Калькулезный холецистит. Желчнокаменная болезнь

Калькулезный холецистит представляет собой форму хронического процесса, при котором в желчном пузыре присутствуют различные конкременты (камни). Их количество и размеры могут варьироваться. Иногда это один достаточно большой камень, диаметр которого может доходить до 5-6 см и более, а может быть, множество очень мелких камней с диаметром, составляющем доли миллиметра, иначе говоря, песок. Калькулезный холецистит - что это такое? Об этом и пойдет речь в данной статье.

По статистике, 10% взрослого населения страдает ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит женщин беспокоит в пять раз чаще, чем мужчин. Возрастная категория больных - от 40 лет и старше. Детей и молодых людей до 30 лет это заболевание беспокоит крайне редко.

Желчные камни. В чем опасность?

Именно размер желчных камней и определяет симптоматику, тяжесть течения, клинику заболевания и возможные осложнения (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит опасен своими осложнениями.

В большинстве случаев (75%) конкременты располагаются в теле желчного пузыря, но иногда мелкие камни могут попасть в желчный проток, тем самым затрудняя или полностью перекрывая его и вызывая приступы желчнокаменной колики.

Если конкременты размером до 3 мм способны выйти самостоятельно через протоки, то камни размером от 3 до 7 мм при выходе из желчного пузыря могут обтурировать (перекрывать) желчный проток, и такое осложнение потребует срочной хирургической помощи.

Состав желчных камней также варьируется. Они могут быть:

• холестериновыми - камни такого рода не видны при рентгенографии;
• известковыми;
• пигментными;
• смешанными.

Чаще всего встречаются смешанные виды желчных камней, форма их бывает очень разнообразной (округлые, многогранные или даже ветвистые).

Причины проблемы

Калькулезный холецистит (ЖКБ) формируется не сразу. Рассмотрим факторы, которые способствуют образованию конкрементов в желчном пузыре:

• холестаз, или застой желчи, например, может быть при перегибах тела желчного пузыря;
• дисхолия, или измененный состав желчи, ее сгущение из-за повышенного содержания холестерина или нарушения секреции;
• холецистит, или воспалительные явления в желчном пузыре.

Кроме того, спровоцировать способна калькулезный холецистит диета, точнее, систематические нарушения в питании (слишком калорийная, жирная и богатая холестерином пища, недостаток витаминов в рационе). Систематические голодания и низкокалорийные диеты, и даже длительный прием контрацептивных гормональных препаратов также могут привести к ЖКБ.

Среди болезней, которые нередко становятся толчком для образования желчных камней, известны:

• ожирение и нарушения обменных процессов;
• эндокринные заболевания, например, сахарный диабет;
• болезни печени, например, гепатит и цирроз;
• дискинезия желчевыводящих путей;
• панкреатит;
• дуоденит;
• болезнь Крона;
• хронические гастриты;
• гельминтозы.

Патогенез образования камней в желчном пузыре

В состав желчи входят кислоты, липиды, пигменты и минеральные вещества. В норме все эти компоненты находятся в коллоидном (дисперсном) состоянии. При неблагоприятных факторах, перечисленных выше, нарушается уровень холестеринового коэффициента желчи, т. е. отношение концентрации ее кислот к содержанию холестерина. Это способствует выпадению холестерина в осадок с его последующей кристаллизацией. Так образуются конкременты в желчном пузыре.

Классификация

Калькулезный холецистит - что это такое? Клиническое течение ЖКБ может быть острым или хроническим. В зависимости от симптоматики бывает типичный, эзофагалгический, кардиологический, кишечный и атипичный калькулезный холецистит. Симптомы и лечение могут отличаться в зависимости от варианта течения недуга.

Различают четыре стадии ЖКБ в соответствии с ультразвуковым обследованием:

1. Предкаменная, или начальная - характерными ее признаками служат наличие густой желчи, желчного стаза и образование микролитов (песка) в желчном пузыре. Эта стадия болезни при правильном выборе лечения и нормализации питания в большинстве случаев обратима.
2. Образование конкрементов - при ультразвуковом обследовании обнаруживается один или несколько некрупных камней.
3. Хронический калькулезный холецистит - эта стадия болезни предполагает наличие конкрементов различного размера в желчном пузыре. Это может быть как один крупный камень, так и образование небольшого диаметра или несколько мелких.
4. Осложненный калькулезный холецистит - данная стадия заболевания характерна развитием различных осложнений, например, обтурации желчевыводящих протоков.

Диагностика

УЗИ является основным методом диагностического обследования для постановки диагноза "калькулезный холецистит". Что это такое, представление уже сложилось. С помощью УЗИ специалист определит количество и размер конкрементов, находящихся в желчном пузыре, и их месторасположение, а также состояние стенок пузыря.

К инструментальным методам обследования при калькулезном холецистите относят еще и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Этот метод позволяет обследовать состояние желчевыводящих путей и определить степень обструкции, что поможет специалисту выбрать нужную тактику проведения операции. Метод сводится к заполнению рентгеноконтрастным веществом желчных путей во время проведения ФГДС, после чего проводится рентгенологическое исследование.

Кроме этих инструментальных методов обследования применяют лабораторные, такие как общий анализ и биохимическое исследование крови. С помощью первого при этом заболевании можно увидеть повышенной СОЭ в случае наличия воспалительного процесса в желчном пузыре, а также увеличение нейтрофилов в лейкоцитарной формуле анализа.

Биохимический анализ крови при данном заболевании сводится к определению уровня следующего:

• АЛТ и АСТ;
• билирубина;
• щелочной фосфатазы;
• общего белка;

Эти показатели будут увеличены в случае (холестаза). Такое развитие болезни возможно при обструкции конкрементом какого-либо из желчных протоков.

Существуют и другие дополнительные методы диагностики такого заболевания, как калькулезный холецистит. Симптомы и лечение будут зависеть от состояния желчевыводящих путей и общего состояния печени в целом. К таким диагностическим методам относятся:

• внутривенная холеграфия;
• пероральная холецистография;
• гепатобилиосцинтиграфия.

Калькулезный холецистит. Симптомы и лечение. Общая информация

В некоторых случаях пациент не подозревает, что у него калькулезный холецистит. Что это такое, он узнает только после начала приступа желчной колики. Он характеризуется резкой болью в подреберье справа, которая может отдавать в эпигастрий, поясницу, лопатку или шею.

Подобные приступы часто происходят после праздников и застолий, когда ничего не подозревающий о своем недуге человек позволяет себе принять спиртное и хорошо закусить жирной, острой, копченой или соленой пищей. Провоцировать такие приступы могут и физические нагрузки или сильные эмоции. После того как больного доставляют в лечебное учреждение и обследуют, он узнает о диагнозе "калькулезный холецистит". Обострение может сопровождаться тошнотой и рвотой.

Оперировать или нет?

При диагнозе "калькулезный холецистит" симптомы и лечение в зависимости от этапа развития болезни и состояния желчевыводящих путей могут варьироваться. Если в предкаменной или на начальной стадии еще возможны обратимые процессы, то во всех остальных, когда образование камней уже началось, самым правильным решением станет при диагнозе "калькулезный холецистит" операция. И чем быстрее будет проведено оперативное вмешательство, тем меньше вероятность возникновения осложнений.

Подготовка к операции заключается в приеме антибиотиков и регидратации организма при необходимости. Борьба с обезвоживанием обязательно проводится в случае, если у больного в момент приступа была неоднократная рвота. Эти мероприятия помогут значительно снизить риск развития сепсиса.

При диагнозе "хронический калькулезный холецистит" операция чаще всего проводится при помощи лапароскопа. Этот современный метод позволяет снизить боль в реабилитационном периоде и сократить время восстановления, а также уменьшить риск послеоперационных осложнений.

Снятие болевого приступа

Приступы желчнокаменной болезни могут отличаться по характеру боли и ее интенсивности. В тяжелых случаях возможна тошнота и рвота, а если камень полностью перекроет общий желчный проток, цвет стула может стать светлым, т.к. в нем будет отсутствовать желчный пигмент. При таких тяжелых приступах надо срочно обращаться в лечебное учреждение либо вызывать скорую помощь.

Если болезнь проявляет себя исключительно болевыми приступами, можно попробовать снять боль самостоятельно. Для этого нужно принять пару таблеток препарата "Но-шпа" или "Папаверин" и положить холод на область правого подреберья. Прием пищи при этом прекратить как минимум на 12 часов. Если это не помогло, следует обратиться за медицинской помощью.

Без хирургического вмешательства данное заболевание лечить можно, но каждый из таких методов имеет свои противопоказания и осложнения, а также не дает гарантии того, что рецидива болезни не будет. Перечислим эти методы:

• лечение кислотосодержащими препаратами;
• контактное разрушение конкрементов желчного пузыря;
• экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Теперь конкретно поговорим о каждом из них.

В настоящее время при диагнозе "хронический калькулезный холецистит" лечение возможно без оперативного вмешательства, но этот метод слишком дорогостоящий и нет гарантии того, что рецидива не будет. Курс терапии длительный - не менее 24 месяцев. Есть и необходимые условия, связанные с размером камней, их составом, состоянием желчного пузыря и его протоков:

1. Размер камней не должен быть более 1,5 см в диаметре.
2. Состав камней - исключительно холестериновый.
3. Желчный пузырь и его протоки должны нормально функционировать и находиться в хорошем состоянии.

При диагнозе "калькулезный холецистит" лечение без операции проводят препаратами "Хенофальк" и "Урсофальк" - это хенодезоксихолевая и уродезоксихолевая кислота соответственно.

Суть лечения сводится к тому, что указанные кислотосодержащие препараты накапливаются в составе желчи и постепенно растворяют холестериновые конкременты. Но гарантии, что болезнь никогда больше не вернется, нет. Возможны рецидивы.

Контактное разрушение конкрементов желчного пузыря

Этот метод лечения предполагает не одну, а несколько процедур. Они проводятся следующим образом. В ходе УЗИ врач прокалывает переднюю брюшную стенку длинной иглой в области проекции желчного пузыря, и в сам пузырь вводит катетер, через который туда поступают специальные препараты, способные растворить желчные камни. Эти процедуры проводятся несколько раз. Следует учитывать, что они не всем подходят. Есть определенные ограничения, такие же, как и при методе, описанном выше. Кроме того, могут быть осложнения, например, воспаление слизистой кишечника.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

При данной процедуре на коже пациента в области проекции желчного пузыря на передней брюшной стенке располагается датчик, от него будут исходить ударные волны и воздействовать на желчные камни. Для выполнения подобной процедуры необходимы следующие условия:

• в желчном пузыре не должно быть никаких воспалительных процессов;
• размер камней - не более 3,5 см;
• желчный пузырь и протоки должны хорошо работать.

Данный метод не вполне безопасен. Возможны следующие осложнения:

• закрытие камнем протоков желчного пузыря;
• обтурационная желтуха;
• развитие острого панкреатита или сахарного диабета.

До сих пор наиболее безопасным методом лечения калькулезного холецистита в отношении осложнений остается холецистоэктомия, т.е. удаление желчного пузыря.

Возможные осложнения

Калькулезный холецистит лечить обязательно нужно, т. к. он опасен своими осложнениями. Перечислим наиболее распространенные из них:

1. Острый панкреатит.
2. (воспаление с последующим наполнением пузыря гнойным содержимым).
3. Деструктивный холецистит.
4. Холангит (воспалительный процесс в желчных протоках).
5. Вторичный билиарный цирроз печени.
6. Образование свищей между желчными протоками и пузырем.
7. Кишечная непроходимость.
8. Онкология желчного пузыря.
9. Холедохолитиаз (конкременты в желчных протоках).

Диета

В идеале правильно питаться нужно и до того как пациенту поставлен диагноз "хронический калькулезный холецистит". Диета, правильно подобранная, может служить профилактикой рассматриваемого заболевания. Обозначим ее главные цели:

1. Снижение содержания липидов в составе крови. Это главным образом относится к холестерину и его фракциям.
2. Обеспечить нормальное функционирование желчного пузыря и не допускать застойных явлений в нем.
3. Постепенно стремиться к снижению веса, если это необходимо. Похудение должно быть плавным, в месяц можно терять не более 2-3 кг.
4. Пить много жидкости, до 2-х литров в сутки.
5. Употреблять с пищей достаточное количество витаминов и микроэлементов, в рационе должны присутствовать овощи, фрукты и много зелени.
6. Чтобы обеспечить хорошую моторику кишечника, употреблять продукты, богатые клетчаткой, а также и пшеничные отруби.
7. Отказаться от животных жиров.
8. Растительные жиры должны присутствовать в рационе, но не более 80 г в сутки.
9. Мясо, употребляемое в пищу, должно быть постным (не жирным).
10. Отказаться от соленых и острых продуктов, а также от жареной пищи. Блюда должны быть отварными или приготовленными на пару, также приветствуется употребление салатов из сырых овощей.
11. Питаться надо небольшими порциями 5-6 раз в день.

Эти же правила распространяются и на питание после холецистоэктомии (удаления желчного пузыря).

Об алкоголе следует упомянуть отдельно. Любые спиртные напитки строго запрещены при данном заболевании. Как показывает не одна история болезни, острый калькулезный холецистит очень часто возникает именно после принятия алкоголя. Очень часто пациентов госпитализируют прямо из-за праздничного стола.

Рецепты нетрадиционной медицины

При диагнозе "калькулезный холецистит" народные средства тоже могут быть использованы для лечения. Применяют лекарственные сборы, настои и отвары, обладающие желчегонным эффектом, для снижения концентрации желчи и уменьшения застойных явлений в желчном пузыре.

Эффективным средством в народе считается отвар Для его приготовления 15 г сухого сырья заливают 80 мл горячей воды и кипятят на водяной бане в течение 30 минут. Напитку дают остыть и процеживают, затем доливают до 100 мл холодного кипятка и принимают по 50 мл дважды в день перед едой.

Для лечения ЖКБ в народе широко используют настой из Для приготовления лекарства 3 столовые ложки сырья засыпают в термос и заливают крутым кипятком объемом в 1 литр. Если эти манипуляции проделать с вечера, то к утру лечебный чай будет готов.

Заключение

Считается, что лучшее лечение - профилактика болезни. Это в полной мере относится и к такому заболеванию, как калькулезный холецистит. Правильное питание и соблюдение здорового образа жизни поможет избежать этого неприятного недуга. А если так случилось, что ЖКБ все-таки образовалась, то следует принять срочные меры для ее устранения. Напомним, что на начальном этапе, когда в желчном пузыре присутствует песок, а не крупные камни, процесс еще можно повернуть вспять.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз).

Патогенез желчнокаменной болезни

Одна из форм ЖКБ связана с нарушением метаболизма холестерина и желчных кислот (холестериновые камни), другая - с превращением билирубина (билирубиновые или пигментные камни). При ЖКБ в основном встречаются холестериновые камни. Пигментные камни состоят в основном из билирубината кальция. Крайне редко встречаются камни, состоящие из карбоната кальция или фосфора.

На образование холестериновых камней влияют три основных фактора: осаждение моногидрата холестерина в виде кристаллов, перенасыщенность печеночной желчи холестеритном и нарушение функции желчного пузыря. Известно, что холестерин в норме благодаря желчным кислотам и фосфолипидам сохраняется в растворенном состоянии в виде макромолекулярных агрегатов, называемых смешанными мицеллами. Если количество этих двух холестеринудерживающих факторов снижается ниже критического уровня, создаются благоприятные условия для выпадения холестерина в осадок. Обычно при высоких темпах секреции желчных кислот желчь недонасыщена холестерином, а когда темп секреции желчных кислот снижается, процент насыщения желчи холестерином возрастает. Так, установлено, что во время еды секреция желчных кислот повышается и желчь становится недонасыщенной холестерином. В межпищеварительном периоде, особенно после ночного голодания, содержание холестерина в желчи возрастает, а желчных кислот снижается. Средний темп суточной секреции желчныхкислоту больных в первой стадии ЖКБ снижен.

В ряде случаев образование литогенной желчи можетбытьсвязано с усиленной секрецией холестерина, что нередконаблюдается при ожирении. Предпосылкой к изменению физико-химических свойств желчи, при котором желчь становится литогенной, т. е. способной к образованию холестериновых камней, является взаимоотношение таких факторов, как генетическая предрасположенность, нерациональное питание, нарушения обмена веществ и регулярной печеночно-кишечной циркуляции основных составных частей желчи. Нормальная печеночная желчь в связи с застоем может приобрести литогенность в желчном пузыре (холецистогенная дисхолия). Концентрация холестерина в желчи повышается при ожирении, гипотиреозе, сахарном диабете и беременности, следовательно, имеют значение гормональные влияния.

Индекс литогенности представляет собой частное от деления количества холестерина, находящегося в исследуемой порции желчи, на максимальное количество его, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот и фосфолипидов в треугольных координатах Адмиранда и Смолла (рис. 6).

Рис. 6. Треугольные координаты Адмиранда и Смолла

(позволяющие определить индекс литогенности желчи)

Генез образования пигментных камней, состоящих из билирубината кальция («коричневые» камни) или билирубина и его компонентов («черные» камни) изучен недостаточно. Предполагают, что известное значение в камнеобразовании имеет инфек­ция. Фермент бактерий -гидроуронидаза переводит билирубин глюкуронид, растворимый в воде, в нерастворимый неконьюгированный билирубин, который выпадает в осадок и соединяется с ионом кальция.

Клинические стадии и формы желчнокаменной болезни

В настоящее время выделяют три стадии (Мансуров X. X., 1985) и шесть форм ЖКБ.

Первая стадия ЖКБ - физико-химическая. В этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). На этом этапе у больных отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования дуоденального содержимого, в частности пузырной желчи (порция В). При исследовании желчи выявляют нарушения мицелярных свойств ее, обнаруживают холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Камни в желчном пузыре при холецистографии и ультразвуковом исследовании (УЗИ) в этой стадии не определяются. Первая стадия ЖКБ может продолжаться в течение многих лет. Лечебные мероприятия основаны на понимании механизма образования литогенной желчи и включают общий гигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание, предупреждение ожирения и нарушения функций желудочно-кишечного тракта, устранение застоя желчи; возможна медикаментозная коррекция печеночно-клеточной и желчнопузырной дисхолии.

Вторая стадия ЖКБ (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и в первой стадии, с формированием камней в желчном пузыре. Однако ярких клинических проявлений заболевания в этой стадии еще нет. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с присоединением желчнопузырных факторов патогенеза (застой желчи, повреждение слизистой оболочки, повышающее проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаление), нарушениями в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот и др.

Бессимптомное течение холецистолитиаза может продолжаться довольно длительно, что подтверждается обнаружением «немых» желчных камней при рентгенологическом исследовании и УЗИ желчного пузыря и желчных путей у достаточно большого контингента лиц. Клинические симптомы появляются через 5-11 лет от момента образования желчных камней. Эту стадию ЖКБ, так же как и предыдущую, следует рассматривать как прогрессирующий патологический процесс, который непременно переходит в стадию с клиническими проявлениями болезни.

Диагноз ЖКБ во второй стадии основывается на результатах холецистографии и УЗИ. При диагностике следует учитывать также факторы, предрасполагающие к раз­витию холелитиаза (женский пол, возраст старше 40 лет, гемолитическая анемия, ожирение, сахарный диабет, многократные беременности, длительный прием медикаментов, способствующих литогенезу, например, никотиновой кислоты, клофибрата).

Рис. 7. Пероральная холецистография. Желчный пузырь заполнен камнями.

При пероральной холецистографии, если функция желчного пузыря сохранена, на рентгенограммах видна его тень. При наличии в пузыре камней на фоне тени бывают видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся более заметными по ме­ре опорожнения пузыря. Для лучшей визуализации камней проводят рентгенологическое исследование желчного пузыря с компрессией, как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Это связано с тем, что холестериновые камни имеют невысокую плотность, легко «перекатываются»контрастнрованной желчью. В вертикальном положенииони иногдане видны из-за слабого контрастирования пузыря,а в горизон тальном - распределяются по всему пузырю итеряют четкость. В связи с этим холестериновые камни с помощью этого метода иногда не распознаются, что ведет к диагностическим ошибкам. Отсутствие контрастирования желчного пузыря при пероральной холецистографии является основанием к проведению исследования с внутривенным введением контрастного вещества. Если с помощью этого метода желчные протокиконтрастируются, а пузырь нет, можно с полной уверенностью говорить об «отключенном» желчном пузыре (облитерация желчного протока, закупорка его камнем). Однако такие изменения для второй стадии ЖКБ не характерны. В этой стадии наряду с желчными конкрементами (чаще плавающими) могут быть выявлены изменения величины и формы желчного пузыря снижение концетрационной способности и моторно-двигательной функции его. Отрицательные результаты рентгенологического исследования контрастирования желчного пузыря и протоков могут быть связаны также с нарушением экскреции контрастного вещества пораженной печенью (гепатит, цирроз печени).

Весьма информативно УЗИ. С его помощью удается определить размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки, наличие в нем конкрементов, их количество и величину (рис. 8). Особое преимущество метод имеет перед рентгенологическим в выявлении конкрементов холестериновой природы. По точности он превосходит рентгеновскую холецистохолангиографию, по нашим данным, не менее чем в 2 раза.

Рис. 8. УЗИ желчного пузыря. Определяются три камня (указаны стрелками) с акустическими тенями.

В латентной стадии ЖКБ больные должны соблюдать режим питания, отдавая предпочтение вегетарианской пище, богатой клетчаткой, избегать малоподвижности, ожирения. В настоящее время в различных странах мира накоплен большой опыт по использованию препаратов хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот с целью химического растворения холестериновых (рентгенопрозрачных) камней в желчном пузыре.

Абсолютное большинство специалистов считают, что бессимптомные («немые») камни желчного пузыря обычно требуют выжидательной, т.е. неоперативной тактики, поскольку у большинства больных никогда не развиваются выраженные симптомы или осложнения болезни (FrommG., 1998). Холецистэктомия у таких больных часто выполняется из-за сходных с билиарной болью неспецифических симптомов, обусловленных функциональными расстройствами кишечника (синдром раздражённой толстой кищки и т.п.) или из-за абдоминальной боли другой этиологии, например при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, воспалительной болезни кишечника. В этом контексте очень важно правильно интерпретировать данные УЗИ.

Третья стадия ЖКБ - клиническая (калькулезный холецистит). Клинические проявления ЖКБ зависят от расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, а также от поражения других органов пищеварения. ЖКБ может сопровождаться клиникой хронического холецистита в фазе обострения, затухающего обострения (неполная ремиссия) и ремиссии, а также острого холецистита.

Константин Викторович Пучков - доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва). Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Хронический калькулезный холецистит (ЖКБ, синоним холелитиаз, желчекаменная болезнь) - хроническое воспалительное заболевание желчевыводящих путей, сопровождающееся образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре и желчных протоках. В более узком значении термин хронический калькулезный холецистит используется при выявлении конкрементов в желчном пузыре, а термин холедохолитиаз - при камнях только в общем желчном протоке.

Распространенность хронического калькулезного холецистита.

Начиная с середины XX века число больных ХКХ увеличивается вдвое каждые 10 лет и составляет около 10% населения большинства развиты стран: в нашей стране от ХКХ страдают около 15 млн. человек; в США - свыше 30 млн.чел. Среди пациентов старше 45 лет желчнокаменная болезнь встречается у каждого третьего. В результате число операций по поводу ХКХ в США в 70-е годы ежегодно составляло более 250 тыс., в 80-е - более 400 тыс., а в 90-е - до 500 тыс. Сейчас в США количество холецистэктомий и операций на жёлчных путях составляет около 1,5 млн. в год и превышает число всех других абдоминальных вмешательств (включая аппендэктомию).

Рис. 1. Патологическая анатомия желчевыводящих путей при ЖКБ - камни в желчном пузыре и обтурация одним из них пузырного протока (схема).

Рис. 2. Этапы лапароскопической холецистэктомии - клипирование пузырного протока и артерии.

Рис. 3. Этап лапароскопической холецистэктомии - пересечение артерии и протока и выделение желчного пузыря из ложа печени.

Рис. 4. Вид передней брюшной стенки при открытой холецистэктомии - шов после лапаротомии.

Рис. 5. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии - 4 прокола.

Рис. 6. Схема лапароскопической трансвагинальной холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S.

Рис. 7. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии по технологии SILS.

Причины развития хронического калькулезного холецистита.

Среди факторов риска заболеваемости ХКХ авторы отмечают возраст, женский пол, беременность и роды, избыточную массу тела и ожирение, быстрое похудание, полное парентеральное питание, голодание, семейный анамнез (простое доминирование литогенных генов, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов и экскреции холестерина), прием некоторых лекарственных средств (производные фибратов, контрацептивные стероиды, эстрогены в период постменопаузы, прогестерон, октреотид и его аналоги, цефтриаксон), наличие таких заболеваний, как сахарный диабет, болезнь Крона, цирроз печени, инфекции билиарной системы, дуоденальные и холедохиальные дивертикулы.

С практической точки зрения весьма значительными факторами риска являются так называемые управляемые факторы - ожирение, избыточная масса тела, а также использование низкокалорийных диет или голода для редуцирования веса. Установлено, что ХКХ встречается у 33% лиц с ожирением. В США в течение 10 лет проводили исследование, показавшее, что у женщин с избыточной массой тела (индекс массы тела в пределах 25 - 29,9) повышен риск развития ХКХ, который, наряду с гипертензией, сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца возрастает по мере увеличения степени ожирения, при этом ИМТ более 35 повышает вероятность возникновения заболевания в 20 раз, как у женщин (относительный риск 17,0), так и у мужчин (относительный риск 23,4). Ситуация осложняется тем, что использование диет с очень низкой общей калорийностью, а также уменьшение массы тела более чем на 24% от первоначальной, со скоростью 1,5 кг и более за неделю, представляет собой дополнительный фактор риска формирования холелитиаза.

В механизме желчного камнеобразования важное значение придается изменению биохимического состава желчи. Для формирования желчных камней необходимым является одновременное существование и длительное действие таких факторов, как перенасыщение желчи холестерином и формирование ядра кристаллизации, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря, а также дисфункция энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Основой формирования холестериновых камней является печеночная секреция везикул, обогащенных холестерином. Механизмы развития самих везикул и факторы, контролирующие этот процесс, изучены недостаточно и являются предметом активного исследования.

Симптомы и клинические проявления хронического калькулезного холецистита.

Самый частый симптом ХКХ - боль в правом подреберье. Боль относительно постоянная, но интенсивность ее может колебаться, причем слабая боль не говорит о слабом воспалении, и наоборот, сильная боль может бесследно пройти. Боль при желчнокаменной болезни может носить режущий, колющий характер, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда боль иррадиирует за грудину, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом Боткина). Боль чаще, но абсолютно не обязательно, возникает после приема жирной и острой пищи, которая требует больше желчи для переваривания и вызывает сильное сокращение желчного пузыря. Повышение температуры тела отмечается при любых формах ЖКБ, в том числе до 37’-38’C - в виде коротких подъемов, сопровождающих болевой синдром; до 38’-40’C - в виде резких приступов c ознобами и короткой нормализацией температуры тела.

Диагностика хронического калькулезного холецистита.

Диагностика желчнокаменной болезни основывается на клинической картине и данных инструментального обследования. Для постановки диагноза ХКХ или хронического калькулезного холецистита достаточно выполнить квалифицированное УЗИ верхних отделов брюшной полости, во время которого могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре, протоках, определены размеры желчного пузыря, его стенок, состояние печени и поджелудочной железы. В дополнение необходимо провести гастродуоденоскопию для определения состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии осложнений может быть необходимо выполнение ретроградной холангиографии (рентгеноконтрастное исследование) или трансгастрального УЗИ желчных протоков для выявление холедохолитиаза.

Для выявления хронического калькулезного холецистита, определения степени воспаления в стенке желчного пузыря, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание УЗИ органов брюшной полости, желательно гастроскопию, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при подозрении на камни в протоках, необходимо выполнить эндоскопическое ультразвуковое исследование протоков и поджелудочной железы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение хронического калькулезного холецистита.

Консервативное лечение ХКХ проводится в случае бессимптомного течения, а также в случаях, когда приступы желчной колики, однократно возникнув, не повторяются. Целью консервативной терапии является уменьшение воспалительного процесса, улучшение оттока желчи и моторной функции желчного пузыря и протоков, устранение по возможности обменных нарушений и сопутствующих заболеваний. В случаях длительно существующих камней в желчном пузыре, выраженных воспалительных изменениях в стенке желчного пузыря, обтурации шейки пузыря конкрементом и реактивных изменений соседних органов (хронический панкреатит, дуоденит, холангит, гепатит), консервативное лечение малоэффективно.

В зависимости от фазы патологического процесса при ХКХ (желчная колика, обострение, ремиссия) существенно меняется врачебная тактика, и больные лечатся соответственно в терапевтических или хирургических отделениях стационара, амбулаторно или на курорте. В период ремиссии показаны диетические, медикаментозные, физические и курортологические методы лечения.
При постоянно повторяющихся приступах болей и после купирования желчной колики рекомендуется проведение хирургического лечения ЖКБ во избежание развития самых опасных осложнений - желчного перитонита в результате разрыва желчного пузыря, желчного панкреатита и механической желтухи в результате выхода желчного камня в общий печеночный проток и возникающей в результате обтурации желчевыводящих путей.

На методах народной медицины при лечении ХКХ следует остановиться особо. Некоторые больные применяют народные средства, которые якобы способствуют изгнанию камней из желчного пузыря. К наиболее часто используемым народным средствам при ХКХ относятся настои и отвары различных желчегонных средств - корень одуванчика, корень стальника, листья мяты перечной, листья вахты (трифоли), трава зверобоя, цветки бессмертника, трава льнянки и другие. При этом пациенты уверенно рассказывают, что после приема «лекарства» с калом выделяются камнеподобные, плотноватые образования зеленовато-желтого цвета величиной с лесной орех, и считают, что это желчные камни, выведенные из желчного пузыря. На самом деле это так называемые желчные каловые камни - сгустки желчи, поступившие в кишечник в значительном (больше нормы) количестве вследствие интенсивного действия принимаемого желчегонного вещества. Диаметр отверстия сфинктера Одди, отсекающего общий желчный проток от тонкой кишки, в максимально раскрытом состоянии не превышает 2–3 мм. Поэтому никакие камни, различимые невооруженным глазом, выйди с помощью желчегонных трав в просвет кишечника не могут.

В сущности, лечебный эффект любого народного средства - это эффект сильного желчегонного средства, при котором собственно камни остаются в желчном пузыре больного. Интенсивное применение желчегонных средств приводит к усилению перистальтики мускулатуры желчного пузыря, камни могут продвинуться к выходу и закупорить пузырный проток, вызвав его отек, и спровоцировать приступ острого холецистита, а затем и механическую желтуху с развитием острого панкреатита.

Хирургические методы лечения хронического калькулезного холецистита.

В настоящее время используются два основных метода оперативного лечения ХКХ и удаления желчного пузыря - традиционная холецистэктомия и лапароскопическая холецистэктомия .

Обе операции проводятся под общим наркозом, по одной и той же принципиальной схеме удаляется весь желчный пузырь с камнями. При традиционной холецистэктомии удаление желчного пузыря у больных ХКХ проводится непосредственно вручную, через разрез на брюшной стенке длиной 15–20 см. При втором - специальными манипуляторами, лапароскопом и другими аппаратами через миниатюрные сантиметровые разрезы на брюшной стенке, транвагинальное или через 1 прокол в околопупочной области.
Следует помнить, что при наличии одиночного крупного или множественных мелких камней в желчном пузыре желчный пузырь всегда удаляется полностью. Операционных технологий, позволяющих удалить камни из желчного пузыря с гарантиями, что они не образуются вновь, до настоящего времени не разработано. Как правило, через 6 месяцев они образуются повторно.

C 1988 года лапароскопические операции на желчном пузыре стали «золотым стандартом» в абдоминальной хирургии, открытые вмешательства (через разрез на брюшной стенке) выполняются только при осложнении желчнокаменной болезни - перфорации пузыря и перитоните.

Рис. 8. Патент. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопический операциях.

Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2017, 312 с.

Несомненным достоинством лапароскопической операции является хороший косметический эффект - на коже живота остаются всего 3 - 4 небольших разреза длиной по 5 - 10 мм каждый. Пациенты с первого дня после операции начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 2-й - 3-й день. К работе пациент может приступить через 10 - 14 дней.

Следующим прорывом лапароскопических технологий в лечении желчнокаменной болезни стала разработка трансвагинального доступа.

Трансвагинальная лапароскопическая холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.

В 2007 году во Франции, а с 2008 года и в России, появилась новая уникальная методика удаления желчного пузыря без проколов на передней брюшной стенке, не оставляющая послеоперационных швов и рубцов - это трансвагинальная холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.! Суть этой методики заключается в доступе к больному органу через задний свод влагалища (прокол - 1 см). Через специальное устройство, введенное через задний свод в брюшную полость, проводятся лапароскопические инструменты и оптика, далее выполняется холецистэктомия, как при лапароскопической операции. Затем желчный пузырь извлекается из брюшной полости также через задний свод влагалища, на прокол которого накладывается один шов из синтетического рассасывающегося шовного материала (срок рассасывания 3–4 недели).

Преимущества лапароскопической холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S. заключаются в следующем:

• отсутствует боль после операции;
• максимальная двигательная активность;
• госпитализация всего на один день;
• превосходный косметический эффект.

Единственным ограничением в послеоперационном периоде является половой покой в течение одного месяца. Следует ещё раз отметить, что трансвагинальная холецистэктомия не затрагивает женские половые органы (матку, придатки и т. д.) и не влияет на их работу. После этой операции разрезов на брюшной стенке не остается (максимум один невидимый прокол в умбиликальной области). Пациент выписывается из стационара на следующий день и приступает к работе на 7–10 день, занятия спортом возможны уже через две недели.

Не менее интересной и более перспективной методикой лапароскопической холецистэктомии оказалась однопортовая лапароскопическая холецистэктомия через прокол в околопупочной области по технологии SILS (однопортовая хирургия) .

Мужчинам, а также женщинам, которые перенесли множество операций на органах малого таза, методика лапароскопического лечения желчнокаменной болезни с помощью трансвагинального доступа по технологии N.O.T.E.S. (NOTES) невозможна, поэтому с 2008 года в США, а с 2009 года и в России, стала использоваться еще одна уникальная методика малоинвазивной холецистэктомии - это удаление желчного пузыря через один прокол в околопупочной области по технологии SILS!

Суть этого метода состоит в выполнении лапароскопической холецистэктомии через специальное устройство (порт) из уникального мягкого пластика, которое вводится через единственный прокол в околопупочной области. Диаметр этого порта 23–24 мм. Через мягкий операционный порт проводят лапароскопические инструменты и лапароскоп диаметром 5 мм. После окончания операции устройство вместе с желчным пузырем извлекается из брюшной полости. На маленькую рану в пупочной области накладывается косметический шов.

Преимущества метода малоинвазивной холецистэктомии через один прокол в околопупочной области по технологии SILS перед многопрокольным (обычным) лапароскопическим доступом:

• уменьшение числа проколов на брюшной стенке;
• снижение болевого синдрома после операции;
• более быстрая реабилитация после операции;
• лучший косметический эффект.

Максимально преимущества метода SILS раскрываются при больших и множественных камнях в желчном пузыре, так как хирург вынужден при обычной лапароскопии расширять прокол в области пупка для извлечения больного органа с конкрементами.

Я обладаю опытом более 6000 операций при хроническом калькулезном холецистите, выполненных лапароскопическим способом. Такие операции я делаю с 1994 года.
Мой личный опыт обобщен в более, чем в 30 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Калькулёзный холецистит является часто встречающимся заболеванием системы человеческого тела, отвечающей за пищеварение. Лечение и диета зависят от степени развития болезни. Возникновение холецистита знаменуется воспалительными процессами, проходящими в стенке желчного пузыря. К появлению и развитию болезни обычно приводят следующие причины:

• распространение инфекции;
• желчный застой.

Приобретая хроническую форму, диагноз холецистит приобретает приставку «калькулезный», так как в желчном пузыре начинают образовываться конкременты – плотные камни, отличающиеся друг от друга по размерам, форме и иным параметрам.

Как правило, заработавшего калькулезный холецистит больного врачи предупреждают сразу, что лечение в его случае, вероятнее всего, будет носить латентный характер.

Согласно статистическим показателям, в хроническую форму холецистит переходит у 10% населения, считающегося взрослым. Кроме того, женщины болеют им примерно в 4-5 раз чаще, чем представители сильного пола. Примерный возрастной порог возникновения заболевания составляет от 40 лет и выше, однако, порой страдают рассматриваемой болезнью даже маленькие дети. Такое положение дел обусловлено множеством факторов, в том числе экологией, питанием, наличием иных заболеваний и тому подобным.

Фактически, хроническая форма холецистита является отражением болезни желчнокаменной направленности. При ее установлении, помимо очевидных воспалительных процессов стенок органа, при просвете нутра определяются так называемые конкременты. Как мы уже говорили, это камни, плотной структуры, размер и форма которых могут существенно и несущественно отличаться между собой. Местом разрастания камней являются:

• непосредственно нутро желчного пузыря;
• желчный проток.

Показатели статистики гласят, что первый вариант проявление камней считается наиболее вероятным. От 100% процентов случаев возникновения заболевания он составляет целых 75%.

Чем опасен калькулезный холецистит? Конкременты, разрастающиеся в протоках, преграждают путь оттоку желчи, который необходим для нормального функционирования организма. Он может быть перекрыт частично, и даже полностью, в результате чего оттока желчи не происходит и пациента начинают мучать постоянные желчные колики.

Видео – Калькулезный холецистит

Симптоматика калькулёзного холецистита

При появлении конкрементов в желчном пузыре больной начинает замечать некоторый набор симптомов, которые являются классическими в случае возникновения рассматриваемого заболевания. К ним относятся:

• в области под правым ребром образуется давление;
• пальпация в указанном месте болезненна, кроме того, боль проявляется даже без ощупываний;
• во рту распространяется горький привкус;
• учащаются приступы тошноты;
• постоянно возникает желчно-пузырная колика.

Один из наиболее характерных симптомов болезни — колики в правом подреберье

Однако, хоть все перечисленные симптомы и являются классическими для калькулезного холецистита, они требуют врачебного подтверждения. Иными словами, диагноз на основе перечисленных выше ощущений вам никто не поставит, сперва придется пройти некоторые исследования. Например:

• рентгенологическое;
• радионуклидное;
• ультразвуковое.

Методы избавления от холецистита калькулезного типа делятся на два направления.

1. Первый заключается в проведении литолитической терапии – приеме специализированных препаратов для растворения камней и остановки воспалительных процессов.
2. Второй подразумевает осуществление хирургического вмешательства – проведение так называемой холецистэктомии, подразумевающей удаление желчного пузыря.

Очень часто образование камней внутри пузыря или протоков для пациента проходит не просто безболезненно, а полностью бессимптомно. Затем пациент в первый раз ощущает весьма болезненную желчную колику. Эта боль имеет острый характер, локализуются ощущения в подреберье с правой стороны, а также в области проекции желудка на переднюю брюшную стенку.

Возникшие неприятные ощущения отдают в поясницу, могут уходить в область надплечья, также часто ощущаются под лопаткой, порой захватывается и шея.

Иногда спровоцировать неожиданный приступ может употребление в пищу сильных раздражителей, например:

• очень жирной еды, например, дичи, жареной курицы или торта «Наполеон»;
• очень острой еды, при этом не важно, к какой разновидности принадлежала специя;
• алкогольных напитков, слабых и крепких.

Порой, запускающим болезнь фактором может оказаться сильное физическое переутомление, а также психическое напряжение, переживания, постоянные стрессы.

В начале приступа чаще всего наблюдается рвота, изначально выпускающая из тела содержимое желудка, а затем и желчного пузыря. Сопровождается он субфебрильной температурой.

Порой, до наступления приступа, наступает желтуха обтурационного типа, когда камень желчи перекрывает проток из пузыря. Одновременно с этим, когда пациенту понадобиться совершить дефекацию, выходящие испражнения будут обесцвечены, содержать большое количество жира. Моча примет темный оттенок.

Обтурационная желтуха — один из распространенных симптомов калькулезного холецистита

Если хронический холецистит, сопровождающийся образованием камней, примет деструктивную форму, то боли станут во много раз интенсивнее, рвота участится, наступит лихорадка неясного генеза, будет ощущаться интоксикация. Кроме того, нарушатся сердечные ритмы, повысится давлением, а также проявятся признаки возникновения перитонита.

Если боли будут проявляться не интенсивно, то ощущаться они будут, как тупые и ноющие, однако, длиться это будет до первого приступа колики.

Причины возникновения калькулезного холецистита

Согласно врачебным канонам, представленным теорией образования камней, для их образования внутри желчного пузыря или протока необходимо сочетание трех следующих факторов:

• измененного состава желчи;
• наличия вызывающего воспаление компонента;
• желчного застоя.

Как правило, желчные кислоты и остальные составляющие желчи, в нормальной форме находятся в высокодисперсном состоянии, то есть отдельные частицы этой массы представлены не молекулами, а их скоплением. Когда количество желчных кислот и холестерина в организме изменяется, образуется кристаллизующийся осадок, который затем и превращается в искомые камни.

Привести к подобного рода изменениям в организме могут различные факторы.

1. Наиболее частой причиной образований конкрементов называют неправильное питание. При этом, подразумеваются не столько объедания по праздникам, сколько систематические ошибки в построении рациона, например:
   1. превышение необходимого для жизни количества калорий, поступающих с едой;
   2. высокое содержание в продуктах холестерина, а также вредных жиров;
   3. отсутствие поступления необходимых организму веществ вместе с пищей, например, витаминов.
2. Кроме того, влияние на образование и развитие калькулезного холецистита оказывают уже имеющиеся в организме проблемные заболевания и состояния, такие как:
   1. сахарный диабет;
   2. болезни инфекционной этиологии;
   3. ожирение;
   4. собственно холецистит;
   5. гепатит и тому подобное.

Одна из главных причин возникновения камней в желчном пузыре — неправильное питание

Наличие отклонений от нормального состава желчи приводит к тому, что общая ее масса сгущается, образуются застои, приводящие к поступлению различных инфекций к желчному пузырю посредством:

• переноса паталогических частиц лимфотоком;
• осуществление того же процесса посредством переноса частиц кровотоком;
• поступлению инфекции восходящим образом, то есть непосредственно из двенадцатиперстной кишки.

Чаще всего заражение желчного пузыря возникает от попадания различных бактероидов и кишечной палочки.

Предшественником калькулезной болезни в подавляющем количестве случаев является она же, только не в хроническом виде. Вызывая нарушения в опорожнении желчного пузыря, бескаменная форма обращается в конкрементную.

Дополнительные факторы, которые оказывают влияние и на переход заболевания в хроническую форму, а также подготавливающие для этого благоприятную среду, представлены следующими патологиями:

• непроизвольным движением стенок желчевыводящих путей;
• гастрит в хронической форме;
• воспаление поджелудочной;
• дуоденит;
• цирроз печени;
• заболевание Крона;
• заражение гельминтами.

На склонность к образованию камней в желчи также оказывают влияние факторы жизненные, нередко присутствующие в быту человека, оказавшегося пациентом, против его воли. К их числу принадлежат:

• питание, перенасыщенное жирами животного происхождения;
• ограниченная подвижность, ввиду, например, офисной работы с ненормированным графиком, или обусловленная нелюбовью к спорту;
• нарушение регулярности приема пищи, либо учащение, либо наоборот, переход на голодание.

Использование гормональных контрацептивов, длящееся длительное время, также может привести к образованию осадка и превращению его в камни. Кроме того, оказывает влияние и наследственная предрасположенность, переданная от родителей.

Формы течения калькулезного холецистита

Существует две клинических формы рассматриваемого нами заболевания, при этом, каждая из них порой возникает в осложненной форме:

• острая форма;
• хроническое течение.

Кроме того, сопутствующая симптоматика заболевания позволяет определить его иные категории, сделав выводы о типичности или атипичности заболевания, определить катаральную, гнойную или иную форму его течения.

Осложнения при калькулезной форме воспаления желчного пузыря часто сопровождаются паравезикальным скоплением гнойных выделений, а также поддиафрагмальным. Кроме того, часто возникает желтуха, ввиду затруднения поступления желтого пигментированного билирубина непосредственно в мочу, и отложения его на слизистых организма. Может образоваться водянка желчного пузыря. В особенно запущенных случаях калькулезный холецистит приводит к началу распространения раковых процессов.

Стадии развития болезни

Согласно признакам ультразвуковых исследований, всего существует четыре стадии, которые проходит калькулезный холецистит при возникновении и развитии.

1. Первая стадия носит название «предкаменная». На исходном этапе начинается сгущение желчи, образование осадка внутри пузыря. Подвижность желчной массы нарушается. На первом этапе обратить дальнейшее развитие заболевания удается абсолютно без последствий в 50% случаев.
2. На втором этапе появившаяся в желчи кристаллизующаяся взвесь образует конкременты.
3. На третьем этапе сочетание всех факторов приводит к возникновению калькулезного холецистита, при этом имеющего хронический тип.
4. Четвертая стадия знаменуется образованием осложнений от текущей болезни, в тех случаях, когда она не обнаружена и не лечится, или когда назначено неэффективное лечение.

Состав конкрементов, образованных внутри пузыря, чаще всего различный. Например, они могут быть образованы:

• холестерином;
• биллирубином;
• известью.

В ином случае они полностью состоят из холестериновых кристаллов или билирубина. По величине параметры также бывают самые разные. Порой камушек имеет размер и форму пшеничного зерна, в ином случае дорастает до величины перепелиного или даже куриного яйца.

Количество скоплений отложений также варьируется. Камень может вырасти один, также их могут быть десятки или даже сотни. Форма бывает круглой, ветвистой, а также представленной множеством иных вариантов.

Как диагностировать болезнь?

Чтобы распознать калькулезный холецистит, необходимо обратить внимание на некоторый список факторов.

1. Прежде всего, больного опрашивают на предмет возникновения классической для калькулезного холецистита симптоматики, описанной в первом разделе искомого материала.
2. Далее проводят пальпацию подреберья с правой стороны, она должна быть весьма чувствительной и приносить пациенту неприятные ощущения, если диагноз положительный. Согласно симптому Мерфи, производить прощупывание необходимо на вдохе.
3. Кроме того, необходимо изучить наличие симптома Ортнера-Грекова, при котором боли у пациента, больного рассматриваемым недугом, возникают при поколачивании по краю правой рёберной дуги. Чтобы получить достоверный результат, необходимо для сравнения произвести аналогичную манипуляцию с левой дугой.
4. Последний симптом, который нужно проверить на положительность, носит название Мюсси-Георгиевского. Он заключается в болезненных ощущениях в области между ножками грудино-ключично-сосцевидного мышечного образования, проявляющихся при пальпации. При этом боль должна распространяться по направлению вниз.

Необходимо произвести различные лабораторные исследования. Чтобы анализы передали полную картину воспалительного и камнеобразующего процесса в желчном пузыре, необходимо взять пробы:

• печеночной крови;
• ферментов поджелудочной из крови и мочи;
• кала, затем отправляющегося на исследование и определение копрограммы.

Важно провести визуализирующие осмотры , такие как ультразвуковое исследование, позволяющее делать выводы об анатомических характеристиках пузыря, выявить наличие холестаза и камней в протоках и внутри самого органа, а также воспалительные процессы в его стенках.

Чаще всего калькулезный холецистит требует для обнаружения лишь проведения эхографии . Кроме того, диагностирование с помощью рентгенографии может дать полное представление о месте нахождения камней, их размере, контурах зараженного органа, произошедших деформациях и прочих характеристиках. Проводится оно:

• перорально;
• внутривенно.

Диагностировать острое течение хронического холецистита калькулезной формы также помогает:

• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• радионуклидный метод диагностики.

Чтобы определить форму заболевания, при которой происходит имитация болей в сердце (кардиалгическую), при этом отбросив в сторону диагноз с инфарктом миокарда, необходимо провести электрокардиографию, а также проконсультироваться у специалиста в области кардиологии.

Кроме того, схожая симптоматика может возникать при наличии в организме остро-воспаленного аппендикса, панкреатита, также в остром состоянии, прободной желудочной язвы, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, почечных коликах и прочих патологических процессах.

Лечение и диета при калькулёзном холецистите

При мягкой форме рассматриваемого нами заболевания, а также в то время, пока у пациента наступила ремиссия, необходимо придерживаться конкретной диеты, которая регулируется весьма важными правилами. Переходим к их рассмотрению.

1. В первую очередь необходимо составить расписание приема пищи. Есть необходимо регулярно, не допуская длительных перерывов между поступлением продуктов, так как за это время наблюдается сильное сгущение желчи, провоцирующее образование камней и усиленное развитие воспаления.
   Минимальное количество приемов пищи равно пяти, меньше их быть не должно.
2. Частота поступления еды подразумевает также сокращения размера порций, а также уменьшение их питательности.
3. Предпочтительно потреблять еду в одно и то же время каждый день, наладив так называемые биологические часы. Процессы отделения желчи подстраиваются под них и налаживаются, не допуская сгущения массы и выделения осадка.

Соблюдение диеты при возникновении хронической формы холецистита должно соблюдаться больным перманентно. Это необходимо для сохранения удовлетворительного состояния здоровья.

Существуют также основы диетического питания, которых следует придерживаться. Они направлены на регулирование содержимого рациона питания.

Наименование	Примечания
Нежирное мясо	Употреблять в пищу рекомендуется нежирные сорта мяса, лучше всего белые части тела индейки, курицы.
Фрукты и ягоды	Предпочтительно введение в рацион ягоды и сладких фруктов, так как они способствуют понижению уровня холестерина в крови, усиленному отделению желчи, стимулируют выделение секрета иными железами пищеварительной системы. Так, прекрасно подойдут для питания арбузы, клубника (только зрелая и сладкая), яблоки, высушенные фрукты.
Овощи	Среди овощей приветствуются насыщенные витаминами наименования, такие как морковь помидоры, капуста белокочанная и пекинская, кабачки.
Масла	Приветствуется добавление в пищу растительных масел без добавок, то есть оливкового, подсолнечного и других. Ими нужно заправлять салаты из овощей, чтобы стимулировать выделительные процессы в желчном пузыре. Масла с этой задачей справляются даже слишком хорошо, поэтому важно соблюдать меру. Дело в том, что излишнее увеличение оттока может привести к тому, что желчные камни сдвинутся и закупорят проток, что в итоге вообще помешает желчи покидать пузырь. Пренебрегать маслами не следует, так как некоторые витамины, поступающие из овощей и иных продуктов, могут быть усвоены желудком исключительно при условии сочетания с жирами.

Таблица 2. Продукты, которые необходимо употреблять в ограниченных количествах

Наименование	Примечания
Жирные молочные продукты	Жирные молочные продукты, такие как сливочное масло и сметана, не должны превышать установленных ограничений. Так, масло разрешается потреблять в размере не более 20 грамм в день, сметану же нельзя есть в большей величине, чем две столовые ложки.
Жирное мясо	Ни в коем случае нельзя кушать жирное мясо, такое как баранина, свинина, говядина. Сало запрещено категорически.
Соль	Ограничиться придется и в соли, ее концентрация должна составлять до 10 граммов в день, при этом в учет идут и продукты, из которых мы можем получить соль, например, хлеб, мясо и прочие наименования.
Сахар	Максимальная доза сахара также имеет четкие границы. Больным калькулезным холециститом разрешено не более 8 чайных ложек в сутки. Опять же, при этом необходимо учитывать поступление сахара с другими продуктами.
Сдоба	Пациенты, обремененные лишним весом, также вынуждены будут сократить количество углеводов в рационе, при этом, полностью следует исключить сдобную выпечку и белый хлеб.
Крупы	Разрешается употреблять ограниченное количество крупяных, желательно, имеющих в составе солидную долю белка (гречка, киноа и т.д.).

Запрещается принимать в качестве пищи жареное, пряное и печеное. Исключения составляют лишь те случаи, когда жарка произведена на полностью сухой, антипригарной сковороде, без использования масла.

Лучше всего питаться продуктами, которые:

• не обработаны термически (овощи, фрукты);
• потушены;
• приготовлены на пару;
• сварены.

Необходимо уделить вниманию также температурному режиму блюд. Так, температура приготовленной пищи не должна быть холоднее + 16°С, и горячее +55°С.

При ремиссии и начальных стадиях калькулезного холецистита для избегания хирургического вмешательства диету сочетают с приемом препаратов, в составе которых находятся соли желчных кислот. Кроме того, для разрушения камней и их естественного выведения используется часто ударно-волновая терапия.

Лечение и диета при обострении калькулёзного холецистита

Острое лечение хронического калькулезного холецистита подразумевает немедленную госпитализацию больного. В хирургическом стационаре он получает следующие средства:

• спазмолитики;
• антибиотики;
• дезинтоксикационные препараты;
• противорвотное;
• холинолитики.

После того, как состояние придет в стабильность, наступает момент, когда необходимо провести хирургическое вмешательство. Понимается под этой процедурой проведение холецистэктомии – полное удаление желчного пузыря, а вместе с ним и конкрементов. Звучит страшно, однако, медицина не стоит на месте. Сегодня вместо серьезной полостной операции больным проводят так называемую лапароскопическую холицестэктомию.

В отличие от лапаротомии (рассечения брюшной стенки) она во много раз менее травматична. На животе делают несколько разрезов, через которые затем пускают в брюшную полость газ:

• углекислый;
• или окись азота.

Затем внутрь запускаются трубки–троакары, с помощью которых сохраняется герметичность брюшной полости, а также хирургические инструменты. Производится осмотр внутренностей, выделение желчного пузыря из ложа печени и его удаление. Повторный осмотр завершает окончание операции.

Обратите внимание! Малоинвазивная операция не всегда может быть проведена, в некоторых ситуациях требуется холецистэктомия открытая, например, при особенно осложненных формах холецистита.

Подведем итоги

После устранения болезни без удаления желчного пузыря необходимо устранить все факторы, которые влияли на образование камней в желчном пузыре, это относится, в том числе и к питанию и к заболеваниям внутренних органов, которые могут спровоцировать повторное возникновение болезни.

Калькулезный холецистит — одна из наиболее распространённых болезней

Следует принимать по назначению медикаменты, прописанные лечащим врачом, пить аптечные травяные сборы. При наличии лишнего лучше всего нацелиться на похудение, при этом не переставая есть достаточное количество пищи и не перенапрягаться в спортивном зале. Будет достаточно умеренно питаться и аккуратно делать зарядку.

Современная медицина позволяет производить оперативное вмешательство в ход болезни, тем самым избегая каких-либо серьезных осложнений.

Калькулезный холецистит – воспаление стенки желчного пузыря, сопровождающееся образованием желчных конкрементов. Это заболевание чаще встречается у женщин. Предрасполагающими факторами могут быть эндокринные заболевания, климактерический синдром, низкая физическая активность, неправильное питание и другие.

В патогенезе каменного холецистита выделяют три основополагающих звена:

• замедление оттока желчи из желчных путей,
• нарушение реологических и физико-химических свойств желчи;
• повреждение стенки органа.

С одной стороны, хронический холецистит сам по себе способствует образованию желчных конкрементов. С другой, воспаление может развиться на фоне уже существующей желчекаменной болезни (ЖКБ). Рассмотрим основные признаки калькулезного холецистита и способы лечения болезни.

Симптоматика каменного холецистита

Обострение заболевания могут спровоцировать употребление жирной и острой пищи, алкоголя, переохлаждение, чрезмерная физическая нагрузка, а иногда оно возникает без видимых причин. Как и для других видов воспаления желчного пузыря, для хронического калькулезного холецистита главным симптомом служит боль в животе. Она обычно носит тупой, тянущий или ноющий характер и в большинстве случаев локализуется в зоне правого подреберья. 20-30% больных беспокоят боли в зоне эпигастрия или болевой синдром не имеет четкой локализации.

Характерна иррадиация боли в правую поясничную область, плечо, под лопатку и боковую поверхность шеи справа. Отличительная особенность калькулезного холецистита — возникновение так называемой желчной колики. Это состояние характеризуется внезапно возникающей острой схваткообразной болью под правым ребром. Каменный холецистит часто протекает латентно, и его первым признаком становится печеночная колика.

Желчная колика возникает в результате закупорки желчного протока конкрементами

Вообще, воспаление пузыря на фоне ЖКБ имеет большее разнообразие клинических проявлений, чем бескаменная форма заболевания. Так, для калькулезного холецистита характерны симптомы желтухи и интоксикации организма желчными кислотами. Кожа, склеры, слизистые оболочки приобретают желтоватый оттенок. Больные часто предъявляют жалобы на кожный зуд, а при осмотре на коже можно заметить следы расчесов. При значительном нарушении оттока желчи моча становится темной, а кал, наоборот, обесцвечивается. К проявлениям желчной интоксикации относят:

• низкое артериальное давление,
• урежение сердечных сокращений,
• раздражительность, частую смену настроения,
• головную боль,
• нарушения сна (днем больные сонливы, а ночью их мучает бессонница).

В результате недостаточного поступления желчи в 12-перстную кишку нарушается процесс пищеварения, что проявляется диспепсическими симптомами:

• неустойчивым стулом;
• тошнотой;
• отрыжкой;
• металлическим или горьким привкусом, сухостью во рту.

Когда желчный пузырь резко опорожняется, возможны изжога, рвота желчью. Подробнее о проявлениях и профилактике заболевания можно узнать из видео в конце статьи.

Осложнения каменного холецистита

Среди осложнений калькулезного холецистита наиболее значимыми являются:

• холедохолитиаз (закупорка конкрементами общего желчного протока);
• стеноз фатерова сосочка;
• или панкреатит;
• реактивный холангит, гепатит;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• эмпиема и перфорация желчного пузыря;

Важно: чтобы избежать серьезных осложнений, необходимо обратиться к врачу при первых же признаках воспаления.

Лечение калькулезного холецистита

При диагнозе хронический калькулезный холецистит лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. Выбор метода зависит от выраженности симптомов, частоты обострений, состава, размера и количества конкрементов, а также от наличия осложнений.

Консервативное лечение

Безоперационное лечение включает в себя:

• соблюдение ,
• медикаментозные средства.

Можно употреблять тушеные и отварные овощи, крупы, нежирную птицу (курицу), говядину, яичные белки. Нельзя пить алкоголь, газированную воду. В целом количество выпиваемой жидкости за сутки должно быть не менее полутора литров, иначе густая желчь будет застаиваться. Одним из главных принципов питания является дробность: есть надо не менее 5-6 раз в сутки, но при этом не переедать.

Из лекарственных препаратов врач может назначить спазмолитики, гепатопротекторы, фитопрепараты, ферменты, антибиотики (если присоединилась инфекция). При калькулезном холецистите лечение без операции возможно, если камни имеют небольшие размеры (до 15 мм) и состоят из холестерина. Для их растворения используют препараты желчных кислот. Другое важное условие консервативного лечения – нормальная моторная активность желчного пузыря. Если эти нюансы не учесть, то литолитическая терапия может ухудшить состояние пациента и даже привести к осложнениям.

Важно: при холецистите на фоне желчнокаменной болезни противопоказаны любые желчегонные препараты, так как они могут вызвать закупорку пузыря и развитие опасных осложнений.

Способы хирургического лечения

Довольно часто у пациентов с калькулезным холециститом лечение проводится оперативным путем. Суть операции обычно заключается в холецистэктомии – удалении желчного пузыря вместе с находящимися в нем конкрементами. В зависимости от клинической ситуации доступ может быть лапароскопическим и лапаротомическим. Чаще всего проводят лапароскопию как менее травматичный способ вмешательства.

Если возникают осложнения ЖКБ или хронического калькулезного холецистита, прибегают к открытой лапаротомии. Вскрытие брюшной полости также показано при резкой деформации пузыря, наличии спаек с окружающими органами. Указанные операции проводятся под общей анестезией.

Существуют и малоинвазивные вмешательства, которые заключаются в измельчении конкрементов и последующем их удалении. Камни разрушают направленным ультразвуком, лазером или с помощью специальной петли.

Диета после холецистэктомии

Прооперированным по поводу калькулезного холецистита больным назначается диета после операции. В отсутствие желчного пузыря, который служит физиологическим резервуаром, необходима частая разгрузка желчных путей. Поэтому пациент в течение всей дальнейшей жизни вынужден соблюдать дробное питание. В противном случае камни могут образовываться вновь в культе пузыря или в самих ходах. Приемы пищи должны быть не реже 5-6 раз в сутки.

После холецистэктомии наблюдается дефицит желчных кислот, ответственных за переваривание жиров. Поэтому из меню необходимо исключить свиное сало, бараний и говяжий жир. Употребление жирных молочных продуктов и сливочного масла следует ограничить. Чтобы возместить недостаток липидов, в рацион включают больше растительного масла. Им можно заправлять каши, салаты, овощные пюре.