Определение центрального соотношения челюстей при полной потере зубов. Отливка моделей и изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВОСКОВЫХ БАЗИСОВ С ОККЛЮЗИОННЫМИ ВАЛИКАМИ

Для определения центральной окклюзии необходимо на гипсовых моделях челюстей изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками из воска. Пластинку зуботехнического воска равномерно разогревают только с одной стороны над пламенем горелки или над электрической плиткой. Размягченную пластинку накладывают на гипсовую модель челюсти ненагретой стороной и большим пальцем прижимают ее к небной поверхности модели и к беззубым участкам альвеолярного отростка, стараясь не продавить и не истончить ее.

Формирование воскового базиса начинают на гипсовой модели верхней челюсти с глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный отросток и заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимая воск к переходной складке. На моделинижней челюсти формируют восковой базис сначала с язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярнойповерхности. Разогретым шпателем обрезают воск по границе будущего протеза, отмеченной карандашом на модели (рис. 123, а). Во избежание деформации воскового базиса при температуре полости рта его укрепляют проволокой. Проволоку из алюминия выгибают по передним и боковым участкам небной поверхности, разогревают и вводят в восковой базис, дополнительно укрепляя ее разогретым воском (рис. 123, б). Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Валики изготавливают из пластинки зуботехнического воска, разогретой над пламенем с обеих сторон и скатанной. Более экономным по времени и материалу является способ отливки заготовок окклюзионных валиков по стандартной форме из остатков воска. Валики шириной 1 см и высотой 1-1,5 см накладывают на восковой базис по центру альвеолярного отростка в участках отсутствующих зубов и приклеивают их к базису на всем протяжении расплавленным воском. Валики должны быть шире оставшихся зубов и вровень с ними. Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом на концах.

Для определения центральной окклюзии врач приклеивает к валикам разогретую полоску воска, снимает восковые базисы с окклюзионными валиками с гипсовых моделей и вводит их в полость рта больного. При смыкании челюстей на размягченном окклюзионном валике остаются отпечатки зубов-антагонистов. При отсутствии передних зубов на окклюзионных валиках врач должен отметить срединную линию (косметический центр), линию улыбки и линию клыков для подбора и постановки переднихзубов. После определения центральной окклюзии и нанесения ориентиров врач вынимает восковые базисы

Рис. 123. Этапы изготовления из воска базисов с окклюзионными валиками. Объяснение в тексте.

Рис. 124. Составление моделей в положении центральной окклюзии. Объяснение в тексте.

из полости рта, накладывает их на гипсовыемодели челюстей и соответственно отпечаткам зубов-антагонистов на окклюзионных валиках составляет модели в положении центральной окклюзии. Во избежание ошибки в определении центральной окклюзии врач в полости рта больного проверяет плотность контакта между окклюзионными валиками и между сохранившимися антагонистами. В таком состоянии модели укрепляют между собой и передают в лабораторию. В зуботехнической лаборатории зубной техник может составить и скрепить модели между собой по отпечаткам зубов на восковом валике в положении определенной врачом центральной окклюзии с помощью палочек (рис. 124).

103.Определите центральную окклюзию при частичной потере зубов, используя восковые базисы с окклюзионными валиками (прикус фиксированный).
Получение центральной окклюзии при замещении небольшого количества отсутствующих зубов нетрудно и не всегда требует приготовления восковых шаблонов с прикусными валиками. Для этого достаточно иметь гипсовые модели обеих челюстей с тремя парами антагонирующих зубов, расположенных по треугольнику; по контактным точкам жевательных поверхностей и режущих краев передних зубов модели устанавливаются в правильном положении центральной окклюзии.
Во втором случае центральную окклюзию определяют при помощи восковых шаблонов с прикусными валиками.
Шаблоны с прикусными валиками приготовляют по гипсовым моделям для одной челюсти или же для обеих, в зависимости от клинических условий, и заполняют восковыми валиками все промежутки между оставшимися зубами. После введения шаблонов в полость рта валики подрезают до полного контакта естественных зубов обеих челюстей. С валиков срезают тонкий слой воска, затем разогревают полоску воска и прикрепляют ее к твердым прикусным валикам.
При сомкнутых челюстях в центральной окклюзии на валиках останутся отпечатки зубов, не имеющих антагонистов. По этим отпечаткам модели с восковыми шаблонами могут быть составлены в центральной окклюзии уже вне полости рта. Если оставшиеся зубы расположены во фронтальной области или же только на одной стороне челюсти, то для установки моделей с прикусными валиками в центральной окклюзии необходимо на верхнем валике сделать нарезки клиновидной формы, а к нижнему валику после снятия тонкого слоя воска прикрепить разогретую восковую пластинку. Этот разогретый воск после смыкания челюстей в окклюзионном положении образует выступы соответственно бороздкам на верхнем валике. Контролем правильного смыкания окклюзионных валиков во II группе является смыкание естественных зубов антагонистов в центральной окклюзии.
При отсутствии антагонистов определение центральной окклюзии несколько сложнее. В этих случаях необходимо восстановить все моменты, определяющие центральную окклюзию - высоту прикуса и мезио-дистальное отношение нижней челюсти к верхней.

Высота прикуса - это расстояние между альвеолярными отростками, занимаемое раньше естественными зубами при сомкнутых челюстях.

С потерей большого количества зубов неизбежны искажения в окклюзии, которые ведут к нарушению нормальной функции жевательного аппарата . Положение оставшихся зубов, не имеющих антагонистов, может измениться; они могут смещаться за пределы окклюзионной поверхности и часто достигают противоположного альвеолярного отростка. Такое изменение в положении зубов ведет к сближению челюстей, т. е. к сниженному прикусу. При сниженном прикусе постановка искусственных зубов сильно затрудняется, а иногда становится невозможной вследствие полного отсутствия промежутка между альвеолярными отростками обеих челюстей. Кроме того, сниженный прикус ведет к изменению положения суставных головок в суставных впадинах. Они больше продвигаются назад к барабанной пластинке (planum timpanicum), и давление на последнюю увеличивается. Такое положение суставных головок может вызвать патологическое состояние в органах слуха.

Благодаря наличию зубов шаблоны с валиками не сдвигаются при смыкании челюстей, и проведение этапов по восстановлению центральной окклюзии значительно проще и легче, чем при беззубой полости рта. В первых двух группах имелось не меньше одной пары антагонирующих зубов, и больной имел свою высоту прикуса. В третьей группе нужно определить высоту и мезио-дистальное положение нижней челюсти к верхней.

104.Поставьте искусственные зубы на в/челюсти при ортогнатическом соотношении беззубых челюстей.

Рис. 135. Виды постановки зубов.

а - с приточкой к десне; б - на искусственной десне.

Подобрав искусственные зубы, подготавливают гипсовую модель для их постановки. Для этого делают восковой базис, границы которого несколько шире границ протеза, отмеченных на модели, чтобы можно было приклеить восковой базис к модели без нарушения протезного ложа. Восковой базис укрепляют проволочной дугой, расплавленным воском приклеивают к базису восковой валиктолщиной 3-4 мм, чтобы наружный его край находился на уровне середины альвеолярного гребня. В восковой базис устанавливают кламмеры и приступают к постановке зубов.

Начинают с передних зубов. Если альвеолярный отросток выражен хорошо, то зубы пришлифовывают, притачивают к альвеолярному отростку так, чтобы создать впечатлениеестественных. Такая постановка называется постановкой с приточкой (рис. 135, о). Плотно к десне могут быть пришлифованы и первые премоляры верхней челюсти. Подобная постановка отвечает эстетическим требованиям. При значительной атрофии или дефекте альвеолярного отростка передние зубы приходится ставить на искусственной десне, что проще и не так трудоемко, но, как правило, менее эстетично (рис. 135,6). Искусственному зубу вначале придают нужную ширину, потом припасовывают его к десне и в последнюю очередь притачивают к антагонистам для плотного контакта без повышения прикуса. Притачивание искусственного зуба производится на шлифмоторе карборундовыми камнями, а при незначительной приточке - фрезами, карборундовыми камнями, алмазными кругами или фасонными головками при помощи бормашины. При работе на шлифмоторе необходимо прочно удерживать зуб большими и указательными пальцами обеих рук, чтобы обрабатываемая поверхность была хорошо видна. Нагретым зуботехническим шпателем размягчают восковой валик и прикрепляют к нему центральные, потом боковые резцы, клыки и т. д.

Искусственные жевательные зубы ставят на искусственной десне, тщательно притачивая жевательную поверхность к антагонистам. Бугорки жевательных поверхностей искусственных зубов должны входить в соответствующие углубления антагонистов.

Постановка фарфоровых зубов требует значительно большей осторожности, следует притачивать их прерывисто и без нажима, не доводя зуб до «свечения», что чревато образованием трещин и дальнейшим переломом. Крампоны необходимо защищать от сошлифовки, иначе они не удержат зуб в базисе протеза (рис. 136). Каждый приточенный зуб приклеивают к восковому валику соответственно середине альвеолярного отростка.

После постановки зубов и тщательной проверки их контакта с антагонистами удаляют излишки воска из промежутков между зубами, очищают зубы до уровня шейки, моделируют восковой базис и искусственную десну. Отмоделированный базис вместе с зубами и кламмерами должен легко сниматься с модели. В таком виде восковую композицию протеза на модели в окклюдаторе из гипса передают врачу для проверки конструкции. После проверки и исправления отмеченных недостатков конструкции протеза окклюдатор с моделями возвращают в зуботехническую лабораторию. Зубной техник приклеивает горячим воском краяискусственной десны к модели. При неравномерной толщине воскового базиса его надрезают подогретым шпателем вдоль всех искусственных зубов, удаляют восковую небную пластинку вместе с проволокой и заменяют новой разогретой пластинкой стандартного зуботехнического воска, после чего тщательно очищают от воска вестибулярные поверхности зубов и окончательно моделируют базис. На нижней челюсти базисную пластинку из воска не меняют, ограничиваясь удалением проволоки и окончательным моделированием протеза. Протез нижней чеюсти для большей прочности должен быть толще верхнего примерно на 1 мм и достигать в среднем толщины 2,0-2,5 мм.

105.Поставьте искусственные зубы на н/челюсти при ортогнатическом соотношении беззубых челюстей.

Постановка искусственных зубов нижней челюсти с учетом линии смыкания губ и ретромолярных бугорков создает окклюзионную плоскость, обеспечивающую равномерное распределение жевательной нагрузки.

Если вам интересны все самые свежие it новости, посетите towave.ru. toWave - это ежедневно обновляемый интернет ресурс про социальные сети, SMM и SMO направления в маркетинге.

При постановке нижних зубов по центру альвеолярного отростка создается зубная дуга с благоприятными условиями для контакта зубов-антагонистов. Создание кривой Spee и Wilson способствует свободному скольжению нижней челюсти.

После примерки восковой постановки зубов в полости рта пациента начинается изготовление каркаса протеза , который обычно отливают или сваривают лазером. Силиконовый валик, изготовленный перед постановкой зубов в воске, обеспечивает зубного техника необходимой информацией по изготовлению каркаса протеза.

С помощью этого валика можно оценить наличие места между зубом и ортопедическим соединительным элементом каркаса. Расстояние от нижней поверхности каркаса до десны должно быть минимум 2-3 мм.

При меньшем расстоянии будет затруднена гигиена полости рта. Хорошие условия для проведения гигиенических мероприятий создаются при оформлении нижней стороны каркаса в выпуклой форме и при небольшой щечно-язычной протяженности.

106.Нарисуйте границы базиса полного съемного протеза на гипсовой модели в/челюсти.

Укорочение или удлинение границ ведет к серьезным осложнениям: образуются пролежни, нарушается присасываемость, снижается жевательная эффективность, а часто исключается возможность пользования протезом. Вот почему необходимо наметить на гипсовых моделях границы будущего протеза и точно придерживаться их. Границы формируют так, чтобы они совпадали с клапанной зоной на всем протяжении.

Граница базиса протеза для верхней челюсти. С вестибулярной стороны граница доходит до подвижной слизистой оболочки. Спереди верхняя губная уздечка при ее оттягивании не должна касаться краев базиса, в противном случае она будет травмироваться, а базис сдвигается с протезного ложа.

На боковых участках граница базиса проходит на уровне переходных складок. Дистально базис перекрывает челюстные бугры до крыловидно-челюстного тяжа, идущего от дистальной поверхности челюстного бугра верхней челюсти и прикрепляющегося к позадимолярной области нижней челюсти. При надавливании базисом на эту складку возникает сильная боль. От бугров граница базиса проходит по клапанной зоне (область перехода твердого неба в мягкое, так называемая линия А).

107.Нарисуйте границы базиса полного съемного протеза на гипсовой модели н/челюсти.

Граница базиса протеза для нижней челюсти. С вестибулярной стороны границей базиса является нижняя губная уздечка, с боков - место прикрепления боковых переходных складок. Дальше граница перекрывает нижнечелюстной бугорок и доходит с язычной стороны до челюстно-подъязычной линии правой и левой стороны, в передней области с язычной стороны - до прикрепления язычной уздечки.
Отклонение от этих границ вызывает необходимость коррекций протеза. Они заключаются в удлинении или укорочении границ базиса протеза для нижней челюсти и создании периферического клапана.

Изготовление базиса протеза из пластмассы
По гипсовой модели обжимают размягченную пластинку воска. Ее подрезают по границам будущего протеза (границу очерчивает карандашом врач). Если требуется, то производят моделировку края восковой композиции базиса протеза. Затем производят гипсовку в кювету модели с восковой композицией базиса и последующую формовку к полимеризацию пластмассы. После полимеризации следует охладить кювету, удалить из нее базис и обработать его шаберами, напильниками и наждачной бумагой (базис полировать не следует). Готовый базис проверяет врач во рту и корригирует. Этот способ имеет ряд преимуществ. Посредством твердых базисов из пластмассы достигается лучшая фиксация протезов. Определение центральной окклюзии на твердых базисах дает минимум ошибок. Гипсовая модель не портится во время работы, так как на ней готовят и полимеризуют базис из пластмассы лишь во время первого этапа работы. Все эти особенности убеждают в целесообразности применения твердых базисов из пластмасс при протезировании беззубых челюстей.

Основная задача, стоящая перед врачами на этом клиническом этапе, заключается в правильном определении положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, что и обеспечивает функциональный и эстетический оптимум протезирования как восстановительного и лечебного мероприятия. Основными операционными элементами, направленными на достижение этой цели, являются:

• 1) подготовка гипсовых моделей челюстей;
• 2) определение высоты нижнего отдела лица;
• 3) определение окклюзионной плоскости;
• 4) фиксация центрального соотношения челюстей.

1. Подготовка гипсовых моделей челюстей заключается в нанесении на нее основных ведущих линий и очерчивании контуров некоторых относительно постоянных (мало подверженных атрофии) анатомических образований.

Подобная подготовка предназначена для целенаправленного моделирования окклюзионных валиков, а в последующем и для предварительной статической постановки искусственных зубов, осуществляемых техником-лаборантом. Мягким простым карандашом отмечают следующие анатомические образования: резцовый сосочек, небные ямки, торус, верхнечелюстные бугры, гребень альвеолярного отростка, а при его атрофии - гребень челюсти. Далее с помощью гибкой миллиметровой линейки проводят среднюю линию, проходящую соответственно небному шву, середине резцового сосочка и между небными ямками. Средняя линия должна быть продолжена на цоколь модели спереди и сзади (рис. 28, а, б).

Гипсовую модель нижней челюсти подготавливают аналогичным образом. Очерчивают контуры челюстно-подъязычного гребня и нижнечелюстного слизистого бугорка, отмечают проекцию середины гребня альвеолярного отростка или челюсти. Далее проводят среднюю линию нижней челюсти; спереди на модели она проходит через проекцию нижнечелюстной ости, сзади - соответственно середине расстояния между позадимолярными бугорками. Затем среднюю линию спереди и сзади продлевают на цоколь модели.

Гипсовую модель срезают таким образом, чтобы ее задний край находился перпендикулярно к оси симметрии, но так, чтобы нижнечелюстные бугорки во избежание отломов края модели проецировались на достаточно широкую и прочную площадку гипса. Помимо оси симметрии, на модели нижней челюсти целесообразно нанести еще две линии, соответствующие сторонам треугольника Паунда,

Конструирование базисов с окклюзионными валиками . Базисы с окклюзионными валиками служат для фиксации с их помощью центрального соотношения челюстей. Базисы обычно готовят из прочного воска, из шеллака или пластмассы. Жесткие базисы, несомненно, предпочтительнее, так как они более устойчивы и не подвергаются деформации при температуре полости рта. Жесткие базисы показаны при значительной атрофии нижней челюсти, а также в тех случаях, когда для постановки зубов используют фонетические пробы. Края базисов должны точно соответствовать границам протезного поля.

Окклюзионные валики обычно готовят из прочного воска и моделируют в соответствии с формой челюсти (квадратной, округлой или треугольной). Передний участок верхнего валика должен быть расположен на расстоянии 8±2 мм кпереди от центра резцового сосочка. Его ширина здесь не должна превышать 3 мм. На уровне скулового отростка ширина валика увеличивается до 8-10 мм, затем кзади сходит на нет и закругляется. Заканчивается окклюзионный валик на расстоянии 5 мм от середины верхнечелюстного бугра. Высота валика должна быть равна в среднем 22 мм (исходной для измерения является уздечка губы). Нижний окклюзионный валик формируют соответственно середине альвеолярного гребня или ориентируясь на треугольник Паунда, если имеется полная атрофия альвеолярного отростка. Внутренний, язычный край валика не должен заходить за пределы челюстно-подъязычного гребня. Высота верхнего валика от уровня уздечки нижней губы составляет в среднем 18 мм. Предварительную лабораторную ориентацию гипсовой модели верхней челюсти, нанесение круговой линии по отношению к средней оси проводит техник, что позволяет ему более точно смоделировать уровень верхнего окклюзионного валика, а также обеспечить симметрию постановки зубов в вертикальной плоскости.

Методика . Средние линии гибкой линейки и модели совмещаются. Линейку помещают в передней цокольной зоне модели и сгибают по ее контурам на всем протяжении до проекции верхне-челюстных бугров. Линейку прикрепляют с помощью воска к гипсовой модели и затем на цоколе модели по верхнему краю линейки наносят круговую линию (при монтировании в средней артикуляртор или окклюдатор круговая линия на модели должна быть параллельной верхней или нижней дуге прибора).

Нанесение поперечной линии клыков проводят следующим образом. Очерчивают контуры резцового сосочка и через его середину поперек модели проводят линию. Место пересечения поперечной линии с альвеолярным отростком должно соответствовать вершине клыка. Расстояние от середины резцового сосочка до губной поверхности центральных резцов должно составлять 8±2 мм.

Лабораторный метод определения длины и ширины зубов . Определение ширины 6 фронтальных зубов производят следующим образом: измеряют расстояние между линиями клыков (окклюзионный валик предварительно удаляют). Учитывая то, что линия клыков проходит через середину этих зубов, вносят поправку, прибавляя к полученной величине измерения 5 мм.

Определение длины верхних фронтальных зубов осуществляют, измеряя расстояние между отметкой линии улыбки и краем валика.

Определение межальвеолярных соотношений . Предварительно карандашом отмечают середину гребней верхней и нижней челюсти. Линейку перемещают в пространстве между моделями в области первых моляров и измеряют межальвеолярный угол сначала с одной, а затем с другой стороны моделей (рис. 29). Если угол межальвеолярных соотношений равен или больше 80°. постановку зубов производят по ортогнатическому типу, если меньше 80° - показана обратная или смешанная постановка зубов.

2. Определение высоты нижнего отдела лица . Высота прикуса больного существенным образом влияет на внешний вид его лица. Наилучший эстетический и функциональный эффект протезирования достигается при оптимальном установлении высоты нижнего отдела лица. Антропометрический метод определения высоты прикуса основан на данных о пропорциональности отдельных частей лица.

Высота нижнего отдела устанавливалась согласно этому методу с помощью циркуля золотого сечения Герингера, а также метода Водсворта - Уайта. Однако, как показали проверки этих методов, деление лица на 3 части или измерение при помощи циркуля золотого сечения не является точным. Согласно Г. Г. Насибулина, эти методы дают правильный ответ лишь в 10-15% случаев.

Результаты вычислений, полученные В. Б. Курляндским, дали значительные колебания в измерениях высоты прикуса - от 2-3 до 17 мм, на основании чего он утверждает, что с помощью антропометрического метода нельзя получить не только точную, но даже и приблизительную высоту нижнего отдела лица. По этой причине в клинике ортопедической стоматологии обычно пользуются антропометрическим методом только в сочетании с анатомо-физиологическим способом, обеспечивающим относительное постоянство исходных для измерений точек на лице человека.

Определение высоты нижнего отдела лица указанным способом производится с помощью базисов с окклюзионными валиками, при физиологическом покое мышц лица. Для этого у больного на лице измеряют расстояние от подносовой точки до подбородочной точки. Сопоставляя высоту нижней части лица в состоянии физиологического покоя мышц с искомой высотой, устанавливают величину межокклюзионного промежутка покоя МОПП. Согласно работам А. Н. Губской, она равна 2-3 мм, В. Ю. Курляндского - 2-4 мм; И. М. Оксмана - 1-2 мм. Средняя, ориентировочная, его величина должна составлять 2-4 мм. Более точная индивидуальная величина межокклюзионного Промежутка покоя, а следовательно, и высота нижнего отдела лица, может быть установлена так, как это указано ниже.

Как известно, установление физиологического относительного покоя у больного - положения, исходного для определения высоты нижнего отдела лица, и межокклюзионного промежутка покоя представляет значительные трудности.

Landa справедливо отмечает, что такой покой означает прежде всего «эмоционально-психическое спокойствие» человека. Подобное состояние в условиях стоматологического кабинета естественно получить трудно. Тем не менее терпеливая и тактичная предварительная подготовка больного, разъяснение задач и требований, стоящих перед врачом и пациентом, приводят к желаемым результатам. Немаловажным для достижения относительного покоя мышц является наличие в полости рта больного привычных для него протезов, по этой причине физиологический покой следует определять при нахождении во рту протезов. Расслабление мышц можно получить также при их утомлении.

Главным и определяющим при восстановлении вертикального размера лица и соответственно межокклюзионного промежутка должны явиться данные, полученные с помошью функциональных проб, основанных, в частности, на знании особенностей речевой артикуляции. Исходя из этого, мы подчеркиваем важность использования при определении центральной окклюзии фонетических проб (речевая функция) и акта глотания, т. е. функций наиболее хорошо сохраняющихся вне зависимости от того, сохранились у больного зубы или они отсутствуют.

Межокклюзионный промежуток определяется врожденным эндогенным постоянством положения покоя и необходим не только для свободы глотания, но и свободы жевания, дыхания и речи. На величину межокклюзионного промежутка влияет положение головы: если голова наклонена назад, межокклюзионный промежуток делается большим, вперед - меньшим.

При вдохе межокклюзионный промежуток уменьшается, при напряжении человека он может полностью исчезнуть. Отсутствовать межокклюзионный промежуток покоя при наличии зубов может также и у больных со спастическим бруксизмом.

Из сказанного следует, что при определении физиологического покоя голова пациента должна находиться строго вертикально, а сам больной - в спокойном расслабленном состоянии.

Величина межокклюзионного промежутка покоя зависит также от вида прикуса, бывшего у больного. Согласно данным Ricketts, его величина при ортогнатическом прикусе равна 1-2 мм, при прямом- 1 мм, при глубоком в среднем - 6-8 мм.

При восстановлении прикуса и определении межокклюзионного промежутка должно быть предусмотрено образование оптимального разговорного пространства, которое определяется произношением буквы «С» или же набора слов и фраз и большой повторяемостью этого звука.

Определение межокклюзионного промежутка с помощью фонетических проб проводится следующим образом. После предварительного определения высоты центральной окклюзии общепринятым методом сопоставления с высотой нижней части лица в положении физиологического покоя мышц больному предлагают медленно произнести фразу, где часто повторяется буква «С». Например: «сколько стоит сено?» При произношении буквы «С» врач наблюдает степень сближения верхнего и нижнего валиков. Одновременно на лице, подбородке и у основания носа делают две отметки - точки в состоянии покоя мышц и при произнесении фонемы «С». Расстояние между двумя точками - необходимый для свободной речевой функции межокклюзионный речевой промежуток - МОРП.

Для молодых пациентов из эстетических соображений контакт валиков возможен (но лишь очень легкий); у более пожилых при произнесении буквы С промежуток между валиками должен быть равен не менее 2 мм.

Величину межокклюзионного промежутка можно установить также и другим способом. На восковой валик в зоне клыка кладут столбик хорошо разогретого воска и проделывают фонетические пробы. Толщина сплюснутого во время разговора воска и является необходимым межокклюзионным промежутком.

Наблюдения за больными при использовании фонетических проб показали, что величина межокклюзионного промежутка, необходимого для полноценного воспроизведения фонем, а вместе с тем и для осуществления нормальной речевой функции не должна быть стандартной. Следует отметить, что амплитуда движений нижней челюсти во время речи у людей может быть различной. Некоторые люди говорят почти со сжатыми губами, у других рот в процессе разговора открывается в большей или меньшей степени.

Надо полагать, что для определения величины межокклюзионного промежутка следует также учесть и положение языка во время речи. Так, у некоторых больных мы наблюдали во время речи чрезмерное выдвижение языка вперед. Устранить эту привычку в пожилом возрасте не удается, но учитывать в целях улучшения стабилизации полных протезов необходимо. В подобных случаях значительно увеличить межокклюзионный промежуток обычно не позволяют требования эстетического характера. Поэтому необходимое пространство для беспрепятственного функционирования языка во время речи следует создавать путем наклона верхних и нижних фронтальных зубов вперед, а также увеличением горизонтального перекрытия.

Из приведенных наблюдений следует, что величина межокклюзионного промежутка зависит от целого ряда факторов и является индивидуальной для каждого человека.

Лабиометрия (измерение длины губы) . Для изучения взаимозависимости между типом лица, высотой центральной окклюзии, величиной межокклюзионного промежутка, а также длиной и формой верхней губы нами было обследовано 67 больных в возрасте 56-80 лет, у которых отсутствовали все или почти все зубы, и 100 человек с интактными зубными рядами.

Длину верхней губы измеряли в состоянии физиологического покоя специальным прибором с миллиметровыми делениями - лабиометром (рис. 30). Основание линейки (упор) подводили к резцовому сосочку, участку верхней челюсти, соответствующему расположению десневого края центральных резцов. Далее производили измерение расстояния между резцовым сосочком и нижним краем верхней губы.

Для того чтобы исходные условия были одинаковыми, измерения производили у больных с одинаковой степенью (II) атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. В результате измерений мы выделили 3 типа верхней губы: короткую - длиной 5-7 мм, среднюю - 8-14 мм и длинную - 15-22 мм.

Согласно нашим наблюдениям, тип верхней губы, как правило, соответствует типу лица. Длинный тип губы обычно имеют больные узколицые, средний тип - среднелицые, короткая губа наблюдается у широколицых пациентов.

Как известно, во время разговора и при улыбке зубы видны в большей или меньшей степени из-под губы, что зависит от длины губы, тонуса круговой мышцы рта, а также от величины альвеолярного отростка и зубов. Изучение особенностей губы, измерение длины и сопоставление ее с уровнем расположения передних зубов, проведенные на больных с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом, позволили прийти к заключению, что при средней длине губы края зубов находятся на одном уровне с поверхностью смыкания губы или несколько ниже ее и бывают видны во время разговора и улыбки; при короткой губе зубы в большей или меньшей степени видны из-под губы; при длинной губе зубы не видны во время разговора, а иногда и при улыбке.

Полученные сведения суммированы в табл. 3.

Однако следует при определении типа губы учитывать степень атрофии альвеолярного отростка, так как этот процесс в значительной мере нарушает исходные взаимоотношения и пропорции структур лица.

Поэтому при обследовании больных с выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти следует сделать поправку к полученным данным. Например, если при измерении длины верхней губы была получена величина 8 мм, а атрофия альвеолярного отростка имеется III степени, нужно сделать поправку «вверх» и определить данный тип губы как короткий.

При повышенном тонусе верхней губы и привычке больного обнажать верхние зубы уровень зубов следует делать несколько выше, чтобы получить больший эстетический эффект.

Следует признать, что метод измерения длины верхней губы, лабиометрия, может дать лишь приблизительные данные (как, впрочем, и любые другие антропологические измерения), но наряду с этим она позволяет индивидуализировать постановку зубов в вертикальной плоскости и тем самым способствовать повышению эстетической и фонетической эффективности протезирования. Лабиометрия не исключает необходимости учитывать при постановке передних зубов уровень расположения нижних зубов (по отношению к нижней губе), общую межальвеолярную высоту и величину межокклюзионного промежутка.

Длина верхней губы, в немалой степени зависящая от состояния круговой мышцы рта и ее тонуса, изменяется с возрастом.

Учитывая изложенное, мы подчеркиваем, что лабиометрия может явиться лишь вспомогательным средством и давать лучшие результаты у людей молодого или среднего возраста, недавно потерявших зубы. У пожилых людей прямая зависимость между длиной губы и расположением по отношению к ней зубов сходит на нет.

Изменившиеся с возрастом и в результате подчас длительной адентии анатомические и функциональные условия, характеризующие состояние челюстно-лицевой области и, в частности, новые условия для осуществления функции речи, дыхания, жевания (атрофические процессы в костях, в мышцах, изменение тонуса мышц, гипертрофия языка и прочее) у лиц пожилого возраста, делают неоправданным механическое перенесение закономерностей, наблюдаемых у молодых людей, на больных пожилого и старческого возраста. У таких пациентов величину общего межальвеолярного пространства, а следовательно, и уровни постановки верхних и нижних зубов, следует определять, ориентируясь на данные функциональных методов обследования, в частности, фонетических проб.

3. Определение окклюзионной плоскости . Окклюзионная плоскость является понятием условным, которое введено в практику ортопедической стоматологии для локализации в пространстве черепа функционально и эстетически обусловленного уровня постановки искусственных зубов.

Синонимами этого названия, принятыми в разное время, являются термины «горизонтальная плоскость», «протетическая плоскость», «жевательная плоскость». Наиболее часто употребляемым в практике ортопедической стоматологии являются термин «окклюзионная плоскость», однако заслуживает внимания и термин «жевательная плоскость», в котором подчеркивается функциональная значимость этого пространственного ориентира.

При сомкнутых зубах окклюзионная плоскость проходит спереди на уровне режущих краев нижних центральных резцов, сзади - на уровне вершины клыков и дистальных бугров вторых моляров.

Гизи, исходя из расположения естественных зубов, установил анатомически обоснованные правила постановки искусственных зубов по отношению к окклюзионной плоскости, которые широко применяются в нашей стране. Подобная постановка в достаточной степени оправдала себя при наиболее часто встречающемся варианте строения зубочелюстной системы человека, соответствующем, при наличии зубов, ортогнатическому прикусу.

Правильное установление окклюзионной плоскости имеет важное значение с точки зрения статики протезов. В целях достижения лучшей устойчивости протезов верхней и нижней челюстей ее ориентируют посредине межальвеолярного пространства, с большим или меньшим наклоном в передних и задних отделах в зависимости от конфигурации челюстей.

Для того чтобы уменьшить действие сил, смещающих протез, полезно также приблизить окклюзионную плоскость к той челюсти, где условия для фиксации хуже.

Окклюзионная плоскость может быть оформлена на окклюзионном валике прикусного базиса как верхней челюсти (по носо-ушной и зрачковой горизонталям), так и нижней челюсти (по методу Паунда). Наиболее распространенным способом является, однако, первый из двух названных, он заключается в следующем: на установленном на верхней челюсти прикусном окклюзионном валике шпателем отмечают линию разреза рта. По отмеченной линии срезают воск и моделируют наружную поверхность окклюзионного валика на всем его протяжении в соответствии с овалом лица, устраняя западение губ. Сформированный таким образом валик является ориентиром для расположения искусственных зубов в вестибуло-оральном направлении и в вертикальной плоскости, а также определяет необходимую толщину наружной поверхности базиса протеза. Затем на переднем участке валика в полости рта больного устанавливают линейку. Другую линейку прикладывают к лицу больного соответственно зрачковой линии. Параллельность линеек указывает на правильное оформление окклюзионной плоскости в переднем участке, в противном случае восковой валик с одной из сторон наращивают или укорачивают.

В области жевательных зубов формирование окклюзионной плоскости производят также под контролем двух линеек. Одну устанавливают по носоушной линии (на линии, соединяющей нижний край наружного слухового прохода с нижним краем крыла носа), другую линейку - на боковом участке окклюзионного валика.

Окклюзионная плоскость считается правильно сформированной, если параллельность двух линий достигнута. Помимо линеек, для оформления окклюзионной плоскости может быть использован аппарат Н. И. Ларина, предназначенный специально для этого. Аппарат Н. И. Ларина состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и внеротовых пластинок, служащих для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют шарнирное соединение и могут быть установлены на любую высоту и ширину.

Функциональный метод нахождения уровня окклюзионной поверхности . Предварительно на верхнем окклюзионном валике параллельно носоушной и зрачковой горизонталям устанавливают окклюзионную плоскость. Затем на вестибулярную поверхность окклюзионных валиков, фиксированных в полости рта в положении центрального соотношения челюстей, накладывают с двух сторон валики из гипса, замешанного до нужной консистенции в зависимости от тонуса мышц больного. Помимо гипса, можно использовать какую-либо альгинатную или силиконовую оттискную массу.

Далее больному предлагают сначала с усилием выдвинуть губы вперед, сложив их в виде трубочки, а затем оттянуть углы рта назад. Можно также этот двигательный акт заменить форсированной фонетической пробой, например произнести несколько раз громко слово «кишмиш». В результате на затвердевающих валиках отчетливо оформляются желобки, соответствующие зонам расположения наиболее активных горизонтальных волокон щечной мышцы (рис. 31).

Середина желобка (участки наибольшего углубления) должны соответствовать уровню смыкания зубов.

Сопоставляя зону максимальной активности щечной мышцы с уровнем предварительно оформленной на верхнем восковом валике окклюзионной плоскости (с помощью булавочек, вводимых по ходу середины желобка), корректируют последнюю при ее отклонениях от функционального соответствия.

4. Фиксация центрального соотношения челюстей. При фиксации центрального соотношения челюстей следует учитывать рефлекторную природу этого состояния и исходя из этого придерживаться следующих основных правил:

• 1) больной не должен знать о цели наших мероприятий, так как только неподготовленный человек может выполнять необходимые двигательные акты автоматически, бессознательно и, следовательно, правильно;
• 2) руки врача не должны участвовать в процессе фиксации центрального соотношения челюстей, т. е. нельзя поддерживать базисы с валиками; «вести» челюсть больного к заднему положению, так как это вызывает противодействие;
• 3) базисы должны быть достаточно устойчивые, с правильными функционально оформленными границами и желательно из пластмассы.

Методика . После оформления окклюзионной плоскости и нанесения на нее узких и глубоких насечек в области 4|4 и 6|6 зубов находят описанными способами высоту нижней части лица, соответственно подрезая или наращивая воск на нижнем восковом валике. Добиваться плотного контакта на всем протяжении верхнего и нижнего прикусных валиков не только необязательно, но и нежелательно. Между верхними и нижними восковыми валиками в области жевательных зубов справа и слева (начиная от уровня зубов и кзади) должно быть расстояние не менее 5 мм. Для расслабления жевательной мускулатуры больному предлагают быстро посчитать в течение 2-3 мин. Одновременно врач хорошо разогревает валик из воска, затем быстро накладывает его на боковые участки нижнего прикусного базиса. Следует проследить за тем, чтобы эти размягченные валики были несколько выше переднего участка окклюзионного валика, фиксирующего высоту прикуса (рис.32). Указанное важно по той причине, что больной в этом случае при смыкании челюстей чувствует препятствие прежде всего в задних отделах полости рта и рефлекторно смещает нижнюю челюсть назад.

Далее врач вводит базисы в полость рта больного и просит его проглотить слюну. Прикусные восковые базисы затем охлаждают и переносят на гипсовые модели челюстей. Указанный способ неоднократно воспроизведен нами на практике, и мы убедились в том, что он позволяет во многих случаях избежать передних и боковых смещений нижней челюсти во время фиксации центрального соотношения челюстей.

Однако у определенной группы больных установление и фиксация центрального соотношения челюстей представляют значительные трудности.

Это касается прежде всего тех больных, у которых зубы были потеряны давно, а также тех из них, кто длительное время пользовался протезами со сниженной высотой прикуса. У этих больных устанавливается привычное переднее или боковое положение нижней челюсти. Нередко также у них отмечается большой диапазон смещения нижней челюсти в сагиттальном и трансверзальном направлении. Согласно исследованиям Boss, несовпадение наиболее заднего положения нижней челюсти с привычным наблюдается у 35% больных. При значительных несоответствиях положения нижней челюсти переднего привычного и наиболее «заднего» положения (1-7 мм) лечебную тактику определяют с учетом анамнеза. У больных преклонного возраста, давно потерявших зубы, у которых перестройки прикуса обычно достигнуть не удается, прикус следует фиксировать в среднем соотношении челюстей (между двумя установленными положениями). Постановку фронтальных зубов производят с горизонтальным перекрытием, по величине равным отмеченной разнице положений нижней челюсти, выбирают искусственные зубы с плоскими буграми; пришлифовывают их с целью обеспечения беспрепятственного перехода из одного окклюзионного положения в другое - из переднего в наиболее заднее.

Центральная окклюзия - это положение, с которого нижняя челюсть начинает свой путь и в котором его заканчивает.

Центральная окклюзия - положение функциональное, а не статическое. В течение жизни высота центральной окклюзии меняется и зависит от стертости и наличия жевательных зубов. Состояния эти сочетаются с изменениями в ВНЧС.

Характеризуется центральная окклюзия максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов; мышцы в положении центральной окклюзии развивают максимальную мышечную тягу; в этом положении происходит наиболее эффективное дробление пищи; собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах сокращаются одновременно и равномерно; средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей; суставные головки располагаются на скате суставных бугорков, у их основания.

Л. В. Ильина-Маркосян (1973) ввела понятие о привычной окклюзии, которая характеризуется различными смещениями нижней челюсти. При этих смещениях отсутствует координированная работа жевательной мускулатуры и ВНЧС. Различают еще ретрузивное (крайне заднее положение) нижней челюсти, из которого она не может быть смещена дистально, так как ее смещение ограничивают боковые связки сустава. При ретрузивном положении нижняя челюсть смещается кзади от центральной окклюзии на 0,5-1 мм и в 90% случаев не совпадает с центральной оклюзией.

Перечисленные положения нижней челюсти по отношению к верхней необходимо знать, так как в клинической практике с ними иногда приходится встречаться.

При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как на этом этапе имеются восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды. Определить центральное соотношение челюстей - это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальной.

Все методы определения центрального соотношения челюстей можно разделить на статические и функциональные.

Статические методы. В основу этих методов положен принцип постоянства центрального соотношения челюстей. Это метод Юпитца, который предложил циркуль золотого сечения; метод Ватсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равно расстоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной окклюзии; метод Гизи, который определял высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок.

Все эти методы неточны и в основном дают завышение нижнего отдела лица.

фнвдпвльньБ методы. Габер предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюстей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в положении центральной окклюзии развивают наибольшую мышечную тягу, Габер ориентировался по наибольшим показателям гнатодинамометра. Впереди верхнего воскового валика укрепляли маленький штифт, на восковом валике нижней челюсти - металлическую пластинку с регистрирующим столиком, покрытым тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предлагали производить движения нижней челюсти в стороны до утомления. На столике штифтом очерчивается угол приблизительно 120°. Расположение штифта на вершине угла и будет показывать центральное соотношение челюстей.

Существует внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей, разработанный Б. Т. Черных и С. И. Хмелевским (1973). Суть метода заключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска. При выполнении различных движений нижней челюстью на нижней пластинке, покрытой воском, появляется ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая углубление с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей.

♦ Все перечисленные методы определения центрального соотношения челюстей не нашли широкого применения вследствие неточности определения или сложности выполнения. В повседневной практике пользуются анатомо-физиологическим методом.

Анатомо-физиологинеский метод. Из анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.

Физиологической основой метода определения центрального соотношения челюстей являются положение нижней челюсти в относительном физиологическом покое и тот факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2-3 мм. Физиологический покой - это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами 2-3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены.

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, небный торус, линия середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляются окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Жесткие базисы применяются при сложных анатомических условиях в полости рта.

Восковые базисы должны плотно охватывать модель, края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края восковых базисов не были острыми, в противном случае их сглаживают разогретым шпателем.

Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик должен быть в переднем участке приблизительно 15 см, а в области жевательных зубов 5-7 мм.

В переднем участке верхней челюсти валик должен выступать слегка вперед и по ширине быть 3-4 мм; в боковых участках выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине доходить до 8-10 мм.

Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти должен по периметру и форме соответствовать будущей зубной дуге.

Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы - она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0-15 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости.

от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм (рис. 200).

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником.

При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки - положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачкоь - должны быть параллельны (рис. 201). Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: I 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикаль

ный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер.

Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться и, если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на 1-15 мм, то этот участок необходимо срезать.

Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого одну линейку устанавливают под верхним валиком, а другую - на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также должны быть параллельными. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах. После того как достигнута параллельность поверхностей валика зрачковой и носоушной ли|ниям, его необходимо сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую плоскость. Для этой цели используют аппарат Найша.

Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. В него входят внутриротовая окклюзионная пластинка и внеротовые, служащие для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любую высоту и ширину.

Затем определяют вертикальный размер нижней части лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну - выше, другую - ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда.

предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации время от времени охлаждать в воде.

Следующий этап - припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых участках, поэтому в этой области валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2-3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании. Существует много способов фиксации валиков (скобки, фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т.д.), однако они рассчитаны на врачей с опытом.

Рис. 201. Ориентиры лица для определения и формирования протетической плоскости, а - в переднем участке; б - в области жевательных зубов.

Рис. 200. Положение верхнего окклюзионного валика по отношению к верхней губе (схема). 1 - выше губы; 2 - на уровне губы; 3 - ниже губы.

Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - 5 мм.

Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наружного крыла носа.

Горизонтальную линию проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке и определяют вертикальный размер зуба. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии (рис. 202). При такой расстановке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шейки и искусственная десна.

Если у больного имеются протезы, их используют для правильной ориентации при определении высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое и толщины вестибулярного края.

При большой степени атрофии альвеолярных отростков верхней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов.

Функционально-физиологический метод. Организм человека представляет сложную, постоянно изменяющуюся биологическую.

Рис. 202. Постановка передних зубов по отношению к антропометрическим ориентирам.

систему, регуляция и развитие которой осуществляются по принципу обратной связи.

По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит изменение функциональных возможностей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. Поэтому статические методы, а также методы, которые не способны учесть и отразить в конкретных цифровых величинах те функционально физиологические особенности, которые свойственны зублчелюстной системе в конкретный момент ортопедического лечения, приводят к целому ряду OL бок и снижению качества ортопедической помощи.

Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной системы, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это в свою очередь влечет за собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции всего зубочелюстного аппарата. В связи с этим ортопедическое лечение при беззубых челюстях является одним из серьезнейших и сложных разделов ортопедической стоматологии.

Чем может быть представлен сигнал обратной связи, кото, рый можно было бы зарегистрировать при работе зубочелюстной системы, одним из основных функциональных свойств которой является пережевывание пищи? Естественно, усилием, которое способен развивать весь комплекс мускулатуры. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и других зон полости рта.

Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы способны развивать максимальное усилие, а само устройство, используемое для этой цели, позволяет смоделировать будущие нагрузки на слизистую оболочку и протезное ложе. На основе такого подхода был разработан специальный аппарат определения центральной окклюзии АОЦО с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных факторов с точностью ±0,5 мм.

Аппарат имеет устройство для регистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. Результаты усилий мышц могут фиксироваться в килограммах или быть записаны при помощи самописца на ортограмме. В комплект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия (рис. 203).

Изготовленные жесткие индивидуальные ложки-базисы припасовывают во рту и после укорочения края на 1-2 мм и окантовки ортокором функционально оформляют. На нижней индивидуальной ложке укрепляют параллельно зрачковой линии опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней - специальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект прибора.

Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. Приданном соотношении расстояние между челюстями заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части прибора АОЦО с выходом на самописец и предлагают больному несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Последний не только ограничивает смыкание челюстей, но и балансирует всю систему и передает усилие на протезное ложе.

Зарегистрировав данное усилие, производят замену штифта на меньший размер с промежутком 0,5 мм. Больному вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, когда мышцы способны развивать максимальное усилие. Следует отметить, что как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально уровень развиваемого усилия снизится. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения (рис. 204).

На опорную пластину верхней базисной ложки наносят тонкий слой расплавленного воска и, разместив ложки на челюстях, предлагают больному сжать челюсти и сделать несколько движений нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на опорной площадке верхней челюсти штифт оставит след в виде наконечника стрелы. Вершина этой фигуры будет являться той точкой, в которой челюсти будут находиться в центральном соотношении.

Следующий этап - определение окклюзионной поверхности. Данный этап может осуществляться как традиционными методами, под контролем опорного штифта, так и с помощью воскокарборундовых валиков, которые позволяют добиться максимального эффекта. После укрепления валиков на ложках с опорными площадками, имитатором датчика и штифтом их вводят в полость рта, при этом валики делают такими, чтобы штифт не доходил до верхней опорной площадки на 1,5-2,0 мм. Притирку валиков производят под строгим контролем штифта, при котором невозможно снижение прикуса, а центральное соотношение челюстей легко проконтролировать по расположению штифта в отношении фигуры на опорной площадке верхней челюсти.

С помощью внутриротового устройства целесообразно провести также снятие функциональных слепков под давлением штифта. Это позволит учесть не только податливость слизистой оболочки, но и смоделировать нагрузку на нее в процессе пользования протезом и отразить особенности протезного ложа, возникающие в процессе функции в слепке, а следовательно, и модели, по которой изготавливают протез. Последующие этапы изготовления протезов осуществляют в обычном окклюдаторе или артикуляторе в зависимости от выбранного метода постановки зубов.

Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям определение центрального соотношения челюстей производят с применением устройства, разработанного А. Л. Сапожниковым и М. А. Нападовым. Устройство состоит из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, передняя часть которой плоская, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую поверхность (рис. 205).

Обычным способом оформляют переднюю часть верхнего

кклюзионного валика и, используя ее как участок упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзион: ного валика внутриротовой частью устройства таким образом, чтобы внеротовая часть установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящейся между ними внутриротовой части устройства соответствовали высоте нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое.

После удаления устройства, имеющего толщину 15>-2,0 мм, на сформированных по сферическим поверхностям валиках получают высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных сдвигах нижней челюсти.

После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию.

Гипсовую модель с начерченными границами, предварительно смоченную водой, обжимают восковой пластинкой, которую подрезают по отмеченным границам. Укрепив проволочную дугу на оральном скате альвеолярного отростка, готовят окклюзионные валики из прочного воска и моделируют их соответственно форме челюсти.

Основание окклюзионного валика должно быть расположено точно по центру альвеолярного отростка. Ширина его в переднем отделе равна 3,0-5,0 мм, в боковых - 8,0-10 мм. Заканчиваются валики у переднего края альвеолярных бугорков скосом в дистальную сторону. Передний участок верхнего валика располагается на расстоянии 8,0-10 мм кпереди от резцового сосочка.

Высота верхнего валика в области фронтальных зубов - 15-20 мм, нижнего - 10-15 мм (точкой измерения высоты валиков в переднем участке является место прикрепления уздечек верхней и нижней губ). В дистальных отделах высота валиков уменьшается. В области последнего моляра она равна 0,5-0,8 см. Это объясняется тем, что высота коронок естественных зубов по направлению от резцов к молярам постепенно убывает.

Затем приступают к моделированию вестибулярной и оральной поверхностей окклюзионных валиков, добиваясь плавного перехода в поверхность воскового базиса. Угол, образованный вестибулярной (оральной) поверхностью по отношению к окклюзионной плоскости, должен быть четко выраженным и составлять 90°-100 °. Окклюзионной поверхности валиков следует придать вид ровной плоскости.

Клинический этап определения центрального соотношения при протезировании беззубых челюстей состоит из следующих подэтапов:

1) Подготовка окклюзионных валиков. При подготовке окклюзионных валиков производят следующие операции: а) уточнение границ восковых шаблонов; б) формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего валика; в) определение высоты верхнего окклюзионного валика; г) формирование протетической плоскости; д) припасовки нижнего валика к верхнему.

2)Уточнение границ окклюзионного валика заключается в устранении помех для его фиксации на протезном ложе и предупреждении деформаций верхней губы. Для этого следует проверить все границы воскового шаблона, освободив от него уздечки губ, щек и языка, боковые складки слизистой оболочки, крылочелюстные складки, а иногда и укоротить базис по линии «А».

3) Формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего окклюзионного валика в переднем участке диктуется следующими обстоятельствами. Атрофия альвеолярной части после потери зубов проявляется не везде одинаково. Так, на нижней челюсти кость убывает в первую очередь с вершины и язычной поверхности альвеолярного гребня. На верхней челюсти, наоборот, кость убывает с вершины гребня и его вестибулярной поверхности. Альвеолярная дуга при этом сужается, ухудшаются условия для постановки зубов, а в переднем отделе возникает западение верхней губы, придающее лицу старческий вид. Поэтому окклюзионный валик в переднем отделе верхней челюсти надо изготавливать с учетом произошедших изменений альвеолярного отростка. Чтобы внешний вид больного был восстановлен, иногда недостаточно расположить окклюзионный валик по альвеолярной дуге, а требуется нарастить его вестибулярную поверхность в переднем отделе.

4)При определении высоты верхнего окклюзионного валика руководствуются следующим. Режущие края центральных верхних резцов при закрытом рте совпадают с линией смыкания губ, а при разговоре края их выступают из-под верхней губы на 1,0-2,0 мм. Человек выглядит старше своего возраста, если при улыбке режущие края верхних резцов не видны. Руководствуясь этими соображениями, и определяют высоту верхнего окклюзионного валика. Введя шаблон в полость рта, просят больного сомкнуть губы. В этом положении на валик наносят линию смыкания губ и по ней устанавливают его высоту. Если край валика располагается ниже линии смыкания, его следует укоротить, если выше - нарастить полоской воска. В этом случае край его на 1,0-2,0 мм должен выступать из-под верхней губы.

5) Формирование протетической плоскости. После определения высоты верхнего окклюзионного валика переходят к формированию протетической (окклюзионной) плоскости, которая соответствует в переднем отделе зрачковой линии, в боковом - носоушной. Для этого используют две линейки. Для определения протетической плоскости в переднем отделе одну линейку устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - на зрачковой линии. Параллельность этих линеек свидетельствует о правильности формирования окклюзионной (протетической) плоскости в этом отделе.
Затем формируют в боковых отделах протетическую плоскость, проходящую параллельно камперовской горизонтали, которая на лице соответствует носоушной линии, связывающей основание крыла носа с серединой козелка уха. Для проверки правильности ее направления, как и в первом случае, пользуются двумя линейками. Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - по носоушной линии. Параллельность линеек свидетельствует о правильности протетической плоскости. Если параллельности нет, то ее следует создать добавлением или удалением воска в зависимости от необходимости.

Протетическая плоскость служит зубному технику ориентиром для правильной установки постановочного стекла, по которому в дальнейшем будет сконструирован верхний зубной ряд. После формирования протетической плоскости верхний валик становится неприкосновенным.

6) Припасовка нижнего валика к верхнему. При этом добиваются плотного смыкания валиков в переднезаднем и трансверзальном направлениях и расположения их щечных поверхностей в одной плоскости. Исправления, которые могут при этом понадобиться, производят только (!) на нижнем валике. У хорошо припасованных валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. При закрывании рта они одновременно приходят в соприкосновение как в переднем, так и в боковых отделах. Неодновременное смыкание устраняют наращиванием или удалением воска в соответствующих отделах нижнего валика. Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости.

Все замеченные недостатки устраняют, причем исправления делают только на нижнем, а не на верхнем валике. Последний не исправляют, поскольку его протетическая плоскость и ориентировочные линии в дальнейшем служат вехами для постановки зубов. После припасовки окклюзионных валиков переходят к определению межальвеолярной высоты.

7) Определение высоты прикуса или нижнего отдела лица влияет на внешний вид пациента. Наилучший эстетический и функциональный эффект протезирования достигается при оптимальном установлении высоты нижнего отдела лица. Для определения высоты нижнего отдела лица существует три метода: анатомический, антропометрический и анатомо-физиологический.

Анатомический метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица пациента.

Антропометрический метод основан на принципе пропорциональности частей человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица. Высота нижнего отдела устанавливается, согласно этому методу, с помощью циркуля «золотого» сечения Герингера, а также метода Водсворта-Уайта и Гизи.

Циркуль «золотого» сечения состоит из двух циркулей. Они соединены так, что ножки большого циркуля оказались разделенными в крайнем и среднем отношениях. Только на одной ножке больший отрезок расположен ближе к шарниру, а на второй - дальше от него. Какое бы расстояние ни измеряли этим циркулем, средняя ножка всегда делит его в крайнем и среднем отношениях.

На лице имеется несколько точек, которые делят его в крайнем и среднем отношениях. Находить эти точки помогает циркуль Герингера. Если попросить больного, имеющего передние зубы, широко открыть рот и наложить на кончик носа крайнюю ножку циркуля, а на подбородочный бугорок - среднюю, то полученное таким образом расстояние будет разделено ею в крайнем и среднем отношениях. Большая величина будет соответствовать расстоянию между указанными точками, но уже при сомкнутых зубах или окклюзионных валиках. С помощью этого приема нетрудно определить межальвеолярную высоту.

Метод определения высоты прикуса по Водсворту-Уайту основан на равенстве расстояний от середины зрачков до линии смыкания губ и от основания перегородки носа до нижней части подбородка. По методу Гизи определяют высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок.

Антропометрические методы определения высоты нижнего отдела приемлемы для классического профиля лица и позволяют получить правильный ответ лишь в 10-15% случаев, а в основном дают завышения размеров нижнего отдела лица. Поэтому эти методы могут быть рекомендованы для практического использования с определенными ограничениями или в качестве дополнительных методов. Лучшие результаты при установлении высоты прикуса получают анатомофизиологическим методом.

Анатомо-физиологический метод основан на использовании высоты относительного физиологического покоя нижней челюсти в сочетании с анатомическими данными или с функциональными разговорными пробами.

Из курса анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.
Основой этого метода является положение относительного физиологического покоя нижней челюсти и тот факт, что окклюзионная высота меньше высоты нижнего отдела лица в спокойном состоянии на 2-3 мм. Физиологический покой - это свободное положение нижней челюсти, при котором расстояние между зубами равняется 2-3 мм и жевательные мышцы расслаблены.

Итак, для определения высоты прикуса на лице больного отмечают карандашом две точи: одну - выше ротовой щели, другую - ниже. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке и измеряют расстояние нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя. Расстояние между точками фиксируется на бумаге или восковой пластинке. От этого расстояния отнимают 2-3 мм, для того чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше высоты в состоянии физиологического покоя и, таким образом, получают искомую высоту прикуса.

Контролем правильного определения высоты нижнего отдела лица является межальвеолярная высота, которая в среднем в области фронтальных зубов составляет 2,5-3,0 см, а в области боковых - 1,5-2,0 см.

8)Фиксация центрального соотношения челюстей. Чаще применяется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике в области первых премоляров и моляров шпателем делают по две непараллельные насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач предлагает больному сомкнуть челюсти, предварительно убедившись, что смыкание происходит в центральной окклюзии. В насечки верхнего окклюзионного валика входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая полоска воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения высоты нижнего отдела лица не происходит. В целях предупреждения завышения прикуса перед тем, как наложить полоску воска на нижний валик, с него предварительно нужно срезать воск на толщину новой восковой полоски. Затем восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки воска и несколько раз проверяют правильность фиксации центрального соотношения челюстей. На данном этапе для контроля можно провести фонетические пробы: при произнесении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - до 5 мм.

9) Нанесение ориентировочных линий для постановки передних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально - как продолжение срединной линии лица, делящей желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия проходит между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по буграм последних, опускается от наружного крыла носа.

Линия улыбки - горизонтальная, проводится на уровне красной каймы верхней губы при улыбке. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии: при улыбке они не будут видны, как и искусственная десна.
Если у больного имеются протезы, их используют для определения прикуса в состоянии физиологического покоя и толщины вестибулярной поверхности для правильной ориентации.
При значительной атрофии альвеолярных отростков как верхней, так и нижней челюстей при плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками центральное соотношение челюстей целесообразно определять на жестких базисах (из пластмассы), которые лучше фиксируются, не деформируются и не смещаются на челюстях. На этих базисах в дальнейшем производят постановку искусственных зубов.
После проведения этих этапов работы восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, накладывают на модели и фиксируют в центральной окклюзии. В таком положении модели с восковыми базисами и окклюзионными валиками передаются в зуботехническую лабораторию для дальнейшей работы.

45. Чтобы иметь возможность в зуботехнической лаборатории правильно изготавливать ортопедические конструкции, модели челюстей должны быть зафиксированы в том же соотношении, как и челюсти у пациента. Что для этого необходимо провести в клинике? Определение центрального соотношения челюстей. Этапы, составляющие этот приём.

техника загипсовки моделей в окклюдаторе
Подобрав окклюдатор, проверяют положение в нем склеенных вместе моделей. При этом стержень, фиксирующий высоту прикуса, должен упираться в площадку на нижней дужке ок-клюдатора. Между дужками окклюдатора и моделями должно оставаться достаточное пространство для гипса.

Затем наливают на стол немного размешанного гипса. Нижнюю дужку окклюдатора погружают в этот гипс и, добавив поверх дужки еще слой гипса, ставят на него нижнюю модель. На верхнюю модель наливают новую порцию гипса и, опустив на него верхнюю дужку окклюдатора, заливают ее гипсом. Шпателем сглаживают все края и добавляют, где нужно, гипса для лучшего укрепления моделей в окклюдаторе.

Когда гипс затвердеет, срезают его излишки, удаляют восковые полоски, скрепляющие модели, и размыкают окклюдатор. Если удалить теперь восковые базисы с окклюзионными валиками, взаимное расположение моделей в центральной окклюзии останется зафиксированным в окклюдаторе.

Центральное соотношение: см. в 44

46. После проверки восковой композиции съемного пластиночного протеза его необходимо изготовить из базисной пластмассы. Как произвести замену воска на пластмассу? Кювета. Ее конструкция и назначение. Методы гипсовки в кювету.

Гипсовка деталей бюгельного протеза в кювету и замена воска пластмассой. Для замены воска пластмассой создают из гипса форму и прессформу. С этой целью с модели снимают бюгельный протез и погружают его в основание кюветы, наполненной жидким гипсом. Затем обрабатывают поверхность гипса так, чтобы он был в уровень с бортами кюветы и покрывал все металлические части. Поверхность гипса сглаживают, а после затвердения его смазывают жиром или кювету опускают на некоторое время в воду. Затем кювету наполняют жидким гипсом, закрывают крышкой и ставят под пресс для плотного закрытия кюветы и удаления излишков гипса.
По затвердении гипса кювету опускают в кипящую воду на 5- 10 минут, чтобы расплавился воск. После того как кювета нагреется, ее вынимают из воды и осторожно раскрывают. Остатки воска смывают струей кипятка.

Кювета. Выполненна из диэлектрика, что обеспечивает при ее использовании повышение производительности труда и качества гипсовой формы и базисной пластмассы протеза. Обе половины кюветы, фиксаторы, универсальные крышки и четыре пары сменных вкладышей двух типоразмеров выполнены из конструкционной диэлектрической пластмассы. Шприц-пресс, включающий цилиндр, гайку, шток-винт и поршень со штифтами выполнен из металла при запрессовке в форму базисной пластмассы, или гайка, шток-винт, поршень со штифтами и толкатель выполнены из конструкционной диэлектрической пластины при окончательной выпрессовке остатков базисной пластмассы из цилиндра. Диаметр меньшей цилиндрической ступени выталкивателя равен диаметру выходного отверстия цилиндра, а его длина на 0,5-1 мм превышает толщину днища цилиндра. 8 ил.

Методы гипсовки в кювету:

1 способ: Прямой способ гипсовки.

Модель, искусственные зубы и кламмер остаются в основании кюветы.
Модель отделяют от окклюдатора, обрезают её основание так, чтобы край основания кюветы был немного выше уровня искусственных зубов. Часть гипсовых зубов несущих кламмера срезают для улучшения гипсовки плеча кламмера. Замешивают гипс, заполняют им основание кюветы и погружают в него модель основанием до дна кюветы. Из вытесненного гипса формируют валик над зубами, покрывают вестибулярную поверхность, режущего края фронтальных зубов и жевательную поверхность боковых зубов. Свободными остаются только небная поверхность верхних и язычная поверхность нижних зубов. Гипсовый валик должен быть достаточно прочным, ровным и гладким, без захватов. После затвердевания гипса, очищают от него край основания кюветы, опускают на несколько минут в холодную воду для изоляции от другой порции гипса и накладывают верхнюю часть кюветы, без крышки. Её заполняют гипсом жидким, постоянно встряхивая кювету, для предупреждения образования пузырей, и плотно закрывают крышкой: излишки удаляют.
2 способ: Обратным способом.

В основании кюветы остается только гипсовая модель, искусственные зубы переходят в верхнюю часть – контр кювету. Погружают модель на несколько минут в воду. Замешивают гипс, заполняют им верхнюю часть кюветы и помещают в него основание модели до искусственной десны. После затвердевания, гипс срезают на уровне верхнего края кюветы, а восковой базис с зубами и искусственной десной остаются свободными от гипса. Возвышаясь над краями кюветы. Верхняя часть кюветы с загипсованной моделью, помещают в холодную воду. Затем накрывают её основанием, снимают крышку и маленькими порциями заполняют основание кюветы гипсом, слегка постукивая по столу для удаления воздушных пузырей. Заполнив основание до краев, плотно накладывают крышку, излишки гипса выдавливают. После кювету помещают в кипящую воду до размягчения воска.
3 способ: Комбинированный способ.

В основании кюветы остается модель, передние искусственные зубы, а в верхней части - переходят боковые зубы. Применяется при постановке передних зубов на приточке. Подготовленную модель помещают в основание кюветы предварительно заполнив её гипсом. Передние зубы, поставленные без искусственной десны, покрывают гипсовым валиком, как при прямом способе, а боковые зубы оставляют свободными как при обратном способе гипсовки. Основание кюветы помещают в холодную воду, накладывают на нее верхнюю часть кюветы без крышки, заполняют жидким гипсом и закрывают крышкой. После затвердевания гипса, выплавляют воск.

47. У пациента дефект зубного ряда верхней челюсти 1 класса по Кеннеди. Какие ортопедические конструкции Вы можете предложить? Дуговые протезы. Конструктивные элементы. Их сравнительная характеристика с пластиночными протезами.

Бюгельный протез - это съемный протез, в конструкции которого вместо пластмассовой пластины используется легкая, тонкая металлическая дуга. Дуговые или бюгельные протезы лишены недостатков, свойственных пластиночным съемным протезам. Нагрузка во время жевания при таком протезировании передается на десну и собственные зубы. Немаловажно, что способ передачи жевательной нагрузки в данном случае ближе к физиологическому, по сравнению с пластиночными съёмными протезами. В результате этого бюгельные протезы более долговечны, удобны и лучше восстанавливают жевательную функцию. Крепление бюгельного протеза к опорным зубам бывает двух видов:

1.Протез, который крепится с помощью специальных крючков (кламмеров), плотно охватывающих зуб (не причиняя вреда эмали).

2.Протез, крепление которого осуществляется при помощи специальных замков (аттачменов) к металлокерамическим коронкам, которые установлены на опорных зубах (крепление протеза очень жёсткое, почти неподвижное). Аттачмены скрыты внутри протеза, этим достигается максимальная косметичность.

48. У пациента дефект зубного ряда верхней челюсти 1 класса по Кеннеди. Планируется протезирование дуговым протезом. Из каких частей он состоит? Составные элементы каркаса дугового протеза. Их назначение и расположение на протезном ложе. Методы фиксации дуговых протезов.

Дуговой зубной протез состоит из базиса, якорных укреплений и зубов. Базис дугового протеза составляется из седловидной части и дуги. Седловидные части располагаются на альвеолярном отростке и служат для укрепления в них искусственных зубов. В зависимости от характера дефекта они делятся на промежуточные и концевые.

Дуга не должна достигать переходной складки (расстояние должно равняться приблизительно 2 мм); она не должна также плотно прилегать к слизистой оболочке альвеолярного отростка. При дефектах, ограниченных зубами с двух сторон (второй класс) и расположенных в области жевательных зубов, показана поперечнолинейная форма дуги, соединяющая области моляров на противоположных сторонах. При дефектах, ограниченных зубами с одной стороны и расположенных на обеих сторонах челюсти (первый класс, первый подкласс дефектов зубного ряда), показана дуга поперечнополукруглой формы с расположением средней части дуги кзади по направлению к линии А. Края дуг как на верхней, так и на нижней челюстях не должны быть острыми во избежание травмирования языка. Таким образом, дуговой протез, несмотря на съемность, имеет весьма незначительную протяженность, т. е. занимает небольшое протезное поле. Это может, во-первых, уменьшить его устойчивость, а во-вторых, перегрузить слизистую в тех местах, на которые протез опирается, вследствие чего усиливаются воспалительные изменения слизистой, а также уменьшается порог болевого раздражения.

Фиксация и стабилизация протезов на беззубых челюстях, особенно на нижней. Все методы можно разделить на механические, биомеханические, физические и биофизические. К механическим методам фиксации относятся спиральные пружины между протезами, представляющие теперь преимущественно исторический интерес; Биомеханические методы предполагают учет и использование анатомических образований, в частности позадимолярного и подъязычного пространства нижней челюсти для улучшения фиксации протеза.

Значительную роль в разрешении проблемы фиксации протезов на беззубых челюстях сыграли физические методы. К ним можно отнести адгезию. При наложении точно изготовленного протеза на челюсть между ним и слизистой оболочкой протезного ложа остается тонкий слой слюны, и протез благодаря адгезии и когезии достаточно прочно фиксируется. К физическим методам относится также использование разницы атмосферного давления. В свое время делали камеры в базисе протеза со стороны, прилегающей к слизистой оболочке неба, из которой больной отсасывал воздух, создавая разреженное пространство между протезом и слизистой оболочкой неба.

49. У пациента дефект зубного ряда нижней челюсти 1 класса по Кеннеди. Планируется протезирование дуговым протезом. Какова технология изготовления дуговых протезов с кламмерной фиксацией?

Бюгельные зубные протезы признаны наиболее надежными, они очень удобны в эксплуатации, если сравнивать их с частичными пластмассовыми, передающими весь объем жевательной нагрузки на десны. Мягкий протез практически не ощущается в полости рта, он не причиняет дискомфорта. Различают модели с кламмерами или специальными крючкам, так называемые односторонние бюгельные протезы. Удержание конструкции осуществляется с помощью специальных крючков, которые имеют различную форму и подбираются индивидуально к каждому зубу. Использование кламмеров не повреждает эмаль. Другой разновидностью является замковый бюгельный протез. Принцип его установки практически аналогичен мостовидному, при этом частично давление при жевании распределяется на опорные зубы. Причем на зубы могут быть надеты специальные коронки из металлокерамики, либо установлен аттачмент – замок. Пусть вас не пугает слово замок, его никто не сможет увидеть, даже если вы будете улыбаться во весь рот, поскольку это крепление спрятано. Изготовление бюгельных конструкций основано на точном расчете и моделировании каждого несущего элемента. Основу представляет дуга металлического каркаса с расположенными на ней необходимыми элементами и пластмассовым базисом, который замещает дефект при помощи искусственных зубов. Металлический каркас изготавливается индивидуально из сверхпрочного хромокобальтового, титанового или золотоплатинового сплава. Поскольку используются прочные металлы появляется возможность сделать меньше объем и вес протеза. Дуги, которые соединяют две стороны, стараются располагать в местах полости рта, которые не создают дискомфорт их обладателю. Новые бюгельные протезы решат проблему ваших зубов на долгое время, с ними вы будете чувствовать себя уверенно и комфортно.

50. Для правильного планирования конструкции и места расположения опорно-удерживающих кламмеров дугового протеза необходимо провести параллелометрию. В чем она заключается? Ее этапы и методика проведения.

В съемном протезе в каждом случае плечи кламмеров (гнутые или литые) должны быть расположены на поверхности зуба соответственно вертикальному и горизонтальному экваторам (линии наибольшей выпуклости). Если число кламмеров больше двух, то выбор стабилизирующих и ретенционных особенностей кламмеров определяется на основе единого, общего для всех поверхностей зубов клинического экватора, что в специальной литературе получило название «путь введения протеза». Для объективизации единого, общего клинического экватора был создан прибор - параллелометр.
Плоскость основания прибора и горизонтальная часть подвижной части стойки параллельны между собой, поэтому любой диагностический стержень, фиксированный отвесно на ней, перпендикулярен основанию параллелометра. Столик для закрепления модели имеет подвижную подставку с фиксирующим устройством, что позволяет придать модели любое положение относительно диагностического металлического стержня и других инструментов. Следовательно, параллелометр - это прибор для определения параллельных между собой и находящихся в одной плоскости точек на бесконечном количестве горизонтальных поверхностей зубов, альвеолярных отростков челюстей при определенном заданном положении модели по отношению к диагностическому стержню (вертикали).

Практически значимы пять положений модели по отношению к вертикальному диагностическому стержню:

1) горизонтальное - нулевой наклон: ось диагностического стержня перпендикулярна окклюзионной плоскости жевательных зубов;
2) заднее, когда опущен задний отдел зубного ряда;
3) переднее, когда опущен передний отдел зубного ряда;
4) левое, когда модель наклонена влево;
5) правое, когда модель наклонена вправо.

Изменяя положение модели относительно диагностического стержня, возможно изменять положение экватора, площадь окклюзионной и гингивальной поверхностей, выбранных
под опору зубов с целью обеспечения необходимой глубины ретенции. В результате получают линию обзора - графическое изображение лежащих в разных плоскостях точек на всех поверхностях зубов при заданной (определенной) оси введения протеза, что получило название параллелографии. Эта линия обзора есть зона наибольшей выпуклости каждого зуба в единой оси введения протеза.
В зависимости от наклона модели линия обзора будет по-разному располагаться на опорных зубах как со стороны дефекта, так и с вестибулярной и оральной сторон.
Различают 5 вариантов прохождения линии обзора на поверхности зуба. Первый вариант - со стороны дефекта линия обзора приближается к гингивальной части, а со стороны рядом стоящего медиально зуба - к окклюзионной части зуба. Второй вариант - со стороны дефекта линия обзора приближается к окклюзионной, а со стороны рядом стоящего медиально зуба - к гингивальной части зуба. Третий вариант - резко диагональное прохождение линии обзора.
Четвертый вариант - приближение линии обзора к окклюзионной части по всей протяженности вестибулярной или оральной поверхности зуба. Встречается при наклоне зуба в соответствующую сторону. Пятый вариант - приближение линии обзора к гингивальной части по всей протяженности вестибулярной или оральной поверхности зуба. Встречается при наклоне зуба соответственно в противоположную сторону, при конической форме коронки зуба. Очевидно, что параллелометрию и параллелографию следует применять практически при лечении всеми конструкциями зубных протезов.

Похожая информация.

Техника изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками не отличается от вышеописанной. Однако ввиду полного отсутствия зубов на челюстях необходимо знать и строго придерживаться размеров и расположения окклюзионных валиков в переднем и боковых отделах, точного соблюдения границ базиса протеза, его толщины и плотности прилегания к модели.

На гипсовой модели, предварительно смоченной водой, обжимают восковую пластинку и подрезают края по отмеченным границам. Укрепив проволочную дугу на оральном скате альвеолярной части (отростка), готовят окклюзионные валики из прочного воска и моделируют.их соответственно форме челюсти. Ширина валика на верхней челюсти в переднем отделе должна быть 3--5 мм, в боковых отделах 8-- 10 мм и заканчиваться на расстоянии 5 мм от середины верхнечелюстного бугра. Передний участок верхнего валика располагают на расстоянии 8--10 мм кпереди от центра резцового сосочка. Высота валика в переднем отделе модели верхней челюсти 15--20 мм, дистальном 10--12 мм, на модели нижней челюсти 10--15 мм.

Затем моделируют вестибулярную и оральную поверхности окклюзионных валиков, добиваясь непосредственного перехода в поверхность воскового базиса. Угол, образованный вестибулярной (оральной) поверхностью с окклюзионной плоскостью валика, должен составлять 90--100°.

При работе на твердых базисах последние изготавливают путем замены воскового базиса пластмассой по общепринятой методике. Пластмассовые базисы припасовывают в полости рта с проверкой их фиксации на беззубых челюстях, уточнением границ и толщины. Затем изготавливают восковые окклюзионные валики и располагают на твердых базисах с соблюдением требований, описанных выше.

Использование твердых базисов для последующей работы в клинике по определению центрального соотношения беззубых челюстей и проверки конструкции протезов облегчает работу врача, предупреждает ошибки и улучшает фиксацию готовых протезов.

Они применяются при значительной атрофии костной основы челюстей и для проведения фонетических проб на этапе проверки конструкции протезов.

Определение центрального соотношения беззубых челюстей -- клинический этап, на котором врач создает условия для правильного конструирования зубных рядов и протеза в целом. Он включает следующие операции:

• 1) установление высоты окклюзионного валика верхней челюсти в переднем отделе;
• 2) определение окклюзионной плоскости;
• 3) определение межальвеолярной высоты;
• 4)определение и фиксацию центрального соотношения беззубых челюстей;
• 5) нанесение на вестибулярную поверхность окклюзионных валиков анатомических ориентиров для постановки искусственных зубов (средняя линия лица, линия клыков и линия улыбки).