлых случаях нарушениями сердечного ритма - экстрасистолиями , атриовентрикулярными блокадами , фибрилляцией предсердий и прочими.

Диагностика

Выявлением анемии недоношенных занимаются врачи неонатологи и педиатры . При патронаже новорожденных обращают внимание на окраску слизистых и кожных покровов, антропометрические показатели, физическое развитие. Любой подозрительный на анемию случай в обязательном порядке подтверждается результатами лабораторных тестов крови:

Общий анализ крови. Основными диагностическими критериями являются снижение Hb, эритроцитов, сниженное или нормальное число ретикулоцитов, несколько повышенное или нормальное СОЭ. Кроме того, обнаруживается деформация эритроцитов (пойкилоцитоз) и изменение их размера (анизоцитоз). При проведении анализа на геманализаторе определяется снижение среднего размера эритроцита, среднего содержания и концентрации Hb в эритроците.
Биохимический анализ крови . Наиболее важно его проведение в поздней фазе. Исследуют железосвязывающую способность сыворотки, уровень ферритина и железа. Последние клинические рекомендации включают определение рТФР - растворимых трансферриновых комплексов, которые снижаются при недостатке Fe.

Дифференциальную диагностику проводят с гемолитической болезнью новорождённых и другими наследственными патологиями - серповидно-клеточной анемией, талассемиями, болезнью Миньковского-Шоффара, недостаточностью ферментов пентозофосфатного цикла. Для уточнения диагноза привлекают врачей-генетиков, гематологов.

Лечение анемии недоношенных

Ранняя форма анемии активной терапии не требует, поскольку является физиологическим процессом. Для её коррекции важны нормальное питание, дополнительные источники фолатов, витаминов С, Е и В. Гемотрансфузии проводятся только при гематокрите ниже 30% и гемоглобине менее 70 г/л. Одним из эффективным лекарств, снижающих необходимость в переливании эритроцитарной массы, является человеческий эритропоэтин. При его введении потребность в Fe возрастает, что требует дополнительного назначения микроэлемента. В качестве источника антиоксидантов назначается перорально витамин Е.

Лечение поздней формы основывается на ферротерапии. Высокой эффективности и хорошей переносимости добиваются путём внутривенного введения препаратов, содержащих железо. В среднем активный курс приёма Fe составляет около 7 недель, а поддерживающий - до 1 года. Не менее важны полноценный сон, свежий воздух, лечебная гимнастика и грудное вскармливание. Введение овощного прикорма начинают с 4 месяцев, мясного - с 7 месяцев.

Прогноз и профилактика

Прогноз при грамотном подходе к лечению благоприятный, ранние и отдалённые осложнения встречаются в единичных случаях. В качестве профилактики со стороны матери важно соблюдение принципов питания, терапии токсикоза и лечения хронической патологии. Принимать фолиевую кислоту беременным рекомендуется в последнем триместре, а недоношенным детям с рождения. В первые 3 месяца жизни при низкой массе тела в форме капель используется витамин Е. Препараты Fe следует назначать на первом году жизни, начиная с 8 недели. Наблюдение педиатра осуществляется на протяжении года. Прививки недоношенным детям с анемией не противопоказаны.

Впервые делая клинический анализ крови ребенка, родители сталкиваются с понятием «гемоглобин». Уровень данного показателя в крови постоянно меняется в зависимости от возраста малыша. Но в некоторых случаях отклонения от нормы могут нести в себе потенциальную опасность. В статье вы узнаете о причинах низкого и высокого гемоглобина у детей, и какой должен быть уровень гемоглобина в зависимости от возраста.

Гемоглобин и его основная задача в организме

Гемоглобином именуется особый белок, содержащийся в красных кровяных клетках – эритроцитах. В анализах он обозначается Hb или HGB. Этот белок есть в крови каждого человека и имеет сложную структуру. В состав гемоглобина входит важнейший небелковый компонент под названием «гем». Гем содержит железо, и именно он придает крови красную окраску.

Важно! Главная задача гемоглобина состоит в переносе газов крови по организму – он соединяется с кислородом в легких, доставляет кислород в те ткани, где его мало, а взамен берет углекислый газ, также относит его в легкие; затем снова соединяется с кислородом и т.д.

Особенно большое количество гемоглобина и эритроцитов присутствует у новорожденных детей. У ребенка в первые три дня после рождения нормальный гемоглобин максимален и составляет 145-225 г/л. После данного периода начинается распад «ненужных» эритроцитов, который длится около трёх недель, и уже к 5-6 месяцам высокий гемоглобин снижается до 95-135 г/л.

Определение количества гемоглобина в крови

Чтобы выяснить, каково содержание гемоглобина у ребенка на конкретный момент, педиатр дает назначение на клинический анализ крови. В ходе лабораторного исследования выясняется количество кровяных клеток и сколько гемоглобина в граммах содержится в 1 л крови. По этой причине единица измерения гемоглобина – грамм на литр (г/л).

Как проводится анализ крови на гемоглобин:

Кровь для клинического анализа чаще всего берется капиллярная, т.е. взятая из пальца. В редких случаях для анализа у детей берется венозная кровь;
Показатели анализа крови могут варьироваться в зависимости от того, в какие часы была взята кровь. Также они зависят от количества съеденной перед процедурой пищи. Для более точных результатов рекомендуется брать у малыша кровь утром и натощак;
Иногда анализ крови делается за короткое время несколько раз для сравнения показателей (во время болезни). В этом случае взрослому важно обеспечить максимально одинаковые условия проведения исследования у ребенка – сдавать анализ в одни и те же часы, венозную кровь или капиллярную, на голодный/сытый желудок и т.д.

Таблица с нормами гемоглобина у детей по возрастам

Уровень гемоглобина у детей постоянно варьируется и всецелом зависит от возраста малыша. В крови новорожденных содержится больше гемоглобина и эритроцитов, чем у детей старшего возраста и взрослых. На первом году жизни происходит физиологическое снижение концентрации железосодержащего белка в крови, что вполне нормально для грудничков. Таблица с нормами гемоглобина поможет родителям сравнить результаты клинического анализа крови с нормами в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

На заметку! Чтобы держать показатели гемоглобина под контролем, педиатр назначает 1-2 раза в год гематологическое исследование каждому ребенку в профилактических целях. Дети с хроническими патологиями сдают кровь на анализ чаще – более 3 раз в год.

Содержание гемоглобина в крови у детей до 1 года (средние показатели)

Возраст ребенка	Гемоглобин, г/л
1 сутки жизни	220	180-240
5 сутки жизни	190	160-200
10 сутки жизни	180	160-190
1 месяц	175	160-190
2 месяца	150	120-160
3 месяца	140	120-160
4 месяца	135	120-140
5 месяцев	135	120-140
6 месяцев	130	120-140
7 месяцев	130	120-140
8 месяцев	130	120-140
9 месяцев	130	120-140
10 месяцев	125	110-140
11 месяцев	125	110-140
12 месяцев	120	110-140

Какой гемоглобин у недоношенных детей?

У детей, рожденных раньше срока, уровень гемоглобина ниже, чем у доношенных новорожденных. Нижняя граница нормы для такого ребенка – 160 г/л. Между тем, к 4 неделям жизни у недоношенного грудничка уровень гемоглобина начинает понижаться, при этом нижней границей нормы к 1 месяцу врачи называют 100 г/л. При уровне гемоглобина ниже 85 г/л у детей до года состояние считается критическим и производится переливание донорской крови.

Малыши, рожденные раньше срока, чаще страдают анемией, чем их рожденные в срок сверстники. Причиной этому служит недостаточная зрелость внутренних органов ребенка.

Средние показатели содержания гемоглобина в крови у детей от 1 до 7 лет

Возраст ребенка	Гемоглобин, г/л	Допустимый вариант нормы гемоглобина, г/л
1 год	120	110-140
1,5 года	120	110-140
2 года	125	110-140
3 года	125	110-140
4 года	125	110-140
5 лет	130	120-140
6 лет	130	120-140
7 лет	130	120-140

Некоторые выводы, которые можно сделать из данной таблицы с нормами:

В 1 год в клиническом анализе крови должен значиться результат гемоглобина в пределах 110-140 г/л.
В 2 года норма гемоглобина у большинства здоровых детей находится на том же уровне, что и в 1 год. Бывает, что ребенок плохо набирает в весе к данному возрасту, не активен, часто просится на ручки, устает. Эти симптомы могут быть признаками развития анемии, поэтому стоит обратиться к врачу.
До пятилетнего возраста уровень гемоглобина незначительно возрастает, или остается прежним. Допустимо повышение нижней и верхней границы на 5 единиц.
После 5 лет наблюдается подъем уровня гемоглобина, поэтому в результатах анализа крови уже будут значиться цифры 120-140 г/л.

На заметку! К году грудной ребенок восполняет запасы железа и остальных микроэлементов, активно участвующих в процессе кроветворения, благодаря мясным и растительным продуктам. При достаточном поступлении железа в пищу гемоглобин после 14-18 месяцев начинает самостоятельно синтезироваться в организме в нужном количестве.

6 факторов, влияющих на уровень гемоглобина у детей

Возраста – у новорожденных детей наблюдается максимальная концентрация гемоглобина в крови, которая практически сразу же после рождения набирает темпы снижения. Именно по этой причине в бланке клинического анализа крови указывается возраст ребенка для правильной оценки полученного результата;
Обратите внимание ! Годовалый ребенок может иметь уровень гемоглобина 120 г/л, что считается нормой; в то же время для 2-3 месячного грудничка такой показатель – однозначный признак анемии.
Беременности и родов мамы – болезни системы кроветворения матери во время вынашивания, значительная кровопотеря родах, многоплодная беременность и преждевременные роды могут оказать влияние на уровень гемоглобина у младенца;
Питания – Дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже страдают от низкого гемоглобина, в отличие от малышей, питающихся адаптированной смесью. Также одна из самых распространенных причин изменения уровня гемоглобина – нарушения в питании у ребенка старше 6 месяцев. Долго не вводимый прикорм, отсутствие в рационе мяса, круп приводят к снижению уровня гемоглобина в крови.
Здоровья – значительные колебания уровня гемоглобина от нормы часто свидетельствуют о наличии у ребенка скрытых заболеваний, о сгущении крови из-за дефицита жидкости в организме и т.д.;
Наследственности – если у одного из родителей на протяжении жизни наблюдался повышенный или низкий гемоглобин при нормальном состоянии здоровья, то этот генетический фактор может перейти и к ребенку;
Времени года – небольшое понижение гемоглобина в крови наблюдается у большинства детей в осенне-зимний период.

Все о гемоглобине от Доктора Комаровского (видео):

Повышение уровня гемоглобина неразрывно связано с увеличением уровня эритроцитов. Когда гемоглобин немногим выше нормы, врачи обычно не придают данному факту значения. Повышенный гемоглобин у детей зачастую вызывается не представляющими опасность причинами – слишком большим содержанием железа в рационе или недостаточно влажным воздухом в помещении, где ребенок проводит большую часть времени.

Определить масштаб проблемы можно с помощью таблицы, сравнив показания клинического анализа крови ребенка с допустимым уровнем верхней границы гемоглобина.

Возраст ребенка	Верхняя граница допустимого уровня гемоглобина, г/л
Новорождённый	240
5 сутки жизни	200
10 сутки жизни	190
1 месяц	160
12 месяцев	130
Старше 12 месяцев	140

Симптомы высокого гемоглобина

Высокий гемоглобин в большинстве случаев не обнаруживает себя какими-либо симптомами в состоянии здоровья ребенка. В редких случаях при значительном отклонении количества белка от нормы, могут отмечаться ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, сонливость, частые головные боли и подъем артериального давления.

Причины возникновения повышенного гемоглобина

К самым частым причинам высокого гемоглобина в крови относятся:

Дефицит жидкости в организме

При обезвоживании кровь сгущается, вызывая тем самым повышение гемоглобина. Такое возможно при ОРВИ, сопровождающихся жаром, кишечных инфекциях с рвотой/расстройством стула, повышенной потливости, сахарном диабете и т.д.

Болезни дыхательной системы

При хронических болезнях системы дыхания часто развивается дыхательная недостаточность. Ткани организма нуждаются в кислороде, поэтому количество эритроцитов значительно возрастает для компенсирования организму недостатка кислорода.

Сердечная недостаточность

Хроническая недостаточность сердечной системы у детей вызывается врожденной патологией сердца и является нередкой причиной повышенного уровня гемоглобина.

Заболевания почечной системы

При болезнях почек, усиливающих избыток секреции гормона эритропоэтина, уровень гемоглобина и эритроцитов держится на стабильно высоком уровне.

Заболевания крови

При некоторых заболеваниях крови начинается усиленный рост эритроцитов, и гемоглобин также существенно превышает допустимую норму. Такой же эффект наблюдается при наличии доброкачественных и злокачественных опухолей в организме.

Опасность высокого гемоглобина у детей

Сильное сгущение крови грозит нарушениями работы внутренних органов и систем организма, образованию тромбов и ухудшению мозговой деятельности. При постоянном высоком уровне гемоглобина избыточное содержание железа может накапливаться поджелудочной железе, почках, печени, что нарушает их работу и может впоследствии вызвать патологические состояния данных органов.

Что делать при высоком гемоглобине?

Повышенный гемоглобин у детей – не заболевание, а один из симптомов нарушения здоровья. Задача родителей и педиатра в этом случае состоит в том, чтобы выяснить причину высокого содержания гемоглобина в крови у ребенка и сделать все возможное для урегулирования данного показателя в кратчайшие сроки.

В том случае, если гемоглобин повысился вследствие перенесенной болезни, врач назначит лечение с применением медикаментов, разжижающих кровь, подобрав правильную дозировку в соответствии с возрастом ребенка.
Если проблема в повседневном рационе с большим присутствием железосодержащих продуктов, то взрослым стоит пересмотреть меню своего малыша, включая в него больше рыбы, бобовых, белого мяса курицы и индейки.

Низкий гемоглобин у ребенка

Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов трактуется большинством врачей как однозначный признак наличия одной из самых разнообразных анемий (железодефицитной, лучевой, постинфекционной и т.д.).

Анемия у ребенка младшего возраста диагностируется при снижении гемоглобина в зависимости от конкретного возраста. В зависимости от уровня концентрации белка в крови диагностируются три степени анемии – легкая, умеренная и острая.

Симптомы низкого гемоглобина

Анемия у ребенка редко проходит незамеченной. Часто наблюдаются один или несколько ярко выраженных симптомов:

полное отсутствие аппетита;
беспричинная слабость мышц;
головокружения, обмороки;
бледность кожных покровов;
нарушения сна (сонливость или, наоборот, бессонница);
сухость кожи, шелушения;
субфебрильная температура тела;
появление на ногтях белых пятен и т.д.

Низкий гемоглобин у ребенка – мнение мамы:

Причины пониженного гемоглобина у детей

Низкий гемоглобин у детей чаще всего является следствием железодефицитной анемии.

Нехватка железа у детей грудничкового возраста нередко бывает спровоцирована анемией мамы при беременности, которая не давала малышу накопить нужный запас элемента в организме.
У детей старше полугода упущение момента введения прикорма приводит к дефициту железа. Все запасы элемента, накопленного в период внутриутробного развития, к 6 месяцам истощаются; а в грудном молоке и смеси содержится недостаточно железа для полноценного развития и роста. В итоге у малыша развивается нехватка железа, что уже к году приводит к анемии.
К пяти-шести годам дефицит железа, как правило, обусловлен неполноценным, несбалансированным питанием. Такое возможно, если ребенок отказывается есть каши, мясные блюда, или вся семья придерживается вегетарианской диеты.

К другим причинам низкого гемоглобина у детей можно отнести:

острую или хроническую кровопотерю;
нарушение продукции эритроцитов;
гемолитическую анемию (разрушение эритроцитов);
острые и хронические болезни ЖКТ;
перенесенные инфекционные заболевания;
аутоиммунные заболевания;
прием некоторых медикаментов и т.д.

Опасность низкого гемоглобина

В состоянии анемии (сниженного содержания гемоглобина) самочувствие ребенка ухудшается. Органы находятся в состоянии кислородного голодания, т.к. недополучают кислород в полной мере. Нехватка гемоглобина приводит к ослабленному состоянию здоровья, подверженности частым простудным заболеваниям, снижению иммунитета. Если проблема долгое время остается нерешенной, то существует риск возникновения задержки интеллектуального и/или физического развития ребенка.

Что еще нужно знать о гемоглобине грудного ребенка. Что делать при анемии:

Что делать при сниженном уровне гемоглобина?

Установить наличие у ребенка анемии может только врач на основании клинического анализа крови. Для начала педиатр должен выявить причину возникновения данного состояния, чтобы подобрать правильно лечение.

При железодефицитной анемии ребенку назначаются в обязательном порядке лекарственные препараты с железом (Мальтофер, Ферронат, Тотема и др.). Прием медикаментов обычно растягивается на курс длительностью в 6-8 недель.
Если у ребенка грудного возраста гемоглобин за короткий срок достиг отметки менее 85 г/л, это состояние оценивается медициной как критическое и требует донорского переливания крови. Для малышей старше 12 месяцев переливание выполняют уже в другом случае – если гемоглобин понизился до 70 г/л и ниже.

Меню для поддержания гемоглобина в норме

Введение прикорма грудничку – оптимальный способ без вмешательства врача нормализовать уровень гемоглобина в крови. Пищевой рацион ребенка с 6 месяцев и до года должен включать в себя в обязательном порядке следующие продукты: нежирное отварное мясо, филе морской рыбы, пюре из овощей и бобовых. Кроме того, способствуют всасыванию железа свежие фрукты красного цвета, сухофрукты (курага, чернослив), отвар шиповника, компоты из сушеных яблок и груш, а также кисломолочные продукты (детский творожок, йогурт, бифидок, несоленый сыр).

В случае железодефицитной анемии часто на помощь приходит диета, обогащенная железом.

Для грудных детей возрастом до 6 месяцев суточная норма железа составляет 0,27 мг/сутки.
Младенцам от 7 месяцев до года (в период усиленного роста) необходимы 11 мг железа в сутки.
Детям 1-3 лет рекомендовано употребление продуктов с содержанием 7 мг железа в сутки.
Детям от 4 до 7 лет рекомендованное потребление железа составляет 10 мг/сутки.

В таблице ниже указан перечень продуктов, помогающих поддерживать уровень гемоглобина в норме.

Название	Содержание железа в 100 г продукта
Арахис	5 мкг
Гречневая крупа	8,3 мкг
Зеленый горошек	7-9 мкг
Зерна кукурузы	3,8 мкг
Кедровые орехи	3 мкг
Кизил	4,2 мкг
Овсяная крупа	5,6 мкг
Орехи кешью	3,9 мкг
Печень	свиная – 20,2 мг говяжья – 7 мг куриная – 3 мг
Пшеничная крупа	5,4 мкг
Фисташки	60 мг
Чечевица	11,8 мкг
Шпинат	13,5 мкг
Ячневая крупа	7,4 мкг

Обратите внимание! Если очередное плановое обследование ребенка выявило, что гемоглобин в крови опустился на несколько показаний ниже нормы – родителям не стоит впадать в отчаяние. Зачастую именно недостаток поступления железа с питанием является главной причиной анемии у детей, а значит, нормализация рациона постепенно решит возникшую проблему.

Профилактика возникновения анемии

Советы, которые помогут вам избежать проблем, связанные с детской анемией:

В период беременности будущей маме необходимо вовремя сдавать анализы. Это позволит вовремя выявить понижение гемоглобина в клетках крови и, по возможности, устранить его. Также женщине в положении не стоит пренебрегать приемом поливитаминов, и употреблять их по предписанию врача.
От грудного вскармливания отказываться без причин мамам также не стоит. Из материнского молока железо усваивается куда лучше, чем из самых дорогих адаптированных молочных смесей.
В период лактации кормящей маме нужно контролировать свое меню, делать рацион разнообразным, обогащать его свежими и полезными продуктами. Именно из того, что у мамы на столе, грудничок будет получать столь важные белки, железо и все необходимые для кроветворения витамины.
Вводите прикорм ребенку своевременно, ведь к 6-месячному возрасту ребенку уже не хватает накопленного в его организме железа, как и минерала, поступающего с грудным молоком.
Если ребенку начали вводить прикорм, не нужно одновременно стараться отлучать его от груди. Ферменты, содержащиеся в молоке мамы, помогут крохе правильно и полноценно усваивать железо из новой, вводимой в прикорме пищи.
Коровье молоко не стоит вводить в прикорм детям младше 12 месяцев. Многие известные педиатры рекомендуют повременить с таким продуктом до достижения 1,5-летнего возраста ребенка. Употребление коровьего молока грудничком является фактором риска развития анемии.
Детям младше 2 лет нельзя давать в качестве напитка черный чай. Это недопустимо, поскольку в чае содержатся дубильные вещества, которые связывают железо и не дают этому элементу возможности задержаться в организме.
Ежедневно и как можно чаще нужно проводить время с малышом на свежем воздухе. Прогулки насыщают легкие кислородом, а также стимулируют образование новых кровяных клеток.
Регулярно водите свое чадо на осмотры к педиатру. Сдавайте с малышом по необходимости все анализы, назначаемые участковым врачом. Это позволит вовремя и в срок выявить любые погрешности в состоянии здоровья и кроветворной системе малыша.

Как часто нужно сдавать анализ на гемоглобин?

В соответствиями с рекомендациями ВОЗ, здорового ребенка на определение количества гемоглобина необходимо обследовать 1 раз в год. При наличии хронических болезней детей обследуют регулярно, в том числе неоднократно сдают клинический анализ крови.

При сдаче клинического анализа крови на гемоглобин следует учитывать такие нюансы:

Концентрация гемоглобина будет более низкой, если брать анализ крови у ребенка в горизонтальном положении (лежа).
После приема пищи еды количество гемоглобина идет на спад. Также гемоглобина наблюдается меньше при сдаче анализа в вечерние часы.
Если медработник при заборе капиллярной крови будет чрезмерно давить на палец, в образец крови может попасть межклеточная жидкость и разбавить его. Из-за этого результат гемоглобина будет на 5-7% ниже уровня, имеющегося на самом деле.
В том случае, если происходит забор венозной крови, а жгут при проведении процедуры был наложен медработником на долгое время, возникнет сосудистый стаз и в результате уровень гемоглобина будет завышенным.

Любые изменения, внезапно возникшие в состоянии малыша должны насторожить родителей. Например, если ребенок стал беспричинно раздражаться, капризничать, появились круги под глазами или кроха стал бледным. Но не стоит без направления врача самовольно записываться на сдачу крови. Если вы заподозрили у своего чада анемию, первым делом нужно обратиться к педиатру.

Е.С.Сахарова, Е.С.Кешишян, CONSILIUM Medicum 2002 г., Приложение: Педиатрия

Анемия является одной из наиболее частых патологий у детей раннего возраста. Около 20% доношенных детей страдают данным заболеванием, а среди недоношенных на первом году жизни анемия развивается практически у всех. При этом тяжесть анемии тем выше, чем меньше гестационный возраст ре6енка. В первые месяцы жизни у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 нед. тяжелая анемия, требующая переливание эритроцитарной массы, составляет до 90% .
В патогенезе ранней анемии недоношенных играет роль не только формирование железодефицита, характерное для всех детей раннего возраста, но и факторы незавершенного онтогенеза.
Кроветворение во внутриутробном периоде начинается очень рано. Уже в первые 2 нед. развития эмбриона определяются островки кроветворения - эритроциты продуцируются желточным мешком. Начиная с 12-16 нед., основным местом кроветворения становится печень и в меньшей степени селезенка. Примерно в 20 нед. внутриутробного развития плода начинается эритропоэз в костном мозге, а в печени и селезенке постепенно угасает. Таким образом, к моменту рождения у доношенных детей кроветворение в печени почти полностью прекращается, тогда как у глубоконедоношенных очаги кроветворения сохраняются практически до 40-й недели гестации (т.е. от 3 нед. до 3 мес. их фактического возраста). На ранних стадиях внутриутробного развития отмечается небольшое количество эритроцитов. До начала костномозгового кроветворения концентрация эритроцитов в крови плода растет медленно, а к моменту рождения резко возрастает и составляет уже 5-6 млн в 1 мм 3 .
Для недоношенных детей характерны морфологические изменения эритроцитов. Так, эритроциты аномальной формы составляют 27%, тогда как у доношенных новорожденных всего - 14%. Это способствует тому, что период жизни эритроцита у доношенных почти в 2 раза дольше, чем у недоношенных детей, и составляет 60-70 и 35-50 дней соответственно.
Укорочению жизни эритроцитов могут способствовать особенности строения их мембран. При изучении состава общих липидов мембран эритроцитов у детей с ранней анемией недоношенных выявлено, что со 2-й недели у них наблюдается снижение содержания фосфолипидов и повышается содержание холестерина. Эти изменения прогрессируют к 6-й неделе жизни и в разгар анемии достигают максимума, что коррелирует с клиническими и лабораторными симптомами.
В нарушении проницаемости мембран эритроцитов у недоношенных детей также играет роль низкий уровень витамина Е, который локализуется в мембранах и активно участвует в перекисном фосфорилировании. Дефицит витамина Е наблюдается у 86% недоношенных детей .
Зародышевые эритроциты на ранних этапах онтогенеза продуцируют зародышевую (эмбриональную) форму гемоглобина.
Между 7-12-й неделей внутриутробной жизни эмбриональный гемоглобин заменяется фетальным. Уровень гемоглобина также зависит от срока гестации, составляя на 10-й неделе в среднем 90 г/л, а к 38-й неделе 170±20 г/л.
Фетальный гемоглобин обладает более высоким сродством к кислороду и более медленной отдачей кислорода тканям по сравнению с гемоглобином взрослых. Переключение синтеза фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых находится под контролем генов, находящихся в 11 и 16-й хромосомах и начинается на 30-32-й неделе внутриутробного развития. Содержание фетального гемоглобина у недоношенных детей при рождении составляет в среднем 70-80%, у доношенных новорожденных - 60-70%. Более половины объема фетального гемоглобина заменяется на гемоглобин взрослых в первые дни жизни ребенка, в дальнейшем этот процесс несколько замедляется, но к 4-5-му месяцу постнатальной жизни у большинства детей остается около 1% фетального гемоглобина. У недоношенных детей этот процесс замедлен, основной объем смены гемоглобина приходится на 40-ю неделю гестации, а полная смена растягивается практически на весь первый год жизни. Кроме того, задержка переключения синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых усиливается при тяжелой гипоксии и стрессе у плода.
Уровень гематокрита определяется концентрацией гемоглобина и эритроцитов в крови. В норме гематокрит у новорожденных выше, чем у взрослых, и составляет 50-55%.
Отражением состояния эритропоэза является уровень ретикулоцитов. Среднее количество ретикулоцитов у новорожденного составляет 4,2-7,2%. В конце 1-й недели постнатального возраста этот показатель снижается до уровня взрослых и составляет 1%.
При рождении доношенного ребенка определяется высокое содержание гемоглобина, что в условиях повышенного по сравнению с внутриутробным потреблением кислорода является избыточным. Это в свою очередь ведет к усилению выработки эритропоэтина и снижению эритропоэза. При угнетении функции костного мозга и усиленном разрушении эритроцитов происходит постепенное снижение и смена гемоглобина, который к 8-12-й неделе у доношенных детей достигает 110-120 г/л. Если гемоглобин снижается до этого порога - для доношенных 100-110 г/л, нарушается отдача кислорода тканям, что стимулирует продукцию эритропоэтина. В результате начинается процесс увеличения продукции эритроцитов .
У недоношенных детей процесс разрушения эритроцитов идет быстрее в связи с более коротким периодом жизни этих клеток. Уровень гемоглобина, при котором начинает увеличиваться продукция эритропоэтина у недоношенных детей, значительно ниже, чем у доношенных, и составляет 90-70 г/л (таким образом, такой уровень гемоглобина - критический для доношенных детей, является допустимым для недоношенных!).
У взрослых и детей старшего возраста в ответ даже на легкую гипоксию наблюдается быстрое увеличение продукции эритропоэтина, в то время как недоношенные не способны продуцировать адекватные количества эритропоэтина даже при критических значениях циркулирующих эритроцитов, что обусловлено, по-видимому, более низкой потребностью в кислороде.
Таким образом, анемия недоношенных характеризуется прогрессивным снижением уровня гемоглобина (до 90-70 г/л и ниже), относительно низким уровнем ретикулоцитов и угнетением костномозгового кроветворения.
Выделяют раннюю и позднюю анемию недоношенных.
Ранняя анемия развивается на 4-10-й неделе постнатальной жизни и характеризуется снижением уровня ретикулоцитов менее 1%, уровня гемоглобина до 80-70 г/л и ниже, а гематокрита до 20-30% .
Клиническая картина ранней анемии недоношенных проявляется симптомами, свойственными истинной анемии, такими как бледность кожных покровов, тахикардия или брадикардия, тахипное, апноэ.
Среди причин ранней анемии недоношенных, кроме указанных, определенное значение придается высокой скорости увеличения массы тела и объема циркулирующей крови, несоизмеримых с уровнем эритропоэза .
Кроме того, в генезе ранней анемии недоношенных играет роль дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, микроэлементов: цинка, меди, селена, молибдена. Запасы фолиевой кислоты истощаются в течение первых недель жизни, что приводит к нарушению синтеза фолатов микрофлорой кишечника.
Известно, что ранняя анемия недоношенных может быть одним из проявлений инфекции и потенцироваться ее постнатальным развитием.
Существуют исследования, доказывающие зависимость между концентрацией гемоглобина и уровнем тиреоидных гормонов (Т3 и Т4). В условиях относительного дефицита Т3 и Т4, характерного для недоношенных детей, происходит нарушение тех этапов эритропоэза, которые требуют интенсивного синтеза специфических белков - ферментов, участвующих в образовании гемоглобина .
Кроме "условно физиологических" причин анемии, связанных с незавершенным онтогенезом, к сожалению, в потенцировании тяжести анемии определенную роль играют так называемые ятрогенные причины, такие как частые, хоть и небольшие по объему кровопотери в результате заборов крови для лабораторных исследований без восполнения ОЦК. По данным литературы, за первую неделю жизни у новорожденного недоношенного ребенка для исследований забирается около 38,9 мл крови. Относительно общего объема крови (80 мл/кг массы) это - очень большая цифра .
Суммируя все сказанное, в патогенезе анемии недоношенных играют роль сочетание нескольких факторов:
а) укороченная продолжительность жизни эритроцитов;
б) пролонгированная циркуляция и поздняя смена фетального гемоглобина;
в) особенность обмена белков, витаминов, микроэлементов;
г) инфекционные агенты, в частности грамотрицательная флора, для жизнедеятельности которой необходимо активное потребление железа;
д) ятрогенные причины.
Одним из основных методов лечения ранней анемии недоношенных до настоящего времени остаются гемотрансфузии. Наиболее часто для гемотрансфузий используется донорская эритроцитарная масса. Показаниями для переливаний эритроцитарной массы при анемии недоношенных являются: снижение гемоглобина ниже 130 г/л и гемотокрита ниже 0,4 в период ранней адаптации (первые 7 дней жизни) в сочетании с тяжелыми нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Широкое использование гемотрансфузий у недоношенных детей сопряжено хотя и с невысоким, но существенным риском. Это прежде всего возможность передачи с трансфузиями вирусных инфекций (ВИЧ, ЦМВ), возможны также перегрузки сосудистого русла жидкостью, развития состояния "трансплантант против хозяина", электролитного дисбаланса. В настоящее время ведется поиск альтернативных путей решения этой проблемы. Одной из них является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина, эффективность которого сейчас интенсивно изучается .
Поздняя анемия недоношенных развивается на 3-4-м месяце жизни. Она имеет большее сходство с железодефицитной анемией детей раннего возраста. Клиническая картина поздней анемии недоношенных характеризуется снижением аппетита, уплощением весовой кривой, бледностью кожи и слизистых оболочек, сухостью кожи, увеличением печени и селезенки. Отмечается снижение сывороточного железа - гипохромия, с тенденцией к микроцитозу и гиперрегенераторной реакцией костного мозга.
Кроме всех особенностей, присущих ранней анемии недоношенных, в период развития поздней анемии начинают проявляться симптомы дефицита железа. Наиболее активное поступление железа от матери к плоду осуществляется в последние 2 мес. беременности, поэтому недоношенность в 4-8 нед. может привести к сокращению запасов железа в 1,5-3 раза по сравнению с доношенными .
У доношенных детей ретикулоэндотелиальная система имеет запас железа на 15-20 дней. Как только достигается нижний уровень гемоглобина - 100-110 г/л у доношенных и 70-90 г/л у недоношенных, начинается стимуляция эритропоэза. Если запасов железа недостаточно, происходит дальнейшее снижение гемоглобина и анемия становится железодефицитной. У недоношенного ребенка потребность в железе выше, чем у доношенного, а запасов разительно меньше. Учитывая, что железо находится в организме не только в виде гема, но также идет на построение миоглобина и ферментов - каталазы, пероксидазы, цитохромов и цитохромоксидазы, постнатальный расход его крайне велик.
После рождения источниками железа для развивающегося организма являются поступление экзогенного железа в составе пищевых продуктов и его утилизация из эндогенных запасов.
Попытки обогащения рациона питания введением адаптированных смесей, в том числе и обогащенных железом, не приводят к желаемому результату, поскольку последнее плохо всасывается. Для недоношенных детей, особенно первых месяцев жизни, единственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме, является материнское молоко, сбалансированное по всем ингредиентам в соответствии с физиологическим потребностям растущего организма. Хотя в женском молоке содержание железа невелико (0,2-1,5 мг/л), существуют специальные механизмы для более эффективного его усвоения (до 50%) . Вместе с тем большой проблемой является поддержание лактации у женщин, находящихся в состоянии стресса в результате досрочно прерванной беременности и больного ребенка. Просветительская работа, психологическая поддержка матери являются единственным способом обеспечения грудным вскармливанием недоношенного ребенка.
Для диетической коррекции железодефицита требуется своевременное (но не ранее 4-5-го месяца жизни) введение продуктов прикорма (фруктов, овощей, в дальнейшем, после 8 мес. - мяса). В то же время исследованиями доказано, что для лечения анемии (но не для ее профилактики) недостаточно только повышения уровня пищевого железа, а требуется медикаментозная дотация.
Чем же так опасна железодефицитная анемия?
Железодефицитная анемия способствует развитию хронической гипоксии, которая в свою очередь может приводить к замедлению умственного и психомоторного развития ребенка .
В связи с этим лечение анемии у недоношенных детей и профилактика дефицита железа у всех детей является важной и обязательной составной частью в общей схеме наблюдения за детьми на 1-м году жизни . Кроме немаловажных диетических подходов, актуально раннее назначение профилактических доз препаратов железа всем недоношенным детям. Препаратами выбора в этом случае являются современные представители гидроксид полимальтозного комплекса трехвалентного железа: Мальтофер и Феррум Лек. Гидроксид полимальтозный комплекс стабилен в физиологических условиях, что исключает образование свободных ионов железа. В отличие от распространенных ранее солевых (ионных) препаратов железа - двухвалентные соединения солей железа (например, сульфат железа), полимальтозные комплексы (Мальтофер и Феррум Лек) не оказывают раздражающего действия на слизистую оболочку кишечника, что часто проявляется в виде запора, диареи, тошноты, срыгиваний. Всасывание железа из полимальтозных комплексов приближена к абсорбции гемового железа и обеспечивается активным транспортным механизмом, наиболее физиологичным для организма. В данном случае железо непосредственно переносится через трансферриновые рецепторы в места кроветворения или доставляется в места хранения железа, где депонируется в ретикулоэндотелиальной системе (печени и селезенке) в виде ферритина.
Клинические исследования препарата “Мальтофер” показали его одинаковую эффективность по сравнению с солевыми препаратами. При этом количество побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта в 3 раза меньше при применении полимальтозного комплекса железа, а число пациентов, отказавшихся от продолжения курса лечения, более чем в 2 раза больше в группе солевых препаратов .
Химическая структура комплекса не выделяет железо в свободном виде. Совместно с активным транспортным механизмом всасывания железа это предохраняет организм от интоксикации свободными ионами железа , а также их оксидативного воздействия, присущее солевым препаратам железа .
Эти же механизмы поддерживают систему саморегуляции по принципу "обратной связи": всасывание железа из комплекса прекращается, как только восстанавливается его необходимый уровень в организме, что исключает возможность отравления данными препаратами при их передозировке .
Недоношенным детям с первых недель жизни до 1-го года рекомендуется профилактический прием указанных препаратов железа из расчета 2 мг/кг/сут элементарного железа. Лечебная доза составляет 5 мг/кг/сут элементарного железа и не меняется до нормализации уровня гемоглобина. Контроль показателей красной крови (уровень гемоглобина, ЦП, эритроциты) недоношенным детям после выписки из отделений выхаживания необходимо проводить в обязательном порядке в 3, 6 и 12 мес, затем 2 раза в год, а при выявлении анемии - каждые 14 дней до стабилизации показателей гемограммы.
Учитывая особенности патогенеза анемии недоношенных детей, тенденцию к развитию гипорегенераторной реакции костного мозга, мегалобластозу, макроцитозу, повышенному гемолизу эритроцитов, детям с низкой массой тела при рождении необходимо раннее, с 7 дней жизни, введение фолиевой кислоты по 1 мг в сутки, витамина Е по 20 мг/кг в сутки, витаминов группы В.
Согласно Приказу Минздрава РФ № 375 от 18.12.97 г. о проведении профилактических прививок железодефицитная анемия не является противопоказанием к вакцинации. Напротив, недоношенные дети представляют особую группу риска по развитию осложненного инфекционного процесса. Поэтому даже в случае тяжелых проявлений анемии профилактические прививки могут быть проведены сразу после купирования острых проявлений. Умеренное снижение гемоглобина, проведение противоанемического лечения не является основанием для отсрочки вакцинации .

Литература

Бисярина В.П., Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста. М., 1979; 176.
Nex E., Cristensen N.S., Olesen S. Volume of blood removed for analytical purposes during hospitalization of low birth weight infants. Clinical chemistry, 1981; 27: 759-61.
Алдышева Т.В. Соединение веществ в плазме крови и активность антиокислительных ферментов эритроцитов при наличии анемии недоношенных детей. Вопросы адаптации недоношенных и детей грудного возраста. М., 1985; 127-30
Дегтярев Д.Н., Курмашева Н.А., Володин Н.Н. Современные представления о патогенезе и лечении анемии у недоношенных детей. Лекции кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, 1994.
Dallmann P.R. Nutritional anemia in infancy in Tsang R.C., Nicols B.L. Nutrition during infancy, Philadelphia, 1988.
Красницкая Л.Н. Содержание тиреоидных гормонов, тестостерона и кортизола в сыворотки крови у недоношенных детей при ранней анемии. Автореф. дисс. канд.мед.наук, Л., 1988; 22.
Пригожина Т.А. Эффективность рекомбинантного эритропоэтина в комплексной профилактике и лечении ранней анемии недоношенных. Дисс. канд.мед.наук, М., 1988.
Акре Д. Кормление детей первого года жизни: функциональные основы. Бюллетень ВОЗ, 1989; приложение к тому 67: 30-35.
Walter T. Infancy: mental and motor development. American Jornal of Clinical Nutrition, 1989; 50: 655-66
Jacobs P. et. al. Better tolerance of iron polymaltose complex compared with ferrous sulfate in the treatment of anemia. Hematology, 2000; 5: 77-83
Geisser P. et. al. Structure / histotoxicity relationship of peroral iron preparations. Drug Research, 1992; 42: 1439-52.
Tuomainen, T-P, et.al. Oral supplementation with ferrous sulfate but not with non-ionic iron polymaltose complex increases the susceptibility of plasma lipoproteins to oxidation, Nutrition Research, 1999; 19: 1121-32
Geisser P., Hohl H. and Mueller A. Klinische Wirksamkeit dreier verschiedener Eisenpraeparate an Schwangeren. Schweiz. Apotheker-Zeitung, 1987; 14: 393-8
Федоров А.М. О новом календаре профилактических прививок. Детский доктор, 1999; 1: 27-9.