Методика проведения операции цистоцеле. Цистоцеле что это такое у женщин

Наиболее результативным способом лечения цистоцеле является хирургическое вмешательство, с помощью которого выпавшие органы возвращаются на свои анатомические позиции и быстро восстанавливаются для осуществления своих прямых функций. В оперативной хирургии для устранения данного недуга используется множество различных методик, выбор которых, как и цены операции цистоцеле, зависит от результатов анализов, а также от характерных особенностей женского организма, возраста пациентки, имеющихся осложнений патологии на определенных стадиях ее развития.

Цель оперативного лечения

Причиной возникновения пролапса мочевого пузыря является невозможность мышечно-связочного аппарата выполнять функции поддержки органа в анатомическом положении. Поэтому основное назначение операции — коррекция дефектов мышечной ткани путем формирования новых поддерживающих фасций и восстановление физиологических функций мочевого пузыря и стенок вагинального канала.

Операция при цистоцеле направлена на снижение возникновения подобных дефектов в будущем, а также на устранение трудностей с мочеиспусканием и возвращение пациентки к нормальной сексуальной жизни.

Для устранения недуга хирургическим путем в современной медицине применяются наименее травматичные и безопасные для здоровья пациентки методики.

Показания к проведению

Хирургическое лечение применяется на последних стадиях развития патологии, когда мочевой пузырь через переднюю стенку вагинального канала частично или полностью выпадает за пределы половой щели. Неоперабельность заболевания может иметь разные причины и выявляется довольно редко, поскольку благодаря инновационным методикам сегодня устранить дефекты можно даже в самых запущенных случаях цистоцеле.

Виды хирургических методик

На сегодняшний день в хирургии насчитывается более 200 технологий проведения операций. Однако не все из них дают хорошие результаты и не вызывают рецидивы заболевания в будущем. Операция может проводиться при условии влагалищного или лапараскопического доступа. Все зависит от тяжести опущения.

Среди прочих эффективных методик лечения пролапса выделяют облегченную лапарскопическую промонтофиксацию. Данный способ является наиболее безопасным и менее травматичным для женского организма. В процессе проведения такой операции при цистоцеле производиться восстановление анатомии мочевого пузыря и влагалищных стенок, устойчивая к любым воздействиям фиксация мышечно-связочного комплекса при помощи биоинертной сетки. Оперативное вмешательство проводиться путем миниатюрных надрезов на животе, не превышающих 1,5 мм. Стенки влагалища подшиваются, устраняется проблема недержания мочи, ликвидируются воспалительные процессы в мочевом пузыре. В отличие от других подобных оперативных технологий, имплантат устанавливается не в рыхлой клетчатке, что полностью исключает развитие пролежней и воспалений в тканях. После применения методики пациентка очень быстро восстанавливается, не ограничивая свою нормалью жизнь. Риск рецидива снижен до 3-4%.

Другая возможная операция при опущении мочевого пузыря - меш-сарковагинопексия - заключается в фиксации купола влагалища к крестцовому выступу позвоночника при помощи эндопротеза из полихлорвиниловой сетки. Также производиться ушивание стенок влагалища и их подтяжка. При цистоцеле сарковагинопексия дает хорошие результаты, тем более что она позволяет зафиксировать и попутно опускающуюся матку в анатомической позиции. Однако метод имеет некоторые противопоказания и не назначается при наличии каких-либо инфекций органов малого таза.

При боковых дефектах диафрагмы таза операция при цистоцеле может выполняться и через брюшные разрезы. В таком случае также проводиться устранение дефектов мышечной ткани и возвращение органов на свои позиции. Для проведения мероприятия врач делает небольшой надрез чуть выше лобка.

Подготовка к хирургическому лечению

В зависимости от анамнеза перед проведением операции при опущении мочевого пузыря больной может быть назначен курс гормонов. Прием лекарственных препаратов на основе эстрогенов даст возможность стабилизировать кровоснабжение стенок вагинального канала, сделать легче работу врача-хирурга и ускорить послеоперационное восстановление. При выявлении инфекций возможно также применение антибиотиков.

Во время проведения хирургических манипуляций для подстраховки врачи иногда устанавливают катетер в мочевой пузырь, который остается еще на сутки после проведения всех манипуляций.

Реабилитация

Срок реабилитационного периода в зависимости от выбранной методики может длиться от 3 до 20 дней. После пластики женщине запрещается поднимать тяжести, заниматься интенсивными физическими упражнениями и сексом в течение месяца.

Цистоцеле представляет собой опущение мочевого пузыря из-за ослабления поддерживающих его мышц.

Заболевание возникает у женщин.

Цистоцеле также называют пролапсом мочевого пузыря .

К цистоцеле приводит растяжение мышц, которые поддерживают тазовые органы. Оно может возникать после родов, при хронических запорах, сильном продолжительном кашле или регулярном поднятии тяжестей.

Цистоцеле чаще представляет проблему после менопаузы, когда в женском организме резко падает уровень эстрогена, отвечающего за состояние мышц тазового дна.

В легких случаях цистоцеле достаточно лишь консервативного лечения, упражнений и наблюдения. В более тяжелых случаях для поддержания тазовых органов в правильном положении требуется хирургическая операция.

Причины цистоцеле

Тазовое дно состоит из мышц, связок, соединительных тканей, которые поддерживают мочевой пузырь и другие органы на своих местах. С возрастом, а также в результате травм и чрезмерных нагрузок эти мышцы ослабевают и растягиваются. Когда это происходит, мочевой пузырь смещается вниз вместе с передней стенкой влагалища смещается вниз.

Возможные причины цистоцеле:

. Беременность и роды.
. Ожирение или избыточный вес.
. Регулярный подъем тяжестей.
. Натуживание при частых запорах.
. Сильный хронический кашель.

Факторы риска цистоцеле:

Возраст старше 45-50 лет.
. Вагинальные роды в прошлом.
. Перенесенная гистерэктомия.
. Наследственная предрасположенность.

Симптомы цистоцеле

В легких случаях цистоцеле может не быть никаких жалоб.

Но иногда болезнь проявляет себя:

Ощущение сдавливания и тяжести в области таза, особенно после длительного стояния на ногах.
. Усиливающийся дискомфорт при натуживании, кашле, наклонах и подъеме грузов.
. В тяжелых случаях может возникать чувство, будто больная «сидит на яйце», но это ощущение исчезает в положении лежа.
. Ощущение недостаточного опорожнения мочевого пузыря.
. Повторяющиеся инфекции мочевого пузыря.
. Частые позывы и недержание мочи.
. Боль во время секса.

Диагностика при цистоцеле

Врач ставит диагноз на основании гинекологического осмотра, а также расспроса пациентки. В США обычно предлагают заполнить специальный опросник, который помогает врачу оценить, насколько сильно заболевание влияет на качество жизни, и, исходя из этого, рассматривать варианты лечения. Другие методы диагностики включают рентгенографию, анализы мочи на инфекцию и др.

Лечение цистоцеле

Лечение зависит от того, насколько тяжело протекает заболевание, и какие имеются сопутствующие проблемы (например, опущение матки). В легких случаях, когда нет симптомов или они слабо выражены, лечение может вообще не потребоваться. Достаточно наблюдения и выполнения специальных упражнений (методика Кегеля) для укрепления мышц тазового дна.

Если эти меры неэффективны, американские врачи рекомендуют такие варианты:

Вагинальные пессарии. Это пластиковые или резиновые изделия, которые вводятся во влагалище и способствуют поддержанию мочевого пузыря. Врач подберет изделие такого размера, как нужно, и научит правильно им пользоваться. Вагинальные пессарии в США рекомендуют тем женщинам, которые желают отсрочить операцию, или для которых операция нежелательна.
. Терапия эстрогеном. Врач может назначить препараты с женским половым гормоном (эстрогеном) - обычно в форме вагинального крема или суппозиториев. Такое лечение подходит женщинам после менопаузы. Эстроген помогает поддерживать тонус тазовых мышц.

Если консервативное лечение не помогает, а симптомы цистоцеле сильно влияют на качество жизни женщины, то может потребоваться хирургическое лечение. При такой операции хирург возвращает опущенные органы на место и удаляет лишнюю ткань, «натягивая» поддерживающие мышцы. Если цистоцеле сочетается с опущением матки, то врач может посоветовать удаление матки (гистерэктомию).

Если вы планируете забеременеть, то следует отложить хирургическое вмешательство. Использование вагинальных пессариев помогает облегчить симптомы на определенное время. Эффект хирургического вмешательства при цистоцеле не долговечен - симптомы болезни могут вернуться через несколько лет после операции, что потребует повторного вмешательства.

Профилактика цистоцеле

Чтобы уменьшить риск заболевания, попробуйте следующие меры:

. Регулярное выполнение упражнений Кегеля.
. Профилактика и своевременное лечение запоров.
. Избегание поднятия тяжелых грузов, особенно без подготовки.
. Контроль над своим весом и профилактика ожирения.
. Лечения заболеваний, сопровождающихся сильным кашлем.

Константин Моканов

Cystocele/Rectocele (Pelvic Relaxation; Bladder Prolapse; Fallen Bladder/Rectocoele; Protruding Rectum)

Описание

Соединительная ткань разделяет органы малого таза. Ткань, называемая фасция, прикрепляется к близлежащим мышцам. В здоровом состоянии фасции и мышцы поддерживают мочевой пузырь, влагалище и прямую кишку. Дефекты в фасции могут привести к появлению цистоцеле или ректоцеле.

Дефект в фасции между мочевым пузырем и влагалищем. При этом часть стенки мочевого пузыря выпирает во влагалище. Есть три вида цистоцеле:

Вид 1: мягкая форма, мочевой пузырь попадает во влагалище только частично;
Вид 2: умеренная форма, при которой мочевой пузырь опускается достаточно далеко, и может достичь входа во влагалище;
Вид 3: наиболее тяжелая форма, при которой мочевой пузырь провисает через отверстие во влагалище.

Дефект фасции между прямой кишкой и влагалищем. При этом часть стенки прямой кишки выпирает во влагалище.

Чем раньше начинается лечение цистоцеле или ректоцеле, тем лучше результат. Если вы подозреваете, что у вас есть это заболевание, обратитесь к врачу.

Причины цистоцеле и ректоцеле

Стенка между влагалищем и мочевым пузырем или прямой кишкой может быть повреждена при наличии одного или более следующих факторов:

Сложные вагинальные роды :
- Несколько родов;
- Использование щипцов при родах;
- Разрывы промежности во время родов;
- Эпизиотомия при родах.
Напряжение от поднятия тяжелых предметов;
Хронический кашель;
Хронический запор;
Ослабление мышц влагалища, вызванное отсутствием эстрогена после менопаузы.

Факторы риска цистоцеле и ректоцеле

Если у вас есть любой из приведенных факторов риска, сообщите об этом врачу:

Возраст: постменопауза;
Наличие трудных вагинальных родов;
Напряжение во время дефекации;
Ожирение;
Курение.

Симптомы цистоцеле и ректоцеле

Многие случаи бывают мягкими и не имеют симптомов.

В более серьезных случаях, симптомы цистоцеле включают в себя:

Утечка мочи при смехе, чихании, кашле;
Неполное опорожнение мочевого пузыря при мочеиспускании;
Боль или давление в области таза;
Частые инфекции мочевого пузыря;
Боли во время полового акта;

Симптомы ректоцеле включают в себя:

Боль или давление во влагалище;
Боли во время полового акта;
Боль или давление в прямой кишке;
Сложность с прохождением кала;
Необходимость оказания давления на влагалище, чтобы помочь прохождению стула;
Чувство неполного прохождения стула;
Ощущение ткани, выпирающей из влагалища.

Приведенные симптомы не всегда связаны с цистоцеле или ректоцеле. Эти симптомы могут быть вызваны другими, менее или более серьезными заболеваниями. Если у вас есть один из симптомов, обратитесь к врачу.

Диагностика цистоцеле и ректоцеле

Врач спросит о симптомах и истории болезни, а также выполнит медицинский осмотр. Анализы для цистоцеле могут включать в себя следующее:

Гинекологический осмотр;
Микционная цистоуретрография - рентген, выполняемый во время мочеиспускания;
Анализы мочи, чтобы искать найти инфекции.

Тесты для ректоцеле могут включать в себя:

Обследование влагалища и прямой кишки;
Рентген, выполняемый во время дефекации.

Лечение цистоцеле и ректоцеле

В легких случаях цистоцеле и ректоцеле не требует никакого лечения. В более серьезных случаях варианты лечения включают следующее:

Изменение физической активности

Врач может предложить вам избегать поднятия тяжестей;
Упражнения Кегеля (сжатие мышц тазового дна) может помочь укрепить мышцы вокруг влагалища и мочевого пузыря;
Для ректоцеле - диета, которая улучшает прохождение стула, с добавкой жидкостей и смягчителей стула при необходимости.

Пессарий

Пессарий - устройство, которое вставляется во влагалище и может обеспечить поддержку мочевого пузыря и/или прямой кишки на месте.

Заместительная терапия эстрогенами

Добавление эстрогена может помочь укрепить стенки влагалища после менопаузы. Он может быть предоставлен в форме таблеток, кремов, или пластыря.

Хирургия

Для тяжелых случаев может быть необходима операция при цистоцеле или ректоцеле , для возвращения мочевого пузыря или прямой кишки на место.

Профилактика цистоцеле и ректоцеле

Чтобы уменьшить вероятность появления цистоцеле и ректоцеле, выполняйте следующее:

Избегайте тяжелой работы;
Регулярно выполняйте упражнения Кегеля;
Лечите запоры;
Бросьте курить;
Поддерживайте здоровый вес.

Цистоцеле - это смещение мочевого пузыря и других тканей с анатомически правильного места. Кроме психологической проблемы, сдавливаются ткани. Лечение может быть консервативным и оперативным

Опущение органов таза не редкость у дам преклонного возраста или после тяжелого родоразрешения. Об этом слышали многие, но не всем известно понятие цистоцеле. Что это такое у женщин, как справится с проблемой – частые вопросы пациенток.

Такая патология диагностируется вместе с выпадением передней и иногда задней стенки влагалища, а также уретры и прямой кишки. В этом случае мочевой пузырь смещается вниз в результате ослабления мышечного и связочного аппарата или растяжения его из-за давления изнутри.

Своевременно обратиться к специалисту, когда возникает опущение мочевого пузыря, необходимо. Скорость оказания медицинской помощи влияет в значительной степени на дальнейший прогноз и успешность лечения. Как же проявляется недуг и какие существуют способы лечения его традиционными и народными средствами – на эти вопросы ответит гинеколог или уролог.

Основные причины опущения

Причинами опущения могут быть различные факторы:

беременность и роды;
менопауза;
ожирение;
поднятие тяжестей;
запоры;
опухоли органов малого таза;
состояние после удаления матки;
надсадный постоянный кашель.

Многие из этих причин резко или постепенно повышают давление в брюшной полости во время тяжелых родов, физической перегрузки, натуживании при опорожнения кишечника. А оно влечет за собой усиление напряжения связок и мышц.

Опущение мочевого пузыря у женщин возникает в период беременности, когда под воздействием гормонов снижается тонус гладкой мускулатуры и ослабевает связочный аппарат. Эта физиологическая реакция не только помогает подготовить организм к рождению малыша, но и приводит к некоторым осложнениям, одним из которых является опущение органов таза.

К факторам, провоцирующим цистоцеле, можно отнести и такие:

генетическая предрасположенность;
хирургические операции в области нижней части брюшины;
возрастная атрофия тканей;
нарушение работы ЦНС;
быстрое похудение и астения.

Признаки цистоцеле

Основные симптомы опущения мочевого пузыря у женщин бывают следующими:

болезненность при опорожнении мочевого пузыря и половом акте;
иррадиация боли в поясницу, низ живота и паховую область;
постоянное или периодическое недержание мочи (когда присоединяется уретероцеле);
прерывистое и ;
мучительное желание опорожниться при пустом мочевом пузыре;
выпадение части органа вместе с передней стенкой вагины за пределы половой щели.

Поскольку признаки заболевания неспецифические, а нарушается мочеиспускание и при других болезнях, то поставить диагноз исключительно на основании анамнеза и жалоб невозможно. Но если они появились, нужно немедленно пойти к врачу. Доктор проверит, есть ли опущение мочевого пузыря, назначив дополнительные исследования, чтобы решить вопрос о методах лечения.

Стадии недуга

Чтобы правильно подобрать курс терапии цистоцеле, клиницисты выделяют несколько стадий этой патологии. Первая считается самой легкой. Происходит незначительное смещение мочевого пузыря, и чаще всего симптомов не возникает. Эту стадию обнаруживают на ежегодном осмотре у гинеколога при сильном натуживании.

На второй стадии специалист выявляет отклонение уже без натуживания.

Эта фаза носит название умеренной – передняя часть влагалища не проходит за пределы половых губ.

Третья стадия считается тяжелой. Без напряжения брюшной стенки мочевой пузырь показывается в преддверии влагалища. А если пациентка напрягается, то происходит опущение органа ниже половой щели.

На четвертой, запущенной стадии, происходит выпадение мочевого пузыря, а передняя стенка вагины опускается ниже уровня малого таза. Такое явление наблюдается не только в напряжении, но и при полном покое.

Современные методы лечения

Лечение при цистоцеле в зависимости от стадии патологического процесса может быть консервативным или хирургическим. Большую роль для укрепления мышц играют специальные упражнения. На третьей и четвертой стадии заболевания никакие методы, кроме хирургического вмешательства, уже не помогут.

Консервативная терапия

Выпадение мочевого пузыря на ранней стадии требует постоянного наблюдения и определенного режима. Некоторое улучшение приносят такие манипуляции:

ношение пессариев (приспособлений против выпадения) и бандажа;
упражнения по Кегелю;
свечи или мази с эстрогенами;
профилактика запоров, коррекция веса и исключение тяжелых физических нагрузок.

Вагинальные распорки в виде колец или пессарии не имеют терапевтического воздействия. Но они позволяют некоторым образом улучшить качество жизни пациентки с опущением матки и мочевого пузыря, отсрочить проведение операции. Побочным эффектом от использования этих изделий является раздражение слизистой по типу аллергической реакции на инородное тело. Подбор пессариев осуществляется в индивидуальном порядке.

Лечение комплексом физических упражнений укрепляет мышцы малого таза.

Обычно используется комплекс, который был предложен Кегелем. Эти движения можно выполнять практически в любом месте. Заключаются они в том, чтобы ежедневно и регулярно совершать поочередное сокращение и напряжение мышечных волокон вагины и ануса, а потом проводить выталкивание по типу натуживания при дефекации.

Эстрогены применяют системно, если пролапс наступает от нехватки женских гормонов. Чаще всего такие препараты рекомендуют в период предклимакса и во время менопаузы.

Проведение операции

Прогрессирование опущения и неэффективность консервативных методов приводят к оперативному вмешательству. Цель его – восстановить нормальное положение мочевого пузыря и улучшить качество жизни женщины: устранить , половом акте.

Хирургическое вмешательство проводится натощак. Последний прием пищи будет в обед, если манипуляция назначена на следующее утро. Не существует определенных методов проведения операции, каждый хирург ищет оптимальное решение проблемы в каждом индивидуальном случае.

Во время операции для снижения давления на мочевой пузырь используется катетер. На коже сверху делается надрез в области ослабленных или разошедшихся мышечных волокон и других тканей. Иногда для укрепления помогает их ушивание или наложение швов, в некоторых случаях приходится использовать искусственную сетку. Подход осуществляется контактным или лапароскопическим методом.

После удаления ненужных тканей или других манипуляций длительность пребывания пациентки в больнице составляет от одного до двух дней.

После успешного лечения женщина может возвращаться к привычной жизни уже через месяц. Если пациентка находится в менопаузе, перед операцией и после нее ей необходим прием эстрогенов. Это позволит заживать тканям быстрее.

Реабилитация в стационарных условиях может длиться дольше, если возникают осложнения:

кровотечение;
инфекция (в том числе цистит);
случайное повреждение близлежащих органов.

В запущенных случаях при опущении всех органов малого таза в некоторых клиниках до сих пор практикуется гистерэктомия. Многие специалисты не согласны с тем, что избавление от здорового органа поможет решить проблему. После удаления матки может нарушиться иннервация органов малого таза, что неблагоприятно скажется на их кровоснабжении и регуляции опорожнения мочевого пузыря.

Лечить опущение внутренних органов народными средствами не имеет смысла. Нет таких природных снадобий, которые могли бы укрепить мышцы и вернуть органы на их места. Можно только снизить яркость симптоматики при появлении воспаления или болезненности.

Профилактика опущения необходима в том случае, если у женщины есть близкие родственницы с похожими заболеваниями.

Опущение и смещение органов тазовой области считается возрастным проявлением. Причиной тому служат ослабленные мышцы и связки, отвечающие за их поддержание в нужном положении. Содержание посвящается патологии, которую специалисты называют цистоцеле, т.е. смещение или опущение мочевого пузыря (kystis) во влагалище женщины. В ходе публикации будут даны ответы на самые злободневные, для таких пациенток, вопросы: признаки, симптомы, лечение. Параллельно будут затронуты и другие волнующие вопросы по теме.

Признаки цистоцеле

По наблюдениям специалистов группа риска – рожавшие женщины после 40 лет. Существуют и другие риски, при которых может возникать это состояние:

Подъем тяжестей;
Избыточный вес;
Хронические приступы сильного кашля;
Регулярные запоры и потуги в попытках опорожниться;
Операции по удалению матки (гистерэктомия);
Грыжи органов малого таза;
Наследственные факторы.

Основные симптомы цистотеле и признаки:

Дискомфорт при потугах опорожниться, при кашле, чихании;
Ощущение тяжести в области таза, вздутие;
Ощущение неоконченного опорожнения после мочеиспускания;
Частые позывы и/или недержание;
Частые инфекционные заболевания органов мочеполовой системы;
Боли при занятиях сексом и после них;
Образование опухоли (kelē), определяется при пальпации.

Назначение лечения цистоцеле во многом зависит от стадии развития дефекта: на первой стадии лечение, как таковое, не имеет смысла. Женщине достаточно выполнять рекомендации врача — выполнять гимнастику Кегеля, например. Во второй стадии в качестве лечения могут быть рекомендованы консервативные методы лечения, на третьей — лечение уже неэффективно, и пациентам помогает только операция.

Можно ли заниматься сексом при цистоцеле?

Занятия сексом, как таковые, не стоят под запретом, однако доставляют женщине чувство дискомфорта, часто сопровождается ноющими болями непосредственно при самом акте и после него. При самом сложном развитии патологии женщина, в принципе, не может заниматься сексом из-за болей.

Как проводится операция по цистоцеле?

Лечение цестоцеле имеет несколько целей: восстановить нормальное положение органов тазового дна, в частности мочевого пузыря, коррекция стенки влагалища (применяют при выпадении, т.е. при пролапсе матки), и восстановление функций смещенных органов.

Возможны два варианта операции:

Передняя кольпорафия – операция контактная. При наличии симптома недержания в процессе ушивается уретра с подключением стенки влагалища;
Лапароскопическая операция – наиболее щадящий вариант операции, послеоперационный период обычно составляет не более трех дней.

Сколько стоит операция цистоцеле?

Стоимость лечения операцией зависит, прежде всего, от вида хирургической операции: контактная или лапароскопическая. Второй фактор, который может повлиять на стоимость – стадия развития и побочные симптомы. Немаловажно и региональное местоположение пациентки. Но, в среднем, по России цена варьируется от 30 до 170 тысяч рублей.

Цистоцеле лечение народными средствами и физическими упражнениями

Цель лечения цистоцеле консервативными методами, в том числе средствами народной медицины и физическими упражнениями — придание мышцам малого таза тонуса. Самыми эффективными считаются упражнения Кегеля. Они несложны в исполнении и не требуют дополнительного снаряжения. Суть упражнений – поочередное напряжение, удержание на несколько секунд, и расслабление мышц малого таза. Нужные мышцы можно определить при попытках сдержать мочеиспускание. Комплексность выполнения – по 10-15 подходов каждого упражнения.

Народные методы лечения цистоцеле подразумевают вспомогательную терапию: чаи и сидячие ванны. Чаи готовят на паровой бане. Самым эффективным фруктом считаются плоды айвы. Для ванны рекомендуется дурман трава в пропорции 1:10, где второй показатель – вода. Траву заливают кипятком, остужают до 38-40 градусов и используют по назначению. Время процедуры – 1-20 минут в день.

Последствия операции цистоцеле и ректоцеле

Параллельно с цистоцеле у многих женщин развивается еще один дефект – ректоцеле, т.е. провисание прямой кишки во влагалище. При двойной динамике дефектного развития врачи применяют метод вживления специальной сетки для удержания органов в правильном положении. Современные методики лечения позволяют свести к абсолютному минимумы послеоперационных последствий и в том, и в другом случае. Однако, изредка все же случаются тяжелые осложнения: кровотечение, попадание инфекции, случайное повреждение оперируемых или близлежащих органов, реакция на наркоз.