Причина бесплодия - антифосфолипидный синдром. Антифосфолипидный синдром при беременности

Спасибо

Диагностика АФС

Критерии антифосфолипидного синдрома

В настоящее время диагноз антифосфолипидного синдрома выставляется только на основании специально разработанных и утвержденных критериев. Диагностические критерии были согласованы и приняты на XII Международном симпозиуме по диагностике АФС в Саппоро в 2006 году.

Саппоровские диагностические критерии включают в себя клинические и лабораторные критерии, все из которых необходимо оценить в обязательном порядке для выставления диагноза АФС. И клинические, и лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома представлены в таблице:

Клинические критерии АФС	Лабораторные критерии АФС
Сосудистый тромбоз – один или более эпизод тромбоза мелких сосудов любого органа или ткани. При этом наличие тромбов должно быть подтверждено допплерометрией , методами визуализации или гистологическим исследованием биопсии пораженного участка органа/ткани.	Антитела к кардиолипину (АКА, аКЛ) типов IgM и IgG, которые были выявлены в повышенных титрах минимум дважды в течение 12 недель. Повторные исследования уровня антител проводятся с интервалом минимум в 6 недель. То есть для правильной диагностики АФС между двумя последовательными анализами на антитела к кардиолипину должно пройти не менее 6 недель, но и не более 12 недель.
Патология беременности (нижеприведенные пункты нужно читать через союз "или"): один или более необъяснимый эпизод смерти нормального плода на любом сроке гестации (в том числе замершие беременности) или один или более случай преждевременных родов нормального ребенка в сроке гестации менее 34 недель по причине эклампсии, преэклампсии или фетоплацентарной недостаточности или три или более самопроизвольных выкидыша на сроках до 10-ой недели гестации при отсутствии анатомических или гормональных нарушений у матери, а также генетических аномалий у матери и отца.	Волчаночный антикоагулянт (ВА), который был выявлен в повышенных титрах минимум дважды в течение 12 недель. Повторные исследования уровня волчаночного антикоагулянта проводятся с интервалом минимум в 6 недель. То есть для правильной диагностики АФС между двумя последовательными анализами на волчаночный антикоагулянт должно пройти не менее 6 недель, но и не более 12 недель. Определение концентрации волчаночного антикоагулянта должно проводиться по тесту Рассела с ядом гадюки (dRVVT), поскольку именно этот метод является международно стандартизированным.
	Антитела к бета-2-гликопротеину-1 типов IgM и IgG, которые были выявлены в повышенных титрах минимум дважды в течение 12 недель. Повторные исследования уровня антител проводятся с интервалом минимум в 6 недель. То есть для правильной диагностики АФС между двумя последовательными анализами на антитела к бета-2-гликопротеину-1 должно пройти не менее 6 недель, но и не более 12 недель.

Диагноз антифосфолипидного синдрома выставляется в тех случаях, когда у человека имеется как минимум один клинический и один лабораторный критерий. Иными словами, если имеются только клинические критерии, но отсутствует хотя бы один лабораторный, то диагноз АФС не выставляется. Точно также не ставится диагноз АФС только при наличии лабораторных критериев и отсутствии клинических. Диагноз АФС исключается, если у человека менее 12 недель или более 5 лет подряд в крови выявляются антифосфолипидные антитела , но отсутствуют клинические критерии или, напротив, в течение менее 12 недель или более 5 лет имеются клинические симптомы , но в крови нет антител к фосфолипидам.

Поскольку для определения лабораторных критериев АФС необходимо минимум дважды исследовать концентрацию антифосфолипидных антител в крови, то выставить диагноз при однократном обследовании невозможно. Только когда будут дважды сданы тесты на антифосфолипидные антитела в крови, можно оценивать лабораторные критерии. Положительным лабораторный критерий считается только в том случае, если уровень антител к фосфолипидам оказался повышенным оба раза. Если один раз антифосфолипидные антитела оказались в повышенной концентрации, а второй раз – в норме, то это считается отрицательным лабораторным критерием и не является признаком АФС. Ведь временное повышение уровня антифосфолипидных антител в крови встречается очень часто, и может фиксироваться после любого инфекционного заболевания, даже банального ОРВИ . Такое временное повышение уровня антител к фосфолипидам не требует терапии и проходит самостоятельно, в течение нескольких недель.

Следует помнить, что при определении уровней антител к фосфолипидам необходимо выявлять концентрации и IgG, и IgM. То есть следует определять уровень антител IgG к кардиолипину и IgM к кардиолипину, а также концентрацию антител IgG к бета-2-гликопротеину-1 и IgM к бета-2-гликопротеину-1.

После того, как диагноз антифосфолипидного синдрома будет подтвержден или опровергнут, не нужно контролировать уровни антител к фосфолипидам в крови, поскольку их уровень может колебаться в зависимости от самых разнообразных причин, таких, как, например, недавно перенесенный стресс или ОРВИ.

Антифосфолипидный синдром следует различать со следующими заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы:

приобретенные и генетические тромбофилии;
дефекты фибринолиза;
злокачественные опухоли любой локализации, в том числе крови;
эмболии;
инфаркт миокарда с тромбозом желудочков сердца ;
кессонная болезнь;
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) / гемолитико-уремический синдром (ГУС).

Какие анализы и как сдавать (маркеры антифосфолипидного синдрома)

Для диагностики антифосфолипидного синдрома следует сдавать кровь из вены, в утренние часы, натощак и на фоне полного здоровья . То есть если человек простыл или плохо себя чувствует по каким-либо причинам, то сдавать анализы на АФС не стоит. Нужно дождаться нормализации состояния, и тогда сдать необходимые пробы. Перед сдачей анализов не требуется соблюдение какой-либо специальной диеты , но следует ограничить алкоголь, курение и употребление вредной пищи. Анализы можно сдавать в любой день менструального цикла .

Для диагностики антифосфолипидного синдрома необходимо сдать следующие анализы:

антитела к фосфолипидам типов IgG, IgM;
антитела к кардиолипину типов IgG, IgM;
антитела бета-2-гликопротеину 1 типов IgG, IgM;
волчаночный антикоагулянт (оптимально, чтобы данный параметр в лаборатории определялся по тесту Рассела с ядом гадюки);
антитромбин III;
общий анализ крови с количеством тромбоцитов ;
коагулограмма (АЧТВ, микст-АЧТВ, ТВ, МНО, каолиновое время, фибриноген);
реакция Вассермана (результат будет положительным при АФС).

Указанных анализов вполне достаточно для постановки или опровержения диагноза "антифосфолипидный синдром". Дополнительно по рекомендации врача можно сдавать и другие показатели, характеризующие состояние системы свертывания крови (например, Д-димеры, РФМК, тромбоэластограмму и др.). Однако такие дополнительные тесты не помогут уточнить диагноз антифосфолипидного синдрома, но на их основании можно оценить систему свертывания и риск тромбозов наиболее полно и точно.

Лечение антифосфолипидного синдрома

В настоящее время лечение антифосфолипидного синдрома представляет собой сложную задачу, поскольку отсутствуют достоверные и точные данные о механизмах и причинах развития патологии. Именно поэтому терапия основана, в прямом смысле, на эмпирических принципах. Иными словами, врачи пробуют назначать какие-либо препараты, и если они оказываются эффективными, то их рекомендуют для терапии АФС. Терапия АФС в настоящее время направлена на устранение и профилактику тромбозов, по сути являясь симптоматической, и не позволяет достичь полного излечения заболевания. Это означает, что такая терапия АФС проводится пожизненно, поскольку она позволяет минимизировать риск тромбозов, но, в то же время, не устраняет самого заболевания. То есть, по состоянию на текущий день больной должен пожизненно устранять симптоматику АФС.

В терапии АФС выделяют два основных направления – это купирование (устранение) уже развившегося острого тромбоза и профилактика повторных эпизодов тромбозов.

Лечение острых тромбозов. Терапия уже развившегося тромбоза проводится сочетанным применением прямых (Гепарин , Фраксипарин и др.) и непрямых антикоагулянтов (Варфарин). Сначала вводят Гепарин или низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин), чтобы быстро добиться резкого уменьшения свертывания крови и растворения тромбов. Далее, когда на фоне применения Гепарина МНО (международное нормализованное отношение, показатель свертываемости крови) окажется в пределах от 2 до 3, пациента переводят на прием Варфарина. Дозировку Варфарина также подбирают таким образом, чтобы значение МНО колебалось в пределах 2 – 3.

При катастрофическом антифосфолипидном синдроме проводится срочное лечение в условиях реанимации, для которого используются все доступные методы интенсивной и противовоспалительной терапии, такие, как:

Антибактериальная терапия, устраняющая очаг инфекции ;
Применение Гепарина или низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарин, Фрагмин, Клексан) для уменьшения образования тромбов;
Применение глюкокортикоидов (Преднизолон, Дексаметазон и др.) для купирования системного воспалительного процесса;
Применение одновременно глюкокортикоидов и Циклофосфамида для купирования тяжелого системного воспалительного процесса;
Внутривенное введение иммуноглобулина при тромбоцитопении (низком количестве тромбоцитов в крови);
При отсутствии эффекта от глюкокортикоидов, Гепарина и иммуноглобулина вводят экспериментальные генно-инженерные препараты, такие, как Ритуксимаб, Экулизумаб;
Плазмаферез (проводят только при очень высоком титре антифосфолипидных антител в крови).

В ряде исследований показана эффективность Фибринолизина, Урокиназы, Альтеплазы и Антистреплазы для купирования катастрофического АФС, однако данные препараты не назначают рутинно, поскольку их применение сопряжено с высоким риском кровотечения .

Для профилактики тромбозов больные АФС должны пожизненно применять лекарственные препараты, уменьшающие свертываемость крови. Выбор препаратов определяется особенностями клинического течения антифосфолипидного синдрома. В настоящее время рекомендуется придерживаться следующей тактики профилактики тромбозов у больных антифосфолипидным синдромом:

При АФС с наличием антител к фосфолипидам в крови, но отсутствием клинических эпизодов тромбозов ограничиваются назначением ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) в низких дозировках – по 75 – 100 мг в сутки. Аспирин принимают постоянно, пожизненно или вплоть до изменения тактики терапии АФС. Если АФС с высоким титром антител и отсутствием эпизодов тромбозов является вторичным (например, на фоне системной красной волчанки), то рекомендуется применять одновременно Аспирин и Гидроксихлорохин (100 – 200 мг в сутки).
При АФС с эпизодами венозного тромбоза в прошлом рекомендуется применять Варфарин в дозировках, обеспечивающих значение МНО от 2 до 3. Дополнительно к Варфарину может назначаться Гидроксихлорохин (100 – 200 мг в сутки).
При АФС с эпизодами артериального тромбоза в прошлом рекомендуется применять Варфарин в дозировках, обеспечивающих значение МНО от 3 до 3,5, в сочетании с Гидроксихлорохином (100 – 200 мг в сутки). Дополнительно к Варфарину и Гидроксихлорохину при высоком риске тромбозов назначается Аспирин в низких дозах.
При АФС с несколькими эпизодами тромбозов рекомендуется применять Варфарин в дозировках, обеспечивающих значение МНО от 3 до 3,5, в сочетании с Гидроксихлорохином (100 – 200 мг в сутки) и Аспирином в низких дозах.

Некоторые ученые полагают, что Варфарин в вышеприведенных схемах может быть заменен на низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин, Клексан). Однако длительное применение и Варфарина, и гепаринов приводит к нежелательным последствиям, поскольку данные препараты, хоть и обеспечивают профилактику тромбозов, но имеют широкий спектр небезобидных побочных эффектов и противопоказаний. Поэтому в настоящее время некоторые ученые считают возможным заменить и Варфарин, и гепарины на новые оральные антикоагулянты, такие, как Ксимелагатран, Дабигатрана этексилат, Ривароксабан, Апиксабан и Эндоксабан. Новые оральные антикоагулянты принимаются в фиксированной дозе, их эффект наступает быстро и длится долго, а также они не требуют постоянного контроля значения МНО и соблюдения диеты.

Применение глюкокортикостероидов (Дексаметазон, Метипред, Преднизолон и др.) и цитостатиков для профилактики тромбозов при АФС не рекомендуется в связи с низкой клинической эффективностью и риском осложнений, вызываемых побочными эффектами препаратов.

Дополнительно к любой вышеуказанной схеме лечения могут назначаться различные препараты с целью коррекции имеющихся нарушений. Так, при умеренной тромбоцитопении (количество тромбоцитов в крови более 100 Г/л) применяют низкие дозы глюкокортикоидов (Метипреда, Дексаметазона, Преднизолона). При клинически значимой тромбоцитопении применяют глюкокортикоиды, Ритуксимаб или иммуноглобулин (вводится внутривенно). Если проводимая терапия не позволяет повысить количество тромбоцитов в крови, то проводят хирургическое удаление селезенки (спленэктомии). При патологии почек на фоне АФС применяют препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (Каптоприл , Лизиноприл и др.).

Кроме того, в последнее время разрабатываются новые препараты, профилактирующие тромбозы , к которым относят гепариноиды (Гепароид Лечива, Эмеран, Вессел Дуэ Эф) и ингибиторы тромбоцитарных рецепторов (Тиклопидин, Тагрен, Клопидогрель, Плавикс). Предварительные данные свидетельствуют о том, что эти препараты также эффективны при АФС, а потому в скором будущем возможно их введение в стандарты терапии, рекомендованные международным сообществом. В настоящее время данные препараты используются для лечения АФС, но каждый врач назначает их в соответствии с собственной схемой.

При необходимости операционных вмешательств при АФС следует как можно дольше продолжать прием антикоагулянтов (Варфарин, Гепарин), отменяя их за минимально возможное время до операции. Возобновлять прием гепаринов и Варфарина следует как можно скорее после операции. Кроме того, людям, страдающим антифосфолипидным синдромом, после операции следует вставать с постели и двигаться как можно раньше, и носить чулки из компрессионного трикотажа, чтобы дополнительно профилактировать риск тромбозов. Вместо компрессионного белья можно просто обертывать ноги эластичными бинтами.

Антифосфолипидный синдром: диагностика, лечение (рекомендации врачей) – видео

Прогноз при антифосфолипидном синдроме

При развитии антифосфолипидного синдрома при системной красной волчанке, к сожалению, прогноз неблагоприятный, поскольку АФС существенно утяжеляет течение волчанки. При изолированном антифосфолипидном синдроме прогноз для жизни и здоровья вполне благоприятный, если больной получает необходимую терапию. При отсутствии терапии прогноз при АФС неблагоприятный.

К какому врачу обращаться при антифосфолипидном синдроме?

Диагностикой и лечением антифосфолипидного синдрома занимаются ревматологи и гематологи (гемостазиологи). Также оказать помощь при антифосфолипидном синдроме могут врачи-

Аутоиммунные заболевания сложно поддаются успешному лечению, поскольку клетки иммунитета вступают в борьбу с отдельными жизненно важными структурами организма. Среди распространенных проблем со здоровьем - фосфолипидный синдром, когда иммунная система воспринимает структурную составляющую кости, как инородное тело, стараясь истребить.

Что такое антифосфолипидный синдром

Любое лечение должно начинаться с диагностики. Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунная патология с устойчивым противостоянием иммунитета по отношению к фосфолипидам. Поскольку это незаменимые структуры для формирования и укрепления костной системы, неправильные действия иммунитета могут негативно сказаться на здоровье, жизнедеятельности всего организма. Если в крови наблюдаются антифосфолипидные антитела, болезнь не протекает в одиночку, ее сопровождают венозные тромбозы, инфаркт миокарда, инсульт, хроническое не вынашивание беременности.

Указанное заболевание может преобладать в первичной форме, т.е. развивается самостоятельно, как единичный недуг организма. Синдром антифосфолипидный имеет и вторичную форму (ВАФС), т.е. становится осложнением другого хронического заболевания организма. Как вариант, это могут быть синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), синдром верхней полой вены и прочие патогенные факторы.

Антифосфолипидный синдром у мужчин

Обширная медицинская практика описывает случаи заболевания представителей сильного пола, хотя таковы встречаются гораздо реже. Антифосфолипидный синдром у мужчин представлен закупоркой просвета вен, в результате чего нарушается системный кровоток в отдельных внутренних органах, системах. Недостаточное кровоснабжение может привести к таким серьезным проблемам со здоровьем, как:

тромбоэмболия легочной артерии;
легочная гипертензия;
эпизоды ТЭЛА;
тромбоз центральной вены надпочечников;
постепенное отмирание легочной, печеночной ткани, паренхимы печени;
не исключены артериальные тромбозы, нарушения со стороны органов ЦНС.

Антифосфолипидный синдром у женщин

Заболевание влечет за собой катастрофические последствия, поэтому врачи настаивают на немедленной диагностике, эффективном лечении. В большинстве клинических картин пациентки – представительницы слабого пола, причем не всегда беременные. Антифосфолипидный синдром у женщин является причиной диагностированного бесплодия, а результаты обследования на АФС показывают, что в крови сосредоточено огромное количество тромбов. Международный код МКБ 10 включает указанный диагноз, который чаще прогрессирует при беременности.

Антифосфолипидный синдром у беременных

При беременности опасность заключается в том, что при формировании сосудов плаценты развивается и стремительно прогрессирует тромбоз, который нарушает кровоснабжение плода. Кровь не обогащается в достаточном объеме кислородом, а эмбрион страдает от кислородного голодания, не получает ценные для внутриутробного развития питательные вещества. Определить недуг можно на плановом скрининге.

Если развивается антифосфолипидный синдром у беременных, для будущих мамочек это чревато преждевременными и патологическими родами, выкидышем на раннем сроке, фето-плацентарной недостаточностью, поздними гестозами, отслойкой плаценты, врожденными заболеваниями новорожденных. АФС при беременности – это опасная патология на любом акушерском сроке, которая может закончиться диагностированным бесплодием.

Причины антифосфолипидного синдрома

Определить этиологию патологического процесса сложно, а современные ученые по сей день теряются в догадках. Установлено, что синдром Снеддона (его же называют антифосфолипидным) может иметь генетическую предрасположенность при наличии локусов DR7, DRw53, HLA DR4. К тому же, не исключено развитие заболевания на фоне инфекционных процессов организма. Другие причины антифосфолипидного синдрома подробно изложены ниже:

аутоиммунные заболевания;
длительный прием медицинских препаратов;
онкологические заболевания;
патологическая беременность;
патологии сердечно-сосудистой системы.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Определить заболевание можно по анализу крови, однако дополнительно предстоит провести еще ряд лабораторных исследований на обнаружение антигена. В норме в биологической жидкости его быть не должно, а появление лишь свидетельствует, что в организме идет борьба с собственными фосфолипидами. Основные симптомы антифосфолипидного синдрома подробно изложены ниже:

диагностика АФС по сосудистому рисунку на чувствительных кожных покровах;
судорожный синдром;
сильные приступы мигрени;
тромбоз глубоких вен;
психические нарушения;
тромбоз нижних конечностей;
снижение остроты зрения;
тромбоз поверхностных вен;
надпочечниковая недостаточность;
тромбоз вен сетчатки глаза;
ишемическая нейропатия зрительного нерва;
тромбоз воротной вены печени;
нейросенсорная тугоухость;
острая коагулопатия;
рецидивирующие гиперкинезы;
синдром деменции;
поперечный миелит;
тромбозы церебральных артерий.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

Чтобы определить патогенез заболевания, положено пройти обследование на АФС, при котором требуется сдавать анализ крови на серологические маркеры – волчаночный антикоагулянт и антитела Ат к кардиолипину. Диагностика антифосфолипидного синдрома помимо сдачи анализов предусматривает антикардиолипиновый тест, АФЛ, коагулограмму, допплерометрию, КТГ. В основе диагностики лежат показатели крови. Чтобы повысить достоверность результатов, по рекомендации лечащего врача показан комплексный подход к проблеме. Итак, обратить внимание на следующий симптомокомплекс:

волчаночный антикоагулянт увеличивает численность тромбозов, при этом сам был впервые диагностирован при системной красной волчанке;
антитела к кардиолипину противостоят натуральным фосфолипидам, способствуют их стремительному разрушению;
антитела, контактирующие с кардиолипином, холестерином, фосфатидилхолином, определяются ложноположительной реакцией Вассермана;
бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипидные антитела становятся главной причиной симптомов тромбоза;
антитела к бета-2-гликопротеину, ограничивающие шансы пациентки благополучно забеременеть.
АФЛ-негативный подтип без обнаружения антител к фосфолипидам.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Если диагностирован АФЛС или ВАФС, при этом признаки недуга выражены отчетливо без дополнительных клинических обследований, это означает, что лечение требуется начать своевременно. Подход к проблеме комплексный, включает прием медикаментов нескольких фармакологических групп. Основная цель – нормализовать системное кровообращение, предотвратить формирование тромбов с последующими застойными явлениями организма. Итак, основное лечение антифосфолипидного синдрома представлено ниже:

Глюкокортикоиды в малых дозах для предотвращения повышенной свертываемости крови. Желательно выбирать медицинские препараты Преднизолон, Дексаметазон, Метипред.
Иммуноглобулин для коррекции иммунитета, ослабленного длительной медикаментозной терапией.
Антиагреганты необходимы для предотвращения свертываемости крови. Особенно актуальны такие медикаменты, как Курантил, Трентал. Не лишним будет прием аспирина и Гепарина.
Непрямые антикоагулянты для контроля вязкости крови. Врачи рекомендуют медицинский препарат Варфарин.
Плазмаферез обеспечивает очищение крови в условиях стационара, однако дозы указанных медикаментов положено снизить.

При катастрофическом синдроме антифосфолипидном положено увеличить суточную дозу глюкокортикоидов и антиагрегантов, в обязательном порядке проводить чистку крови с повышенной концентрацией гликопротеина. Беременность должна протекать под строгим врачебным контролем, иначе клинический исход для беременной женщины и ее ребенка не самый благоприятный.

Видео: что такое АФС

Антифосфолипидный синдром или синдром антифосфолипидных антител (АФС или САФА), также известен как синдромом Хьюза - аутоиммунное состояние гиперкоагуляции, вызванное антителами к фосфолипидам в оболочке клеток, которое вызывает появление тромбов (тромбоза) в артериях и венах также как и осложнения беременности, такие как выкидыш, мертворождение, преждевременные роды или тяжелую предэклампсию. Синдром возникает из-за аутоиммунной выработки антител к фосфолипиду, субстанции оболочки клетки . В частности, заболевание характеризуется антителами к кардиолипину (анти-кардиолипиновые антитела) и гликопротеину. Термин «первичный антифосфолипидный синдром » применяется, когда АСФ возникает при отсутствии связанных с ним болезней. Также АСФ может появиться на фоне других аутоиммунных заболеваний, таких как системной эритематозной волчанки (СЭВ), в случае которой используется термин «вторичный антифосфолипидный синдром». В редких случаях, АФС приводит к стремительным нарушениям работы органов из-за общего тромбоза. Это явление называется «катастрофический антифосфолипидный синдром» (КАФС) и связан с высоким риском летального исхода.

Антифосфолипидный синдром диагностируется с помощью анализа крови. Часто он требует лечения с применением антикоагулянтов, таких как гепарин, для снижения риска возникновения дальнейших случаев тромбоза и улучшения прогнозов беременности. Варфарин/Кумадин не используется во время беременности т.к. в отличие от гепарина он может проникнуть в плаценту и вызвать уродство плода.

Признаки и симптомы

Наличие антифосфолипидных антител при отсутствии тромбов или осложнения беременности не означают АФС.

Антифосфолипидный синдром может вызвать тромбы (в венах/артериях) или осложнения беременности. У больных антифосфолипидным синдромом распространен тромбоз глубоких вен нижних конечностей (образование тромбов в глубоких венах на ногах) и кровоизлияние в мозг . У беременных женщин , пораженных АФС, выкидыш может произойти на сроке до 20 недель, в то время как предэклампсия может появиться позже этого срока. Как сообщается, у женщин с АФС также может произойти инфаркт плаценты, мертворождение и преждевременные роды. В некоторых случаях кажется, что АСФ является главной причиной задержки психического или физического развития новорожденного из-за ингибирования дифференциации трофобласта, вызванного антителами к антифосфолипиду. При сопутствующей систематической красной волчанке антифосфолипидный синдром вызывает большинство выкидышей в третьем триместре.

Другими сопутствующими заболеваниями, хотя, они не входят в список критерий классификации АФС, являются тромбопения (тромбоцитопения) - болезнь сердечного клапана и ливедо (заболевание кожи). Также существует связь между антителами к антифосфолипиду и головными болями, мигренями и осциллопсией. Некоторые исследования показали наличие антифосфолипидных антител в крови и спинномозговой жидкости пациентов с психологическими симптомами.

Анти-аполипротеин H и подпопуляция антикардиолипиновых антител связаны с аполипротеином H, который в свою очередь ингибирует протеин C, гликопротеин с регуляторной функцией при обычном процессе коагуляции.

Антитела ЛАК связаны с протромбином, поэтому, увеличивая свое дробление в тромбине, их форма становится открытой.

При АФС антитела связаны также с протеином S, который является кофактором протеина C. Поэтому антитела к протеину S снижают эффективность протеина С.

Аннексин А5 образует щит вокруг негативно зараженных молекул фосфолипида и снижает их способность к коагуляции. Поэтому антитела к аннексину А5 увеличивают количество шагов фосфолипида к коагуляции.

Антитела к волчаночному антикоагулянту наиболее тесно связаны с тромбозом. Антитела к гликопротеину имеют более сильную связь с тромбозом, чем антитела к протромбину. Антитела к кардиолипину имеют средние и высокие показатели связи с тромбозом. Пациенты с антителами к волчаночному антикоагулянту и средним/высоким показателем антител к кардиолипину имеют более высокий риск возникновения тромбоза.

Диагностика

Антифосфолипидный синдром диагностируется в лаборатории при помощи жидкофазного анализа коагулирующей активности (волчаночного антикоагулянта) и твердофазного ферментного иммуноферментного анализа (антикардиолипиновых антител).

Необходимо отличать волчаночное антитело от специфического ингибитора фактора коагуляции (например, фактор VIII). Это достигается с помощью различения эффектов волчаночного антикоагулянта на исследования фактора и эффектов специфического антитела фактора коагуляции. Волчаночный антикоагулянт будет ингибировать все факторы внутреннего пути активации свертывания крови (фактор VIII, фактор IX, фактор XI и фактор XII). В редких случаях волчаночный антикоагулянт может вызвать низкий результат (менее 35%) при исследованиях фактора, в то время как антитело специфического фактора редко может дать результат выше 10%. Мониторинг антикоагулянтной терапии при помощи показателя ЧТПВ сомнителен из-за эффектов волчаночного антикоагулянта. В таких ситуациях более эффективен хромогенный анализ, основанный на ингибировании фактора Xa антитромбином при наличии гепарина.

Антикардиолипиновые антитела

Они могут быть обнаружены с помощью твердофазного иммуноферментного анализа, иммунологической реакции, которая определяет наличие гликопротеин зависимых антикардиолипиновых антител.

Тромбоцитопения и положительный показатель на наличие антител к гликопротеину или фосфатидилсерин также могут означать положительный диагноз.

Критерии

Классификация антифосфолипидного синдрома требует подтверждения одного или более специфических, задокументированных клинических случаев (васкулярный тромбоз или случай побочного родовспоможения) и подтвержденного наличия антител к фосфолипиду. Критерии классификации АФС Саппоро (1998 г., опубликованные в 1999 г.) были заменены критериями Сидни в 2006 г. Согласно последним критериям классификация АФС требует наличия одного клинического и одного лабораторного проявления:

Клинические проявления:

Подтвержденный эпизод тромбоза артерий, вен или мелких кровеносных сосудов - а не поверхностный тромбоз вен - в любых тканях или органах, выявленный с помощью объективных утвержденных критерий без значительных свидетельств воспаления стенок сосуда.
Одна или более необъяснимая смерть нормально развивающегося зародыша (подтверждение при помощи ультразвука или непосредственного осмотра плода) на сроке беременности более 10 недель или 3 или более необъяснимых последующих самопроизвольных аборта на сроке менее 10 недель при исключении анатомических и гормональных нарушений матери и причин, связанных с хромосомами родителей или минимум одни преждевременные роды здорового новорожденного на сроке беременности менее 34 недель, вызванные эклампсией или тяжелой предэклампсией, согласно стандартным определениям или отличительным признакам плацентарной недостаточности. Дополнительно к этому

Лабораторные проявления:

Анти-кардиолипин иммуноглобулин G или иммуноглобулин M, выявленный с помощью стандартизированного кофакторно независимого твердофазного иммуноферментного анализа, проведенного не менее 2-х раз при промежутке не менее 12 недель; средний или высокий титр (> 99%).
Анти-гликопротеин иммуноглобулин G или иммуноглобулин M, выявленный с помощью стандартизированного кофакторно независимого твердофазного иммуноферментного анализа, проведенного не менее 2-х раз при промежутке не менее 12 недель; средний или высокий титр (> 99%).
Волчаночный антикоагулянт, обнаруженный при проведении 2 анализов при промежутке не менее 12 недель, согласно рекомендациям Международного общества тромбоза и гемостаза.

Существуют 3 различимые формы антифосфолипидного синдрома: первичная (отсутствие любого сопутствующего заболевания), вторичная (наличие фонового аутоиммунного заболевания, наиболее часто систематической красной волчанки, СКВ) и катастрофическая (когда одновременно происходит нарушения работы нескольких органов при небольшой окклюзии сосудов).

Согласно совместному заключению 2006 г. желательно относить форму АФС к одной из следующих категорий в зависимости от целей исследования:

I: наличие в любой комбинации более одного лабораторного критерия
IIa: наличие только волчаночного антикоагулянта
IIb: наличие только средних и высоких показателей анти-кардиолипина иммуноглобулин G или иммуноглобулин M
IIc: наличие только анти-гликопротеина иммуноглобулин G или иммуноглобулин M при показателях более 99%

Международное совместное заключение обычно используется для диагностики катастрофической формы АФС. Согласно этому заключению для положительного диагностирования антифософлипидного синдрома требуется:

a) Васкулярный тромбоз трех или более органов или тканей и
b) Развитие симптомов сразу или менее чем за неделю и
с) Наличие тромбоза мелких сосудов минимум в одном органе или ткани и
d) Лабораторное подтверждение наличия антифосфолипидных антител.

Первичные нетрепонемные тесты, которые обнаруживают антитела к сифилису, могут иметь ложный положительный результат у пациентов с антифосфолипидными антителами (антитела к фосфолипиду связываются с липидами во время теста), хотя, более специфический тест на сифилис , реакция абсорбции флюоресцирующих антител к трепонемам, в котором используются рекомбинирующие антигены, не даст ложный положительный результат.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Часто это заболевание лечится с помощью аспирина, который ингибирует активацию тромбоцитов или варфарина, в качестве антикоагулянта. Целью профилактического лечения является поддержание частичного тромбопластинового времени на уровне 2,0-3,0. Такое лечение обычно не проводится среди пациентов с отсутствием тромботических симптомов. Во время беременности пациенты принимают низкомолекулярный гепарин и аспирин в небольших дозах вместо варфарина из-за его тератогенности. Женщинам, испытавшим несколько выкидышей, часто советуют начать принимать аспирин и приступить к лечению низкомолекулярным гепарином с началом нового менструального цикла. В случаях, не поддающихся лечению, может быть использована плазмасепарация.

Прогнозы

Долгосрочный прогноз для АФС определен главным образом рецидивным тромбозом, который может возникнуть в 29% случаев у пациентов, которые иногда не прибегают к антитромботической терапии.

История антифосфолипидного синдрома

Антифосфолипидный синдром полностью был описан в 1980-х годах, после появления различных докладов о специфических антителах в человеческом организме при системной красной волчанке и тромбозе. Синдром иногда называют синдромом Хьюза, по имени ревматолога доктора Грэхема Р. В. Хьюза (больница Святого Томаса в Лондоне), который работал в отделении волчанки в больнице Святого Томаса в Лондоне и играл главную роль при описании заболевания.

Антифосфолипидный синдром, имеющий также сокращенное название АФС, впервые был описан всего лишь около сорока лет назад лондонским врачом Грэмом Хьюзом. Иногда АФС называют синдром Хьюза (или Хьюджа – в зависимости от перевода фамилии).

Патология связана с аутоиммунными процессами, которые не всегда поддаются адекватной регулировке. В чем же опасность антифосфолипидного синдрома? В повышении тромбообразования в сосудах (как в венозных, так и в артериальных). Сами понимаете, чем грозят тромбы.

Еще одна особенность синдрома – чаще всего этой патологии подвержены женщины. И особенно это касается репродуктивного возраста (20 – 40 лет). Повышенное тромбообразование негативным образом влияет на процесс беременности, в состоянии спровоцировать его преждевременное прекращение с гибелью плода в итоге.

Нарушение системы гемостаза.
Агрегация (склеивание) тромбоцитов.
Изменения стенок сосудов.
Закупорка сосудов различного калибра.

Считается, что АФС – это ведущая причина иммунной тромбофилии и основа тяжелой акушерской патологии.

Главной мишенью при антифосфолипидном синдроме являются фосфолипиды – одни из основных компонентов мембран клеток крови, сосудов, нервной ткани. Также они отвечают за транспорт жирных кислот, жиров, холестерина.

Те фосфолипиды, которые локализованы в клеточных мембранах занимают важное место в процессе свертывания крови. Такие фосфолипиды выступают как антигены. Они отличны по своему строению и способности формировать иммунный ответ, что разделяет их на две основные, наиболее часто встречающиеся, группы:

Нейтральные.
Анионные (отрицательно заряженные).

К таким клеточным и тканевым компонентам при сбое иммунного ответа вырабатываются антифосфолипидные антитела (АФЛА) – это серологические маркеры антифосфолипидного синдрома, которые являются гетерогенной группой антител, которые между собой различаются по специфичности.

Исходя из методов определения, выделяют два основных вида антител:

, который идентифицируется фосфолипидзависимыми коагуляционными тестами. Представлен иммуноглобулинами G или М.
Антитела, которые вырабатываются к:
- Кардиолипину – представлены иммуноглобулинами классов G, M, А.
- Фосфатидилсерину.
- Фосфатидилхолину.
- Фосфатидилэтаноламину.
- Фосфатидиловой кислоте.
- Бета-2 гликопротеину – 1.
- Аннексину V.
- Протромбину.

Такой диагноз, как АФС и его выявление, характеризуются постепенным ростом среди населения, что указывает, несмотря на современные методы лечения, на тяжесть патологии.

Насколько часто встречается

Истинный АФС не является распространенным явлением. Точные данные о эпидемиологии указанного заболевания предоставить не представляется возможным, так как основные антитела – волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину встречаются у здорового населения, при воздействии различных причин.

Ориентировочно оценить количество случаев антифосфолипидного синдрома можно по таким показателям:

Кардиолипиновые антитела у здоровых людей обнаруживаются до 4% населения.
Волчаночный антикоагулянт также может находиться в сыворотке крови у абсолютно здорового человека.
В таких ситуациях, как, прием психотропных препаратов, оральных контрацептивов, наличие ВИЧ – инфекции, гепатитов, онкологической патологии, АФЛА могут присутствовать в крови, но это не говорит о наличии антифосфолипидного синдрома.
Среди всех пациентов, у которых диагностирован АФС, до 50% случаев составляет первичный антифосфолипидный синдром.
У женщин с акушерской патологией, которая сопровождается спонтанными абортами, невынашиванием АФС диагностируется до 42% случаев.
При установленном антифосфолипидном синдроме у женщин репродуктивного возраста частота патологии зачатия, беременности, мертворождения достигает 90%.
У женщин до 50 лет, у которых развился инсульт, в 40% подтверждается связь с наличием антифосфолипидных антител.
При наличии венозных тромбозов антифосфолипидные антитела выявляются в 10% случаев.

В целом, вторичный антифосфолипидный синдром до 9 раз чаще диагностируется у женщин, так как они более подвержены развитию болезней соединительной ткани.

Важно! К сожалению, последние эпидемиологические данные не радуют, так как еще несколько лет назад по приблизительным подсчетам частота АФС не превышала 5%. Сейчас этот показатель уверенно приближается к 10%.

Одним из факторов успеха в лечении указанного заболевания является правильное классифицирование найденной патологии, что в дальнейшем позволит подобрать правильную тактику ведения пациента.

Классификация

Первичный антифосфолипидный синдром.
Вторичный, который возникает в следующих случаях:
- Аутоиммунная патология.
- Ревматические заболевания.
- Злокачественные опухоли.
- Инфекционные факторы.
- Прочие причины.

Среди прочих форм различают:

Катастрофический – отличается внезапным началом, стремительной недостаточностью органов и систем вследствие массивных тромбозов.
Микроангиопатии типа тромбоцитопенической, тромботической пурпуры, гемолитико – уремического синдрома (характеризуется тремя ведущими признаками – тромбоцитопения, гемолитическая анемия, острая недостаточность функции почек), HELLP – синдром (осложнение при нормальной беременности во 2 и 3 триместрах с развитием тяжелых гемолиза, поражения печени, тромбоцитопении, тромбозов).
Гипотромбинемия.
ДВС – синдром.
Комбинации антифосфолипидного синдрома с васкулитами.
Синдром Снеддона – сосудистая патология невоспалительного генеза, при которой отмечаются рецидивирующие тромбозы сосудов головы, сетчатое ливедо, артериальная гипертензия.

В зависимости от серологических данных выделяют разновидности АФС:

Серопозитивный – определяются антикардиолипиновые антитела с/без волчаночного антикоагулянта.
Серонегативный:
- Антитела к фосфолипидам, которые взаимодействуют с фосфатидилхолином, определяются.
- Анитела к фосфолипидам, которые взаимодействуют с фосфатидилэтаноламином.

Все указанные выше патологические состояния имеют свои причины, определение которых крайне важно для понимания возникшей ситуации и того, что врачу и пациенту предпринимать далее.

Причины развития

Этиологические факторы АФС до сих пор изучены недостаточно. Основными предположительными причинами развития антифосфолипидного синдрома в настоящее время считаются:

Аутоиммунные процессы.
Бактериальные инфекции.
Вирусные возбудители.
Генетическая предрасположенность.
Онкологические болезни.
Поражения центральной нервной системы.
Длительное лечение интерферонами, препаратами ряда изониазида, гидралазина, оральными контрацептивами, различными психотропными средствами.

Любая из указанных причин запускает в организме ряд патологических изменений, которые неизбежно ведут к тромбозам и мультиорганному поражению.

Механизмы развития

Как и причины, так и механизмы развития АФС изучены недостаточно. Но, согласно заключениям многих исследователей, один синтез
анитифосфолипидных антител не может приводить к значимой патологии системы гемостаза.

Поэтому в настоящее время существует теория «двойного удара», суть которой заключается в:

Повышенные уровни антифосфолипидных антител создают условия для развития патологических процессов свертывания – это, так называемый, первый удар.
Под воздействием медиаторов запускается формирование тромба и тромбозов, что еще более усугубляет активацию реакций свертывания крови, которая предварительно была вызвана АФЛА, что является вторым ударом.

При этом антифосфолипидные антитела образуют комплексы с белками системы свертывания, которые высокочувствительны к расположенным на клеточных мембранах фосфолипидам.

Это приводит к не только нарушению функций фосфолипидов, но и также к потере способности указанных белков обеспечить нормальный процесс коагуляции. Это, в свою очередь, ведет к дальнейшим «сбоям» – АФЛА способны вызывать внутриклеточный сигнал, который ведет к трансформации функций клеток-мишеней.

Важно! Антифосфолипидные антитела поражают не только фосфолипиды, а также белки, принимающие участие в процессах свертывания крови. Это влечет за собой сбой в процессах свертывания крови. Более того, АФЛА «подают» сигнал внутрь клеток, который приводит к поражению органов-мишеней.

Именно так запускается процесс образования тромбозов сосудов артериального и венозного русла – патогенетической основы антифосфолипидного синдрома, при котором ведущие механизмы следующие:

Для обеспечения нормальных антикоагуляционных процессов необходимо полноценное функционирование белка С и S. АФЛА обладают способностью подавлять функции этих белков, что обеспечивает беспрепятственное образование тромбов.
При уже развившихся тромбозах сосудов наблюдается нарушение между факторами, которые обеспечивают сужение и расширение сосудов.
Усиленная выработка и повышение концентрации основного вазоконстриктора ТхА2 приводит к активации других сосудосуживающих компонентов и веществ, которые вызывают свертывание крови. Одним из ведущих таких компонентов является эндотелин – 1.

Таким образом, от начала развития заболевания и до появления первых клинических признаков антифосфолипидного синдрома появляются следующие патологические реакции:

Антифосфолипидные антитела повреждают клетки эндотелия сосудов. При этом снижается выработка простациклина, который расширяет сосуды и не позволяет тромбоцитам склеиваться.
Происходит ингибирование деятельности тромбомодулина – белка, который оказывает антитромботическое действие.
Происходит торможение синтеза факторов свертывания, начало выработки, высвобождение веществ, которые приводят к тромбоцитарному склеиванию.
Взаимодейтствие антител с тромбоцитами еще больше стимулирует образование веществ, которые также приводят к их агрегации и последующей гибели тромбоцитов с развитием тромбоцитопении.
В крови постепенно понижается уровень антикоагулянтных агентов и ослабляется действие гепарина.
Результатом этого становится появление высокой вязкости крови, в сосудах любого калибра и любой локализации образуются тромбы, развивается органная гипоксия, развиваются клинические симптомы.

Такие реакции на разных этапах ведут к клиническим проявлениям антифосфолипидного синдрома.

Симптомы АФС

Наиболее частыми, присущими только антифосфолипидному синдрому признаками, являются:

Тромбозы сосудов.
Акушерская патология.

В зависимости от вида тромбозов и развиваются симптомы заболевания:

Венозные – наиболее частый вид АФС, особенно патология нижних конечностей. С такого признака очень часто начинается заболевание. Практически у 50% пациентов диагностируется тромбоэмболии легочных артерий. Реже регистрируются патологические процессы в портальных, поверхностных, почечных сосудах. Важно, что антифосфолипидный синдром занимает второе место в причинах развития синдрома Бадда-Киари, при котором происходит обструкция вен печени, ведущая к нарушению оттока крови и венозному застою.
Артериальные – диагностируются реже венозных. Основное проявление такого процесса – это развитие нарушений периферического кровообращения, ишемии, инфарктов. Самой частой локализацией такой патологии являются мозговые, немного реже – коронарные.

Одной из особенностей антифософлипидного синдрома является высокий риск рецидивов всех видов тромбозов.

Так как симптоматика АФС многообразна, легче будет представить ее в виде поражений отдельных систем:

Поражение ЦНС – наиболее частое и опасное проявление анифосфолипидного синдрома. Проявляется развитием следующих патологий:
- Транизиторные ишемические атаки и энцефалопатии.
- Ишемические инсульты.
- Эпилептический синдром.
- Хорея.
- Рассеянный склероз.
- Мигрень.
- Миелиты.
- Внутричерепная гипертензия.
- Транзиторная амнезия.
- Тугоухость.
- Гипертонус по типу паркинсонического.
- Нарушения зрения вплоть до полной потери.
- Психозы.
- Деменция.
- Депрессия.
Поражения сердечно – сосудистой системы, которые проявляются в виде:
- Тромбозы крупных коронарных артерий.
- Инфаркт миокарда.
- Внутрисердечные тромбозы.
- Повторное стенозирование после аорто-коронарного шунтирования и чрескожной ангиопластики.
- Недостаточность/стеноз любого из клапанов сердца.
- Фиброз, утолщение, кальциноз створок клапанов.
- Ишемическая кардиомиопатия.
- Артериальная гипертензия.
- Легочная гипертензия.
- Синдром дуги аорты.
- Атеросклероз.
Поражение почек:
- Бессимптомная протеинурия.
- Нефротический синдром.
- Острая почечная недостаточность.
- Ренальная гипертензия.
- Почечная недостаточность.
- Гематурия.
- Инфаркт почки.
Легочные поражения:
- Эмболии.
- Инфаркт легких.
- Легочная гипертензия.
- Острый респираторный дистресс – синдром взрослых.
- Кровоизлияния внутри альвеол.
- Тромбозы сосудов различного уровня.
- Фиброзирующий альвеолит.
- Послеродовый кардиопульмональный синдром, основными признаками которого являются плеврит, одышка, повышение температуры тела, развитие инфильтратов в легких.
- Устойчивое поражение легочных сосудов невоспалительного генеза.
Поражение пищеварительного тракта:
- Ишемические, некротические поражения любых отделов органов пищеварения, которые приводят к развитию кровотечений.
- Боли в животе.
- Некроз, перфорация пищевода.
- Нехарактерные, большие язвенные очаги желудка и 12-перстной кишки.
- Острый холецистит.
- Окклюзионные процессы селезенки с преимущественным поражением вен.
Поражение надпочечников:
- Двусторонний геморрагический инфаркт.
- Тромбоэмболия сосудов.
Поражения печени:
- Синдром Бадда–Киари.
- Портальная гипертензия.
- Печеночная вено–окклюзионная болезнь.
- Узловая гиперплазия печени.
- Инфаркты печени, преимущественно во время беременности.
- Гепатит.
Поражение кожи:
- Сетчатое ливедо.
- Язвы различного размера.
- Пурпура.
- Пустулы.
- Ладонная, подошвенная эритема.
- Узелки.
- Гангрена пальцев рук, ног.
- Поверхностные некрозы кожи.
- Кровоизлияния в ногтевое ложе.
- Тромбофлебиты подкожных вен.
- Атрофические папулоподобные поражения.
Поражение костей:
- Асептические некрозы.
Нарушения со стороны крови:
- Тромбоцитопения.
Катастрофический АФС:
- Стремительное развитие смертельной полиорганной недостаточности.
- Массивные тромбозы как вен, так и артерий.
- Быстрое развитие дистресс – синдрома.
- Нарушения мозгового кровообращения.
- Ступор.
- Нарушение ориентации во времени и пространстве.

Указанные признаки антифосфолипидного синдрома могут развиваться на любом этапе, часто без каких-либо видимых причин, когда пациент еще не знает о своей болезни.

Важно. Особую категорию составляют беременные женщины, для которых антифосфолипидный синдром и развитие тромбозов, к сожалению, оставляет мало шансов на материнство.

Усиленная выработка антифосфолипидных антител во время беременности приводит к развитию нескольких видов патологии:

Внутриутробная гибель плода на сроках после 10й недели беременности, что приводит к привычному невынашиванию.
Ранняя преэклампсия и эклампсия тяжелой степени.
Плацентарная ишемия.
Фетоплацентарная недостаточность.
Задержка роста плода, аритмия у плода.
Развитие трех и более необъяснимых спонтанных выкидыша до 10й недели беременности.
Тромбозы вен и артерий у матери.
Внутриутробная гибель плода.
Артериальная гипертензия.
Хорея.
Hellp – синдром.
Ранняя отслойка плаценты.
Мертворождение.
Неудачное проведение ЭКО.

Очень важно! У ребенка, который родился у матери, страдающей АФС, уже с первых дней жизни возможно развитие тромбозов различной локализции, что подтверждает генетическую предрасположенность антифосфолипидного синдрома. Такие дети больше подвержены риску развитию аутизма, дисциркуляторных расстройств.

Антифосфолипидный синдром у детей

Справочно. Клинические проявления, диагностика и тактика лечения у детей такие же, как и у взрослых.

Антифосфолипидный синдром у мужчин

Такое заболевание менее характерно для мужчин. Основные различия при этом возникают при системной красной волчанке, так как в патогенезе указанной патологии одно из мест занимают половые гормоны. При этом практически у половины мужчин достаточно быстро развиваются гематологические нарушения.

Справочно. Более чем в 65% случаев у лиц мужского пола наблюдаются нервно – психические расстройства.

Такое тяжелое заболевание требует своевременной, качественной диагностики, так как любое промедление может привести к летальному исходу.

Диагностика АФС

Для того, чтобы определить АФС у пациента необходим полный спектр обследований, так как, только обнаружение АФЛА не говорит о наличии заболевания:

Сбор анамнеза.
Физикальное обследование.
Лабораторная диагностика, основой которой является определение волчаночного антикоагулянта, титров антифосфолипидных антител, антикардиолипиновых антител. Также проводится скрининговая диагностика с исследованием АЧТВ, тест Рассела, время свертывания плазмы, протромбиновое время. Важное место в диагностике занимают определение гомоцистеина, антител к бета2-гликопротеину-1, МНО.
Инструментальная диагностика состоит в проведении ультразвукового допплеровского исследования сосудов, Эхо-КГ, радиоизотопная сцинтиграфия легких, ЭКГ, катетеризация сердца, коронарная ангиография, МРТ, КТ.

Важно, что у каждой женщины во время беременности должен быть исключен АФС. При подозрении на него требуется провести:

Исследование свертывающей системы крови.
Эхо-КГ.
Исследование сосудов головы, шеи, почек, нижних конечностей, глаз.
УЗИ плода.
Допплерография маточно-плацентарного кровотока.

Для определения антифосфолипипдного синдрома определены специальные критерии, благодаря подтверждению или исключению которых решается окончательный вопрос о диагнозе.

Клинические критерии АФС :

Тромбоз сосудов – один или более эпизодов тромбоза любого сосуда, локализации. Такое состояние должно быть зафиксировано инструментально или морфологически.
Патология при беременности:
- Один или более случаев внутриутробной гибели нормального здорового плода после 10й недели.
- Один или более случаев преждевременных родов здорового плода до 34 недели по причине тяжелой преэклампсии/эклампсии/плацентарной недостаточности.
Три и более случаев спонтанного выкидыша до 10 недели при отсутствии видимых причин.

Лабораторные критерии АФС :

Определение в сыворотке крови как минимум дважды в течение 12 недель антикардиолипиновых антител IgG или IgM, бета-2 гликопротеина-1 в средних или высоких концентрациях.
Определение волчаночного антикоагулянта в двух или более анализах в течение 12 недель.
Удлиненное время свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых тестах: АЧТВ, протромбиновое время, тесты Рассела, КВС.
Отсутствие коррекции удлинения свертывающего времени в тестах с донорской плазмой.
Укорочение или коррекция при добавлении фосфолипидов.

Для постановки диагноза требуется один клинический признак и один лабораторный.

Справочно. Исключается антифосфолипидный синдром, если до 12 недель или более 5 лет определяются различные уровни антифосфолипидных антител без проявления клинической симптоматики или есть клинические проявления, но без наличия антифосфолипидных антител.

И только после этого необходимо переходить к определению тактики ведения пациентов.

Лечение АФС

Взрослые и дети:
- Антикоагулянты – гепарин с последующим переводом на варфарин при контроле МНО.
- Антиагреганты – аспирин.
- Иммунодепрессанты – гидроксихлорохин.
- Симптоматическое лечение.
Женщины при беременности:
- Антикоагулянты.
- Антиагреганты.
- Глюкокортикосетроиды (если АФС сочетается с системной красной волчанкой).
- Плазмаферез.
- Иммуноглобулины.
- Иммунодепрессанты.

В настоящее время начинают применять новые лекарственные препараты, которые являются антикоагулянтами с селективной точкой приложения на факторы свертывания крови. Такие средства более эффективны в лечении и предупреждении тромбозов, чем гепарины и варфарин, а также более безопасными.

Справочно. Основной целью лечения антифосфолипидного синдрома является профилактика и препятствие тромбозов и их осложнений.

Признаками антифосфолипидного синдрома являются спонтанность, непредсказуемость. На сегодня, к сожалению, универсальные методы лечения не представлены, нет четкого понимания этиологических факторов заболевания и его патогенеза. На данном этапе все «ориентировочно, предположительно, может быть».

Надежду на успех в лечении вселяют появление новых лекарственных средств, постоянные исследования о причинах заболевания с возможностью синтезировать препараты для этиологического лечения антифосфолипидного синдрома.

Видео: Лекции по АФС

Аутоиммунная патология, в основе которой лежит образование антител к фосфолипидам, являющимся главными липидными компонентами клеточных мембран. Антифосфолипидный синдром может проявляться венозными и артериальными тромбозами, артериальной гипертензией, клапанными пороками сердца, акушерской патологией (привычным невынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода, гестозом), поражением кожи, тромбоцитопенией, гемолитической анемией. Основными диагностическими маркерами антифосфолипидного синдрома являются Ат к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. Лечение антифосфолипидного синдрома сводится к профилактике тромбообразования, назначению антикоагулянтов и антиагрегантов.

Общие сведения

Антифосфолипидный синдром (АФС) – комплекс нарушений, вызванных аутоиммунной реакцией к фосфолипидным структурам, присутствующим на клеточных мембранах. Заболевание было детально описано английским ревматологом Hughes в 1986 году. Данные об истинной распространенности антифосфолипидного синдрома отсутствуют; известно, что незначительные уровни АТ к фосфолипидам в сыворотке крови обнаруживаются у 2-4% практически здоровых лиц, а высокие титры – у 0,2%. Антифосфолипидный синдром в 5 раз чаще диагностируется среди женщин молодого возраста (20-40 лет), хотя заболеванием могут страдать мужчины и дети (в т. ч. новорожденные). Как мультидисциплинарная проблема, антифосфолипидный синдром (АФС) привлекает внимание специалистов в области ревматологии , акушерства и гинекологии, кардиологии.

Причины

Основополагающие причины развития антифосфолипидного синдрома неизвестны. Между тем, изучены и определены факторы, предрасполагающие к повышению уровня антител к фосфолипидам. Так, транзиторное нарастание антифосфолипидных антител наблюдается на фоне вирусных и бактериальных инфекций (гепатита С , ВИЧ , инфекционного мононуклеоза , малярии, инфекционного эндокардита и др.). Высокие титры антител к фосфолипидам обнаруживаются у пациентов с системной красной волчанкой , ревматоидным артритом, болезнью Шегрена , узелковым периартериитом , аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.

Гиперпродукция антифосфолипидных антител может отмечаться при злокачественных новообразованиях, приеме лекарственных средств (психотропных препаратов, гормональных контрацептивов и др.), отмене антикоагулянтов. Имеются сведения о генетической предрасположенности к повышенному синтезу антител к фосфолипидам у лиц-носителей антигенов HLA DR4, DR7, DRw53 и у родственников больных антифосфолипидным синдромом. В целом иммунобиологические механизмы развития антифосфолипидного синдрома требуют дальнейшего изучения и уточнения.

В зависимости от структуры и иммуногенности различают «нейтральные» (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин) и «отрицательно заряженные» (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол) фосфолипиды. К классу антифосфолипидных антител, вступающих в реакцию с фосфолипидами, относятся волчаночный антикоагулянт, Ат к кардиолипину, бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипиды и др. Взаимодействуя с фосфолипидами мембран клеток эндотелия сосудов, тромбоцитов, нейтрофилов, антитела вызывают нарушение гемостаза, выражающиеся в склонности к гиперкоагуляции.

Классификация

С учетом этиопатогенеза и течения различают следующие клинико-лабораторные варианты антифосфолипидного синдрома:

первичный – связь с каким-либо фоновым заболеванием, способным индуцировать образование антифосфолипидных антител, отсутствует;
вторичный - антифосфолипидный синдром развивается на фоне другой аутоиммунной патологии;
катастрофический – острая коагулопатия, протекающая с множественными тромбозами внутренних органов;
АФЛ-негативный вариант антифосфолипидного синдрома, при котором серологические маркеры заболевания (Ат к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт) не определяются.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Согласно современным взглядам, антифосфолипидный синдром представляет собой аутоиммунную тромботическую васкулопатию. При АФС поражение может затрагивать сосуды различного калибра и локализации (капилляры, крупные венозные и артериальные стволы), что обусловливает чрезвычайно разнообразный спектр клинических проявлений, включающий венозные и артериальные тромбозы, акушерскую патологию, неврологические, сердечно-сосудистые, кожные нарушения, тромбоцитопению.

Наиболее частым и типичным признаком антифосфолипидного синдрома являются рецидивирующие венозные тромбозы: тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, печеночных вен, воротной вены печени, вен сетчатки . У больных с антифосфолипидным синдромом могут возникать повторные эпизоды ТЭЛА , легочная гипертензия , синдром верхней полой вены, синдром Бадда-Киари , надпочечниковая недостаточность . Венозные тромбозы при антифосфолипидном синдроме развиваются в 2 раза чаще артериальных. Среди последних преобладают тромбозы церебральных артерий, приводящие к транзиторным ишемическим атакам и ишемическому инсульту . Прочие неврологические нарушения могут включать мигрень , гиперкинезы , судорожный синдром, нейросенсорную тугоухость , ишемическую нейропатию зрительного нерва, поперечный миелит , деменцию , психические нарушения.

Поражение сердечно-сосудистой системы при антифосфолипидном синдроме сопровождается развитием инфаркта миокарда , внутрисердечного тромбоза, ишемической кардиомиопатии , артериальной гипертензии . Довольно часто отмечается поражение клапанов сердца – от незначительной регургитации, выявляемой с помощью ЭхоКГ , до митрального, аортального, трикуспидального стеноза или недостаточности. В рамках диагностики антифосфолипидного синдрома с сердечными проявлениями требуется проведение дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом, миксомой сердца .

Почечные проявления могут включать как незначительную протеинурию, так и острую почечную недостаточность . Со стороны органов ЖКТ при антифосфолипидном синдроме встречаются гепатомегалия , желудочно-кишечные кровотечения, окклюзия мезентериальных сосудов , портальная гипертензия , инфаркт селезенки . Типичные поражения кожи и мягких тканей представлены сетчатым ливедо , ладонной и подошвенной эритемой, трофическими язвами , гангреной пальцев; опорно-двигательного аппарата - асептическими некрозами костей (головки бедренной кости). Гематологическими признаками антифосфолипидного синдрома служат тромбоцитопения , гемолитическая анемия , геморрагические осложнения.

У женщин АФС часто выявляется в связи с акушерской патологией: повторным самопроизвольным прерыванием беременности в различные сроки, задержкой внутриутробного развития плода, фетоплацентарной недостаточностью , гестозом , хронической гипоксией плода, преждевременными родами . При ведении беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом акушер-гинеколог должен учитывать все возможные риски.

Диагностика

Антифосфолипидный синдром диагностируется на основании клинических (сосудистый тромбоз, отягощенный акушерский анамнез) и лабораторных данных. Основные иммунологические критерии включают выявление в плазме крови средних или высоких титров Ат к кардиолипину класса IgG/IgM и волчаночного антикоагулянта дважды в течение шести недель. Диагноз считается достоверным при сочетании, по меньшей мере, одного основного клинического и лабораторного критерия. Дополнительными лабораторными признаками антифосфолипидного синдрома являются ложноположительная RW, положительная реакция Кумбса, повышение титра антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, криоглобулинов, антител к ДНК. Также показано исследование ОАК, тромбоцитов, биохимического анализа крови, коагулограммы.

Беременные с антифосфолипидным синдромом нуждаются в мониторинге показателей свертывающей системы крови, проведении динамического УЗИ плода и допплерографии маточно-плацентарного кровотока , кардиотографии. Для подтверждения тромбозов внутренних органов выполняется УЗДГ сосудов головы и шеи, сосудов почек , артерий и вен конечностей, глазных сосудов и др. Изменения створок сердечных клапанов выявляются в процессе ЭхоКГ.

Дифференциально-диагностические мероприятия должны быть направлены на исключение ДВС-синдрома , гемолитико-уремического синдрома , тромбоцитопенической пурпуры и др. Учитывая полиорганность поражения, диагностика и лечение антифосфолипидного синдрома требуют объединения усилий врачей различных специальностей: ревматологов , кардиологов , неврологов, акушеров-гинекологов и др.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Основной целью терапии антифосфолипидного синдрома служит предотвращение тромбоэмболических осложнений. Режимные моменты предусматривают умеренную физическую активность, отказ от долгого нахождения в неподвижном состоянии, занятий травматичными видами спорта и длительных авиаперелетов. Женщинам с антифосфолипидным синдромом не следует назначать пероральные контрацептивы, а перед планированием беременности необходимо обязательно обратиться к акушеру-гинекологу. Беременным пациенткам в течение всего периода гестации показан прием малых доз глюкокортикоидов и антиагрегантов, введение иммуноглобулина, инъекции гепарина под контролем показателей гемостазиограммы.

Медикаментозная терапия при антифосфолипидном синдроме может включать назначение непрямых антикоагулянтов (варфарина), прямых антикоагулянтов (гепарина, надропарина кальция, эноксапарина натрия), антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина). Профилактическая антикоагулянтная или антиагрегантная терапия большинству больных с антифосфолипидным синдромом проводится длительно, а иногда пожизненно. При катастрофической форме антифосфолипидного синдрома показано назначение высоких доз глюкокортикоидов и антикоагулянтов, проведение сеансов , переливание свежезамороженной плазмы и т. д.

Прогноз

Своевременная диагностика и профилактическая терапия позволяют избежать развития и рецидивирования тромбозов, а также надеяться на благоприятный исход беременности и родов. При вторичном антифосфолипидном синдроме важным представляется контроль за течением основной патологии, профилактика инфекций. Прогностически неблагоприятными факторами служат сочетание антифосфолипидного синдрома с СКВ, тромбоцитопения, быстрое нарастание титра Ат к кардиолипину, стойкая артериальная гипертензия. Все пациенты с диагнозом «антифосфолипидный синдром» должны находиться под наблюдением ревматолога с периодическим контролем серологических маркеров заболевания и показателей гемостазиограммы.