Как проявляется коклюш у привитых детей. Основные методы лечения

Еще неделю назад малыш болел. Его мучили периодические повышения температуры, насморк, кашель. Сегодня ему стало уже гораздо лучше, но маму продолжает беспокоить одно «но». Почему кашель, вместо того, чтобы пройти, наоборот, усилился? Именно так начинается коклюш у ребенка.

Опасное инфекционное заболевание, которое может привести к летальному исходу. Поговорим о признаках коклюша у ребенка, способах лечения заболевания и профилактических мерах, которые помогут уберечь и малыша, и себя.

Возбудитель заболевания

Болезнь «коклюш» у детей вызывает коклюшная палочка. Это неподвижный грамотрицательный микроб, который дает образование агглютининов.

Коклюшная палочка очень неустойчива в условиях окружающей среды. Именно поэтому во время сбора анализов ее посев должен производиться сразу же после забора материала. Микроб чувствителен к воздействию практически всех дезинфицирующих растворов, ультрафиолета, многих групп антибиотиков (левомицетину, тетрациклинам, стрептомицину).

Коклюш не привязан географически к каким-то определенным странам. Он широко распространен по всему миру. При этом, заболеваемость гораздо выше в тех странах, где не проводится вакцинация детей. Коклюш может становиться причиной смерти малыша. Происходит это примерно в 0,6% случаев от общего числа заболевших. Наибольшему риску подвергаются дети возрастом до 2 лет.

Механизм развития

Микроб попадает в организм через слизистые оболочки и передает по нервной системе импульсы в головной мозг. В результате раздражения возникают приступы спазматического, судорожного, удушающего кашля.

В отличие от многих других инфекционных заболеваний, иммунитет к коклюшу не передается внутриутробно или через грудное молоко от матери к ребенку. Поэтому риск заразиться, существует даже у новорожденного малыша.

После перенесенного заболевания к возбудителю вырабатывается стойкий иммунитет, который будет полностью утрачен через 12 лет.

Клинические проявления

Будут зависеть от различных факторов, начиная от активности возбудителя и заканчивая возрастом или состоянием иммунной системы крохи. Наиболее уязвимыми к заболеванию являются дети, которым менее 3 месяцев, так как до этого возраста им не могут начать вакцинацию против коклюша.

С момента попадания микроба в организм и до появления первых симптомов, обычно, проходит около недели. Хотя в некоторых случаях инкубационный период может растянуться до 20 дней.

Существует три стадии заболевания: катаральная, пароксизмальная и выздоровление. Стоит уделить отдельное внимание каждой из них.

Катаральная стадия

Ее длительность составляет порядка 1-2 недель. На этом этапе невозможно сказать, что у ребенка коклюш. Все признаки заболевания во время катаральной стадии схожи с обычной простудой:

незначительное повышение температуры;
насморк;
слезоточивость;
слабый кашель.

Заподозрить заражение коклюшной палочкой возможно лишь в том случае, если родители ребенка сообщат о его контакте с больным в последние 2-3 недели.

Пароксизмальная стадия

Средняя длительность этого этапа находится в пределах 2-4 недель. Исключение составляют лишь не привитые и дети до года, у которых она может растянуться до 2-3 месяцев.

К окончанию предыдущей стадии основной симптом коклюша у детей (кашель) начинал идти на спад. Сейчас он опять усиливается, приступы становятся более частыми и интенсивными. Любой опытный педиатр определит коклюш у ребенка, лишь только услышав характерный кашель. Описать его можно следующим образом:

На протяжении одного выдоха повторяется серия их 5-10 сильных кашлевых толчков.
Внезапный и интенсивный вдох, который сопровождается свистящим звуком (реприза).

Во время очередного приступа кашля лицо ребенка приобретает красный или даже синюшный оттенок. На его шее набухают вены, глаза выкатываются, свисает язык. Приступы могут следовать один за другим до тех пор, пока малыш не выкашляет небольшой комок вязкой слизи, которая перекрывала дыхательные пути. Нередки случаи возникновения рвоты на фоне сильного кашля.

Подобные приступы очень опасны для детей до 1 года. У таких крох они могут привести даже к остановке дыхания (апноэ).

Коклюш у детей (на фото выше изображен больной малыш) сопровождается также ухудшением сна, потерей аппетита, снижением веса. Виной тому - все тот же изнуряющий кашель, который не только мучает, но и очень пугает малыша.

Важно запомнить! Максимально возможная температура при коклюше у ребенка - 38 градусов. Если показатель на градуснике превышает эту отметку, значит у малыша совершенно другое заболевание.

Нередко случается так, что во время коклюша развивается еще и пневмония. При этом, ее очень сложно диагностировать, и даже опытные доктора делают это слишком поздно. В медицине даже есть специальный термин «немое легкое», который обозначает это состояние.

Именно во время пароксизмальной стадии наибольший риск развития различных осложнений.

Стадия выздоровления

Это заключительный этап, когда заболевание, наконец, начинает уходить. В среднем, стадия выздоровления длится около 1-2 недель. В течение этого времени нормализуется температура тела, приступы кашля наступают все реже и становятся не такими сильными. Рвота и репризы также сходят на нет.

Единственное, что вскоре останется от коклюша у детей до года и старше, - покашливания, которые могут сохраняться даже несколько месяцев. Но они уже не опасны для малыша и не носят приступообразный характер. На фоне инфекций верхних дыхательных путей кашель может усиливаться.

Диагностика заболевания

Первое, что сделает врач, - выявит, какие симптомы беспокоят больного. Но окончательный диагноз можно будет установить лишь после проведения нескольких лабораторных серологических исследований. Это могут быть:

Бактериологический посев из носоглотки. На катаральной стадии этот метод наиболее информативен. Его минус состоит в том, что результаты придется ожидать 5-7 дней. В случае с коклюшем, это достаточно длительный период времени.
Общий анализ крови. При наличии заболевания СОЭ будет в пределах нормы, а вот уровни лимфоцитов и лейкоцитов окажутся повышенными. Но стоит отметить, что такие признаки говорят лишь о наличии воспалительного процесса в организме, а не о непосредственно коклюше.
ПЦР (полимеразная цепная реакция). Анализ выполняется в течение нескольких дней и помогает выявить возбудителя заболевания.
РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) и РПГА (реакция прямой гемагглютинации). Исследование помогает выявить антитела к возбудителю заболевания. Отрицательный результат говорит об отсутствии коклюша. Положительный - подтверждает диагноз.
ИФА (иммуноферментный анализ). Выявляет специфические антитела и их количество. Так же, как и в предыдущем варианте, о наличии заболевания свидетельствует положительный результат анализа.

Основы лечения

Лечение коклюша у детей, которым менее 2 лет, проводится только в условиях стационара. Их госпитализация обязательна даже в тех случаях, когда возникает подозрение на коклюш, но диагноз еще не подтвержден. Это необходимо из-за того, что заболевание у маленьких детей развивается гораздо быстрее, чем у взрослых. А с началом второй стадии могут возникнуть первые приступы удушья и даже остановки дыхания.

Во всех остальных случаях помещение в стационар необходимо лишь при средней и тяжелой форме заболевания, либо при наличии специальных показаний.

Если в госпитализации нет необходимости, врач расскажет, как лечить коклюш у детей в домашних условиях. В первую очередь, важно обеспечить ребенку максимальный покой. Лечение коклюша у детей предусматривает постоянное увлажнение и проветривание комнаты. Лучше всего, если в помещении не будет яркого света и громких резких звуков.

При легкой стадии заболевания в соблюдении постельного режима нет никакой необходимости. Скорее даже наоборот, ребенку будет полезно проводить побольше времени на свежем воздухе. Как правило, на улице приступы кашля начинаются гораздо реже, чем в закрытом помещении. Не запрещены и умеренно-подвижные игры. Только важно следить за тем, чтобы ребенок не переутомился.

Не нужно пытаться насильно накормить малыша. Пусть он ест столько, сколько захочет. Пища должна быть легкоусвояемой, но в то же время - питательной и богатой витаминами. Если приступы кашля сопровождаются рвотой, то лучше на время забыть о режиме кормлений и давать кушать после того, как кроха прокашляется.

Уменьшить приступ кашля поможет переключение внимания ребенка на что-то интересное. Это может быть новая игрушка, раскраска, настольная игра, мультфильм и так далее. Главная цель родителей - обеспечить крохе положительные эмоции. Возможно, даже разрешить то, что ранее было под запретом (в пределах разумного, конечно же).

Медикаментозное лечение

Сразу стоит отметить, что использовать различные противокашлевые препараты нет никакого смысла. Также противопоказано применение банок, горчичников и тепловых процедур, которые только усилят приступ!

У детей в таком случае? Точный ответ на этот вопрос даст только врач.

Если заболевание было выявлено на катаральной стадии, специалист назначит прием антибиотиков из групп макролидов либо ампициллинов. Для лечения детей постарше могут использоваться также тетрациклины. При этом, выбирается самый короткий курс и средние дозы.

Если коклюш успел перейти к пароксизмальной стадии, от применения антибиотиков уже не будет никакого эффекта. Объяснить это явление очень просто. Дело в том, что в этот момент в организме уже нет бактерий, а приступы кашля возникают из-за раздражения кашлевого центра в головном мозге.

В таком случае, могут быть назначены психотропные препараты - нейролептики. Для лечения детей обычно используют «Дроперидол» или «Аминазин». Лучше всего, принимать их перед сном, так как подобные средства обладают успокаивающим действием. В более тяжелых случаях возможно применение транквилизатора «Реланиум» (перорально либо внутримышечно).

При легкой форме коклюша эффективно применение противоаллергических препаратов. Это могут быть «Пипольфен» либо «Супрастин». При тяжелой форме их заменяют более сильными глюкокортикоидами. Терапия этими препаратами длится до 7-10 дней.

Дополнительно назначают прохождение физиотерапевтических процедур:

ингаляций препаратами, которые улучшают кровообращение в головном мозге и препятствуют возникновению гипоксии ЦНС («Винпоцетин», «Пентоксифиллин»);

ингаляций для разжижения мокроты («Химотрипсин», «Химопсин»);
витаминотерапия;
общеукрепляющие физиопроцедуры;
дыхательная гимнастика;
массаж.

Лечение тяжелой формы коклюша в стационарных условиях включает в себя еще и оксигенотерапию (насыщение кислородом). При наличии подозрения на развития осложнений со стороны центральной нервной системы назначаются препараты, которые улучшают кровообращение в головном мозге.

Возможные осложнения

При отсутствии надлежащего лечения возрастает вероятность развития различных осложнений. Это могут быть:

стеноз гортани;
асфиксия;
формирование грыж;
микробная пневмония;
судороги;
энцефалопатия;
эпилептические приступы.

Вот почему важно своевременно обратиться к врачу, следовать его рекомендациям и не отказываться от госпитализации, если того требует ситуация!

Профилактика заболевания

Профилактика коклюша у детей заключается в вакцинации и своевременном проведении ревакцинации. В 80% случаев это гарантирует полную защиту от заболевания. В оставшихся 20% сохраняется вероятность заболеть, но в этом случае недуг пройдет в легкой и неопасной для жизни малыша форме.

Вакцина против коклюша содержится в составе прививки АКДС. В ее содержимое также входят компоненты от столбняка и дифтерии. Как правило, детей прививают, согласно утвержденному МОЗ графику. При наличии каких-либо медицинских показаний, участковый педиатр составит ребенку индивидуальный график.

Прививка от коклюша детям делается в 3 этапа с перерывом в 1,5 месяца. Не менее важно провести через год ревакцинацию, которая «закрепит» достигнутый результат. Но это еще не все! АКДС не относится к тем вакцинам, которые обеспечивают защиту от заболевания на протяжении всей жизни. Поэтому в дальнейшем ревакцинацию необходимо будет повторять каждые 10 лет. И касается это не только детей, но и взрослых.

Отдельное внимание также следует уделить еще одному, не столь распространенному способу профилактики, - приему антибиотиков. С этой целью используется «Эритромицин». Принимать его необходимо в тех случаях, когда существует большой риск заражения малыша. К примеру, если он контактировал с человеком, больным коклюшем.

Поддерживает такой способ и известный в странах СНГ доктор Комаровский. Несмотря на то, что обычно Евгений Олегович выступает категорически против профилактического приема антибиотиков, в этом случае он делает исключение. Доктор уверен, что прием «Эритромицина» еще до появления первых симптомов заболевания позволяет предупредить развитие приступов. Кроме этого, данный препарат считается безопасным для здоровья крохи, так как не оказывает значимого влияния на печень, кишечник и остальные органы.

Напоследок хотелось бы в очередной раз напомнить, что ответственность за здоровье детей полностью лежит на их родителях. Именно последние решают, необходимо ли делать ребенку прививки. Прежде, чем от них отказаться, стоит учесть один момент. Вплоть до 1960 года (именно тогда изобрели вакцину АКДС) коклюш был на первом месте среди болезней, которые становились причиной детской смертности. С того времени многое изменилось, вероятность летального исхода уменьшилась в 45 раз. Неужели кто-то хочет, чтобы все вернулось вспять?

Признаки коклюша у ребенка могут быть самыми разными. В одних случаях дети переносят болезнь будто бы играючи и жалуются только на легкий кашель. Им редко когда требуется специфическое лечение, потому всю необходимую помощь они получают в домашних условиях. Но намного чаще такими методами избавиться от коклюша нельзя, так как болезнь протекает достаточно тяжело. Лечение народными средствами не оказывает заметного терапевтического эффекта, потому приходится применять медикаментозные препараты в сочетании с жестким карантинным режимом. Если же коклюш у ребенка развивается крайне стремительно и возникает реальная угроза для жизни, в ход идут мощные антибиотики. Такие препараты назвать безобидными никак нельзя, поэтому лечение проходит в условиях стационара.

Как лечить коклюш у детей? Ответ на этот вопрос целиком и полностью зависит от стадии болезни и выраженности клинических проявлений. Следовательно, если диагноз окончательно подтвержден данными лабораторных исследований, одним из самых важных факторов, определяющих схему терапии, становятся имеющиеся у маленького пациента симптомы коклюша. Об этом мы сегодня и поговорим.

Педиатры выделяют три основных этапа развития болезни, каждый из которых требует своего подхода к терапии. Поэтому распространенный в отечественных поликлиниках подход, согласно которому любое инфекционное заболевание или даже легкое высыпание неизвестной природы нужно обязательно лечить мощными антибиотиками, в корне неверен.

Стадии коклюша:

Инкубационная. Первые признаки коклюша заметить без углубленного обследования практически невозможно. Дети не предъявляют каких-либо особых жалоб, а легкое недомогание чаще всего списывается на банальное переутомление.
Катаральная. Ей свойственны симптомы, характерные для множества простудных заболеваний. Таким пациентам чаще всего ставят диагноз «ОРВИ» и рекомендуют постельный режим, теплое питье и парацетамол. Видимого эффекта такое лечение не приносит, поэтому через 10-14 дней коклюш у детей плавно переходит во вторую стадию.
Пароксизмальная. Симптомы на этой стадии наиболее выражены, но обычные антибиотики, даже последнего поколения, на коклюшную палочку практически не действуют. Больше всего пациенты страдают от многократных приступов кашля, которые нередко повторяются каждые 30-40 минут. Заметное облегчение наступает спустя несколько недель.
Стадия обратного развития симптомов. Если лечение при коклюше подобрано правильно, организм начинает постепенно восстанавливаться. Пациентов беспокоит грудной кашель, но приступы с каждым днем повторяются все реже. Сыпь на лице и шее постепенно сходит, а терапевтические мероприятия чаще всего проходят в привычных домашних условиях. В зависимости от тяжести заболевания и состояния иммунитета этот период может продлиться от 2 до 6 недель.
Фаза выздоровления. В отдельных случаях этот период может длиться до полугода. Ребенок чувствует себя здоровым, но его иммунитет еще не восстановился после перенесенной болезни. Какие-либо специфические средства от коклюша применяются крайне редко, а все усилия врачей и родителей направлены на поддержание иммунитета и защиту неокрепшего организма от негативных факторов окружающей среды.

Симптомы коклюша у детей

Как мы уже выяснили, они зависят от стадии заболевания. Относиться к их интерпретации нужно как можно более ответственно. Массовый же подход в этом вопросе, который нередко практикуют в наших районных поликлиниках, - далеко не самое верное решение. И вот почему:

Лекарственный метод терапии, особенно если предполагается применение сильнодействующих антибиотиков.
Коклюш у привитых детей иногда может давать схожую клиническую картину, но в течение нескольких дней острота симптомов быстро спадает. Следовательно, применение стандартных методов лечения в данном случае не имеет никакого смысла.
Назначение каких-либо препаратов без анализа медицинской карты ребенка может привести к самым печальным последствиям.
Коклюш у новорожденных требует абсолютно другого подхода, так как организм крохи еще совершенно неокрепший.

Внимание! Если по тем или иным причинам вы сомневаетесь в назначенной схеме терапии, потребуйте предоставить вам другого врача. По закону вы имеете на это полное право.

Инкубационный период

Никаких специфических симптомов коклюша на этой стадии нет. Следовательно, какие-либо клинические проявления чаще всего отсутствуют, а поставить правильный диагноз можно только после чувствительных лабораторных тестов. Если же врач, к которому вы обратились, все же настаивает на стационарном лечении, попросите его еще раз изложить имеющиеся аргументы. Помните, что легкое недомогание, скорей всего, объясняется переутомлением или простудой, а редкий кашель - сквозняком в классе (детском саду, яслях) или выпитом накануне стаканом холодного сока.

Катаральный период

Bordetella pertussis уже присутствует в организме, но ее активность относительно небольшая. Острые, выраженные симптомы может давать коклюш у детей до года, но в большинстве случаев они стертые и мало выраженные. Типичная длительность катаральной стадии - 1-2 недели, хотя в редких случаях она может продолжаться дольше (особенно если ребенок уже был привит).

Общее состояние удовлетворительное.
Температура чаще всего нормальная или субфебрильная (максимум 37,1-37,5 градусов).
Кашель непродуктивный, иногда навязчивый. Как правило, он беспокоит ребенка в вечернее и ночное время, но отхождение мокроты не наблюдается.

Пароксизмальный период

Самый тяжелый этап для пациента и его родителей. На этой стадии ребенку требуется квалифицированная медицинская помощь, получить которую в домашних условиях не всегда можно. Риск развития осложнений крайне велик, а пренебрежение рекомендациями медиков может привести к самым тяжелым последствиям. Коклюш у грудничка на пароксизмальной стадии наиболее опасен, поэтому ему требуется круглосуточное наблюдение.

Кашель становится приступообразным, а серия болезненных толчков может длиться несколько минут.
Начинает отходить вязкая белесоватая мокрота.
Появляется особый, свистящий вдох (реприз).
В редких случаях кашель может спровоцировать непроизвольное мочеиспускание или дефекацию.

Характерные внешние признаки острого приступа:

высунутый язык;
одутловатое, покрасневшее лицо, которое после приступа становится синюшно-бордовым;
посинение губ;
набухание шейных вен;
сильное слезоотделение;
кровоизлияние в склеры;
появление мелких красных точек по всех поверхности кожи.

Общее состояние ребенка вне (!) приступа обычно удовлетворительное. Если осложнения отсутствуют или выражены не очень сильно, они с интересом играют со сверстниками и не отказываются от еды.

Внимание! В этот период при тяжелых формах коклюша возможно появление одышки, снижение аппетита, быстрое развитие отечности и кровоизлияния в кожу.

Период обратного развития симптомов

Приступы кашля становятся менее цикличными: теперь они, скорее, зависят от чрезмерной эмоциональной или физической нагрузки. Но наметившийся процесс выздоровления крайне неустойчивый: те или иные осложнения могут возникнуть в любой момент.

Нормализация температуры тела.
Постепенное угасание катаральных явлений.
Выделение мокроты возможно только после окончания приступа.
Дизритмия дыхания и редкие приступы апноэ.

Данные лабораторных анализов:

лимфоцитоз;
лейкоцитоз;
снижение показателей СОЭ;
возможность выделить коклюшную палочку методом кашлевых пластин;
четырехкратное увеличение титра специфических антител при серологическом исследовании.

Период выздоровления

Каких-либо особых проявлений коклюша в этот период обычно не наблюдается. Но родители должны помнить, что даже вылеченный коклюш у детей (симптомы отсутствуют, самочувствие удовлетворительное, лабораторные анализы в норме) приводит к снижению иммунитета. Следовательно, организму нужно некоторое время для того, чтобы окончательно восстановиться. Ребенка в период выздоровления нужно оберегать от чрезмерных нагрузок, хотя необходимость в соблюдении постельного режима возникает крайне редко.

Классификация в зависимости от тяжести заболевания

Как мы уже выяснили, симптоматика коклюша зависит от стадии заболевания, а также от общего состояния ребенка в момент заражения. Но для назначения адекватной и эффективной терапии врач должен выяснить степень тяжести конкретного случая. Для этого нужно учитывать следующие параметры:

интенсивность приступов кашля;
продолжительность и частота приступов апноэ;
выраженность гипоксии (цианоз может быть 3 видов: периоральный, тотальный или акро);
имеющиеся нарушения в работе сердечно-сосудистой системы;
случаи рвоты во время кашля;
какие-либо проявления энцефалита;
возможные осложнения.

Отличительные особенности легкой формы коклюша:

удовлетворительное общее состояние;
не более 15 приступов кашля в сутки;
незначительная отечность век и лица;
признаки эмфиземы легких, которые можно выявить только при углубленном обследовании;
состояния, вероятность проявления которых крайне невысока (возможны единичные случаи): рвота после приступа, легкий цианоз, геморрагический синдром.

Отличительные особенности средней формы коклюша:

заметное ухудшение общего состояния маленького пациента;
дети становятся раздражительными и капризными;
от 15 до 30 приступов в сутки;
длительные пароксизмы;
высокая вероятность рвоты и различных геморрагических элементов;
бледность кожных покровов;
выраженный периоральный цианоз;
инструментальное исследование может выявить специфический оттенок перкуторного звука, а также влажных или сухих хрипов.

Отличительные особенности тяжелой формы коклюша:

состояние ребенка крайне тяжелое;
проблемы со сном и аппетитом;
возможное резкое похудение;
более 30 приступов кашля в сутки, сопровождаемых рвотой и проблемами с дыханием;
периоральный или акроцианоз;
явные признаки поражения сердечно-сосудистой системы (глухие тоны сердца, увеличение его границ, повышение АД);
риск развития энцефалопатии, которая может спровоцировать судороги, нарушение сознания и парезы.

Коклюш у маленьких детей до года

Течение болезни у них может значительно отличаться, поэтому мы посчитали необходимым выделить эту информацию в отдельный блок. И хотя заниматься лечением малышей должен исключительно врач, родителям будет полезно узнать, каковы особенности течения коклюша у совсем маленьких пациентов (у них чаще всего диагностируется средняя или тяжелая форма).

Периоды заболевания:

инкубационный: короткий, не более недели;
продромальный: от 4 до 7 дней;
спазматического кашля: до 2 месяцев.

Коклюш у детей до года: особенности и симптоматика

репризы менее выражены и бывают относительно редко;
небольшое выделение мокроты (часть ее малыши просто проглатывают);
неудовлетворительное общее состояние даже между приступами;
значительное снижение аппетита;
замедление развития;
временная утрата речевых и моторных навыков;
высокий риск поражения нервной системы;
незначительная вероятность субконъюнктивальных кровотечений;
тихий и слабо выраженный кашель (чаще всего о новорожденных и недоношенных малышей);
нарушение мозгового кровообращения;
апноэ (вплоть до СВДС - синдрома внезапной детской смертности);
ранние неспецифические осложнения.

Особо заметим, что специфические антитела к коклюшу определяются достаточно поздно: на 4-6 неделе судорожного кашля.

Коклюш у привитых детей

Если ребенок успел получить вакцину АКДС, симптоматика в большинстве случаев будет смазанной, а риск каких-либо осложнений значительно снижен. Также педиатры отмечают…:

…значительное снижение вероятности заболеть: в 4-6 раз;
…уменьшение инкубационного периода: от 7 до 15 дней;
…развитие в 86% случаев легкой формы коклюша;
…редкие рвоты и репризы;
…крайне низкую вероятность каких-либо геморрагических проявлений и отечности;
…легкое течение и быстрое выздоровление.

Дифференциальный диагноз

Какие симптомы отличают коклюш от той же простуды или ОРВИ? Что делать, если ребенка начинает сыпать и повышается температура: давать ему жаропонижающие или ехать в инфекционную больницу? Точно определить это может только врач, так как часть клинических проявлений можно выявить только после исчерпывающего обследования.

Отличия от простуды (катаральный период):

кашель усиливается с каждым днем и практически не поддается лечению стандартными средствами;
отсутствуют видимые изменения в легких;
прочие катаральные явления проявляются слабо (небольшой насморк, легкая гиперемия слизистых);
инфекционный синдром выражен крайне незначительно или вообще отсутствует;
признаки поражения других органов и систем отсутствуют;
характерные изменения состава крови: лимфо- и лейкоцитоз, понижение СОЭ;
лабораторные тесты подтверждают наличие коклюшной палочки.

Дифференциальный диагноз в спазматический период (возможные варианты):

туберкулезный бронхоаденит;
опухоли средостения;
острый трахеобронхит;
муковисцидоз (бронхолегочная форма);
инородное тело в любом из отделов дыхательных путей;
пневмония.

Выводы

Коклюш - весьма опасное и плохо предсказуемое инфекционное заболевание, но при условии соблюдения графика профилактических прививок и своевременном обращении к врачу в подавляющем случае оно заканчивается полным выздоровлением. Однако родителям следует четко понимать, что его лечением должен заниматься только врач.

Может ли профилактика коклюша предотвратить заражение? Если ребенок вовремя прошел вакцинацию, шанс заболеть крайне мал, потому отказываться от АКДС мы не рекомендуем. Если же в школе или детском саду есть случаи заболевания, от посещения этих заведений на некоторое время лучше воздержаться.

Коклюш у детей, несмотря на современный уровень медицины, самая опасная детская инфекционная болезнь, которая вызывается бактерией Bordаtella pertussis и проявляется надсадным приступообразным кашлем.

Доктор Комаровский, который в прошлом работал врачом-инфекционистом, считает, что коклюш – это управляемая болезнь, которая управляется вакцинацией. Но прививка АКДС переносится малышами тяжело, поэтому многие родители, сделав ее один раз, отказываются от дальнейшей вакцинации.

Просто они не понимают, что после одноразовой иммунизации вырабатывается иммунитет против коклюша, только у половины привитых детей. Поэтому в последнее время, несмотря на высокий уровень медицины, заболеваемость коклюшем существенно выросла.

Для 100% иммунизации ребенка нужно прививать от коклюша 4 раза.

Заболевание вызывается Bordаtella pertussis или, как ее называют – палочка коклюша. Впервые возбудителя удалось идентифицировать в 1906 году Жангу и Бор де.

Также был выделен вид бактерии коклюша – палочка паракоклюша (Bordеtella parapertussis), которая вызывает паракоклюш – заболевание, схожее по клиническому течению с коклюшем, протекающее в легкой форме.

Bordetella pertussis имеет вид мелкой овальной палочки, которая не может двигаться. Палочка коклюша не окрашивается по Грамму.

Bordetella pertussis выделяют термостабильные токсины, гиалуронидазу, лецитиназу и плазмокоагулазу. Бактерии имеют сердцевидный О-антиген и капсульные антигены.

Палочка коклюша неустойчива во внешней среде, так как инактивируется под действием ультрафиолетовых лучей в течение 60 минут. Также пагубно на возбудителя коклюша воздействуют высокая температура (при нагревании до 56°С палочки погибают через 15 мин, а при кипячении – мгновенно) и дезрастворы (фенол, лизол, этиловый спирт).

К коклюшу не существует врожденного иммунитета, поэтому симптомы коклюша могут наблюдаться даже у новорожденных.

Единственный источник заболевания – больной любой формой коклюша человек.

Больного ребенка считают заразным с первого дня катарального периода и до 30 дня от начала болезни. Самые опасные для окружающих – больные в катаральном периоде и с бессимптомным течением, подчеркивает Комаровский, потому что таких лиц не изолируют, и они успевают заразить коклюшем других детей или взрослых.

Вакцинация против коклюша не является 100% мерой профилактики заболевания, но у иммунизированных детей болезнь протекает в легкой форме и без серьезных осложнений.

Восприимчивость к палочке коклюша у непривитых детей выше, чем у привитых и составляет 80-100%. У ребенка переболевшего коклюшем вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет. Повторное заражение палочкой коклюша встречается редко.

Коклюшем болеют чаще дети раннего возраста. У взрослых болезнь не всегда удается распознать, так как его течение в основном бессимптомное.

Механизм распространения палочки коклюша – аэрогенный, который осуществляется воздушно-капельным путем. Но, так как возбудитель неустойчив во внешней среде и не может передвигаться, заражение происходит только при непосредственном общении с больным.

Пик заболеваемости коклюшем припадает на осенне-зимний период. Также для коклюша характерна цикличность с подъемом заболеваемости каждые 4 года.

Инвазия Bordetella pertussis в организм происходит через эпителий верхних дыхательных путей. Возбудитель не проникает в клетки цилиндрического реснитчатого эпителия дыхательных путей, а прикрепляется к ним. Ферменты, выделяемые палочкой коклюша, поражают непосредственно эпителиальный слой гортани, трахеи и бронхов.

Токсины Bordetella pertussis проникают к нервным окончаниям блуждающего нерва и раздражают их, формируя этим очаг возбуждения в части продолговатого мозга, которая регулирует дыхательную функцию.

Поэтому у больного ребенка возникает сильный кашель на различные раздражители (боль, звук, свет и т. д.). Доктор Комаровский называет коклюш уникальным заболеванием и считает его скорее болезнью нервной системы, чем верхних дыхательных путей.

В продолговатом мозгу располагаются рвотный центр, сосудорегулирующий центр и центр, отвечающий за скелетную мускулатуру, которые также могут раздражаться токсинами Бордетеллы, вследствие чего у ребенка возникает рвота, артериальная гипертензия, судороги.

Токсины Bordetella pertussis обладают иммуносупрессивным действием, за счет чего к коклюшу часто присоединяется вторичная бактериальная и вирусная флора.

Классификация коклюша

Коклюш может протекать типично и атипично.

Для типичных форм болезни, характерно циклическое течение, в котором можно выделить последовательные периоды:

инкубационный;
катаральный;
спазматический или судорожный;
разрешения;
выздоровления или реконвалисценции.

Интересно! По тяжести симптомов коклюш можно разделить на легкий, среднетяжелый и тяжелый.

Среди атипичных форм коклюша наблюдаются стертые, абортивные и бессимптомные формы.

Инкубационный период начинается с момента инвазии возбудителя в эпителий верхних дыхательных путей и продолжается до времени, когда появляются первые признаки катарального периода коклюша. Средняя длительность периода инкубации Бордетеллы в организме – 5-7 дней.

В катаральном периоде коклюша наблюдаются симптомы интоксикации в виде субфебрильной лихорадки (37–37.9°С), редко температура тела повышается до фебрильных цифр (38–38.9°С), общей слабости, раздражительности, капризности, плохого аппетита.

Также ребенка беспокоят катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (заложенность носа, ринорея, кашель). Кашель сухой, нарастает ночью, не снимается противокашлевыми средствами, что должно натолкнуть на мысль о коклюше.

Период катаральных явлений длится в среднем 2 недели, но в тяжелых случаях болезни может сокращаться.

Период спазматического кашля. В этом периоде кашель становится приступообразным и надсадным, а в конце приступа наступает длительный свистящий вдох, который называется репризом.

После приступа коклюшного кашля ребенок себя чувствует удовлетворительно, может играть, спать, кушать.

Перед приступом у ребенка могут наблюдаться предвестники, такие как першение в горле, беспокойство, страх и т. д.

Как выглядит и сколько продолжается приступ коклюшного кашля? Во время приступа у ребенка краснеет лицо, глаза широко открыты, набухают шейные вены, язык высунут трубочкой, может быть цианоз носогубного треугольника.

После приступа слышно реприз, может отходить густая мокрота или возникать рвота, а также могут произойти непроизвольное мочеиспускание или дефекация, потеря сознания, судороги. Длительные приступы кашля приводят к тому, что лицо ребенка становится одутловатым, с точечными кровоизлияниями в конъюнктиву глаз. Приступ кашля может длиться до 4 минут.

Важно! К факторам, провоцирующим приступы кашля, перечисляют яркий свет, внезапный звуковой сигнал, волнение, испуг и сильные эмоции малыша. У больных коклюшем запрещается осматривать горло шпателем или ложкой, так как это может вызвать приступ кашля.

Тяжесть состояния больного определяется по количеству приступов кашля:

Легкая степень – до 10 приступов в сутки без рвоты. Общее состояние больного не нарушается.
Среднетяжелая степень – 11-15 приступов в сутки, которые заканчиваются рвотой. Состояние больного в межприступный период нормальное.
Тяжелая степень – 20 приступов и больше. У детей присутствует гипоксия, беспокойство, бледность кожных покровов, акроцианоз, надрывы и язвочки уздечка языка, потеря сознания, судороги, диспноэ.

Спазматический период продолжается до 2 месяцев, после чего количество приступов уменьшается и наступает период разрешения.

Период разрешения заболевания длится до 30 дней. Симптомы коклюша постепенно затихают. Состояние ребенка улучшается.

Период выздоровления может занять до 6 месяцев. Ребенок еще ослаблен и восприимчив к другим инфекциям.

Важно! Стертая форма коклюша характеризуется длительным кашлем (1-3 месяца), который не утоляется противокашлевыми средствами, без приступов надсадного кашля и репризов.

Абортивная форма коклюша. Для этой формы болезни характерный пароксизмальный надсадный кашель на протяжении 2-3 дней, который проходит самостоятельно.

При бессимптомном течении коклюша симптомы отсутствуют, и заболевание можно распознать только после того, как будут проведены бактериологический анализ или серологическое обследовании.

Коклюш у детей до года

Коклюш наиболее опасный для новорожденных и грудных детей, так как врожденный иммунитет отсутствует.

Можно выделить следующие особенности течения коклюша у грудничков:

период спазматического кашля у грудных детей растягивается на 2-3 месяца;
течение заболевания волнообразное;
температура тела не повышена;
на высоте приступа часто возникает остановка дыхания;
приступ коклюша может проявляться чиханием, которое завершается носовым кровотечением;
существует риск нарушения мозгового кровообращения и гипоксической энцефалопатии;
часто развиваются осложнения коклюша, особенно воспаление легких, которое может привести к смерти малыша.

Лечение коклюша у детей до года должно проводиться исключительно в условиях инфекционного стационара. Обязательно назначаются антибиотики, чтобы предупредить бактериальные последствия.

Паракоклюш встречается чаще у детей дошкольного возраста и даже у привитых от коклюша лиц. Дети менее восприимчивы к паракоклюшу, чем к коклюшу.

Паракоклюш имеет механизм развития аналогичный коклюшу.

Признаки паракоклюша:

слабовыраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей;
состояние ребенка не нарушено;
температура тела в пределах нормы;
сухой надсадный приступообразный кашель с репризами;
редкие приступы коклюшного кашля;
сухие хрипы в легких;
на рентгенограмме органов грудной полости определяются признаки расширения корней легких, усиления сосудистого компонента и редко перибронхиального воспаления легочной ткани;
анализ крови в пределах нормы. Может быть умеренное повышение количества белых кровяных телец и нарастание лимфоцитов;
очень редко наблюдаются последствия заболевания в виде воспаления легких.

Осложнения коклюша у детей

Коклюш у детей может осложняться воспалением бронхов и/или легких, отитом, медиастенитом, плевритом, ателектазом легкого, гипоксической энцефалопатией, геморроем, пупочной грыжей

Воспаление легких, плеврит и медиастенит возникают из-за наслоения на коклюшную инфекцию другой патогенной флоры.

Интересно! Симптомы этих осложнений не всегда удается определить во время спазматического периода коклюша, так как на первый план выступает приступообразный кашель.

Коклюшная гипоксическая энцефалопатия присоединяется на 2-3 недели болезни. У ребенка наблюдаются такие симптомы, как потери сознания, судороги, обмороки, снижение слуха и зрения. Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, энцефалопатия может стать причиной смерти малыша.

От коклюша умирает 0,04% больных.

Диагностика коклюша у детей

Типичные признаки коклюша – приступообразный кашель и репризы позволят безошибочно выставить диагноз.

Подтверждается диагноз при типичном и атипичном течениях методами лабораторной диагностики:

общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышенное СОЭ;
бактериологический анализ слизи из задней стенки глотки, который проводится в первые 14 дней заболевания и позволяет получить результат через 5-7 дней;
серологические методы, такие как реакции агглютинации, связывания комплемента, пассивной гемагглютинации. Положительным считается анализ, в котором титр антител к Bordetella pertussis у вакцинированных детей вырос в 4 раза, а у невакцинированных равен 1:80.

Лечение коклюша у детей с легким течением проводится на дому под контролем участкового врача-педиатра и врача-инфекциониста.

Среднетяжелые и тяжелые формы коклюша требуют стационарного лечения.

Ребенку необходимо обеспечить покой, устранить факторы, которые могут вызвать кашель, а также выделить хорошо проветриваемую отдельную комнату.

Обеспечьте достаточную влажность воздуха – увлажнитель воздуха, миска с водой, влажные полотенца. Гулять на улице можно, только подальше от других детей, если температура тела больного в пределах нормы.

Чтобы облегчить кашель доктор Комаровский рекомендует в летнюю пору гулять ранним утром возле озера, а также несколько часов перед сном.

Если вы проживаете в городе, где нет водоемов, то лучше уехать к родственникам в деревню или на дачу.

Питание при коклюше

Кормить ребенка нужно 5-6 раз небольшими порциями. У грудничков следует увеличить количество кормлений на 2 в сутки.

Увеличьте питьевой режим малыша за счет компотов, чая, морсов, сока, минеральной воды без газа, Регидрона, Хуманы Электролит.

Меню больного коклюшем должно состоять из протертых супов, жидких каш, бульонов, овощных и фруктовых пюре, кисломолочных продуктов.

Этиотропное лечение

При коклюше назначают антибиотики широкого спектра действия на 5-7 дней, такие как защищенные полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и макролиды в дозах соответствующих возрасту больного.

Важно! Антибиотики применяются с целью убить Bordеtella pertussis и предупредить бактериальные последствия коклюша. Но вылечить коклюш антибактериальной терапией нельзя, так как очаг возбуждения кашля уже сформирован и находится в головном мозге.

Также у больных коклюшем применяют специфический противококлюшный гаммаглобулин.

Патогенетическая терапия

Патогенетические средства используются для ослабления кашлевого рефлекса, улучшения оксигенации тканей головного мозга и устранения гемодинамических нарушений. Больным назначают следующие патогенетические средства:

нейролептики и седативные препараты (Аминазин (только в условиях стационара), Седуксен, Сибазон);
антигистаминные средства (Тавегил, Супрастин, Цетрин, Пипольфен);
инфузионную регидратацию (растворы Натрия Хлорида, Рингер Локка, Трисоль, Дисоль);
кислородную терапию;
витаминотерапию (витамины групп В, С, А, Е).

Противокашлевые средства неэффективные при коклюше. Категорически запрещается использовать горчичники, банки и другие отвлекающие средства.

Средства, разжижающие мокроту, такие как Амброксол, Ацетилцистеин, сиропы на основе трав, целесообразно назначать, так как закупорка бронхов густой мокротой – основной фактор развития воспаления легких при коклюше.

При температуре тела выше 38.5°С применяются жаропонижающие средства – Нурофен, Эффералган и др.

Также для облегчения кашля у детей можно попробовать народные средства, такие как кипяченое молоко с измельченными зубчиками чеснока, отвар инжира, смесь масла с медом, чай с листьев подорожника, отвар лука с медом, отвар корня солодки и др.

Профилактика коклюша

Вакцинация против коклюша проводится вакциной АКДС согласно национальному календарю прививок в 3, 4-5, 6 и 18 месяцев.

Невакцинированным детям до года при контакте с больным коклюшем вводят человеческий иммуноглобулин по 3 мл на протяжении 48 часов.

Содержание статьи

Коклюш - острая инфекционная болезнь, вызываемая коклюшной палочкой. Передается воздушно-капельным путем, характеризуется преимущественным поражением нервной системы, дыхательных путей и своеобразными приступами кашля.

Коклюш впервые упоминается в литературе XV века, но тогда под этим названием описывались лихорадочные катаральные болезни, с которыми его, по-видимому, смешивали. В XVI веке коклюш упоминается в связи с эпидемией в Париже, в XVII веке его описал Sidenham. в XVIII веке - Н. М. Максимович-Амбодик. Подробное описание коклюша и выделение его в самостоятельную нозологическую единицу относятся уже к XIX веку (Труссо). В России клиническая картина этого заболевания описана С. Ф. Хотовицким в книге «Педиатрика» (1847). затем Н. Ф. Филатовым. Подробно изучен коклюш с раскрытием патогенеза в XX столетии, главным образом в 30 -40-х годах (А. И. Доброхотова. М. Г. Данилевич. В. Д. Соболева и др.).

Этиология коклюша у детей

Этиология коклюша выяснена Bordet и Gengou в 1906-1908 гг. Возбудителем его является грамотрицательная гемоглобинофильная палочка Bordetella pertussis. Это неподвижная, мелкая, короткая палочка с закругленными концами, длиной 0,5 - 2 мкм. Классической средой для ее роста является картофельно-глицериновый агар с 20-25% крови человека или животных (среда Борде - Жангу). В настоящее время используют казеиново-угольный агар. Палочка на средах растет медленно (3 - 4 сут), в них обычно добавляют 20-60 ЕД пенициллина для угнетения другой флоры, которая легко заглушает рост коклюшной палочки; к пенициллину она нечувствительна. На средах образуются мелкие блестящие колонии, напоминающие капельки ртути.

Коклюшная палочка во внешней среде быстро погибает, очень чувствительна к воздействию повышенной температуры, солнечного света, высушивания, дезинфицирующих средств.
Из коклюшных палочек выделены отдельные фракции, обладающие иммуногенными свойствами:

агглютиноген, вызывающий образование агглютининов и положительную кожную пробу у переболевших и привитых детей;
токсин;
гемагглютинин;
защитный антиген, обусловливающий невосприимчивость к инфекции.

В экспериментальных условиях у животных клиническую картину коклюша вызвать не удается, хотя отмечается патогенное действие коклюшной палочки на обезьян, котят, белых мышей. Это оказывает существенную помощь в его изучении.

Эпидемиология коклюша у детей

Источником инфекции являются больные. Заразительность наиболее велика в самом начале болезни, в дальнейшем она постепенно падает параллельно со снижением частоты выделения возбудителя. Высеваемость коклюшных палочек в катаральном периоде ив 1-ю неделю судорожного кашля достигает 90-100%, на 2-й неделе - 60-70%, на 3-й неделе снижается до 30-35%, на 4-й - до 10% и с 5-й недели прекращается. Антибиотикотерапия сокращает сроки выделения коклюшных палочек,- оно заканчивается к 25-му дню и даже раньше. Считается, что заразительность заканчивается к 30-му дню от начала заболевания. При всех формах коклюша больные представляют большую опасность как источники инфекции. При типичных формах эта опасность велика, потому что диагноз, за немногими исключениями, ставится только в судорожном периоде и в предшествующем катаральном периоде при высокой заразительности больные остаются в детских коллективах. У больных со стертыми формами коклюш часто совсем не удается диагностировать, и они распространяют инфекцию на всем протяжении болезни. Частота стертых форм значительна - от 10 до 50% из числа заболевших. В последние годы заметно участились случаи заражения коклюшем от взрослых - от матерей, отцов; известны случаи заражения от медицинских сестер.

Носительство коклюшных палочек в распространении инфекции не имеет существенного значения. Оно наблюдается редко, кратковременно. При отсутствии кашля выделение микроба во внешнюю среду ограничено.

Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. У больного заразны выделения из верхних дыхательных путей, мокрота, слизь; коклюшная палочка, содержащаяся в них, во время кашля рассеивается в окружении, радиус рассеивания не более 3 м. Передача инфекции через третье лицо, через вещи маловероятна из-за быстрой гибели возбудителя во внешней среде.

Восприимчивость к коклюшу почти абсолютная и притом с рождения. Она утрачивается после перенесения коклюша вследствие приобретения стойкого пожизненного иммунитета (повторные заболевания крайне редки). Иммунитет вырабатывается и после вакцинации, но он менее стоек, для его поддержания производят ревакцинацию. Кроме того, поствакцинальный иммунитет в ряде случаев не предохраняет детей от заболевания, но коклюш у привитых детей протекает обычно в легкой или стертой форме.

Заболеваемость коклюшем в прошлом была почти всеобщей и уступала первое место лишь кори. Дети грудного возраста болели относительно редко и составляли около 10% всех заболевших, что зависело от особенностей их режима (ограниченное общение с широким кругом детей и тем самым меньшая возможность инфицирования). Наибольшее число заболеваний приходилось на возраст от 1 года до 5 лет, затем оно падало и после 10 лет, а тем более у взрослых становилось редким. Отмечались частая пораженность коллективов яслей, детских садов, возникновение в них крупных очагов.
Положение изменилось после введения в СССР с 1959 г. обязательной вакцинации, которая привела к сокращению заболеваемости более чем в 7 раз. При этом в наиболее неблагоприятном положении оказались дети в возрасте до 1 года. Они по-прежнему восприимчивы к коклюшу, так как иммунизацию начинают проводить преимущественно со второго полугодия жизни, а источниками инфекции являются привитые дети старших возрастов, заболевающие стертыми формами коклюша. Поэтому заболеваемость коклюшем грудных детей снижена меньше, чем более старших, и удельный вес детей грудного возраста среди всех заболевших даже увеличился. Чаще, чем в прошлом, стали болеть взрослые.

Сезонность для коклюша нехарактерна, он может возникать в любое время года. Периодичность заболеваемости выражается в ее повышении на несколько месяцев или на год и затем в наступлении затишья на 3-4 года. После введения активной иммунизации эта периодичность сгладилась.

Летальность при коклюше в прошлом была высокой. Еще в 1940 г. по Ленинграду она составляла 3,2%, а больничная летальность достигала значительно более высоких цифр, так как госпитализировались наиболее тяжелые больные. До введения химиотерапии она исчислялась в 8-10%, а в первую половину XX века - даже в 60% (Иохман). Среди детей, страдающих рахитом II - III степени, гипотрофией, летальность повышалась в 3-4 раза.
В настоящее время летальность при коклюше снижена до сотых долей процента.
В структуре смертности населения коклюш практически потерял значение.

Патогенез и патологическая анатомия коклюша у детей

В создании современного представления о патогенезе коклюша большую роль сыграли многолетние исследования коллектива сотрудников, работающих под руководством А. И. Доброхотовой, при участии И. А. Аршавского и др.

Действующим началом изменений является коклюшная палочка. Она находится на слизистой оболочке дыхательных путей - гортани, трахеи, в бронхах, бронхиолах и даже в альвеолах.
Эндотоксин коклюшной палочки обусловливает раздражение слизистой оболочки, в результате чего возникает кашель. Морфологически при этом выявляются катаральные изменения слизистых оболочек.

Распространенный катаральный процесс в дыхательных путях, длительное раздражение токсином приводят к усилению кашля; он принимает спазматический характер и за ним возникает цель взаимосвязанных изменений. При спазматическом кашле нарушается ритм дыхания, возникают инспираторные паузы, что приводит к застойным явлениям в головном мозге, к нарушению газообмена, к неполной вентиляции легких и тем самым к гипоксемии и гипоксии, способствует развитию эмфиземы. Нарушение ритма дыхания, задержка инспирации способствует расстройству гемодинамики; возникают одутловатость лица, расширение правого желудочка сердца; может развиться артериальная гипертония. Расстройство кровообращения может возникать и в головном мозге, что вместе с гипоксемией, гипоксией может привести к очаговым изменениям, судорогам.

Длительное раздражение рецепторных окончаний блуждающего нерва обусловливает непрерывный поток импульсов в продолговатый мозг, что приводит к формированию в нем стойкого очага возбуждения с чертами доминанты по А. А. Ухтомскому. При этом неспецифическое раздражение с других рецептивных полей как бы притягивается к застойному очагу, что способствует учащению и усилению приступов кашля (это наблюдается у больных при наслоении каких-либо дополнительных заболеваний, при неприятных ребенку процедурах и т. п.). Сильные раздражители с других рецептивных полей могут подавлять доминанту, что проявляется ослаблением или даже прекращением кашля при перемене обстановки, при интересных играх и т. д. Повышенная возбудимость очага может способствовать распространению этого возбуждения и на находящиеся в продолговатом мозге вазомоторные центры, центры тонической мускулатуры, рвоты, что в свою очередь способствует возникновению или усилению таких изменений, как нарушение гемодинамики, рвота, судороги и др. Доминантный очаг возбуждения отличается стойкостью, инерцией, поэтому кашель может сохраняться неделями и даже месяцами уже после того, как коклюшная палочка исчезла из организма. Этим же объясняются как бы возвраты кашля, рецидивы при каких-либо заболеваниях у реконвалесцента.

Имеются указания, что коклюшный токсин, всасываясь в кровь, может оказывать непосредственное действие на нервную, сердечно-сосудистую системы, способствовать спазму бронхов и пр. Однако убедительных данных в пользу этого нет. Своеобразной особенностью коклюша является отсутствие интоксикации (нейротоксикоза). Специфические морфологические изменения при коклюше не выявлены. В легких обычно обнаруживают эмфизему, гемо- и лимфостаз, переполнение кровью легочных -капилляров, отек периброихнальной. периваскулярной и интерстициальной ткани, иногда спастическое состояние бронхиального дерева, ателектазы: нарушение кровообращения с дегенеративными изменениями определяется и в миокарде. В ткани мозга обнаружено резкое расширение сосудов, особенно капилляров: возникают и дегенеративные структурные изменения как следствие особой чувствительности к гипоксемии (Б. Н. Клосовский). В эксперименте подобная картина возникает при длительной возрастающей асфиксии.

На фоне изменений, вызванных коклюшем, чрезвычайно часто возникают воспалительные процессы, особенно пневмония, обусловленные пневмококком, стрептококком, а в последние годы преимущественно стафилококком: протекают они тяжело, длительно и служат основной причиной смерти. Коклюш часто сочетается с другими инфекциями, особенно с кишечными, с ОВРИ, которые резко ухудшают тяжесть болезни. Присоединение ОВРИ, инфекционных процессов, как правило, приводит к учащению, усилению приступов кашля. Они же обычно являются причиной так называемых рецидивов коклюша.
Основы патогенеза коклюша можно представить следующим образом.

Функциональные и морфологические изменения в дыхательной системе:

Изменения эпителия гортани, трахеи, бронхов (дегенерация, метаплазия без выраженной экссудации вследствие вязкости густой мокроты).
Спастическое состояние бронхов.
Ателектазы.
Инспираторное сокращение дыхательной мускулатуры вследствие тонических судорог.
Эмфизема легочной ткани.
Изменения интерстициальной ткани:
а) повышение проницаемости сосудистых стенок,
б) гемостаз, кровоизлияния,
в) лимфостаз,
г) лимфоцитарная, гистиоцитарная, эозинофильная перибронхиальная инфильтрация.
Гипертрофия прикорневых лимфатических узлов.
Изменения терминальных нервных волокон:
а) состояние повышенной возбудимости;
б) морфологические изменения в рецепторах, находящихся в эпителии слизистых оболочек.
При осложненном коклюше изменения дополняются соответственно часто присоединяющейся вирусной микробной инфекцией.

Основные причины гемодинамических нарушений в центральной нервной системе, приводящие к нарастающей недостаточности кислорода, ацидозу, отеку мозга, в ряде случаев к кровоизлияниям:

Нарушение дыхательного ритма, инспираторная судорога.
Повышение проницаемости стенок сосудов.
Венозный застой, усиливающийся во время кашля.
Изменения в легких.
Повышение артериального давления вследствие спазма сосудов.

Клиника коклюша у детей

Инкубационный период колеблется в пределах от 3 до 15 дней (в среднем 5-8 дней). В течении болезни различают три периода: катаральный, спазматического кашля и разрешения.

Катаральный период характеризуется появлением сухого кашля, в ряде случаев наблюдается насморк. Самочувствие больного, аппетит обычно не нарушены, температура может быть субфебрильной, но чаще она нормальная. Особенностью этого периода является упорство кашля; несмотря на лечение, он постепенно усиливается и приобретает характер ограниченных приступов, что означает переход в следующий период. Продолжительность катарального периода - от 3 до 14 дней, наиболее короткий этот период при тяжелых формах и у грудных детей.

Спазматический (судорожный) период характеризуется наличием кашля в виде приступов, часто им предшествуют предвестники (аура) в виде общего беспокойства, першения в горле и пр. Приступ состоит из коротких кашлевых толчков (каждый из них представляет собой выдох), следующих один за другим, которые время от времени прерываются репризами. Реприз - это вдох, он сопровождается свистящим звуком вследствие спастического сужения голосовой щели. Приступ заканчивается выделением густой слизи, может быть и рвота. Нередко после короткого перерыва возникает второй приступ, за ним может следовать третий и более.; Концентрация приступов, возникновение их на небольшом отрезке времени носит название пароксизма. Во время приступа кашля вид больного очень характерен. Ввиду резкого преобладания выдохов (при каждом кашлевом толчке) и затрудненного вдоха во время реприза из-за спазма и сужения голосовой щели возникают застойные явления в венах. Лицо ребенка краснеет, затем синеет, вены на шее набухают, лицо становится одутловатым, глаза наливаются кровью; при тяжелом приступе может быть непроизвольное отделение мочи и кала. Язык у больного обычно высунут до предела, он тоже становится цианотичным, из глаз текут слезы. В результате часто повторяющихся приступов одутловатость лица, припухлость век приобретают стойкий характер, на коже и конъюнктиве глаз могут появиться кровоизлияния, что придает больному коклюшем характерный вид и вне приступа. Трение высунутого языка во время кашлевых толчков о зубы приводит к образованию на уздечке языка язвочки, покрытой плотным белым налетом.

При коротких, более легких приступах имеются те же изменения, но выраженные менее резко.
Вне приступа общее состояние больных при легких и среДнетяжелых формах коклюша, протекающих без осложнений, почти не нарушается. При тяжелых формах дети становятся раздражительными, вялыми, адинамичными. Они боятся приступов.
Температура нормализуется. В легких выслушиваются сухие хрипы, при тяжелых формах определяется эмфизема. Рентгенологически при выраженных формах коклюша, чаще у детей старшего возраста, определяется базальный треугольник (затемнение с основанием на диафрагме и вершиной в области hilus).
При исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживается учащение пульса во время приступа; может быть повышение артериального давления; понижение резистентности капилляров. При тяжелых формах может наблюдаться расширение границ правого желудочка сердца.

В спазматическом периоде в первые I - III: нед количество приступов и их тяжесть нарастают, затем они стабилизируются примерно на 2 нед, после чего постепенно Становятся более редкими, более короткими и легкими и, наконец, теряют свой приступообразный характер. Продолжительность спазматического периода от 2 до 8 нед, но он может значительно удлиняться.
Для периода разрешения характерен кашель без приступов, он может продолжаться еще 2-4 нед и более. Общая продолжительность болезни около 6 нед, но может быть и больше.

В периоде разрешения или даже уже после полного исчезновения кашля иногда возникают «возвраты приступов» (вследствие наличия очага возбуждения в продолговатом мозге). Они представляют ответную реакцию на какой-либо неспецифический раздражитель, чаще всего в виде ОВРИ,- больной при этом незаразен.
В периферической крови при коклюше определяются лимфоцитоз и лейкоцитоз (число лейкоцитов может достигать 15-109/л - 40-109/л и более). При тяжелых формах они приобретают особенно выраженный характер. СОЭ понижена или в норме. Лейкоцитоз, лимфоцитоз появляются еще в катаральном периоде и держатся до ликвидации инфекции.

Различают типичные, стертые, атипичные и бессимптомные формы. К типичным относятся формы с наличием спазматического кашля. Они могут быть разными по тяжести: легкие, среднетяжелые и тяжелые.

Тяжесть коклюша определяется на высоте судорожного периода, преимущественно по числу приступов. Это закономерно, так как по мере увеличения частоты приступов они становятся более продолжительными, увеличива
ется количество репризов, формируются пароксизмы. Количество пароксизмов тоже возрастает, изменения в организме становятся более выраженными. Такая закономерность иногда может нарушаться.

При легкой форме частота приступов от 8 до 10 в сутки, они короткие, общее самочувствие больного не нарушено. При среднетяжелой форме количество приступов возрастает до 10-15, они более продолжительные, с большим количеством репризов, что влечет за собой венозный застой, иногда рвоту и другие изменения: самочувствие больных нарушается, но весьма умеренно. При тяжелой форме бывает до 20- 25 приступов в сутки, они продолжаются по несколько минут, сопровождаются многими репризами, возникают пароксизмы, рвота; венозный застой очень выражен и вне приступов, самочувствие резко нарушается, больные становятся вялыми, раздражительными, худеют, плохо едят.

К стертым относятся формы со слабой выраженностью спазматического кашля: приступы кашля очень легкие, редкие, они могут держаться всего несколько дней. Атипичные формы протекают совсем без судорожного кашля. Их важной диагностической особенностью является тоже склонность к разделению на периоды: постепенное усиление кашля, его концентрация как бы в приступы, но настоящие приступы с репризами не развиваются; после стабилизации подобных изменений на 6-10, иногда на 14 дней наступает период разрешения, кашель постепенно затихает. Стертые и атипичные формы протекают очень легко, самочувствие детей не нарушается, в соответствии с этим менее резко меняются и гематологические данные. Лейкоцитоз, лимфоцитоз могут быть незначительными, кратковременными, может быть изменен только один из этих показателей. Описана и бессимптомная форма; она диагностируется только на основании иммунологических сдвигов; могут быть и слабо выраженные гематологические изменения.

У детей грудного возраста коклюш протекает особенно тяжело. У них сокращается продолжительность инкубационного и катарального периодов, что свойственно тяжелым формам. Очень резко выражена гипоксемия, гипоксия. Вместо реприза у ребенка могут быть крик, плач, чиханье, задержка и даже остановка дыхания. Наблюдаются судорожные сокращения отдельных групп мимической мускулатуры, могут возникать общие судороги. Повторные остановки дыхания с цианозом, потерей сознания, судорогами свидетельствуют о тяжелых нарушениях мозгового кровообращения и симулируют картину энцефалита. Рано присоединяются, тяжело протекают осложнения воспалительного характера. Специальные обследования выявляют исключительно частое наличие сгафмлокок ковой инфекции, которая нижет развиваться как в виде локальных восяаяигельних очапш (пневмония. отиты, кишечные формы), так и в виде генерализованной инфекции (О. Н. Алексеева).

Осложнения коклюша у детей

При тяжелых формах коклюша возникают осложнения. характер» тующис его наиболее выраженные проявления. Как следствие тяжелых застойных явлений в сочетании с понижением резистентности капилляров могут, наблюдаться носовые кровотечения, кровоизлияния в конъюнктиву. иногда даже в сетчатку и как исключительная редкость-в мозг с соответствующими центральными параличами. Как следствие понижения внутригрудного давления из-за нарушения дыхания в легких развиваются эмфизема, ателектазы. Расстройство газообмена, нарушение мозгового кровообращения, отек мозга приводят к возникновению судорог, потере сознания, к картине, напоминающей энцефалит. При коклюше осложнения могут быть обусловлены вторичной, преимущественно кокковой, флорой (пневмококк. стрептококк, стафилококк). Гемостаз, лимфостаз в легочной ткани, ателектазы, нарушение газообмена, катаральные изменения в дыхательных путях создают исключительно благоприятные условия для развития вторичной инфекции (бронхит, бронхиолит, пневмония, плеврит). Пневмония бывает преимущественно мелкоочаговой, плохо поддается лечению, нередко протекает с субфебрильной температурой и со скудными физикальными данными. Наряду с этим возникает и бурно протекающая пневмония с высокой температурой, дыхательной недостаточностью, с обилием физикальных данных. Эти осложенения как неспецифический раздражитель могут приводить к резкому усилению проявлений коклюшного процесса (учащение. удлинение приступов судорожного кашля, усиление цианоза, мозговые расстройства и т. д.).

Диагноз, дифференциальный диагноз коклюша у детей

Своевременное распознавание коклюша позволяет:

провести необходимые профилактические мероприятия и тем самым предотвратить заражение окружающих;
облегчить тяжесть болезни путем раннего воздействия на коклюшную палочку.

Ранняя диагностика коклюша в катаральном периоде, а также при стертых, атипичных формах трудна. Из клинических симптомов важны навязчивость, стойкость, постепенное нарастание кашля при скудных физикальных данных и полное отсутствие хотя бы временного улучшения от лечения. Кашель, несмотря на лечение, усиливается и начинает концентрироваться в приступы.

В судорожном периоде облегчают диагностику наличие приступов кашля с репризами, тягучей мокротой, рвотой, и др., характерный вид больного: бледность кожных покровов, одутловатость лица вне приступов, иногда кровоизлияния в склеру, мелкие геморрагии на коже, язвочка на уздечке языка при наличии зубов и т. д. При диагностике заболевания у новорожденных, у Детей первых месяцев жизни имеют значение те же изменения, но с учетом особенностей, изложенных выше.
В периоде разрешения основой для диагностики остаются приступы кашля, длительно сохраняющие свои характерные черты.

При стертых формах коклюша следует учитывать ту же длительность кашля и отсутствие эффекта от лечения; цикличность процесса - некоторое усиление кашля в сроки, соответствующие переходу катарального периода в судорожный; усиление кашля в случае присоединения другой болезни.
В диагностике помогают эпидемиологические данные наличие контакта не только с больными явным коклюшем, но и с длительно кашляющими детьми и взрослыми.

Дифференциальная диагностика проводится преимущественно с ОВРИ, бронхитом, трахеобронхитом, паракоклюшем. Главное отличие коклюша - стойкость кашля, отсутствие или малая выраженность катаральных изменений, скудные физикальные данные.
Из лабораторных методов наибольшую ценность представляет гематологическое исследование. При отсутствии изменений исследование повторяют. Наряду с комплексными гематологическими сдвигами (лейкоцитоз и лимфоцитоз) у больного может быть только лейкоцитоз или только лимфоцитоз. Изменения бывают и нерезко выраженными.

Бактериологический метод. Исследование проводят путем посева мокроты на чашку Петри с соответствующей средой. Мокроту лучше брать ватным тампоном из заднеглоточного пространства; посев на среды делают немедленно. Предлагается метод «кашлевых пластинок»: открытую чашку Петри с питательной средой держат на расстоянии 5-8 см перед ртом больного во время кашля; вылетающая изо рта слизь оседает на среде. Бактериологическое обследование имеет относительно небольшое диагностическое значение, так как положительные результаты можно получить главным образом в ранние сроки болезни; этиотропное лечение снижает процент выжеваемости. Основой диагностики являются клинические изменения. В последние годы изучается возможность ускоренной диагностики путем выявления коклюшных палочек непосредственно в мазках из слизи носоглотки в реакции иммунофлюоресценции.

Иммунологический (серологический) метод. Используют реакции агглютинации (РА) и реакции связывания комплемента (РСК). Реакции выявляются начиная со 2-й недели судорожного периода; наиболее доказательно нарастание титра разведений в иммунологических реакциях в динамике болезни. РСК дает положительные результаты несколько раньше и чаще. Ценность иммунологических реакций снижается из-за позднего появления. Кроме того, они могут быть отрицательными, особенно у детей грудного возраста и при раннем использовании ряда антибиотиков.

Предложена внутрикожная аллергическая проба с коклюшным агглютиногеном или аллергеном. При положительной реакции после введения 0,1 мл препарата на месте инъекции образуется инфильтрат диаметром не менее 1 см. Реакцию учитывают через сутки; позднее она слабеет. Ее недостаток в поздних сроках появления (в судорожном периоде).

Прогноз коклюша у детей

Летальность при коклюше в настоящее время при хорошо поставленной работе практически не наблюдается. Иногда бывают смертельные исходы среди детей грудного возраста. Причиной смерти, как правило, являются тяжелые проявления коклюша с нарушением мозгового кровообращения, осложненные пневмонией. Крайне неблагоприятно наслоение ОВРИ, стафилококковой инфекции. Они усиливают коклюшные изменения, что в свою очередь приводит к более тяжелому течению воспалительных процессов,- создается порочный круг.

Тяжелые формы коклюша, протекающие с нарушением мозгового кровообращения, с выраженной гипоксемией, остановками дыхания, судорогами, неблагоприятны в отношении отдаленного прогноза, особенно у детей грудного возраста. После них часто наблюдаются различные расстройства нервной системы: неврозы, рассеянность, отставание в психическом развитии вплоть до олигофрении; иногда с коклюшем связывают развитие эпилепсии. В качестве последствий коклюша могут быть бронхоэктазы, хроническая пневмония.

Особенности коклюша в современных условиях

Наминая с 1959 г.. после введения активной иммунизации против коклюша, произошли изменения в эпидемии ологических показателях. В клинике отмечено нарастание частоты легких и стертых форм коклюша, вызывающих затруднения в диагностике за счет заболеваний привитых детей.

Клинические проявления коклюша у непривитых детей (это касается главным образом детей грудного возраста) полностью сохранили свои классические черты. Коклюш у них протекает тяжело, с большим количеством осложнений, однако летальность при правильном лечении может быть практически устранена путем использования комплекса патогенетических и этиотропных средств, воздействующих как на коклюшную палочку, так и на вторичную микробную инфекцию. Возможность отдаленных последствий в этих случаях сохраняет свое значение. У привитых детей коклюш обычно возникает в виде легких форм, среднетяжелые формы редки, осложнения первой группы практически не встречаются, а осложнения второй группы наблюдаются редко, протекают легко.

Лечение коклюша у детей

Лечение больных коклюшем основывается на точном учете его патогенеза. Первостепенной задачей является как можно более раннее устранение коклюшной палочки, что может предотвратить формирование изменений в центральной нервной системе. Эта задача решается этиотропным лечением - использованием антибиотиков.
Применение левомицетина в катаральном периоде или в начале спазматического периода оказывает благоприятное воздействие на проявления коклюша, уменьшаются число и тяжесть приступов, укорачивается продолжительность болезни. Со 2-й недели спазматического кашля и позднее, когда основой болезни становятся изменения центральной нервной системы, антибиотики не оказывают купирующего действия.

Левомицетин дают внутрь по 0,05 мг/кг 4 раза в день в течение 8-10 дней. При тяжелых формах детям старше I года назначают левомицетина сукцинат натрия. При сформировавшемся процессе со 2-3-й недели спазматического периода применяют ампициллин, эритромицин. Ампициллин назначают перорально или внутримышечно из расчета 25 - 50 мг/кг в сутки в 4 приема в течение 10 дней, доза эритромицина 5-10 мг/кг на прием по 3 - 4 паза в день. При тяжелых формах показано комбинирование двух, а иногда и трех антибиотиков.

Специфический противококлюшный у-глобулин дополняет успешное лечение в ранней стадии болезни. Его вводят внутримышечно по 3 мл 3 дня подряд, затем несколько раз через день.
При клинически выраженных симптомах гипоксемии и гипоксии показана генотеpaпия - содержание в кислородной палатке по 30-60 мин несколько раз в сутки. При отсутствии палатки больному дают дышать увлажненным кислородом. Хорошее действие оказывает длительное. пребывание на свежем воздухе (при температуре не ниже 10° С). Оно нормализует ритм сердечных сокращений, углубляет дыхание, обогащает кровь кислородом. Показано внутривенное введение 15-20 мл 25% раствора глюкозы, лучше вместе с глюконатом кальция (3-4 мл 10% раствора).

Нейроплегические средства (аминазин, пропазин) благодаря непосредственному воздействию на центральную нервную систему оказывают положительное влияние как в раннем, так и в позднем периоде болезни. Они способствуют успокоению больных, уменьшению частоты и тяжести спазматического кашля, предотвращают или сокращают число возникающих во время кашля задержек, остановок дыхания, рвот. Делают инъекции 2,5% раствора аминазина из расчета 1-3 мг/кг препарата в сутки с добавлением 3-5 мл 0,25-0,5% раствора новокаина; пропазин дают внутрь по 2-4 мг/кг.
Суточную дозу вводят за 3 приема, курс лечения 7-10 дней.

Для ослабления приступов применяют антиспастические средства (атропин, белладонна, папаверин), но они малоэффективны. Наркотические средства (люминал, лидол, хлоралгидрат, кодеин и др.) противопоказаны. Они угнетают дыхательный центр, уменьшают глубину дыхания и усиливают гипоксемию.
При остановках дыхания прибегают к искусственному дыханию. Средства, возбуждающие дыхательный центр, вредны, так как в этих случаях он и без того находится в состоянии резкого перевозбуждения.
В тяжелых случаях в последние годы рекомендуют кортикостероиды (преднизолон и др.) в небольших дозах (до 1 мг/кг в сутки) в течение 8-10 дней в убывающей дозировке.
Необходима витаминотерапия: витамины А, С. К и др.

В больничных условиях широко используют физиотерапию: ультрафиолетовое облучение, электрофорез кальция, новокаин и др.
Осложнения воспалительного характера, особенно пневмонии, требуют как можно более раннего и достаточного применения антибиотиков. Эффект может давать и пенициллин, но при условии достаточной дозировки (не менее 100 000 ЕД/кг в сутки). Так как осложнения часто вызываются стафилококками, назначают полусинтетические препараты пенициллина (оксациллин, ампициллин, метициллина натриевая соль и др.), антибиотики широкого спектра действия (олететрин, сигмамицин и др.).

В тяжелых случаях необходима комбинация антибиотиков. Аналогичной тактики следует придерживаться и при учащении, усилении приступов кашля, при рецидивах, причиной которых, как правило, является присоединение какого-либо воспалительного процесса. В этих случаях важны и стимулирующая терапия (гемотрансфузия, плазмотрансфузия. инъекции у-глобулина и пр.). физиотерапевтические процедуры.

Режим больного коклюшем необходимо строить на широком использовании свежего воздуха (прогулки, проветривание помещения), сокращении внешних раздражителей, вызывающих отрицательные эмоции. Детям старшего возраста помогает отвлечение от болезни чтением, спокойными играми. Этим объясняется урежение кашля при подъемах на самолетах, при вывозе детей в другие места (торможение доминанты новыми, более сильными раздражителями).
В условиях стационара очень важна индивидуальная изоляция детей с наиболее тяжелыми формами коклюша, детей раннего возраста как мера профилактики перекрестной инфекции.

Пища больного коклюшем должна быть полноценной, калорийной. В организации питания ребенка необходим строго индивидуальный подход. При частых приступах кашля, рвоте еду нужно давать ребенку с меньшими интервалами, в небольших количествах, в концентрированном виде. Можно докармливать ребенка вскоре после рвоты.

Профилактика коклюша у детей

Обезвреживание источника инфекции включает как можно более раннюю изоляцию при первом же подозрении на коклюш и тем более при установлении этого диагноза. Изолируют ребенка дома (в отдельной комнате, за ширмой) или в больнице в течение 30 дней от начала заболевания. После удаления больного помещение проветривают.

Карантину (разобщение) подлежат дети в возрасте до 7 лет, бывшие в контакте с больным, но не болевшие коклюшем. Срок карантина 14 дней при изоляции больного.
Всем детям в возрасте до I года, а также детям раннего возраста, по какой-либо причине не иммунизированным против коклюша, в случае контакта с больным вводят 7-глобулин (3-6 мл двукратно через 48 ч), лучше использовать специфический противококлюшный 7-глобулин.

Госпитализации подлежат больные с тяжелыми, осложненными формами коклюша, особенно в возрасте до 2 лет и тем более грудные дети, больные, проживающие в неблагоприятных условиях. По эпидемиологическим показаниям (для изоляции) госпитализируют больных из семей, в которых есть грудные дети, из общежитий, где есть дети, не болевшие коклюшем.

Активная иммунизация является главным звеном в профилактике коклюша. В настоящее время применяют вакцину АКДС. Коклюшная вакцина в ней представлена суспензией первой фазы коклюшных палочек, адсорбированных фосфатом или гидроокисью алюминия. Иммунизацию начинают с 3 мес, проводят троекратно с интервалом в 1.5 мес, ревакцинацию проводят через 1 1/2-2 года после законченной вакцинации.
Полный охват вакцинацией и ревакцинацией детей приводит к значительному снижению заболеваемости.