Стоматологическое обследование на профилактическом приеме. Методы обследования стоматологического больного

Цель клинического обследования больного состоит в правильной постановке диагноза, необходимого для успешного лечения больного.

В стоматологии применяются различные методы обследования : сбор анамнеза, осмотр, температурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгеновское исследование, а также лабораторные (общий клинический анализ крови, цитологические, аллергологические и др.) исследования и пробы. Обследование любого больного складывается из трех этапов:

  • выяснение жалоб и анамнеза заболевания;
  • исследование при помощи специальных методов (лабораторные, рентгенологические).

Расспрос складывается из выяснения жалоб и других аспектов заболевания, а также иных сведений о больном, позволяющих поставить правильный клинический диагноз и провести в дальнейшем адекватное лечение.

Расспрос начинают с выяснения жалоб. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом. Необходимо выяснить причины возникновения, характер (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительность (приступообразные, постоянные), время появления (ночное, дневное время), локализованность или иррадиация болей, что позволяет получить ценные данные для постановки диагноза. Узнают о длительности существования симптомов, уточняют динамику патологического процесса. Затем следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если проводилось, то насколько оно эффективно; выясняют перенесенные заболевания, условия труда, аллергологический и эпидемиологический анамнез.

Объективное обследование включает в себя осмотр, перкуссию, пальпацию (основные методы) и ряд дополнительных методов.

Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта.

При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии конфигурации лица; цвет, наличие патологических образований на коже и видимых слизистых.

Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. Осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. Отмечают уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, измеряют глубину преддверия.

Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек, состояние протоков околоушных слюнных желез и характер выделяемого ими секрета. Обращают внимание на цвет, увлажненность слизистой оболочки. Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии — прикуса. Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розового цвета. Определяют наличие либо отсутствие патологических изменений, наличие и глубину пародонтальных карманов.

Проводят определение гигиенического состояния полости рта с помощью гигиенических индексов.

При осмотре собственно полости рта обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. Осматривают язык, состояния его слизистой, сосочки, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность. Затем обследуют дно полости рта, состояние уздечки языка, выводных слюнных протоков.

Осмотр зубных рядов и зубов : при обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов. Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов: стоматологическое зеркало, зонд, шпатель. Определяют форму и целостность зубных рядов. Обращают внимание на форму и величину зубов, цвет отдельных зубов, блеск эмали, выявляют дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения.

Д.В. Шаров
"Стоматология"

НАРУЖНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Учебные элементы

Цель занятия: Научиться методике наружного обследования челюстно-лицевой области (ЧЛО) ребенка, записи зубной формулы.

Основные термины: анамнез, внешний осмотр, обследование челюстно-лицевой области, зубная формула.

План изучения темы:

  1. Контроль исходного уровня знаний
  2. Собеседование по теме занятия:

а) анамнез;

б) внешний осмотр и наружное обследование челюстно-лицевой области;

в) запись зубной формулы (графико-цифровая и международная двух цифровая системы);

  1. Контроль усвоения знаний.

Изложение учебного материала

Анамнез – совокупность сведений о развитии болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях и прочем, собираемых с целью их использования для диагноза, прогноза, лечения, профилактики (БМЭ, 1984).

1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Антенатальный (пренатальный, внутриутробный) период является ключевым в жизни человека. В антенатальном периоде происходит закладка и формирование органов и систем, в том числе зубочелюстной. Наличие факторов риска на этом этапе может привести к нарушению процессов закладки и гистогенеза зубов и послужить причиной возникновения множественного кариеса, некариозных поражений в перспективе.

Основные факторы риска антенатального периода:

Малые интервалы между родами;

Заболевания матери (гистозы, инфекционные заболевания, обострение хронической соматической патологии);

Прием лекарственных препаратов;

Несбалансированное и некачественное питание;

Вредные привычки.

Постнатальный период подразделяется на: период новорожденности, грудной, ранний детский, дошкольный, младший школьный, средний школьный, старший школьный. Для каждого возрастного периода характерны определенные факторы риска:

Основные факторы риска постнатального периода:

Характер вскармливания (грудное, искусственное);

Заболевания и патологические состояния ребенка (диспепсия, рахит, гиповитаминозы, инфекционные заболевания, аллергические состояния, хронические заболевания);

Характер питания ребенка (консистенция пищи, частый прием простых сахаров, недостаточное потребление молочных продуктов);

Не регулярный и не качественный уход за полостью рта.

Генетическая предрасположенность (наличие кариеса у родителей - предрасполагающий фактор для развития кариеса у ребенка).

Место и условия проживания (концентрация фторида в питьевой воде, социально-бытовые условия, социальный статус родителей и пр.)

2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ позволяет получить предварительную информацию, необходимую для постановки диагноза, составления плана лечения и прогноза.

Основные вопросы анамнеза заболевания:

Появление первых признаков патологии;

Динамика заболевания;

Первое обращение к стоматологу;

Характер и эффективность лечения;

Последующие обращения;

ОБЩЕНИЕ является обязательным и важнейшим элементом стоматологического обследования, позволяющим ВРАЧУ УСЛЫШАТЬ ПАЦИЕНТА . Во время общения с ребенком ил его родителями (опекунами) врач получает информацию, необходимую для постановки диагноза, планирования эффективного лечения. Пренебрежение разговором во многих случаях приводит к врачебным ошибкам и конфликтным ситуациям.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НАРУЖНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА

Этапы обследования Вариант нормы Вариант патологии
1. Жалобы Жалоб нет Предъявляет жалобы на боль, неприятные ощущения во время приема пищи, разрушение зубов, кровоточивость десен, травму СОПР, нарушение прикуса, эстетические дефекты и т.д.
Анамнез заболевания, жизни См. выше
Психоэмоциональное состояние. Спокойное. Ребенок доброжелателен, активен, весел Тревожное. Ребенок испуган, капризен, агрессивен, заторможен
Показатели физического развития Соответствует возрасту Акселерация, ретардация. Масса тела понижена, повышена
Осанка, походка Прямая, энергичная Сутулая, вялая. Неправильная осанка оказывает воздействие на рост костей лицевого скелета, положение нижней челюсти и обуславливает развитие аномалий прикуса
Положение головы Прямое Опущена, запрокинута
Симметричность лица и шеи Симметричны Асимметричны, шея искривлена или укорочена
Характер дыхания Носовое Ротовое (ноздри узкие, рот приоткрыт, губы сухие, переносица широкая)
Характер глотания Соматическое: свободное глотание, движения мимических мышц незаметны. Язык расположен в верхнем этаже, упирается в твердое небо за верхними резцами Инфантильный тип глотания: напряжение мимических мышц и мышц шеи "симптом наперстка", протрузия губ, увеличение высоты нижней трети лица (язык расположен в нижнем отделе, упирается в губы, щеки)
Характер речеобразования Ребенок произносит все звуки (соответствующие возрасту) правильно Нарушено произношение ряда звуков
Размер ротовой щели, смыкание губ Ротовая щель ограничена перпендикулярами, опущенными от зрачков при прямом взгляде. Губы сомкнуты, напряжение мышц визуально и пальпаторно не определяется, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены Ротовая щель меньшего или большего размеров (макро, микростомия). Губы разомкнуты, при смыкании отмечается напряжение мимических мышц, носогубные складки сглажены
Состояние жевательных мышц (определяется пальпаторно или визуально) При пальпации жевательных и височных мышц болезненности не определяется, при смыкании зубов мышцы напряжены Определяется болезненность при пальпации, напряжение мышц слабое или в покое
Функция ВНЧС (определяется бимануальной пальпацией) Движение головки в суставе свободное во всех направлениях, плавное. Амплитуда движений по вертикали 40-50 мм, по горизонтали – 30 мм Объем движений нижней че­люсти ограничен или чрезмерен, болезненность. При пальпации хруст или щелканье
Состояние лимфатического аппарата ЧЛО Не пальпируются или определяются подвижные лимфатические узлы, безболезненны, при пальпации эластичной консистенции Лимфатические узлы увеличены в размере, болезненны при пальпации, плотной или каменистой консистенции, спаяны с тканями
Состояние кожных покровов Розовой окраски, умеренной влажности и тургора Бледные или ярко-розовые. Тургор снижен, имеются элементы сыпи (пятна, папулы, корки, расчесы, пустулы, шелушения, рубцы, волдыри)
Состояние красной каймы губ Ярко-розовая, влажная, чистая Бледность, сухость, наличие шелушения, корок, трещин, пузырьков

Запись зубной формулы:

Графико-цифровая система (Зигмонда-Палмера, 1861) - запись формулы производится с помощью системы координат. Постоянные зубы обозначаются арабскими, а молочные - римскими цифрами.

Запись зубной формулы постоянного прикуса


V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

В большинстве стран принята международная цифровая система , предложенная Международной Федерацией Стоматологов (FDI) и утвержденная Международной Организацией Стандартов (ISO). Верхний и нижний зубные ряды условно делятся на 2 части: верхний правый квадрант обозначается 1, левый - 2, нижний левый - 3, правый – 4. Для записи формулы конкретного зуба к этой цифре приписывается порядковый номер этого зуба. Например: левый верхний постоянный клык - 23, нижний правый постоянный первый моляр - 46.

18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 3 435 36 37 38

Для записи формулы молочных зубов квадранты обозначаются 5, 6, 7, 8. Например: правый верхний первый молочный моляр - 54, левый нижний молочный клык - 73.

55 54 53 52 51 | 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 | 71 72 73 74 75

Из двух систем более удобной является международная цифровая система обозначения зубов, дающая возможность передавать данные по телефону, телеграфу, факсу, обрабатывать с помощью компьютера.

Тестовые задания:

1. Факторы риска кариеса молочных зубов в антенатальном периоде:

а) гистозы

б) плохая гигиена полости рта у матери

в) острые инфекции и хронические заболевания матери

г) гингивит беременных

д) стрессовые ситуации

2. Факторы риска кариеса зубов и болезней пародонта после рождения ребенка:

б) болезни ребенка

в) генетическая предрасположенность

г) нерациональное питание

3. Укажите последовательность наружного осмотра ребенка:

а) состояние кожных покровов лица и красной каймы губ

б) психоэмоциональное состояние и физическое развитие ребенка

в) характер дыхания, глотания, речеобразования

г) состояние лимфатических узлов челюстно-лицевой области

д) осанка, походка, положение головы и шеи

4. Международная цифровая система обозначения зубов позволяет:

а) передавать данные по телефону

б) передавать данные по телеграфу

в) передавать данные по факсу

г) производить компьютерную обработку

д) затрудняюсь ответить

5. Запишите в международной цифровой системе зубы:

6. Запишите в графико-цифровой системе зубы:

7. Причины зубочелюстных аномалий у детей:

а) ротовое дыхание

б) соматическое глотание

в) сосание пальца, языка, щек

г) плохая гигиена полости рта

д) неправильная осанка

8. Нарушению первичной минерализации молочных резцов способствуют:

а) плохая гигиена полости рта у матери

в) гистозы

г) инфекционные заболевания матери

д) плохая гигиена полости рта

9. Нарушению первичной минерализации молочных моляров способствуют:

а) гистозы

б) хронические заболевания ребенка

в) характер вскармливания

г) токсикозы II половины беременности

д) плохая гигиена полости рта у ребенка

10. Нарушению вторичной минерализации молочных зубов способствуют:

а) искусственное вскармливание

б) гистозы

в) плохая гигиена полости рта у ребенка

г) хронические заболевания ребенка

Литература:

1. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. М., 2008. - С. 71–72

2. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 2001. - с. 107–108.

3. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Учебник. Профилактика стоматологичес-ких заболеваний. Москва, 2006, с. 155–176, 298–301.

Тема ЗАНЯТИЯ.

ОБСЛЕДОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ.
ИНДЕКСЫ РЕГИСТРАЦИИ СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

Учебные элементы

Цель занятия: Освоить методику обследования слизистой оболочки полости рта (СОПР) и пародонта, применения индексов РМА, CPITN, КПИ.

Основные термины: СОПР, пародонт, пародонтальные индексы

План изучения темы:

4) Контроль исходного уровня знаний

5) Собеседование по теме занятия:

а) оценка СОПР, уздечек и тяжей слизистой, глубины преддверия полости рта

б) оценка пародонта, критерии нормальной десны

в) проба Шиллера-Писарева

г) индексы РМА, CPITN, КПИ

6) Контроль усвоения знаний

Методики и последовательность обследования органов, систем ребенка с хи­рургическим стоматологическим заболеванием, кроме местного статуса, мало от­личаются от таковых при других заболеваниях. Однако после обследования мест­ного статуса интерпретация результатов общего обследования изменяется. Поэ­тому считаем необходимым обратить внимание па связь общих изменений со сто­роны организма с местными проявлениями заболевания в челюстно-лпцевой об­ласти.

Обычно правильность постановки диагноза во многом гарантируется умени­ем собирать и анализировать результаты обследования пациента, придерживаясь такой последовательности:

1. Жалобы (пациента, его родных или лиц, которые сопровождают ребенка).

2. История заболевания (anamnesis morbi).

3. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

4. Объективное обследование органов и систем (statuspraesens communis).

5. Объективное обследование челюстно-лпцевой области (status localis).

6. Предварительный диагноз (suspicio diagnosis).

7. Данные дополнительных методов обследования (результаты общего анали­за крови, биохимических, иммунологических анализов крови, мочи, рентгеногра­фии, компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса, остеометрнн, си-алографии, УЗИ, термографии, ангиографии, цитологического, патогистологи-ческого исследования и т.п.).

8. Дифференциальный диагноз (diagnosis differencial).

9. Окончательный диагноз.

Очень большое внимание на всех клинических дисциплинах уделяют методи­ке сбора жалоб и анализу данных анамнеза. Выдающиеся клиницисты могли в большинстве случаев, основываясь на этих данных и большом клиническом опы­те, поставить диагноз. 11ыне врачи разных специальностей больше интересуются результатами дополнительных методов обследования, чем жалобами и анамне­зом. Внедрение в клиническую практику сложных биохимических, иммунологи­ческих, патофизиологических и других исследовательских приемов позволило обследовать наиболее тонкие структуры и функции организма. Однако часто они назначаются необоснованно. При выборе дополнительного метода обследования детей следует придерживаться принципа максимальной информативности при условии минимальной ппвазпвпостп. Именно этим должен руководствоваться врач. Следует еще раз подчеркнуть, что все обследования необходимы лишь для постановки диагноза, а его в подавляющем большинстве случаев можно поста­вить, основываясь на анализе жалоб, истории болезни и данных клинического обследования.

При знакомстве с ребенком и его родителями чрезвычайно важно войти в кон­такт с ними. Иногда это трудно сделать но объективным причинам, а иногда в этом виновен врач - он не умеет спокойно, мягко, заинтересованно начать разго- Во Р с маленьким пациентом и его родителями. Бывает, что с первым говорить

Раздел 1


значительно проще и эффективнее, чем со взрослыми. Если ребенок возрастом до 4-4,5 года, то разговор с ним но поводу жалоб и болезни в подавляющем боль­шинстве случаев нерезультативней для врача, однако пренебрегать им было бы неправильным. Во время такого разговора необходимо войти в доверие к ребен­ку, убедить его, что здесь ему ничего не угрожает, он может ничего не бояться, а "дядя"- или "тётя"-врач очень хорошие. Кстати, очень важно, чтобы знакомство ребенка с учреждением, куда он пришел, настраивало бы его положительно. Если ребенок слышит окрики сестер, санитарок, крики других детей, звон падающего инструментария, это может вызвать у него отрицательное отношение к медперсо­налу, и тогда о каком-либо контакте не может быть и речи.

Во время знакомства с маленьким пациентом в поликлиническом кабинете же­лательно рассказать ему об окружающих предметах: "Это шкаф, где хранятся ле­карства и инструменты, а это шкаф для их очищения, мытья. Это кресло, в кото­рое ты сейчас сядешь; оно сделано так, чтобы было удобнее тебе и мне. Это подго­ловник, чтобы удобно было твоей голове, а сюда ты положишь руки. Это специ­альная лампа, она будет освещать твои зубки и десны, чтобы их можно было хоро­шо рассмотреть". Иногда можно показать и дать ребенку подержать шпатель, дру­гие безопасные инструменты. Если пациент школьник, то (в некоторых случаях) ему можно рассказать о вмешательстве; самое неприятное - это солгать ребенку, то есть сказать, что не будет больно, и ошибиться. Тогда ребенок перестанет вам верить, и для окончания вмешательства необходимо будет усилить обезболивание или действовать с позиции силы. Эта очень нежелательная ситуация, однако на практике, к сожалению, такое встречается часто. Иногда, разговаривая с малень­ким ребенком, убеждаешься, как умело он может дезориентировать врача:

Сережа, у тебя болит щечка?

Да, болит.

Сережа, у тебя не болит щечка?

Нет, не болит.

Необходимо дополнительными вопросами пли объективными приемами все-таки определить, когда ребенок говорит правду.

У детей в возрасте 5 лет и старше обычно удается собрать информацию о жа­лобах. Однако не всегда на непосредственный вопрос: "Что у тебя болит?" - по­лучаешь исчерпывающий ответ, поэтому необходимо задавать наводящие вопро­сы, которые помогут определить истинные жалобы.

Следует помнить, что полученные из жалоб сведения уже позволяют опреде­лить суть процесса (воспалительный, опухолевый, травматический, врожденный, приобретенный и т.п.). Наиболее частая ошибка врача при сборе жалоб такова, что он выясняет не нынешние жалобы (как это должно быть), а жалобы вообще. И ребенок, и родители рассказывают о жалобах в начале болезни, то есть "возвра­щаются" в историю болезни. Необходимо в вопросе подчеркнуть, что речь идет о жалобах в данный момент, момент опрашивания. Как существуют патогномони-чные симптомы (то есть основные, которые определяют именно это заболева­ние), так есть и жалобы, общие для определенных болезней.

Так, например, припухлость и боль в поднижнечелюстной области, нарастаю­щая во время еды, чаще всего свидетельствуют об остром калькулезном субмак-силлите или обострении хронического. Жалобы па боль во время накусывания на


зуб, сменяющуюся болью и припухлостью в участке переходной складки с одно-й стороны альвеолярного отростка, скорее будут свидетельствовать об остром одонтогенном периостите челюсти. Таких примеров можно привести много. По­этом)" у врача, имеющего глубокие теоретические и практические знания в облас­ти хирургической стоматологии детского возраста и анализирующего процесс постановки диагноза у каждого больного, складывается конкретный стереотип и в методике сбора жалоб, и в методике оценки их значимости.

Сбор анамнеза в методическом отношении также основывается на выявлении важнейших данных, которые в дальнейшем позволяют диагностировать опреде­ленную болезнь. Планомерно, день за днем от начала заболевания, необходимо проследить динамику субъективных и объективных ощущений, отражающих анатомические, физиологические и функциональные изменения в организме. Важно обнаружить связь этих изменений во времени, реакцию организма на про­водимое лечение, логически выделяя закономерности и особенности течения за­болевания. Иногда лишь одна фраза ребенка пли родителей определяет направ­ление дальнейшего поиска диагноза. Во время сбора анамнеза врачу чрезвычай­но важно знать закономерности проявления каждого конкретного заболевания, особенности его в каждой возрастной группе.

Обследуя детей, необходимо помнить о так называемых детских кризах (crisis infantum) - переходных психических отклонениях, закономерно возникающих у ребенка на 3-4-м году жизни, - это первая фаза протеста с упрямством и склон­ностью к бурным аффективным проявлениям, и в первые школьные годы - труд­ность адаптации. В 13-15 лет проявляется пубертатный криз (pubertatis - возму­жание, половая зрелость), характеризующийся психической неуравновешен­ностью, аффективной лабильностью и склонностью к депрессии, поисками путей самоутверждения, оппозицией к авторитету взрослых и т.п.

Собирая анамнез, врач должен составить представление относительно быта этой семьи, материальной обеспеченности, степени ухода за ребенком, узнать, ка­кие болезни были у ребенка, с какой частотой, какое лечение применяли, какие были осложнения и т.п. В связи с увеличением количества больных туберкуле­зом (в последнее время) и прочими специфическими заболеваниями необходимо исключить их возможную связь с заболеванием ребенка. Эпидемиологическая справка при госпитализации ребенка не всегда отображает истинные обстоятель­ства. В связи с этим важно, если ребенок посещал детские учреждения или шко­лу, уточнить эпидемиологическую обстановку в них, а также в доме, соседних квартирах. Кроме того, необходимо получить реальные данные о проведенных прививках.

Объективное обследование органов и систем. Проводя обследование общего состояния ребенка (statuspraesens communis), врач преследует такие цели:

1) обнаружить наиболее явные сопутствующие заболевания сердечно-сосу­дистой, дыхательной, пищеварительной систем, изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, желез внутренней секреции, печени, почек;

2) выяснить, является ли заболевание органов ротовой полости и челюстно-лицевой области следствием или проявлением изменений со стороны других ор­ганов и систем;

3) определить, нужно ли ребенку обследование специалистом другого профи-




Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте

ля для уточнения сопутствующего или основного диагноза, решения вопроса от­носительно показаний и противопоказаний к проведению операции в полости рта пли челюстно-лицевой области. Такое обследование важно провести тща­тельно, ничего не пропуская, одинаково внимательно рассматривая явные и возможно скрытые проявления заболевания. Оценивая общий статус, необходи­мо указать соответствие его возрасту ребенка.

Исследование местного статуса (status localis) ребенка со стоматологи­ческим заболеванием имеет свои закономерности. Важно учитывать возраст па­циента, поскольку наибольшие трудности возникают у детей до 7 лет, которые не могут или не хотят выполнять просьбы 11.ш требования врача. Объективное об­следование пораженного участка нужно проводить несколько шире, то есть речь идет о характеристике на момент осмотра не только, например, больного зуба и близлежащих тканей, но и всех органов и тканей ротовой полости, челюстно-ли­цевой области. Близость к челюстно-лицевой области важных органов (лор-орга­ны, головной мозг, орган зрения) при травмах, врожденных дефектах, воспали­тельных, опухолевых заболеваниях заставляет че. постно-лицевого хирурга со­трудничать с врачами смежных специальностей. Методичность, которая должна быть в каждом из разделов обследования больного, необходима и здесь. Доволь­но часто бывает так, что быстро и правильно диагностируют обострение хрони­ческого периодонтита какого-либо зуба н не замечают заболевания, протекаю­щего бессимптомно, по требующего лечения. Так, например, если у врача непра­вильный стереотип обследования, то он сразу осматривает место очага, по может пропустить менее выраженные, но более угрожающие заболевания - проявления опухолевого роста (глубоко расположенные гемаш помы, лимфангпомы), хрони­ческие язвенные процессы в области челюстно-язычного желобка, ретромоляр-ного пространства. Методика осмотра и опенки состояния органов ротовой по­лости и челюстно-лицевой области состоит из последовательного выполнения таких основных действий:

1. Обследование лица - определение цвета кожи и красной каймы губ, сим­метричности парных отделов лица и шеи, свободы носового и ротового дыхания. 1 [еобходимо приучить себя делать осмотр слева направо (как читаем текст), тог­да вы никогда не пропустите без внимания ни одного участка.

2. Пальпации мягких и твердых тканей.ища - оценки тургора кожи, сравне­ния температуры отдельных участков лица и шеи, определения состояния лим­фоузлов челюстно-лицевой области; симметричности обеих половин верхней и нижней челюстей, совпадения центральных линий носа и резцов, степени откры­вания рта, подвижности нижней челюсти, эффективности функции височно-нижнечёлюстного сустава.

3. Осмотра и пальпации красной каймы губ и углов рта, оценки состояния тка­ней верхнего и нижнего преддверия рта и симметричности их расположения, пе­реходной складки, уздечек губ и языка.

1. Осмотра и оценки состояния зубов (соответствие временных и постоянных зубов возрасту ребенка, подвижность, пораженность кариесом, флюорозом, пери­одонтитом), что отмечается в зубной формуле (рис. 9), обследования десен, аль­веолярного отростка, языка, подъязычного мясца, челюстно-язычного желобка, ретромолярных пространств.


8 7 6 5 4 3 2 1 12 3 4 5 6 7 8
п
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V

б) по Haderup: сверху - постоянные зубы, снизу - временные зубы;

в) американская схема: сверху - постоянные зубы, снизу - временные зубы;

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 з1 з2 зЗ з4 з5 зб з7 з8
55 54 55 52 51 61 62 63 64 65
п 85 84 85 82 81 71 72 73 74 75

JJ=l1 Г4=з4 ТП=82

г) международная схема (ВОЗ)*: сверху - постоянные зубы, снизу - временные зубы;

Рис. 9. Формулы зубов

* Цифровое обозначение постоянных зубов челюстей и сторон (1-2 - верхняя; 3~4 - нижняя) и временны) (5-6 - верхняя; 7-8 - нижняя) проводится по ходу часовой стрелки, то есть слева направо и сверху вниз.



5. Оценки состояния околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных
слюнных желез (размер, консистенция, болезненность), устьев их выводных про­
токов и слизистой оболочки вокруг, определения количества и прозрачности вы­
деляемой слюны и наличия примесей в пей,

6. Оценки тканей твердого и мягкого нёба, язычка, нёбно-язычных и нёбно-глоточных дужек, их слизистой оболочки.

7. Опенки речи ребенка соответственно возрасту, определения возможных причин ее нарушения.

Провести детальный осмотр органов ротовой полости и челюстно-лицевой об­ласти у детей возрастом до 7 лет значительно тяжелее - здесь нужен опыт, ско­рость (без потери качества), а в некоторых случаях - и помощник, без которого обследование 2-3-летних детей просто невозможно. Иногда (чаще в стационаре) при обследовании детей возникает необходимость в применении седативных препаратов или наркоза. Поскольку эти препараты можно применять лишь в крайнем случае, когда пет иного выхода, целесообразно вместе с анестезиологом найти оптимальное решение условий обследования.

В 70-90 % случаев после оценки жалоб и анамнеза заболевания, анамнеза жизни, анализа общего и местного статуса предварительный диагноз становится и окончательным. В тех случаях, когда врач предполагает (suspicio) 2-3 разных диагноза, необходимо вопросительный знак поставить после слова, которое вы­зывает сомнение. Тогда для постановки диагноза применяют дополнительные приемы исследования. Осуществляя дифференциальную диагностику подобных заболеваний, следует найти наиболее информативный, безопасный и простой до­полнительный метод исследования и использовать его первым. Если он не помо­жет уточнить диагноз, тогда нужно применить другой, возможно, более травма­тичный и сложный, но и более информативный. Например, после традиционно­го обследования ребенка осталось два диагноза: фолликулярная киста или аме-лобластома нижней челюсти в участке правого угла ее. В этом случае наиболее информативным будет метод расширенной биопсии с патогистологическим ис­следованием ткани оболочки новообразования. Если в препарате есть звездчатые и цилиндрические клетки, то окончательным диагнозом будет амелобластома нижней челюсти, поскольку таких клеток при фолликулярной кисте нет.

Оценка результатов микроскопического исследования тканей челюстно-лице­вой области у детей, в формировании которой принимают участие все три за­родышевых листка, значительно затруднена, что обусловлено беспрерывными, разными по интенсивности процессами роста и дифференцирования тканей лица. Часто незначительные моменты нейроэндокринной и иммунной регуляции про­цессов развития тканей предопределяют разнообразие видов клеточного "пейза­жа" в норме и тем более - при патологическом процессе. Это ставит врача-пато-морфолога в трудное положение, поэтому в таких случаях особенно важными являются знания каждого из смежных специалистов, их эрудиция и компетент­ность. Заключительную оценку полученных дополнительных методов диагности­ки должен сделать врач-клиницист. Подчеркивая важность всех положений этого раздела, хочется еще раз обратиться к азбучным истинам: ко всему надо относить­ся вдумчиво и серьезно, так как основное - это правильно поставить диагноз.


Сбор анамнеза. — Внеротовое обследование. — Обследование органов полости рта.

Стоматологическое обследование (клиническое и эпидемиологическое) является важным этапом профилактической работы, который позволяет создать информационную базу для планирования профилактической помощи и оценки ее эффективности.

К основным методам клинического стоматологического обследования, используемым и на профилактическом приеме, относят опрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, к дополнительным — лабораторные и инструментальные.

Сбор анамнеза

Опрос (расспрос, сбор анамнеза) как метод обследования основывается на сведениях, полученных от пациента (фамилия, имя и отчество, возраст, место рождения и проживания). При сборе анамнеза пациента-ребенка родителей спрашивают о характере течения беременности и родов у матери (т.е. антенатального, перинатального и постнатального периодов жизни ребенка), об особенностях раннего развития ребенка, виде вскармливания, перенесенных заболеваниях, о наличии хронической патологии. У взрослых пациентов спрашивают об их соматическом здоровье, у женщин — о наличии беременности, лактации и т.д. Необходимо выяснить наличие вредных привычек у ребенка (сосание пальцев, щек, сосок и др.) и взрослого (курение, прикусывание СОПР и др.).

Затем уточняют сведения о перенесенных стоматологических заболеваниях, выясняют реакцию пациента на предыдущее посещение стоматолога. Собирают информацию о профилактических стоматологических мероприятиях, проведенных ранее, и о самопомощи, выполняемой в настоящее время.

Вопросы врача должны быть четкими, понятными пациенту, но не содержащими подсказок. Врач должен вести опрос так, чтобы ответы пациента не уводили разговор в сторону. Больной должен почувствовать заинтересованность врача в решении проблем пациента, искреннее желание помочь. Ошибки в работе врача-стоматолога часто возникают из-за неправильно собранного анамнеза. Это касается и случаев, когда врач ограничивается только тем, о чем пациент сообщает по своей инициативе.

Внеротовое обследование

Оценка общего состояния проводится в ходе опроса и методом наблюдения. Уже при первом взгляде на пациента можно оценить его психоэмоциональное состояние (спокойное, возбужденное), физическое развитие (соответствие фактическому возрасту, отставание, опережение), осанку (правильная, патологическая), походку (свободная, затрудненная), тип телосложения (гармоничное, гипостеничное, гиперстеничное).

Внешний осмотр челюстно-лицевой области проводится в стоматологическом кресле, при этом врач находится напротив сидящего пациента.

Симметричность лица и шеи может быть несколько нарушена и в норме, в таких случаях асимметрия носит постоянный характер. Нарастающая асимметрия возможна при развитии воспалительного, травматического или опухолевого поражения.

Ушная раковина может иметь врожденные деформации, что служит свидетельством нарушения нормального течения эмбриогенеза челюстно-лицевой области и требует от врача более детального обследования челюстно-лицевой области.

Кожу в норме характеризуют как чистую. Ее изменения (сухость, шелушение, покраснение, воспалительные элементы) дает врачу информацию о наличии ряда соматических и стоматологических заболеваний.
Красная кайма губ в норме чистая, умеренно влажная. Сухость и шелушение красной каймы может свидетельствовать о привычке облизывать губы, о нарушении прикуса или о наличии соматической патологии.

Состояние носа: в норме переносица узкая, входы в преддверие носа овальные или округлые. При постоянном ротовом дыхании обычно формируется широкая переносица и щелевидные входы в преддверие носа.

Оценка состояния лимфоузлов — важный этап стоматологического обследования, способствующий распознаванию инфекционных, иммунологических, опухолевых заболеваний как органов полости рта, так и организма в целом. Врач должен четко представлять себе, в какие группы лимфоузлов оттекает лимфа от тканей полости рта. В норме лимфоузлы не пальпируются вовсе или пальпируются, но не превышают в диаметре 1 см, эластичны, подвижны, безболезненны, с гладкой поверхностью, не спаяны с окружающими тканями. Все другие варианты состояния лимфоузлов являются патологическими и должны заставить врача насторожиться и направить пациента к соответствующим специалистам (к хирургу-стоматологу, педиатру, терапевту, гематологу, онкологу, иммунологу).

При осмотре и пальпации лимфоузлы исследуются в следующем порядке: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, паратрахеальные. Проводя пальпацию лимфоузлов, голову пациента наклоняют в обследуемую сторону (это необходимо для расслабления мышц шеи на исследуемой стороне). Если обследуют правую сторону, лимфоузлы пальпируют тремя пальцами левой руки, при обследовании левой стороны пациента — тремя пальцами правой руки, при этом свободную руку кладут на голову пациента, наклоняя ее в нужную сторону.

Состояние функций челюстно-лицевой области пациента оценивают в стоматологическом кресле, врач находится напротив сидящего пациента.

Качество произнесения звуков может быть оценено при сборе анамнеза. Обычно к 6—7 годам речь у ребенка сформирована и характеризуется как чистая, правильная. Нарушение произнесения звуков [ш],[з],[с] может свидетельствовать о нарушении тонуса мышц языка (поэтому часто сочетается с патологией глотания). Дефект произнесения звука [р] чаще всего свидетельствует о короткой уздечке языка и/или нарушенном тонусе его мышц. При выявлении нарушений в произнесении звуков ребенка направляют на консультацию к логопеду.

Состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) определяют, положив второй, третий и четвертый пальцы обеих рук на область впереди козелка уха и попросив пациента открыть и закрыть рот, подвигать челюстью в стороны. В норме движения в ВНЧС свободные, безболезненные, без щелчков и хруста. Патология ВЧНС требует консультации хирурга-стоматолога.

Функция дыхания. В норме человек дышит через нос, губы при этом сомкнуты. Если в ходе осмотра пациент дышит через рот, следует разобраться в том, насколько серьезно нарушена функции дыхания. Если пациент имеет широкую переносицу, узкие ноздри, сухие губы — дыхание через рот осуществляется долгое время и, очевидно, связано с органическим нарушением проходимости носовых ходов или слабостью мышц, закрывающих рот. Если форма носа и прикус не изменены, можно думать о временном нарушении проходимости носовых ходов (насморк). Для проверки проходимости носовых ходов пациента просят подышать с закрытым ртом, поочередно закрывая носовые входы. Если дыхание через нос затруднено по причине плохой проходимости носовых ходов, ребенка необходимо отправить на консультацию к оториноларингологу, так как нарушение носового дыхания может привести к формированию патологического прикуса.

При исследовании функции глотания наблюдают, нет ли в процессе глотания болезненных гримас и сокращения мышц подбородка (симптома «наперстка»). Для дополнительной клинической оценки функции глотания губы пациента придерживают пальцами в приоткрытом состоянии и просят проглотить слюну, наблюдая при этом за положением кончика языка. В норме к 4—5-летнему возрасту устанавливается соматическое глотание: глотание без напряжения мимических мышц, когда язык отталкивается от неба в области шеек передних резцов и не виден между зубами. Гримасы при глотании, прокладывание языка между зубами или отталкивание его от передних зубов или щек у пациента старше 5 лет свидетельствуют о нарушении функции глотания, что может способствовать формированию патологического прикуса.

Оценить характер жевания можно на основании данных анамнеза: выясняют, охотно ли ест пациент твердую пищу (активное жевание) или предпочитает мягкую и стремится запивать ее (вялое жевание). Об активности жевания ребенка можно судить и по некоторым признакам в полости рта: выраженность бугров временных зубов у ребенка старше 5—6 лет и наличие обильных зубных отложений свидетельствуют о вялом, поспешном или одностороннем жевании. Нарушение функции жевания может быть следствием кариозного разрушения зубов, патологии прикуса, нарушения тонуса мышц. Патология жевания может обусловить формирование патологического прикуса.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова

Методы обследования пациента – это приемы, способы, используемые врачом для установления болезни или физиологического состояния организма. Методы обследования можно разделить на две большие группы: клинические и дополнительные или специальные, т.е. инструментально-лабораторные. Каждая из этих групп методов обследования включает ряд более частных методов и конкретных методик – расспрос или анамнез, осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия, большое количество биофизических и биохимических методов.

Обследование пациента проводится в стоматологическом кабинете и спокойной обстановке, внушающей ему доверие к врачу. Если пациент ребенок, врач знакомится с ребенком и его родителями. Перед обследованием необходимо отрегулировать кресло, чтобы пациент принял правильное и удобное положение. Лучше всего проводить обследование при естественном рассеянном освещении (особенно при изучении состояния слизистой оболочки полости рта). Искусственное освещение должно быть направлено на область рта, чтобы не слепить и не раздражать пациента. Для обследования используют стерильный смотровой набор инструментов в лотке (стоматологическое зеркало, зонд, пинцет). Непосредственно перед обследованием пациента врач обрабатывает руки.

При обследовании пациента существует определенный порядок. Клиническое обследование слагается из двух этапов:

    опрос – выяснение жалоб, истории жизни и истории болезни;

    объективное исследование – исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия).

Каждый этап клинического обследования проводится в определенной последовательности. Опрос состоит из трех частей:

    сбор жалоб;

    сбор анамнеза жизни;

    сбор анамнеза заболевания.

Жалобы могут быть разнообразны, чаще всего они связаны с появлением болевых ощущений, деформаций или дефектов, функциональных и эстетических нарушений в челюстно-лицевой области. Если обследование проводится в профилактических целях, жалобы могут отсутствовать.

Анамнез жизни проводится путем расспроса о хронических заболеваниях пациента, перенесенных травмах и операциях.

Анамнез жизни ребенка собирается в основном в результате беседы с родителями. В первую очередь необходимо узнать возраст ребенка (месяц и год рождения). Далее выясняется:

1) наследственная предрасположенность: на кого похож ребенок и каково состояние зубочелюстной системы у ближайших (а если необходимо, то и у отдаленных) родственников;

2) хронические заболевания матери;

3) акушерско-гинекологический анамнез матери: беременность по счету, роды по счету; острые инфекционные заболевания матери, перенесенные в течение беременности; лекарственные препараты, получаемые матерью в период беременности; производственные вредности у матери; патология беременности и родов: токсикоз первой половины беременности (рвота, дерматозы, хорея, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма, остеомаляция и др.), токсикоз второй половины беременности (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия, гипертония и гипотония беременных и др.); кровотечения и анемия; угроза выкидыша; осложнения при родах (аномалии родовой деятельности, предлежание плаценты, лицевое предлежание плода, гипоксия плода, родовспоможение с использованием акушерских щипцов, вакуумэкстракция, кесарево сечение);

4) развитие ребенка: длина, масса при рождении, возраст, когда начал держать голову, сидеть, ходить, говорить, вид и сроки вскармливания (грудное, искусственное, смешанное), сроки прикорма, перехода на жесткую пищу; заболевания, перенесенные ребенком на первом году жизни (внутричерепная родовая травма, гемолитическая болезнь, стафилококковая инфекция, пневмония, ОРВИ, экссудативный диатез, диспепсия, рахит и др.); лекарственные препараты, которые ребенок получал на первом году жизни; сроки начала прорезывания временных зубов, сроки и характер смены зубов, перенесенные и сопутствующие заболевания, вредные привычки;

5) бытовые условия жизни ребенка: питание (режим потребления сладостей, качество и консистенция пищи), образ жизни (режим труда и отдыха, физическая культура);

6) санитарная культура дома (уровень санитарно-гигиенических знаний ребенка и родителей);

7) характер нейропсихических реакций (характер и темп дыхания, положение головы во время сна, поведение, успеваемость, увлечения).

Анамнез заболевания . Если есть жалобы, то выясняют время их появления, изменение характера жалобы во времени (динамика), выясняют, с чем пациент связывает появление заболевания, что предпринималось и с каким результатом.

Анамнез заболевания ребенка записывается со слов родителей. Дополнительно, а также в случае отсутствия жалоб необходимо выяснить, ухаживает ли ребенок за своими зубами, пользуется ли он зубной щеткой, зубной пастой. Детально выяснить, каковы предметы, средства, и методы гигиены полости рта ребенка. Узнать, лечил ли он зубы или другие заболевания полости рта.

Вторым этапом клинического обследования пациента является объективное исследование.

Обследование начинают обычно с определения общего состояния организма. Внешний осмотр пациента начинается с момента появления его в кабинете. Определяются физическое и психоэмоциональное состояние, конституционный тип развития (гиперстенический, астенический, нормальный).

В процессе осмотра ребенка обращается внимание на состояние опорно-двигательного аппарата; может быть изменение осанки, искривление костей конечностей, деформация позвоночника. Осмотр головы позволяет определить резко выраженные нарушения положения, величины и формы головы, состояние волосяного покрова.

Методом пальпации определяется состояние лимфатических узлов (шейных, подчелюстных, подбородочных). Если лимфатические узлы пальпируются, то необходимо отметить их величину, болезненность, консистенцию, подвижность.

Определение стоматологического статуса начинают с исследования конфигурации лица и состояния его наружных покровов. Определяют симметричность правой и левой половины лица; цвет кожных покровов, их эластичность; наличие рубцов, их характер, форму; выраженность носогубных и подбородочных складок; соотношение высоты среднего и нижнего отделов лица (в норме примерно равны); в профиль – выступание или западение, переднее или заднее положение отдельных частей лица (губ, подбородка, нижней или средней части лица). Могут быть установлены асимметрия лица, увеличение или уменьшение высоты нижнего отдела лица по сравнению с высотой среднего отдела, переднее или заднее положение, или смещение в сторону отдельных частей лица, сглаженность или выраженность, углубление носогубных складок.

Оценивают развитие и состояние органов чувств, расположенных на лице (уши, глаза, нос).

Отдельно необходимо провести исследование нижней челюсти: визуально определить форму, симметричность обеих ее половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врожденных деформаций, пальпаторно определить характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая).

О состоянии височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно судить по степени открывания рта и боковых движений нижней челюсти. Индивидуальную норму открывания рта предложено определять по ширине 3 пальцев пациента (указательного, среднего и безымянного). В норме при открывании рта движение нижней челюсти плавное, без боковых смещений, средняя линия нижней челюсти не отклоняется от средней линии лица. Боковые движения нижней челюсти в обе стороны плавные, на равные расстояния.

Далее осматривают и пальпируют область сустава и наружный слуховой проход: может быть припухлость, гиперемия, болезненность. Подушечки средних пальцев устанавливают впереди козелка уха и при открывании, закрывании рта, при боковых движениях челюсти устанавливают степень подвижности головок нижней челюсти, появление при этом болезненности, хруста или щелканья. У здорового пациента головки нижней челюсти при экскурсии пальпируются с обеих сторон, экскурсия безболезненна, симметричная, плавная, без патологических шумовых явлений.

Существенное значение имеет состояние губ. Следует обратить внимание на величину ротовой щели и характер смыкания губ (сомкнуты, не сомкнуты, спокойное, напряженное смыкание), в норме линия смыкания губ параллельна зрачковой линии, углы губ чистые, сухие, на одном уровне. Контур красной каймы губ целостный, правильный («дуга купидона»). Слизистая губ бледно-розовая, сухая, чистая, гладкая.

Следующий этап – исследование полости рта , которое, в свою очередь, делится на две части:

    осмотр преддверия полости рта;

    осмотр собственно полости рта.

Преддверие осматривают при сомкнутых зубах. В норме слизистая оболочка преддверия бледно-розовая, влажная, чистая, без патологических изменений. Затем осматривают выводные протоки околоушных слюнных желез, которые находятся на уровне первого или второго моляра верхней челюсти. Стоматологическим зеркалом оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта. Слизистая оболочка выводных протоков в норме не изменена. Контур вестибулярной десны, соотношение формы десен, зубов и межзубных промежутков не нарушены, ткани плотные, упругие. После прорезывания зубов может быть установлено правильное или низкое прикрепление уздечки верхней губы (ниже уровня шеек центральных резцов), правильное или высокое прикрепление уздечки нижней губы (выше уровня шеек центральных зубов), мелкое преддверие полости рта (менее 5 мм в сочетании с побледнением маргинальной десны и межзубных сосочков при оттягивании губы). При этом уздечки губ могут быть укорочены, утолщены. Затем пациента просят сомкнуть зубы и проглотить слюну. В этом положении оценивают прикус (соотношение зубных дуг в центральной окклюзии). Соотношение определяется по участкам и направлениям. Участков 3: два боковых и фронтальный. Направлений тоже 3: сагиттальное (переднезаднее), вертикальное и трансверзальное (поперечное). Физиологические виды прикуса: ортогнатический, прямой, бипрогнатический, физиологический прогенический (с отсутствием сагиттальной щели во фронтальном участке), глубокое резцовое перекрытие. Аномальные (патологические) виды прикуса: прогнатический, прогенический, глубокий, открытый, латерогнатический, латерогенический. Для физиологических видов прикуса характерны полноценная функция и хорошая эстетика. Зубы не должны выступать из зубной дуги, должны плотно контактировать друг с другом апроксимальными поверхностями, образуя контактные пункты. На верхней челюсти в постоянном прикусе форма зубной дуги полуэллипс, на нижней челюсти – парабола, во временном прикусе – полукруги.

Собственно полость рта осматривают при широко открытом рте. Осмотр при помощи шпателя позволяет оценить состояние небных миндалин. В норме слизистая оболочка рта бледно-розовая, влажная, чистая, без патологических изменений. Контур оральной десны, соотношение формы десен, зубов и межзубных промежутков не нарушены.

Небо по форме и глубине визуально определяется как нормальное, глубокое, плоское, очень глубокое и узкое «готическое».

Язык в норме не имеет отпечатков зубов, подвижен, при широко открытом рте кончик языка упирается в верхние передние зубы (если нет, то может быть короткой уздечка языка), уздечка языка прикрепляется к альвеолярной части нижней челюсти на уровне дна полости рта (если выше – патология, «парус»). Слизистая спинки языка розовая, чистая, влажная, без складок и участков ороговения.

Далее приступают к осмотру зубов и записи зубной формулы с обозначением состояния зубов. Следует соблюдать определенный порядок осмотра зубов, который предусматривает последовательность и исключает пропуски. В настоящее время принято осмотр начинать с последнего зуба верхней челюсти справа, далее – влево все зубы верхней челюсти, затем слева направо все зубы нижней челюсти, заканчивая осмотр последним зубом нижней челюсти слева. Для краткости записи состояния зубов обычно пользуются, так называемой, зубной формулой. В графической числовой зубной формуле каждый зуб челюсти имеет свой порядковый номер. Нумерация начинается с центрального резца и заканчивается третьим моляром. Графическая часть формулы имеет крестообразный вид с короткой вертикальной линией, разделяющей зубы челюстей на левые и правые, и более длинной, отделяющей зубы верхней челюсти от зубов нижней челюсти. Постоянные зубы записываются арабскими цифрами, временные – римскими.